FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: TGL LAHIR:..

NOMER RM:.

No.

Jenis Harta / Benda

JumlahKondisi Barang

Saat Dititipkan

Tanggal .........................Saat Diserahkan

Tanggal .........................

BaikBurukBaikBuruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

, .................................................

PETUGAS Saksi RS Saksi, Pasien/keluarga Pasien

......................................... ............ ..................................................... Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS....