01-10P

8/8/2019 01-10P

1/39

Blanko : 06 - P

LAPORAN : PELAKSANAAN SURVEI DANDESAIN PEKERJAAN PEMELIHARAAN

JARINGAN DAN SARANA IRIGASI

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROPINSI JAWA TENGAH BALAI PSDA :

TANGGAL

NO. - SATUAN KERJA - SALURAN / BANGUNAN / SARANA SELESAI VOLUME ANGGARAN BIAYA KETERANG

- PENGELOLA IRIGASI / SUNGAI - Hm. .. S/D Hm. .\ RENCANA TEKNIK Bh / M Rp.1 2 3 4 5 6 7 9

Penjelasan : Diisi sesuai dengan blanko 01-P ; 02-P ; 03-P secara selektif

., 200

Penjelasan :

Penyampaian laporan ini paling lambat akhir bulan Juli untuk Pekerjaan Kepala Balai PSDA

yang akan dikontrakkan ditahun anggaran y.a.d. Laporan Tahunan :

Balai PSDA --- > Dinas PSDA Propinsi.

DAERAH IRIGASI /SUNGAI/WADUK

BENDUNG

8/8/2019 01-10P

2/39

BAGAN ALIR PELAPORAN BLANKO PEMELIHARAAN

JARINGAN IRIGASI

NO

BLANKO PELAPORAN PEMELIHARAAN PENGIRIM / PENERIMA

JUDUL

PERENCANAAN PEMELIHARAAN.

01 - P. Laporan Penelusuran Kerusakan Jaringan

Irigasi

02 - P. Laporan Kerusakan Akibat Bencana Alam, dan

Lampiran 02 - P : Laporan Rincian Akibat

Bencana Alam

03 - P. Program Pekerjaan Pemeliharaan Swakelola

04 - P. Program Pekerjaan Pemeliharaan Kontraktual

05 - P Daftar Kebutuhan Bahan Operasi dan Bahan

Pemeliharaan Rutin

06 - P. Daftar Kebutuhan Bahan dan Tenaga Kerja Untuk

Pemeliharaan Berkala

Buku Catatan Pemeliharaan (Satuan Kerja)

KELOMPOK PELAKSANAAN.

07 - P. Laporan Bulanan Pelaksanaan Pekerjaan

Pemeliharaan Swakelola

08 - P. Laporan Bulanan Pelaksanaan Pekerjaan

Pemeliharaan Kontraktual

KELOMPOK PEMANTAUAN DAN

EVALUASI.

09 - P. Laporan Tahunan Realisasi Pekerjaan

Pemeliharaan

PENGELOLAIRIGASI/MANTRI

PENGAIRAN

PERWAKILANBALAI/UPTD/

CABANG DINAS

BALAI

PSDA

DINAS

PSDA

8/8/2019 01-10P

3/39

KETERANGAN

8/8/2019 01-10P

4/39

Ringkasan Pelaksanaan Blanko Pemeliharaan Jaringan Irigasi.

No. Kegiatan Judul Uraian

1Perencanaan 01 - P Laporan Penelusuran Kerusakan Laporan keadaan kondisi saluran

Pemeliharaan Jaringan Irigasi fasilitas Irigasi. dan banyunan yang dikerjakan oleh'Jaringan Irigasi Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas

02-P dan Laporan kerusakan Akibat Bencana. Laporan dengan rincian lkerusakan,

tanggap darurat dan perbaikan yang

masih diperlukan.

Lampiran 02-P Laporan Rincian Bencana Alam Laporan kerusakan yang terjadi,

penyebab bencana, tindakan darurat

yang dilaksanakan dan usulan perbaikan

lanjutan.

03-P Program Pekerjaan Pemeliharaan Disusun oleh Balai PSDA dengan

Swakelola program menurut Satuan Kerja/UPTD.

/Cabang Dinas dengan menunjukan

volume pekerjaan, biaya dan tanggal

mulai dan selesai.

04-P Program Pekerjaan Pemeliharaan Disusun oleh Balai PSDA dengan

Kontraktual mencantumkan paket kontrak per

DI, volume pekerjaan, biaya, tanggal

mulai dan selesai.

Blanko No.

