Upload
edin-dino-junuzovic
View
47
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1Third Universal Definition of Myocardial Infarction*
Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons,Bernard R. Chaitman and Harvey D. White: theWriting Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of
Myocardial Infarction
Co-Chairpersons
Professor Kristian Thygesen
Department of Cardiology, Tel: +45 78467614
Aarhus University Hospital Fax: +45 78467619
Tage-Hansens Gade 2, Email: kristhyg@rm@dk
DK-8000 Aarhus C, Denmark
Professor Joseph S. Alpert
Department of Medicine, Univ. of Arizona Tel: +1 5206262763
College of Medicine, 1501 N.Campbell Fax: +1 5206260967
Ave., P.O. Box 245037, Tucson AZ Email: [email protected]
Professor Harvey D. White
Green Lane Cardiovascular Serivce, Tel: +64 96309992
Auckland City Hospital,Private Bag 92024,1030 Auckland, New Zealand
Fax: +6496309915Email: [email protected]
Task Force Members:
Biomarkers Subvommitte ECG Subcommitte
Allan S.Jaffe (USA),Hugo A.Katus (Germany),Fred S.Apple (USA)Bertil Lindahl (Sweden)DAvud A.Morrow (USA)
Bernard R.Chaitman (USA),Peter M.Clemmensen (Denmark),Per Johanson (Sweden),Hanoch Hod (Isreal)
2Biomarker Subcommittee: Allan S. Jaffe (USA), Hugo A. Katus (Germany), Fred S. Apple (USA), Bertil Lindahl (Sweden), David A. Morrow (USA) ECG Subcommittee: Bernard R. Chaitman (USA), Peter M. Clemmensen (Denmark), Per Johanson (Sweden), Hanoch Hod (Israel), Imaging Subcommittee: Richard Underwood (UK), Jeroen J. Bax (The Netherlands), Robert O. Bonow (USA), Fausto Pinto (Portugal), RaymondJ. Gibbons (USA)
Classification Subcommittee: Keith A. Fox (UK), Dan Atar (Norway), L. Kristin Newby (USA), Marcello Galvani (Italy), ChristianW. Hamm (Germany)
Intervention Subcommittee: Barry F. Uretsky (USA), Ph. Gabriel Steg (France),WilliamWijns (Belgium), Jean-Pierre Bassand (France), Phillippe Menasche(France), Jan Ravkilde (Denmark)
Trials & Registries Subcommittee: E. Magnus Ohman (USA), Elliott M. Antman (USA), Lars C.Wallentin (Sweden), Paul W. Armstrong (Canada), Maarten L. Simoons (The Netherlands)
Heart Failure Subcommittee: James L. Januzzi (USA), Markku S. Nieminen (Finland), Mihai Gheorghiade (USA), Gerasimos Filippatos (Greece)
Epidemiology Subcommittee: Russell V. Luepker (USA), Stephen P. Fortmann (USA), Wayne D. Rosamond (USA), Dan Levy (USA), DavidWood (UK)
Global Perspective Subcommittee: Sidney C. Smith (USA), Dayi Hu (China), Jose-Luis Lopez-Sendon (Spain), Rose Marie Robertson (USA), DouglasWeaver (USA), Michal Tendera (Poland), Alfred A. Bove (USA), Alexander N. Parkhomenko (Ukraine), Elena J. Vasilieva (Russia), Shanti Mendis (Switzerland).
Task Force Members
ESC Stuff:Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, FranceSpecial thanks to Joao Morais for his valuable contribution.
* Adapted from the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF expert Consensus Document on the Third Universal Definition of Myocardial Infarction (European Heart Journal 2012-10.1093/eurheartj/ehs184).
3Sadraj
Definicija infarkta miokarda ............................................................. 4
Patologija ........................................................................................... 6
Srani biomarkeri za detekciju miokardnog infarkta ....................... 7
Kada se troponin ne moe odrediti ................................................. 7
Poveanje sranih troponina uzrokovanih oteenjem miokarda . 8
Klasifikacija miokardne infarkcije ...................................................... 10
Miokardni infarkt tip 1 ................................................................ 10
Miokardni infarkt tip 2 ................................................................ 10
Miokardni infarkt tip 3 ................................................................ 11
Miokardni infarkt tip 4a .............................................................. 12
Miokardni infarkt tip 4b .............................................................. 12
Miokardni infarkt tip 5 ................................................................ 12
EKG detekcija MI .............................................................................. 13
EKG promjene udruene sa ranijim IM ............................................ 14
Stanja koja ometaju EKG dijagnostiku MI ........................................ 14
Imaging prikaz akutnog miokardnog infarkta ................................... 15
Specijalne kategorije miokardnog infarkta ....................................... 15
Reinfarkt ............................................................................................ 15
Recidivantni miokardni infarct .......................................................... 15
Tiha miokardna infarkcija ................................................................. 15
4Definicija infarkta miokardaKriteriji za AMI
Termin AMI treba da se koristi kada je evidentna miokardna nekroza, a klinika slika je u skladu sa akutnom miokardnom ishemijom. Pod ovim stanjima samo jedan od pokazanih kriterijuma daje dijagnozu MI:
Detekcija porasta i/ili opadanja vrijednosti sranih biomarkera (preferira se srani troponin cTn) sa najmanje jednom vrijednou preko 99% od referentnih granica (URL) i sa najmanje jednim od slijedeih:
simptomi ishemije.
