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OFTALMOLOGÍA   127127 GLAUCOMA

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Glaucoma

Dr. César Larrain  Alzamora

1. CONCEPTO

Glaucoma es una enerme!a! ocular cu"o cua!ro cl#nico com$%le&o se carac&eriza %or incremen&o !e la %resi'n in&raocular( e)ca*a$ci'n " !e+eneraci'n !el !isco '%&ico " %ico !a,o !e las i-rasre&inales %ro*ocan!o carac&er#s&icos !eec&os en el cam%o *isual.

 Al %al%ar con %roce!imien&o -imanual los +lo-os oculares !e unsue&o sano se %erci-e una resis&encia /ue se !enomina 0&ensi'n nor$mal0. Ella es consecuencia !e /ue en el in&erior !el oo se man&ieneuna relaci'n cons&an&e en&re la can&i!a! !e l#/ui!o /ue in+resa "simul$ &neamen&e sale !el mismo. Es&e l#/ui!o es& cons&i&ui!o%rinci%almen&e %or el 2umor acuoso /ue se +enera cons&an&emen&e ani*el !e los %le)os coroi!eos " se elimina a &ra*és !el n+ulo !e lacmara an&erior( " &am-ién %or el luo ar&erio*enoso res%onsa-le !ela irri+aci'n !el +lo-o ocular.

Es&a &ensi'n *ar#a !en&ro !e cier&os l #mi&es " se re+ulaau&om&icamen&e. Cuan!o una %er&ur-aci'n( circula&oria %or eem%lo(aumen&a la can&i!a! !e san+re /ue en&ra al oo " el &ono aumen&a( !einme!ia&o &am-ién aumen&a el luo !e sali!a " el e/uili-rio seres&a-le$ ce. As# &am-ién cuan!o la al&eraci'n se %ro!ucemo!iican!o la normal circulaci'n !el 2umor acuoso " no se lle+a a%ro!ucir la com%ensaci'n !e sali!a %or alla en el mecanismo !e!renae( aumen&a la %resi'n !en&ro !e la ca*i!a! ocular 3normal en&re

14 mm " 54 mm !e 6+7 " nos encon&ramos an&e un cua!ro2i%er&ensi*o ocular /ue clasiicaremos como al+8n &i%o !eGlaucoma.

Como !einici'n uniorme %o!emos concluir /ue Glaucoma no

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es una sola enerme!a! sino un +ru%o !e &ras&ornos /ue &ienencier&as carac&er#s&icas comunes( como son %resi'n in&raocular ele*a!a re$ cuen&e( %ero no in*aria-lemen&e( e)ca*aci'n " a&roia !elner*io '%&ico " %ér!i!a !el cam%o *isual carac&er#s&ica.

5. MECAN:;MO

Consi!eran!o la al&eraci'n un!amen&al como !iicul&a! en el!re$ nae !el 2umor acuoso e)%licaremos %rimero c'mo es la *#anormal en la +eneraci'n 2as&a la eliminaci'n !e es&e elemen&o en eloo normal.

< FLU=O NO>MAL

El 2umor acuoso se +enera a ni*el !e los %le)os coroi!eos !elcuer%o ciliar %or la irri+aci'n !e los *asos coroi!eos. De a/u# laon!a 2#!rica se !esliza %or la cmara %os&erior en&re la caraan&e$ rior !el cris&alino " la cara %os&erior !el iris " a&ra*esan!ola %u%ila llena la cmara an&erior %ara !iri+irse 2acia el n+ulocamerular " eliminarse a &ra*és !e él %or &res es&ruc&uras mu"im%or&an&es /ue !escri-iremos a con&inuaci'n( re&ornan!o a lacirculaci'n +eneral.

Es&as es&ruc&uras son el &ei!o &ra-ecular( /ue es una malla a&ra*és !e la cual el acuoso acce!e al canal !e ;c2lemm /ue esla se+un!a( " %or él lle+a a las *enas acuosas( la &ercera( %arainal$ men&e eliminarse %or la circulaci'n +eneral. Como sea%recia( es&e mecanismo se !esarrolla a ni*el !el se+men&oan&erior !el oo " ms %recisamen&e en el n+ulo o senocamerular /ue as# *iene a cons&i&uir el %un&o neurl+ico en la%a&o+enia !el Glauco$ ma. Cuan!o es&a *#a se encuen&ra%ermea-le " uncionalmen&e normal la on!a 2#!rica +enera!a es

i+ual a la !e sali!a " la %resi'n in&raocular luc&8a en&re 14$54mm 6+.

?. T:PO; DE GLAUCOMA

Es !e +ran im%or&ancia clasiicar !es!e /ue &enemos al ren&eun cua!ro !e Glaucoma si corres%on!e a un n+ulo camerular a-ier&oo cerra!o( "a /ue el &ra&amien&o " &am-ién el %ron's&ico *ar#an en uncaso " o&ro( %u!ién!ose !ecir /ue és&e es meor en el !e n+uloa-ier&o.

?.1. GLAUCOMA DE @NGULO  A:E>TO

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En es&e caso a%reciamos /ue la *#a se man&iene normal 2as&a

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lle+ar al mismo seno camerular( el /ue man&iene se%ara!as lara#z !el iris " la cara %os&erior !e la c'rnea en su e)&remo&erminal 3n+ulo a-ier&o7. El %ro-lema se +enera a ni*el !el&ra-éculo( cu"a %orosi!a! se encuen&ra !isminui!a( o ms all(en el canal !e ;c2lemm o las *enas acuosas( con la re&enci'n

!el l#/ui!o " con$ si+uien&e aumen&o !e la %resi'n in&raocular( la/ue en &érmino me!io aumen&a en&re ?4$B mm 6+.

?.5. GLAUCOMA DE @NGULO CE>>ADO

En es&e caso las es&ruc&uras !escri&as a ni*el !el n+ulocamerular %ue!en es&ar normales( %ero la ra#z !el iris se 2allaa!osa!a a la cara %os&erior !e la c'rnea -lo/uean!o el n+ulo oes&rec2n!olo en !i*erso +ra!o. Es&e %le+amien&o !e la ra#z !eliris a la cara %os&erior corneal %ue!e !e-erse a !i*ersas causas(como a una la)i&u! !el &ei!o iri!iano( a &ras&ornos *asculares(e&c. La %resi'n ocular aumen&a en es&e caso %or &érmino me!ioen&re B$4 mm 6+.

