1. Inleiding · 1. Inleiding Ondernemingsradenwordensteedsmeergeconfron-teerdmetreorganisaties,fusiesofmaatschappelijke veranderingen.Demarktvoorfusiesenovernames

1. Inleiding

Ondernemingsradenworden steedsmeer geconfron-teerd met reorganisaties, fusies of maatschappelijkeveranderingen. De markt voor fusies en overnamesbereikte in 2006 een nieuw hoogtepunt. Voor de ko-mende jaren zijn de verwachtingen hooggespannenenNederlandse bedrijven zullen de dans niet ontsprin-gen. Ook de zorgsector maakt veel ontwikkelingenmee. In juli 2009 heeft deMinister van Volksgezond-heid, de heer Ab Klink, zijn plannen voor winstuitke-ring in de zorg moeten aanpassen onder druk van depolitieke partijen. Maar ook de herinrichting van hetAWBZ-systeem staat al jaren ter discussie. Een andereontwikkeling is het integrale en het duale manage-ment en de toenemende efficiency in de zorg.

De gezondheidszorg in Nederland staat op een hoogpeil en vormt een belangrijk onderdeel van de Neder-landse economie. Om een en ander in goede banente leiden, is een fijnmazig geheel van publieke enparticuliere regelingen in het leven geroepen. En on-danks het feit dat de zorgsector (qua omvang) een vande grootste sectoren in Nederland is, heeft het nietbepaald het imago van een vlot werkende organisatie(of sector). Nieuwe en bestaande begrippen als CRM(custom relationship management), zorgmarketing,competentiemanagement, ICT, zorgautomatiseringen operational excellence doen in de zorgsector hunintrede. Daarom kan worden gesproken over ontwik-

11

kelingen die voor ondernemingsraden in de zorgsectorde komende jaren veel aandacht vragen.

Maar of het gaat om bezuinigen en procesverbeterin-gen, of dat er gezocht wordt naar strategische allian-ties, de ondernemingsraad moet actief meepraten enmeedenken. Het verkrijgen van invloed in deze the-ma’s vereist een vroegtijdige betrokkenheid van deondernemingsraad. Anders komt de adviesaanvraagzo laat in het besluitvormingsproces van de bestuurderdat wezenlijke invloed erg lastig is. Meedenken opstrategisch niveau vergt vroegtijdige betrokkenheid.

De crux zit juist bij het meedenken over strategie entoekomstvisie. Daar lopen ondernemingsraden tegenproblemen aan. Niet alleen is het onderwerp geendagelijkse kost voor ondernemingsraadleden, ook ishet vaak niet concreet, wordt er gewerktmet aannamesen allerhandemogelijke alternatieven. En last but notleast: de gesprekspartner is veel beter in het vakgebiedtoegerust of huurt hiervoor de benodigde professionalsin. De wereld van de strategie wordt vervolgens noglastiger gemaakt door het veelvuldig gebruik van ter-men die door elkaar worden gebruikt, elkaar overlap-pen, een hype vertegenwoordigen of nieuwe denkbeel-den introduceren. Hierbij wordt nog even voorbij ge-gaan aan het feit dat het krachtenveld in de zorgsectoreen lastig speelveld is. Onderzoek1 heeft aangetoonddat slechts een beperkt deel van de ondernemingsra-den ook daadwerkelijk strategie op de agenda zet eninhoudelijk de strategie bespreekbaar maken. Datmaakt het gesprek over strategie en de toekomst vooreen ondernemingsraad tot een lastig geheel.

1 Zie Vermeulen (2004) en Broere en Bruel (2005).

12

or en f inanc i ë l e b egr i p p en in de zorg

De wijze van communiceren tussen ondernemings-raad en bestuurder, en met name het tijdstip waaropde ondernemingsraad wordt betrokken, is het meestessentieel bij strategische veranderingen binnen eenorganisatie. Het dialoogmodel is daarbij het meestefficiënt en effectief. Daarbij informeert de bestuurderde ondernemingsraad op een zo vroeg mogelijk mo-ment. Vertrouwen in elkaar is dan cruciaal. Maar devraag die dan rijst is: waarover wordt dan gecommu-niceerd? Kan de ondernemingsraad de informatieaan, zowel inhoudelijk als qua tijdstip in het proces?Het praten over strategie en de gevolgen van de daarbijgemaakte keuzes, is hierbij een must. Bestuurderszijn niet altijd even enthousiast om ondernemingsra-den te betrekken in het strategisch denkproces. Gebrekaan kennis en ervaring wordt dan meestal als redenaangehaald. Met andere woorden: te weinig inhoude-lijk toegevoegde waarde.

Reden genoeg voor een ondernemingsraad om zichniet alleen inhoudelijk te verdiepen,maar ook omhetgesprek over strategiemet de bestuurder expliciet aante gaan.

