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Ministère de la Santé et de la Prévention

-------------------------Le Conseiller Technique chargé

de l’Économie de la Santé

INITIATIVE DE GRATUITE DE LA CESARIENNE ET DE L’ ACCOUCHEMENT AU SENEGAL

Atelier sur « l’Accès Financier aux Services de Santé pour les plus Pauvres » Dakar du 02 au 04 novembre 2010

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1. Vue d’ensemble du 1. Vue d’ensemble du financement des soins de santé financement des soins de santé

au Sénégal au Sénégal Le système de santé du Sénégal se présente sous forme pyramidale à 3 niveauxLe système de santé du Sénégal se présente sous forme pyramidale à 3 niveaux:l’échelon périphérique qui correspond au district sanitaire ;l’échelon régional qui:l’échelon périphérique qui correspond au district sanitaire ;l’échelon régional quicorrespond à la région médicale; et l’échelon central. correspond à la région médicale; et l’échelon central. La DNS est de 254 196 425 119 Fr et représente à 5,55% du PIB et correspond à La DNS est de 254 196 425 119 Fr et représente à 5,55% du PIB et correspond à

une moyenne de dépenses de santé par tête d’habitant de 40 dollars US en une moyenne de dépenses de santé par tête d’habitant de 40 dollars US en 2005 soit 23 450 F CFA2005 soit 23 450 F CFA

Le budget du MSP est estimé environ à 9%. du Budget nationalLe budget du MSP est estimé environ à 9%. du Budget national

Les fonds publics s’élèvent à 91,4 milliards de F.Les fonds publics s’élèvent à 91,4 milliards de F.Les fonds privés s’élèvent à 109,4 milliards de F dont 87% ménages, 9% Les fonds privés s’élèvent à 109,4 milliards de F dont 87% ménages, 9%

employeurs, 3% autres privés et 1% des Ongs.employeurs, 3% autres privés et 1% des Ongs.Les fonds du Reste du Monde sont de 53,4 milliards de F avec 59% qui Les fonds du Reste du Monde sont de 53,4 milliards de F avec 59% qui

proviennent de la coopération bilatérale. proviennent de la coopération bilatérale. Systèmes de prise en charge: seules 20% de la population sénégalaise bénéficie Systèmes de prise en charge: seules 20% de la population sénégalaise bénéficie

d’une assurance maladie le reste effectue des paiements directs.d’une assurance maladie le reste effectue des paiements directs.

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2.Objectifs et buts de 2.Objectifs et buts de l’initiative/politiquel’initiative/politique

► Le gouvernement du Sénégal a introduit la politique de Le gouvernement du Sénégal a introduit la politique de gratuité des soins à l'accouchement et de la césarienne gratuité des soins à l'accouchement et de la césarienne en janvier 2005 dans les EPS des 7 régions les plus en janvier 2005 dans les EPS des 7 régions les plus pauvres du pays, et en janvier 2006 dans les autres six pauvres du pays, et en janvier 2006 dans les autres six régions du pays excepté Dakar, la capitale afin de régions du pays excepté Dakar, la capitale afin de réduire les obstacles financiers (il s’agit essentiellement réduire les obstacles financiers (il s’agit essentiellement de ne pas faire payer l’acte, donc le geste d’urgence, de ne pas faire payer l’acte, donc le geste d’urgence, mais les autres soins sont restés payants).mais les autres soins sont restés payants).

► Cette initiative a eu pour objectif d'améliorer Cette initiative a eu pour objectif d'améliorer l'accessibilitél'accessibilité aux services de soins maternels et aux services de soins maternels et d’augmenter ainsi le nombre d’accouchements faits d’augmenter ainsi le nombre d’accouchements faits dans des structures sanitaires, ce qui devrait réduire le dans des structures sanitaires, ce qui devrait réduire le nombre de décès maternels et périnatals.nombre de décès maternels et périnatals.

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3.Principaux piliers de la 3.Principaux piliers de la politiquepolitique Le paquet de soinsLe paquet de soins concerne, les accouchements dans les CS et les PS les césariennes concerne, les accouchements dans les CS et les PS les césariennes

dans les CS à SOU (Soins Obstétricaux d’Urgence) et dans les hôpitaux à l’exception dedans les CS à SOU (Soins Obstétricaux d’Urgence) et dans les hôpitaux à l’exception deDakarDakar Population ciblePopulation cible toutes les femmes en état de grossesse ou enceinte dans les toutes les femmes en état de grossesse ou enceinte dans lesrégions ciblées qui accouchent par césarienne dans le secteur public; tous lesrégions ciblées qui accouchent par césarienne dans le secteur public; tous lesaccouchements normaux dans les centres et PSaccouchements normaux dans les centres et PS Source et mécanisme de financement Source et mécanisme de financement

