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rgatto cutneoGeneralidades La piel esun rganoque, a pesrde su extensine importancia por la gran canti-dad de funcionesque desempea, de las muchasinvestigaciones ue se levan a cabo en la actuali-dad, odavaes mal comprendido, muchasvecesmaltratadopor la propia persona,por el uso irrefle-xivo de cosmticosy productos armacuticos,por el propio mdico.La piel sanaesbella, suave, ersay alavezre-sistentey protectora contra el ambiente.De coloresvariados segn a raza, es importante para el desa-rrollo adecuadode la personalidad,particularmenteen el joven, pero no menos mportantepara algu-nosen el desarrollode as relaciones umanas deciertasprofesiones n quecuentamuchoel aspectode una parte o de toda la superficiecorporal.La piel es una cubierta ndispensable araunaadecuadaarmona del organismo. Su falta, comoocurre en algunasenfermedadescongnitas apla-sia cuts)o en casode grandesquemaduras, oneen peligro la vida; es decir, esta ltima puedeserincompatiblecon una carenciaextensadel revesti-miento cutneo.Por otra parte, a piel recubrea losrganosy tejidosdel cuerpoy puedeser el sit ioen que se expresanenfermedadesnternas.Muchoshan considerado a piel como el espejo de la salude incluso de las emociones, a que muchasvecesuna enfermedadpsquica puedemanifestarseen lapiel o susanexos; ecurdesean slo el encaneci-miento repentino de la reina francesaMara Anto-nieta, antesde subir a la guillotina, ancdofaquizalgo fantasiosa,pero que permite comprender a es-uecharelacinentrepsiquey piel.Embriogenia La piel deriva del ectodermoy elmesodermo.El primero da origen a epidermis, fo-lculos pilosos,glndulassebceas sudorparas,uas1'melanocitos, ientras ueel mesodermo ri -gina tejido conectivo,msculopiloerector, asosyclulasde Langerhans de a dermis.La epidermisy la dermis se forman a partir del primer mes devida intrauterino, y al quinto ya estn desarrolla-das.Al tercermes se orman as uasy los pelos,yluego as glndulas ebceas sudorparas. l teji-

do celular subcutneoernpiezaa formarseal cuartomes,y ya estconstituidoentre el octavoy el no-veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Losmelanocitosderivande la crestaneural;a la cuar-ta semanaemigran a la piel, a la cual llegan a ladcima.Constitucin anatmica Un individuo depesoyestaturamediosestcubiertode 1.85m2 depiel, lacual pesaalrededorde 4 kg, tiene un volumen de4 000 cm3,y mide 2.2 mm de espesor; o anteriorequivale a 6Vo del peso corporal. La piel presentaen su superciemsde 2.5 millonesde orificiospi-losebceos los llamadospliegues osngicos. asfaneraso anexosde la piel son el pelo corporal, lapiel cabelluda las uas.Composicin qumica Agra (707o); mineralescomo sodio,potasio, alcio,magnesio cloro; car-bohidratoscomo glucosa; pidos, en especialcoles-terol, protenascomo colgenay queratina.Datos histolgicos Se distinguen la epidermis,dermise hipodermis vansea fig. 1-1, y tambinel esquema -1).La epidermisesun epitelioplano,estratificado, queratinizado, formado (del interiorhacia a superficie)por cinco estratos:

I. Basal o germinativo, constituido por unahilera de clulascilndricasbasfilas, os querati-nocitos. Aqu se inicia la proliferacin de estosltimos, unidos entre s por desmosomas, a lamembrana asalpor hemidesmosomas. adacincoa l0 queratinocitosse ntercalan clulas dendrticas(melanocitosy clulas de Langerhans)y no dendr-ticas (clulas de Merkel). Los melanocitos apare-cen como clulas claras luego de procesos defijacin; se tien con colorantes de plata y se rela-cionancon os queratinocitos travsde dendritas;contienenmelanosomas en su nteriormelanina.que transfierena las clulasvecinas.La clula deLangerhans es una clula presentadorade antge-nos que proviene de la mdula seay pertenecealsistema e macrfagos-mononucleares;ontienegr-nulos o cuerpos aquetoidesde Langerhans Bir-beck). La clula de Merkel forma parte del sistema

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r-^;^l2 Captulo1

Esquema l- l. Estructuraanatmica e piely anexos

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Glndulasuconpara

Corpsculonenvtoso

VASO

-^^^ -A-^^-dPd LUI l lEaCapagranulosaCapaespinosa(de Malpighi)Capabasal

Epidermis

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Captulo1 3

Zona de la membrana basal, olculo piloso y aparato ungueal.Desmoglena

DesmosomaICAM-IHemidesmosomaMembrnaasal

) Lmina cidaLminadensa.::. Foras C'e nC''e

t-^tA^^^ -,-, ---- - ] Zona de lasublmina ensaLUldSsld Zona de la membrana basal

Glndula ebceaInfundbulo

Msculoerector del peloGlndulaapocrina

Yafnz%.pila rmica

Folculo piloso LnulaCutcula Pliegueateral

Lmina ua)Bordedistal

Esquema I -2.Queratinocitobasal

AgPAAgLADLamininaEoilisrina Ipilisrina-otagena -__-.+tipo V

Aparato unguealAEPA : Antgenodel penfigoidedglj,D : Antgenode la enfermedad inealpor lgAAgtA : Antgenode laepidermlisis mpollar -

# ffi

Hiponiquio

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4 Captulocelular endocrino difuso; funciona como mecano-receptory tiene relacin con terminacionesner-viosassensitivas.2. Espinoso o de Malpighi, compuestopor va-rias capasde clulaspolidricasunidas entres porpuentes ntercelulareso desmosomas; l microsco-pio electrnico se identifican en su interior los to-nofilamentos.3. Granuloso,que constade clulascon granu-lacionesde queratohialina(precursorde la querati-na) hematoxilnicas.4. Lcido, que slo se presenta en piel muygruesa,como la de palmasy plantas;est ormadopor eleidina.5. Ctneo,muy gruesoen las palmasy plantas,integrado por clulas muertasaplanadasy sin n-cleo, que contienenuna protena fibrilar, la quera-tlna.

El citosqueletode las clulasde los mamferosestcompuestode tres sistemasde filamentos: mi-crofilamentos, filamentos intermedios y microt-bulos.La familia de filamentos ntermedioso tonofila-mentoses crucialen a diferenciacindequeratinoci-tos deIa capagerminativaa crnea queratinizacin),y forma parte ntegral de los hemidesmosomas,osdesmosomas la membranabasal.Segnel pesomoleculary los puntos soelctricosa queratina esubdivideprincipalmenteen seis ipos (citoquerati-nas I a VI), con al menos20 queratinasepitelialesy 10 de pelo; segn a clasificacinde Moll, lasepitelialesseexpresanen paresespecficos:en la Ide bajo pesomolecular acdica) an de K10 a K20y en la II de granpesomolecular (neutral-bsica),deKl a K9.Las citoqueratinas generalmente xistenen pa_res, a K5 y K14 predominanen clulasbasales, ualteracinpuedeproducir enfermedadcomo la epi_dermlisisbulosasimple y Kl y KlO, son supra_basalesy tiles en la confirmacin de carcinomasepidermoides.Las enfermedades on alteracindelrecambioepidrmicoalteran os patronesde expre-sin; por ejemploK6 y K16 se relacionan on epi-dermis hiperproliferativa.La regulacindepende el tipo declulao tejido,el desarollo embrionario, el grado de diferencia-cin, y la presenciade enfermedad.La exoresinde genesquecodifican a queratinaambines mo-dificadapor ligandoscomo retinoides, alcio v vi-tamina D.Los grnulosde queratohialinaestn ormadospor profilagrina (protenacrneabsica) y un poli-pptido, oricrina,que unto con la involucrina, a

queratolinina (cistatn-A), protena de 195 kd ycornifina, se han sealado como precursores decorneocitosdiferenciados erminales,en los cualesseexpresa ilagrina.Las queratin4s, que participan en la formacindel pelo y las uas,son una combinacin de quera-tinas epiteliales,y otras de queratinizacindura nobien caracterizadas.La unin de la epidermisy la dermis no espla-na, sino que presentaondulacionesdadaspor laspapilasdrmicasy las crestas nterpapilaresepidr-micas.Entre la capa basaly la dermis se encuentraunode os sitiosms ascinantes e a piel, lamem-brana basal epidrmica. Hoy se sabeque muchasde las enfermedadesampollaresadquiridas y con-gnitasson causadas or anticuerposo mutacionesque se producenen algunoscomponentes e estepequeomundo de antgenos por lo menos 17).Esta sedivide en las siguientes onas:a) membra-na celularde a clulabasal,queespositivaa PAS;b) lmina lcida, constituida por el antgeno delpenfigoide (AgPA), el antrgenode la enfermedadlineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c)lminadensa sublmina ensa; ntreestas oses-tn las fibras de anclaje y el antgenode la epider-mlisis ampollar (AgEA) (veseel esquema1,2).El AgPA es parte del hemidesmosomay 1a minalcida, y en el lupuseritematosodiscoide a colge-na de tipo IV quese ocalizaen a lminadensa e-presentael antgeno,y en la colgenade tipo VII,que forma las fibrillas de anclaje,es el antgenodela epidermlisis ampollar adquirida.Asimismo, silos genesquecodifican la colgenade tipo VII pre-sentaranalguna mutacin, se produciran las epi-dermlisisampollares istrficas ongnitasvaseel esquema -2).La dermis se clasifica en superficial o papilar,media o reticular, y profunda. Est compuestadetejido conectivo,vasos,nerviosy anexos utneos.Hay tresclasesde fibras protenicas:colgenas, e-ticulares y elsticas; una sustancia fundamentalformada por mucopolisacridosy varios tipos declulas: ibroblastos queproducencolgena, ustan-cia fundamentaly colagenasa), istiocitos,mastoci-tos, polimorfonucleares,eosinfilos y plasmocitos.De la colgenase reconocieron nicialmente cincocomponentesmoleculares I a V), peroa la fecha adescripcin se ha extendido hasta la colgena

XVII; el componente se distribuyeen piel, hue-sos, endonesy ligamentos;el II en cartflago; el IIIenpiel fetal, y el IV en membranabasal.En la pielblanca, as fibras de oxitaln y elauninade la der-mis estndispuestasen candelabro,no as en lanegra.

