... ... ... t,fi~se~~e;~ sas ~arn@>~

$Q~~e55fi~&a~~~5

tflJ 2 ... 0. .0.);j.~ ... .Hbl i:f

l_,~:~~RmSl§ifii~ • ...

~ii ~N~ w::~amfijl,ii --·.;-•?X!J:t+-.......... , . -

Ill I lllllllll Ill lllllllll Ill I llllllllllllllll l20190306002 I 1D2634

tu G?.NCi 6'~ 6 fa ~r.r,,s- mo w19 wn n. cu. b ~@b .., f y .. "'

ncimrHnnm 'iulj 561) fo ~·~ mbo0& q ~ ~ q

G'~G~~e~~9 n., ........ ~~

n

mte-~~e-i~t$j~is~~~e~

~~reee-~mt~tG'~ff~~w~~e~~~t ~e~~ee-~~~~ie~t~@>~ •

un m llifi ~Bil§ ms ~tr~ B ~ nlitHHU M mHUlci BgtITT SjQl BLdlUm unm llifi ~ B n §ms L~fffll

iun cufi cu HUB m ufio cu B n 8JtHumr@m1tnnm m wn m B Bil Mm n B mn3ti- 3M t:i o mil ium H-:-n "'- LI ' u L a <P n a u

re.t ff$~~ 5~ee-~~e-i~ ""'

0 m wnm Brnrn ru BilfiomHHITT c::t Q lJ. u ~~

b m wn ~ BLfiULfiilljnmun §~u BilHuJH @

m 9miimrn B mmnmBiitnm bo "' .. ~

Ci nn m n B mm rui omnrn ri "' e

~ ,J

M mn B mm ruitr1 Btl w ~ "' e

@ M mnB mrnruit:iBtnm & "' e u ~

ri MmnBmH3tinrunru ri "' n n

~te 90d •

M ffillliltl B gtITTttl rutfl B 0 runUffiHJ rul 06 ~ ruutLHfnltnldl HL~ mufi Q cu BJHITTHn m llifi ~ B n §ms

L~ r fi llil ii rn H ru ~ 3 fl£l ~ o milt L m H-:-

·:· ru~~HlfltBnUtttlrt1fiN

L~ftn B fiLHtifUJGHCfl un u1wi ULtitlljiltITT truiu fiUiULfiil 01fi Q UiULfiil tcu s fi Q ft Cl.fl rn llij U11QJf~ amrn1 n§ml GJlU 1srnru BilutQnf9JdiffmB

1

L~rmBmtilBBtruwn mo~ o ro J J o. 1

tG ~tLULQl CU~rlJ9l ffi Gil lliH~U9dlffl Mt~l Bilffl MHiltQ N Cil I 0 r/ C.J 1J QI

tUQ'l um BU9ntMa B m1tn1ail rcu wn ~ mim BrnLutN1 1

tfl B cutr~m nailfnlS mfis Bil B liSl lliBil cuncu1mm MH6tQ wmunnLHtitrujtrtlljiltITT 1

m B cutr~m nail mn§ m1tnnm rntl nn tlj Bil m1tn1m Ln tr 1 1

1/2

H1ff11if'itlHUlJfd NtfHl§inU( 990 )Stl t'lfhN~tl( l!Jc!ri) N~~gf'it1JN9 811Jl~rutmf'i ntlms6mm u1:nwiru-nutf'if'i~Wl ~Hi.J~ ( +855) 23 886 708 \t1M1: ( +855 )23 886 700, Email : gdt@tax.gov.kh , Website : www.tax.gov.kh

~.·~; .:[!).· ~:rlf ~..l.5

Ill I lllllllll 11111111111111111111111111111111 L20190306002 I TD2634

t:n B Ci BH!H! tl m m:n g L M lli u qp Lu fi u tr:ll tu Lu iU g rn n 1

L~ft:n Bfflnt~ gUi6 Btl llifiG~~fi r:llft Btlffl1trH I I -o. J 0 Cl

L~ft:n B fflHHif?fi ft~ Btl ~ tujl tn nJl WHJ Btlrn otgmHLffl H tu~ a t:n B 11 B : n tl m 1 m 1 8 tl £rn ru r.u n m rn Cl.fl g u llill ru 1

