1. Abordul Marilor Vase

8/13/2019 1. Abordul Marilor Vase

1/16

1

III.1. Abordul chirurgical al marilor vase (gt, bra, coaps)

MARILE VASE- trunchiurile vasculare importante, adevarate rspntii" circulatorii,cu origini, distribuie sau arii bine determinate, care trebuiesc cunoscute de chirurgi ;

- patologia curentofera diverse circumstane care impun accesul asupra unui vas;- cunoaterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglat, cea mai directi mai facilde acces asupra acestor vase, este deosebit de important, mai ales in cazurile, de urgen.

Studiul comport, pentru fiecare vas, trecerea in revista mai multor repere: regiunea i originea sau vrsarea vasului, rapoartele anatomice i ramurile de distribute,proiecia cutanati tehnicile de descoperire.

OBIECTIVE i PRINCIPIIObiectivul principal- accesul nemijlocit asupra vasului, n vederea unor aciuni chirurgicaleasupra acestuia:- Refacerea parietaln cazul unei soluii de continuitate limitate.

- Restabilirea continuitiivasculare dupextirpri de segmente.- Reimplantarea unui vas sau a unui grefon ntr-un trunchi vascular.- Realizarea unei comunicri directe ntre vase sau vas i grefon, etc.Principii: Cunoaterea cii de abord, particularpentru fiecare vas n parte, n general suprapuspeste linia de proiecie a vasului, n raport cu reperele osoase sau cu alte elementeanatomice precise. Calea de abord trebuie sfie ct mai directi mai confortabil, oferind un cmp operatorsuficient de larg, pentru a permite expunerea vasului i realizarea gesturilor chirurgicale. Odat descoperite, vasele reclameliberarea lor pe o distan convenabil, att proximalct i distal, pentru a permite clamprile sau aplicarea de lauri n deplinsiguran.Eliberarea circumferenialeste, de asemenea, necesar pe toat lungimea segmentului

descoperit, pstrndu-ne ntr-un plan subadventicial. Chirurgul trebuie scunoascla perfecie riscurile ligaturilor definitive sau numai temporarei tehnicile uzuale de restabilire a continuitaii, definitive sau improvizate.

INDICAII i CONTRAINDICAII

INDICAIILE- legate de traumatologie i de chirurgia modern, dominatde reconstrucie itransplant, cu caracter vascular prin excelen.Indicai i le pentru v asele mari :1. Traumatismele vasculare: contuzii sau plgi;- de cele mai multe ori, traumatismul obligla adoptarea unei ci de abord atipice ;- chirurgul nu trebuie sezite nssrecurg la tehnicile clasice de descoperire a vaselor,

care l pot scuti de unele neplceri intraoperatorii;- leziunile intraoperatorii reprezinto categorie particulara traumatismelor vasculare.2. Malformaii congenitale: anevrisme, stenoze, etc.3. Leziuni dobndite: false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze iembolii, boala LERICHE etc.4. Chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian.a.5. Chirurgia vascular restauratorie i reconstructiv: simpatectomie periarterial,endarteriectomie, trombarteriectomie, arteriectomie, dezobstrucii, grefoane vasculare,- by-passuri diverse: aorto-femural, femuro-femural, femuro-popliteu etc.6. Chirurgia de acces vascular : n hemodializ, dializa peritoneal, chimioterapie, nutriieparenteraletc.7. Cardiologie intervenional: angioplastie, proteze endoluminale, stenturi etc.8. Alte indicaii


2/16

2

CONTRAINDICAIILE in de subiecii n stare precar, n care riscul abordului vascular saual complicaiilor ulterioare este deosebit de mare; n general, pentru situaii limit, aciuniledirecte asupra vaselor pot face parte din msurile de reanimare.PREGATIRE PREOPERATORIE - este diferit, dupcaz: Pentru chirurgia traumatic- asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizatei stabilirea compatibilitii sanguine sunt singurele msuri logice. Pentru interveniile programate- pregtirea preoperatorie difer, n raport cu datele afeciunii i ale bolnavului ;- trebuie foarte bine revizuite elementele mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minimvolemic i a unor funcii viscerale compatibile. Pentru leziunile intraoperatoriinu se discutelementele de pregtire preoperatorie.Pregtirea localare n vedere toaleta regiunii, depind cu mult aria stricta interveniei.

ANESTEZIA

- alegerea tipului de anestezie - n raport cu indicaia, zona de aciune, datele oferite debolnav.- toate tipurile de anestezie pot fi luate n consideraie, cu meniunea ctrebuie sadoptamo mobilitate fireasc pentru a trece la un alt tip de anestezie n momentele n caremodalitatea iniialse dovedete nefavorabil. variante: anestezie local, de conducere sau general, n raport cu situaiile de rezolvat.

INSTRUMENTAR

Comun- tavde intervenii mijlocii sau mari, dupcaz.Special:- pense vasculare fine, pense n unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,- clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,- sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, nururi sau anse din silastic,- ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vrf rombic / n formde glon), parafina.- lupsau microscop operator,- trus de microchirurgie,- aspirator de calitate etc- sonde cu balona, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.

DISPOZITIV OPERATOR

A. Pentru vasele gtului:Bolnavul:- decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie obinuit pentru aparatul de tensiune ilinia venoas pentru perfuzie;- extremitatea cefalic uor deflectat, i rotat spre partea opus zonei de abord, pe ctposibil asigurat de un ajutor, aflat n poziie comod.Echipa operatorie:1. Operatorulde aceeai parte cu leziunea;2. Ajutoarelen faa operatorului.

