JTTO;!1236.:24!Yiuuq;00xxx/lbmcf/dp/je0del

271!0!wpm/!46!op/!2Kbo!.!Gfc!3119

Bsujlfm!Vubnb!;

RISIKO ANOVULASI PADA PENDERITA INFERTIL DENGAN HIPERPROLAKTINEMIIB Putra Adnyana, Haya Harareth/ hal. 5

AKURASI GINESKOPI DENGAN BANTUAN OLESAN ASAM ASETAT 5 % UNTUK DE-TEKSI DISPLASIA PADA LESI SERVIKSKetut Suwiyoga/ hal. 9

TERAPI PRE-EKLAMPSIACaroline Hutomo/ hal. 12

------------------------------------------------------------------------------------Cfsjub!Ufsljoj!;

REVIEW COCHRANE MEMBERIKAN LAMPU HIJAU UNTUKPEMBERIAN TAXANE PADA KANKER PAYUDARAhal. 36

ANALGESIA EPIDURAL MENURUNKAN TEKANAN INTRAABDOMINALhal. 37

MIDAZOLAM EFEKTIF MENCEGAH PONVhal. 38

Cermin Dunia Kedokteran

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 1

P E T U N J U K U N T U K P E N U L I S

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang memba-has berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang-bidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus un-tuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hen-daknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.

Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kai-dah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia.

Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan terse-but. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cu-kup ruangan di kanan kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertai/atau dalam bentuk disket program MS Word.

Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/ grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelas-nya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas.

Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi no-mor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; di-susun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/ atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh :1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9.2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974;457-72.3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasa filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10.

Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.

Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia KedokteranGedung KALBE, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4Cempaka Putih, Jakarta 10510 PO. Box 3117 JKT.Tlp. (021) 4208171. E-mail : cdk@kalbe.co.id

Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis.Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap de-ngan perangko yang cukup.

Daftar Isicontent

2. Editorial4. English Summary

A R T I K E L

5. Risiko Anovulasi pada Pen-derita Infertil dengan Hiperpro-laktinemi

IB Putra Adnyana, Haya Harareth

9. Akurasi Gineskopi dengan Bantuan Olesan Asam Asetat 5% untuk Deteksi Displasia pada Lesi Serviks

Ketut Suwiyoga

12. Terapi Pre-eklampsia

Caroline Hutomo

17. Hubungan Jumlah Folikel Antral dengan Respons Ovari-um terhadap Stimulasi Ovulasi

IB Putra Adnyana

23. Pertumbuhan Janin Ter-hambat

Jefferson Rompas

28. Gambaran Histopatologi Kulit pada Pengobatan Tradisio-nal Kerokan

Didik Gunawan Tamtomo

32. Metode Isolasi Inner Cell Mass sebagai Sumber Embryo-nic Stem Cell

Dwi Agustina, Caroline T. Sardjono, Ferry Sandra

BERITA TERKINI

36. Review Cochrane memberikan lampu hijau untuk pemberian Taxane pada kanker payudara

37. Analgesia epidural menurunkan tekanan intraabdominal

38. Midazolam efektif mencegah PONV

39. Asam folat tingkatkan performa fungsi kognitif lansia

40. Jogging tidak sebaik sepak bola untuk membakar lemak

41. Kadar HDL tinggi melindungi jan-tung Anda

42. Kafein plus asetaminofen beracun untuk beberapa orang

43. Melawan kuman dengan sabun dan air hangat

44. Seksio saesar meningkatkan risiko ibu dan bayi

45. Informatika Kedokteran48. Profil50. Korespondensi51. Laporan Kegiatan Ilmiah54. Kalender Kegiatan Ilmiah56. RPPIK

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 008

Editorial

Berbagai masalah ginekologi akan mengisi CDK edisi ini; beberapa di antaranya mengenai fertilitas.

Selain itu juga ada artikel mengenai kanker serviks, kanker utama di kalangan wanita.

Artikel mengenai farmakoterapi eklampsi semoga dapat menyegarkan kembali pengetahuan yang sudah ada.

Seperti biasa, sejawat akan menjumpai artikel mengenai stem cell, topik yang akan makin mengemuka di saat-saat mendatang

Selamat membaca,

Redaksi

Redaksi CDK MengucapkanSelamat Hari Raya Natal 2007

&Tahun Baru 2008

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 3

CDKCermin Dun ia Kedokteran

ISSN: 0125-913 Xhttp://www.kalbe.co.id/cdk

ALAMAT REDAKSIGedung KALBEJl. Letjen. Suprapto Kav. 4 Cempaka Putih, Jakarta 10510PO Box 3117 JKTTlp. 021-4208171Fax.: 021-4287 3685E-mail : cdk@kalbe.co.idhttp://www.kalbe.co.id/cdk

NOMOR IJIN151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976

PENERBIT Grup PT. Kalbe Farma Tbk.PENCETAK PT. Temprint

susunan redaksiKETUA PENGARAHDr. Boenjamin Setiawan, PhD

PEMIMPIN UMUMDr. Erik Tapan

KETUA PENYUNTINGDr. Budi Riyanto W.

MANAJER BISNISNofa, S.Si, Apt.

DEWAN REDAKSIProf. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir, MSc.Dr. Michael Buyung NugrohoDr. Karta SadanaDr. Sujitno FadliDrs. Sie Johan, Apt.Ferry Sandra, Ph.D.Budhi H. Simon, Ph.D.

TATA USAHADodi Sumarna

REDAKSI KEHORMATAN

Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, MScD, PhDBagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD KHOMDivisi Hematologi Onkologi MedikDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Prof. Dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTIDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonsia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Prof. DR. Dr. Charles Surjadi, MPHPusat Penelitian Kesehatan Unika Atma Jaya Jakarta

Prof. DR. Dr. H. Azis Rani, SpPD, KGEHDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, KEMD, FACEDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

DR. Dr. Abidin Widjanarko, SpPD-KHOMFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Kanker Dharmais, Jakarta

DR. Dr. med. Abraham Simatupang, MKesBagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen IndonesiaJakarta

Prof. Dr. Sarah S. Waraouw, SpA(K)Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado

Prof. DR. Dr. Rully M.A. Roesli, SpPD-KGHBagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Dr. Aucky Hinting, PhD, SpAndBagian Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya

Prof. DR. drg. Hendro Kusnoto, SpOrt.Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti Jakarta

DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJPSub Dept. Kardiologi, Dept. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSP Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta

Prof. DR. Dra. Arini SetiawatiBagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. Dr. Faisal Yunus, PhD, SpP(K)Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran RespirasiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/SMF Paru RS Persahabatan, Jakarta

Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFKBagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Dr. R.M. Nugroho Abikusno, MSc., DrPHFakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta

Prof. DR. Dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACSFakultas KedokteranUniversitas Udayana Denpasar, Bali

Prof. DR. Dr. Ignatius Riwanto, SpB(K)Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS Dr. Kariadi, Semarang

Dr. Tony Setiabudhi, SpKJ, , PhDUniversitas Trisakti/ Pusat Kajian Nasional Masalah Lanjut Usia, Jakarta

Prof. DR. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAISub Dept. Alergi-Imunologi, Dept. Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Dr. Prijo Sidipratomo, SpRad(K)Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD, SpKNDepartemen Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Dr. Hendro Susilo, SpS(K)Dept. Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, Surabaya

Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi, SpGKInstitut Pertanian Bogor, Bogor, Jawa Barat

Dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, M.KesBagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

English Summarydamages.

Keywords: Kerokan, skin biopsy, inflammatory reaction.

Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(1) : 28-31dgt

INNER CELL MASS ISOLA-TION METHOD AS EMBRYONIC STEM CELL RESOURCES

Dwi Agustina, Caroline T. Sardjono, Ferry Sandra

Stem Cell and Cancer Institute, Kalbe Pharmaceutical Company, Jakarta, In-donesia

Embryonic stem cells are self-renew-ing, pluripotent cells derived from the inner cell mass of blastocyst stage embryo.

Recently, there are several pub-lished methods to isolate Inner Cell Mass (ICM) from animals and hu-mans. Methods for the ICM isolation includes the immunosurgery, micro-surgery, enzymatic, and laser meth-ods. The crucial component in the isolation methods is the technique to remove zona pellucida prior to the ICM isolation. Within each method, there are several advantages and disadvantages in regard to the re-moval techniques to eliminate zona pellucida. At the end, the decision to select a particular method is based on the purpose of the experiment.

Keywords: Inner cell mass, isolation, embryonic stem cell

Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(1) : 32-5hm, ab, bs, fs

RISK OF ANOVULATION AMONG INFERTILE WOMEN WITH HYPERPROLACTINEMIA

IB Putra Adnyana, Haya Harareth

Dept. Of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Udayana University/ Sanglah Hospital, Denpasar, Bali, Indonesia

Background : Anovulation is disturbance of follicle development, rupture and dysfunction of follicle that could be one factor for infertility. Generally, anovulation was caused by hormonal imbalance due to pituitary gland and hypothalamus disorder, including hyperprolactinemia. Hyperprolactinemia was a condition of increased prolactin serum level >25 ng/ml in basal condition.

Objective : To measure risk of anovulation among infertile women with hyperprolactinemia.

Method : A case control study was conducted in Sanglah Hospital during July 1st 2002 until July 31th 2004. Cases of 114 infertile women were allocated into two groups: anovulatory and ovulatory. Prolactin serum level were checked in this two group respectively.

Result : There were 19 hyper-prolactinemia cases (33,3%) found from 57 anovulatory cases. While from 57 ovulatory cases as a control, 10 cases (17,5%) were hyperprolactinemic. This result was not statistically significant (p=0,085) with OR = 2,35. However, hyperprolactinemia in infertile cases was risk factor for anovulation.Conclusion : There was 2,35 times increased risk of anovulation among infertile women with hyper-prolactinemia compared with infertile women without hyperprolactinemia. Key words : Hyperprolactinemia, anovulation, infertile women

Cermin Dunia Kedokt. 2008; 35(1) : 5-8ibpa, hhh

H I S T O P A T H O L O G I C A L FEATURES OF SKIN AFTER TRADITIONAL KEROKAN

Didik Gunawan Tamtomo

Dept. of Anatomy, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Solo, Indonesia

Background: Kerokan is a Javanese traditional medication by slightly pressing and rubbing blunt object usually coin with oily liquid on the skin repeatedly until the skin turns red. This medication is believed by layman to be useful for a condition, which is referred to as masuk angin common cold. This condition is indicated by intestinal gas (flatulence), watery nose, stiffness, headache, etc. This method, in fact, has been practiced not only by the Javanese but also by a large number of people in South East Asia. Due to its broad use, it is necessary to conduct a research on its reaction. The present research tries to find out what happens in the Kerokan medication, and whether or not there are damages to the skin resulting from the repeated pressing and rubbing of blunt object or coin with oily liquid on it.

Methodology: The present research is a descriptive and explorative one. Sample of the research was the researcher himself. The material of the research was the skin biopsy tissue following the exposure to kerokan. The material was stained by SL and examined under the microscope with 400 x magnification.

