Upload
hakhue
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Generische naam/stofnaam Werking, farmacodynamiek Farmacokinetiek (zie legenda) Indicaties Nevenwerkingen, interacties, CI
Inleiding tot de farmacologie en begrippen van farmacokinetiek Transmissiesystemen in het perifeer en autonoom zenuwstelsel
Cholinerge transmissiesystemen Muscarinereceptoragonisten:
Acetylcholine (ACh) Oog: miosis, accommodatie Speekselklieren,
nasofarynxklieren en traanklieren: secretie
Longen: secretie, bronchoconstrictie
Hart: - chronotroop effect, - dromotroop effect
GI: secretie maag en darmen, spiertonus, motiliteit, tonus sfincters
Blaas: contractie fundusspier, relaxatie sfincter
Genitaal: erectie BV van huid en
skeletspieren: lichte vasodilatatie (door NO)
CZS: afhankelijk van doorgankelijkheid van BBB
(voor werking zie tabel blz. 5)
TD: oogdruppelsT1/2: Zeer kort (o.a. afgebroken in plasma door pseudocholinesterasen)
Lokaal gebruik in de oogheelkunde: inductie van miosis
Gesloten hoek glaucoom (te nauw kanaal van Schlemm, pilocarpine of carbachol in oogdruppels + koolzuuranhydrase remmers parenteraal in de acute situatie)
-
Pilocarpine (specifieke muscarinereceptoragonist)
TD: oogdruppelsT1/2: langer dan AchTreedt door BBB (tertiair amine)
Centrale effecten
Carbachol (zowel muscarine- als nicotinereceptoragonist)
TD: oogdruppelsT1/2: langer dan Ach
-
Betanechol (voornamelijk muscarinereceptoragonist)
TD: per os of s.c.T1/2: langer dan Ach
Postoperatief om maag-, darm- en blaasatonie tegen te gaan
Bij megacolon om motiliteit te bevorderen
Bij atone constipatie
Bronchoconstrictie (astma!)
Bradycardie AV-geleidingsstoornissen
Nicotinereceptoragonisten:
Nicotine Depolarisatie thv: ortho- en parasympathische ganglia, bijniermerg, NMJ, CZS
TD: kauwgom, inhaler, tabletten, transdermaal
Stoppen met roken Zeer giftig (60mg is dodelijk, voor sommige niet-rokers kan 4 mg dodelijk zijn)
Bupropion Inhibitie re-uptake NA en DA antidepressivum (geen nicotinerecptoragonist)
- CI: epilepsie en associatie met MAO-inhibitor
1
Varenicline Partiële agonist van de nicotine ACh-receptor
- -
Cholinesteraseremmers (anticholinesterasen):
Edrofonium (reversibel thv anionische plaats)
Oog: miosis, accommodatie Speekselklieren,
nasofarynxklieren en traanklieren: secretie
Longen: secretie, bronchoconstrictie
Hart: - chronotroop effect, - dromotroop effect
GI: secretie maag en darmen, spiertonus, motiliteit, tonus sfincters
Blaas: contractie fundusspier, relaxatie sfincter
NMJ: spierfasciculaties en spiertrekkingen
CZS: afhankelijk van doorgankelijkheid van BBB
(voor werking zie blz. 10 & 11)
T1/2: Enkele minuten
Opheffen van het effect van pachycurares na anesthesie
Diagnose van myasthenia gravis (na toediening neemt spierkracht toe)
Bij intoxicatie: verergerde farmacologische effecten met verstikking tot gevolg (zie blz. 12)
Neostigmine (reversibel thv anionische- en esterase plaats)
WD: lang Opheffen van het effect van pachycurares na anesthesie
Postoperatieve maag-, darm-, blaasatonie Behandeling van Myasthenia gravis
(+atropine tegen parasympathische stimulatie)
Bij intoxicatie: verergerde farmacologische effecten met verstikking tot gevolg (zie blz. 12)
Bronchoconstrictie (astma!)
Bradycardie AV-geleidingsstoornissen
Pyridostigmine (reversibel thv anionische- en esterase plaats)
Fysostigmine (reversibel thv esterase plaats)
Vd: Treedt door BBB (tertiair amine)
Opheffen van het effect van pachycurares na anesthesie
Inductie van miosis bij gesloten hoek glaucoom (TD: oogdruppels)
Antidotum bij intoxicatie met atropine of andere anticholinergica met tertiaire amine structuur)
Bij intoxicatie: verergerde farmacologische effecten met verstikking tot gevolg (zie blz. 12)
Centrale effecten: angst zenuwachtigheid, excitatie (bij intoxicatie: depressie van ademhalingscentrum en vasomotorcentrum met shock, coma en areflexie)
Ecothiopaat (irreversibel door fosforylering op esterase plaats)
TD: oogdruppels(Meerdere irreversibele cholinesterase-remmers dringen door de BBB)
Induceren van langdurige miosis bij glaucoom
Bij intoxicatie: verergerde farmacologische effecten met verstikking tot gevolg (zie blz. 12)
Donezepil, rivastigmine en galantamine bij behandeling van de ziekte van Alzheimer (zie verder)
2
Muscarinereceptorblokkers (antimuscarinica, anticholinergica):
Atropine Gladde spieren: relaxatie (GI motiliteit, mydriase, accomodatiestoornissen, bronchoconstrictiereflex, tonus blaasfundus)
Sfincters: contractie Klieren: speeksel- en
zweetsecretie Hart: + chronotroop, +
dromotroop maagzuursecretie (matig) EZS: GI motiliteit erectie CZS: geen effecten bij
quarternaire amines (quarternaire amines dringen ook minder goed door in het oog)
- Pre-anesthesie: om bronchussecretie en salivatie tegen te gaan bij intubatie
Tijdens anesthesie: om vagale reflexen op het hart (door manipulatie van ingewanden) tegen te gaan
Na de anesthesie: om de muscarine-effecten van cholinesteraseremmers tegen te gaan bij het opheffen van pachycurares
Om mydriase te verkrijgen voor oogonderzoek (nadeel: werkt 2 tot 5 dagen)
Om salivatie tegen te gaan bij heelkundige ingrepen in de mondholte
Behandeling van extreme bradycardie en AV-geleidingsstoornissen door overdreven vagale tonus of bij overdosage met -blokkers
Behandeling van GI-spasmen, galblaas- en ureterkolieken
Behandeling van functionele diarree (door overdreven actie van het parasympathisch ZS bij bv. stress)
Ziekte van Parkinson (zie verder) Door D2-receptor blokkers verwekte
extrapyramidale symptomen (zie verder) Bij intoxicatie met cholinesteraseremmers
Nevenwerkingen Visusstoornissen Droge mond Indikken van longsecretie Tachycardie en palpitaties Obstipatie en vertraagde
maaglediging Bemoeilijkte mictie Potentiestoornissen Hyperthermie (vnl bij
kinderen) lage dosis atropine Geen
effect of tekenen van lichte excitatie, lage/middelhoge dosis scopolamine sedatie en anterograde amnesie, hoge dosis atropine of scopolamine agitatie en hallucinaties
CI: Glaucoom (Ab CI) Zware astma-aanval Obstipatie (relatieve CI) Refluxoesophagitis Prostaathypertrofie (Ab CI)
Scopolamine - Pre-anesthesie (zie boven) Reisziekte (inhibitie van braakcentrum)
Eucatropine - Om mydriase te verkrijgen voor oogonderzoek (werkt 30 min)
Biperideen - -Trihexyfenidyl - -Tiotropium (relatief specifiek voor M3)
- Onderhoudstherapie van COPD
3
Methylatropine (quarternaire amine)
- -
Ipratropium (quarternaire amine)
Methylscopolamine (quarternaire amine)
-
-
Onderhoudstherapie van COPD Als adjuvans bij astma (zie CI)
-
Butylscopolamine (quarternaire amine)
- -
Propantheline (quarternaire amine)
- -
Isopropamide (quarternaire amine)
- -
Pirenzepine (M1 selectief) Maagzuursecretie en GI motiliteit zonder invloed op andere systemen (behalve in hoge dosis)
- Maag- en duodenumulcus (zeker geen eerste keus, in België niet beschikbaar)
-
Nicotinereceptorblokkers (van NMJ):
Tubocurarine Niet depolariserende blokkers of pachycurares zijn competitieve antagonisten van de nicotinereceptor slappe spierparalyse (oogleden eerst, ademhalingsspieren laatst)Effect wordt opgeheven door cholinesterase-inhibitoren
- Spierparalyse verwekken bij anesthesie (orthopedische en abdominale chirurgische ingrepen of inbrengen van instrumenten in bronchus of oesophagus)
Na de ingreep wordt het effect van pachycurares geneutraliseerd door het toedienen van cholinesteraseremmer (+atropine)
-
Atracurium - -
Pancuronium - -
Decamethonium Depolariserende blokkers of leptocurares verwekken blok door continue depolarisatie van de NMJ (worden itt Ach niet voldoende snel afgebroken) slappe spierparalyseEffect wordt niet opgeheven door cholinesterase-inhibitoren (maar juist versneld)
- -
Suxamethonium WD: enkele minuten(afbraak door pseudocholinesterase)
-
4
Blokkers van nicotinereceptoren in ganglia hebben geen therapeutische toepassingen daar zowel ortho- als parasympathische functies worden geremd
Cholinesterasereactivatoren:
Pralidoxime De oximes breken de fosfo-enzymbinding als ze binnen 2 uur toegediend worden (hierna heeft het enzym een conformatieverandering ondergaan)
Vd: Dringt niet door de BBB (=nadeel)
Bij intoxicatie met irreversibele cholinesteraseremmers die organofosforverbindingen met de enzymen maken
-
DAM (DiAcetylMonoxime) Vd: Dringt goed door de BBB -
MINA (MonoIsoNitroAcetone) Vd: Dringt goed door de BBB -
Adrenerge transmissiesystemen -receptor agonisten:
Fenylefrine 1-receptor agonisten (op de postsynaptische cel): constrictie van arteriolen
en venen (preload slagvolume)
GI: relaxatie propulsieve spieren, contractie sfincters
Contractie uterus Contractie blaassfincter Ejaculatie Mydriase (zonder
accomodatiestoornissen) BD baroreceptoren
bradycardie Glycogenolyse in lever reninesecretie
TD: per os
TD: neusdruppels
TD: oogdruppels
Chronische hypotensie en orthostatische hypotensie (alleen bij ernstige klachten als alternatieven niet werken)
Verkrijgen van neusdecongestie bij verkoudheid (fenylefrine, nafazoline en tramazoline)
Induceren van mydriase
Opletten bij kinderen wegens het centraal sedatief effect, bij te lang gebruik kan na-congestie ontstaan (rhinitis medicamentosa)
Hypertensie met reflexbradycardie
Angor oogdruk nauwe hoek
glaucoom
Metaraminol
Nafazoline (?)
Tramazoline (?)
