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3 Enfermedad inflamatoria idiopática orbitaria.Pseudotumor orbitario. Parte 2Cristina Niño Rueda1 Néstor Ventura Abreu2 Gabriel Arcos Villegas2 Liseth Salazar-Quiñones3 Pilar Cifuentes Canorea4 Eva Vico Ruiz5 Ángel Romo López6 Juan Antonio Troyano Rivas6 Rosario Gómez de Liaño7

1. Especialista en Oftalmología, Doctor en Medicina y Cirugía, Departamento de Órbita y Oculoplastia, Hospital Clínico San Carlos de Madrid, Profesor asociado a la UCM

2. Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Interno Residente (4.º año) en Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos de Madrid

3. Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Interno Residente (3.r año) en Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos de Madrid

4. Especialista en Oftalmología, Departamento de Órbita y Oculoplastia, Hospital General de Villalba, Madrid

5. Especialista en Oftalmología, Doctor en Medicina y Cirugía, Departamento de Órbita y Oculoplastia, Hospital Clínico San Carlos de Madrid

6. Especialista en Oftalmología, Departamento de Órbita y Oculoplastia, Hospital Clínico San Carlos de Madrid

7. Especialista en Oftalmología, Doctor en Medicina y Cirugía, Departamento de Motilidad Ocular, Hospital Clínico San Carlos de Madrid, Profesor titular de Oftalmología UCM

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Enfermedad inflamatoria idiopática orbitaria.Pseudotumor orbitario. Parte 2

Índice

Diagnóstico diferencial ............................................................................ 4 Sinusitis paranasal ............................................................................... 4 Orbitopatía de Graves ........................................................................... 4 Infección .............................................................................................. 6 Enfermedades granulomatosas ............................................................ 9 Vasculitis y enfermedades de base reumatológica ................................ 11 Tumores ............................................................................................... 12 Alteraciones vasculares ........................................................................ 18 Dacrioadenitis ...................................................................................... 21 Miositis ................................................................................................ 22 Lesiones de órbita posterior ................................................................. 23 Casos especiales .................................................................................. 24 Bibliografía ........................................................................................... 25

Tratamiento ............................................................................................. 30 Corticoides ........................................................................................... 30 Radioterapia ......................................................................................... 30 Ciclosporina A ...................................................................................... 31 Metotrexato .......................................................................................... 31 Infliximab ............................................................................................. 32 Rituximab intraorbitario/intralesional ................................................... 33 Otros agentes terapéuticos ................................................................... 33 Bibliografía ........................................................................................... 33

Resumen ................................................................................................. 36 Clínica .................................................................................................. 36 Anatomía patológica ............................................................................ 36 Diagnóstico diferencial ......................................................................... 37 Enfermedades asociadas ...................................................................... 37 Diagnóstico .......................................................................................... 38 Técnicas de imagen ............................................................................. 38 Complicaciones .................................................................................... 39 Tratamiento .......................................................................................... 39 Formas especiales ................................................................................ 39

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con entidades que suponen una afectación inflamatoria orbitaria secundaria, tales como1:

Sinusitis paranasalSe ha observado que la EIOI que cursa con miositis aparece frecuentemente tras una infección de vías respiratorias altas o con una sinusitis predisponente19,53-55,85. Muy rara vez son simultáneas28,29,76.

La sinusitis crónica puede dar origen a una celulitis orbitaria o un absceso subperióstico que pueden simular una EIOI, incluso generar una inflamación inespecífica orbitaria (EIOI) tras la inflamación de origen específico infeccioso de tejido adyacente.

En pacientes con uso crónico de cocaína esnifada, se presenta osteolisis en senos, que puede dar lugar a inflamación de la órbita incluso con neuropatía óptica.

Los procesos tanto inflamatorios como ocupantes de espacio de origen sinusal, pueden dar lugar a inflamación orbitaria.

Así pues, ante una sospecha de EIOI se realizará diagnóstico diferencial con sinusitis y adenocarcinoma de senos.

Orbitopatía de GravesSe trata de la patología con la que más frecuentemente hay que hacer diagnóstico diferencial. La orbitopatía de Graves puede cursar bien con signos

comunes con la EIOI anterior o bien como una miositis orbitaria crónica, o, incluso, como una EIOI posterior con signos de neuropatía óptica compresiva.Entre los datos que más nos pueden ayudar al diagnóstico, se encuentran la preexistencia de enfermedad tiroidea y la presentación en la clínica de retracción palpebral (dato, éste último, que también ha sido descrito en algún caso de miositis)52.

Figura 6. Orbitopatía distiroidea en fase crónica con exoftalmos y retracción palpebral

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Diagnóstico diferencial

EIOI OFTALMOPATÍA DE GRAVES

Prevalencia Hombres=mujeres Mujeres

Curso Agudo/subagudo/crónico Subagudo/crónico

Presentación Dolor agudo No dolor excepto si QPS/congestión

Sensación de opresión

Proptosis

Alteración motilidad por inflamación MOES

Lateralidad Unilateral Bilateral asimétrico

Párpados Edema, eritema, prurito Edema, eritema, retracción palpebral, retraso infraversión PPSS, lagoftalmos

Asocia +/- Enfermedad sistémica + Afectación tiroidea

ECO Aumento grosor úveoescleral

Edema de Tenon

“Signo T”

Aumento tamaño músculos extraoculares

TAC Infiltrado/masa:

Aumento realce úveoescleral

Aumento tamaño muscular (también tendón, cualquier MOE)

Aumento compartimento graso

Aumento espesor septo

Aumento tamaño vientre muscular (frecuente respeto del tendón)

Respuesta a GC Rápida > variable > ausencia ModeradaQPS (Queratitis Punteada Superficial); MOES (Músculos ExtraOculareS); PPSS (Párpados Superiores); MOE (Músculo ExtraOcular); GC (Glucocorticoide).

Bjilsma2 ha descrito casos en que los pacientes, tras un episodio de EIOI, han debutado años después con oftalmopatía de Graves. Eran pacientes con alteración autoinmune múltiple, demostrando la tendencia de las enfermedades autoinmunes a acontecer juntas; en la mayoría de estos casos la alteración tiroidea era hipotiroidismo donde resulta dudoso el papel de diagnóstico-pronóstico de los anticuerpos anti-TBG.

También Cankurtaran describe un caso de EIOI y oftalmopatía distiroidea aconteciendo juntas en un caso de tiroiditis de Riedel4.

Figura 7. Paciente con orbitopatía de Graves en fase inflamatoria (CAS > 4). Acompañan signos clínicos sistémicos, como el mixedema pretibial y las acropaquias

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Infección

Infección bacterianaEn este supuesto es primordial (constituye una urgencia) realizar un diagnóstico temprano, puesto que la celulitis puede complicarse con un absceso subperióstico orbitario, una meningitis, un absceso cerebral, una trombosis de seno cavernoso… todos ellos procesos que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Resulta por tanto imperativo, ante cualquier inflamación orbitaria, descartar una infección.

La causa más frecuente de infección orbitaria es la bacteriana para cualquier grupo de edad, siendo el Haemophilus influenzae30, estafilococos y estreptococos los agentes patógenos más frecuentes. En las últimas décadas, en los países en los que se ha incluido en el calendario vacunal la vacuna del H. influenzae b, la incidencia de afectación ha disminuido, en especial en edad pediátrica.

El septo orbitario constituye una barrera natural al paso de gérmenes. De acuerdo a la localización del tejido comprometido, se puede delimitar la extensión de la infección en:

Celulitis preseptalEdema, eritema e inflamación palpebral, sin signos de afectación orbitaria (como proptosis, oftalmoplejia, disminución de AV).

Celulitis orbitaria/postseptalEdema e infiltración infeccioso-inflamatoria de los tejidos blandos orbitarios, cursa con oftalmoplejia, disminución de la visión y proptosis de aspecto congestivo. Al síndrome constitucional que presentan estos pacientes (al igual que en casos de EIOI), se añaden la leucocitosis con desviación izquierda, apariencia tóxica, infección de cara/orofaringe/anejos oculares… septicemia.

Figura 9. Celulitis preseptal con extensión hemifacial tras picadura de insecto con buena evolución tras tratamiento antibiótico vía oral

Figura 8. Paciente con orbitopatía de Graves: restricción MOES, exoftalmos y retracción palpebral marcados en OI

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La disminución de visión estaría justificada por el lagoftalmos (secundario a la quemosis y proptosis), posible aumento de la PIO por disminución del drenaje venoso (secundario a la congestión que, en ocasiones, puede originar un síndrome compartimental), neuropatía óptica (por afectación infecciosa o compresiva por los tejidos adyacentes o abscesos en áreas vecinas), endoftalmitis o por posible embolia séptica de ciliares posteriores, vena oftálmica, incluso obstrucción de la arteria central de la retina. La celulitis orbitaria se puede complicar y dar lugar a: - Absceso subperióstico: con colección purulenta entre la pared orbitaria y el periostio, que provoca dolor y una proptosis no-axial.

- Absceso orbitario: en este caso el absceso se localiza en el interior del periostio, en cualquier localización orbitaria, pudiendo originar una proptosis axial o con desplazamiento en función del emplazamiento, además de una importante disminución de AV y oftalmoplejia.

- Trombosis del seno cavernoso: el paciente en este caso se muestra postrado, con intenso dolor, proptosis bilateral y signos de irritación meníngea.

- Complicaciones sistémicas: - Síndrome de fisura orbitaria superior/ápex orbitario - Meningitis hasta en 1,5-2% - Empiema subdural - Absceso intracraneal 1-3% - Fallecimiento

El factor predisponente más frecuente es la sinusitis, tanto en pacientes pediátricos como en adultos, siendo los senos etmoidales los más frecuentemente implicados. Esto se debe a que la lámina papirácea representa una débil pared ósea de limitación. Las órbitas están rodeadas de senos paranasales en sus caras superior, medial e inferior, y las venas faciales, incluyendo las oftálmicas superior e inferior, carecen de válvulas, con lo que cualquier proceso infeccioso facial puede extenderse retrógradamente. Han sido también reconocidas como posibles causas de infección orbitaria:

• Enfermedad orbitaria preexistente: - Dermoide/epidermoide fistulizados - Patología orbitaria oculta

• Extensión desde estructuras vecinas: - Patología nasal y paranasal - Mucocele de senos o de saco lagrimal - Fractura orbitaria - Celulitis preseptal y fascitis necrotizante facial (ésta última, relacionada con el estreptococo A beta-hemolítico, constituye una emergencia clínica)

• Daño directo: - Traumatismo penetrante sinusal u orbitario (con/sin alojamiento de cuerpo extraño): especial atención merece en los traumatismos descartar posible afectación por Clostridium perfringens, que origina una devastadora mionecrosis con gangrena gaseosa.

- Cirugía palpebral, sinusal u orbitaria

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• Diseminación hematógena: - Infección dental - Endocarditis - Infección oportunista en paciente inmunocomprometido

En la edad pediátrica, la afectación en niños de menos de 5 años suele ser preseptal, presentándose los casos de infección postseptal más frecuentemente a partir de los 5 años de edad (según se va completando la formación de los senos). El Haemophilus, pese a haber disminuido su incidencia tras la vacuna, continúa siendo el patógeno aislado más frecuentemente implicado, y el seno etmoidal, al igual que en los adultos, es el sitio de origen más frecuente de la infección orbitaria.

Infección por micobacteriasLas micobacterias (M. tuberculosis, M. avium…) constituyen una causa poco frecuente de infección granulomatosa orbitaria. La ausencia de afectación pulmonar no exime una posible afectación primaria de la órbita.

Puede cursar como un absceso frío en la órbita, fístula cutánea desde un seno o una osteomielitis esfenoidal que puede complicarse con afectación del nervio óptico.

Infección fúngica en inmunodeprimidos

Mucormicosis rinoorbitariaEl Mucor es un Phycomiceto, hongo ubicuo que produce una afectación potencialmente mortal33,34, frecuentemente secundaria a cetoacidosis diabética31. Se presenta como una afectación rino-órbito-cerebral con dolor intenso de rápida instauración debido a la isquemia y necrosis endotelial que se produce con la invasión vascular del hongo; a nivel orbitario puede evolucionar en horas hacia un “síndrome de ápex orbitario” con oftalmoplejia y disminución de la AV32. La presencia de una escara necrótica a nivel de fosa nasal o paladar es típica, pero puede estar ausente incluso en fases avanzadas de la enfermedad.

Factores de riesgo en la infección fúngica oportunista de la órbita

• Inmunodepresión

• Quimioterapia

• Diabetes mal controlada, cetoacidosis diabética

• Acidosis metabólica

• Fallo renal

• Septicemia e infección bacteriana previa en inmunodeprimido

• Deshidratación

• Grandes quemados

• Cirrosis hepática

• Discrasias sanguíneas

• Neoplasias sistémicas

• VIH

Sinusitis por AspergillusLa ocupación de senos por este hongo se comporta como una masa infiltrativa lenta que, si infiltra la órbita posterior, puede confundirse con un

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“síndrome de ápex orbitario” de una EIOI esclerosante crónica. La forma no infiltrativa cursa como una sinusitis alérgica crónica o como un aspergiloma; la forma infiltrativa se da en pacientes inmunodeprimidos y produce una arteritis oclusiva con posible degeneración vascular aneurismática y trombosis.

Infección parasitaria

DirofilariaGusano de parasitación de animales domésticos o salvajes; puede ser transmitido a humanos a través de un vector (mosquito Aedes o Culex).

Hidatidosis, quiste hidatídicoLos quistes del Echinococco son excretados por el animal doméstico (frecuentemente el perro), las heces contaminan el pasto del huésped intermedio que los ingiere y se produce tras su digestión una diseminación hematógena; cuando el humano ingiere carne del huésped intermediario, se infecta y se desarrollan las larvas que tienen como órganos diana principalmente los pulmones e hígado, pero que pueden asentar en raras ocasiones en la órbita, dando origen a quistes orbitarios que, si se rompen, dan lugar a una inflamación severa orbitaria.

CisticercosisTras ingesta de carne cruda puede ingerirse huevos de Tenia que parasitase al animal. Este parásito tiene tropismo por el sistema nervioso central, siendo causa de fallecimientos en áreas endémicas.

