МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

УДК: [618.177:616.43]-07-08(043.3)

Качмала Любов Олександрівна

ПОРУШЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК МОЛОДОГО ВІКУ

14.00.01 – акушерство і гінекологія

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра

Науковий керівник:

кандидат медичних наук,

доцент кафедри акушерства та

вгінекології

Кузьоменська Марина

Леонідівна

СУМИ – 2011

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень 3

Вступ 4

Розділ 1. Огляд літератури

1.1. Фізіологія репродуктивної системи 9

1.2. Класифікація безпліддя 13

1.2.1.Трубно-перитонеальне безпліддя 15

1.2.2. Ендокринне безпліддя 17

1.2.3. Маткові форми безпліддя 18

1.2.4. Імунологічні фактори безпліддя 19

Розділ 2. Об’єкт та методи дослідження

2.1. Загальна характеристика обстежених жінок 26

2.2. Методи дослідження 26

Розділ 3. Структура безпліддя в місті Суми і Сумському районі 42

Розділ 4. Ефективність лікування трубно-перитонеального

і безпліддя на фоні гіпотиреозу 61

Розділ 5. Аналіз та обговорення отриманих результатів 55

Висновки 70

Практичні рекомендації 72

Список публікацій 74

Список використаних джерел 75

2

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

А-ГнРГ - агоніст гонадотропін рилізинг гормонаАКТГ - адренокортикотропний гормонАнт-ГнРГ - антагоніст гонадотропін рилізинг гормонаВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров’яДРТ - допоміжні репродуктивні технологіїГнРГ - гонадотропін рилізинг-гормонГГА - гіпогонадотропна аменореяДО - донация ооцитовДЕА - дегідроепіандростеронЗПСШ - захворювання що передаються статевим шляхомЕ2 - естрадіоліР - індекс резистентностіК - кортизолЛГ - лютеінизуючий гормонМЦ - менструальний циклМСГ - метросальпінгографіяОР - оваріальний резерв ЛНФ - лютеінізація неовулюючого фолікула ЛС - лапароскопіяСПКЯ - синдром полікистозних яєчників ТТГ - тиреотропний гормонТФД - тести функціональної діагностикиУЗД - ультразвукове дослідженняФСГ - фолікулостимулюючий гормонХГ - хоріонічний гонадотропінЕКЗ - екстракорпоральнє запліднення

3

ВСТУП

Актуальність

Репродуктивна функція є основою продовження життя на планеті,

найважливішою й біологічно значущою стороною здоров’я людини[12].

   Репродуктивна система жінки являє собою сукупність взаємозв’язаних

структурних елементів: гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, органів-мішеній й

інших ендокринних залоз, які забезпечують реалізацію генеративної функції.

Патологічні зміни в будь якій ланці даної системи призводять до порушення

її функції і як результат виникненню безпліддя[72].

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я,

репродуктивне здоров’я - це стан повного фізичного, розумового і

соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної

системи або порушення її функцій[24]. Основними проблемами

репродуктивного здоров’я, розв’язання яких сприятиме його поліпшенню, є

зниження соматичної, психічної та гінекологічної захворюваності[52].

Безпліддя – одна з актуальних та найскладніших медико-соціальних проблем

сучасної гінекології

Задача збереження та покращення репродуктивного здоров’я жінок

молодого віку є і залишається однією з пріоритетних в акушерстві та

гінекології[37].

Безпліддя – одна з актуальних та найскладніших медико-соціальних

проблем сучасної гінекології. В Україні частота безплідного шлюбу серед

подружніх пар репродуктивного віку становить 10,0 – 15,0 %. Тобто, з 12,3

млн. жінок репродуктивного віку близько 1 млн. – безплідні[8, 17, 21, 32, 37,

68, 72].

За даними ВООЗ, частота неплідного шлюбу коливається в широких

межах, але тенденції до зниження не спостерігається. На теперішній час

близько 100 млн. подружніх пар у світі є неплідними. Підраховано, що кожен

рік з’являється 10 млн. нових неплідних шлюбних пар. Неплідний шлюб

значно впливає на демографічні показники, через що дана проблема набуває

4

не тільки медико-біологічного, але й важливого соціального значення (В.И.

Кулаков, Т.В. Овсянникова, 2001). Неплідний шлюб з частотою понад 15%

впливає на демографічні показники вагоміше, ніж невиношування та

перинатальні втрати разом узяті. Отже, неплідність слід відносити до

найбільш значимих проблем медицини[46, 53, 68, 76,97].

Кількість неплідних жінок в Україні з кожним роком зростає (на

теперішній час - близько 1 млн.). Це безперечно впливає на генофонд нації та

залишається чи не найбільшою медичною і соціальною державною

проблемою. Актуальність проблеми неплідного шлюбу незаперечна в умовах

зниження рівня народжуваності, високого рівня загальної смертності,

економічної нестабільності, низького рівня соціального забезпечення

населення та недоступності кваліфікованої медичної допомоги[37, 40, 47].

Аналізуючи літературні дані про розповсюдженість та структуру

неплідності, можна дійти висновку про широку варіабельність результатів

навіть в межах однієї країни. Це є не тільки показником популяційних

відмінностей, але й вказує на неадекватність та недосконалість методів

дослідження. Подальше покращення організації надання медичної допомоги

при неплідності вимагає визначення не тільки розповсюдженості неплідності,

але й взаємозв’язку її з чинниками, що визначають умови життя, праці,

побуту населення в різних географічних регіонах[6,19].

5

Мета дослідження

Метою дослідження є вивчення частоти, структури, та клініко-

епідеміологічної характеристики неплідного шлюбу в місті Суми і

Сумському районі.

Задачі дослідження:

1. Вивчити розповсюдженість неплідного шлюбу в Сумському регіоні за

уніфікованим протоколом.

2. Дати характеристику для неплідних жінок з визначенням чинників ризику

розвитку неплідності.

3. Дослідити етіологічну структуру неплідного шлюбу в Сумському регіоні.

4. Порівняти частоту та причини неплідного шлюбу в Сумському регіоні з

даними по Україні.

5. Провести порівняльну оцінку ефективності консервативного і

лапароскопічного методів лікування трубно-перитонеального безпліддя.

6. Розрахувати відсоток безпліддя причиною якого є гіпотиреоз. Доказати

ефективність лікування даної форми безпліддя шляхом відновлення функції

щитоподібної залози.

Об’єкт дослідження:

Всього було обстежено і проаналізовано амбулаторні карти 240 жінок з

порушеннями репродуктивної функції. Для повної характеристики порушень

репродуктивної функції всі жінки були поділені на 4 групи за причиною

безпліддя: 1 група - трубно-перитонеальне безпліддя , 2 група – ендокринне

безпліддя, 3 група – жінки з аденоміозом, 4 група – безпліддя неясного

ґенезу. Дві групи склали жінки з первинним і вторинним безпліддям.

У дослідженні ефективності лікувальних комплексів взяли участь 114 жінок з

трубно-перитонеальною формою безпліддя і 24 жінки причиною безпліддя у

яких є гіпотиреоз що перебували на лікуванні з приводу порушень

репродуктивної функції в ЖК СПБ №1 і ЦПС Сумського обласного

перинатального центру протягом 2008-2011 року. Для аналізу клінічної

6

ефективності лікувальних комплексів жінки з трубно-перитонеальною

формою безпліддя були поділені на тих хто отримував лише консервативне

лікування і тих хто пролікований лапароскопічним методом. В групу № 1

увійшло 22 жінки другу групу сформували 92 жінки. При дослідженні

ефективності лікування безпліддя причиною якого є гіпотиреоз було

сформовано дві групи: перша 24 жінки пройшли повноцінне лікування

гіпотиреозу і друга група 10 жінок, що відмовились від лікування.

Методи дослідження

1. RW, ВІЛ;

2. група крові і Rh фактор;

3. загальний аналіз крові і сечі, цукор крові;

4. інфекційний скринінг (обстеження з провокацією на гонорею,

трихомонади, хламідії, уреомікоплазму, гарднерелли, гриби, віруси);

5. обстеження на туберкульоз;

6. посткоітальний тест чи тест контакту шийкового слизу зі спермою на

предметному склі;

7. тести функціональної діагностики 3 цикла;

8. кольпоцитологія;

9. УЗД органів м/тазу;

10. УЗ-контроль за фолікулогенезом 2-3 цикла;

11. кольпоскопія;

12. дослідження гормонів крові (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, ТЗ, пролактин,

кортизол, естрогени, прогестерон, тестостерон);

13. аналіз сечі на 17-КС;

14. краніограма;

15. метросальпінгографія;

16. гістероскопія;

17. лапароскопія с хромогідротубацією;

18. дані висновків після проведених оперативних втручань, гістологічні

відповіді;

7

19. Аналітико-статистичні методи дослідження.

Наукова новизна роботи. Представлена комплексна оцінка структури

безпліддя в місті Суми і Сумському регіоні. Показано залежність

ефективності лапароскопічного методу лікування трубно-перитонеального

безпліддя в залежності від вираженості спайкового процесу. Акцентовано

увагу на проблему гіпотиреозу в Сумському регіоні, як часту причину

порушення репродуктивної функції у жінок молодого віку.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі проведених досліджень отримано структуру безпліддя в

Сумському регіоні. Показана ефективність своєчасного лікування порушень

репродуктивної функції. Отримані дані можуть бути використані в - , , роботі лікарів акушер гінекологів ендокринологів сімейних.лікарів

Особистий внесок здобувача.

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології післядипломної

освіти, на базі СПБ №1, ЦПС Сумського обласного перинатального центру.

Основний об’єм досліджень виконано особисто автором, у тому числі:

1. Проаналізована та систематизована сучасна наукова література з

даної проблеми.

2. Під час курації жінок з порушенням репродуктивної функції вивчені

особливості перебігу, діагностики і лікування цієї патології.

3. Проведена статистична обробка, інтерпретація, узагальнення і

викладення результатів дослідження.

4. Сформульовані висновки.

Апробація результатів дослідження.

Матеріали магістерської роботи обговорювались на засіданнях

міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених,

лікарів та викладачів (Суми 2009, 2010, 2011 рр.).

8

Обсяг і структура роботи.

Робота викладена на 82 сторінках друкованого тексту, складається зі

вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених жінок та

опису матеріалів і методів дослідження, розділів власних досліджень, аналізу

та узагальнення отриманих результатів, висновків, переліку використаних

джерел ( 103 джерела, викладені на 9 сторінках), з 8 таблиць і 10 малюнків.

9

РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я,

репродуктивне здоров’я - це стан повного фізичного, розумового і

соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної

системи або порушення її функцій[24]. Основними проблемами

репродуктивного здоров’я, розв’язання яких сприятиме його поліпшенню, є

зниження соматичної, психічної та гінекологічної захворюваності. Безпліддя

– одна з актуальних та найскладніших медико-соціальних проблем сучасної

гінекології. В Україні частота безплідного шлюбу серед подружніх пар

репродуктивного віку становить 10,0 – 15,0 %. Тобто, з 12,3 млн. жінок

репродуктивного віку близько 1 млн. – безплідні.

У сучасних умовах безпліддя вважають однією з важливих проблем

медицини, так як від нього страждають 15-20 % подружніх пар. Незважаючи

на те, що в 90 % випадках вдається встановити причину, тільки у половини

таких подружніх пар лікування проходить успішно.

У більшості випадків (59,4 %) причиною безпліддя є стан здоров'я

жінки[37, 40, 62].

Основними причинами безпліддя серед українських жінок є: штучне

переривання вагітності (62 %), запальні захворювання статевих органів (30

%), включаючи ті, що передаються статевим шляхом (18 %), і ендокринні

порушення. У кожному конкретному випадку причиною безпліддя можуть

бути не один, а кілька джерел. Досить часто встановити справжню причину

безпліддя буває нелегко, і це можливо тільки при комплексному дослідженні

подружніх пар[12, 16, 32]

Фізіологія репродуктивної системи

Згідно з сучасними уявленнями, статеве диференціювання виникає з

моменту запліднення ооцита сперматозоїдом, що містить X чи У-хромосому.

10

Незалежно від статі зародка статеві клітини з'являються на досомітній стадії

розвитку в тканинах жовчного міхура.

Протягом перших тижнів внутрішньоутробного розвитку розрізняють два

види статевих клітин: фолікулярні (клітини Сертолі) та інтерстиційні

(клітини Лейдига).

Під впливом фолікулярних клітин, що походять з канальців первинної

нирки, у гонадах обох типів на третьому місяці внутрішньоутробного

розвитку різко активізується мітотичний поділ статевих клітин. Останні в

жіночих гонадах називаються оогоніями, а в чоловічих – сперматогоніями.

У подальшому, у разі розвитку жіночих статевих гонад, парамезонефральна

(Мюллерова) протока перетворюється в фаллопієву трубу, матку, шийку

матки та верхню частину піхви, тоді як мезонефральна (Вольфова) протока

регресує[5, 10, 86].

Основними ланками репродуктивної системи жінки є яєчники, матка,

маткові труби й піхва. Регуляція репродуктивної функції забезпечується

завдяки гормональній функції гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Гіпоталамус – відділ проміжного мозку, розташований нижче bulbus opticus.

Це скупчення ядер нервових клітин з численними висхідними й низхідними

волокнами нижче bulbus opticus головного мозку. Ядра гіпоталамуса

виробляють специфічні нейросекрети, які переносяться разом з кров'ю у

передню частину гіпофіза, де стимулюють чи гальмують виділення його

гормонів.

Гормони гіпоталамуса, які стимулюють виділення тропних гормонів

гіпофіза, називаються ліберинами, гальмуючі – статинами. У регуляції

менструальної функції беруть безпосередню участь гонадотропін-релізинг-

гормон, пролактоліберин і пролактостатин. За хімічною структурою основні

гормони гіпоталамуса є пептидами.

Гіпофіз розташований у середній частині основи мозку, в заглибленні

турецького сідла, і поєднується з речовиною мозку за допомогою ніжки. В

залежності від морфологічних і функціональних показників розрізнюють два

11

основних відділи гіпофіза: передню частину – аденогіпофіз і задню –

нейрогіпофіз. У регуляції репродуктивної функції беруть участь три гормони

гіпофіза, об'єднаних назвою гонадотропних, тобто тих, що впливають на

статеві залози. Ці гормони неспецифічні у статевому відношенні.

