H E A L T H T E C H N O L O G Y A S S E S S M E N T - P R O T O N O V Á T E R A P I E V Č R

M G R . M I C H A L B U R G E R 1 , 2 , M U D R . R E G I N A D E M L O V Á , P H D . 2 , M G R . B A R B O R A Ř Í H O V Á , P H D . 2 , R N D R . T O M Á Š P A V L Í K , P H D . 1 , P H D R . I V A N A P L E C H A T Á 3 , R N D R . O N D Ř E J M Á J E K 1 , R N D R . J A N M U Ž Í K , P H . D . 1 , R N D R . Z B Y N Ě K B O R T L Í Č E K 1 , M G R . P E T R K L I K A 1 , I N G . M I L A N B L A H A , P H . D . 1 , I N G . P E T R B R A B E C 1 , D O C . R N D R . L A D I S L A V D U Š E K , P H D . 1

P R O F . M U D R . J I Ř Í P E T E R A , P H . D . 4 , P R O F . M U D R . V L A S T I M I L V Á L E K , C S C . , M B A 5 , P R O F . M U D R . P A V E L Š L A M P A , C S C . 6

 1 Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno2 Farmakologický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno3 Klinika dětské onkologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno

4 předseda SROBF (Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP)5 člen Výboru České radiologické společnosti ČLS JEP6 člen Výboru SROBF, předseda Akreditační komise MZd ČR pro radiační onkologii a člen Vědecké rady ČLS JEP

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

Zadání

VZP v říjnu 2013 objednala u Masarykovy univerzity práci na téma Hodnocení nákladové efektivity protonové

léčby v systému zdravotní péče ČR ve srovnání se standardně používanými metodami radioterapie

Tým odborníků z MU Brno se rozhodl vypracovat náročnější a komplexnější systematické Hodnocení

zdravotnické technologie - Health Technology Assessment (HTA)

Multidisciplinární aktivita, která systematicky hodnotí klinickou účinnost, bezpečnost, nákladovou efektivitu, organizační dopady, sociální konsekvence, právní a etické okolnosti zavádění zdravotnické technologie:

Léčivého přípravku Zdravotnického prostředku, přístroje Léčebného postupu (chirurgické procedury, genetické testování…) Organizace a řízení péče (skrínink, DRG…)

Vytváří most mezi evidencí (klinická data, náklady…) a rozhodnutím – snaha vybavit regulátory informací, která jim pomůže rozhodnout se o využití technologie s ohledem na optimální alokaci zdrojů

Dva hlavní pilíře Klinická účinnost – jak si vede zdravotnická technologie vs komparátor z hlediska

výsledků léčby? Nákladová efektivita – jsou zlepšení výsledků léčby přiměřené k nárůstu nákladů

zkoumané technologie?

CO TO JE HODNOCENÍ ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLOGIÍ (HTA) ?

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

.

Multidisciplinární tým MU Brno:MUDr. Regina Demlová2, Ph.DDoc. RNDr. Ladislav Dušek1, Ph.DMgr. Barbora Říhová-Ondráčková2, Ph.D.PhDr. Ivana Plechatá3 MUDr. Jiřina Petrželková2

Mgr. Michal Burger1

RNDr. Ondřej Májek1 RNDr. Tomáš Pavlík2 RNDr. Jan Mužík1, Ph.D. Mgr. Karel Hejduk1

MASARYKOVA UNIVERZITA A TÝM PRO HTA(HTA – SYSTEMATICKÉ HODNOCENÍ ZDRAVOTNICKÝCH

TECHNOLOGIÍ)

1. Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University Brno2. Medical Faculty, Masaryk University Brno3 Klinika dětské onkologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno

Health technology Assessment

Farmako-

ekonomové

biostatistici

Farmako-

logové

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

Kvalitní HTA se dá provádět jen v multidisciplinárním týmu + klíčová je spolupráce s odbornými společnostmi (SROBF, ČOS…)!

Snahou práce je při hodnocení dbát na dodržení zásad komplexního hodnocení zdravotnických technologií podle mezinárodních metodických pravidel

podle struktury Core HTA modelu® připraveného konsorciem a panelem expertů EUnetHTA

Core HTA model® vytváří metodický rámec pro společnou tvorbu a sdílení informací v rámci HTA v Evropě. Model se skládá ze tří částí:

sady obecných otázek, které definují obsah hodnocení zdravotnické technologie metodického návodu, jež pomáhá při zodpovězení otázek spojených s hodnocením z jednotící struktury, která umožňuje standardizované zpracování HTA

METODIKA – HTA PROTONOVÁ TERAPIE V ČR

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

Objektivní, nezávislé posouzení zdravotnické intervence podle evropské metodiky.