MiasisParasitación por larvas de la mosca del ganado.

Enfermedades granulomatosas35

SarcoidosisSarcoidosis orbitaria: se recurre a pensar en ella siempre que no exista causa aparente local/regional/sistémica que justifique la lesión granulomatosa en la órbita (sarcoidosis limitada a la órbita vs. variante granulomatosa de EIOI8,35 vs. inflamación idiopática diferente a EIOI16,21,24). Mombaerts22 defiende que la inflamación orbitaria granulomatosa idiopática está tan relacionada con la EIOI que debe ser tratada de igual modo que la EIOI.

Granulomatosis de WegenerEsta enfermedad puede presentar compromiso oftalmológico4 por escleritis, melting corneal, uveítis, obstrucción de la vía lagrimal o masa orbitaria. Pero la afectación orbitaria no es sino una localización más de las diferentes dianas de afectación, tales como oído, nariz, garganta y senos en cuanto a afectación de vías respiratorias superiores, junto a afectación sistémica, principalmente renal y pulmonar1-3. Se trata de una enfermedad grave que puede conducir a la muerte

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al paciente debido a la grave afectación multiorgánica, por lo que se precisa un estudio exhaustivo y diligente. Son de ayuda los anticuerpos ANCA, que, si bien se negativizan con el tratamiento y no excluyen el diagnóstico en caso de ser negativos, su positividad apoya con firmeza la sospecha de Wegener. Las pruebas de imagen, como el TAC de órbita y senos, son útiles para demostrar la localización de la lesión, sin ser de valor diagnóstico por sí solas (sí existen diferencias de intensidad en imágenes T1 y T2 con el empleo de gadolinio, útiles para diferenciar por radiólogos expertos entre Wegener, Graves, EIOI y linfoma)21. En la biopsia, se encuentran granulomas (más frecuentes en sarcoidosis que en Wegener) acompañados por vasculitis (más específico de Wegener).

Histopatología en efermedades granulomatosas

HISTOPATOLOGÍA BIOPSIA EN ÓRGANOS

Granulomas + vasculitis Wegener: párpados, glándula lagrimal, órbita, senos paranasales

EIOI: músculos extraoculares, órbita

Granulomas Sarcoidosis: glándula lagrimal, órbita

Aspergilosis: senos paranasales

(American College of Rheumatology) Criterios diagnósticos de granulomatosis de Wegener. 2 o más de:

1. Inflamación nasal u oral

2. Alteración en la RX de tórax: nódulos/infiltrados fijos/cavidades

3. Alteración del sedimento urinario

4. Inflamación granulomatosa demostrada por biopsia de una arteria o tejido perivascular

Lesiones óseo-fibrosas

Rotura de quistes dermoides

Enfermedades xantogranulomatosas• Enfermedad de Erdheim-Chester: enfermedad sistémica poco frecuente

xantogranulomatosa, de presentación en edad adulta, que cursa con

Figura 10. Paciente con absceso subperióstico y osteolisis de pared medial y techo de la órbita izquierda en el contexto de enfermedad de Wegener (presentaba también clínica de afectación parotídea, renal y pulmonar)

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infiltración y cicatrización orbitaria36-38. En la microscopía óptica de las biopsias se aprecian lesiones compuestas por histiocitos cargados de colesterol, células gigantes de Trouton, linfocitos, células plasmáticas y fibrocitos, que aparecen en corazón, riñón, pulmón, hueso y párpados (confundiéndose en apariencia externa con xantelasmas).

• Xantogranuloma necrobiótico: aparece en paciente mayor, con patología relacionada con paraproteinemia, tal como gammapatía monoclonal o mieloma múltiple. A nivel palpebral se observan nódulos subcutáneos duros, céreos, congestivos. Pueden también comprometer la órbita y la conjuntiva39,40.

Cuerpo extraño intraorbitario35,41

Vasculitis y enfermedades de base reumatológicaAlgunas pueden autolimitarse a la órbita, siendo necesaria la biopsia para su diagnóstico en muchos casos5-7.

Panarteritis Nodosa (PAN)La biopsia del tejido orbitario afectado, frecuentemente grasa y glándula, demuestra inflamación necrotizante perivascular (típicamente segmentaria) de pequeños y medianos vasos.

Síndrome de SjögrenPuede cursar con infiltración linfocitaria de la glándula lagrimal acompañando al resto de clínica de sequedad de mucosas (queratitis y xerostomía principalmente); este último dato, junto con los marcadores séricos (ANA, FR, SS-A, SS-B), ayudan al diagnóstico diferencial.

Figura 11. Celuliltis orbitaria con empastamiento e induración en relación con antiguo explante

Figura 12. Celulitis orbitaria episódica recidivante con inflamación hemifacial en paciente con rellenos de bioalcamid (realizados hacía más de 10 años) por lipodistrofia

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Enfermedad orbitaria relacionada con IgG482-86

Se trata de una patología descrita por vez primera en 2001, aunque no fue reportada su afectación orbitaria hasta finales de 2009 en Japón. En ella, los tejidos involucrados presentan altos niveles de IgG4 y cursa con tumefacción y fibrosis de tejidos blandos de la órbita, como glándula lagrimal (localización más frecuente), músculos extraoculares, tejido blando orbitario, esclera y nervios de la órbita. Es más frecuente que la afectación sea bilateral –aunque puede ser asimétrica–, y en un número significativo de pacientes afecta a otros órganos, pudiéndose demostrar altos niveles de IgG4 también en suero.

Tumores

Tumores primarios orbitarios

Quistes benignos - Quiste dermoide - Quiste epidermoide - Teratoma

LinfoproliferativosLas biopsias demuestran que representan hasta el 10% de los tumores primarios de órbita, con un debut frecuentemente insidioso con ausencia de dolor, pudiendo afectar a párpados, conjuntiva, glándula lagrimal, músculos y grasa.

- Linfoma orbitario: más frecuente en cuadrantes superiores, postecuatorial, con extensión anular por todo el contorno periocular hasta comprometer toda la órbita. No erosiona hueso44.

Incidencia de linfoma orbitario según inmunofenotipo

Monoclonal, células B 65-70%

Policlonal (principalmente células T) 30%

Indiferenciado 2%

Células T, células plasmáticas, Hodgkin, Burkitt < 1%

Se debe hacer un estudio para descartar posible afectación sistémica siempre, aunque los subtipos que mayor tendencia presentan con

Figura 13. Infiltración linfocitaria glandular compatible con síndrome de Sjögren en paciente con esclerosis múltiple

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enfermedad sistémica son los de alto grado, de células grandes, hendidas e inmunofenotipo monoclonal de células B.

Linfomas orbitarios: correlación con enfermedad sistémica*

Linfoma orbitario 35% (24/69)

Linfoma palpebral 67% (6/9)

Linfoma conjuntival 20% (6/30)

Linfoma bilateral 35% (6/17)

*Jacobiec FA, Knowles DM. An overview of ocular anexal lymphoid tumors. Trans Am Ophthalmol Soc 1989; 87:420.

- Cloroma en leucemia mieloide aguda

Tumores de la glándula lagrimal

Benignos - Adenoma pleomorfo: lesión glandular primaria más frecuente, cursa con crecimiento lento e indoloro de la glándula, se trata de una tumoración bien delimitada por una pseudocápsula.

- Mioepitelioma: raro, con un comportamiento similar al adenoma pleomorfo - Oncocitoma: poco frecuente, suele ser de mayor tamaño. - Cistoadenolinfoma/tumor de Warthin: se trata de una neoplasia epitelial de glándula salivar, que también tiene en la glándula lagrimal una posible aunque rara presentación.

Malignos - Cistoadenocarcinoma: con una incidencia bimodal a los 20 y los 40 años, con clínica de dolor intenso (desproporcionado a los signos congestivos, no relacionado con los movimientos oculares), ptosis, eritema, proptosis, desplazamiento del globo y erosión ósea; alta mortalidad.

- Adenocarcinoma primario: de comportamiento similar al previo. - Adenocarcinoma pleomorfo: a partir de una transformación maligna lenta o de rápida degeneración de restos postquirúrgicos de un adenoma pleomorfo; circunscrito, pseudoencapsulado.

Figura 14. Linfoma orbitario

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- Carcinoma mucoepidermoide: también puede afectar, y con mayor frecuencia, a las glándulas salivares.

- Carcinoma de células acinares: compromete toda la glándula. - Carcinoma de células escamosas: poco frecuente; recomendada la exenteración.

- Carcinoma maligno mioepitelial: raro, de bajo grado de malignidad. - Carcinosarcoma: raro, puede evolucionar desde un adenoma pleomorfo.

Tumores grasosLipodermoide: aparece en el ángulo superoexterno, prolapsando a través de la conjuntiva; hay que diferenciarlo de luxación de grasa orbitaria, tumoración de glándula lagrimal y del linfoma.

Tumores musculares

Tumores óseos• Displasia fibrosa: suele tener una afectación monostótica (frontal, esfenoides

y etmoides), salvo si se trata de un síndrome de Albright. Según sea la localización de la afectación, se pueden ver comprometidos la vía de drenaje lagrimal, el nervio óptico, el elevador del párpado, incluso presentarse con asimetría facial.

• Histiocitosis X: - Granuloma eosinófilo: lesión lítica aislada que suele asentar en el hueso temporal

- Enfermedad de Hand-Schüller-Christian: proptosis, lesiones líticas óseas (frecuente afectación orbitaria súpero-temporal) y diabetes insípida

- Enfermedad de Letterer-Siwe: afectación grave multisistémica, rara la afectación orbitaria

• Osteoma: lesiones óseas densas, se suelen originar en los senos frontales o etmoidales; la clínica la marca su extensión intracraneal o intraorbitaria, además de la clínica de afectación propia sinusal.

• Sarcoma de Ewing: en la órbita se suele presentar como metástasis de un tumor de Ewing de localización en esqueleto axial o extremidades.

Tumores de vainas nerviosasEn la órbita participan estructuras nerviosas del SNC, como el nervio óptico, así como ramas terminales del trigémino, nervios oculomotores y fibras del simpático y parasimpático. La mayoría de los tumores, tanto benignos como malignos, suelen cursar con dolor, lo que se traduce en una más frecuente afectación del trigémino que de otros nervios, cuya implicación cursaría con menor clínica dolorosa y mayor déficit funcional.

Glioma del nervio ópticoSe considera un astrocitoma proveniente de células intersticiales, astroglía y oligodendroglía, de modo que en el escáner se observa un aumento fusiforme de tamaño del nervio óptico, acompañado de un aumento también del agujero óptico por la erosión ósea. Se asocia a la neurofibromatosis tipo 1

15

en un 25-50% de los casos, siendo en estos pacientes y en los de edad pediátrica donde el tumor presenta mejor pronóstico. Junto a la proptosis, diplopia y pérdida visual puede cursar con shunts u oclusiones vasculares y posible extensión intracraneal.

NeurofibromaHistopatológicamente se trata de un hamartoma. Hasta en el 18% de los pacientes existe una neurofibromatosis tipo 1 de base (de hecho, el 100% de pacientes con NFM-1 presentan neurofibromas en la edad adulta). Pueden ser lesiones nodulares o plexiformes, de consistencia gomoso-fibrosa, que pueden originar proptosis y ptosis en función de la localización, y en ocasiones dan origen a un glaucoma; con frecuencia se presentan junto con ausencia del ala mayor del esfenoides.

Schwannoma/NeurilemomaTumor benigno, encapsulado, de aspecto fusiforme, proveniente de la proliferación de células de Schwann de las cubiertas de cualquier terminación nerviosa mielinizada; más frecuente en individuos de mediana edad, suele cursar con dolor, proptosis y distopia en función de la localización (más frecuente en área superior de la órbita).

Meningioma - Meningioma del nervio óptico: responsable de hasta el 33% de los tumores primarios del nervio óptico, con especial relevancia en pacientes con neurofibromatosis, provenientes de la aracnoides. Se dan más frecuentemente en mujeres. En el TAC es típica la imagen en “raíles de tren” por el realce tubular del nervio. Los pacientes refieren pérdida de visión, de campo visual y de percepción del color, además de poder mostrar proptosis, edema o palidez de disco y shunts opticociliares (tríada de Spencer: shunts opticociliares, palidez de disco y meningioma del nervio óptico).

- Meningioma esfenoidal: se trata del tumor intracraneal que con más frecuencia se extiende e invade la órbita, produciendo proptosis y distopia, junto con edema palpebral significativo; en el TAC se aprecian calcificaciones e hiperostosis.

Tumores indiferenciados

Histiocitoma fibrosoSe presenta en adultos como una masa fibrosa rica en histiocitos y fibroblastos, benigna (menos del 10% malignizan), siendo la lesión orbitaria mesenquimatosa más frecuente en el adulto; sólo diferenciable del hemangiopericitoma por biopsia.

RabdomiosarcomaContrariamente a lo que se pudiera pensar por su nombre, esta neoplasia no proviene de los músculos extraoculares, sino de células pluripotenciales de los tejidos blandos orbitarios. Representa el tumor primario maligno

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orbitario más frecuente en la infancia, con un pico de presentación en la primera década de vida. Suele ser más frecuente en varones y se presenta generalmente en la porción súpero-nasal de la órbita, originando un edema–eritema-ptosis y proptosis rápidamente progresivos, junto con congestión venosa retiniana evidente y edema del nervio. Se trata de una lesión agresiva localmente que se extiende por el hueso y alcanza los ganglios linfáticos cervicales, metastatizando vía hematógena (frecuentemente en pulmón).

- Embrionario: subtipo más frecuente - Botrioide

- Pleomórfico: el de mejor pronóstico - Alveolar: en niños mayores - adolescentes, el de peor pronóstico, más frecuente en localización orbitaria inferior

MetastásicosSuelen debutar con una intensidad desproporcionada de síntomas (diplopia, ptosis, visión borrosa, proptosis, edema palpebral, dolor…) en comparación con las lesiones orbitarias objetivables, por lo que se hace diagnóstico diferencial con diferentes entidades, como la celulitis orbitaria, el pseudotumor, la orbitopatía distiroidea, la fístula dural, miastenia gravis, linfoma, tumores primarios…

Metástasis orbitarias: origen de tumor primario*

*Goldberg RA, Rootman J, Cline RA. Tumors metastatic to the orbit: A changing picture. Surv Ophthalmol 1990; 35:1.

