11

Approche comportementale Approche comportementale et cognitiveet cognitive

Pierluigi GrazianiPierluigi Graziani

http://www.up.univ-mrs.fr/wpsyclihttp://www.up.univ-mrs.fr/wpsycli

http://www.up.univ-mrs.fr/wfcup/site/http://www.up.univ-mrs.fr/wfcup/site/

22

OUVRAGES GÉNÉRAUX SUR LES TCCOUVRAGES GÉNÉRAUX SUR LES TCC

Cottraux J, (2001). Les thérapies cognitives, Retz, Paris.

Fontaine O & Fontaine P, (2006). Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive, Retz.

Young JE, Klosko, JS, Weishaar, ME, (2005). La thérapie des schémas : Approche cognitive des troubles de la personnalité. de boeck

Samuel-Lajeunesse & coll, (2004). Manuel de Thérapie Comportementale et Cognitive, Dunod, Paris.

Van Rillaer J, (1998). Les thérapies comportementales, Éditions Bernet-Danilo, Paris

Véra L & Mirabel-Sarron C. (2004). L'entretien en thérapie comportementale et cognitive, Dunod, Paris

33

boire

ambiance

heure lieu

couleurodeur

température

fêteSoif, envie de boire

satisfaction

Apprentissage classiqueApprentissage opérantAppentissage vicariant

Anxiété, dépressionStress, S’affirmerOublier les problèmesAméliorer les performancesSupporter douleur physique

Modèle cognitif

Attentes positives

Pensées soulageantes

Pensées permissive

s

Hammersley, R. (1992). Brief Report Cue Exposure and Learning Theory. Addictive Behaviors, 17 : 297-300.Kornreich, C., Noël, X., Fontaine, E., Minner, P. et Pelc, I. (1996). Les théories cognitivo-comportementales de l’addiction. Dépendances, 8(2): 5-10.Graziani, P. (2002). L'exposition aux stimuli alcooliques : aspects théoriques. Alcoologie et Addictologie, 24(3), 217-224.

Comment devient-on alcoolique?

44

Modèle cognitif

Attentes positives Pensées soulageantes« Il me faut un verre

pour… »

Pensées permissives« Je ne conduis pas »

Situation positive ou négative

Emotion

boire?

Problème

autorisation

risquesfamillesantéentouragetravail-

+

coping consommationenvie

55

La diffusion des TCC se fonde sur trois La diffusion des TCC se fonde sur trois facteurs (Reinecke et Clark, 2003): facteurs (Reinecke et Clark, 2003): sa sa simplicitésimplicité l’appui sur l’appui sur l’empirismel’empirisme (pour tester la (pour tester la

validité de ses modèles et l’efficacité de validité de ses modèles et l’efficacité de ses traitements)ses traitements)

son son utilité cliniqueutilité clinique

66

« « Destruction créativeDestruction créative » (Reinecke  » (Reinecke et Clark, 2003) : les modèles et Clark, 2003) : les modèles cognitivo-comportementaux sont cognitivo-comportementaux sont faits et refaits, testés et améliorés. faits et refaits, testés et améliorés.

principe de falsificationprincipe de falsificationcaractère hypothétique des lois caractère hypothétique des lois

naturellesnaturelles

77

DéfinitionDéfinition

La thérapie cognitivo-comportementale se La thérapie cognitivo-comportementale se base sur une proposition simple : base sur une proposition simple : les les processus de pensée ont lieu et processus de pensée ont lieu et sont importants sont importants « opposition » au béhaviorisme?« opposition » au béhaviorisme? les processus cognitifs sont impliqués dans de les processus cognitifs sont impliqués dans de

nombreuses formes de psychopathologie nombreuses formes de psychopathologie (Dobson et Kendall, 1993) (Dobson et Kendall, 1993)

les tentatives visant à modifier les croyances et les tentatives visant à modifier les croyances et les attitudes mal-adaptées diminuent la les attitudes mal-adaptées diminuent la souffrance psychologiquesouffrance psychologique

88

Un thérapeute TCC Un thérapeute TCC croit qu’un changement cognitif est croit qu’un changement cognitif est

médiateur ou provoque un changement médiateur ou provoque un changement comportemental et émotionnelcomportemental et émotionnel

utilise des utilise des méthodesméthodes pour effectuer un pour effectuer un changement cognitif changement cognitif afinafin d’obtenir un d’obtenir un changement comportemental et changement comportemental et émotionnel.émotionnel.

