04 Anestezia pentru chirurgia

  • Published on
    31-Jan-2017

  • View
    219

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>Congres SRATI 2010</p><p>311</p><p>ANEsTEzIA PENTRu ChIRuRGIA LARINGELuI</p><p>Luminia Chiutu</p><p>Chirurgia laringeluiDin punct de vedere anestezic, patologia faringolaringian presupune: ventilaie i/sau intubaie dificil sau imposibil (punct de lucru comun chirurgul opereaz pe calea aerian, n imediata vecintate a sondei de intubaie), interventii laborioase, ample, pe zone anatomice puternic reflexogene (glomerulul carotidian ), n apropierea unor vase mari: vena jugular, artera carotid. Prin urmare vorbim de o chirurgie de foarte mare risc. Anestezistul specializat n anestezia pentru chirurgia laringelui, trebuie s fie n primul rnd un bun cunosctor al anatomiei laringelui i orificiului glotic.</p><p>Laringele este un organ cavitar, ce deine trei funcii de baz: particip la procesul ventilaiei, protecia cii aeriene, fonaia (vorbirea).</p><p>Participarea la procesul ventilaiei const n permiterea pasajului aerian dintrun sens n altul prin laringe, n inspir i expir glota fiind deschis. Glota sau orificiul glotic reprezint jonciunea faringolaringian i este alctuit din repliurile aritenoepiglotice drept i stng, ce se unesc anterior formnd comisura anterioar, precum i din aritenoizii drept i stng ce se unesc posterior formnd comisura posterioar. Are form romboid. n timpul deglutiiei este acoperit de epiglot i de cele dou corzi vocale ce se unesc pe linie median.</p><p>Protecia cii aeriene este un mecanism reflex involuntar de nchidere al glotei, declanat de contactul orificiului glotic cu corpii strini solizi sau lichizi i urmreste s mpiedice accesul oricarui corp strin spre laringe i spre arborele traheobronsic.</p></li><li><p>Subiecte i lectori pentru cursurile EDA</p><p>312</p><p>De nchiderea glotei este responsabil un mecanism complex, ce antreneaz muchii tiroaritenoidieni i cricoaritenoidieni laterali (ce realizeaz adducia benzilor ventriculare), interaritenoidieni (ce nchid comisura posterioara), cricotiroidieni (ce adduc i tensioneaz corzile vocale) i muchii vocali (care scurteaz corzile vocale). De asemenea, muchii aritenoepiglotici i muchii aritenoidieni oblici pot ngusta orificiul glotic prin adducia repliurilor aritenoepiglotice. </p><p>Aceti muchi sunt inervai de ramuri din nervii laringieni inferiori, la rndul lor ramuri ale nervului vag.</p><p>Fonaia (vorbirea) este de asemenea rezultatul contraciei diverselor grupe musculare ale laringelui, care o dat cu trecerea fluxului de aer determin vibraii ale acestuia, laringele funcionnd ca o camer de rezonan pentru sunetele emise. </p><p>Inervaia laringelui Este foarte important de cunoscut tipul inervaiei laringelui i ce grupe musculare sunt deservite de fiecare nerv, ntruct patologia laringelui i a regiunii cervicale anterioare i laterale, patologia tiroidei i eventualele leziuni intraoperatorii, pot interesa aceste ramuri nervoase determinnd manifestri clinice tipice. n plus vor genera fenomene de insuficien respiratorie acut (uneori foarte grav, impunnd msuri de urgen pentru salvarea vieii pacientului, cum este cazul insuficienei respiratorii acute din sindromul Gerhard, care reprezint paralizia bilateral a nervilor laringieni recureni, avnd drept consecin paralizia bilateral a corzilor vocale).</p><p>Inervarea laringelui provine din nervul vag (al Xlea nerv cranian). Inervaia senzitiv este asigurat de nervii laringieni superiori (cu originea n ganglionul inferior al vagului). Ramura superioar conine fibre senzitive n marea lor majoritate, dar i cteva fibre motorii ce ajung la muchii aritenoidieni.</p><p>Ramura inferioar se divide n dou ramuri, una superioar i alta inferioar. Ramul superior asigur inervaia senzitiv a mucoasei hipofaringelui, ambele fee ale epiglotei, valeculei, repliurilor aritenoepiglotice i vestibulului laringian. Ramul inferior inerveaz repliurile aritenoepiglotice i comisura posterioar.