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Evang. Krankenhaus "Gottesfriede" inWoltersdorf GmbH
Strukturierter Qualitätsberichtgemäß §136 Abs.1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
für das Berichtsjahr 2018
INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort ................................................................................................................................... 1
Einleitung ............................................................................................................................... 1
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts ...........................................................................................
4
A-0 Fachabteilungen ..................................................................................................... 4
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................... 4
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................. 8
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................. 8
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ........................................ 8
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ........................ 8
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .................... 10
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit .................................................................................... 12
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ............................................................ 12
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ....................................................... 13
A-10 Gesamtfallzahlen .................................................................................................... 13
A-11 Personal des Krankenhauses ................................................................................ 13
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ................................................... 17
A-13 Besondere apparative Ausstattung ........................................................................ 28
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ......... 29
B-[1] Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie .................................................................. 29
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................................... 29
B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel ........................................................................................ 29
B-[1].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes .................................................. 29
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................ 30
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........... 30
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .......................................................................
31
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................. 31
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD ..................................................................................... 32
B-[1].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ........................................................................................ 32
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................... 32
B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................. 32
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................. 32
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................ 33
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................. 33
B-[1].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................... 33
B-[1].11.1Ärzte und Ärztinnen ................................................................................................ 33
B-[1].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................... 34
B-[1].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen fürPsychiatrie und Psychosomatik ..............................................................................
36
B-[2] Evang. Tagesklinik Woltersdorf .............................................................................. 37
B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................................... 37
B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel ........................................................................................ 37
B-[2].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes .................................................. 37
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................ 37
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........... 37
B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .......................................................................
38
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................. 38
B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD ..................................................................................... 38
B-[2].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ........................................................................................ 38
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................... 38
B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................. 38
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................. 38
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................ 39
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................. 39
B-[2].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................... 39
B-[2].11.1Ärzte und Ärztinnen ................................................................................................ 39
B-[2].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................... 40
B-[2].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen fürPsychiatrie und Psychosomatik ..............................................................................
41
B-[3] Evang. Tagesklinik Strausberg ............................................................................... 41
B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................................... 41
B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel ........................................................................................ 41
B-[3].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes .................................................. 41
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................ 42
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........... 42
B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .......................................................................
42
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................. 42
B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD ..................................................................................... 42
B-[3].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ........................................................................................ 43
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................... 43
B-[3].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................. 44
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................. 44
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................ 44
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................. 45
B-[3].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................... 45
B-[3].11.1Ärzte und Ärztinnen ................................................................................................ 45
B-[3].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................... 46
B-[3].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen fürPsychiatrie und Psychosomatik ..............................................................................
46
B-[4] Evang. Tagesklinik Fürstenwalde ........................................................................... 47
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................................... 47
B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel ........................................................................................ 47
B-[4].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes .................................................. 47
B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................ 47
B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........... 48
B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .......................................................................
48
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................. 48
B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD ..................................................................................... 48
B-[4].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ........................................................................................ 48
B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................... 48
B-[4].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................. 49
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................................. 49
B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................ 50
B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................. 50
B-[4].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................... 50
B-[4].11.1Ärzte und Ärztinnen ................................................................................................ 50
B-[4].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................... 51
B-[4].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen fürPsychiatrie und Psychosomatik ..............................................................................
52
C Qualitätssicherung .................................................................................................. 52
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1Satz 1 Nr. 1 SGB V ................................................................................................
52
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .................... 58
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V .................................................................................................
58
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung ..................................................................................................
58
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr ................................. 59
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr.2 SGB V .................................................................................................................
59
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ....................................................................................
59
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Vorwort
Abbildung: Außenansicht Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
"Dem Leben Hoffnung geben"
Das Evangelische Krankenhaus "Gottesfriede" befindet sich am Rande der Hauptstadt Berlin, in dem idyllischen und zugleichverkehrsgünstigen Ort Woltersdorf. Es ist als Fachklinik für Innere Medizin / Geriatrie (Altersmedizin) eine Einrichtung dermedizinischen Grundversorgung und zugleich ein Zentrum der spezialisierten Behandlung für geriatrische Patienten. Dasevangelische Krankenhaus versteht sich als komplexes Dienstleistungsunternehmen für den Einzelnen. Diagnostik,Behandlung und Betreuung erfolgen durch berufsübergreifende therapeutische Teams.
Vorrangige Versorgungsziele sind:
■ Erhalt bzw. Wiedererlangung von größtmöglicher Selbständigkeit in allen Alltagsaktivitäten (Selbstversorgung)
■ Mobilität (selbständiges Fortbewegen ohne oder mit Hilfsmitteln)
■ Vermeiden bzw. Vermindern von Pflegebedürftigkeit
■ Befähigung zur aktiven Krankheitsverarbeitung sowie-
■ Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten zur sinnvollen Lebensführung, trotz Einschränkungen undBehinderungen.
Das Evangelische Krankenhaus "Gottesfriede" ordnet sich als Mitglied des Diakonischen WerkesBerlin-Brandenburg-schlesische Oberlausitz (DWBO) und seines Fachverbandes, des Deutschen EvangelischenKrankenhausverbandes (DEKV), in die Verwirklichung des diakonischen Auftrages der Evangelischen Kirche ein.
Gesellschafter des Krankenhauses ist der Deutsche Jugendverband "Entschieden für Christus" (EC) mit Sitz in Kassel. Erübernimmt diese Aufgabe bewusst im Horizont, Jugend in soziale Verantwortung für ältere Menschen zu führen und eineneigenen "Generationenvertrag" zu gestalten. Als Teil des EC-Diakoniezentrums "Woltersdorf" ist das Krankenhaus mitweiteren EC-Einrichtungen am Ort verbunden, die sich den gegenwärtigen sozialen Herausforderungen aus christlicher Sichtstellen.
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 1 von 59
Einleitung
Das Evangelische Krankenhaus "Gottesfriede" Woltersdorf steht im ständigen Prozess der Sicherung und der
kontinuierlichen Verbesserung der Qualität der Versorgung der Patienten. Das unterstreicht auch das
Qualitätssiegel Geriatrie und die erfolgreiche Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2015.
Das Krankenhaus ist Mitglied der Landeskrankenhausgesellschaft (LKB) und im Verbund christlicher Kliniken
Brandenburg (VcKB). Darüber hinaus engagiert sich das Krankenhaus in der regionalen Arbeitsgemeinschaft
Gesundheitsfördernder Krankenhäuser Berlin-Brandenburg des internationalen HPH-Netzwerkes der WHO
(Health Promoting Hospitals) und beteiligt sich so aktiv und innovativ an der Entwicklung im
Gesundheitswesen.
Bedingt durch die räumliche Nähe und um den Bedürfnissen geriatrischer Traumapatienten gerecht zu
werden, entstand eine enge Zusammenarbeit zwischen der Immanuel Klinik Rüdersdorf mit ihrer
unfallchirurgischen Kompetenz und dem Evang. Krankenhaus Woltersdorf als Fachklinik für Altersmedizin.
Das so entstandene Alterstraumatologische Zentrum (ATZ) ist 2017 nach den Anforderungskriterien der
Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG), der Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie(DGGG) sowie des
Bundesverbandes Geriatrie (BV Geriatrie) als erstes ATZ in Brandenburg zertifiziert worden.
