Suivi informatisé de la dosimétrie patient

Espace thématique proposé par

La directive Européenne 97/43 Euratom transposée en droit français par plusieurs décrets impose un suivi de la dose d’irradiation délivrée àdes fins médicales.Il n’est cependant pas évident de respecter toutes ces prescriptions sans outils adaptés.Partant de ces constatations l’animateur de SFR 4i a publié un livre blanc sur l’informatisation du suivi de la dosimétrie patient et l’a diffuséauprès des instances du Comité DICOM et d’IHE International. Dans le même temps, une proposition de profil d’intégration IHE a été soumise au Planning Committee d’IHE-Radiology.Cette proposition a été acceptée et le profil REM « Radiation ExposureMonitoring » est en cours de finalisation et sera testé en 2009 aux prochains connect-a-thons.Cet espace est dédié à expliquer l’importance du suivi de cette irradiation, de son informatisation et comment y arriver sur la base du profil REM.

Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Ont participé à la conception de cet espace :

Que demande Euratom ?Joël Chabriais*, Bernard Aubert**

* Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - Aurillac** IRSN - Fontenay-Aux-Roses

La directiveLa directive 97/43 Euratom du Conseil de l’Europe du 30 juin 1997 pose les principes généraux de protection des personnes contre les rayonnements en ce qui concerne les expositions à des fins médicales décrites aux paragraphes 2 et 3 de son article premier.Elle pose les principes de :

– Justification : tout acte utilisant les radiations ionisantes doit faire l’objet d’une justification décrite dans les divers paragraphes de l’article 3.– Optimisation : l’utilisation de ces radiations doit faire l’objet d’une optimisation en vue de réduire les doses au maximum selon les prescriptions de l’article 4.– Responsabilité : l’article 5 précise que ces actes sont réalisés sous la responsabilité d’un praticien et définit une responsabilité associée du demandeur et du

prestataire.– Procédures : l’article 6 demande que tout acte fasse l’objet de procédures écrites.– Formation : l’article 7 précise que toute personne utilisant ces radiations doit avoir reçu une formation spécifique à la radioprotection.– Équipements : les articles 8 et 9 précisent l’obligation d’assurance et contrôle qualité et d’évaluation des doses ou activité délivrées au patient.– Estimation des doses reçues par la population : dans l’article 12 il est dit que « la répartition des doses individuelles générées lors d'expositions à des fins

médicales au … soit déterminée pour la population et pour les groupes de référence concernés de celle-ci. ».

Sa transposition en droit françaisLa transposition en droit français de cette directive a fait l’objet de plusieurs textes, nous ne citerons que les principaux, en relation avec la thématique du suivi de la dosimétrie patient :

– Décret 2003-270 du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales.– Décret 2007-1582 du 7 novembre 2007 relatif à la protection des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants et portant modification du code de la santé publique.– Arrêté du 12 février 2004 fixant les niveaux de référence diagnostiques.– Arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants.

Les textes

Ce panneau ne présente pas de façon exhaustive la directive Euratom mais expose celles de ses dispositions, transposées dans la règlementationfrançaise, et dont le respect peut être amélioré par l’informatisation des flux de travail et en particulier l’automatisation de la transmission des informations tout au long de la chaîne concourant à la réalisation des actes utilisant les radiations ionisantes.

Avertissement

Sur la plupart des modalités récentes, toutes les informations nécessaires existent potentiellement. Il est logique d’envisager leur transmission automatique en vue d’éviter tout oubli ou toute erreur sous réserve que les industriels mettent ces informations à disposition des utilisateurs :

– Le système doit permettre un archivage des informations dans un document attaché à l’examen permettant à tout moment de revenir sur les événements irradiants survenus àl’occasion de l’acte à fins d’expertise.

– Les informations doivent être insérées de façon automatique dans le compte rendu généré au niveau du SIR.– Le système doit permettre une évaluation statistique des pratiques locales pour détecter toute dérive et/ou mettre au point des améliorations.– Le système doit permettre d’alimenter automatique le/les registre(s) régionaux et/ou nationaux.

Ces objectifs ne pourront être atteints que si tous les partenaires au niveau international s’entendent pour définir un cadre commun facilitant les échanges d’informations en particulier celles relatives aux informations dosimétriques. C’est pourquoi IHE a développé cette année, à l’initiative de SFR 4i et de l’IRSN, un profil* dénommé « Radiation Exposure Monitoring (REM) Integration Profile » qui est en phase de validation.

*http://static.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE-RAD_TF_Suppl_Radiation-Exposure-Monitoring_TI_2008-07-03.pdf

Ce qu’on peut attendre de l’informatisation du processus

Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Ses conséquences en terme de suivi de la dosimétriePatientUn certain nombre de points concernent directement le patient :

– Les actes utilisant les radiations ionisantes doivent faire l’objet d’un échange écrit d’informations concernant l’indication de l’examen entre le médecin demandeur et le médecin prestataire. Ce dernier a en dernier ressort le pouvoir de décision finale (article R. 1333-57 du Code de Santé Publique - CSP).

– Toute irradiation n’apportant rien à la prise en charge clinique du patient doit être prohibée.– Tout acte faisant appel à des radiations ionisantes doit faire l’objet d’un compte rendu mentionnant, entre autres (article R. 1333-66 du CSP) :

• Les motifs ayant justifié l’acceptation de la réalisation de l’acte.• La dose de rayonnement délivré à l’occasion de cet acte.

– Les informations concernant la dosimétrie doivent être conservées en vue d’établir un bilan des doses reçues par un patient.

Évaluation des pratiques localesUne structure réalisant des actes utilisant les radiations ionisantes doit :

– Mettre par écrit les procédures appliquées localement pour chacun des actes (article R. 1333-69 du CSP).– Mettre en place des procédures d’assurance et contrôle qualité (article R. 1333-59 du CSP).– Procéder à une évaluation régulière de ses pratiques en termes d’irradiation en vue de les améliorer (article R. 1333-73 du CSP).

Évaluation de l’irradiation de la population à fins médicalesLa directive demande à chaque état de mettre en place des niveaux de références, permettant à chaque structure d’évaluer ses pratiques par rapport à une moyenne nationale (article R.1333-68 du CSP et arrêté du 12 février 2004). Si la méthodologie n’est pas explicitée, cela suppose :

– Un recueil de données statistiquement significatif à l’échelon national.– Dans l’idéal, la mise en place d’un registre national concernant l’irradiation des populations à fins médicales.

François DORCIER*, Marc SALAVERT*, Laurence VAZELLE*, Béatrice AMBEAUD*, Frédéric ALBERT**(*) Service d’imagerie de l’hôpital Henri Mondor d’Aurillac

(**) Centre de recherche et de compétences en Logistique Hospitalière, Roanne 42300

Résultats1. Mise en évidence de l’accroissement de la demande

Avant de rentrer dans le détail de l’analyse des voies de réduction des doses, il est important d’avoir une vue générale sur comment a évolué la demande d’examens ionisants au sein de l’établissement. L’indicateur suivant (Tableau 1) permet de suivre pour chaque service prescripteur l’évolution de leur demande d’examens en fonction de l’évolution de leur activité sur la même période (ici 2006-2008). Il permet d’identifier les services dont la croissance des demandes est beaucoup plus importante que l’augmentation de leur activité.

2. Analyse des pratiques

Avec l’indicateur de composition des examens d’imagerie (Tableau 2 & 3), nous pouvons identifier si les examens réalisés sont plutôt simples ou sont composés d’actes multiples. (Ex. Le tableau 2 montre que le nombre d’examens demandant plus d’un acte est relativement important pour les radios au lit (76 %) et le scanner (88 %)). Cet indicateur caractérise directement la nature des prescriptions et peut être détaillé par modalité, par service prescripteur ou médecin prescripteur pour mettre en lumière des demandes excessives.