Всі гонадотропні гормони впливають на функціонування яєчників (жіночих

гонад) – парного органа, розташованого у малому тазу. Вони складаються з

периферійної коркової речовини, в якій знаходяться зародкові клітини

різного ступеня зрілості, і мозкового (судинного) шару[6, 13, 24].

Ріст яєчника відбувається, головним чином, за рахунок збільшення

розміру строми. Основною морфо-функціональною одиницею яєчників є

фолікул. Примордіальні фолікули утворюються на п'ятому місяці

антенатального розвитку плода й існують кілька років після менопаузи. До

моменту народження в обох яєчниках міститься 300-500 тисяч

примордіальних фолікулів, потім їхня кількість прогресивно зменшується і

до 40 років становить біля 40-50 тисяч (фізіологічна атрезія примордіальних

фолікулів).

Під дією гонадотропних гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи

відбувається ріст і розвиток фолікулів, утворення і функціонування жовтого

тіла. Фолікулярний епітелій посилено розмножується, перетворюючись у

зернисті клітини, і утворює зернистий шар фолікула (siraium granulosum). Ці

клітини виділяють секрет, який накопичується в товщі зернистого шару.

Розмір яйцеклітини поступово збільшується до 55-90 мкм у діаметрі. У

процесі дозрівання стінки фолікула розтягуються, яйцеклітина збільшується

до 100-180 мкм у діаметрі. Такий стан фолікула називається граафовим

міхурцем, або великим зрілим фолікулом. Процес дозрівання фолікула триває

10-14 днів.

Овуляція - розрив великого зрілого фолікула з виходом яйцеклітини,

оточеної трьома-чотирма шарами епітелію, в очеревину, а потім – в ампулу

маткової труби. Якщо запліднення не відбулося, яйцеклітина через 12-24

години руйнується. Як правило, протягом менструального циклу дозріває

12

один фолікул, останні підлягають атрезії, при цьому фолікулярна рідина

розсмоктується, а порожнина фолікула заповнюється з'єднувальною

тканиною. За репродуктивний період жінка овулює близько 400 яйцеклітин,

останні піддаються атрезії.

Лютеїнізація – перетворення фолікула після овуляції в жовте тіло. При

деяких патологічних станах лютеїнізація фолікула можлива без овуляції.

Жовте тіло – це клітини зернистого шару фолікула, що піддаються овуляції,

які розмножились і зафарбувались в жовтий колір внаслідок накопичення в

них ліпохромного пігменту. Якщо запліднення не відбулося, жовте тіло існує

10-14 днів, проходячи за цей час стадії проліферації, васкуляризації, розвитку

та регресу. Пізніше, через 1-2 місяці, на місці жовтого тіла утворюється біле

тіло, яке поступово повністю розсмоктується[5].

В яєчниках здійснюється біосинтез трьох груп стероїдних гормонів –

естрогенів, гестагенів і андрогенів. Естрогени виділяються клітинами

внутрішньої оболонки фолікула. У невеликій кількості вони утворюються

також у жовтому тілі та корковій речовині надниркової залози. Основними

естрогенами яєчників є естрадіол, естрон і естріол, причому синтезуються

переважно перші два гормони.

Естрогени специфічно впливають на жіночі статеві органи:

стимулюють розвиток вторинних статевих ознак, викликають гіпертрофію і

гіперплазію ендометрію та міометрію, покращують кровообіг матки,

сприяють розвитку вивідної системи молочних залоз та росту секреторного

епітелію в молочних ходах. Дія екзогенних естрогенів на яєчники залежить

від дози: великі дози гальмують продукцію гормонів, впливаючи на тканину

яєчника безпосередньо або через гіпофіз-гіпоталамус, надмірні дози

естрогенів викликають атрофію яєчників.

Гестагени є секретом лютеїнових клітин жовтого тіла, а також

лютеїнізуючих клітин зернистого шару та оболонок фолікулів. Крім того,

вони синтезуються корковою речовиною надниркових залоз. Основний

гестаген яєчників – прогестерон. На статеві органи гестагени впливають

13

переважно після естрогенної стимуляції: пригнічують проліферацію

ендометрію, викликану естрогенами, сприяють переходу слизової оболонки

матки у фазу секреції. У разі запліднення яйцеклітини гестагени пригнічують

овуляцію та протидіють скороченням матки.

Андрогени утворюються в інтерстиціальних клітинах внутрішньої

оболонки фолікулів (у невеликій кількості) і в сітчастій зоні коркової

речовини надниркових залоз (основне джерело андрогенів у жінок). Вони

стимулюють ріст клітора, викликають атрофію малих статевих губ і

гіпертрофію великих. У жінок з функціонуючими яєчниками андрогени

впливають на матку: за умови достатньої естрогенної насиченості невеликі

дози їх викликають передгравідарні зміни ендометрію; великі – його

атрофію. Андрогени пригнічують утворення молока у годуючих матерів[4,

11, 35, 76].

Статеве дозрівання жіночого організму відбувається у віці від 8 до 18

років.

Репродуктивний період охоплює вік від завершення статевого

дозрівання та встановлення повноцінного (двофазного) менструального

циклу до згасання менструальної функції. Нормальна тривалість

репродуктивного періоду – від 15 до 49 років – характеризується ритмічним

дозріванням яйцеклітин та активною гормональною функцією системи

гіпоталамус-гіпофіз-яєчники[5, 69, 81].

В даний час застосовується кілька взаємно доповнюючих класифікацій

безпліддя:

1. На підставі наявності вагітності у жінки в минулому:

Первинне безпліддя - діагноз ставиться в тому випадку, якщо у жінки ніколи

не було вагітності.

Вторинне безпліддя - діагноз ставиться в тому випадку, якщо у жінки була

хоча б одна вагітність, незалежно від того, чим вона завершилася (аборт,

спонтанний викидень або пологи).

2. Класифікація на основі чинника, що викликає безпліддя:

14

1. Трубно-перитонеальне

2. Ендокринне безпліддя

Виділяють наступні клініко-патогенетичні форми ендокринного безпліддя у

жінок:

недостатність яєчників

гипоталамо-гіпофізарна недостатність

гіперпролактинемія

синдром полікістозних яєчників

центрального ґенезу

наднирникового генезу

яєчникового ґенезу

гіпотиреоз

3. Матковий фактор - патологічні стану ендометрію, вади розвитку матки.

4. Шийковий фактор - анатомічні й функціональні зміни шийки матки, що

перешкоджають руху сперматозоїдів або призводить до їх загибелі.

5. Імунологічний фактор - вироблення антиспермальних антитіл (АСАТ) у

жінки до сперматозоїдів партнера.

6. Невстановлені форми безпліддя.

7. Ендометріоз - 20 - 30%[14, 23, 74].

3. Класифікація безпліддя, складена ВООЗ (Всесвітня організація охорони

здоров'я) на основі причин, що перешкоджають виникненню вагітності:

Причини безпліддя у жінок:

1. Сексуальні порушення

2. Гіперпролактинемія

3. Органічні ураження гипоталамо-гипофизарной області

4. Аменорея з високим рівнем ФСГ

5. Аменорея з достатнім вмістом ендогенних естрогенів

6. Аменорея з низьким вмістом ендогенних естрогенів

7. Олігоменорея

8. Нерегулярний менструальний цикл і/або овуляція

15

9. Ановуляція з регулярними менструально-подібними кровотечами

10. Вроджені аномалії

11. Двостороння оклюзія маткових труб

12. Спайковий процес в малому тазі

13. Ендометріоз

14. Придбана патологія матки і цервікального каналу

15. Придбана патологія маткових труб

16. Придбана патологія яєчників

17. Генітальний туберкульоз

18. Ятрогенна фактор

19. Системні захворювання

20. Причина не встановлено (не зроблена лапароскопія)

21. Негативний посткоїтальний тест

22. Відсутність видимої причини безпліддя[44, 3, 58, 76].

Трубно-перитонеальне безпліддя

Трубно-перитонеальне безпліддя у жінок, безперечно займаючи

провідне місце в структурі безплідного шлюбу, є і самою важкою патологією

в плані відновлення репродуктивної функції. Частота трубно-перитонеальній

форм безпліддя коливається від 35 до 60% , і виявляється в середньому у

половини всіх пацієнток, які звертаються з приводу лікування безпліддя. При

цьому вважається, що переважає трубний фактор (35-40%), а перитонеальна

форма безпліддя зустрічається в 9, 2-34% випадків[15, 25, 36].

Причини формування трубно-перитонеального безпліддя:

перенесені раніше запальні захворювання органів малого тазу;

внутриматкові маніпуляції, у тому числі штучні аборти;

перенесені раніше оперативні втручання на органах малого

тазу і черевної порожнини;

Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) займають

провідне місце серед чинників формування трубно-перитонеального

безпліддя.

16

Як свідчать результати багатоцентрових досліджень, тільки

25% подружніх пар з трубно-перитонеальним безпліддям не відзначають в

анамнезі захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) ні в одного

з партнерів. У разі наявності інфекції в анамнезі у одного або у

обох партнерів оклюзія маткових труб виявляється в 2 рази частіше (у

52, 4% пацієнток)[1, 34, 57].

В даний час найбільш частим мікробних фактором, що викликає

формування спайкового процесу в малому тазі, є хламідійна інфекція.

Збільшення поширеності хламідіозу, на думку дослідників, зумовлено, з

одного боку, істинним збільшенням інфікованості населення, а з іншого -

удосконаленням методів діагностики цього захворювання, що представляє

певні труднощі, так як майже 2/3 пацієнтів хламідіоз має безсимптомний

перебіг.

Слід зазначити також на роль генітального туберкульозу як одного з

факторів розвитку спайкового процесу в малому тазі. Розвиток

туберкульозного ендометриту і сальпінгіту можливо у 1-2% пацієнток з

безпліддям.

Внутрішньоматкові маніпуляції - штучні аборти, діагностичні

вискоблювання ендометрію, використання внутрішньоматкових

контрацептивів - досить часта причина трубно-перитонеального безпліддя.

Окремо варто відзначити можливість розвитку трубно-перитонеальній

форм безпліддя після проведення повторних лікувальних гідротубацій

маткових труб з різними лікарськими розчинами. У випадках не

діагностованого сальпінгіту механічне надходження розчину в маткові труби

сприяє вилиття запального ексудату в черевну порожнину з розвитком

пельвіоперитоніту що протікає безсимптомно на тлі введених

антибактеріальних препаратів. Крім цього, ензимні компоненти лікарських

розчинів (лідаза, хімотрипсин і т.д.) призводять до хімічного пошкодження

епітелію маткових труб, злипанню складок ендосальпінкса і фімбриальних

17

відділів труб з формуванням гідросальпінксів. У зв'язку з цим в даний час

проведення лікувальних гідротубації маткових труб клініці жіночого

безпліддя не проводиться[18, 28, 80].

Хірургічні втручання на органах малого тазу і черевної порожнини,

вироблені методом лапаротомії, складають наступну групи високого ризику з

формування трубно-перитонеального безпліддя.

За даними ВООЗ одно- або двостороння оклюзія маткових труб може

сформуватися в 15% пацієнток після апендектомії, в 60-80% пацієнток після

оперативних втручань на яєчниках, консервативної міомектомії, з приводу

трубної вагітності, особливо виконаних по екстреними показниками[30, 63,

96].

Ендокринне безпліддя

Ендокринне безпліддя - об'єднує всі стани, пов'язані з порушенням

процесу овуляції, що може виражатися синдромом хронічної ановуляції,

недостатністю лютеінової фази і синдромом лютеінізації неовулюючого

фолікула. У структурі жіночого безпліддя частота його ендокринної форми,

за різними даними, коливається від 4 до 40%.

Провідним ознакою ендокринного безпліддя є хронічна ановуляція на

тлі тих чи інших гормональних відхилень, які можуть бути причиною

порушеного фолікулогенезу (гіпопролактинемія, гіперандрогенія,

різнонаправлені зміни рівня гонадотропінів), так і його наслідком

(порушення ритму циклічної продукції естрогену і прогестерону). При

хронічній ановуляції безпліддя часто носить змішаний характер, оскільки

порушення овуляторної функції супроводжується частим приєднанням

трубного, внутрішньоматкового і цервікального факторів інфертильності. Це

відбувається через негативного впливу спостережуваного при ановуляції

дисбалансу жіночих статевих стероїдів на тонус маткових труб, стан

ендометрію і властивості цервікального слизу[7, 20, 56, 83].

Ознакою ендокринного безпліддя є також НЛФ циклу, тобто

гіпофункція жовтого тіла яєчника. Спостережуваний при НЛФ слабкий

18

підйом рівня прогестерону після мала місце овуляції веде до недостатньої

секреторною трансформації ендометрію, функціональних розладів маткових

труб, порушення імплантації заплідненої яйцеклітини, що клінічно

проявляється безпліддям або спонтанним викиднем на ранніх термінах

вагітності[50, 71].

Ендокринне безпліддя в основному залежить від наступних

патологічних станів:

гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (гіпогонадотропний

гіпогонадизм при поразках гіпоталамуса, гіпофіза або при

гіперпролактинемії);

гіпоталамогіпофізарна дисфункція (нормогонадотропна аменорея,

олігоменорея або НЛФ, супроводжувані чи ні СПКЯ);

яєчникова недостатність, необумовлена первинним порушенням

гіпоталамо-гіпофізарного регулювання (дисгенезії гонад, синдроми

резистентних і виснажених яєчників, ятрогенні пошкодження яєчників,

первинна яєчникова гіперандрогенемія, що супроводжується або ні

СПКЯ);

гіпотиреоз (супроводжується чи ні гіперпролактинемією).

Виділення цих станів, пов'язаних з ендокринною безпліддям, є:

1. визначення тактики терапії, спрямованої на усунення проявів

конкретних ендокринопатій, що викликають овуляторні

порушення;

2. вирішення питань, пов'язаних з вибором і схемою застосування

індукторів овуляції, широко використовуваних при

ендокринному безплідді для досягнення вагітності як природним

шляхом, так і в програмах ЕКЗ[21, 55, 94, 101].