Darüber hinaus arbeitet das Evang. Krankenhaus Woltersdorf im Sinne vernetzter geriatrischer Strukturen
mit allen an der Versorgung der Patienten Beteiligten eng zusammen (z.B. Hausarzt, Sozial- und
Pflegedienste, Alten-und Pflegeeinrichtungen, Hilfsmittelversorger). Ziel dieser Vernetzung ist es, unseren
Patienten auch nach dem Krankenhausaufenthalt eine bedarfsgerechte Versorgung in hoher Qualität zu
gewährleisten.
Verantwortliche:
Verantwortlicher: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben imQualitätsbericht: Krankenhausleitung
Name/Funktion: Dipl.-Kaufmann (FH) Peter Pfaffenberger, Geschäftsführer
Telefon: 03362 779 100
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Verantwortlicher: Für die Erstellung des Qualitätsberichts
Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin (FH) Christine Valentin,Qualitätsmanagerin
Telefon: 03362 779 307
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Links:
Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/
Weiterführende Links:
URL BESCHREIBUNG
1 www.ec-jugend.de/ Deutscher Jugendverband "Entschieden fürChristus" e.V. (Träger)
2 https://www.diakonie-portal.de/ Diakonie Berlin - Brandenburg - schlesischeOberlausitz
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 2 von 59
URL BESCHREIBUNG
3 www.bv-geriatrie.de/ Bundesverband Geriatrie
4 www.dggeriatrie.de Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
5 www.geriatrie-brandenburg.de/ Geriatrische Akademie Brandenburg e.V.
6 www.dggg-online.de/ Deutsche Gesellschaft für Gerontologie undGeriatrie (DGGG)
7 www.vckb.de/der-verbund.html Verbund christlicher Kliniken Brandenburg(VcKB)
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 3 von 59
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts
A-0 Fachabteilungen
ABTEILUNGSART SCHLÜSSEL FACHABTEILUNG
1 Hauptabteilung 0102 Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie
2 Hauptabteilung 0260 Evang. Tagesklinik Woltersdorf
3 Hauptabteilung 0260 Evang. Tagesklinik Strausberg
4 Hauptabteilung 0260 Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
PLZ: 15569
Ort: Woltersdorf
Straße: Schleusenstraße
Hausnummer: 50
IK-Nummer: 261200300
Standort-Nummer: 99
Krankenhaus-URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/
A-1.1 Kontaktdaten des Standorts
Standort-Name: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
PLZ: 15569
Ort: Woltersdorf
Straße: Schleusenstraße
Hausnummer: 50
IK-Nummer: 261200300
Standort-Nummer: 1
E-Mail: [email protected]
Standort-URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/
Standort-Name: Evang. Tagesklinik Strausberg
PLZ: 15344
Ort: Strausberg
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 4 von 59
Straße: Große Straße
Hausnummer: 38
IK-Nummer: 261200300
Standort-Nummer: 2
E-Mail:
Standort-URL: http://krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-strausberg.html
Standort-Name: Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
PLZ: 15517
Ort: Fürstenwalde
Straße: Eisenbahnstraße
Hausnummer: 171
IK-Nummer: 261200300
Standort-Nummer: 3
E-Mail:
A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl. Kfm. (FH) Cord Meyer, Geschäftsführer (bis 08/2019)
Telefon: 03362 779 100
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl. Kfm. (FH) Peter Pfaffenberger, Klinikleiter u. stellv.Geschäftsführer, ab 08/2019 Geschäftsführer
Telefon: 03362 779 115
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Leitung: Ärztliche Leitung
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin,Fachärztin für Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Leitung: Pflegedienstleitung
Name/Funktion: Annett Ortmann, komm. Pflegedienstleitung
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 5 von 59
Telefon: 03362 779 300
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Leitung des Standorts:
Standort: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl.-Kfm. (FH) Cord Meyer, Geschäftsführer (bis 08/2019)
Telefon: 03362 779 100
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl. Kfm. (FH) Peter Pfaffenberger, Klinikleiter u. stellv.Geschäftsführer, ab 08/2019 Geschäftsführer
Telefon: 03362 779 115
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Leitung: Ärztliche Leitung
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin,Fachärztin für Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Leitung: Pflegedienstleitung
Name/Funktion: Annett Ortmann, komm. Pflegedienstleitung
Telefon: 03362 779 300
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Tagesklinik Strausberg
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl.-Kfm. (FH) Cord Meyer, Geschäftsführer(bis 08/2019)
Telefon: 03362 779 100
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 6 von 59
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Tagesklinik Strausberg
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl.-Kfm. (FH) Peter Pfaffenberger, Klinikleiter u. stellv.Geschäftsführer, ab 08/2019 Geschäftsführer
Telefon: 03362 779 115
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Tagesklinik Strausberg
Leitung: Ärztliche Leitung
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Tagesklinik Strausberg
Leitung: Pflegedienstleitung
Name/Funktion: Annett Ortmann, komm. Pflegedienstleitung
Telefon: 03362 779 300
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl. Kfm. (FH) Cord Meyer, Geschäftsführer (bis 08/2019)
Telefon: 03362 779 100
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Dipl. Kfm. (FH) Peter Pfaffenberger, Klinikleiter u. stellv.Geschäftsführer, ab 08/2019 Geschäftsführer
Telefon: 03362 779 115
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 7 von 59
Standort: Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
Leitung: Ärztliche Leitung
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Standort: Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
Leitung: Pflegedienstleitung
Name/Funktion: Annett Ortmann, komm. Pflegedienstleitung
Telefon: 03362 779 300
Fax: 03362 779 109
E-Mail: [email protected]
A-1.3 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name des Trägers: Evang. Krankenhaus "Gottesfriede" in Woltersdorf GmbH
Träger-Art: freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Trifft nicht zu
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Besteht eine regionaleVersorgungsverpflichtung?
Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
1 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
In unserem Haus wird aktivierend therapeutische Pflege durchgeführt, d.h. der Patient wird angeleitetso viel wie möglich selbständig durchzuführen und erhält nur so viel Hilfe und Unterstützung bei denAktivitäten des täglichen Lebens, wie nötig.
2 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 8 von 59
MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
In unserem Haus wird die Bereichspflege durchgeführt, das bedeutet, dass eine Pflegefachkraft füreine bestimmte Anzahl von Patienten in allen Belangen und Bedürfnissen zuständig und für alle anTherapie und Behandlung Beteiligten Ansprechpartner ist.
3 Wundmanagement
Einsatz von zwei Wundexpertinnen.
4 Schmerztherapie/-management
5 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
6 Stomatherapie/-beratung
7 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
Ist ein spezielles Behandlungskonzept für Patienten mit Störungen des zentralen Nervensystems u.wird vor allem bei Patienten mit Einschränkungen der Motorik, Wahrnehmung u. des Gleichgewichtsvon Bobath-geschulten Therapeuten u. Pflegefachkräften angewendet.