Las metástasis de mama y pulmón, las más frecuentes, se distinguen por tener un comportamiento frecuentemente osteolítico.

En los niños, las metástasis suelen provenir de tumores embrionarios o sarcomas indiferenciados, siendo poco frecuentes los carcinomas. El tumor más frecuentemente implicado es el sarcoma de Ewing. La órbita se suele afectar más que el globo, presentando el niño equimosis y proptosis, muy frecuentemente bilateral.

Afectación orbitaria por tumor vecino• Tumores de senos paranasales

- Benignos - Mucocele - Osteoma - Papiloma invertido

- Malignos - Carcinoma de células escamosas

Desconocido

11%

Melanoma

5%

Próstata

8%

Pulmón

11%

Mama

42%

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- Adenocarcinoma - Carcinoma adenoide quístico - Melanoma - Estesioneuroblastoma

• Tumores nasofaríngeos - Carcinoma de células escamosas - Linfoepitelioma

• Tumores de saco lagrimal: se recomienda excisión en bloque de la tumoración y no realizar la osteotomía ni reconstruir el drenaje en la cirugía inicial, sino de forma diferida - Tumores epiteliales y mesenquimales los más frecuentes - Melanoma

• Tumores conjuntivales - Carcinoma de células escamosas - Melanoma

• Tumores palpebrales - Carcinoma de células basales - Carcinoma de células escamosas - Carcinoma de células sebáceas

• Tumores intraoculares - Melanoma de coroides42,43

- Retinoblastoma • Tumores intracraneales

- Meningioma - Glioblastoma - Cordoma

Figura 15. Adenocarcinoma de seno maxilar en paciente inmunodeprimido; extensión a la órbita derecha con oftalmoplejia, congestión, lagoftalmos y pérdida de AV

Figura 16. Afectación orbitaria en carcinoma epidermoide infiltrante

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Afectación

INTRACONAL EXTRACONAL MUSCULAR

Hemangioma cavernoso Quiste dermoide Orbitopatía de Graves

Glioma del NO Meningioma esfenoidal Rabdomiosarcoma

Meningioma vainas del NO Tumor de glándula lagrimal

Neurofibroma Neurofibroma Neurofibroma

Linfangioma Linfangioma Linfangioma

EIOI EIOI EIOI

TUMORES ORBITARIOS EN NIÑOS TUMORES ORBITARIOS EN ADULTOS

Quiste dermoide (masa orbitaria más frecuente) Metástasis

Hemangioma capilar (benigno más frecuente) Tumores linfoides

Rabdomiosarcoma (maligno más frecuente) Adenoma pleomorfo

Neuroblastoma (metástasis más frecuente) Meningioma

Teratoma Mucocele

Linfangioma glioma de nervio óptico Hemangioma cavernoso

Cloroma Histiocitoma fibroso

Linfoma de Burkitt Neurilemoma

Alteraciones vasculares

Malformaciones vasculares

LinfáticasSuelen acompañarse de crecimiento óseo vecino, pese a que la lesión permanezca con tamaño estable.

- Higroma quístico - Linfangioma circunscrito: suele localizarse en la región superonasal, comprometiendo a los párpados, conjuntiva y tejido orbitario más profundo vecino. Se suele presentar con dolor agudo, proptosis y coloración azulada palpebral, que se intensifica si sangra la lesión en el interior de los canales linfáticos (quistes-chocolate) Puede difuminarse con el tiempo y en raros casos regresar, por lo que se vigila la ambliopía que pudiese producirse, siendo preferible observar a extirpar, puesto que la recidiva es muy frecuente.

- Linfangiomatosis

Venosas - Malformación vascular venosa: pueden o no estar presentes en el nacimiento. Se van manifestando progresivamente, aumentando su exposición cerca de la pubertad. Allí donde asientan, debilitan la musculatura circundante, pues el entramado vascular se dilata con la congestión posicional. Es frecuente la aparición de flebolitos calcificados en las pruebas de imagen.

19

- Variz orbitaria: no suele cursar con dolor. Se evidencia con eco-Doppler (aumenta el flujo con Valsalva) o TAC47.

- Hemangioma cavernoso: frecuente dentro de las lesiones vasculares. Se trata de una malformación vascular venoso-linfática, solitaria, encapsulada. La extirpación quirúrgica suele ser resolutiva.

Venulares

ArteriovenosasExiste una comunicación con paso de sangre directa desde una arteria a una vena, como secuela de algún traumatismo o de origen congénito, y cursa como una masa pulsátil.

Fístulas - Malformación arteriovenosa dural de seno cavernoso de bajo flujo: es la alteración que más frecuentemente se confunde con una EIOI. Se presenta más frecuentemente en mujeres de mediana edad hipertensas, con arterioesclerosis, y presenta un curso subagudo-crónico con: - Congestión dolorosa orbitaria - Edema palpebral - Ptosis - Proptosis - Quemosis - Vasos en sacacorchos perilimbares arterializados (patognomónicos) - Aumento de la presión venosa epiescleral, con aumento de la PIO secundaria, por el aumento de la presión venosa a nivel de las venas oftálmicas. Puede acompañarse de pulso venoso espontáneo y rubeosis iris45.

Figura 17. Dilatación de vena oftálmica izquierda

20

- Oftalmoplejia, bien por edema de los músculos extraoculares o por paresia de los nervios extraoculares

- Síndrome de isquemia del segmento anterior: con flare y Tyndall, edema corneal y catarata

- Retinopatía por estasis - En el TAC: aumento del calibre de la vena oftálmica, aumento del tamaño de MOES, aumento de realce del seno cavernoso que se hace más prominente46

- Si aparece un aumento agudo del dolor y el edema, hay que descartar por RMN una posible complicación: trombosis a nivel de seno cavernoso o de la vena oftálmica. Algunos de estos casos son autolimitados y con buena evolución por autorresolución del shunt tras la trombosis. El resto cursan con mal pronóstico

- Fístula carótido-cavernosa de alto flujoExiste una comunicación directa entre el seno cavernoso y la carótida interna, de origen traumático o espontáneo; con comienzo brusco y la clínica similar a la de bajo flujo con mayor intensidad. Es posible llegar a percibir el frémito vascular.

Tumores vasculares-HemangiomasSe dividen en cutáneos (rojos), subcutáneos (de apariencia más oscura, azulada) y compuestos. Suelen asentar en el área súperomedial de la órbita. Si son de gran tamaño, pueden generar una ambliopía secundaria a la ptosis aquellos de asiento en párpado superior.

Figura 18. Hemangioma órbito-facial

Figura 19. Angiomatosis cráneo-facial

21

• Hemangioendotelioma kaposiforme• Hemangiopericitoma• Hemangioma congénito

Diagnóstico diferencial: hemangiomas más prevalentes

HEMANGIOMA CAVERNOSO (Hemangioma venoso)

HEMANGIOMA CAPILAR INFANTIL (Hemangioblastoma, hemangioendotelioma)

Tumor vascular benigno

Mujeres 70%

Localización más frecuente: órbita

Incidencia: 2-4%

Niñas 74%

Tipo superficial palpebral 65%

Adultos: de 3.ª a 6.ª década Desde el nacimiento o a partir de las 1-4 semanas

Semiblandos, móviles, no adheridos a periostio

Lagos vasculares de flujo lento (frecuentes calcificaciones intraluminales)

Mancha rojiza

Palidece a los 3-6 meses; algunos estabilizan

Se oscurece a partir del 5.º año

Posterior al globo (90%): exoftalmos axial, pliegues coroideos, alteración MOES, edema NO

Anterior de la órbita: leve exoftalmos o desplazamiento no axial, respeta AV

HC superficial- Cutáneo (“aframbuesado”)- Subcutáneo (azulado, aumenta con Valsalva)

HC profundo (aumenta con Valsalva el exoftalmos/ desviación)

HC mixto

HC facial

Dacrioadenitis

InfecciosaSuele producirse tras una infección de anejos oculares, tras un traumatismo en áreas vecinas o secundario a un estado de bacteriemia, siendo posibles gérmenes causantes algunas bacterias (estafilococo aureus / estreptococo), virus (paperas/MNI/HZ), hongos, TBC o sífilis. Cursa con clínica acompañante a la inflamación propia glandular, como linfadenopatía, fiebre y leucocitosis.

No infecciosaSe suele acompañar de aumento de la VSG y malestar general, teniendo como origen enfermedades como sarcoidosis, enfermedad de Crohn49,50, síndrome de Sjögren48, granulomatosis de Wegener, enfermedad IgG-485,86… aunque la causa más frecuente continúa siendo la idiopática24.

Si el curso es crónico, hay que descartar posible neoplasia primaria de la glándula:

Tumores epiteliales glandularesEn el TAC se ponen de manifiesto como masas redondas, de aspecto globular, que indentan el globo y hasta en un 80% erosionan hueso.

22

Tumores linfoides glandulares - Localizados: en el TAC las imágenes demuestran lesiones más alargadas, elípticas, que “abrazan” el globo y toman el molde del globo y estructuras vecinas.

- Multifocales: se acompañan de miositis, esclerotenonitis y posible neuritis óptica; en estos casos el diagnóstico diferencial con EIOI resulta muy difícil, llegando a solaparse ambas entidades.

En casos de afectación bilateral, se buscará relación con enfermedad sistémica (Sjögren, Crohn, sarcoidosis, tumor linfoide sistémico…).

Miositis

Patologías asociadas a un engrosamiento de músculos extraoculares (VEIIN)

V (vascular) Arterial: Fístula directa carótido-cavernosa

Fístula indirecta dural-cavernosa

Malformación arteriovenosa orbitaria

Venoso: Variz orbitaria

E (endocrino) Oftalmopatía distiroidea

I (infeccioso) Celulitis orbitaria - Triquinosis

I (inflamatorio) Miositis - Sarcoidosis

N (neoplásico) Linfoma - Metástasis

Miscelánea Acromegalia - Amiloidosis - Terapia con litio - Síndrome POEMS (neuropatía Periférica, Organomegalia, Endocrinopatía, gammapatía Monoclonal, afectación cutánea –Skin–)

La enfermedad con la que con más frecuencia se realiza diagnóstico diferencial ante la sospecha de una EIOI es la oftalmopatía de Graves; en ambas aparece compromiso muscular, con sutiles diferencias que se comentaron en el apartado previo correspondiente.

Pero existen otras condiciones de afectación muscular que nos guían hacia un origen diferente24,51,74-76:

• Si se presenta un aumento focal del músculo, será sugerente de infiltración focal o de neoplasia muscular.

• La presencia de un quiste en el espesor del músculo nos inclina a estudiar posible: - Cisticercosis - Quiste hidatídico - Quiste de inclusión (tras cirugías previas de órbita, retina…; traumatismos…)

- Quiste dermoide - Miositis dependientes de GC52

23

• Cursan con aumento de los músculos, junto con inflamación orbitaria y oftalmoplejia: - Trombosis del seno cavernoso - Fístulas carótido-cavernosas - Celulitis orbitaria - Tumores musculares53, primarios, metastásicos o linfoides54,55

• Alteraciones sistémicas que pueden cursar con miositis (la clínica constituye el apoyo principal para el diagnóstico diferencial)35,52,53,56-73: - Enfermedad del suero - Vasculitis - Reacción a la vacuna de la gripe - Cisticercosis - Enfermedad de Crohn

- Herpes zóster - Infección por VIH - Lupus eritematoso sistémico - Enfermedad de Lyme - Sarcoidosis - Polimiositis - Miocarditis - Síndrome paraneoplásico

Lesiones de órbita posteriorLa clínica puede presentarse como:

Síndrome de ápex orbitarioDe instauración progresiva con oftalmoplejia más o menos dolorosa, pérdida visual por neuropatía óptica y proptosis. Puede darse en:

Figura 20. Miositis focal necrotizante del recto medial del OD en paciente con enfermedad de Crohn

24

• Neoplasias orbitarias primarias, secundarias o metastásicas• Tumores linfoides• Quistes del SNC77 • Glioma del nervio óptico• Meningioma de las vainas del NO• Granulomatosis de Wegener• Sarcoidosis• Variedad esclerosante de EIOI76 • Aspergilosis33,34

Síndrome de Tolosa-HuntDonde existe un compromiso de la hendidura esfenoidal, con posible afectación de la fisura orbitaria superior y el seno cavernoso anterior; cursa con oftalmoplejia, dolor y escasas pérdida visual, congestión externa o proptosis. De posible origen infeccioso, neoplásico o vascular, el diagnóstico se hace por exclusión, siendo especialmente relevante la ayuda con imágenes de RMN, puesto que suele cursar con afectación del seno cavernoso79,80.

Casos especiales

Casos de afectación bilateralSugieren afectación sistémica.

• En niños puede darse la bilateralidad hasta en un 45% de casos, presentándose de modo secuencial o simultáneo; en ellos es más frecuente la afectación orbitaria aislada, sin acompañarse de afectación sistémica 18,81.

• Lo contrario ocurre en los adultos, en quienes la afectación bilateral es poco frecuente y suele acompañar a una enfermedad de base sistémica de fondo5,6,9,81,84, tales como: - Graves - Sarcoidosis - Tumor linfoide - Metástasis - Vasculitis orbitaria o sistémica - Enfermedad de Crohn - Síndrome de Sjögren - Enfermedad de Erdheim-Chester - Sífilis - Tuberculosis - Esclerosis multifocal con fibrosis retroperitoneal

Procesos pediátricos con inflamación orbitaria• Celulitis orbitaria• Rabdomiosarcoma• Traumatismo• Quiste dermoide y epidermoide

25

• Hemangioma capilar• Linfangioma• Dacrioadenitis• Retinoblastoma• Neuroblastoma• Cuerpo extraño• Orbitopatía distiroidea

Bibliografía1. Albert&Jakobiec´s. Principles and Practice of Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia. Eselvier 2008: 2939-60.

2. Bjilsma WR. Doctoral Thesis: Progress in etiology, diagnosis, and treatment of idiopathic orbital inflammatory diseases. Universiteit Utrecht. Nov 2011.