Result: The analysis shows: (1) stratum corneum erosion; (2) subepithelial tissue edema; (3) capillaries expansion; (4) inflammatory cells; and (5) extravascular erythrocytes.Conclusion: in kerokan, (1) there is inflammatory reactions, (2) no skin

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 5

Hasil Penelitian

Risiko Anovulasi pada Penderita Infertildengan Hiperprolaktinemi

IB Putra Adnyana, Haya Harareth

Sub Divisi FER Bagian Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia

ABSTRAKLatar Belakang : Anovulasi adalah gangguan perkembangan sel telur, pecahnya sel telur atau fungsi sel telur yang merupakan salah satu faktor penyebab infertilitas. Anovulasi biasanya disebabkan oleh ketidakseimbangan hormo-nal akibat gangguan kelenjar hipofisis atau hipotalamus, termasuk keadaan hiperprolaktinemi. Hiperprolaktinemi adalah suatu keadaan peningkatan kadar prolaktin serum melebihi 25 ng/ml pada kondisi basal. Meningkatnya kadar prolaktin ini sering menimbulkan berbagai gangguan sistem reproduksi, termasuk risiko anovulasi.Tujuan : Untuk mengetahui risiko terjadinya anovulasi pada penderita infertil dengan hiperprolaktinemi.Bahan dan cara : Penelitian kasus-kontrol dilaksanakan di RS Sanglah Denpasar mulai 1 Juli 2002 hingga 31 Juli 2004. Berdasarkan kriteria inklusi/eksklusi, 114 kasus infertil yang memenuhi kriteria pada penelitian ini dialo-kasikan menjadi dua kelompok yaitu kelompok anovulasi dan ovulasi. Masing-masing kelompok tersebut diperiksa kadar prolaktinnya.Hasil : Dari 57 kasus anovulasi, 19 kasus (33,3%) di antaranya hiperprolaktinemi. Sementara dari 57 kasus ovu-lasi kontrol, 10 kasus (17,5%) hiperprolaktinemi (tidak berbeda bermakna - p = 0,085; OR = 2,35). Kesimpulan : Pasien infertil dengan hiperprolaktinemi berisiko mengalami anovulasi 2,35 kali lebih besar daripada pasien tanpa hiperprolaktinemi.

Kata kunci : Hiperprolaktinemi, anovulasi, perempuan infertil

PENDAHULUANFertilitas adalah kemampuan seorang perempuan un-tuk hamil dan melahirkan anak hidup. Riwayat fertilitas sebelumnya sama sekali tidak menjamin fertilitas di ke-mudian hari, baik pada pasangan itu sendiri, maupun berlainan pasangan. Pasangan infertil adalah suatu kesatuan hasil interaksi biologik yang tidak menghasil-kan kehamilan dan kelahiran bayi hidup. Disebut infer-tilitas primer jika perempuan belum berhasil hamil wa-laupun bersenggama teratur dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan berturut-tu-rut. Disebut infertilitas sekunder jika perempuan pe-nah hamil, akan tetapi kemudian tidak berhasil hamil lagi walaupun bersenggama teratur dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamil-an selama 12 bulan berturut-turut.(1)

Anovulasi adalah gangguan perkembangan sel telur, pecahnya sel telur atau fung-si sel telur yang merupakan salah satu faktor penyebab

infertil. Anovulasi dapat juga dilihat dari siklus haid yang terlalu pendek atau terlalu panjang atau tidak teratur bahkan tidak haid sama sekali.(2,3)

Anovulasi dapat juga disebabkan oleh gangguan kerja ovarium misalnya pada sindrom Stein Leventhal atau penyakit ovarium polikistik. Sindrom ini umumnya ter-dapat pada usia muda, disertai tanda-tanda haid ti-dak teratur dan anovulasi. Selain itu, gangguan kerja ovarium juga sangat dipengaruhi oleh peningkatan atau penurunan berat badan berlebihan, ketegangan (stres) emosional dan aktivitas fisik berlebihan. Na-mun adakalanya gangguan kerja ovarium tidak dapat diterangkan penyebabnya. (2,3,4)

Hiperprolaktinemi adalah suatu keadaan peningkat-an kadar prolaktin serum melebihi 25 ng/ml pada kondisi basal(5,6). Nilai normal serum prolaktin adalah 5-25 ng/ml; lebih rendah pada laki-laki dan anak-anak serta meng-

Anovulasi biasanya disebabkan olah ketidakseimbangan hormonal akibat

gangguan kelenjar hipofisis atau hipo-talamus, termasuk keadaan hiperpro-

laktinemi.

6 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

fertil RS Sanglah Denpasar dalam periode 1 Juli 2002 sd. 31 Juni 2003. Kriteria inklusi adalah penderita in-fertil, anovulasi, bersedia ikut dalam penelitian. Kriteria eksklusi adalah tumor ovarium dan kelainan bawaan ovarium.

Penghitungan jumlah sampel didasarkan atas asumsi :1. Kejadian hiperprolaktinemi pada penderita infertil

dengan anovulasi (Pc) = 0,33.2. Dengan Odd Ratio = 3 sebagai batas tingkat aku-

rasi sampel, berdasarkan asumsi Pc = 0,33, maka asumsi kejadian hiperprolaktinemi pada kasus in-fertil dengan anovulasi (Pt) = 0,59. Penghitungan asumsi Pt didasarkan pada rumus :

OR x Pc Pt = OR x Pc + (1-Pc)3. Tingkat kemaknaan = 0,005 (Z = 1,96) dan =

0,2 uji satu sisi (Z = 0,84).4. Penghitungan besar sampel dengan rumus : 2(Z + Z )2 P(1-P) n = (Pt Pc)

2

dengan : Pt + Pc P = 2

Jumlah sampel minimal berdasarkan penghitungan dengan rumus di atas adalah 57, sehingga total sam-pel penelitian menjadi = 114 kasus.

DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL1. Ovulasi adalah apabila ditemukannya kriteria se-

bagai berikut dengan pemeriksaan USG transvagi-nal merk Kontron Instrumen V 3,00, type Sigma 110I ENG, Perancis pada hari ke-10, ke-12 dan ke-14 setelah hari pertama haid :

- Endometrial line grade A dengan penampakan en-dometrium yang berlapis-lapis.

- Ditemukan folikel matur atau dominan dengan dia-meter 19-24 mm.

- Adanya cairan di kavum Douglas 4-5 mm, setelah terjadi ovulasi.

2. Anovulasi adalah jika tidak memenuhi kriteria ovulasi.3. Hiperprolaktinemi adalah suatu keadaan peningkat-

an kadar prolaktin serum basal melebihi 25 mg/ml diukur menggunakan alat IMx, Abbott Diagnostics, USA.

4. Tumor ovarium pada penelitian ini adalah ovarium polikistik dengan gejala infertilitas, umumnya pada penderita terdapat gangguan ovulasi. Ovarium po-likistik adalah jika pada USG transvagina didapat peningkatan jumlah folikel ovarium, pola seperti

alami variasi harian yaitu meningkat pada malam hari, maksimal pada pukul 01.00-06.00 dini hari(3,5-9). Me-ningkatnya kadar prolaktin sering me-nimbulkan berb-agai gangguan sistem reproduksi. Terdapat 10-25 % perempuan dengan galaktorea tanpa gangguan siklus haid, disertai hiperprolaktinemi ; dan 75% mengalami galaktorea dan amenorea disebabkan oleh hiperpro-laktinemi. Berbagai gangguan haid timbul karena hip-erprolaktinemi memblok poros hipotalamus-hipofise-ovarium di hipotalamus, sehingga terjadi penurunan sekresi FSH dan LH. Penurunan sekresi FSH dan LH mengganggu proses folikuloge-nesis, sehingga sekresi estrogen menurun. Estrogen yang rendah menyebab-kan LH surge tidak terjadi, sehingga ovulasi tidak ter-jadi(10). Sekitar 54 % kasus anovulasi disebabkan oleh hiperprolaktinemi(11). Sedangkan hampir 20 % kega-galan ovulasi disebabkan hiperprolaktinemi(12).

Dengan demikian USG cukup berpe-ran dalam me-mantau saat terjadinya ovulasi. Meskipun teknik peme-riksaan tersebut belum dapat dipastikan le-bih akurat daripada pemeriksaan hormonal, tetapi lebih cepat dan murah. Hockeloer berpendapat bahwa USG jauh lebih baik daripada pengukuran estrogen plasma karena den-gan USG dapat dilihat ukuran folikel secara pasti serta dapat membedakan folikel dalam berbagai bentuk dan ukuran (besar, menengah, atau kecil). Di samping itu dengan USG dapat dilihat pula folikel yang segera akan pecah, sehingga penentuan adanya ovulasi dapat den-gan lebih tepat dan sempurna. (13)

Hiperprolaktinemi pada penderita infertil dengan anovu-lasi di Indonesia termasuk di RSUP Sanglah Denpasar belum pernah diteliti, padahal kasus anovulasi banyak ditemukan pada penderita infertil. Oleh karena itu akan diteliti risiko anovulasi pada penderita infertil dengan hi-perprolaktinemi di RS Sanglah Denpasar tahun 2002

BAHAN DAN CARARancangan penelitian menggunakan rancangan ka-sus-kontrol atas populasi penelitian berupa penderita infertil dengan anovulasi yang mengunjungi poliklinik in-

+-

Risiko Anovulasi

Kemajuan teknologi di bidang sonografi telah mampu mendeteksi

pertumbuhan folikel dan menentukan saat terjadinya ovulasi

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

untaian kalung mutiara dan peningkatan volume ovarium yang berhubungan dengan peningkatan stroma.

5. Kelainanan bawaan ovarium adalah tidak adanya kedua atau satu ovarium; biasanya tuba yang ber-sangkutan tidak ada pula, atau terdapat ovarium tambahan yang kecil dan letaknya jauh dari ovarium normal.

Tabel 1. Karakteristik Sampel

Anovu- Ovu- SE t plasi lasi Mean

Umur Ibu< 20 tahun 1 - 20-30 tahun 26 3131-40 tahun 30 23 .629 > 40 tahun - 3 .698 .859 .932*

AlamatKodya Denpasar 45 53 Kab Gianyar 7 2Kab.Buleleng - 2Kab.Klungkung 2 -Kab.Tabanan 1 -Luar Bali 2 - .108*

PendidikanSarjana 18 20 SLTA 35 33SLTP 4 4 .981*

PekerjaanBekerja 34 29Tidak Bekerja 23 28 607*

Lama Kawin1 tahun 13 6 .3514> 1 tahun 44 51 .3911 -.234 816*

Paritas0 44 491 1 52 9 2 .117>2 2 1 .078 1.617 .109*

Umur anak terkecil Belum punya anak 44 49 1 thun 1 1 .1870>1 tahun 12 7 .3206 -402 .689*

Lama tanpa kontrasepsi1 tahun 45 50 .3125>1 tahun 12 7 .3611 -1.047 .297*

Menarche12 tahun 10 1713 tahun 36 2914 tahun 10 11 .086615 tahun 1 - .0926 1.107 .271*

Tinggi Badan50 ng/ml maka 20% terdapat pada tumor hipofise, bila kadar prolaktin 100 ng/ml maka 50% terdapat pada tumor hipofise dan kadar prolaktin > 100 ng/ml maka 100 % terdapat pada tumor hipofise.

Samal S dkk (2002) dengan studi prospektif pada 200 sampel penelitian wanita infertil bulan Juni 1997 sam-pai dengan Juli 1999 di India, menggunakan kadar prolaktin serum >25 ng/ml sebagai batasan hiperpro-laktinemi, diperoleh 22 kasus (11%) hiperprolaktinemi

Prolaktin

Hiperprolaktinemi

Normoprolaktinemi

Jumlah

Anovulasi Ovulasi Jumlah

f

19

38

57

%

33,3

66,7

100

f

10

47

57

%

17,5

82,5

100

f

29

85

114

%

25,4

74,6

100

Risiko Anovulasi

8 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

(p < 0,05). Pada penelitian tersebut didapatkan nilai hiperprolaktinemi antara 26-75 ng/ml dan hanya 1 kasus lebih dari 76 ng/ml; pada penelitian ini didapat-kan 3 kasus kadar prolaktin serum > 50 ng/ml.

Hiperprolaktinemi merupakan salah satu faktor penye-bab anovulasi pada wanita infertil. Pada 35 sampel pene-litian wanita infertil di India didapatkan hasil dengan hiper-prolaktinemi 7 kasus (20%). (Mishra R dkk, 2002).

