1. BOALEMO

8/19/2019 1. BOALEMO

1/38

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG GORONTALO

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 138/KTR/X-02/1215

Nomor :……………………...

Perjanjian KerjaSama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di

Gorontalo, pada hariRabu tanggal Tiga Puluh bulanDesember tahunDua Ribu Lima Belas,

oleh dan antara :

I. Muhammad Aras S.Si., M.Kes., Apt., AAAK., selaku Kepala BPJS Kesehatan

Cabang/Wilayah Gorontalo yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Sultan Botutihe No.

58 Kel. Ipilo Kec. Kota Timur Kota Gorontalo, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya

tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 7493/Peg-04/1115

tanggal 27 November 2015 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili

BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;.

II. Alimudin, SKM., M.Kes., selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Boalemo berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Boalemo Nomor

821/816/BKD-DIKLAT/SK/VIII/2014 yang berkedudukan dan beralamat

di Jalan Tirta Desa Modelomo Kec. Tilamuta Kab. Boalemo, dalam hal ini

Perjanjian Kerja Sama Antara BPJS Kesehatan Cabang Gorontalo dengan Dinas Kesehatan Kab. Boalemo 1

8/19/2019 1. BOALEMO

2/38

bertindak untuk dan atas nama Puskesmas di Kabupaten Boalemo,

selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

SelanjutnyaPIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebutPARA

PIHAK dan masing-masing disebutPIHAKsepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan

syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini

memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1.Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan

dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada

setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh

pemerintah;

2.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat

BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3.Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

4.Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan

anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh

pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;5.Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya

pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun

rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah,

dan/atau Masyarakat;

6.Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disebut FKTP adalah

fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang


8/19/2019 1. BOALEMO

3/38

bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan,

pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;

7.Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat

jalan dan rawat inap;8.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes

tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,

dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;

9.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada

puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,

pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atauanggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;

10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir

baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi olehPIHAK

KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan

klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;

11. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non

operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun

pengobatan;12. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis

bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan

Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

13. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes

tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar padaPIHAK

KEDUA;

14. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar

dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis

dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

15. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis

dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

16. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan

melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi Faskes (Puskesmas, Praktik


8/19/2019 1. BOALEMO

4/38

Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D Pratama)

yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik

Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);

17. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada pesertadan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS

Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;

18. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis

dengankondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan

maupun asuhankeperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan

di Faskes Tingkat Pertamaatas rekomendasi/rujukan dari dokter

spesialis/sub-spesialis yang merawat;

19. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi

peserta dan keluarga;

20.Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat

pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan dan peserta

mempercayakan pemenuhan kebutuhan medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi

dari FKTP;

21.Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan

peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat

berjalan optimal serta monitoring/kontrol kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;

22.Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan

pelayanan secara komprehensif mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

sesuai dengan kebutuhan peserta untuk mengurangi angka morbiditas;

23. Koordinasi (sebagaiCare Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama

yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

24. Rate kunjungan adalah indikatorrate yang berguna untuk memantau

tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

25.Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah peserta yangdirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke Faskes;

26.Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 Tentang

Norma Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan

Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

27.Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 Tentang

Perubahan atas Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2

Tahun 2015 Tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi

Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.


8/19/2019 1. BOALEMO

5/38

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan

kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam

Perjanjian ini.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

1.Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non

spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

2. Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,PARA

PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan

sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan

PIHAK KEDUA;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana

prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta

(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap

perlu atas seijin peserta olehPIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;


8/19/2019 1. BOALEMO

6/38

c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah

kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk

Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Lampiran V untuk

Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

e. Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas

dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;

f. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabilaPIHAK KEDUA

tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan

kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan;

2. KewajibanPIHAK PERTAMA

a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta

secara berkala setiap bulan;

b. Membayar biaya berdasarkan tarif kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta sesuai

kesepakatan dengan Asosiasi Faskes;

c. Membayar biaya kapitasi kepadaPIHAK KEDUApaling lambat tanggal 15 (lima

belas) bulan berjalan;

d. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang diberikan oleh

PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan

dan prosedur yang telah disepakatiPARA PIHAK;

e. Menyediakan aplikasi (P-Care) pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama

danusermanualnya;

f. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih

melaksanakan pelaporan secara manual;

g. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh

PIHAK PERTAMA;

h. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan

kesehatan dan mekanisme kerja sama kepadaPIHAK KEDUA.