B. Pentru vasele braului:Bolnavuln decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie, sprijinite pe supori: pentruabordul vascular i pentru perfuzie / aparat de tensiune.Echipa operatorie:1. Operatorulde aceeai parte cu leziunea, sub membrul superior abdus. 2. Ajutoarelede aceeai parte cu leziunea, deasupra membrului superior abdus.


3/16

3

C. Pentru vasele membrului inferior:Bolnavuln decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeai parte, n uoar rotaie extern.Echipa operatorie:1. Operatorulde aceeai parte cu leziunea;2. Ajutoarelen faa operatorului.

A. LA NIVELUL GTULUI:Vasele gtului, respectiv artera carotidi vena jugular intern, mpreuncu nervul

vag, alctuiesc pachetul vasculo-nervos al gtului, care are un traiect corespunztor uneidrepte care unete articulaia sterno-clavicularcu apofiza mastoidian.

- ntre articulaia sterno-claviculari fosa retro-mandibular, pachetul vasculo-nervosal gtului urc aproape vertical, pentru ca, la nivelul cornului mare al osului hioid, el s prseasc faa profund a SCM i s devina superficial i plasat naintea marginiianterioare a muchiului.

1. Arterele carot ide prim it ive, dreapti stng, se deosebesc prin 4 elements; Origine:-n dreapt - ia natere din tr.brahio-cefalic, dorsal si puin deasupra artic. sterno-claviculare- nstnga - direct din crosa aortic, ntre artera subclavicular stngi tr. brahio-cefalic.Lungime:- de partea dreaptcarotida este mai scurt;- carotida stangeste mai lunga dect cea dreapt cu 2 - 3 cm - traseul intratoracic. Direc|ie:-carotida dreapturc vertical pe laturile conductului aero-digestiv;- carotida stngare un traiect oblic in sus i in afar n segmentul toracic, pentru a deveniparalela cu cea dreaptn segmentul cervical.

Raporturile:

- diferite in segmentul toracic (stnga);- comune in regiunea cervicala, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al gtului(carotida primitivvena jugularinterni nervul vag), care ocup canalul vascular cervical,alctuit din 3 perei: unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofizele transverse, musculatura i fasciaprevertebral, carotida primitiv ocupnd anul dintre tuberculii anterior ai apofizelortransverse i corpii vertebrali ;- la nivelul vertebrei C4, se palpeaz tuberculul carotidian al lui CHASSAIGNAC", caredevine punctul de reper pentru descoperirea arterei carotide primitive;- dorsal de arteri fixat pe aponevroza prevertebralse afllanul simpatic cervical care, lanivelul tuberculului CHASSAIGNAC, prezint ganglionul cervical mijlociu i ansa nervoasDROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidianinferioarmerge spre tiroid;

un perete dorso-medial, visceral :- laringele i faringele n sus,- traheea i esofagul in jos ;- ntre trahee i esofag (n dreapta) i pe faa anterioara esofagului (n stnga), se aflanervii recureni, recurentul stng fiind n raport mai intim cu artera carotid;- pachetul vasculo-nevos este separat prin teaca proprie, de planul visceral; peretele ventro-lateral- reprezentat de jugulara externi de muchiul SCM, care devinemuchiul satelit al pachetului vasculo-nervos al gtului.

De la origine, artera urcpe planul posterior, fra emite nici un ram colateral, pnla nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid i al apofizei transverse a vertebrei C4, undeprezintSINUSUL i GLOMUSUL carotidian i unde se bifurcn cele dou ramuri ale sale:- carotida interna (artera nutritiva creierului anterior)

- carotida extern(artera feei i a gtului).


4/16

4

2. Art era carotidextern- ncepe la marginea superioar a cartilajului tiroid, unde trece mai inti oblic anterior imedial fade carotida intern,- continuape sub muchiul digastric, traverseazdiafragmul stilian, strbate glanda parotid- se termin la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurc n cele dou ramuriterminale: temporala superficiali maxilara intern. lungime cca 7 cm, vin e n rapo rt c u:- crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian lateral, colateralelemediale ale jugularei interne i nodulii Iimfatici (anterior);- muchiul constrictor mijlociu al faringelui, pe care coboar nervul laringeu superior iramurile viscerale ale nervului vag i urcartera faringianascendent(intern);- planul prevertebral (posterior)- planul scalenic (extern).n segmentul dintre cartilajul tiroid i gtul condilului mandibular - emite 6 ramur i colaterale,grupate in 3 grupur i;- grupul ventral: tiroidiana superioar, linguala i faciala;- grupul dorsal: occipitala i auriculara posterioar;

- grupul medial: faringiana inferioar.3. Art era carotidintern- continutraiectul carotidei primitive;- are 3 poriuni : cervical, intrapietroasi intracranian.n poriunea cervical are rapoarte cu: vena jugularintern(lateral), nodulii limfatici jugulari interni (anterior i lateral), nervul vag (care coboarn unghiul diedru dintre artera i vena jugular) nervul hipoglos (ntre vase).n portiunea cervical, carotida internnu emite ramuri colaterale.

4. Vena jugu larintern- ia natere din venele intracraniene, la nivelul gurii rupte posterioare, unde continusinusul lateral,- coboar, n raport iniial cu faa posterioara carotidei interne i apoi cu peretele anterior alarterei carotide externe, n alctuirea pachetului vasculo-nervos al gtului, pn la nivelularticulaiei sternoclaviculare, unde se unete cu vena subclavie, prin intermediul unei dilatatii,bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic venos.De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugularse afln rapoarte intime cu: carotida primitiv nervul vag, pe faa profund a musculaturii gtului, ndrtul SCM, n esutul celular careseparelementele pediculului;-nervul este plasat ntre vase.