3. Gerlach M, Ferbert A. Pure eye muscle involvement in Endocrine Orbitopathy.Eur Neurol 2008; 60: 68-72.

4. Cankurtaran M, Oyan B, Kilickap S, et al. Idiopathic fibrosclerosis of bilateral orbits, bilateral ureters, thyroid: a case report and review of the literature. Int Urol Nephrol 2004; 36: 495-8.

5. Phillip R, Luqmani R. Mortality in Systemic vasculitis: a systematic review. Clin Exp Rheumathol 2008; 26: S94-104.

6. De LK, Bijzet J, van der Graaf AM, et al. Patientes with Wegener´s granulomatosis: a long-term follow-up study. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 18-23.

7. Gunalp I, Gunduz K, Yazar A. Idiopathic orbital inflammatory disease. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74: 191-3.

8. Jellinek EH. The orbital pseudotumour and its differentiation from endocrine exophthalmos. Brain 1969; 92: 35-68.

9. Blodi FC, Gass JD. Inflammatory pseudotumor of the orbit. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaringol 1967; 71: 303-23.

10. Henderson JW, et al. Orbital tumors. 3rd ed. New York. Raven Press 1994: 1-448.

11. Jakobiec FA, Jones IS. Orbital Inflammations. In: Duane TD, ed. Clinical Ophthalmology. Hagerstown. Harper and Row 1989: 1-75.

12. Jacobiec FA. Non-infectious orbital inflammations. In: Spencer WH, ed. Ophthalmic pathology: an atlas and textbook. 4th ed. Philadelphia. WB Saunders 1996: 2822-43.

13. Mottow LS, Jacobiec FA. Idiopathic inflammatory orbital pseudotumor in childhood. I. Clinical Characteristics. Arch Ophthalmol 1978; 96: 1410-7.

14. Mottow-Lippa L, Jacobiec FA, Smith M. Idiopathic inflammatory orbital pseudotumor in childhood.II. Results of diagnostic tests and biopsies. Ophthalmology 1981; 88: 565-74.

26

15. Raskin EM, et al. Granulomatous idiopathic orbital inflammation. Ophthal Plast Reconstr Surg 1995; 11: 131-5.

16. Mombaerts I, et al. Idiopathic granulomatous orbital inflammation. Ophthalmology 1996; 103: 2135-41.

17. Garrity JA, et al. Cyclophosphamide in the treatment of orbital vasculitis. Am J Ophthalmol 1986; 102: 97-103.

18. Rootman J, Robertson W, Lapointe JS. Inflammatory diseases. In: RootmanJ, ed. Diseases of the orbit: a multidisciplinary approach. Philadelphia. JB Lippincott 1988: 159-79.

19. Mannor GE, et al. Outcome of orbital myositis. Clinical features associated with recurrence. Ophthalmology 1997; 104: 409-13; discussion: 414.

20. Ludwig I, Tomsak RL. Acute recurrent orbital myositis. J Clin Neuroophthalmol 1983; 3: 41-7.

21. Purcell JJ Jr, Taulbee WA. Orbital myositis after upper respiratory tract infection. Arch Ophthalmol 1981; 99: 437-8.

22. Slavin ML, Glaser JS. Idiopathic orbital myositis: report of six cases. Arch Ophthalmol 1982; 100: 1261-5.

23. Weinstein GS, et al. Acute and subacute orbital myositis. Am J Ophthalmol 1983; 96: 209-17.

24. Mahr MA, Salomao DR, Garrity JA. Inflammatory orbital pseudotumor with extension beyond the orbit. Am J Ophthalmol 2004; 138: 396-400.

25. Richards AB, et al. Pseudotumor of the orbit and retroperitoneal fibrosis. A form of multifocal fibroesclerosis. Arch Ophthalmol 1980; 98: 1617-20.

26. Levine MR, et al. Multifocal fibroesclerosis. Report of a case of bilateral idiopathic sclerosing pseudotumor and retroperitoneal fibrosis. Arch Ophthalmol 1993; 111: 841-3.

27. Grossniklaus HE, et al. Childhood orbital pseudotumor. Ann Ophthalmol 1985; 17: 372-7.

28. Eshaghian J, Anderson RL. Sinus involvement in inflammatory pseudotumor. Arch Ophthalmol 1981; 99: 627-30.

29. Pillai P, Saini JS. Bilateral sino-orbital pseudotumour. Can J Ophthalmol 1988; 23: 177-80.

30. Barona SR, Aiuto LT. Periorbital and orbital cellulitis in the Haemophilus influenza vaccine era. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997; 34: 293-6.

31. Rees JR, et al. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 1992-1993: results of population based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 1998; 27: 1138-47.

32. Bray WH, Gaiangiacomo J, Ide CH. Orbital apex syndrome. Surv Ophthalmol 1987; 32: 136-40.

27

33. Nielsen EW, et al. Aspergillosis of the sphenoid sinus presenting as orbital pseudotumor. Otolaringol Head Neck Surg 1983; 91: 699-703.

34. Slavin ML. Primary aspergillosis of the orbital apex. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1502-3.

35. Satorre J, et al. Orbital lesion with granulomatous inflammation. Can J Ophthalmol 1991; 26: 174-95.

36. Alper MJ, Zimmerman LE, Piana FG. Orbital manifestations of Elderheim-Chester disease. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81: 64-85.

37. Rosemberg I, et al. Erdhem-Chester disease presenting as malignant exophthalmos. Br J Radiol 1986; 59: 173-7.

38. Shields JA, et al. Orbital and eyelid involvement with Eldheim-Chester disease. A report of two cases. Arch Ophthalmol 1991; 109: 850-4.

39. Robertson DM, Winkelmann RK. Ophthalmic features of necrobiotic xantogranuloma with paraproteinemia. Am J Ophthalmol 1084; 97: 173-83.

40. Bullock JD, et al. Necrobiotic xantogranuloma with paraproteinemia. Case report and pathogenetic theory. Ophthalmology 1986; 93: 1233-6.

41. Field B, et al. Orbital pseudo-pseudotumor in a four-year-old. N Engl J Med 1994; 330: 1094.

42. Rose GE, et al. Intraocular malignant melanomas presenting with orbital inflammation. Eye 1993; 7 (Pt 4): 539-41.

43. Tabassian A, Zuravleff JJ. Necrotic choroidal melanoma with orbital inflammation. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1576-7.

44. Yeo JH, et al. Combined clinical and computed tomographic diagnosis of orbital lymphoid tumors. Am J Ophthalmol 1982; 94: 235-45.

45. Fiore PM, et al. The dural shunt syndrome. I. Management of glaucoma. Ophthalmology 1990; 97: 56-62.

46. Keltner JL, et al. Dural and carotid cavernous sinus fistulas. Diagnosis, management and complications. Ophthalmology 1987; 94: 1585-600.

47. Wildenhain PM, et al. Orbital varix: color flow imaging correlated withn CT and MR studies. J Comput Assist Tomogr 1991; 15: 171-3.

48. Parkin B, et al. Lymphocytic infiltration and enlargement of the lacrimal glands: a new subtype of primary Sjögren´s Syndrome? Ophthalmology 2005; 112: 2040-7.

49. Dutt S, Catwright MJ, Nelson CC. Acute dacryoadenitis and Crohn´s disease: findings and management. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992; 8: 295-9.

50. Hwang IP, Jordan DR, Acharya V. Lacrimal gland inflammation as the presenting sign of Crohn´s disease. Can J Ophthalmol 2001; 36: 212-3.

51. Patrinely JR, et al. Computed tomographic features of nonthyroid muscle enlargement. Ophthalmology 1989; 96: 1038-47.

28

52. Sekhar GC, Lemke BM, Singh SK. Cystic lesions of the extraocular muscles. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996; 12: 199-205.

53. Spoor TC, Hartel WC. Orbital Myositis. J Clin Neuroophthalmol 1983; 3: 67-74.

54. Divine RD, Anderson RL. Metastatic small cell carcinma masquerading as orbital myositis. Ophthalmic Surg 1982; 13: 483-7.

55. Hornblass A, et al. Orbital Lymphoid tumors located predominantly within extraocular muscles. Arch Ophthalmol 1990; 108: 237-43.

56. Hollenhorst RW, Henderson JW. The ocular manifestations of the diffuse collagen diseases. Am J Med Sci 1951; 221: 211-22.

57. Stewart CR, et al. Cysticercosis as a cause of severe medial rectus muscle myositis. Am J Ophthalmol 1993; 116: 510-1.

58. Young RS, et al. Orbital pseudotumor and Crohn disease. J Pediatr 1981; 99: 250-2.

59. Weinstein MJ, Koch K, Lane S. Orbital pseudotumor in Crohn´s colitis. Ann Ophthalmol 1984; 16: 275-8.

60. Squires RH, Zwiener RJ, Kennedy RH. Orbital myositis and Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992 Nov; 15 (4): 448-51.

61. Volpe NJ, Shore JW. Orbital myositis associated with herpes zoster. Arch Ophthalmol 1991; 109: 471-2.

62. Fabricius EM, Hoegl I, Pfaeffl W. Ocular myosis as first presenting symptom of human immunodeficiency virus (HIV-1) infection and its response to high dose cortisone treatment. Br J Ophthalmol 1991; 75: 696-7.

63. Grimson BS, Simons KB. Orbital inflammation, myositis and systemic lupus eyithematosus. Arch Ophthalmol 1983; 101: 736-8.

64. Serop S, et al. Orbital myositis secondary to systemic lupus erythematosus. Acta Ophthalmologica 1994; 72: 520-3.

65. Seidenberg KG, Leib ML. Orbital myositis with Lyme disease. Am J Ophthalmol 1990; 13: 16.

66. Noel LP, Clarke WN. Orbital myositis with Lyme disease. Am J Ophthalmol 1990; 110: 98.

67. Cornblath WT, Elner V, Rolfe M. Extraocular muscle involvement in sarcoidosis. Ophthalmology 1993; 100: 501-5.

68. Patel AS, et al. Painless diplopia caused by extraocular muscle sarcoid. Arch Ophthalmol 1994; 112: 897-80.

69. Kattah JC, et al. Bilateral orbital involvement in fatal giant cell polymyositis. Ophthalmology 1990; 97: 520-5.

70. Klein BR, et al. Orbital Myositis and giant cell myocarditis. Neurology 1989; 39: 988-90.

29

71. Stevens AW, Grossman ME, Barr ML. Orbital myositis, vitiligo and giant cell myocarditis. J Am Acad Dermatol 1996; 35 (Pt 2): 310-2.

72. Harris GJ, et al. Orbital myositis as a paraneoplastic syndrome. Arch Ophthalmol 1994; 112: 380-6.

73. Mauriello JA Jr, Flanagan JC. Management of orbital inflammatory disease. A protocol. Surv Ophthalmol 1984; 29: 104-16.

74. Trokel SL, Hilal SK. Recognition and differential diagnosis of enlarged extraocular muscles in computed tomography. Am J Ophthalmol 1979; 87: 503-12.

75. Rothfus WE, Curtin HD. Extraocular muscle enlargement: a CT review. Radiology 1984; 151: 677-81.

76. Dick AD, Atta H, Forrester JV. Lithium-induced orbithopathy. Arch Ophthalmol 1992; 110: 452-3.

77. Leventer DB, et al. Enterogeneus cyst of the orbital apex and superior orbital fissure. Ophthalmology 1994; 101: 1614-21.

78. Burde RM, et al. Double vision, visual loss and enhancing orbital apex. Surv Ophthalmol 1988; 33: 55-61.

79. Youssem DM, et al. MR imaging of Tolosa-Hunt syncrome. Ajnr Am J Neuroradiol 1989; 10: 1181-4.

80. Goto Y, et al. Abnormality in the cavernous sinus in three patients with Tolosa-Hunt syndrome: MRI and CT findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 231-4.

81. Grimson BS, et al. Isolated, bilateral orbital mass lesions during childhood. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1982; 19: 42-6.

82. Oles K, et al. IgG-4 related inflammatory orbital pseudotumor-a retrospective case series. Folia Neuropathol 2015; 53 (2): 111-20.

83. Wallace ZS, Deshpande V, Stone JH. Ophthalmic manifestations of IgG-4 related disease: single-center experience and literature review. Semin Arthritis Rheum 2014 Jun; 43 (6): 806-17.

84. McNaab AA, McElvie P. IgG4-related ophthalmic disease: Part I: background and pathology. Ophthal Plast Reconstr Surg 2015; 31 (2): 83-8.

85. McNaab AA, McElvie P. IgG4-related ophthalmic disease: Part II: Clinical aspects. Ophthal Plast Reconstr Surg 2015; 31 (3): 167-78.

86. Min HK, et al. Clinical outcomes and pathological characteristics of immunoglobulin G4-related ophthalmic disease versus orbital inflammatory pseudotumor. Korean J Intern Med. 2017 Oct 19. doi: 10.3904/kjim.2016.304. [Epub ahead of print].

87. Moreiras JV, Prada MC. Patología orbitaria. Barcelona. Edika Med 2000: 155-220.

30

Tratamiento

Como regla general, si –tras un periodo de observación prudencial según la severidad del caso– no se espera ninguna mejora espontánea, se procede a tratar con AINEs, corticoides sistémicos (de elección) a altas dosis, corticoides intralesionales ocasionales, y en casos resistentes se procede a administrar radioterapia local, inmunosupresores, antimetabolitos o inhibidores de TNF.

Se procede a realizar biopsia en casos de duda diagnóstica o de persistencia, pese al tratamiento, con el fin de descartar una posible neoplasia.

CorticoidesLos corticoides son uno de los pilares del tratamiento del pseudotumor inflamatorio orbitario, produciendo una mejoría de los síntomas con gran rapidez. La dosis de inicio suele ser de 1 mg/kg/día de prednisona, que produce una disminución rápida del dolor y síntomas asociados. El tratamiento con corticoides debe ser disminuido escalonadamente después de alcanzar una respuesta clínica completa y debe ser disminuido de forma individualizada en cada paciente. Entre los efectos secundarios de los corticoides se encuentran el insomnio, hiperglucemia, aumento de peso corporal, dispepsia, hipertensión y facies cushingoide. Hay que tener en cuenta estos efectos secundarios cuando sea necesario que el tratamiento se prolongue en el tiempo. Estos efectos secundarios suelen remitir al bajar la dosis de corticoides escalonadamente.