3. HakPIHAK KEDUA


8/19/2019 1. BOALEMO

7/38

a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara

berkala setiap bulan;

b. Menerima pembayaran dariPIHAK PERTAMA berdasarkan tarif kapitasi

dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

peserta;

c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes

tingkat pertama dan user manualnya;

d. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan

kesehatan dan mekanisme kerja sama dariPIHAK PERTAMA;

e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;

f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk

atau bekerjasama denganPIHAK PERTAMA.

4. KewajibanPIHAK KEDUA

a. Melakukan fungsigate keepersebagai kontak pertama (first

contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi

(sebagaicare manager);

b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik

sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter

Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan danPanduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi

Indonesia (PDGI);

c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta

terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada

diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;

d. Memberikan data dan informasi tentang sumber daya manusia

dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang

pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untukkepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK

PERTAMA;

e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK

PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta

dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta

dengan format terlampir;


8/19/2019 1. BOALEMO

8/38

f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta

mendapat persetujuan tertulis dariPIHAK PERTAMA apabilaPIHAK

KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu

praktik yang disepakati;

g. Memberitahukan secara tertulis kepadaPIHAK PERTAMA dalam

hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

h. Memberitahukan secara tertulis kepadaPIHAK PERTAMA dalam

hal terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang

mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas dan apabila PIHAK

KEDUAtidak memberitahukannya sehingga terjadi kelebihan ataupun

kekurangan pembayaran kapitasi maka akan dikompensasikan pada

bulan berikutnya;

i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi

data;

j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan

kepada peserta melalui aplikasi (P-Care) yang diberikan PIHAK

PERTAMA;

k. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan

kesehatan yang dilaksanakanPIHAK PERTAMA;

l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;

m. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab

puskesmas dalam lingkungan kerjanya;

n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring

pelayanan kesehatan;

PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam

pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian

ini.

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN


8/19/2019 1. BOALEMO

9/38

1.Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal01

Januari 2016 dan berakhir pada tanggal31 Desember 2016.

2.Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PARA

PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak

memperpanjang Perjanjian ini.

3.Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal iniPIHAK PERTAMA akan

melakukan penilaian kembali terhadapPIHAK KEDUA atas :

a.Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

b.Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

c.Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1.PIHAK PERTAMAakan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

dilakukan olehPIHAK KEDUA secara berkala melaluiUtilization Review.

2.Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1) Pasal ini akan

disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUAdengan disertai rekomendasi (apabila

diperlukan).

3.Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi,PIHAK PERTAMA secara langsung

dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan

pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan olehPIHAK

KEDUA.

4.Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain :rate

kunjungan dan rasio rujukan, fungsi/kinerjagatekeeper yang diperoleh dari hasilwalk

through audit dan utilisasi review,angka rujukan penyakit yang termasuk dalam

kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim

ke BPJS Kesehatan;


8/19/2019 1. BOALEMO

10/38

PASAL 8

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1.Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara

langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan

terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan olehPIHAK KEDUA.

2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan

penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan olehPIHAK KEDUA, makaPIHAK

PERTAMA berhak menegurPIHAK KEDUAsecara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali

dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7

(tujuh) hari kerja.

3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana

dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK

KEDUA,maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9

SANKSI

1.Dalam halPIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

b. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

c. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan

haknya;

d.Memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau

e.Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,

makaPIHAK PERTAMA berhak menegurPIHAK KEDUA secara tertulis.

2.Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikanPIHAK

PERTAMA padaPIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu

masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.


8/19/2019 1. BOALEMO

11/38

3.PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian

hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK KEDUA setelahPIHAK PERTAMA

melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)

Pasal ini.

