Upload
dina-devos
View
218
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
1
Gedragsstoornissen
2
Ontwikkelingsperspectief Mogelijkheid om agressief te reageren is
een belangrijk, soms levensnoodzakelijk mechanisme
Minder en minder nodig, suppressie meer en meer noodzakelijk
In subculturen wordt geweld als gewenst en lucratief geacht
Meeste agressieve volwassenen, zijn kinderen die nooit leerden natuurlijke agressie te onderdrukken
3
TerminologieWat bedoeld wordt met term “gedragsstoornis”
verschilt nogal van context tot context = alle gedrags- en emotionele stoornissen = alle
psychopathologie (voor niet-gedragswetenschappers)
= alle externaliserende gedragsproblemen (ADHD, disruptieve gedragsstoornissen, middelenmisbruik)
= disruptieve gedragsstoornissen = ODD + CD + Disruptieve gedragsstoornis NOS
= “conduct disorder” = antisociale gedragsstoornis
4
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD)
Patroon (> 6 mnd) van negativistisch, vijandig, opstandig gedrag (≥4) Driftbuien Ruzieën met volwassenen Actief ongehoorzaam, weigeren Opzettelijk storen, vervelend Schuld afschuiven Geïrriteerd, snel verstoord Boos, verbolgen haatdragend, wraakzuchtig
5
Antisociale gedragsstoornis (CD)
Patroon (> 12mnd) van regelovertredend, agressief gedrag (≥ 3), waarbij fundamentele rechten van anderen worden overtreden
Agressie tav van personen en dieren Pesten, intimideren, bedreigen Initiëert vechtpartijen Gebruik van wapen Iemand bestelen, overvallen in confrontatie Wreed t.o.v. ander, dieren Dwingen tot sexuele activiteit
Destructief tav eigendom Eigendommen beschadigen, vernielen Brandstichting
6
Antisociale gedragsstoornis (CD) - vervolg
Oplichterij, diefstal Inbraak (auto, huis, gebouw) Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor
eigen financieel voordeel,…) Diefstal (winkel, huis)
Ernstig regelovertredend gedrag ‘s nachts wegblijven Thuis weglopen (> 1 nacht) Spijbelen (< 13 jaar)
7
Heterogeniteit Overt / covert / autoriteitsconflicten
(Loeber) Solitair / groep Agressief / delinquent (onwettig –
strafbaar bij volwassenen) Childhood / adolescent onset (maturity
gap ?) (Moffit) Early onset (< 10j)
• Sneller traject• meer life-course persistent• meer geweldadig, delinquent
8
Heterogeniteit Reactieve (op bedreiging – provocatie) /
proactieve agressie (berekend, gepland, uit op “beloning”) (Dodge) Reactieve ~ mishandeling, ADHD, early onset,
relatieproblemen leeftijdsgenoten Psychopathie (antisocial + callous-unemotional)
Onoprecht vriendelijk, oppervlakkig affect, egocentrisch, gebrek aan empathie en schuldgevoel, schuld buiten zichzelf, geringe angst, grote stressbestendigheid
Minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling
9
Associaties Lager IQ Leesstoornissen ADHD Ouder-kind relatiestoornissen Gezinsproblemen Lager SES Grootstedelijk milieu
10
Prevalentie ODD: 0.5-1.5% CD: 1.5-4.5% Jongens/meisjes
= 3-4/1Meisjes vertonen
meer relationele (uitsluiten, roddelen) en verbale agressie
11
Antisociaal gedrag als mentale stoornis?
Definitie Mentale stoornis 1960 Szasz: “the myth of mental illness” 1992: Wakefield: “Harmful dysfunction”
• Schadelijke deprivatie vgl; norm/cultuur• Interne dysfunctie (ontogenetisch) – bv.
cognities, emoties, percepties ~ biologische processen)
Voldoet beeld van gedragsstoornis aan het concept “schadelijke dysfunctie?”
12
Gedragsstoornis: dysfunctie? Neuropsychologische associaties (Schachar)
Verbaal lager begaafd Difficult temperament Impulsieve cognitieve denkstijl Korte aandachtsspanne
Sociale cognities (Dodge)
Negatieve attributiebias Gebrek aan empatisch vermogen Vijandschap veronderstellen bij anderen Agressie als probleemoplossend beschouwen
13
Gedragsstoornis: dysfunctie? (2)
Genetisch: ~ 50% erfelijk bepaald Y-chromosoom: dubieus
Sociale leerdeficits (Quay) Defect in BIS bij neg. consequenties
Neurotransmissie: Serotonine - CSV < Adrenaline – serum < MAO - serum
Hormonaal: Verlaagd cortisol bij stress
• Hypoactieve HPA-as ?• Quid: gevolg van pre/perinatale invloeden?
(prenataal) Testosterone: dubieus
14
In non-human primates, aggression is typically evoked by vocal or visual signals. Activation of the Amygdala (MEA) is thought to result in activation of the (Striatum) BNST and (hypothalamus) AHA. The Frontal cortex (OFC) appears to be important for the interpretation of social cues, and inhibitory inputs from the OFC might inhibit aggression by reducing responsiveness in the amygdala.