La nivelul gtului, n vecinatatea osului hioid, ea primeteafluenii si importani: trunchiul tireo-linguo-facialtrunchiul temporo-maxilartrunchiul auriculo-occipital.- are un calibru inegal, de partea dreaptfiind mai dezvoltatdect de partea stng;- are dou valvule ostiale, n general insuficiente.

Descoperirea arterei carotide externe, n 1/3 medie a gtului: Linia de proiecie- pe Iinia dintre articulaia sterno-claviculari marginea interna apofizeimastoide.Reperul anatomic importanteste marginea anterioara SCM.A. Se practic o incizie de 8 - 10 cm, plasat pe linia de proiecie, cu mijlocul in dreptulrnarginii superioare a cartilajului tiroid ; se incizeaz pielea, platisma, aponevrozelesuperficiali medie ale gtului.


5/16

5

B.Se incizeazlimitat teaca vaselor, simind in permanenpulsaiile carotidei primitive ; inlungul tecii vasculare se introduce o pensa KOCHER curba, fara dini, se deschide cu ateniei se secioneaza teaca vasculara, pe distana necesara.C.Se evideniaza i se secioneaza, intre ligaturi, trunchiul venos tiro-linguofacial.D.Se evideniaza bifurcaia arterei carotide, se diseca cranial: prima artera aflata medial icare emite colaterale, este artera carotida externa;- la cca 1 cm cranial se pune in evidennervul hipoglos, care trece transversal i din care sedesprinde, caudal, ansa descendent ; nervul hipoglos impreuna cu carotida internaformeaza triunghiui FARABEUF.E. n timp ce ajutorul departeaz n afarSCM i intern esuturile dinauntrul arterei, arteracarotida externa se elibereaza pe distana necesara, in vederea aciunilor asupra acesteia(ligatur, aplicarea pensei GHIESCU, extirpare, protezare etc.).F.Dupterminarea interveniei asupra arterei, sutura planurilor evolueaz, de cele mai multeori, frdrenaj.

Artera carotidextern- variante de descoperire: procedeul MOTT GRAEFE- dezinseria inferioara SCM ;

- operaie delabranti nejustificat, pentru un acces relativ nalt. procedeulHARTGLAS - deprtarea interna venei jugulare interne ; este riscant, venaputndu-se leza cu uurin. procedeulTANDLER- descoperirea arterei se face mult prea nalt, sub muchiul digastric.procedeul CONSTANTINI-VIGOTse secioneazvrful mastoidei, se ndeprteazglandaparotid, se secioneazburta posterioara digastricului i se descopermuchii stiloglos istilohioidian ;- este o cale de abord foarte delabranti periculoas.

B. DESCOPERIREA ARTERELOR MEMBRELOR SUPERIOARE

- abordul se face n scop explorator, de restabilire a fluxului (dezobstruc ii, by-pass-uri) sau

n scop hemostatic.1. Descop erirea arterei su bclavi culare - poziia i raporturile ei cu cavitatea toracic imulte alte elemente (ex: ductul toracic) fac ca aceast arter s fie un element anatomicdeosebit de dificil de abordat i rezecat.

Arterele subclaviculare reprezint:- colaterale ale trunchiului brachiocefalic, n dreapta i a crosei Aortei, n stnga.- poriunea iniiala trunchiului vascular arterial, care iriga membrele superioare.Embriologic- artera subclaviculardreapt - din al 4-Iea arc arterial drept i a 6-a arter segmentardreapt.- artera subclavicularstng- din a 6-a artera intersegmentar stng.

- originea embriologicdiferit, structureazmorfologic cele 2 artere subclaviculare in moddiferit.Dispoziie- ambele artere subclaviculare - situate la nivelul aperturii toracice superioare, la bazagtului, ntre crosa aortei i clavicule.Origine, traiect, direcie, vrsare- cea dreaptia natere din trunchiul brahiocefalic arterial drept.- cea stngia natere din crosa aortei.- cele 2 artere se orienteaz n sus i n afar, descriind o curb cu concavitatea n jos,nclecnd coasta I.- n drumul lor ele trec prin triunghiulscalenic,care le mparte n 3 poriuni: prescalenic,interscalenici extrascalenic.- la nivelul claviculei, se continu, cu trunchiul arterei axilare.Lungimea: ~ 8 - 12 cm, cea stngfiind mai lung cu 23 cm.


6/16

6

Raporturi:

Artera subclaviculardreapt:

n poriunea pr escalenic:- anterior - raport cu 1/3 interna claviculei,a muchiului subclavicular i cu inseria SCM,prin intermediul venei subclaviculare,situat ntre artera i planulmusculos.- ntre arteri ven, se remarcdin afar nauntru prezena frenicului, ansa Vieussans ipneumogastricul- posterior - raport cu domulpleural i cu rdcinile plexului brahiali foseta retropleuralSebileau, n care este situat ganglionul stelatNeubauer.- supero-intern - raport cu ramurile ei, artera vertebrali trunchiul tiro-bicervico-scapular.- infero-extern - raport cu domul pleural, cu ramuri simpatice, vene i cu nervul recurent.Descoperirea arterei n aceast poriune este deosebit de dificil oblignd la rezeciamanubriului sternal i a claviculei n 1/3 inferioar.