B. GON:O;COPÍA

Es un mé&o!o !e e)amen -iomicrosc'%ico !el n+ulo !e la c$

mara an&erior " %or él %o!emos 2acer la clasiiciaci'n !e losGlaucomas en los !os +ran!es +ru%os an&es !escri&os( 0n+uloa-ier&o0 " 0n+ulo cerra!o0. La +oniosco%#a es !e +ran a"u!a !es!eel %un&o !e *is&a !ia+n's&ico( %ron's&ico " &era%éu&ico( es%ecialmen&een el Glaucoma !e n+ulo a-ier&o.

Para la +oniosco%#a u&ilizamos un len&e !e con&ac&o es%ecial( el+oniosco%io( el /ue nos %ermi&e *isualizar el es&a!o !e las es&ruc&uras!el n+ulo camerular.

>ecor!emos /ue usualmen&e el !ia+n's&ico !e Glaucoma +ira

en &orno a la %resi'n ocular " el es&u!io !el n+ulo a"u!a a!e&erminar los mecanismos /ue ori+inan la 2i%er&ensi'n.

Los elemen&os a consi!erar en el es&u!io +oniosc'%ico a &ra*és!el len&e son a7 los 8l&imos %lie+ues !el iris( -7 los %rocesos iri!ianos(c7 el es%ol'n escleral( !7 el &ei!o &ra-ecular " e7 la l#nea !e ;c2al-e.

De la in&er%re&aci'n cl#nica /ue 2a+amos !e la si&uaci'n !ees&os elemen&os 2aremos una clasiicaci'n !e los 2allaz+os+oniosc'%icos en

$@n+ulo am%lio 3?$B7$@n+ulo es&rec2o 357$@n+ulo es&rec2o en e)&remo 317

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$@n+ulo cerra!o 347

. OT>O; T:PO; DE GLAUCOMA

.1. GLAUCOMA :NF ANT:L

;ecun!ariamen&e a anomal#as en el !esarrollo !e la cmara an$&erior %ue!en manies&arse cua!ros !e 2i%er&ensi'n ocular /ue%ue!en clasiicarse como

$ Glaucoma con+éni&o %rimario$ Glaucoma :nan&il$ Glaucoma asocia!o con enerme!a!es 2ere!i&arias o

amiliares

Los si+nos " s#n&omas !e es&os &ras&ornos !el !esarrollo "a alnacimien&o o !uran&e la inancia son sensi-lemen&e semean&es.La ele*aci'n cr'nica !e la %resi'n ocular an&es !e los &res a,os!e e!a! ocasiona un aumen&o !e *olumen !el +lo-o ocular 3-u&almos7. Alar+amien&o !e los !ime&ros corneales con consi$+uien&e ru%&ura !e la mem-rana els&ica !e Desceme&( e!ema!iuso !e las ca%as corneales %or im-i-ici'n con ormaci'n !eun leucoma &o&al. En es&os &i%os !e Glaucoma 2a" al&eracionescon+éni&as a ni*el !el n+ulo camerular /ue con!icionan /ue el

&ra&amien&o sea e)clusi*amen&e /uir8r+ico &ra&an!o !e crear *#as!e !renae al 2umor acuoso.

.5. GLAUCOMA; ;ECUNDA>:O;

De mo!o +eneral los Glaucomas secun!arios son causa!os oson asocia!os a *arios cua!ros o ac&ores( &ales como inlama$ci'n( &rauma( 2emorra+ia( &umores( a+en&es #sicos o /u#micos.Por eem%lo

< Glaucoma inlama&orio9

La inlamaci'n ocular 3u*e#&is7 con!iciona 2i%eremia !e las es$&ruc&uras oculares( +eneraci'n !e células !e inlamaci'n en los&ei!os aec&a!os " en el acuoso( con incremen&o !e ormaci'n!el mismo con aumen&o !e su con&eni!o en %ro&e#nas " macr'$a+os( los /ue se acumulan en la zona &ra-ecular con -lo/ueo

consi+uien&e. Pue!e ocasionarse la ormaci'n !e sine/uiasen&re el iris " el cris&alino( /ue si lle+a a ser &o&al 3?47 ocasionauna seclusi'n %u%ilar. El acuoso aumen&a en secreci'n " se!iicul&a

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su eliminaci'n con consecuen&e aumen&o !e la %resi'n. El&ra&amien&o !e es&e cua!ro es %ro*ocar una r%i!a " %recoz !ila$&aci'n %u%ilar en los casos !e inlamaci'n iri!iana o ciliar( "a!minis&rar an&iinlama&orios &'%icos es&eroi!es e 2i%o&ensoresoculares.

.?. GLAUCOMA F ACOGN:CO

El cris&alino %ue!e u+ar un %a%el en la %a&o+énesis !elGlaucoma en *arias ormas

< Una ca&ara&a ma!ura en un oo con marca!a es&rec2ez !ela cmara an&erior %ue!e ocasionar un cierre an+ular con2i%er&ensi'n %or mecanismo !e -lo/ueo %u%ilar.

< Glaucoma acoanailc&ico una 2i%ersensi-ili!a! a las%ro&e#nas !el cris&alino a consecuencia !e inuria !el mismoocasiona inlamaci'n /ue -lo/uea el n+ulo.

< Glaucoma Facol#&ico una ca&ara&a 2i%erma!ura il&ra a &ra$*és !e la c%sula %ro&e#nas /ue con!icionan la ormaci'n!e macr'a+os /ue las a+oci&an " -lo/uean

mecnicamen&e el &ra-éculo.

< En s#n!romes como Aracno!ac&ilia 3;#n!rome !e Maran7(6omocis&inuria( Heil$Marc2esani( o en enerme!a!escomo ;#ilis( o en &rauma ocular( se %ro!uce una su-lu)a$ci'n !el cris&alino con consi+uien&e aumen&o !e la %resi'nocular.

< Glaucoma %or e)oliaci'n !el cris&alino %arculas

%roce!en$ &es !e la e)oliaci'n !e la c%sula !el cris&alino-lo/uean el &ei!o &ra-ecular. Tra&amien&o e)&ir%aci'n !elcris&alino.

.B. GLAUCOMA T>AUM@T:CO

$ Glaucoma %or 2emorra+ia in&raocular inurias !irec&as so$-re el oo %ue!en ocasionar 2iema /ue -lo/uea el n+ulo.