Маткові форми безпліддя

Маткова форма безпліддя виникає при анатомічних вроджених чи

набутих дефектах матки. Вроджені дефекти - вади розвитку (відсутність або

недорозвинення матки, її подвоєння, седловидна матка, наявність

19

перегородки в порожнині матки і т.д.). Набуті вади - результат

внутрішньоматкових втручань (вискоблювання порожнини матки,

метросальпінгографія та ін.) і запальних процесів ендометрію, що призводять

до рубцевих деформацій порожнини матки, внутриматочным сращениям

(синехіям)[38, 47, 66, 95].

Маткові форми безпліддя можуть викликатися наступними захворюваннями і

патологічними станами тіла матки і ендометрію:

гіперпластичні процеси ендометрію;

міома;

аденоміоз;

синехії;

пороки розвитку матки;

аномалії положення матки;

сторонні тіла матки;

патологія шийки матки (цервікальні фактори безпліддя).

Діагностика маткових форм безпліддя:

♦ суб'єктивні відчуття циклічних змін в організмі, при збереженій функції

яєчників;

♦ обстеження за тестами функціональної діагностики та визначення рівнів Е2

і прогестерону вказує на збереження функції яєчників;

♦ гормональні проби з прогестероном, комбінованими естроген-гестагенними

препаратами в циклічному режимі негативні;

♦ при гістеросальпінгографії та УЗД слизова оболонка матки витончена або є

внутрішньоматкові синехії;

♦ гістероскопія дозволяє уточнити розташування і характер синехій.

Внутрішньоматкові синехії (зрощення) утворюються після травматичних

вишкрібань щодо абортів, маткових кровотеч, порушень відділення посліду.

Безсудинні тяжі деформують порожнину матки і клінічно проявляється як

синдром Ашермана - аменорея або гіпоменорея в поєднанні з овуляторним

безпліддям[12, 23, 98,100].

20

Імунологічні фактори безпліддя.

Імунологічні фактори безпліддя найменш вивчені, з ними пов'язано близько

2% всіх випадків безпліддя. В організмі жінки чи чоловіки можуть

вироблятися антитіла до сперматозоїдів, які "склеюють" їх, знижують їх

рухливість.

Діагностувати цей стан можна за допомогою так званого

посткоїтального тесту: не пізніше ніж через 6 годин після статевого акту

береться слиз з каналу шийки матки і піхви і вивчається під мікроскопом.

Оптимальна дата проведення тесту - 12-14-й день менструального циклу

(тобто час напередодні овуляції). У нормі в полі зору мікроскопа повинне

бути не менш 10-20 рухомих сперматозоїдів, якщо їх менше 10, можна

запідозрити імунологічний фактор безпліддя. Часто імунологічний фактор

зустрічається у жінок з ендометріозом[3, 67, 94].

У такій ситуації виходом з положення може стати штучне запліднення

спермою чоловіка, коли сперматозоїди вводяться безпосередньо в порожнину

матки, минаючи бар'єр слизу в каналі шийки матки, де найбільш висока

концентрація нейтралізуючих антитіл, сперматозоїди.

Необхідно підкреслити, що виникнення безпліддя також може бути

викликана різними порушеннями, не пов'язаними безпосередньо з статевої

сферою. Наприклад, для репродукції людини велике значення має фактор

харчування, причому до порушення овуляції може призвести як надлишок,

так і недолік ваги. У цьому випадку першим етапом лікування є нормалізація

ваги, після чого овуляція часто відновлюється без застосування

фармакологічних препаратів[6, 30, 99, 102].

Безпліддя можуть викликати туберкульоз, гіпертонічна хвороба,

гормональні захворювання, не пов'язані з статевої системою. Іноді причиною

безпліддя можуть бути доброякісні пухлини головного мозку, для

виключення цього діагнозу необхідна консультація окуліста (одним із

симптомів таких пухлин є звуження поля зору), рентгенографія черепа або

комп'ютерна томографія головного мозку[3, 10, 70].

21

Таким чином, безпліддя може бути результатом різних порушень в

жіночому організмі, як гінекологічних, так і негінекологічних. Крім

детального обстеження у гінеколога, для уточнення причини безпліддя може

виникнути необхідність обстежуватися у таких фахівців, як терапевт,

ендокринолог, дієтолог, окуліст, рентгенолог, а часом і психотерапевт

(справа в тому, що безпліддя - це стресова ситуація, яка обов'язково потребує

психологічної корекції, оскільки стрес сам по собі є додатковим чинником

розвитку безпліддя, призводячи до гормональних порушень, а також

змінюючи нормальну рухову активність маткової труби).

за матеріалами ВООЗ (2000р.)[12, 77, 96].

Для зустрічі з яйцеклітиною сперматозоїди повинні пройти по

репродуктивному тракту жінки, що включає канал шийки матки, порожнину

матки і маткових труб. І на кожному етапі відбувається взаємодія

сперматозоїдів з секретами жіночого репродуктивного тракту, і це взаємодія

є важливим етапом природного відбору і запуску реакцій, необхідних для

запліднення яйцеклітини. На жаль, практичних методів, що дозволяють

оцінити вплив секрету слизової матки, трубної рідини на сперматозоїди, не

існує. Але досить прості і доступні методи оцінки взаємодії сперматозоїдів зі

слизом цервікального каналу.

Вивчення взаємодії сперми і цервікального слизу - важливий етап при

обстеженні подружньої пари з приводу безпліддя.

Здатність сперми проникати через цервікальний слиз залежить як від

рухливості і морфології сперматозоїдів, так і від характеристик

цервікального слизу[49, 58, 100].

Канал шийки матки (цервікальний канал) є першим етапом, який

повинні подолати сперматозоїди. Канал шийки матки вистелений різними

типами епітеліальних клітин. Характер і зміст секреторних гранул

епітеліальних клітин різних відділів цервікального каналу відрізняється, а їх

секрет є одним з компонентів цервікального слизу. Освіта цервікального

слизу в епітелії каналу шийки матки знаходиться під контролем гормонів

22

яєчників, і її якісні і кількісні характеристики піддаються циклічних змін

відповідно фазах менструального циклу. Естрогени (17B-естрадіол) -

гормони першої фази циклу - стимулюють утворення рясної цервікального

слизу, у той час як прогестерон секреторну активність залоз шийки матки

пригнічує. У здорових жінок репродуктивного віку щоденна продукція

цервікального слизу варіює від 500 мкл в середині циклу до менш ніж 100

мкл в інші періоди циклу[64, 73, 99].

Для цервікального слизу характерні певні реологічні характеристики:

* Консистенція, в'язкість - визначається молекулярним складом

цервікального слизу і залежить від концентрації білків і іонів. У різні періоди

менструального циклу консистенція цервікального слизу різна, досягаючи

найбільшою щільності перед менструацією (за рахунок збільшення кількості

клітинних елементів) і найменшою (водянистої) в середині циклу перед

овуляцією. Після овуляції в'язкість цервікального слизу знову починає

зростати.

* Розтяжність - характеризує еластичні якості цервікального слизу. У

періовуляторний період розтяжність досягає 12-14 см, тоді як в інші періоди

циклу становить лише 3-4 см.

* Кристалізація - властивість цервікального слизу, що спостерігається в

період висихання на склі. У періовуляторний період цервікальна слиз

утворює на склі візерунки, що нагадують листя папороті.

По своєму складу цервікальна слиз являє собою гідрогель, що включає

компоненти високої та низької щільності: електроліти, органічні складові і

розчинні білки. Компоненти високої щільності - макромолекули муцину,

багато в чому визначають реологічні характеристики слизу. Цервікальна слиз

це фібрилярна система, що включає підгрупи пептидів в центрі і ланцюга

олігосахаридів по краях. Циклічні зміни в структурі цервікального слизу

впливають на життєздатність і рухливість сперматозоїдів в каналі шийки

матки. Сприятливі для сперматозоїдів зміни у цервікального слизу

наступають приблизно з 9-го дня нормального 28-денного менструального

23

циклу і поступово зростають, досягаючи піку в період овуляції, а збільшення

в'язкості в лютеїнової фази циклу створює для сперматозоїдів важкий для

подолання бар’єр. Крім зміни в'язкості цервікального слизу міграції

сперматозоїдів перешкоджають лейкоцити і мертві клітини епітелію (що

особливо виражена при запальний процес у цервікальному каналі).

Індивідуальні особливості цервікального слизу і сперматозоїдів призводять

до відмінностей у часі і здібності сперматозоїдів проходити через

цервікальний канал в порожнину матки. Рухомі сперматозоїди можуть

затримуватися в цервікального слизу крипт шийки матки, де вони тривало

зберігають життєздатність і поступово повільно проникають в порожнину

матки[23,90].

Для здійснення репродуктивної функції найбільш важливі деякі

властивості шийки матки і цервікального слизу:

Створення сприятливих умов для проникнення сперматозоїдів в період

овуляції і навпаки перешкоди в інші періоди менструального циклу.

Захист сперматозоїдів від "ворожого" середовища в піхви.

Створення необхідних умов для енергії сперматозоїдів

Здійснення природного відбору сперматозоїдів на підставі їх рухливості і

морфології

Створення на короткий проміжок часу резервуару сперматозоїдів

Запуск реакції капацитації

Один з найбільш важливих показників, що впливають на здатність

сперми до пенетрації, - консистенція цервікального слизу. Найменша

резистентність до проникнення сперматозоїдів спостерігається в середині

циклу, коли в'язкість слизу мінімальна, а підвищена в'язкість в лютеїнову

фазу створює важкий для подолання бар’єр для сперматозоідів. Відмерлі

клітини і лейкоцити створюють додаткове перешкода для міграції

сперматозоїдів. Так, виражений ендоцервіціт часто супроводжується

зниженням фертильності. Консистенція оцінюється, як: 0баллов при

наявності щільною, високої в'язкості передменструальний слизу; 1 бал - слиз

24

середньої щільності; 2 бали - незначною в'язкості; 3 бали - водяниста,

мінімальної в'язкості преовуляторная слиз[34, 78, 95].

Кристалізація це властивість цервікального слизу, що виявляється при

дослідженні під мікроскопом. При нанесенні на предметне скло в

періовуляторний період цервікальна слиз висихає у вигляді структури,

подібної листу папороті. Залежно від складу слизу фігури на склі можуть

представлені тільки у вигляді стебла папороті, або мати вторинні, третинні і

четвертинні відгалуження. Кристалізація оцінюється, як: 0баллов - немає

кристалізації; 1 бал - атипова кристалізація; 2 бали - первинна та вторинна

структура папороті; 3 бали - четвертична і більш структура.

Розтяжність цервікального слизу оцінюється в см за допомогою

спеціальних інструментів: 0 балів - розтяжність менше 1 см; 1 бал - 1-4 см; 2

бали - 5-8 см; 3 бали - 9 см і більше[68, 91, 93].

Додатково при мікроскопії цервікального слизу оцінюється кількість

клітин ( лейкоцитів, загиблих клітин епітелію) в 1 мл цервікального слизу.

ph цервікального слизу оцінюється за допомогою спеціальної тест-смужки

відразу після збору або безпосередньо у цервікальному каналі. В нормі ph

становить 6.4-8.0. При проведенні дослідження важливо виключити

попадання слизу, що міститься в піхву, тому ph вмісту піхви нижче, ніж

ендоцервікальної слизу. На рухливість сперматозоїдів зміни ph цервікального

слизу роблять великий вплив. Кисле середовище робить сперматозоїди

нерухомими, у той час як лужна збільшує їх рухливість. Тим не менш,

надмірне залужування цервікального слизу (ph більше 8.5) може також

чинити несприятливий вплив на рухливість сперматозоїдів. Оптимальне ph

7.0-8.0 спостерігається в періовуляторний період менструального циклу.

Хоча, і ph 6.0-7.0 може бути сумісним з пенетрацією сперматозоїдами.

Значне зниження ph цервікального слизу часто пов'язане з бактеріальними

інфекціями[26, 79, 84].

Додатково для визначення якості цервікального слизу і періоду

менструального циклу оцінюється симптом "зіниці". Під терміном симптом

25

"зіниці" розуміють вид цервікального слизу в зовнішньому зіві каналу шийки

матки. Симптом оцінюється при огляді лікаря. У періовуляторний період,

коли цервікального слизу багато, і вона має прозорий і водянистий характер,

симптом "зіниці" оцінюється як позитивний.

Таким чином, цервікальна слиз доступна для пенетрації сперматозоїдів

протягом обмеженого періоду часу. Тривалість цього проміжку часу у кожної

жінки індивідуальна, і може відрізнятися в різних циклах. Тому важливий

момент - правильний вибір часу проведення тесту.

Оцінка взаємодії сперматозоїдів і цервікального слизу може

проводитися як in vivo, так і in vitro. Посткоїтальний тест - це дослідження

взаємодії сперматозоїдів і цервікального слизу in vivo, тобто оцінка кількості

і рухливості сперматозоїдів в цервікального слизу через деякий час після

статевого акту. Методи in vitro мають на увазі оцінку проникнення і

рухливості сперматозоїдів в цервікальну слиз на склі[45, 79, 88].

26

РОЗДІЛ 2

ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна характеристика обстежених жінок.

Робота виконана у Сумському державному університеті на кафедрі

акушерства та гінекології післядипломної освіти (завідувач кафедри д.м.н.,

проф. Бойко В. І.).

В ході виконання роботи було обстежено 240 жінок з безпліддям, що

перебували на лікуванні в ЦПС в Сумському перинатальному центрі та

жіночій консультації СПБ №1 протягом 2008-2011 років. Структура

безпліддя була представлена як первинне і вторинне безпліддя в Сумській

області. Діагноз безпліддя встановлювався згідно класифікації за МКБ – 10

(№97.0 - №97.9).

168 (70,7 %) жінки мешкали у місті та 72 (29,3 %) були мешканцями сіл.

Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років.

Для повної характеристики безпліддя жінки за даними дослідження

були поділені на 2 основні групи:

1 група – жінки з первинним безпліддям

2 група – жінки з вторинним безпліддям

Також за причиною безпліддя жінки були поділені на 4 підгрупи:

- перша підгрупа – трубно-перитонеальне безпліддя;

- друга підгрупа – ендокринне безпліддя;

- третя підгрупа – безпліддя у жінок з аденоміозом;

- четверта підгрупа – безпліддя неясного генезу;

2.2 Методи дослідження

27

Усім жінкам були проведені клініко-лабораторні та інструментальні

дослідження для визначення причини безпліддя з залученням консультацій

спеціалістів для виключення екстрагенітальної патології.