n poriunea inter-scalenic

- artera subclaviculardreapt- situatpe faa sup. a coastei I, pe care imprimun an.Anterior - raport cu m. scalen anterior, inserat pe tuberculul Lisfranc, prin intermediul cruiaare raporturi cu vena subclaviculari cu n. frenic.Posterior, - raport cu scalenul mijlociu i posterior, care se inser pe baza posterioar aanului subclavicular.Sus- raport cu rdcinile plexului brahial.Descoperirea arterei n aceast poriune se face rezecnd scalenul anterior, nconjurndnervul frenic, care este situat pe faalui anterioara, spre marginea interna a muschiului.- n sindromul scalenic / n obstruciile subclaviculare, aceastcale de abord - foarte uzitat.

n poriunea postsc alenicartera subclaviculardreapteste n raport:Anterior: vena subclaviculari artera scapularsuperioar, vena jugularextern,fasciile

gtulul (mijlocie, superficial), muchii omohioidian i esutul celulo-adipos, pielosul i pielea.Posterior - raport cu spaiul I intercostal i cu coasta a Il-a.Postero-superior - raport cu: m. subclavicular, vena subclaviculari plexul brahial.- accesul n accasta poriune este mai uor.Repere; clavicula, tendonul SCM i masa mm. prevertebrali, fosa supraclavicular.Linia de incizie - urmeaz forma "unei crose de hochei, marginea posterioar a SCM imarginea superioara claviculei sau poate fi paralelcu clavicula (1/3 interni medie).Descoperire- se incizeazpielea, pielosul, esutul celular subcutanat, se trage nauntru omohioidianul, sesecioneaza fascia cervical superficial, se repereaz scalenul anterior i n raport cuacesta, se poate aborda poriunea a II-a i o parte din porpiunea a III-a a artereisubclaviculare drepte.

- pentru poriunea I, este necesarrezecia claviculei, eventual a manubriului sternal.- artera, odatevideniatca o cros, poate fi abordatn scopul dorit.

Artera subclavicular stngia natere din crosa aortei, prezentnd o poriune intratoracici una cervical.- poziia i raporturile ei cu cavitatea toracic i alte elemente (ex: ductul toracic) fac caaceast arter s fie un element anatomic deosebit dedificil de abordat i rezecat.Ramuri:- ascendentea. vertebral i tiroidian inferioar;- descendentea. mamar intern i intrcostalsuperioar- externea. cervicala profund, aa. scapular superioar i posterioar.


7/16

7

Po riunea intratoracic- are dispoziie vertical, prezentnd raporturi:- anterior- carotida stng, cu trunchiul venos brahiocefalic stng, care o ncrucieaz.-posterior- coloana vertebral i canalul toracic;-medialesofagul i n. recurent stng.- externdomul pleural i cu plmnul, pe care las o incizur.Zona de penetraie a subclavicularei stngi din torace spre fosa supraclavicular este cu 3cm mai n afara articulaiei sterno-cllaviculare.

Poriunea cervical, raporturi:- anteriorv. i m. subclavicular, clavicula;- posterior i superiorcanalul toracic i plexul brahial;- ventralspaiul I i.c. (coasta I II).

Descoperire:- se efectueaz n vederea restabilirilor de flux sau cu scop hemostatic.- poziia de descoperire decubit dorsal, gt n hiper-extensie, cu capul rotat contralateral.- reperefosa supraclavicular, clavicula, tendonul SCM i masa mm. Prevertebrali.

- linia de incizieforma unei crose de hochei (marginea post a SCM) i paralel cu margineapost-sup a claviculei(la 1cm deasupra ei n 1/3 medie i intern)Incizia:- se incizeaz pielea, pielosul, esutul celular subcutanat,- se trage nuntru omohioidianul,- se secioneaz fascia cervical superficial,- se repereaz scalenul anterior i frenicul.se va putea repera poriunea inter- sau extra-scalenic.- pt poriunea pre-scalenic este necesar rezecia claviculei i a manubriului sternal.

2. Desco perirea arterei axilare

- reprezint continuarea arterei subclaviculare;

-ncepe de la nivelul claviculei i (1/3 medie)- se termin la marginea inf-ext a pectoralului mare;- scopul descopeririirestabilire de flux sau hemostaz provizorie / definitiv (ligatur).Dispoziiesituat n regiunea axilar; variaz cu poziia braului:- cnd braul este lng torace , artera este oblic-descendent;- cnd braul este orizontal, artera este orizontal;- cnd braul este ridicat, artera este vertical.Originedin a. subclavicular, la nivelul claviculei, continund-o pe aceasta.Traiectsub mm. pectorali i fascia clavi-coraco-brahial, pe mm. subscapulari.Direciedinuntru n afar, depinznd de poziia membrului.Vrsaren continuare n artera humeral

Distribuie colaterale: a. acromio-toracic, aa. pectoralului mic i mare, a. mamar extern, a.scapular inferioar, aa. circumflex anterioar i posterioar.- reeaua aceasta foarte bogat de artere realizeaz numeroase anastomoze, veritabilecircuite periscapulare, ce permit restabilirea irigaiei, n caz de ligatur a axilarei, cu excepialeziunilor dispuse sub originea arterei scapulare inferioare.Raporturi:- m. pectoral mic o mparte n 3 poriuni:- poriunea I -ntre clavicul i marginea superioar a pectoralului mic;- poriunea a II-a - ntre marginile superioar i inferioar ale m. pectoral mic;- poriunea a III-a -ntre marginile inferioare ale mm. pectoral mic i mare.