Pada 100 wanita infertil Pakistan didapatkan 82 kasus (82%) hiperprolaktinemi dan 18 kasus (18%) normo-prolaktinemi sebagai kontrol; analisis mendapatkan ha-sil bermakna (p

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

ABSTRAKTujuan: Mengetahui akurasi diagnostik gineskopi untuk mendeteksi lesi pra kanker serviks dalam rangka mencari alternatif metoda skrining.Bahan dan Cara: Penelitian uji diagnostik di poliklinik Ginekologi RS Sanglah Denpasar selama dua tahun 1999-2000. Sampel adalah pasien dengan lesi serviks dan bersedia sebagai subjek penelitian. Pada sampel dilakukan apusan asam asetat 5% kemudian divisualisasi dengan gineskopi. Juga dilakukan biopsi untuk pemeriksaan his-topatologi sebagai baku emas di Bagian Patologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar.Hasil: Sejumlah 114 kasus lesi serviks menjalani pemeriksaan gineskopi dan histopatologi. Akurasi gineskopi adalah: sensitifitas 98,1%, spesifisitas 81,9%, nilai prediksi positif 50,9% dan nilai prediksi negatif 91,7%.Kesimpulan dan Saran: Gineskopi memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang memadai; oleh karena itu dapat di-pertimbangkan sebagai skrining kanker serviks pada kasus lesi serviks. Mengingat nilai prediksi negatif mencapai 91,7% sebaiknya gineskopi dilakukan bersama dengan teknik skrining lain.

Kata kunci : gineskopi, lesi serviks, skrining.

Akurasi Gineskopidengan Bantuan Olesan Asam Asetat 5% untuk Deteksi Displasia pada Lesi Serviks

Ketut Suwiyoga

Sub-divisi Ginekologi Onkologi, Bagian Obstetri dan GinekologiFakulutas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali

PENDAHULUANDalam tiga dekade terakhir, kanker serviks masih menduduki peringkat teratas di antara penyakit kan-ker perempuan di Indonesia. Fakta di atas diperburuk lagi karena lebih dari 70% kasus ditemukan pada sta-dium invasif-lanjut yang memerlukan penanganan ma-hal dengan hasil yang tidak memuaskan. Status sosial ekonomi rendah, pendidikan relatif rendah, hambatan budaya, faktor demografi, sarana, dan sumber daya manusia terbatas serta faktor manajemen mengaki-batkan kematian perempuan akibat kanker didominasi oleh kanker serviks.1,2

Masalah kanker serviks di Indonesia khas yaitu usia relatif muda, stadium invasif-lanjut, dan skrining Pap smear mempunyai banyak kendala. Kendala terse-but meliputi luas wilayah/demografi, cakupan, ke-sinambungan, kekurangan sumber daya manusia sebagai pelaku skrining baik itu tenaga ahli patologi maupun tenaga skriner sehingga harapan untuk me-nemukan kanker serviks stadium dini masih jauh.1,3

Gineskopi merupakan metode skrining non invasif yang lebih sederhana, mudah, praktis dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan seperti bidan terlatih di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu; sehingga layak di-

pertimbangkan sebagai metode skrining alternatif un-tuk lesi pra kanker di Indonesia.4,5,6 Pengolesan serviks dengan asam asetat 3-5% akan menyebabkan seluruh lesi epitelial menjadi lebih jelas, perubahan-perubahan warna menjadi menonjol, dan berbagai struktur menjadi lebih mudah dibedakan satu dengan yang lain. Perubah-an tersebut terlihat pada zona transformasi atipikal sebagai cikal bakal displasia. Asam asetat mengubah epitel atipik menjadi putih dan menonjolkan kontur per-mukaannya disebut sebagai white epithelium (WE).5,7,8 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif serta akurasi gineskopi. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan dalam upa-ya down staging kanker serviks.

BAHAN DAN CARAPenelitian uji diagnostik pada kasus lesi serviks di po-liklinik Obstetri dan Ginekologi RS Sanglah Denpasar selama satu tahun dari bulan April 2000 hingga Ma-ret 2001. Sebagai prediktor adalah gineskopi dan se-bagai baku emas adalah histopatologi. Pemilihan kasus dengan consecutive sampling dan persetujuan dengan informed concent. Dilakukan pemeriksaan gineskopi yang telah dioles dengan asam asetat 3-5% pada lesi serviks. Kemudian dilakukan biopsi pada porsio uterus

Hasil Penelitian

10 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

yang dicurigai untuk bahan pemeriksaan histopatologi. Perhitungan besar sampel berdasarkan pada prakiraan sensitifitas dan spesifisitas uji diagnostik yaitu 85,0% untuk sensitifitas dan 80,0% untuk spesifisitas dengan penyimpangan masing-masing 10% dan tingkat keper-cayaan 95% (= 0,05). Besar sampel dihitung dengan rumus Pocock dan didapatkan 114 kasus.

Definisi operasional variabel1. Gineskopi adalah pemeriksaan serviks dengan gine-

skop yang telah diolesi asam asetat 5% dan penilaian dilakukan setelah 60 detik; negatif jika epitel serviks menunjukkan gambaran epitel kolumner dikelilingi oleh epitel skuamosa metaplastik yang memberikan gambaran seperti buah anggur dan positif apabila menunjukkan gambaran white epithelium (terdapat bercak putih halus berbatas tegas).

2. Lesi serviks adalah kelainan serviks uterus berupa servisitis, erosio porsonis uterus, dan papiloma pada serviks baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

3. Akurasi gineskopi adalah nilai sensitifitas, spesifisi-tas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif gineskopi terhadap baku emas histopatologik

Data dicatat pada formulir khusus dan disajikan dalam tabel 2x 2. Kemudian dihitung sensitifitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Tabel 1. Akurasi gineskopi terhadap baku emas histopatologik

Sejumlah 114 kasus lesi serviks menjalani pemeriksaan gineskopi dan biopsi ; hasilnya tertera pada tabel 1.

Pada penelitian ini didapatkan, untuk gineskopi sensi-tifitas 98,1%, spesifisitas 81,9%, nilai prediksi negatif 91,7% dan nilai prediksi positif 50,9%. Tingkat akurasi ini menunjukkan bahwa gineskopi dapat digunakan se-bagai alat skrining alternatif lesi prakanker. Nilai pre-diksi negatif gineskopi juga memadai; apabila gineskopi menyatakan negatif maka 91,7 % tidak terdapat kelai-nan/normal. Sedangkan, nilai prediksi positif sebesar 50,9% artinya apabila gineskopi menyatakan positif maka 50,9% adalah benar displasi. Efisiensi gineskopi pada penelitian ini sebesar 55,2%.

Gineskopi Positif

Negatif

Jumlah

Histopatologik Displasia

(+)

52

1

53

(-)

50

11

61

Jumlah

102

12

114

Tingkat akurasi pemeriksaan gineskopi untuk mende-teksi displasi serviks dilaporkan oleh Octtaviano dan La Torre (1992) pada 2400 pasien dan didapatkan sensitifitas 98,4% untuk mendiagnosis zona trans-formasi atipikal yang merupakan tahap awal displasi.4 Wilkinson (1990), dengan menggunakan asam asetat 5% dapat menemukan 15% kasus displasi yang tidak ditemukan pada pemeriksaan Pap smear.9 Penelitian 1992 mendapatkan sensitifitas gineskopi sebesar 95,8%, spesifisitas sebesar 99,7%, nilai prediksi posi-tif 88,5% dan nilai prediksi negatif 99,9%.2

Perkembangan lesi prakanker menjadi kanker serviks adalah antara 5-15 tahun. Selain itu, hanya 2-5% dis-plasi berkembang menjadi kanker serviks; 70-75% displasi ringan berkembang menjadi displasi sedang; 25-35% displasi sedang berkembang menjadi displasi berat, dan 15% displasi berat menjadi kanker serviks in situ.10,11,12 Hal ini dihubungkan dengan teori karsi-nogenesis kanker yang multifactors, multihits, dan multistages. Artinya kelangsungan karsinogenesis memerlukan berbagai karsinogen yang secara ber-sama-sama dan terus menerus mendera sel sasaran sehingga secara bertahap mengakibatkan lesi pada berbagai tahap yaitu mulai tingkat subsel, seluler, ja-ringan, dan organ.13,14 Karsinogen dapat dalam ben-tuk biologi, bahan kimia, dan radiasi baik secara ber-sama maupun sendiri-sendiri yang mengakibatkan lesi/mutasi gen pengendali siklus sel. Gen pengendali tersebut adalah onkogen dan gen supresor tumor; kedua gen tersebut mempunyai efek yang berlawanan. Onkogen memperantarai timbulnya transformasi ma-ligna, sedangkan gen supresor tumor menghambat perkembangan tumor yang diatur oleh gen yang ter-libat dalam pertumbuhan sel. Virus mungkin menye-babkan terjadinya multi alterasi gen yang terdiri atas tahap inisiasi reversibel yang memerlukan karsinogen, promosi ireversibel, selanjutnya progresi, dan berak-hir dengan metastasis.11,14,15 Di tingkat seluler, infeksi HPV episomal pada infeksi fase laten mengekspresi-kan protein kapsid L1 selain L2 yang berperan pada replikasi dan perakitan virus baru. Virus baru terse-but menginfeksi kembali sel epitel serviks. Selain itu, terjadi ekspresi protein E1 dan E2 pada infeksi fase laten yang kemudian mengakibatkan reaksi imun tipe lambat dengan membentuk antibodi anti E1 dan anti menonjol. Selama mutasi genetik berulang dan berta-hap ini E2. Penurunan ekspresi E1 dan E2 serta infeksi dengan jumlah virion HPV lebih dari 50 000 per sel mendorong integrasi antara DNA virus dengan DNA sel pejamu dan infeksi memasuki fase aktif. Ekspresi E1 dan E2 rendah/hilang pada pasca integrasi ini

Akurasi Gineskopi

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 11

menstimulus ekspresi onkoprotein E6 dan E7 berlebi-han. Protein E6 yang berfungsi sebagai transformasi akan mengakibatkan degradasi fungsi p53 dan men-gaktivasi telomerase. Onkoprotein E7 membentuk kompleks E7-pRB/pRB mutan yang mengakibatkan penurunan/hilang fungsi pRB. Selain itu, ekspresi E1 dan E2 juga diikuti oleh ekspresi E4 dan E5; E5 ber-peran sebagai faktor transkripsi membran sel yang berinteraksi dengan growth factor receptor (BPV-1). Selanjutnya, apakah karsinogenesis memasuki fase berikutnya tergantung dari kerja gen supresor tumor; pada kanker serviks, protein 53 (p53) dan protein reti-noblastoma (pRB) dinyatakan berperanan E2. Antibodi ini mengakibatkan penurunan ekspresi E1 dan dalam batas normal atau metaplasia. Gen supresor tumor p53 yang menyandi protein 53 wild type berbentuk tetramer, terekspresi pada seluruh sel somatik, dan memiliki zink finger, dalam bentuk labil, dan berperan sebagai kontrol negatif genom. Protein 53 sebagai guardian of genome berperan sebagai kontrol siklus sel pada fase S dan fase G2/M melalui kemampuan-nya untuk mengenal gen yang rusak, perbaikan gen, dan apoptosis. Protein E6 produk HPV berkolaborasi dengan p53 dan membentuk komplek E7-p53 dan p53 mutan yang lebih stabil dan menyebabkan peran-an p53 wild type menurun-menghilang. p53 juga dapat mengaktivasi ekspresi onkogen c-myc bekerjasama dengan pRB melalui p21. Protein RB adalah salah satu jenis gen supresor tumor dengan sifat alel negatif, ter-ekspresi pada seluruh sel somatik dan hilang peranan-nya melalui dua kali mutasi (two hit hypothesis theory). Sifat pRB sangat labil aktivitasnya dipengaruhi oleh fosforilasi-defosoforilasi oleh siklin kinase saja.