Cadre de l’étudeL’étude présentée dans ce poster a été réalisée au Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac dans le cadre d’un projet déploiement MeaH. Cette étude est conduite depuis fin 2007 par un groupe projet pluridisciplinaire du CH d’Aurillac comprenant :

L’approche commence par un diagnostic initial permettant d’identifier les voies d’amélioration se poursuit par la mise en œuvre de ces plans d’action. Nous centrons cette présentation sur la phase de diagnostic, car c’est d’elle que dépendront l’efficacité et la pertinence des actions engagées.

Pour conduire cette étude, nous ne disposions pas de la remontée automatique des doses dans le SIR (Système d'Information Radiologique) du service d’imagerie. Nous montrerons que malgré cela, un hôpital peut engager des actions de réduction de la délivrance de dose pour ses patients hospitalisés.

Évidemment, sans remontée automatique de la dose, le calcul des doses cumulées au cours d’un séjour nécessite un relevé manuel. Pour cela, nous avons dû restreindre notre étude aux patients des deux services les plus prescripteurs de radios qui sont la médecine interne et la réanimation. Avec la remontée automatique des doses dans le SI, nous aurions pu automatiser la démarche et étendre cette étude à tous les patients ayant eu un séjour à l’hôpital d’Aurillac.

IntroductionLa sécurité du patient est au centre de toutes les préoccupations dans l’hôpital. D'une part, les praticiens cherchent à obtenir une qualité de traitement optimale en multipliant les examens d’imagerie, d’autre part, ces mêmes examens contribuent àaugmenter l’exposition patient. Pour les patients fréquemment hospitalisés ou ayant des longs séjours, le cumul du nombre d’examens irradiants réalisés peut atteindre des valeurs élevées. Ainsi, la somme des doses reçues lors d’un séjour peut atteindre plus de 20 ans d’irradiation naturelle. Comment réduire les doses d’irradiation reçues par les patients au cours de leur séjour d’hospitalisation? Quelles sont les voies d’améliorations qui permettront leur maîtrise ?

Pour atteindre une dose minimale nous conduisons conjointement une démarche de justification de l’acte radiologique et d’optimisation de la dose par examen.

MéthodologieEn ne considérant que l’irradiation par imagerie médicale, nous pouvons distinguer 4 facteurs influençant la dose reçue par un patient lors de son séjour :

• Le facteur technique du protocole d’imagerie influençant directement la dose reçue lors de l’examen (les plus connus).

• Le nombre d’examens réalisés et apportant effectivement une aide pour décider de la suite de soins.

• Le nombre d’examens demandés systématiquement pour une pathologie donnée, (systématisation de certains examens dans certaines circonstances).

• Les examens redondants pour une raison organisationnelle (ex. 2 examens identiques demandés le même jour par 2 praticiens) ou demandés consécutivement avec une période trop courte.

Dans cette étude nous avons déployé une démarche permettant, de mesurer la dose reçue par le patient lors de son séjour, mais son apport premier réside en ce qu’elle permet d’identifier les voies de réduction de cette dose reçue, en particulier en réduisant les examens par rayons X. Cette démarche met en œuvre des moyens modestes qui se veulent facilement appropriables par d’autres établissements hospitaliers. Nous avons ainsi construit cette étude sur des informations disponibles, et faciles d’accès.

Partant du principe fortement véhiculé par la Mission nationale d’Expertise et d’Audits Hospitaliers :

• On n’améliore que ce que l’on connaît.• On ne connaît que ce que l’on mesure.

Cette étude est construite autour d’un ensemble d’indicateurs d’analyse de l’existant construit sur des données provenant de plusieurs sources :

(*) Les modalités du service ne disposant pas de la remontée automatique de la dose :

* Pour chaque acte employant le scanner, nous avons relevé sa dose correspondante dans le dossier du patient à la fin de son séjour. Pour les actes de radiographie, nous avons calculé la dose équivalente en fonction des paramètres standards utilisés par les manipulateurs. Pour cela, nous avons utilisé l’outil de conversion MICADO proposé par l’IRSN et disponible sur le site internet : http://www.irsn.org

Libellé de la modalité 1 2 3 4 5Mammographie 100%Os/Poumons 97% 2% 1%Panoramique dentaire 100%Radio/Lit 24% 74% 2%Radiologie générale 92% 7%Scanner 11% 72% 12% 4%Radio. Urgences 94% 6%Vasculaire/Digestif 97% 3%Total général 77% 19% 3% 1% 0%

Nb d'actes dans l'examen

Identifiant patients et séjours :• Numéro du séjour,• Nom, Prénom,• Date d'entrée, • Date de sortie.

Données cliniques : (pour chaque séjour)

• Numéro du séjour,• Age, Sexe, Poids ,

(données permettant de mieux apprécier les indicateurs de dose)

• Diagnostic final.

Suivi des actes d’imagerie : (Une ligne par acte réalisé) :

• Clef,• Numéro de séjour,• Date cotation,• Code Acte CCAM,• Libellé long de l’acte CCAM,• Service & médecin demandeur,• Dose*.

Activité des services prescripteurs :(une ligne par service et par an avec un historique sur deux ans)

• Nom du service,• Nombre d’entrées annuelles.

Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

ENTREES TOTALES

Progression du nombre d'entrées

UF 2301Radiologie générale

UF 2303Scanner

UF 2307Radiologie en

urgence

Radio au lit

SERVICES 1er trimestre

2006

2006-

2008

1er trimestre

2006

2006-

2008

1er trimestre

2006

2006-

2008

1er trimestre

2006

2006-

2008

1er trimestre

2006

2006-

2008

PNEUMO 624 19% 278 14% 133 43% 5 43 70%

CARDIO SI 326 -12% 17 12 3 43 33%

REANIMATION 128 27% 1 26 23 262 91%

Prescripteur

Externe, Hospit, Urgence

Nombre d'actes demandés

Nb actes moyen

% d'actes dont le rang > 2

Nb d'actes dont le rang > 2

SCANNER E 519 2,0 7% 38PNEUMOLOGIE H 69 2,7 28% 19SCANNER ACTIVITE LIBERALE ESL 85 2,4 22% 19MEDECINE C H 89 2,2 13% 12UAU U 253 2,0 4% 11MEDECINE INTERNE H 79 2,2 14% 11MEDECINE B H 53 2,3 17% 9UHCD U 30 2,3 13% 4CHIRURGIE B H 48 2,2 8% 4

Nom Fonction Rôle sur le projetDr DORCIER PH Chef de service Imagerie médicale Chef de projet

Mr SALAVERT Cadre de Santé Imagerie médicale Co-chef de projetMme VAZELLE Manipulateur en Radiologie Groupe projetMme EMBEAUD Secrétaire médicale Groupe projetMme ROQUIER Cadre Sup Réa Groupe projet élargi

Mr DURAND Ingénieur Biomédical Groupe projet élargiDr CHAMPEYROUX PH Chef de service médecine interne Groupe projet élargi

Dr CHABRIAIS PH Imagerie médicale Groupe projet élargiDr ALBERT Consultant Soutien technique : mise en œuvre

Tableau 1 : Croissance de la demande d’examens irradiants entre 2006 et 2008

Tableau 2 : Répartition des examens d’imagerie avec le nombre d’actes réalisés en fonction de la modalité

Tableau 3 : Répartition des examens d’imagerie avec le nombre d’actes réalisés en fonction du service prescripteur

Comment limiter le nombre d’examens du patient lors de son séjour ? Ou comment mettre en œuvre le principe de justification

Résultats (suite)3. Identification des causes des prescriptions non justifiées

Ensuite, pour les services demandant le plus d’actes par patients, on cherche àidentifier les causes dans la prescription qui pourraient expliquer le nombre important d’examens demandés. Pour cela, le tableau 4 permet de suivre de façon synthétique le nombre d’examens et les doses reçues par le patient au cours de son séjour en regard de la période de demande d’examen (c.-à-d., date de dernier examen – date du premier). À partir de ce tableau, une équipe pluridisciplinaire composée de radiologues et de médecins du service va travailler pour identifier les patients dont le nombre d’examens semble ne pas être justifié médicalement.