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I-a vasculatura est dadapor un plexo superfi-sil v uno profundo, comunicados entre s, y hay- red paralelade vasos infticos.la hipodermis o tejido celular subcutneoestfqmada por lbulos de adipocitos,que son clulasredondascon ncleo perifrico y citoplasma llenode lpidos, que sirven como reserva energticayaislantesde calor; dichos lbulos estn separadospor tabiques e tejido conectivo.El complejopilosebceoconstadel folculo pi-loso. el pelo, el msculo erector o arrector del pelov la glndula sebcea.El folculo piloso tiene tres porciones:bulbo,istmo e infundbulo; la primera contiene Ia papilacon elementosdrmicos y la matriz del pelo, ytermina en la insercin del msculo arrector; a se-gundaestentre dicho msculo y la glndulaseb-cea,y la tercera es la parte ms externapor arribade estaltima (esquemas-l y l-2).El pelo, que en recin nacidosse denomina a-nugo,predominaen piel cabelluda,cejasy pesta-as, y despusde la pubertad apareceen axilasy genitales, y en el varn en la cara. El vello esun pelo fino que cubre toda la superficie cttnea.Los pelosestn ormados(del centro a la periferia)por mdula, coteza, cutcula y vainas radicularesinterna y externa.El msculo erector o arrector del pelo tienefunciones poco importantes en el ser humano. Lasglndulas ebceasonde tipo holocrino,y desem-bocan en el interior del folculo; existen en todo elcuerpo, exceptoen palmasy plantas,y predominanen caray tronco.Sobre oda a superficie de a piel se encuentranglndulassudorparasecrinasy, en regionesodor-feras,apocrinas.Las glndulassudorparasecrinasestn formadas por clulas cbicas; en la dermisprofunda forman una espiral, tienen una porcinconductorarecfa al atravesarel resto de la dermis,y al desembocaren la epidermis forman otra espi-ral que termina en un poro. Las apocrinas tienenuna porcin secretoray un conducto excretor quetermina en el folculo por encima de a glndulase-bcea.El aparato ungueal consta de cinco componen-tes epidrmicos: pliegue epidrmico o cutcula,matriz (lnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de-bajo del borde distal)y la lmina propiamentedicha(ua) que tiene bordesproximal, distal y laterales(esquema -2).Funciones de la piel Las mejor conocidas,y decuya armona resulta a piel sana,son: a) queratni-ca,queproduce queratina;b) melnica,que sinteti-

Captu lo 5za me).anina; ) sudoral,que producesudory otrassustancias; ) sebcea,ormadora del sebo, y e)sensorial,que es perceptiva.La funcin queratnica se origina en los quera-tinocitos, que forman la capabasaly que al emigrara la superficie en tres a cuatro semanas, e compac-tan para producir la capa cmea de queratina, dedonde se desprenden e maneracontinua.El quera-tinocito est ormado por 72 a80%o e agua,y el res-to de aminocidos,principalmentecistena; pierdesu contenido hdrico de manera progresiva; en lacapagranulosa iene I\Vo, y en la crnea slo 2Vo,con lo cual la cistena se transforma en cistina,principal componentede a queratina, ibroprotenacon alto contenido de azufre, con cierta afinidadpor las grasas, esistente cidosy rlcalisdbiles,as como a enzimas,y mala conductorade las ra-diaciones.La funcin melnicaes efectuadapor los mela-nocitos que se encuentran n la capabasal,y encuyos melanosomas eelaborael pigmentomelani-na, formado por: eumelanina de color caf-negro),feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo demelaninasde tipo mixto, as como por un grupode pigmentos endgenosdiferentes, como hemo-globina, oxihemoglobina y carotenos; a formacinde la melaninase nicia a partir de tirosina, que poraccin de la tirosinasase transformaen dioxifenil-alanina (DOPA); sta se conviertepor oxidacinen DOPA-quinona y, finalmente,en melanina(esque-ma 1-3).El genqueregula a actividadde a tirosina-saseencuentra n a porcinproximaldel cromosoma15.La cantidadde melanocitos s gual entodas asrazas,pero os melanosomasson de mayor tamaoy msabundantes n la negra;serige por la hormo-na estimulante del melanocito (MSH), producidapor la hipfisis, la cual puedeser estimuladapor 1asgnadas. a sntesis e melanina,el pigmentoqueda color a piel y pelo,est eguladagenticamente;no se conocecon certeza u funcin; sepiensaqueprotegecontra las radiaciones.La funcin sudoral, que puede ser transpira-cin sensible perspiracinnsensible, st egula-da por el sistema nervioso central (SNC), en elhipotlamo; la efectan las glndulas sudorparasecrinasy apocrinas.El sudor es un lquido quecon-tiene 99Vode aguay l7o de slidos, en la forma decloruros de sodio y potasio,y productosorgnicoscomo la urea; tiene importancia como reguladordel metabolismo, el equilibrio de lquidos y elec-trlitos, y de la temperatura;asimismo,sirve comoproteccin o barrera.La funcin sebceaest regida por productosgonadalesy se inicia en la adolescencia;depende

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Esquema l-3. Funcin melangena de la pielGnadas Melanocito MSH HipfisisI

IfTirosina{ TirosrnasaDOPAI{o,DOPA-quinonaIYMelanina

6 Captulo1

de la accin de las glndulassebceas, ue elabo-ran cidosgrasosesterificados 507o),cidosgrasossaturadosy no saturados 2OVo), s como coleste-rol y otras sustancias, omo fosfolpidos y vitami-naE (5Vo).El sudor y el sebo constituyenel manto cido,emulsin que acta como cosmtico natural. Laevaporacin del sudor o perspiracin insensibleproporciona el manto gaseoso;estos dos estratosepicutneosdan suavidad,elasticidad,proteccin yevitan fricciones o roces. Lafalta o abundanciadeestoselementosorigina los diferentes ipos de piel.El manto cido forma la barrerade permeabili-dad o cutinea,constituida por lpidos y corneoci-tos; estos ltimos estn formados por 5OVodequeratina,3OVo e factor hidratantenatural(naturalmoisturizing factor, NMF, que consta de cidosaminados ibres, cido pirrolidincarboxlico, urea,amoniaco, ones y otros cidos) y I0 a ll%o de lpi-dos (ceramidas,colesterol, cidos grasos libres ysulfato de colesterol).La funcin sensoial o perceptivase efectaporcorpsculosde sensibilidad poco especfica,perose han relacionado como sigue: los de Meissner,con el tacto: de Kause.con el fro: de Pacini. conla presin profunda, y de Ruffini, con la sensa-cin trmica. Muy importantesson las terminacio-nes nerviosasque se sitan en la dermis y que sonnociceptivas,una funcin sensorial indispensablepara a vida.El pelo no desempea uncin vital alguna enel ser humano;da ciertaprotecciny es un rasgo deexhibicin social y sexual; se produce de maneracclica en tres fases: angenao activa (807o)que

La pel

dura de dos a cinco aos; catgenao de transicin,de unaa dossemanas, telgenao de reposode tresa cuatro meses.Secalculan 100 000 pelosen la ca-beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente sepierdende 50 a 100por da.Las uas estn destinadasa proteger, contraagentesexternos, as puntasde los dedos de manosy pies; intervienen en la sensibilidadtctil y en laprensinde objetospequeos,ademsde tener m-portanciaen la regulacin de la circulacin peif-rica. Las de las manoscrecenunos 3 mm al mes. vlas de los pies, ms entamente.Tipos de piel Se reconocen os siguientes: seca,grasosa,deshidratada,hidrataday mixta. Estos ti-posestindadospor el gradode hidratacin, a edad,el sexoy por factores ndividuales o nutricionales.Puede ser secacuandofaltan grasas;se observa enpersonasblancas, a menudo en las manos; da pruritocon facilidad. La piel grasosaes brillante, untuosa,propicia para el desarrollo de acn.La deshidratadase observaen quienesse asolean a menudo, y enocasiones n personas on mala nutricin; es secay escamosa.La hidratada est hmeda y turgentelpor lo generalse ve en nios. La mixta esms os-tensible en la cara de algunas mujeres que tienengrasaen laparte centraly piel secaen la periferia.La piel del recin nacido est cubierta de pelofino o lanugo que cubre casi toda la superficiecor-poral y ms tarde es reemplazadopor pelo y vello;estapiel no espor completo "normal", porqueno estibien desarrolladay es grasosa, o que origina cos-tras y escaras n cara y piel cabelluda.En oca-siones, por influencia hormonal de la madre, se

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Lapielobservadurante os primeros mesesde vida la "pu-bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper-plasiade glndulassebceas n el dorso delananZ,tumefaccin de glndulas mamarias e hiperplasiadel epitelio vaginal, que puedeacompaarse e he-morragiatransvaginaly leucorrea.El desarrollo dela funcin sudoral tampoco est completo en lac-tantesy preescolares. a piel del adolescente s s-pera y seborreica; en el anciano disminuyen lasfuncionescutneas.La piel en realidad "normal" oequilibradapuede observarsea partir de los tres aseis aos de edady hastacerca de los 25, antesquecomiencen a aparecer as manchasy arrugaspro-pias del envejecimientocutneo.Cuidados de la piel Es conveniente que cadapersonaconozca as caractesticas de su piel parapoder proporcionarleel cuidado adecuado.En ge-neral, un buenestadode la piel seconsiguecon unadieta equilibrada e higiene razonable,sin descuidarel aseo,ni exagerarlo, pues esto tambin la daa.En el casode la piel secase aconseja sarjabonessuavesde tocador, y an mejor prescindir de elloso recurrir a sustitutos,y baos breves con agua ti-bia. Cuando esgrasosa,o mejor es el aguacalientey el jabn; no son convenientesabonesantispti-cos. En la piel mixta los cuidadosson ms com-plejos.Un problema muy importante en la actualidades la automedicacincon cremas,pomadasy grancantidad de remedios caseroso frmacos como lacortisona, que daan profundamente a piel, mu-chas veces a penanencia; daos semejantespue-den ocasionaros abonesy cosmticos ue seusanparaeliminar las impurezasdel cutis; en ocasionesse abusade cremas aciales, cremaspara masajes,mascarillas, sustanciasabrasivas,maquillajes, co-lorantes o productos qumicos despigmentantes.El gran mercado de la belleza (o de las ilusio-nes de belleza), no es prioritario slo en el arreglofemenino; tambin el varn utiliza, con frecuenciacreciente,productos parael arreglopersonal:espu-mas para rasurar, ociones para despusde afeitar-se, perfumes, sustanciaspara teir, ondular oalaciarel pelo, polvos, desodorantes, ntisudorales,champes, otros.La piel es un rgano nsustituible; no hay toda-va manerade reemplazarla, aunqueya se cultivaen laboratorios de investigacin y se intentan losimplantes. La piel humanasana es hermosapor smisma, aunquemuchos a maquillan, la coloreanole aplican tatuajes.Las alteracionesen la piel mo-difican la imagen corporal, la que no debetratarsecon indolencia ni con exageracinpor razones n-

cap tulo 7dividuales o por rechazo del grupo social. Es unaobligacin personal ratar de conservr a saludge-neral y cutneapara poder presentara los demselaspectode una piel agradabley natural.