8/8/2019 01-10P

5/39

No Kegiatan Blank No Judul Uraian

05-P Daftar Kebutuhan Bahan Operasi dan Disusun oleh Perwakilan Balai/ UPTD /

Bahan Pemeliharaan Rutin Cabang Dinas dengan rincian saluran

dan bangunan dan mencantumkan

jenis, satuan dan volume pekerjaan

serta biaya dan jadwal pelaksanaanpekerjaan pemeliharaan rutin

06-P Daftar Kebutuhan Bahan dan Tenaga Disusun Perwakilan Balai/ UPTD /

Tenaga Untuk Pemeliharaan Berkala Cabang Dinas mencantumkan jenis

pekerjaan, kebutuhan bahan swakelola

dan kebutuhan tenaga kerja

Buku Catatan Pemeliharaan Sebuah daftar bersambung tentang

kerusakan yang dicatat dan di-

laksanakan.

2 Pelaksanaan 07-P Laporan Bulanan Pelaksanaan Disusun oleh Balai PSDA yang

Pemeliharaan Pekerjaan Pemeliharaan Swakelola. menguraikan kebutuhan bahan, upah

Jaringan Irigasi tenaga harian, target fisik/plafond biaya

serta progres fisik.

08-P Laporan Bulanan Pelaksanaan Disusun oleh Balai PSDA menurut

Pekerjaan Pemeliharaan Swakelola paket pekerjaan, biaya DIPA/DPA,

realisasi biaya dan progres fisik

pekerjaan.

3Pemantauan, 19-P Laporan Tahunan Realisasi Pekerjaan Laporan tahunan oleh Balai PSDA

Evaluasi dan Pemeliharaan. menguraikan daerah irigasi, surat

Pelaporan penugasan, paket pekerjaan, target fisik,

uraian pekerjaan dan sisa palfond.

8/8/2019 01-10P

6/39

LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASIInspeksi Rutin tanggal Tahun Anggaran :

DAERAH IRIGASI : Balai PSDA :

TOTAL LUAS AREAL DI. : Satuan Kerja :

Tingkatan DI. : T/ST/SD : Pengelola Irigasi / Mantri Pengairan :

NO.

K E A D A A N TINDAKAN

NAMA RUAS SALURAN

Bocoran(M'/BH)

Rusak/Putus(M')

Tersumbat(M'/BH)

Retak

(M')

Pinturusak

(bh)

SedimenWaled(H)

Lain-lain

Dikerjakan

UsulanTindakLanjut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penjelasan : ....... 200

1. Diserah setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Pengelola Irigasi / Mantri

2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volume yang paling tepat

R = Kerusakan ringan ( M', Bh,M3) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).

S = Kerusakan Sedang (M',Bh,M3) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri , perlu bantuan bahan ). Nama :

B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). NIP :

dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi .

3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yg sudah dikerjakan dan yg diusulkan.

AREALLAYANAN

( Ha )NAMA BANGUNAN DAN

TYPENYA

Longsoran/Tonjolan

(M')

8/8/2019 01-10P

7/39

4. Kolom 14 diisi luas areal layanan dibawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi oncorannya.

Satuan Kerja/UPTD/Cabang Dinas5. Laporan Bulanan/3 Bulanan: Pengelola irigasi / Mantri Pengairan

8/8/2019 01-10P

8/39

Blanko 01-P

15

engairan

DESAKECAMATANKABUPATEN

8/8/2019 01-10P

9/39

8/8/2019 01-10P

10/39

Blanko 01-P

LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASIPenelusuran tanggal . Bulan.. Tahun :

Daerah Irigasi : Balai PSDA :

Luas Sawah Irigasi : Ha Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas :

Tingkatan DI. : T/ST/SD :

NO. NAMA RUAS SALURAN

K E A D A A N Perkiraan Biaya

Prioritas.

Bocoran(M'/BH)

Rusak/Putus(M')

Retak(M')

Pinturusak(Bh)

Sedimen/Waled(H)

Lain-lain.

KERUGIAN. PERBAIKAN.

Hm. s/d Hm./Km.. Hm/Km.. Rp. 1.000 Rp. 1.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Penjelasan : ., 20.......

1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Koordinator Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas

2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat

R = Kerusakan ringan (M,BH,M3) (Kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh pengelola Jaringan Irigasi)

S = Kerusakan sedang (M,BH,M3) (Kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan) Nama :

B = Kerusakan Berat (M,BH,M3) (Kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri perlu bantuan bahan + tenaga) NIP. :

dan harus dilapaorkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama (yg pernah dilaporkan) berubah lagi.