4.Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan

kegiatanmoral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil

pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan

pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban

untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan

Perjanjian ini secara sepihak.

5.Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini

dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7

Perjanjian ini dan tidak membebaskanPARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban

masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

6.Dalam halPIHAK PERTAMAtidak melakukan pembayaran kepadaPIHAK KEDUAsesuai

dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian iniPIHAK KEDUA berhak menegur

PIHAK PERTAMA secara tertulis;

7. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan

PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan

tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

8.Dalam hal teguranPIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapiolehPIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1.Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu

Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Dalam halPIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh

PIHAK PERTAMA;

b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang

diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk

memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak

maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran


8/19/2019 1. BOALEMO

12/38

tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan

Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal

surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

c. Ijin operasional/ijin praktekPIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi

profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau

operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi

profesi;

d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi

atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;

e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku

efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku

efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah

menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

2.Dalam halPIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak

sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PIHAK KEDUA wajib memberikan

pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut

sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

3.PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam

Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan

diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk

membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.

4.Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan

tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11

MALPRAKTEK

Dalam halPIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada institusi

PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :


8/19/2019 1. BOALEMO

13/38

8/19/2019 1. BOALEMO

14/38

8/19/2019 1. BOALEMO

15/38

Up :Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo

Telepon : 082192499076

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh

PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2)Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima

pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku

ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman

dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak

ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak

dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau

faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya

(answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada

pengiriman faksimili.

PASAL 15

LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun

seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata

tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan

hukum atau keputusan yang berlaku, makaPARA PIHAK dengan ini

setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat

dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan

terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian

perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA

PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.


8/19/2019 1. BOALEMO

16/38

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan

kesehatan dariPIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan

yang diajukan oleh Peserta kepadaPIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan

atau pelanggaran yang dilakukan olehPIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung

jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam

melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis

atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian

ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian

ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari

Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing

sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan

hukum yang sama setelah ditanda tangani olehPARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATAN

CABANG GORONTALO

Muhammad Aras, S.Si., M.Kes., Apt., AAAK

PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOALEMO

Alimudin, SKM., M.Kes


8/19/2019 1. BOALEMO

17/38

Lampiran I Perjanjian

Nomor : 138/KTR/X-02/1215

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1.Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

b. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi

pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke

Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat

pertama;

c. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan

penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,

skrining kesehatan;

d. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;

f. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;

g. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

non operatif;

h. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk

pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;

i. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,

trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap

darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit,

eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah

sewaktu;


8/19/2019 1. BOALEMO

18/38

j. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat

dilakukan di Faskes tingkat pertama;

k. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;

l. Pelaksanaan Prolanis danhome visit.

2.Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik,

baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang

dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)

dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

3.Pelayanan gigi

a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk

berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk

penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c.premedikasi

d.kegawatdaruratan oro-dental

e.pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

g.obat pasca ekstraksi

h.tumpatan komposit/GIC

i. skelling (1 tahun sekali atas indikasi medis)

j. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai

Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1.Jenis pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk

berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk

penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c.perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

d.tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis

e.persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan

g.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan


8/19/2019 1. BOALEMO

19/38

h.pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2.Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik,

baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang

dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

C. Pelayanan Ambulance

1.Pelayanan ambulance diberikan kepada peserta BPJS kesehatan dalam kondisi

tertentu berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat.

