1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 1 ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO I PRODROMI DELL’ESORDIO PSICOTICO Dipartimento di Salute

1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 1

ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO

I PRODROMI DELL’ESORDIO PSICOTICO

Dipartimento di Salute Mentale Viterbo


Quali sono i vari tipi di psicosi?

• Psicosi indotte da sostanze

• Schizofrenia

• Psicosi reattive di breve durata

• Disturbo delirante

• Disturbo bipolare

• Depressione psicotica

• Disturbo schizoaffettivo

• Disturbo schizofreniforme

• Psicosi organiche


Un’ampia revisione sistematica degli studi di incidenza condotti in 33 paesi ed in differenti contesti culturali, ha

evidenziato un tasso di incidenza pari a

15,2 per 100.000 abitanti

INCIDENZA della SCHIZOFRENIA

Per la provincia di Viterbo che conta circa 300.000 abitanti ci si aspetterebbero intorno a

45 nuovi casi l’anno


Il 50% delle malattie mentali gravi degli adulti ha origine a partire dai 14 anni di età.

Il 75% di esse si manifestano in maniera sintomatologicamente evidente entro i 25 anni di età.

ETA’ DI ESORDIO DELLE PSICOSI


Esiti della psicosi

Performance cognitive

Relazioni sociali

Capacità scolastiche e lavorative

Qualità della vita


•Numerose riacutizzazioni

•Utilizzo cronico di farmaci


E’ riportato nella letteratura scientifica internazionale che nel 73% dei casi il primo episodio psicotico è

preceduto da un periodo, che mediamente va da 2 a 4 anni, in cui è possibile scorgere alcuni segnali di disagio e di difficoltà prima che si evidenzino in modo evidente

i sintomi psicotici

TUTTO QUESTO SI PUO’ PREVENIRE?


Kraepelin (1856-1926): “determinate modificazioni affettive possono

preannunciare, già mesi o anni prima, la dementia praecox”. Tra queste lo psichiatra evidenzia “vuoto del pensiero, perdita della

facoltà di controllarne il corso e di controllare la successione troppo rapida di

pensieri che si incalzano ”

Cenni storici (1)


Sullivan H.S. (1927): “La grande maggioranza dei nostri pazienti ha manifestato chiari segni del disastro

imminente per anni interi prima della rottura (…). Quasi tutti gli schizofrenici hanno dato segni, per periodi più o meno lunghi prima della diagnosi di

infermità mentale, sufficienti a risvegliare persino la curiosità dei profani. Non soltanto il medico di

famiglia, bensì anche i vari specialisti-otorinolaringoiatria, malattie gastrointestinali,

urologia, ginecologia-vedono continuamente casi di schizofrenia incipiente, e troppo spesso lasciano

andare le cose per il loro corso”.

Cenni storici (2)


“Rimango convinto che con queste persone sono arrivato sulla scena troppo tardi, molti dei danni erano

già stati fatti ” (Mc Glashan, 1996)

“Siamo bravissimi nei programmi riabilitativi, nei programmi di supporto e reinserimento sociale,

sembra quasi che dobbiamo aspettare che la malattia divenga cronica per poter poi intervenire, dispiegando

le più svariate competenze. Ma per gli acuti cosa facciamo che possa veramente influire sul loro

futuro?” (A. Cocchi, 2000)

Cenni storici (3)


.

.

5 modelli di “intervento precoce” giunti ad uno stadio molto avanzato

Ognuno di questi modelli multidimensionali pone al centro del suo interesse l’ “individuazione precoce della psicosi” e l’erogazione di un trattamento ottimale al verificarsi del “primo episodio di psicosi”, ed è

impegnato in ricerche di notevole rilievo clinico e culturale

EPPICEarly Psychosis Prevention and

Intervention Centre

Melbourne 1992

TIPSEarly Treatment and

Identification of Psychosis

Norvegia e Danimarca 1997

. ..

EISEarly Intervention Service

Birmingham 1995

PEPPPrevention and Early

Intervention Program for Psychosis

Ontario 1996

EPPEarly Psychosis

Program

Alberta 1996


Cologne (Co-ordinating Centre) Professor J. Klosterkötter, Department of Psychiatry & Psychotherapy University of Cologne

Turku Professor Raimo K.R. Salokangas, Psychiatric Clinic Turku/Finland

Amsterdam Professor Don LinszenAcademic Medical Centre

Birmingham Professor Max BirchwoodEarly Intervention Service

Berlin (subcontractor to Cologne) Georg Juckel, MD Charité, Department of Psychiatry Humboldt University Berlin

Manchester (subcontractor to Birmingham) Anthony Morrison,Department of Psychology The Victoria University of Manchester


Ognuno di questi modelli si propone un intervento di “riconoscimento precoce della

psicosi” e l’erogazione di un trattamento ottimale al verificarsi di un “primo episodio

psicotico”