</p><p>Inervaia senzitiv a corzilor vocale i a spaiului cuprins ntre corzi i trahee este asigurat de nervul laringian recurent. Inervaia este mai bogat la nivelul glotei existnd foarte muli receptori tactili n treimea treimea inferioar a corzilor vocale. </p></li><li><p>Congres SRATI 2010</p><p>313</p><p>Regiunile supraglotice i epiglotice au mai muli chemoreceptori i termoreceptori, iar aferenele acestor receptori sunt incluse n tractul solitar al trunchiului cerebral.</p><p>Nervul laringian recurent asigur inervaia motorie pentru toi muchii intrinseci laringieni cu excepia muchiului cricotiroidian i a constrictorului inferior al faringelui, ce sunt inervai motor de fibre ce provin din ramura extern a nervului laringian superior.</p><p>Muchii intrinseci ai laringelui sunt:1. Cricoaritenoidieni posteriori asigur abducia corzilor vocale i des</p><p>chiderea larg aglotei n timpul respiraiei2. Tiroaritenoidieni i cricoaritenoidieni asigur adducia benzilor ven</p><p>triculare ( falsele corzi vocale ),3. Interaritenoidieni determin abducia i nchiderea comisurii poste</p><p>riare,4. Cricotiroidieni adduc i tensioneaz corzile vocale,5. Muchii vocali scurteaz corzile vocale,6. Aritenoepiglotici i aritenoidieni oblici care ngusteaz orificiul glotic </p><p>prin adducia repliurilor aritenoepiglotice.</p><p>Nervul laringeu recurent poate fi lezat: prin manevra de intubare orotraheal, prin ntinderea excesiv a gtului i hiperextensia exagerat a capului </p><p>pentru chirurgia regiunii cervicale anterioare, n cursul interveniilor chirurgicale pe laringe, tiroid, adenopatii late</p><p>rocervicale, de ctre procese patologice situate n mediastinul superior.Dup cum leziunea este uni sau bilateral rezult paralizia uni sau bi</p><p>lateral a corzilor vocale. Dac n leziune este interesat i ramul extern al nervului laringeu superior este compromis i inervaia motorie a muchilor cricotiroidieni, coarda vocal lezat este n poziie paramedian i reduce orificiul glotic ducnd la o voce slab i rguit, apare stidor inspirator moderat i dispnee i exist pericolul de aspirare traheeobronic, deoarece glota este ineficient.</p><p>n paralizia bilateral recurenial ambele corzi vocale sunt n poziie paramedian, astfel nct orificiul glotic este redus la o fant cu diametrul de 12mm, ce genereaz stridor sever, insuficien respiratorie acut sever i impune traheostomie de urgen.</p></li><li><p>Subiecte i lectori pentru cursurile EDA</p><p>314</p><p>Larigospasmul Este o reacie exagerat i prelungit de protecie a cii aeriene, cu nchiderea glotei, cauzat de factori iritani cu localizare glotic sau supraglotic (corpi strini, snge etc.) sau de manipularea instrumental a endolaringelui. Este un reflex mediat prin nervul laringeu superior. Uneori persist i dup ce stimulul declanator a disprut.</p><p>n cursul spasmului laringian, benzile ventriculare i epiglota se nchid complet. Prin urmare nu exist voce, nu este posibil pasajul aerian i la laringoscopia direct nu se vd corzile vocale. La acest mecanism contribuie i muchii intrinseci ai laringelui (mai ales muchii tiroidieni).</p><p>Se impun msuri urgente de terapie intensiv, cum ar fi: administrarea intravenoas de lidocain, aplicarea topic de spray cu lidocain pe orificiul glotic i sedare analgezie profund, rapid.</p><p>Hipoxia i hipercarbia pot diminua eliberarea de poteniale de aciune postsinaptice spre trunchiul cerebral determinnd astfel n timp relaxarea orificiului glotic. Doze de fentanyl progresiv crescnde, pot ajuta pentru c cupeaz reflexul de tuse (ce poate ntreine laringospasmul).