Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
لقب على للحصول التقدم نموذجعلمي
Application for an Academic TitlePart 1 األول الجزء
Applicant's Resume للمتقدم الذاتية السيرةالتقدم تاريخ
dd/mm/yyyyApplication dateالقائمة الكلية: من اختر القسم القسم: حدد
Affiliated college:Select college Department:Specify the departmentله المتقدم العلمي اللقب اللقب إختر
Academic title applied for Select a titleاللقب نفس على للحصول تقدمت هل
قبل؟ من إخترDid you apply for this title before? Select
معلومات أكمل بنعم اإلجابة كانت إذاالمقابلة الخانة
: التقدم dd/mm/yyyyتاريخ
لها تقدمت التى األكاديمية الجهة حدد
العلمى المجلس اجتماع رقم
: االجتماع dd/mm/yyyyتاريخ
If the answer is yes, complete the information in the opposite cell
Application date: 0 / mm / yyyy
Academic body to which you applied
Scientific council meeting number
Meeting date: dd / mm / yyyyالتقدم مسار مسار إختر
Application rout Select routالتعاقد أو الوظيفة بداية تاريخ dd/mm/yyyy
Employment or contract commencement date dd / mm / yyyy) الوثيقة ) أرفق الحالي العلمي اللقب على الحصول تاريخ dd/mm/yyyy
Date of obtaining present academictitle )enclose document( dd/mm/yyyy االسم
الرباعي األوالالسم األب الجد العائلةName First name Father Grandfather Family
الجنسية
1
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
Nationality االتصال وسائل جوال إلكتروني بريد
Contact Information Mobile # e-mail
Applicant's Academic Record N.B. Certified copies of all certificates, transcripts and thesis abstract(s) should be submitted)
درجة البكالوريوس
B.A./ B.Sc.
: الجامعة اسمUniversity:Name of University
الكلية: College:Specify a college
: العنوان
Address:University address (City, State, zip code or B.O. Box, Country)
: الدرجة على الحصول dd/mm/yyyyتاريخ
Date of obtaining the degree: dd/mm/yyyy
درجةالماجستيرM. A./M.Sc.
: الجامعة اسمUniversity:Name of University
: الكلية College:Specify a college
: العنوان
Address:University address (City, State, zip code or B.O. Box, Country)
: الدرجة على الحصول dd/mm/yyyyتاريخ
Date of obtaining the degree: dd/mm/yyyy
: الماجستير برنامج البرنامج نوع نوع حدد
Master program type: Specify program type
: الماجستير رسالة عنوانTitle of Master thesis:
2
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
Advisor's name: : المشرف اسم
3
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
الدكتوراه درجةPh.D.
: الجامعة اسمUniversity:Name of University
: الكلية College:Specify a college
: العنوان
Address:University address (City, State, zip code or B.O. Box, Country)
: الدرجة على الحصول dd/mm/yyyyتاريخ
Date of obtaining the degree: / /
: الدكتوراه برنامج البرنامج نوع نوع حدد
: الدكتوراه رسالة عنوانTitle of Doctor thesis:
Advisor's name: : المشرف اسم
4
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
الثاني Part 2 الجزءالعلمي للمجلس المقدمة المنشورة المحكمة األعمال
Refereed Publications submitted for consideration by the Scientific Councilمتخصصة( علمية مجالت في منشورة أبحاث Research published in specializedأ
scientific journals Serial
#المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل
المذكور(Detailed Citation )Please, follow style of the given example(
مسلسل
1 e.g. Ikuta, K., Mori T., Yamamoto T, Niidome T., Shimokawa H. and Katayama Y. Development of polymeric drug delivery
system for recognizing vascular endothelial dysfunction. Bioorganic & Medicinal Chemistry, 16:2811–2818 (2008).
1
2 23 34 45 56 6
متخصصة( علمية مجالت في للنشر مقبولة أبحاث Acceptable research forبpublication in specialized scientific journals
Serial #
المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيلالمذكور(
Detailed Citation )Please, follow style of the given example(
مسلسل
1 e.g. Ikuta, K., Mori T., Yamamoto T, Niidome T., Shimokawa H. and Katayama Y. Development of polymeric drug delivery
system for recognizing vascular endothelial dysfunction. Bioorganic & Medicinal Chemistry, 16:2811–2818 (2008).