Definice zdravotního problému obyvatelstva, epidemiologická data Detaily týkající se popisu a technických charakteristik Posouzení klinické účinnosti Posouzení výskytu nežádoucích příhod, úvahy nad přímými i

nepřímými negativními důsledky posuzované intervence Hodnocení nákladů a přímých ekonomických dopadů (četné

diagnozy) Hodnocení sociálních a morálních norem ve vztahu k

porovnávaným zdravotním intervencím (raritní diagnozy) Organizační aspekty, sociální a právní souvislosti

HLAVNÍ OBLASTI HODNOCENÍ- HTA PROTONOVÁ TERAPIE V ČR

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

prevalence nádorového onemocnění: 400 000 pac. na onko/RT odděleních evidováno 272 000 pac. 320 lékařů (onk/RTP) ve 127 zařízeních

13 KOC, 2 dětská OC, 6 hematoonkologických center 1 650 000 návštěv (vyšetření)

radioterapii v ČR podstoupilo 32% pac. vs svět 50-60% 106 000 pac. (34 000 Co/Cs, 70 000 lineár, 1 800 brachy) 43 lineár (plán je 66), 16 brachy, 1/1 Gamma/Cyber Knife od 2012 – protonový zářič

DEFINICE ZDRAVOTNÍHO PROBLÉMU OBYVATELSTVA, EPIDEMIOLOGICKÁ

DATA*

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

*Data UZIS za rok 2010RT-radioterapieRTP- radioterapeutiKOC- Komplexní onkologické centrum

V počtu pacientů s nádorovým onemocněním jsme na špici Evropy. V procentuálním vyjádření pacientů podstoupivších radioterapii zaostáváme

ač vybavením center pro kurativní RT jsme na dobré úrovni.

zevní radioterapie - ozařování ze zdroje, který se nachází mimo tělo pacienta fotonová (svazek elektromagnetického záření)

lineární urychlovače – jsou v současnosti standardem: IMRT*, IGRT**, stereotaktická radioterapie - Cyber knife, Gamma knife

kobaltový zářič protonová terapie (použití kladně nabitých elementárních částic jádra

atomu vodíku – protonů) – 10x větší energie než u elektronů, téměř neozáří tkáň za nádorem

karbon-ion terapie – experimentální (jádra atomu uhlíku) brachyterapie – aplikaci vhodného radioizotopu do tělesné dutiny

anebo přímo do tkáně zasažené rakovinou, omezené indikace (limitace anatomickou lokalizací nádoru)

DETAILY TÝKAJÍCÍ SE POPISU A TECHNICKÝCH CHARAKTERISTIK

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

Lineární urychlovač (foton) je v současné době považován za standard v kurativní radioterapii. Pokrok v RT souvisí i s vývojem

zobrazovacích technologií.

*radioterapie s modulovanou intenzitou** obrazem řízená radioterapieRT- radioterapie

Vyhledány a posuzovány byly klinické studie zaměřené na:

účinnost (celkové přežití, dosažení lokální kontroly, doba bez progrese onemocnění)

toxicitu (frekvence nežádoucích účinků stupně 2+)

POSOUZENÍ KLINICKÉ ÚČINNOSTI, BEZPEČNOSTI (1/3) HEALTH TECHN

OLO

GY ASSESSMEN

T

obr.- hierarchie důkazů dle EBM

Standardem je posuzování přínosu dle principů Evidence Based Medicine systematickým, strukturovaným způsobem na studiích co

nejvyšší vědecké kvality.

POSOUZENÍ KLINICKÉ ÚČINNOSTI, BEZPEČNOSTI (2/3) HEALTH TECHN

OLO

GY ASSESSMEN

T

Pracovali jsme pouze se studiemi s klinickými výsledky, teoretické práce a fyzikální modely jsme neuvažovali. Studie s nejvyšší

hierarchií důkazů dle EBM se v případě protonové terapie nevyskytují!studie sledující účinnost a bezpečnost protonové terapie u onkologických

diagnoz n=512odstranění duplicit, přehledových článků, kazuistik apod…

Nádory plicn=14

Nádory hlavy a krkun=17

CNS nádoryn=18

chordom a chondrosarkom n=18

Karcinom prostatyn=12

Dětské nádoryn=13

oční nádoryn=46

EBM- Evidence Based Medicine- Medicína založená na důkazech

Aktuální data týkající se účinnosti a bezpečnosti posuzované protonové terapie nepodporují její standardní využití v léčbě pacientů s četnými typy nádorového onemocnění, jako jsou rakovina prostaty, gastrointestinální malignity, nádory plic či hlavy a krku.