Waarom dan dit boek?Het gaat immers over financië-le begrippen en kengetallen en niet direct over strate-gie. Financiën zijn onlosmakelijk verbonden metstrategie. De primaire doelstelling van een organisatieis in ieder geval het creëren van een gezonde basisvoor de toekomst. Alleen inzicht in de strategie is danniet voldoende. Deze strategie dient ook gefinancierdte worden. De vraag is dan ook of er een goede finan-ciële basis is om de strategie te gaan realiseren.Daarom is het onontbeerlijk als ondernemingsraadinzicht te hebben in de financiële onderbouwing van

13

i n l e i d ing

die strategie. Een ondernemingsraad die alleen overstrategie praat, maar de financiële aspecten daar nietintegraal bij betrekt, zal een lastige discussie voeren.Daarnaast laten de ontwikkelingen in de zorgsectorduidelijk zien dat aandacht voor deze strategie en fi-nanciën essentieel is om in de toekomst te overleven.De zorgsector heeft daarom behoefte aan explicieteaandacht voor de financiën en de daarbij behorendeplanning & controlcyclus. Een constructief kritischehouding van de ondernemingsraad hoort hier vanzelf-sprekend bij. Voor het gemak wordt in dit boek determ ‘zorgsector’ gebruikt voor de gehele gezondheids-sector.

Uit gesprekkenmet diverse collega’s en ondernemings-raden blijkt juist daar de schoen te wringen. De toe-komstvisie en de vertaling daarvan naar strategie iseen onderwerp dat veel ondernemingsraden nogmetde bestuurder bespreken.DeWet op de ondernemings-raden (WOR) biedt daar een goede basis voor (artikel24: bespreking algemene gang van zaken). De onder-bouwing daarvan in financiële cijfers is voor onderne-mingsraden echter veel lastiger te doorgronden. Jaar-verslagen, kwartaalverslagen, managementrap-portages, kaderbrieven, financiële analyses, planning& control, begrotingen en budgetten, investeringsaan-vragen: ondernemingsraden kunnenworden bedolvenonder de financiële rapportages en analyses. Financië-le vraagstukken zijn aan de orde van de dag: investe-ringsaanvragen, aantrekken van financieringen, be-kostigen van een reorganisatie, de kostenstructuurvan de huidige organisatie, nieuwbouwplannen, dekasstromen enzovoort. In al deze gevallen zal de on-dernemingsraad niet alleen een rol moeten willen, hijkan deze vaak ook wettelijk claimen.

14


Zoals hierboven staat aangegeven, is het inzicht instrategie en daarmee onlosmakelijk verbonden de fi-nanciële onderbouwing, en daarover in gesprek rakenmet een bestuurder essentieel voor een ondernemings-raad. Maar juist het doorgronden van financiële be-grippen stuit op problemen. Voor een ondernemings-raad is het lastig hieraan aandacht te geven omdat het(vaak) niet het dagelijkse werk is. Daarnaast makende gebruikte termen en uitgangspunten, het vakjar-gon, het financiële vakgebied tot een mysterieus ge-heel. Alleen logisch denken en enthousiasme zijn danniet meer genoeg. Het begrijpen van de gebruikteterminologie is essentieel. Dan wordt het gesprekmetde directie, raad van toezicht/commissarissen of hetmanagementmeer dan een formeel bijpraatmoment.In het gesprek kan dan ookmeer inhoudelijk aandachtworden besteed aan de gepresenteerde plannen. Entenslotte kan dit inzicht bijdragen tot het doorgrondenvan de consequenties daarvan voor het bedrijf endaarmee samenhangend: het personeel. De strategiekan makkelijker in de context geplaatst worden.

Ondernemingsraden laten zich vaak scholen op hetgebied van financiën. Dit laat zien dat de behoefte aanmeer financieel inzicht duidelijk aanwezig is. Het isechter onmogelijk in een aantal dagen alle ins en outsvan het vakgebied te doorgronden. Daartoe is het fi-nanciële werkveld te complex. Basisinzicht in finan-ciële processen en rapportages is wel essentieel. Doorregelmatig te praten met de financiële deskundigenin de organisatie en te kiezen voor begeleiding op hetgebied van strategie en financiën worden onderne-mingsraden steedsmeer vertrouwd in dewijzewaaropzij hiermee moeten omgaan.

15

i n l e i d ing

Achtergrondinformatie over de balans, winst- en ver-liesrekening, kasstromen en de samenhangende pro-cessen, komt geregeld in publicaties aan de orde. Inde advies- en opleidingspraktijk van GITP blijkt datondernemingsraden vooral een handig naslagwerkmissen om financiële begrippen te doorgronden.Daarom is in samenwerking met klanten, collega’sen andere deskundigen, het idee ontstaan een prak-tisch toepasbaar financieel naslagwerk te maken.Specifiek gericht op het (financiële) werkveld van deondernemingsraad, maar nog specifieker gericht ophet werkveld van de zorgsector. Het financieel werk-veld is zo uitgebreid en het werk van de ondernemings-raad is zo in beweging, dat het hebben van een ‘or fi-nancieel woordenboek’ bijna nietmeer weg te denkenis in het or-werk.