Kompleks E7-pRB dan afinitas antara pRB dengan E7 yang lebih besar dibandingkan dengan afinitas antara pRB dengan E2F mengakibatkan faktor transkripsi E2F bebas dan kemudian bekerja tanpa kontrol oleh pRB. Sel yang telah mengalami beberapa kali mutasi gen dan tidak dapat dikontrol oleh p53 wild type akan memasuki fase S siklus mitosis sel. Secara klinis, ter-jadi perubahan jenis sel serviks dari sel normal/mata-plasia menjadi lesi prakanker berupa displasi derajat ringan, sedang, dan berat.15,16

Berdasarkan hasil penelitian ini maka gineskopi dapat dipakai untuk skrining alternatif pada displasi sebagai lesi prekanker. Hasil skrining lesi prekanker dengan gineskopi harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan kol-poskopi dan histopatologis untuk dapat menentukan terapi yang tepat.17 Waktu yang dibutuhkan lesi pra kanker berkembang menjadi kanker serviks cukup

lama yaitu 3-12 tahun17 sehingga masih terdapat cukup kesempatan melakukan pemeriksaan untuk mengatasi baik negatif palsu (8,3%) maupun positif palsu (49,0%) gineskopi.

SIMPULANGineskopi menunjukkan sensitifitas 98,15%, spesifisi-tas 81,9%, nilai prediksi positif 50,9%, dan nilai pre-diksi negatif 91,7%.

Gineskopi dapat dipertimbangkan sebagai metoda skrining alternatif pada lesi serviks dalam upaya down staging kanker serviks karena memiliki berbagai keunggulan seperti sensitifitas dan spesifisitas yang memadai, tidak traumatis, sederhana/praktis dan cepat, dan dapat dikerjakan oleh bidan terlatih.

DAFTAR PUSTAKA1. Nuranna L. Skrining kanker serviks upaya down staging dan metode

skrining alternatif. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UI/RSUPN Cipto Manginkusumo, Jakarta 1999: 1-5.

2. Sjamsudin S, Prihartono J, Nuranna L. et al. Aided visual inspection: preliminary results of the Indonesian gynescopy assessment. Cervical Cancer Meeting, Montreal, Canada 1994: 3-4

3. Prijatmo H, Warsito B, Prognosis kanker serviks. Maj.Obstetr. Ginekol. Indon. 1996.Edisi supp: 45-49.

4. Ottaviano M, La Torre P. Examination of cervix with the naked eye using acetic acid test. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 139-42.

5. Ficsor G, Fuller SK. Jeromin JL. Enhancing cervical-cancer detection using nucleic acid hybridization and acetic acid test. Nurse Practitio-ner 1998; 15: 26-30.

6. Bishop A, Sherris J, Tsu VD. Cervical dysplasia treatment in developing countries : a situation analysis. J Pathol 1995: 1-3.

7. Barron BA, Richart RM. Screening protocols for cervical neoplastic disease. J Gynecol Oncol 1991;12: 5156-60.

8. Singer A. Cervical cancer screening : state of the art. Clin Obstet Gy-necol 1999: 39-50.

9. Boronow RC, Mississippi J. Death of papanicolaou smear ? a tale of three reasons. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 391-2.

10. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of worldwide incidence of eigh-teen major cancers in 1990. Int J Cancer 1993; 54: 594-606.

11. Bakta M. Onkogen: peranannya dalam karsinogenesis. Divisi Hematolo-gi dan Onkologi Medik Laboratorium/SMF Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar. Dalam: Kum-pulan Naskah Pertemuan Ilmiah Nasional Reguler IV Patobiologi: Pato-biologi Kanker dan Patobiologi Thrombosis, Denpasar 2002: 1-24.

12. Murphy M, Levine AJ. Tumor Suppressor Genes. In: Mendelsohn J, Howley PM, Israel MA et al. The Molecular Basis of Cancer 2nd ed. WB Saunders Co.2001:95-114.

13. Barrasso R. Human papillomavirus infection in the male. In: Cancer and precancer of the cervix, Luesley MD, Barrasso R, Lippincott-Raven Publishers 1998: 265-274.

14. Murakami MS, Woude GFV. Regulation of The Cell Cycle. In: The Mo-lecular Basis of Cancer 2nd ed.. Mendelsohn J, Howley PM, Israel MA, et al. WB Saunders Co 2001:10-18.

15. Black DM. Tumor suppressor genes and inheritance of cancer. In: On-cogenes and Tumor Suppressors, Peters G, Vousden KH.eds. Oxford University Press, New York 1997: 293-307.

16. Bandara LR, Lam EWF, Sorensen TS et al. DP-1: a cell cycle-regulated and phosphorylated component of transcription factor DRTF1/E2F which is functionally important for recognition by pRB and the adenovi-rus E4 orf 6/7 protein. EMBO J 1994; 13: 3104-6.

17. Wilkinson EJ. Pap smear and sceening for cervical neoplasia. Clin Obs-tet Gynecol 1990; 33: 817-25.

Akurasi Gineskopi

12 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

Terapi Pre-eklampsiaCaroline Hutomo

Observer Bagian Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Atmajaya/ RS Atmajaya, Jakarta

PENDAHULUAN Pre-eklampsia adalah kerusakan multisistem yang di-hubungkan dengan hipertensi dan proteinuria; meru-pakan komplikasi yang umum terjadi dalam kehamilan. Sedangkan eklampsia, didefinisikan sebagai timbulnya satu atau lebih kejang yang berhubungan dengan sindrom pre-eklampsia; jarang terjadi namun meru-pakan komplikasi yang serius. Di UK eklampsia ter-jadi pada satu dari 2000 kelahiran (Douglas 1994), di negara miskin dan menengah terjadi pada 1 dari 100 dan 1 dari 1700 kelahiran (WHO 1988). Eklamp-sia menyebabkan 50.000 kematian/tahun di seluruh dunia, 10% dari total kematian maternal. Mengingat banyaknya kejadian eklampsia serta efeknya yang serius maka terapi pre-eklampsia menjadi penting. Selanjutnya akan dibahas berbagai terapi yang telah umum digunakan para praktisi klinik untuk pasien pre- eklampsia/eklampsia.

Tujuan farmakoterapi adalah untuk menurunkan angka kematian, mencegah komplikasi dan memper-baiki kondisi eklampsia. Antikonvulsan diberikan pada eklampsia untuk mencegah kejang lebih lanjut dan juga diberikan pada pre-eklampsia dengan harapan mence-gah kejang pertama dan dengan demikian diharapkan memperbaiki keadaan ibu dan anak

Di United Kingdom, diazepam popular digunakan se-jak 1970 dan fenitoin sejak 1990 namun penggunaan magnesium sulfat masih jarang. Magnesium sulfat telah digunakan secara luas selama puluhan tahun di Amerika Serikat dan akhir-akhir ini dikenal sebagai antikonvulsan terpilih pada eklampsia. Beberapa pene-litian telah mengungkapkan bahwa magnesium sul-fat merupakan obat pilihan untuk mengobati kejang eklamptik. Ditambah lagi dengan harganya yang mu-rah maka dapat dikatakan magnesium sulfat meru-pakan drug of choice untuk terapi eklampsia. Selain itu masih ada obat pilihan lain seperti fenitoin, diazepam, hidralazin, labetalol dan nifedipin.

KATEGORI OBAT-OBATANANTIKONVULSAN Mencegah kambuhnya kejang dan mengakhiri aktivi-

tas klinik dan elektrik kejang.1. Magnesium sulfat.Beberapa penelitian telah mengungkapkan bahwa magnesium sulfat merupakan drug of choice untuk mengobati kejang eklamptik (dibandingkan dengan diazepam dan fenitoin). Merupakan antikonvulsan yang efektif dan membantu mencegah kejang kambuh an dan mempertahankan aliran darah ke uterus dan aliran darah ke fetus. Magnesium sulfat berhasil me-ngontrol kejang eklamptik pada >95% kasus. Selain itu zat ini memberikan keuntungan fisiologis untuk fetus dengan meningkatkan aliran darah ke uterus.

Mekanisme kerja magnesium sulfat adalah menekan pengeluaran asetilkolin pada motor endplate. Magne-sium sebagai kompetisi antagonis kalsium juga mem-berikan efek yang baik untuk otot skelet.

Magnesium sulfat dikeluarkan secara eksklusif oleh ginjal dan mempunyai efek antihipertensi.

Dapat diberikan dengan dua cara, yaitu IV dan IM. Rute intravena lebih disukai karena dapat dikontrol lebih mudah dan waktu yang dibutuhkan untuk menca-pai tingkat terapetik lebih singkat. Rute intramuskular cenderung lebih nyeri dan kurang nyaman, diguna-kan jika akses IV atau pengawasan ketat pasien tidak mungkin. Pemberian magnesium sulfat harus diikuti dengan pengawasan ketat atas pasien dan fetus.

Tujuan terapi magnesium adalah mengakhiri kejang yang sedang berlangsung dan mencegah kejang berkelanjutan. Pasien harus dievaluasi bahwa refleks tendon dalam masih ada, pernafasan sekurangnya 12 kali per menit dan urine output sedikitnya 100 ml dalam 4 jam.

Terapi magnesium biasanya dilanjutkan 12-24 jam setelah bayi lahir ; dapat dihentikan jika tekanan darah membaik serta diuresis yang adekuat.

Kadar magnesium harus diawasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, pada level 6-8 mg/dl. Pasien dengan urine output yang meningkat memerlukan

Hasil Penelitian

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 13

dosis rumatan untuk mempertahankan magnesium pada level terapetiknya. Pasien diawasi apakah ada tanda-tanda perburukan atau adanya keracunan mag-nesium.

Protokol pemberian magnesium menurut The Park-land Memorial Hospital, Baltimore, adalah sebagai berikut:4 g. magnesium sulfat IV dalam 5 menit, dilanjutkan dengan 10 g. magnesium sulfat dicampur dengan 1 ml lidokain 2% IM dibagi pada kedua bokong. Bila kejang masih menetap setelah 15 menit lanjutkan dengan pemberian 2 g. magnesium sulfat IV dalam 3-5 menit.

Sebagai dosis rumatan, 4 jam kemudian berikan 5 g. magnesium sulfat IM, kecuali jika refleks patella tidak ada, terdapat depresi pernafasan, atau urine output 10 mg/dl dalam waktu 4 jam setelah pemberi-an bolus maka dosis rumatan dapat diturunkan. Level terapetik adalah 4,8-8,4 mg/dl.

Dengan protokol di atas, biasanya serum magnesium akan mencapai 4-7 mg/dl pada pasien dengan distri-busi volume normal dan fungsi ginjal yang normal.

Pengawasan aktual serum magnesium hanya dilakukan pada pasien dengan gejala keracunan magnesium atau pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Pasien dapat mengalami kejang ketika mendapat mag-nesium sulfat. Bila kejang timbul dalam 20 menit per-tama setelah menerima loading dose, kejang biasanya pendek dan tidak memerlukan pengobatan tambahan. Bila kejang timbul >20 menit setelah pemberian load-ing dose, berikan tambahan 2-4 gram magnesium.

Dosis: Inisial: 4-6 g. IV bolus dalam 15-20 menit; bila kejang timbul setelah pemberian bolus, dapat ditambahkan 2 g. IV dalam 3-5 menit. Kurang lebih 10-15% pasien mengalami kejang lagi setelah pemberian loading dosis. Dosis rumatan: 2-4 g./jam IV per drip. Bila kadar mag-nesium > 10 mg/dl dalam waktu 4 jam setelah pembe-rian per bolus maka dosis rumatan dapat diturunkan.

Pada Magpie Study, untuk keamanan, dosis magne-sium dibatasi. Dosis awal terbatas pada 4 g. bolus IV, dilanjutkan dengan dosis rumatan 1 g./jam. Jika diberikan IM, dosisnya 10 g. dilanjutkan 5 g. setiap 4 jam. Terapi diteruskan hingga 24 jam

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap magnesium, adanya blok pada jantung, penyakit Addison, kerusakan otot jantung, hepatitis berat, atau myasthenia gravis.