8 Basale Stimulation
Unter basaler Stimulation versteht man die Anregung der Wahrnehmung, beispielsweise durchAktivierung des Gleichgewichtssinns, Körperkontakt oder Vibrationsreize.Erfolgt im Rahmen derErgotherapie und der aktivierend therapeutischen Pflege durch geschultes Personal.
9 Kinästhetik
10 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
11 Physikalische Therapie/Bädertherapie
12 Bewegungsbad/Wassergymnastik
13 Manuelle Lymphdrainage
14 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
15 Sporttherapie/Bewegungstherapie
16 Massage
17 Wärme- und Kälteanwendungen
18 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
PNF ist eine Behandlungsmethode, die auf dem Zusammenspiel zwischen Nerven und Muskelnaufbaut. PNF hilft Menschen mit Störungen des Bewegungs- oder Stützapparates sich sicher,selbständig und schmerzfrei zu bewegen.
19 Spezielle Entspannungstherapie
Die Entspannungstherapie wird mit dem Schallwellensystem MEDIWAVE-7000 durchgeführt.
20 Atemgymnastik/-therapie
21 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
22 Fußreflexzonenmassage
23 Ergotherapie/Arbeitstherapie
In der Ergotherapie werden verlorengegangene Fähigkeiten wiedererlernt und vorhandeneFähigkeiten gefördert und erhalten, sowie Kompensationsmöglichkeiten bei Funktionsverlustentwickelt.
24 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
Erfolgt im Rahmen der Therapien.
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 9 von 59
MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
25 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
26 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining
Wird in Einzeltherapien von unseren Dipl.-Psychologinnen durchgeführt.
27 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
Die Therapie dient dazu das Sprechen, die Kommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung u. denSchluckakt bei krankheitsbedingten Störungen wieder herzustellen, zu verbessern oder zu erhalten.
28 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
29 Musiktherapie
Die Musiktherapie wird bei demenziell erkrankten Patienten eingesetzt.
30 Sozialdienst
31 Diät- und Ernährungsberatung
32 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
33 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Wir lassen unsere Patientinnen/Patienten in ihrer letzten Lebensphase nicht allein, sondern begleitensie u. ihre Angehörigen würdevoll. Dafür stehen Fachärzte mit Zusatzausbildung Palliativmedizin,ehrenamtliche Hospizhelferinnen und der Krankenhausseelsorger zur Verfügung.
34 Medizinische Fußpflege
Zweimal wöchentlich bietet unsere medizinische Fußpflegerin unseren Patienten gegen Entgelt ihreLeistungen an.
35 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
36 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowieAngehörigen
Die Patienten erfahren im Rahmen aktivierend therapeutischer Pflege und der Therapien Anleitungund Beratung. Angehörige werden zur Teilnahme an Therapien eingeladen und erhalten dortAnleitung und Rat zur Mobilisierung der Patienten z.B. Schulung im Umgang mit Hilfsmitteln.
37 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
Unser Haus hat eine eigene Tagespflege für Seniorinnen und Senioren und arbeitet darüber hinausmit verschiedenen Pflegeeinrichtungen zusammen (Tages- und Kurzzeitpflege, ambulantePflegedienste und Pflegeheime).
38 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Über den Sozialdienst vermitteln wir den Patienten und Angehörigen Kontakte zu Selbsthilfegruppen.
39 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
In Zusammenarbeit mit der Geriatrischen Akademie Brandenburg e. V. werden verschiedene Kurseund Veranstaltungen zu geriatrischen Themen angeboten.
40 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 10 von 59
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote desKrankenhauses
LEISTUNGSANGEBOT
1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
Auf jeder Station u. in den Tageskliniken stehen mindestens ein Aufenthaltsraum, auf einigenStationen auch zwei Aufenthaltsräume den Patienten, Angehörgen und Besuchern zur Verfügung.
2 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Im stationären Bereich sind 11 von insgesamt 13 Einzelzimmer mit eigener behindertengerechtenNasszelle ausgestattet.
3 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Im stationären Bereich gibt es zurzeit 35 Zweibettzimmer, 32 davon verfügen über einebehindertengerechte Nasszelle.
4 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
Die Unterbringung von Begleitpersonen ist in dem ans Krankenhaus angrenzenden EC-Begegnungs-und Bildungszentrum nach vorheriger Absprache möglich.
5 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Kosten pro Tag: 0 €
Alle Zimmer im stationären Bereich mit Ausnahme der Zimmer auf der Intermediate Care (IMC)verfügen über ein Fernsehgerät.
6 Rundfunkempfang am Bett
Kosten pro Tag: 0 €
Die Patienten auf den Stationen benötigen lediglich einen Kopfhörer für die Tonübertragung, den siesich mitbringen oder bei uns für 3,00 € erwerben können.
7 Telefon am Bett
Kosten pro Tag: 1 €Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,1 €Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 €
Ein Telefon ist an jedem Patientenbett (mit Ausnahme IMC-Bereich) mit einer Gebühr von 1 Euro proFreischaltungstag verfügbar.
8 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
In jedem Patientenkleiderschrank befindet sich ein Sicherheitsfach. Der Schlüssel wird vomPflegedienst ausgehändigt. Größere Geldbeträge und Wertgegenstände sollten möglichst nichtmitgebracht werden, können aber auf Wunsch und gegen Quittung im Krankenhaustresor in derRezeption hinterlegt werden.
9 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
Max. Kosten pro Stunde: 0 €Max. Kosten pro Tag: 0 €
Die Parkplätze am Krankenhaus Woltersdorf sind kostenfrei.
10 Schwimmbad/Bewegungsbad
Standort Woltersdorf
11 Seelsorge
Die Seelsorge wird von einem Seelsorge-Team getragen, das aus unserem Krankenhausseelsorgersowie ehrenamtlichen Mitarbeitern besteht.
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 11 von 59
LEISTUNGSANGEBOT
12 Andachtsraum
Standort Woltersdorf
13 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
Es besteht eine Zusammenarbeit mit der Rheumaliga.
14 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
siehe auch weitere Aspekte der Barrierefreiheit unter B 4 der jeweiligen Standorte
ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
1 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung
2 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
3 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
4 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
5 Besondere personelle Unterstützung
6 Arbeit mit Piktogrammen
7 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistigerBehinderung
8 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße
Standort Krankenhaus Woltersdorf
9 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
10 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besondererKörpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
11 Diätetische Angebote
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
AKADEMISCHE LEHRE UND WEITERE AUSGEWÄHLTE WISSENSCHAFTLICHETÄTIGKEITEN
1 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 12 von 59
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
AUSBILDUNGEN IN ANDEREN HEILBERUFEN
1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
In Kooperation mit der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.V. und Schule fürGesundheits- und Pflegeberufe e.V. Eisenhüttenstadt
2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin
In Kooperation mit der Akademie der Gesundheit Berlin/Brandenburg e.V.
