Laporan Individual Pasien

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor Kode RS

Nama RS

:

Kelas RS :

Tanggal Keluar :

Nomor Rekam Medik:

Umur (Tahun) :

Umur (Hari) :

Tgl. Lahir :

Kelas Perawatan

:

Jenis Kelamin :

Nomor SEP :

Tgl. Masuk :

Jenis Perawatan

:Cara Pulang :

Berat Lahir :

L O S :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

Hasil Grouping

INA-CBG : Deskripsi :

Tarif RS :

Hari

Rp.

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 03/08/2015

B

57

20931

13/04/1958

5

30/07/2015

1 - Sembuh

2- Perempuan

1 - Rawat Inap

C51.9

89.7

Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

00931358

0

3302026

Special CMG : Tariff Top Up :

D63.0

90.59

99.04

0,00Rp.

CONVALESCENCE FOLLOWING CHEMOTHERAPY

VULVA, UNSPECIFIED

General physhical examination

other microscopic examination of blood

transfusion of packed cells

Z54.2

1111R00107150015949

1.594.778,00 Rp. 3.823.300,00Total Tarif :

3 - Kelas 3

Generated : 09:44:282015-08-05 Page 1 of 1