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Effets indésirables des anti-TNF-
Quand les rechercher ?Comment les diagnostiquer ?
Comment les prendre en charge ?
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Objectif pédagogique
Donner aux urgentistes les éléments pour la prise en charge d’un effet indésirable survenant sous anti-TNF
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NécessitéNécessité
Connaissance des différentes biothérapies anti-TNF
Connaissance des différents effets indésirables potentiels des anti-TNF-α
Circulation de l’information collaboration ville – hôpital → réseaux
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INFECTIONS - pyogènes - tuberculose → recommandations - opportunistes
Réactions à l’injection ( locale / générale )
Evénements Indésirables Evénements Indésirables fréquentsfréquentsobservés sous anti-TNFobservés sous anti-TNF
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Effets secondairesEffets secondaires fréquentsfréquents
Effets secondaires fréquents (≥ 1%)
Infliximab Infections (virale, des voies respiratoires), fièvre, réactions d'hypersensibilité retardée, céphalée, vertiges/étourdissement,bouffées de chaleur, nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, transaminases hépatiques élevées, rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse cutanée, fatigue, douleur thoracique, réactions liées à la perfusion
Adalimumab
Infections (des voies respiratoires, sinusite), nausée, douleurs abdominales, hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hématurie, phosphatases alcalines élevées, réactions au site d'injection, céphalées, rash, douleurs lombaires, infections urinaires, hypertension artérielle
Etanercept Infections, réactions au site d'injection, réactions allergiques, prurit, fièvre
Mentions légales
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Evénements Indésirables raresEvénements Indésirables raresobservés sous anti-TNFobservés sous anti-TNF
Démyélinisation (ENBREL)Démyélinisation (ENBREL)
Aggravation insuffisance cardiaqueAggravation insuffisance cardiaque
DysimmunitéDysimmunité
VasculariteVascularite
Cytolyse hépatiqueCytolyse hépatique
Cytopénie Cytopénie
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Infections opportunistesInfections opportunistes
InfliximabInfliximab EtanerceptEtanercept
Patients Patients exposésexposés 170 000170 000 104 000104 000
TuberculoseTuberculose 8484 1111
Mycobactérie Mycobactérie atypiqueatypique 33 88
HistoplasmoseHistoplasmose 99 11
ListérioseListériose 1111 11
CandidoseCandidose 77 33
AspergilloseAspergillose 66 22
PneumocytosePneumocytose 1212 55
Infections opportunistes sous anti-TNF-
ACR Hotline.FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.
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Cancers Cancers ??
Pas d’augmentation du nombre Pas d’augmentation du nombre de cas observés par rapport à de cas observés par rapport à ce qui est attenduce qui est attendu
Pas de sur-risque de cancer Pas de sur-risque de cancer solide dans les différents solide dans les différents registres (en comparaison à la registres (en comparaison à la population générale ou de PR )population générale ou de PR )
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Lymphomes Lymphomes Survenue de lymphomes avec chacun des 3 agents
Etudes contrôlées et extension → taux plus élevé que dans la population générale … mais pas de risque accru si populations ajustées
pour le sexe, l’âge et la durée d’exposition.
Analyse compliquée par ↑ risque lymphome dans PR
(d’autant + élevée que PR inflammatoire)
Rester prudent …
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Prévention Prévention des événements des événements
indésirablesindésirables Respect des Respect des contre-indicationscontre-indications : : - infections évolutives, tuberculose
- infection grave antérieure - maladie démyélinisante, névrite optique (+Spé) - maladies hématologiques et lymphoïdes
- néoplasies récentes (< 5 ans) - insuffisance cardiaque congestive (stade 3 et 4
NYHA) - maladies favorisant les infections - hypersensibilité au médicament - grossesse et allaitement
Mentions Légales
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CAT devant événement CAT devant événement indésirableindésirable
Interruption momentanée ?Interruption momentanée ?
Arrêt définitif ?Arrêt définitif ?
Maintien avec mesures Maintien avec mesures
particulières ?particulières ?
Tenir compte de la demi-vieTenir compte de la demi-vie
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Demi-vie des anti-TNFDemi-vie des anti-TNF
ETANERCEPT : 3 joursETANERCEPT : 3 jours
INFLIXIMAB : 8 – 9,5 joursINFLIXIMAB : 8 – 9,5 jours persistance dans organisme 4 à 6 moispersistance dans organisme 4 à 6 mois
ADALIMUMAB : 14 joursADALIMUMAB : 14 jours
Mentions Légales
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Situations pratiquesSituations pratiques FièvreFièvre
DyspnéeDyspnée
AdénopathiesAdénopathies
ArthriteArthrite
Réactions localesRéactions locales
Eruptions Eruptions
Leucopénie Leucopénie
Troubles neurologiquesTroubles neurologiques
ChirurgieChirurgie
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FièvreFièvre Infection ?Infection ?
Hypersensibilisation au produit ?Hypersensibilisation au produit ?
Lymphome ?Lymphome ?