O&ro com%romiso si no se soluciona la %resencia !e san+reen cmara an&erior es la &inci'n " &a&uae !el en!o&eliocorneal %or los !eri*a!os !e la 2emo+lo-ina.

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$ Glaucoma %or recesi'n an+ular &rauma&ismo so-re el se+$men&o an&erior /ue causa una !esinserci'n !el iris %eriéri$

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0Es la me!i!a !e la resis&encia !el oo a ser !eorma!o %or uerzas o %esos a%lica!os so-re su su%ericie0.

Mi!e la 0%resi'n ocular0( o sea la resul&an&e !e una uerza 3F7(en es&e caso el &on'me&ro( a%lica!a so-re una su%ericie 3;7 /ue

*iene a ser la c'rnea.

< T:PO; DE TONOMET>ÍA

$ Di+i&al En la &onome&r#a %or %al%aci'n !i+i&al( se coloca al%acien&e sen&a!o " con la mira!a 2acia a-ao. ;e a%licasua$ *emen&e el !e!o #n!ice a &ra*és !el %r%a!o su%erior(en&re el +lo-o ocular " el re-or!e or-i&ario su%erior( "eercien!o li+era %resi'n se 0ia0 el oo. Lue+o( con el#n!ice !e la o&ra mano se com%rime con sua*i!a! el%r%a!o al la!o !el %rimero como si se in*es&i+ara laluc&uaci'n !e una *es#cula l#/ui!a. Normalmen&e la %are!!el oo es %oco !e%resi-le " els&ica( " l'+icamen&e %araconocer el &ono normal ser necesario %al%ar muc2os oos!e sue&os normales %ara a!$ /uirir la e)%eriencianecesaria.

$ Por :n!en&aci'n U&iliza como ins&rumen&o el &on'me&ro &i%o;c2i&z como el ms conoci!o. Cons&i&u"e el mé&o!o ms%rc&ico " menos cos&oso %ara la !e&erminaci'n !e la %re$si'n ocular. Cuan!o la &onome&r#a !e in!en&aci'n seeec&8a !en&ro !e -uenas con!iciones !e %re%araci'ncomo correc$ &a anes&esia corneal " coo%eraci'n !el%acien&e( los !a&os o-&eni!os son !e muc2a u&ili!a! "i!eli!a!. ;in em-ar+o( 2a" *arias uen&es !e %o&encialerror( una im%or&an&e es /ue la in!en&aci'n !el *s&a+o

so-re la c'rnea %ro*oca cam-io &em%oral !el *olumen !el+lo-o ocular con consi+uien&e mo$ !iicaci'n !e la real%resi'n en al+8n +ra!o. O&ro ac&or a &ener en cuen&a es lari+i!ez escleral /ue &iene im%or&ancia en cuan&o aconsi!erar la !is&ensi-ili!a! %ar&icular !el +lo-o ocular enca!a in!i*i!uo 3Lmina 14. Fo&o ?7.

$ Por A%lanaci'n Las limi&aciones !e la &onome&r#a %or in!en&aci'n son su%era!as %or la !e 0a%lanaci'n0( en la/ue como la %ala-ra lo in!ica la su%ericie corneal no sein!en&a sino se a%lana en una %e/ue,a su%ericie(eliminn!ose as# los ac&ores !e error %or un a%recia-le

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cam-io en el *olumen ocular. No 2a" inluencia !e-i!a alas *ariaciones in!i*i!ua$

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les !e la cur*a&ura corneal " unciona in!e%en!ien&e !e la%osi-le !is&ensi-ili!a! !el +lo-o ocular.

$ Un %rrao es%ecial merece ci&ar lo /ue se conoce como la0Cur*a !iaria !e %resi'n0 o cur*a nic&ameral( /ue

cons&i&u"e el mé&o!o !e elecci'n %ara el !ia+n's&ico !elGlaucoma sim%le( so-re &o!o /ue %ro%orciona !a&os con%recoci!a!. Para *alorar las me!i!as o-&eni!as !e-en&enerse en cuen$ &a !os ac&ores

$ Presi'n me!ia !e la cur*a !iaria 3con cira l#mi&e !e19(5 mm 6+7

$ aria-ili!a! !e la cur*a !iaria 3con cira l#mi&e !e 5(1mm 6+7

;e -asa en la *ariaci'n !e las ciras !e %resi'n ocular !uran&e las 5B 2oras( en /ue 2allamos las ma"ores en las%rimeras 2oras 3 a.m.7 " las menores en las 8l&imas 2oras!e la &ar!e %ara lue+o su-ir %ro+resi*amen&e 2as&a las%rimeras 2oras !e la ma,ana.

K. FONDO DE O=O

Las al&eraciones a%recia-les en el on!o ocular !e-i!as al +lau$coma las %o!emos circunscri-ir al as%ec&o !e la %a%ila '%&ica.

Es&as manies&aciones !e cam-ios en el !isco '%&ico %ue!en*ariar !e un %acien&e a o&ro !e acuer!o a la se*eri!a! " localizaci'n!el !a,o !e las i-ras re&inales com%rome&i!as " &am-ién al &i%o !ee)ca*aci'n isiol'+ica %resen&e an&es !el !esarrollo !el +laucoma.

 Aun/ue los clsicos cam-ios encon&ra!os en el !isco '%&ico !eun !eini!o +laucoma no son !i#ciles !e reconocer( los cam-ios

%reco$ ces cons&i&u"en un real re&o !ia+n's&ico.La %rimera " !eini&i*a manies&aci'n !e cam-io +laucoma&oso

es el -orramien&o !el con&orno !e la e)ca*aci'n o co%a( localiza!o+ene$ ralmen&e en el mar+en s8%ero o inero&em%oral !e la misma "asocia!o a %ali!ez !e es&e mismo. Con&inuan!o la e*oluci'n( a es&aal&eraci'n !el con&orno !e la co%a se *a a,a!ien!o un aumen&o !e la%roun!i!a! !e ella con e)%osici'n !e la lmina cri-osa. Al mismo&iem%o se *isualiza un rec2azo %ro+resi*o !e los *asos cen&rales !ela re&ina 2acia el la!o nasal " %ali!ez !e la ca-eza !el ner*io /ueinalmen&e com%rome&e &o!a la su%ericie !el !isco '%&ico 3Lmina 14.Fo&o 57.