En un estudio publicado por Yuen y Rubin15 que revisa el tratamiento de 65 pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario, el 69% de los pacientes fueron tratados con corticoides solamente, 12% con corticoides y radioterapia, 9% con corticoides y antiinflamatorios no esteroideos, 2% con radioterapia y antiinflamatorios no esteroideos, 3% solo con antiinflamatorios y 3% solo con cirugía. El 63% de los pacientes presentaron éxito y resolución de la inflamación con el tratamiento. Entre los pacientes en los que fracasó el tratamiento, el 58% presentaron inflamación recurrente después de terminar la terapia, el 38% presentaron poca respuesta al tratamiento con inflamación recalcitrante y el 4% (un paciente con pseudotumor inflamatorio esclerosante, requirió cirugía de exenteración). Entre los pacientes en los que fracasó el tratamiento, el 33% y 13% de los pacientes presentaron intolerancia y dependencia a los corticoides respectivamente; y un 2% y 12% respectivamente, entre los pacientes en los que tuvo éxito el tratamiento. Aunque los corticoides y antiinflamatorios no esteroideos son altamente efectivos, sus efectos adversos han llevado a desarrollar un amplio espectro de terapias alternativas, como los agentes inmunomoduladores.

RadioterapiaLa radioterapia es usada como segunda línea terapéutica para los pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario que responden de forma incompleta a los

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corticoides. Puede ser usada como primera línea terapéutica en pacientes en los que los corticoides estén contraindicados. Suele utilizarse una radioterapia a bajas dosis, de 1.500 a 2.000 unidades de centigray, administradas a lo largo de 10 días. El éxito terapéutico de la radioterapia se encuentra entre un 50-75%, dependiendo de los autores1-4. Hay que tener en cuenta también los efectos adversos de la radioterapia, como la formación de catarata en pacientes jóvenes, ojo seco y la neuropatía o retinopatía secundaria a la radioterapia.

Ciclosporina ALa ciclosporina A es un agente inmunosupresor que suprime la respuesta mediada por linfocitos. Provoca una inhibición de la activación de los linfocitos-T mediante la interferencia con la producción de la interleucina-1 e interleucina-2. La función renal debe ser monitorizada, ya que dosis bajas de ciclosporina A se han asociado con disfunción renal e hipertensión durante el primer año del tratamiento y pueden conllevar un daño renal permanente con altas dosis de ciclosporina, entre 300-350 ng/mL5,6. Otros efectos secundarios que puede provocar son la hiperplasia gingival, hirsutismo, temblor e hipercolesterolemia. Aunque la ciclosporina ha sido implicada en el desarrollo de neoplasias secundarias, como carcinoma escamoso de la piel y linfoma, los estudios publicados refieren que no hay un incremento de riesgo estadísticamente significativo de neoplasias secundarias7.

Varias series de casos han demostrado la eficacia del tratamiento con ciclosporina A en casos de pseudotumor inflamatorio orbitario no controlado con corticoides5,6,8-10. Zacharopoulos et al.5 trataron a un paciente con pseudotumor inflamatorio orbitario con ciclosporina A, 4 mg/kg/día, que experimentó una dramática mejoría en las 6 semanas de duración del tratamiento. Después de 18 meses de tratamiento, el paciente pudo suspender toda medicación y permaneció 5 años libre de síntomas y recidivas. Gumus et al.11 utilizaron ciclosporina A tópica (Restasis, Allergan, Irvine, CA) para tratar y estabilizar a un paciente con miositis idiopática y escleritis. El paciente era una mujer de 35 años con una historia de 5 años de síntomas recurrentes y sin ninguna asociación sistémica, que había sido tratada con corticoides y ciclosporina orales. Debido a los efectos secundarios de los corticoides, como el aumento de peso y acné, y los efectos secundarios de la ciclosporina A como hirsutismo y temblor, se cambió el tratamiento a ciclosporina A, tópica al 0,05% y dexametasona tópica 0,1%. Se produjo una resolución completa de los síntomas y no tuvo recurrencias durante los 6 meses que mantuvo el tratamiento tópico. Este es el primer trabajo publicado en el que se obtiene una respuesta terapéutica con ciclosporina A tópica del pseudotumor inflamatorio orbitario. Esta terapia tópica ofrece los beneficios de una terapia inmunomoduladora sin los efectos secundarios sistémicos.

Metotrexato El metotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa, una enzima necesaria para la síntesis de ADN y ARN, dando lugar a la supresión de células de rápida

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división y a la supresión de las células B y células T. Entre los efectos adversos más comunes se encuentra la dispepsia, fatiga, pérdida de pelo, cefalea, artralgias y aumento de las enzimas hepáticas. Las enzimas hepáticas deben ser monitorizadas mientras el paciente reciba tratamiento con metotrexato y se deben dar suplementos de folato y aconsejar la restricción de ingesta de alcohol para prevenir los efectos secundarios.

Un estudio llevado a cabo por Smith y Rosenbaum12 trató a 14 pacientes con metotrexato como fármaco ahorrador de corticoides: siete con pseudotumor inflamatorio orbitario y otros siete pacientes con inflamación orbitaria de origen desconocido. La dosis inicial de metotrexato fue de 7,5 mg/kg semanal, incrementándose entre 15-25 mg/kg dependiendo de la respuesta clínica y los efectos secundarios. De entre los 7 pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario, cuatro tuvieron una buena respuesta clínica, un paciente no tuvo respuesta clínica favorable y los otros dos pacientes no completaron los 4 meses de tratamiento. En el estudio de Shah et al.13 cinco de los seis pacientes tuvieron una respuesta clínica favorable al tratamiento con metotrexato oral.

InfliximabEl infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que actúa contra el factor de necrosis tumoral alfa y que ha sido aprobado para el tratamiento de enfermedades reumatológicas, como la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y artritis psoriásica. Se ha utilizado también en pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario en casos recurrentes y como fármaco ahorrador de corticoides. En los pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario se han utilizado dosis de carga de 3 a 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y posteriormente dosis cada 4 o 8 semanas, dependiendo de los síntomas y mejoría clínica del paciente.

Se han publicado un total de 42 casos de pacientes con inflamación recurrente por pseudotumor inflamatorio orbitario y buena respuesta clínica al tratamiento con infliximab, aunque en combinación con otras terapias, como la radioterapia y corticoides14-18. Solo en un paciente se produjo una reacción adversa al infliximab después de 7 infusiones, una reacción lupus-like con fatiga, fotosensibilidad y anticuerpos antinucleares positivos19. La mayoría de los pacientes (25 de 42) requirieron infusiones de infliximab cada 4 o 8 semanas para el control de la inflamación.

En los estudios de Sobrin et al.19 y Garrity et al.20 se incluían pacientes con otras enfermedades reumatológicas; solo en los pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario sin ninguna asociación con otras enfermedades sistémicas pudo ser suspendido el tratamiento farmacológico19,20. Osborne et al.14 consiguió la resolución de la inflamación de una paciente mujer con miositis tras tres infusiones de infliximab y continuación con tratamiento inmunosupresor durante 11 meses. Sahlin et al.15 publicaron un caso de pseudotumor inflamatorio orbitario esclerosante que se resolvió tras tratamiento

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con seis infusiones de infliximab y tratamiento inmunosupresor con metotrexato durante 3 meses. Ninguno de estos pacientes tenía asociada otra enfermedad reumatológica.

Rituximab intraorbitario/intralesionalEl rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (murino/humano) anti-CD20. Este fármaco ha sido utilizado en el tratamiento de linfomas de células B y en otras enfermedades autoinmunes21-23 con buenos resultados gracias a la depleción de células B que produce. Algunos autores han publicado casos de la utilidad del rituximab intravenoso en pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario24-26. Para evitar los efectos secundarios sistémicos que pudieran ocasionar en el paciente, Savino et al.27 decidieron tratar 3 pacientes con rituximab intraorbitario (este mismo grupo de autores ya trató pacientes con oftalmopatía tiroidea con rituximab intraorbitario23 con buena respuesta clínica). En el trabajo publicado por Savino et al. se trataron 3 pacientes con pseudotumor inflamatorio orbitario con inyecciones intraorbitarias de rituximab (MabThera®; Roche, Basel, Suiza, 100 mg/10 mL) a dosis de 10 mg una vez a la semana durante 1 mes (4 inyecciones al mes). Dos de los tres pacientes recibieron 2 ciclos de tratamiento y el otro paciente solo recibió un ciclo de tratamiento. En los tres pacientes se produjo una resolución completa de la inflamación y se demostró mediante biopsia una reducción del infiltrado inflamatorio de linfocitos B CD-20 en la muestra. El efecto antiinflamatorio se mantuvo durante los 17 meses de seguimiento. No se objetivó ningún efecto secundario, aunque hay que tener en cuenta el posible “efecto masa” de la inyección en una órbita ya de por sí congestionada. Se debe inyectar lentamente y vigilando el tamaño de la pupila y el aumento del exoftalmos, y el paciente debe ser evaluado en los días siguientes. Hoy en día se baraja el rituximab como fármaco de primera elección en el tratamiento de la EIOI.

Otros agentes terapéuticosHay otros muchos artículos en la literatura científica de series de casos clínicos en los que se utilizan otros fármacos para el pseudotumor inflamatorio orbitario recurrente, como micofenolato de mofetilo, interferón A, tacrolimus, ciclofosfamida, clorambucilo y azatioprina.

No hay un consenso en el protocolo de tratamiento a seguir y son necesarios más estudios para determinar la elección del fármaco, dosis y duración.

Bibliografía1. Lanciano R, Fowble B, Sergott RC, et al. The results of radiotherapy for orbital pseudotumor. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 18: 407-11.

2. Sergott R, Glaser J, Charyulu K. Radiotherapy for idiopathic inflammatory orbital pseudotumor: indications and results. Arch Ophthalmol 1981; 99: 8536.

34

3. Orcutt J, Garner A, Henk J, Wright J. Treatment of idiopathic inflammatory orbital pseudotumors by radiotherapy. Br J Ophthalmol 1983; 67: 570-4.

4. Smitt MC, Donaldson SS. Radiation therapy for benign disease of the orbit. Semin Radiat Oncol 1999, 9: 179-89.

5. Zacharopoulos IP, Papadaki T, Manor RS, Briscoe D. Treatment of idiopathic orbital inflammatory disease with cyclosporine-A: a case presentation. Semin Ophthalmol 2009; 24: 260-1.

6. Bielory L, Frohman LP. Low-dose cyclosporine therapy of granulomatous optic neuropathy and orbitopathy. Ophthalmology 1991; 98: 1732-6.

7. Buell C, Koo J. Long-term safety of mycophenolate mofetil and cyclosporine: a review. J Drugs Dermatol 2008; 7: 741-8. This was a meta-analysis review of CsA use that examined its safety profile.

8. Diaz-Llopis M, Menezo JL. Idiopathic inflammatory orbital pseudotumor and low-dose cyclosporine. Am J Ophthalmol 1989; 107: 547-8.

9. Falcini F, Simonini G, Resti M, Cimaz R. Recurrent orbital pain and diplopia in a 12 year old boy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 93-4.

10. Sanchez-Roman J, Varela-Aguilar JM, Bravo-Ferrer J, et al. Idiopathic orbital myositis: treatment with cyclosporin. Ann Rheum Dis 1993; 52: 84-5.

11. Gumus K, Mirza GE, Cavanagh HD, Karakucuk S. Topical cyclosporine A as a steroid-sparing agent in steroid-dependent idiopathic ocular myositis with scleritis: a case report and review of the literature. Eye Contact Lens 2009; 35: 275-8. This case report showed topical corticosteroid and CsA use to control orbital inflammation in a patient who did not achieve control and did not tolerate the side effects of oral corticosteroids and oral CsA.

12. Smith JR, Rosenbaum JT. A role for methotrexate in the management of non-infectious orbital inflammatory disease. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1220-4.

13. Shah SS, Lowder CY, Schmitt MA, et al. Low-dose methotrexate therapy for ocular inflammatory disease. Ophthalmology 1992; 99: 1419-23.

14. Osborne S, Sims JL, Rosser PM. Short-term use of infliximab in a case of recalcitrant idiopathic orbital inflammatory disease. Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37: 897-900.

15. Sahlin S, Lignell B, Williams M, et al. Treatment of idiopathic sclerosing inflammation of the orbit (myositis) with infliximab. Acta Ophthalmol 2009; 87: 906-8. This case report showed successful treatment with infliximab of a very difficult subset of OIP patients.

16. Miquel T, Abad S, Badelon I, et al. Successful treatment of idiopathic orbital inflammation with infliximab: an alternative to conventional steroid-sparing agents. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24: 415-7.

17. Prendiville C, O’Doherty M, Moriarty P, Cassidy L. The use of infliximab in ocular inflammation. Br J Ophthalmol 2008; 92: 823-5.

35

18. Wilson MW, Shergy WJ, Haik BG. Infliximab in the treatment of recalcitrant idiopathic orbital inflammation. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 381-3.

19. Sobrin L, Kim E, Christen W, et al. Infliximab therapy for the treatment of refractory ocular inflammatory disease. Arch Ophthalmol 2007; 125: 895-900.

20. Garrity JA, Coleman AW, Matteson EL, et al. Treatment of recalcitrant idiopathic orbital inflammation (chronic orbital myositis) with infliximab. Am J Ophthalmol 2004; 138: 925-30.

21. Laurenti L, De Padua L, Battendieri R, Tarnani M, Sica S, Blasi MA, Savino G, Leone G. Intralesional administration of rituximab for treatment of CD20 positive orbital lymphoma: safety and efficacy evaluation. Leuk Res 2011; 35: 682-4.

22. Savino G, Battendieri R, Balia L, Colucci D, Larocca LM, Laurenti L, De Padua L, Blasi MA, Balestrazzi E. Evaluation of intraorbital injection of rituximab for treatment of primary ocular adnexal lymphoma: a pilot study. Cancer Sci 2011; 102: 1565-7.