~ cc JJ n n 1 1

·:· iHiltnsmnttl Nii N

tUfj t:i B ttl rum B r:n ft m fiJH~ ~ Btl Lft f ~ tl m ii m HLfl tu fl tu rn m r.u: ~ llill ft m ru om ITT tl tLffl H-:-u

0- ffl1tuLt:fitl short list

b- mngm fJ;f tuH~rn n rn m r.u :fQJl M tuHtur Y.LUfi § n § r:nr Btlfl WH~ u 9

" ' ' m- tu t:f1 tu B ttHU t:f1 ft ,., ~

·:· mruuitgee2rumru tf1Unt~uJllli~rultltf5g agftt1ru t~'9b0 foijm [lb00fS t1clfltlfltl 0ti: 00 mg Htu]ru

·:· mnJt{iriJ9rumtiimHn1 ~HITT tJJ tufi (download) rn m r.u: 9LH6 m fijtciJcy gm!fl gLUllJtl LUtdtl g ruutLBm1m1tlrn~ m ufi Q

tuBJ1 Btl9LH6Lurfuutut~u tITTUtltntn9fir www.tax.gov.kh 1

·:· 9nt§b92 rumnJ+ ~Ht~ m fiJtciJ c\JQ gt~ g g ruutL8m1m1 Btl Lurfuu tut~ uttl rum Burn tJJ t1 fit:n B

r.v ru ~ B ITTtlH N JHITTtl tJ fi W'l 1ljl Utujtl ") tITT ffl B W'11tH~fiL~ B ti recruit@tax.gov.kh

atm gfi fit:n Btujtl ") ~HQ rutITTtB rutBi?tltnUl 9 tl1 www.tax.gov.kh y_mftgtlHfiffl Btru3 gl tuU

orilri eirrn m@m / oct0 c!o@ 0@ti 1 J Cit.QI J C11 O. OCI

rntur.u~BH~mr.un~Bn§r:ll17 Hrnnru3 tibb-tibc! rntlHun111tutnn§,rtuJ (000) Btrnunro

ttfittu~tl (bet ti) tutrifi9n0Jft0 3qpgrutrnfi nr:lm8~tntJJ'1 J:G--

2/2

ពកយេស�ើសចះេឈ� ះរបឡងរបែជងចលបេរមើករងរ

ជាម�ន�ជាបកច�សនយោ េនអគ�នាយកដ� នពន�ដរ ៃនរកសងេសដ�កច�នងហរ��វត�

ស ម េគា រ ព ជ ន

ឯកឧត�មរបតភរជរដ� ភបាល ទទលបន�កជាអគ�នាយក ៃនអគ�នាយកដ� នពន�ដរ

នាមរតកល-នាមខ�ន (ជាអកសរទបោតង)

េភទ រប�ស រស ស�� តៃថ�ែខឆា� កេណើ ត

អសយដ� នបច�បបន� ផ�ះេលខ/អគារ ផ�វ ភម

ឃ/សង� ត

សមភា� បមកជាមយយនវ

រក�ង/រស�ក/ខណ� េខត�/រជធាន

ជាបគ�លកមកព ស� បន ឬអង�ភាព

ជានសសតៃនសកលវទយោលយ

ករមតស�� បរតបរ�� បរត ករមតស�� បរតបរ�� បរតជានខ�ស ែផ�ក/ជនាញ៖

ជាជនពករ របេភទពករ (សមផ�លលខតប�� កផ�វករ)

កលបរេច�ទ

ហត�េលខ នងេឈ� ះសមខ�ន

ខ� បាទ/នាងខ� សមេគារពជរមាបជនឯកឧត�មរបតភរជរដ� ភបាល េមត� រជាបថា ខ�បាទ/នាងខ� មានបណងចងចលបេរមើកោរងោរជាម�ន�ជាបកច�សនយោ

េនអគ�នាយកដ� នពន�ដរ ៃនរកសងេសដ�កច�នងហរ�� វត�។ ខ� បាទ/នាងខ� សមគារពេស�ើសឯកឧត�មរបតភរជរដ� ភបាល េមត� ពនតយលទ�ភាព ក�ងករ ចះេឈ� ះ ខ�បាទ/នាងខ� េទក�ងប�� រយនាមេបក�ជនរបឡងរបែជងេរជើសេរ ើសឱយចលបេរមើករងរជាម�ន�ជាបកច�សនយោ េដយអនេរគាះ។