En conclusi'n( el +laucoma causa irre+ulari!a! !el con&orno !e

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la e)ca*aci'n %a%ilar o co%a( incremen&o en la %roun!i!a! !e lamisma( e)%osici'n !e la lmina cri-osa( !es%lazamien&o nasal !e los*asos cen&rales !e la re&ina " %ali!ez !e la ca-eza !el ner*io '%&ico/ue %ro$ +resi*amen&e se e)&ien!e a &o!a la su%ericie !el !isco'%&ico. Es&os cam-ios se relacionan en su e*oluci'n en el &iem%o(

aun/ue no a-solu&amen&e( con la se*eri!a! !el com%romiso !e%ér!i!a !el cam%o *isual. Un !a&o im%or&an&e a recor!ar es /ue loscam-ios en el as%ec&o !e la e)ca*aci'n o co%a 0%rece!en0 a la%ér!i!a !el cam%o *isual.

J. CAMPO :;UAL

La e)is&encia !e !e&ermina!as con!iciones !enomina!as02i%er&ensi'n ocular0 con las /ue es !i#cil 2acer un !ia+n's&ico!ieren$ cial con +laucoma 2as&a /ue se %resen&e una %ér!i!a %recoz!el cam%o *isual( o-li+a en &o!o %acien&e en /ue se sos%ec2e sea%or&a!or !e un +laucoma a %rac&icarle %eri'!icamen&e e)menes !elcam%o *isual.

El &érmino 02i%er&ensi'n ocular0 *iene a !escri-ir una con!ici'nen /ue los %acien&es man&ienen una %resi'n in&raocular ma"or /ue lanormal sin manies&ar al+una o&ra e*i!encia !e +laucoma. Al+unas !ees&as %ersonas %ue!en con&inuar man&enien!o una %resi'n ele*a!a

sin lle+ar a surir eec&os a!*ersos( %ero el res&o !esarrollarn e*en$&ualmen&e %ér!i!a !el cam%o *isual.De mo!o +eneral( en relaci'n a un alza !eini!a !e la %resi'n( a

la u*en&u! !el %acien&e( " a una 2is&oria amiliar !e +laucoma( nos2ar %ensar en una +ran %ro-a-ili!a! !el !esarrollo !e un +laucoma. Al res$ %ec&o 2a" !ierencias !e o%ini'n so-re si es&os %acien&es con%resi'n in&raocular aumen&a!a " sin o&ra manies&aci'n !e +laucoma!e-en reci-ir &ra&amien&o o no( %ero !e &o!os mo!os !e-eneec&uarse %eri'$ !icas ree*aluaciones " en la a%arici'n !e un

aumen&o !e %roun!i!a! !e la e)ca*aci'n isiol'+ica o %ér!i!a !ecam%o *isual el &ra&amien&o !e-e ser inicia!o !e inme!ia&o 3Lmina14. Fo&o B7.

En el es&u!io !el cam%o *isual se %asa !es!e /ue se inici' es&e&i%o !e e)amen %or el uso !e la %an&alla !e cam%ime&r#a " el arco%erimé&rico( a los %er#me&ros !e c8%ula " 8l&imamen&e a la %erime&r#acom%u&ariza!a. Es&as 8l&imas &écnicas %ermi&en la realizaci'n !e unacam%ime&r#a -asa!a en la sensi-ili!a! !ierencial !e la re&ina " nosinorman con ms %recisi'n " cons&ancia. ;u em%leo %ermi&e unmeor con&rol !e los %acien&es en e)menes sucesi*os 3Lmina 14.Fo&os "7.

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:nicialmen&e( en %acien&es con +laucoma( los %rimeros si+nos en!e&ec&arse son ensanc2amien&o !e la manc2a cie+a " cons&ricci'n%eriérica !el cam%o *isual( /ue se inicia recuen&emen&e en el cua$

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!ran&e su%eronasal.Es&os 2allaz+os relean el com%romiso !e las i-ras ner*iosas

/ue ro!ean la ca-eza !el ner*io " las corres%on!ien&es al cua!ran&einero&em%oral( res%ec&i*amen&e.

Con&inuan!o la %resi'n uera !e con&rol( el a+ran!amien&o !e la

manc2a cie+a %rosi+ue 2acia arri-a " e*en&ualmen&e &am-ién 2aciaa-ao( cons&i&u"en!o el !eec&o !enomina!o esco&oma !e ;ei!el.Conun&amen&e( "a 2acia arri-a o 2acia a-ao !el %un&o !e ia$

ci'n( se !esarrolla un esco&oma en orma !e arco /ue %ue!ea!osarse a la ensanc2a!a " alar+a!a manc2a cie+a. Es&e esco&omaalre!e!or !el %un&o !e iaci'n( !e orma ar/uea!a( llama!o !eerrum( es %a&o+nom'nico !e +laucoma.

El esco&oma !e errum %osi-lemen&e es& en relaci'n con un!eec&o en la irri+aci'n !e un sec&or !el ner*io '%&ico " %ue!e ser 

corelaciona!o con el -orramien&o !e la co%a o e)ca*aci'n %a%ilar.De$ %en!ien!o !e la e)&ensi'n " localizaci'n !el esco&oma !eerrum( &an$ &o i-ras su%ero&em%orales( ineronasales( e inclusoal+unas *eces nasales( %ue!en es&ar com%rome&i!as. ;in em-ar+o(las i-ras corres$ %on!ien&es a la mcula /ue corres%on!en " !an elas%ec&o &em%oral !el !isco conorman!o el 2az %a%ilomacular( es&ninaec&as( " la *isi'n cen&ral alre!e!or !el %un&o !e iaci'n%ermanece in&ac&a.

;imul&neamen&e con el !esarrollo !el esco&oma !e errum el

cam%o *isual %eriérico se *a es&rec2an!o " con&inuan!o la e*oluci'nse usionan el !eec&o %eriérico con el %aracen&ral.