Source de financement Source de financement : allocation budgétaire: allocation budgétairede 2006 à 2009 : 439.676.000 F CFA par an / 2010: 489 676 000 F CFAde 2006 à 2009 : 439.676.000 F CFA par an / 2010: 489 676 000 F CFA

Mécanisme de financementMécanisme de financement Au démarrage de l’initiative il y a eu mise en place Au démarrage de l’initiative il y a eu mise en place de kits ( accouchement et césarienne) via la PNA et préfinancement des hôpitaux. de kits ( accouchement et césarienne) via la PNA et préfinancement des hôpitaux. Ces kits offerts remplaçaient les paiements effectués par les usagers sur le lieu de Ces kits offerts remplaçaient les paiements effectués par les usagers sur le lieu de l'accouchement .En 2007 le mécanisme a évolué vers le remboursement de la l'accouchement .En 2007 le mécanisme a évolué vers le remboursement de la somme de 55.000 Francs CFA aux HR et CS2 par césariennesomme de 55.000 Francs CFA aux HR et CS2 par césarienne

Modalités de paiement des prestatairesModalités de paiement des prestataires_ Gestion_ Gestion: comité national s’appuyant sur les régions et les districts. Collaboration : comité national s’appuyant sur les régions et les districts. Collaboration

avec la centrale d’achat des médicaments niveau national et régional pour les kitsavec la centrale d’achat des médicaments niveau national et régional pour les kits_ _ Système de paiementSystème de paiement: fonds transférés en début d’année aux HR en fonction du : fonds transférés en début d’année aux HR en fonction du

volume de travail de la charge de travail. Districts reçoivent des kitsvolume de travail de la charge de travail. Districts reçoivent des kits

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4.Processus de la conception et 4.Processus de la conception et

mise en place de la politiquemise en place de la politique 1/21/2► Une des Une des initiatives présidentiellesinitiatives présidentielles en faveur de la SR en faveur de la SR

est :l’introduction progressive de la gratuité de la césarienne et des est :l’introduction progressive de la gratuité de la césarienne et des accouchements.accouchements.

► Facteurs pris en compteFacteurs pris en compte disparités régionales et équité disparités régionales et équitéSelon la dernier EDS la RMM est de 401 pour 100 000 naissances avec Selon la dernier EDS la RMM est de 401 pour 100 000 naissances avec

des disparités allant de 123 pour 100 000 pour Dakar a 743 pour 100 des disparités allant de 123 pour 100 000 pour Dakar a 743 pour 100 000 a Tamba. 000 a Tamba.

Le taux de césarienne est de 10% a Dakar et de 0;5 % a MatamLe taux de césarienne est de 10% a Dakar et de 0;5 % a MatamDifficultés pour les certaines femmes d’accoucher dans les structures de Difficultés pour les certaines femmes d’accoucher dans les structures de

santé du fait d’un manque de ressources financières santé du fait d’un manque de ressources financières ► Comité de pilotageComité de pilotage est composé de la DS , la DSR, la DAGE , la est composé de la DS , la DSR, la DAGE , la

CAS/PNDS , le CT N° 2 , la DSR, et de la DES. Sous la présidence CAS/PNDS , le CT N° 2 , la DSR, et de la DES. Sous la présidence du DS , les membres de ce comité ont eu plusieurs séances de travail du DS , les membres de ce comité ont eu plusieurs séances de travail pour opérationnaliser cette initiative.pour opérationnaliser cette initiative.

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4.Processus de la conception et 4.Processus de la conception et

mise en place de la politiquemise en place de la politique 2/22/2► Cadre juridique: Décision: NCadre juridique: Décision: N° 010111 et N° 010471 du° 010111 et N° 010471 duMSPM/DAGE autorisant le versement à la PNA et aux EPS pourMSPM/DAGE autorisant le versement à la PNA et aux EPS pourles Kits. Fiche technique sur démarrage les Kits. Fiche technique sur démarrage ► Implication et renforcement des capacités des prestataires:Implication et renforcement des capacités des prestataires:Élaboration et mise à disposition d’outils de gestion du projet :Élaboration et mise à disposition d’outils de gestion du projet :dossier médical, dossier médical, partographepartographe, fiche de stock, fiche de rapport mensuel , fiche de stock, fiche de rapport mensuel

etc. …Réunion pour la mise en place des kits avec les MCR ET etc. …Réunion pour la mise en place des kits avec les MCR ET MCD .Engagement des agents de santé et des membres de comités de MCD .Engagement des agents de santé et des membres de comités de santé santé

► Élaboration sous la coordination du comité de pilotage dès l’entame Élaboration sous la coordination du comité de pilotage dès l’entame du processus d’un du processus d’un plan de communication budgétisé plan de communication budgétisé confié au confié au SNEIPS.SNEIPS.