3. Kolom 12 dan 13 keterangan perkiraan kerugian dan perbaikannya

4. Kolom 14 diisi dengan skala prioritas ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ).

5. Kolom 15 diisi luas areal layanan dibawah/dihilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya.

Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA

NAMA BANGUNAN DANTYPENYA

AREALLAYANAN

DIHILIRNYA( Ha )

DESA KECAMATANKABUPATEN

Longsoran/Tonjol

an(M')

Tersumbat

(M'/BH)

6. Laporan Bulanan/3 Bulanan:

8/8/2019 01-10P

11/39

DAFTAR SKALA PRIORITAS PEKERJAAN PEMELIHARAAN

YANG DI SWAKELOLAKANTahun Anggaran : / .

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROPINSI JAWA TENGAH

Jumlah DI. :

Luas Total : Tanggal :

NO.

DAERAH IRIGASI

KABUPATEN

BANGUNAN UTAMA BUAH/M/B (Rp.1000 ) BANGUNAN PELENGKAP BUAH/U/B ( Rp. 1000 ) SALURAN KM/U/B ( Rp. 1000 )

LUAS ( Ha )

Bendung

Bang.Bagi

Bang.Sadap

Talang

Syphon

Terjunan

GotMiring

Jembatan

PelimpahSal.

Sal.Induk

Sal.Suplesi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 16 19 20 21 22 23

FASILIBUAH

Pengambilan

Bebas

Bang.Bagi

Sadap

Bang.Lain-

lain

Gorong-

gorong

Bang.Pembu

ang

Bang.Llain-

lain

Sal.

Sekunder

Sal.

Pembuang

Bang.Rumah

Kantor

8/8/2019 01-10P

12/39

8/8/2019 01-10P

13/39

DAFTAR SKALA PRIORITAS PEKERJAAN PEMELIHARAAN BER

YANG DI BORONGKANTahun Anggaran : / .

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROPINSI JAWA TENGAH

Jumlah DI. :Luas Total :

NO. KABUPATEN

BANGUNAN UTAMA BUAH ( Rp. 1000 ) BANGUNAN PELENGKAP BUAH ( Rp. 1000 )

Bendung

Bang.Bagi

Bang.Sadap

Talang

Syphon

Terjunan

GotMiring

Jembatan

PelimpahSal.

Sal.Induk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18

DI/SUNGAI/WADUK

LUAS( Ha )

Pengambilan

Bebas

Bang.Bagi

Sadap

Bang.Lain-

lain

Gorong-

gorong

Bang.

Pembuang

Bang.Lain-

lain

8/8/2019 01-10P

14/39

Blanko : 04 - P

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN CAT DAN PELUMAS PINTU AIR

UNTUK PERENCANAAN / PELAKSANAAN * )BALAI PSDA :

UNTUK PERIODE BULAN : S/D .. SATUAN KERJA :

NO.Cat ( Kg ) Teer ( Kg ) Paslin ( Kg ) Solar ( Ltr. ) Oli Sae 20 ( Ltr. ) Oli Sae 40 ( Ltr. ) Lain-lain

KETERANGAN

AREAL a b c a b c a b c a b c a b c a b c a b c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Penjelasan : .., 2005

* ) Coret yang tidak perlu Disetujui ;

Laporan tiga bulanan Satuan Kerja -- > Balai PSDA Kepala Balai PSDA Satuan Kerja

Dikirm setiap akhir periode sebelumnya

Kolom - a = Kebutuhan bahan 3 ( tiga ) bulan

Kolom - b = Stok di Satuan Kerja

Kolom - c = Permintaan tambahan ( c ) = ( a ) - ( b ) ( )

Jenis Cat dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom 24 ( keterangan )

PENGELOLA IRIGASI /SUNGAI

8/8/2019 01-10P

15/39

Blanko : 02-P

LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA ALAM

Kejadian tanggal :

Daerah Irigasi : Kabupaten :

Nomor Kode DI. : Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas :

Luas Sawah Irigasi : Ha

PERINCIAN KERUSAKAN TANGGAP DARURAT PERBAIKAN YG MASIH DIPERLUKAN

NO. NAMA SALURAN / PENYEBAB Pasangan.

Lain-lain.KERUSAKAN

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penjelasan : ., 20.....

1. Kolom 8 : b lebar pintu ( m ) ; jumlah ( bh ). Koordinator Perwakilan Balai

2. Kolom 9 : d diameter ( m ) , panjang L ( m ). ........................

3. Perlu dilampiri gambar sketsa.

Dicatat di Buku Catatan Pemeliharaan Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas

Laporan Insidentil : Nama

Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA Dinas PSDA NIP.

JENISKERUSAK

AN

TanahTanggul

( m ).