Clonidine 2-receptor agonisten (in het perifeer ZS op de presynaps): insulinesecretie NA vrijzetting in
- Essentiële hypertensie Open hoek glaucoom (effect
op outflow en vochtproductie)
Orthostatische hypotensie Bradycardie Sedatie, droge mond Sexuele stoornissen
5
orthosympathische neuroeffectorjunctie BD
Orthosympathisch outflow uit CZS BD
Clonidine: onderdrukken van dervingverschijnselen door afbouw van opoid agonisten (onderdrukken van de LC) (zie verder)
“Clonidine-withdrawal” syndroom (orthostatische tonus 1-receptoren ernstige hypertensie bij stoppen clonidine)
Guanfacine -
Exogeen NA Combinatie van 1 en 2 effecten (er ontstaat BD-stijging en bradycardie doch minder dan met fenylefrine)
- Hypovolemische shock (in initieel stadium samen met herstellen van het bloedvolume)
Reflectoire vasoconstrictie + vasoconstrictor kan leiden tot necrose
-receptor agonisten:
Adrenaline Combinatie van 1 en 2 effecten:Lage concentratie: -effect: diastolische BD (2 effect) systolische BD gelijk of
gestegen (hartdebiet) tachycardieHoge concentratie: + effect: Diastolische BD Systolische BD Minder tachycardie
(baroreceptor reflex)
TD: i.m (i.v. kan cardiale aritmien uitlokken)
TD: Toevoegen aan lokaal anestheticum
(Exogeen toegediend adrenaline heeft een bifasisch effect eerst 2 dan 1)
Anafylactische shock (BD herstel, hartdebiet, bronchoconstrictie, degranulatie mestcellen)
Verlengen van lokale anesthesie (door lokale vasoconstrictie vertraagde resorptie)
Tachycardie, extrasystolen, tachyaritmieen
Hypertensie Angor
isopropylNA Combinatie van 1 en 2 effecten Vasodilatatie thv arteriën Tachycardie Contractiekracht hartZorgen samen voor Diastolische BD Systolische BD gelijk of
gestegen tachycardie
- Extreme bradycardie AV-geleidingsstoornissen
(als aanvangsbehandeling, nadien pacemaker plaatsen)
Hartstilstand (intracardiaal toedienen)
-
Dopamine * 1-receptor agonisten (op postsynaptische cel) GI: relaxatie propulsieve
spieren
TD: i.v. infuus Dopamine: Cardiogene shock en milde vormen van acute hartdecompensatie (bindt ook op de D1-
1 en 1 effecten afhankelijk van de dosis
Xamoterol - -
6
Hart: + chronotroop,+ dromotroop,+ bathmotroop, + inotroop
Lipolyse Dopamine heeft ook 1
effecten bij hogere dosis
receptor vasodilatatie in nier en splanchnische vaten urinedebiet, Na-excretie
Bepaalde vormen van hartdecompensatie (+ inotroop effect is relatief sterker dan + chronotroop) effect)
Dobutamine - -
Ibopamine
- -
Isoxuprine 2-receptor agonisten (op de post- en presynaptische cel) BV: dilatatie (vooral in
skeletspier en hartspier) BD
Bronchodilatatie Uterus relaxatie Blaas relaxatie Zaadblaasjes en vas
deferens: relaxatie M. Ciliaris: relaxatie Skeletspieren: tremor,
glycogenolyse Renine vrijzetting AngII insulinesecretie NA vrijzetting in
orthosympathische neuroeffectorjunctie
Histaminevrijzetting uit mestcellen
- Essentiële arteriële vaatspasmen (isoxuprine heeft bovendien -receptor blokkerende werking)
-
Fenoterol - Behandeling van astma Behandeling van
premature baarmoedercontracties tijdens de zwangerschap (eerste lijn behandeling is atosiban, een oxytocine-antagonist, vanwege zijn betere safety profile)
-
Terbutaline - -
Salbutamol - -
Ritodrine - - -
Indirect –werkende sympathomimetica:o Stimulatoren van NA vrijzetting
Amfetamine Verdrijven NA uit de secretiegranulen, inhiberen Uptake-1 van NA, hebben
Vd: Dringen door de BBB Geen indicaties thv het perifere ZS (zie verder)
Bij continue of kort opeenvolgende toedieningen verliezen ze grotendeels hun
7
invloed op het MAO en bezitten zwakke intrinsieke activiteit op - en -receptoren (zetten ook dopamine en serotonine vrij)
activiteit omdat de voorraden NA uitgeput rakenEfedrine Neusdecongestie en
bronchodilatatie
o Inhibitoren van Uptake-1 tricyclische antidepressiva (zie verder)o MAO-inhibitoren (zie verder)
-receptor blokkers:
Fentolamine 1 blokkering: vasodilatatie van arteriolen
en venen (sterker bij verhoogde adrenerge tonus, bv rechtop staan)
BD reflextachycardie (via baroreceptoren)
preload en afterload einddiastolysch volume en BD
renine (door NA op 2, wegvallen van inhibitie op , gedaalde BD) Na en waterretentie
GI motiliteit Relaxeren van
blaashalsspier en prostaatkapsel
Inhibitie ejaculatie Miose2 blokkering: NA vrijzetting in
neuroeffectorjunctie van hart , nieren en BV sterkere reflextachycardie, meer reninevrijzetting
- Feochromocytoom: preoperatief om de BD te normaliseren, peroperatief om de hypertensieve opstoten door tumormanipulatie te voorkomen, postoperatief ter behandeling van resterend tumorweefsel (prazosine + -blokker ter voorkoming van tachycardie en ritmestoornissen)
Hypertensieve crisis door overdosage met -agonisten, kaasreactie (zie verder) of clonidine-withdrawal syndroom (fentolamine of prazosine i.v.)
Chronische behandeling van essentiële hypertensie (enkel in geval van combinatietherapie)
Benigne prostaathypertrofie Hypovolemische shock, na volume
correctie Centrale en perifere arteriële
circulatiestoornissen (alleen vaatvernauwingen van functionele aard, bv bij de ziekte van Raynaud)
Reflextachycardie Na retentie Oedeem Diarree Ejaculatie stoornissen neuscongestie
Fenoxybenzamine(irreversibele antagonist)
- Zie fentolamine Blokkeert ook muscarine-,
serotonine-, en histaminereceptoren
Dihydroergotamine - Zie fentolamine
Prazosine (1 selectief) - Na retentie Diarree Ejaculatie stoornissen neuscongestie
Labetalol (1 en selectief) - Na retentie Diarree
8
afzwakken van “1” vasodilatatie minder en kortere BD
Ejaculatie stoornissenNeuscongestie
-bijwerkingen
-receptor blokker:
Propranolol Effecten van niet selectieve -blokkers (alleen duidelijke bij verhoogde adrenerge tonus): hart (1): - chronotroop,
- inotroop, - dromotroop,- bathmotroop arbeidsbelasting en hartdebiet (O2 sparend)
BV (2): vasoconstricitie vermoeidheid (door spierdoorbloeding)
BD (slagvolume, renine, orthsympathische tonus door effect thv CZS, NA vrijzetting door presynaptische 2-blok)
Bronchi (2): bronchoconstrictie
GI (1): motaliteit Lever en skeletspier (2):
glycogenolyse Vetweefsel (1): lipolyse
serumTG’s Pancreas (2):
- De belangrijkste indicaties: Essentiële hypertensie Angor pectoris (chronisch, niet bij
spastische angor) Acuut myocardinfarct (tenzij CI) Ritmestoornissen tgv verhoogde
orthsympathische tonus (sinusale tachycardie, paroxismale VKtachycardie, VK-fibrillatie)
Hartinsufficientie (beginnen aan extreem lage dosis)
Andere indicaties: Anxiolyse (perifere symptomen
somatopsychische feedback angstgevoel, vooral bij sociale fobie)
Tremor (door adrenerge overstimulatie) Feochromocytoom (zie -receptor
blokkers) Open hoek glaucoom (timolol in
oogdruppels vermindert oogvocht productie)
Preventieve therapie van migraine (zie verder)
Obstructieve hypertrofische
Nevenwerkingen: Bradycardie AV-geleidingsstoornissen AV-blok Hartdecompensatie Zelden hypotensie Bronchospasmen Astma -aanval (bij mensen
met astma, indien toch nodig 1-blokkers)
Koude handen en voeten GI krampen
CI: Reeds bestaande
nevenwerkingen (zie boven)
Sick Sinus Syndroom (afwisselende periodes van tachy- en bradycardie)
Behandeling met verapamil of diltiazem)
Longoedeem Circulatiestoornissen
Timolol -
Sotalol -
Nadolol Vd: hydrofiel slecht door BBB
Pindolol (ISA) -
Oxprenolol (ISA) Vd: Hydrofiel slecht door BBB
Atenolol (1 specifiek) Vd: Hydrofiel slecht door BBB
Metoprolol (1 specifiek) -
9
insulinesecretie (door tegelijk optreden van glycogenolyse ontstaat er zelden hyperglycemie)
Nier (2): renine Na en waterretentie
cardiomyopathie (verminderen van obstructie door verminderde contractiliteit)
(claudicatio, ziekte van Ranaud)
Einde van de zwangerschap (-blokkers gaan nog door naar het kind, gevaar voor ischemie en hypoglycemie)
Acebutolol (1 specifiek, ISA) -
Carvedilol ( en specifiek) -
Bucindolol ( en specifiek) -
ISA= Intrinsieke Sympatomimetische Activiteit ze verwekken minder bradycardie, perifere vasoconstrictie, lipolyse inhibitie en stijging van serumTG’s dan de anderen
Neuronblokkers:
Reserpine Blok van NA-, dopamine-, en serotonineopslag in granulen depletie van NT’s effecten van gecombineerde - en -blokkering
- Hypertensie (maar het gebruik wordt beperkt door ernstige nevenwerkingen)
Orthostatische hypotensie (zowel arteriële als veneuze vasodilatatie)
Na- en waterretentie Ejaculatiestoornissen Neuscongestie Psychische depressie
(reserpine en-methyl DOPA)
Guanethidine Blok van NA-vrijzetting (moet hiervoor via uptake-1 worden opgenomen) effecten van gecombineerde - en -blokkering
-
-methyltyrosine Blok van NA-synthese door inhibitie van tyrosine hydroxylase effecten van gecombineerde - en -blokkering
-
-methyl DOPA Wordt intraneuronaal omgezet tot -methylNA dat: zich gedraagt als valse NT (met weinig affiniteit), een centrale en perifere 2 antagonist is effecten van gecombineerde - en -blokkering
-
Dopaminerge transmissiesystemen
Dopamine Dopaminereceptor agonisten: Dilatatie van renale en
mesenterische BV (D1)
- Caridiogene shock en milde vormen van hartinsufficientie (i.v.)