► Large Large Sensibilisation des autorités administratives et politiquesSensibilisation des autorités administratives et politiques des agents de santé, des CS, à travers des CRD, CDD et CLD et autres des agents de santé, des CS, à travers des CRD, CDD et CLD et autres rencontres avant le démarrage de la politique dans chaque région.rencontres avant le démarrage de la politique dans chaque région.

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5. Suivi et Evaluation 1/25. Suivi et Evaluation 1/2

► Au plan national, un comité de coordination a été mis Au plan national, un comité de coordination a été mis en place pour superviser l’initiative au sein du en place pour superviser l’initiative au sein du Ministère de la Santé, incluant des représentants de la Ministère de la Santé, incluant des représentants de la DSSP, de la DRS , des EPS et des districts. Au début, la DSSP, de la DRS , des EPS et des districts. Au début, la DSSP dirigeait la mise en œuvre, mais cette DSSP dirigeait la mise en œuvre, mais cette responsabilité a été transférée à la DRS au novembre responsabilité a été transférée à la DRS au novembre 2005.2005.

► l ’ensemble du budget de l’état affecte aux initiatives l ’ensemble du budget de l’état affecte aux initiatives de gratuite s’éléve a environ 9 milliards de frde gratuite s’éléve a environ 9 milliards de fr

5. Suivi et Evaluation 2/25. Suivi et Evaluation 2/2

..Quelques RésultatsQuelques Résultats• augmentation de 8%  des accouchements au niveau des postes de augmentation de 8%  des accouchements au niveau des postes de

santésanté• augmentation des références de 49% entre 2004 et 2005 à 4% en 2006augmentation des références de 49% entre 2004 et 2005 à 4% en 2006• augmentation de l 'utilisation des servicesaugmentation de l 'utilisation des services• prise de décision par rapport à la référence ou à l'évacuation devenue prise de décision par rapport à la référence ou à l'évacuation devenue

plus rapide plus rapide • Moyenne d’accouchements et césariennes/Sage Femme 73 contre Moyenne d’accouchements et césariennes/Sage Femme 73 contre

5353• Ressources accrues pour les HR et CS2 61$ par césariennes plus Ressources accrues pour les HR et CS2 61$ par césariennes plus

qu’elles ne coutent réellementqu’elles ne coutent réellement

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Evolution du nombre d’accouchements de 2004 à 2006

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

2004 2005 2006

AccouLine 2

Evolution du nombre de césariennes de 2004 à 2006

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2004 2005 2006

cesar

Courbes 2

Courbes 3

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6.Forces et faiblesses du processus 6.Forces et faiblesses du processus et de l’initiativeet de l’initiative

InitiativesInitiatives Points fortsPoints forts Points faiblesPoints faibles

CésariennesCésariennesAdhésion des populationsAdhésion des populationsRapidité de la PECRapidité de la PECSécurité mère et enfant Sécurité mère et enfant mieux assuréemieux assurée

Surcharge travail des Surcharge travail des gynécologuesgynécologuesUtilisation irrégulière du Utilisation irrégulière du partogramme aux patientespartogramme aux patientesContenu kit incompletContenu kit incompletMise en place tardive des Mise en place tardive des préfinancementspréfinancementsDéstabilisation ressources Déstabilisation ressources financièresfinancières

AccouchementsAccouchementsPlus grande adhésion des Plus grande adhésion des populationspopulationsRapidité des interventionsRapidité des interventions

Contenu kit incompletContenu kit incompletSurcharge travail Surcharge travail Comptes des structures en Comptes des structures en déficit constantdéficit constantNon effectivité de la Non effectivité de la compensation des débours compensation des débours annexes. annexes.

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6.Forces et faiblesses du processus et de 6.Forces et faiblesses du processus et de l’initiative/politique d’après l’expérience l’initiative/politique d’après l’expérience

vécue jusqu’ici 2/2vécue jusqu’ici 2/2

►La non compilation des données au niveau des sept La non compilation des données au niveau des sept régions les plus pauvres du Sénégal que sont Ziguinchor, régions les plus pauvres du Sénégal que sont Ziguinchor, Sedhiou Kolda, Kaolack Kaffrine , Kedougou et Tamba Sedhiou Kolda, Kaolack Kaffrine , Kedougou et Tamba risque de rendre l’extension difficile vers l’agglomération risque de rendre l’extension difficile vers l’agglomération dakaroise alors que sa contribution à la pauvreté du pays dakaroise alors que sa contribution à la pauvreté du pays est la plus grande.est la plus grande.