23. Savino G, Balia L, Colucci D, Battendieri R, Gari M, Corsello SM, Pontecorvi A, Dickmann A. Intraorbital injection of rituximab: a new approach for active thyroid-associated orbitopathy, a prospective case series. Minerva Endocrinol 2013; 38: 173-9.

24. Schafranski MD. Idiopathic orbital inflammatory disease successfully treated with rituximab. Clin Rheumatol 2009; 28: 225-6.

25. Baslund B, Wiencke AK, Rasmussen N, Faurschou M, Toft PB. Treatment of orbital inflammation with rituximab in Wegener’s granulomatosis. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: S7-10.

26. Abell RG, Patrick A, Rooney KG, McKelvie PA, McNab AA. Complete resolution of idiopathic sclerosing orbital inflammation after treatment with rituximab. Ocul Immunol Inflamm 2013; 19: 1-4.

27. Savino G, Battendieri R, Siniscalco A, Mandarà E, Mulè A, Petrone G, Traina S, Riso M. Intraorbital injection of rituximab in idiopathic orbital inflammatory syndrome: case reports. Rheumatol Int 2015; 35: 183-8.

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Resumen

Enfermedad inflamatoria idiopática de tejidos orbitarios; frecuente evolución a variantes clínicas fibróticas como resultado de posible inflamación crónica.

• Incidencia: 5-8% de patología orbitaria• Afectación por igual de ambos sexos• Más frecuente en madurez (4.ª década); sólo 5-15% por debajo de los

20 años

Clínica• Presentación variable: desde lesión de instauración lenta e insidiosa con

efecto masa, hasta inflamación de comienzo abrupto con dolor, inflamación y pérdida de visión agudas

• Lateralidad frecuentemente dependiente de edad: - Adultos: unilateral (si bilateral, investigar posible vasculitis o proceso linfoproliferativo)

- Niños: 33% bilateral. Suele cursar con fiebre, vómitos y letargia; puede asociar iritis o papilitis

• Dolor agudo orbitario• Edema y eritema palpebral• Periescleritis o tenonitis con/sin afectación posterior (pliegues coroideos,

desprendimiento coroideo, desprendimiento de retina)• Tumefacción de glándula lagrimal• Miositis:

- Restricción MOES - Exoftalmos - Trocleítis - Posible retracción de globo si existe afectación fibrótica de varios músculos

• Proptosis• Diplopia• Aumento de PIO• Disminución de AV en casos de compromiso del NO (neuritis óptica no

desmielinizante)• Síndrome del ápex orbitario• Recurrencias ocasionales• Puede asociarse a inflamación idiopática de senos, mejilla o cuello

Anatomía patológicaEl gold standard diagnóstico es una muestra de biopsia de gran volumen (si es posible, mayor de 1 cm3). Se deben remitir las muestras:

• En formalina para estudio anatomopatológico• En fresco para estudio inmunohistoquímico y citometría de flujo

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Microscopía óptica• Infiltrado de linfocitos, PMN, macrófagos, células gigantes, eosinófilos y

células plasmáticas• Grados variables de fibrosis y de discreta vasculitis de pequeño vaso• En casos crónicos, aumento de folículos linfoides dispersos sobre un fondo

de fibrosis (a diferencia de los folículos confluentes, que aparecen en la hiperplasia linfoide reactiva)

• Pese al predominio de células T, también aparecen células B de expresión heterogénea de cadena ligera

Diagnóstico diferencial• Celulitis orbitaria (bacterianas, incluido espiroquetas), fúngicas, por parásitos,

micobacterias, micoplasma, virus (HZ)• Tumor:

- Primario orbitario: maligno/benigno, incluyendo quistes epidermoides o roturas de quistes dermoides

- Extensivo de primario intraocular: melanoma coroideo, retinoblastoma - Metastásico, incluyendo linfoproliferativos

• Enfermedades autoinmunes: - Oftalmopatía distiroidea - Síndrome autoinmune pluriglandular - Enfermedad de Crohn - Dermatomiositis - Arteritis de células gigantes - Poliarteritis nodosa - Artritis reumatoide - Lupus eritematoso sistémico - Enfermedad de Wegener

• Traumatismo - Fístula AV postraumática - Reacción a cuerpo extraño

• Malformación AV: fístula AV no traumática, variz orbitaria• Trombosis de seno cavernoso• Mucocele • Síndrome de Churg-Strauss• Angioedema • Sarcoidosis • Afectación de nervio craneal• Migraña

Enfermedades asociadas• Niños: uveítis• Variantes esclerosantes: fibroesclerosis multifocal• Lesiones orbitarias anteriores con compromiso del globo: glaucoma

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Diagnóstico“Diagnóstico de exclusión”

Respuesta a corticoides: es sugestivo pero no diagnóstico.

Investigar otro posible origen si:• Ausencia marcada de respuesta a corticoides• Bilateralidad en adultos• Curso recurrente• Acompañado de enfermedad extraorbitaria• Escleritis• Aumento aislado de glándula lagrimal• Cambios óseos• Historia previa de afectación maligna• Masa circunscrita

Tests de laboratorio• Eosinofilia hasta en un 30% de casos pediátricos• VSG elevada • ANA +• CSF pleocitosis

Técnicas de imagen

AGFEdema macular, edema de disco, escape subretiniano

ECO• Silencio acústico detrás del globo, yuxtapapilar, correspondiente a la cápsula

de Tenon edematosa (síndrome T)• Aumento de espesor coroideo o escleral con posible DC y/o DR asociado

RMNÁreas de resalte difuso (menor q en caso de linfoma) que pueden ser difícilmente apreciables en el espesor graso, pero las técnicas de saturación grasa y aumento de contraste ayudan.

TAC• Engrosamiento de músculos extraoculares (vientre y tendón)• Signo del doble anillo (esclera y Tenon resaltadas)• Engrosamiento de la glándula lagrimal• 10-15% con cambios óseos• Las formas difusas se presentan con aspecto infiltrativo con aumento

heterogéneo de señal grasa

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Complicaciones• Resistencia al tratamiento y recurrencias que den origen a una fibrosis

cicatricial con merma funcional• Existe controversia al respecto, pero tanto las lesiones benignas pueden

degenerar a malignas, como el origen mono-/poli- clonal celular de las lesiones puede comportarse como benigno (pseudotumor orbitario, hiperplasia linfoide benigna) o como maligno (linfoma).

TratamientoEl tratamiento debe comprender el control de la posible enfermedad sistémica asociada con el objetivo de controlar la inflamación y minimizar las posibles secuelas permanentes.

• Observación en casos leves-moderados en los que se prevea una posible remisión espontánea

• AINEs sistémicos: suelen ser útiles únicamente para reducir clínica sistémica (en caso de emplearse, deben preceder a los corticoides)

• Corticoides sistémicos: 1 mg/kg peso de prednisona oral, con disminución lenta durante meses. Se espera obtener respuesta en las primeras 72 horas (contraindicado en diabéticos)

• En casos refractarios a esteroides, considerar: - Inyección intralesional de corticoides (precaución por el efecto masa de la inyección)

- RT (1.500-3.000 cGy repartidos en dosis de 10 Gy). (Desaconsejado en diabéticos)

- Cirugía de citorreducción en lesiones fibróticas extensas - Quimioterapia: metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato de mofetilo, infliximab parenteral, rituximab (en debate si debe considerarse de primera elección)

- Biopsia: en presentaciones atípicas, respuesta terapéutica pobre o recurrencias. Cada día se tiende más a biopsiar para evitar una dilación en el tiempo en caso de tratarse de posibles tumoraciones, especialmente linfomas

Formas especiales

1. Miositis orbitaria• Forma localizada en MOES: RM 33%, RL 33%, RI 10%• Proptosis, diplopia, dolor, ptosis, inyección conjuntival y quemosis• Puede evolucionar a fibrosis y estrabismo

2. Síndrome de Tolosa-Hunt• Forma localizada a nivel de hendidura esfenoidal (fisura superior), canal

óptico y seno cavernoso• Oftalmoplejia dolorosa, disminución AV

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3. Pseudotumor orbitario esclerosante• Fibrosis a nivel de órbita y glándula lagrimal• Frecuente marcador IgG4+ (en tejido comprometido; con menor frecuencia

también en sangre)• Insidioso y resistente a tratamiento con corticoides, a menudo precisa de

inmunosupresores • Curso más silente con ojo blanco no doloroso• Frecuente asociación a fibrosis retroperitoneal• Mayor incidencia de linfoma • ECO-A: baja reflectividad (común para EIOI y linfoma)