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl Betten: 194
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 2368
Teilstationäre Fallzahl: 1157
Ambulante Fallzahl: 0
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)
Gesamt: 23,19 Maßgebliche wöchentliche
tarifliche Arbeitszeiten:
40,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 23,19 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 23,19
- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN
Gesamt: 15,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 15,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 15,00
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 13 von 59
A-11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
40,00
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 58,99
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 58,99 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 58,99
GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKINDERKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 1,95
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,95 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,95
ALTENPFLEGER UND ALTENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 13,68
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 13,68 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 13,68
KRANKENPFLEGEHELFER UND KRANKENPFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 1JAHR) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 5,40
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 5,40 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 5,40
PFLEGEHELFER UND PFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER AB 200 STD.BASISKURS) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 14,67
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 14,67 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 14,67
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 14 von 59
MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 5,08
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 5,08 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 5,08
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal inPsychiatrie und Psychosomatik
trifft nicht zu
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
ERGOTHERAPEUT UND ERGOTHERAPEUTIN
Gesamt: 12,39
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 12,39 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 12,39
KLINISCHER NEUROPSYCHOLOGE UND KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIN
Gesamt: 0,75
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,75 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,75
LOGOPÄDE UND LOGOPÄDIN/ KLINISCHER LINGUIST UND KLINISCHELINGUISTIN/SPRECHWISSENSCHAFTLER UNDSPRECHWISSENSCHAFTLERIN/PHONETIKER UND PHONETIKERIN
Gesamt: 3,97
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,65 Ohne: 0,32
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,97
MASSEUR/MEDIZINISCHER BADEMEISTER UND MASSEURIN/MEDIZINISCHEBADEMEISTERIN
Gesamt: 1,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 15 von 59
MEDIZINISCH-TECHNISCHER LABORATORIUMSASSISTENT UND MEDIZINISCH-TECHNISCHE LABORATORIUMSASSISTENTIN (MTLA)
Gesamt: 0,75
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,75 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,75
MEDIZINISCH-TECHNISCHER RADIOLOGIEASSISTENT UND MEDIZINISCH-TECHNISCHERADIOLOGIEASSISTENTIN (MTRA)
Gesamt: 2,25
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 2,25 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,25
MUSIKTHERAPEUT UND MUSIKTHERAPEUTIN
Gesamt: 0,75
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,75 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,75
PHYSIOTHERAPEUT UND PHYSIOTHERAPEUTIN
Gesamt: 25,30
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 25,30 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 25,30
DIPLOM-PSYCHOLOGE UND DIPLOM-PSYCHOLOGIN
Gesamt: 3,25
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,25 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,25
PSYCHOLOGISCHER PSYCHOTHERAPEUT UND PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTIN
Gesamt: 1,75
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,75 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,75
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 16 von 59
SOZIALARBEITER UND SOZIALARBEITERIN
Gesamt: 3,50
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,50 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,50
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION NACH BOBATH ODER VOJTA
Gesamt: 46,04
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 46,04 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 46,04
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION IN DER MANUALTHERAPIE
Gesamt: 11,63
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 11,63 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 11,63
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION IM WUNDMANAGEMENT
Gesamt: 0,50
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,50 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,50
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION BASALE STIMULATION
Gesamt: 11,95
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 11,95 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 11,95
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION KINÄSTHETIK
Gesamt: 6,30
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 6,30 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 6,30
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 17 von 59
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin (FH) Christine Valentin,Qualitätsmanagerin
Telefon: 03362 779 307
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Formeines Lenkungsgremiums bzw. einerSteuergruppe, die sich regelmäßig zumThema austauscht:
Ja
Wenn ja:
Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Therapie, Verwaltung, QM
Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Für das klinische Risikomanagementverantwortliche Person:
eigenständige Position für Risikomanagement
Kontaktdaten:
Name/Funktion: Dr. med. Anna Kuzma-Richert, Fachärztin, klinischeRisikomanagerin
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 18 von 59
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Formeines Lenkungsgremiums bzw. einerSteuergruppe, die sich regelmäßig zumThema Risikomanagement austauscht:
ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement
Arbeitsgruppe fürs Risikomanagement:
Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Therapie, QM
Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Qualitätsmanagementhandbuch Evang. KH Woltersdorf,elektronisch über ein DMSLetzte Aktualisierung: 23.01.2019
2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
3 Mitarbeiterbefragungen
4 Klinisches Notfallmanagement
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
5 Schmerzmanagement
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
6 Sturzprophylaxe
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. "ExpertenstandardDekubitusprophylaxe in der Pflege")
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen
11 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
12 Entlassungsmanagement
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 19 von 59
Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen:
¨ Tumorkonferenzen
þ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
¨ Pathologiebesprechungen
¨ Palliativbesprechungen
þ Qualitätszirkel
¨ Andere
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Wird in der Einrichtung ein internesFehlermeldesystem eingesetzt?
Ja
Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystemliegen vor
Letzte Aktualisierung: 23.01.2019
2 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzungvon Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
Intervall: halbjährlich
3 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
Intervall: quartalsweise
Details:
Gremium, das die gemeldeten Ereignisseregelmäßig bewertet:
Ja
Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.sonstige konkrete Maßnahmen zurVerbesserung der Patientensicherheit:
Einsatz von Patientenidentifikationsarmbändern;Verbesserung des Ausbruchmanagements; Flyer fürPatienten u. Angehörige zu Hygienebezogenen Themen undSturzprophylaxe (2017)Einführung Endoskopiecheckliste; Erstellung einesAusfallkonzepts in Bezug auf die Reinigung undDesinfektion flexibler Videoendoskope (2018)
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 20 von 59
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident ReportingSystem/CIRS):
Teilnahme an einemeinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystem:
Ja
Genutzte Systeme:
BEZEICHNUNG
1 CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, KassenärztlicheBundesvereinigung)
Gremium zur Bewertung der gemeldeten Ereignisse:
Gibt es ein Gremium, das die gemeldetenEreignisse regelmäßig bewertet:
Ja
Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
PERSONAL ANZAHL
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 31)
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 32)
Hygienefachkräfte (HFK) 3
Hygienebeauftragte in der Pflege 93)
1)extern
2)eine zweite Ärztin befindet sich derzeit in der Weiterbildung zur hygienebeauftragten Ärztin
3)Einsatz auf jeder Station, in den Tageskliniken und im Funktionsbereich
A-12.3.1.1 Hygienekommission
Wurde eine Hygienekommissioneingerichtet?
Ja
Wenn ja, Tagungsfrequenz derHygienekommission:
halbjährlich
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 21 von 59
Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden:
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin,Hygienebeauftragte Ärztin
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor:
Auswahl: Ja
Der Standard thematisiert insbesondere:
OPTION AUSWAHL
1 Hygienische Händedesinfektion Ja
2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatemHautantiseptikum
Ja
3 Beachtung der Einwirkzeit Ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen:
OPTION AUSWAHL
1 Sterile Handschuhe Ja
2 Steriler Kittel Ja
3 Kopfhaube Ja
4 Mund-Nasen-Schutz Ja
5 Steriles Abdecktuch Ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieHygienekommission autorisiert:
Auswahl: Ja
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 22 von 59
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer vonzentralen Venenverweilkathetern liegt vor:
Auswahl: Nein
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
OPTION AUSWAHL
1 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. Ja
2 Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst. Ja
3 Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert.
