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Avaliação da qualidade da assistência perinatal na perspectiva do gestor
Daphne RattnerIrva Hertz-Picciotto
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Introdução
Perspectivas para avaliar qualidade• Clínica (ou médica, ou de enfermagem, ou...)• Epidemiológica• Administração de serviços de saúde• Administração de sistemas de saúde• Usuários
Possíveis unidades de análise• Episódio de assistência• Instituição• Sistema (local) de saúde
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Referencial teórico: atores na assistência
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Donabedian, o decano da avaliação da qualidade, propôs: Avaliação de qualidade referente aos
aspectos de:• Estrutura• Processo• Resultado
Outros(as) autores(as) adicionaram:• Contexto:
– Social, político e cultural– Dos serviços
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Criação de indicadores hospitalares
Para estrutura– Tradicionalmente (OPAS):
• Recursos Físicos• Equipamento• Recursos Humanos• Existência de normas e procedimentos• Existência de planejamento e organização
administrativa• Suprimento• Educação em Saúde
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Criação de indicadores hospitalares
Para processo: – Como avaliar:
• Competência técnica ?• Relação interpessoal (humanização) ?
– E como inserir uma perspectiva de saúde coletiva ?
– Possível resposta: minha tese de mestrado
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Criação de indicadores hospitalares
Perspectivas que tentei contemplar– Epidemiológica (riscos)– Administração de serviços de saúde– Saúde da Mulher e da Criança (assistência ao
parto e ao nascimento)– Integralidade do ciclo gravídico-puerperal
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Objetivos do Programa de Atenção Materno Infantil (O.M.Reis, CENDEC/IPEA, Min. Planejamento, 1971)
– Atenção pré-natal precoce e adequada assistência ao parto e puerpério, em condições de evitar os riscos e o choque emocional
– Exame pós-parto– Exame e assistência ao recém-nascido– Estímulo ao aleitamento natural e à mais íntima
convivência do lactente com sua mãe
– Obs:Incluem-se todas as atividades de promoção e recuperação da saúde materno-infantil
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Criação de indicadores hospitalares
Preocupações:– Pontos cardeais do Lembcke (1967):
• Objetividade, Suscetibilidade de verificação, Uniformidade, Especificidade, Pertinência, Aceitabilidade
– Variáveis derivadas de normas técnicas• (Governos: Estado de São Paulo e Federal)
– Pressuposto: Normas técnicas representam– conhecimento científico atualizado, de domínio público– tecnologias à disposição dos prestadores de assistência
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OBJETIVOS INDICADORES NORMASTÉCNICAS
Atenção pré-natalprecoce
Sorologia para Sifilis– Rh e Vacinaçãoanti-tetânica
PAISM
Adequadaassistência ao parto
Taxa de cesáreas Res. 143 de 18/08/89- ESP
Exame e assistênciaao recém-nascido
Recepção por NivelUniversitário, Apgar,IG por ex. físico
Estímulo aoaleitamento natural e+ íntima convivência
Alojamento Conjunto
Altas c/aleitamentoexclusivo
MPAS, MS e SES
PNIAM
Exame pós-parto Encaminhamentopara cons. puerpério
PAISM
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Criação de indicadores hospitalares - Processo
Mestrado (com 12 hospitais):– Teste de validade como potenciais
instrumentos de avaliação• Proporção com cumprimento > 80 %• Soma simples de pontuação• Padrão-ouro (Hospital Universitário)• Hierarquização
Conclusão: 4 grupos– Excelente, Boa, Regular, Insatisfatória
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Criação de indicadores hospitalares - Resultado (ou desfecho)
Doutorado (com 51 hospitais)– Objetivo: validação dos indicadores de
processo, através do estudo de sua relação com estrutura, resultado e contexto sócio-econômico
– Preocupação: pontos cardeais de Lembcke (principalmente uniformidade: hospitais gerais e de referência)
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Criação de indicadores hospitalares - Resultado (ou desfecho)
Indicador proposto– Mortalidade neonatal precoce evitável
(óbitos de < 7 dias / nascidos vivos)– Restrição:
• Peso ao nascer > 2.000 g
– Exclusão:• Malformações congênitas fatais
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Criação de indicadores hospitalares - Metodologia Análise Fatorial
– 15 indicadores de estrutura - 2 variáveis– Variável 1: RH, programação e administração, educação
em saúde e recursos físicos– Variável 2: suprimento e equipamento
– 8 indicadores de processo - 1 variável– agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são
adotadas sistematicamente
Correlação Regressão de Poisson
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Estratégia de construção do modelo - Regressão de Poisson
Para variáveis de qualidade– Processo (P)– Estrutura1 + Estrutura2 (S1 + S2)– (S1 + S2) + (S1*S2)– P + (S1 + S2)– P + (S1 + S2) + todas interações possíveis– Eliminados termos (P*S1) e S1
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Modelo matemático - A
0.23810.31-0.36Referência
0.00040.13-0.47IDH
0.01060.00440.011P*S1*S2
0.04030.029-0.059S1*S2
<0.00010.062-0.25P*S2
0.00100.441.47S2
0.00020.381.41Processo
0.00143.22-10.32Intercepto
Pr>ZE.P.EstimativaParametro
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Modelo matemático - B
<0.00010.082-0.48IDH
0.01220.15-0.38Referência
<0.00010.0200.077Taxa BP
0.00010.62-2.40Intercepto
Pr>ZE.P.EstimativaParametro
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Efeitos de mudanças Q1-Q3 e P10-P90 nas estimativas ajustadas
Effects of process changes
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
P10 Q1 Q3 P90
Structure
Effects of structure changes
0
1
2
3
4
5
6
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P10 Q1 Q3 P90
Process
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Possível explicação causal:
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Resumo
Estrutura:– menor preocupação com RH, programação e administração
educação em saúde e recursos físicos– maior preocupação com suprimento e equipamento
Processo:– agrupamentos dos valores sugerem que rotinas são
adotadas sistematicamente
Importância das interações na predição da MNNP evitável
Influência do contexto socio-ambiental
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Conclusões:
Mortalidade neonatal precoce evitável (da forma como proposto = restrito a > 2.000 g. e excluindo malformações congênitas fatais) parece ser um indicador de resultado sensível às condições de risco da população e ao contexto sócio-econômico.
O estudo sugere validade dos indicadores de processo propostos anteriormente, quando associados à estrutura, ao contexto e outras variáveis consideradas,
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Conclusões:
Em termos de políticas:– Os resultados acenam para a necessidade de se
organizar políticas multi- ou intersetoriais, com vistas ao incremento do desenvolvimento humano
– Especificamente na área de Saúde Perinatal, sugerem que o investimento em estrutura se faça concomitante ao investimento em processo de assistência (QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO)
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O RADIS ADVERTE:
“Nascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao nascimento e à vida”.
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Muito obrigada!