Interaksi : Penggunaan bersamaan dengan nifedipin dapat menyebabkan hipotensi dan blokade neuro-muskular. Dapat meningkatkan terjadinya blokade neuromuskular bila digunakan dengan aminoglikosida, potensial terjadi blokade neuromuskular bila digunak-an bersamaan dengan tubokurarin, venkuronium dan suksinilkolin. Dapat meningkatkan efek SSP dan toksis-itas dari depresan SSP, betametason dan kardiotok-sisitas dari ritodrine.

Kategori keamanan pada kehamilan : A - aman pada kehamilan.(Fugate SR dkk)

Peringatan : Selalu monitor adanya refleks yang hi-lang, depresi nafas dan penurunan urine output: Pem-berian harus dihentikan bila terdapat hipermagnesia dan pasien mungkin membutuhkan bantuan ventilasi. Depresi SSP dapat terjadi pada kadar serum 6-8 mg/dl, hilangnya refleks tendon pada kadar 8-10 mg/dl, depresi pernafasan pada kadar 12-17 mg/dl, koma pada kadar 13-17 mg/dl dan henti jantung pada kadar 19-20 mg/dl. Bila terdapat tanda keracunan magnesium, dapat diberikan kalsium glukonat 1 g. IV secara perlahan.

Magnesium sulfat harus dipikirkan untuk wanita hamil dengan eklampsia karena harganya murah, cocok digunakan di negara yang pendapatannya rendah. Pemberian intravena lebih disukai karena efek sam-pingnya lebih rendah dan masalah yang disebabkan oleh tempat penyuntikan lebih sedikit. Lamanya peng-obatan umumnya tidak lebih dari 24 jam, dan bila rute intravena digunakan untuk terapi rumatan maka do-sisnya jangan melebihi 1 g/jam.Pemberian dan peng-awasan klinik selama pemberian magnesium sulfat dapat dilakukan oleh staf medik, bidan dan perawat yang sudah terlatih.

2. Fenitoin Fenitoin telah berhasil digunakan untuk mengatasi kejang eklamptik, namun diduga menyebabkan bradi-kardi dan hipotensi.Fenitoin bekerja menstabilkan aktivitas neuron dengan menurunkan flux ion di seberang membran depolarisasi.

Keuntungan fenitoin adalah dapat dilanjutkan secara oral untuk beberapa hari sampai risiko kejang eklam-tik berkurang. Fenitoin juga memiliki kadar terapetik

Terapi Pre eklampsi

14 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

yang mudah diukur dan penggunaannya dalam jang-ka pendek sampai sejauh ini tidak memberikan efek samping yang buruk pada neonatus.Dosis awal: 10 mg/kgbb. IV per drip dengan kecepat-an < 50 mg/min, diikuti dengan dosis rumatan 5 mg/kgbb. 2 jam kemudian

Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap fenitoin, blok sinoatrial, AV blok tingkat kedua dan ketiga, sinus bra-dikardi, sindrom Adams-Stokes

Interaksi: Amiodaron, benzodiazepin, kloramfenikol, simetidin, flukonazol, isoniazid, metronidazol, mico-nazol, fenilbutazon, suksinimid, sulfonamid, omeprazol, fenasemid, disulfiram, etanol (tertelan secara akut), trimethoprim dan asam valproat dapat meningkatkan toksisitas fenitoin. Efektivitas fenitoin dapat berkurang bila digunakan bersamaan dengan obat golongan bar-biturat, diazoksid, etanol, rifampisin, antasid, charcoal, karbamazepin, teofilin, dan sukralfat. Fenitoin dapat menurunkan efektifitas asetaminofen, kortikosteroid, dikumarol,disopiramid, doksisiklin, estrogen, haloperi-dol, amiodaron, karbamazepin, glikosida jantung, kuini-din, teofilin, methadon, metirapon, mexiletin, kontra-sepsi oral, dan asam valproat.

Kategori keamanan pada kehamilan: D-Tidak aman untuk kehamilan.

Peringatan: Diperlukan pemeriksaan hitung jenis dan analisis urin saat terapi dimulai untuk mengetahui adanya diskrasia darah. Hentikan penggunaan bila ter-dapat skin rash, kulit mengelupas, bulla dan purpura pada kulit. Infus yang cepat dapat menyebabkan ke-matian karena henti jantung, ditandai oleh melebarnya QRS. Hati-hati pada porfiria intermiten akut dan diabe-tes (karena meningkatkan kadar gula darah). Hentikan penggunaan bila terdapat disfungsi hati. 3. DiazepamTelah lama digunakan untuk menanggulangi kegawat-daruratan pada kejang eklamptik. Mempunyai waktu pa-ruh yang pendek dan efek depresi SSP yang signifikan.Dosis : 5 mg IV Kontraindikasi: Hipersensitif pada diazepam, narrow-angle glaucoma Interaksi: Pemberian bersama fenotiazin, barbiturat, alkohol dan MAOI meningkatkan toksisitas benzodia-zepin pada SSP.

Kategori keamanan pada kehamilan: D-tidak aman digunakan pada wanita hamil.

Peringatan : Dapat menyebabkan flebitis dan trom-bosis vena, jangan diberikan bila IV line tidak aman; Dapat menyebabkan apnea pada ibu dan henti jantung bila diberikan terlalu cepat. Pada neonatus dapat me-nyebabkan depresi nafas, hipotonia dan nafsu makan yang buruk.

Sodium benzoat berkompetisi dengan bilirubin untuk pengikatan albumin, sehingga merupakan faktor pre-disposisi kernikterus pada bayi.

ANTIHIPERTENSIHipertensi yang berasosiasi dengan eklampsia dapat dikontrol dengan adekuat dengan menghentikan ke-jang.

Antihipertensi digunakan bila tekanan diastolik >110 mmHg. untuk mempertahankan tekanan diastolik pada kisaran 90-100 mmHg.

Antihipertensi mempunyai 2 tujuan utama: (1) menu-runkan angka kematian maternal dan kematian yang berhubungan dengan kejang, stroke dan emboli paru dan (2) menurunkan angka kematian fetus dan kema-tian yang disebabkan oleh IUGR, placental abruption dan infark.

Bila tekanan darah diturunkan terlalu cepat akan me-nyebabkan hipoperfusi uterus. Pembuluh darah uterus biasanya mengalami vasodilatasi maksimal dan penu-runan tekanan darah ibu akan menyebabkan penu-runan perfusi uteroplasenta.

Walaupun cairan tubuh total pada pasien eklampsia berlebihan, volume intravaskular mengalami penyu-sutan dan wanita dengan eklampsia sangat sensitif pada perubahan volume cairan tubuh. Hipovolemia menyebabkan penurunan perfusi uterus sehingga penggunaan diuretik dan zat-zat hiperosmotik harus dihindari.

Obat-obatan yang biasa digunakan untuk wanita hamil dengan hipertensi adalah hidralazin dan labetalol. Nife-dipin telah lama digunakan tetapi masih kurang dapat diterima.1. HidralazinMerupakan vasodilator arteriolar langsung yang me-nyebabkan takikardi dan peningkatan cardiac output. Hidralazin membantu meningkatkan aliran darah ke uterus dan mencegah hipotensi. Hidralazin dimetabo-lisir di hati. Dapat mengontrol hipertensi pada 95% pasien dengan eklampsia.

Terapi Pre eklampsi

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 15

Dosis: 5 mg IV ulangi 15-20 menit kemudian sampai tekanan darah

16 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

Kategori keamanan pada kehamilan: C - keamanan penggunaannya pada wanita hamil belum ditetapkan.Peringatan: Hati-hati pada pasien dengan kelainan ritme jantung, kelainan sistem konduksi AV jantung, gagal ginjal, gangguan perfusi SSP ataupun perifer, depresi, polineuropati, konstipasi. Dapat menurunkan kemampuan mengendarai mobil ataupun mengopera-sikan mesin.

KESIMPULANMengingat angka kejadian eklampsia dan komplikasi-nya yang serius hingga menyebabkan kematian, far-makoterapi adalah mutlak untuk menurunkan angka kematian, mencegah komplikasi dan memperbaiki eklampsia. Obat-obatan yang dipakai mulai dari an-tikonvulsan dan beberapa anti hipertensi. Akhir-akhir ini magnesium sulfat disebut sebagai drug of choice. Didukung oleh keamanan penggunaannya dalam ke-hamilan dan harganya yang murah, penggunaan mag-nesium sulfat memang harus dipikirkan untuk terapi eklampsia.

KEPUSTAKAAN

1. Belfort MA, Saade GR et al. Change in estimated cerebral perfusion pressure after treatment with nimodipine or magnesium sulfate in pa-tients with preeclampsia, Am J Obstet Gynecol 1999;181(2):402-07

2. Belfort MA, Anthony J et al. A comparison of magnesium sulfate and ni-modipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348(4): 304-11

3. Bolte AC, Eyck JV et al. Ketanserin versus dihydralazine in the manage-ment of severe early-onset preeclampsia: maternal outcome. Am J Obstet Gynecol, 1999 (Feb):371-77

4. Preventing and treating eclamptic seizures. BMJ 2003; 326(7379): 50.

5. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium Sulphate versus Diazepam for Eclampsia (review). Cochrane Library 2006, issue 4: CD000127, 2006

6. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium Sulphate versus Phenytoin for Eclampsia (review). Cochrane Library 2006, issue 4: CD000128, 2006

7. Duley L. Magnesium Sulphate should be used for eclamptic fits. BMJ 1996; 312: 639.

8. Eaton Lynn. Magnesium could save hundreds of womens lives world-wide. BMJ 2002;324 : 1351.

9. Fugate SR, Chow GE .Eclampsia. emedicine.com/med/topic 633.htm, 2005.

10. Graham KM. Magnesium Sulfate in eclampsia. Lancet 1998; 351: 1062-63.

11. Greene MF : Magnesium Sulfate for preeclampsia. N Engl J Med 2003;348(4): 275-76.

12. Gulmezoglu AM, Duley L et al. Magnesium Sulphate and other anti-convulsants for women with pre-eclampsia (review). Cochrane Library 2006, issue 4: CD000025, 2006

13. Gulmezoglu AM, Duley L. Use of anticonvulsants in eclampsia and pre-eclampsia: Survey of Obstetricians in the United Kingdom & Republic of Ireland. BMJ 1998; 316: 975-976

14. Hardman JG. Goodman & Gilmans, 10th ed. New York, McGraw-Hill,

200115. Mabie WC, Sibai BM, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis &

Treatment, 8th ed. USA, Appleton & Lange, 1994, 39316. Magee LA, Cham C et al. Hydralazine for treatment of severe hyperten-

sion in pregnancy: meta-analysis, BMJ 2003; 327: 955-6017. MIMS, 104th ed. 2nd issue, 200618. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. Br J Obstet.

Gynecol. 1996;335 (4): 257-65

Tabel 1. Kategori keamanan obat-obatan untuk wanita hamil (US FDA)

Kategori A: Studi kontrol pada wanita hamil gagal memperlihatkan adanya risiko pada fetus di trimester pertama (dan tidak terdapat bukti adanya risiko pada penggunaan trimester berikutnya) dan adanya ke-mungkinan dapat memberikan efek buruk pada fetus amat sangat kecil

Kategori B: Penelitian-penelitian pada reproduksi binatang gagal memperlihatkan adanya risiko pada fetus tetapi tidak terdapat studi kontrol pada wanita hamil atau penelitian pada reproduksi binatang mem-perlihatkan adanya efek samping yang tidak dikuatkan pada studi kontrol pada wanita hamil trimester perta-ma (dan tidak terdapat bukti adanya risiko pada peng-gunaan trimester berikutnya).

Kategori C: Studi pada binatang mengungkapkan adanya efek samping pada fetus (teratogenik, embrio-sidal, atau lainnya) dan tidak terdapat studi kontrol pada wanita hamil. Atau penelitian baik pada binatang maupun wanita hamil tidak ada. Obat diberikan hanya bila terdapat keuntungan potensial yang sebanding dengan risiko buruk pada fetus.

Kategori D: Adanya bukti berisiko pada fetus manusia, namun karena keuntungan dalam penggunaan pada wanita hamil maka penggunaanya masih dapat diteri-ma. (misalnya penggunaannya pada situasi yang me-ngancam nyawa, sedangkan obat lain yang lebih aman tidak dapat digunakan atau tidak efektif)

Kategori X: Penelitian pada binatang maupun manusia memperlihatkan adanya abnormalitas fetus atau ter-bukti adanya risiko berdasarkan pengalaman manusia atau keduanya. Penggunaannya pada wanita hamil jauh lebih merugikan dibandingkan keuntungannya. Peng-gunaan obat ini merupakan kontraindikasi pada wanita hamil atau pada mereka yang mungkin akan hamil.

Terapi Pre eklampsi

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 1

Hubungan Jumlah Folikel Antraldengan Respons Ovariumterhadap Stimulasi Ovulasi

IB Putra Adnyana

Sub Divisi FER Bagian Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia

ABSTRAKLatar Belakang: Penelitian-penelitian menunjukkan adanya kemungkinan untuk memprediksi respons ovarium terhadap stimulasi ovulasi. Faktor-faktor yang mungkin dijadikan prediktor mencakup umur, volume ovarium, jum-lah folikel antral, aliran darah stromal ovarium, dan petanda hormonal seperti Follicle Stimulating Hormone (FSH), estradiol (E2) dan Inhibin B. Hitung folikel antral adalah salah satu cara pemeriksaan kapasitas ovarium yang sederhana. Dibandingkan pemeriksaan petanda hormonal, pemeriksaan folikel antral lebih sederhana, relatif lebih murah, dan hanya memerlukan sarana berupa alat ultrasonografi yang saat ini sudah tersedia secara luas dan penilaian hasilnya dapat dilakukan secara cepat.Tujuan: Mengetahui hubungan antara jumlah folikel antral dengan respons stimulasi ovulasiBahan dan Cara: Seluruh perempuan yang menjalani program FIV dengan stimulasi short protocol antara bulan Januari 2005 Mei 2006 disertakan dalam penelitian. Dilakukan pengumpulan data hitung folikel antral hari kedua, jumlah folikel matur, jumlah total oosit, jumlah oosit matur, dan total dosis gonadotropin. Dilakukan analisis Kendalls correlation test untuk menunjukkan hubungan.Hasil: Pada penelitian ini didapatkan hubungan yang bermakna antara hitung folikel antral dengan hitung folikel matur (r=0,329; p=0,037), jumlah total oosit (r=0,506; p=0,001), jumlah oosit matur (r=0,492; p=0,002), dan total dosis gonadotropin (r=-0,477; p=0,002). Simpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara hitung folikel antral dengan respons ovarium terhadap stimulasi ovulasi dan didapatkan nilai titik potong hitung folikel antral sebesar 4,5.

Kata kunci: hitung folikel antral, respons ovarium, stimulasi ovulasi, short protocol

PENDAHULUANUntuk meningkatkan keberhasilan prosedur Fertilisasi In Vitro (FIV), diharapkan diperoleh lebih dari satu oosit dalam satu siklus. Makin banyak jumlah oosit akan ma-kin banyak jumlah embrio yang diperoleh dari keber-hasilan fertilisasi, dan sebagai hasil akhirnya angka ke-hamilan klinispun akan makin tinggi. Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan suatu prosedur stimulasi yang berhasil (ovulasi). Pada banyak kasus respons ovarium terhadap stimulasi ovulasi tidak seperti yang diharapkan.

Data menunjukkan adanya kemungkinan untuk mem-prediksi respons ovarium terhadap stimulasi ovulasi. Faktor-faktor yang mungkin dapat dijadikan prediktor mencakup umur, volume ovarium, jumlah folikel antral, aliran darah stromal ovarium, dan petanda hormonal seperti Follicle Stimulating Hormone (FSH), estradiol

(E2) dan Inhibin B(1). Faktor-faktor tersebut dapat juga

disebut sebagai prediktor kapasitas ovarium (ovarian reserve). Kapasitas tersebut mencakup kuantitas dan kualitas oosit.

Hitung folikel antral adalah salah satu cara pemerik-saan kapasitas ovarium yang sederhana. Folikel antral adalah folikel-folikel kecil berdiameter sekitar 2 10 mm yang dapat dihitung dan diukur dengan peme-riksaan ultrasonografi. Ultrasonografi transvaginal adalah cara terbaik untuk mengukur dan menghitung folikel-folikel ini(2,3).

Dibandingkan pemeriksaan petanda hormonal, peme-riksaan folikel antral lebih sederhana, relatif lebih murah, dan hanya memerlukan sarana berupa alat ultrasonografi yang saat ini sudah tersedia luas dan penilaian hasilnya dapat dilakukan secara cepat.

Hasil Penelitian

18 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

Untuk pemeriksaan kapasitas ovarium sebenarnya ada pemeriksaan yang lebih akurat, yaitu biopsi ovari-um. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat invasif dan me-merlukan sarana alat laparoskopi yang sangat mahal.

Secara asumsi, jumlah folikel antral yang tampak se-cara ultrasonografi adalah indikatif untuk jumlah rela-tif folikel primordial yang tersisa dalam ovarium. Tiap folikel primordial mengandung satu oosit imatur yang potensial untuk berkembang kemudian. Dengan kata lain apabila hanya terdapat sedikit folikel antral yang terlihat maka terdapat lebih sedikit oosit yang tersisa dibandingkan apabila terlihat lebih banyak folikel antral saat pemeriksaan ultrasonografi (2,4).

Berapakah jumlah folikel antral yang baik? Tidak ada jawaban yang sempurna untuk pertanyaan ini. Hitung folikel antral belum dilakukan secara rutin sehingga belum cukup data untuk menjawab pertanyaan ini(2).

Untuk mendefinisikan respon ovarium terhadap sti-mulasi ovulasi pun belum terdapat titik potong abso-lut yang dapat diterima. Akan tetapi Advanced Fertility Center of Chicago mengklasifikasikan respons terha-dap stimulasi dengan (2):1. Low responder : diperoleh kurang dari 5 folikel ma-

tur2. Normal responder: diperoleh 5-8 folikel matur3. High responder:diperoleh lebih dari 8 folikel matur.Respon terhadap stimulasi sebagian besar dipe-ngaruhi oleh kapasitas ovarium. Perempuan dengan penurunan kapasitas ovarium memiliki angka kega-galan stimulasi dan angka kegagalan kehamilan yang tinggi. Hubungan antara uji hormonal dengan kapasi-tas ovarium telah ditetapkan, namun belum terdapat kesepakatan mengenai hubungan antara hitung folikel antral dan kapasitas ovarium(5).

Mengingat belum adanya titik potong jumlah folikel an-tral sebagai prediktor respons stimulasi ovulasi maka penelitian ini ditujukan untuk melihat adanya hubungan antara jumlah folikel antral dengan respon stimulasi ovulasi; dan berusaha untuk menentukan besar titik potong tersebut.

BAHAN DAN CARARancangan penelitian adalah historical cohort dengan populasi seluruh perempuan yang sudah menjalani program Fertilisasi In Vitro (FIV) di klinik bayi tabung Graha Tunjung RSUP Sanglah Denpasar antara Ja-nuari 2005 sampai Mei 2006. Kriteria inklusi adalah perempuan yang menjalani program FIV dengan short

protocol dengan GnRH antagonis. Kriteria eksklusi adalah riwayat galaktore, hiperprolaktinemi, hirsutism, riwayat operasi ovarium, sindrom ovarium polikistik, endometriosis grade III-IV. Sampel penelitian adalah seluruh perempuan yang sudah menjalani program FIV di Klinik Bayi Tabung Graha Tunjung RSUP Sanglah Denpasar. Besar sampel penelitian dihitung dengan rumus :

n = jumlah sampel, Z = 1,96 (nilai Z untuk tingkat kemaknaan = 0,05), Z = 1,282 (Nilai Z untuk power penelitian sebesar 90%), ln = logaritma normal, r = perkiraan besar koefisien korelasi (dari kepustakan di-peroleh koefisien korelasi antara jumlah folikel antral dan jumlah oosit matur sebesar 0,65).

Jadi sampel yang dibutuhkan untuk penelitian ini se-dikitnya 20 sampel. Untuk menilai hubungan antara jumlah folikel antral dan respon stimulasi ovulasi di-lakukan analisis dengan metode regresi linear untuk mengestimasi koefisien korelasi (analisis dikerjakan dengan SPSS v 13.0)

Definisi Operasional Variabel1. Jumlah folikel antral adalah jumlah folikel pada ke-

dua ovarium dengan diameter 2 sampai 10 mm yang terlihat saat pemeriksaan ultrasonografi transvaginal (Kontron V3.00) pada siklus hari kedua dengan mengukur rata-rata diameter foli-kel dari 2 pengukuran tegak lurus dalam mm.

2. Respon ovarium terhadap stimulasi ovulasi dinilai dengan:

a. Jumlah total folikel matur (folikel matur adalah fo-likel berdiameter 16-24 mm dengan kadar E2 : 200 pg/ml per folikel saat penentuan pemberian HCG)

i. Respon baik adalah jika didapatkan folikel matur lima atau lebih.

ii. Respon buruk adalah jika didapatkan folikel matur kurang dari lima.

b. Jumlah total oosit yang diperoleh dalam prosedur petik ovum

c. Jumlah oosit matur yang diperoleh dalam prosedur petik ovum. Oosit matur adalah oosit dengan ku-mulus yang lebar dengan korona radiata tersebar merata mengelilingi oosit dan zona pelusida serta ooplasma tampak jelas.

d. Jumlah total dosis gonadotropin yang diperlukan dalam siklus stimulasi ovulasi.

Respon terhadap Stimulasi Ovulasi

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 1

3. Galaktore : sekresi persisten kelenjar mamma berupa cairan seperti susu yang tidak fisiologis (terjadi tidak segera setelah kehamilan).

4. Hiperprolaktinemi adalah kadar prolaktin serum lebih dari 18 pg/ml.

5. Hirsutisme : pertumbuhan rambut perempuan di tempat yang normalnya tidak ditemukan, rambut yang ditemukan kaku, dan terlihat di wajah, dada, perut, dan punggung (normal pada pria akan teta-pi tidak normal pada wanita).

6. Riwayat operasi ovarium : semua jenis operasi yang dapat mengurangi volume ovarium, di an-taranya ooforektomi, ooforektomi parsial, wedge resection, dan kistektomi.

7. Sindrom ovarium polikistik didiagnosis secara ul-trasonografi jika ditemukan 10 atau lebih folikel kecil (diameter

20 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

Gambar 5. Kurva ROC hubungan hitung folikel antral dengan respons

stimulasi ovulasi

Dengan kurva ROC (Receiver Operator Curve) didapat-kan titik potong hitung folikel antral adalah 4,5 dengan sensitivitas 77,8% dan spesifisitas 71,4%. Dapat dihi-tung pula Nilai Prediksi Positif sebesar 87,5% dan Nilai Prediksi Negatif sebesar 55,6% dengan Tingkat Aku- rasi sebesar 76,0%. (Gb.5) Ini berarti apabila pada saat pemeriksaan sonografi transvaginal basal didapatkan jumlah folikel antral 5 atau lebih, maka dapat diprediksi akan terjadi respons stimulasi ovulasi yang baik sebe-sar 87,5 % sedangkan bila jumlah folikel antral basal kurang dari 5 maka dapat diprediksi akan terjadi res-pons stimulasi ovulasi yang buruk sebesar 55,6 % de-ngan tingkat akurasi pemeriksaan sebesar 76,0 %..