Poriunea I- ocup vrful axilei, trecnd ntre clavicl i coasta I, acoperit de primele digitaii alemarelui dinat;Raporturi:


8/16

8

- anterior pielea, esutul celular subcutanat, m. pectoral mare, dedublarea fascieiclavipectorale, care se inser pe clavicular, nglobnd i m. subclavicular; trunchiurilesecundare anterioare ale plexului brahial.- posterior digitaiile marelui dinat cu coasta I i a II-a, mm. intercostali I i II; trunchiulsecundar posterior al plexului brahial.- lateral trunchiurile secundare ale plexului brahial.- medialv. axilar.

Poriunea a II-a(retro-pectoral) ntre marginile m. pectoral mic. Raporturi:- anteriorm. pectoral mic, prin intermediul fasciei clavi-coracoaxilare, cu m. pectoral mare,cu esutul grsos i cu pielea.- posteriorm. subscapular i plexul brahial.- lateralrdcina extern a medianului.- medial v. axilar i rdcina intern a medianului.

Poriunea a III-an raport cu ramurile plexului brahial, care o nconjoar: n. cubiital brahialcutanat i accesorul lui sunt dispui medial iposterior. Raporturi:

- anterior: medianul i musculo-cutanatul.- posterior: radialul i circumflexul; tendoanele marelui rotund i dorsal. - medial i posterior v. axilar.- lateral: m. coraco-brahial, capsula articulaiei scapulo-humerale (raport periculos n luxaiileanterioare sau subcotiloidiene ale capului humeral).Descoperire:Poriunea I-poziia bolnavuluidecubit dorsal cu membrul superior n abducie 90.- repereclavicula, apofiza coracoid a omoplatului.Linia de incizieparalel cu clavicula, la 2cm sub ea, cu mijlocul la mijlocul claviculei.- se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat i fasciculele claviculare ale m. pectoral

- se evideniaz fascia clavipectoral, care acoper artera i se secioneaz pe sonda canelat, pentru aprarea elementelor vasculo-nervoase ale axilei (vena, artera i plexulbrahial, dinspre medial spre lateral).- se izoleaz artera, menajnd confluentul venei cefalice i canalul venos colateral, care sevars n vena axilar (se deprteaz n jos).- artera se ncarc dinuntru n afar pentru a nu perfora vena axilar.

Poriunea a II-a i a III-a se poate descoperi prin axil.-poziia bolnavului: decubit dorsal cu brauln abducie 90.- repere: m. coraco-brahial i poriunea scurt a tendonului bicepsului, sub tendonulpectoralului mare, care iese din culisa bicipital.Linia de incizie:

- din fundul axilei pe marginea posterioar a acestei proeminene.- se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat i fascia axilar i se ptrunde n axil, undeapar elementele vasculo-nervoasese izoleaz artera axilar.

Descoperirea arterei pe toat lungimea ei- incizia pornete de la mijlocul claviculei pn la marginea inferioar a m. pectoral.- se incizeaz toate straturile anterioar descrise, se evideniaz elementele axilei.- deprtarea elementelor muscularecu grij spre a nu leza pachetele vasculo-nervoase cesunt situate pe faa lor profund.- se va evita smulgerea ganglionilor limfatici subscapulari toracici i intermediar a luiOelsner.Dac artera axilar s-a ligaturat circulaia membrului superior este asigurat prinnumeroasele anastomoze dintre ramurilor sale, ale acestor ramuri cu grupul subclavicular algtului, al peretelui toracic i periscapular.


9/16

9

Ligatura poate fi:-nalt (n poriunea I)-joas (n poriunea a II-a).Ligatura nu trebuie efectuat sub originea scapularei inferioare, deoarece anastomozele cureeaua humeral sunt foarte srace i riscul este mare.

3. Descoperirea arterei humerale- a. humeral este continuarea a. axilare- ncepe la marginea m. pectoral- se termin la plica cotului prin 2 ramuri: a. radial i a. cubital.Dispoziien anul bicipital intern, n loja anterioar a braului.Originecontinu a. axilar.Traiectrectiliniu, corespunztor anului bicipital intern;- spre plica cotului este la jumtatea distanei dintre epitrohlee i epicondilul humeral, subexpansiunea bicipital;- se termin prin 2 ramuri: a. radial i a. cubital.Distribuied ramuri:

- muscularepentru deltoid, coraco-brahial, biceps (artera bicipital) i brahial anterior.- a. humeral profundd 2 colaterale:- anterioarse anastomozeaz cu recurenta radial anterioar;- posterioarse anastomozeaz cu recurenta radial posterioar.

Artera vastului intern i colaterala intern inferioar stabilesc cu recurentele cubitaleanterioar i posterioar inelul peritrohleanrol n menimerea viabilitii membrului, n cazulsuprimrii fluxului din trunchiul a. humerale.

Uneori nu se divide n ramurile terminale la plica cotului, ci mai sus, uneori chiar nregiunea cervical (bifurcaii premature) n diverse variante. Anomalia este de obiceiunilateral i arterele se dispun foarte superficial.Raporturi:La bra:

- anterior i cranialm. coraco-brahial;-posteriorcranial: m. vast intern- caudal: m. brahial intern;

- medialpielea i aponevroza;- lateralmm. coraco-brahial, biceps i brahial anterior.

La pl ica cotului (este aezat pe m. brahial anterior):- anteriorexpansiunea bicipital- externtendonul bicipital.

Descoperire:a. La bra:braul n abducie 90, cu antebraul n supinaie.