Pour les patients dont les doses ou le nombre d’examens semble important vis-à-vis du diagnostic associé, les derniers indicateurs (Tableaux 5 & 6) détaillent finement l’ensemble des examens prescrits. Cette description permet ensuite d’identifier les prescriptions non nécessaires que les causes soient d’ordre médical ou organisationnel.

Exemple 1 : Le tableau 5 met en évidence que le patient a bénéficié de quatre radios de l’abdomen et deux scanners de l’abdomen sur deux jours consécutifs. Ce type de remarque permet de sensibiliser les prescripteurs à mettre en place une consigne demandant par exemple : de ne pas faire de scanners sur un horizon trop rapprochépendant lequel les symptômes n’ont pas le temps d’évoluer.

Exemple 2 : Le tableau 6, met en évidence une double prescription de radios du thorax le jour de l’acte de chirurgie, mais également le jour du passage du patient en pneumologie. (Arrivé dans le nouveau service, le médecin réceptionnant le patient prescrit systématiquement une radio du thorax sans voir que le service précédent avait déjà prescrit ce même examen quelques heures plus tôt). Cet indicateur a mis en évidence des problèmes d’accessibilité des examens faits et des problèmes de transmission de la fiche de liaison qui était au format papier et qui circulait mal entre les services d’hospitalisation.

4. Transformation d’examens ionisants en examens non ionisants

La transformation d’examens consiste à substituer un examen spécifique par une autre technique permettant de rechercher les mêmes éléments de diagnostique. Utilisée à des fins de radioprotection, cette pratique consiste à remplacer un acte sous scanner et fortement ionisant par un examen d’IRM ou d’échographie n’émettant pas de rayons X.

Bien que cette pratique semble très intéressante, elle reste en pratique difficile àmettre en place du fait de la rareté ou des surcoûts des ressources mises en œuvre pour la substitution. Évoquées en groupe de travail, nous n’avons pas cherché àutiliser des procédures de substitution à cause notamment des conséquences que cela impliquait en terme de mise en œuvre avec les moyens dont dispose le service.

5. Optimiser la dose délivrée durant l’examen

La dernière approche de réduction de la dose reçue par un patient au cours de son séjour consiste à modifier les technologies employées, les protocoles d’imagerie et le réglage des paramètres de la modalité. Ceci afin de trouver un compromis entre le nombre et la qualité d’image nécessaire pour réaliser le diagnostique et la dose reçue par le patient au cours de son examen. Les techniques de réduction de la dose sont connues et font l’objet de nombreuses communications. Pour cette raison et par manque de place, nous ne détaillerons pas les leviers mis en œuvre au Centre Hospitalier d’Aurillac pour réduire la dose de certains examens et nous renvoyons le lecteur à une prochaine étude qui détaillera les apports de notre approche.

Cumul des dosesNombre d’examens

Période de demande de radios (en jours)

Numéro de séjour Diagnostic final

Radio (mGy)

Scaner(mGy.cm) Radio Scan

1109641 Pneumothorax suffocant 10,39 398 30 1 21

1109177Syndrome de Guillain Barré & Péritonite 8,74 3877 24 3 22

1114889Suivi d’endartériectomiecarotidienne 5,83 812 16 1 9

1099983Intoxication au monoxyde de carbone 6,19 17 29

1109370Coma hépatique & Syndrome hépato rénal 4,37 1432 12 2 4

1108688 OAP 43,18 11 151107936 Hémoptysie & Myélodysplasie 18,70 11 101117662 CMNO 1,45 6099 4 6 3

1108956Choc cardiogénique & Embolie pulmonaire 10,27 2897 5 3 8

1108219 Autolyse & Arrêt respiratoire 1,09 2914 3 4 2

Étiquettes de ligne Service demandeur CCAM : Code

Acte CCAM : Libellé long

1113413#N/A12/02/2008 CHIRURGIE C ZBQK002 Radiographie du thorax14/02/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences17/02/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax

ZCQK004Scanographie de l'abdomen et du petit bassin [pelvis], sans injection intraveineuse de produit de contraste

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences18/02/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax

ZCQK005Scanographie de l'abdomen et du petit bassin [pelvis], sans injection intraveineuse de produit de contraste

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences

Nombre de Nom

Étiquettes de lignes Service demandeur2CCAM : Code Acte CCAM : Libellé long

1109641Pneumothorax suffocant

15/01/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax16/01/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences18/01/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences21/01/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax22/01/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK001 Scanographie du thorax, sans injection intraveineuse de produ25/01/2008 CHIRURGIE C ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidencesREANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences26/01/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences27/01/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax28/01/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax29/01/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences30/01/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax31/01/2008 REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thorax01/02/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax

REANIMATION (DAR) ZBQK002 Radiographie du thoraxZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences

02/02/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax03/02/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences04/02/2008 PNEUMOLOGIE ZBQK002 Radiographie du thorax

ZZQK002 Radiographie au lit du malade, selon 1 ou 2 incidences

Tableau 4 : Analyse du nombre d’examens et des doses reçues pour un échantillon de patient

Tableau 6 : Détail des examens réalisés sur un patient au cours de son séjour

Tableau 5 : Détail des examens réalisés sur un patient au cours de son séjour

ConclusionsCette étude montre à la fois une méthodologie et un ensemble d’indicateurs donnant au service de radiologie une vision de son activité, et des doses reçues par le patient. L’ensemble de ces indicateurs ne se veut pas exhaustif, mais compose un ensemble cohérent relativement facile à suivre à partir d’un système d’information de service de radiologie.

Ces indicateurs sont construits à partir de données déjà relevées par le service d’imagerie. Comme le montre l’expérimentation au CH d’Aurillac, l’ensemble des indicateurs peut être collecté sans la remontée des doses dans le système d’information, mais cela nous a obligé de réduire le champ d’étude et à nécessitéque le personnel du service passe de longues heures à ressaisir les doses sur informatique. Équipé d’un système d’information disposant de la remontée des doses dans celui-ci, un service d’imagerie pourra aisément automatiser le calcul de ces indicateurs pour s’en servir régulièrement dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.

RemerciementsNous tenons à remercier la MeaH (Mission nationale d’expertise et d’audits Hospitaliers) qui a permis la réalisation de cette étude en mettant à disposition du service d’imagerie du Centre Hospitalier Henri Mondor son expertise en pilotage et amélioration des organisations de la santé.

Finalement, plus que des indicateurs propres au service d’imagerie, les indicateurs présentés dans cette étude doivent être employés par l’imagerie comme support au dialogue avec les prescripteurs d’examens pour permettre de converger ensemble, en bonne intelligence, vers les compromis qui serviront au mieux la santé du patient.

Contact : Frederic.albert@univ-st-etienne.fr / CERCLH

Exposition des patients aux rayonnements ionisants :

Système ExPRI

Origine des données sur la nature et la fréquence des actesCaisse nationale d’assurance maladie (CNAM-TS)Statistiques annuelles de établissements de santé (SAE)

Origine des doses efficaces associées aux actesCampagne de mesures pour l’établissement des NRD* (2003)Données européennes (Publication CE 118)Données britanniques (Rapport NRPB W4 - 2002)

Depuis 2003, l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) et l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) collaborent à la mise en place d’un système pérenne d’information sur l’exposition médicale des patients aux rayonnements ionisants (système ExPRI). L’estimation de cette exposition nécessite la connaissance, d’une part, de la fréquence des différents actes réalisés et, d’autre part, de la dose efficace associée à chaque type d’acte.

Une première étude, réalisée à partir de données de l’année 2002, a été rendue publique en 2006 dans un rapport conjoint IRSN/InVS. Depuis cette étude, les sources de données françaises concernant tant la nature des examens que les doses associées se sont considérablement enrichies.

Nous présentons l’origine des données et les principaux résultats de l’étude portant sur l’année 2002, puis la démarche choisie pour actualiser ces résultats sur la base des données de 2007.