2.Diberikan pada transportasi darat bagi pasien dengan kondisi tertentu antar

fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

3.Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin 2 diatas adalah :

1)Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter

yang merawat

2)Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat

paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat diatas haknya

3)Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di

faskes tujuan

Contoh :

Pasien kanker rawat inap dengan terapi paliatif di RS tipe A dirujuk balik ke RS

Tipe dibawahnya untuk mendapatkan rawat inap paliatif (bukan rawat jalan)

4.Pelayananambulancehanya diberikan untuk rujukan antar Faskes :

a.Antar faskes tingkat pertama

b.Dari faskes tingkat pertama ke faskes lanjutan

c.Antar faskes rujukan sekunder

d.Dari faskes sekunder ke faskes tersier

e.Antar faskes tersier

f. Dan rujukan balik ke faskes dengan tipe di bawahnya

5.Faskes perujuk adalah :


8/19/2019 1. BOALEMO

20/38

a.Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama

denga BPJS Kesehatan

b.Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan khusus untuk kasus gawat darurat yang

keadaan gawat daruratnya telah teratasi dan pasien dalam kondisi dapatdipindahkan

6.Faskes Penerima Rujukan adalah Faskes tingkat pertama atau faskes tingkat

lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

7.Pelayanan ambulance hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada faskes yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali untuk Faskes yang tidak bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan yang mengevakuasi kasus gawat darurat yang sudah

teratasi keadaan kegawatdaruratannya dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

8.Pelayanan ambulance yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai

ketentuan diatas, termasuk:

a.Jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)

b.Mengantar pasien ke selain Faskes

c.Rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan

pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan

pasien di salah satu faskes)

d.ambulance/mobil jenazah

e.Pasien rujuk balik rawat jalan

D. Prothesa Gigi

- Pembayaran alat bantu kesehatan atas pelayanan Prothesa Gigi pada Peserta.

- Ketentuan penjaminan atas pelayanan Prothesa Gigi sebagai berikut:

a. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi

medis untuk gigi yang sama

b. Fullprotesa gigi maksimal Rp.1.000.000,- (Satu Juta

Rupiah)

c. Masing-masing rahang maksimal Rp.500.000,- (Lima

Ratus Ribu Rupiah)

d. Rincian per rahang adalah:


8/19/2019 1. BOALEMO

21/38

- 1 sampai 8 gigi : Rp.250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

- 9 sampai 16 gigi : Rp.500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah)

e. Contoh perhitungan:

a. Penggantian untuk 2 gigi rahang atas dan 1 gigi rahang bawah, diganti sebesar Rp.500.000,- dengan rincian:

- Penggantian untuk 2 gigi rahang atas sebesar Rp.250.000,- (Dua

Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

- Penggantian untuk 1 gigi rahang bawah sebesar Rp.250.000,-(Dua

Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

2) Penggantian untuk 1 gigi rahang atas dan 10 gigi rahang bawah, diganti

sebesar Rp.750.000,- dengan rincian:

- Penggantian untuk 1 gigi rahang atas sebesar Rp.250.000,- (Dua Ratus

Lima Puluh Ribu Rupiah)

Penggantian untuk 10 gigi rahang bawah sebesar Rp.500.000,- (Lima Ratus Ribu

Rupiah)

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a.Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses

administrasi);

b.Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

c.Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian

tindakan/obat;

d.Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing

Faskes;

e.Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;

g.Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca

melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;

h.Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan

pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi

medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes

tingkat lanjutan yang bekerjasama denganPIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem

rujukan yang berlaku;

i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan

diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format

sesuai ketentuanPIHAK PERTAMA;

j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan


8/19/2019 1. BOALEMO

22/38

Faskes tingkat pertama.

2.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;

b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dariFaskes tingkat pertama lain;

c. Peserta menunjukkan kartu peserta;

d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;

f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing

Faskes;

g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan indikasi

medis diperlukan.

3.Pelayanan Ambulance

a.Faskes perujuk membuat Surat pengantar rujukan ke Faskes penerima rujukan

b.Pihak pasien yang dirujuk menandatangani formulir pelayananambulance

c.Pasien dirujuk dari faskes perujuk ke faskes penerima rujukan dengan

menggunakanambulance

d.Faskes penerima rujukan menandatangani formulir pelayananambulance


8/19/2019 1. BOALEMO

23/38

PIHAK PERTAMA


CABANG GORONTALO


PIHAK KEDUA


KABUPATEN BOALEMO


Lampiran II Perjanjian

Nomor :

Nomor :


8/19/2019 1. BOALEMO

24/38

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak.