1
2 23 34 45 56 6
المؤتمرات( إصدارات في منشورة أبحاث Conferences Proceedings ArticlesجSerial
#المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل
(المذكور أ ) (فيDetailed Citation )Please, follow style of the given example in )A((
مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
5
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
المتخصصة( الجامعية البحوث مراكز من للنشر مقبولة أو منشورة أبحاث دResearch published or accepted for publication by specialized university research
centers Serial
#المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل
(المذكور أ ) (فيDetailed Citation )Please, follow style of the given example in )A((
مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
Books and Book Chapters كتب( في فصول و كتب هـSerial
#المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل
المذكور(Detailed Citation )Please, follow style of the given example(
مسلسل
1 Bryan, M., and Muller A. Imaging ... Book Chapter. "Methods in Cellular Imaging" for American Physiological Society book series, Oxford University Press.Book ISBN 0-19-513936-4.
Edited by Prof. Ammasi Periasamy, University of Virginia. pp 409-423. (2001).
1
2 23 34 45 56 6
A( Patents )اختراع براءات وSerial
#االختراع براءة تفاصيل
Detailed information of patentsمسلسل
1 12 23 34 45 56 6
6
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
منها( ] يقبل العلمي، المجلس يقبلها بطريقة حكمت التي اإلبداعية األعمال كواحدة Creative works that were ruled in a manner acceptable to the: [وحدة
Scientific Council, [accept one unit[ :Serial
#االختراع براءة تفاصيل
Detailed information of patentsمسلسل
1 12 23 34 45 56 6
غير العلمي اللقب على للحصول المقدمة األعمال أن أدناه الموقع أنا أقر. الدكتوراه أو الماجستير رسالة من مشتقة
التوقيع: المتقدم :ماس
I hereafter certify that non of the submitted work is neitherderived from the M.Sc./M.A. nor Ph.D. thesis.
Applicant's name: Signature:
7
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
Part 3 الثالث الجزء
التحكيم نطاق عن الخارجة األكاديمية األنشطةAcademic activities not considered for promotion
الدكتوراه( رسالة من مشتقة أبحاث أA( Articles Derived from Ph.D. ThesisSerial
#المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل
) عاليه المذكورDetailed Citation (Please, follow style of the given example in part 2 (A))
مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
الماجستير ب( رسالة من مشتقة أبحاثB( Articles Derived from M.Sc. ThesisSerial
#المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل
) عاليه المذكورDetailed Citation (Please, follow style of the given example in part 2 (A))
مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
أخرى( أبحاث جC( Other PublicationsSerial
#المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل
) عاليه المذكورDetailed Citation (Please, follow style of the given example in part 2 (A))
مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
8
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
مشارك( أستاذ لدرجة للترقي قدمت أبحاث د
D( Articles submitted for promotion to Associate Professor( for those applying for Professor title).
Serial #
المثال ) كتابة بطريقة االلتزام رجاء النشر تفاصيل) عاليه المذكور
Detailed Citation (Please, follow style of the given example in part 2 (A))
مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
الرابع اإلداري Part 4 الجزء و الوظيفي التاريخEmployment, Administrative, Scholarship and Awards History
) لألقدم( ) األحدث من مرتب الوظيفي التاريخ أA( Employment History )in descending order(
Serial #
الوظيفي التاريخEmployment History
مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
9
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
) لألقدم( ) األحدث من مرتب اإلدارية المهام بB( Administrative Assignments )in descending order(