1,20

1,00

Par individu

0,83

0,66

Dose efficace individuelle

moyenne (mSv/an)

73,6Hypothèse haute

61,3Hypothèse basse

Total (en millions)

Nombre d’actes

Origine et principaux résultats de l’année 2002

En raison d’un recouvrement partiel des données de la CNAM-TS et de la SAE, deux hypothèses (basse et haute) ont été retenues.

Méthodologie pour actualiser ces résultats sur la base des données de 2007Estimation de la nature et de la fréquence des actesainsi que de leur répartition par sexe et âge

1/ A partir de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)La CCAM apporte une description précise et détaillée des actes d’imagerie : un acte = un libellé = un code.La CCAM est utilisée par tous les médecins et quel que soit le lieu de réalisation de l’acte.

2/ A partir de deux sources de données

• Secteur libéral (cabinets de ville et cliniques privées)Données sur les actes médicaux présentés au remboursement d’un échantillon national représentatif anonymisé de 600 000 bénéficiaires de l’Assurance Maladie.

• Secteur public (hôpitaux publics et assimilés)Enquête nationale représentative à partir de septembre 2008, coordonnée conjointement par l’IRSN et l’InVS.

L’analyse des données obtenues en 2007 conduira à la publication d’un rapport conjoint IRSN/InVS en 2009. La distribution des actes selon la classification CCAM et leur répartition par âge et par sexe sera étudiée. La dose efficace annuelle moyenne par individu sera réévaluée.

Par la suite, à l’image d’autres pays européens (Grande-Bretagne, Norvège, Suisse…), la collaboration IRSN/InVS conduira à actualiser régulièrement ces données et à les analyser sur la base des recommandations formulées par le groupe de travail européen Dose Datamed (rapport en cours de publication).

Lorsqu’aucune donnée nationale n’est disponible, la valeur de dose efficace européenne ou britannique est retenue.

Estimation des doses efficaces associées aux actesLes doses efficaces sont estimées sur la base :

• des paramètres recommandés dans le Guide des procédures radiologiques (ww.sfr-radiologie.asso.fr) et dans le Guide de procédures pour la rédaction de protocoles cliniques en médecine nucléaire (www.sfmn.org)*.

• des données transmises à l’IRSN entre 2004 et 2006 pour la mise à jour des NRD en radiologie et en médecine nucléaire (Rapport IRSN, 2008).

• de résultats de mesures issus d’études dosimétriques effectuées par l’IRSN à des fins d’optimisation.

Cécile ETARD et Bernard AUBERT (IRSN - Fontenay-aux-Roses)Sandra SINNO-TELLIER (InVS - Saint Maurice)

* Niveaux de référence diagnostiques

19,2%

8,4%

36,2%

36,1%HypothèseBasse

Radiologie conventionnelle

Scanographie

Radiologie interventionnelle

Médecine nucléaire

35%15,3%

6,7%

40,9%

90,3%

6,9%

1,4% 1,5%

89,4%

8,1%1,1% 1,2%

Hypothèse Haute

Fréquence des actes Dose efficace totale

* l’adéquation entre les actes codés à partir de la CCAM et ceux décrits dans les guides des procédures sera effectuée en collaboration avec les sociétés savantes.

Le projet DOSE DATAMED - I : Récentes études nationales en Europe sur l’exposition médicale de la population en radiologie

INTRODUCTIONDans le cadre de la transposition de l’Article 12 de la Directive de 1997 sur l’exposition médicale, le projet européen DOSE DATAMED (2005-2007), financé par la CE, a été mis en place pour développer une méthode commune pour les futures études sur l’exposition de la population due à l’imagerie médicale par rayons X. Il regroupait 9 pays de la CE (Allemagne, Belgique, Danemark, France, Grande Bretagne, Luxembourg, Pays Bas, Norvège et Suède) et la Suisse. Dans le premier rapport, les études nationales récentes de ces 10 pays ont été analysées afin d’expliquer les différences significatives observées dans les fréquences d’examen et dans les doses efficaces aux patients, ainsi que leur influence sur la dose efficace collective (S = Σi Ni x Ei) par an dans chaque pays.Ni = nombre d’examens de type i, Ei = dose efficace associée à l’examen de type i.

Bernard AUBERT (IRSN - Fontenay-aux-Roses)

RESULTATSLes cadres règlementaires nationaux, les systèmes de santé, les méthodes d’évaluation des fréquences et des doses ainsi que les stratégies nationales pour l’estimation de la dose à la population ont été analysées.Les figures 1 et 2 présentent respectivement le nombre total des examens par rayons X réalisés par an pour 1000 personnes et la dose annuelle per caput E (mSv) correspondant aux examens par rayons X réalisés dans chacun des 10 pays.

0

200

400

600

800

1000

1200

Nb

exam

ens/

an/1

000

p

Médical Dentaire

Paysannée de l’étude

D2000

B2001

L2002

F2002

CH1998

N2002

S1995

DK1995

NL2002

UK2001

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0

1,2

1,4

1,6

1,8

Paysannée de l’étude

E pe

rca

put

(mSv

/an)

Scanner Angiographie

Interventionnel Autres

UK2001

D2000

S1995

DK1995

NL2002

F2002

L2002

B2001

CH1998

N2002

Figure 1 : Nombre total annuel des examens par rayons X réalisés dans chaque pays pour 1000 personnes

Figure 2 : Dose efficace annuelle per caput E (mSv) correspondant aux examens par rayons X réalisés dans chaque pays.

Principaux résultats• 483 à 1187 examen/1000 habitants (hors dentaire).• E per caput : de 0,38 à 1,8 mSv/an/habitant.• Contribution du scanner à S : de 28 à 58 %.• Vingt examens (Top 20) (tableau 1) contribuent en fréquence

pour 50 à 70 % de tous les examens (hors dentaire) et pour 70 à90 % du S total de toutes les procédures radiologiques.

• L’incertitude globale sur S est dans le domaine de 7 à 20 %.

Origine des différences entre les pays• Le nombre d’appareils et, en particulier, les scanners.• Le nombre de non radiologues impliqués dans la justification et la

réalisation des examens.• Les incitations financières : radiologues avec salaire fixe versus ceux

payés à l’acte.• Les pays avec un système de santé centralisé peuvent plus

facilement mettre en place les recommandations sur la justification et l’optimisation des exposition médicales.

7,9 – 24,419. CT tronc0,4 – 1,57. Pelvis et hanches

7,0 – 10,618. CT pelvis0,4 – 3,66. Abdomen

5,8 – 18,617. CT abdomen4,3 – 12,012. Angio. cardiaque0,1 – 0,65. Mammographie

2,9 – 9,116. CT rachis2,1 – 7,911. UIV0,4 – 4,14. Rachis lombaire

4,1 – 11,515. CT thorax2,2 – 42,310. Transit intestinal 0,3 – 3,53. Rachis thoracique

1,3 – 3,414. CT cou5,4 – 15,99. Lavement baryté0,02 – 1,12. Rachis cervical

9,0 – 23,020. PTCA1,2 – 2,613. CT tête2,3 – 18,08. Transit baryté 0,02 – 0,31.Thorax

E (mSv)Examen

Radiologie interventionnelleScanographieRadiographie/fluoroscopie(habituellement avec contraste)

Radiographie(sans produit de contraste)

Examen Examen Examen

Tableau 1 : Les vingt examens contribuant le plus en Europe à la dose collective, S, avec la gamme des valeurs moyennes de E par pays.

E (mSv) E (mSv) E (mSv)

Participants au projet DOSE DATAMED

B. Wall (GB - chairman)A. Aroua, P. Trueb (Suisse)E. Nekolla, J. Griebel (Allemagne)A. Lecluyse, H. Mol (Belgique)H. Waltenburg, P. Grøn (Danemark)B. Aubert, P. Scanff, P. Pirard, H. Beauvais (France)D. Hart (GB)F. Shannoun (Luxembourg)P. Stoop, E. Meeuwsen, M. Brugmans (Pays Bas)H. Olerud, I. Borretzen (Norvège)W. Leitz (Suède)Participation à certaines réunions

Le projet DOSE DATAMED - II : Recommandations pour l’évaluation de l’exposition médicale de la population en radiologie

INTRODUCTIONL’Article 12 de la DE 97-43 intitulé « Estimation des doses reçues par la population » stipule que « Les États membres veillent à ce que la répartition des doses individuelles générées lors d'expositions à des fins médicales… soit déterminée pour la population et pour les groupes de référence concernés de celle-ci, selon que l'État membre le juge nécessaire ».

