Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa IaiFacultatea de MedicinSemiologie MedicalaCursProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele

SINDROMUL DIN INSUFICIENTA HEPATICA

= complex de semne si simptome clinice si biochimice determinate de acuta/cronica a numarului sau/si capacitatii functionale a hepatocitelor sub limita critica compatibila cu realizarea integrala si adecvata a functiilor ficatului * Instalarea insuficientei hepatice (IH) la 7/8 din numarul hepatocitelorINSUFICIENTA HEPATICA ACUTA (IHA)= sindrom clinic si bioumoral determinat de necroza acuta hepatocitara / afectarea functionala a hepatocitelor, cu potential reversibil

Etiologiehepatite virale acutehepatite medicamentoase acute (halotan, acetaminofen, HIN)hepatite acute toxice (CCl4, Pb, ciuperci) - ficat gras de sarcinasoc chirurgical - septicemie cu germeni G-

Simptome si semne clinice in IHA

semne generale astenie severa tulburari neuropsihice insomnie / somnolenta, nervozitate, coma +/- icter tulburari dispeptice

icter brusc instalat + agravare rapida (evolutie supraacuta a IH)

semne cutanate: stelute vasculare, palme hepatice (daca apare pe IHC )

sdr. circulator hiperkinetic: extremitati calde, puls saltaret, TA diferentiala mare, DC

manifestari hemoragipare: epistaxis, echimoze, purpura, gingivoragii, hemoragii digestive (melena, hematemeza)

foetor hepaticus (miros de ficat crud + ridiche): metabolismul incomplet al aminoacizilor metilmercaptani, sulfoxid de metionina, scatoli, indoli, fenoli

Semne paraclinice

sange exces de NH3 (toxic pentru celulele nervoase)

sindrom hipoglicemic: nivelul insulinei plasmatice

tulburarile metabolismului hidroelectrolitic si acidobazic: Na, K, agravand toxicitatea NH3 (EHP coma), acidoza metabolica lactica (vicierea metabolismului glucidic)

urina: cristale de tirozina si leucina

substrat morfologic cerebral: hiperplazia astrocitelor + EC rigiditate de decerebrare

INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA (IHC)

= sdr. consecutiv reducerii severe a parenchimului hepatic functional prin interventia unor mecanisme toxice, infectioase, neoplazice de durata Conditii de aparitie-CH, HCA - ficatul de staza (ficatul cardiac)-intoxicatii medicamentoase - neoplazii hepatice primitive/ secundare -infiltrate hepatice leucemice - steatofibroze hepaticeSemne generale-astenie (fizica, psihica, sexuala )-slabire, masei musculare, randamentului fizic si intelectual Semne cutanate-stelute vasculare, eritem palmar, buze carminate-unghii albe, piele sidefie, cu laxitate Semne endocrine- libidoului, ginecomastie simetrica, dureroasa-areole mamare hiperpigmentate -atrofie testiculara / sani si uter, modificari de ciclu menstrual-forme avansate: disparitia pilozitatii axilare, orizontalizarea pilozitatii pubiene, raritatea adenomului de prostata

Sdr. hiperkinetic: extremitati calde, TA diferentiala mare,

Cianoza, degete hipocratice: sunturi portopulmonare

Subfebrilitate / febra: celule Kupffer

Manifestari hemoragipare: Tr, Fbg, P + CIVD

Splenomegalie + hipersplenism

Anemie hemolitica autoimuna

Icter variabil: agravat de febra

Semne umoral biochimice amoniemie crescuta 90% din cazuri alcaloza respiratorie si metabolica bilirubina serica, AST, ALT, ALP si gamaGT crescute colesterol total, proteine totale, albumina - scazute hiponatremie hipoglicemie hipofosfatemie scade TP, factorii II, V, VII, IX si X, AT3 Tr

HEPATITELE CRONICE

Definitie: inflamatia cronica necroza a parenchimului hepatic > 6 luni, cu evolutivitate diferita, de cauze virale (B, B+D, C), toxice, medicamentoase, autoimune, metabolice si ereditare (b. Wilson, hemocromatoza, deficit de 1-AT)