Консультації: терапевта, окуліста, ендокринолога генетика, медико-

генетичне обстеження психоневролога, сексопатолога, нейрохірурга.

Спеціальні методи обстеження:

o RW, ВІЛ;

o група і Rh-фактор;

•загальний аналіз крові та сечі, цукор крові, цукрова крива;

o інфекційний скринінг (обстеження з провокацією на гонорею, хламідії,

трихомонади, уреомикоплазму, гарднерели, гриби, віруси);

o обстеження на туберкульоз (флюорографія, проби, посів м/крові, посів з

зіскрібка);

o посткоїтальний тест або тест контакту шиїчного слизу зі спермою на

предметному склі;

o тести функціональної діагностики 3 циклу;

o кольпоцитологія;

o УЗД органів м/тазу;

o УЗ-контроль за фолікулогенезом 2-3 циклу;

o кольпоскопія;

o дослідження гормонів крові (ФСГ, ЛГ, ТТГ, ТЗ, Т4, пролактин, кортизол,

естрогени, прогестерон, тестостерон);

o аналіз сечі на 17-КС;

o краніограма;

o електроенцефалографія;

o МСГ водорозчинним контрастом;

o метросальпінгографія;

o гістероскопія;

o лапароскопія з хромогідротубацією;

28

o дані висновків після проведених оперативних втручань, гістологічні

відповіді;

o Аналітико-статистичні методи дослідження.

Вибір методів дослідження був визначений сформульованими

завданнями, спрямованими на дослідження структури безпліддя жінок в

Сумському регіоні. Всі жінки були обстежені за єдиною програмою, що

включала: загальне клінічне обстеження, анкетування за суб’єктивним

статусом, інструментальні методи дослідження.

Величезне значення мають дані анамнезу. З анамнезу ми дізнаємося

про особливості розвитку пацієнтки, вік її батьків, захворюваннях,

перенесених у дитинстві нею самої та її батьками. Важливими можуть стати

дані про захворювання в родині туберкульозом, наявності новоутворень,

психічних захворювань. Зловживання курінням і алкоголем самої пацієнтки

або ж її батьками також може мати значення у постановці діагнозу. Фахівець

повинен звернути увагу на скарги пацієнтки (біль, слабкість, стомлюваність,

зміна менструального циклу, маси тіла, стан молочних залоз), визначити

психологічну ситуацію в родині.

Особливе значення надається вивченню менструальної функції. При

будь-якому порушення (по тривалості, кількістю кров'янистих виділень і ін.),

обов'язково вказується, коли вперше виникли відхилення і, по можливості, з

чим вони пов’язані.

При описі порушення менструальної функції ми дотримувалися

класифікації, прийнятої ВООЗ.

Регулярний менструальний цикл - інтервал між менструаціями становить

21-35 днів.

Первинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій за весь період

життя жінки.

29

Вторинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій 6 і більше

місяців.

Олігоменорея - спонтанні менструації з інтервалом від 14 днів до 6 місяців.

Поліменорея - інтервал між менструаціями менше 21 дня.

Дисменорея - болісні менструації.

Враховували також особливості статевого життя (лібідо, оргазм,

частота статевих зносин, біль під час статевого акту, контрацепція та

тривалість її застосування) і дітородної функції[21, 57].

Відомості про наявність або відсутність інфекції є першочерговим в

переліку обстеження при безплідному шлюбі. У кожної обстежуваною

пацієнтки обов'язково встановлюється характер вагінального і шийкового

вмісту. Обов'язково проведення дослідження на наявність гонореї,

трихомонад, хламідій, уреомікоплазм, гарднерелл, вірусів, грибів, сифілісу,

туберкульозу, токсоплазмозу, СНІДу та ін. При виявленні певного виду

інфекції необхідно вирішити питання про доцільність і обсязі лікування.

Особливо важливо провести лікування з наступним контролем перед

деякими інвазивними методами обстеження (МСГ, ГС, ЛЗ).

Кольпоскопія - ендоскопічний метод, що дозволяє оцінити стан вульви,

стінок піхви і вагінальної частини шийки матки.

Проводять просту кольпоскопію, яка швидше за все буває орієнтовною.

Розширена кольпоскопія припускає можливість виявлення патологічно

зміненої епітелію і позначає ділянки для біопсії шийки матки. При цьому

вигляді кольпоскопії необхідний 3%-вий розчин оцтової кислоти і 3%-вий

розчин Люголя.

Кольпомікроскопія - це прижиттєве гістологічне дослідження вагінальної

частини шийки матки. Даний метод володіє високою точністю виявлення

патологічних змін, так як збіг результатів кольпомікроскопії з даними

гістологічного дослідження складає 97%.

30

Проведення кольпоскопії показано всім жінкам, які досліджуються

проблеми безпліддя. У випадках виявлення будь-яких змін хворим

обов'язково проводиться адекватне лікування, так як виявлена патологія

може бути єдиною причиною, що призвела до безпліддя.

Метросальпінгографія (МСГ) - проводиться для встановлення прохідності

маткових труб, виявлення анатомічних змін матки, а також спайкового

процесу.

Використовуються тільки водорозчинні контрастні речовини

(верографін, урографін, уротраст та ін.). Для введення досить 10,0 мл, щоб

отримати необхідне зображення матки, труб і навколишнього геніталії

простору черевної порожнини. Проте, наприклад, при непрохідних трубах ця

кількість може бути навіть зменшено (необхідно керуватися больовими

відчуттями пацієнтки).

Для визначення прохідності маткових труб найбільш доцільно

проводити МСГ в I фазу (7-9 дні) менструального циклу, хоча це

дослідження можна провести і в II фазу.

Рентгенівський знімок здійснюється відразу після введення контрасту і

через 7-10 хвилин після першого знімка (обов'язково 2 знімки). В цикл, коли

проводиться МСГ пацієнткам рекомендується контрацепція. МСГ показана

не раніше, ніж через 2 місяці від останнього загострення наявного хронічного

сальпінгоофориту або будь-якого гострого запального процесу. Показники

гемограми, аналізи сечі, мазків на ступінь чистоти піхви повинні бути в

межах норми.

Динамічна ехогістеросальпінгоскопія проводиться для виявлення

патології з боку порожнини матки, маткових труб і їх прохідності. Для

виконання методики використовуються препарати: эховист-200 (Шерінг) -

12,5 мг, левовист, 0,9%-ний ізотонічний розчин солі - 80-100 мл, 10%-ный

розчин глюкози - 15-20 мл. Набір інструментів - стандартний, як при МСГ.

Контроль за УЗД.

31

Для визначення прохідності маткових труб найбільш доцільно

проводити дослідження в I фазу (7-9 дні) менструального циклу, хоча його

можна провести і в II фазу.

В цикл, коли проводиться динамічна ехогістеросальпінгоскопія

пацієнткам рекомендується контрацепція. Процедура показана не раніше ніж

через 2 місяці від останнього загострення наявного хронічного

сальпінгоофориту або будь-якого гострого запального процесу. Показники

гемограми, аналізи сечі, мазків на ступінь чистоти піхви повинні бути в

межах норми[2, 27].

Гістероскопія (ГС). Основне достоїнство цього інвазивного методу

обстеження - можливість виявлення внутрішньоматкової патології.

Гістероскопи дають збільшення в 5 і більше разів. Застосовується газова і

рідинна ГС.

Показання до проведення ГС.

1. Маткові кровотечі циклічного і ациклічного характеру при підозрі,

наприклад, на субмукозную міому матки, поліпи, аденоміоз і рак ендометрію,

чужорідне тіло в порожнині матки (ВМК).

2. Контроль за терапією гіперпластичних процесів ендометрію.

3. Підозра на внутрішньоматкові синехії, порок розвитку матки.

Протипоказання до проведення ГС.

1. Соматичні захворювання (тромбофлебіт гострий пієлонефрит,

пневмонія, грип, ангіна та ін.).

2. Важкий стан жінки при захворюваннях серцево-судинної системи,

печінки, нирок.

3. Гострі запальні захворювання статевих органів.

4. Виявлення у вагінальних мазках трихомонад, хламідій, грибів, великої

кількості лейкоцитів (III та IV ступінь чистоти піхви).

32

Ускладнення при проведенні ГС.

1. Загострення хронічного запального процесу.

2. Перфорація матки.

Під час ГС можливо не тільки провести діагностику захворювання, але і

виконати деякі лікувальні процедури.

1. Вискоблювання ендометрію.

2. Видалення поліпів.

3. Видалення невеликих субмукозних міоматозних вузлів, які мають ніжку.

4. Розсічення перегородки або наявних синехій.

5. Видалення внутрішньоматкових контрацептивів або їх частин.

6. Кріодеструкція і каналізація трубних кутів маткових труб при їх

оклюзії[23, 58, 88].

Лапароскопія (ЛС). Лапароскопія почала впроваджуватися в

гінекологічну практику з 70-х років. Першої хірургічної маніпуляцією, яку

почали виробляти під час лапароскопії, була перев'язка (клемування)

маткових труб з метою стерилізації. Однак найбільше застосування

знаходить лапароскопія як метод діагностики та лікування при безплідді.

Огляд органів малого тазу і черевної порожнини виробляється на тлі

пневмоперитонеума. В черевну порожнину вводиться СОз, N0, Оз або

повітря. Збільшення, яке дає оптична система лапароскопа, залежить від

відстані між досліджуваними органом і оптикою.

Показання до діагностичної лапароскопії.

I. В плановому порядку.

1. Уточнення прохідності маткових труб і виявлення рівня оклюзії

(проводиться одночасно з хромопертубацією).

2. Уточнення діагнозу при підозрі на синдром полікістозних яєчників.

33

3. Уточнення характеру аномалій розвитку матки.

4. З'ясування причин тазового болю.

5. Уточнення причин безпліддя (при доведених овуляторних циклах і

прохідності маткових труб).

II. Виконання консервативних малих оперативних втручань.

1. Коагуляція вогнищ ендометріозу.

2. Клиноподібна резекція яєчників.

3. Коагуляція і каутеризація полікістозних яєчників.

4. Поділ спайок при хронічних сальпінгітах без порушення прохідності

маткових труб.

5. Клемування, перев'язка і розсічення маткових труб з контрацептивної

метою.

III. Екстрені показання до проведення лапароскопії.

1. Диференціальна діагностика між гострим апендицитом і аднекситом.

2. Підозра на розрив або мікроперфорацію піосальпінкса.

3. Диференціальна діагностика між запалення придатків і прогресуючу або

що закінчилась позаматковою вагітністю або апоплексією яєчника.

Протипоказання до планової лапароскопії.

1. Серцево-судинної або легенева патологія у стадії декомпенсації.

2. Інфекційні захворювання, включаючи ангіну і грип.

3. Важкий гепатит, декомпенсований цукровий діабет.

4. Порушення згортання крові (геморагічні діатези).

5. Повторні лапароскопії після попередніх операцій і вказівок на наявність

післяопераційних ускладнень (перитоніт).

6. Наявність грижі (пупкової, діафрагмальної, післяопераційної).

34

7. Порушення жирового обміну III ступеня[30, 89].

Так як лапароскопія - це операція, то і підготовка до неї повинна бути

ретельної. Під час лапароскопії може бути встановлений діагноз, а також

виконані хірургічні маніпуляції, тому лапароскопію можна застосовувати як

завершальний етап лікування. Значить, до цього хворі повинні бути повністю

обстежені лабораторно, клінічно, щоб був отриманий максимальний

діагностичний і лікувальний ефект[33, 56].

Ультразвукове дослідження (УЗД). УЗД відноситься до неінвазивних

методів обстеження і може бути виконано практично у будь-який хворий

незалежно від її стану. Протипоказань до цього методу діагностики немає. За

допомогою УЗД можна встановити наявність органів, їх розміри, ті зміни, які

можуть мати місце, спостерігати за фолікулогенезом, динамікою зростання

пухлин (міоми, кісти).

Можливі невеликі коливання розмірів матки в залежності від фази циклу.

За допомогою УЗД можна визначити товщину ендометрію, встановити

гіперплазію ендометрію, товщину і структуру стінок матки.

Особливе значення має УЗД при наявності патології яєчників: виявлення

збільшення полікістозних яєчників, їх змін, пухлин.

При проведенні лікування, спрямованого на досягнення овуляції, ні один з

методів діагностики не є настільки ефективним і показовим як УЗД.

Проведені дослідження показали, що цього методу належить велике

майбутнє в ранній діагностиці злоякісних новоутворень і ендокринних форм

безпліддя[31, 66].

Дослідження гормонального статусу. Для цієї мети проводиться спільне

обстеження хворої, яке дозволяє дати типобіологічну оцінку (зростання,

маса, розвиток жирової тканини і особливості його розподілу, індекс маси

тіла за Вгеу, 1978, ІМТ = вага, кг/(довжина тіла, м)2 статура, стан шкіри і

волосяного покриву, стан молочних залоз, наявність виділень із сосків.

35

ІМТ у нормі дорівнює 20-26 у жінок репродуктивного віку. Якщо ІМТ >

30, то можна припускати середній ступінь, а при ІМТ > 40 - про високий

ступінь ризику розвитку метаболічних порушень[45, 75].

Огляд хворий може визначити її тип. Для чоловічого типу характерні:

високий зріст, широкі плечі, вузький таз або середній зріст, короткі ноги,

довгий тулуб, широкі плечі, вузький таз.

Для євнухоідного типу статури відмінними рисами будуть збільшення

довжини тіла, довжини ніг, наявність рівних міжакромеальних і

міжвертельних розмірів.

При гіперандрогенії формується в залежності від ступеня чоловіча або

вірільний тип статури. При недостатності функції яєчників характерний

євнухоідний тип.

Дефіцит і надлишок інсуліну можуть значно змінювати функцію

яєчників. Особливо важливо виявляти такі стани, як гіперінсулінемія (ГІ) і

інсулінорезистентність (ІР). Зміни шкіри - нігроідний акантоз, що

проявляється у вигляді шорсткуватих гіперпигментованих ділянок в місцях

тертя і складок, на думку багатьох дослідників, є маркером ІР.

Ожиріння за чоловічим типом (центральне ожиріння) - накопичення

жиру в передньої стінки живота і мезентерії внутрішніх органів.