- reper: suscoraco-brahialulJostendonul bicepsului

Linia de incizie:- pe anul bicipital intern, cobornd la plica cotului pe zona axial; intern de tendonulbicepsului.- incizie de 8-10cm, pe anul bicipital intern;- se secioneazpielea, esutul celular subcutanat i fascia brahial, intrnd n loja bicepsului- dup incizia fasciei, bicepsul se tracioneaz n afar, evideniind artera humeral, cele 2vv. omonime i n. median (n partea superioar a braului este extern de arter, apoi oncrucieaz prin fa, ca n poriunea inferioar s devin intern).- dup evideniere, artera se ncarc pe fire neresorbabile.

n cazul secionrii trunchiului sub originea arterei humerale profunde, circulaia naval se reface prin anastomozele cu reeaua radial i cubital, peri-epitrohlean icondilian.


10/16

10

b. La pl ica cotuluimembrul n extensie, abducie 90, supinaie antebrahial;- se repereaz tendonul bicepsului.Linia de incizie:- 6-8cm nuntru in lungimea tendonului bicepsului, 3cm deasupra i 3cm sub plica deflexie;- se secioneaz: pielea i esutul celular subcutanat;- se ndeprteaz vv. plicii cotului i n. brahial cutanat extern apare expansiunea bicipital,care se ncarc pe sonda canelat i se incizeaz;- apare artera ntre tendonul bicepsului (m afar) i m. rotund pronator, mtre ale cruifascicule (epitrohlean i coracoid) apare n. median.- se ncarc artera.

n caz de ligatur, reeaua peri-epitrohlean i epicondilian refac fluxul.

C.DESCOPERIREA ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE

1. Descoperirea arterei femurale

Originecontinu artera iliac extern.

Traiecta. femural:- situat n arcadei crurale;- trece prin inelul vascular (lacuna vasorum) din abdomen spre coaps;- coboar pe faa anterioar intern a coapsei, avnd:

- m. croitor- antero-extern (muchi satelit)- m. cvadriceps- lateral- mm. pectineu i adductori- posterior i medial.

- se termin la nivelulinelului celui de-al III-lea adductor, cobornd n spaiul popliteu ischimb numele n a. poplitee.Raporturi

Zona prin care coboar vasele femurale prin coaps s.n. loja vaselor femuraleestesubdivizat n 3 poriuni:

- poriunea Icanalul femural, infundibulul cruris femoris, infundibulul Veigant- poriunea a II-a sau mediecanalul femural propriu-zis- poriunea a III-acanalul lui Hunter

Lacuna vasorumformat:- anteriorarcada crural sau ligamentul ileo-pubian postero-extern,- posterior de creasta ileo-pectineal - bandeleta ileo-pectinee

desparte artera de m. psoas i n. crural,- are pe ea ligamentul Cooper

-nuntrumarginea concav a ligamentului Gimbernat ntre ea i arter se interpune v.femural i ganglionul Cloquet (Rosenmller)- inelul crural este nchis de fascia transversalis (septul crural).

Poriunea I a lojeicontinu forma triunghiular a lacunei, avnd:- anteriorfascia cribiformis- postero-externm. psoas- postero-internvena i m. pectineu

Poriunea a II-ade la crosa safenei interne pn la 6cm deasupra orificiului adductorului- anteriorteaca croitorului cu m. croitor- externm. vast intern- medialm. adductor mijlociu

Poriunea a III-a- externm. vast intern

- internmm. adductori (mare i mijlociu)- anteriorfibrele arcuate provenite din m. vast i inserate ca o arcad pe tendonul celui de-al III-lea adductor.


11/16

11

Raporturi important de reinut, cu:

1. Vena femural- n poriunea I(lacuna vasorum i n infundibulul femural) este nuntru iar artera este nafar.-n poriunea a II-aa. femural ncrucieaz pe dinainte v. femural- n poriunea a III-a a. femural este nuntru i anterior fa de ven (care este situatposterior i extern).

2. Ganglionii din zona inghinal- sunt situai anterior- vasele pe tot traseul lojei femurale sunt nsoite de - n. genito-crural

- ramurile n. crural:musculo-cutanat intern- n. safen intern- n. vastului intern

Distribuie- a. femural:- d colateralele: - a. tegumentar abdominal,

- a. ruinoas supero-extern,- a. ruinoas infero-extern

- se subdivide n:- a. femural superficialcolaterale: - a. cvadricepsului

- a. mare anastomotic- a. femural profundse desprindede pe faa posterioar a arterei femurale la

aprox. 4 - 5 cm de arcada crural;- poate fi paralel cu a. femural superficial, apoi i

schimb direcia postero-extern / postero-intern;

- trece printre adductorul mic i mijlociu;- d ramurile: - circumflex extern i internarterele cvadricepsuluicele 3 perforante;

- rol deosebit n chirugia de revascularizare conservatoare;- prin sistemele ei anastomotice bine irigatepoate menine

un membru inferior n stare de funcionalitate bun, chiarcu a. femural superficial precar.