Input to HPA-axis
15
HPA-axis Activatie via
hypothalamus naar hypofyse
Adrenocorticotroop hormoon activeert bijnierschors
Cortisolproduktie stimuleert fight/flight reactie en inhibeert hypofyse/ hypothalamus
16
Gedragsstoornis: dysfunctie? (3)
Fysiologisch: Onderactivatie autonoom ZS
(hartslag,huidgeleiding, EEG)• Prikkelhongertheorie• Fearlessness-theorie
17
Gedragsstoornis: schadelijk? Prognose?
Antisociaal spectrum: continuïteit +++• ¼: ASP• 95% van volwassenen met ASP: begin op
kinderleeftijd• delinquentie
Relatieproblemen Middelenmisbruik Gedrukte leerprestaties / schoolverlaters Zelfmoorddreiging/poging/suicide
18
Biopsychosociaal model
Ouders
Idem kind, depressie, psychopathie, verslaving, alleenstaande M
Kind
Genetisch: temperament, ADHD, Gen-omgevingsinteractie: autonome en stressregulatie
ExternGezinsstress Leeftijdsgenoten Media, cultuur
Modelling,Hechting, Coërcieve ouder-kind interacties
Sociale cognities, Probleemopl.vaard.
Gedragsstoornis
ContextueleContextuele th th MedicatieMedicatie
WelzijnszorgWelzijnszorg
OrthopedagogieOrthopedagogie
PsychotherapiePsychotherapie
MedicatieMedicatie
ZS: stresshormoon, testosterone, middelengebruik,
19
Ouder-kind omgevingseffecten Hechting
Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem en/of cortisol stress-reactie
Sociale leertheorie (Bandura) Modelling
Coërcieve interactiepatronen (Patterson) Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging) Gebrek aan monitoring Modelling: agressieve reacties Disciplinaire inconsistentie Inconsistente regels en afspraken Te strenge straffen, te weinig positieve reacties Permissiviteit Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties
20
Gen-omgevingscorrelaties
Passief: « zo vader, zo zoon, ergo: zo zoon, zo vader »- of: dezelfde genen bij de ouders zullen
zorgen voor een risicovolle omgeving
Evocatief: individu lokt door zijn manier van zijn specifieke reacties uit van de omgeving
21
Gen-omgevingscorrelaties
Actief: individu komt door zijn manier van zijn telkens weer in risicovolle situaties terecht
0
1
2
3
4
5
6
Severe Events Severe Difficulties
Conduct/Mixed
EmotionalDisturbanceNo Disturbance
Mean no of events/ difficulties
In early adult life
At age 10y
(Champion et al., 1995)
22
Gen-omgevingsinteractiesCadoret ea 1983: problemen bij adoptieouders leiden
enkel tot antisociaal gedrag bij adoptiekinderen met een genetisch risico (antisociale biologische ouders)
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
GENETIC FACTOR: Absent Absent Present PresentENVIRONMENTAL: Absent Present Absent Present FACTOR
Average number of antisocial behaviors
24
Gen-omgevingsinteractiesCaspi ea 2002
Mishandeling ~ antisociaal gedrag (maar variatie!)
Agressie ~ NA, serotonine afwijkingenMAO-A enzyme metaboliseert beide (afbraak)MAO-A gen vertoont polymorfisme (ie.
genetische variant van inefficiënt MAO-A)
Hypothese: MAO-A gen medieert de invloed van mishandeling op antisociaal gedrag
25
Gen-omgevingsinteracties
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Hoog MAO-A Laag MAO-A
Resultaten: Mishandeling ~ ASG Effect was significant
zwakker bij jongens met het gen dat codeert voor een hoge MAO-A activiteit
= protectief gen-effect bij specifieke blootstelling
26
Behandeling Meest onderzocht, doch globale
resultaten vooralsnog eerder teleurstellend
Moeilijk bereikbare groep Meest efficiënt in stadium ODD
27
Behandeling: kinderen Meest effectief:
Parent Management Training Social problem-solving skills training
• Sociaal cognitieve bias Combinatie: meest effectief
Bij lichtere problemen: Anger Management Coping Skills
Training
28
Parent Management Training Vele varianten (bv. Incredible years,
triple-P (positive parenting program, …)
Gemeenschappelijk: nadruk op positieve bekrachtiging van goed gedrag via ouders
(en terugschroeven van de coercieve patronen)
29
Behandeling: jongeren Gedragstherapeutische gezinstherapie
> onderlinge steun en nabijheid < disfunctionele communicatie Veranderen van gebiaste cognities
Multisysteemtherapie Ecologisch gerichte eclectische therapie
t.a.v. ouders, jongere, school, buurt, leeftijdsgenoten
30
Behandeling: medicatie
Geen prominente plaats Indien + ADHD: medicatie voor
ADHD vaak ook effect op agressie
Antipsychotica: Risperdal® (en in de praktijk ook Dipiperone ®) heeft agressieremmende werking. Officiele indicatie: enkel bij kinderen en adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren