INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL RUBRO DATOS DEL PRESTATARIO

NUM. DE REG.ACTIVIDADES:

ANEXA CONTROL DE ASISTENCIA

PRESTADORFIRMA:NOMBRE:REVISORFIRMA:NOMBRE:ACADEMIA:SELLO:

PRESTATARIOFIRMA:NOMBRE:CARGO:PROGRAMA:

INSTITUTO POLITCNICO NACIONALSECRETARA DE EXTENSIN E INTEGRACION SOCIALDIRECCIN DE EGRESADOS Y SERVICIO SOCIALREPORTE DE ACTIVIDADESPERIODO QUE REPORTA:DEL

DE

AL

DE

DE

DATOS DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

N. DE BOLETAESCUELA

CARRERA

SEMESTRE

GRUPO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO DEL PRESTATARIOTELFONO LOCAL FIJO

CORREO DEL PRESTATARIO

(Anotar aqu Prestatario)

ESCUELA SUPERIOR DE FSICA Y MATEMTICAS

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