99

Toutes les formes de TCC partagent trois Toutes les formes de TCC partagent trois postulats (Dobson et Dozois, 2001)  :postulats (Dobson et Dozois, 2001)  :l’activité cognitive l’activité cognitive influenceinfluence le comportement le comportementles contenus cognitifs et les processus les contenus cognitifs et les processus

peuvent être peuvent être étudiésétudiés, « observés » et , « observés » et modifiésmodifiésles changements comportementaux et les changements comportementaux et

émotionnels peuvent être affectés par le émotionnels peuvent être affectés par le changement cognitif.changement cognitif.

1010

Les Les troubles cliniquestroubles cliniques se distinguent par se distinguent par des des croyances spécifiquescroyances spécifiques (contenu ou (contenu ou produits cognitifs) et par des produits cognitifs) et par des stratégies stratégies spécifiquesspécifiques de traitement de l’information de traitement de l’information (processus cognitifs). (processus cognitifs).

1111

Toute intervention qui s’appuie sur le Toute intervention qui s’appuie sur le

changement cognitif changement cognitif comme moyen pour faciliter le changement pour faciliter le changement comportemental et émotionnel peut être comportemental et émotionnel peut être considérée une forme de thérapie considérée une forme de thérapie cognitive. cognitive.

1212

Quels éléments vise la thérapie Quels éléments vise la thérapie comportementale et cognitive ?comportementale et cognitive ?

Modèle ABCModèle ABC

AA BB CC

Événement Événement déclencheurdéclencheur

Croyances Croyances (images, (images,

pensées…)pensées…)

Conséquences Conséquences émotionnelles et émotionnelles et

comportementalescomportementales

1313

5 principes fondamentaux5 principes fondamentaux1.1. Tous les problèmes psychologiques sont des Tous les problèmes psychologiques sont des CC

2.2. Les problèmes surgissent de Les problèmes surgissent de BB et non de et non de AA

3.3. Il existe des liens prévisibles entre Il existe des liens prévisibles entre BB et et CC

4.4. Les Les BB centraux proviennent des première centraux proviennent des première expériences expériences

5.5. Atténuer les croyances diminue la perturbation et la Atténuer les croyances diminue la perturbation et la détressedétresse

AA BB CC

Événement Événement déclencheurdéclencheur

Croyances Croyances (images, (images,

pensées…)pensées…)

Conséquences Conséquences émotionnelles et émotionnelles et

comportementalescomportementales

1414

Naissance de la thérapie cognitiveNaissance de la thérapie cognitive

1950-1960 : développement stratégies 1950-1960 : développement stratégies d’intervention cognitives d’intervention cognitives améliorer les améliorer les réponses inadaptées émotionnelles et réponses inadaptées émotionnelles et comportementales (Beck, 2003). comportementales (Beck, 2003). utilisation du modèle cognitif de l’anxiété et de utilisation du modèle cognitif de l’anxiété et de

la dépressionla dépression

1515

Albert EllisAlbert EllisDifficultés : décalage entre capacités Difficultés : décalage entre capacités

et attentes (de nous-mêmes et envers et attentes (de nous-mêmes et envers le monde) le monde) objectifs stupides parce que irréalistes: objectifs stupides parce que irréalistes:

« « Je dois être aimé(e) et approuvé(e) tout le temps, en tout et par tout le monde »  »

« « Je dois avoir du talent et être capable de me réaliser dans quelque chose d’important »  »

« « La vie est une catastrophe si les choses ne vont pas comme je le veux « 

anxiété et insatisfactionanxiété et insatisfaction. .

1616

La thérapie centrée sur les La thérapie centrée sur les pensées pensées irrationnellesirrationnelles

Les pensées irrationnelles sont des…Les pensées irrationnelles sont des… Impératifs: « Impératifs: « je doisje dois » »Obligations et/ou présupposésObligations et/ou présupposés

qui conduisent à desqui conduisent à des élaborations élaborations illogiques illogiques et à deset à des troubles émotionnels troubles émotionnels

1717

Aaron T. BeckAaron T. Beck

L’anxiété et la dépression L’anxiété et la dépression s’accompagnent de distorsions de s’accompagnent de distorsions de la pensée (1967, 1976).la pensée (1967, 1976).flux de pensées automatiques flux de pensées automatiques

négatives dans l’expérience négatives dans l’expérience consciente du patient.consciente du patient.