Využití v klinických studiích: NSCLC, HEAD NECK, GIT (s výjimkou HCC) a pediatrických non- CNS tumorů.

V případě vzácných diagnoz (oční melanomy, dětské CNS nádory, chordom) je dosažená úroveň důkazu o klinické účinnosti dostačující

Dostatek důkazů pro použití v praxi (na základě dat z literatury protonová léčba lepší než léčba fotony)- u pediatrických malignit centrálního nervového systému a v případě velkých očních melanomů a chordomu.

POSOUZENÍ KLINICKÉ ÚČINNOSTI, BEZPEČNOSTI (3/3) HEALTH TECHN

OLO

GY ASSESSMEN

T

Posouzení klinického přínosu protonové terapie je třeba rozdělit do dvou kategorií – četná/frekventní a raritní/vzácná nádorová

onemocnění. Olsen (2007)

ve všech typech léčby nádorových

onemocnění včetně pediatrických, očních, GIT a plic jsou důkazy o účinnosti protonové terapie nízké úrovně

Lodge (2007) žádný důkaz o vyšší účinnosti PBT nebo naopak

F u nádorů HN, GIT, NSCLC, sarkomů,děložního čípku, močového měchýře

existují důkazy pro použití PBT u chordomů a velkých

očních tumorů.

Brada (2008) pro jakékoliv

závěry týkající se protonové terapie

je nedostatek klinických dat

Ruysscher (2012) Mimo vzácné indikace

(nádory u dětí s poměrně přísnými

indikačními kritérii), přínos zavedení PBT do klinické praxe je

podle autora kontroverzní

CEA (CUA) –svět (n=4!) - nedostatek komparativních studií – autoři CUA/CEA kritizováni pro metodiku/rozporuplné výsledky

CEA v ČR - Analýzu nákladové efektivity, srovnávající protonovou terapii se standardní konvenční terapií fotonovým svazkem, nelze podle platné metodiky zodpovědně provést. V analýzách, které pracují s porovnáváním nákladů a přínosů, nejsme schopni najít relevantní zdroj s přínosy posuzované protonové terapie.

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

HODNOCENÍ NÁKLADŮ A PŘÍMÝCH EKONOMICKÝCH DOPADŮ (CEA*)

Analýzy nákladové efektivity narážejí na nedostatek dat z klinických studií- nelze srovnat přínosy protonové a konvenční radioterapie.

Analýzy jež jsou k dispozici jsou zatíženy významným zkreslením.

*CEA- Cost Effectiveness Analysis- Analýzy nákladové efektivity**CaP – karcinom prostaty, BC- karcinom prsu, HN- hlava a krk, NSCLC – nemalobuněčný karcinom plic

Konski (2007) PBT vs IMRT u

CaP** závěr, že

protonová terapie v léčbě CaP není

nákladově efektivní

Lundkvist (2005) PBT vs CRT u dětský

meduloblastom, BC, HN a CaP** závěr, že protonová terapie v

léčbě CaP, HN a dětského meduloblastomu je nákladově

efektivní Autor byl kritizován pro některé

předpoklady, které pro modelování - z nichž žádný z

těchto předpokladů není podporován současnými důkazy

Grutters (2010) PBT vs CRT vs SBRT vs karbon ion

NSCLC** Autoři vzhledem k nedostatku dat

dospěli k závěru, že výsledky srovnání karbon-ion, PBT, CRT a SBRT s

výsledkem, že SBRT, PBT i karbon-ion dominují nad CRT, by měly být

interpretovány se značnou opatrností

Hodnocení nákladů a přímých ekonomických dopadů BIA – dopad do rozpočtu**

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

* BIA-Budget Impact Analysis – analýza dopadu do rozpočtu** paušální cena/pac. dohodnutou mezi VZP ČR a protonovým centrem v Mnichově (490 000 Kč)PBT – Proton Beam Therapy – protonová terapie

HODNOCENÍ NÁKLADŮ A PŘÍMÝCH EKONOMICKÝCH DOPADŮ (BIA*)

Dopad do rozpočtu v případě využití PBT u vzácných diagnoz (oční melanomy, dětské CNS nádory, chordom) pro 26 pac. je cca 13 M Kč.

