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Coxarthrose
La hanche rappel anatomique(voir chapitre généralités)
Le bourrelet cotyloïdien
Lésion du bourrelet(résection au cours d’une arthroplastie)
Les lésions du bourrelet sont mieux connues depuis l’arrivée de l’IRM et surtout de l’arthroscopie qui permet de les décrire et de les
régulariser, comme les lésions méniscales au genou
Coxarthrose = usure des cartilages
• Processus dégénératif local : vieillissement et usure du cartilage
– indépendant de toute infection– de toute réaction allergique – ou de tout désordre métabolique systématisé
• Différent de la Coxite infectieuse Coxite inflammatoire
• Coxarthroses primitives : 50 %
• Coxarthrose secondaires– Post-traumatiques (fractures du col, du cotyle, luxations)
– Déformations acquises (coxa plana, épiphysiolyse, ostéonécrose)
• Coxarthrose sur malformation luxante : 40 %– Dysplasie simple
• Du cotyle : couverture insuffisante, obliquité du toit insuffisante• Du fémur : coxa valga
– Subluxation– Luxation vraie
• Malformation protrusive
Étiologies
La Douleur
• D0 • D1 : Douleur de temps en temps• D2 : Douleur fréquente• D3 : Douleur à la marche• D4 : Douleur au repos• D5 : Douleur la nuit
Symptomatologie
• Flexion conservée longtemps• Défaut d’extension (flexum)• Abduction et adduction limitées précocément• Disparition précoce de la Rotation Interne
Diminution des amplitudes
Analyser la marche pour dépister une boiterie
Marche équilibrée BoiterieSymétrie
Bassin horizontal
Attitudes vicieuses
• Flexum (sollicitation lombaire)• Abduction ou Adduction vicieuses• Rotation externe vicieuse
Attitudes vicieuses
La raideur en abduction Abduction vicieuse par des ostéophytes
simule un allongement
La raideur en adduction simule un raccourcissement
Attitudes vicieuses
Raideur en flexion (flexum) Marche en “salutation”
Lordose compensatrice
Attitudes vicieuses
Inégalité des membres inférieurs
(Liée à l’usure ou à une déformation causant l’arthrose)Analyser le retentissement sur la colonne lombaire
Faire radio du bassin avec compensation
Flexum créant une hyperlordose lombaire Correction en flexion
Hyperextension
Flexion Abduction Adduction
Usure = Pincement de l’interligne
Hanche normale Coxarthrose
Radiologie
Les signes radiologiques de la coxarthrose
Pincement, condensation, géodes , ostéophytes
Pincement, condensation, géodes , ostéophytes
Coxarthrose polaire supérieure
Pincement
Coxarthrose centrale et postérieure
sur une conformation en coxa vara et retrorsa
Pincement
Evolution d’une coxarthrose centrale : protrusion
Coxa profunda
Pincement
Coxa profunda
Coxarthrose destructrice rapide
Pincement
Coxarthrose sur dysplasie
Pincement
Géodes
Géodes
Géodes
Géodes
Grosse géode du toit du cotyle : forme pseudo tumorale
Tête fémorale réséquée au cours d’une arthroplastie
Enorme géode remplie de liquide muccoïde
Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide
Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide
2000 2002
Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale
Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale
Diagnostic différentiel : Coxite laminaire
Destruction des cartilages survenant parfois après traitement chirurgical de la LCH ou d’épiphysiolyse
chez l’enfant
Coxarthrose après arthrite
Associations : Coxarthrose et nécrose
Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et ostéophytes)
Associations : coxarthrose et ostéochondromatose
Associations : Coxarthrose et maladie de Paget
Le traitement médical ne peut supprimer la douleur que de façon temporaire :
–Médicaments–Chondroprotecteurs– Infiltrations - viscosupplémentation –Physiothérapie–Diminution du poids et de l’activité
…. n’ont qu’une action symptomatique !
