07. Closed System

8/17/2019 07. Closed System

1/41

Closed Vascular Access System(Closed System)

PICNIC ACADEMIA, REGULAR COURSE , 5 March 2016


2/41

Latar belakang

Closed vascular access system (closed system)

Implementasi closed system di neonatus

Penelitian: efektivitas penerapan closed systemterhadap penurunan kejadian infeksi aliran darahpada neonatus kurang bulan dengan berat lahirrendah

Kesimpulan

ISI


3/41

Masalah utama dalam perawatan bayi baru lahir, terutamapada negara berkembang

National Health Care Safety Network/NHSN (2010): 0.8-2.6IAD per 1000 hari kateter

Divisi Perinatologi RSCM (January-July 2012): 5,85 – 20,19per 1000 hari kateter

Semakin tinggi angka IAD memperburuk angka mortalitasdan morbiditas bayi

Infeksi Aliran Darah (IAD)

Dudeck MA, et al. Am J Infect Control 2011;39:798-816.

Lee JH. Korean J Pediatr 2011;54:363-7.


4/41

Berat LahirSangat Rendah

PrematurLama

Perawatan RS

Paparan Ibuterhadap

Steroid Prenatal

Ketuban PecahDini

Bedah KaisarDarurat

PenggunaanJalur Vaskular

VentilasiMekanik

Beberapa Faktor Risiko IAD padaNeonatus

Rojas MA, et al. Journal ofPerinatology (2005) 25, 537 – 541.doi:10.1038/sj.jp.7211353


5/41

Akses vaskular salah satu faktor risiko infeksi pada BBLR

Ujung kateter terbuka berpotensi menjadi jalan masukmikroorganisme

Closed vascular access system (closed system)

Sistem akses vaskuler tertutup mampu mengurangi angka IADdengan mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam akses

vaskular

Istilah closed system = needleless connector (NC)

Penggunaan Jalur Vaskular

Niel-Weise BS,et al. J Hosp Infect 2006;62:406-13.Casey AL, et al. J Hosp Infect 2007;65:212-8.

Yebenes JC, et al. Am J Infect Control 2004;32:291-5.

Casey AL, et al. J Hosp Infect 2003;54:288-93.


6/41

Luer-Lock

Ujung Pria dan Ujung Wanita

Closed Vascular Access System

Koneksi Tanpa Jarum


7/41

Jalur Perifer

Keterangan:

1. Kanula Intravaskular2. Luer-lock3. Double-lumen luer lock4. Extension tube luer lock5. Spuit luer lock

Akses untuk cairan danobat-obatan

A

1

2

3

4

5

A


8/41

Jalur Sentral

Keterangan:1. Peripherally inserted central

catheter/long line2. Luer-lock tunggal

3. Double lumen luer lock4. Extension tube luer lock

(black)5. Syringe luer lock (black) 50

mL6. Luer lock 20 cm

7. Infusion set luer lock8. Kantung TPN9. Extension tube luer lock10. Dextrosa dalam spuit luer

lock 50 mL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ketentuan Penggantian:1-3 saat infus bengkak/terlepas terkontaminasi,

terlihat kotor atau terdapat tanda infeksi

4-10 diganti setiap 48 jam


9/41

Jalur Arteri

Keterangan:

1. Kanula Intravaskular2. Extension tube luer lock3. Three way stopcock4. Luer lock5. Heparin dalam spuit

4

2

3

1

2

5

Catatan:Jangan menggunakan luer lock tunggal sebelum sambungan dengan three-way

stopcock karena berpotensi menyebabkan darah terakumulasi di luer lock


10/41

Stopper


11/41

Catatan:

JANGAN LUPA UNTUK SELALU MEMBUATCLOSED SYSTEM

Setiap hub yang terbuka, dihubungkandengan surplug terlebih dahulu sebelum

disambungkan dengan set lain.


12/41

Catatan:

JANGAN LUPA UNTUK SELALU MEMBUATCLOSED SYSTEM

Setiap hub yang terbuka, dihubungkan dengansurplug terlebih dahulu sebelum disambungkan

dengan set lain.


13/41

Catatan:

Apabila rangkaian infusterlepas, setiap hub yang

terbuka harap ditutup

sementara dengancombistopper red steril ATAU

needle steril sebelumdigunakan kembali.


14/41

kiri: extension tube dengan open system;kanan: extension tube dengan luer lock

Perbandingan open system vs closedsystem


15/41

kiri: infus set dengan slip tip (open system);kanan: infus set dengan luer lock



16/41

kiri: infus set dengan slip tip (open system);kanan: infus set dengan luer lock



17/41

Implementasi pada neonatus


18/41

Efek positif

Killbride et al

(2003)

Penerapan cuci tangan, perawatan jalur kateter

(termasuk penggunaan closed system) dan

diagnosis dini terbukti menurunkan infeksi

nosocomial stafilokokus koagulase negatif (CoNS /coagulase – negative staphylococcus) pada bayi

dengan berat lahir < 1500 g di 6 pusat NICU

Aly et al (2005) Pembuatan kebijakan dan penerapan rangkaian

closed system terbukti menurunkan infeksi

nosocomial secara signifikan

Efek Negatif

Maragakis et al

(2006)

Penggunaan NC dengan positive fluid displacement

(PFD) meningkatkan angka IAD terkait kateter(CRBSI / catheter related blood stream infection)

dari 0.51 menjadi 1.34 per 1000 hari pemasangan

kateter


19/41

Pencegahan Infeksi Terkait

Kateter

Source: Ryder M. Needleless connectors: critical research

result, 2010


20/41

Pilihan

Pemilihan desain

alat

Klasifikasi:

• Mekanisme akses

external blunt cannula, luer actived• Portal akses

split septum (SS), capped luer, surface

system

• Alur aliran

open, internal cannula, mechanical valve• Fluid displacement

negatif (NFD), netral (NeuFD), positif(PFD)

Desinfeksi porta l

entry

• Pilihan antisepsis: klorheksidin, povidone

iodin, iodophor atau alcohol 70%

• Durasi desinfeksi: 5, 10, 15, 20, 30 detik

Frekuensi

penggantian alat

• ≤ 72 jam

• >72 jam


21/41


22/41

Pemilihan desain alat


23/41

• Penggunaan sistem tanpa jarum (needleless

system )• Spl i t septum (SS) lebih dipilih dari katup

mekanis

CDC

SHEA IDSA(The Society for

HealthcareEpidemiology of

America

and Infectious

Diseases Society of

America)

Sistem PFD tidak dianjurkan digunakan rutinkarena dapat meningkatkan insiden infeksi.

Sistem NFD juga tidak dianjurkan


24/41

• 3 RCTPenggunaan NFD dan PFD tidak menunjukan

perbedaan insidens infeksi aliran darah terkait

kateter1 observational studyTipe PFD dikaitkan dengan angka CRBSI lebih tinggi

daripada tipe NFD

CADTH(Canadian Agency for

Drugs and

Technologies in

Health)

NFD menurunkan insidens CRBSI pada pasien dewasayang menggunakan jalur vena sentral dibandingkan

dengan pasien yang menggunakan three way stopcock

Yebenes,et al (2004)


25/41

Desinfeksi portal entry


26/41

• Scrub akses sambungan kateter dengan

antiseptic yang tepat (klorheksidin, povidoneiodine, iodophor atau alcohol 70%)

• Tidak disebutkan durasi waktu yang dianjurkan

CDC

Scrub akses sambungan kateter selama 20 detikdengan alcohol 70%

SEAURCHIN


27/41

Rupp, etal (2012)

• Tidak ada perbedaan kontaminasi mikroba

signifikan antara sambungan kateter yang di scrub

selama 5, 10, 15 dan 30 detik

• Penelitian klinis scrub selama 5 detik dengan

alcohol 70% sudah memberikan efek desinfeksiyang adekuat

• Penelitian in vitro scrub selama ≥10 detik

dibutuhkan untuk membersihkan kontaminasi

tingkat tinggi (108 CFU per diafragma)

Scrub NC selama 15 detik dengan alcohol atau

alcohol-klorheksidin memiliki efektifitas desinfeksi

yang sama

Kaler, etal (2007)


28/41

Frekuensi penggantian rangkaian


29/41

• Penggantian rangkaian tidak boleh lebih sering

dari 72 jam dan ini sesuai dengan rekomendasidari produsen alat

CDC

Tenaga kesehatan dianjurkan mengganti NCapabila sudah tampak kotor atau dicurigai telah

terkontaminasiRupp, etal (2012)


30/41

Kesimpulan dari Implementasiclosed system pada neonatus


31/41

Penerapan closed system terbukti signifikan secara statistic

menurunkan CRBSI dibandingkan dengan rangkaian

vaskuler akses terbukaTenaga kesehatan sebaiknya mengganti NC jika tampak

kotor atau jika dicurigai telah terkontaminasi

Masih terdapat kontroversi mengenai desain NC terbaik dan

metode terbaik untuk membersihkannya, namun apakah

desain PFD, NFD, NeuFD dan apakah antisepsis yang

digunakan alcohol atau alcohol – klorheksidin, IAD akan

tetap menurun jika desinfeksi dilakukan secara berkala

dengan durasi dan frekuensi yang adekuat


32/41


33/41

33

MetodeRCT pada neonatus di ruang rawat UPK/ Divisi Perinatologi RSCM (Juni – November

2013)

Kriteria inklusi• Usia gestasi < 37 minggu

dan/ atau

• Berat lahir < 2500 gram• Mendapat tindakan resusitasi dan

perawatan sesuai standar• Memerlukan akses vaskular

Kriteria eksklusi• Orang tua menolak• Penyakit jantung bawaan biru,

kelainan kromosom, dan kelainankongenital• Penyakit berat yang diperkirakan

tidak dapat hidup dalam 3 haripertama

Kelompok kontrol*tanpa closed system

(n = 30)

Kelompok studi*

menggunakan closed system(n = 30)

*penentuan subjek dilakukan secara acak


34/41

Metode

Kelompok studi*menggunakan closed system

(n = 30)

Kelompok kontroltanpa closed system

(n = 30)

Jalur vena perifer Jalur vena sentral Jalur arteri

Jika ditemukan tanda-tanda infeksi pemeriksaan darah lengkap, CRP,

IT, kultur darahSetelahnya dilakukan pengamatan selama 2 minggu untuk melihat

ada/tidaknya sepsis dan berapa jumlah episode sepsis

Catatan:*Penerapan closed vascular access system dilakukan sejak pemasangan akses vaskular yang

pertama


35/41

Sepsis Tidak Sepsis Total

Studi 13 (43.33%) 17 (56.67%) 30

Kontrol 23 (76.67%) 7 (23.33%) 30

Total 36 24 60

Hasil

Penerapan closed vascular access system memberikan efek protektifterhadap terjadinya sepsis (Relative Risk 0,233 IK 95% 0,077;0,708 p=0,008)


36/41

Hasil

Sepsis Tidak Sepsis Total

Studi 13 (43.33%) 17 (56.67%) 30

Kontrol 23 (76.67%) 7 (23.33%) 30

Total 36 24 60

Terdapat kemungkinan 4,297 kali lebih besaruntuk terjadinya sepsis pada kelompok kontroldibandingkan pada kelompok studi (RelativeRisk 4,297 IK 95% 1,413;13,068, p=0,008).


37/41

Hasil

Kelompok Jumlah Episode Sepsis (kali) Rerata (kali)

1 2 3

Studi 13 0 0 0,4

Kontrol 19 2 2 1,0

Rerata jumlah episode infeksi selama 2 minggu

pengamatan:studi 0,4 kalikontrol 1,0 kali.Kelompok kontrol 2 bayi mengalami 2 episodeinfeksi dan 2 bayi mengalami 3 episode infeksi.


38/41

Hasil

Sampel tanpa Faktor Risiko Infeksi

Kelompok Tidak sepsis Sepsis Total

Studi 6 (100%) 0 (0%) 6 (100%)

Kontrol 1 (25%) 3 (75%) 4 (100%)

Sebesar 75% bayi tanpa faktor risikoinfeksi mengalami sepsis padakelompok kontrol

Kriteria Sampel Kelompok Studi (n=30) Kelompok Kontrol (n=30)


39/41

SampleCharacteri

stics

Kriteria Sampel Kelompok Studi (n=30) Kelompok Kontrol (n=30)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

14 (46,7%)16 (53,3%)

13 (43,3%)17 (56,7%)

Usia Gestasi (minggu) 32,4 (SD 1,81) 32,6 (SD 2,1)

Berat Lahir (gram) 1582 (SD 283,4) 1648,17 (SD 343,23)

Faktor Risiko Infeksi Dengan Faktor Risiko Tanpa Faktor Risiko

24 (80%)6 (20%)

26 (86,7%)4 (13,3%)

Gejala Klinis Infeksi sejak Awal

Dengan Gejala Infeksi 24 (80%) 22 (73,33%)

Tanpa Gejala Infeksi 6 (20%) 8 (26,67%)

Frekuensi PenggantianRangkaian Akses Sentral dalam2 Minggu (kali)

1,63 (SD 1,94) 2,17 (SD 2,15)

Frekuensi Penusukan AksesPerifer dalam 2 Minggu (kali)

7,23 (SD 2,14) 7,53 (SD 1,9)

Meninggal 1 (3,33%) 1 (3,33%)


40/41

Simpulan

Penerapan closed vascular access system

terbukti menurunkan angka episode infeksialiran darah berulang pada neonatus kurangbulan dengan berat lahir rendah dibandingkan

dengan non closed vascular access system.


41/41

Terima Kasih

Documents

07. Closed System