Dit boek poogt in die behoefte te voorzien. Veel voor-komende financiële begrippenworden kort en bondiguitgelegd en verklaard. Bij veel gebruikte definitiesen kengetallen is, daar waar dat nodig is, ook eenpraktische uitleg en beknopte toelichting aangebracht.Daarbij wordt vooral aandacht gegeven aan de relevan-te begrippen voor de ondernemingsraad. Het boekricht zich vooral op de financiële begrippen in dezorgsector. Het zal duidelijk zijn dat de gezondheids-zorg zo uitgebreid en verschillend is dat het lastig iste spreken over dé zorgsector. Daarom zal de lezernuances moeten aanbrengen voor de eigen organisa-tie. Waar dit van belang is, wordt ook aandacht gege-ven aan strategische begrippen die nauw samenhan-gen en waarvan het interessant is de verwevenheidmet de financiële kant te verklaren. Om het naslag-werk toepasbaar en praktisch te houden, staat in ditboek een begrippenlijst met een verklaring van veel

16


voorkomende financiële begrippen en kengetallen,centraal. Het boek is een verlengde van het eerderverschenen boek in dezelfde praktijkreeksOR en finan-ciële begrippen en het katern ‘Financiële begrippenvoor de overheid’ dat mei 2009 verscheen in hetHandboek overleg en medezeggenschap bij de overheid.In het voorliggende boek worden de begrippen speci-fiek gericht op de zorgsector.

Daarnaast wordt het boek ondersteund met de inter-netsite www.ORenFinancien.nl. Een belangrijke ver-rijking ten opzichte van het boek is de mogelijkheidde actualiteit van begrippen en kengetallen op de in-ternetsite weer te geven. Ook zijn er mogelijkhedenom interactief met elkaar van gedachten te wisselenover het financiële werkveld. Het sturen van een e-mail om meer informatie, of het discussiëren rondde (financiële)mogelijkheden van een ondernemings-raad, blijken hierbij dagelijkse praktijk.

Ondernemingsraden houden zich steeds meer bezigmet de financiële kant van de bedrijfsvoering. De tijdvan het beoordelen van adviesaanvragen op alleen depersonele consequenties of het alleenmaar afhandelenvan instemmingsaanvragen is voorbij. De aandachtvan de ondernemingsraadwordt steeds breder, voorbijde grenzen van arbeidsomstandigheden en arbeids-voorwaarden. Zoals dat hierboven is aangegeven, isinzicht in het financiële werkveld dan essentieel. Datinzicht in financiën moet leiden tot meer inzicht inde strategie.Met dit boek en de internetsite wordt eenstap gezet in de richting vanmeermogelijkheden omdat inzicht vast te houden bij gesprekken met de be-stuurder of het bestuderen en analyseren van finan-ciële rapportages.

17

i n l e i d ing

OR en financiële begrippen voor de zorg richt zich opalle leden van medezeggenschapsorganen in dezorgsector. Dit kunnen bijvoorbeeld centrale onderne-mingsraden (cor), ondernemingsraden (or) of finan-ciële commissies zijn. Kern voor het gebruik van ditboek is dat het zich richt op personen die zich bezig-houdenmet de financieel-strategische invalshoek vanhetmedezeggenschapswerk.De nadruk ligt vooral ophet snel inzichtelijk krijgen van de meest gebruiktefinanciële termen. Omhet lezen van dit boek te verge-makkelijken, wordt in dit boek voor deze geheledoelgroep de term ondernemingsraad gebruikt.

Volledigheid en wetenschappelijke juistheid wordtniet gepretendeerd. De nadruk ligt op begrijpelijkheiden bondigheid om ondernemingsraadleden snel in-zicht te geven in de, voor de or-praktijk, veel voorko-mende begrippen. Maar om de volledigheid zoveelmogelijk te benaderen, wordt iedereen uitgenodigdvragen, opmerkingen of aanvullingen temelden, zodatdit in de volgende editie kan worden aangepast.

18


2. Korte kennismaking

‘financieel begrippenkader’

2.1 Inleiding

Dit boek behandelt en beschrijft een aantal financiëlebegrippen en kengetallen. Zoals uit de inleiding reedsnaar voren kwam, is het vakgebied dermate groot dater een selectie is gemaakt in begrippen die voor detaakuitvoering van een ondernemingsraad relevantzijn. Het is echter belangrijk te realiseren dat definitiesvan begrippen en kengetallen zowel binnen als buitenorganisaties met verschillende strekking en ladingworden gebruikt. Een eenduidige betekenis toekennenaan begrippen en kengetallen is daarom erg lastig.Het is essentieel bewust om te gaan met de hier ge-hanteerde begrippen om negatieve gevolgen van hetverkeerd interpreteren en toepassen tot eenminimumte beperken. Het ontleden van een jaarrekening doorbegrippen in dit boek op te zoeken en enkel dezekennis als basis te gebruiken voor een gesprek metde bestuurder, is mager. Dat doet geen recht aan dedynamiek die in een jaarrekening zit en gaat voorbijaan de essentiële verbindingen die de jaarrekeninglegt met het presteren van de organisatie in het verle-den, heden en toekomst.