novi ili pojaani znaci ST-T promjena vala (ST-T) ili novonastali LBBB;
razvoj patolokog Q vala na EKG-u;
evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili abnormalnosti regionalne pokretljivosti zida;
identifikacija intrakoronarnog tromba na angiografiji ili autopsiji.
Srana smrt sa simptomima koji upuuju na miokardnu ishemiju ili pokazuje novonastale ishemijske EKG promjene, ili novonastali LBBB, mada smrt nastupa prije dobijenih sranih biomarkera ili su prethodni srani biomarkeri bili povieni.
Perkutana koronarna intervencija PCI koja uzrokuje MI se arbitralno definie prema povienju cTn vrijednosti (> 5 puta 99% URL) kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima ( 99% URL), ili porasta cTn vrijednosti > 20 % ukoliko su bazalne vrijednosti poviene i stabilne ili oslabljene. U dodatku, ostali (I) simptomi ukazuju na miokardnu ishemiju, ili (II) nove ishemijske EKG promjene, ili (III) angiografski nalazi koji potvruju proceduralnu (PCI) komplikaciju ili (IV) slikovni prikaz novonastalog gubitka vijabilnog miokarda ili novonastale abnormalnosti pokreta regionalnog zida se prikazuje.
Stent tromboza je udruena sa MI kada se detektuje koronarografski ili na autopsiji u stanjima miokardne ishemije i sa porastom i/ili padom vrijednosti sranih biomarkera za najmanje jednu vrijednost od 99% URL.
5Definicija miokardnog infarkta (nastavak)
Kriterija za raniju miokardnu infarkciju
Koronarni arterijski bypass graft (CABG) vezan za MI se arbitralno definie prema poveanju vrijednosti sranih biomarkera (> 10 puta 99% URL ) kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednosti cTn ( 99% URL). U dodatku (I) novonastali patoloki Q val ili LBBB ili (II) angiografski dokumentovana okluzija grafta ili normalne koronarne arterije i (III) evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili novonastale regionalne abnormalnosti pokretljivosti zida.
Samo jedan od nabrojanih kriterijuma je dovoljan za dijagnozu prelealog MI (od ranije MI).
Patoloki Q valovi sa ili bez simptoma u odsustvu neishemijskih uzroka;
Slikovni prikaz regionalnog gubitka vijabilnog miokarda tako da je istanjen i oslabljene kontraktilnosti u odsustvu neishemijskih uzroka;
Patoloki nalazi preleanog ranijeg MI
6Srani infarkt se definie kao miokardna smrt elija izazvana produenom miokardnom ishemjom.
Patologija
Smrt sranog tkiva izazvana prekidom (zaepljenjem) koronarne artertije;
7Srani biomarkeri za detekciju miokardnog infarkta
Detekcija porasta i/ili pada troponina (i ili TT) sa najmanje jednom vrijednou od 99% kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije 10 %.
Kada se troponin ne moe odreditiDetekcija porasta i/ili pada CK-MB za najmanje jednu prosjenu vrijednost od 99% od kontrole grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije 10 %.
Poviene vrijednosti sranih troponina zbog oteenja miokarda
- Oteenje vezano za primarnu miokardnu ishemiju (MI tip 1).
- Oteenje vezano za debalans dotura/potreba u miokardnoj ishemiji (MI tip 2).
- Oteenje nije vezano za miokardnu ishemiju.
- Multifaktorijalno ili nepoznato miokardno oteenje.