ហត�េលខ

េឈ� ះ

១. ជវរបវត�សេង�ប (មានបទរបថត ៤ x ៦) ចនន ០១ ចបោប

២. េសចក�ចម�ងស�� បរតេដយមានប�� កជាផ�វករ ចនន ០១ ចបោប

សរេអឡករត�នក ទរសព�ចលត

ខ� បាទ/នាងខ� សមេរជើសេរ ើសកររបឡងរបែជងចលបេរមើករងរេន

សរមាបបទបាកដStick barcode here!

សរេអឡករត�នក

ជាេបក�ជនរបឡងយកមខតែណងករងរ េលខេរៀង

ៃននាយកដ� នពតមានវ ទយោ ៃនអគ�នាយកដ� នពន�ដរ។

រពះរជាណាចរកកម�ជាជាត សសនា រពះមហកសរត

សលកបរតឯកត�ជន

នាមរតកល-នាមខ�ន

(ជាអកសរទបោតង)

េភទ រប�ស រស ស�� តៃថ�ែខឆា� កេណើ ត

ផ�វ ភម

ឃ/សង� ត រក�ង/រស�ក/ខណ� េខត�/រជធាន

កលបរេច�ទ

ហត�េលខ នងេឈ� ះសមខ�នកលបរេច�ទ

ម�ន�ទទល

ទកែន�ងកេណើ ត ភម ឃ/សង� ត

រស�ក/ខណ� រជធាន/េខត�

សរេអឡករត�នក ទរសព�ចលត

ជាេបក�ជនរបឡងយកមខតែណងករងរៃននាយកដ� នពតមានវទយោ ៃនអគ�នាយកដ� នពន�ដរ។

រកបខណ� របេភទ ក

រកសងេសដ�កច� នង ហរ��វត�អគ�នាយកដ� នពន�ដរ

េលខេរៀង

ហត�េលខ

េឈ� ះ

ហត�េលខ នងេឈ� ះ

េលខសមា� លម�ន�េបក�ជនរត�វបង� ញសលកបរតឯកត�ជនដលអនរកស នង Scan រមាមៃដេនេពលរបឡង។ក�ងករណពមានសលកបរតឯកត�ជន នង Scan រមាមៃដេទេនាះ ពរត�វអន�� ត�ឱយចលរបឡងេឡើយ។

កណតសមា� ល៖

45mm

35mm

របថត

រពះរជាណាចរកកម�ជាជាត សសនា រពះមហកសរត

សលកបរតឯកត�ជន

នាមរតកល-នាមខ�ន

(ជាអកសរទបោតង)

េភទ រប�ស រស ស�� តៃថ�ែខឆា� កេណើ ត

ផ�វ ភម

ឃ/សង� ត រក�ង/រស�ក/ខណ� េខត�/រជធាន

កលបរេច�ទ

ហត�េលខ នងេឈ� ះសមខ�នកលបរេច�ទ

ម�ន�ទទល

ទកែន�ងកេណើ ត ភម ឃ/សង� ត

រស�ក/ខណ� រជធាន/េខត�

ទរសព�ចលត

រកបខណ� របេភទ ក

រកសងេសដ�កច� នង ហរ��វត�អគ�នាយកដ� នពន�ដរ

ហត�េលខ

េឈ� ះ

ហត�េលខ នងេឈ� ះ

េលខសមា� លម�ន�េបក�ជនរត�វបង� ញសលកបរតឯកត�ជនដលអនរកស នង Scan រមាមៃដេនេពលរបឡង។ក�ងករណពមានសលកបរតឯកត�ជន នង Scan រមាមៃដេទេនាះ ពរត�វអន�� ត�ឱយចលរបឡងេឡើយ។

កណតសមា� ល៖

45mm

35mm

របថត

ផ�ះេលខ/អគារអសយដ� នបច�បបន�

ផ�ះេលខ/អគារអសយដ� នបច�បបន