Pintu Air(b/bh)

Gorong-gorong

(d/l).

Luas Arealterancam

dibawahnya(ha).

Tindakan Perbaikan ygtelah dikerjakan.

Yang akandikerjakan olehGP3A/IP3A dan

Pekarya.

Yang diusulkan untukdikerjakan tingkat yang

lebih atas.

BANG. DAN LOKASI(HM,Desa,Kec.)

Batu(m3)

Beton(m3)

8/8/2019 01-10P

16/39

Lampiran BLANKO 02-P

Kepada

Yth. Kepala Dinas PSDA Propinsi Jawa Tengah

di Semarang

LAPORAN RINCIAN AKIBAT BENCANA ALAM

1. Bencana

a. Macam Bencana :

b. Lokasi :

c. Tanggal terjadi Bencana Alam :

d. Jam :

e. Lama :

2. Sungai / saluran Pembuang

a. Nama :

b. Desa :

c. Lebar kira - kira :

3 Keadaan Hidrologi

a. Debit/tinggi pada mistar ukur terdekat :

b. Stasiun hujan :

c. Tinggi surah hujan :

4 Kerusakan - kerusakan

a. Luas kebanjiran / genangan / daerah :

b. Luas sawah yang kebanjiran / tergenang / :

tertimbun

c. Tinggi dan luas genangan (diperkirakan) :

d. Prasarana lalu lintas :

e. Bangunan :

f. Lain - lain :

g. Tafsiran kerugian :

5 Penyebab bencana

Pilih yang benar diantara penyebab ini

a. Banjir disebabkan tanggul sungai rusak / :

bobol

8/8/2019 01-10P

17/39

6 Tindakan apa yang diambil sebelum terjadinya :

bencana

7 Tindakan darurat yang diambil sebelum untuk

mengatasi akibat bencana

a. Macam pekerjaan :

b. Tafsiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemelihraan biasa :

d. Bantuan lain - lain :

8 Usul - usul untuk menghindarkan terulangnya bencana alam atau perbaikanlanjutan agar lebih sempurna

a. Macam pekerjaan :

b. Tafsiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemelihraan biasa :

d. Bantuan lain - lain :

e. Lama / waktu untuk perbaikan.

9 Catatan lain yang perlu

10 Lampiran :

1. Keterangan penjelasan uraian tersebut diatas

2. Peta situasi dan lokasi terjadinya bencana serta gambar sket

3. Foto - foto

4. Rencana Konstruksi.

., 200

Kepala Balai PSDA

NIP ..

Tembusan :

1 Bupati

2 Kepala Balai Besar Wilayah Sungai .

3 Arsip.

8/8/2019 01-10P

18/39

Blanko 03 - P

PROGRAM PEKERJAAN PEMELIHARAAN SWAKELOLATahun : ...

Balai PSDA.. :

Daerah Irigasi

LOKASI Uraian TolokBiaya

KETERANGANNo. Nama - Pengelola Irigasi Ukur JADWAL PELAKSANAAN

Saluran dan - Satker/UPTD/Cab.Din. Jenis Pekerjaan Pekerjaan U p a h Bahan Jumlah Tgl. . S/D .... Tgl

Bangunan - Kecamatan. Pemeliharaan ( Rp. 1.000) ( Rp. 1.000) ( Rp. 1.000)

- Kabupaten. (Bh/Km)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

Penjelasan : , ., 200

1. Laporan dikirim setiap tahun bulan Agustus tahun anggaran ybs. Kepala Balai PSDA

2. Kolom 10 = Bila Pelaksanaan dalam satu tahun lebih dari satu kali agar disebut semuanya

Balai PSDA Dinas PSDA

NIP.

3. Laporan Tahunan :

8/8/2019 01-10P

19/39

Blanko 05 - P

DAFTAR KEBUTUHAN UPAH DAN BAHAN UNTUK SWAKELOLADAERAH IRIGASI/SUNGAI/WADUK : BALAI PSDA :

UNTUK BULAN : . S/D . SATUAN KERJA :

NO. JENIS PEKERJAAN

KEBUTUHAN

KETERANGAN

SALURANBAHAN TENAGA KERJA

( Hm S/D Hm .. ) BANGUNAN

( .m ) NAMA DAN Hm Semen Pasir Kerikil Batu Kali Laiin-lain Tukang Buruh

( Zak ) ( M3 ) ( M3 ) ( M3 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JML BHN + TENAGA