La evaluacin de la personaque enferma de la pieldebe realizarseen las mejores condicionesde ilu-minaciny comodidad, antoparael pacientecomoparael mdico, en un local y a temperaturaadecua-dos para explorar la piel enfermay de ser posibletoda la superficie cutnea,sobre todo en nios.La propedutica dermatolgica tiene una se-cuencia distinta a la habitual. Despusde la fichade identificacin, que puedeser determinanteen eldiagnsticopor el lugar de residencia, a edad o laocupacin, se inicia el examen atento y profundode la piel. Para ello, en ocasioneses necesarioelauxilio de una upa o cuentahilos fig. 1-2). Dichoexamen ncluye: localizacin o topografa, morfo-loga, evolucin, sntomasy el examendel resto dela piel y los anexos esquema-4).La topografaconsisteen sealarel lugar dondeestn as lesiones.Se lama dermatosis localizada"o circunscrita,a la que afectaa un solo segmento;diseminada,a la que afectados o ms segmentos,generalizadaa queno dejapiel indemneo deja res-petadasslo zonas pequeas.Algunas caractersti-castopogrficaspuedenorientar el diagnstico; asdermatosis bilaterales y simtricas casi siempreson de origen interno; una dermatosisquepredomi-na en salientesseascomo codosy rodillas es ndi-

cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritemaelevatumdiutinum (fig. 59-l); si se encuentraenplieguesde flexin, de dermatitisatpica fi9.I4-2);si afectapartesexpuestas, e fotodermatosis fig.5-8), y si esgeneralizada, e eritrodermia fig. 13-1)o dermatosismedicamentosa.La morfologa se ocupa en sealar as lesioneselementalesde la piel (qu son) y en describirlas(cmo son); se anota su nmero, tamao, color,forma, superficie, consistencia, mites o bordes.Segn su disposicinpuedenser ineales fig. 93-6), en banda (fie. 34-2), redondasu ovales (fig.l2l-l), anulares,si tienen forma de anillo (fig. 58-1), numulareso en forma de moneda(fig. 7-l) yserpiginosasfig. 1 0-1). Al final de estaseccin edefinen las lesioneselementales.Segn a evolucin, a dermatosis uedeser agu-da, si est ormada por lesionesque duran algunosdas;subaguda, i duran semanas, crnica cuando

Propedutica ermatolgica

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Ficha de identificacinNombrel\ l im fo evnodicntaEdadSexoEstado ivilOcupacinI Lror de or ioenResidenciaDomicilroFechaNombre del mdico

Estudio dermatolgicoTopografa

lYor{ologa

EvolucinSntomasResto e la pie y anexos

Otros datosEnviado orClase ocialMotivode la consultaDiagnsticoermatolgicopresuntrvoExmenesomplementariosDiagnstico ermatolgicodef nitivoTratamientoFvnlLrr in ^

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La pelmedicamentoscomercialeso remedioscaserosmsdainos,para facilitar el interrogatorio.El examen de la dermatosispuede bastarparasustentar n diagnstico ntegral, pero en casode dermatosiscon repercusinen otros rganos,o de manifestaciones cutneasque expresanunaenfermedad ntema o sistmica,son ndispensableslos estudiosmdicoy socialcompletos.A menudo es posible integrar el diagnsticocon os datossealados, unquemuchasvecesslose llega a un nivel sindromticoo nosolgico;enocasionesnicamente es posible sealar os snto-masy las lesioneselementales. ueden equerirseexmenes omplementarios.En los apartadossi-guientesseofrecenalgunasdefiniciones tilesparael diagnstico.f,esionesdermatolgicaselementales Son a basede todas as manifestacionesutneas la respues-ta a agresionesnternaso externas.Se dividen enprimarias (primitivas), secundarias otras. Las pri-merasaparecende novo, y las segundas on conse-cutivas a las primarias; muchos autores no lasseparan, ino slo as enuncian,dadoque algunas,como las lceras,podran pertenecera esos dosgrupos.Lesionesprimarias Son cambios de colora-cin, o manchas,que puedenpresentar onsisten-cia slida, como roncha,ppula,ndulo, goma ynubosidad,o llevar contenido quido, como ves-cula, ampolla,pstula,absceso quiste.Lesiones secundarias Esta categora abarcaresiduosdestinadosa ser eliminados, como costrasy escaras; olucionesde continuidad, como erosio-nes, excoriaciones, lceraciones, rietasy fisuras;vegetacin y verrugosidad, o secuelas de otrostrastornos, omo queratosis, trofia,esclerosis, i-catriz, queloide y liquenificacin.Otras lesiones En estegrupo se clasifican tu-mores o neoformaciones. omedones.surcos. stu-las e infiltracin.Mancha mcula Cambio de coloracin;puedeser vascular,pigmentariao artificial. La vascularseorigina por congestin,extravasacino malforma-cin (llamadaantesneoformacin)de vasos.La mancha que depende de congestin activa,llamadaeritema fig. 1-3),esroja y caliente;el eri-tema activo difuso se llama exantema fig. 162-l);puedeser morbiliforme, escarlatiniformeo roseola(fig. 59-2). Si la vasodilatacin spasiva, as man-chasson azuladas se denominancianosis fig. 1-a),si sedibuja una red de mallasgrandes ecibeel nom-bre de livedo. Este tipo de mancha desaparecealoprimir la piel con un portaobjetos vitropresin).

captulo 9La manchapor extravasacin angunea e la-ma prpura (fig. 122-2). Es de color morado oamarillo verdoso; si forma placas se denominaequimosis fig. 1-5), y si es puntiforme,petequia(tig. 129-l); si es ineal se lama vbice.La mancha por malformacin vascular se ob-servaen algunosangiomas lanos fig. 130-3).La manchapigmentariapuededebersea excesode pigmento (hipercrmica)(fig. 28-l), a su dismi-nucin (hipocrmica) fig. 19-1) o a falta de ste(acrmica) (f,rg.23-1). En cuanto a su topografa,puedeser ocalizada,como laseflides pecas),o di-fusa, como en la enfermedadde Addison (fig. 27 -l).La mancha artfficial se debe a la presenciadepigmentos que no son componentehabitual del te-

gumento cutneo,como los carotenos,o bien demetales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes(fig. 1-6).Roncha Este edema transitorio de tipo vaso-motor de la dermis se manifiestapor una elevacinmal definida,de consistencia lstica, orma ame-boide, mites mprecisos evolucin ugaz; a su-perficie es convexa, con aspecto de cscaradenaranja y color blanco, rosadoo rojo; "habn" esun sinnimo,que se aplicamsbien a la ronchadegran tamao.Es caractersticadel sndromede ur-ticaria (fig. 20-1).Ppula* Es una lesin circunscritay slidadela piel, que desaparece ola sin dejar cicatrz (hg.93-1);es de color rosa, ojo o negruzco.En el estu-dio histolgico de a dermisseencuentrannfiltradosinflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares,yalgunoshistiocitos.Ndulo* o tubrculo Es una lesin circunscri-ta y slida,del mismo color de la piel o rosada,yde consistenciairme (fig. 90-3).A veceses dolo-rosay puededurar meses aos;no es resolutivayal desaparecer eja una zona de atrofia y, si se ul-cera,una cicatiz. Los ndulosa vecessonpequeosy foliculares, como en la tuberculosismicronodular(fig. 98-ll), o de gran amao, omo en a tubercu-losis nodularprofunda fig. 91-8).El estudiohisto-lgico muestra infiltrados granulomatososen ladermis superficial a profunda.Goma Lesin circunscrita, ms profunda queel ndulo y de evolucin crnica (frg. 91-4), quepasa por una etapa de endurecimiento para luego

+ Algunos autores consideranppulas las lesionesde hasta0.5 cm de dimetro,y ndulos as que van de este amaohas-ta 1 cm. Se consideran placas as lesiones ms grandes quelas ppulas de 0.5 a 2 cm o ms); os autores e habla nglesallaman patch a las manchas mayores de 0.5 centmetros.Esta clasificacin no pareceapropiada,ya que no siempre seiustifica.

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10 Captuloreblandecerse tornarse luctuante, uegoseabreyla ulceracinse repara inalmente,dejandouna ct-catriz aftfica.En el estudiohistolgicose encuen-tran nfiltrados en dermisprofundae hipodermis.Nudosidad Lesin eritematosa.ms o menoscircunscrita, rofunday dolorosa fig. 90-14),queevolucionaen un plazode dasa semanas de-saparece in dejar huella. El estudio histolgrcomuestra nfiltradocon predominiode polimorfonu-clearesen la hipodermis.Por lo generalafecta ostabiques. Caracterizaal sndromedenominado r-tema nudoso.En muchas obras se confunde connduloo goma.Vescula Elevacincircunscritade la piel, decontenido quido seroso;mide unos cuantosmil-metros fig. 158-l); al romperseormacostras.

Ampolla o flictena Elevacincircunscritadela piel, de contenido quido y gran tamao,hasta15 o 20 mm o ms (fig. 39-1).Las ampollas ontransparentes,urbiaso hemorrgicas, al romper-se dejan erosiones. stasy la lesinanteriorno sediferencianhistolgicamente.Ptistula Elevacinpequea, ircunscrita,lenade un lquido purulento(fig. 83-2); puedeserpri-maria (intraepidrmica folicular), o secundariauna vescula.Absceso Acumulacin purulenta de tamaomayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es unaelevacinde la piel, blanda, luctuantey de aspec-to mso menos nflamatorio: iendea abrirseal ex-teriory originar stulas.Quiste Acumulacinno inflamatoria, odeadade unaparedconstituida e epitel io pavimentosoglandular, e contenido quido o pastoso fig. 146-l); se constituyea expensas e glndulaso inclu-sionesepiteliales.Escama Cadaen bloquede a capacrnea, emanifiestapor separacin e fragmentossecosdeepidermis fig. 97-4).Las escamas aranen tama-o y color, desde randes laminares, astapeque-aso furfurceasquesemejan l salvado).Puedenserblanco ncaro negruzcas, se desprenden onfacilidado son adherentes.Costra Exudadoque se seca.La costrapuedeser melicrica fig. 39- ), cuando esultade a con-crecin de serosidad pus combinadade detritusepidrmicos.Cuandose forma a partir de sangrees de gran tamaose dice que es sangunea, he-mtica fig. 109-l) cuandoesdel mismo elementopero puntiforme;esta ltima forma indica pruritoactlvo.Escara Producto e a eliminacinde unazonade necrosis fig. 90-18);es negra, nsensible detemperaturaocal disminuida.

La pielErosin o exulceraci Solucinde continui-dad que slo afectaa la epidermis fig. 7-2); es deorigen traumtico y no deja cicatriz.Excoriacin Solucin de continuidad queabarcaepidermisy dermispapilar (fig. 53-2); am-

bin es de origen raumtico.Ulceracin Prdidade sustanciams profun-da que puede ncluir dermis, hipodermisy descu-brir huesos,msculos y tendones(fig. 3-3); alrepararse ejacicatriz.En general, uandoes agu-da se denomina ulceracin,y cuando es crnica,lcera Cuando aslcerasseextienden or un bor-de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas,ycuandose extiendenampliamente son destructi-v as,ag ednicas fig. I 08- ).Grietas .r" isuras Hendiduras ineales de lapiel (fig. 9'l-ll), por 1ogeneraldolorosas; as pri-merasafectan a epidermisy las segundas rofun-dizanhasta a dermis.Verrttgosidctd, vegetacitx Combinacin depapilomatosis hiperqueratosis;a primera da le-vantamientosanfractuosos, uros y de superficreirregular fi5. 102-2); a segunda s semejante eroblanda, e superficieisay hmeda fig. 102-1).Queratosis Espesamiento oderadoo impor-tantede la capacrnea;puedeser circunscrita ca-llosidad); regional (queratodermiapalmoplantar,f ig.14-l) o generalizadaictiosis, ig. 69-l).Atrofia Disminucin de una o variascapasdela piel y sus anexos fig. 102-3).Se manifiestaporpiel adelgazada, ecolorada, inamente plegada,con telangiectasias alopecia fig. 30-a).Esclerosis Formacindifusa de tejido conec-tivo en la dermis, que ocasionadesaparicindeanexoscutneos fig. 34-l). Produce endureci-mientoparcialo total de a piel, 1a ual adquiere naspecto eco,acartonado,nextensible hiper o hi -popigmentado.

Cicarriz Reparacin e una solucinde conti-nuidad,mediante a formacinde tejido conectlvofibroso (fig. 92-3): es de origen raumticoo infla-matorio. Puedeser hipertrficacuandoel volumenes muy grande,o queloide fig. 1-7)si hay neofor-macinde tejido conectivo; a primerase atena emodo progresivo; a segunda s de gran volumen,firme o dura,blancao rosaday con telangiectasrasen la superficie.Liquenfficacin Engrosamientode las capasde la epidermis;se raducepor piel gruesa on au-mentoy exageracin e los plieguescutneos fig.4-2); es de color blanquecinou oscuro;puedeserpfimafia o secundaria, indica rascado rolongado.Neoformacino tumor Lesin que tiende acrecery persistir fig. I 50- ). Por o generales ele-vada.de forma. color v tamaovariables.Puede e-

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Laoie lner un franco aspecto umoral (fig. 15 I -3) o ulcera-da (fig. r5O-2).Comedn Es un tapn de queratina, blancogrisceoo negroque cierra os orificios de os fo-lculospilosebceosfig. 2-6).

Surco o tnel Lesin lineal, recta o tortuosa,ligeramenteelevada,de color grisceoo eritemato-sa; aparece ante escabiasisy larva migrans (fig.l r0- l ) .Fstula Trayecto que comunica dos cavidadeso una cavidadcon el exterior fig. 100-2).Infiltracin Lesin eritematosao violcea ele-vada,que puedeser circunscrita o difusa, "suculen-ta" en la fase activa y atrfica cuando se resuelve(fie. 90-6).Placa Nombre que designaun conjunto de le-siones; sealar sus caractersticas acilita su com-prensin.Cuando se conjugandos o ms tipos de lesio-nes primarias se habla de dermatosis polimorfas(acn),y cuando hay un solo tipo de dermatosis,monomorfa (liquen). A veces, as lesiones se des-criben con base en sus caractersticassobresalien-tes, y se habla entoncesde aspecto urticariano siexisten onchas;eccematoso uandohay piel llorosay costrashemticas,o liquenificacin, o una com-binacin de lap anteriores.Se habla de liquenoidecuando hay placas,como en el liquen plano, y deeritematoescamosoo papuloescamosocuando setrata de placas con eritema o ppulas y escamas.Cuando el aspecto sugiereuna enfermedaddeter-minada puedeserpsoriasiforme, ctiosiforme o pe-lagroide.Ante la diversidad de criterios propuestosparadescribir las enfermedades e la piel sehan creadoprogramas compufadorizadosque ayudan a com-prender estos trastornosy facilitan el diagnsticodermatolgico.

Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien-tarse al problema especficoy estarperfectamentejustificados; puedenayudar en el diagnsticoo tra-tamiento,o proporcionardatosepidemiolgicoso deinvestigacin.A menudo son tiles los habituales,como la biometra hemtica, a qumica sangunea,examen general de orina. examen coproparasitos-cpico y radiografa simple, pero en ocasionesserequierenpruebasde la funcin heptica, exudadofarngeo, antiestreptolisinas, uantificacin de por-firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares,clu-

Captu lo 11las LE (fig. 31-3),complementohemoltico,perfilde lpidos, y otros que se detallan en los captuloscorrespondientes.En dermatologa puede efectuarse,adems,unconjuntode estudiosespecializados,omo diasco-pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudiomi-colgico y bacteriolgico, ntradermorreacciones,pruebasal parche,citodiagnstico, estudios nmu-nolgicos como nmunofluorescencia) otros.Diascopia o vitropresin Se realiza con unportaobjetos,y es til paradiferenciar congestinoextravasacin,y para facilitar la inspeccin de /u-pomaso de los ndulospropiosde a sarcoidosis.Luz de Wood Sebasaen el uso de una lmpa-ra de uz ultravioleta filtrada quetransmite ayos delongitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo-rescencia cilmente reconocible en un cuarto os-curo. Es verde en casosde tia microsprica de lacabeza;amarilloverdosaante lesionesde pitiriasisversicolor(fig. 96-3), y roja en eritrasmay porfi-rias. Permite observar mejor una gran cantidad demanchashipercrmicaso hipocrmicas en trastor-nos de la pigmentacin, omo melasma, itiligo ocasos ndeterminados e epra, entigos lentigines)y dermatosis enicienta.Biopsia Es el estudio complementario mstil en dermatologa;consiste en obtener un frag-mentode tejido vivo quemuestra esionesparaexa-minarlo al microscopio. Previa asepsia antisepsiade a regin, y aplicacinde un anestsicoocal deltipo de lidocana Xylocaine@) 0.5. I o 2Vo paraevitar hemorragias se utiliza la presentacinconepinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz,lbulo de a orejay pene,por el riesgode necrosis),se toma un fragmento de dimensionessuficientestanto en superficie como en profundidad. Puederealizarse con bistur siguiendo las lneas de Lan-ger,en forma de huso.Las tcnicashabitualesson:incisional o excisional,en que se extirpa partede lalesin o toda ella, y trctnslesional,que abarcaam-bos bordesy el centro. Rara vez se obtienen biop-sias transoperatorias,por aspiracin o por mapeomicrogrfico de Mohs. En la tcnicade rasuradoseempleael bistur paralelo a la superficie de la piel;las molestiasson mnimas, no hay hemorragia, nose colocanpuntosde sutura,y ofrece buenos esul-tadosestticos. a biopsiade superficieestudia acapa crnea;es simple y rpida, no causadolor niproduce hemorragia. Para realizarla, se depositaunagota de cianoacrilatoen un portaobjetosque seaplica40 segundossobre una piel previamentede-sengrasada on alcohol o acetona; uego se des-prende con cuidado y se observa en aceite deinmersin; es til para buscar el caro Demodex.

Exmenes omplementarios

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12 Captu lotambin se pueden buscar hongos y se tien conPAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado(punch),de nmero4 a6 (fig. l-2).La muestrasetoma previa ejecucinde los pasossealados onmovimientosde rotacin;cuandose utiliza un sa-cabocado el nmero6 en adelante uedesernece-sario colocar un punto de sutura con niln delcalibre apropiado. El fragmento obtenido se con-serva en un frasco con formol a IOTo:este ltimodebecontener uandomenos 10vecesel volumen dela muestray registrarse e maneraadecuada. uandolas muestras se estudiancon inmunofluorescencia(fig. 93-8), el proce soes diferente; nmediata-mentedespus e a toma,el fragmentosedeposr-ta en una gasahmedaestrily luegose siguen asindicaciones del laboratorio; para microscopiaelectrnicase prefiereel glutaraldehdo conser-var la muestra en refrigeracin. En cortes paratincin de pidos se util iza la tcnicapor conge-lacin.Paraque la biopsia sea til se eligen lesionesactivasy maduras; i se ratade ampollas, stas e-ben ser recientes.La tincin sistemtica e hacecon hematoxilina-eosina, ue tie de azul y rojo(fig. l-l); puedenusarse olorantes speciales es-pecficos como PAS (fig. 103-2), tricrmico deMasson,Fite-Faraco,Gomori-Grocott fig. I 05-4),aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras(cuadros -1 y l-2).La biopsiaes ndispensable n tumoresmalig-nose inmunodermatosis. uede onfirmarun diag-nstico,precisarlo,excluirlo o dar slo datos decompatibilidadque deben correlacionarseon losdatos clnicos.Las biopsiaspersiguen ines mdi-cos o. en ocasiones. on slo de ntersacadmico.Es ndispensable ue as nterprete n patlogoconconocimientosdermatolgicos, quiense e propor-cionarin os datosclnicos, a impresindiagnsticay el sitio de muestreo.En el glosario general,al fi-nal del libro, se reseanos trminosms usualesen dermatopatologa.Estudiomicolgico Constade examendirec-to (fig. 97-l) y cultivo rg. 97 2). El primeroes unexamen en fresco de los especmenes n que sedeseabuscar elementosmicticos:pelos, uas,escamas, xudados esputo.Se realizacon unasolucinde hidrxido de potasioo de sodio a 20 a407ocon dimetilsulfxido si las muestrascontienenqueratina, con solucinde Lugol en exudados; nla pitiriasis versicolorpuedeefectuarse on cintaadhesiva ransparentescotch ape test)(fig.96-4)o hidrxido de potasio con tinta Parker azul. Tam-bin puedeutilizarsehidrxido de potasiocon ne-gro de clorazol.