Ja
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxeliegt vor:
Auswahl: Keine Durchführung von Operationen
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechselliegt vor:
Auswahl: Ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere:
OPTION AUSWAHL
1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach demVerbandwechsel)
Ja
2 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischerArbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
Ja
3 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja
4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja
5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht aufeine postoperative Wundinfektion
Ja
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 23 von 59
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
Auswahl: Ja
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauchwurde auf allen Allgemeinstationen erhoben:
Ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allenAllgemeinstationen (Einheit: ml/Patiententag):
26
Angabe desHändedesinfektionsmittelverbrauchs aufallen Intensivstationen:
Keine Intensivstation vorhanden
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen:
Auswahl: Ja
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
OPTION AUSWAHL
1 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelterPatienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifischesInformationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wieInformationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern amStandort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zurVermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
Ja
2 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einerbekannten Besiedlung oder Infektion durch MethicillinresistenteStaphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html).
Ja
Umgang mit Patienten mit MRE (2):
OPTION AUSWAHL
1 Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter undMitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedeltenPatienten und Patientinnen
Ja
2 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen.
Ja
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 24 von 59
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalenReferenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen
2 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zurPrävention von nosokomialen Infektionen
Name: MRE Netzwerk Oderland
3 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System(KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialenInfektionen:
¨ AMBU-KISS
þ CDAD-KISS
þ HAND-KISS
¨ ITS-KISS
þ MRSA-KISS
¨ NEO-KISS
¨ ONKO-KISS
¨ OP-KISS
¨ STATIONS-KISS
¨ SARI
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT ERFÜLLT?
1 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagementeingeführt.
Ja
2 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung).
Ja
Das Beschwerdemanagement ist ein fester Bestandteil der Qualitätssicherung in unseremKrankenhaus. Jeder Mitarbeiter ist über das Beschwerdemanagement informiert, geschult bzw. indie ersten Schritte der Bearbeitung einer eingehenden Beschwerde eingewiesen. Durch diekontinuierliche Auswertung der Beschwerden erhalten wir wichtige Hinweise zur Verbesserungunserer Leistungen und Abläufe.
3 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichenBeschwerden.
Ja
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 25 von 59
LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT ERFÜLLT?
Patienten haben die Möglichkeit ihre Hinweise und Kritiken persönlich oder telefonisch auf derStation, beim Patientenfürsprecher und/oder der Qualitätsmanagerin, als Beschwerdebeauftragtevorzutragen. Der Umgang mit mündlichen Beschwerden ist in unserem Beschwerdekonzeptverbindlich festgelegt.
4 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichenBeschwerden.
Ja
Beschwerden können durch Nutzung des Bewertungsflyers, in Form eines Briefes oder per E-Maildirekt an die Qualitätsmanagerin oder den Patientenfürsprecher gerichtet werden. Der Umgang mitschriftlichen Beschwerden ist in unserem Beschwerdekonzept verbindlich festgelegt.
5 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oderBeschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.
Ja
In der Regel erfolgt die Bearbeitung der Beschwerde innerhalb von 7 Tagen. Sollte das nicht möglichsein, wird der Beschwerdeführer mit der Angabe von Gründen in Form eines Zwischenbescheidsinformiert.
6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Ja
http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/qualitaetsmanagement.html
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement ist die Qualitätsmanagerin Frau ChristineValentin.
7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Ja
http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/patientenfuersprecher.html
Patientenfürsprecher des Evang. Krankenhauses Woltersdorf ist Herr Günter Neumann.
8 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja
http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/feedback-formular.html
Über das Formular unserer Intranetseite oder durch Einwurf in die Hausbriefkästen auf denStationen.
9 Patientenbefragungen Ja
Alle Patienten erhalten zum Ende ihres Aufenthaltes einen zweiseitigen Fragebogen, der durch eineexterne Firma vierteljährlich ausgewertet wird.
10 Einweiserbefragungen Ja
Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:
Name/Funktion: Dipl.-Pflegewirtin Christine Valentin, Qualitätsmanagerin
Telefon: 03362 779 307
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:
Name/Funktion: Günter Neumann, Patientenfürsprecher
Telefon: 03362 881631
Fax:
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 26 von 59
E-Mail: [email protected]
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Art des Gremiums: Arzneimittelkommission
A-12.5.2 Verantwortliche Person
Wurde eine verantwortliche Personfestgelegt?
ja – eigenständige Position AMTS
Kontaktdaten:
Name/Funktion: Katarzyna Grune, Oberärztin, IMC
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker: 1
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 0
Erläuterungen: extern
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
2 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese -Verordnung - Patienteninformation - Arzneimittelabgabe -Arzneimittelanwendung -Dokumentation - Therapieüberwachung - Ergebnisbewertung)
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
3 SOP zur guten Verordnungspraxis
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
4 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B.Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)
5 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln
6 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern
7 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 27 von 59
Zu AS09: Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung vonArzneimitteln:
þ Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
¨ Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
þ Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
¨ Sonstiges
Zu AS12: Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern:
þ Fallbesprechungen
þ Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
þ Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
þ Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.3.2)
¨ Andere
Zu AS13: Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosenArzneimitteltherapie nach Entlassung:
þ Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung undAnschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
þ Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
þ Aushändigung des Medikationsplans
þ bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
¨ Sonstiges
A-13 Besondere apparative Ausstattung
APPARATIVE AUSSTATTUNG UMGANGSSPRACHLICHEBEZEICHNUNG
24HVERFÜGBAR
1 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittelsstarker Magnetfelder undelektro-magnetischerWechselfelder
Ja
Standort Krankenhaus Woltersdorf
2 Elektrophysiologischer Messplatz mitEMG, NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messungfeinster elektrischer Potentialeim Nervensystem, die durcheine Anregung eines der fünfSinne hervorgerufen wurden
Standort Krankenhaus Woltersdorf
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 28 von 59
APPARATIVE AUSSTATTUNG UMGANGSSPRACHLICHEBEZEICHNUNG
24HVERFÜGBAR
3 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen
Ja
Standort Krankenhaus Woltersdorf
4 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein
Standort Krankenhaus Woltersdorf
B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1] Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Abteilungsart: Hauptabteilung
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:
Fachklinik für Innere Medizin/ Geriatrie
Straße: Schleusenstraße
Hausnummer: 50
PLZ: 15534
Ort: Woltersdorf
URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/
B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel
FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL
1 (0102) Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie
B-[1].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes
Namen und Kontaktdaten des Chefarztes bzw. der Chefärzte:
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin,Fachärztin für Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 29 von 59
Adresse: Schleusenstraße 50
PLZ/Ort: 15534 Woltersdorf
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilung an dieEmpfehlung der DKG vom 17. September2014 nach § 135c SGB V:
Mit den leitenden Ärzten und Ärztinnen wurdenZielvereinbarungen entsprechend Empfehlungen der DKGvom 17. September 2014 nach § 135c SGB V geschlossen
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung
MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE
1 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
2 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen
3 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen
4 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und derLymphknoten
6 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
7 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
8 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
9 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung
10 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
11 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen
12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
13 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
14 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten desLungenkreislaufes
15 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
16 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen
18 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse unddes Muskels
19 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und desNervenplexus
20 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems
21 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 30 von 59
MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE
22 Schmerztherapie
23 Physikalische Therapie
24 Palliativmedizin
25 Intensivmedizin
26 Geriatrische Tagesklinik
27 Endoskopie
28 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
29 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
30 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
31 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
32 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
33 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
34 Computertomographie (CT), nativ
35 Native Sonographie
36 Eindimensionale Dopplersonographie
37 Duplexsonographie
38 Konventionelle Röntgenaufnahmen
39 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripherenNervensystems
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung
ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
1 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
2 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
3 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
4 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
bis 170 kg-KG sowie ein Schwerlastbett bis 270 kg-KG
5 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Auf der Station E wurden Patientenzimmer und Behandlungsräume nach aktuellem Standard zurBehandlung Demenzkranker gestaltet.
