05 - Anemia Ferropenica Ucsm[1]

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia a nivel mundial, asi como también la forma mas frecuente de malnutrición, afecta aproximadamente a 2 billones de personas.

1. Definición: Se define anemia ferropenica como la presencia de anemia con evidencia bioquimica de deficiencia de hierro.

2. Etiologia: la causa mas frecuente de deficiencia de hierro es la carencia en la ingesta seguida del incremento en las perdidas.

ANEMIA FERROPENICA ANEMIA FERROPENICA

EFECTO DE LA HEPCIDINA SOBRE LA EFECTO DE LA HEPCIDINA SOBRE LA ERITROPOYESISERITROPOYESIS

hepcidina

disminuye

la eritropoyesis in vitro

cuando laconcentración de eritropoyetina es

menor de 0,5 U/ml

efectodirecto, no

mediado por el hierro

modelo in vivo, Papel directo de la hepcidina es escaso

cambios en la eritropoyesis

seriandebido a los

cambios inducidos en el metabolismo

férrico

El hierro es un elemento esencial para el normal desarrollo y funcionamiento de multiples células, un adulto promedio posee 3-5 g de hierro, 2/3 partes en la molecula hemoglobina.

El metabolismo del hierro esta controlado por la tasa de absorción a nivel de duodeno y yeyuno alto donde se absorbe en su forma ferrosa, favorecido por el medio acido del estomago.

Es excretado básicamente por el riñón, se absorbe 1mg y se excreta 1mg. La dieta occidental promedio provee entre 10 y 15 mg de hierro del cual se absorbe 5-10%.

3. 3. FisiopatologiaFisiopatologia

HEPCIDINAHEPCIDINA

falta del dominio catalítico de matriptasa-2

marcado incremento de la expresión de hepcidina hepática

anemia micrócitica.

mutaciones de homocigotos o heterocigotos compuestos en TMPRSS6 para los inicios de la anemia hierro-refractaria por deficiencia de hierro (IRIDA).

confirmado por estudios en la

supresión del TMPRSS6

Hormona peptidica encargada de la regulación del mecanismo del

hierro

Por consecuencia de la sobreexpresión

por imposibilidad

movilizar el Fe proveniente de macrófagos

No producen nuevos eritrocitos

Lo que indica poca

respuesta al Fe parenteral

Fe se queda en macrófago no utilizado en

eritropoyesis

En condiciones fisiológicas se aumenta la absorción de hierro al doble (infancia, crecimiento) o triple (embarazo, lactancia).

Una vez absorbido el hierro en epitelio intestinal es transportado a la sangre a través de un canal ferroportina hacia moléculas de transferrina, las cuales llevaran al hierro ferrico a diferentes órganos donde se utilizara.

La hormona hepcidina producida principalmente en el hígado regula la absorción de hierro al inducir la translocacion citoplasmática y posterior degradación de ferroportina, con lo cual se produce un bloqueo en la absorción de hierro.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

MECANISMOS MECANISMOS MOLECULARES DE LA MOLECULARES DE LA HOMEOSTASIS DEL HOMEOSTASIS DEL

HIERROHIERRO

HEPCIDINAHEPCIDINARegulador negativo de la absorción del hierro en

el intestino delgado y de su liberacion por los macrófagos.

HEPCIDINA Anemia

HEPCIDINA Hemocromatosis

ABSORCION Y ABSORCION Y PERDIDA DEL HIERROPERDIDA DEL HIERRO

INFLAMACIÓN Y LA REGULACIÓN INFLAMACIÓN Y LA REGULACIÓN

LOCALIZADA DE HEPCIDINALOCALIZADA DE HEPCIDINA hepcidina

rol importante en la anemia crónica

Las citoquinas

inflamatorias

Interleucina-& (IL6 induce la señalización y activación del

Stat3

vincula con la región promotora de hepcidina para

activar la transcripción

macrófagos hepatocitos expresan

hepcidina en la estimulación de la ruta Stat3 por IL-6

receptora 4 después de la ingestión de microbios

Pseudomonas aeruginosa

liberación

no está determinado

alterar la homeostasis del hierro

estreptococos

La absorción del hierro en la La absorción del hierro en la dieta se regula localmente por:dieta se regula localmente por:

