HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRODINUS ROBOTIC CLUBUNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANGSekretariat : Ruang Ormawa Kampus UDINUS Gedung B Lantai 2Jl. Nakula 1 nomor 5-11 Semarang 50131 Telepon (024) 3573733

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

KETUA TIM

Nama : ____________________________

Nama Sekolah : ____________________________

NIS / NIM : ____________________________

Alamat Sekolah : ____________________________

No HP : ____________________________

ANGGOT A TIM

Nama : ____________________________

Nama Sekolah : ____________________________

NIS / NIM : ____________________________

Alamat Sekolah : ____________________________

No HP : ____________________________

Kategori lomba yang diikuti :

Nama Kategori : ____________________________ *isilah dengan ketentuan dari panitia

Workshop : ____________________________ *isilah dengan jawaban Ya/Tidak

Dengan ini menyatakan kesediaannya untuk mengikuti lomba DR.Com (Dinus Robotic Competition) tingkat Nasional 2017 yang di selenggarakan oleh HMT Elektro dan DR Club Universitas Dian Nuswantoro pada tanggal 18 Februari 2017 bertempatkan di Aula Gedung E lantai 3 Kampus UDINUS

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan data yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan

Info Lebih Lanjut :

Hazza : 087.832.871.556

DR.Com (Dinus Robotic Competition)National Class

__________, ___ _________ _____

_______________________

_____________________________