a)Berdasarkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Soisal Kesehatan Nomor

3 Tahun 2015 Norma Penetapan Besaran Kapitasi kepada FKTP diberlakukan

setelah penyempurnaan dan penyesuaian paling lambat 6 bulan sejak Peraturan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan di Undangkan September 2015

sehingga berlaku bulan April 2016 dan sesuai Berita Acara Adinkes Nomor :

228/BA/Divre-X/1215

Dari hal diatas, untuk bulan Januari–Maret 2015 berlaku Norma Kapitasi

sebelumnya (lama ) yaitu :

Norma Kapitasi


8/19/2019 1. BOALEMO

25/38

Besaran tarif Kapitasi per FKTP

No Jenis Faskes

TARIF (Rp)

3.000 – 6.000

1 Puskesmas Berlian 4.500

2 Puskesmas Bongo Nol 5.000

3 Puskesmas Botumoito 5.000

4 Puskesmas Dulupi 3.000

5 Puskesmas Mananggu 5.000

6 Puskesmas Paguyaman 6.000

7 Puskesmas Paguyaman Pantai 5.000

8 Puskesmas Pangi 4.500

9 Puskesmas Sari Tani 4.500

10 Puskesmas Tilamuta 5.000

11 Puskesmas Wonosari/Bongo II 5.000


8/19/2019 1. BOALEMO

26/38

b)untuk bulan April dan seterusnya mengacu pada Norma Kapitasi, penyempurnaan

Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015

yang akan ditetapkan kemudian. Selanjutnya akan dilakukan penyesuaian Perjanjian

Kerjasama antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dengan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Primer (FKTP).


8/19/2019 1. BOALEMO

27/38

Tarif non

kapitasi

pada RJTP

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan

perundangan yang berlaku.

* : Pelayanan Ambulance hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang

bekerja sama dengan BPJS Kesehatan atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan

yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

b.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Paket Rawat Inap per hari 100.000.-


No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Rujuk Balik

-Pemeriksaan GDS

Rp. 20.000

Untuk peserta PRB yang

telah menjadi peserta

prolanis DM dan

pemeriksaan dilakukan

berupa pengambilan

darah melalui vena

-Pemeriksaan GDP

Rp. 20.000

Untuk peserta PRB yangtelah menjadi peserta

prolanis DM dan


berupa pengambilan

darah melalui vena

-Pemeriksaan GDPP

Rp. 20.000

Untuk peserta PRB yang

telah menjadi peserta

prolanis DM dan


berupa pengambilandarah melalui vena

2 Pelayanan Skrining

Kesehatan

-Pemeriksaan IVA Rp. 25.000

-Pemeriksaan papsmear Rp. 125.000

-Pemeriksaan GDS, GDP

dan GDPP

Rp. 10.000 s/d Rp.

20.000

-Terapi Krio Rp. 150.000,- (seratus

lima puluh ribu

rupiah)

Untuk kasus IVA Positif

3 Jasa Kebidanan,

Neonatal dan KB

-Paket ANC Rp. 200.000,- (dua

ratus ribu rupiah)

- Diberikan dalam

bentuk paket paling

sedikit 4 (empat) kali

pemeriksaan

- Jenis pemeriksaan

sesuai dengan

ketentuan yang

berlaku

-Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua

puluh lima ribu

rupiah)/kunjungan

- Diberikan dalam

kurun waktu

kunjungan dengan

ketentuan 2 (dua)kali kunjungan ibu

nifas dan neonates

pertama dan kedua

(KF1-KN1 dan KF2-

KN2), 1 (satu) kali

kunjungan neonates

ketiga (KN3), serta 1

(satu) kali kunjungan

ibu nifas ketiga (KF3).