Factor Indicador de hipoxia (HIF)

Hepcidina Hepática

Proteínas Reguladoras de Hierro (IPRs)

INTRODUCCION

Los seres humanos poseen mecanismos para mantener la homeostasis , que regula de manera

coordinada .

absorción reciclaje movilización

HIERRO

ABSORCION Y PERDIDA DEL HIERRO

Bajo condiciones normales , la mayor parte del hierro del organismo esta fuertemente ligado a:

Moléculas funcionales HEMOGLOBINA

Proteínas de almacenamiento

Proteínas de transporteTRANSFERRI

NA

FERRITINA

EL ROL CENTRAL DE LA HEPCIDINA EN LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO

La hepcidina es una molécula péptica de 25 aminoácidos.

La hepcidina es secretada en la sangre para controlar y regular el FPN (ferroportina) uniéndose a ella con activacion de una kinasa (Jak2) e induce su internalización y posterior degradación de la FPN.

La hepcidina regula negativamente el consumo de hierro de la Tf (transferrina), fuente mas grande de hierro para la sintesis de la Hb.

Al incrementarse la hepcidina, limita la eritropoyesis y favorece la aparicion de la anemia y enf.cronicas.

HEPCIDINA

Su expresión es regulada por

Proteina morfogenetica osea

(BMP)

Los factores de eritrocitos

Inflamacion

Niveles del Hierro

• Es decir la hepcidina bloquea la entrega de hierro desde el enterocito hacia el plasma

• Lo que se traduce en menor disponibilidad de hierro para ser utilizado por el organismo.

RECICLAJE DEL HIERRO

El reciclaje del hierro del grupo hemo para eritrocitos senescentes constituye la fuente principal

de hierro para la eritropoyesis.

Agentes macrófagos en el hígado y bazo son los responsables del reciclaje de hierro.

El grupo hemo derivado de la hemoglobina es catabolizado por la oxigenasa -1 citosólica hemo para liberar hierro, el cual es subsecuentemente

exportado hacia la circulación por el FPN.

En presencia de estimulos inflamatorios se incrementa la cantidad de hepcidina producida en hígado lo que determina la menor absorción de hierro.

Este balance finamente regulado del metabolismo del hierro dependerá de la cantidad de hierro ofertado en la dieta, de perdidas de sangre, cualquiera sea su naturaleza (sangrado gastrointestinal, traumatismos, menorragias, etc), y del incremento en los requerimientos de hierro bajo determinadas condiciones fisiológicas.

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA

Constituye la forma mas frecuente de anemia. En el Perú hasta el 50% de niños sufre de anemia, así como el 38% de mujeres en edad fértil, la mayoría de estos casos correspondería a anemia por deficiencia de hierro.

Epidemiologia:Epidemiologia:

En algunas poblaciones la cantidad de hierro absorbido de la dieta es insuficiente para satisfacer los requerimientos fisiológicos cuando son altos (especialmente en infantes, de 6 meses a 2 años, y en gestantes). En tales casos la cantidad de hierro ofertado por la dieta muchas veces no puede ser aumentado por lo que se requiere del uso de suplementos de hierro. El suplemento de hierro durante la gestación, la infancia y periodos de crecimiento (adolescencia), es razonable y costo efectivo.

III.FACTORES DE RIESGOIII.FACTORES DE RIESGO

·Edad: infantes, adolescentes, adultos mayores.·Sexo: Incremento de riesgo en mujeres.·Tracto gastrointestinal: cambio en apetito y/o peso, cambios en habito intestinal, cirugía, historia de sangrado.·Medicamentos: especialmente uso de AINES.· Estilos de vida: vegetarianos.· Fisiologicos: infancia, adolescencia, embarazo, lactancia.