Clasificarea anatomopatologica Corespondenta clinico-evolutiva

Hepatita cronica persistenta

AP: infiltrat inflamator mononuclear in spatiul port, limitanta portala respectata, hepatocite in pietre de pavaj, fibroza periportala minima

Clinic: sdr. asteno-nevrotic, sdr. algodispeptic, hepatomegalie moderata, neteda, consistenta , splenomegalie absenta/minima, ALAT si ASAT

Hepatita cronica activa

AP: necroza periportala (piecemeal necrosis, bridging necrosis), inflamatie, fibroza

Clinic: sdr. asteno-nevrotic, sdr. algodispepticHepatita cronica virala B (25% dintre HV acute cu virus B)

-simptomatologia nu este concordanta cu severitatea aspectului AP-in faza replicativa: Ag Hbe + AND-VHB -faza nereplicativa: Ac anti Hbe si AgHBs-reactivarea virala: reapare AgHBe, ADN-VHB, IgM antiHBc-icter in 50% din cazuri, Bil. = 2-4mg%-manifestari extrahepatice: artralgii, purpura vasculara, PAN, GN-hepatomegalie moderata, neteda, moale; splenomegalie moderata-ALAT, ASAT >5 X N; LDH, OCT -FA 2-3 X N; -globuline 2g/l, Ac anti LKM3-VHD + VHB evolutie severa

Hepatita cronica virala C (50% cronicizare, 20% ciroze)

predomina sdr. astenonevrotic, icter rar (sdr. colestatic)

manifestari extrahepatice (60-100% dintre cazuri)artrite, artralgii hTAneuropatii periferice manifestari tiroidienepurpura vasculara sdr. Raynaudurticarie noduli dermiciulcer de gamba psoriazis, lichen plan

asimptomatica in 50% dintre cazuri

Ac antimitocondriali (80% cazuri) cu manifestari colestatice

Ac anticardiolipina (47% cazuri), cu sdr. antifosfolipidic: avort spontan, trombocitopenie, accidente trombotice

Ac anti LKM1, ALAT, ASAT 3-6 X N, cu evolutie ondulant

Bil., FA moderat, -globulinele 25g

Hepatita cronica autoimuna

Definitie: anomalii ale raspunsului imun, cu producere de autoanticorpi tipul I: ANA si -globulinelor tipul IIa: Ac anti-LKM1 si -globulinelor tipul IIb: Ac anti-LKM1 si VHC tipul III: Ac anti-SLA si asocierea importanta cu alte boli imunologice tipul IV: prezenta ASMA izolati in titruri mari impotriva actinei F

Ac anti LMP (liver membrane protein) Ac anti DNA dublu catenarAc anti muschi neted (actina) 70% Ac anti microsomi hepatici si renali (LKM1)Ac anti antigen citosolic hepatic (ALCA)Ac anti celule parietale gastrice (AGPC = anti-gastric parietal cell)Ac anti microsomi tiroidieni (ATMA = anti tiroid microsomal antibody)Ac anti tireoglobulina (ATGA = anti thyreoglobulin antibody)Ac anti antigen nuclear extractibil (AENA = anti-extractable nuclear antigen)Ac anti eritrocitari (Coombs direct/indirect pozitiv)Ac anti antigen citoplasmic al neutrofilelor (ANCA = antineutrophyl cytoplasmic Ag)Factor reumatoid 1 fetoproteina >15ng/ml

