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ANEXO I
CONSULTA AL COMITÉ DE ÉTICA
A LA PRESIDENCIA DEL COMITÉ DE ÉTICA:
Apellidos y Nombre: _________________________________________________
D.N.I.: __________________________ Código Postal: ______________________
Domicilio: __________________________________________________________
Municipio: ______________________________ Provincia: ___________________
Teléfono: _________________ E-mail: __________________________________
Señalar con una x la condición de quien consulta:Personal del Centro: ____ Persona Usuaria: ___ Familiar o Representante legal: ___
Motivo de la consulta:
Relato de los hechos:
Pregunta que se formula al Comité de Ética:
Firma Cádiz a de de
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