傷病手当金 支給申請書記載例

１ 15年 ３月号

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健康保険の傷病手当金支給申請書の記入方法を教えてください。

病気やケガの原因が業務中以外で会社を休み、事業主から報酬が受けられな

い場合に支給されるのが傷病手当金です。今回は、傷病手当金支給申請書が

変わったので申請書の書き方をご説明します。

1頁目は申請者の名前などの属性と傷病手当金の受給振込先金融機関口座

を記載します。

15年 ３月号

①

２ 傷病手当金 支給申請書記載例

2頁は療養した病名、療養した期間を記載します。それ以外に療養期間中に給

料・報酬を受けたか、他の社会保険給付制度の障害厚生年金、老齢基礎年金、

労災、介護サービスを受けているかを記載します。

2頁目

病名記載 病気・ケガの初診日

休んだ期間

休んだ期間に

給料・報酬を

受けたかを

記載します

2以降は公的保障の

受給を記載します

傷病手当金 支給申請書記載例

３ 15年 ３月号

①

3頁目は出勤状況と給料・報酬支払状況を記載します。

出勤、有給、欠勤を

記載します。

この方は3ヵ月間欠

勤だったのですべ

ての日に ／ と記

載されています

給料・報酬支払状況を記載します。この方は会社から給

料は出なかったので記載なしです

4頁目は病院が記載します。

15年 ３月号

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４

引用・参考資料：「協会けんぽＨＰ」より

傷病手当金 支給申請書記載例

傷病手当金を請求するには他にどんな書類が必要ですか？

従業員の場合は出勤簿、賃金台帳、経営者の場合は役員報酬の支払い一時停

止の取締役会議議事録を提出します。

賃金台帳

出勤簿

取締役会議

議事録