Finalmen&e la *isi'n %eriérica se %ier!e &o&almen&e( aun/ue eno%or&uni!a!es %e/ue,as reas !e *isi'n %ue!en ser !e&ec&a!ascomo islas remanen&es. La *isi'n cen&ral( !e%en!ien&e !e las i-rasmaculares( se man&iene 2as&a los 8l&imos es&a!ios !el %roceso+laucoma&oso( cons&i&u"en!o lo /ue se llama la 0*isi'n &u-ular0 !el+laucoma&oso &er$ minal. La *isi'n cen&ral se !es&ru"e al in " en es&e%un&o incluso 2a" ausencia !e %erce%ci'n !e luz.

9. T>AT AM:ENTO

El o-e&i*o en el maneo !e &o!as las ormas !e +laucoma es lare!ucci'n !e la %resi'n in&raocular a ni*eles en /ue la %ro+resi'n !ela enerme!a! se !e&en+a. El cri&erio %ara e*aluar /ue el +laucoma!ea !e ser %ro+resi*o se -asa %rimero en /ue los !eec&os en elcam%o *isual se es&a-ilizan( sin e*i!encia !e u&ura %ér!i!a. Ense+un!o &érmino la a%ariencia !e la ca-eza !el ner*io '%&ico se

man&iene sin cam-io. ;i la enerme!a! mues&ra cual/uier +ra!o !e%ro+resi'n a uicio !e es&os !os cri&erios( la %resi'n in&raocular no 2asi!o re!uci!a lo suicien&e "a sea %ermanen&emen&e o e)is&enal&i-aos !uran&e las 5B 2oras.

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La re!ucci'n !e la %resi'n in&raocular se %ue!e lle*ar a ca-omé!icamen&e( /uir8r+icamen&e( o com-inan!o am-as %osi-ili!a!es.La elecci'n !el mé&o!o &era%éu&ico " la ur+encia con /ue se insis&een él !e%en!e !el &i%o !e +laucoma %resen&e " &am-ién en el mo!o%ar&icular !e lle*ar el &ra&amien&o %or ca!a es%ecialis&a o&alm'lo+o.

En +eneral( el +laucoma %rimario !e n+ulo a-ier&o " cier&os+laucomas secun!arios %ue!en ser manea!os -ien %or lar+o &iem%os'lo mé!icamen&e. El +laucoma %rimario !e n+ulo cerra!o %ue!eser lle*a!o mé!icamen&e %or cor&o &iem%o " siem%reconsi!ern!olo %re/uir8r+ico. As# &am-ién cier&os +laucomassecun!arios causa!os %or %rocesos au&olimi&a!os son &am-iénlle*a!os mé!icamen&e.

El +laucoma %rimario !e n+ulo cerra!o( +laucoma %or -lo/ueoan+ular( con+éni&o %rimario( inan&il( " los +laucomas aco+é$nicos(son usualmen&e &ra&a!os /uir8r+icamen&e.

Ni el &ra&amien&o mé!ico ni /uir8r+ico se encuen&ran li-res !e li$mi&aciones " com%licaciones( %ero en la ma"or %ar&e !e ormas !e+laucoma la !ecisi'n a esco+er inicialmen&e es correc&a. Muc2o ms!i#cil es la !ecisi'n !e a-an!onar una &era%ia mé!ica a a*or !e unain&er*enci'n /uir8r+ica.

9.1. T>ATAM:ENTO MD:CO

Consi!eran!o /ue la re!ucci'n !e la %resi'n in&raocular es elme$ !io %rinci%al %ara %re*enir los irre*ersi-les !a,os causa!os%or el +laucoma( la me!icaci'n ele+i!a %ara la &era%ia esa/uella /ue ac&8a !isminu"en!o la %ro!ucci'n !e 2umor acuoso( o incremen&an!o la acili!a! !e eliminaci'n !elmismo( o una com-inaci'n !e am-as acciones.Es&e &ra&amien&o %ue!e lle*arse a ca-o %or el uso !e las si+uien$&es !ro+as an&i$+laucoma&osas

 A7 Parasim%&icomimé&icos 3mi'&icos77 ;im%&icomimé&icos 3a+en&es a!renér+icos7C7 e&a-lo/uea!ores a!renér+icosD7 :n2i-i!ores !e la an2i!rasa car-'nicaE7 A+en&es 2i%erosm'&icos

 A. Mi'&icos

$ Pilocar%ina " car-ac2ol son a+en&es !irec&amen&e mi'&icos.Ellos mime&izan la acci'n armacol'+ica !e la ace&ilcolina(el neuro&ransmisor na&ural.La %resi'n in&raocular inicia su !escenso casi inme!ia&amen$

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&e lue+o !e su ins&alaci'n " alcanza su m)ima acci'n alre$!e!or !e !os 2oras !es%ués. La !uraci'n !el eec&o %ue!e!urar 2as&a oc2o 2oras cuan!o la concen&raci'n !e la!ro+a es al&a( mien&ras /ue %ier!e eec&o a las &res o cua&ro2oras cuan!o és&a es !é-il. Para /ue la %ilocar%ina

man&en+a con&inuamen&e la -aa !e %resi'n !e-e ser a%lica!a al menos ca!a seis 2oras.El car-ac2ol &iene un ma"or &iem%o !e acci'n " %ue!e ser usa!o ca!a oc2o 2oras.De-e consi!erarse /ue los oos con iris uer&emen&e%i+men$ &a!o res%on!en menos a la %ilocar%ina /ue losoos claros.

$ A+en&es an&icolinoes&ersicos 3in!irec&amen&e a+en&es%arasim%a&icomimé&icos7( como son el Eco&2io%a&e "Decamerium( son ac&ualmen&e %oco u&iliza!os %or su ac$ci'n ca&ara&o+énica. Tienen la *en&aa !e su a%licaci'ns'lo !os *eces al !#a. Par&icularmen&e se %ue!en usar enoos a/uicos.

Eec&os cola&erales !el uso !e mi'&icos se %ue!en relacionar %or su acci'n so-re el m8sculo ciliar( es#n&er !el iris " %osi-lemen&e

la -arrera acuoso$san+u#nea.

a7 La con&racci'n ciliar ocasiona +eneralmen&e en los %rime$ros !#as !e a%licaci'n cealea ron&al /ue %ue!e ser !eal+una in&ensi!a!. Pue!e %resen&arse un es%asmo !eacomo!a$ ci'n con consi+uien&e mio%#a( asi comoes&rec2amien&o !e la cmara an&erior. En al+unasocasiones se 2an !escri&o !es%ren!imien&os !e re&ina.