Clinic: - tablou polimorf, manifestari multisistemicesdr. astenonevrotic, sdr. algodispeptic, acnee, amenoree, artralgii

icter colestatic, purpura vasculara reliefata + manifestari necrotice si sdr. Raynaud

eruptii diverse: maculopapuloasa, alergica, eritem in vespertillo, livedo reticularis, eritem nodos, angioame stelare, eritroza palmara

sdr. hemoragipar, trombocitopenie/pancitopenie, Ac antieritrocitari

splenomegalie fara HTP

subfebrilitate + artralgii si artrite recurente, colita ulceroasa

pleurezie + infiltrate pulmonare tranzitorii alveolite pulmonare + HTPP

glomerulonefrite cu depozite nodulare de IgG

manifestari endocrine sdr. Cushing (acnee + hirsutism), ginecomastie bilaterala, tiroidita Hashimoto, mixedem/tireotoxicoza, DZ tip1

CIROZA HEPATICA

Definitie: stadiul final al mai multor boli hepatice, caracterizat prin fibroza, dezorganizare a arhitectonicii lobulare si vasculare + noduli de regenerare hepatocitaraEtiologiehepatite virale (B, C, D), alcoolciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta primitivahemocromatoza, b. Wilson, deficienta in 1-ATHCA, sdr. Budd-Chiari, ciroza cardiacaDroguri, toxine, schistosomiazacriptogenetica Clinic asimptomatica/simptomatica:Simptome: apetit/anorexie, pica, greata, varsaturi, diareeoboseala, slabiciune, febra/subfebrilitate

Semnetelangiectazii, spider naevi, eritem palmar, unghii albe, linii Muehrckeunghii hipocratice, contractura Dupuytren, semnul Chvosteck chelia abdominalaginecomastie, atrofie testicularahepatosplenomegalie, encefalopatie hepatica, ascitaginecomastie

Asociatii morbide: gastrita portala, UD, litiaza biliara

Diagnosticserologic: Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs, Ac anti VHD, Ac anti VHCFe seric (N=50-150ng/dl), capacitatea totala de legare a Fe (N=250-350g/dl), feritina (B=15-400ng/dl; F=10-200ng/dl)Ac anti-musci neted (SMA), Ac antimitocondriali, Ac anti-LKM, ANAceruloplasmina (20mg%), 1-antitripsinaecografie abdominala + eco DopplerCT/RMN, venografie portala, presiunea venoasa hepatica blocataPBH laparoscopieTablou biologichipoalbuminemie hipergamaglobulinemie, fibrinogen anemie/pancitopenie, Na+ , alcaloza hipokaliemicaSTG DZ

EvolutieStadiul compensat (3-20 ani)- hepatomegalie, splenomegalie HTP, semne cutanate, edem perimaleolar- urobilinogen , -globuline

Stadiul decompensat

Decompensare parenchimatoasa (metabolica) denutritie, icter, febra, sdr. hemoragipar encefalopatie hepatoportala

Decompensare vasculara splenomegalie, circulatie colaterala varice esofagiene/gastrice/anorectale, ascita

Deces in ciroza decompensata = 75% la 6 ani, prin: HDS variceala (30%) Coma hepatica (25%) Peritonita bacteriana spontana Neoplasm Sdr. hepatorenal

Sclerozarea varicelor esofagiene

Sonda Blakemore

Scoruri ce permit prognosticul de scurta durata Clasificarea Child PughChild A = 5-6 pct. Mortalitatea interv. Chirurgicale = 10%

Child B = 7-9 pct. Mortalitatea interv. Chirurgicale = 31%

Child C = 10-15 pct. Mortalitatea interv. Chirurgicale = 76%

Criterii 1punct 2puncte 3puncteBilirubina serica 3mg%Albuminemia >3,5g% 3-3,5g%

HEPATOPATIA ETANOLICA

Ficatul gras: hepatomegalie asimptomatica + ASAT > ALAT, GGT

Hepatita alcoolica: asimptomatica insuficienta hepatica (icter, ascita, HDS, encefalopatie)ASAT > 300 U, ASAT > 2 X ALAT, Bil > 10mg%, GA > 20000/mmcAP: balonizarea hepatocitelor, steatoza macroveziculara, hialin alcoolic, corpi Mallory, infiltrat cu PMN, fibroza perivenoasa centrolobulara CIROZA BILIARA PRIMITIVADefinitie: colangita intrahepatica distructiva nesupurativaStadii: 1. distrugerea ductelor interlobulare, granuloame 2. proliferare ductulara 3. fibroza 4. ciroza

Clinicprurit, icter, xantelasma, xantoame, steatoree, pigmentare cutanata

hepatosplenomegalie

sdr. Sjogren, boala vasculara colagena

glomerulonefrite, anemieParaclinic FA, Bil., GGT, 5-nucleotidaza, LAP

Ig M AMA (90-95% cazuri)

SEMIOLOGIA CAILOR BILIARE SI A VEZICULEI BILIARE

Date generale productia de bila hepatica: 1000-2000ml/zi,la o presiune de 15-20cm apa deversare in caile biliare cand tonusul sfincterului Oddi este reintoarcerea bilei in VB concentrare (de 10X) deversare ritmica in intestin inervatie vagala (Ach contracta VB) factori care relaxeaza sfincterul Oddi: colecistokinina si nitroglicerina factori care cresc tonusul: secretina si analgezicele de tip morfinic

Anatomia cailor biliareFiziologia cailor biliare

Anamneza sexul F>M varsta tineri: lambliaza, malformatii de cai biliare adulti, varstnici: dereglari hormonale, tulburari biliare consecutiv hepatitei virale antecedente personale HV, CH, diverticuli esofagieni, hernie hiatala ulcerul gastric si duodenal, pancreatite acute si cronice, ileita terminala icter hemolitic/hemoliza fara icter, hiperlipidemie, DZ, obezitate antecedente eredocolaterale: malformatii biliare, litiaza biliara conditii de viata si munca: stress psihic, alimentatie nerationala (alcool, grasimi)

Simptomatologie clinica

sindromul algodispeptic biliar- durere in hipocondrul drept/jumatatea dreapta a epigastrului- iradiere la baza hemitoracelui drept/in omoplat/umarul drept- uneori durere cu caracter paroxistic blocheaza respiratia (DD cu colica renala)- digestie dificila (grasimi, cruditati, castraveti)- gust amar, greata, varsaturi alimentare/bilioaseastenie, iritabilitate, migrena (sdr.M-me Bovary), urticarieicter obstructiv asociat litiazei coledociene, angiocolitelor, neoplaziilor de cai biliarefebra insoteste colecistita acuta, angiocolita

Examenul obiectivInspectie- bombare in hipocondrul drept (s. Courvoisier-Terrier din blocajul neoplazic al coledocului) hidrops vezicular (blocarea canalului cistic)

Palpare se palpeaza numai VB patologica; manevra Murphy VB mare (sdr. de staza biliara) VB destinsa (s. Courvoisier-Terrier) VB mare, mobila, ca o limba de clopot- hidrops vezicular VB mare, perete neregulat, dura, nedureroasa neoplasm de VB VB mica, dura, lemnoasa VB calculoasa, sclero-atrofica

Explorarea complementara a cailor biliare

Ecografie: litiaza, adenomiomatoza peretelui vezicular, neoplaziile, ingrosarea peretelui in colecistitele cronice/edem in colecistita acuta

Colecistografia orala: cu 12-14 ore inainte de examinare6-8 cp de razebil/acid iopanoic Rx inainte si la 30-60-90 dupa administrarea pranzului Boyden

Colecistografia i.v.: injectare lenta a 2 fiole de pobilan/biligrafin trei Rx (la 15-30 pentru coledoc, la 60 pentru opacifierea partiala a VB, la 120 pentru opacifierea max. a VB)

Colangiocolecistografia prin p.i.v: aceeasi cantitate de substanta de contrast se adm. In 200ml glucoza, in 60-120

SIMPTOMELE PRINCIPALELOR BOLI BILIARE

Colelitiaza (litiaza biliara) predominant in decada a sasea de viata; raportul F/B=2/1

Factorii de risclitiaza colesterolica (radiotransparenta) varsta inaintata, sexul F, obezitatea tratament cu CO, hipolipemiante (clofibrat) afectiuni ale ileonului terminal/rezectii intinse de ileon ereditatea, grupa sangvina AIIlitiaza pigmentara: hemoliza cronica, ciroza hepaticaestrogenii, progesteronul: cresc litogeneza bilei (sarcina, CO)dieta bogata in colesterol, saraca in fibre: bila litogena (HLP tip IV)asocierea la alte afectiuni hemoliza cronica oculta litiaza pigmentara deficienta in Ig, hepatopatii cronice, stricturi/dilatatii ale cailor biliare(b. Caroli) hernia hiatala, boala diverticulara, parazitoze (ascarizi) feocromocitomul

Clinic asimptomatica descoperire ecografica dispepsie biliara balonari, flatulenta, asociere cu colon iritabil litiaza simptomatica colica biliara

Complicatii Colecistita, litiaza coledociana, colangita fistule bilio-biliare/bilio-digestive, ileus biliar hemobilie (fistule intre vasele hepatice si arborele biliar, carcinom de VB)

Colecistita acutaEtiologie litiaza biliara, infectia VB cu flora intestinala (E.coli, anaerobi) infectie primara a VB cu Salmonella tiphymurium traumatisme, interventii chirurgicale pentru hernie, apendicita dupa nutritie parenterala prelungita, parazitoze chimioterapie intraarteriala pentru hepatom (5-fluorouracil)Simptomatologie dureri colicative, greata, varsaturi febra, frisoane, transpiratii palpare: sensibilitate in hipocondrul drept, schita de aparare musculara manevra Murphy +, VB palpabila uneori, icter rareoriParaclinic Leucocitoza (10000-15000/mmc), BD (20% cazuri) Radiografie pe gol: calculi radioopaci, aerobilie (fistule bilio-digestive), ansa destinsa (ansa santinela) in pancreatita asociata Ecografia: VB destinsa, cu pereti ingrosati, litiaza biliara Explorarea cu radioizotopi: depistarea obstructiei canalului cisticComplicatii gangrenarea peretelui colecistic (frison) perforatia VB (acoperita plastron colecistic; in peritoneul liber coleperitoneu, peritonita septica) empiem (colecistita purulenta), colecistita emfizematoasa pancreatita, fistule bilio-biliare si bilio-digestive abces intra-/supra-/ subhepatic, piemia portala

Coledocolitiaza

Etiologie stricturi de cai biliare, colangita sclerozanta primitiva, paraziti boala Caroli (dilatarea polichistica a cailor biliare intrahepatice)

Clinic asimptomatic simptomatic: icter fluctuant ca intensitate, colangita, semn Courvoisier-Terrier fals pozitiv

Investigatii GA, PMN, FA, TQ - colesterolul, amilazele (moderat) urina: prezenta bilirubinei, saruri biliare, absenta urobilinogenului Rx abdominala pe gol: litiaza veziculara si/sau coledociana Ecografie: mai putin utila (coledocul este greu de evidentiat) CT: vizualizeaza litiaza coledociana, stricturile coledociene, modificarile sfincterului Oddi; ERCP, CPRTE Colangiografia percutana

Complicatii: colangita, ciroza biliara secundara

Carcinomul biliar (de vezica biliara)

Date generale frecvent asociat cu litiaza biliara veziculara icter, colecist de volum, suprafata si margini neregulate in decada 7-8 de viata; este un colangiocarcinom localizarea cea mai frecventa VB; asociat cu colita ulceroasaSimptomatologie icter obstructiv (rapid instalat si progresiv), dureri in hipocondrul drept hepatomegalie, ponderala rapidaDiagnostic: colangiografie percutana, ERCP, ecografie

Colecistita cronica necalculoasa

Diagnostic de excludere (dupa eliminarea: UGD, esofagita, gastrite, colon iritabil, litiaza renala dreapta, periviscerita)- sindrom algodispeptic biliarExplorari: ingrosarea peretelui VB, absenta calculilor