Zie verder
10
Postprandiale maagledeging (D2)
Chemoreceptor trigger zone in MO braken (D2)
Prolactine secretie (D2)
Hyperprolactinemie Prolactineceladenoom Stoppen van melksecretie
tijdens lactatie (cabergoline)
Parkinsonisme (zie verder)
Bromocriptine (D2 specifiek) -
Cabergoline (D2 specifiek) -
Domperidone D2-receptor blokkers Vd: Niet of weinig door BBB Nausea, braken Gastro-oesofagale reflux Dyspepsie en gastroparese Vertraagde maagledeging
Hyperprolactinemie (domperidone)
Extrapyramidale verschijnselen (acute dystonie, bij onvoldoende ontwikkelde BBB)
Metoclopramide
Serotoninerge transmissiesystemen
Buspirone (5-HT1 specifiek) Serotonine-receptor agonisten: GI motaliteit Contractie van grote
arteriën en venen (vnl. Splanchnische, renale, pulmonale en cerebrale vaten)
Thrombocyten: aggregatie en vasocontrictie bij beschadiging van vasculaire gladde spier
- Anxiolyticum -
Sumatriptan (5-HT1 specifiek) - Zware migraine aanvallen CI: coronair lijden
Ergotamine (5-HT1- en -specifiek)
- Migraine (zie verder) -
LSD (lyserginezuur diethylamide) (niet selectieve 5-HT agonist)
- - -
Methysergide 5-HT2 antagonist en partiële 5-HT1 agonist
- Carcinoid syndroom (tumorale chromaffiene cellen van GI)
-
Cyproheptadine 5-HT2 antagonist enH1-blokker
- -
Risperidone 5-HT2 antagonist enD2-blokker antipsychoticum
- Schizofrenie (zie verder) -
11
Ondansetron 5-HT3 antagonist - Braken tgv behandeling met cytstatica of vagale stimulatie (postoperatief)
-
Purinerge transmissiesystemen
Theofylline Adenosinereceptor antagonisten ( inhibitie PDE): Centrale excitatie Hart: tachycardie en + inotroop effect Bronchodilatatie (vooral bij
astma) Glomerulaire
filtratiesnelheid diurese
TV: nauw (plasma-monitoring noodzakelijk)t1/5 door: erythromycine, ciprofloxacine, cimetidine (leverenzyminhibitoren)t1/5 door: nicotine, alcohol, barbituraten, rifampicine, fenytoine, carbamazepine (leverenzyminductoren)
Acute en chronische behandeling van astma(zie verder)
Hart: tachycardie en verhoging O2 nood
CZS: psychomotorische activiteit, waakzaamheid, slapeloosheid, nervositas, tremor, verlagen convulsiedrempel (vooral bij kinderen)
Aminofylline
Caffeïne
Addendum 1: Glaucoom (zie boven) Addendum 2: Geneesmiddelen in verband met het gastrointestinaal stelsel
Maag- en duodenumulcera en GERD:
Cimetidine H2-receptorantagonisten: Maagzuursecretie wordt
voor 90% geremd Ook invloed op
pepsinesecretie
- Maag- en duodenumulcus (evt. in combinatie metH. Pylori eradicatie door AB)
Gastro-oesofageale reflux (maar voorkeur voor PPI)
Preventie van ulcera tgv NSAID gebruik
Preventie van bloedingen door stress-ulcera op IC
Inhibitie van cytochroom P-450 (vooral klinisch belangrijk voor cimetidine) waardoor inhibitie van metabolisme van: orale anticoagulantia, fenytoine, carbamazepine, kinidine, theofylline
Cimetidine: Endocriene effecten (gynecomastie, impotentie, galactorrhee) en centrale effecten
Ranitidine -
Famotidine -
Omeprazole (ea PPI) Irreversibele inhibitoren van de protonpomp van de parietaalcel in de maagmucosa HCl
TD: per os (1 h voor maaltijd)T1/2: 1,5 hWD: 24 h
Zie H2-receptorantagonisten
Zollinger-Ellison syndroom
Goed veiligheidsprofiel (PPI worden door CYP450 snel gemetaboliseerd)
Misopostol Analoog van prostaglandine E1 (PGE1): zuursecretie, mucosadoorbloeding,
- Zie H2-receptorantagonisten
Off label indicaties:
Nausea, braken Diarree Uteruscontracties en
12
mucosaproductie Na miskraam: expulsie miskraamweefsel
Preventie postpartum bloeding
Inductie bij mors in utero, mola (+MTX)
miskraam (Absolute CI)
Antacida: CaCO3, Al(OH)3, Mg(OH)2
Neutraliseren maagzuur symptomatische verbetering
WD: 2 h Adjuvante behandeling van ulcera
Zoutbelasting (let op bij hartfalen!)
Secundaire vermeerdering van de zuursecretie
Diarree (Mg(OH)2) Obstipatie (Al(OH)3) Interactie met
geneesmiddelen in GISucralfaat Vormt in een zuur-waterig
milieu een viskeuze suspensie waardoor de mucosa afgeschermd wordt tegen toxische invloeden
- Preventie van stress-ulcera bij risicopatiënten op een IC
-
Stoffen die de maaglediging versnellen:
Domperidone* D2-receptor blokkers Vd: Niet of weinig door BBB Nausea, braken Gastro-oesofagale reflux Dyspepsie en gastroparese Vertraagde maagledeging
Hyperprolactinemie (domperidone)
Extrapyramidale verschijnselen (acute dystonie, bij onvoldoende ontwikkelde BBB)
Metoclopramide*
Cisapride Verhoogt de maagcontractie en versnelt de maaglediging zonder de secretie te beïnvloeden
darmperistaltiek
- Ernstige stoornissen van de GI motaliteit, na falen van andere behandelingen
Verlengen van QT-interval levensgevaarlijke aritmieen
Niet combineren met CYP450 inhibitoren
Anti-emetica:
Ondansetron* 5-HT3 antagonist - Braken tgv behandeling met cytstatica of vagale stimulatie (postoperatief)
-
Dexamethason* Glucocorticoiden verminderen de peritumorale inflammatie en
- Nausea/braken bij kankerpatiënten
Zie verder
13
verminderen PG-syntheseFenothiazines* Anti-emetogene
eigenschappen (vnl. Via anti-dopamine en anti- muscarine effecten)
Sedatieve eigenschappenantipsychotica
- Nausea/braken -
Butyrofenonen* - Nausea/braken -
Domperidone* D2-receptor blokkers Vd: Niet of weinig door BBB Nausea, braken Gastro-oesofagale reflux Dyspepsie en gastroparese Vertraagde maagledeging
Hyperprolactinemie (domperidone)
Extrapyramidale verschijnselen (acute dystonie, bij onvoldoende ontwikkelde BBB)
Metoclopramide*
Diphenhydramine* 1e generatie H1-antihistaminica: Anticholinerg en sedatief
- Nausea/braken -
Promethazine* - Nausea/braken -
Scopolamine*
Zie muscarinereceptorblokkers - Pre-anesthesie (zie boven) Reisziekte (inhibitie van
braakcentrum)
Zie muscarinereceptorblokkers
Aprepitant Selectieve NK1-receptoragonist(neurokine)
- Preventie van nausea en braken tgv hoog emetogene therapie (in combinatie met setronen en glucocorticoiden)
-
Pancreasenzym-substituut:
Pancreasenzymen - TD: per os (bij elke maaltijd) Pancreasinsuffientie (chronische pancreatitis mucoviscidose, pancreasresectie)
-
Laxantia:
Hydrofiele colloïden Bulk-laxantia en osmotische laxantia blijven meestal in het colonlumen, en zetten het colon uit waardoor peristalsis gestimuleerd wordt.
TD: per os (met voldoende vochtinname)
Obstipatie Lactulose:
portaalhypertensie
-Agar -Methylcellulose -Lactulose -Sorbitol -
14
Senna Lokaal irriterende of stimulerende laxantia
- Obstipatie: vooral bedoeld voor kortdurend, eenmalig gebruik (uitzonderlijk langdurig op medisch advies)
-Castorolie - -Fenolftaleine - -Bisacodyl - -
Anti-diarrheica:
Loperamide* Effect op de opioidreceptor in het enterisch systeem
- Diarree -Difenoxylaat*Adsorberende stoffen - - Diarree (minder effectief) -Antibiotica - - Diarree (bij specifieke
indicaties)-
Galzuurbindende resines (zie verder) - Galzoutdiarree (short bowel) -
Inflammatoir darmlijden (IBD):
Sulfasalazine* Salicylaten (zie NSAIDs) TD: per os Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn
(chronische transmurale ontsteking van de darm)
Zie NSAIDsMesalazine (5-ASA)* TD: per os of zetpilCorticosteroïden Immuunsuppresiva - -Cytostatica - -Antibiotica - - -Infliximab Monoclonale antistoffen tegen
TNF-- -
Adalimumab - -
Addendum 3: Geneesmiddelen gebruikt bij obesitas en centrale stimulantia Obesitas:
Orlistat Inhibitor van maag- en pancreaslipase minder absorptie van vet
- Bij BMI > 30 kg/m2 Bij BMI > 28 kg/m2 +
andere risicofactoren (DM type 2, hyperlipidemie)
Steatorrhee (daarom vetinname beperken)
Verlies vetoplosbare Vit.
Sibutramine 5HT en NA (en dopamine) reuptake blokker
- Obesitas Beperkte stijging BD en hartfrequentie (mag max. 1 jaar gebruikt worden)
Rimonabant Cannabinoid receptor antagonist (CB1)
- Bij BMI > 30 kg/m2 Bij BMI > 27 kg/m2 +
andere risicofactoren (DM type 2, hyperlipidemie)
Verdubbelen van aantal depressies
CI: depressie of combinatie met antidepressiva
Narcolepsie en ADHD:
15
Modafinil Derivaat van amfetamine (zonder de nadelige effecten van amfetamines zoals excessieve stemmingswisselingen, slapeloosheid en verslaving)
- Narcolepsie -
Fenethylline Is een prodrug die wordt gemetaboliseerd tot amfetamine en theophylline (beide centrale stimulantie)
- - Gebruik wordt afgeraden
Methylfenidaat Derivaat van amfetamine die werkt als een dopamine- en NA-heropnameremmer paradoxaal effect
T1/2: 2-4 hWD: 3-4 h (tenzij toedieningsvorm met vertraagde vrijzetting)
Narcolepsie ADHD
Slapeloosheid Verminderde eetlust Emotionele instabiliteit
Dexamfetamine Alternatief voor methylfenidaat (enkel beschikbaar in magistrale vorm)
- Narcolepsie ADHD
-
Atomoxetine NA-heropnameremmer zonder centraal-stimulerend effect
T1/2: langer dan amfetamine derivaten
ADHD Kan zelfmoordrisico verhogen
Transmissiesystemen in het centraal zenuwstelsel Antidepressiva
Tricyclische antidepressica (TCAs):
Clomipramine Inhibitie van de NA en/of serotonine re-uptake transporter (respectievelijk NET en SERT) door ze te stabiliseren in een geoccludeerde toestand
Enkelvoudige demethylering van de tertaire aminen imipramine en amitriptyline (en tal van andere niet TCAs) resulteert in actieve
TD: per os (onvolledig door first-pass metabolisme) 3 maal daags (in tegenstelling tot 1-2 maal daags van andere middelen) minder hoge plasmaconcentratiesPB: hoogVd: heel hoog (lipofiel)E: transformatie van de tricyclische kern (vooral ringhydroxylering en conjugatie met glucuronzuur) en verandering van de
Milde en zware depressie Obsessief-compulsieve
stoornissen (OCD) Paniek- en algemene
angststoornissen (GAD) Posttraumatisch stress
synroom Chronische/neuropathische
pijn Eetstoornissen (anorexia
en boulimia nervosa)
Dervingsverschijnselen: Duizeligheid, hoofdpijn nausea stoornissen in de
sensorische perceptieNevenwerkingen: Anticholinerg: droge mond,
zweten, obsipatie, tachycardie, mydriasis, glaucoom, mictiestoornissen
Antihistaminerg: sedatie Anti-adrenerg:
Imipramine
Nortriptyline
16
metabolieten, respectievelijk desipramine en nortriptyline
Therapeutisch effect wordt bereikt na 2-4 weken (geldt voor alle antidepressiva)
alifatische zijketen (vooral demethylering van de stikstofmethylgroepen)
orthostatische hypotensie, rode huidsleur, polyurie, miosis, ejaculatiestoornissen
Cardiotoxiciteit: QTc prolongatie Allergische reacties:
agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, fotosensitisatie
Verlagen convulsiedrempel (met name maprotiline)
CI: Pylorusstenose Urineretentie Prostaathypertrofie Nauwe-hoek glaucoom Hartafwijkingen (relatieve
CI) Recent myocardinfarct