1818

Les pensées automatiques négatives Les pensées automatiques négatives reflètent les reflètent les convictionsconvictions et les et les assomptionsassomptions sous-jacentes, sous-jacentes, stockées en MLT, des patients.stockées en MLT, des patients.

Convictions et assomptions = Convictions et assomptions = représentations relativement stables représentations relativement stables de la connaissance (de la connaissance ( schémasschémas; ; Barlett, 1932).Barlett, 1932).

1919

Les schémasLes schémas

Les « schémas » (Beck et Clark, 1997): Les « schémas » (Beck et Clark, 1997): système d’analyse et d’interprétation des système d’analyse et d’interprétation des stimuli. stimuli. structures structures abstraitesabstraites et relativement et relativement stablesstables gèrentgèrent le traitement de l’information. le traitement de l’information. représentations non spécifiquesreprésentations non spécifiques mais organisées mais organisées

de l’expérience préalable de l’expérience préalable constructions mentales nouvellesconstructions mentales nouvelles et et

également des également des distorsions systématiquesdistorsions systématiques ((Neisser,Neisser, 1976;1976; Hautekèete, 1998Hautekèete, 1998). ).

2020

Activité des schémasActivité des schémas

filtragefiltrage et et sélectionsélection des informations des informations nouvelles ;nouvelles ;

organisationorganisation des informations stockées des informations stockées en mémoire à long terme (MLT)en mémoire à long terme (MLT)

récupération des informationsrécupération des informations en MLT en MLT

gestion de gestion de l’actionl’action

2121

Interaction sujet-environnementInteraction sujet-environnement

Sujet plus Sujet plus sensiblesensible à certaines à certaines situations. situations.

Orientation sélectiveOrientation sélective vers certains vers certains stimuli ou événements plutôt que stimuli ou événements plutôt que d’autres. d’autres.

2222

Les catégories des schémasLes catégories des schémasl’amourl’amour :  : « « Je ne peux pas vivre si je ne suis pas Je ne peux pas vivre si je ne suis pas

aimé par tout le mondeaimé par tout le monde » »l’autonomiel’autonomie :  : « Je dois pouvoir me débrouiller « Je dois pouvoir me débrouiller

seul. Etre aidé est signe de faiblesse »seul. Etre aidé est signe de faiblesse »la performancela performance :  : « Il faut tout réussir dans la vie »« Il faut tout réussir dans la vie »la vigilancela vigilance :  : « Je dois être attentif à tout ce qui « Je dois être attentif à tout ce qui

ce passe autour de moi, le danger est ce passe autour de moi, le danger est partout »partout »

l’approbationl’approbation « Il ne faut pas que je déçoive les « Il ne faut pas que je déçoive les autres »autres »

2323

Les schémas sont responsables Les schémas sont responsables de l’activation de… de l’activation de… états motivationnelsétats motivationnels

états émotionnelsétats émotionnels

réponses comportementalesréponses comportementales

2424

Les schémas sont le plus souvent Les schémas sont le plus souvent implicitesimplicites mais mais leurs productionsleurs productions (images et pensées automatiques)(images et pensées automatiques) sont accessibles à la consciencesont accessibles à la conscience

ce qui permet de les ce qui permet de les identifieridentifier, de , de les les spécifierspécifier et de les et de les modifiermodifier..

2525

Stresseur

Images Pensées automatiques

Schéma cognitif

Motivation

Affects

Comportement

Modèle de Beck (d’après Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979)

2626

Maintien des schémasMaintien des schémas

Pourquoi les schémas dysfonctionnels Pourquoi les schémas dysfonctionnels se maintiennent?se maintiennent?les expériences quotidiennes devraient les expériences quotidiennes devraient

venir corriger les erreurs des schémas…venir corriger les erreurs des schémas…

2727

Par exemple :Par exemple :