H. SATUAN Rp. *)

J. BIAYA Rp. *)

Penjelasan : ., 2001. Laporkan 3 bulanan Satuan Kerja -- > Balai PSDA

2. Dikirm setiap tahun dalam bulan Juli ( Perencanaan ) dan dikirm setiap akhir triwulan Disetujui oleh * ) Satuan Kerja

yang bersangkutan ( Pelaksanaan ) Kepala Balai PSDA

* ) Lajur harga satuan dan jumlah biaya diisi oleh Balai PSDA

**) Coret yang tidak perlu.

( .. ) ( )

8/8/2019 01-10P

20/39

Blanko 04 - P

PROGRAM PEKERJAAN PEMELIHARAAN KONTRAKTUAL

Tahun :

BALAI PSDA :

NO. PAKET : DAERAH IRIGASI Nama Saluran/Bangunan Lokasi ( Hm ). KETERANGAN1. Jenis pekerjaan pemelliharaan Banyaknya Biaya JADWAL PELAKSANAAN

Pekerjaan Tgl. . S/D .... HARI

2. Kecamatan & Kabupaten/Kota (Bh / Km ) ( Rp. 1.000)

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Penjelasan : ....,, 20....

1. Laporan dikirim setelah DSP ( Blanko O&P) disetujui.

2. Kolom 3 : Nama Saluran / Bangunan yang diprioritaskan. Kepala Balai PSDA

2. Laporan Tahunan : Balai PSDA Dinas PSDA.

8/8/2019 01-10P

21/39

NIP

8/8/2019 01-10P

22/39

Blanko : 05 - P

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN OPERASI DAN BAHAN PEMELIHARAAN RUTIN

TAHUN . . . . . .

Daerah Irigasi : Satuan Kerja :

Luas Areal : ha. Balai PSDA :

NO.

umlah Pintu (Bh) Kebutuhan Bahan Pelumas Kebutuhan Bahan Cat

Keterangan

Besar

Sedang

Kecil

Besar

Sedang

Kecil

Amplas(lbr)

SikatBaja(bh)

Teer(kg)

Solar(ltr)

Amplas(lbr)

MinyakCat(kg)

CatPerak(kg)

Catdasar(kg)

Kuas(bh)

Semen(m3)

Pasir(m3)

Kerikil(m3)

Lain-lain(..)

1 2 3 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 5.3 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9

Penjelasan : , .. 20....

Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya jenis Cat ukuran kayu dan

kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan. Koordinator Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas

Penjelasan : .........................

1. Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya Jenis Cat ukuran kayu

dan atau kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan.2. Laporan dikirim setelah pengisian blanko 01-P ( )

3. Kolom 2 dan 3 Nama saluran / Bangunan yang diprioritaskan NIP.

Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA

Nama Saluran (Hm..s/d Hm..)

Nama Bangunan(Hm)

Stang Pintu Air'

Bahan Pemeliharaan JaringanIrigasi

OlieSAE40(ltr)

OlieSAE90(ltr)

Cattembok

(kg)

Batubelah

(m3)

Tanahurug

(m3)

Laporan 3 bulanan :

8/8/2019 01-10P

23/39

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN DAN TENAGA KERJA UNTUK PEMELIHARAAN BERKALAUntuk Pemeliharaan Berkala Tahun ..

Daerah Irigasi : Kabupaten :

Luas Areal DI. : Satuan kerja/UPTD/Cabang Dinas :

NO. Nama Saluran Hm s/d HmJenis Kegiatan

KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA KEBUTUHAN TENAGA

Semen(zak

Pasir(m3)

Paku(kg)

Nomenklatur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penjelasan : ,

Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya jenis Cat ukuran kayu dan

atau kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan. Koordinator Perwakilan Balai/UPT

Penjelasan :

1. Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya Jenis Cat ukuran kayu

dan atau kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan.

2. Laporan dikirim setelah pengisian blanko 02-P

3. Kolom 2 dan 3 Nama saluran / Bangunan yang diprioritaskan

Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA NIP

Nama Bangunan Hm s/dHm.

Batubelah

(m3)

Kerikil

(m3)

Tanahurug

(m3)

Pasirurug

(m3)

Lain-lain

(.)

Tukang

(OH)

Pekerja

(OH)

Laporan 3 bulanan :

8/8/2019 01-10P

24/39

Blanko : 06 - P

KETERANGAN

15

.. 20.....

D/Cabang Dinas

..

.

8/8/2019 01-10P

25/39

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN PEMELIHARAAN RUTIN DAN BERKALA (CAT DAN PELUMAS PINTU AIR)Untuk Tahun : . . . . . . . . . . . . .

DAERAH IRIGASI : . . . . . Kabupaten : . . . .

TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Nama Wil. Kerja Pembantu Pelaksana OP : . . . .

BAG. PEL. KEGIATAN IRIG. WIL. : . . . . . Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP : . . . .

NO.Nama Saluran

Cat ( Kg ) Teer ( Kg ) Paslin ( Kg ) Solar ( Ltr. ) Oli Sae 20 ( Ltr. ) Oli Sae 90 ( Ltr. ) Cat Tembok Lain-la

Besar Kecil Besar Sedang Kecil

KEBUTUHAN

KEBUTUHAN

YANGADA

KEKURANGAN

KEBUTUHAN

YANGADA

KEKURANGAN

KEBUTUHAN

YANGADA

KEKURANGAN

KEBUTUHAN

YANGADA

KEKURANGAN

KEBUTUHAN

YANGADA

KEKURANGAN

KEBUTUHAN

YANGADA

KEKURANGAN

KEBUTUHAN

YANGADA

Hm../Hm.. Bh Bh Bh Bh Bh Bh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penjelasan : . . . . . . . . . . . . ., . . .

1. Pintu Besar bila B > 60 Cm; Per Pintu 1 Kali setahun; per sekali pengecatan : Cat 0,8 Kg, Minyak Cat 0,5 Lt, Amplas 1,5 Lbr; Teer 0,5 Kg, Kuas UP; Cat Tembok UP. Pembantu Pelaksana OP

Pintu Kecil bila B < 60 Cm; Per Pintu 1 Kali setahun; per sekali pengecatan : Cat 0,5 Kg, Minyak Cat 0,25 Lt, Amplas 1 Lbr; Teer 0,25 Kg, Kuas UP; Cat Tembok UP. . . . . . . . . . .

2. Drat Stang Besar bila Panjang Drat Stang > 2 m; Per drat stang 36 kali setahun; per sekali pelumasan : Oli 90 = 0,07 Ltr, Oli 20 = 0,03 Ltr, Solar = 0,20 Ltr, Paselin = 0,05 Kg; Alat = UP.

Drat Stang Sedang bila Panjang Drat Stang > 1 s/d 2 m; Per drat stang 36 x setahun; per 1 x pelumasan : Oli 90 = 0,06 Ltr, Oli 20 = 0,02 Ltr, Solar = 0,15 Ltr, Paselin = 0,03 Kg; Alat = UP.J b t Di

JumlahBang. Air

Dari BD s/dBang Akhir

Jumlah PintuAir

Panjang Drat StangPintu Air

BLA

8/8/2019 01-10P

26/39

DAFTAR RENCANA PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN

Tahun :

DAERAH IRIGASI : . . . . . Kabupaten : . . . . .

TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Pembantu Pelaksana OP : . . . . .

BAG. PEL. KEGIATAN IRIG. WIL. : . . . . . Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP : . . . . . Ha

NO.

Nama Ruas Saluran

BANGUNAN UTAMA ( Bh ) ( Rp. 1.000,- )

Bendung Pengambilan Bebas Bang.Bagi Bang.Bagi Sadap Bang. Sadap Bang. Suplesi Bang. Lain-l

Hm../Hm.. Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN )a. Pengangkatan sedimen / waled,

b. Pembersihan rumput, semak, tanaman keras,

c. Pemeliharaan tanggul tanah,

d. Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan

perbaikan berat,

e. Pembersihan sampah,

f. Pekerjaan pemeliharaan lainnya.

SETIAP SATU RUAS SALURAN DAN SETIAP SATU JENIS BANGUNAN

HARUS ADA KEGIATAN ANTARA BUTIR a s/d f

(Kebutuhan blangko ini cukup banyak)

Jumlah

Mengetahui : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 .

Pelaksana OP Pembantu Pelaksana OP

Laporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(setelah Pengeringan) ---> Koord. OP Irig. Wil. Kabupaten ---> Koord.

OP Irig. Wil. Sungai ---> Bag. Pel. Kegiatan Irig. Wil.

Jabatan Dinas : Jabatan Dinas :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama : . . . . Nama : . . . .

NIP : . . . . NIP : . . . .

BLANGKO

8/8/2019 01-10P

27/39

ain JUMLAH

Bahan Bh Upah Bahan

23 24 25 26

. .

7LEMBAR 1 - P ( 1 / 3 )

8/8/2019 01-10P

28/39

DAFTAR RENCANA PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN

Tahun :




NO.