</p><p>traumatismele laringieneSunt cazuri izolate, localizate strict la nivelul laringelui i sunt de regul </p><p>asociate cu traumatisme ale gtului.Mecanismul de producere poate fi:1. Prin accelerare decelerare, cum este cazul accidentelor de circulaie, </p><p>cnd corpul este mpins nainte i gtul urmeaz o micare de hiperflexie / hiperextensie, aceste accidente se soldeaz cu lovirea elementelor anatomice fine ale regiunii cervicale anterioare de coloana cervical rigid ducnd la producerea de: </p><p> sngerare i edeme n spaiul paratraheal i la nivelul repliurilor aritenoepiglotice,</p><p> fracturarea cartilajelor laringelui etc.2. Prin mpucare tiere i intereseaz diverse formaiuni anatomice ale </p><p>regiunii cervicale anterioare i vasele mari,3. Prin arsur (inhalarea de aer fierbinte).Semne i simtome clinice care apar n cursul traumatismelor laringiene sunt: stridor wheezing tuse hemoptizie modificri ale vocii (voce slab sau ngroat, rgual)</p></li><li><p>Congres SRATI 2010</p><p>31</p><p> dificultate la vorbire sau la deglutiie pierderea proeminenelor gtului i a poziiei elementelor anatomice crepitaii la nivelul regiunii cervicale pneumotorax, prin pierderea continuitii elementelor anatomice ale </p><p>spaiului paratraheal.Toate leziunile deschise sau nchise ale gtului trebuie explorate minuios </p><p>deoarece pot determina o mortalitate de peste 5 %.</p><p>Patologia tumoral a laringeluiCuprinde o gam foarte larg de elemente patologice, cu localizare glotic sau subglotic, ce intereseaz numai anumite componente ale laringelui (corzi vocale, benzi ventriculare, repliuri aritenoepiglotice, aritenoizii, etc.) sau laringele n totalitate. Au dou caracteristici foarte importante:</p><p> modific anatomia laringelui i a zonelor de vecintate, fcnd foarte greu de recunoscut glota la laringoscopia direct,</p><p> determin perturbri ale funcionalitii normale a glotei i laringelui, cea mai important fiind apariia insuficienei respiratorii acute obstructive ce impune frecvent traheostomie de urgen sau de necesitate.</p><p>Orice proces patologic localizat la nivel glotic sau subglotic poate determina intubaie traheal dificil sau imposibil i poate ngreuna ventilaia pacientului.</p><p>Microlaringoscopia suspendat (MLS) este prima procedur ce se efectueaz n cazul suspicionrii unei patologii laringiene. Este o investigaie neinvaziv a cilor aeriene, dar care necesit anestezie general obligatorie.</p><p>Obiectivul anesteziei generale este de a furniza chirurgului un cmp vizual curat, imobil, relaxat i suficient spaiu de lucru pentru explorare i prelevare de materiale bioptice.</p><p>Durata interveniei este de 15 30 de minute. Din punct de vedere anestezic trebuie avute n vedere urmtoarele: traheea trebuie protejat prin IOT i ventilaie adecvat asigurat. Son</p><p>dele IOT vor avea balona care s mpiedice antrenarea sngelui sau fragmentelor tumorale n laringe;</p><p> nu este neaprat nevoie de premedicaie oral. Pentru cuparea anxietii se pot administra n preanestezie doze mici de midazolam sau diazepam;</p><p> este obligatorie administrarea de atropin sau glicopirolat n timpul preanesteziei;</p><p> inducia anestezic trebuie s se desfoare n secven rapid, folosind </p></li><li><p>Subiecte i lectori pentru cursurile EDA</p><p>31</p><p>un pivot volatil, eventual fr relaxant muscular dac exist cea mai mic bnuial de intubaie dificil. Intubarea orotraheal se face blnd fr a leza formaiunile anatomice care prezint tumefacie, edem i fr a leza sau sngera tumorile. Sondele IOT nu trebuie s aib un diametru mai mare de 7 pentru a rmne spaiu liber de lucru pentru chirurg.</p><p> meninerea anestezic presupune o anestezie general de scurt durat, dar foarte profund cu analgezie si relaxare muscular adecvat. Tracionarea laringelui de ctre laringoscopul rigid i manipularea instrumental determin hipersimpaticotonie cu creterea TA i AV, respectiv, mai rar, hipervagotonie cu scderea TA i bradicardie, i presispune la laringospasm la trezirea pacientului. Se vor administra doze medii de fentanyl i relaxant muscular cu durat de aciune medie. Laringele i calea aerian trebuie s fie perfect imobile. Se monitorizeaz permanent SpO2, TA, EKG, EtCO2.