Kortom: het is niet makkelijk zonder enige achter-grondkennis een boekmet financiële begrippen doorte nemen en te begrijpen. De lezer kan deze kennis

19

in andere boeken en opleidingen opdoen.Maar gezienhet belang van deze achtergrondkennis, is het tochessentieel een korte kennismakingmet het financiëlevakgebied te geven. In dit hoofdstuk wordt hieraaninvulling gegeven.

Als eerste wordt in de tweede paragraaf in het kort dezorgsector beschreven. Daarmee wordt in ieder gevalhelder gemaakt waarop het aandachtsveld in dit boekzich richt. Vervolgens wordt in de derde paragraaf hetalgemeen kader van het financieel werkveld beschre-ven. Daarbij komen zowel de strategische beleidsvor-ming als de (financiële) beleidscyclus aan de orde.Ook de planning & controlcyclus, die is bedoeld omde plannen die vooraf zijn gemaakt te beheersen, komtaan bod. Vervolgens wordt de wijze beschrevenwaarop de verschillende financiële functies in de or-ganisatie worden ingevuld. Als laatste wordt in dezeparagraaf aandacht besteed aan de rol van de onderne-mingsraad. Extra aandacht wordt in de vierde para-graaf besteedt aan kengetallen. Wat zijn kengetallenen wat kan er wel of niet mee gemeten worden? Vooreen ondernemingsraad is extra aandacht voor dit on-derwerp interessant omdat daarmeemeer sturing kanworden geven aan de werkzaamheden van de or.Daarnaast zal hetmanagement een organisatie vooralsturen op basis van kengetallen. De paragraaf wordtafgesloten met de mogelijkheden voor de onderne-mingsraad om te werken met kengetallen.

20


2.2 De zorgsector1

De gezondheidszorg is in de loop van de jaren gewor-den tot wat het nu is. Als dit verleden er niet was ge-weest, zou er ongetwijfeld een totaal ander systeemvan gezondheidszorg neergezet kunnen worden. Datmaakt dat de gezondheidszorg, of kort gesteld dezorgsector, ingewikkeld en op sommige punten lastigis te doorgronden. Aan de andere kant hebben politie-ke, demografische,maatschappelijke en economischeontwikkelingen ervoor gezorgd dat de laatste twintigjaren veel veranderingen zijn doorgevoerd.

In de tweede helft van de vorige eeuw groeiden bevol-king en economie aanvankelijk snel en werd duidelijkdat in de gezondheidszorg de vraag naar zorg toenam.Mensen worden nu eenmaal ouder en dat gaat nietzonder beperkingen. Er werd zorg geleverd als er vraagwas.Meer technischemogelijkheden,maar ookmeerberoepsbeoefenaars, meer instellingen en meer zie-kenhuiscapaciteit was hiervan het gevolg. Daarbijontstonden grote verschillen tussen de verschillenderegio’s, als er al een eenduidige definitie van een regiogegeven kan worden. Ook waren de samenhang enhet evenwicht in al deze organisaties en beroepsbeoe-fenaars niet altijd aanwezig. In de jaren zestig en ze-ventig stegen de kosten van de zorg enorm hard. Ditheeft ertoe geleid dat de overheid tot de eeuwwisselingvooral aandacht heeft gegeven aan organisatie- enkostenbeheersing. Organisatiebeheersing door meerlijn te brengen in het zorgaanbod: wie biedt welkezorg aan? Kostenbeheersing door grenzen te stellen,tarieven op te zetten, eisen te stellen aan beroepsbeoe-

1 Bij de beschrijving is het boek van Van der Burgt (2006) alsbasis genomen.

21

kor t e k enn i smak ing ‘ f inanc i e e l b egr i p p enkader ’

fenaars, enzovoort. In de jaren tachtig werd budgetfi-nanciering ingevoerd: iedere instelling kreeg een vastbudget per jaar. Deze maatregelen hielpen wel eenbeetje maar bleken toch nog onvoldoende. Doordatook bezuinigingen werden doorgevoerd ontstondenlange wachtlijsten en bleek de indeling in zorglijnenveel te strak.

Met deze problemen ontstond het beeld dat de zorganders aangestuurd moest worden. Daarom werd dekoers verlegd van aanbodsturing naar vraagsturing.Centraal hierbij staat de zorg die tegemoetkomt aanwat de patiënt wenst en verwacht. Dit in tegenstellingtot aanbodsturing waarbij de inhoud en de omvangvan de zorg vooraf vaststaat. Het beleid en de finan-ciën van de overheid werden zodanig ingezet datvraagsturing werd ondersteund. Kaders die hierbijhoorden waren: wetgeving, marktwerking en een an-der stelsel van zorgverzekeringen. Deze ontwikkelin-gen hebben ertoe geleid dat de wijze waarop de zorgwordt aangeboden is verschoven. Meer zorg thuis,minder ziekenhuisopnames, extramuralisering. Nietalleen financiële overwegingen liggen hieraan tengrondslag, ook andere opvattingen over het verlenenvan zorg zijn hierbij van belang. Een andere ontwik-keling is de taakverschuivingwelke tot nieuwe functiesheeft geleid: een huisarts die meer taken overdraagtaan een praktijkassistent of doktersassistent, eennurse practitioner, alfahulpen, enzovoort. En hoewelsommige ontwikkelingen alweer op zijn retour zijn,is een duidelijke verandering in gang gezet.