« « je ne suis pas aiméje ne suis pas aimé » ou « » ou « je ne peux pas compter je ne peux pas compter sur personnesur personne » » même s’il y a des personnes qui même s’il y a des personnes qui s’occupent d’eux, qu’ils peuvent compter sur s’occupent d’eux, qu’ils peuvent compter sur certaines d’entre-elles…certaines d’entre-elles…

On constate que les troubles émotionnels On constate que les troubles émotionnels perdurent et que les schémas ne sont perdurent et que les schémas ne sont pas corrigéspas corrigés

2828

Les biais cognitifsLes biais cognitifs

les schémas sont maintenus les schémas sont maintenus par des erreurs de jugement et par des erreurs de jugement et d’appréciation de la réalité, par d’appréciation de la réalité, par desdes biais cognitifsbiais cognitifs

2929

Exemples de biais cognitifs Exemples de biais cognitifs L’utilisation de processus dysfonctionnels L’utilisation de processus dysfonctionnels

permettent de confirmer la croyance et protègent permettent de confirmer la croyance et protègent le schéma rigide du changement.   le schéma rigide du changement.   inférence arbitraireinférence arbitraire : conclusions définitives en  : conclusions définitives en

absence de preuves suffisantes.absence de preuves suffisantes. surgénéralisationsurgénéralisation : « C’est toujours pareil », « Ca ne : « C’est toujours pareil », « Ca ne

changera jamais », « Tout le monde se moque de changera jamais », « Tout le monde se moque de moi ». moi ».

amplification ou la minimisationamplification ou la minimisationpersonnalisationpersonnalisationpensée absolue (ou dichotomique)pensée absolue (ou dichotomique)

3030

L’inférence arbitraireL’inférence arbitraire(la plus fréquente)(la plus fréquente)

Tirer des conclusions sans preuve, hâtives, à Tirer des conclusions sans preuve, hâtives, à partir d’un seul faitpartir d’un seul fait

« M« Mon patron ne m’a pas regardé, il pense que je on patron ne m’a pas regardé, il pense que je suis incompétentsuis incompétent » »

« « Ils me prennent tous pour un idiotIls me prennent tous pour un idiot »  » (effet télépathe)(effet télépathe)

« C« Ca va mal se passera va mal se passer » » (prédiction auto-réalisante = effet « boule de (prédiction auto-réalisante = effet « boule de

cristal »)cristal »)

3131

L’abstraction sélectiveL’abstraction sélective

Se centrer sur un détail, hors du contexte, en occultant des faits plus importants et en lui ôtant sa signification réelle

Dans une soirée: «Personne ne m’a remarqué » parce qu’à un moment le sujet n’a pas été au centre de l’attention

« Je ne fais plus rien » parce que certaines activités sont abandonnées

« Ma femme ne m’aime plus» parce qu’elle est sortie seule alors qu’elle partage la majorité de son temps avec lui

3232

La personnalisationLa personnalisation

Se sentir responsable des échecs ou Se sentir responsable des échecs ou des événements négatifs et des événements négatifs et attribuer les réussites au hasardattribuer les réussites au hasard

««Si le projet n’aboutit pas ce sera de ma Si le projet n’aboutit pas ce sera de ma fautefaute » »

« « Tout repose sur moiTout repose sur moi » »

« « Ma fille n’a pas réussi, forcément avec Ma fille n’a pas réussi, forcément avec une mère comme moiune mère comme moi » »

3333

Efficacité des TCCEfficacité des TCC

Les TCC sont constamment objet Les TCC sont constamment objet d’évaluation. d’évaluation.

3434

Etude INSERM (2004)Etude INSERM (2004)

3535

La thérapie cognitiveLa thérapie cognitive

3636

ObjectifsObjectifs

Le patient doit Le patient doit prendre conscience de ses pensées prendre conscience de ses pensées

automatiques inadaptéesautomatiques inadaptées identifier le rapport entre ses pensées, ses identifier le rapport entre ses pensées, ses

émotions et son comportementémotions et son comportementapprendre à questionner ses pensées apprendre à questionner ses pensées

automatiques et à examiner leur validitéautomatiques et à examiner leur validitésubstituer des interprétations alternatives substituer des interprétations alternatives

plus réalistes à ses penséesplus réalistes à ses pensées identifier et modifier ses schémas identifier et modifier ses schémas