Співвідношення об'єм талії/обсяг стегон > 0,85 говорить про чоловічому тип

ожиріння. Ці жінки зобов'язані пройти тестування на ГІ. З цією метою

вивчається "цукрова крива" - визначення рівня цукру в крові натще, потім

після навантаження 100 г глюкози через 1 і 2 години.

Ретельний гінекологічний огляд з вивченням стану слизової зовнішніх

статевих органів, піхви, шийки матки також дозволяє судити про

гормональному статус у пацієнтки.

36

Вивчення тестів функціональної діагностики (ТФД) використовується

для визначення функціонального стану репродуктивної системи (табл. 2).

ТФД теж говорять про гормональному статус пацієнтки.

Таб. 2.1 Показники тестів функціональної діагностики протягом овуляторного менструального циклу у жінок репродуктивного віку

Показник Дні менструального циклуТФД -10...-8 -6...-4 -2...-0 +2...+4 +6...+8 +10...+12кпі,% 20-40 50-70 80-88 60-40 30-25 25-20Довжина натягу цервікального слизу, см

2-3 4-6 8-10 4-3 1-0 0

Симптом "зіниці" + + + + + + - -БТ,°С 36.6±0.2 36.7±0.2 36.4±0.1 37.1±0.1 37.2±0.1 37.2±0.2

Базальна температура (БТ) тіла. Вимірюється щодня в момент пробудження

до підйому з ліжка. Термометр вводиться в пряму кишку на глибину 3-5 см

вимірювання триває протягом 4-8 хвилин. Реєструється температура з

точністю до десятих на меноциклограмі.

Інтерпретація.

I тип - нормальний двофазний цикл; підйом температури в другу фазу на

0,4 °С і більше; є "овуляторнє" і "передменструальнє" падіння температури;

II тип - недостатність функції жовтого тіла; слабко виражений підйом

температури в другу фазу (0,2-0,30 °С); цикл, як правило, двофазний;

III тип - вкорочення і недостатність другої фази; температура підвищується

незадовго перед менструацією, друга фаза коротше 10 днів; немає

"передменструального" падіння температури;

IV тип - ановуляторний цикл; менструальний цикл однофазний, монотонна

температурна крива;

37

V тип - виражена естрогенна недостатність; відзначаються великі розмах

температури немає помітного підйому в другу фазу, графік не вкладається в

попередні 4 типу; може бути наслідком неправильного вимірювання або

залежати від випадкових причин[22, 89].

Досить точним методом оцінки функції яєчників є гістологічне

дослідження зіскрібка ендометрію (табл. 2.2).

Таб. 2.2 Зміни в епітелії і стромі ендометрію протягом овуляторного менструального циклу

Фаза циклу Дні циклу Залози ендометрію Строма ендометрію

Рання проліферація -7...-5

Прямі з маленьким круглим поперековим перетином, ядра розташовані базально, мітози окремі

Веретеноподібні клітини з відносно великою ядром, мітози рідкісні

Середня проліферація -10...-8

Подовжені з невеликою звивістю, ядра псевдостратифіцировані, у деяких з них містяться дрібні ядерця, множинні мітози

Строма пухка, набрякла, множинні мітози

Пізня проліферація -11...-0

Значно скручені, просвіт широкий, ядра розташовані на різних рівнях, збільшені, овальної форми

Набряк зменшується, ядра клітин більші, число мітоз зменшується

Рання секреція +2...+4

Просвіт широкий, ядра розташовані базально, субнуклеарні вакуолі проникають в ядра, зникають мітози

Відносно компактна, мітози рідкісні

Середня секреція +5...+9

Пилоподібно-зубчастої форми, максимальна секреція в просвіті залоз, мітозів немає

Максимальний набряк, поява псевдодецидуальні скупчень клітин навколо дрібних артерій

Пізня секреція

+10...+13 Регресія залоз, посилення складчастої стінок, ядра деяких клітин пікнотичні

Максимальна переддецидуальна реакція, інфільтрація

38

лейкоцитами

При вискоблюванні ендометрію з діагностичною метою слід враховувати

особливості менструального циклу і клінічну картину захворювання[45, 90].

Проте всі вищевикладені методи обстеження дозволяють лише побічно

судити про стан гормонального статусу пацієнток. І лише вивчення

кількісного вмісту гормонів в крові у жінок відповідно фаз менструального

циклу може точно характеризувати той чи інший гормональний статус на

момент проведення дослідження[44, 82].

Функціональні проби. При наявних гормональних порушеннях іноді важко їх

диференціювати, так як по клінічних проявах різні захворювання протікають

однаково. Оцінка функціональних проб проводитися в поєднанні з ТФД,

вмістом гормонів в крові, їх метаболітів у сечі.

1) базальна температура є монофазною, але менструальноподібна реакція

настала - цикл ановуляторний;

2) базальна температура з укороченою II фазою, менструальноподібна

реакція настала - недостатність лютеїнової фази або ановуляторний цикл;

3) базальна температура двофазна, менструальна реакція настала -

овуляторний цикл.

Рентгенографія черепа. Фокусна відстань при рентгенографії черепа, як

правило, 60 см. На загальній краніограмі вимірюють сагітальний

(найбільший переднезадній) розмір, який в середньому буває близько 12 мм

(9-15 мм), вертикальний розмір у середньому 9 мм (7-12 мм). Важливо

співвідношення висоти і довжини турецького сідла, так званий індекс

турецького сідла, який в статевозрілому віці в нормі менше одиниці.

39

Про наявність пухлини гіпофіза можна припустити, якщо є: локальний

остеопороз стінок сідла; тотальний остеопороз стінок сідла без змін

структури кісток склепіння черепа; локальне витончення кісткових стінок

сідла (атрофія); нерівність ділянки внутрішнього контуру кісткової стінки

сідла; часткове або тотальне витончення передніх і задніх клиноподібних

відростків.

У разі, коли розміри турецького сідла в межах норми або його розміри

перевищують норму і є подвійний контур, то ці зміни можуть вказувати на

наявність пухлини гіпофіза з нерівномірним зростанням. При нормальних

розмірах турецького сідла чіткий подвійний контур говорить про

неправильну укладку пацієнтки під час дослідження.При підозрі на наявність

пухлини гіпофіза показана хворим комп'ютерна томографія, яка дозволяє

точно виміряти патологічний вогнище[32, 96].

Оцінка цервікального слизу (ЦС) і здібності сперміїв пенетрирувати її

є важливою частиною вивчення безпліддя. Це можна зробити в тестах in vivo

та in vitro. Під час статевого акту (коїтусу) приблизно 200-500 млн. сперміїв

потрапляє в задній склепіння піхви. Сперма здатна негайно коагулювати і

потім, приблизно через 15-20 хвилин, пізніше під впливом протеолітичних

ферментів. Міграція сперміїв в ЦС залежить від багатьох факторів, у тому

числі від ступеня їх рухливості, фібриллярної структури ЦС, морфологічної

структури цервікальних крипт і щілин, наявності антиспермальних антитіл

(АСАТ). У імунологічної агресії ЦС основну роль відіграють локально

продуковані АСАТ в ЦС, або в спермальної плазмі. Їх наявність проявляється

ідентично незалежно від локалізації у вигляді аглютинації, іммобілізації або

блокування поступального руху - "феномен хитання". Причина "феномена

хитання" полягає в тому, що антигени поверхневої мембрани сперміїв і

міцелярнє волокно ЦС мають загальну глікопротеінову основу і здатні

перехресно абсорбувати АСАТ. Будучи поливалентны, АСАТ фіксуються на

волокнах ЦС і одночасно реагують з антигенними детермінантами

40

поверхневої мембрани сперміїв. Таким чином, спермии виявляються

фіксованими до міцелярних волокон ЦС і втрачають поступальну

рухливість[5581].

У дослідженні ефективності лікувальних комплексів та оцінки

пріоритетності призначення медикаментозної, фізіотерапевтичної та

комплексної терапії взяли участь 120 жінок віком від 18 до 30 років, що

перебували на лікуванні з приводу безпліддя в гінекологічному відділенні

СПБ №1 і Сумського перинатального центру протягом 2008-2011 рр. Для

аналізу клінічної ефективності лікувальних комплексів хворі були поділені

на 2 групи за первинним і вторинним безпліддям, в кожній з яких був

наявний весь застосований спектр медикаментозного та фізіотерапевтичного

лікування.

Статистична обробка результатів:

Опис кількісних ознак проводився з використанням параметричних і

непараметричних методів. Порівняння незалежних груп за кількісними

ознаками з нормальним розподілом значень проводилося з використанням

класичного або модифікованого критерію Ст’юдента. При порівнянні

незалежних груп з ненормальним розподілом значень одного чи двох

кількісних ознак використовувався непараметричний метод за допомогою U-

критерію Манна-Уїтні. Порівняння груп за якісними ознаками проводилося з

використанням двостороннього точного критерію Фішера. Прийнятний

рівень значимості для статистики Вальда отриманих в ході регресійного

аналізу вільного члена і коефіцієнтів рівняння логіт-регресіі становив від 5 до

15%, що допустимо при виконанні статистичного аналізу з малими обсягами

спостережень і великою кількістю ознак. Отримані цифрові показники

обробляли методами варіаційної статистики за допомогою програми SPSS

(Statistical Package for Social Science). Критерієм достовірності різниці

41

вважалася достовірність (р), рівна або більша 95 % (ризик помилки 5 % і

менше, в долях одиниці -0,05 і менше).

РОЗДІЛ 3

СТРУКТУРА БЕЗПЛІДДЯ В МІСТІ СУМИ І СУМСЬКОМУ РАЙОНІ

З метою комплексної оцінки структури безпліддя нами було обстежено

і проведено ретроспективний аналіз амбулаторних карт 240 жінок і

проаналізовано дані лабораторних і інструментальних методів обстеження,

що перебували на лікуванні в жіночій консультації та гінекологічному

відділенні СПБ №1 та ЦПС Сумського перинатального центру протягом

2008-2011 років.

Загальна структура безпліддя в місті Суми і Сумському районі:

Всього 240 жінок:

Трубно-перитонеальне 114 жінок – 47,5%±3,2%;

Ендокринне 100 – 41.6% ±3,1%;

Аденоміоз 18 – 7,5%±1,7;

Безпліддя неясного ґенезу 8 – 3,4%±1.1%.

Таблиця 3.1. Загальна характеристика структури безпліддя в місті Суми і

Сумській області

Загальна структура причин жіночого безпліддя

(n-240)

% співвідношення

Трубно - перитонеальне47,5 ±3,2%

Ендокринне41,7±3,1%

Аденоміоз 7,5± 1,7%

42

Безпліддя неясного ґенезу 3,33±1,1%

Примітка. р>0,001; р>0,05 при в н у тр і ш нь о г р у п о в о м у п о р ів ня н н і

При вивченні структури безпліддя в місті Суми і Сумській області було

виявлено, що серед причин порушення репродуктивної функції превалює

трубно-перитонеальний фактор(47,5%±3,2%). По даним анамнезу кожна

друга жінка з трубно-перитонеальним безпліддям перенесла запальнє

захворювання органів малого тазу, кожна п’ята мала хірургічний аборт.

Отримані дані свідчать про те, що найбільш важливим у проблемі

безплідного шлюбу є розробка методів профілактики та лікування ІПСШ і їх

наслідків; заходи, спрямовані на зниження частоти абортів та їх ускладнень;

вдосконалення мікрохірургічних технологій і ендокринних методів терапії

різних гінекологічних захворювань.

Всі жінки були розділені на дві групи:

1-ша група жінки з первинним безпліддям 150 жінок з них

Трубно-перитонеальне 60 (40%)

Ендокринне безпліддя 78 (52%)

Аденоміоз 8 (5,3%)

Безпліддя неясного ґенезу 4 (2,7%)

2-га група жінки з вторинним безпліддям 90 жінок з них

Трубно-перитонеальне 54 (60%)

Ендокринне безпліддя 22 (24,6%)

Аденоміоз 10 (11%)

Безпліддя неясного ґенезу 4 (4,4%)

Це зроблено для дослідження структури первинного і вторинного безпліддя.

43

Таблиця 3.2. Структура первинного і вторинного безпліддя в місті Суми

і Сумському районі за причиною

Подтипи Первинне безпліддя

(n-150)

Вторинне безпліддя

(n-90)Трубно-перитонеальне 40,0 ±4,0% 60,0± 5,1%

Ендокринне безпліддя 52,0± 4, 1% 24,4± 4,5%

Аденоміоз 5,33 ±1,84% 11,1± 3,3%

Безпліддя неясного ґенезу 2,7 ±1,3% 4,4 ±2,1%

.* р<0,001; © р<0,01 при внутрішньогруповому порівнянні; @2 р<0,01; #2 р<0,05 при п о р і в н я н н і з 2 групою; *3 р<0,001; @3 р<0,01; #3

Ми визначили, що для первинного безпліддя характерна перевага

ендокринного фактора (52,0±4,1%), але трубно-перитонеальний фактор

також має вагомий відсоток у 40,0 ±4,0%.

Однак серед причин вторинного безпліддя безумовно превалює трубно-

перитонеальний фактор.

Згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 відсоткові показники

причин жіночого безпліддя є такі:

ендокринні фактори – 40%;

трубно-перітлнеальний фактор – 30%;

44

імунологічні фактори – 20%;

шийковий фактор – 5%;

безпліддя неясного ґенезу 10%[41].

При порівнянні показників МОЗ загалом по Україні і показників

отриманих нами видно, що в загальній структурі причин безпліддя в місті

Суми і Сумській області перше місце посідає трубно-перитонеальний фактор,

а не ендокринна патологія. Однак показники МОЗ характерні для отриманої

нами структури первинного безпліддя. Для вторинного безпліддя все ж таки

характерна значна перевага трубно-перитонеального фактору. Безпліддя

неясного ґенезу серед отриманих нами показників має відносно показників

МОЗ невеликий відсоток – 3,33±1,1%.

За місцем проживання всі жінки були розподілені на тих, хто проживає

у місті Суми і тих, хто проживає у селах Сумського району. Зі 240 жінок 168

були мешканцями міста і 72 проживали у селі.