Serial#
اإلدارية المهامAdministrative Assignments مسل
سل1 12 23 34 45 56 6
) ( لألقدم( األحدث من مرتب الجوائز و المنح جC( Scholarships and Awards
Serial#
الجوائز و المنحScholarships and Awards مسل
سل1 12 23 34 45 56 6
10
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
الخامس Part 5 الجزءالعلمية الملتقيات و المؤتمرات
Conferences, Symposia and Other ActivitiesA( Conferences المؤتمرات( أ
Serial#
المؤتمراتConferences مسل
سل1 Please, specify, names, places and dates of holding the
conferences and the details of your presentations.1
2 23 34 45 56 67 78 89 910 1011 1112 1213 1314 1415 15
B( Symposia العلمية( الملتقيات بSerial
#العلمية الملتقيات
Symposia مسلسل
1 Please, specify, names, places and dates of holding the symposia and the details of your presentations.
1
2 23 34 4
11
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
5 56 67 78 89 910 1011 1112 1213 1314 1415 15
C( Membership of Scientific Association العلمية( الجمعيات عضوية جSerial
#العلمية الجمعيات عضوية
Memberships of Scientific Associations مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
D( Committees اللجان( عضوية دSerial
#اللجان عضوية
Committees' Memberships مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
E( Councils المجالس( عضوية ھSerial
#المجالس عضوية
Councils' Memberships مسلسل
12
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
1 12 23 34 45 56 6
F( University and Community Services المجتمع( و الجامعة خدمة وSerial
#المجتمع و الجامعة خدمة
University and Community Services مسلسل
1 12 23 34 45 56 6
السادس Part 6 الجزء
التدريسي العبءTeaching Load
التي المنقضية سنوات األربع خالل التدريسي العبء تفاصيل تقديم برجاء. الوثيقة بهذه التقدم مع المتزامن الدراسي بالفصل تنتهي
Please, include details of teaching load for the last four academic years ending with the semester in which this application is filed.
: الدراسي الدراسى الفصل الفصل -14 السنةاألكاديمية:اختر 14
Semester:Select semester Academic Year: 20 - 20
مسلسل
Serial #
الدراسي المقررCourse
الساعات عددالمعتمدة
Credit Hours1
13
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
2
3
4
5
N.B. Please attach extra papers if needed.
السابع Part 7 الجزءفقط الرسمي لالستخدام
For Official Use Only
القسم مجلس توصية----------------------------
قسم مجلس : أوصى بتاريخ عقدت التي هـ dd/mm/yy14بجلسته
الدكتور العلمي بتقدم المسار بإنتاجه لقب حدد على أختر للحصولاللقب
: القسم رئيس : اسم توقيعه
الكلية مجلس موافقة------------------
كلية مجلس : وافق بتاريخ عقدت التي قرار dd/mm/yy14بجلسته على هـ
قسم الدكتور مجلس العلمي بتقدم بإنتاجه
المسار لقب حدد على اللقب للحصول أختر
14
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
: الكلية عميد : اسم توقيعه
) ووجدها ) الملف و االستمارة المتقدم أوراق على العلمي المجلس عضو اطلعمستوفاة.
: االسم: التوقيع
الثامن Part 8 الجزءفقط الرسمي لالستخدام
For Official Use Only
قبل من المقترحون الممتحنون بأسماء قائمةقبل من عليهم الموافق و المتقدم قسم مجلس
ينتمون التي األكاديمية الجهات و الكلية مجلسإليها.
مسلسل
الممتحن به اسم االتصال ووسيلة عمله جهة
1 : المعهد أو الجامعة اسم
: مكتب المنطقة تليفون مفتاح و الرقم أدخلالرقم جوال: أدخل
: الكتروني بريد
2 الدرجة العلمية:
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني :
15
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
3 الدرجة العلمية:
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني :
4 الدرجة العلمية:
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني :
5 الدرجة العلمية:
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني :
6 الدرجة العلمية:
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني :
7 الدرجة العلمية:
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخل16
السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة
حائل جامعةالعليا للدراسات الجامعة وكالة
العلمي البحث و
Kingdom of Saudi ArabiaMinistry of Higher Education
HailUniversityVice Rectorship for Graduate Studies
and Scientific Research
المنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني : الدرجة العلمية: 8
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني : الدرجة العلمية: 9
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني : الدرجة العلمية: 10
التخصص الدقيق: اسم الجامعة أو المعهد:
الكلية : الدولة :
المنطقة الهاتف : مفتاح و الرقم أدخلالمنطقة الفاكس : مفتاح و الرقم أدخلالرقم الجوال : أدخل
البريد االلكتروني :
: الكلية : عميد التوقيع
17