Se méfier : ADP + sueurs + fièvreSe méfier : ADP + sueurs + fièvre
→ → BILANBILAN
→ → ARRET TRAITEMENTARRET TRAITEMENT
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Asthénie + amaigrissement + Asthénie + amaigrissement + fièvre fièvre
Évoquer et éliminer:Évoquer et éliminer:– Cancer ou lymphomeCancer ou lymphome– TuberculoseTuberculose
– Pathologie auto-immunePathologie auto-immune
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Infection viraleInfection virale
Des voies aériennes supérieures:Des voies aériennes supérieures:
ttt symptomatique, pas de modification de la bioTPttt symptomatique, pas de modification de la bioTP Infection virale + sévère (grippe, zona): Infection virale + sévère (grippe, zona):
arrêt momentané de la bioTP le temps du arrêt momentané de la bioTP le temps du traitement symptomatiquetraitement symptomatique
Traitement antiviral si nécessaireTraitement antiviral si nécessaire Infection virale active (hépatite B et C): Infection virale active (hépatite B et C):
évaluer la réplication viraleévaluer la réplication virale
CI de la prescription de la bioTP sauf cas CI de la prescription de la bioTP sauf cas particulier.particulier.
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Infection bactérienne Infection bactérienne
1.1. Banale non compliquéeBanale non compliquée : Arrêt momentané de la bothérapie, reprise après guérison clinique
2. 2. SévèreSévère : hospitalisation rapide, prélèvement et
antibiothérapie Infection grave (septicémie, arthrite septique)
non contrôlée à 30 jours → ARRET DEFINITIF
TBKTBK:: hospitalisation et traitement
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Dyspnée ?Dyspnée ? Infection respiratoire virale, bactérienne,
tuberculeuse?
Insuffisance cardiaque ?
Lymphome pulmonaire
Réaction au produit ?
→ BILAN
→ Arrêt (transitoire ?) du traitement
Recommandé de suspendre la biothérapie anti-TNF le
temps des explorations
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Adénopathies ?Adénopathies ?
LYMPHOME ?LYMPHOME ? NEOPLASIE ?NEOPLASIE ? TUBERCULOSE ?TUBERCULOSE ?
→ → Arrêt traitementArrêt traitement
→ → Bilan hospitalier Bilan hospitalier
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ArthriteArthrite
Avant de retenir une poussée de PR ?...
Se méfier d’un lupus (articulaire) secondaire à la bioTP ?
Infection articulaire ?
→ BILAN → Ponction articulaire
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Réactions aux sites Réactions aux sites d’injectiond’injection
Enbrel et Humira 30 % > placébo 9 % Bénignes, transitoires. Qq jours Disparaissent malgré poursuite de la bioTP
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Réactions Locales Réactions Locales (traitement sous-cutanés)(traitement sous-cutanés)
Varier sites d’injectionVarier sites d’injection
Application froidApplication froid
Laisser sécher alcool avant injectionLaisser sécher alcool avant injection
Laisser revenir produit à T° ambianteLaisser revenir produit à T° ambiante
Topique cortisoniqueTopique cortisonique
Rassurer Rassurer
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Éruption cutanée ?Éruption cutanée ?1.Réactions aux points d’injection ? Cf.2.Réaction allergique ?3.Infection virale ou bactérienne
(érysipèle)4.Vascularite ? Purpura, nécroses, livedo Bilan rénal et immunologique Biopsie cutanée Arrêt de la biothérapie Traitement de la vasculariteRecommandé de suspendre la biothérapie
sauf réactions aux points d’injection.
24
Vascularite rhumatoïdeVascularite rhumatoïde
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Hypersensibilité retardée ?Hypersensibilité retardée ? Surtout après perfusion
d’infliximab– Arthro-myalgies– Fièvre– Prurit– Eruption cutanée– Œdème de la face
Hospitaliser si forme sévère Arrêt de la biothérapie (définitive ?) Corticothérapie
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Cytopénie (surtout Cytopénie (surtout leucopénie) ?leucopénie) ? INFECTION VIRALE ?
LYMPHOME ?– Arrêt du traitement
TOXICITE ? → BILAN → Arrêt traitement
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Découverte d’un cancer sous Découverte d’un cancer sous anti-TNFanti-TNF Arrêt immédiat de l’anti-TNF CI de l’anti-TNF pendant 5 ans Mais… reprise plus rapide si
cancer très localisé, avec exérèse complète.
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Symptômes Symptômes neurologiquesneurologiques DEMYELINISATION ? Possible mais rare…
→ se méfier de tout symptôme neurologique nouveau: paresthésies, vertiges, déficit, troubles visuels…
BILAN: IRM, PL, potentiels évoqués… avis neurologique
ARRET immédiat du traitement
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Complication post Complication post opératoire ?opératoire ? Les anti-TNF alpha peuvent
théoriquement conduire à une complication infectieuse et / ou un retard de cicatrisation en post opératoire.
Ce risque n’est pas formellement démontré.
Arrêt de la biothérapie jusqu’à guérison du problème.
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En théorieEn théorie en cas de chirurgie en cas de chirurgie programmée:programmée: ARRET du traitement 5 demi-vies avant
l’intervention, soit :
- Infliximab : 6 à 7 semaines (5 x 8 à 9,5 j)
- Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j)
- Etanercept : 2 semaines (5 x 70 h)
REPRISE après cicatrisation (2 semaines?)
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2 situations particulières2 situations particulières
Brûlure sévère et étendue Arrêt de la biothérapie
Fracture fermée sans chirurgie
Pas de recommandation
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Conclusion Conclusion Si un patient se présentant aux urgences
a des ATCD de rhumatisme inflammatoire, question: le patient reçoit-il une biothérapie anti-TNF ?
Si apparition d’un effet secondaire chez un patient sous anti-TNF: il est recommandé d’interrompre la biothérapie (momentanément au moins)
Éventuellement s’aider des recommandations du CRI
site www.cri-net.com