По причині безпліддя жінки розподілені

у місті:

Трубно-перитонеальне 76 (45,5%)

Ендокринне безпліддя 72 (42,5%)

Аденоміоз 14 (8,5%)

Безпліддя неясного ґенезу 6 (3,5%)

у селі:

Трубно-перитонеальне 38 (53%)

Ендокринне безпліддя 28 (39%)

Аденоміоз 4 (5,5%)

Безпліддя неясного ґенезу 2 (2,5%)

45

Таблиця 3.3. Структура безпліддя за причиною у місті Суми і Сумському

районі

Причини безпліддя Місто

(n-168)

Село

(n-72)

Трубно-

перитонеальне

45,24±3,8% 52,7±5,9%

Ендокринне

безпліддя

42,86±3,8% 38,8±5,7%

Аденоміоз

8,33±2,14% 5,6±2,7%

Безпліддя неясного

ґенезу

3,57±1,4% 2,8±1,7%

р<0,001; © р<0,01 при внутрішньогруповому порівнянні; @2 р<0,01; #2 р<0,05 при

п о р і в н я н н і з 2 групою; *3 р<0,001; @3 р<0,01; #3

З таблиці видно, що суттевих відмінностей у структурі безпліддя по

місту і селу немає. Беззаперечну перевагу має трубно-перитонеальне

безпліддя.

Групи первинного і вторинного безпліддя досліджені за ендокринною

патологією. Ендокринне безпліддя мали 100жінок.

Загальна структура ендокринного безпліддя:

аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності 42

(42%)

46

гіперпролактинемія на фоне гіпотиреозу - 34 (34%)

синдром полікістозних яєчників - 22 (22 %)

психогенная аменорея - 2 (2%)

З них 78 жінок з групи первинного і 22 жінок з групи вторинного

безпліддя.

Перша група мала таку структуру ендокринного безпліддя:

аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 36

(46%)

гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 22 (28,5%)

синдром полікістозних яєчників - 18 (23 %)

психогенная аменорея - 2 (2,5%)

Друга група:

гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 12 (54,5%)

аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 6

(27,3%)

синдром полікістозних яєчників - 4 (18,2%)

психогенна аменорея - 0 (0.0%)

Таблиця 3.4. Структура ендокринного безпліддя

Причини Первинне(n-78)

Вторинне(22)

Аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності

46,15 ± 5,6% 27,327± 9.7%

Гіперпролактинемія на фоні

гіпотиреозу

28,21 ± 5,1% 54,6 ± 7,8%

Синдром полікістозних яєчників 23,1 ±4,8% 18,18 ± 8,4%

47

Психогенна аменорея 2,5 ± 1,8% 0%

В групі жінок з первинним безпліддям серед факторів ендокринного

безпліддя переважає аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності

(46,15 ± 5,6%). Гіпотиреоз на другому місці з відсотком 28,21 ± 5,1%. Однак в

групі жінок з вторинним безпліддям як причина безпліддя на першому місці

гіпотиреоз з відсотком 54,6 ± 7,8%, аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної

недостатності має лише 27,327± 9,7%. Поширеність гіпотиреоза на Україні

складає цілих 2% від всіх нозологій.

У літературі описано механізми змін у репродуктивної системи у жінок з

гіпотиреозом, існують класичні підходи до лікування цих порушень,

узгоджена тактика ведення таких хворих з ендокринологом. Однак дотепер

немає чітко сформульованих алгоритмів діагностики ендокринної функції у

жінок з порушенням репродуктивної системи на тлі гіпотиреозу, особливо

при субклінічних формах. Таким чином, існує необхідність поглибленого

вивчення стану гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи у жінок з

дисфункцією щитовидної залози.

48

РОЗДІЛ 4

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО І

БЕЗПЛІДДЯ НО ФОНІ ГІПОТИРЕОЗА.

З метою вивчення методів відновлення репродуктивної функції було

взяте трубно-перитонеальне безпліддя і безпліддя яке виникає на фоні

гіпотиреоза. Так як, трубно-перитонеальне безпліддя має найбільший

відсоток серед причин порушення репродуктивної функції, а проблема

гіпотиреоза є дуже актуальною для Сумського регіону.

Жінки з трубно-перитонеальним безпліддям були поділені на дві групи

1-ша група отримувала лише консервативне лікування – 22 жінок

2-га група отрималала хірургічне лікування, зокрема лікувально-

діагностичну лапароскопію – 92 жінки.

До консервативного лікування входили: антибактеріальні,

антисептичні, антигістамінні, дезінтоксікаційні, протигрибкові, в деяких

випадках противірусні препарати, вітаміни, інгібітори простагландинів,

імунокоректори.

Оперативну лапароскопію здійснювали із застосуванням ножиць,

ендокоагуляції, моно- і біполярної електрокоагуляціі. Критерієм відновлення

прохідності маткових труб були дані хромосальпінгоскопії. Відновлення

прохідності хоча б однієї маткової труби вдалося досягти у всіх пацієнток.

Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років. Первинним безпліддям

страждали 60 пацієнток (53%), вторинним - 54 (47%).

Всі пацієнтки були соматично здорові і мали нормальний двофазний

менструальний цикл. Сперма їхніх чоловіків була розцінена як фертильна.

Було проаналізовано результати проведених операцій і досліджено

ступінь вираженості злукового процесу в області придатків матки за

класифікацією Hulk із соавт. (1978). При цьому I стадія (при прохідності хоча

49

б однієї маткової труби) була встановлена у 24 (26%), II стадія - у 34 (37%),

III - у 18 пацієнток (19,5%), IV - 16 (17,5%).

Найбільш поширеними є класифікації J.Hulka і співавт. і Американського

суспільства фертильності (AFS). У цих класифікаціях розрізняються чотири

ступені спайкового процесу і враховується непрохідність маткових труб.

Ступінь 1: спайки мінімальні, труби прохідні, видно велика частина яєчника.

Ступінь 2: більше 50% поверхні яєчника вільно, ампулярная оклюзія із

збереженням складок.

Ступінь 3: вільно менше 50% поверхні яєчника, ампулярная оклюзія з

руйнуванням складок.

Ступінь 4: поверхні яєчника не видно, двосторонній гідросальпінкс[83].

Тривалість спостереження після лікування склала 2 роки.

Таблиця 4.1. Результати хірургічного лікування трубно-перитонеального

безпліддя лапароскопічним доступом при різних стадіях злукового

процесу в області придатків матки.

Стадія злукового процесу за

класифікацією Hulka із соавт.

Число спостережень

( операцій)

Число вагітностей після операції (%)

маткова ектопічна всього

I

34 94,12±4,1 0 94,12±4,1

II

24 83,33±5,3 0 83,33±5,3

18 55,56±8.05 11,11±5,5 66,67±3.4

50

III

IV

16 37,5± 8.5 0 0

Всього

92 73,91±4,6 4,4±2,1 76,1±4,4

Як видно з наведеної таблиці, при I стадії поразки придатків матки

спайковим процесом вдалося досягти досить високої частоти настання

маткової вагітності, що перевищує 92% і відповідає кращим результатами

лапароскопічних операцій, наведених у літературі. При II стадії вона

знизилася і складала 83%, при III виявилася 55,5%, а при IV - низькою 37,5%.

Таким чином, результати проведеного дослідження однозначно

свідчать про безумовну залежності ефективності хірургічного лікування

трубно-перинатального безпліддя від ступеня ураження придатків матки.

За перший рік після встановлення діагнозу безпліддя лапароскопічне

лікування пройшли 64 жінок, з них 58 жінкам після лікування вдалося

завагітніти.

За 2-й, 3-й рік лапароскопія у 28 жінок, з них лише 12 завагітніло.

З другої групи жінок що отримували лише консервативне лікування за

два роки спостереження вдалося завагітніти лише 2 жінкам (9%).

Тиреоїдна гіпофункція, навіть на субклінічному рівні, викликає

відхилення від нормального функціонування репродуктивної системи:

порушення менструального циклу, безпліддя, розвиток дисгормональних

захворювань статевих органів. При цьому безпліддя частіше виникає на

фоні овуляторної дисфункції за рахунок розвитку вторинної

гіперпролактинемії. У жінок з субклінічним гіпотиреозом визначено

невідомі раніше особливості патогенетичних механізмів розвитку змін в

репродуктивній системі, які пов’язані з впливом біологічно активної

51

фракції пролактину. При гіперпролактинемії знижується чутливість

гіпоталамусу до естрогенів, внаслідок чого порушується секреція

ліберинів, гальмується виділення гонадотропних гормонів гіпофізом,

знижується чутливість яєчників до гонадотропінів, і таким чином,

пригнічується стероїдогенез в яєчниках. Виникнення гіперпролактинемії

при гіпотиреозі пояснюється тим, що знижений рівень тиреоідних

гормонів викликає надлишкове вироблення тироліберину (за принципом

зворотнього зв’язку), що призводить до підвищення секреції не тільки

ТТГ, але і пролактину.

З 240 жінок, 100 мають ендокринне безпліддя. Після проведеного в

повному обсязі інструментально-лабораторного обстеження 34 жінкам

посталений діагноз гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза. Діагноз

поставлений за допомогою клінічних ознак гіпотиреоза і результатів

дослідження функції щитоподібної залози. Дослідження сироваткових рівней

ТТГ, ТЗ, Т4, вільних фракцій ТЗ, Т4, тиреоглобуліна, антитіл до ТПО і ТГ.

При цьому буде спостерігатися нормальний рівень Т4 і помірно підвищений

рівень ТТГ (4,01-10,00 мОд/л).

Всім жінкам було запропоновано пройти лікування з приводу даної

патології.

Лікування пройшли 24 жінок

Відмовились від лікування 10 жінок

Схема лікування, що проводилось:

Дієта будується по шляху збільшення вмісту білків і обмеження

жирів і вуглеводів (головним чином легкозасвоюваних - мед,

варення, цукор, борошняні вироби)

Препарат вибору при лікуванні гіпотиреозу - левотироксин

натрію. Середня доза левотироксину натрію (L-тироксин) - 1,6

мкг/кг маси тіла на добу. У різних хворих добова потреба

коливалася від 25 до 150 мкг/добу. Підбір дози проводили

поступово, починаючи з мінімальної дози. Початкова доза не

52

перевищувала 25-50 мкг/добу. Збільшення дози проводили не

раніше, ніж через 4-6 тижнів, коли організм адаптується до

початкової дози препарату. Щоб оцінити адекватність замісної

терапії проводили періодичний контроль за рівнем ТТГ в крові.

Потреба організму в гормони щитовидної залози в літню пору

року нерідко зменшується, що теж необхідно враховувати.

Важливо навчати хворих гіпотиреозом самоконтролю: стежити за

самопочуттям, пульсом, артеріальним тиском, масою тіла,

переносимістю тироксину, вести щоденник спостережень. Це

допоможе уникнути ускладнень гіпотиреозу і побічної дії

застосовуваних гормонів. Замісна терапія проводилася не менше

3 місяців.

Додаткове лікування полягало в призначенні полівітамінів що

містять йод, у нашому випадку це Теравіт-антистрес по 1

таблетці 1 раз на добу. По досягненню еутиреоїдного стану

призначався Мастодинон з метою відновлення менструального

циклу по 30 крапель 2 рази на добу

Через 1 рік після призначеного лікування:

1 група пролікованих жінок:

Відновлення оваріально-менструального циклу – 20 жінок

Покращення пам’яті, підвищення активності – 22 жінок

Підвищення лібідо – 18 жінок

Друга група жінки які не пройшли лікування:

Всі симптоми прогресували. Покращення не відбулося.

53

Таблиця 4.2. Ефективність проведеного лікування гіпотиреоза

Показник 1-ша група

(n-24)

2-га група

(n-10)

Відновлення

оваріально-

менструального циклу

20 (83%) 0

Покращення пам’яті,

підвищення активності

22 (92%) 1(10%)

Підвищення лібідо 18 (75%) 0

Завагітніло 18 (75%) 0

З першої групи після повного курсу лікування завагітніло 18 жінок

З другої групи жінкам не вдалося завагітніти.

Таким чином, враховуючи вищевикладене, можна зробити висновок,

що у більшості хворих гіпотиреозом спостерігається порушення

репродуктивної системи. Це проявляється олігоменореєю, недостатністю

лютеїнової фази менструального циклу внаслідок розвитку

гіперпролактинемії, розвитком безпліддя. Ці факти вказують на те, що у

жінок, які звернулися з приводу безпліддя необхідно дослідити функцію

щитовидної залози. При виявленні недостатності тиреоїдних гормонів

обов'язковим є проведення замісної терапії. Адекватно проведена корекція

функції щитовидної залози забезпечує наступ еутиреоїдного стану. Це

приводить до нормалізації рівня пролактину і, як наслідок, відновлення

овуляторних циклів.

54

РОЗДІЛ 5

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Репродуктивна функція є основою продовження життя на планеті,

найважливішою й біологічно значущою стороною здоров’я людини.

   Репродуктивна система жінки являє собою сукупність взаємозв’язаних

структурних елементів: гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, органів-мішеній й

інших ендокринних залоз, які забезпечують реалізацію генеративної функції.

Патологічні зміни в будь якій ланці даної системи призводять до порушення

її функції і як результат виникненню безпліддя[72].

Задача збереження та покращення репродуктивного здоров’я жінок

молодого віку є і залишається однією з приорітетних в акушерстві та

гінекології.

Безпліддя – одна з актуальних та найскладніших медико-соціальних

проблем сучасної гінекології. В Україні частота безплідного шлюбу серед

подружніх пар репродуктивного віку становить 10,0 – 15,0 %. Тобто, з 12,3

млн. жінок репродуктивного віку близько 1 млн. – безплідні[8, 17, 21, 32, 37,

68, 72].

Аналізуючи літературні дані про розповсюдженість та структуру

неплідності, можна дійти висновку про широку варіабельність результатів

навіть в межах однієї країни. Це є не тільки показником популяційних

відмінностей, але й вказує на неадекватність та недосконалість методів

дослідження. Подальше покращення організації надання медичної допомоги

при неплідності вимагає визначення не тільки розповсюдженості неплідності,

але й взаємозв’язку її з чинниками, що визначають умови життя, праці,

побуту населення в різних географічних регіонах[8, 17, 72].

Робота виконана у Сумському державному університеті на кафедрі

акушерства та гінекології післядипломної освіти (завідувач кафедри д.м.н.,

Бойко В. І.).