(absolute CI)Interacties met fenytoine, aspirine en fynothiazinen (zijn ook sterk eiwit-bindend)
Amitryptiline
Dosulepine
Doxepine
Maprotiline
Tweede generatie of atypische antidepressiva:
Mianserine Niet primair actief als heropnameremmer Blokkade van 2-receptoren Antihistamine werking sterk sederend De metaboliet norfluoxetine lijkt een
belangrijke bijdrage te leveren aan de werkzaamheid)
T1/2 van metaboliet:7 dagen
Zie TCAs slaapmiddel
minder anticholinerge en vaak ook minder anti-adrenerge nevenwerkingen
orthostatische hypotensie
Trazodon Niet primair actief als heropnameremmer Verbetering van serotoninerge transmissie
door vorming van m-chlorofenylpiperazine (voornaamste werking)
Blokkade van presynaptisch gelegen 2-receptoren
- Zie TCAs minder anticholinerge en vaak ook minder anti-adrenerge nevenwerkingen
orthostatische hypotensie priapisme irreversiebele
seksuele stoornissenReboxetine Inhibitie van de NA en/of serotonine re-uptake
transporter (respectievelijk NET en SERT)- Zie TCAs minder anticholinerge en
vaak ook minder anti-Maprotiline* -
17
adrenerge nevenwerkingenMirtazapine -
Selectieve seretonine re-uptake inhibitoren (SSRIs):
Fluoxetine Inhiberen van de serotonine re-uptake transporter (SERT)
- Zie TCAs Minder nevenwerkingen dan TCAs, worden beter getolereerd en intoxicatie bij overdosering is minder ernstig
GI (meest frequent, verdwijnen snel): misselijkheid en braken
Extrapyramidaal: akathisie en parkinsonisme
Mentaal: rusteloosheid, angst, slapeloosheid
Sexueel: verminderde libido, impotentie
Depressie laten omslaan in een manie (stoppen SSRI lithium)
Fluoxetine, paroxetine en fluvoxamine zijn zeer sterke CYP inhibitoren opletten bij combinatie met andere medicijnen
Citalopram -
Escitalopram -
Fluvoxamine -
Paroxetine -
Sertraline -
Serotonine- en noradrenaline- re-uptake inhibitoren (SNRIs):
Venlafaxine Inhibitie van de NA en serotonine re-uptake transporter (respectievelijk NET en SERT)
- Zie TCAs -
Duloxetine - -
Monoamino-oxidase inhibitoren (MAO-Is):
Moclobemide Remmen (irreversibel) de afbraak van natuurlijk voorkomende amines
- Zie TCAs Therapieresistente
patienten (voldoende lang wachten met overschakelen
Hypertensieve crisis door excesieve accumulatie van biogene amines uit de voeding (tyramine- of dopaminerijke voeding) of door interactie met
18
vanuit ander antidepressivum)
geneesmiddelen (efedrine, methylfenidaat, levodopa en amfetaminen dienen vermeden te worden)
Serotonine syndroom door combinatie met andere geneesmiddelen die inwerken op de serotonerge neurotransmissie (TCAs, SSRIs, buspirone): gevaarlijke hyper- of hypotensie, hyperthermie, convulsies, excitatie, confusie, tremor, hyperreflexie, myoclonus, tachycardie en diarree
Fenelzine TD: p.o. ongeveer 1 mg/kg/dag remming van 60-80% (optimaal antidepressief effect)
Bipolaire Stoornis
Lithium
Verminderen van de turnover van NA en dopamine
Verhogen van Ach synthese door opname van choline in de zenuwuiteinden te vergemakkelijken
Cyclus van fosfoinositol-systeem vertragen en adenylaatcyclase-activiteit remmen effect van NT met -adrenerge en M-cholinerge werking verminderen
TD: per os als lithiumzouten (volledig geabsorbeerd)Tmax: 1,5 – 2 hE: volledig renaal (de terugresorptie staat onder invloed van de Na balans)T1/2: ongeveer 24 hTV bij profylactische behandeling: 0.6-0.8 mEq/l (tot 1.2 mEq/l)TV bij manie: 0.8-1.2 mEq/l (tot 1.5 mEq/l)
Profylactischbehandelen van bipolaire stoornissen
Behandeling van een manische (euforische) fase
Nevenwerkingen (90% ervaart minsten 1): Polyurie en polydisie (tgv verminderde
gevoeligheid van nieren voor ADH) 40% Schadelijke werking op de nieren (reversibele) hypothyroidie (tgv
verminderde gevoeligheid van de schildklier aan TSH) 5%
tremor, spierschokjes in armen of benen concentratie- en geheugen stoornissen
(vooral bij ouderen) misselijkheid, braken en diarree gewichtstoename (door hoog calorische
dranken en effect op de KH-stofwisseling) talgproductie acne en psoriasisCI: ziekten met een ernstige verstoring van
de electrolietenhuishouding of waarbij een natriumbeperkt dieet gevolgd moet worden zoals: hartaandoeningen, nierziekten, ziekte van Addison en ziekten waarbij diuretica moeten worden genomen (relatieve CIs)
voorzichtig met patienten met hersenbeschadiging en met bejaarde patienten vanwege de neurologische en psychische nevenwerkingen
19
eerste helft van de zwangerschap (+ opletten met moedermelk)
Interacties: geneesmiddelen kunnen leiden tot hogere
lithium-plasmaspiegels en dus tot intoxicaties: diuretica, NSAIDs, enkele AB, verapamil, -methyldopa en theofylline
somatische aandoeningen met een negatieve Na-balans: natrium beperkt dieet, rigoureus vermageren, braken, diarree, langdurig hevig transpireren, koorts en operaties
Intoxicatie (plamaspiegel boven 2.0 mEq/l):Diarree, nausea, braken, grove tremor, traagheid, duizeligheid, spierzwakte dysartie, ataxieErnstige intoxicatie: stupor, coma, convulsies
Carbamazepine* anti-epileptica met antimaniche effecten (werken preventief in op de manische fase)
- Alternatief voor lithium
-
Valproaat* - -
Risperidone* Atypische antipsychotica effectief bij de acute manische fase en de depressieve fase (itt klassieke antipsychotica)
- Alternatief voor lithium
-
Olanzapine* - -
Antipsychotica (vroeger neuroleptica)
Chloorpromazine (fenothiazines)
Antagonisme van dopamine-2-receptoren (D2) de dopamine hypothese van schizofrenie
Effecten op dopaminerge systemen: Nigostriataal (extrapiramidale bijwerkingen) Mesolimbisch (therapeutisch effect op
positieve symptomen) Mesocorticaal (therapeutisch effect op
negatieve symptomen) Tubero-infundibulair (endocrinologische
- Schizofrenie Waanstoornis Psycho-organische
stoornis, psychotisch
Manische episode (bipolaire stoornis)
Depressie in engere zin, met psychotische
CZS: acute dystonie, acathisie, parkinsonisme, maligne neuroleptisch syndroom, “rabbit”-syndroom (reageert goed op anticholinergica), tardieve dyskinesieen, hypnosedatie, convulsies, dysforie, depressie
Cardiovasculair: orthostatische hypotensie (-blok), ECG wijzigingen
Prothipendylhydrochloride (fenothiazines)
-
Haloperidol (butyferonen) TD: DEPOT
Broomperidol (butyferonen) -
20
bijwerkingen)Receptor blokkerings profielen (?): D2: verbetering van positieve symptomen,
inducite van extrapiramidale symptomen (EPS) en tardieve dyskinesieen (TD), toegenomen prolactinemie
5HT2A: verbetering van negatieve symptomen, depressieve symptomen, slaapkwaliteit, cognitieve symptomen, agressieve/impulsieve symptomen en vermindering van EPS
5HT2C: gewichts- & eetlusttoename 1: orthostatische hypotensie, duizeligheid,
vallen, tachycardie, seksuele bijwerkingen, potentiering antipsychotisch effect, anti-agitatie
H1: sedatie, slaperigheid, gewichtstoename ACh: vermindering cognitieve functies
(voornamlijk geheugen) & EPS, doch mogelijk meer TD, delirium, droge mond, troebel zicht, urineretentie, nausea, braken, constipatie, glaucoom, seksuele problemen
Effect binnen 4-8 weken (verbetering bij 60-90%)
kenmerken Dementieel
syndroom Verstandelijke
handicap Persoonlijkheids
stoornissen (bv. Borderline)
Tardieve dyskinesien (meestal irreversiebel, voorzichtig met voorschrijving dosisverlaginging leidt tot verergering en dosisverhoging leidt tot verbetering)
GI: leverfunctiestoornissen, droge mond (anti-muscarine), constipatie, hypersalivatie, verslikking, nausea
Endocrien: prolactinestijging met mogelijk galactorrhee, gewichtstoename stoornissen in glucose- & lipidenhuishouding, seksuele stoornissen
Metabool: gewichtstoename, verhoogde insulineresitentie (clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone), metabool syndroom (laagste risico: amisulpride, aripiprazole)
Bloeddyscrasieen, huidafwijkingen, afwijkingen thv de ogen, seksuele disfuncites, epilepsie
Dervingsverschijnselen: dyskinesieen, hoofdpijn, slapeloosheid, misselijkheid, braken, angst, anorexie
Bij foetus en pasgeborene: groter risico op congenitale afwijkingen bij fenothiazines in 6e tot 10e week, extrapiramidale verschijnselen, cyanose, ademhalingsdepressie
Pimozide (difenylbutylpiperidines)
-
Flupentixol (thioxanthenen) TD: DEPOT
Zuclopenthixol (thioxanthenen) TD: DEPOT
Supiride (benzamiden) -
Clothiapine -
Clozapine (atypische antipsychotica)
-
Risperidone (atypischeantipsychotica)*
TD: DEPOT
Olanzapine (atypische antipsychotica)
-
Amisulpride (atypische antipsychotica)
-
Quetiapine (atypische antipsychotica)
-
Aripiprazole (atypische antipsychotica)
-
Sertinodole (atypische antipsychotica)
-
Anti-epileptica (niet kennen voor welke soort epilepsie ze gebruikt worden) Anti-epileptica die werken via een blokkering van Na-kanalen
Fenytoine Preferentieel een geinactiveerde, non-conductante toestand van het Na-kanaal stabiliseren
TD: per os (afhankelijk van formulatie, praktisch volledig als natriumzout)PB: 90% (albumine)Vd: 0.6-0.7 L/kgE: parahydroxylering gevolgd
Partiele aanvallen Gegeneraliseerde
tonisch-clonische epilepsieen (van primaire en secundaire type)
Nevenwerkingen Tandvleeshyperplasie Hypertrichose GI: Braken, nausea en constipatie Osteomalacie (door abnormaal
vit. D metabolisme)
21
door glucuronidering, klein percentage renaalT1/2: 12-36 h (varieert met plasmaconcentratie vanwege verzadigbaar metabolisme)TV: 10-20 g/ml (smal TV)
Psychische stoornissen Bloeddyscrasieen met
macrocytose Megaloblastische anemie (kan
gecorrigeerd worden door toedienen van foliumzuur)
Pseudolymfadenopathie (door immunosuppressieve werking)
Neurotoxische verschijnselen (>20g/ml): nystagmus, diplopie en ataxie
Teratogeniciteit (spina bifida)Interacties: Verdreven van PB door
salicylzuur, fenylbutazone, niet-steroidale anti-inflammatoire geneesmiddeln en valproaat
Zeer sterke enzym-inductie van CYP1A2 (geringe auto-inductie)
Inhibitoren van CYP2C9 of CYP2C19 verhogen de plasmaconcentratie (isoniazide)
Carbamazepine
Zie fenytoine Inhiberen van
neurotransmissie van een aantal neuronen anti-epileptische werking
TD: per os (> 75%)3-4 x per dagTmax: 6-8 h (vertraagt door toediening tussen de maaltijd laat gebruik toe van hogere doses door vermindering van pieken in plasmaconcentratie)PB: 70%
Vd: 1L/kg (alleen in goed gevasculariseerde organen)E: vooral door CYP3A4 carbamazepine-10, 11-epoxide (belangrijkste metaboliet met anticonvulsieve eigenschappen)T1/2: 20-40 h (aanzienlijk korter na chronisch gebruik dosis met factor 2-3 vermeerderen)TV: 4-8 g/ml (TDM)