Traitement de la coxarthrose
Traitement chirurgical de la coxarthrose (en dehors de l’arthroplastie totale)
• Les butées • Les ostéotomies du fémur
– Translation– Varisation– Valgisation
• Les ostéotomies du bassin
L’examen clinique permet d’évaluer la torsion du fémur et la position du membre
Rétrotorsion : marche en RE
Antétorsion : marche en RI
Torsion normale (12°)
(voir chapitre spécial Morphotypes des membres inférieurs)
On peut avoir recours au scanner pour mesurer précisément les anomalies d’antéversion du col
Scanner : 2 coupes dans la hanche et une dans le genou
Rétrotorsion Antétorsion
Les ostéotomies de rotation du fémur sont proposées en cas d’anomalies de la torsion fémorale
(antétorsion fémorale excessive surtout)
En cas d’antétorsion excessive (ici 41° au lieu de 12°-15°) on peut proposer une ostéotomie de rotation (de préférence sous-trochantérienne) fixée par une ostéosynthèse solide
Coxarthrose - biomécanique
La hanche supporte excentriquement la force P et la force musculaire M : soit P + M
La hanche normale supporte 4 fois le poids du corps car le bras de levier CP est 3 fois le bras de levier CM
Ostéotomie de Mac Murraydestinée aux coxarthroses centrées
Effet antalgique par détente des muscles adducteurs et psoas-iliaque
Ostéotomie de varisation(Pauwels)
L’ostéotomie allonge le bras de levier h des muscles abducteurs M et en modifie la direction.
Cela diminue la résultante R et la ramène plus profondément dans le cotyle (de plus, détente des adducteurs et du psoas).
Effets de l’ostéotomie de varisation
L’ostéotomie agrandit la surface portante donc diminue les pressions.
On peut passer de pressions de l’ordre de 200 Kg/cm2 à 16 kg/ cm2
• Radiographies dynamiques préalables pour voir si le centrage de la tête et l ’interligne sont améliorés en abduction ou en adduction
Adduction Abduction
Ostéotomie du fémur + butée
Butée associée à une ostéotomie de varisation
Butée associée à une ostéotomie de varisation
Résultat obtenu après 25 ans
Ostéotomies de valgisation(Maquet)
Coxa vara
Indiquée en cas de coxa vara
Traitement chirurgical de l’insuffisance du cotyle
• Les butées : augmentation de la couverture de la tête
• Les ostéotomies du cotyle
Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte
Bon résultat pendant 18 ans
Exemple d’une butée efficace : l’angle CE passe de 10° à 30°
C
E E
Après 18 ans, l’arthrose est devenue douloureuse
Prothèse de la hanche 20 ans après la butée
(qui ne pose pas de difficultés techniques mais nécessite une
régularisation de la butée)
+ 7 ans
Butée du cotyle chez l’adulte
1er cas
2ème cas
+ 6 ans
Autre cas de dysplasie du cotyle
Acétabuloplasties chez l’enfant
Pemberton
Le but est de recouvrir la tête
Ostéotomie du bassin chez l’enfant (Salter)
Ostéotomie sus-cotyloïdienne avec bascule en bas de la partie inférieure et effet d’horizontalisation du cotyle. Stabilisation par un greffon et des
broches
Ostéotomie périacétabulaire(Wagner)
Ici on fait basculer le cotyle en bloc au dessus de la tête en améliorant sa couverture.La fixation est assurée par des broches ou des vis
Ostéotomie du bassin (Chiari)
Ostéotomie horizontale juste au sommet de la tête. Translation du fragment inf. avec la
tête qui ainsi se recouvre
La force M est verticalisée, ce qui augmente son bras de levier CM et diminue le bras de levier CP’
CM est sup au 1/3 de CP. La force qui équilibre P est inférieure à 3P
0stéotomie de Chiari pour une arthrose sur dysplasie du cotyle
0stéotomie de Chiari après 25 années
Les ostéotomies sont surtout proposées aux coxarthroses secondaires (avant l’âge de la
prothèse)
• Dysplasies diverses - Séquelles de LCH• Séquelles des Ostéochondrites primitives• Séquelles d’épiphysiolyse • Séquelles des Fractures• Séquelles des Luxations traumatiques
Coxopathies arthrogènes
La coxa vara est pourvoyeuse de coxarthrose centrale
à tendance protrusive
Usure centrale et postérieure
Coxarthrose sur dysplasie
Coxa valga + insuffisance du cotyle
Coxarthrose avec subluxation
Coxa valga + cotyle dysplasique et tête fémorale subluxée
Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotylesIl aurait été indiqué de faire des gestes de couverture ou des ostéotomies
La tête est maintenant trop déformée et l’arthrose trop évoluée et une prothèse s’imposera à moyen terme
Séquelles de luxation congénitale
Atrophie de la tête et du col sur des Luxations antérieures appuyées
Luxations congénitales hautes
Coxarthrose et séquelles d’ostéochondrite primitive de la hanche
La coxa plana est génératrice de coxarthose
Ostéochondrite et subluxation
Séquelles d’ostéochondrite après réduction d’une LCH
Coxarthrose sur épiphysiolyse
Coxarthrose sur épiphysiolyse
Les ostéotomies de réorientation n’évitent pas toujours l’arthrose puis la prothèse
Épiphysiolyse à 12 ans Prothèse de hanche à 40 ans
Coxarthrose et épiphysiolyse de la hanche
Coxarthrose et séquelles des fractures du col
Coxarthrose sur fracture engrenée en coxa valga
Coxarthrose sur fracture ancienne du cotyle opérée
Prothèse totale de la hanche(Voir chapitre spécial)
Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies déjà citées, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne fonctionnel
Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne
Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne
Une ostéotomie de valgisation n’est plus
possible à 65 ans !