8Poveanje sranih troponina uzrokovanih oteenjem miokarda
Oteenje je uzokovano primarnom miokardnom ishemijom
plak ruptura
intraluminalno formiranje koronarnog arterijskog trombaOteenje uzrokovano debalansom dotura/potreba zbog miokardne ishemije tahi - / bradikardne aritmijeaortna disekcija ili ozbiljna (izraena) bolest aortne valvulehipertrofina CMPkardiogeni,hipovolemijski, ili septiki okizraena respiratorna slabostizraena anemijahipertenzija sa ili bez HLVkoronarni spazamkoronarni embolizam ili vaskulitiskoronarna endotelna disfunkcija bez znaajne CADOteenje koje nije prouzrokovano miokardnom ishemijomkontuzija srca, operacija, ablacija, pacing ili DC okovi rabdomioliza koja zahvata srce miokarditiskardiotoksini lijekovi, npr. antraciklini, herceptinMultifaktorijalno ili nedefinisano srano oteenje srana slaboststres (Takotsubo) CMPmasivna pluna embolija ili pluna hipertenzijasepsa i izrazito bolesni pacijentibubrena slabostizraene akutne neuroloke bolesti, npr. modani lag, subarahnoidalna hemoragijainfiltrativne bolesti npr.amiloidoza, sarkoidozapreveliko fiziko optereenje
9Ova slika pokazuje razliite klinike entitete, npr. bubrenu slabost, sranu slabost, tahi ili bradiaritmije, srane ili nesrane procedure koje mogu biti udruene sa miokardnim oteenjem i smru elija koje se markiraju porastom sranih troponina. Meutim, ovi entiteti mogu takoer biti udrueni sa MI u sluaju kliniki evidentne akutne miokardne ishemije sa porastom i/ili padom sranog troponina.
bubrena slabost
sranaslabost
tahi ili bradiaritmija
nesrane procedure
srane procedure
miokardno oteenje
miokardni infarkt
Miokardno oteenje sa elijskom smrti odreeno po visini sranog troponina
Klinika evidencija akutne miokardne ishemije sa porastom i/ili padom sranog troponina
10
Klasifikacija miokardne infarkcije
Miokardni infarkt tip 1
Miokardni infarkt tip 2
Spontani miokardni infarkt je vezan za rupturu, ulceraciju, fisuru, eroziju ili disekciju aterosklerotskog plaka koja rezultira intraluminalnom trombozom u jednoj ili vie koronarnih arterija to izaziva smanjenje krvnog protoka kroz miokard ili distalne trombocitne emboluse sa prateom miocitnom nekrozom. Pacijent moe imati izraenu CAD ali i bez opstrukcije ili bez CAD.
Meutim miokardno oteenje sa nekrozom mogu izazvati i druga stanja kao i CAD koja dovode do debalansa dotura i/ili potreba, npr. koronarna endotelna disfunkcija, koronarni arterijski spazam, koronarni embolizam, tahi-bradi-aritmija, anemija, respiratorna slabost, hipotenzija ili hipertenzija sa i bez LVH.
11
Slika 2. Diferencijacija izmeu MI tip 1 i 2 vezano za stanje koronarnih arterija
MI Tip 1
MI Tip 2
MI Tip 2
MI Tip 2
Plak ruptura sa trombom
Vazospazam i endotelna disfunkcija
Fiksna ateroskleroza sa debalansom dotura/ potreba
Dotur/potreba debalans samo
Miokardni infarkt tip 3
Srana smrt sa simptomima koji postavljaju sumnju na miokardnu ishemiju uz nove ishemijske EKG promjene ili novonastali LBBB, mada smrt nastaje prije nego to uzeti uzorak krvi moe da se do-bije i prije nego srani biomarkeri mogu da porastu, ili u rijetkim sluajevima srani biomarkeri nisu ni uzeti.
12
Miokardni infarkt tip 4a
Miokardni infarkt tip 4b
Miokardni infarkt tip 5
Miokardni infarkt udruen sa PCI se arbitrerno definie prema porastu cTn za >5 x od 99% URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima ( 99% URL) ili porast cTn >20% od bazalnih povienih vrijednosti koji mogu ostati stabilni ili opasti. U dodatku, (I) simptomi sugeriu na miokardni infarct ili (II) nove ishemijske promjene na EKG ili novonastali LBBB ili (III) angiografski nalaz koji je u skladu sa proceduralnim komplikacijama ili (IV) imaging prikaz novonastalog gubitka vijabilnog miokarda ili nalaz novih abnormalnosti pokretljivosti zida.
Miokardni infarkt izazvan stent-trombozom se utvruje na koronarografiji ili autopsiji u stanju miokardne ishemije sa porastom i/ili padom sranih biomarkera za najmanje jednu vrijednost > 99% URL.
Miokardni infarkt udruen sa CABG se arbitrerno definie prema porastu cTn za >10 x od 99% URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima ( 99% URL). U dodatku, (I) novi pa-toloki Q val ili novonastali LBBB ili (II) angiografski dokumentovana okluzija grafta ili nove prirodne koronarne ar-terije ili (III) imaging prikaz novonasta-log gubitka vijabilnog miokarda ili nalaz novih abnormalnosti pokretljivosti zida.