III.FACTORES DE RIESGOIII.FACTORES DE RIESGO

Tabla de requerimientos (notar que se absorbe aprx un 10% del hierro de la dieta) :

Cantidad (mg)

Hombre 1

Adolescente 2-3

Mujer en edad fertile 2-3

Mujer embarazada 4

Infancia 1

Biodisponibilidad maxima de la dieta 4

La sintomatologia dependera de la rapidez con que se instale la anemia. En caso de perdidas pequeñas crónicas los pacientes pueden tolerar concentraciones de hemoglobina extremadamente bajas (<7g/dL), con muy pocos síntomas: letargia, disnea de instalación progresiva, síntomas mas inusuales son cefalea, tinitus (percepcion de sonidos sin estimulo), disgeusia (sabor desagradable), pica (comer ladrillo). Al examen físico se puede observar atrofia cutánea, Koiloniquia (las uñas son aplanadas y tienen cavidades)estomatitis angular (boquera)glositis, raramente anillos faríngeos y esofágicos (especialmente en mujeres de edad media).

IV. CUADRO CLINICOIV. CUADRO CLINICO

V. DIAGNOSTICO.V. DIAGNOSTICO.

El abordaje diagnostico consta de dos etapas, la El abordaje diagnostico consta de dos etapas, la primera documentar la naturaleza ferropenica primera documentar la naturaleza ferropenica de la anemia, y en una segunda etapa encontrar de la anemia, y en una segunda etapa encontrar la causa que determina la deficiencia de hierro.la causa que determina la deficiencia de hierro.

Es primordial la obtención de una adecuada Es primordial la obtención de una adecuada historia clínica y algunos exámenes auxiliares historia clínica y algunos exámenes auxiliares (ver siguiente sección).(ver siguiente sección).

V. DIAGNOSTICO.V. DIAGNOSTICO.

Habitualmente la anemia ferropenica se Habitualmente la anemia ferropenica se presenta como anemia microcitica presenta como anemia microcitica hipocromica, entre los diagnosticos hipocromica, entre los diagnosticos diferenciales se encuentra: defectos diferenciales se encuentra: defectos genéticos de la síntesis de hemoglobina genéticos de la síntesis de hemoglobina (pe talasemias), anemia por enfermedad (pe talasemias), anemia por enfermedad crónica y anemias sideroblasticascrónica y anemias sideroblasticas

VI. EXAMENES AUXILIARES.VI. EXAMENES AUXILIARES.

5.1 Diagnostico de deficiencia de hierro:5.1 Diagnostico de deficiencia de hierro:a. Historia clínica, recabar información:a. Historia clínica, recabar información:i. Habitos nutricionales.i. Habitos nutricionales.ii. Antecedentes familiares de anemia, cáncer colon, etc.ii. Antecedentes familiares de anemia, cáncer colon, etc. iii Antecedente de donación de sangre, y cirugias.iii Antecedente de donación de sangre, y cirugias.iv. Indagar sobre perdidas: gastrointestinales, ginecológicas.iv. Indagar sobre perdidas: gastrointestinales, ginecológicas.v. Sintomas de malabsorcion.v. Sintomas de malabsorcion.vi. Medicacion habitual (AINES).vi. Medicacion habitual (AINES).b. Hemograma completo y frotis de sangre periférica, este b. Hemograma completo y frotis de sangre periférica, este examen nos brindara la mayor utilidad, se observara:examen nos brindara la mayor utilidad, se observara:i. Nivel de hemoglobina: variable.i. Nivel de hemoglobina: variable.Disminución de Volumen corpuscular medio: <80fL; Disminución de Volumen corpuscular medio: <80fL; Hemoglobina corpuscular media;Hemoglobina corpuscular media;Concentracion de hemoglobina corpuscular media.Concentracion de hemoglobina corpuscular media.