Indications des prothèses de la hanche
Coxarthrose d’un style très particulier !…..
Indications des prothèses de la hanche
Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne
Prothèse pour coxarthrose post-traumatique
Fracture du cotyle avec protrusion céphalique incomplètement réduite
Douleurs + raideur et pincement conduisant à une PTH
La tête fémorale a servi de greffe pour reconstruire le fond du cotyle
Après 25 ans : PTH Résultat après 10 ans
Indications des prothèses de la hanche : les anciennes ostéotomies et butées
On peut faire une arthroplastie Bilatérale en un temps
PTH Chez l’adolescent, Indication rare
Epiphysiolyse: échec de fixation: nécrose : 17 ans
Luxation congénitale unilatérale jamais traitée à 26 ans
PTH chez l’adolescent, Indication rare
17 ans PTH + 4 ans
Bonne récupération des mouvements (mais longévité inconnue?)
Fréquence des PTH et PTG
Après 60 ans : 5,2 % des hommes
7,3 % des femmes sont porteurs d’une prothèse
500.000 PTH (Hommes : 75 %)
250.000 PTG
Prothèses posées en France
• 100.000 prothèses en 1992
• 192.884 prothèses posées en 1995– PTH : 81 %– Prothèses intermédiaires : 19 %
• Tiges cimentées : 74 %• Cupules cimentées : 43 %
(Voir chapitre spécial PTH)
Fin
Une jeune femme de 25 ans présente des douleurs de la hanche qui deviennent permanentes mais d'intensité
modérée. Elle a été traitée dans son enfance pour dysplasie de hanche sans luxation. L'étude radiologique dans l'optique
d'un geste chirurgical doit comporter :
A Des clichés debout du bassinB Des clichés en abduction et adductionC Des tomographiesD Un cliché en faux profil de LequesneE Une arthrographie
Une jeune femme de 25 ans présente des douleurs de la hanche qui deviennent permanentes mais d'intensité
modérée. Elle a été traitée dans son enfance pour dysplasie de hanche sans luxation. L'étude radiologique dans l'optique
d'un geste chirurgical doit comporter :
A Des clichés debout du bassinB Des clichés en abduction et adductionC Des tomographiesD Un cliché en faux profil de LequesneE Une arthrographie
Toutes ces propositions concernant la symptomatologie de l'arthrose de la
hanche sont exactes, sauf une. Laquelle ?
A La douleur est soulagée par une canne portée du côté opposé à la lésion
B S'accompagne de crampes musculairesC Le premier signe peut-être une douleur localisée au
genouD La boiterie se caractérise par une inclinaison du
tronc vers le côté opposé à la lésionE La limitation douloureuse de la rotation interne de la
hanche est un signe précoce
Toutes ces propositions concernant la symptomatologie de l'arthrose de la
hanche sont exactes, sauf une. Laquelle ?
A La douleur est soulagée par une canne portée du côté opposé à la lésion
B S'accompagne de crampes musculairesC Le premier signe peut-être une douleur localisée au
genouD La boiterie se caractérise par une inclinaison du
tronc vers le côté opposé à la lésionE La limitation douloureuse de la rotation interne de la
hanche est un signe précoce
La coxarthrose se manifeste par les signes suivants, sauf un, lequel ?
A Douleur inguinaleB Douleur dans le genouC Contracture des muscles adducteursD Signe de TrendelenbourgE Position vicieuse en rotation interne
La coxarthrose se manifeste par les signes suivants, sauf un, lequel ?
A Douleur inguinaleB Douleur dans le genouC Contracture des muscles adducteursD Signe de TrendelenbourgE Position vicieuse en rotation interne