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 31 von 59
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 2368
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 S72 Fraktur des Femurs 296
2 I50 Herzinsuffizienz 130
3 I63 Hirninfarkt 116
4 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 110
5 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 75
6 S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes 73
7 F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzenbedingt
55
8 E86 Volumenmangel 55
9 J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 51
10 N17 Akutes Nierenversagen 42
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 9-984 Pflegebedürftigkeit 1984
2 8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 1976
3 3-200 Native Computertomographie des Schädels 390
4 1-770 Multidimensionales geriatrisches Screening undMinimalassessment
376
5 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 261
6 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 198
7 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 196
8 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 139
9 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 113
10 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 105
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 32 von 59
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
1 THERAPEUTISCHE AMBULANZEN PHYSIOTHERAPIE, ERGOTHERAPIE, LOGOPÄDIE
Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie,Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie)
2 NOTFALLAMBULANZ
Notfallambulanz (24h)
In Kooperation mit der Immanuel Klinik Rüdersdorf.
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-[1].11 Personelle Ausstattung
B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)
Gesamt: 20,19 Maßgebliche wöchentliche
tarifliche Arbeitszeiten:
40,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 20,19 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 20,19
Fälle je
Anzahl:117,3
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 33 von 59
- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN
Gesamt: 12,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 12,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 12,00
Fälle je
Anzahl:197,3
B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UNDSCHWERPUNKTKOMPETENZEN)
1 Psychiatrie und Psychotherapie
2 Innere Medizin
3 Neurologie
4 Allgemeinmedizin
B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung
ZUSATZ-WEITERBILDUNG
1 Palliativmedizin
2 Geriatrie
3 Intensivmedizin
4 Röntgendiagnostik - fachgebunden -
Die Befundung erfolgt in Kooperation mit dem Unfallkrankenhaus Berlin.
B-[1].11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
40,00
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 50,41
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 50,41 Ohne: 0,00
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 34 von 59
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 50,41
Fälle je
Anzahl:47,0
GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKINDERKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 1,20
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,20 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 1,20
Fälle je
Anzahl:1973,3
ALTENPFLEGER UND ALTENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 12,93
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 12,93 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 12,93
Fälle je
Anzahl:183,1
KRANKENPFLEGEHELFER UND KRANKENPFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 1JAHR) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 5,40
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 5,40 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 5,40
Fälle je
Anzahl:438,5
PFLEGEHELFER UND PFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER AB 200 STD.BASISKURS) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 14,67
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 14,67 Ohne: 0,00
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 35 von 59
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 14,67
Fälle je
Anzahl:161,4
MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 5,08
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 5,08 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 5,08
Fälle je
Anzahl:466,1
B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - AnerkannteFachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
ANERKANNTE FACHWEITERBILDUNGEN / ZUSÄTZLICHE AKADEMISCHEABSCHLÜSSE
1 Leitung einer Station / eines Bereiches
2 Hygienebeauftragte in der Pflege
3 Praxisanleitung
4 Hygienefachkraft
5 Intermediate Care Pflege
B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation
ZUSATZQUALIFIKATIONEN
1 Geriatrie
2 Bobath
3 Basale Stimulation
4 Endoskopie/Funktionsdiagnostik
5 Ernährungsmanagement
6 Kinästhetik
7 Wundmanagement
8 Gerontopsychiatrie
9 Stroke Unit Care
10 Palliative Care
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 36 von 59
B-[1].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik
B-[2] Evang. Tagesklinik Woltersdorf
B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Abteilungsart: Hauptabteilung
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:
Evang. Tagesklinik Woltersdorf
Straße: Schleusenstraße
Hausnummer: 50
PLZ: 15569
Ort: Woltersdorf
URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-woltersdorf.html
B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel
FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL
1 (0260) Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
B-[2].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes
Namen und Kontaktdaten des Chefarztes bzw. der Chefärzte:
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin,Fachärztin für Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Adresse: Schleusenstraße 50
PLZ/Ort: 15569 Woltersdorf
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilung an dieEmpfehlung der DKG vom 17. September2014 nach § 135c SGB V:
Mit den leitenden Ärzten und Ärztinnen wurdenZielvereinbarungen entsprechend Empfehlungen der DKGvom 17. September 2014 nach § 135c SGB V geschlossen
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 37 von 59
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung
MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE
1 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Ziel der teilstationären Behandlung sind u.a. die Verkürzung der vollstationären Verweildauer im Krankenhaus undVerbindung von Rehabilitation mit der schrittweisen Reintegration des Patienten in die häusliche Umgebung.
B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung
siehe unter A 7
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 0
Teilstationäre Fallzahl: 479
B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD
trifft nicht zu
B-[2].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 8-98a Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 6117
2 9-984 Pflegebedürftigkeit 214
3 1-206 Neurographie 37
4 3-200 Native Computertomographie des Schädels 35
5 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 30
6 1-205 Elektromyographie (EMG) 25
7 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 24
8 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark
12
9 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 12
10 1-440 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas
11
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 38 von 59
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-[2].11 Personelle Ausstattung
B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)
Gesamt: 1,00 Maßgebliche wöchentliche
tarifliche Arbeitszeiten:
40,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
Fälle je
Anzahl:0,0
- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN
Gesamt: 1,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
Fälle je
Anzahl:0,0
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 39 von 59
B-[2].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UNDSCHWERPUNKTKOMPETENZEN)
1 Innere Medizin
B-[2].11.1.2 Zusatzweiterbildung
ZUSATZ-WEITERBILDUNG
1 Geriatrie
B-[2].11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
40,00
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 3,38
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,38 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 3,38
Fälle je
Anzahl:0,0
GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKINDERKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 0,75
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,75 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 0,75
Fälle je
Anzahl:0,0
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 40 von 59
B-[2].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - AnerkannteFachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
ANERKANNTE FACHWEITERBILDUNGEN / ZUSÄTZLICHE AKADEMISCHEABSCHLÜSSE
1 Leitung einer Station / eines Bereiches
2 Hygienebeauftragte in der Pflege
B-[2].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation
ZUSATZQUALIFIKATIONEN
1 Geriatrie
2 Bobath
3 Basale Stimulation
4 Kinästhetik
B-[2].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik
B-[3] Evang. Tagesklinik Strausberg
B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Abteilungsart: Hauptabteilung
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:
Evang. Tagesklinik Strausberg
Straße: Große Straße
Hausnummer: 38
PLZ: 15344
Ort: Strausberg
URL: http://khwol.de/index.php/tagesklinik-strausberg.html
B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel
FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL
1 (0260) Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 41 von 59
B-[3].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes
Namen und Kontaktdaten des Chefarztes bzw. der Chefärzte:
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin, FÄfür Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie (bis 12-2017)
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Adresse: Große Straße 38
PLZ/Ort: 15344 Strausberg
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilung an dieEmpfehlung der DKG vom 17. September2014 nach § 135c SGB V:
Keine Zielvereinbarungen geschlossen
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung
MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE
1 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Ziel der teilstationären Behandlung sind u.a. die Verkürzung der vollstationären Verweildauer im Krankenhaussowie die Verbindung von Rehabilitation mit der schrittweisen Reintegration des Patienten in die häuslicheUmgebung.