55

З метою вивчення структури безпліддя в місті Суми і Сумському

районі обстежено і проаналізовано 240 історії хвороб жінок з порушеннями

репродуктивної системи, що перебували на лікуванні в ЖК СПБ №1 та ЦПС

Сумського обласного перинатального центру протягом 2008-2011 років.

Встановлено, що в структурі безпліддя нашого регіону превалює

трубно-перитонеальне безпліддя (47,5%), на другому місці ендокринне

безпліддя (41,6%), далі йде аденоміоз (7,5%) і безпліддя неясного ґенезу

(3,4%). Ці показники за даними літератури наближаються до показників

ВООЗ.[81, 98]

Первинне безпліддя спостерігалось у 150 жінок (62,55), вторинне у 90

жінок (37,5%). В свою чергу первинне і вторинне безпліддя досліджено за

причиною.

Загальна структура безпліддя в місті Суми і Сумському районі (n-240)

Трубно-перитонеальне 114 жінок – 47,5%

Ендокринне 100 – 41.6%

Аденоміоз 18 – 7,5%

Безпліддя неясного ґенезу 8 – 3,4%

56

Малюнок 1. – Загальна структура безпліддя за причиною

1-ша группа - жінки з первинним безпліддям 150 жінок з них

Трубно-перитонеальне 60 (40%)

Ендокринне безпліддя 78 (52%)

Аденоміоз 8 (5,3%)

Безпліддя неясного ґенезу 4 (2,7%)

2-га группа - жінки з вторинним безпліддям 90 жінок з них

Трубно-перитонеальне 54 (60%)

Ендокринне безпліддя 22 (24,6%)

Аденоміоз 10 (11%)

57

Безпліддя неясного ґенезу 4 (4,4%)

Малюнок 2. Структура первинного і вторинного безпліддя за

причиною

Згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 відсоткові показники

причин жіночого безпліддя є такі:

ендокринні фактори – 40%;

трубно-перитонеальний фактор – 30%;

58

Малюнок 3. Порівння причин безпліддя в Україні з даними

отриманими нами по Сумському регіону.

З малюнку видно, що по Україні превалюють ендокринні фактори

безпліддя. За даними нашого дослідження в місті Суми і Сумському районі

на першому місці знаходяться трубно-перитонеальні фактори безпліддя.

Основні причини що призводять до трубно-перитонеального безпліддя це за

даними літератури захворювання що передаються статевим шляхом і

хірургічні аборти[ 54, 86, 97]. Таким чином необхідно проводити ефективну

профілактику ЗПСШ, рекомендувати жінкам ефективні методи контрацепції

для попередження небажаної вагітності, проводити серед підлітків санітарно-

просвітницьку роботу з метою збереження репродуктивного здоров’я жінок.

59

Зі 240 жінок 168 були мешканцями міста і 72 проживали у селі.

Малюнок 4. Розподіл безпліддя в місті і селі

Структура безпліддя

у місті:

Трубно-перитонеальне 76 (45,5%)

Ендокринне безпліддя 72 (42,5%)

Аденоміоз 14 (8,5%)

Безпліддя неясного ґенезу 6 (3,5%)

у селі:

Трубно-перитонеальне 38 (53%)

Ендокринне безпліддя 28 (39%)

Аденоміоз 4 (5,5%)

Безпліддя неясного ґенезу 2 (2,5%)

60

Малюнок 5. Розподіл безпліддя за причиною у місті і селі

Групи первинного і вторинного безпліддя досліджені за ендокринною

патологією. З них 78 жінок з групи первинного і 22 жінок з групи вторинного

безпліддя.

Перша група мала таку структуру ендокринного безпліддя:

аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 36

(46%)

гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 22 (28,5%)

синдром полікістозних яєчників - 18 (23 %)

психогенная аменорея - 2 (2,5%)

Друга група:

гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 12 (54,5%)

аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 6

(27,3%)

синдром полікістозних яєчників - 4 (18,2%)

61

психогенна аменорея - 0 (0.0%)

Малюнок 6. Структура ендокринного безпліддя у жінок з

первинним і вторинним безпліддям

З метою вивчення методів відновлення репродуктивної функції було взяте

трубно-перитонеальне безпліддя і безпліддя яке виникає на фоні гіпотиреозу.

Жінки з трубно-перитонеальним безпліддям були поділені на дві групи

1-ша отримувала лише консервативне лікування – 22 жінок

2-га отримала хірургічне лікування, зокрема лікувально-діагностичну

лапароскопію – 92 жінки.

До консервативного лікування входили: антибактеріальні,

антисептичні, антигістамінні, дезінтоксікаційні, протигрибкові, в деяких

62

випадках противірусні препарати, вітаміни, інгібітори простагландинів,

імунокоректори.

Оперативну лапароскопію здійснювали із застосуванням ножиць,

ендокоагуляції, моно- і біполярної електрокоагуляціі. Критерієм відновлення

прохідності маткових труб були дані хромосальпінгоскопії. Відновлення

прохідності хоча б однієї маткової труби вдалося досягти у всіх пацієнток.

Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років. Первинним безпліддям

страждали 60 пацієнток (53%), вторинним - 54 (47%).

Всі пацієнтки були соматично здорові і мали нормальний двофазний

менструальний цикл. Сперма їхніх чоловіків була розцінена як фертильна.

Було проаналізовано результати проведених операцій і досліджено

ступінь вираженості спайкового процесу в області придатків матки за

класифікацією Hulk із соавт. (1978). При цьому I стадія (при прохідності хоча

б однієї маткової труби) була встановлена у 24 (26%), II стадія - у 34 (37%),

III - у 18 пацієнток (19,5%), IV - 16 (17,5%).

Тривалість спостереження після операції склала 2 роки.

Малюнок 7. Ступінь вираженості злукового процесу в області придатків

матки за класифікацією Hulka із соавт.

63

Малюнок 8. Результати хірургічного лікування трубно-перитонеального

безпліддя лапароскопічним доступом при різних стадіях злукового

64

процесу в області придатків матки

Як видно з наведеної таблиці, при I стадії злукового процесу придатків

матки, вдалося досягти досить високої частоти настання маткової вагітності,

що перевищує 92% і відповідає кращим результатами лапароскопічних

операцій, наведених у літературі. При II стадії вона знизилася і складала 83%,

при III виявилася 55,5%, а при IV - низькою 37,5%.

Таким чином, результати проведеного дослідження однозначно

свідчать про безумовну залежності ефективності хірургічного лікування

трубно-перинатального безпліддя від ступеня ураження придатків матки.

За перший рік після встановлення діагнозу безпліддя лапароскопічне

лікування пройшли 64 жінок, з них у 58 жінкам після лікування вдалося

завагітніти.

За 2-й, 3-й рік лапароскопія у 28 жінок, з них лише 12 завагітніло.

З другої групи жінок що отримували лише консервативне лікування за

два роки спостереження вдалося завагітніти лише 2 жінкам (9%).

Малюнок 9. Порівняння результатів консервативного і

лапароскопічного методів лікування трубно-перитонеального безпліддя

65

Лікування трубно-перитонеального безпліддя повинно бути

своєчасним. Необхідно рекомендувати жінкам розпочинати лікування

одразу після встановлення остаточного діагнозу.

Проаналізувавши результати консервативного і лапароскопічного

методів лікування визначено безумовну перевагу лікувально-діагностичної

лапароскопії. Основний показник ефективності лікування це відновлення

репродуктивної функції і, як результат настання вагітності.

З 240 жінок, 100 мають ендокринне безпліддя. Після проведеного в

повному обсязі інструментально-лабораторного обстеження 34 жінкам

поставлений діагноз гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза. Діагноз

поставлений за допомогою клінічних ознак гіпотиреоза і результатів

дослідження функції щитоподібної залози. Дослідження сироваткових рівней

ТТГ, ТЗ, Т4, вільних фракцій ТЗ, Т4, тиреоглобуліна, антитіл до ТПО і ТГ.

66

При цьому буде спостерігатися нормальний рівень Т4 і помірно підвищений

рівень ТТГ (4,01-10,00 мОд/л).

Всім жінкам було запропоновано пройти лікування з приводу даної

патології.

Лікування пройшли 24 жінок

Відмовились від лікування 10 жінок

Лікування:

Таб. Левотироксин натрію середня доза 1,6 мкг/кг ваги тіла за добу.

Додатково було призначено полівітаміни що містять йод – Теравіт-

антистрес по 1 таб. 1 раз на добу.

Мастодинон з метою відновлення менструального циклу по 30

крапель 2 рази на добу.

Через 1 рік після призначеного лікування:

1 група пролікованих жінок:

Відновлення оваріально-менструального циклу – 20 жінок

Покращення пам’яті, підвищення активності – 22 жінок

Підвищення лібідо – 18 жінок

Друга група жінки які не пройшли лікування:

Всі симптоми прогресували. Покращення не відбулося.

З першої групи після повного курсу лікування завагітніло 18 жінок

З другої групи жінкам не вдалося завагітніти.

Малюнок 10. Результати проведеного лікування гіпотиреоза

67

Тиреоїдна гіпофункція, навіть на субклінічному рівні, викликає

відхилення від нормального функціонування репродуктивної системи:

порушення менструального циклу, безпліддя, розвиток дисгормональних

захворювань статевих органів. При цьому безпліддя частіше виникає на

фоні овуляторної дисфункції за рахунок розвитку вторинної

гіперпролактинемії. У жінок з субклінічним гіпотиреозом визначено

невідомі раніше особливості патогенетичних механізмів розвитку змін в

репродуктивній системі, які пов’язані з впливом біологічно активної

фракції пролактину. При гіперпролактинемії знижується чутливість

гіпоталамусу до естрогенів, внаслідок чого порушується секреція

ліберинів, гальмується виділення гонадотропних гормонів гіпофізом,

68

знижується чутливість яєчників до гонадотропінів, і таким чином,

пригнічується стероїдогенез в яєчниках. Виникнення гіперпролактинемії

при гіпотиреозі пояснюється тим, що знижений рівень тиреоідних

гормонів викликає надлишкове вироблення тироліберину (за принципом

зворотнього зв’язку), що призводить до підвищення секреції не тільки

ТТГ, але і пролактину.

ВИСНОВКИ

69

1. При діагностиці порушень репродуктивної функції у жінок

необхідно враховувати структуру цих порушень в

конкретному регіоні.

2. В структурі безпліддя міста Суми і Сумського району

превалює трубно-перитонеальні порушення репродуктивної

функції. Серед причин ендокринного безпліддя значний

відсоток має гіпотиреоз.

3. Лікування трубно-перитонеального безпліддя повинно бути

своєчасним. Необхідно рекомендувати жінкам розпочинати

лікування одразу після встановлення остаточного діагнозу.

Віддати перевагу лікувально-діагностичної лапароскопії.

Основний показник ефективності лікування це відновлення

репродуктивної функції і, як результат вагітність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

70

1 При розробці системи лікувально-профілактичних заходів

жінкам з порушенням репродуктивної функції, слід звернути

увагу на провідні етіологічні чинники непліддя в місті Суми і

Сумському районі до яких відносяться трубно-перитонеальне

та гіпотиреоз.

2 Обстеження жінок з непліддям потребує чіткого дотримання

всіх рекомендованих положень згідно наказу МОЗ України

№582 від 15.12.2003 р.

3 Жінкам з трубно-перитонеальним безпліддям необхідно

рекомендувати лікувально-діагностичну лапаротомію в

перший рік після встановлення діагнозу.

4 При виявленні гіпотиреозу у жінок з порушенням

репродуктивної функції обов’язковою є корекція функції

щитоподібної залози.

5 Якщо результати лікування на обласному рівні не мають

позитивних результатів, своєчасно направляти жінок у

республіканські центри ЕКЗ.

71

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ТА ВИСТУПІВ

За темою магістерської роботи «Порушення репродуктивної функції у жінок

молодого віку»

1. «Особливостi функцiонування репродуктивної системи у жiнок з

гіпотиреозом» // Матеріали міжнародної науково-практичної

конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “ Сучасні

проблеми клінічної та теоретичної медицини ”, присвяченої Дню науки

в Україні - Суми-2009 – 45 с.;

2. «Эндометриоз как причина бесплодия» // Матеріали міжнародної

науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та

викладачів “ Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини ”,

присвяченої Дню науки в Україні - Суми-2010 – 104-105 с.;

3. «Діагностика порушень репродуктивної функції у жінок молодого

віку» // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції

студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “ Сучасні проблеми

клінічної та теоретичної медицини ”, присвяченої Дню науки в Україні.

Готується до друку;

4. «Влияние дефицита тиреоидных гормонов на репродуктивную систему

женщин фертильного возраста» // Здоровье женщины №8 (44) /2009 –

170-172 с.

72

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеева В. С., Миронычева Н. А. Сдвиги баланса показателей

имунинитета у женщин страдающих бесплодием. Здоровье семьи и

репродктивная функция.М., 1993. С. 52-54.

2. Адамян Л. В. Бесплодие у больных с эндометриозом и тактика

восстановительного лечения. М., 2001. С. 105-111.

3. Алиева Э. А., Данченко О. В., Гаспаров Л. С. Бесплодие

обусловленное синдромом поликистозных яичников. Бесплодный

брак. М., 2004. С. 168-174.

4. Аксенева Л.В. - Эффективная профилактика и лечения женских

заболеваний. Практическая медицина Москва 2008 - 45-56 с..

5. Алешкин В.А., Ложкина А.Н. - Иммунология репродукции. М:

Медицина, 2004. С. 11-59.

6. Аншина М.Б., Здановский В.М. Если вам нужен ребенок. – М., 2008.

7. Арустомян К. К. Репродуктивная функция у женщин, страдающих

гипоталамическим синдромом. дис. кан. мед. наук. М., 2005. С. 9-13.

8. Ассаф Н. М. Профілактика неплідності у жінок з ендометріозом.

Автореферат дис. кан. мед. наук. київ 2003. С. 23-34, 56-61.

9. Баскаков В.П. - Клиника и лечение эндометриоза. Киев: Здоровье

2005. С. 78-82.

10. Бенюк В. А., Диндар Є. А. Алгоритми в акушерстві та гінекології.

Справочник лікаря Київ 2009. С. 67-82, 123-134.

11. Блакстеин Дж., Куингли М. М. Ановуляция: новый подход к оценке и

лечению. Сандоз ревю 2007, №1.