Jenis infertilitas menunjukkan perbedaan bermakna dalam respon ovarium terhadap stimulasi ovulasi. Pada jenis infertil sekunder, 100% menunjukkan respons baik. Hal ini karena pada infertil sekunder sebagian besar masalah bukan disebabkan oleh kapasitas ovarium.

Didapatkan hubungan bermakna antara jumlah folikel antral dengan respon ovarium terhadap stimulasi ovu-lasi. Respons ovarium dinilai dengan 4 parameter:1. Jumlah folikel matur

Makin banyak jumlah folikel antral akan mendapat-kan jumlah folikel matur yang makin banyak. De-ngan Kendalls correlation test didapatkan r = 0,329 dan p = 0,037.

2. Jumlah total oositMakin banyak jumlah folikel antral akan mendapat-kan jumlah total oosit yang makin banyak. Dengan Kendalls correlation test didapatkan r = 0,506 dan p = 0,001.

3. Jumlah oosit maturMakin banyak jumlah folikel antral akan mendapat-kan jumlah oosit matur yang makin banyak. Dengan Kendalls correlation test didapatkan r = 0,490 dan p = 0,002.

4. Total dosis gonadotropinJumlah folikel antral yang makin banyak akan me-merlukan total dosis gonadotropin yang makin se-dikit. Dengan Kendalls correlation test didapatkan r = -0,477 dan p = 0,002.

Nilai r pada correlation test menunjukkan kekuatan hubungan, makin mendekati 1 atau -1 berarti hubu-ngannya makin kuat, sedangkan bila r mendekati 0 berarti hubungannya makin lemah. Pada penelitian ini didapatkan jumlah total oosit menunjukkan hubungan yang paling kuat dengan hitung folikel antral.

Hasil ini sesuai dengan beberapa penelitian sebelum-nya. Chiang MY melakukan penelitian prospektif pada 149 siklus FIV dari 130 pasangan. Disimpulkan bah-wa hitung folikel antral berkorelasi bermakna dengan jumlah oosit yang diperoleh dan jumlah embrio yang ditransfer(6).Hung YN(7) mengemukakan jumlah folikel antral mempunyai nilai prediktif yang lebih baik diban- dingkan FSH basal, dan umur. Pada perempuan de-ngan jumlah folikel antral yang lebih sedikit diperlukan dosis hMG yang lebih tinggi dan pemberian dalam jangka waktu yang lebih lama dan pada perempuan tersebut juga diperoleh lebih sedikit oosit.

Pada penelitian Dumesic(8), 25 perempuan yang ovu-lasinya normal menjalani pemeriksaan ultrasonografi transvaginal tiga dimensi, didapatkan hitung folikel an-tral berkorelasi positif dengan jumlah total oosit dan jumlah oosit matur setelah stimulasi dengan gonado-tropin untuk fertilisasi invitro.

Bancsi(4) mendapatkan hitung folikel antral merupakan prediktor tunggal terbaik untuk respon ovarium dalam program FIV.

Kupesic(9) mengemukakan bahwa pemeriksaan hitung folikel antral merupakan prediktor terbaik untuk ke-berhasilan FIV dibandingkan dengan kadar E2, volume ovarium, pengukuran stroma ovarium, dan rata-rata flow index stroma ovarium.

diagonal segments are produced by ties

Gambar 4. Grafik hubungan jumlah folikel antral dengan jumlah go-nadotropin

Respon terhadap Stimulasi Ovulasi

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 21

Scheffer(10) membandingkan kapasitas prediktif be-berapa marker. Pada perempuan dengan fertilitas normal dilakukan pemeriksaan hitung folikel antral, volume ovarium, FSH, E2, dan inhibin B, dan dilaku-kan pemeriksaan GAST. Hasilnya hitung folikel antral mempunyai asosiasi terbaik dengan umur kronologis wanita dengan fertilitas baik.

Popov ic -Todorov ic (1) mengemukakan bahwa jumlah folikel antral merupakan prediktor tunggal terkuat dari jum-lah folikel yang diaspirasi dan jumlah oosit yang dipetik.

Vladimirof(11) meneliti 29 pasien yang menjalani FIV. Sampel darah diambil dan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal pada fase folikular dini, kemudian dilakukan stimulasi long protocol. Kesim-pulannya hitung folikel antral dan diameter rata-rata ovarium mempunyai nilai prognostik yang baik terha-dap keberhasilan FIV.

Penelitian retrospektif terhadap beberapa prediktor keberhasilan stimulasi ovulasi dalam teknologi re-produksi bantuan mendapatkan bahwa hitung folikel antral memiliki hubungan bermakna dengan jumlah oosit yang berhasil dipetik dan merupakan prediktor yang baik terhadap terjadinya kehamilan secara kli-nis(12).

Tabel 3. Penelitian-penelitian hitung folikel antral

Penelitian-penelitian tersebut (tabel 3) tidak menge-mukakan adanya suatu nilai titik potong jumlah folikel antral yang menghasilkan respon stimulasi ovulasi baik. Dengan kurva ROC kami berusaha menentukan

Penelitian

Penelitian Ini

Popovic Todorovic B(2003)(1)

Muttukrishna (2005) (12)

Pohl M (2000) (13)

Kupesic (9)

Hung YN (7)

Parameter

Folikel maturTotal oositOosit MaturDosis GonadotropinFolikel maturTotal oosit

Total oosit

Total oosit

Total oosit

Total oosit

r

0,3290,5060,490-0,4770,3270,249

0,505

0,146

p

0,0370,0010,0020,002

22 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

77,8% dan spesifisitas 71,4% untuk jumlah folikel antral sebagai prediktor respon ovarium terha-dap stimulasi ovulasi dengan Nilai Prediksi Positif sebesar 87,5% dan Nilai Prediksi Negatif sebesar 55,6%.

3. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel lebih besar sehingga dapat ditentukan titik potong yang lebih tepat agar hitung folikel antral dapat dipergunakan sebagai prediktor yang lebih akurat dalam memprediksi respons ovarium terha-dap stimulasi ovulasi.

4. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk penentuan dosis dan protokol stimulasi sesuai dengan jumlah folikel antral.

KEPUSTAKAAN1. Popovic-Todorovic B, Loft A, Lindhard A et al. A prospective study of

predictive factors of ovarian response in standard IVF/ICSI patients treated with recombinant FSH. A Suggestion for a recombinant FSH dosage normogram. Human Reproduction 2003;18(4):781-787

2. Anonim. Methods to help predict female fertility, IVF cancellation risk, response to ovarian stimulation drugs, and number of eggs retrieved for IVF. Advanced Fertility Center of Chicago. http://www.advancefer-tility.com/antralfolliclecounts.html. 2005.

3. Speroff L,Glass RH, Kase NG. Induction of Ovulation. In: Clinical Gyne-cology, Endocrinology and Infertility, 6th ed.,1999.hal.1097-132

4. Bancsi LF, Broekmans FJ, Eijkemans MJ et al. Predictors of poor ova-rian response in in vitro fertilization : a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve. Fertil Steril 2002;77(2):328-36

5. Elter K, Kavak ZN, Gokasian H et al. Antral follicle assessment after down-regulation may be a useful tool for predicting pregnancy loss in in vitro fertilization pregnancies. Gynecol. Endocrinol.2005; 21(1):33-37

6. Chang MY, Chiang CH, Hsieh TT et al. Use of antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Ste-ril.1998; 69(3):505-510

7. Hung YN, Oi ST, Pak CH. The significance of the number of antral fol-licles prior to stimulation in predicting ovarian responses in an IVF pro-gramme. Human Reprod. 2000;15(9):1937-1942

8. Dumesic DA, Damario MA, Session DR et al. Ovarian morphology and serum hormone markers as predictors of ovarian follicle recruitment by gonadotropins for in vitro fertilization. J Clin Endocrinol & Metabo-lism 2001;86:2538-2543

9. Kupesic S, Kurjak A. Predictors of IVF outcome by three-dimensional ultrasound. Human Reproduction 2002;17(4):950-955.

10. Scheffer GJ, Broekmans FJM, Looman CWN, et al.The number of an-tral follicles in normal women with proven fertility is the best reflection of reproductive age. Human Reprod. 2003;18(4):700-706

11. Vladimirof I, Tacheva D, Blagoeva V. Prognostic value of some hor-monal and ultrasound ovarian reserve test. Akush Ginekol. 2003; 42(5):14-20

12. Muttukrishna S, McGarrigle H, Wakim R, et al. Antral follicle count, anti-mullerian hormone and inhibin B: predictors of ovarian res-ponse in assisted reproductive technology ? Br.J.Obstetr.Gynecol. 2005;112(10):1384

13. Pohl M, Hohlagschwandtner M, Obruca A et al. Number and size of antral follicles as predictive factors in invitro fertilization and embryo transver. J. Assisted Reprod. Genetics 2000;17:315-318

14. Scott RT Jr. Evaluation and treatment of the low responder patient. Textbook of Assisted Reproductive Techniques Laboratory and Clinical Perspectives 2001. hal. 527-42

15. Lunenfeld B. Whats new in ovarian stimulation? Life (Learning Initia-tives for Fertility Experts. 2006;14(2): 25

Respon terhadap Stimulasi Ovulasi

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 23

PENDAHULUANBayi berat lahir rendah (< 2500 g) sampai saat ini ma-sih merupakan penyebab utama mortalitas dan mor-biditas. Bayi berat lahir rendah dapat dibedakan atas bayi yang dilahirkan prematur dan bayi yang mengala-mi pertumbuhan janin terhambat (intrauterine growth retardation/IUGR). Di negara maju, sekitar 2/3 bayi berat lahir rendah (BBLR) disebabkan oleh prematuri-tas, sedangkan di negara sedang berkembang seba-gian besar BBLR disebabkan oleh pertumbuhan janin terhambat.1

Setiap tahun di Amerika Serikat terdapat sekitar 250.000 bayi dilahirkan dengan berat badan kurang dari 2500 g. The National Institutes of Health mem-perkirakan bahwa kurang lebih 40.000 kasus meru-pakan bayi aterm dan selebihnya bayi preterm yang mengalami retardasi pertumbuhan (Frigoletto, 1986). Bayi-bayi lainnya mencakup bayi preterm dan bayi pre-term yang juga mengalami retardasi pertumbuhan sehingga risiko menjadi lebih besar.1,2

Kejadian pertumbuhan janin terhambat (PJT) bervaria- si antara 3-10%, tergantung pada populasi, geografi dan definisi yang digunakan. Sekitar 2/3 pertumbu-han janin terhambat berasal dari kelompok kehamilan risiko tinggi (hipertensi, perdarahan anterpartum, ibu menderita penyakit jantung atau ginjal, uterus multi-pel, dsb) sedangkan 1/3 lainnya berasal dari kelom-pok yang diketahui tidak mempunyai faktor risiko.3,4

Pertumbuhan janin terhambat adalah suatu keadaan yang dialami oleh bayi-bayi yang mempunyai berat badan di bawah batasan tertentu dari umur kehami-lannya.4,5

Definisi yang paling sering digunakan adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan di bawah 10 persentil dari kurva berat badan normal. Penulis lainnya meng-gunakan titik potong (cut-off point) 5 persentil, ada juga yang memakai 2 SD (kira-kira 3 persentil).3,5

Selain itu ada yang menyatakan bahwa pertumbuhan

janin terhambat merupakan definisi postnatal karena baru diketahui pasti setelah bayi dilahirkan. Memang sampai saat ini belum dikenal cara yang dapat me-nentukan berat bayi intra-uterin secara akurat; namun banyak penelitian telah membuktikan bahwa dengan mengenali secara dini adanya gangguan pertumbu-han janin (apapun batasan yang digunakan), mortali-tas dan morbiditas perinatal akibat pertumbuhan janin terhambat akan dapat dikurangi.