B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung
ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
1 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 0
Teilstationäre Fallzahl: 295
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 42 von 59
B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD
trifft nicht zu
B-[3].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 8-98a.11 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: Mehr als 90 MinutenTherapiezeit pro Tag in Einzel- und/oderGruppentherapie
2586
2 8-98a.10 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: 60 bis 90 Minuten Therapiezeitpro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie
1370
3 9-984.7 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2 81
4 9-984.8 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3 34
5 9-984.6 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1 31
6 3-200 Native Computertomographie des Schädels 23
7 9-984.b Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung ineinen Pflegegrad
18
8 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 17
9 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark
13
10 1-206 Neurographie 12
11 1-205 Elektromyographie (EMG) 8
12 9-984.9 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4 8
13 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule undRückenmark
6
14 8-98a.0 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Basisbehandlung
5
15 3-206 Native Computertomographie des Beckens 5
16 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 4
17 1-632.0 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Beinormalem Situs
4
18 1-208.2 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch[SSEP]
3
19 1-440.a Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberenVerdauungstrakt
2
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 43 von 59
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
20 1-207.0 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20Elektroden)
2
21 3-806 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems
2
22 8-192.1g Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut undUnterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen einesVerbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde:Großflächig: Fuß
1
23 3-225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 1
24 3-202 Native Computertomographie des Thorax 1
25 3-205 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems
1
26 3-823 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark mit Kontrastmittel
1
B-[3].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 8-98a Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 3961
2 9-984 Pflegebedürftigkeit 172
3 3-200 Native Computertomographie des Schädels 23
4 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 17
5 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark
13
6 1-206 Neurographie 12
7 1-205 Elektromyographie (EMG) 8
8 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule undRückenmark
6
9 3-206 Native Computertomographie des Beckens 5
10 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 4
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 44 von 59
B-[3].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-[3].11 Personelle Ausstattung
B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)
Gesamt: 1,00 Maßgebliche wöchentliche
tarifliche Arbeitszeiten:
40,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
Fälle je
Anzahl:0,0
- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN
Gesamt: 1,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
Fälle je
Anzahl:0,0
B-[3].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UNDSCHWERPUNKTKOMPETENZEN)
1 Innere Medizin
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 45 von 59
B-[3].11.1.2 Zusatzweiterbildung
ZUSATZ-WEITERBILDUNG
1 Geriatrie
B-[3].11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
40,00
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 2,91
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 2,91 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 2,91
Fälle je
Anzahl:0,0
B-[3].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - AnerkannteFachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
ANERKANNTE FACHWEITERBILDUNGEN / ZUSÄTZLICHE AKADEMISCHEABSCHLÜSSE
1 Hygienebeauftragte in der Pflege
B-[3].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation
ZUSATZQUALIFIKATIONEN
1 Geriatrie
2 Bobath
3 Kinästhetik
4 Basale Stimulation
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 46 von 59
B-[3].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik
trifft nicht zu
B-[4] Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Abteilungsart: Hauptabteilung
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:
Evang. Tagesklinik Fürstenwalde
Straße: Eisenbahnstraße
Hausnummer: 171
PLZ: 15517
Ort: Fürstenwalde
URL: http://www.krankenhaus-woltersdorf.de/index.php/tagesklinik-fuerstenwalde.html
B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel
FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL
1 (0260) Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
B-[4].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes
Namen und Kontaktdaten des Chefarztes bzw. der Chefärzte:
Name/Funktion: Dr. med. Kathrin Rosenberg, komm. Ärztliche Leiterin, FÄfür Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie
Telefon: 03362 779 200
Fax: 03362 779 209
E-Mail: [email protected]
Adresse: Eisenbahnstraße 171
PLZ/Ort: 15517 Fürstenwalde
B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 47 von 59
Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilung an dieEmpfehlung der DKG vom 17. September2014 nach § 135c SGB V:
Keine Zielvereinbarungen geschlossen
B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung
MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE
1 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Ziel der teilstationären Behandlung sind u.a. die Verkürzung der vollstationären Verweildauer im Krankenhaussowie die Verbindung von Rehabilitation mit der schrittweisen Reintegration des Patienten in die häuslicheUmgebung.