Afin de disposer d’une méthodologie commune pour évaluer l’exposition de la population, le projet DOSE DATAMED, regroupant 10 pays a été mis en place. Après un premier rapport où les études nationales récentes de ces pays ont été analysées, un second rapport* fournissant des recommandations pour le développement d’un système harmonisé pour l’évaluation de la dose aux patients a été rédigé.

* Ce rapport sera publié comme rapport CE dans la série « RADIOPROTECTION » sur le site web : http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/publication_en.htm en fichier pdf.

Bernard AUBERT (IRSN - Fontenay-aux-Roses)Participants au projet DOSE DATAMED

B. Wall (GB - chairman)A. Aroua, P. Trueb (Suisse)E. Nekolla, J. Griebel (Allemagne)A. Lecluyse, H. Mol (Belgique)H. Waltenburg, P. Grøn (Danemark)B. Aubert, P. Scanff, P. Pirard, H. Beauvais (France)D. Hart (GB)F. Shannoun (Luxembourg)P. Stoop, E. Meeuwsen, M. Brugmans (Pays Bas)H. Olerud, I. Borretzen (Norvège)W. Leitz (Suède)

Participation à certaines réunions

Principales recommandations pour évaluer lafréquence• Un examen par rayons X ou une procédure interventionnelle est

défini comme : « Une ou plusieurs séries d’exposition aux rayons X d’une région anatomique, d’un organe ou d’un ensemble d’organes, en utilisant une seule modalité d’imagerie (radiographie, radioscopie ou CT) nécessaire pour répondre à un problème diagnostic spécifique ou à une question clinique, lors d’une visite dans un service de radiologie, un hôpital ou une clinique. »

• les examens sont classés selon 225 examens spécifiques ou 70 catégories générales ou le « top 20 ».

• Le nombre annuel d’examens peut être obtenu à partir d’un échantillon d’hôpitaux, de cliniques ou de pratiques puis extrapolé à l’ensemble du pays, ou à partir de statistiques d’organismes gouvernementaux ou de compagnies d’assurances.

• L’information sur le nombre annuel d’actes devrait être disponible à partir du SIR (Système d’information radiologique).

• Les sources majeures d’erreur dans l’estimation de la fréquence devraient être identifiées et les incertitudes estimées. Les sources importantes d’incertitude concernent :

- le lien des codes au nombre réel d’actes ;- le biais dans l’échantillon et les hypothèses invalides ;- le manque de données sur la fréquence pour quelques

prescripteurs importants d’actes de radiologie ;- les erreurs dans les données collectées ou enregistrées.

Résumé des objectifs1.Observer les tendances de la dose annuelle collective, S, (ou de

la dose annuelle per caput, E) d’un pays en fonction du temps.

2.Déterminer les contributions des différentes modalités d’imagerie et des types d’examens à S.

3.Déterminer la relation entre les fréquences des différents typesd’examens, les doses types délivrées et leur contribution à S.

4.Déterminer s’il y a, dans un pays, des variations régionales de la fréquence ou de S pour certains types d’examens.

5.Comparer les fréquences et les E entre différents pays.

6.Comparer dans un pays la contribution de l’exposition médicale à celle des autres source naturelles ou artificielles.

7.Déterminer la distribution des patients selon l’âge et le sexe pour des examens spécifiques, particulièrement ceux ayant une contribution majeure à S.

Les études de la fréquence et des doses devraient être répétées tous les 5 ans.

Principales recommandations pour évaluerla dose• Des physiciens médicaux spécialisés en radiologie doivent être

impliqués.

• Pour déterminer S il est nécessaire de connaître la dose efficace moyenne représentative de chaque type d’examen.

• Les grandeurs dosimétriques communément utilisées sont la dose d’entrée à la surface ou le PDS° en radiologie, le kerma dans l’air en mammographie, le PDS en radioscopie et le CTDI°et le PDL° en scanographie.

• Le nombre d’hôpitaux et de cliniques doit être suffisant pour refléter les variations des pratiques cliniques du pays.

• Quand des mesures sont faites sur patient, idéalement il faut de10 à 20 patients de 60 à 80 kgs.

• Les sources majeures d’erreur dans l’estimation de la dose efficace devraient être identifiées et les incertitudes estimées. Les sources importantes d’incertitude concernent :

- les mesures de dose de base ;- les variations dans la dose patient entre hôpitaux et la taille

limitée de l’échantillon ;- les coefficients utilisés pour convertir les grandeurs

dosimétriques en doses efficaces.

PerspectivesPour le futur, afin de faciliter le recueil des informations nécessaires à l’évaluation de l’exposition médicale de la population et en tirer toutes les informations pertinentes (dose collective, dose percaput…), mais également pour répondre aux demandes des réglementations nationales (NRD, informations dosimétriques dansles compte rendus…) il convient de pouvoir disposer des données de base (âge, sexe, type d’examen, grandeurs dosimétriques…) de façon la plus automatique possible.

C’est dans cette perspective que le développement du profil IHE REM « Radiation Exposure Monitoring » prend tout son intérêt. Dés qu’il aura été validé en 2009, il faudra que tous les utilisateurs exigent aussi bien de la part des fabricants de matériel radiologique, que des éditeurs de PACS, SIR et SIH d’implémenter ce profil REM dans leur produit.

° PDS : produit dose x surface (en mGy.cm²) - CTDI : computed tomography dose index en mGy - PDL : produit dose x longueur en mGy.cm

DICOM et la dosimétrieMPPS ou DICOM SR ?

Joël ChabriaisCentre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - Aurillac

User Co-chair du DICOM WG 10 « Strategic Advisory »Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Depuis ses débuts en 1993, DICOM se préoccupe de transmettre des informations concernant la dosimétrie. Initialement, quelques informations étaient inscrites dans les objets images. Trois ans après la première édition de DICOM sont apparues, en 1996, les « Modality Performed Procedure Step » (MPPS). Elles permettent aux modalités d’envoyer aux SIR des messages contenant des informations sur l’examen qui vient d’être réalisé y compris des informations concernant la dosimétrie. Devant les insuffisance de ces deux mécanismes, DICOM définit en 2004 un DICOM SR destiné à stocker toutes les informations utiles concernant la dosimétrie, ce rapport est stocké dans le PACS avec tous les autres objets de l’examen. Nous voyons donc que DICOM a toujours eu le souci du suivi de la dosimétrie en mettant régulièrement à disposition des outils plus performants.

DICOM et la dosimétie

Le DICOM SR (compte rendu structuré DICOM) étant disponible dans le standard depuis 1999, il est apparu pertinent de concevoir des objets spécifiques dédiés àl’archivage des informations de dosimétrie, ce qui a été fait avec les suppléments « Radiation Dose Report » et « CT Radiation Dose Reporting (Dose SR) », suppléments qui ont été complétés par plusieurs « CPs » (Correction Proposal) qui apportaient, entre autres, la prise en compte de la mammographie et des fantômes :

– Sup 94 – Radiation Dose Report– Sup 127 – CT Radiation Dose Reporting (Dose SR)– CP 687 – Dose Reporting for Mammography– CP 764 – CT Phantom for CTDI Dose Measurement– CP 781 – CT Exposure Time for Spiral Scan– CP 851 – CT SR dose, extend for scan projection radiography (SPR)– CP 867 – Add ICRP Pub 130 to CT Dose SR– CP 874 – Fixes for Radiation Dose Reporting– CP 876 – CT Radiation Dose move/add Aluminum equivalent– Cp 877 – CT Exposure Time for Spiral Scan– CP 880 – Add breast composition to Dose SR– CP 902 – Clarify dose SR relationships as by value only

S’agissant d’objets archivés dans le PACS, l’information est pérenne, synthétique et complète permettant de construire un suivi de la dosimétrie sur des bases fiables.