-Pemasangan atau

pencabutan

IUD/implant

Rp. 100.000 (seratus

ribu rupiah)

-Pelayanan suntik KB Rp. 15.000,- (lima

belas ribu rupiah)

Per kali suntik

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Paket Persalinan pervaginam normal 600.000

2 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan

pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

750.000

3 Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas

PONED (mis. placenta manual)

175.000

4 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan

neonatal

125.000

5 Penanganan komplikasi KB paska persalinan (misal

ekspulsi)

125.000

6 Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350.000

8/19/2019 1. BOALEMO

28/38

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

c.Pelayanan Ambulance

1 Peserta yang sedang menjalani perawatan dan sudah mengikuti

ketentuan yang berlaku akan mendapatkan pelayanan ambulan

sesuai indikasi medis.

2 Proses rujukan antar faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan

berjenjang yang berlaku.

3 Pelayanan ambulance dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan

memenuhi ketentuan berikut:

aFaskes perujuk membuat Surat pengantar rujukan ke Faskes penerima rujukan

bPihak pasien yang dirujuk menandatangani formulir pelayananambulance

cPasien dirujuk dari faskes perujuk ke faskes penerima rujukan dengan

menggunakanambulance

dFaskes penerima rujukan menandatangani formulir pelayananambulance

4 PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memungut biaya tambahan di

luar biaya yang telah disepakati atas pelayananambulance terhadap

Peserta yang telah memenuhi syarat dan prosedur yang telah

disepakatiPARA PIHAK.

Apabila Peserta atas kehendak sendiri atau atas saranPIHAK KEDUA dengan alasan

apapun menginginkan pelayanan ambulance diluar ketentuan yang berlaku, maka

biaya yang timbul bukan menjadi tanggung jawabPIHAK PERTAMA.

II. TATACARA PEMBAYARAN


8/19/2019 1. BOALEMO

29/38

A.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1.Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi, yaitu

berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah peserta terdaftar di

PIHAK KEDUAsesuai ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang berlaku

2.Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar berdasarkan

pilihan peserta.

3.Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a.Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama

- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat pertama

ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan

kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan

berikutnya.

-

Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsungmendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan

bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes

tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b.Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat

langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut

akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan

pembayaran kapitasi.

4.Pembayaran kapitasi kepadaPIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-

lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5.Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan secara

kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan kelengkapan

administrasi umum sebagai berikut:

a. Rekapitulasi pelayanan meliputi nama pasien, nomor

identitas, alamat dan nomor telp pasien, tanggal pelayanan, diagnosa penyakit,

jenis pelayanan, besaran tarif paket, jumlah tagihan

b. Klaim maternal dan neonatal

1. Rekapitulasi pelayanan meliputi:

- nama penderita;

- nomor identitas;

- alamat dan nomor telp pasien;


8/19/2019 1. BOALEMO

30/38

- tanggal pelayanan;

- diagnosa penyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);

- besaran tarif paket;

- jumlah tagihan;

2. Berkas pendukung sesuai kebutuhan seperti:

- salinan identitas peserta BPJS Kesehatan;

- salinan lembar pelayanan pada buku KIA/kartu ibu/keterangan

pelayanan lain sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan

kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB

pasca persalinan

c. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) diajukan kepada Kantor

Cabang/Kantor wilayah/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/KotaPIHAK

PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap

bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan

sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

a) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b) FPK rangkap 3 (tiga)

c) Rekapitulasi pelayanan

- Nama penderita;

- Nomor Identitas;

- Alamat dan nomor telepon pasien;

- Diagnosa penyakit;

- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

-

Jumlah hari rawat;

- Jumlah darah per kantong (jika diperlukan)

- Besaran tarif paket;

- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran tarip

paket dikalikan jumlah hari rawat);

- Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien


8/19/2019 1. BOALEMO

31/38

- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkanPIHAK PERTAMA;

- Surat perintah rawat inap dari Dokter;

- Lembar permohonan darah (untuk penagihan klaim pelayanan darah)

-Partograf yang ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan yang

menolong persalinan (untuk penagihan klaim persalinan)

- Surat keterangan lahir (untuk penagihan klaim persalinan)

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluarga

6. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan secara

kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan kelengkapan

administrasi sebagai berikut:

a.Rekapitulasi pelayanan meliputi nama pasien, nomor identitas, alamat dan

nomor telp pasien, tanggal pelayanan, diagnosa penyakit, jenis pelayanan,

besaran tarif paket, jumlah tagihan

b.Surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis)

c.Resep protesa gigi

B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan

lainnya kepadaPIHAK KEDUAdilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah

berkas diterima lengkap;

C. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukanPIHAK KEDUA kepadaPIHAK PERTAMA

adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;

D. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang

pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian

ini;

E. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran

yang diterima olehPIHAK KEDUA;

F. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat pertama

disepakati antaraPIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan,

perawat atau jejaring lainnya).