Nama Ruas Saluran

BANGUNAN PELENGKAP ( Bh ) ( Rp. 1.000,- )

Talang Syphon Gorong-gorong Terjunan Got Miring Jembatan Bang.Lain-l

Hm../Hm.. Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah

1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN )

a. Pengangkatan sedimen / waled,

b. Pembersihan rumput, semak, tanaman keras,

c. Pemeliharaan tanggul tanah,

d. Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan

perbaikan berat,


f. Pekerjaan pemeliharaan lainnya.

SETIAP SATU RUAS SALURAN DAN SETIAP SATU JENIS BANGUNAN

HARUS ADA KEGIATAN ANTARA BUTIR a s/d f

(Kebutuhan blangko ini cukup banyak)

Jumlah

Mengetahui : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 .

Pelaksana OP Pembantu Pelaksana OP

Laporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama : . . . . ` Nama : . . . .

NIP : . . . . NIP : . . . .

BLANGKO

8/8/2019 01-10P

29/39

ain JUMLAH

Bahan Bh Upah Bahan

47 48 49 50

. .

07B - P ( 2 / 3 )

8/8/2019 01-10P

30/39

DAFTAR RENCANA PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN

Tahun :




NO.

Nama Ruas Saluran

SALURAN ( M ) ( Rp. 1.000,- )

Sal. Induk Sal. Sekunder Sal. Suplesi Sal. Pembuang JUMLAH

Hm../Hm.. M Upah Bahan M Upah Bahan M Upah Bahan M Upah Bahan Bh Upah Bahan

1 2 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 #

a. Pe

( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN ) b. Pe

a. Pengangkatan sedimen / waled, c. Peb. Pembersihan rumput, semak, tanaman keras, d. Ta

c. Pemeliharaan tanggul tanah, pe

d. Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan e. Pe

perbaikan berat, f. Pe


f. Pekerjaan pemeliharaan lainnya. Pema au

SETIAP SATU RUAS SALURAN DAN SETIAP SATU JENIS BANGUNAN Pem

HARUS ADA KEGIATAN ANTARA BUTIR a s/d f dari L

(Kebutuhan blangko ini cukup banyak) Detail

u- Ba- a- Sal

Total

Jumlah

Mengetahui : . . . . . .

Pelaksana OP Pembantu PelaLaporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama : . . . . ` Nama : . . . .

NIP : . . . . NIP : . . . .

P

8/8/2019 01-10P

31/39

ELUMASAN

Penjelasan :

ngangkatan sedimen / waled,

mbersihan rumput, semak, tanaman keras,

meliharaan tanggul tanah,

mbal sulam pasangan yang bukan pekerjaanrbaikan berat,

mbersihan sampah,

kerjaan pemeliharaan lainnya.

liharaan Rutin bukan Pemeliharaan Beratehabilitasi.

liharaan Berat dan Rehabilitasi direncanakan

aporan Kerusakan (Blangko 01 - P ) dan Hasil

Desain Perencanaan.

lah biaya ( Rp. 1.000,- ) : Upah Bahangunan Utama . . . . . . . . . . . .guna Pelengkapran

Biaya Pemeliharaan Rutin . . . . . . . . . . . .

. . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .

ksana OP

BLANGKO 07C - P ( 3 / 3 )

meliharaan Rutin pada Bangunantama, Bangunan Pelengkap dan

Saluran adalah :

8/8/2019 01-10P

32/39

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN SWAKELOLA

Daerah Irigasi : .

Nama Pekerjaan : .

Periode Bulan : .

BALAI PSDA :

Target fisik/Plafond Biaya Progres Bulan yang lalu Progres Bulan yang ini Progres sampai dengan bulan iniNO. Uraian

Volume (Rp.) Volume (Rp.) Volume (Rp.) Volume (Rp.) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Upah tenaga harian

2 Kebutuhan bahan :

a. Semen ( PC ).

b. Pasir

c. Batu kali

d. ..

Sub Jumlah ( Rp ).

Jumlah Bahan dan Upah ( Rp. ).

Jumlah ( Rp. ).

3 Pelaksanaan fisik

Jumlah bulan lalu

Penjelasan : , .20....

Laporan dikirim pada tanggal bulan berikutnya

* ) Menurut jenis pekerjaan yang dicamtumkan dalam SPK

tersebut dibutir 2. Kepala Balai PSDA

** ) Mengacu pada Form 04-P

Laporan bulanan : Balai PSDA Dinas PSDA .