DICOM SR

Lors de la réunion de juin 2007 le User Co-chair du DICOM WG 10 « Strategic Advisory » a initié une discussion sur l’éventuel besoin pour DICOM de revoir la façon dont est géré le suivi de la dosimétrie. Il est apparu qu’en fait DICOM n’avait aucun travail supplémentaire à initier mais que le sujet devait être soumis à IHE. Le User co-chair assisté d’un expert de l’IRSN a donc rédigé, durant l’été, un livre blanc sur le sujet et une proposition de profil IHE, le tout diffusé au sein de DICOM et IHE. La proposition de profil a été retenue aboutissant au profil REM décrit sur le panneau ci-contre. DICOM s’engageant en parallèle à réaliser les corrections et ajouts éventuels au standard demandés par IHE.IHE ayant retenu exclusivement le DICOM SR, une discussion est en cours au sein des DICOM WG 6 « Base Standard » et WG 10 en vue de retirer du standard les attributs correspondant au suivi de la dosimétrie des objets images et des MPPS afin que les développements futurs ne puissent se faire que sur la base des « Radiation Dose Reports ». Ce faisant, les implémentations actuelles restent valides et peuvent continuer à être utilisées jusqu’à la mise à jour suivante de leur système.

Les choix de DICOM, aujourd’hui

Initialement, DICOM ne proposait que des objets images et quelques services pour les manipuler. En même temps, il était exceptionnel à cette époque de réaliser des traitements générant de nouveaux objets sans irradiation complémentaire. Il a donc semblé logique d’enregistrer les informations dans les objets images, un examen comportant alors relativement peu d’images, cela semblait viable. Ci-après figurent les principaux attributs prévus par DICOM concernant la dose délivrée :

– (0008,3010) Irradiation Event UID– (0018,1150) Exposure Time, (0018,1151) X-ray Tube Current, (0018,1152) Exposure, (0018,1153) Exposure in uAs, (0018,1155) Radiation Setting, (0018,115E) Image and

Fluoroscopy Area Dose Product– (0018,1404) Exposures on Plate, (0018,1405) Relative X-ray Exposure– (0018,8150) Exposure Time in μs, (0018,8150) X-ray Tube Current in μA– (0018,9323) Exposure Modulation Type, (0018,9324) Estimated Dose Saving, (0018,9328) Exposure Time in ms, (0018,9330) X-ray Current Tube in mA, (0018,9323) Exposure in

mAs– …

Il est cependant apparu assez rapidement que cette façon de faire était peu commode et comportait des risques d’erreurs lors de la définition de la dose totale, des outils spécifiques étant nécessaires pour aller récupérer les valeurs des différents attributs. Par ailleurs, la plupart n’étant pas obligatoire, les industriels n’ont pas souvent pris la peine de tous les renseigner et chacun faisant des choix différents…

Objets images

MPPSLes MPPS ou « Modality Performed Procedure Step » (étape de procédure de modalité réalisée) sont des messages apparus (1996) après les listes de travail (1993). Elles sont émises par les modalités pour signaler au SIR qui lui a envoyé la liste de travail, que la procédure demandée a été achevée et lui passer un certain nombre d’informations concernant sa réalisation. Il a semblé pertinent d’introduire dans ces messages les informations concernant la dosimétrie. Les principales informations véhiculées à ce sujet en radiologie conventionnelle sont :

– (0040,0300) Total Time of Fluoroscopy, (0040,0301) Total Number of Exposure, (0040,0302) Entrance Dose, (0040,0303) Exposed Area, (0040,0306) Distance Source to Entrance, (0040,030E) Expose Dose Sequence, (0040,0310) Comments on Radiation Dose, (0040,0312) X-Ray Output, (0040,0316) Organ Dose, (0040,0318) Organ Exposed

– (0040,8302) Entrance Dose in mGy.– …

Cependant il est rapidement apparu que les items retenus étaient incomplets, les unités non clairement définies, et aucune information n’avait de caractère obligatoire. Pour ces raisons la plupart des éditeurs de SIR, rebutés par la complexité de l’exploitation de ces données peu cohérentes d’une modalité à une autre, ont renoncé à les exploiter. S’agissant de messages, ceux-ci de plus ne laissaient aucune trace en dehors des données prélevées et stockées par le SIR.

Le profilCe profil a été développé par IHE car la transmission automatisé des informations de dosimétrie était problématique, plusieurs possibilités existant du côté de DICOM et les éditeurs de SIR et SIH se retrouvaient avec des problèmes de cohérence d’information et des difficultés pour les récupérer.Le profil REM utilise 5 acteurs auxquels sont autorisés un certain nombre de transactions :

Profil IHE REMRadiation Exposure Monitoring

Joël ChabriaisCentre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - Aurillac

Soumettre l’information DoseStocker l’information DoseRécupérer l'information DoseDemander l’information DoseStocker l’information DoseSoumettre l’information DoseRécupérer l'information DoseDemander l’information DoseRécupérer l'information DoseDemander l’information DoseConfirmation de stockageStocker l’information DoseConfirmation de stockageStocker l’information Dose

Registres

SIRSIH

SIRSIH

PACS

Modalités d’acquisition d’image

Systèmes concernés

Retrieve Dose Information

Retrieve Dose InformationSubmit Dose Information

Query Dose Information

Dose Information Reporter

Retrieve Dose InformationQuery Dose InformationStorage Commitment

Storage Commitment

Submit Dose InformationDose RegisterStore Dose Information

Query Dose InformationDose Information Consumer

Store Dose Information

Store Dose Information

Image Manager/Archive

Store Dose InformationAcquisition Modality

Transactions supportéesActeurs

IHE a pris la décision de se baser sur le DICOM Structured Reporting (SR) et plus particulièrement sur les objets CT Dose SR et Projection X-Ray Dose SR pour proposer le profil REM. Sur un certain nombre de modalités installées ou actuellement commercialisées ces objets ne sont pas implémentés et les informations sont véhiculées par les DICOM MPPS et les objets images. Dans ce cas un acteur relevant le plus souvent du SIR reçoit les informations et les met en forme dans un de ces objets avant d’injecter l’information dans le processus.Ce profil REM permet le suivi des doses d’irradiation par patient, par type d’examen, par période de temps…Le profil prévoit l’envoi des informations à des registres régionaux et/ou nationaux sous la forme d’échange ftp de fichiers contenant les DICOM SR correspondant.

Les principaux choix

Comment cela marche-t-il ?L’enregistrement des informations :Dans la plupart des cas, lorsqu’une modalité utilisant des rayonnements ionisants achève un examen, elle établit un rapport de dose. Deux cas de figure (1 & 2) se présentent alors, un troisième cas (3) correspond à l’absence de rapport et de possibilité de transmission :

1 - La modalité dispose du Dose Report SR, elle est acteur « Acquisition Modality » :– Un Dose SR Report est élaboré.– Le Dose SR Report est envoyé aux acteurs « Image Manager/Archive » et/ou

« Dose Information Reporter »– Un Storage Commitment est échangé entre PACS et modalité.– Les informations de dosimétrie sont colligées par l’acteur « Dose Information

Reporter » qui établira un rapport quotidien, hebdomadaire, mensuel… sur les pratiques d’irradiation.

2 - La modalité, ancienne, ne dispose que des MPPS, elle n’est pas acteur « Acquisition Modality » :– La modalité envoie un MPPS à l’acteur « Acquisition Modality » situé dans le

PACS, le SIR ou autonome– Un Dose SR Report est élaboré par celui-ci.– Le Dose SR Report est envoyé aux acteurs « Image Manager/Archive »

et/ou « Dose Information Reporter »– Un Storage Commitment est échangé entre acteurs « Acquisition Modality »

et « Image Manager/Archive ».– Les informations de dosimétrie sont colligées par l’acteur « Dose Information

Reporter » qui établira un rapport quotidien, hebdomadaire, mensuel… sur les pratiques d’irradiation.