2. Descop erirea arterei femu rale profun de

Descoperire- poziia membrului inferior orizontal i n uoar abducieLinia de incizie- corespunztoare liniei de proiecie a arterei:

de la mijlocul arcadei crurale- pn la punctul de unire a marginii posterioare cu cea superioar a condilului intern

femural- m. croitor este muchiul satelit al arterei, fiind n permanen anterior, astfel:

suseste extern- joseste intern- la mijloceste anterior

a. Descoperir ea arterei femur ale n triu ng hiu l Scarpa i n 1/3 mijlociei a coapsei(corespunztor lacunei vasculare i infundibulului femural) i n poriunea mijlocie a lojeivaselor femu rale:

- incizie de 6 cm pe linia de proiecie;


12/16

12

- se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat;- se descoper safena, care trebuie ecartat i protejat;- se secioneaz fascia cribiform;- se ndeprteaz m. croitor n afar apare artera, care se ncarc pe fire de ateptare.

b. Desco perirea arterei n c analul Hu nter

- membrul inferior n extensie i rotaie extern- incizie de aprox. 10 cm pe linia de proiecie a arterei;- se secioneaz pielea i esutul celular subcutanat- apare v. safen intern cu colateralele ei, care trebuie menajat, ndeprtnd-o inuntru;- se incizeaz fascia femural i se ndeprteaz nuntru m. croitor;- se evideniaz fibrele arcuate prin care se vd n. safen intern i a. mare anastomotic,ramur a arterei femurale superficiale;- se iincizeaz larg fibrele fasciei i se descoper canalul Hunter;- se izoleaz artera i sencarc pe fire de ateptare.- la nevoie se poate seciona tendonul i inelul adductorului al III-lea, mai ales n operaile derestabilire de flux.

D. DESCOPERIREA VENELOR SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

- scop: manevrele de reanimareresuscitare / hemostaz;- tehnicile moderne de cateterism percutanat, dispuse pe ghid, etc. Au redus mult incidenafolosirii acestor descoperiri;- i pstreaz utilitatea n: stri de colaps, oc, cardio-stimulare, etc.

1. Descoperirea venei medio -bazil ice

- este ramura de bifurcaie intern a v. mediane superficiale antebrahiale.Dispoziien esutul celular subcutanat, n regiunea plicii cotului;

- se vars n vv. profunde humeraleOrigine reprezint o continuare a v. mediane antebrahiale superficiale, fiind ramura ei oblicintern;- L ~ 12 cm;Traiectoblic dinafar nuntru, de la suprafa n profunzime;- perforeaz fascia humeral;- se pierde n vv. profunde humerale, n anul bicipital intern.Repereste situat pe marginea medial a tendonului bicepsului, la plica cotului.

Descoperire- poziia membrului n extensie, cu abducie 90, cu antebraul n supinaie.Linia de incizie- oblic, cu traiect dinafar nuntru, L ~ 3 - 5 cm;- se incizeaz pielea, esutul grsos, n care se caut vena;- se izoleaz vena de ramurile n. brahial cutanat i se ncarc pe 2 fire;- firul proximal se leag, suprimnd fluxul venos din periferie;- firul distal (central) se ridic n scop hemostatic;- se incizeaz vena;- se introduce cateterul de perfuzie n ea;- se leag firul distal peste ven i cateter;- refacerea planurilor anatomice.

2. Descoperirea venei medio -cefalice

- reprezint ramura de bifurcaie extern a v. mediale antebrahiale.


13/16

13

Dispoziie-n anul extern,- n esutul celular subcutanat al plicii cotului, mpreun cu ramurile n. musculo-cutant extern.Originecontinu v. median antebrahial;Traiect- oblic dinuntru n afar i de jos n sus; se termin n v. cefalic.Reper- anul bicipital extern.Descoperire- poziia membrului n extensie, cu abducie 90i supinaia antebraului;Linia de incizie- direcia dinuntru n afar i de jos n sus;- se incizeaz pielea i esutul celular subcutanat n care se caut vena;- se fixeaz vena cu 2 fire.- cateterul se solidarizeaz la polul inferior al plgii.

3. Descoperirea venei cefalice

- reprezint trunchiul fuzionat dintre v. medio-cefalic cu v. radial.Dispoziie

n esutul celular subcutanat, n anul bicipital extern, apoi n anul delto-pectoral, intrndn axil dup perforarea fasciei clavi-pectorale.- se vars n v. axilar.Originecontinu v. medio-cefalic fuzionat cu v. radial.Traiectascendent n anul bicipital extern, apoi n anul delto-pectoral;- situat ntr-o atmosfer celulo-grsoas;-n anul delto-pectoral este profund ntre cei 2 mm., printr-o dedublare a fasciei humerale;- perforeaz fascia clavi-pectoral;- se vars prin intermediul unei crose, dup primirea unor aflueni, n v. axilar.Reper- anul bicipital extern i cel delto-pectoral i apofiza coracoid a omoplatului.Descoperire- poate fi abordat la bra sau n anul delto-pectoral la umr;

- poziia membrului superior n extensie, cu abducie 90i supinaia antebraului.Linia de incizie- la bra - traiectul anului bicipital extern;

- incizie de 45 cm;- se incizeaz pielea i esutul celular subcutanat n care se caut vena.

- la umr incizia - de 67 cm, care ncepe de la apofiza coracoid a omoplatului;- se face n anul delto-pectoral;

- se incizeaz pielea i esutul celular subcutanat;- se repereaz fibrele arcuate ale fasciei, sub care se vede vena; - se incizeaz fascia pe sond canelat pentru a nu leza vena;- se izoleaz vena i se ncarc pe 2 fire neresorbabile.

E. DESCOPERIREA VENELOR DIN SISTEMUL SUPERFICIAL - MEMBRUL INFERIOR

Scop:- folosirea venelor membrelor inferioare ca autogrefe pentru repararea unor leziuni arterialesau pentru by-pass arterial, n special aorto-coronarian;- pentru rezolvarea patologiei lor: sindroame varicoase, ectazi, anevrisme venoase, fistulearterio-venoase, tromboze,plgi, etc.- deoarece aceast zon prezint potenial septic i trombogen, vena safen se va folosidoar ca ultim cale pentru perfuzii, cnd restul venelor sunt deja distruse.