-7 Los eec&os cola&erales %or el uso !e mi'&icos inclu"en !is$

minuci'n !e la *isi'n noc&urna( re!ucci'n !e la a+u!eza *i$sual en %resencia !e o%aci!a! cen&ral !el cris&alino(aumen$ &o en la *isualizaci'n !e cuer%os lo&an&es(a+ra*aci'n !el -lo/ueo %u%ilar( " ormaci'n !ee)crecencias !el e%i&elio %i+men&ario !el iris a ni*el !elmar+en %u%ilar.

c7 To!os los mi'&icos( en es%ecial los an&icolinoes&ersicos(!ila&an los *asos san+u#neos oculares( rom%ien!o la -arre$ra san+re$acuoso( e in!ucien!o una iri!ocicli&is cr'nica.Es&o es %ar&icularmen&e com%lica!o si se %resen&a unairi!ocicli&is %or o&ra causa( o si se con&em%la la %osi-ili!a!

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!e una ciru+#a il&ran&e( %or re!ucirse la %osi-ili!a! !e unresul&a!o e)i&oso.

!7 La a-sorci'n sis&émica !e an&icolinoes&ersicos %or la ins&i$

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laci'n ocular %ue!e re!ucir los ni*eles !e colinoes&erasasérica. ;i se u&iliza succinilcolina %ara in!ucci'n !e unaanes&esia +eneral( %ue!e %ro!ucirse un %eli+roso %erio!o!e %rolon+a!as a%neas.

. ;im%a&icomimé&icos 3E%inerina7

$ Es&imulan&es ala " -e&arrece%&ores a!renér+icosLos -e&arrece%&ores son res%onsa-les !el eec&o !e lae%inerina en la ormaci'n !e 2umor acuoso( " los ala$rrece%&ores res%on!en %or su acci'n en la acili&aci'n !elluo !e sali!a.

$ La e%inerina !isminu"e la %resi'n in&raocular %or 5B a ?2oras con la ins&ilaci'n !e una +o&a. Las concen&racionesu&iliza!as en el &ra&amien&o !el +laucoma son !e 4(5I(4(I(1I( " 5I. ;e a!minis&ra una o !os *eces al !#a.

$ La e%inerina &iene eec&os in!esea-les &an&o oculares comosis&émicos

Un com8n eec&o ocular cola&eral !e la e%inerina es la2i%er2emia conun&i*al &ar!#a. :nme!ia&amen&e !es%ués !ela ins&ilaci'n !e e%inerina los *asos conun&i*ales se con$&raen 3eec&o alaa!renér+ico7( %ero %os&eriormen&e se!ila&an 3eec&o -e&aa!renér+ico7. La 2i%er2emia es in!olora%ero el eec&o cosmé&ico es in!esea-le. Un eec&o msserio lo cons&i&u"e una aler+ia conun&i*al " !erma&i&is !econ&ac&o. De%'si&os !e a!renocromo en la conun&i*a( enla *#a la+rimal( c'rnea( " en len&es !e con&ac&o -lan!os(

%ue!en ocurrir. La mi!riasis %ue!e %reci%i&ar un cierrean+ular en oos con susce%&i-ili!a! aumen&a!a. uizs eleec&o ms serio sea la %resen&aci'n !e un e!ema macular cis&oi!e. Es&o ocurre casi e)clusi*amen&e en oosa/uicos " es usualmen&e re*ersi-le.

Los eec&os sis&émicos inclu"en &a/uicar!ia " o&rasarri&mias car!iacas( an+ina !e %ec2o( " alzas &em%orales

!e la %re$ si'n san+u#nea. La a-sorci'n sis&émica %ue!ere!ucirse %or la com%resi'n !i+i&al !el saco la+rimal lue+o!e la ins&ilaci'n !e las +o&as.

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C. e&a-lo/uea!ores  A!renér+icos

El mecanismo !e acci'n !e los -e&a-lo/uea!ores %ara -a$ ar la %resi'n in&raocular consis&e en la re!ucci'n !e 2umor acuoso. Llama la a&enci'n el /ue un an&a+onis&a !e la

e%inerina 3u&iliza!a %or su %ro%ie!a! an&i+lauco$ma&osa7(&en+a a su *ez %ro%ie!a! semean&e.Timolol( uno !e los ms u&iliza!os +eneralmen&e( a!ems!e o&ros( &iene cier&os eec&os in!esea-les( aun/ue no re$cuen&es. ;e inclu"en en és&os a+ra*aci'n !el asma -ron$/uial( -ra!icar!ia " em%eoramien&o !el -lo/ueo car!#aco.En al+unos %acien&es se 2a re%or&a!o !esarrollo !econusi'n men&al( ale&ar+amien&o( o&oo-ia( irri&aci'n "nu-lamien&o *isual %or /uera&i&is %unc&a&a.Los -e&a-lo/uea!ores a%arecen como un -uencom%lemen&o a usar com-ina!os con mi'&icos( e%inerina" an2i!rasa car-'nica.

D. :n2i-i!ores !e la an2i!rasa car-'nica

:ncluimos en es&e +ru%o a la ace&azolami!a( !iclorena$mi!a( e&o)olami!a " me&azolami!a. Es&as !ro+as in2i-en la

or$ maci'n !e acuoso al neu&ralizar a la enzimaan2i!rasa car-'nica( cu"a %resencia es necesaria %ara laormaci'n !el mismo.La ace&azolami!a 3Diamo)7 se !osiica en &a-le&as !e 54m+ a a!minis&rar en !osis m)ima ca!a 2oras. Tam-ién2a" en am%ollas !e 44 m+ %ara uso en!o*enoso. ;e es&i$ma /ue la in2i-ici'n !e la an2i!rasa car-'nica re!uce la%ro$ !ucci'n !e 2umor acuoso en&re B4I " 4I.

Los eec&os cola&erales !e es&as !ro+as limi&an su uso enmuc2os %acien&es. Muc2os acusan %ares&esias o no&an!is$ minuci'n !e a%e&i&o " o&ros s#n&omas +as&roin&es&inalescomo nusea " !iarrea. Al+unos %ue!en !esarrollar conusi'n o se*era !e%resi'n men&al.

De-i!o a /ue son !eri*a!os sulonam#!icos %ue!en causar reacciones alér+icas o !e i!iosincracia comunes a &o!oslos %ro!uc&os sulami!a!os. Pue!en causar cris&aluria "es&ar im%lica!os en la ormaci'n !e clculos renales.