Met deze veranderingen is het van belang inzicht tehebben in de structuur van de zorgsector. In de zorg-sector wordt gesproken over een aantal lijnen: de

22


nuldelijns-, eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg.Met de nuldelijn worden de zorgverleners bedoeld diezorg bieden nog voordatmensen gezondheidsproble-men hebben, zoals de GGD en consultatiebureaus.De eerste lijn omvat zorgverleners die breed zijn op-geleid, de zogenaamde generalisten. Een voorbeeldhiervan zijn huisartsen, tandartsen, verloskundigenof een apotheek. Hierbij wordt zorg verleend aanmensen thuis of dicht bij de woonplek van mensen.Met de tweede lijn wordt bedoeld: zorgverleners dieeen bepaald specialisme hebben op een deelterrein.Hierbij worden patiënten veelal doorverwezen naareen ziekenhuis of polikliniek van een ziekenhuis. Deinstellingen in de tweedelijnszorg kunnen algemeneziekenhuizen zijn,maar ook gespecialiseerde zieken-huizen voor speciale aandoeningen als kanker, versla-ving, eetstoornis, enzovoort. Hiertoe behoren ookverpleeg- en verzorgingshuizen en psychiatrische in-stellingen. In de derde lijn bieden academische centratopklinische zorg. Hierbij vindt ook wetenschappelijkonderzoek plaats. Dit type zorg wordt ook door eenaantal algemene ziekenhuizen (zoals het St. AntoniusZiekenhuis in Nieuwegein) gegeven.

De eerder genoemde ontwikkelingen hebben ertoegeleid dat het onderscheid tussen de eerste- en twee-delijnszorg aan het vervagen is. Ook blijkt er meeraandacht te komen voor kosten, efficiency en een an-dere organisatie van de zorg. De kwaliteit van de zorgmoet meetbaar en zichtbaar zijn. Ook de overheidstelt steeds meer eisen aan de kwaliteit van de zorgdoor nieuwe wetten zoals de Wet op de beroepen inde individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wetop de geneeskundige behandelingsovereenkomst(WGBO), de Wet bijzondere opnemingen in psychia-

23


trische ziekenhuizen (Wet Bopz), de Kwaliteitswetzorginstellingen. De samenhang in de zorg, de zoge-noemde zorgketen, wordt ook door de overheid gesti-muleerd door regelgeving en financiële prikkels.

De marktwerking leidt vervolgens ook tot concurren-tie. Voor ambulancediensten zijn de huidige ontwik-kelingen rond de vergunningverlening erg spannend.Rond mei 2010 horen de regionale ambulancedien-sten en eventuele nieuwe aanbieders of zij per januari2011 een vergunning krijgen dan wel behouden.Daarom worden de interne organisaties op orde ge-bracht, hetgeenweer gepaard gaatmet onzekerhedenvoor de medewerkers. Ziekenhuizen ondervindenmeer concurrentie door de toename van de financie-ring door DBC’s enmeer invloed van de zorgverzeke-raars. Zorgverzekeraars onderling concurreren opprijs, kwaliteit en zorgpakket om de gunsten van eenklant. Zorgaanbieders worden weer geprikkeld tot hetleveren van kwaliteit door zorgverzekeraars. DeNeder-landse Zorgautoriteit ziet erop toe dat de kwaliteit ende prijsstelling op een juist niveau zijn. Daarmee heeftde overheid ook op dit gebied regelgeving en toezichtgeïntroduceerd. De overheid treedt echter steedsmeerterug en laat het speelveld over aan de spelers: zorg-aanbieders, verzekeraars, cliënten/patiënten, enzo-voort. De overheid blijft bewaker van de zorg en heeftdaar toezichthouders voor ingesteld. De Inspectie kaningrijpen als de zorg niet aanminimale eisen voldoet.

24


Figuur 1 Gereguleerde marktwerking

· inzicht in kostprijzen· inzicht in proces· sturing op efficiency· sturing op capaciteit· sturing op logistiek

· prijsvergelijking· doelmatig inkopen· kiezen op kwaliteit

Nederlandse Zorg AutoriteitNZA

Toezicht

Zorgaanbieders Zorginkopers

Gereguleerde marktwerking

Onderhandelen

Een andere wijze van organiseren van de zorg vraagtook om een andere wijze van financiering. Financie-ring van de gezondheidszorg wordt geregeld met eendrietal wetten en levert grossomodo een viertal finan-cieringsmogelijkheden op. De meeste kortdurendezorgwordt vergoed via de Zorgverzekeringswet (zowelverplicht als aanvullend) inclusief eigen betalingenen niet-verzekerde zorg. Dit is ongeveer 50% van detotale verdeling van de kosten naar de wijze van finan-ciering.2 Ten tweede de via de Algemene Wet Bijzon-dere Ziektekosten (AWBZ) gefinancierde zorg (onge-veer 30%). Dit betreft een deel van de langdurige zorg.Om zorg te krijgen die door de AWBZ wordt betaald,moet eerst een indicatie worden gesteld door hetCentrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De zorg wordtdan door een instelling verzorgd of je kunt kiezendeze zorg zelf te regelen (middels een persoonsgebon-