Sekitar 70% kematian akibat pertumbuhan janin ter-hambat dapat dicegah jika kelainan tersebut dapat dikenali sebelum kehamilan 34 minggu. Cara-cara pemeriksaan klinis untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat seperti pengukuran tinggi fundus, prakiraan berat janin dsb. hasilnya sering kurang aku-rat, terutama pada penderita gemuk, kelainan letak jantung dan pada kehamilan dengan oligo atau polihi-dramnion.

Ultrasonografi (USG) saat ini dipandang sebagai suatu metode pemeriksaan yang paling akurat untuk men-deteksi pertumbuhan janin terhambat. Pemeriksaan USG bermanfaat dalam menentukan jenis, progresi-vitas (derajat) dan prognosis pertumbuhan janin ter-hambat serta berguna dalam menentukan cara pe-nanganan yang paling tepat. Dengan demikian USG sangat berperan di dalam upaya penurunan angka mortalitas dan morbiditas akibat pertumbuhan janin terhambat.6,7,8

KRITERIA DIAGNOSISDiagnosis baru dapat ditegakkan bila usia kehamilan telah mencapai 28 minggu ke atas.

Pertumbuhan janin dinyatakan terhambat bila secara klinis dan USG didapatkan taksiran berat badan janin di bawah 10 persentil dari kurva berat badan normal. Ada yang menggunakan titik potong (cut off point) 5 persentil, ada pula yang menggunakan 2 SD (kira-kira 3 persentil).3,5

Meskipun sekitar 50% pertumbuhan janin terham-

Pertumbuhan Janin TerhambatJefferson Rompas

Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/Rumah Sakit Umum Pusat Manado

Hasil Penelitian

24 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

bat belum diketahui penyebabnya, ada beberapa fak-tor yang diketahui dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.1) Faktor ibu

a. Penyakit paru kronikb. Penyakit jantung sianotikc. Hipertensid. Anemi berate. Malnutrisif. Konsumsi rendah kalorig. Merokok & adiksi obath. Gangguan absorpsi makanan (operasi resek-

si usus)i. Riwayat PJT sebelumnyaj. Penambahan berat badan ibu selama ke-

hamilan < 7 kg pada saat aterm atau berat badan ibu kurang dari 45 kg

k. Penambahan tinggi fundus uteri < 10 persen-til menurut kurva normal

2) Faktor plasentaa. Plasenta kecil dan penderita hipertensib. Plasenta sirkumvalatac. Implantasi plasenta abnormald. Solusio plasenta

3) Faktor janina. Kelainan kongenitalb. Trisomi(18,21)c. Infeksi intrauterin (TORCH, AIDS)d. Radiasi

Diagnosis Banding : Preterm

KLASIFIKASIBerdasarkan proses terjadinya, pertumbuhan janin terhambat dapat diklasifikasikan ke dalam 2 kelom-pok, yaitu:1) Pertumbuhan janin terhambat tipe I (simetrik, pro-

porsional) yang terjadi akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin.

2) Pertumbuhan janin terhambat tipe II (asimetrik, disproporsional) yang terjadi akibat pembatasan pertumbuhan janin.

Jenis yang paling banyak dijumpai adalah tipe II yaitu sekitar 80%, sisanya tipe I.6,8,9

Bentuk pertumbuhan janin terhambat ditentukan oleh saat gangguan timbul dan lamanya stimuli penyebab gangguan, berat dan asal gangguan.

Proses pertumbuhan sel-sel pada organ janin dan plasenta dapat dibagi ke dalam 3 fase, yaitu:

1) Fase hiperplasi atau proliferasi (penambahan jum-lah sel)

2) Fase hiperplasi terjadi bersamaan dengan fase hi-pertrofi

3) Fase hipertrofi (penambahan ukuran sel)Fase hiperplasi dimulai di awal perkembangan janin, ke-mudian sesuai dengan perkembangan kehamilan secara bertahap terjadi pergeseran ke fase hipertrofi.10,11

Gangguan pertumbuhan (malnutrisi) yang terjadi pada fase hiperplasi akan menyebabkan pengurangan jum-lah sel yang sifatnya permanen (pertumbuhan janin terhambat tipe I) sedangkan malnutrisi pada fase hi-pertrofi akan menyebabkan pengurangan ukuran sel yang sifatnya reversibel (pertumbuhan janin terhambat tipe II). Malnutrisi pada fase hiperplasi dan hipertrofi akan menyebabkan pengurangan jumlah dan ukuran sel (pertumbuhan janin terhambat tipe campuran).

Pada pertumbuhan janin terhambat tipe I gangguan pertumbuhan telah dimulai sejak awal kehamilan. Gangguan ini dapat disebabkan oleh kelainan gene-tik pada kromosom, kelainan kongenital, infeksi virus, obat-obatan teratogenik, dsb. Gambaran pertumbuh-an janin terhambat tipe I adalah berupa pengurangan ukuran organ-organ janin yang sifatnya menyeluruh (proporsional) baik ukuran kepala, ukuran tubuh, mau-pun panjang janin.12,13

Pada pertumbuhan janin terhambat tipe II, gangguan biasanya dimulai pada kehamilan trimester III. Pada awalnya pertumbuhan janin berlangsung normal, ke-mudian laju pertumbuhan berkurang, akhirnya ber-henti. Organ yang paling rawan terkena adalah or-gan-organ internal (ginjal, paru, hepar, usus, timus, adrenal, limpa). Lemak subkutis akan berkurang. Pertumbuhan otak (kepala) biasanya tidak terganggu, sehingga terjadi disproporsi antara ukuran kepala dengan ukuran tubuh. Kelainan ini sering terjadi aki-bat gangguan fungsi plasenta (insufisiensi plasenta) yang menyebabkan suplai oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin menjadi berkurang. Secara umum berat janin sedikit berkurang. Oleh karena itu pertumbuhan otak jarang terganggu, atau terjadi pada keadaan yang pa-ling akhir. Mekanisme ini dikenal sebagai brain-sparing phenomenon.13

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemantauan klinis dengan Gravidogram menu-

rut JICA sebagai prakiraan adanya PJT ber-dasarkan pengamatan faktor-faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan umur

Pertumbuhan Janin Terhambat

cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008 25

kehamilannya dapat digunakan di daerah yang be-lum mempunyai peralatan USG.

2) USG Ultrasonografi (USG) saat ini dipandang sebagai metode pemeriksaan yang paling akurat untuk mendeteksi adanya pertumbuhan janin terhambat. Pemeriksaan USG bermanfaat dalam menentukan jenis, progresivitas (derajat) pertumbuhan janin ter-hambat, prognosis dan cara penanganan pertumbu-han janin terhambat. Syarat utama untuk mengeta-hui apakah pertumbuhan janin berjalan normal atau tidak adalah usia kehamilan yang tepat. Usia kehami-lan secara tradisional dihitung dari tanggal hari per-tama haid terakhir (HPHT). Namun sekitar 20-40% ibu hamil HPHT-nya tidak dapat dipercaya, misalnya karena: 1) lupa; 2) riwayat oligomenore atau me-troragi; 3) perdarahan akibat AKDR; 4) perdarahan nidasi dan 5) riwayat penggunaan kontrasepsi 12,13

Pada pemeriksaan USG dapat dicari tanda-tanda fung-sional janin yang dapat dibedakan atas tanda-tanda keras (hard signs) dan tanda-tanda lunak (soft signs).

Tanda-tanda keras bermanfaat untuk menentukan etiologi dan prognosis janin; merupakan tanda-tanda yang dapat diukur dan mempunyai pengaruh besar pada kejadian kematian perinatal.

Tanda-tanda keras tersebut adalah:a. Penilaian volume cairan amnion

Ultrasonografi dapat digunakan untuk menilai vo-lume cairan amnion secara semikuantitatif, yang sangat berguna di dalam evaluasi pertumbuhan janin terhambat. Beberapa cara penilaian volume cairan amnion, misalnya mengukur diameter ver-tikal kantung amnion yang terbesar, atau meng-hitung skor 4 kuadran kantong amnion. Manning (1981) mengemukakan bahwa perkiraan kualita-tif volume cairan amnion dapat digunakan untuk mengenali retardasi pertumbuhan janin. Hasil abnormal jika ditemukan kantong cairan beruku-ran

26 cdk 160/ vol. 35 no. 1 Jan - Feb 2008

diastolic flow) akan disertai dengan peningkatan kema-tian perinatal dalam waktu 48-72 jam. Dengan demiki-an, pemeriksaan Ultrasonik Doppler bisa mengetahui kemungkinan etiologi, derajat penyakit dan prognosis janin dengan pertumbuhan terhambat.

Identifikasi bentuk gelombang abnormal di arteri um-bilikalis perlu dicurigai sebagai tanda adanya retar-dasi pertumbuhan janin. Kelainan bentuk gelombang tersebut adalah jika tidak ditemukan aliran diastolik akhir pada gelombang aliran arteri umbilikalis. Kelain-an bentuk gelombang aorta janin yang abnormal dan berkurangnva aliran darah aorta juga dapat meru-pakan tanda yang perlu dicurigai. Peningkatan pulsa-tilitas arteri umbilikalis dan penurunan pulsatilitas ar-teri karotis yang terjadi bersamaan juga dapat terjadi pada retardasi pertumbuhan janin.

Pada keadaan resistensi vaskuler yang meningkat, maka kecepatan arus darah selama sistolik akan me-ningkat, sedangkan kecepatan arus darah selama diastolik akan berkurang. Makin besar peningkatan re-sistensi vaskuler, kecepatan arus darah diastolik akan makin berkurang. Perubahan-perubahan ini digunakan sebagai cara penentuan resistensi vaskuler, misalnya dengan penghitungan rasio sistolik/diastolik (rasio S/D), indeks pulsatilitas, dan indeks resistensi.

Keadaan ini akan menyebabkan perubahan gambaran velosimetri arus darah di dalam arteri umbilikal yang berbanding lurus dengan derajat peningkatan resis-tensi mikrovaskuler plasenta. Penilaian velosimetri darah arteri umbilikal berguna untuk mengenali per-tumbuhan janin terhambat akibat insufisiensi plasenta dan juga untuk menentukan beratnya penyakit. Pada pertumbuhan janin terhambat, biasanya janin me-ngalami asfiksi kronik dan terjadi redistribusi aliran darah. Pemeriksaan velosimetri pembuluh darah janin tertentu (arteri karotis, aorta abdominalis) dapat me-

nentukan adanya risiko asfiksi, dan derajat beratnya asfiksi janin pada pertumbuhan janin terhambat yang disebabkan insufisiensi plasenta. Selain itu pemerik-saan ini juga dapat membedakan pertumbuhan janin terhambat akibat insufisiensi plasenta dari pertumbu-han janin terhambat akibat kelainan kongenital.

Terdapat bukti kuat bahwa velosimetri Doppler um-bilikal berhubungan dengan hasil perinatal pada ke-lompok risiko tinggi. Lebih jauh lagi pengetahuan akan data Doppler berhubungan dengan penurunan angka kematian perinatal, yang juga menurunkan frekuensi intervensi medis seperti pengawasan antenatal, induk-si persalinan, dan SC karena gawat janin. Velosimetri doppler arteri umbilikal terutama untuk pemeriksaan fungsi plasenta. Gabungan data doppler kedua velo-simetri umbilikal dan velosimetri serebral memberikan informasi tambahan pada janin dengan abnormalitas plasenta. 12,13

Tanda-tanda lunakMerupakan tanda-tanda pada janin dengan pertumbu-han terhambat yang kurang objektif dan belum jelas hubungannya dengan etiologi, derajat dan prognosis janin. Tanda-tanda tersebut antara lain:a. Penilaian maturasi plasenta

Walaupun derajat maturasi plasenta me-ningkat sesuai dengan pertumbuhan umur kehamilan(Grannum dkk, 1979), akan tetapi tidak