Page 1 of 6

FORMULIR DATA VENDOR REKANAN

DATA PERUSAHAANVendorNama Perusahaan

AlamatKota : Kode Pos :

No. Telepon 1) 2)No. FaxAlamat E-mail

Nama di NPWP

DATA PEMBAYARANNama BankNo. Rekening

Cara Pembayaran TOP 30 hari

TOP 60 hari TOP ... hari

DATA KEUANGANTotal Aset (dalam rupiah)Modal Sendiri (dalam rupiah)

Kinerja Keuangan

1) RBC (Risk Based Capital) 2) a. Likuiditas b. Dana Jaminan / Cad. Teknis3) Beban (Klaim+usaha+komisi) Pendapatan Premi Neto

DATA PENYEBARAN CABANG( Jika kolom pengisian kurang, dokumen tambahan dilampirkan )

1. CabangNama Kacab

AlamatKode Pos :

No. Telepon 1) 2)No. FaxAlamat E-mail2. CabangNama Kacab

AlamatKode Pos :

No. Telepon 1) 2)No. FaxAlamat E-mail

No. NPWP (attachment)

No. SIUP (attachment)

a/n Bank (attachment)

: (dalam %): (dalam %): (dalam %)

: (dalam %)

Page 2 of 6

DATA PENYEBARAN CABANG( Jika kolom pengisian kurang, dokumen tambahan dilampirkan )

3. CabangNama Kacab

AlamatKode Pos :

No. Telepon 1) 2)No. FaxAlamat E-mail4. CabangNama Kacab

AlamatKode Pos :

No. Telepon 1) 2)No. FaxAlamat E-mail5. CabangNama Kacab

AlamatKode Pos :

No. Telepon 1) 2)No. FaxAlamat E-mail

PENGHARGAAN PERUSAHAAN( dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, disertai dengan dokumen pendukung )

No. Penyelenggara Nama Penghargaan Tahun1.2.3.4.5.

INFORMASI TAMBAHANA. LEAD TIME PROSES 1. Feedback Penerimaan Data Penutupan Unit : hari 2. Pengiriman Invoice : hari 3. Pengiriman Polis Endorse : hari 4. Pembayaran Reimbursement : hari 5. Pembayaran Penggantian TLO / TLA : hariB. LEAD TIME PENANGANAN KLAIM 1. Pelaporan Awal Klaim Accident : hari 2. Penerbitan SPK : hari 3. Proses Survey Unit Accident : hari 4. Persetujuan Klaim TLO : hari 5. Persetujuan Klaim TLA : hariC. RESIKO SENDIRI 1. Partial Loss & TPL :

Page 3 of 6

2. Total Loss : 3. SRCCTS : 4. Natural Hazards :

INFORMASI TAMBAHAND. EXTENDED COVER 1. PA Driver : 2. PA Passanger : 3. TPL / PLL : 4. Medical Expenses :E. RATE

F. PRODUK ASURANSI UNGGULAN

G. PENGALAMAN KERJASAMA/KEMITRAAN DENGAN PERUSAHAAN RENTAL, sebutkan?

H. MEMILIKI DUKUNGAN DARI PERUSAHAAN RE-ASURANSI, sebutkan?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas secara sadar dan tapaksaan adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab peatas akibatnya.

Tanggal:

( )Pimpinan Cabang

Page 4 of 6

( )

Data Calon Vendor Asuransi

DATA PERUSAHAANVendorNama Perusahaan

KRITERIA CALON VENDOR ASURANSI

Network tersebar diseluruh wilayah PT Adi Sarana Armada Tbk YaTidak

Memiliki pengalaman kerjasama/kemitraan dengan perusahaan rental AdaTidak ada

(Jika ada, sebutkan salah satunya !)

Keuangan Perusahaan minimal 120% YaTidak

Jika Ya, sebutkan persentase nilainya ! 337%

V YaTidak

Masa berdiri perusahaan asuransi 11 Tahun

Memiliki dukungan dari perusahaan re-asuransi AdaTidak ada

Jika ada, di re-asuransikan dimana ?

Produk Asuransi yang menjadi keunggulan dari perusahaan, sebutkan ?1. Asuransi Kendaraan Bermotor2. Asuransi Property3. Asuransi Marine Cargo4. Asuransi Rangka Kapal5. Asuransi Rekayasa

41 Bengkel64 %

Penghargaan yang diterima oleh perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun, sebutkan ?12345

Rekomendasi :

Memiliki kredibilitas baik yang diakui sebagai rekanan oleh Pihak Bank rekanan PT Adi Sarana Armada Tbk

Banyaknya network bengkel tersebar diseluruh wilayah PT Adi Sarana Armada Tbk