2 Bron: www.rivm.nl.

25


den budget, PGB). Een kleiner deel wordt door deoverheid bekostigd, onder andere via subsidieregelin-gen en via door lagere overheden gefinancierde zorg(15%). Zorg die erop is gericht dat iemand kan partici-peren in de maatschappij, ondanks zijn ziekte of be-perking, wordt geregeld en betaald vanuit de Wetmaatschappelijke ondersteuning (Wmo). Ten slottewordt een restpost ‘anders’ onderscheiden (5%)waarin ondermeer de bijdragen van het bedrijfsleven(bedrijfsgezondheidszorg en een deel welzijnszorg)zijn ondergebracht. In de volgende paragraaf wordthet financiële kader van de organisatie van de zorgverder behandeld.

2.3 Het financieel kader

2.3.1 overheidsbeleid

Goede gezondheidszorg is een grondwettelijk recht.Om de inwoners van Nederland deze zorg te kunnenbieden, is de overheid via de wetgeving en financieringbij de zorg betrokken. Ook speelt de overheid een rolbij de instandhouding van een kwalitatief hoogwaar-dige zorg, die toegankelijk en bereikbaar is voor alleNederlanders. De gezondheidszorg is van groot belangvoor de Nederlandse economie. In 2009 bedragen dezorgkosten circa 58 miljard euro. In het kader van deZorgverzekeringswet wordt ruim 31 miljard euro uit-gegeven; de AWBZ kost ruim 21miljard.3Deze kostenstijgen geleidelijk, onder andere door de sterk vergrij-zende bevolking. Bovendien groeit het aantal inwoners(nu 16,4 miljoen) gestaag en is de levensverwachting

3 Bron: Rijksbegroting 2009 VWS.

26


hoog: de gemiddelde leeftijd van mannen is 78 jaar,van vrouwen 82,3 jaar.4

Enerzijds worden deze bedragen betaald uit de zorg-premies die voor alle inwoners van Nederland gelijkzijn. Een ander deel van kostenwordt opgebracht dooreen procentuele bijdrage van het inkomen van werk-nemers. Ook wordt, voor ziekterisico’s die niet teverzekeren zijn (zoals een handicap of opname in eenverpleeghuis), de AWBZ-premie ingehouden op hetsalaris van werkenden. Aan de andere kant staan deuitgaven in de zorgsector. De rijksoverheid besteedtongeveer 8% van zijn uitgaven aan de zorg. Zowel inde kort- als langdurende zorg zijn de kosten de laatstejaren flink gestegen. Door het verzekerde pakket inte perken en de eigen bijdragen te verhogen, wordtdoor de overheid geprobeerd deze problemen hethoofd te bieden.

De wetgeving in Nederland stelt dat zorgverleners eninstellingen verantwoorde zorg moeten leveren. Dekwaliteit van de zorg in Nederland is goed, maar kannog beter. Het Ministerie van Volksgezondheid Wel-zijn en Sport (VWS) heeft op verschillende terreinenhet initiatief genomen om deze kwaliteit te bevorde-ren. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om het uitwisselenvanmedische gegevens tussen verschillende instantiesen het opstellen van kwaliteitsnormen voor de zorgin-stellingen. Het elektronische patiëntendossier (EPD)is hiervan een voorbeeld. Omdat de Nederlandse ge-zondheidszorg, in vergelijking met ons omringendelanden, een grote variatie aan zorgverleners en voor-zieningen kent, is het essentieel dat de zorg efficiëntwordt ingericht. Organisatieadviseurs en consultants

4 Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek.

27


geven aan dat de innovatie van processen en produc-ten voor het oprapen ligt in de zorg. Doelmatigheiden kwaliteitsverhoging kunnen hand in hand gaan.De adviessector stort zich dan ook op dit gebied.

Het ministerie probeert zowel de kwaliteit als de kos-ten in de zorg aan te pakken door in de beleidsagendaaandacht te geven aan een viertal thema’s:1. Kwaliteit en veiligheid.2. Transparantie.3. Innovatie.4. Preventie.

Deze thema’s moeten de gezondheidszorg de positiegeven om nu, maar vooral ook in de toekomst, deproblemen aan te kunnen.

Zoals in de inleiding reeds staat beschreven, bepaalthet verleden de huidige structuur en organisatie vande zorgsector. En hoewel de sector qua financiëleomvang vrij groot is, zijn de uitgaven van de overheidzelf hierin, procentueel gezien, gering. De overheiddient dus op andere, niet-financiële wijzen, prikkelste geven om de zorg goedkoop, maar toch kwalitatiefhoogstaand te maken en te houden. Het zorgaanbodis in Nederland georganiseerd vanuit particulier initi-atief. Daarbij is in toenemende mate sprake vanmarktwerking, waardoor de financiële verantwoorde-lijkheid van zorgaanbieders toeneemt.

Voor de organisaties is het belangrijk dat het zorgaan-bod op een bepaald niveau is gegarandeerd. Een teslechte financiële positie van instellingen zou dit inde weg kunnen staan. Daar komt bij dat de ontwikke-ling van de financiële positie ook een indicatie geeft

28


van dewerking van demarkt. Een sterke toename vanfinanciële reserves kan er bijvoorbeeld op wijzen datde zorg te duur is ingekocht en dat het prijsmechanis-me niet goed heeft gewerkt. Daarom is het essentieelde financiële positie van zorginstellingen te begrijpenen in de gaten te houden. Een ondernemingsraad kanhierin een goede rol vervullen. Daarvoor is echter welinzicht nodig in de wijze waarop organisaties wordenbestuurd en is een financiële analyse van belang.

2.3.2 wie betaalt?

Voordat gekekenwordt naar de (financiële) aansturingvan organisaties is het nog interessant te vermeldenhoe de verschillende zorgaanbieders worden betaald.Wie vergoedt de kosten en waar komen de geldenvandaan? Dit kan het inzicht in de (financiële) bestu-ring van een organisatie, zoals beschreven in de vol-gende paragraaf, vergroten. Inzicht in wie betaalt,betekent ook inzicht in waar ‘omzet’ vandaan komten welke politieke, maatschappelijke of andere facto-ren (bijvoorbeeld macht) hierbij een rol spelen. Ditkan veel impact hebben op de wijze waarop de onder-nemingsraad het gesprekmet de bestuurder dient opte pakken.

Een huisarts heeft een centrale rol in de gezondheids-zorg. Als mensen voor hun gezondheidsproblemenprofessionele hulp nodig hebben, komen ze daarvoormeestal eerst bij hun huisarts. Deze vervult daarmeeeen poortwachterfunctie. Dit levertmeer op dan alleenfinanciële voordelen (zoals onnodige medicijnen ofdiagnostiek). De kosten van de huisarts worden ver-goed vanuit de basiszorgverzekering.De huisarts heefteen contract met een zorgverzekeraar en krijgt per

29


ingeschreven patiënt een vast bedrag per jaar. Daar-naast ontvangt hij voor elk consult of huisbezoek eenbedrag. Als hij in zijn praktijk een aanvulling biedt,zoals diabeteszorg, krijgt hij daarvoor een aparte finan-ciële vergoeding. In september 2009 ontstond discus-sie over de hoogte van de vergoeding voor het draaienvan avonddiensten bij de huisartsenposten. Daarmeeis ook voor huisartsen het onderhandelen een belang-rijke factor geworden.

De groep paramedici bestaat uit tien beroepsgroepen:fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, logope-disten, oefentherapeuten Cesar en Mensendieck,huidtherapeuten, podotherapeuten,mondhygiënisten,orthoptisten, radiologisch en radiotherapeutisch. Deuitoefening van deze beroepen is geregeld in de Wetop de beroepen in de individuele gezondheidszorg(Wet BIG).Paramedici werken soms zelfstandig en soms in eeninstelling. Daarnaast kunnen zewerkenmet of zonderverwijzing door een arts. De meeste paramedischezorg wordt in de basiszorgverzekering tot een bepaaldmaximum vergoed. Als de paramedicus een contractheeft met een zorgverzekeraar, wordt hierin bepaaldwat wordt vergoed of hoeveel consultenmogelijk zijn.De paramedicus ontvangt van de zorgverzekeraar deafgesproken vergoeding. Als hij of zij geen contractheeft met de zorgverzekeraar, zal hij de kosten ken-baar moeten maken aan de patiënt en zal deze hetofwel zelf dienen te betalen, ofwel een afspraak dienente maken met de eigen zorgverzekeraar.

Verloskundige zorg en kraamzorg in Nederland zijnuniek in de wereld. De goede verloskundige zorg gaatin Nederland namelijk samen met een groot aantal

30


thuisbevallingen (circa 30%). In deze sector zijn ver-schillende professionals werkzaam. De verloskundigezorg en de kraamzorg zitten in het verplichte basispak-ket van de zorgverzekering. Daarmee vergoedt dezorgverzekeraar deze kosten. Wellicht is het goed tevermelden dat een zorgverzekeraar zowel een polisin natura als een restitutiepolis kan aanbieden. Datwil zeggen dat de verzekerde ofwel zorg verkrijgt, of-wel geld voor zorg verkrijgt. De hoogte van de vergoe-ding of het aantal behandelingen is afhankelijk vanhet contract dat de professional heeft met de zorgver-zekeraar.

De tandarts speelt van oudsher een centrale rol in dezorg voor het gebit en de mond. Ook buiten de tand-artspraktijk zijn professionals in de mondzorg werk-zaam (bijvoorbeeld demondhygiëniste). De tandheel-kundige zorg zit niet in het basispakket, maar is ver-zekerd in een (individueel afgesloten) aanvullendpakket zorgverzekering. Ook deze groep beoefenaarsdient een afspraak te maken en contracten te sluitenover bijvoorbeeld tarieven met de zorgverzekeraars.Op dit moment is er een tekort aan tandartsen waar-door, als gevolg van de marktwerking, zij een goedeonderhandelingspositie hebben rond tarieven.

Geneesmiddelen zijn verkrijgbaar bij de apotheek.Sommige geneesmiddelen zijnmet en andere zonderrecept van een arts verkrijgbaar. Daardoor zijn ooksommige geneesmiddelen, de zogenaamde zelfzorg-middelen, bij een drogist verkrijgbaar. Geneesmidde-len verkregen op basis van een recept worden betaalddoor de zorgverzekeraar. In sommige gevallen biedtde zorgverzekeraar een vergoeding aan voor eenminder duur medicijn waardoor de patiënt moet bij-

31


betalen. Medicijnen die in een ziekenhuis wordenverstrekt zijn voor kosten van het ziekenhuis. Ookhier geldt dat afspraken gemaakt dienen te wordentussen de apothekers en de zorgverzekeraars. In 2007ontstond in de Tweede Kamer een discussie over debonussen die apothekers van de medicijnenindustrieontvangen. De Tweede Kamer wilde dat deze zo snelmogelijk aan de burger zouden worden doorgegeven.De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) had berekenddat de apothekers 582miljoen euro aan kortingen vande farmaceutische groothandel ontvingen.

Jaarlijks stijgt het aantal mensen, voornamelijk oude-ren, die thuiszorg ontvangen in de vorm van verple-ging en/of persoonlijke en huishoudelijke verzorging.Deze thuiszorg kan ook kraamzorg of andere dienstenomvatten, zoals uitleen van verpleegartikelen. Belang-rijk is te weten datmantelzorg of zelfzorg niet wordenvergoed. Thuiszorg wordt vergoed als daarvoor eenindicatie is afgegeven door het CIZ (Centrum Indica-tiestelling Zorg). Deze indicatie kan op een of meer-dere functies (zoals verzorging of verpleging) betrek-king hebben. De zorg, met uitzondering van de huis-houdelijke zorg, wordt vergoed uit de AWBZ.Mensenkunnen ook zelf de zorg inkopen waarvoor een per-soonlijk budget beschikbaar wordt gesteld. Daarnaastkent de thuiszorg een inkomensafhankelijke bijdrage.DeWmo (Wetmaatschappelijke ondersteuning) heefteen aantal voorzieningen van de AWBZovergenomen(2007), zodat dit op lokaal niveau ondersteund kanworden. De discussie over het inzetten van alfahulpen,de budgetten voor de verschillende huishoudelijkefuncties, Wmo en AWBZ zijn allemaal aspecten dieertoe hebben geleid dat thuiszorgorganisaties finan-

32


ciële en organisatorische reorganisaties moestendoorvoeren.

Ziekenhuizen zijn instellingen voor medisch-specia-listisch onderzoek, behandeling en verpleging. Dekosten van opname in een ziekenhuis en medisch-specialistische zorgworden vergoed door de basiszorg-verzekering. De kosten worden volledig vergoed alshet ziekenhuis een contract heeft met een zorgverze-keraar. De tarieven van de verschillende handelingenzijn, veelal per ziekenhuis, op internet te raadplegen.Ziekenhuizen werken sinds 2005 met zogenaamdediagnose behandel combinaties (DBC’s). Per DBC iseen tarief vastgesteld dat door de zorgverzekeraarwordt vergoed. Voor een groot deel van de DBC’s isbudgetfinanciering van toepassing. Er gelden vastetarieven in dit A-segment van de zorg. Binnen dezezorg geldt: op (budget) is op. In 2006 was dit vantoepassing op 90% van de DBC’s. Voor de overigeDBC’s (het B-segment) is marktwerking van toepas-sing. Daarbij is geen landelijk tarief voorgeschreven.Over dit tarief wordt door de ziekenhuizen met dezorgverzekeraars onderhandeld.

Revalidatie-instellingen zijn gericht op herstel of ver-betering vanmogelijkheden vanmensenmet lichame-lijk letsel of functiebeperkingen door ongeval, ziekteof aangeboren aandoeningen.Onderzoek en behande-ling worden betaald door de zorgverzekeraar op basisvan de Zorgverzekeringswet. Voorzieningen enwoningaanpassingen worden door de gemeenten ge-regeld en betaald via de Wet maatschappelijke onder-steuning (Wmo).

33


Documents

1. Inleiding · 1. Inleiding Ondernemingsradenwordensteedsmeergeconfron-teerdmetreorganisaties,fusiesofmaatschappelijke veranderingen.Demarktvoorfusiesenovernames