G. Pembayaran tagihan non kapitasi dariPIHAK PERTAMA kepadaPIHAK KEDUA

melalui rekening dinas kesehatan, sebagai berikut:

Atas nama : Dinas Kesehatan…………….

Rekening Bank : …………………………………….

Nomor Rekening : …………………………….


8/19/2019 1. BOALEMO

32/38

No. NPWP : a.n

PIHAK PERTAMA


CABANG GORONTALO


PIHAK KEDUA


KABUPATEN BOALEMO


Lampiran III Perjanjian

Nomor : 138/KTR/X-02/1215

Nomor :


F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………

Nomor Telepon :…………………………………………………………….

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh

Dokter/Rumah Sakit/BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………2016

Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)

8/19/2019 1. BOALEMO

33/38


8/19/2019 1. BOALEMO

34/38

PIHAK PERTAMA


CABANG GORONTALO


PIHAK KEDUA


KABUPATEN BOALEMO


Lampiran IV Perjanjian

Nomor : 138/KTR/X-02/1215

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :

Alamat :

NO TANGGALNO KARTU

PESERTA

NAMA

PESERTADIAGNOSA

DI

RUJUK

TANDA

TANGAN

PASIEN


8/19/2019 1. BOALEMO

35/38

Total Peserta yang berkunjung = ....

Total Peserta yang dirujuk = …

PIHAK PERTAMA


CABANG GORONTALO


PIHAK KEDUA


KABUPATEN BOALEMO



8/19/2019 1. BOALEMO

36/38

Lampiran V Perjanjian

Nomor : 138/KTR/X-02/1215

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :

Alamat :

NO TANGGALNO KARTU

PESERTA

NAMA

PESERTADIAGNOSA LOS DI RUJUK

TANDA

TANGAN

PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........


8/19/2019 1. BOALEMO

37/38

PIHAK PERTAMA


CABANG GORONTALO


PIHAK KEDUA


KABUPATEN BOALEMO


Lampiran VI Perjanjian

Nomor : 138/KTR/X-02/1215

Nomor :

DAFTAR PUSKESMAS

KABUPATEN BOALEMO

NO NAMA PUSKESMAS TARIF PENANGGUNG JAWAB TANDA


8/19/2019 1. BOALEMO

38/38

KAPITASI PUSKESMAS

TANGAN

KEPALA

PUSKESMAS

1 2 3 4 5

1 Puskesmas Berlian 4.500 Jaura Isa, SKM

2 Puskesmas Bongo Nol 5.000

Edi Purwaningsih,

SKM, M.Mkes

3 Puskesmas Botumoito 5.000 Lily Kaluku, SKM

4 Puskesmas Dulupi 3.000

Jakaria Pou, SPd,

M.Mkes

5 Puskesmas Mananggu 5.000 Amelia Kadji, SKM

6 Puskesmas Paguyaman 6.000

Haris Ahmad, SKM,

M.Kes

7

Puskesmas Paguyaman

Pantai 5.000 dr. Zubaidah Ali Rauf

8 Puskesmas Pangi 4.500

Sri Dewi A. Suratinoyo,

S. Kep

9 Puskesmas Sari Tani 4.500 I Made Kuat, SKM

10 Puskesmas Tilamuta 5.000 drg. Nuryani Mangamis

11

Puskesmas Wonosari/Bongo

II 5.000

I Wayan Yasa, SKM.,

M.MKes

PIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATANCABANG GORONTALO


PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN BOALEMO



Documents

1. BOALEMO