3 - Lorsque la modalité n’établit pas de rapport de dose, ne dispose ni du Dose Report SR, ni des MPPS :– Le relevé des paramètres est fait manuellement, la dose peut être mesurée par une chambre d’ionisation à transmission et l’ensemble des informations sont entrées

manuellement dans un acteur « Acquisition Modality » spécifique qui peut être une station autonome ou un module du SIR.– Cet acteur génère alors un Dose Report SR sur la base de ces informations.– Le Dose SR Report est envoyé aux acteurs « Image Manager/Archive » et/ou « Dose Information Reporter »– Un Storage Commitment est échangé entre acteurs « Acquisition Modality » et « Image Manager/Archive ».– Les informations de dosimétrie sont colligées par l’acteur « Dose Information Reporter » qui établira un rapport quotidien, hebdomadaire, mensuel… sur les pratiques

d’irradiation.

Exploitation des informations :Lorsque pour une raison quelconque une exploitation ponctuelle d’enregistrement de dosimétrie veut être réalisé, l’acteur « Dose Information Consumer » permet de rechercher et exploiter les informations désirées (ex. : détermination de la dose reçue par le patient Paul Durand durant son séjour).

Alimentation de registres :Ces registres disposent de l’acteur « Dose Register » qui leur permet de recevoir les Dose report SR anonymisés par protocole ftp en vue d’établissement de statistiques sur l’irradiation de la population à fin médicales. Ce processus est provisoire et peut être amené à évoluer en fonction des progrès des profils XDS.

ConclusionCette première version du profil REM permet de répondre au principaux besoins de suivi des doses que ce soit au niveau d’un dossier patient, que des pratiques d’un service, d’un établissement. Il permet d’alimenter des registres régionaux et nationaux (NRD par exemple).Ce profil permet d’espérer la mise en place d’outils dans nos systèmes d’informations, à tous niveaux (locaux, régionaux et nationaux) nous permettant d’être en parfaite conformité avec la réglementation française et la directive Euratom.

Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Suivi de la dosimétrie à travers le système d’information

Joël ChabriaisCentre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - Aurillac Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Les travaux du Centre Hospitalier Henri Mondor d'Aurillac montrent bien l’intérêt que présente le suivi de la dosimétrie au niveau d’un établissement. Ils montrent également que seule l’informatisation de ce suivi permet la mise en place d’une surveillance complète et pérenne de cette dosimétrie, les procédures manuelles étant fastidieuses, complexes et obligatoirement limitées.La réglementation française, issue de la transposition de la directive Euratom définit un certain nombre d’obligations, actuellement pas ou mal respectées du fait du manque d’outils performants, concernant le suivi des doses de rayonnement délivrées à des fins médicales.La généralisation de l’informatisation de ce suivi devrait enfin permettre de respecter ces obligations, sous réserve d’harmonisation des informations transmises.Cette informatisation a un impact à différents niveaux. C’est ce que nous allons passer en revue système par système.Dans ce qui suit, nous supposons que le choix a été fait de respecter le profil d’intégration IHE REM.

Pourquoi informatiser le suivi de la dosimétrie patient ?

Jusqu’à maintenant la mise en place d’un tel suivi informatisé n’était pas aisé du fait de l’insuffisance des standards et des différences d’implémentation par les industriels. Sous l’impulsion de SFR 4i et de l’IRSN, le DICOM Committee et IHE ont uni leurs efforts pour compléter les standards et proposer une intégration de ce suivi à travers le système d’information. Le profil REM sera testé aux Connect-a-thons de début 2009 avec possibilités de démonstrations courant 2009. Nous pouvons avoir bon espoir de commencer à disposer des premiers outils nécessaires à la mise en place d’un tel suivi à partir de la fin 2009.S’il semble, selon nos informations, que la plupart des industriels des modalités sont convaincus de la nécessité d’implémenter rapidement dans leurs produits le profil d’intégration IHE REM, les éditeurs de PACS, SIR et SIH semblent moins motivés et une forte pression (demande) des utilisateurs apparaît comme indispensable pour les convaincre de s’investir.La rapidité de déploiement dépendra beaucoup de la force de convictions des différentes instances auprès des industriels et de la demande des utilisateurs. Cela peut être très rapide car les principaux obstacles techniques sont levés, comme être très long si les industriels ne se trouvent pas face à des obligations réglementaires et/ou une demande des utilisateurs.

À quelle échéance ?

Assurance et contrôle qualité font partie des prescriptions d’Euratom. Actuellement, ils ne sont pas pris en compte par le profil REM. Dans un souci de traçabilité et d’exploitabilité des données de suivi de la dosimétrie, il apparaît cependant souhaitable qu’ils soient également archivés. Le Dose Report SR prend en compte le stockage des mesures sur fantômes, mais est-ce suffisant ? L’ensemble des données relevant de l’assurance et du contrôle qualité devrait être archivé dans le PACS/Archive image et/ou le SIR associés aux outils d’exploitation adéquats.

Quid de l’assurance & du contrôle qualité ?

Impact sur les différents systèmes concernés par le suivi de la dosimétrieModalités d’acquisition :Ne sont concernées que les modalités utilisatrices de radiations ionisantes (radiographie de projection, scanner X, Médecine Nucléaire). L’information a sa source sur ces modalités, mais plusieurs générations de mécanismes se côtoient :

– La modalité disposant du Dose Report SR : cette situation est idéale car l’information contenue dans ce rapport est exhaustive, toujours disponible et archivée avec le reste de l’examen.

– La modalité n’utilise que les MPPS, il faut alors savoir quelles sont les informations véhiculées et colliger à la main celles qui ne le sont pas. Une boite noire entre la modalité et l’archive et/ou le SIR reçoit les MPPS et retranscrit les informations dans un Dose Report SR, éventuellement complété avec les informations colligées manuellement et re-saisies.

– La modalité ne supporte ni MPPS, ni Dose Report SR : un dispositif de saisie manuelle des informations générant le SR est alors nécessaire.En termes IHE, cela correspond à l’acteur « Acquisition Modality » pour le profil REM.

PACS/Archive :En principe le PACS/Archive n’a que peu de chose à faire :

– Il doit cependant supporter les objets « Dose Report SR ».– Il doit supporter les fonctions « Store », « Storage Commitment », « Query & Retrieve » pour ces objets.

En termes IHE, cela correspond à l’acteur « Image Manager/Archive » pour le profil REM.

Système d’Information Radiologique (SIR) :Dans cette catégorie nous incluons aussi bien les logiciels de gestion de service hospitalier que les logiciels de gestion de cabinets privés. C’est un des systèmes le plus impacté par la mise en place de ce suivi informatisé :

– Il doit savoir exploiter les DICOM SR (recevoir, rechercher sur l’archive, lire), ce que peu de système savent faire à l’heure actuelle.– Une fois les données extraites des DICOM SR il doit savoir les intégrer dans sa base de données.– Il doit être capable d’insérer les informations de dosimétrie dans le compte rendu de l’acte.– Il doit proposer les outils d’exploitation de ces données : bilan par patient, par séjour, par service demandeur, par type d’examen, par période calendaire (jour, semaine, mois,

année…)…– Il doit être capable d’envoyer les données au SIH et aux éventuels registres régionaux et/ou nationaux (après anonymisation).

Les SIR sont concernés par deux acteurs du profil IHE REM : « Dose Information Reporter » et « Dose Information Consumer ». Le premier acteur est responsable de toutes les opérations de suivi automatique, tandis que le second permet toute utilisation ponctuelle des informations (ex. : expertise d’un dossier patient).