►l’extension ne portant que sur les césariennes ,la majorité l’extension ne portant que sur les césariennes ,la majorité des ménages pauvres seront ainsi exclue du bénéfice de des ménages pauvres seront ainsi exclue du bénéfice de cette initiative du fait de ce ciblage.cette initiative du fait de ce ciblage.

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7. Principaux défis7. Principaux défis

Généralisation de l’initiative pourrait se faire sous certaines Généralisation de l’initiative pourrait se faire sous certaines conditions :conditions :

►Une formalisation du processus et des modalités de gestionsUne formalisation du processus et des modalités de gestions►Un ciblage individuel, volontaire et contrôlé en recourant Un ciblage individuel, volontaire et contrôlé en recourant

aux services de l’État spécialisé dans le domaines et aux services de l’État spécialisé dans le domaines et disposant déjà de bases de données fiables et bien disposant déjà de bases de données fiables et bien entretenues entretenues

►Une prise en compte des possibilités budgétaires réelles de Une prise en compte des possibilités budgétaires réelles de l’État et des autres acteurs.l’État et des autres acteurs.

►le paquet de services offert a été réadapté suivant les le paquet de services offert a été réadapté suivant les besoins de la population ciblebesoins de la population cible

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8. Perspectives /changements/ 8. Perspectives /changements/ évolutions envisagés et pourquoiévolutions envisagés et pourquoi

►Le ministère de la Santé et de la prévention a pris l’option Le ministère de la Santé et de la prévention a pris l’option d’étendre dans un premier temps la gratuité de la d’étendre dans un premier temps la gratuité de la césarienne (accouchement par opération chirurgicale) aux césarienne (accouchement par opération chirurgicale) aux (EPS) des départements de Pikine, Guédiawaye et (EPS) des départements de Pikine, Guédiawaye et Rufisque, avant de l’élargir Rufisque, avant de l’élargir ensuite au département de ensuite au département de Dakar Dakar

►Il ya la nécessité de documenter l’initiative en vue d’une Il ya la nécessité de documenter l’initiative en vue d’une extension dans la région de Dakar qui regroupe 23% de la extension dans la région de Dakar qui regroupe 23% de la population sénégalaise et qui contribue pour 18.4 % à population sénégalaise et qui contribue pour 18.4 % à l’incidence la pauvreté nationale. l’incidence la pauvreté nationale.

►Il ya la nécessité d’élaborer un manuel de procédures de la Il ya la nécessité d’élaborer un manuel de procédures de la gestion du schéma de gratuitégestion du schéma de gratuité

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9. Leçons apprises9. Leçons apprises► La nécessité de revoir le coût les tarifs des césariennes pour La nécessité de revoir le coût les tarifs des césariennes pour

éviter de payer les hôpitaux régionaux plus que ne leur coûtent éviter de payer les hôpitaux régionaux plus que ne leur coûtent ► La politique, subsidie essentiellement les kits et non les autres La politique, subsidie essentiellement les kits et non les autres

coûts au niveau des hôpitaux des districts. Ceci devrait être coûts au niveau des hôpitaux des districts. Ceci devrait être revu si on veut que les accouchements normaux soient revu si on veut que les accouchements normaux soient réellement gratuits.réellement gratuits.

► Il faut créer une catégorie de financement pour les Il faut créer une catégorie de financement pour les accouchements qui ne sont ni normaux ni une césarienne (par accouchements qui ne sont ni normaux ni une césarienne (par exemple: épisiotomie, ventouse, traitement de l’infection, exemple: épisiotomie, ventouse, traitement de l’infection, transfusion).transfusion).

► Le financement des césariennes devrait être plus étroitement Le financement des césariennes devrait être plus étroitement lié au nombre réalisé avec des vérifications et des ajustements lié au nombre réalisé avec des vérifications et des ajustements rétrospectifs rapides.rétrospectifs rapides.

► Les dettes vis-à-vis de la PNA devraient être apurées Les dettes vis-à-vis de la PNA devraient être apurées rapidement et les mécanismes pour commander, suivre et rapidement et les mécanismes pour commander, suivre et financer les kits améliorés.financer les kits améliorés.