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E. A+en&es 6i%erosm'&icos

$ Al %ro*ocar una 2i%erosmolari!a! in&ra*ascular( losa+en&es osm'&icos a"u!an a re&ener a+ua en el es%acioin&ra*ascular e in!ucen al %aso !el l#/ui!o !el es%acio

e)&ra*ascular al in&ra*ascular. En consecuencia el cuer%ociliar es inca%az !e se+re+ar 2umor acuoso en con&ra !ela crecien&e +ra!ien&e osm'&ica. A!ems 2a" rea-sor$ci'n !e l#/ui!o !es!e el acuoso.;on &res los a+en&es osm'&icos u&iliza!os +licerina( mani&ol" 8rea.

$ Glicerina De mo!o +eneral los a+en&es osm'&icos se re$ser*an %ara el &ra&amien&o !e los a&a/ues !e +laucomaa+u!o !e n+ulo cerra!o. El +licerol o com8nmen&e+licerina es un alco2ol 2i%erosm'&ico /ue se a!minis&ra en!osis !e 1 a 5 + Q+ !e %eso %or *#a oral " es r%i!amen&ea-sor-i!o %or el &rac&o +as&roin&es&inal. Eec&os in!esea-lesinclu"en aumen&o !e la concen&raci'n !e az8car en lasan+re( nusea( *'mi&o " cealea.

$ Mani&ol Es un com%onen&e na&ural %resen&e como

alco2ol en *aria!as ru&as " *e+e&ales " /ue en los2umanos es iner$ &e me&a-'licamen&e. ;e a!minis&ra %or *#a en!o*enosa en !osis !e 1( +Q+ !e %eso cor%oral ensoluci'n al 54I " en un %erio!o !e ?4 a B4 minu&os. A%ar&e!e un aumen&o !e !iuresis( el %acien&e %ue!e %resen&ar mareo( nusea( cea$ lea( *'mi&o " al+unas reaccionesalér+icas.

$ Rrea Un %ro!uc&o inal !el ca&a-olismo !e las %ro&e#nas

como es la 8rea( se a!minis&ra en orma en!o*enosa en!osis !e1+Q+ !e %eso cor%oral en soluci'n al ?4I. La a!minis&ra$ci'n !e-e 2acerse en orma mu" len&a.La a%licaci'n !e 8rea es& con&rain!ica!a en %acien&es /uesuran al+8n &i%o !e aecci'n renal o 2e%&ica. :ncluso en%acien&es con unci'n renal normal los ni*eles séricos !e8rea %ue!en aumen&ar.

$ Ac&ualmen&e es& en uso un nue*o 2i%erosm'&ico oral( el:sor-i!e( %ar&icularmen&e 8&il en %acien&es !ia-é&icos

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!e-i!o a /ue no es alco2ol !eri*a!o !e az8car " no esme&a-oliza!o.

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9.5. T>ATAM:ENTO U:>R>G:CO

Para los +laucomas en /ue se !eci!e /ue su &ra&amien&o es /ui$r8r+ico( el %rimer %aso es conse+uir lle*ar la %resi'n a con&rol loms es&ric&o %osi-le con &ra&amien&o mé!ico( lo /ue se consi+ue

en orma r%i!a %ero %or cor&o &iem%o con el uso !e a+en&es2i%erosm'&icos %or *#a en!o*enosa. El se+un!o %aso eseec&uar la in&er*enci'n &an %ron&o sea %osi-le.La elecci'n !el &i%o !e o%eraci'n usualmen&e la !e&ermina laclase !e +laucoma /ue se %resen&a. Ac&ualmen&e( las &écnicas!e ciru$ +#a o&lmica 2an 2ec2o los %roce!imien&os ms%recisos " %ro$ %orcionan meor %ron's&ico en cuan&o ainci!encia !e com%lica$ ciones &an&o o%era&orias como en el%os&o%era&orio inme!ia&o " &ar!#o.

$ Glaucoma %rimario !e n+ulo a-ier&oLa %rimera " ms recuen&e raz'n %ara la ciru+#a en es&e &i%o !e+laucoma es la al&a !e con&rol !e la %resi'n in&raocular a %esar !e a%licarse la m)ima !osis &era%éu&ica mé!ica( "a sea %oralla !e la me!icaci'n( &o)ici!a!( o al&a !e coo%eraci'n !el%acien&e. Una se+un!a in!icaci'n %ara ciru+#a es el !esarrollo!e ca&ara&a. La o%aci!a! !el cris&alino se %resen&a en una !e

ca!a seis %erso$ nas a %ar&ir !e los 4 a,os !e e!a!( " en%acien&es /ue se en$ cuen&ran %or lar+o &iem%o reci-ien!o&era%ia an&i+laucoma&osa &ie$ nen al&a %ro-a-ili!a! !e !esarrollar ca&ara&as.En es&e caso( la e)&racci'n !e la o%aci!a! !e-e ser com%lemen$&a!a en orma simul&nea con un %roce!imien&o %ara con&rolar la%resi'n in&raocular.Con recuencia( no siem%re( la sola e)&racci'n !e la ca&ara&acon$ si+ue un -eneicio en el con&rol !e la %resi'n /ue %ue!e

%rolon$ +arse !uran&e lar+o &iem%o.El %roce!imien&o /uir8r+ico !e elecci'n en el +laucoma !en+ulo a-ier&o es una o%eraci'n /ue es&a-lezca il&raci'n !el2umor acuoso a &ra*és !e una 2eri!a escleral( 2acien!o un -"$%ass al &ei!o &ra-ecular " %ermi&ien!o /ue el acuoso !rene!es!e la cmara an&erior 2acia el es%acio su-conun&i*al.La &ra-eculec&om#a es la in&er*enci'n !e elecci'n en es&e &i%o !eo%eraciones il&ran&es " es&a!#s&icamen&e !a un J4I a JI !eresul&a!o e)i&oso( aun/ue al+unos %acien&es re/uieren me!ica$ci'n &'%ica o sis&émica %ara man&ener el con&rol. 6a" /ue &ener en cuen&a /ue la %resencia !e una am%olla il&ran&e no es

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+arana %ara man&ener la %resi'n in&raocular !en&ro !e lonormal.