Examenes auxiliaresExamenes auxiliares

iii.Incremento de la amplitud de distribución hemática.iii.Incremento de la amplitud de distribución hemática.iv. En el frotis observar microcitosis, hipocromía y anisocitosis.iv. En el frotis observar microcitosis, hipocromía y anisocitosis.

c. Bioquimica:c. Bioquimica:

1. Ferritina1. Ferritina2. Hierro serico y capacidad total de unión al hierro.2. Hierro serico y capacidad total de unión al hierro.3. Dosaje de trasferrina y saturación de transferrina3. Dosaje de trasferrina y saturación de transferrina4. Dosaje del receptor soluble de transferrina, y dosaje de 4. Dosaje del receptor soluble de transferrina, y dosaje de hepcidina*hepcidina*5. Dosaje de B12**, acido fólico**, homocisteina**5. Dosaje de B12**, acido fólico**, homocisteina***en caso de duda diagnostica. No disponible actualmente.*en caso de duda diagnostica. No disponible actualmente.**Si hubiera sospecha de anemia pluricarencial, especialmente en **Si hubiera sospecha de anemia pluricarencial, especialmente en RDW muy elevado.RDW muy elevado.


d. Aspirado medula osead. Aspirado medula osea

Con tinción de hierro, considerado aun el Con tinción de hierro, considerado aun el gold estándar para evaluar depósitos de gold estándar para evaluar depósitos de hierro, pero debe realizarse únicamente hierro, pero debe realizarse únicamente en casos de falla terapéutica o en duda en casos de falla terapéutica o en duda diagnosticadiagnostica

5.2 Filiacion de la deficiencia de hierro: 5.2 Filiacion de la deficiencia de hierro:


5.2 Filiacion de la deficiencia de hierro: 5.2 Filiacion de la deficiencia de hierro:

Una vez que se diagnostica la ferropenia, debe Una vez que se diagnostica la ferropenia, debe establecerse un plan para encontrar la causa de establecerse un plan para encontrar la causa de la deficiencia y tratarla. El abordaje diagnostico la deficiencia y tratarla. El abordaje diagnostico dependerá de los datos obtenidos en el dependerá de los datos obtenidos en el interrogatorio. Frecuentemente la historia clínica interrogatorio. Frecuentemente la historia clínica aporta datos sobre las pérdidas (menorragias o aporta datos sobre las pérdidas (menorragias o sangrado intestinal), sino hay una causa obvia sangrado intestinal), sino hay una causa obvia se deben considerar estudios adicionales según se deben considerar estudios adicionales según edad y sexo.edad y sexo.

aa. Evaluación por Gastroenterología, . Evaluación por Gastroenterología, Endoscopia digestiva alta y baja, Endoscopia digestiva alta y baja, documentar perdidas y estudio documentar perdidas y estudio síndromes de mal absorción, síndromes de mal absorción, considerar descarte de enfermedad considerar descarte de enfermedad celiaca. En varones y mujeres post celiaca. En varones y mujeres post menopáusicas búsqueda de neoplasia. menopáusicas búsqueda de neoplasia. Pruebas de sangre oculta en heces no Pruebas de sangre oculta en heces no tienen mayor relevancia en el estudio tienen mayor relevancia en el estudio de la ferropenia. de la ferropenia. b. Evaluación por Ginecología.b. Evaluación por Ginecología.c. Examen de orina.c. Examen de orina.


Manejo Manejo

El suplemento de hierro es El suplemento de hierro es fundamental en anemia moderada y fundamental en anemia moderada y severa ferropenica, en centros de severa ferropenica, en centros de atención primaria se debe detectar atención primaria se debe detectar con facilidad la anemia ferropenica con facilidad la anemia ferropenica severa y establecer un pronto severa y establecer un pronto tratamiento para disminuir la morbi tratamiento para disminuir la morbi mortalidad por anemia severa.mortalidad por anemia severa.

ManejoManejo

El tratamiento de la deficiencia de hierro El tratamiento de la deficiencia de hierro descansa en dos pilares: el tratar la causa descansa en dos pilares: el tratar la causa subyacente y el suplemento de hierro.subyacente y el suplemento de hierro.