13
EKG detekcija MIST seg. elevacijaNovonastala elevacija u odnosu na J taku u dva susjedna odvoda sa presjekom taaka: 0,1mVusvimodvodimadrugimosimodvodaV2 V3 kod mukaraca
i ena UodvodimaV2-V30,2mVkodmukaracastarijih40g;0,25mV
kod mukaraca < 40 g., UodvodimaV2-V30,15mVkodena.
ST depresija i promjene T valaNovahorizontalna ili nishodnaST seg.depresija 0,05mVudva
susjedna odvoda i/ili inverzija Tvala0,1mVudvasusjednaodvodasaizraenimRvalomiliR/S
odnos > 1.
14
EKG promjene udruene sa ranijim IM
Qval0,02seciliQSkompleksuodvodimaV2-V3,iliQ val 0,03 sec i 0,1 mV dubine ili QS kompleks u odvodima
I,II,aVL,aVF ili V4-V6 u najmanje 2 odvoda grupirana (I,aVL; V1-V6; II,III,aVF), ili
Rval0,04secuV1-V2iR/S1sakonkordantnopozitivnimTvalom.
Stanja koja ometaju EKG dijagnostiku MI
Najee EKG zamke u dijagnostici miokardnog infarkta
a. Lano pozitivni
rana repolarizacija LBBB preekscitacija sindrom poviene J take, npr.
Brugada sindrom peri/miokarditis; pluni embolizam; subarahnoidalna hemoragija
metaboliki poremeaji kao to je hiperkalemija
CMPzamjena odvoda;holecistitis;perzistentni djeiji izgled;loe postavljene prekordijalne elektrode;triciklini antidepresivi ili fenotijazini
b. Lano negativni
prethodni MI sa Q valovima i/ili perzistentnom ST seg. elevacijom; pacing desnog ventrikula; LBBB.
15
Imaging prikaz akutnog miokardnog infarkta
Imaging prikaz novonastalog gubitka vijabilnog miokarda ili regionalne pokretljivosti zida uz porast vrijednosti sranog troponina i u odsustvu neishemijskih uzroka.
Specijalne kategorije miokardnog infarkta
Reinfarkt
AMI koji nastaje u toku do 28 dana od prvog incidenta ili recidiv MI se naziva reinfarkcija.
Recidivantni miokardni infarct
AMI koji nastaje nakon >28 dana nakon incidenta AMI se naziva recidivantni MI.
Tiha miokardna infarkcija
Asimptomatski pacijenti koji razviju novi patoloki Q val po kriteriju za MI ili stvarno evidentan MI na prikazu srca,a koji ne moe biti direktno podvrgnut koronarnoj revaskularizaciji treba nazvati terminom tihi MI.
16
MI=
mio
kard
ni in
fark
t; -P
CI
CA
BG-k
oron
arni
art
erijs
ki b
ypas
s g
raft
a= v
rijed
nost
i bio
mar
kera
su
nedo
stup
ne b
udu
i je
smrt
nas
tala
prij
e uz
iman
ja k
rvno
g uz
orka
(pl
ava
zona
);-c
rven
a zo
na o
zna
ava
arbi
trar
no d
efini
sane
vrij
edno
sti c
Tn p
rije
odlu
ke o
MI o
gran
ien
e sa
PC
I ili
CA
BG;
b.rsten
ozasedefi
niekao
55%steno
zenako
rona
rografijiilikao
kom
plek
snalezijaudruen
asaporastomilip
adom
vrijed
nosti
cTn
za >
99
% U
RL,
a n
e dr
ugih
sig
nifik
antn
ih o
pstr
uktiv
nih
CA
D u
z po
rast
ozb
iljno
sti t
okom
pra
enj
a: I)
inic
ijaln
i usp
jeh
post
avlja
nja
sten
ta il
i II)
dila
taci
ja k
oron
arne
art
erijs
ke s
teno
ze s
a ba
lon
angi
opla
stik
om (
< 5
0 %
).
Tabe
larn
i pri
kaz
tipo
va M
I u
klin
iki
m s
tudi
jam
a ko
je s
u uk
ljui
le v
ies
truk
e 99
% v
ee
refe
renc
e od
gra
nica
utv
ren
ih s
ran
ih b
iom
arke
ra
x99%
MI t
ip
spon
tani
MI t
ip
seku
ndar
niM
I tip
3a
Smrt
MI t
ip 4
a PC
I
MI t
ip
4b S
tent
tr
ombo
za
MI t
ip 4
cb
Rest
enos
isM
I tip
5
CA
BG
1-3
3-5
5-10
>10
Tota
l