La pielEl cultivo se efectade modo sistemticoenmedio glucosadode Sabouraud, on o sin antibi-ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio-ne) que inhiben la proliferacin de la florabacterianay mictica contaminante.En ciertos ca-

sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens-sen, Sabouraud on aceitede oliva, tioglicolato yotros.Estudio bacteriolgico Pueden efectuarsefrotis y tincin de Gram en caso de enfermedadesbacterianas (imptigo, gonorrea), seudomicosis(eritrasma, ricomicosis),micosis (por especies eCandida, Malassezia o Actinomyces), o tincinde Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis omicobacteriosis.Intradermorueaccones Tienen aplicacionesde diagnstico,pronsticoy tratamiento.Es nece-sario conocer adecuadamentestosmtodos,cui-dar la tcnica de aplicacin y hacer correlacinclnica.Entre as ntradermorreaccionesnmunol-gicas(tardas)estn as de derivadoprotenicopu-rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina,esporotricina, occidioidina, eishmanina reaccinde Montenegro), candidina,histoplasminay lepro-mina (reaccinde Mitsuda) (fig. 90-1); en todasseadministran0.1 ml por va intradrmica, se eenen24 a 48 horas,salvo a de leprominaque se eea los 2l das.En general,unarespuesta ositivanoes diagnstica exceptoen esporotricosis),ndicacontactocon el agentecausale inmunidad celularadecuada.Una respuesta egativa no invalida eldiagnstico. as no inmunolgicas inmediatas) eleenen unoscuantosminutos,como as de histami-na.pilocarpina metacolina.Pruebasdeparche(epicutneas) Consistenenproducirun eccema lrgicopor contactoen minra-

tura, que se desencadena or la aplicacin delagente ausal,perono siempre ndica una relacincausal.La sustancia ctiva se aplica en un vehcu-1o nerte; en generalya se disponede "bateras" es-tndar,pero pueden mprovisarsecon un fragmentode papel filtro donde se impregna la sustancia,secubre con celofn y se adhiere con esparadrapo; alectura se efectaen 48 a T2horas; despus e re-tirar el parchese debeesperaruna hora antesde lainterpretacin.Una prueba positiva indica contactoprevio, no necesariamente ctual.Estn contraindi-cadasen dermatitis activa,dermatosisen el dorso odurante el transcursodel tratamientocon glucocor-ticoides: no deben usarse rritantes fuertes. Losfotoparches se crean con exposicin a luz ult ra-violeta.Citodiagnstico de Tzanck Es til ante biop-sia difcil de practicar, o complementaa esta lti-

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l nicl Caprulo 13Cuadro l- l. Tincionesespecficas

Tincin Especificidad ColorTricrmica e YassonFontana-lYassonlmpregnacinrgnt alYetenaminae plata Gomori-Grocott)Verhoef-VanGiesonWarthin-StarryGiemsaFte-FaracoHotchkiss-MclYanusPAS)*

ColgenaYlelaninaFbras eticu res,melanina nera./sHongos, uerpos e Donovan,bacilo e FnshFbraselsticasTa44- n rl ,e. rnc dc Dnrnr , l Yastocitosmucina,tLejshmonia,osinfllosBacilos cidorresrstent esHongos,mucopolisacridoseutros, lucgeno

luuNegroNegroNegroNegroPrpuraRojoRojo

* Acido perydco de Schiff+ M ,-^^^lt .-- -ta^. :-tA^.

ma. Seencuentrandicadoen enfermedades mpo-llares,erupciones irales vesiculosas cncer depiel. Se raspacon un bistur a superficiepor estu-diar o la basede la ampolla,o con un abatelenguasen el casode mucosas.Se tie con azul de metile-no o tcnicade Papanicolaou.Inmunofluorescencia Est indicada ante co-lagenopatas, nfermedades mpollaresy vasculi-t is. La inmunofluorescencia irecta identif icainmunoglobulinas, omplemento fibrina, y la rn-directa,anticuerpos irculantes.Otros estudios Sepuedenbuscarcaros omoSarcoptes p con el uso de la tcnicade la gotadeaceite Mller). Para sta,se depositauna gotade aceiteen a lesinsospechosa,e aspacon un bis-tur y seobserva l microscopio.A veces,ante odopara nvestigar eishmaniasis, e ealizan mprontas(frotis por afrontamiento), n las cualesse ie conGiemsa.En la amibiasises posibleusar a tcnicade platinacaliente, en a tricomoniasis, xmenesen fresco.En la sfilis se hacenpruebas erolgicascomoVDRL y pruebade absorcinde anticuerpostreponmicosluorescentesFTA-abs).En la der-matosismedicamentosa uedeutilizarsehemaglu-tinacin, liberacin de histamina,desgranulacinde basfilos, ransformacin lsticade linfocitos,

Cuadro l-2. Tinciones specialesTincin Especificidod Color

y factor nhibidor de la migracin (MIF). Tambines posible uti l izar pruebas nmunoenzimticas(ELISA) e inmunohistoqumicas.

La prescripcindermatolgica e basaen un diag-nsticoprecisoy en lasmismas eglasquerigenenotras especialidades; o se rata aqudel simpleactode recetar, ino,por encimade todo,entender ex-plicarde modo amplio,detallado adecuadoa na-furalezade la enfermedad,as como el tratamiento.de una manerasimple y fcil de comprender, nquese anotecon claridad o queestcontraindica-do y se recuerdeel sabioaforismode "lo primeroes no daar".Se procurarque lo prescrito sea sencillo derealizar y especfico; se evitarn los coctelestera-puticos;nuncase utilizarcorticoterapia araen-mascarar la ignorancia, ni para compensarundiagnsticodeficiente;no debe olvidarse que "elmdicoquesabems, ecetamenos".La psicoterapia smuy importante, omo lo estambinel efectoplacebode sustancias in accinfarmacolgica, uyo efectodependemucho de larelacinmdico-paciente.Muchos padecimientos uransolos sin necesi-dad de tratamiento.Al prescribirun medicamentoesnecesario onocersusbases armacolgicas, usefectosadversos sus repercusiones ocioecon-micas; en dermatologa, as dosis prescritassonmuchasvecesprcticas,ms que exactas.En ocasiones l pacienteaprovecha n proble-ma de dermatosispara lograr objetivos diversos.Otras, un pacientecon lesionesmnimas o nulasllega al gradode presentar elirio de dismorfosis,hipocondriasis e bellezao hipocondriasis erma-

Azul alcranoAzulde oluldinaCristal ioletaPerlsRoloCongoD^ ^ ^- -^- l-+^\u lu cr tdr raLdVon Kossa

f4ucinaYucina,mastocitosAmiToideHemosiderinaAmiloldeLpidosconge cin)Ca cio

AzulPrpuraRoloprpuraAulVerde*RojoNegro

Teraputicadermatolgica

x Se obseruame]or con l po arizada

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14 Captu lotolgica; este cuadro se observa preferentementeen mujeres en el tercer decenio de la vida, queplantean exigencias excesivasfrente a problemasmenores.Estos pacientesdeben ser escuchados,porque con frecuencia presentanuna combinacinde rasgospsicticosy obsesivos , puestoque engeneralevitan la interaccin social, a consulta conel dermatlogobrinda una oportunidad especialpara guiarlos hacia la ayuda apropiada.Adems de los cuidados generalesque puedendarse a la piel segn su clasificacin, y que seabordaronen la primera parte, puederecomendar-se como medida nocua la aplicacinde talco deVeneciao de cualquier otro polvo inerte, como al-midn y xido de zinc, que absorba a humedadyreduzca la friccin. Las dietas son prcticamenteinnecesarias, alvo en cuadrosmuy especficos,como las hiperlipoproteinemias y la gota.A vecesest ndicada a exposicina la luz solar o, por elcontrario, la proteccin contra ella.Medicina galnica Las frmulas magistralessiguen utilizndosecon buenos resultados,aunquealgunas han sido sustituidaspor productos comer-cialescmodos estables. n el apndice se ese-an los preparadosms sencillos y fciles de usar.Excipienteo vehculo Se trata de sustanciasomezclas de stasque no enen efecto teraputrcopropio, a las cuales se aadeel principio activo. Seusan como tales las emulsiones,mezclas heterog-neasque contienengrasasy aceitessuspendidos nlquidos;puedenser ociones de fasehidroalcohli-ca; cremas,que son mezclasde cuerposgrasosconunaproporcin importante de agua(por ello no songrasosas) pomadas emulsiones leosas omo ellinimento oleocalcireo que contieneagua segundade cal [hidrxido de calcio] y aceitede almendrasdulces,a partes guales).Otros vehculossongomasvegetales omo los geles,que tienenuna fase co-loide de penetracinalta,y los aerosoles.Polvos Son sustancias bsorbentes, e origenmineral o vegetal. Los ms usadosentre os absor-bentesson el talco (silicato de magnesiohidratado)y el xido de zinc, que es adems efrescante,ad-herente,astrngente reductor eve.La calamina esuna combinacin de xido de zinc y hierro; es decolor rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringenteyantipruriginoso o para dar un color rosado a lospreparados.Emolientes Son sustancias ue ablandany hu-medecen a piel. Uno de los ms conocidosde estegrupo es el propilenglicol, que se obtienepor snte-sis de glicerina y es tambin queratoltico.Los po-lietilenglicoles son polmeros sintticos.