Partiele epilepsieen Gegeneraliseerde
tonisch-clonische epilepsieen (maar kan hier net als fenytoine absences provoceren)
Trigeminus neuralgie Neuropathische pijn Alternatief bij
behandeling van bipolaire stoornissen (zie boven)
Nevenwerkingen: Neurologische neveneffecten:
duizeligheid, slaperigheid, diplopie en ataxie
Idiosyncratische bloeddyscrasieen (met name leukopenie, trombocytopenie en eosinofilie)
Anti-diuretisch hormoon-like effect: vochtretentie, gewichtstoename, hyponatriemie
Teratogeniciteit lager dan fenytoine (spina bifida)
Interacties: Enzym inductie van CYP450 en
UGT Inhibitoren van CYP3A4
verhogen de plasmaconcentratie
22
Lamotrigine Zie fenytoine Bijkomende effecten op
andere receptorsystemen
- Relatief breed-spectrum anti- epilepticum (als add-on en in voorkeurs behandelingen)
Minder toxisch bij overdosering in vergelijking met fenytoine en carbamazepine
Topiramaat Zie fenytoine Verhoging van de
neurotransmissie van GABA
Verlagen van de neurotransmissie van AMPA
- Breed spectrum anti-epilepticum (als add-on)
Profylactische behandeling van migraine
-
Valproaat Zie fenytoine Inhibitie van T-type Ca
kanalen (vooral verantwoordelijk voor genereren van automatische elektrische activiteit in thalamocorticale neuronen)
Interfereert met GABA transmissie (het inhibeert GABA-transaminase en barnsteenzuur semialdehyde dehydrogenase)
TD: per os 3 x per dag (of retard-tabletten met vertraagde afgifte gebuiken)Tmax: 10-15 min (heel snel)PB: 90%Vd: 0,15 L/kg (sterk geioniseerd bij fysiologisch pH)E: directe glucoronidering, beta- en omega-oxidatie gevolgd door glucuronideringT1/2: 9-18 hTV: 50-100 g/ml
Breed spectrum anti-epilepticum (kan gebruikt worden bij vrijwel alle soorten van convulsies, voorkeur boven fenobarbital omdat het minder sedatief werkt)
Vooral actief bij abscence-aanvallen
Alternatief bij behandeling van bipolaire stoornissen (zie boven)
Nevenwerkingen: Nausea en braken Minder frequent: diarree,
reversiebele haaruitval, gewichtstoename
Fatale hepatitis (grootste risico bij jonge kinderen, CI: leverlijden)
Teratogeniciteit lager dan fenytoine (spina bifida)
Interacties: Kan metabolisme van fenytoine,
fenobarbital en carbazepine inhiberen
Kan andere geneesmiddelen verdringen van hun PB plaats
Anti-epileptica die werken via GABA
Fenobarbital Direct agonistisch effect op GABA-A receptoren en een positieve allosterische mudulatie van deze receptor
Blokkering Na kanalen
TD: per osPB: 50%E: 75% metaboolT1/2: 50-140 hTV: 15-40 g/ml (TDM) 2-4 mg/kg lichaamsgewicht per dag
Relatief breed-spectrum-epilepticum (Partiele epilepsieen, gegenerlaliseerde tonisch-clonische annvallen)
Koortsconvulsies bij jonge kinderen (anticonvulsieve concentratie ligt veel lager dan hypnosedatieve
Nevenwerkingen: Sedatie Boven 60g/ml:
nystagmus, dysartrie, sufheid en wankele gang
Teratogeniciteit
Interacties: Inductie van microsomale
23
concentratie) enzymes interactie met endogene en exogene stoffen
Clonazepam* Benzodiazepines zijn positieve allosterische modulatoren van de GABA-A receptor
Zie verder Status epilepticus (aaneensluitende grand mal aanvallen zonder tussentijds terugwinnen van bewustzijn levensbedreigend)
Zie verder
Diazepam*
Lorazepam*
Tiagabine Selectieve GABA re-uptake inhibitor (vergelijkbaar met SSRIs) inhibitie van GAT-1
- Add-on therapie bij partiele epilepsie
-
Gabapentine Werkingsmechanisme onbekend
- Add-on therapie bij partiele epilepsie
Neuropathische pijn
-
Pregabaline - -
Anti-epileptica die werken via T-type Ca kanalen
Ethosuximide Inhibitie van T-type Ca kanalen (vooral verantwoordelijk voor genereren van automatische elektrische activiteit in thalamocorticale neuronen)
TD: per os (volledig)Tmax: 3-7 hPB: 0%Vd: 0,7 L/kg (= totaal lichaamswater)E: vooral hydroxylering gevolgd door glucuronideringT1/2: 18-72 hTV: 50-100 g/ml
Petit mal-epilepsie (absence gevallen)
Irritatie van maagmucosa bij chronisch gebuik Nausea en braken (kan voorkomen worden door enteric-coated tabletten)
Relatief veilig middel, soms: Sufheid en hoofdpijn Anorexie Beschadiging van
hematopoetisch systeem Provoceren van tonisch-
clonische convulsies
Andere anti-epileptica
Levetiracetam Werkingsmechanisme onbekend (geen effect op een van de voorgaande systemen)
TD: per os (volledig) Partiele epilepsie Juveniele myoclonische
epilepsie Primair gegeneraliseerde
tonisch-clonische aanvallen
Relatief goed verdragen
24
Ziekte van Parkinson
L-DOPA
Dringt doorheen BBB en wordt door extraneuraonaal en intraneuronaal DOPA decarboxylase omgezet tot dopamine
Benserazide en carbidopa beletten de omzetting van L-DOPA naar dopamine door MAO en COMT buiten de BBB (normaal 99%)
TD: per os (variabel tgv competitie met ander aminozuren in de voeding) meerdere malen per dagT1/2: 1-3 h (fluctuaties in plasma concentratie)
In combinatie met D2-agonisten indien deze in monotherapie onvoldoende effectief zijn
Vroegtijdige nevenwerkingen (verdwijnen meestal na enkele weken): Nausea en anorexie (dopamine thv CRTZ) Orthostatische hypotensie (dopamine thv
splanchnische vaten, NA thv vasomotorisch centrum)
Tachycardie en ritmestoornissen Slapeloosheid, angst, euforie, confusie en
zeldzaam manie, waangedachten en hallucinaties (dopamine en NA thv het limbisch systeem, formatio reticularis en cortex)
Plots stoppen toestand analoog aan het maligne neuroleptisch syndroom
Laattijdige nevenwerkingen: Dyskinesieen “ON-Off” fenomeen (plots overgaan vanuit
goede beweging naar akinetische toestand met rigiditeit gedurende enkele minuten tot uren)
Interacties: Antipsychotica neatraliseren de werking -methyl-DOPA werkt L-DOPA tegen
wegens competitie met het decarboxylase Niet selectieve IMAOs + L-DOPA kunnen
een hypertensieve crisis en hyperpyrexie uitlokken
Sterke hypotensie door combinatie met antihypertensiva die orthostatische hypotensie verwekken
Bromocriptine* D2 receptor agonisten Pramipexole: ook D3
receptor agonist
T1/2: langer dan L-DOPA (minder fluctuaties in plasma concentratie)
Is vaak de startbehandeling omdat ze minder dyskiesieen en minder fluctuaties veroorzaken
Pramipexole: Restless legs syndroom (ethiologie meestal onduidelijk)
Nevenwerkingen: Tgv D2-receptorstimulatie Dyskinesien en on-off fenomeen zijn
minder uitgesproken dan voor L-DOPA Bromocriptine en pergolide: mogelijk
meer kans op harklepletsels Neuroleptica neatraliseren de werking
Pergolide
Pramipexole
Ropinirole
25
Amantadine Potentieert dopaminerge functie (door mogelijk effect op synthese, vrijzetting of re-uptake van dopamine)
- Als monotherapie in lichte gevallen
In combinatie met L-DOPA om efficaciteit te versterken in lagere doses
Minder uitgesproken nevenwerkingen door D2-receptorstimulatie
Neuroleptica neatraliseren de werking
Selegiline Selectieve irreversiebele MAO-B inhibitor (komt preferentieel voor in dopaminerge neuronen)
- Als monotherapie gegeven tijdens beginfase van de ziekte om gebruik vanL-DOPA uit te stellen
In combinatie met L-DOPA om efficaciteit te versteken in lagere doses
Minder uitgesproken nevenwerkingen door D2-receptorstimulatie
Interacies: Verlengt werking van levodopa Neuroleptica neatraliseren de werking Lokt geen hypertensieve crisis uit in
combinatie met IMAOs Lokt geen kaasreactie uit in combinatie
met een tyramine-rijk dieet (tyramine kan nog geinactiveerd worden door MAO-A)
Rasagiline MAO-B inhibitor - - -Entacapone Inhibitie van dopa
decarboxylase en COMT- - Tolcapon: hepatoxiciteit
Verlengt werking van levodopaTolcapon - -Antimuscarinica (met centrale werking)*
Herstellen van onevenwicht door overactiviteit van postsynaptische interneuronen in striatum (door wegvallen dopaminerge inhibitie)
- Beinvloeden vooral de tremor (minder effect op rigiditeit en hypokinesie)
Als monotherapie gegeven in beginfase van de ziekte
In combinatie met L-DOPA Steeds minder gebruikt
omwille van talrijke nevenwerkingen en beperkte efficaciteit
Zie muscarinereceptor blokkers
Skeletspierrelaxantia
Diazepam* Benzodiazepines zijn positieve allosterische modulatoren van de GABA-A receptor
- Een zeker werking op spasticiteit Ontstaan van tolerantie Sedatie
Baclofen Selectieve agonist van GABA-B receptor
TD: per os of intrathecaal Spasticiteit tgv MS en ruggenmergletsels (kan ook de pijn verminderen)
Ataxie Gevoel van dronkenschap
26
Dantroleen Verlaagt de Ca vrijzetting uit het sarcoplasmatisch reticulum
TD: per os of i.v. Verlagen van spasticiteit van spinale en centrale oorsprong
Congenitale maligne hyperthermie (hevige spierspasmen uitgelokt door stoffen als suxamethonium en halothaan)
Maligne neuroleptisch syndroom (en een syndroom hierop gelijkend uitgelokt door plots stoppen van L-DOPA of D2-agonisten therapie bij Parkinsonisme)
Bij chronisch gebruik: spierzwakte en, minder frequent, zeer ernstige leverstoornissen (regelmatig leverfunctietesten)
Botulinetoxine (?) - - Strabisme (scheelzien) Blefarospasme (ooglidkramp) Torticollis (scheve hals) Cerebral palsy (infantiele
encefalopathie)
-
Ziekte van Alzheimer
Donepezil Reversibiebele inhibitoren van acetylcholinesterase in het CZS met weinig effecten op het PZS
Galantamine: modulatie nicotine-ACh receptoren
TD: per os 1 x per dagT1/2: 60 h
Lichte tot matige alzheimerdementie
Nausea Braken Diarree Slapeloosheid
Rivastigmine TD: per os 2 x per dag
Galantamine TD: per os 2 x per dag
Memantine Blokkeren van NMDA receptor
Blokkeren van de nicotine-ACh receptor
- Matige tot ernstige alzheimerdementie
Hallucinaties Verwardheid Duizeligheid Hoofdpijn Vermoeidheid Bradycardie en AV blok
Opioide analgetica
Morfine Potente opoid-agonisten van -receptoren (minder van - en -receptor) werken thv dorsale hoorn, NRM, LC analgesie, en thv het limbisch systeem
TD: per os, intrathecaal, “pijnpomp” (chronische pijn) of parenteraal (acute pijn)E: vaak via conjugatie tot een inactief glucuronzuurderivaat
Acute pijn Chronische
pijn bij terminale patienten
Effecten op het autonoom ZS: Respiratoire depressie (daling van CO2
gevoeligheid van het ademhalingscentrum)
Miosis/”pinpoint pupils”
27
euforie en anxiolyse
Effecten op het CZS: Stijging van pijndrempel
(minder bij neuropatische pijn)
Sterke demping van affectieve componenten van pijn met euforiserend effect
Morfine-analogen vertonen kruistolerantie met morfine en kunnen morfine vervangen in toestanden van verslaving
Tolerantie ontwikkelt zich snel (12-24 h) voor het analgetisch effect, de psychotrope effecten, nausea en ademhalingsdepressie, maar veel minder voor GI-effecten en miosisTolerantie verdwijnt 1-2 weken na het stoppen met de medicatie
dat vervolgens renaal of biliair (entero-hepatische circultie) geexcreteerd wordt,6-glucuronide is krachtiger analgetisch dan morfine (uitzondering op de regel)T1/2: 3-4 h
Adjuverdende therapie bij longoedeem
Nausea en braken (stimulatie van CRTZ, vooral bij eerste toediening)
Perifere weerstand en veneuze tonus orthostatische hypotensie
Bronchoconstritie (histaminevrijzetting bij hoge dosis)
GI tonus en peristaltiek constipatie en vertraagde maaglediging (vertraagde opname van medicijnen)
Uteruscontracties bij de bevalling Toegenomen sfinctertonus en afgenomen
mictiestimulus urineretentie Druk galblaas (galblaascontractie +
contractie van sfincter van Oddi)Neuroendocriene effecten: Prolactinesecretie gonadotrofinesecretie libidoDervingssyndroom (door plotse ontremming van de LC, verdwijnen na 7-10 dagen): na 8-12 h tranen, neusloop en geeuwen na 20 h pilo-erectie, mydriase, tremor,
agitatie na 2-3 dagen rillingen, slapeloosheid,
buikkrampen, diarree, nausea en brakenCI: schedeltrauma astma en respiratoire hypoxie toestanden acute alcoholintoxicatie convulsies dosis verlagen bij lever- of
nierinsufficientie, ouderen en kinderenLangdurig gebruik geeft geen orgaantoxiciteit
Pethidine (fenylpiperidines) T1/2: 2-4 h korte chirurgische ingrepen
Fentanyl (fenylpiperidines) TD: (patient-gecontroleerde) infusiepomp en intrathecale toediening (snelle dossisaanpassing mogelijk)T1/2: 1-2 h
anesthesie samen met
neuro-lepticum bij chirugisch ingrijpen bij bewustzijn
fentanyl lollipops voor kinderen als premedicatie
Sufentanil (fenylpiperidines)
TD: (patient-gecontroleerde) infusiepomp en intrathecale toediening (snelle dossisaanpassing mogelijk)T1/2: 1-2 h
anesthesie
Methadon Zie morfine TD: per os (itt andere morfine-analogen weinig “first-pass effect”) 1 x per dagT1/2: 15-20 h
vervangmiddel van heroine behandeling van verslaving
Zie morfine
Loperamide Zie morfine Vd: weinig door BBB (behalve bij kinderen onder de 2 jaar)E Loperamide: entero-
Symptomatisch behandelen van diarree
Nevenwerkingen (vooral bij kinderen onder de 6 jaar): paralytische ileus, urineretentie en centrale depressie
28
hepatische circulatie 85% blijft in GI
(reizigersdiarree) CI: diarree verwekt door micro-organismen die de mucosa penetreren
Difenoxylaat
Codeine Zwakke opioid-agonist: kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)
Is een prodrug en wordt door CYP2D6 omgezet tot morfine (maar verwekt weinig tot geen euforie)
TD: per os (beperkt) (chroniche) hoest
milde vormen van diarree
milde pijn
Kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)
Obstipatie en sedatie bij gebruik als narcotish antitussivum (tegen hoest)
Lage CYP2D6 activiteit maakt 10% van de populatie resistent aan het analgetisch effect
Dextropropoxyfeen Zwakke opioid-agonist: kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)
CYP2D6 substraat
- milde chronische en acute pijn
Kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)
Dextromethorfan itt codeine en dextropropoxyfeen geen affiniteit voor opioidreceptoren
CYP2D6 substraat
- hoest in combinatie met serotoninerge medicatie gevaar op serotonine syndroom
Tramadol Zwak, zuiver agonist van de -receptor
zwakke inhibitor van NA re-uptake-1
metaboliet van trazodon (antidepressivum)
TD: per os (70%) milde pijn misselijkheid braken duizeligheid droge mond sedatie
Pentazocine
partieel agonist van de -receptor (prefentieel)
partieel agonist van de -receptor
antagonist van de -receptor
TD: per os of parenteraal hevige acute en chronische pijn (hoge dosis slechts zwakke ademhalings depressie
lokt bij heroineverslaafden een acuut dervingssyndroom uit (-R)
dysforie en soms hallucinaties (-R) BD en hartritme (bij hoge dosis) Mag niet gegeven worden aan patienten
die morfine(-analogen) krijgen (-R)Buprenorfine Partieel agonist van de -
receptorTD: parenteraal, intrathecaal of sublinuaalT1/2: 12 h
Hevige acute en chronische pijn
-
Naloxon Zuivere opioid-antagonisten van -, -, en -receptoren geen effect wanneer ze alleen
TD: i.v. (repetitief)T1/2: 2-4 h
Als antidotum bij een overdosis opioid-agonisten
lokt bij heroineverslaafden een acuut dervingssyndroom uit
29
worden toegediend, hyperalgesie tijdens stress of inflammatie
om respiratiore depressie op te heffen
Naltrexon TD: per os (om recidieven te voorkomen)T1/2: 10 h
Tilidine (zwak -receptor agonist) wordt in vaste associatie met naloxon toegedient (p.o.)igv overdosering voorkomt naloxon ademhalingsdepressie en afhankelijkdheid
Lokale anesthetica
Procaine (E) Blokkering van initiatie en propagatie van APs door het Na-kanaal te blokkeren
Esters:E: door esterasen in plama en leverT1/2: 0,5-1 h Amiden:E: door amidasen in de leverT1/2: 2-3 h
Oppervlakkige anesthesie
Infiltratie anesthesie (zone moet beperkt blijven gevaar systeem effecten)
Zenuwblok anesthesie
Spinale anesthesie
Epidurale anesthesie
Bij i.v. inspuiting of resorptie van te hoge dosissen: CZS: rustelooshied, tremor die kan uitlopen op convulsies,
confusie gaande tot extreme agitatie, uiteindelijk centrale (ademhalings)depressie (met uitzondering van cocaine dat een excitatorisch effect heeft)
cardiovasculair: - inotroop,- dromotroop, vasodilatatie levensgevaarlijke BD
lidocaine veroorzaakt depressie in het CZS zonder voorafgaande excitatie
bupivacaine en vooral cocaine hebben een cardio-excitatorisch effect, omdat ze NA vrijzetten
Spinale en epidurale anesthesie: blokkering van Na-kanalen van orthosympathische
preganglionaire vezels kan vasodilatatie, BD en bradycardie verwekken
rostrale verspreiding kan bij spinale anesthesie ademhalingsdepressie geven indien intercostale zenuwen en de n. Frenicus worden beinvloed
urineretentie bij sacrale spinale anesthesieOvergevoeligheidsreacties bij esters (het sensitizerend agens in het benzoezuurderivaat dat na hydrolyse ontstaat): allergische dermatitis zelden anafylactissche reactiesVasoconstrictie: toedienen van vasoconstrictor (adrenaline of vasopressine analoog) verlengt anesthesie, bij i.v. toediening: weefselischemie of algemene adrenerge effecten
Cocaine (E)
Tetracaine (E)
Lidocaine (A)
Prilocaine (A)
Bupivacaine (A)
Benzocaine (E)
Neuropathische pijn
Imipramine* TCAs (zie boven) - Neuropathische pijn Zie bovenAmitriptyline* -Fenytoine* Anti-epileptica (zie boven) - Zie bovenCarbamazepine* -
30
Gabapentine* -Pregabaline* -Ketamine NMDA receptor blokker TD: intrathecaal (om effecten
op geheugen en cognitie grotendeels te vermijden)
-
Anxiolytica en sedativa Benzodiazepines
Triazolam(triazolo-1,4-benzodiazepines)
Werking: Verhogen van de affiniteit
van de GABA-A receptor voor GABA (indirect agonisme) verhogen van de inhibitorische werking van GABA in het CZS (o.m. in het limbisch systeem) verminderde vrijzetting van serotonine en NA
Productie CRF (corticotropin releasing factor)
Effecten: Anxiolyse Tem-effect (daling agressief
gedrag) Sedatie Hypnotisch effect Anterograde amnesie Spierrelaxatie Anticonvulsieve werking
Tmax: binnen 1 hT1/2: 5 hWD: zeer kortwerkend
Angststoornissen (lage dosering)
Slapeloosheid (hogere dosering): nitrazepam, flunitrazepam, temazepam, triazolam worden gebruikt (anderen voldoen in principe ook)
Sedatie voor anesthesie (i.v. hoge dosis) anterograde amnesie zal psychisch-traumatische ervaringen dempen
Delerium tremens (toestand van confusie, agitatie en agressiviteit na plots stoppen van alcoholgebruik bij verslaafden) opvangen van alcohol-activiteit op de GABA-erge transmissie
Epilepsie: diazepam (i.v. of rectaal), lorazepam (i.v.) en clonazepam
Spierspasmen en spastische toestanden (zie verder)
Triazolo-1,4-
Nevenwerkingen: Sedatie (als alleen
anxiolyse nagestreefd wordt)
Paradoxale effecten (rusteloosheid, impulsief gedrag, hostiliteit, agressiviteit)
Confusie (vooral ouderen) Geheugenstoornissen
(vooral lange-termijngeheugen)
Hypomanie en manische episoden
Motivatie voor psychotherapie verzwakt (chronisch gebruik)
Natuurlijk vermogen om angst en spanning te verwerken verzwakt (chronisch gebruik)
Daling van de motorische coordinatie
Tolerantie voor sedatief, hypnogeen en spierrelaxerend effect bij chronisch gebruik
Alprazolam(triazolo-1,4-benzodiazepines)
Tmax: binnen 1 h
Midazolam(imidazolo-1,4-bezodiazepines)
TD: i.v.Tmax: binnen 1 hT1/2: 1.5-2 hWD: zeer kort werkend
Lorazepam Tmax: traag (langer dan 1 h)T1/2: 12 hWD: kortwerkend
Oxazepam Tmax: traag (langer dan 1 h)T1/2: 8 hWD: kortwerkend
Temazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 8 h oxazepam: 8 h
Nitrazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 28 hWD: halflangwerkend
Flurazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 1 h desalkyl-flurazepam: 60 hWD: langwerkend
Flunitrazepam
Tmax: binnen 1 hWD: langwerkend
Clonazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 50 h
Dervingsverschijnselen door down-regulatie van GABA-A receptoren: Angst, gaande tot fobieen
31
benzodiazepines: milde en matige vormen van psychische depressie (vooral in combinatie met klassieke antidepressiva)
Tremor Slapeloosheid Rebound REM-slaap met
nachtmerries Duizeligheid Bewegingsstoornissen
(onvrijwillige bewegingen) Sensorische ongevoeligheid
en stoornissen in perceptie Psychotische en manische
reacties, delerium ConvulsiesCI: Slaapapnoe en COPD Zwangerschap
Nordiazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 60 h
Diazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 32 h nordiazepam: 60 hWD: langwerkend
Clorazepaat Tmax: binnen 1 hT1/2: nordiazepam: 60 hWD: langwerkend
Flumazenil Benzodiazepine-antagonist - Beeindigen van sedatie door benzodiazepines gegeven bij kleine ingrepen
Acute overdosis met benzodiazepines (+alcohol)
-
Stoffen met werking verwant aan deze van de benzodazepines
Zopiclon Bindt op benzodiazepine-site van de GABA-A receptor
- Slaapmiddel Nevenwerkingen zijn vergelijkbaar met benzodiazepines
Tolerantie en afhankelijkheid treden vooral op bij hoge dosissen en langdurig gebruik
Zolpidem Meer selectief sedatief en hypnotisch, minder de andere effecten
- Slaapmiddel (kortwerkend, efficaciteit vergelijkbaar met triazolam)
Zaleplon - - Slaapmiddel
5-HT1A receptor agonist
Buspirone* Activatie van - Gegeneraliseerde angst van Rusteloosheid
32
postsynaptische 5-HT1A receptoren
Inhibitie van serotonine vrijzetting via presynaptische 5-HT1A receptoren
Anxiolytisch effect na dagen of weken waarschijnlijk een indirect effect
chronische aard Nausea Hoofdpijn
Geen aanduiding tot op heden voor ontwikkeling van afhankelijkheid
-blokkers* beinvloeden affectieve component van angst (zweten, tremor, tachycardie), soms effectiever dan benzodiazepines (bv. sociale fobie) Histamine H1-receptor blokkers
Promethazine* H1 blokkers met sedatieve werking
- Licht slaapmiddel Kinderen met
slaapstoornissen tgv jeuk
Langdurige sedatie die het leerproces op school benadelenDiphenhydramine* -
Hydroxyzine* -
Antidepressiva
SSRIs* Zie boven - OCD Panische angst Sociale fobieen Gegeneraliseerde angst Bij onvoldoende effect van
cognitieve therapie
Zie boven
Fytotherapeutica
Valeriaan Hypnotisch effect - - CI: leverlijden en zwangerschap
Barbituraten worden niet meer gebruikt omwille van nevenwerkingen en gevaren (uitzonderingen: fenobarbital* wordt soms nog gebruikt alsanti-epilepticum, thiopental en methohexital worden soms nog gebruikt als inductie-anasteticum)
33
Geneesmiddelen in verband met het cardiovasculair systeem Diuretica (zie voor overzicht blz 12)
Koolzuuranhydrase-inhibitoren
Acetazolamide Minder transport van NaHCO3 van lumen naar interstitium in de proximale tubulus, gevolgd door minder beweging van H2O naar het interstitium
TD: per os (volledig)Tmax: 30 min (max effect na 2 h)E: renaalWD: 12 h
Openhoek-glaucoom minder productie van oogvocht (dit kan ook door lokale toediening van oogdruppels dorzolamide)
Alkalinisatie van de urine beter oplossen van zuren in urine (bv cystine, urinezuur, aspirine)
Metabole alkalose tgv diureticagebruik bij iemand met zware hartdecompensatie ( mag geen zout worden toegediend)
“Acute mountain sickness” door de productie en de pH van het CSV te verlagen (best preventief nemen)
verergeren van metabole of respiratoire acidose
nierstenen (calciumzouten zijn minder goed oplosbaar in alkalische urine)
meer ammoniak in systeemcirculatie (vanuit urine) meer kans op encefalopathie (CI: levercirrose)
zelden overgevoeligheidsreacties bij hoge doses: slaperigheid en
paresthesieen leidt tot systemische acidose bij lang
gebruik en meer alkalisch worden van urine
Thiaziden
Thiaziden Blokkeren van de Na/Cl-transporter (luminale zijde) in het distale kronkelbuisje luminale Na- en vochtbelasting K-secretie (in distaal segment, K verlaat de cel en wordt uitgewisseld met Na en H om de elektronen-neutralistie te bewaren extracellulaire alkalose
E: renaal via het sercretie-mechanisme voor organische zuren (in competitie met urinezuur)
hypertensie (diuretisch en zwak vasodilaterend)
onderhoudsbehandeling van congestief harfalen
nefrolithiase tgv hypercalciurie (bij chronische toediening vermindert de Ca-excretie)
nefrogene (niet ADH-gevoelige) diabetes insipidus (paradoxaal effect): reductie plasmavolume GFR reabsorbtie van NaCl en H2O proximaal max. volume van verdunde urine gereduceerd
hypokaliemische metabole alkalose hyperuricemie verminderde glucosetolerantie
(insulinevrijzetting uit pancreas en perifeer gebruik van glucose)
hyponatriemie: hypovolemie ADH, nier kan urine minder goed verdunnen, dorst grotere vochtinname (vochtinname beperken + dosis reductie)
allergische reacties (sulfonamiden): zelden fotosensitiviteit, zeer zelden hemolytische anemie, thrombocytopenie, acute
34
necrotiserende pancreatitis moeheid, paresthesieen
Lisdiuretica
Furosemide Inhiberen van de Na/K/2Cl carrier in de dikke opstijgende tak van de lis van Henle selectieve inhibitie van de reabsorptie van NaCl, verminderen van de normalerwijze positieve intraluminale K-potentiaal vergemakkelijken van excretie van positieve divalente ionen (Mg en Ca)
(Meest krachtige diuretica)
TD: per os of i.v. (bij acuut longoedeem slechte absorptie door verminderde perfusie)Tmax: zeer kortE: renaalWD: 2-3 h
Harfalen bij acuut longoedeem Nierziekten (als GFR
<30 ml/min zijn thiaziden niet effectief, maar lisdiuretica vaak nog wel)
Levercirrose (+spironolactone) Hypercalciemie (i.v.
+zoutoplossing infuus) Hyperkaliemie
Hypokaliemische metabole alkalose (aanbod van NaCl in verzamelbuis excretie van K en H)
Hypomagnesiemie bij chronisch gebruik (geen hypocaliemie omdat Ca ook nog geabsorbeerd wordt in het distale kronkelbuisje)
Dehydratatie Soms hyponatriemie Zelden ototoxiciteit bij hoge dosisis Verhoogd urinezuur (zelden jicht) Allergische reacties (sulfonamiden):
huiduitslag, eosinofilie, interstitiele nefritis
Bumetanide
Torasemide
Kaliumsparende diuretica
Spironolactone Competitieve antagonist van aldosterone in het verzamelbuisje en het laatste deel van de distale tubulus(aldosterone: Na+-abs. in verz. Buisje neg. Potentiaal in lumen K+-secretie)
E: hepatisch (enterohepatische circulatie)
Overmaat mineralocorticoiden door primaire hypersecretie of door seundaire aldosteronisme (tgv congestief hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom
Als diureticum in combinatie met kaliumverliezende diuretica (als kalium supplementen niet volstaan)
Nevenwerkingen: Hyperkaliemie (nierlijden, NSAIDs,
-blokkers en ACE-inhibitoren verhogen risico)
Gynecomasitie, impotentie (spironolacone)
Metabole acidose (door samen met K-secretie ook H-secretie te inhiberen
Soms nierstenen (triamterene)CI: nierlijden en het nemen van: K-supplementen, NSAIDs, ACE-inhibitoren, spironolactone samen met triamterene of spironolactone samen met amiloride
Triamterene Inhiberen rechtstreeks de Na-selectieve kanalen thv de luminale membraan in het verzamelbuisje K secretie
Als diureticum in combinatie met kaliumverliezende diuretica (als kalium supplementen niet volstaan)
Amiloride
Osmotische diuretica
35
Mannitol Wordt gefilterd en niet getransporteerd water wordt weerhouden thv de proximale tubulus en het dalende deel van de lis van Henle, natriurese is kleiner dan waterdiurese
TD: i.v. Vermindering van intacraniale en intraoculaire druk (plasma-osmolaliteit intracellulair volume)
Verhogen van urinevolume bv bij rhabdomyolyse of hemolyse
Toenemen congestief hartfalen en uitlokken van longoedeem door expansie extracellulair volume (vaak hoofdpijn, nausea, braken)
Dehydratatie en hypernatriemie
Hypertensie
diuretica* Na-voorraden in het lichaam
Initieel bloedvolume en hartdebiet
Eventueel initieel perifere weerstand
Na 6-8 weken: normalisatie van hartdebiet en daling van perifere weerstand
- Thiaziden: eerste keus bij behandeling hypertensie
Lisdiuretica: Bij ernstige hypertensie
wanneer andere farmaca gebruikt worden die water- en zout retentie veroorzaken
Bij nierinsufficientie als GFR <30 ml/min
Bij hartfalen of levercirrose wanneer er uitgesproken zoutretentie is
Zie boven
-receptor blokkers* Effecten zijn meest uitgesproken als de orthosympathische controle van het hart domineert(zie boven)
- Hypertensieve patienten met: MI Ischemisch hartlijden Hartfalen
Zie boven
Captopril ACE-inhibitoren inhiberen het converting enzyme peptidyl dipeptidase dat Ang I in Ang II omzet en ze inhiberen de inactivatie van bradykinine (een krachtige vasodilator en inflammatoir mediator) door kininase II:
TD: per osTmax: kortE: vooral renaal (behalve fosinopril)
Hypertensie (systemische arteriolaire weerstand, de gemiddelde diastolische en systolische druk, zonder reflextachycardie)
Chronisch hartfalen (nabelasting, hartdebiet, hartritme, nierperfusie en natriurese veneuze retour naar het hart, capillaire wiggedruk in de long, vullingsdruk van linkeratrium
Nevenwerkingen: Ernstige hypotensie Acuut nierfalen (bij patienten met
bilaterale nierarteriestenose) Kuchhoest met eventueel wheezing
(reversiebel) Smaakverandering (reversiebel) Hyperkaliemie (wanneer met K-
supplementen, hogere doses K-sparende diuretica of NSAIDs)
Huiduitslag, drug fever, angio-oedema
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
36
en ventrikel) Acuut myocardinfarct (massa
en wanddikte van LV) Diabetes mellitus en nierlijden
(proteinurie en nierfunctie stabiliseert, door verbeterde flow-distributie in de nier)
Zelden: proteinurie, neutropenie
CI: zwangerschapPerindopril
Quinapril
Ramipril
Losartan Angiotensine II receptorantagonisten (type losartan) hebben ongeveer dezelfde hemodynamische en antihypertensieve effecten als ACE-inhibitoren, maar met plasma Ang II stijging en zonder bradykinine-inactivatie
- Typisch gestart wanneer ACE-inhibitoren een ondragelijke kuchhoest geven
Neveneffecten: Zelfde als ACE-inhibitoren Kuchhoest is minder fequent
CandesartanEprosartanIrbesartanTelmisartanValsartanAliskiren Renine-inhibitoren veroorzaken
een daling van de plasma renine activiteit (PRA)
- Onbekend Onbekend
Verapamil (phenylalkylamines) Ca-kanaal blokkers: relaxeren gladde spieren
(meest uitgesproken in de arteriolen)
nimodipine relatief selectief voor cerebrale BV
hartfequentie (+N reflextachycardie, ~D, -V)
negatief chronotroop, negatief dromotroop, negatief inotroop effect (verapamil en diltiazem)
- angor (vooral vasospastisch) hypertensie supraventriculaire tachycardie VK-flutter VK-fibrillatie Post-MI (Verapamil, als -
blokkers tegenaangewezen)
Nevenwerkingen: Hypotensie, bradycardie Myocarddepressie Oedeem onderste ledenmaten Obstipatie (verapamil)CI: Gestoorde AV-of SA-geleiding, LV-falen, ventriculaire tachycardie
Diltiazem (benzothiazepines) -
Nifedipine (dihydropyridines) - Angor (vooral vasospastisch) hypertensie
hypotensie duizeligheid flushing oedeem onderste ledenmaten milde reflextachycardie
Nimodipine (dihydropyridines) - na subarachnoidale bloeding (gunstig effect door inhibite van reactioneel vasospasme)
Hydralazine Dilatatie van de arteriolen (niet de venen)
- hypertensie (gecombineerd gebruiken, bij monotherapie snel tachyphylaxis)
reflextachycardie en zoutretentie bij hoge doses “lupus” syndroom hoofdpijn, nausea, anorexie, flushing perifere neuropathie drug fever
Minoxidil Zeer krachtige vasodilator van de arteriolen (niet de venen) door verhogen van K-permeabiliteithyperpolarisatie
TD: per os hypertensie (gecombineerd gebruik met een -blokker en een diureticum, kan hydralazine vervangen indien
reflextachycardie en zoutretentie als onvoldoende dosis van -blokker
en/of diureticum: tachycardie, angor, oedeem
37
onvoldoende effect of teveel bijwerkingen)
hoofdpijn hypertrichosis ( haargroeimiddel)
Nitroprusside Dilatatie van arteriolen en venen door NO vrijzetting (enkel onder continue invasieve monitoring)
TD: i.v.Tmax: kortWD: kort
hypertensieve urgenties acute hartdecompensatie
hypotensie metabolisme in RBCs tot cyanide
