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Fiche d’inscriptionENFANT
Nom : Prénom :
Date de naissance ……/……/…… Sexe F MAdresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RESPONSABLE LEGAL
Nom : Prénom :
Tel mobile (obligatoire) : E-Mail :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Nom : Prénom : Lien de parenté :
Tel domicile : Tel mobile : Tel travail :
Droit à l’imageAutorisation de droit à l’image (dépêche, site internet, photo de groupe)
OUI NON
Charte d’engagementJe soussigné (e) ………………………………………………………………, m’engage à prévenir l’éducatrice sportif en cas d’absence de mon enfant lors des séances d’activité de l’école de sport.
inscriptionEcole de sport
Autorisation parentaleJe soussigné (e),……………………………………………………, représentant légal de l’enfant …………………………………….. , autorise mon fils, ma fille (barrer la mention inutile) a participé aux séances de l’Ecole de Sport à la salle Omnisports du Séquestre.
Autorisation en cas d’accidentJ’autorise les responsables de l’Ecole de Sport et employés de l’UFOLEP 81 à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident et/ou d’hospitalisation.
OUI NON
Cochez la case de votre choix**Une seule réponse possible.
Lundi de 16h à 17h (5-6 ans)
Lundi de 17h à 18h (7-10 ans)
Mercredi 16h30 à 17h30 (7-10 ans)
L’inscription sera validée si vous nous retournez les pièces suivantes :
La présente fiche signée. Un chèque de 70 € ou 90 € à l’ordre de la mygale
volley-ball du Séquestre. Justificatif : résident du Séquestre ou inscrit à l’école
du Séquestre. Bulletin d’adhésion rempli au nom de l’enfant et
signé. Certificat médical précisant « aptitude à la pratique du
multisport», original et daté de moins d’un an.
Fait à ………………………………., le ……………………………
Signature