</p><p> trezirea din anestezie trebuie s se fac rapid, prin anatagonizare farmacologic a derivailor opioizi, relaxantului muscular i oprirea pivotului inhalator. Extubarea se face imediat dup reluarea respiraiei spontane eficiente, pe pacientul perfect treaz cooperant, sau la nevoie sub sedare profund.</p><p>La trezire este bine s se administreze pacientului un bolus de lidocain 1% , 0,51 mg/kgc iv., i o doz de corticoid pentru prevenirea laringospasmului i a edemului de laringe.</p><p>Mai exist i alte metode de anestezie general pentru MLS:1. Anestezia general cu ventilaie pozitiv n modul de presiune i cu </p><p>frecven nalt descris de Babinske et al, se induce anestezia cu propofol 2 mg/kgc iv., apoi pev cu 10 mg/kgc/h la </p><p>care se mai adaug fentanyl 12 g/kgc iv., spray topic cu lidocain 12 puffuri pe orificiul glotic, introducerea unui cateter cu diametru de 3,5 4 mm ntre corzile vocale </p><p>i conectarea la un ventilator ce va insufla volume tidal mici dar ntrun ritm de 5060 de insuflaii pe minut.</p><p>2. Anestezia general cu jet ventilaie fr IOT: presupune un aparat de anestezie capabil ventileze n jet, prin cateter </p><p>introdus ntre corzile vocale, la presiuni n calea aerian ncepnd cu 3050 p.s.i. i efectund insuflaii ce dureaz 1,5 secunde cu o frecven de 67 respiraii pe minut.</p><p>Metoda nu este de uz curent este contraindicat n cazul tumorilor mari, fiabile sngernde, sau care vor necesita debulking tumoral n cursul procedurii.</p></li><li><p>Congres SRATI 2010</p><p>31</p><p>n cazul acestui procedeu se vizalizeaz toat glota, etajul supraglotic, i cel infraglotic, se prelev fragmente pentru biopsie, se ndeprtez polipi, papiloame i se poate efectua hemostaz.</p><p>Interveniile chirurgicale propriuzise pentru tumorile laringeluiPot fi: pariale laringeotomia orizontal supraglotic, pentru tumori cu loca</p><p>lizare la nivelul glotei, corzilor vocale, aritenoizilor, epiglotei, totale laringectomia total, pentru tumori ce intereseaz laringele n </p><p>etajul infraglotic.Se desfoar sub anestezie general cu IOT sau cu intubare pe orificiul de </p><p>traheotomie (dac sa efectuat traheotomie de urgen sau de necesitate).Laringectomiile pariale dureaz 13 ore, mecanismul anesteziei generale </p><p>presupune a se asigura o bun analgezie, relaxare muscular i o protecie bun mpotriva reflexelor vegetative. Laringectomiile orizontale supraglotice i frontolaterale sunt urmate de traheostomie, pacientul purtnd postoperator cteva zile canula de traheostom, care apoi se desfineaz cnd laringele i reia funciile.</p><p>Laringectomiile totale sunt intervenii chirurgicale foarte laborioase, ample mutilante pentru pacient cu disecia i rezecia complet a laringelui i eventual a ganglionilor limfatici de vecintate. Poate dura peste 45 ore, pacienii urmnd sa poarte canula de traheostom tot restul vieii.</p><p>Anestezia general trebuie s fie foarte profund , de lung durat, cu analgezie, hipnoz i relaxare muscular bun, pentru a contracara reflexele cu punct de plecare la nivelul glomerului carotidian i cu hipotensiune controlat pentru a evita sngerrile n plag.</p><p>Supravegherea postanestezic va cuprinde analgezie bun, antisialoage ( bolnavul nu are voie s nchit nimic minim 1014 zile, ct este necesar vindecrii faringostomei ) i va trebui s fie bine perfuzat, hidratat i alimentat, iniial parenteral, apoi pe SNG ce se monteaz intraoperator.</p><p>Chirurgia laringian cu laserSe utilizeaz pentru procedurile microchirurgicale ale cilor aeriene su</p><p>praglotice, infraglotice i ale traheei. Prezint cteva avantaje: sngerare mai mic n cmpul operator cu posibilitatea de a coagula vasele sanguine mici, meninerea unor condiii de sterilitate foarte bune n plag, reacie tisular mai puin ampl, etc. Laserele opereaz sub form de pulsaii scurte, lungi sau continue.</p><p>Laserul cu CO2 prezint unde continue, bine absorbite de ap, pot leza esutul n suprafa, pot ptrunde n adncime pn la 200 de mm. Din </p></li><li><p>Subiecte i lectori pentru cursurile EDA</p><p>31</p><p>a...</p></li></ul>