LapielPastas,pomadas, cremas y ungentos Paraprepararlosse utilizan grasasminerales,animalesovegetales.Entre las minerales estin a vaselina s-lida (petrolato, aselinablanca),quees semislida,no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador,

y la vaselina quida (parafina quida), que se utili-za para limpieza. De origen animal es la lanolina,que absorbecierto volumen de agua,y favorece aincorporacin de polvos, aceitesvegetalesy lqui-dos. Las grasasvegetales,como el aceite de oliva yde almendras,son tiles para limpiar la piel.Las pastasnertessepreparan on 20 a6O% depolvos inertes en un vehculo graso; son tiles endermatosissubagudas crnicas;hay pocas pastasinefes en el mercado; a ms conocida es la pastade Lassar. Las pomadasson preparadosanhidras,blandasy oleosas on 0 a l07o de polvos.Los gli-ceroladosson transparentes inodoros;seobtienenpor una mezcla de almidn y glicerina al 507o; sonemolientes, lubricantes y humectantes; tienen laventaja de lavarse simplemente con agua, por loque puedenaplicarse en piel seborreica;son tilesen dermatosis inflamatorias no muy agudas. La"crema fra", o cold cream, es una crema cosmti-ca que mezclaceray aceite.Los ungentos ncor-poran una resina, son ms blandos y untuososquelas pomadas,y seutilizan en dermatosissubagudaso crnicas. Todos stos tienen accin protectora,secante,hidratantey lubricante de la piel.A los preparados nterioresse es puedeagregardiversos elementosactivos, como antipirina al I a37o en calidad de protector solar; antispticoscomoel clioquinol o yodoclorohidroxiquinolena (clio-quinol [Vioformo@]),o queratolticoscomo el cidosaliclico en concentraciones imilares. No es con-venientecombinarms de un ingrediente activo.Fomentacioneso baos Se utilizan para des-costrar,y en dermatosis nflamatorias; en general,secan as lesionesy calman el prurito; son desin-fectantessi se aadeun antispticodbil como per-manganatode potasioa 1por 10 000 o 50 000, o depreferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I porI 000, por lo que debe disolverse en un litro deagua,o sepone Ia cantidadproporcional a la canti-dad de aguanecesaria.Se prescriben omentos ca-lientes o tibios en infecciones; deber ndicarsequees veneno si se ingiere.Astringentes Se usan en reacciones nflama-torias o dermatitis aguda;seprescriben compresasflas con infusin de manzanilla(Matricana cha-monilia), o aguade vegeto, que es subacetato eplomo; tambin hay productos comerciales consolucin de Burrow, que contiene acetato de cal-cio y sulfato de aluminio; al hacerse a mezcla de

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La oie lun sobrede 2.2 g en un litro de aguase forma ace-tato de aluminio a I:40; estospreparados ienenaccin secante,antisptica, antipruriginosa y an-tiinflamatoria.Antispticos Tienen efecto antimicrobiano yantimictico local; como ejemplosestnel clioqui-nol o el subcarbonatode hierro en concentracionesde 0.5 a 3%oi e usan ambinalcoholetflico e iso-propflico, clorhexidina, hexaclorofeno,yodo y co-lorantes.Escabicidas Se recomiendanpreparadosconazufre precipitado y blsamo de Per.Pediculicidas Para eliminar las liendresestnindicados los preparadosde xilol.Queratolticos Se usancuando hay descama-cin e hiperqueratosis;si se aplican en concentra-ciones bajas son queratoplsticos.El ms utilizadoes el cido saliclico, que al 1 a2%oes queratopls-tico, antispticoy antipruriginoso,y del3% en ade-lante es queratoltico; no es recomendable enconcentracinsuperior a I}Vo por sus efectos xi-cos al absorberse or la piel. Se usa en pomadasolociones. Un efecto secundario,el salicilismo, semanifiesta por nuseas, vmito, tinnitus, confu-sin, mareos,delirio e incluso coma. Es probableque no ocasione isis epidrmica, sino prdida decohesin de los corneocitos.

Se usa en pomadas, ociones,geles y cham-pes; puede combinarse con cido lctico, colo-din, propilenglicolo antralinaal67o,y con cidobenzoico al l2%o ungentode Whitfield). La ureaal 10 a 2OVo s queratoltica,hidrafantey antipruri-ginosa, o mismo que el cido retinoico; al 0.5 al%o. esteltimo irrita fcilmente.Tbques Son soluciones cuosas alcohlicasde diversas sustancias,como yodo, podofilina oesencias, ue se usan como antispticos, usticoso lmtantes.Reductores Disminuyen la oxigenacincelu-lar; el ms socorrido es el alquitrn de hulla, quetambin actacomo antiinflamatorio, queratoltico,antisptico y antipruriginoso; mancha de negro;es fotosensibilizantey en aplicacinprolongadaesoncgeno. Puede aplicarse con vaselina o en unapasta nerte al I a 4 por ciento. En casosde psoria-sis o dermatitis crnica, resulta muy eficaz en apli-cacin pura (a IOOVo) diario durante una semana;se elimina al octavo da, con mantequilla, si bien aveces conviene que el tratamiento dure cuatro se-

manas.En lesiones eccematosas o activas puedeaplicarseel alquitrnpuro, para agregar nmediata-mente una capade talco. La resorcinaes un reduc-tor de accin antispticay exfoliante; al I o 27o esqueratoplstica.El azufre es antiseborreico,quera-toplstico y reductor.

Caotulo ' l5El cido tricloroactico es custico; al 30 a707o produce eritema despusde la aplicacin, yluego una coloracin blancapor coagulacinde lasprotenas.El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisp-tico y astringente;al 3 a lOVoes custico.La podo-filina al 407o o ms se usa como custico contracondilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru-riginoso en dermatitis crnicas.Tambin se utilizan barnices, champes,agen-tes qumicos como el fenol, y citostticos como 5-fluoruracilo.Protectoressolares Las radiacionessolaressedividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y CGIVC); producen efectos nocivos en la piel. LasUVB (290 a 320 nm) son eritrgenasy melange-

nas; causanquemadurassolares,bronceadoy cn-cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran adermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve-jecimiento, fotosensibilidady bronceado.Las UVC(200 a29O nm) sonmseritemgenas absorbidasy filtradas por la capa de ozono (estacapa es pro-tector ambiental), y se transmiten tambin porfuentes artificiales, como lmparas de cuarzo ymercurro.La piel respondepor dos mecanismosal espec-tro fotobiolgico: fototraumtico(quemadurasolar)y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia)(cap.5). Si la exposicines crnica ocurrir daoactnico crnico y al final cncercutneo; son mssusceptibles as pieles blancas con fototipo I y II(cuadro 1-3; cap. 152), vulnerablesa UVB y enmenor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane-ta contina destruyndose, ambin sern dainaslas radiacionesUVC. Este dao solar es directo. Encambio, se habla de dao ndirecto cuando hay unaalteracinprevia que se ntensifica por el estmulosolar, en cuyo caso os factorespuedenser endge-nos (lupus, porfirias) o exgenos medicamentos).

Tipo ITipo lTipo l lTipo lVTipoVTipo Vl

Siempre equeman,nunca e bronceanGeneralmente e queman,a veces ebronceanAlgunas eces equeman. iempre ebronceanNuncase queman, iempre e bronceanPersonason pigmentacin oderadaPersonason pigmentacincentuadaLos ototipos (tambindenominados enotipos) y ll son muy sensibles laluz solar,de piel blanca,a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas;el t ipo ll l es sensible; l lV moderadamente ensible; lV pocosensible,y el Vl nada ensible, e pielnega

Cuadro l-3. Fototiposcutneos

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15 Captuo 1Debido al dao que producen las radiacionesultravioleta, es indispensable a proteccin contrala luz solar; o mejor es utilizar medios sicos,comosombreros sombrillas,o protectores olares, uea nivel molecularprevienen a formacinde dmerosde pirimidina y permiten la reparacin de daoshistolgicosnducidospor el sol. Pueden, l mismotiempo, ser rritantes, fotosensibilizantes,disminuirIa sntesis de vitamina D. Algunos derivados dePABA son mutagnicos,y presentanefectos nmu-nolgicosno bien aclarados.Los protectores picospuedenser fsicos (pan-tallas) o qumicos (filtros). El factor de proteccinsolar (FPS)se ndica en nmeros,y significa que sila piel necesita un tiempo determinado(p ej., 10minutos) para legar al eritema, con el protector (p.

ej., uno con FPS 15) se requeriruna exposicintantas veces ms prolongadacomo ese nmero se-alaparaque sobrevenga icho eritema(150 minu-tos). Un FPS 15 ofrece proteccin de 93VocontraradiacionesUV, y proporciones superiores ncre-mentan igeramenteesegradode proteccin.Pantallas Son cremasque contienengrandespartculas que reflejan, dispersany absorben oto-nes.Actancomo barreras sicasy bloquean adia-ciones UV de 290 a 760 nanmetros.Son impor-tantesen los raros ndividuos sensiblesa UVA y luzvisible, como os quetienenenfermedadotosensi-bilizante. Son tiles paradeportistasy personasquetrabajanal aire libre. Se empleansobre odo en dor-so de nariz y labios,y en casosde vitiligo, melasma,fotodermatosis como porfirias), lupus eritematoso,dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigoactnico, as como con el uso de frmacos otosen-sibilizantes.Se trata de formulaciones opacas, naceptablesdesdeel puntode vistaesttico pastosas, uepue-den ser comedgenas se pierden con el agua.Contienendixido de titanio (5 a 207o),xido dezinc, talco, calamina, cloruro frrico, ictiol y barrocoloreado.Se aadencolorantesy xido frricopara el color rosado de las cremas; ambin haypresentacioneson coloresbrillantes.Filtros Absorben fotones que ocasionanque-maduras, pero permiten el bronceado porque noevitanpor completo a transmisin e UVA; son n-coloros y aceptablesdesdeel punto de vista estti-co. Gran parte de la proteccin tambin dependedel vehculo; as cremaspermanecenms tiempoen la piel porque se adhierenal estrato crneoy sedifunden en el mismo, por lo que deben aplicarseuna o dos horasantesde la exposicin;no sedes-prenden fcilmente con el agua ni el sudor. Losaceitesse apli can fcilmente, pero se adhieren

l ie lpoco.Ahora se usanpolmeros que se adhierena lapiel, son resistentesal agua,seeliminan con jabny agua, y no obstaculizan a sudacin. Se llamanresistentesal agua (water-resistarer) i dan protec-cin despusde 40 minutos de inmersin, e imper-meables (water-proofl si la proteccin continaluego de 80 minutos en el agua.Las sustancias tilizadasson cidoparaamino-benzoico(PABA) y sus steres, alicilatos, cinama-tos y benzofenonas; l PABA a 5 a l5%oabsorbeUVB y previenecarcinognesis;iene Ia facultaddepenetrarel estrato crneo. Se disuelve en alcohol,por lo que seca a piel; puede eir la ropa y es sen-sibilizante; muestra eactividad cruzadacon benzo-cana, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas yclorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son dbiles(absorben IVB); sirven de patrn de comparacinpara evaluarel FPS.Los cinamatosal 2 a 2.5Vose combinan con benzofenonas absorbenUVB yUVA). Los antranilatosabsorbenprincipalmenteUVAy se combinan con cinamatos.En administracinsistmicaprotegendel sol: cloroquinas, carotenos,talidomiday cidoparaaminosalicflico. ambin ospsoralenosaumentan a tolerancia a la luz.Antimicrobianos Entre los que pueden admi-nistrarsepor va tpica destacan:mupirocina, cidofusdico, eritromicina, gentamicina,clindamicina, ri-fampicinay sulfadiazinadeplata.Los msutilizadospor va sistmicason: contra estreptococos,enicili-na o ampicilina; contra estafilococos,dicloxacilinay oxacilina; contra gramnegativos, entamicina;enacn,minociclina, tetraciclinas,eritromicina, sul-famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutnea,rifampicina y estreptomicina, y en infeccionescutneas podran administrarse cefalosporinas,aminoglucsidos omo la amikacina,macrlidoscomo claritromicina,y quinolonas.Como antimi-cticos, anfotericinaB, nistatina,griseofulvina,ke-toconazol, iaconazol, fluconazol, terbinafina,ciclopiroxolaminay amorolfina,y otros.Antipruriginosos Se usan diferentes sustan-ciaspor va oral; lo ms sencillo es administrar do-sisbajasde cido acetilsalicl ico; or ejemplo,250mg dos a tresvecesal da en adultos,y 100 mg dosvecesal da en nios; los msutilizados son os an-tihistamnicos,que neutralizan el efecto de la hista-mina por antagonismo on los receptoresHl y Hz;en general hay poca diferencia entre estos com-puestos n cuantoa eficaciay toxicidad.Antihistamnicos La actividadde los clsicosest imitada por sus efectos en el sistemanerviosocentral, como sedacin diurna, y por sus efectosanticolinrgicos, omo sequedad e la boca (cua-dro 1-4).

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La piel Captu lo1 17Cuadro l-4. Antihistamni cos lsicos frmacos elacionados

Antihistamnicos HAlquilominos

EtonolominosEttlendiominosFenotiozinosPiperozinosPtperidinos*Vorios

Antihistamnicos H2pAdrenrgicosEstabilizadoresde la membranade lasclulas ebadas

lYaleato e bromofeniram inalYaleatode clorofeniraminaf4aleato e dexclorofenir aminaClorhidrato e difenhidraminalYaleato e pirilaminatClorhidralo e prometazinaClorhidrato e hidroxicinaClorhidrato e ciproheptadinalYaleatode azatadinaAlemizol5,95CetiricinaSLevocetirizinaClemastinaClorhidrato e isotipendilo*LoratadinaSTerfenadinaS,99FexofenadinaDesloratadinaEbalinaMizolastinaCimetidina*Ranitidina*KetotifenoSulfatode terbutalinaCromoglicato e sodiofOxatomida

4a1725 a 12612.5 5012 a25625a5010a2540.5a5 a l05 a l0505a Ia ^ t15 a l030,60o 120l20a lB05t0t0200a BO0t50I

5206a30

2a42a6la23a63 a6la22a32a42a4IIIla22a4II -aIIIIla72la37a3I a+z

* Antiserotonnico* Combinado con hormonas o antivirales,f Rm vez de uso dermatolgicof lnhalacinoral$ No producen somnolenca ni potenciandepresoresdel SNC o alcohol55 Se han retiradodel mercado por susefectoscardiovasculares interaccionesLos antihistamnicosH1 inhiben la accin de lahistaminaen los receptoresH1i por tanto, disminu-

yen el prurito en diversas dermatosis de origenalrgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutosdespusde la administracin parenteraly a los 30minutos de la oral; el mximo se alcanza en una ados horasy persistetres a seis. Su efecto puedeser potenciado por el alcohol, depresores el SNCcomo hipnticos, sedantes,analgsicos, ranqui-lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa,as como por anticonceptivos; antagonizan losefectosde glucocorticoides,difenilhidantona, anti-coagulantes, enilbutazonay griseofulvina. Se me-tabolizan y desactivanen el hgado e'70 a 90 porciento. Por supotencial de sensibilizacinno debenadministrarse ocalmente.A partir de 1980 se hanproducido los llamadosantihistamnicosde segundageneracin;estenue-vo grupo de antagonistas e los receptoresH1 con-serva sueficacia, y generapoca sedacin,debido asu menor penetracinde la barrera hematoencef-lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores

H1, en comparacincon los mismos receptorespe-rifricos. Esta reduccin an importantede los efec-tos secundarios representaun gran avance en eltratamiento de muchos trastornosalrgicos.Hasta el momento se han creado os siguientesfiirmacos: terfenadina,astemizol,cetirizina y lora-tadina; se encuentranen investigacin otros comoebastina,azelastina,acrivastina,mequitazina y te-melastina.La dosis de terfenadinaen adultoses de 60 mgdosvecesal da, o 120mg unavez al da. Puedead-ministrarsecon las comidasu otros medicamentos.Los efectos son rpidos; apatecenuna a dos horasdespusde la administracin.La biotransformacinocurreprincipalmenteen el hgado,y sus catabo-litos se eliminan por hecesy orina. La sobredosiso la interaccin con ketoconazolproducen aqui-cardia.La dosisde astemizolen adultosesde 10 mg unavez al da,y en nios de seis a 12 aios de 5 mg/da.Su administracin con las comidas disminuye suabsorcin y biodisponibilidad. El inicio de accin

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18 Captuloes relativamente ento, se calcula en 15 horas,y lavida mediaplasmticaes de cuatro a cinco das.Laeficacia aumenta con el tiempo de administracin,y puede persistirdespus e suspenderla. e bio-transforma principalmente en hgado y se eliminapor hecesy orina. Puedeproducir aumento de ape-ti to (13 a22%) y de peso 3.27o).La cefirizina esun metabolito de a hidroxicina,que inhibe la emigracin de eosinfilos. Se admi-nistran10 mg una vezalda, aunque a dosispuedevariar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarsecon las comidas u otros medicamentos.La absor-cin y el inicio de accin son rpidos, con efectosuna a dos horasdespusde la administracin. Pue-de producir sedacinmoderada.La loratadinaes un antihistamnico potente,deaccinprolongada, ficazy quese tolerabien; tie-ne relacin estrechaconTaazatadina, suprincipalmetabolito activo es la descarboetoxiloratadina. eadministran 10mg una vez al dia,y el inicio de ac-cin es nmediato.La dosis diaria por kilogramo depesocorporal es de0.15 mgkg/da En nios de msde 30 kg se administran 10 mg una vez al da; enlos de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al da,y en los demenosde l5 kg, 2.5 ml una vez a7da.Los alimen-tos no afectan a biodisponibilidad ni la farmacodi-nmica.

La ebastinaes un derivado de las butirofenonas;en nios de cinco a 10 aos se administran 10 mguna vez al da, y en venes y adultos,20 miligra-mos.Puedehaber somnolencia,nusea cefalalgia.La azelastina iene uno o ms metabolitos acti-vos. Hay poca informacin de esteproducto enrecin nacidos, embarazadasy madres que ama-mantan.La acrivastinaes un derivado de la triprolidina;los efectos empiezan en 30 minutos y duran ochohoras; se excretapor los riones,por lo que estcontraindicada en dao renal; puede haber seda-cin cuando se combina con alcohol y depresoresdel sistema nervioso central. Se administran 8 mstres veces al da.La concentracinmxima de los antihistamni-cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorcindisminuye con los alimentos, anticidos y ketoco-nazol. El ms usado es la cimetidina, que ademstiene efecto antiandrgeno;puedeproducir gineco-mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea;tambin impide la eliminacin de sustanciasmeta-bolizadas por enzimas hepticas, y potencia elefecto de la digitoxina y los salicilatos.Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama-torios, inmunosupresores antiproliferativos; casitodos son de origen sinttico; las indicaciones se

La preldividen en indispensables relativas; tambin haycontraindicaciones.Los factores que determinan el grado de res-puestaante administracin or va tpica son:po-tencia, concentracin, cantidad y frecuencia deaplicacin, oclusin, y vehculo. Prcticamentenotienen efectos secundarios i se utilizan durantepe-riodos breves en reas imitadas, y sin oclusin; laabsorcin vara con el sitio de aplicacin; su prin-cipal indicacin es el eccema(cuadro 1-5). Losefectos adversosde los esteroides picos puedenser ocales o sistmicos;si el firmaco es una verda-dera antidroga (retrofrmaco) es teraputicamenteactivo, pero sufre una biotransformacin predeci-ble a metabolitos nactivos antesde entrar a la cir-culaciny evita efectossistmicos.En estegrupoestin os esteroidesde cuarta generacino suavescomo el furoato de mometasona, ropionato de flu-ticasona,prednicarbato,aceponatode hidrocortiso-na, 21-propionato de hidrocortisonay aceponatodemetilprednisolona. El tratamiento intralesional seefecta con agujas nmeros 26 a 3O,o por mediode dermojet; est indicado en algunos casos deacn, alopecia arcata, upus discoide, iquen hiper-trfico, linfocitoma, prurigo nodular,pioderma gan-grenosa,queloides, granuloma anular, necrobiosislipodica y sarcoidosis;el principal efecto adversoes la atrofia.Hay controversia en torno al uso por va intra-muscular para mejorar dermatitis crnicas. Estndisponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato yacetatode betametasona,osfato de dexametaso-na, acetatode metilprednisolona,y acetnido detriamcinolona. Puedehaberatrofia local, pero la prin-cipal contraindicacin es la supresindel eje hipo-tlamo-hipfisis.La teraputicapor va oral es indispensableenalgunas enfermedades nflamatorias, inmunitariasy ampollares; los firmacos disponibles para estava son de accinbreve (24 a 36 horas),como hi-drocortisona, prednisona, prednisolona y metil-prednisolona; de accin intermedia (48 horas)como la triamcinolona, y de argaduracin (msde48 horas),como dexametasona betametasona. eaconseja na soladosis,o la msgrandepor la ma-ana,seguidade disminucin lentay progresiva;sepuedeusar en das alternos.La va intravenosase recomiendaslo en ciclosde metilprednisolona, 1 g por las maanasdurantecinco das consecutivos; se reservapara enferme-dades resistentesa tratamiento; se han informadoanafilaxis y muertepor paro cardiaco.Las interacciones son escasas, obre todo concido acetilsalicflico, anticoagulantes insulina. El