1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 14Primaria Secondaria Terziaria

inizio della malattia

inizio dell’episodio

inizio della ricaduta

Prev

enzi

one

Dis

funz

ione

Stato premorboso Stato prodromico Psicosi Remissione Ricaduta

Età

Psicosi


FASE PREMORBOSA

SINTOMI PRODROMICI

SINTOMI PSICOTICI

PRIMO TRATTAMENTO

Durata della malattia non trattata

Durata della psicosi non trattata

Inizio della malattia

FASI DELLA MALATTIA (2)

Inizio del primo episodio psicotico


Studi sulla prevenzione che hanno cercato di verificare se è possibile modificare gli esiti della psicosi:

• Birchwood M, McGorry P, Jackson H (1997) Early intervention in schizophrenia (editorial). Br J Psychiatry 170:2-5

• Birchwood M, Todd P, Jackson C (1998) Early intervention in psychosis: the critical period hypothesis. Br J Psychiatry 172 (Suppl 33):53-59

• Falloon IRH (1992) Early intervention for first episodes of schizophrenia: a preliminary exploration. Psychiatry 55:4-15

• Klosterkötter J et al (2001) Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry 58:158-164

Assunti da confutare:• Ineluttabilità del decorso

• Incurabilità

• Inutilità della cura


Che cos’è il PRODROMO?

•Prodromos: “che corre avanti”, un corridore inviato in avanscoperta

•In medicina generalesintomi e segni precoci che precedono la comparsa del quadro caratteristico e conclamato di una malattia

Morbillo: febbre, corizza, congiuntivite, tosse, macchie di Koplik 3-4 giorni esantema


Nei disturbi psicotici

Un cambiamento radicale nelle abitudini di vita per una specifica persona in uno specifico

contestoYung, McGorry, 1996


Il prodromo viene considerato in due modi:

1. La primissima forma di un disturbo psicotico:

In assenza di intervento Psicosi conclamata

2. Una sindrome che aumenta la “vulnerabilità” alle psicosi (“stato mentale a rischio” o “stato precursore”)

In assenza di interventoSolo una parte progredisce in psicosi


Variabili e non specifiche

Caratteristiche del prodromo pre- psicotico (in ordine decrescente di frequenza)

• Concentrazione e attenzione ridotte• Ridotta energia e motivazione, anergia• Umore depresso• Disturbi del sonno• Ansietà• Ritiro sociale• Sospettosità• Deterioramento nel funzionamento di ruolo• Irritabilità

A. Cocchi


La grande varietà di sintomi che possono essere presenti nella fase prodromica e l’alta prevalenza di

questi sintomi non specifici nella popolazione di questa fascia di età, può aumentare il rischio di un

intervento non necessario su individui che non presenteranno mai una psicosi franca.

FALSI POSITIVI


Oltre i criteri sintomatologici per porre la diagnosi sono necessari

i criteri di durata e deterioramento

La scarsa specificità dei sintomi prodromici apre il problema e la ricerca sulla DIAGNOSI in psichiatria

Waiting and watching

DIAGNOSI PRECOCE




[…] i sintomi prodromici sono una “versione” sottosoglia dei sintomi positivi, come descritti nei manuali diagnostici ICD-10 e DSM-IV.

[…] tentativo tautologico se uno ricerca i sintomi predittivi.

[…] Come recentemente indicato da Andreasen, i correnti manuali diagnostici, che basano la diagnosi su sintomi manifesti, hanno il serio effetto collaterale di diminuirne la validità concettuale. Questo è un problema che incide nella ricerca sulla fase prodromica delle psicosi.


Un modo più appropriato di affrontare il problema, è basarsi su una ipotesi coerente e teoricamente documentata circa che cosa sia la psicosi e ricercare se questa caratteristica si manifesta nella fase pre-psicotica.

Indicare i disturbi del Sé come la caratteristica della schizofrenia è usuale, soprattutto per la psichiatria fenomenologica […]

Il fatto che i disturbi del Sé non abbiano confini netti e definiti […] fa si che scompaiano dalle classificazioni diagnostiche dei manuali.



Il gruppo di lavoro responsabile dei disturbi psicotici del prossimo DSM-V sta considerando di inserire una nuova classe diagnostica per il “rischio di psicosi”


[…] E’ necessario prima rispondere ad un certo numero di domande:


1. Quando la fase prodromica esordisce in un primo episodio, questo è sostanzialmente una psicosi? È schizofrenia? Il nuovo gruppo diagnostico deve trovar posto nelle psicosi o altrove?

2. Gli attuali criteri diagnostici, che riflettono comportamenti così comuni tra gli adolescenti, sono in grado di distinguere giovani “malati” da quelli “non malati”, comportando troppe diagnosi di falsi-positivi?

3. Inserire i soggetti a rischio in questa classe diagnostica non causerà più danno che beneficio a causa dello stigma e di trattamenti non necessari? […]


Kraepelin and psychotic prodromal conditions.

Klosterkötter J, Schultze-Lutter F, Ruhrmann S.Dept. of Psychiatry and Psychotherapy, University of Cologne, 50924, Cologne, Germany. [email protected]

Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci

2008 Jun;258 Suppl 2:74-84.


Il futuro della ricerca…

Eugen Bleuler (1857-1939)

Documents

1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 1 ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO I PRODROMI DELL’ESORDIO PSICOTICO Dipartimento di Salute