B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung
siehe unter A 7
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 0
Teilstationäre Fallzahl: 383
B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD
trifft nicht zu
B-[4].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig
B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 8-98a.11 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: Mehr als 90 MinutenTherapiezeit pro Tag in Einzel- und/oderGruppentherapie
3854
2 8-98a.10 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Umfassende Behandlung: 60 bis 90 Minuten Therapiezeitpro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie
952
3 9-984.7 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2 128
4 9-984.8 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3 60
5 9-984.6 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1 33
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 48 von 59
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
6 9-984.b Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung ineinen Pflegegrad
13
7 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 7
8 9-984.9 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4 6
9 1-206 Neurographie 3
10 9-984.a Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 5 2
11 3-200 Native Computertomographie des Schädels 2
12 8-98a.0 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung:Basisbehandlung
2
13 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 2
14 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark
2
15 1-208.2 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch[SSEP]
1
16 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels mitKontrastmittel
1
17 1-205 Elektromyographie (EMG) 1
18 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule undRückenmark
1
19 3-806 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems
1
B-[4].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 8-98a Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 4808
2 9-984 Pflegebedürftigkeit 242
3 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 7
4 1-206 Neurographie < 4
5 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop < 4
6 3-200 Native Computertomographie des Schädels < 4
7 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark
< 4
8 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule undRückenmark
< 4
9 3-806 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems
< 4
10 1-205 Elektromyographie (EMG) < 4
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 49 von 59
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu
B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu
B-[4].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe
B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-[4].11 Personelle Ausstattung
B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)
Gesamt: 1,00 Maßgebliche wöchentliche
tarifliche Arbeitszeiten:
40,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
Fälle je
Anzahl:0,0
- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN
Gesamt: 1,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
Fälle je
Anzahl:0,0
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 50 von 59
B-[4].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UNDSCHWERPUNKTKOMPETENZEN)
1 Innere Medizin
B-[4].11.1.2 Zusatzweiterbildung
ZUSATZ-WEITERBILDUNG
1 Geriatrie
B-[4].11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
40,00
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 2,29
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 2,29 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 2,29
Fälle je
Anzahl:0,0
ALTENPFLEGER UND ALTENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 0,75
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,75 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 0,75
Fälle je
Anzahl:0,0
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 51 von 59
B-[4].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - AnerkannteFachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
ANERKANNTE FACHWEITERBILDUNGEN / ZUSÄTZLICHE AKADEMISCHEABSCHLÜSSE
1 Hygienebeauftragte in der Pflege
B-[4].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation
ZUSATZQUALIFIKATIONEN
1 Geriatrie
2 Bobath
3 Basale Stimulation
4 Kinästhetik
B-[4].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik
trifft nicht zu
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherungnach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate
LEISTUNGSBEREICH FALLZAHL DOKUMENTATIONSRATE (%)
1 Pflege:Dekubitusprophylaxe(DEK)
161 100
2 Ambulant erworbenePneumonie (PNEU)
9 100
C-1.2 Ergebnisse der Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 52 von 59
C-1.2.A Ergebnisse für Qualitätsindikatoren und Kennzahlen
C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durchden Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch denStrukturierten Dialog bereits vorliegt
1 Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen
Kennzahl-ID 2005
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Vertrauensbereich 70,09 % - 100 %
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich ≥ 95,00 %
Vertrauensbereich 98,45 % - 98,54 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse 9
Erwartete Ereignisse -
Grundgesamtheit 9
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch
unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
2 Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen (bezogen auf
Patientinnen und Patienten, die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)
Kennzahl-ID 2006
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes TKez
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Ergebnis —
Vertrauensbereich —
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 53 von 59
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Vertrauensbereich 98,49 % - 98,58 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse (Datenschutz)
Erwartete Ereignisse (Datenschutz)
Grundgesamtheit (Datenschutz)
3 Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen (bezogen auf
Patientinnen und Patienten, die aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)
Kennzahl-ID 2007
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes TKez
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Vertrauensbereich 60,97 % - 100 %
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Vertrauensbereich 96,91 % - 97,56 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse 6
Erwartete Ereignisse -
Grundgesamtheit 6
4 Behandlung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus (bezogen auf Patientinnen und Patienten,
die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)
Kennzahl-ID 2009
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Ergebnis —
Vertrauensbereich —
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich ≥ 90,00 %
Vertrauensbereich 95,01 % - 95,18 %
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 54 von 59
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse (Datenschutz)
Erwartete Ereignisse (Datenschutz)
Grundgesamtheit (Datenschutz)
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch
unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
5 Körperliche Aktivierung innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus bei Patientinnen und Patienten mit mittlerem
Risiko, an einer Lungenentzündung zu versterben
Kennzahl-ID 2013
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Vertrauensbereich 56,55 % - 100 %
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich ≥ 90,00 %
Vertrauensbereich 93,74 % - 93,99 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse 5
Erwartete Ereignisse -
Grundgesamtheit 5
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch
unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
6 Ob die Patientin / der Patient ausreichend gesund war, wurde nach festgelegten Kriterien vor Entlassung aus dem Krankenhaus
bestimmt
Kennzahl-ID 2028
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 55 von 59
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Vertrauensbereich 37,55 % - 96,38 %
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich ≥ 95,00 %
Vertrauensbereich 95,47 % - 95,66 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse 4
Erwartete Ereignisse -
Grundgesamtheit 5
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr U32 - Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ
unauffällig: Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
7 Die Anzahl der Atemzüge pro Minute der Patientin / des Patienten wurde bei Aufnahme in das Krankenhaus gemessen
Kennzahl-ID 50722
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Vertrauensbereich 70,09 % - 100 %
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich ≥ 95,00 %
Vertrauensbereich 96,42 % - 96,55 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse 9
Erwartete Ereignisse -
Grundgesamtheit 9
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch
unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 56 von 59
8 Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl an Patientinnen und Patienten, die während des
Krankenhausaufenthalts verstorben sind (berücksichtigt wurden individuelle Risiken der Patientinnen und Patienten)
Kennzahl-ID 50778
Leistungsbereich Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben
wurde
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
RECHNERISCHES ERGEBNIS DES KRANKENHAUSES
Ergebnis —
Vertrauensbereich —
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich ≤ 1,58 (95. Perzentil)
Vertrauensbereich 1,05 % - 1,07 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse (Datenschutz)
Erwartete Ereignisse (Datenschutz)
Grundgesamtheit (Datenschutz)
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr U32 - Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ
unauffällig: Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
9 Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl der Patientinnen und Patienten, bei denen während des
Krankenhausaufenthalts ein Druckgeschwür (Dekubitus) entstanden ist (nicht berücksichtigt wurden Patientinnen und Patienten,
bei denen durch Druck eine nicht wegdrückbare Rötung auf der Haut entstand, aber die Haut noch intakt war (Dekubitus Grad/
Kategorie 1); berücksichtigt wurden individuelle Risiken der Patientinnen und Patienten)
Kennzahl-ID 52009
Leistungsbereich Vorbeugung eines Druckgeschwürs (Dekubitus) durch pflegerische
Maßnahmen
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich ≤ 2,31 (95. Perzentil)
Vertrauensbereich 1,05 % - 1,07 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse 4
Erwartete Ereignisse 14,61
Grundgesamtheit 2368
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 57 von 59
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch
unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
10 Patientinnen und Patienten, bei denen während des Krankenhausaufenthalts an mindestens einer Stelle ein Druckgeschwür
(Dekubitus) entstand: Das Druckgeschwür reichte bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke und hatte ein Absterben von Muskeln,
Knochen oder stützenden Strukturen (z. B. Sehnen oder Gelenkkapseln) zur Folge (Dekubitus Grad/ Kategorie 4)
Kennzahl-ID 52010
Leistungsbereich Vorbeugung eines Druckgeschwürs (Dekubitus) durch pflegerische
Maßnahmen
Art des Wertes QI
Bezug zum Verfahren QSKH
Ergebnis mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Nein
BUNDESERGEBNIS
Bundesdurchschnitt -1
Referenzbereich Sentinel-Event
Vertrauensbereich 0,01 % - 0,01 %
FALLZAHL
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse -
Grundgesamtheit 2368
QUALITATIVE BEWERTUNG DES KRANKENHAUSES DURCH DIE BEAUFTRAGTEN STELLEN
Qualitative Bewertung im Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch
unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGBV
¨ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.
þ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme anDisease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
trifft nicht zu
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 58 von 59
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung
trifft nicht zu
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr
trifft nicht zu
C-5.1 Leistungsbereiche, für die gemäß der für das Berichtsjahrgeltenden Mindestmengenregelungen Mindestmengen festgelegt sind
C-5.2 Leistungsbereiche, für die im Prognosejahr gemäßMindestmengenregelungen Mindestmengen erbracht werden sollen
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
trifft nicht zu
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhausnach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnensowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die derFortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen):
17
- Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihreFacharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt:
9
- Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 9
* nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der
Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und
Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und
-psychotherapeuten im Krankenhaus" (siehe www.g-ba.de).
Qualitätsbericht 2018Evang. Krankenhaus "Gottesfriede"
Qualitätsbericht 2018 Stand 14.01.2020 Seite 59 von 59