V případě zavádění nových zdravotnických technologií pro léčbu závažných onemocnění, by měla být veřejnost v maximální míře informována co nejobjektivněji, aby nedošlo k nereálným očekáváním frustrace – deprese - suicidia nátlak na lékaře - ztráta důvěry v ošetřujícho lékaře

raritní diagnozy, dětské nádorové onemocnění – na základě individuálního posouzení – pokud nepomůže konvenční léčba je třeba zajistit maximální/bezbarierový přístup k léčbě

HODNOCENÍ SOCIÁLNÍCH A MORÁLNÍCH NOREM VE VZTAHU K POROVNÁVANÝM

ZDRAVOTNÍM INTERVENCÍM

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

Ke vzácným onemocněním a dětským nádorovým onemocněním je třeba přistupovat individuálně.

koncepce SROBF (vychází z Národních radiologických standardů) Přednostně by měl být podpořen rozvoj pracovišť radiační

onkologie v KOC – dovybavení pro moderní standardní konvenční léčbu (fotonovou)

protonová terapie- primárně pro výzkum - po dovybavení KOC začlenění do klinické praxe

Protonovou terapii lze uvážit ve vybraných případech na základě projednání v mezioborových týmech a doporučení vedoucího radiačního onkologa Komplexních onkologických center.

definuje kriteria pro centra poskytující radikální radioterapii

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY, SOCIÁLNÍ A PRÁVNÍ SOUVISLOSTI

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

Zavádění nových technologií jako je protonová terapie musí být v souladu s koncepcí příslušné odborné společnosti – zde není splněno.

Aktuální data týkající se účinnosti a bezpečnosti posuzované protonové terapie nepodporují její standardní využití v léčbě pacientů s četnými typy nádorového onemocnění, jako jsou rakovina prostaty, gastrointestinální malignity, nádory plic či hlavy a krku.

V případě vzácných diagnoz (oční melanomy, dětské CNS nádory, chordom) je dosažená úroveň důkazu o klinické účinnosti dostačující a protonová terapie by mohla být po zvážení individuálního přínosu pro pacienta indikována po schválení mezioborového týmu odborníků příslušného KOC.

Analýzu nákladové efektivity, srovnávající protonovou terapii se standardní konvenční terapií fotonovým svazkem, nelze podle platné metodiky zodpovědně provést.

Pokud jde o odhad dopadu do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění v ČR související se zavedením protonové terapie, počítáme na základě naší analýzy klinické účinnosti a bezpečnosti s léčbou cca 26 pacientů v indikacích oční nádory, chordom a dětské CNS nádory ročně. Dopad do rozpočtu je 13 M Kč.

SROBF protonovou terapii ve své koncepci rozvoje oboru radiační onkologie zmiňuje pouze v oblasti výzkumu a počítá s jejím zavedením do klinického využívání až po dobudování moderní sítě konvenční RT.

Hrazení této terapie může být tedy posuzováno jako v rozporu se Zákonem o veřejném zdravotním pojištění, pokud odborné společnosti rozporují, že existují důkazy o účinnosti nové technologie.

ZÁVĚR- HTA PROTONOVÁ TERAPIE V ČR HEALTH TECHN

OLO

GY ASSESSMEN

T

HEALTH TECHNO

LOGY ASSESSM

ENT

Poděkování!

VZP ČR MUDr. et JUDr. Petr Honěk

Ing. Martin Jelínek

Zástupcům odborných společnostíProf. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA,

prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.

Kolegům z Masarykovy univerzityMUDr. Regina Demlová, PhD., Mgr. Barbora Říhová, PhD. , RNDr. Tomáš

Pavlík, PhD., PhDr. Ivana Plechatá, RNDr. Ondřej Májek, RNDr. Jan Mužík, Ph.D., RNDr. Zbyněk Bortlíček , Mgr. Petr Klika, Ing. Milan Blaha,

Ph.D., Ing. Petr Brabec, doc. RNDr. Ladislav Dušek, PhD.

korespondence:

burger@iba.muni.cz