12. Блюментал П.Д. - Краткое руководство по репродуктивному здоровью

и контрацепции МИА 2009. 32-35, 55-67.

13. Бохман Я.П, Жмакина К.Н. Гинекологическая зндокринология — М.:

Медицина, 2001. С. 78-95.

14. Воронин К.В. Пособие по практическому освоению акушерства и

гинекологии. Изд. Дом «ГЕОТАР-МЕД» 2008. С. 21-27.

73

15. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева М.Е. Трубно-перитонеальное

бесплодие у женщин. Пробл репрод 2009; 5: 2: 43-44.

16. Гирич Н. Я. Этиологически ориентированное комплексное лечение в

акушерско-гинекологической практике. Красноярск 2003. С. 45-67.

17. Голева О.П. Безнощенко Г.Б. Медико-социальные особенности

женщин с первичным бесплодием. Проблемы медико-

демографического развития и воспроизводства населения в России и

регионах Сибири: сб. мат. Всерос. конф-Иркутск, 2007 - С.149-152.

18. Грязнова И.Н. Внематочная беременность. — М.: Медицина, 1998.

19. Грищенко В. І., Козуб М. І. Лікування утворень яєчників

лапароскопічним доступом. Акуш. и гин. 2005 №5 С. 7-9.

20. Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы. – М.: Медицина,

2007. С. 34-46, 67-78.

21. Дедов И. И., Мельниченко Г. Ф. Клиника и диагностика эндокринных

нарушений – Триада, 2009. С. 21-29.

22. Дубчак А.Є д.м.н. /Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН

України, Київ - Журнал мистецтво лікування. 2008. С. 13-15.

23. Жиляев Н.И. Неспецифические воспалительные заболевания женских

половых органов. Тернополь – 2007. С. 13-20, 34-39.

24. Загребина В.А., Торчинов А.М. Гинекология. — М.: Медицина, 1991.

С. 67-84.

25. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные

заболевания придатков матки. — Витебск, 1998. С. 56-57.

26. Запорожан В.Н., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія. — Київ:

Здоров'я, 1996. С. 43-46, 78-83.

27. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. - Эндометриоз - диагностика и лечение.

ГЭСТАР 2002. С. 56-89.

28. Кира Е. Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. – Минск, 2008.

С.38-51.

74

29. Козлова С.И., Демикова Н.С. - Наследственные синдромы. PDF книги

« Биология » 2009. С. 20-31, 43-50.

30. Коколина В.Ф.-Урогенитальный хламидиоз. Медпрактика-М-2007.

31. Кулаков В. И. Инфекции, передаваемые половым путем, — проблема

настоящего и будущего// Акушерство и гинекология. – 2009. – № 6. С.

11-16.

32. Кулакова В.И., Б.В.Леонова Экстракорпоральное оплодотворение и

его новые направления в лечении женского бесплодия (теоретические

и практические подходы): Руководство для врачей / – М., 2001, 782 с.

33. Кулаков В.И. Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике

бесплодия: структура и частота патологии, эффективность лечения.

Проблемы репродуктологии 2006; 2: 35-38.

34. Кулаков В. И., Серов В. Н. Гинекология МИА 2005. С. 45-48.

35. Майоров М. В. Щитовидная железа и женское репродуктивное

здоровье // Новости медицины и фармации. – 2009. №375 – С. 50-52.

36. Макаров О.В. - Инфекции в акушерстве и гинекологии. МедПресс

2007. С23-29.

37. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация

гинекологических больных. Минск: Высшая школа 2004; 368.

38. Малевич К.И., Русакевич П.С. - Лечение и реабилитация при

гинекологических заболеваниях. Минск: Высшая школа 2007; 251.

39. Мишиева Н. Г., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р. Дифференциальная

диагностика различных форм бесплодия в амбулаторнывх условиях:

пособие для врачей акушеров-гинекологов – М.: «День серебра», 2000.

40. Мишиева Н. Г., Назаренко Т.А., Кузьмичев В.Г., Микаелян Н.Ю.,

Фертильность у женщин репродуктивного возраста. Мать и дитя:

материалы VI Рос. науч. форума (12-16 октября 2004 г.). – М., 2004.

С.35-43.

41. Наказ МОЗ України №582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження

клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

75

42. Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004р. «Про затвердження

клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

43. Никитин А.И., Китаев Э.М., Савицкий Г.А., Иванова Р.Д.,

Калашникова Е.П. и Устинкина Т.И. Экстракорпоральное

оплодотворение у человека с последующей имплантацией эмбриона и

рождением ребенка.– Л., 1997, Т.93, вып.10, с.39-43.

44. Нисвандер К, Эванс А. (ред.) Справочник Калифорнийского

университета. J Surg Res. С. 78-81.

45. Плахотная Г. А., Кисина В. И., Борисенко К. К. и др. Диагностика,

лечение и профилактика урогенитального кандидоза.

Информационный лист// ЗППП. – 2006. С. 3-5.

46. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. - Поликлиническая гинекология.

Книжный дом 2008. С. 19-21.

47. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М: Медицина 2001; 318.

48. Репин М.А. Системная энзимотерапия в акушерстве и гинекологии.

Ст-Петербург: Турусел 2007. С. 32.

49. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и

стерилизация. В кн.: "Оперативная гинекология" под ред. В.И.

Кулакова. М: Медицина 2008. С. 336-342.

50. Серов В. Н., Кожин А. А. Клинико-физиологические основы

гинекологической эндокринологии. 2010 – Мини-Тайп. С. 78-85.

51. Серов В.Н., Прилепская В.Н. - Гинекологическая эндокринология.

ГЕОТАР-МЕД 2005. С. 67-74, 87-92.

52. Серов В.Н., Шахтмейстер И.Я., Чеботарев В.В. и др. Значение

генитальной инфекции в формировании распространенных

гинекологических заболеваний и их современное лечение. "Хехст

Мэрион Руссель". М 2007. С. 20.

53. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.

М:Медицинское Информационное Агентство 2008. С. 522.

76

54. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный

герпес. Н. Новгород: НГМА 2007. С. 224.

55. Татарчук Т. Ф., Давыдова Ю. В., Косянчук Н. Ю. Тиреоидный

гемостаз и репродуктивное здоровье женщины // Новости медицины и

фармации. – 2007. №13. С. 14-15.

56. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология

(клинические очерки). – Киев, 2009. С.4-6, 15-17.

57. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. - Воспалительные заболевания

женских половых органов. Медицинское информационное агенство

2008. С. 15-21.

58. Точиловская Л.В. Диагностика трубного бесплодия и реабилитация

репродуктивной функции женщины после хирургической коррекции

маточных труб. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Минск 2002; 18.

59. Травянко Т.Д., Сольский Я.П. Справочник по акушерско-

гинекологической эндокринологии. — К.: Здоров'я, 1995. С.16-23, 29-

34.

60. Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Справочник гинеколога-

эндокринолога. Практическая медицина Москва 2009. С.25-34.

61. Хачкурузов С.Г. - УЗИ в гинекологии. ГЕОТАР-МЕДИЯ 2007. С. 25-

36.

62. Юнда И.Ф., Иванюта Л.И., Имшенецкая Л.П. Бесплодие в

супружестве. Киев: Здоров' я 2000. С. 463.

63. Якубович Д.В., Миланов Н.О. Система обследования и этапы

восстановительного лечения после микрохирургических

реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии.

Акуш и гин 2001; 4: С. 44-47.

64. Audebert A. J. Occult and minimal forms of endometriosis //Rev. Fr.

Gynecol. Obstet. 2009. V 85. N2. P. 79-84.

77

65. Ar' Rajab A., Davidson I., Sentementes J. et al. Enchancement of peritoneal

macrophages reduces postoperative peritoneal adhesion formation. J Surg

Res 1995; 58: 307-312.

66. Bahamondes L., Bueno J.C.R., Hardy E. et al. Edentification of main risk

factors for tubal infertility. Fertil Steril 2004; 61: 478-482.

67. Bishnoi A., Sashmechi I. The diseast luring pregranci // Amer Famili

Physicial – 2006. P. 37-49.

68. Caballero J., Tulandi T. Effect of Ringer's lactate and fibrin glue on

postsurgical adhesions. J Reprod Med 2002; 37: 141-143.

69. Carmichael J. M. Understanding infertility treatment plast// Am. Pharm.

2005. V. 5. N 11. P. 41-52.

70. Chronic anovulacion due to prolacnin hypersecrtcion /R. Pflento et. Al. //

Acta Eur. Ftrtil. 2006. V 25. N 3. P. 161-172.

71. Chronic antiprogestin therapy produces a stable atrophic endometrium. / D.

R. Grow et al. // Fertil. Steril. 2008. V. 69. N 5. P. 36-43.

72. Clinical and hormonal response to short-tern intermittent versus continuous

versus continuons oral bromocriptin sn hyperprolactinemic women / A.

Farra et all. // int J. Fertil. 2007. V. 40. N 2. P. 96-101.

73. Danario M.A., Rock J.A. Method to prevent postoperative adhesion

formation in gynecologic surgery. J Gynecol Tech 1995; 1: 77-79.

36. Dizerega G.S. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril 1994;

61: 219-235.

74. Delvinge A. T. The ovarial hyperstimulation syndrome in in-vitro

fertilization // Hum. Reprod. 2006. V. 8, N 9. P. 53-60.

75. Dumphy C., Stepherd S., Cooce I.D. Impact of learning curve on term

delivery rates following laparoscopic salpingostomy to infertility associated

with distal tubal occlusive disease. Hum Reprod 1997; 12: 6: 1181-1183.

76. Evaluacion of the postcoitaltest assessement of’cervical factor’ infectiliti /

S. G. Oel et all. // Int. J. Fertil. 2006. V. 64. N 2 P. 217-220.

78

77. Etarzevski A. Fertili of women after microsurgical resection of

intraperitoneal adgesions of uterine adnexa / Ginecol. Pol. 2005. V. 66. N

8. P 469-472.

78. Healy D.L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: couse and

treatment. Lancet 1994; 343: 539-544.

79. Holmdahl L., Risberd B. Adhesions: prevention and complications in

general surgery. Eur J Surg 1997: 163: 169-174.

80. Gomel V. From microsurgtry to laparoscopic surgery: a progrtss // Fertil.

Steril.2007. V. 63. N 3. P. 464-468.

81. Gordts S. Atlas of Transvaginal Endoscopy. J Ultrasound Med 2009. V. 3.

N 4. P. 45-56.

82. Evanderzwalmen P. Intracytoplasmicinjection of spermatids retrieved from

testicular tissue. Hum. Reprod. 2007.V 12. N 6. P 203-213.

83. John O Williams' Gynecology Schorge Eur. Respir. J. Vol.8. Suppl. 2008.

84. Kettel M. N. Prelimenari report on the treamment of endometriosis with

low-dose mifepresrone // Am. Gynecol. 2008. V. 178. N 6. P 51-56.

85. Larsson B. Prevention of postoperative formation and reformation of pelvic

adhesions. In: Treutner K.N., Schumpelick V. eds. Peritoneal adhesions.

Berlin: Springer 1997; 331-334.

86. Lunenfeld B., Insler V. induction of ovulation: hystorical aspects //

Bailieres Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. V. 4. P. 73-89.

87. Massoc A. G. Laser laparoscopic surgery the treatment of ovarial

endometriomas / Gynecol. Laparosc. 2008. V. 4. N 3. P. 219-223.

88. Miller K. A. The effect of serum from women with endometriosis of

fertilization and earli embryonic development in a vitro fertilization model.

Fertil. Steril. / 2006. V 64. N 3. P. 623-626

89. Mueller B.A., Lus-Jimenez V., Daling J.R. et al. Risk factors for tubal

infertility: influence of history of prior pelvic iflammatory disease. Sex

Trans Dis 1992; 19: 28-34.

79

90. Murphy A.A. Reconstructive surgery of oviduct. In: Rock J.A., Murphy

A.A., Jones H.W., eds. Female reconstructive surgery. Baltimore: Williams

and Wilkins 1992; 146-169.

91. Moore D. H. The impact of I. C. Rubin , obtetrics and gynecjljgy // Obsten.

Gynecol. Surs. 2007. V. 48. N 9. P. 89-96.

92. Perez R.J. Second-look laparoscopy adhesiolisis. The procedure of choice

to preventing adhesion reccurence. J Reprod Med 1999; 36: 700-702.

93. Protopapas A. U. Myometrial scoring: a nev technique for the management

of severe Asheerman’s syndrome // Fertil. Steril. 2008. V. 69. n 5. P. 55-61.

94. Pshenichnicova T. Ya., Doshcanova A. M. Clinical picture, diagnosis and

treatment of infertili associated with minor form of endometriosis.//

Toronto. Levinston. 2005 P. 223-243.

95. Pshenichnicova T. Ya. Volcov N. I. Second booc laparoscopi in the

infertile patienst with endometriosis // Word congress of Gynecol. 2008. P.

128-132.

96. Ramzy A. M. uterine myoma and outcome of assistedreproduction // Hum.

Reprod. 2009. v. 13, N 1. P. 198-207.

97. Shmids L., Munster K. Infertiliti, involuntary infecundity, and the seeking

of medical adice in industrializet countries // Hum. Reprod. 2007. V. 10. N

6. P. 407-418.

98. Siyen S. S. Neuroendocrinology reproduction // Reproductive

Endocrinology, WB Sauders, 2001.

99. Sites C.R., Jensen B.A., Glock J.R. et al. Transvaginal ultrasonographic

assessment of Hyskon or lactate Ringer's solution instillation after

laparoscopy: randomized, controlled study. J Ultrasound Med 1997; 16:

195-199.

100. Steer C. V. Midluteal-phase vaginal color Dopler assessment of

uterine arteri impedancein a subfertili population // Fertil. Steril. 2004. V.

61, N 1.P. 53-59.

80

101. Stoval D. W., Guzick D. S. Gurrent management of unexplained

intertility // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2009. V. 5, N 2. P. 223-238.

102. Van. Voorhis B. J., Stovall D. W. Autoantibodies and infertility: a

review of the literature // J. reprod. Immunol. 2010. v. 33, N 3. P. 39-56.

103. Wiseman D.M., Trout J.R., Diamond M.P. The rates of adhesion

development and effect of cristalloid solution of adhesion.

81