4. Dacrioadenitis

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Duokopt 20 mg/ml + 5 mg/ml colirio en solución. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUAN-TITATIVA: Cada mililitro contiene 22,25 mg de dorzolamida hidrocloruro correspondiente a 20 mg de dorzolamida y 6,83 mg de ti-molol maleato correspondiente a 5 mg de timolol. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Colirio en solución. Solución transparente incolora a ligeramente amarillenta, con un pH entre 5,3 y 5,9, y una osmolalidad de 240-300 mOsmol/kg. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Este medicamento está indicado en el tratamiento de la presión intraocular elevada (PIO) en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o glaucoma pseudoexfoliativo cuando la monoterapia con un betabloqueante tópico no es suficiente. Posología y forma de administración: Posología: La do-sis es una gota de Duokopt dos veces al día en el saco conjuntival del ojo u ojos afectados. Este medicamento es una solución estéril que no contiene conservantes. Población pediátrica: No se ha establecido la eficacia de la formulación combinada dorzo-lamida/timolol en pacientes de 0 a 18 años de edad. No se ha establecido la seguridad en niños de edades comprendidas entre los 0 y los 2 años de edad (para información relativa a la seguridad en pacientes pediátricos ≥ 2 y < 6 años). Forma de administración: Si se está utilizando otro medicamento oftálmico tópico, Duokopt y este otro medicamento deben administrarse al menos con diez minutos de diferencia. Se debe instruir a los pacientes para evitar que la punta del recipiente dispensador entre en contacto con los ojos o con las estructuras que los rodean. También se debe informar a los pacientes de que las soluciones oftálmicas, si no se ma-nipulan adecuadamente, pueden contaminarse con bacterias comunes causantes de infecciones oculares. La utilización de solu-ciones contaminadas puede dar lugar a trastornos oculares graves y la subsiguiente pérdida de la visión. Se debe informar a los pa-cientes de las siguientes instrucciones de uso: Antes de utilizar el medicamento por primera vez, deben asegurarse de que el precinto de seguridad esté intacto. Después, tienen que arrancar el precinto de seguridad para abrir el frasco. 1. Antes de cada uso, los pacientes deben lavarse bien las manos y sacar el tapón del extremo del frasco. Deben evitar el contacto de los dedos con la pu-nta del frasco. Tienen que presionar hacia abajo varias veces con el frasco boca abajo, a fin de activar el mecanismo de bombeo has-ta que aparezca la primera gota. Este proceso solamente es necesario efectuarlo la primera vez de utilización del frasco y no es ne-cesario repetirlo en las siguientes administraciones. 2. Deben colocar el pulgar en la pestaña de la parte superior del frasco y el índice en la base del mismo. A continuación, tienen que colocar el dedo medio en la segunda pestaña de la base del frasco. Han de soste-ner el frasco boca abajo. 3. Para utilizarlo, deben inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás y sostener el frasco gotero en posición vertical sobre su ojo. Con el dedo índice de la otra mano, tienen que tirar del párpado inferior ligeramente hacia abajo. El espacio crea-do se llama saco conjuntival inferior. Deben evitar el contacto de la punta del frasco con los dedos o los ojos. Para aplicar una gota en el saco conjuntival inferior del (de los) ojo(s) afectado(s), han de presionar brevemente, pero con firmeza, el frasco. Debido a que la dosificación es automática, se libera exactamente una gota en cada bombeo. Si la gota no cae, deben agitar suavemente el frasco con el fin de eliminar la gota restante de la punta. En este caso, tienen que repetir el paso 3. 4. Cuando se hace oclusión nasolacri-mal o se cierran los párpados durante dos minutos, se reduce la absorción sistémica. Esto puede dar lugar a una disminución en las reacciones adversas sistémicas y a un aumento en la actividad local. 5. Inmediatamente después de su uso, deben cerrar la punta del frasco con el capuchón. Contraindicaciones: Duokopt está contraindicado en pacientes con: Hipersensibilidad a uno o a los dos principios activos, o a alguno de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes; enfermedad reactiva aérea, incluyendo asma bronquial o antecedentes de asma bronquial, o enfermedad obstructiva crónica grave; bradicardia sinusal, síndrome del nodo sinusal enfermo, bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado no controlado con marcapasos, insu-ficiencia cardiaca manifiesta, choque cardiogénico; insuficiencia renal grave (CrCl < 30 ml/min) o acidosis hiperclorémica. Estas contraindicaciones están basadas en los principios activos y no son exclusivos de la combinación. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Efectos sistémicos: Aunque se trate de una aplicación tópica, timolol se absorbe sistémicamente. Debido al componente betaadrenérgico, timolol, pueden ocurrir los mismos tipos de reacciones adversas cardiovasculares, pulmonares y otras, que las que se presentan con los bloqueantes betaadrenérgicos sistémicos. La incidencia de reacciones adversas sistémicas des-pués de la administración oftálmica tópica es más baja que para la administración sistémica. Para reducir la absorción sistémica, ver sección Posología y forma de administración. Reacciones cardiovasculares/respiratorias: Trastornos cardiacos: Se debe valorar críti-camente en pacientes con enfermedades cardiovasculares (p. ej., cardiopatía coronaria, angina de Prinzmetal e insuficiencia cardia-ca) y terapia hipotensora con betabloqueantes, y se debe considerar la terapia con otros ingredientes activos. Se debe vigilar en pa-cientes con enfermedades cardiovasculares signos de deterioro de estas enfermedades y de reacciones adversas. Debido a su efecto negativo en el tiempo de conducción, los betabloqueantes deben ser dados solamente con precaución a pacientes con bloqueo car-diaco de primer grado. Trastornos vasculares: Se debe tratar con precaución a los pacientes con alteración/trastornos circulatorios periféricos graves (p. ej., formas graves de la enfermedad de Raynaud o síndrome de Raynaud). Trastornos respiratorios: Se han no-tificado reacciones respiratorias, incluyendo muerte, debido a broncoespasmos en pacientes con asma después de la administración de algunos betabloqueantes oftálmicos. Duokopt se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve/moderada (EPOC) y so-lo si el beneficio potencial supera el riesgo potencial. Insuficiencia hepática: Este me-dicamento no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática y, por lo tanto, se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Insuficiencia renal: No ha sido es-tudiado el uso de este medicamento en pacientes que sufren insuficiencia renal, por tanto, se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Ver sección Contraindica-ciones. Inmunología e hipersensibilidad: A pesar de ser de aplicación tópica, este me-dicamento puede ser absorbido sistémicamente. La dorzolamida contiene un grupo sulfonamido, lo cual ocurre también en las sulfonamidas. Por lo tanto, con la adminis-tración tópica, se pueden presentar el mismo tipo de reacciones adversas que se pre-sentan con la administración sistémica de sulfamidas, incluyendo reacciones graves, como el síndrome Stevens-Johnson y necróli-sis epidérmica tóxica. En caso de ocurrir signos de reacciones graves o de hipersensibilidad, debe interrumpirse el uso de este preparado. Con el uso de este medicamento se han observado efectos adversos oculares locales, similares a los observados con co-lirios de dorzolamida hidrocloruro. Si se producen dichas reacciones, se debe considerar la interrupción del tratamiento con Duokopt. Reacciones anafilácticas: Durante la administración de betabloqueantes, los pacientes con historia de atopia o antecedentes de reac-ciones anafilácticas graves a diversos alérgenos pueden ser más reactivos a la exposición repetida a estos alérgenos y pueden no responder a las dosis habituales de adrenalina utilizadas para tratar las reacciones anafilácticas. Tratamiento concomitante: Efectos adicionales de la inhibición de la anhidrasa carbónica: La terapia con inhibidores orales de la anhidrasa carbónica ha sido asociada con urolitiasis como consecuencia de alteraciones ácido-base, especialmente en pacientes con antecedentes de cálculo renal. Aunque no se han observado alteraciones del equilibrio ácido-base con la formulación combinada de dorzolamida/timolol con conservantes, se ha notificado urolitiasis con baja frecuencia. Dado que Duokopt contiene un inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica que se ab-sorbe sistémicamente, los pacientes con antecedentes de cálculo renal pueden tener un riesgo mayor de padecer urolitiasis mien-tras usan este medicamento. Otros agentes betabloqueantes: El efecto sobre la presión intraocular o los efectos conocidos de los betabloqueantes sistémicos pueden potenciarse si timolol se administra a pacientes que ya reciben un betabloqueante sistémico. La respuesta de estos pacientes debe ser estrechamente observada. No está recomendado el uso de dos bloqueantes betaadrenérgi-cos tópicos (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). No se recomienda el uso de dorzolami-da e inhibidores orales de la anhidrasa carbónica. Retirada del tratamiento: Como con betabloqueantes sistémicos, cuando sea ne-cesario suspender el timolol oftálmico en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria, el tratamiento debe ser retirado de forma gradual. Efectos adicionales del bloqueo beta: Hipoglucemia/diabetes: Los betabloqueantes deben ser administrados con precaución en pacientes sujetos a hipoglucemia espontánea o a pacientes con diabetes lábil, dado que los betabloqueantes pueden enmasca-rar los signos y síntomas de la hipoglucemia aguda. Los betabloqueantes pueden, también, enmascarar los signos de hipertiroidis-mo. Una retirada brusca de la terapia betabloqueante puede dar lugar a un empeoramiento de los síntomas. Anestesia quirúrgica: Las preparaciones oftálmicas betabloqueantes pueden bloquear los efectos betaagonista sistémicos, p.ej. de la adrenalina. Se debe informar al anestesista si el paciente está utilizando timolol. La terapia con betabloqueantes puede agravar los síntomas de miaste-nia gravis. Efectos oculares: El tratamiento de pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado requiere intervenciones terapéuti-cas además de los agentes hipotensores oculares. Este medicamento no ha sido estudiado en pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado. Se han notificado casos de edema corneal y descompensación corneal irreversible en pacientes con defectos cor-neales crónicos preexistentes y/o historia de cirugía intraocular mientras usaban dorzolamida. Existe un incremento potencial de de-sarrollar edema corneal en pacientes con un recuento bajo de células de endotelio. Se deben tomar precauciones al prescribir Duo-kopt a este grupo de pacientes. Desprendimiento coroidal: Se ha notificado desprendimiento coroideo con la administración de tratamientos supresores acuosos (p.ej.,timolol, acetazolamida) después de los procedimientos de filtración. Enfermedades corneales: Los betabloqueantes oftálmicos pueden inducir sequedad de ojos. Los pacientes con enfermedades corneales deben ser tratados con precaución. Al igual que con el uso de otros fármacos antiglaucoma, se ha notificado una disminución en la respuesta a timolol maleato oftálmico después de su uso prolongado en algunos pacientes. No obstante, en ensayos clínicos en los cuales se hizo un se-guimiento a 164 pacientes durante al menos tres años, no se observó ninguna diferencia significativa en la presión intraocular me-dia después de la estabilización inicial. Utilización de lentes de contacto: Este medicamento no se ha estudiado en pacientes usua-rios de lentes de contacto. Uso en deportistas: Este medicamento contiene timolol, que puede producir un resultado positivo en las pruebas de control de dopaje. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado es-tudios específicos de interacción medicamentosa con Duokopt. En un estudio clínico, se utilizó la formulación dorzolamida/timolol conjuntamente con los siguientes tratamientos sistémicos sin que hubiesen evidencias de interacciones adversas: inhibidores de la ECA, bloqueantes de los canales de calcio, diuréticos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo ácido acetilsalicíli-co, y hormonas (p.ej., estrógenos, insulina, tiroxina). Cuando se administra la solución betabloqueante oftálmica de forma concomi-tante con bloqueantes de los canales de calcio, medicamentos causantes de depleción de las catecolaminas o agentes bloqueantes betaadrenérgicos, antiarrítmicos (como amiodarona), glucósidos digitálicos, parasimpaticomiméticos, guanetidina, narcóticos e inhi-bidores de la monoamina oxidasa (MAO), existe la posibilidad de que se produzcan efectos aditivos que resultan en hipotensión y/o marcada bradicardia. Durante el tratamiento combinado con inhibidores del CYP2D6 (p. ej., quinidina, fluoxetina, paroxetina) y timo-lol, se ha notificado un betabloqueo sistémico potenciado (p. ej., disminución de la frecuencia cardiaca, depresión). Aunque la formu-lación de dorzolamida/timolol con conservantes por sí sola tiene un efecto escaso o nulo sobre el tamaño de la pupila, ocasionalmente

se ha comunicado midriasis como resultado del uso concomitante de betabloqueantes oftálmicos y adrenalina (epinefrina). Los be-tabloqueantes pueden aumentar el efecto hipoglucémico de los fármacos antidiabéticos. Los agentes bloqueantes betaadrenérgicos orales pueden exacerbar la hipertensión rebote que puede acompañar a la retirada de la clonidina. Fertilidad, embarazo y lactan-cia: Embarazo: Duokopt no se debe utilizar durante el embarazo. Dorzolamida: No se dispone de datos clínicos adecuados en emba-razos expuestos. En conejos, dorzolamida produjo efectos teratogénicos a dosis maternotóxicas (ver sección Periodo de validez). Ti-molol: No existen datos adecuados sobre el uso de timolol en mujeres embarazadas. No se debe utilizar timolol durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. Para reducir la absorción sistémica, ver sección Posología y forma de administración. Los estudios epidemiológicos no han revelado efectos de malformación, pero muestran un riesgo de retraso en el crecimiento intrauteri-no cuando se administran betabloqueantes por vía oral. Además, cuando los betabloqueantes han sido administrados hasta el parto se han observado en los neonatos los signos y síntomas de los betabloqueantes (p. ej., bradicardia, hipotensión, dificultad respirato-ria e hipoglucemia). Si se administra este medicamento hasta el parto, el neonato debe ser cuidadosamente monitorizado durante los primeros días de vida. Lactancia: Se desconoce si la dorzolamida se excreta en la leche materna. En ratas lactantes a las que se les administraba dorzolamida, se apreció un descenso en la ganancia de peso de la progenie. Los betabloqueantes se excretan en la leche materna. Sin embargo, a las dosis terapéuticas de timolol en colirio en solución no es probable que estuvieran presentes, en la leche materna, suficientes cantidades como para producir síntomas clínicos de betabloqueantes en lactantes. Para reducir la absor-ción sistémica, ver sección Posología y forma de administración. No se recomienda la lactancia si se requiere el tratamiento con Duo-kopt. Fertilidad: Se dispone de datos para cada sustancia activa, pero no en la combinación fija de dorzolamida hidrocloruro y timo-lol maleato. Sin embargo, a las dosis terapéuticas de este medicamento en colirio en solución, no se esperan efectos en la fertilidad. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capaci-dad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Duokopt sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insi-gnificante; como en otros medicamentos oftálmicos, la instilación de gotas en el ojo puede causar visión borrosa transitoria. Hasta que esto no se haya resuelto, los pacientes no deben conducir o manejar máquinas. Reacciones adversas: En un estudio clínico para la formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes, las reacciones adversas observadas fueron coincidentes con las observadas previamente con la formulación combinada de dorzolamida/timolol con conservantes, dorzolamida hidrocloruro y/o ti-molol maleato. En el curso de los ensayos clínicos, 1.035 pacientes fueron tratados con la formulación combinada de dorzolamida/timolol con conservantes. Alrededor del 2,4 % de todos los pacientes interrumpieron el tratamiento con este medicamento debido a reacciones adversas oculares locales, y aproximadamente el 1,2 % de todos los pacientes lo interrumpieron por reacciones adversas locales que sugerían la presencia de alergia o hipersensibilidad (como inflamación del párpado y conjuntivitis). En un estudio compa-rativo, doble ciego, a dosis repetida, la formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes ha demostrado tener un per-fil de seguridad similar a la formulación combinada de dorzolamida/timolol con conservantes. El timolol se absorbe en la circulación sistémica. Esto puede causar reacciones adversas similares a las que aparecen con agentes betabloqueantes sistémicos La inciden-cia de reacciones adversas sistémicas después de la administración oftálmica tópica es más baja que para la administración sisté-mica. Las siguientes reacciones adversas han sido notificadas con la formulación de dorzolamida/timolol sin conservantes o alguno de sus componentes, bien durante ensayos clínicos o durante la experiencia postcomercialización. Los acontecimientos adversos, se-gún su frecuencia, como se describe a continuación: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100) y raras (≥ 1/10,000, < 1/1000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Clasificación de órganos del sistema (MedDRA): Trastornos del sistema inmunológico: Formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes. Raras: signos y síntomas de reacciones alérgicas sistémicas, incluyendo angioedema, urticaria, prurito, erup-ción, anafilaxia. Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Raras: signos y síntomas de reacciones alérgicas, incluyendo an-gioedema, urticaria, erupción generalizada y localizada, anafilaxia. Frecuencia no conocida**: prurito. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Frecuencia no conocida**: hipoglicemia. Trastornos psi-quiátricos: Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Poco frecuentes: depresión*. Raras: insomnio*, pesadillas*, pérdida de memoria. Trastornos del sistema nervioso: Formulación de dorzolamida hidrocloruro, colirio en solución. Frecuentes: cefalea*. Raras: mareos*, parestesia*. Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Frecuentes: cefalea*. Poco frecuentes: mareos*, sín-cope*. Raras: parestesia*, aumento en los síntomas y signos de miastenia gravis, disminución de la libido*, accidente cerebrovascu-lar*, isquemia cerebral. Trastornos oculares: Formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes. Muy frecuentes: ar-dor y escozor. Frecuentes: inyección conjuntival, visión borrosa, erosión corneal, prurito ocular, lagrimeo. Formulación de dorzolamida hidrocloruro, colirio en solución. Frecuentes: inflamación del párpado*, irritación del párpado*. Poco frecuentes: iridociclitis*. Raras: irritación con enrojecimiento*, dolor*, costras en el párpado*, miopía transitoria (que se resuelve al suspender el tratamiento), edema

corneal*, hipotonía ocular*, desprendimiento coroideo (después de la cirugía de fil-tración)*. Frecuencia no conocida**: sensación de cuerpo extraño en el ojo. Formu-lación de timolol maleato, colirio en solución. Frecuentes: signos y síntomas de irri-tación ocular, incluyendo blefaritis*, queratitis*, disminución de la sensibilidad corneal y ojos secos*. Poco frecuentes: trastornos visuales como cambios refractivos (debi-do al abandono del tratamiento miótico en algunos casos)*. Raras: ptosis, diplopía, desprendimiento coroideo después de la cirugía de filtración* (ver Advertencias y pre-cauciones especiales de empleo). Frecuencia no conocida**: picor, lagrimeo, enroje-cimiento, visión borrosa, erosión corneal. Trastornos del oído y del laberinto: For-mulación de timolol maleato, colirio en solución. Raras: tinnitus*. Trastornos cardiacos: Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Poco frecuentes: bra-