El tratamiento con sales orales es el El tratamiento con sales orales es el tratamiento preferido con gradual tratamiento preferido con gradual repleción de los depósitos de hierro y repleción de los depósitos de hierro y recuperación de hemoglobina.recuperación de hemoglobina.

ManejoManejo

El suplemento de hierro es fundamental El suplemento de hierro es fundamental en anemia moderada y severa en anemia moderada y severa ferropenica, en centros de atención ferropenica, en centros de atención primaria se debe detectar con facilidad la primaria se debe detectar con facilidad la anemia ferropenica severa y establecer un anemia ferropenica severa y establecer un pronto tratamiento para disminuir la morbi pronto tratamiento para disminuir la morbi mortalidad por anemia severa.mortalidad por anemia severa.

ManejoManejo

El tratamiento de la deficiencia de hierro El tratamiento de la deficiencia de hierro descansa en dos pilares: el tratar la causa descansa en dos pilares: el tratar la causa subyacente y el suplemento de hierro.subyacente y el suplemento de hierro.

El tratamiento con sales orales es el El tratamiento con sales orales es el tratamiento preferido con gradual tratamiento preferido con gradual repleción de los depósitos de hierro y repleción de los depósitos de hierro y recuperación de hemoglobinarecuperación de hemoglobina

ManejoManejo

No debe ser administrado con comidas, pues la No debe ser administrado con comidas, pues la presencia de fosfatos y tanatos disminuye su presencia de fosfatos y tanatos disminuye su absorción. Tambien disminuye su absorción el absorción. Tambien disminuye su absorción el uso de antiácidos, tetraciclinas, quinolonas, uso de antiácidos, tetraciclinas, quinolonas, café, leche, te, huevos, fibra.café, leche, te, huevos, fibra.

En caso de uso de antiácidos usar 2 horas o En caso de uso de antiácidos usar 2 horas o dos horas después de su ingestión.dos horas después de su ingestión.

Su absorción puede ser favorecida con el uso Su absorción puede ser favorecida con el uso de acido ascórbico.de acido ascórbico.

ManejoManejo

En casos de anemia moderada severa se En casos de anemia moderada severa se observara una ligera reticulocitosis al 7 – 10 dia observara una ligera reticulocitosis al 7 – 10 dia de inicio del tratamiento. Con el suplemento de de inicio del tratamiento. Con el suplemento de hierro se aumenta en promedio 0.1g/dL/dia de hierro se aumenta en promedio 0.1g/dL/dia de hemoglobina (aprox 2g Hg en 3 semanas), una hemoglobina (aprox 2g Hg en 3 semanas), una vez alcanzado un nivel de Hg normal, se debe vez alcanzado un nivel de Hg normal, se debe continuar el tratamiento por tres meses continuar el tratamiento por tres meses adicionales (en algunos casos hasta 6 meses), adicionales (en algunos casos hasta 6 meses), con el fin de repletar los depósitos. Si la pica fue con el fin de repletar los depósitos. Si la pica fue un síntoma inicial, usualmente desaparece a los un síntoma inicial, usualmente desaparece a los pocos días del inicio del tratamientopocos días del inicio del tratamiento

Manejo Manejo

Hierro parenteral:Hierro parenteral:Administrar a pacientes intolerantes a sales de Administrar a pacientes intolerantes a sales de hierro oral, no se obtiene un incremento de Hg hierro oral, no se obtiene un incremento de Hg más rápido con suplemento de hierro parenteral más rápido con suplemento de hierro parenteral que con formulas orales. En nuestro hospital se que con formulas orales. En nuestro hospital se dispone de Hierro sacarato, su administración dispone de Hierro sacarato, su administración debe ser supervisada (riesgo de anafilaxia y debe ser supervisada (riesgo de anafilaxia y otras reacciones). otras reacciones). Transfusión paquete globularTransfusión paquete globular::Únicamente en pacientes Hemodinámicamente Únicamente en pacientes Hemodinámicamente inestables o en evidencia de isquemia en inestables o en evidencia de isquemia en órgano blanco.órgano blanco.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

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