Système d’Information Hospitalier (SIH) :La démarche IHE actuelle ne concernant que la radiologie, ces systèmes ne sont encore que peu concernés, mais lorsque le profil REM s’étendra progressivement aux autres utilisateurs de rayonnement ionisant (cardiologie, médecine nucléaire, radiothérapie…), les SIH auront un rôle central :

– Ils devront pouvoir recevoir les données de tous les systèmes concernés et les consolider pour permettre l’établissement de statistiques et d’une politique d’établissement.– Il devra pouvoir établir un bilan global des doses reçues pour chaque patient en consolidant les données reçues des différents services dans lesquels le patient aura reçu une dose

de rayonnements.– Il devra pouvoir envoyer les données anonymisées aux éventuels registres régionaux et/ou nationaux.

Potentiellement les acteurs IHE « Dose Information Reporter » et « Dose Information Consumer » peuvent concerner le SIH, mais en fait cela dépendra essentiellement de choix et d’architecture locaux.

Infrastructure régionale et nationale :Ces infrastructures, encore à mettre en place, devront être capables de recevoir les données d’exposition envoyées selon le protocole ftp (dans un premier temps) et les exploiter afin d’établir des statistiques d’exposition de la population. Dans la situation actuelle ces données seront envoyées sous forme de Dose Report SR qu’elles devront donc être capable d’exploiter.Des discussions ont cours pour savoir si à l’avenir le format supporté ne devra pas être le CDA d’HL7 (cependant ce type de document ne supporte pas, à l’heure actuelle, les données concernant la dosimétrie ; HL7 devra alors ajouter leur support).Du point de vue du profil REM, ces registres sont concernés par l’acteur « Dose Register » et ils doivent supporter la transaction « Submit Dose Information » en tant que receveur.

Comment instaurer un suivi automatiséde la dosimétrie dans mon établissement,

mon service, mon cabinet ?Joël Chabriais

Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - AurillacCentre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Pourquoi devrais-je instaurer le suivi de la dosimétrie patient ?

Quand dois-je commencer à m’en soucier ?Dès aujourd’hui, car certaines obligations sont déjà en place aussi c’est une démarche qui va s’étaler dans le temps et commencer par un bilan des équipement actuellement installés dans ma structure professionnelle quelle qu’elle soit.

Il s’agit d’une obligation découlant de la directive européenne Euratom, transposée en droit français par plusieurs textes. L’ensemble des dispositions en découlant figurent au Code de Santé Publique et sont exposées sur le panneau concernant la directive Euratom.

Comment m’y prendre ?

2. Introduire cette notion de « suivi informatisé de la dosimétrie patient » dans mes plans d’investissement et appels d’offre :Modalités d’acquisition :

Si je n’ai pas de projet de remplacement, deux possibilités sont à envisager :– Le vendeur prévoit une mise à jour apportant les fonctionnalités requises (en particulier le support du Dose Report SR), si elle ne rentre pas dans le cadre du contrat de

maintenance, il faut prévoir d’acquérir la mise à jour.– Aucune mise à jour n’est prévue, il faut alors prévoir :

Un dispositif de mesure de la dose (en pratique mesure du produit dose x surface).Un système de saisie des données de dosimétrie et génération de Dose Report SR (logiciel autonome, module intégré au SIR ou PACS/Archive d’images.

PACS/Archive d’images :Si votre PACS/Archive d’images ne supporte pas :

– Les objets « Dose Report SR ».– Et les fonctions « Store », « Storage Commitment », « Query & Retrieve » pour ces objets.

Vous devez vous enquérir d’une mise à jour apportant leur support et si elle n’est pas incluse dans le contrat de maintenance vous devez l'acquérir.

Système d’Information Radiologique (SIR) :

Si vous avez un projet de remplacement ou d’acquisition d’un SIR, l’appel d’offre doit préciser que le système :– Doit supporter les acteur « Dose Information Reporter » et « Dose Information Consumer » du profil d’intégration IHE REM et toutes les transactions qui leur sont attachées.– Peut disposer de l’acteur « Acquisition Modality », En fonction de vos choix locaux et des choix des éditeurs.– Doit disposer des outils d’exploitation de ces données : bilan par patient, par séjour, par service demandeur, par type d’examen, par période calendaire (jour, semaine, mois,

année…)…– Doit être capable d’envoyer les données au SIH et aux éventuels registres régionaux et/ou nationaux (après anonymisation).– Doit assurer le suivi du contrôle qualité.

1.Faire le bilan de mon installation actuelle :Modalités d’acquisition :

La première étape est d’analyser les différentes modalités utilisant les radiations ionisantes présentes dans ma structure. Les points à vérifier sont :– La mesure (ou l’évaluation) de la dose délivrée est-elle possible ? Si non, l’ajout d’une chambre d’ionisation à transmission sera sans doute nécessaire.– La modalité transmet-elle les informations de dosimétrie ?

Si non, un dispositif de saisie manuelle des informations et générant un Dose Report SR sera nécessaire.Si oui, il faut vérifier le point suivant.

– La modalité transmet-elle les informations par le biais des MPPS, ou des Dose Report SR ?Si ce sont les MPPS : un dispositif de création d’un Dose Report SR à partir des informations véhiculées par les MPPS est alors nécessaire. De plus il faut vérifier quelles sont les informations véhiculées et s’assurer qu’il n’en manque pas ; si c’est le cas une saisie manuelle complémentaire devra être possible.

PACS/Archive d’images :Il faut simplement s’assurer que le PACS/Archive d’images supporte :

– Les objets « Dose Report SR ».– Et les fonctions « Store », « Storage Commitment », « Query & Retrieve » pour ces objets.

Système d’Information Radiologique (SIR) :Cette catégorie inclut aussi bien les logiciels de gestion de service hospitalier que les logiciels de gestion de cabinets privés. C’est un des systèmes le plus impacté par la mise en place de ce suivi informatisé. Il faut vérifier si le logiciel :

– Est capable de recevoir et exploiter les Dose Report SR. Si le logiciel sait recevoir les MPPS il devra évoluer et prendre en compte les SR.– Il doit être capable d’insérer les informations de dosimétrie dans le compte rendu de l’acte considéré.– Propose les outils d’exploitation : bilan par patient, par séjour, par service demandeur, par type d’examen, par période calendaire (jour, semaine, mois, année…)…– Est capable d’envoyer les données au SIH et aux éventuels registres régionaux et/ou nationaux (après anonymisation).– Peut assurer le suivi du contrôle qualité.

Système d’Information Hospitalier (SIH) :- Le SIH ne concerne que les structures d’hospitalisation publiques ou privées. Il est encore trop tôt pour émettre des recommandations à leur sujet. Il faut cependant

comprendre qu’ils seront tôt ou tard concernés et que les responsables de systèmes d’information doivent assurer une veille sur cette question.Connexion aux infrastructures régionales et nationales :

- Ces infrastructures sont encore à mettre en place, vous devez simplement vous assurer que votre infrastructure sera capable, le moment venu, de transmettre les informations requises. En pratique cela signifie que la dimension « communication » doit d’ores et déjà être incluse dans votre système, car il n’est pas aisé de faire évoluer un système non communicant de conception vers un système communicant.

Si votre logiciel, comme c’est le plus souvent le cas, ne supporte pas ces fonctions, vous devez faire une demande expresse auprès de l’éditeur, éventuellement via le Club Utilisateurs pour son développement. Dés sa disponibilité vous devez prévoir de l’installer y compris s’il s’agit d’une mise à jour payante.

En ce qui concerne ces quatre derniers points, vous devez les exprimer de façon à ce qu’ils ne soient pas bloquants lors du dépouillement de l’appel d’offre, car comme nous l’avons dit sur cet espace les éditeurs sont actuellement réticents à implémenter ces fonctions et seule une demande insistante des utilisateurs pourra leur faire infléchir leur position.

Si j’ai un projet d’acquisition ou de remplacement de modalité, l’appel d’offre doit préciser que le système doit supporter l’acteur « Acquisition Modality »du profil d’intégration IHE REM et toutes les transactions qui lui sont attachées.

Si vous avez un projet de remplacement ou d’acquisition d’un PACS/Archive d’images l’appel d’offre doit préciser que le système doit supporter l’acteur « Image Manager/Archive » du profil d’intégration IHE REM et toutes les transactions qui lui sont attachées.