émotionnels sous-jacentsémotionnels sous-jacents

3737

Principes… selon A. BeckPrincipes… selon A. Beck

la thérapie cognitive se fonde sur le la thérapie cognitive se fonde sur le modèle cognitif des troubles émotionnels. modèle cognitif des troubles émotionnels. le modèle cognitif de l’anxiété est utilisé le modèle cognitif de l’anxiété est utilisé

comme base pour l’intervention et est comme base pour l’intervention et est présenté comme fondement logique du présenté comme fondement logique du traitementtraitement

3838

Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive

elle est elle est brève et limitéebrève et limitée dans le dans le tempstemps  

un un bon rapport thérapeutiquebon rapport thérapeutique est est une condition nécessaire pour une condition nécessaire pour une thérapie efficaceune thérapie efficace

3939

Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive

le thérapie se fonde sur la le thérapie se fonde sur la collaborationcollaboration entre patient et thérapeuteentre patient et thérapeute  

elle emploie essentiellement la elle emploie essentiellement la méthode méthode socratiquesocratique : le thérapeute cognitif utilise le  : le thérapeute cognitif utilise le plus souvent possible le questionnement plus souvent possible le questionnement pour conduire la thérapie. pour conduire la thérapie.

4040

questionnement socratiquequestionnement socratiquesemer le doute thérapeutique dans les semer le doute thérapeutique dans les

croyances rigides d’un sujet : croyances rigides d’un sujet : contradictionscontradictions entre les prémices erronées et des conclusions entre les prémices erronées et des conclusions Ellis Ellis pour disqualifier les croyances irrationnelles pour disqualifier les croyances irrationnellesBeck Beck toute croyance est rationnelle au moment toute croyance est rationnelle au moment

de sa formation, mais devient obsolète, inadéquate de sa formation, mais devient obsolète, inadéquate et dysfonctionnelle lorsque elle persiste dans un et dysfonctionnelle lorsque elle persiste dans un contexte différent.contexte différent.découverte du patient de l’univers mentaldécouverte du patient de l’univers mentaldécentrer son attention décentrer son attention ……

4141

Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive

la thérapie cognitive est la thérapie cognitive est structuréestructurée et et directivedirectiveordre du jour à chaque séance ordre du jour à chaque séance objectifs spécifiques formulés précisément.objectifs spécifiques formulés précisément.

elle est elle est centrée sur le problèmecentrée sur le problème : son objectif  : son objectif est la solution des problèmes actuels. est la solution des problèmes actuels.

4242

Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive

les tâchesles tâches que le patient doit faire que le patient doit faire chez luichez lui

4343

Et l’émotion?Et l’émotion?

L’émotionL’émotion a une a une place place prépondéranteprépondérante dans dans l’approche. l’approche.

4444

Déroulement d’une TCCDéroulement d’une TCC

Plusieurs étapesPlusieurs étapesAnalyse fonctionnelle (Diagnostic clinique Analyse fonctionnelle (Diagnostic clinique

et comportemental)et comportemental)Les entretiens d’évaluationLes entretiens d’évaluationL’information du patient du diagnostic et L’information du patient du diagnostic et

des résultats de l’évaluationdes résultats de l’évaluationL’établissement d’un objectif L’établissement d’un objectif

thérapeutiquethérapeutiqueLes entretiens thérapeutiquesLes entretiens thérapeutiquesEvaluationEvaluation

4545

La La restructuration cognitiverestructuration cognitive modifier directement les pensées modifier directement les pensées

dysfonctionnelles et les distorsions dysfonctionnelles et les distorsions cognitives qui provoquent un vécu cognitives qui provoquent un vécu stressant. Le levier principal de cette stressant. Le levier principal de cette technique est letechnique est le questionnement questionnement socratiquesocratique

Le choix des techniques thérapeutiquesLe choix des techniques thérapeutiques

4646

L’L’affirmationaffirmation de soide soi anxiété importante dans les situations anxiété importante dans les situations

sociales, difficultés à communiquer et sociales, difficultés à communiquer et déficit d’affirmation de soidéficit d’affirmation de soi

4747

les les techniques d’expositiontechniques d’exposition exposer un individu à une situation exposer un individu à une situation

redoutée permet de repérer les redoutée permet de repérer les émotions et les pensées émotions et les pensées dysfonctionnelles et de les discuter.dysfonctionnelles et de les discuter.