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$ Glaucoma %rimario !e n+ulo cerra!oUna *ez &ermina!o un cua!ro !e +laucoma a+u!o %or &ra&amien&o me!icamen&oso( o en caso !e /ue no 2a"a %o!i!olle*arse la %resi'n in&raocular a ni*eles ace%&a-les( !e-e

eec&uarse una iri!ec&om#a %eriérica. A!ems( !e acuer!o a+eneral consenso !e o%ini'n !e los es%ecialis&as o&alm'lo+os(una iri!ec&om#a %roilc&ica !e-e 2acerse en el o&ro oo( aun/ueés&e no 2a"a si!o aec&o !e un +laucoma a+u!o. ;in em-ar+o(en la %rc&ica( si %or enerme!a!( %or resis&encia o al+una o&racausa !el %acien&e( 2a" ne+aci'n a la in&er*enci'n( !e-eu&ilizarse en orma %roilc&ica un an&i+laucoma&oso &'%ico comola %ilocar%ina en el oo no in&er*eni!o.

$ Glaucoma con+éni&o %rimario. Glaucoma inan&il. Glaucomaasocia!o a enerme!a!es amiliares o 2ere!i&arias.La 8nica orma !e &ra&amien&o !e es&os +laucomas !el !esarrolloes /uir8r+ica. En muc2os casos !e es&e &i%o !e 2i%er$&ensi'nocu$ lar %ue!e o-&enerse curaci'n cuan!o la ciru+#a se eec&8aan&es !e /ue se inicie el !esarrollo !e un -u&almos.La o%eraci'n &ra!icional 2a si!o la +onio&om#a( %roce!imien&o/ue %ue!e ser 2ec2o s'lo cuan!o la c'rnea %resen&a una

&rans%aren$ cia /ue %ermi&a una clara *isi'n !e las es&ruc&uras!el n+ulo camerular. A menu!o( !os o ms +onio&om#as en !ieren&e localizaci'n sere/uieren %ara o-&ener una %resi'n in&raocular normal. Cuan!oes&o se consi+ue( el %ron's&ico !el con&rol !el +laucoma es-ueno. Con el %ro+reso !e las &écnicas !e microciru+#a se%rac&ica con cier&a ma"or acili!a! la &ra-eculo&om#a( /ue nore/uiere ma"or clari!a! corneal %ara *isualizar el n+ulocamerular.

S o&ro %roce!imien&o /ue &am-ién se l le*a a ca-o es la&ra-eculec&om#a en orma semean&e a la %rac&ica!a en casos !e+laucoma cr'nico !e n+ulo a-ier&o.

$ Glaucomas secun!ariosDe-i!o a /ue los +laucomas secun!arios son causa!os %or !ie$ren&es ac&ores( la elecci'n !el &ra&amien&o !e%en!er !e laisio%a&olo+#a !el &i%o !e +laucoma a &ra&ar.En +eneral ( e l + laucoma in lama&or io %ue!e ser & ra&a!omé!icamen&e( mien&ras o&ros +laucomas secun!arios !e-en ser in&er*eni!os /uir8r+icamen&e. ;in em-ar+o( en al+unos casos(+laucomas secun!arios /ue no son inlama&orios %ue!en ser 

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&ra&a!os inicialmen&e en orma mé!ica( similar a un +laucomacr'nico !e n+ulo a-ier&o. En caso !e /ue alle la me!icaci'n( lain&er*enci'n /uir8r+ica es& in!ica!a.Glaucomas aco+énicos secun!arios como el +laucomaacol#&ico son &ra&a!os con una e)&ir%aci'n !el cris&alino. Es&e

%roce!imien$ &o usualmen&e es suicien&e %ara con&rolar lasi&uaci'n. Tam-ién( en caso !e 2i%er&ensi'n secun!aria "2emorra+ia in&raocular( se in!ica el !renae /uir8r+ico !e lacmara an&erior.

14. NUEA; D>OGA; PA>A EL T>ATAM:ENTO DE LAGLAUCOMA

 ALF AAGON:;T A;rimoni!ina9 es un ala 5 a+onis&a al&amen&e selec&i*o( li%o#lico

%or lo /ue su *#a %rinci%al !e %ene&raci'n es la c'rnea. Disminu"e laP:O en oos normo&ensos e 2i%er&ensos en !osis !e 4(441 a 1(4I.Disminu"e la ormaci'n !e 2umor acuoso 2as&a en KI sin al&erar elluo !e sali!a. La a!minis&raci'n en !osis !e 5 *eces!#a %or !#as!isminu"e la P:O en B9I( es&a re!ucci'n !ura 2as&a 1J 2oras. Unacarac&er#s&ica no*e!osa es la neuro%ro&ecci'n /ue es el en'meno%or el cual las neuronas /ue ueron "a sea no !a,a!as o

mar+inalmen&e !a,a!as %or el insul&o inicial( " /ue es&n en ries+o !emorir %or la li-eraci'n !e me!ia!ores &')icos !e las neuronas *ecinas!a,a!as( %ue!an ser %ro&e+i!as " so-re*i*ir. La -rimoni!ina a"u!a alas células +an+lionares a e*i&ar la muer&e %or a%o%&osis.

 AN@LOGO; DE LA P>O;T AGLAND:NALa&ano%ros&9 Es un anlo+o sin&é&ico !e la %ros&a+lan!ina

PGF5. Po&en&e 2i%o&ensor ocular &'%ico( con escasos eec&oscola&erales sis&émicos. Es un %rome!icamen&o al&amen&e li%o#lico(

!isminu"e la P:O incremen&an!o la eusi'n u*eoescleral !el 2umor acuoso. Eec&i*o en %acien&es con 2i%er&ensi'n ocular o con+laucoma !e n+ulo a-ier&o " +laucoma con &ensi'n normal.

:N6::DO>E; DE LA AN6:D>A;A CA>N:CADorzolami!a9 :n2i-e a la enzima an2i!rasa car-'nica en los

%rocesos ciliares " !isminu"e as# la %ro!ucci'n " secreci'n !el 2umor acuoso( lo /ue resul&a en una re!ucci'n !e la P:O. ;e in!ica en el&ra&amien&o !e %acien&es con +laucoma !e n+ulo a-ier&o( &ra&amien&oa cor&o %lazo !e +laucoma neo*ascular( &raum&ico " !e n+ulocerra!o. ;u uso a lar+o %lazo se &olera -ien.