14/16

14

Descoperirea venei safene interne

Origine ia natere din v. marginal intern, care ajungnd la maleol, urc pe faa intern agambei, a genuchiului i a coapsei, trecnd pe faa anterioar a acesteia.Dispozitiesituat n esutul celular subcutanat pe tot traiectul ei.Terminaiesub forma unei crose, ce perforeaz prin fosa oval fascia cribiform;- se vars n v. femural: - la 3 cm sub arcada arcuat, sau

- la 1 cm nuntrul mijlocului arcadei crurale, sau- la 1 cm nuntrul locului unde se simt pulsaiile a. femurale.

- crosa primete ca aflueni: v. tegumentar abdominalvv. ruinoase supero-intern i infero-internavv. circumflex extern i interno ven din profunzime ce trece pe sub ligamentul Allan-Burns.

Anastomozeare numeroase conexiuni cu v. safen extern, din care cea mai important este v. mareanastomotic Giacomini;

-n cura varicelor, dac aceste colaterale nu sunt ligaturate recidiva este sigur.- numeroase anastomoze ntre sistemul superficial i profund (vene perforante).Descoperirepoziia bolnavuluin decubit dorsal, cu membrul inferior uor rotat extern.linia de proieciede la spaiul premaleolar tibial, marginea posterioar a condilului femural intern - pn la 1 cmnuntrul mijlocului arcadei crurale i sub ea la 3 cm;- vena se poate descoperii n orice zon a liniei ei de proiecie;- descoperirea cea mai frecvent la nivelul crosei (crosectomii, cura radiacal a varicelor,inseria de catetere de perfuzie, recoltare de vene pentru autogrefoane)Linia de incizie- pe linia de proiecie a venei

- la 3 cm sub i la 1 cm nuntrul mijlocului plicii inghinale;- L ~ 8-10 cm- se secioneaz pielea i esutul celular subcutanat, ferind ganglionii limfatici inghinali icrurali (se evit limforagia);- se descoper vena cu colateralele ei, care se ncarc separat i se ligatureaz cu fireneresorbabile;- ligatura crosei distalrazant pe vena femural,pentru a nu lsa loc amplasrii de cheagurintr-un bont lungpoate genera embolii pulmonare post-operator.

Vena safen ca trunchi este accesibil pe linia de incizie la orice nivel. Se poate efectua o incizie unic sau etajat discontinu, nsoit de tunelizare.


15/16

15

INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORIIChirurgia modern funcional, reconstructiv i de transplant, avnd un pregnant

caracter vascular, beneficiaz de tehnici i echipamente de valoare, n care microscopulchirurgical deine un rol cu totul deosebit. Acestea au permis practicarea unor interveniichirurgicale de mare amploare, cu transpoziia unor organe n locuri deprtate de cele deorigine, mpreuncu componentele vasculare proprii.

Accidentele i incidentele operatorii sunt oricnd posibile, uneori chiar atunci cnd amconsiderat c am luat toate msurile de precauie necesare. Ele depind foarte mult decircumstanele etiologice sau de indicaia de descoperire vascular Abordul incorect asupra vasului, obligla lrgirea cmpului operator. Aceasta trebuie ssefacconform principiilor chirurgicale i nu prin traciuni necontrolate. Leziunile elementelor anatomice nsoitoare sunt posibile i reclam gesturi chirurgicalecorecte i nu improvizaii. Hemoragia incontrolabilpoate surveni n anumite momente ale interveniei.Embolia grsoas sau cu cheag sanguin adevrat, format intraoperator, poate determinaaccidente pasagere sau, dimpotriv, fatale, dupcaz.

INGRIJIRILE POSTOPERATORII- au o importanparticulari vizeazreechilibrarea tuturor compartimentelor afectate i,mai ales, limitarea sau suprimarea riscului trombotic. Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importan. Administrarea heparinei, cel puin 2 - 3 zile sau chiar mai mult, postoperator, continuheparinizarea nceputn timpul operaiei i se va face sub controlul coagulogramei. Dextranul cu greutate molecular mare are valoare de terapie antisludge, de reducere arezistenei periferice i de diminuare a vscozitii sanguine.Asigurarea unei oxigenari corecte i evitarea scderilor tensionale, sunt msuri de cea maimare importan. Repaosul dublat de mobilizarea activ i precoce, poate asigura un mers postoperatordintre cele mai simple.

ngrijirile postoperatorii sunt dictate n mod special de gesturile chirurgicale care continudescoperirea vascular.

COMPLICAII POSTOPERATORII- sunt legate mai puin de descoperirea vasului n sine i mai ales, de gesturile chirurgicaleulterioare descoperirii vasculare:Sngerarea i hematomul infiltrant sunt posibile.Tromboza vasculareste mai frecventn cazul vaselor mai mici. Supuraiile locale pot mbrca diverse aspecte, de gravitate diferit. Emboliile cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit pot fi o realitate.Gangrena distalprin embolizare sau trombozpoate antrena amputaia unui segment demembru, ntr-un interval greu de apreciat.

SECHELE POSTOPERATORII- pot sapar, mai degrablegate de aciunea care a obligat la descoperirea vasului. Tromboza locali supuraiile pIgii pot surveni n raport cu circumstanele interveniei.

REZULTATE; PROGNOSTIC

Chirurgia funcional, reconstructiv i de transplant se bucur de rezultate de excepie,tocmai datoritprogreselor chirurgiei i perfecionrilor tehnicilor vasculare.


16/16

16

Documents

1. Abordul Marilor Vase