NIP. ..

8/8/2019 01-10P

33/39

Blanko : 07 - P

KETERANGAN

12

8/8/2019 01-10P

34/39

Blanko 08 - P

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KONTRAKTUALLaporan Periode Bulan .Tahun

Balai PSDA :

BIAYA DIPA/DPA REALISASI (Menurut Kontrak) PROGRES

NO. PAKET PEKERJAAN / DAERAH RIGASI Biaya Nilai Bobot Biaya Prosentase thp Progres fisik TERTIMBANG KETERANGAN

(Rp.1.000) ( % ) (Rp.1.000) biaya DIPA/DPA (%) (%) ( % )

1 2 3 4 = (3) / jml(3) 5 6 = (5)/(3) 7 8=(4)x(6)x(7) 9

Penjelasan : , 20...........

1. Laporan dikirim setiap awal bulan berikutnya

Kepala Balai PSDA ..

Laporan bulanan : Balai PSDA Dinas PSDA

....

8/8/2019 01-10P

35/39

NIP.

8/8/2019 01-10P

36/39

Blanko 10 - P

LAPORAN TAHUNAN REALISASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Tahun Anggaran : ..

BALAI PSDA :

Uraian Pekerjaan SURAT

NO. SWAKELOLA / DAERAH IRIGASI / TARGET FISIK BIAYA No. & Tgl. Surat Penugasan Tgl.Mulai Realisasi FisikBiaya

SISA PENANGGUNG KETERANGAN

KONTRAKTUAL SURAT PENUGASAN/ (Bh/m3/Km) (Rp.1.000) Tgl.Selesai (Bh/m3/Km) PLAFON JAWAB (SPJ) * )

PAKET PEKERJAAN No. dan Tgl. Kontrak ( Rp. ) ( Rp. )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Penjelasan : , 20......

1. Dikirim setiap akhir bulan Desember.

2. Blanko ini diisi dengan urutan : Pertama untuk pekerjaan swakelola ; Kepala Balai PSDA

Lalu diikuti paket - paket pekerjaan kontraktual dan check sub total masing - masing.Pertama untuk semua pekerjaan Swakelola, lalu diikuti paket - paket pekerjaan

borongan, dan dibuat sub-total masing-masing

8/8/2019 01-10P

37/39

( )

Laporan Tahunan : Balai PSDA Dinas PSDA NIP. .

8/8/2019 01-10P

38/39

BUKU CATATAN PEMELIHARAAN

DAERAH IRIGASI :BALAI PSDA

JENIS/NAMA BANGUNAN AREAL URAIAN PEKERJAAN BANYAKNYA PEKERJAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

NO. TANGGAL DAERAH IRIGASI JENIS/NAMA SALURAN SEBELAH DI HILIR Uraian DAN SATUAN TOTAL PRIORITAS TANGGAL SATKER SWAKELOLA / Partiisipasi

PELAPORAN DENGAN Hm-NYA ( Ha ) KERUSAKAN GAMBAR SKET IBORONGKA P3A/GP3A/IP3A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan : .., . 200

Diisi sesuai dengan Blanko 02 - P dan 03 - P secara selektif Kepala Balai PSDA

Skala Prioritas diisi 1 = segera, 2 = perlu, 3 = dapat ditunda

Apabila skala pekerjaan uangnya tidak cukup dapat dibuat pada lembar lampiran.

NIP. .

(.)

8/8/2019 01-10P

39/39

BUKU CATATAN PEMELIHARAAN

DAERAH IRIGASI :SATUAN KERJA :

BALAI PSDA :

JENIS/NAMA BANGUNAN AREAL URAIAN PEKERJAAN BANYAKNYA PEKERJAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

NO. TANGGAL DAERAH IRIGASI JENIS/NAMA SALURAN SEBELAH DI HILIR Uraian DAN SATUAN TOTAL PRIORITAS TANGGAL SATUAN SWAKELOLA / Partiisipasi

PELAPORAN DENGAN Hm-NYA ( Ha ) KERUSAKAN GAMBAR SKET KERJA DIBORONGKAN P3A/GP3A/IP3A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan : ...; ... 200

Diisi sesuai dengan Blanko 02 - P , 03 - P secara selektif Koordinator Perwakilan Balai ..

Skala Prioritas diisi 1 = segera, 2 = perlu, 3 = dapat ditunda

Apabila skala pekerjaan uangnya tidak cukup dapat dibuat pada lembar lampiran.

( ..)

NIP.

Documents

01-10P