CANCERUL HEPATICPrin pozitia sa de filtru pentru sangele arterial si venos portal ficatul constituie sediul de electie pentru metastazele cancerelor, in special cele ce provin de la organele abdominale. ficatul poate fi sediul pentru metastaze de la stomac, pancreas, colon, vezicula biliara si caile biliare, plaman, san, limfoame cancerul primar hepatic este reprezentat, in ordinea importantei, de hepatom sau hepatocarcinom, carcinoamele colangiohepatocelulare si sarcoame: angiosarcom, leiomiosarcom, fibrosarcom si sarcoame mezenchimalev Factorii de risc-- infectii cronice cu virus B - ciroza hepatica-- aflatoxinele existente in unele alimente alterate - expunerea la dioxidul de toriu

v Simptome- anorexie, astenie - pierdere in greutate - dureri abdominalev Semne- hepatomegalie nodulara, de consistenta crescuta- frecatura peritoneala perceputa cu respiratia interesarea capsulei ficatului- suflu sistolic- icter: afectarea anterioara a ficatului, invazia tumorala importanta a ficatului, obstructia unui conduct biliar important- ascita - coma (semne caracteristice)- ruptura tumorala hemoragii catastrofice intraperitoneale- feminizare - hipoglicemie

v Explorari paraclinice- anemie normocitara/macrocitara - bilirubina crescuta- FA , LAP - ASAT si ALAT moderat crescute-1- fetoproteina (> 50% dintre cazuri) creste si in metastazele cancerelor testiculare si ovariene- ultrasunete: imagine tipica-computertomografia cu substanta de contrast evidentiaza caracterele tumorii, metastazele locale si la distanta, prinderea ganglionara- laparoscopia si punctia biopsie a tumorii, sub control laparoscopic- angiografia selectiva, pentru diferentierea hemangiomului benign de tumorile hepatice maligne- scintigrafie cu technetiu lacune

v Tratament- doxorubicina remisiune ( radioterapia nu ajuta)- rezectia chirurgicala pentru tumorile bine delimitate- contraceptivele orale pot produce carcinom hepatocelular, adenoame, carcinom colangiocelular, hepatoblastoame si angiosarcoame

TUMORILE TRACTULUI BILIARTumorile tractului biliar includ tumorile veziculei biliare, canalelor biliare extra- si intrahepatice.q Tumorile benigne: papiloame, adenoame, fibroame si neurinoame (determina rareori obstructie)q Tumorile maligne1. Cancerul veziculei biliare- adenocarcinoamele (90%), scuamos (9%) si carcinoid (1%)- cancerul vezicular apare la < 0,5% dintre colelitiaze- mai frecvent in colecistite cronice si vezicula de portelan- dureri in hipocondrul drept - greata, varsaturi- anorexie, scadere ponderala - icterClinic: hepatomegalie cu tumora veziculara dura, palpabila

1. Tumorile cailor biliare extrahepaticev Afectiuni predispozante: colangita sclerozanta primitiva, colita ulceroasav Clinic- anorexie - diaree cu steatoree, scadere in greutate- durere in hipocondrul drept - icter progresiv, prurit Ampulomul vaterian (tumora situata in 1/3 distala a coledocului sau ampula)v Clinic- sdr. de colestaza, cu variatii ale intensitatii icterului- steatoree, scadere in greutate - hemoragie digestiva- obstructie a intestinului subtire - diabet - tromboza splenoportala, ascita

2. Tumorile cailor biliare intrahepatice Adenocarcinomul de cai biliare- situat la bifurcatia canalului hepatic comun drept si stang tumora Klatskinv Tablou clinic- astenie, anorexie - scadere in greutate - icter, prurit- adenocarcinoamele situate pe unele dintre ramurile deasupra bifurcatiei nu dau icterv Explorari paraclinice- hiperbilirubinemie directa - FA, LAP, 5- nucleotidaza- TGO si TGP moderat - anemie, leucocitoza (angiocolita) - Imagistica: imagine tipica la ERCP si CPTH, CT

Va multumesc pentru atentie !