dicardia*. Raras: dolor torácico*, palpitaciones*, edema*, arritmia*, insuficiencia cardiaca congestiva*, parada cardiaca*, bloqueo car-diaco. Frecuencia no conocida**: bloqueo atrioventricular, insuficiencia cardiaca. Trastornos vasculares: Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Raras: hipotensión*, claudicación, fenómeno de Raynaud*, manos y pies fríos*. Trastornos respirato-rios, torácicos y mediastínicos: Formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes. Frecuentes: sinusitis. Raras: respiración entrecortada, insuficiencia respiratoria, rinitis, raramente broncoespasmo. Formulación de forzolamida hidrocloruro, coli-rio en solución. Raras: epistaxis*. Frecuencia no conocida**: disnea. Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Poco fre-cuentes: disnea*. Raras: broncoespasmo (predominante en pacientes con enfermedad broncoespástica preexistente)*, insuficiencia respiratoria, tos*. Trastornos gastrointestinales: Formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes. Muy frecuentes: disgeusia. Formulación de dorzolamida hidrocloruro colirio en solución. Frecuentes: náuseas*. Raras: irritación de garganta, boca se-ca*. Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Poco frecuentes: náuseas*, dispepsia*. Raras: diarrea, boca seca*. Frecuen-cia no conocida**: disgeusia, dolor abdominal, vómitos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes. Raras: dermatitis de contacto, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica. Formulación de dorzolamida hidrocloruro, colirio en solución. Raras: erupción cutánea*. Formulación de timolol maleato, colirio en so-lución. Raras: alopecia*, erupción psoriasiforme o exacerbación de psoriasis*. Frecuencia no conocida**: erupción cutánea. Trastor-nos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Raras: lupus eritematoso sistémico. Frecuencia no conocida**: mialgia. Trastornos renales y urinarios: Formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes. Poco frecuentes: urolitiasis. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Raras: enfermedad de Peyronie*, disminución de la libido. Frecuencia no conocida**: disfunción sexual. Trastor-nos generales y alteraciones en el lugar de administración: Formulación de dorzolamida hidrocloruro, colirio en solución. Fre-cuentes: astenia/fatiga*. Formulación de timolol maleato, colirio en solución. Poco frecuentes: astenia/fatiga*. *Estas reacciones ad-versas se observaron también con la formulación combinada de dorzolamida/timolol con conservantes durante la experiencia postcomercialización del producto. **Se han observado reacciones adversas adicionales con los betabloqueantes oftálmicos y pue-den ocurrir potencialmente con la formulación combinada de dorzolamida/timolol sin conservantes. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello per-mite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis: No existen datos disponibles en humanos acerca de la sobredosis por ingestión accidental o de-liberada de la formulación combinada de dorzolamida/timolol con o sin conservantes. Síntomas: Existen informes de sobredosis inad-vertida con la solución oftálmica de timolol maleato, que causaron efectos sistémicos semejantes a los observados con los agentes bloqueantes betaadrenérgicos sistémicos, tales como mareo, cefalea, respiración entrecortada, bradicardia, broncoespasmo y para-da cardiaca. Los signos y síntomas más comunes que se pueden esperar por sobredosis con dorzolamida son desequilibrio electrolí-tico, desarrollo de un estado acidótico y, posiblemente, efectos sobre el sistema nervioso central. Solo se dispone de información li-mitada acerca de la sobredosis por ingestión accidental o deliberada de dorzolamida hidrocloruro en humanos. Se ha notificado somnolencia con la administración oral. Con la administración tópica se han notificado: náuseas, mareos, cefalea, fatiga, sueños anó-malos y disfagia. Tratamiento: El tratamiento debe ser sintomático y de soporte. Se deben monitorizar los niveles séricos de electro-litos (particularmente el potasio) y los niveles de pH sanguíneo. Los estudios han demostrado que el timolol no se dializa fácilmente. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Hidroxietilcelulosa, manitol (E421), citrato de sodio (E331), hidróxido de sodio (E-524) (para ajustar el pH), agua para preparaciones inyectables. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: 2 años. Tras la primera apertura del frasco: 2 meses. Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido del envase: Frasco multidosis (PEHD) de 5 ml (mínimo con 125 gotas sin conservantes) o 10 ml (mínimo con 250 gotas sin conservantes), con una bomba y un sistema de ayuda a la dispensación y un capuchón protector de seguridad.Tamaños de envase: Caja con 1 frasco de 5 ml. Caja con 1 frasco de 10 ml. Una caja con 3 frascos de 5 ml. Tres cajas con 1 frasco de 5 ml envuelto en una lámina protectora. Una caja con dos frascos de 10 ml. Dos cajas con un frasco de 10 ml en-vuelto en una lámina protectora. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones espe-ciales de eliminación: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LABORATOIRES THEA. 12, RUE LOUIS BLERIOT. 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2. FRANCIA. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Agosto 2017. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Frasco de 10 ml. 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NOMBRE DEL MEDICAMENTO Softacort 3,35 mg/ml colirio en solución en envases unidosis COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 1 ml de colirio en solución contiene 3,35 mg de hidrocortisona fosfato sodio. Una gota contiene aproximadamente 0,12 mg de hidrocortisona fosfato sodio. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA Colirio en solución en envases unidosis. La solución es prácticamente transparente, incolora a ligeramente amarillenta y prácticamente libre de partículas. pH: 6,9-7,5 Osmolalidad: 280-320 mOsmol/kg DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Tratamiento de enfermedades conjuntivales alérgicas o inflamatorias no infecciosas leves. Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada es de 2 gotas, de 2 a 4 veces al día en el ojo afectado. La duración de esta pauta de administración por lo general varía entre unos pocos días y un máximo de 14 días. Puede recomendarse una disminución gradual de la dosis hasta una administración en días alternos para evitar una recaída. En caso de respuesta insuficiente, debe utilizarse un corticosteroide más potente. Población pediátrica No se ha establecido la seguridad ni la eficacia en la población pediátrica. Ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes de edad avanzada No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes de edad avanzada. Forma de administración Vía oftálmica. Cada envase unidosis contiene una cantidad de solución suficiente para tratar ambos ojos. Para un solo uso. Este medicamento es una solución estéril sin conservantes. La solución de un envase unidosis individual debe utilizarse inmediatamente después de abrirlo para su administración en el ojo u ojos afectados (ver sección Periodo de validez). Debe indicarse a los pacientes que: - eviten el contacto entre la punta del cuentagotas y el ojo o los párpados, - el colirio en solución debe utilizarse inmediatamente después de la primera apertura del envase unidosis, el cual debe desecharse tras su uso, La oclusión nasolagrimal por compresión de los conductos lagrimales durante un minuto puede reducir la absorción sistémica. En caso de tratamiento concomitante con otros colirios en solución, debe dejarse un intervalo de 5 minutos entre cada instilación. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes Historial de hipertensión ocular inducida por glucocorticosteroides y otras formas de hipertensión ocular Infección aguda por virus herpes simple y la mayoría de otras infecciones víricas de la córnea en estadio agudo de ulceración (excepto cuando se combina con agentes quimioterapéuticos específicos para el virus del herpes), conjuntivitis con queratitis ulcerosa incluso en el estadio inicial (prueba de fluoresceína positiva) Tuberculosis ocular Micosis ocular Infección ocular purulenta aguda, conjuntivitis purulenta y blefaritis purulenta, orzuelo e infección por herpes que pueden verse enmascarados o agravados por los antiinflamatorios. Advertencias y precauciones especiales de empleo Nunca deben administrarse corticosteroides tópicos en caso de ojo rojo no diagnosticado. No se recomienda el uso de este medicamento para el tratamiento de la queratitis herpética, pero puede utilizarse si es necesario solo con un tratamiento antivírico combinado y bajo la estrecha supervisión de un oftalmólogo. El adelgazamiento de la córnea y la esclerótica (causado por enfermedades) puede aumentar el riesgo de perforaciones con el uso de corticosteroides tópicos. Debe sospecharse de una infección fúngica en caso de ulceración corneal si se ha utilizado un corticosteroide durante un período de tiempo prolongado. Durante el tratamiento con colirios a base de hidrocortisona, debe efectuarse un seguimiento frecuente de los pacientes. El uso prolongado del tratamiento con corticosteroides ha demostrado que produce hipertensión ocular/glaucoma especialmente en pacientes con presión intraocular (PIO) elevada inducida por corticosteroides previa o con PIO elevada preexistente o glaucoma, (ver sección Contraindicaciones y Reacciones adversas) así como formación de cataratas, especialmente en niños y pacientes de edad avanzada. El uso de corticosteroides también puede producir infecciones oculares oportunistas debido a la supresión de la respuesta del huésped o a la demora de su curación. Asimismo, los corticosteroides oculares tópicos pueden favorecer, empeorar o enmascarar los signos y síntomas de las infecciones oculares oportunistas. Debe evitarse el uso de lentes de contacto durante el tratamiento con colirios con corticosteroides. Población pediátrica En niños el tratamiento continuado con corticosteroides a largo plazo puede causar supresión suprarrenal (ver sección Posología y forma de administración). En niños, la respuesta ocular hipertensiva a los corticosteroides tópicos se produce con mayor frecuencia, mayor intensidad y mayor rapidez que en los adultos. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción No se han realizado estudios de interacciones. Se espera que el tratamiento concomitante con productos que contienen inhibidores CYP3A, incluyendo cobicistat, aumente el riesgo de efectos secundarios sistémicos. La combinación debe evitarse a menos que el beneficio supere el riesgo aumentado de padecer efectos secundarios sistémicos, en cuyo caso los pacientes deben ser monitorizados por los efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides. Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No hay datos o estos son limitados relativos al uso de Softacort en mujeres embarazadas. Los corticosteroides atraviesan la placenta. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción, incluida la formación de fisura palatina (ver Ficha Técnica completa). Se desconoce la significación clínica de esta observación. Tras la administración sistémica de dosis elevadas de corticosteroides, se han notificado efectos en el feto/recién nacido (inhibición del crecimiento intrauterino, inhibición de la función de la corteza suprarrenal). Sin embargo, estos efectos no se han observado con el uso ocular. No se recomienda usar Softacort durante el embarazo, a menos que sea estrictamente necesario. Lactancia Los glucocorticoides administrados sistémicamente se excretan en la leche materna y pueden causar supresión del crecimiento o de la producción endógena de corticosteroides o puede tener otros efectos efectos adversos.Se desconoce si Softacort se excreta en la leche materna. No se puede descartar un riesgo para los recién nacidos/lactantes. Fertilidad No se dispone de datos sobre los posibles efectos del fosfato sódico de hidrocortisona 3,35 mg/ml en la fertilidad. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios sobre los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Después de la instilación, puede aparecer visión borrosa transitoria, que puede afectar a la capacidad para conducir o utilizar máquinas. Si aparecen estos efectos, el paciente debe esperar hasta que la visión sea nítida antes de conducir o utilizar máquinas. Reacciones adversas Lista de reacciones adversas: Las reacciones adversas se clasifican en función de su frecuencia: muy frecuentes (≥ 1 /10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10,000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Hidrocortisona Trastornos oculares: - Frecuencia no conocida: Quemazón*, escozor*. Efectos de los corticosteroides Las reacciones adversas siguientes no se han observado con la hidrocortisona, pero son conocidas con otros corticosteroides tópicos. Trastornos oculares: - Frecuencia no conocida: Reacciones alérgicas y de hipersensibilidad, retraso en la curación de heridas, catarata capsular posterior*, infecciones oportunistas (infección por herpes simple, infección fúngica, ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo), glaucoma*, midriasis, ptosis, uveítis inducida por corticosteroides, cambios en el grosor de la córnea*, queratopatía cristalina. * Ver la sección Descripción de las reacciones adversas seleccionadas Muy raramente se han notificado casos de calcificación corneal asociados al uso de colirios que contienen fosfato en algunos pacientes con córneas significativamente dañadas. Descripción de reacciones adversas seleccionadas: Puede producirse quemazón y escozor inmediatamente después de la instilación. Estos acontecimientos suelen ser leves y temporales y no tienen consecuencias. El uso prolongado del tratamiento con corticosteroides ha demostrado que produce hipertensión ocular/glaucoma (especialmente en pacientes con PIO elevada inducida por corticosteroides previa o con PIO elevada o glaucoma preexistentes, o antecedentes familiares de PIO elevada o glaucoma) así como la formación de cataratas. Los niños y las personas de edad avanzada pueden ser particularmente susceptibles a experimentar un aumento de la PIO inducida por corticosteroides (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). En general, el aumento de la presión intraocular inducida por el tratamiento tópico con corticosteroides se ha observado durante las dos semanas posteriores al inicio del tratamiento (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Las personas diabéticas también son más propensas a desarrollar cataratas subcapsulares tras la administración tópica de corticosteroides. En las enfermedades que causan un adelgazamiento de la córnea, el uso tópico de corticosteroides puede producir perforación en algunos casos (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https//: www.notificaram.es Sobredosis En caso de sobredosis tópica asociada con irritación ocular prolongada, debe enjuagarse el ojo con agua estéril. Las sobredosis prolongadas pueden producir hipertensión ocular. En ese caso, es necesario interrumpir el tratamiento. Se desconoce la sintomatología debido a la ingestión accidental. No obstante, del mismo modo que con otros corticosteroides, el médico puede considerar el lavado gástrico o la inducción del vómito. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Fosfato disódico dodecahidratado Dihidrogenofosfato sodio monohidrato Cloruro de sodio Edetato de disodio Ácido clorhídrico (para el ajuste de pH) Agua para preparaciones inyectables Incompatibilidades No se conocen incompatibilidades con otros fármacos. Periodo de validez 2 años en el embalaje exterior. Tras la primera apertura del sobre: utilizar los envases unidosis en el plazo de un mes. Tras la primera apertura del envase unidosis: utilizar inmediatamente y desechar el envase unidosis tras su utilización. Puesto que una vez abierto el envase unidosis individual no se puede mantener la esterilidad, se debe desechar inmediatamente el contenido restante tras la administración. Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 25 ºC. Mantener los envases unidosis en el sobre para protegerlos de la luz. Para más información sobre la conservación tras la primera apertura del medicamento, ver sección Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase 10 envases unidosis (LDPE) con 0,4 ml de colirio en solución envueltos en un sobre compuesto por cuatro capas de papel/polietileno/aluminio/copolímero de etileno. Las presentaciones contienen 10 (1 x 10), 20 (2 x 10), 30 (3 x 10) o 60 (6 x 10) envases unidosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Laboratoires THEA 12, rue Louis Blériot 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2 Francia FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Marzo 2017 La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (http://www.aemps.gob.es/) CONDICIONES DE DISPENSACIÓN MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. No reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. PRESENTACIÓN Y PRECIO Caja con 30 envases unidosis de 0,4 ml, C.N. 718836: PVP IVA 13,94 € SO

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* Flechner PU, Teichmann, KD. Corticosteroids. Ocular therapeutics: Pharmacology and Clinical Application. New Jersey, USA, Slack incorporated, 1998;6:97-106.

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