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captulo 1 19Cuadro l-5. Diferentespotencias e glucocorticoides

futoncio Pesentacin Concentrocin (o/Q'S-terpotencio"

Dipropionato de betametasonaPropionatode clobetazolltaopotenooAmcinonidaDipropionato e betametasonaFluocinonida clioquinol olo

- lro.inon d 0 003 - cinrocinonidaFumarato e mometasonaHalc inonidaPropionatode fluticasonaAceponato de prednicarbatoAceponato e metilprednisolonaMediopotencioAcetnido e triamcinolona clioquinol ol oButirato e hidrocorlisonaPrednicarbatoValeratode betametasonaPropionatode f uticasona+ cl ioquinol%Valerato e diflucoftolon a clioquinol %BolopotencioxAcetnido e fluocinolonaDrpropionato e alclometasonaHidrocortisonaDesonida

Ungentoa-^-^ ,^^ i^^+^ur cr ildr ur rBuc rLU

CremaCremaGelCrema, ocinCremaUngentoCremaCrema,pomada,ocinCremaCremaCremaCrema, ocrn, ocincapilarCremaCremaCremaCremaCremaCrema, ocinCrema

0,050,0s

0,0r,00250050.050,10l0 0050 025,0. t )70,10,10,10l0 l0.050,1

0. ,0 0250,05I005* Dexametasona,umetona,prednisolona, etilprednisona

abusode glucocorticoidesse acompaade muchosefectosadversos, esdecorticodermias cap.4) has-ta sndromede Cushing; sin embargo, en grandesdosispuedensalvar a vida, como en upus eritema-toso y pnfigo, y evitar dao neural permanente,como en la lepra tuberculoide. En general debenusarsecon sumo cuidado,y segn o sealado nlos captulos espectivos.Varios Tambinse usanantivirales,antipaldi-cos, sedantes psicotrpicos,pnncipalmenteansio-lticos y antidepresores. as vitaminas se empleanslo en enfermedades arenciales, omo la pelagra,aunque a D encuentraaplicacin en casosde gra-nulomas, a A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle-rodermia y epidermlisis ampollar, y retinoidesorales en trastornosde la queratinizacin.Es limi-tada a aplicacin de inmunosupresores,nmuno-reguladores citotxicos.Farmacogentica e interaccionesmedicamentosasLa farmacogentica estudia la respuestadetermi-nada genticamente ue el organismopresentaante

un frmaco; dicha respuestapuede ser efectiva,ineftcaz, xica o mortal. Ha sido muy estudiadaenmedicamentosque son de primera lnea en derma-tologa, como la diaminodifenilsulfona DDS), laazatioprinay otros inmunosupresores, ntihistam-nicos,antimicticos antibiticos.En estesentidolaspersonas e clasifican,de acuerdo on su meta-bolismo, en metabolizadores pidos o lentos.Las interaccior?.r curren cuandootros medica-mentos,el alcohol o los alimentos alteran a accinespecficade un medicamentoen el organismohu-mano. Estas nteracciones uedenserarmacocinti-cdr, como los cambiosen la absorcin,distribucin,metabolismo o eliminacin del medicamento,ofarmacodiruimicas y ocasionar antagonismoo efec-tos aditivos que dependende receptores imilaresoactividad isiolgica.Muchos medicamentosse metabolizanen el h-gado, por lo que los metabolitos solubles en aguase elirninan ms fcilmente que los lipoflicos. Unpaso undamentalen esteprocesoes a monooxige-nacin por enzimascitocromo P-450, que son unafamilia de hemoprotenaspresentes n todos os te-

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20 Captulojidos, pero ms en clulashepticas.Se clasificanen familias 1,2 y 3, en subfamiliasA, B, C y D yen isoenzimasespecficas , 2, 3 y 4. Una de lasms importantes en dermatologaes la isoenzimaCYP 3A4.La medicacin, sustanciasqumicas o alimen-tos concomitantespueden,por tanto, inducir o in-hibir la accinde estasenzimas.Los inductoresde CYP3A incrementan a bio-transformacin y el firmaco tiene menor eficacia;por ejemplo, carbamazepina, fenitona, cortisol,dexametasona,griseofulvina, rifampicina y feno-barbital.Los inhibidores de CYP3A reducen a biotrans-formacin, de modo que aumentan la toxicidad;por ejemplo, con antimicticos, cimetidina, eritro-micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol,ketoconazol,y la narigenina que se encuentraen eljugo de toronja.En la isoenzima3A4 actan astemizol, erfena-dina, antiarrtmicos,cortisol, ciclosporinaA, estra-diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Estnformalmentecontraindicadasas combinacionesdeantimicticos y antihistamnicoscomo astemizolyterfenadinacon derivadosazlicos,por la posibili-dad de efectoscardiolgicosgravescomo taquicar-dia helicoidal (torsades de pointes); tambin lacombinacin de itraconazol con sinvastatinay lo-vastatina,por la posibilidad de rabdomilisis. nclu-so se ha documentadomuerte por la combinacinde antibiticosy antimicticos.Es importantereconocer os signos de riesgodeuna interaccin, como ocurre con cualquier modi-ficacin en el rgimen teraputico, nsuficiencia re-nal o heptica y administracin de productos conmargenteraputicoesffecho,como warfarina, an-conceptivos,anticonvulsivos, enzodiacepinas,itio,digoxina, teofilina y en generalcualquier medica-mento nductor o inhibidor de citocromo P-450.Frmacos que deben evitarse duranteembarazo y lactancia

Categora X Altamente inseguro en gestaciny lactancia: isotretinona, acitertina, etretinato, es-trgenos, inasterida, luoruracilo, flutamida, meto-trexato, y talidomida. Contraindicadoen embarazo.Categora D No seguro en gestacin, debeevitarse en la lactancia:aspirina,azatioprina,bleo-micina, colchicina,ciclofosfamida,espironolactonas,hidroxiurea, mecloretamina,penicilamina y el yo-duro de potasio. Podra aceptarseel riesgo si laprescripcin es racional y el problema de salud loamenta.

LapielCategora C Seguridad ncierta en gestacin,no recomendadoen lactancia: aciclovir, albenda-zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina,cloranfenicol, DDS, doxepina,griseofulvina, keto-conazol, traconazol, luconazol, hidroxicina, inter-ferones, minoxidil, codena, meperidina, morFrna,

perxidode benzoflo,podofilina, rifampicina, cidosaliclico, sulfuro de selenioy sulfonamidas.La te-rapia es vlida si el problemade salud ndica la ne-cesidad de su empleo.Categora B Seguridad supuestapor estudiosen animales: acetaminofny AINES, amoxicilina,anfotericina B, ampicilina, cido azelaico, azitro-micina, bromofeniramina, cefalosporinas,clorfeni-ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina,clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta-dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi-nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona,lidocana, prilocana, lindano, loratadina, metroni-dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, pene-trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir.Categora A Seguridad establecidapor estu-dios en humanos.Sin clasificar Incluye medicamentos gene-ralmente aceptados como seguros, de seguridaddesconocida dudosay otros aceptados omo in-seguros.Otras medidas en teraputica dermatolgicaComprenden ciruga dermatolgica, curetaje (le-grado), electroterapia,criociruga (vasecap. 167)y radioterapia.Ciruga dermatolgica Incluye: cierre directo,colgajos o aplicacin de injertos; dermabrasin,que elimina capassuperficialeso medias de la piel,y exfoliacin qumica (peeling), que por medio deproductos qumicos produceexfoliacin agudaconfines teraputicos.Curetaje, legrado o raspado con cucharillaTcnicaquirrgica que se usa en lesionespequeasy blandas; se evita llegar a tejido celular subcut-neo; despus de la intervencin se cubre la zonacon organdy gasa,o puedeusarseelectrofulgura-cin. Es una tcnica sencillaqueno requiere sutura;tiene pocas complicacionesy proporciona buenosresultadosestticos, unqueen lesionesmalignasno ofrece certezade una extirpacin completa.

Electroterapia Es un gran auxiliar en el con-sultorio dermatolgicosi se conocen sus princi-pios; se usa por sus propiedades coagulantes, ocomo bistu elctrico para seccionar; utiliza co-rriente alternade alta frecuencia, asi siempreuni-polar, que debe regularseprudentemente;se inicia

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-a plelcon el voltaje ms bajo y se aumenta de maneraprogresiva.Antes de utilizarla debe inyectarseunanestsicoocal y despusexplicar al pacientequela recuperacinpuede levar de unaa varias sema-nas, con la formacin de costras y su ulteriordesprendimiento.Las tcnicasms utilizadas en der-matologa son electrodesecacin electrocoagu-lacin. La primera es la forma ms superficial ymenosdestructiva;una variante es la electrofulgu-racin, en la cual el electrodo no toca la piel. Laelectrocoagulacines ms profunda.Criociruga Es una fcnicaquirrgica basadaen la destruccin de clulas y tejidos patolgicospor medio de crigenos,como el nitrgeno lquidoquealcanza emperaturasmenoresa 0'C (- 196'C),y producen congelaciny necrosis.Tambin le-gan a usarse clorodifluorometano, dimetilter ypropano, dixido de carbono y xido nitroso. Seutiliza un aparato con pirmetro integrado, y seaplica con sondas "probos") de circuito cerrado,ysistemasabiertos de aerosol y conos o sondas.Esuna modalidad teraputicatil en muchas esionesbenignas, malignas y premalignas; puede ser deeleccin alternativa o coadyuvante.No se reco-mienda en urticaria por fro, criofibrinogenemia nicrioglobulinemia, neoplasiasmal limitadas, ngu-los de boca y zonabermelln, en piel muy morena,sobre rayectoriasde nervios, canto nterno, ala na-sal y conducto auditivo externo. La quimiocirugade Mohs consisteen extipar una lesin tumoral enun campo relavamente ibre de hemorragia,me-diante cortesseriados,previamentemarcadosy concontrol microscpico transoperatorio; se utilizacongelacino una pastade cloruro de zinc.Radioterapia Debe quedaren manos exclusi-vamente de personal especializado,y los lseresconstituyen una modalidad teraputicadel grupode las radiaciones onizantes,que se utilizan en di-ferentes enfermedadesy son muy especficos encuanto al tipo de rayo y la dermatosis.

Captulo1 21

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Fig. l-3. Eritema. Fig. l-4. Cianosis.

Fig. l -5. Equimosis. Fig. | -6. Tatuajeen el brazo.

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l-7. Queloideen la cara anterior del trax.