(accumulatie zorgt voor toxiciteit)Diazoxide Dilateert arteriolen TD: i.v. hypertensieve urgenties -Clonidine* 2-agonisten afname van de
orthosympathische outflow uit het CZS vasodilatiatie
- hypertensie (maar beperking door gebrek aan informatie over hun impact op cardiovasculaire gevolgen)
withdrawal reactions droge mond sedatie soms bradycardie
Guanfacine * -
Reserpine * Neuronblokkers (zie boven) - hypertensie Zie bovenGuanethidine*-methyltyrosine*-methyl DOPA*-blokkers* Zie boven - Zie boven Zie boven
Hartfalen Positieven inotropica
Digoxine Digitalisglycosiden inhiberen het Na/K ATPase waardoor de [Na]i verminderde Na/Ca uitwisseling [Ca]i contractiliteit
Een rechtstreeks effect van digitalis op de PM van de hartcellen leidt tot een tragere stijgingssnelheid van het AP gevolgd door en verkorting van de plateau fase refractaire periode
Cardioselectief parasympathomimetisch effect (vooral duidelijk thv de atria)
TD: per os (bij 10% van de populatie zijn er darmbacterien die digoxine inactiveren en zo de biologische beschikbaarheid reduceren oppassen met AB) 1 x per dag (eventueel oplaaddosis voor snel effect)E: vooral renaalT1/2: 40 hTV: 0,5-2ng/ml (nauw)
Atriale ritme-stoornissen (VK-flutter en –fibrillatie, vertraging van het ventriculair ritme betere hemodynamiek)
Bij intoxicatie (digoxine > 2 ng/ml): Rustpotentiaal over PM van hartcellen
minder negatief vertraagde na depolarisatie (bij nog hogere concentraties “ectopic beats”, bigeminie en ventriculaire tachycardie en fibrillatie)
Verhogen van de centrale outflow naar het orthosympathische ZS: AV-junctioneel ritme, premature ventriculaire depolarisaties, bigeminie en 2e graads AV-blok
GI: anorexie, nausea, braken en diarree
Desorientatie, hallucinaties, gezichtstoornissen, agitatie, convulsies
Interacties (verhogen van digitalis plasmaspiegel): hypokaliemie, hypercalciemie, hypomagnesiemie, quinidine (90% van de patienten), AB (zie TD), colestyramine, amiodarone, verapamil
Digitoxine TD: per os (volledig) 1 x per dag (eventueel oplaaddosis voor snel effect)E: hepatisch (enterohepatische circulatie)T1/2: 168 h
38
Amrinon Bipyridines inhiberen fosfodiesterase [cAMP]i Ca-influx in hart en vasodilatatie (mag slechts korte tijd gebruikt worden)
TD: parenteraal (onder continue monitoring)
Acuut hartfalen (hartdebiet, perifere weerstand capillaire wiggedruk in longen
Nausea en braken Aritmieen Hypotensie Thrombocytopenie Verhoogde leverenzymen
Milrinon
EnoximonDopamine* -agonisten met een positief
inotroop effect (zie boven)TD: getitreerd i.v. (onder contiune monitoring)
Harfalen (cave: ischemie)
hartfrequentie verhoogd O2-verbruik nog hogere hartfequentieDobutamine*
Diuretica* verminderen van water- en zoutretentie voorbelasting hart, oedeem, verkleining hart verbeterde pompfuntie (zie boven) ACE-inhibitoren* en Ang II receptorantagonisten* voor- en nabelasting hart (zie boven) Vasodilatoren
Hydralazine* Dilatatie van arteriolen nabelasting hart (zie boven)
- Hartfalen (alleen de hydralazine-isosorbidedinitraat combinatie heeft een verbeterde overleving aangetoond in prospectieve RCTs)
Zie bovenMinoxidil* -Isosorbidedinitraat* Nitraten zorgen voor dilatatie
van vooral venen door NO vrijzetting vooral voorbelasting hart (zie verder)
- Zie verder
-blokkers
Carvedilol* Zie boven - Idiopatische en ischemische cardiomyopathie (studies wijzen uit dat adrenerge stimulatie gevaarlijk is voor het “failing heart” LV ejectiefractie en LV massa)
Hartfalen is zelf een CI (?) zeer lage dosis beginnen
Bucindolol* -
Angor Thrombocytaggregatieremmers* en statines* behandeling van zowel stabiele als instabiele angor (zie verder) Organische nitraten
Nitroglycerine Nitraten zorgen voor: dilatatie van venen (vooral
bij lage dosis) en arteriolen (coronairen belangrijk voor vasospastische angor) door NO vrijzetting voor- en nabelasting hart
TD: sublinguaalTmax: 1-2 minWD: 20-30 min
TD: i.v. E: nitraat reductase thv
lever
Onmiddelijke behandeling Vasospastische angor
Ernstige recurrente rustangor, instabiele angor of ernsige hartdecompensatie
Orthostatische hypotensie Tachycardie Hoofdpijn Interactie met
fosfodiesterase-inhibitoren kan leiden tot extreme hypotensieIsosorbidedinitraat
39
werkbelasting en O2-nood indirect: reflex tachycardie
en water- en zoutretentie redistributie van
bloedtoevoer naar het hart inhibitie van
plaatjesaggregatie relaxatie van bronchi,
galwegen, maagdarmstelsel
TD: per os of transdermaal (nitroglycerine- of isosobidedinitraat- preparaten met trage vrijstelling) ofTD: isosorbidemononitraat per os (geen significant first pass metabolisme lange T1/2)
(nitroglycerine of isosorbidedinitraat)
Behandeling van angor gedurende lange tijd (tolerantie treedt snel op nitraatvrij interval van min. 8-24 h, niet bij sublinguaal gebruik)
Isosorbidemononitraat
-blokkers* (zie boven) Calciumkanaalblokkers* bij vasospastische angor en bij stabiele, niet-vasospastische angor als -blokkers gecontra-indiceerd zijn, over het gebruik
van dihydropyridines bij instabiele angor zijn nog onvoldoende gegevens (zie boven) Hyperlipidemie (zie voor de werking van het vettransport en voor de verschillend hyperlipoproteinemieen en hun therapeutische benadering blz. 45 t/m 52)
Clofibraat Fibraten binden PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) VZoxidatie en synthese lipoproteinelipase (snellere afbraak van VLDL en IDL) TG
De nieuwe fibraten (allen behalve clofibraat) verhogen het HDL cholesterol door de stimulatie van de expressie van apoA-I en apoA-II door PPAR
TD: per os (volledig)Tmax: kortPB: 95% (aan albumine)E: vooral renaal in de vorm van glucuroniden
Type III (IDL): plasmaTG met 80% en plasmacholesterol met 50%
Type IV (VLDL), type IIb (VLDL en LDL) en lichtere vormen van type IIa (LDL): Nieuwe fibraten kunnen de TGs en cholesterol geassocieerd met de VLDL met 40-50% doen dalen en het HDL cholesterol met 10-25% doen toenemen (hun effect op LDL cholesterol is geringer: meestal een daling rond de 10%)
Associatie met harsen (2 h eerder toedienen) versterkt de cholesteroldaling
Nevenwerkingen: GI: nausea, krampen, diarree Zeldzaam: huiduitslag, gewichtstoename,
impotentie, leukopenie, anemie Zeldzaam myopathie: krampen, stijfheid,
zwakte, gestegen plasma-activiteiten van creatine fosfokinase en glutamaat oxaalacetaat transaminase
Galstenen ( lithogeniciteit van gal) Atriale en ventriculaire ritmestoornissen
(clofibraat)Interacties: Fibraten potentieren het effect van de
orale anticoagulantie (verdrijven PB) Bij associatie met stanines is er een groter
gevaar op myopathieCI: Lever- en nierinsufficientie, cholelithiase, zwangerschap, lactatie, kinderen
Bezafibraat
Ciprofibraat
Fenofibraat
Gemfibrozil
Colestyramine Anionuitwisselaars (galzuurbindende harsen) binden cholesterol en galzuren in de darm
TD: per os (niet) Type IIa (LDL, heterozygote of polygenische vorm): LDL cholesterol met 20%
Nevenwerkingen: TG met 5-20% (verdwijnt meestal na een
maand) Onaangenaam gevoel in de mond
40
galzuurconcentratie feedback inhibitie van het cholesterol-7-hydroxylase valt weg cholesterol afbraak feedback inhibitie van het 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase valt weg ( cholesterolsynthese door lever) en LDL-receptor expressie op de hepatocyten ( [LDL] en [IDL])
Pruritus veroorzaakt door een gedeeltijke obstructie van de galwegen (colestyramine)
Diarree veroorzaakt door absorptiestoornissen van de galzuren zoals kan voorkomen bij de ziekte van Crohn of na resectie van een deel van het ileum (colestyramine)
GI: obstipatie, flatulentie, nausea, braken, diarree, pyrosis, anorexie
Bij hogere doses: steatorrhee, gestoorde absoptie van vetoplosbare vitamines( hypoprothrombinemie, bloedingen)
Interacties: medicatie ofwel 1 uur voor ofwel 4 uur na harsen innemenCI: Kinderen onder de 6 jaar, steatorrhee, zwangerschap
Colestipol
Simvastatine De hydroxyzuren van de statines zijn competitieve inhibitoren van het 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase (het regulerend enzym van de cholesterolsynthese) cholesterol synthese in lever LDL-receptor expressie op de hepatocyten ( [LDL] en [IDL])
TD: per os (gedeeltelijk)best ‘s avondsT1/2: <4 hPB: 90%E: hepatisch (actieve en inactieve metabolieten)
Type IIa (LDL, heterozygote of polygenische vorm): LDL cholesterol met 20-40%
Type IIb (LDL en VLDL) en type III (IDL): LDL cholesterol met 20-40%, VLDL cholesterol, TG met 20-30% en HDL cholesterol met 10%
Associatie met harsen versterkt de cholesteroldaling
Nevenwerkingen (over het algemeen goed verdragen): GI: dyspepsie, nausea, abdominale
krampen, obstipatie, diarree Huiduitslag Afwijkingen van leverfunctietesten Lichte skeletspier creatinefosfokinase Zeldzaam myopathie met rhabdomyolyseInteracties: Bij hoge dosis of associatie met fibraten,
nicotinezuur of cyclosporine is er een groter gevaar op myopathie
Statines potentieren het effect van orale anticoagulatia en digoxine (verdrijven PB)
CI: Kinderen (sommige statines zijn geregistreerd voor kinderen ouder dan 8/11 bij familiale hypercholesterolemie), leveraandoeningen, zwangerschap, lactatie
Pravastatine
Fluvastatine
Atorvastatine TD: per os (gedeeltelijk)T1/2: >4 hPB: 90%E: hepatisch(actieve en inactieve metabolieten)
Rosuvastatine
Nicotinezuur Activatie van de nicotinezuurreceptor op de adipocyt inhibeert de lipolyse plasma VVZ VLDL productie in lever en plasma TGEen effect op het cholesteryl-ester transfer protein kan mogelijk de HDL cholesterol verklaren
TD: per os 2-6 g, verdeeld over 3 innamenPB: 0%E: renaal (metabolieten en oververanderd nicotinezuur)T1/2: 30-45 min
Alle vormen van hyperlipidemie (vooral nuttig bij patienten met zowel hypertriglyceridemie als laag HDL-cholesterol): TG 50%, LDL cholesterol met 20-30%, HDL cholesterol 30-40% en Lp[a] met 40%
Nevenwerkingen: flush en pruritus thv het aangezicht en het
bovenste gedeelte van het lichaam ( langzaam opvoeren dosis, inname van aspirine 30 min voor het nicotinezuur)
braken, diarree, hoofdpijn, duizeligheid afwijkingen van leverfunctietesten gestoorde glucosetolerantie hyperglycemie
41
(mechanisme?) hyperuricemieCI: actief peptisch ulcus, lever- en nierpathalogien, DM, jicht, zwangerschap en lactatie
Ezetimibe Inhibeert de cholesteroltransporter thv de brushborder in de darm verminderde opname van cholesterol en plantsterolen
TD: per osE: hepatisch (entero-hepatische circulatie 70% met faeces)
wordt aan statines toegevoegd bij onvoldoende effect
Interacties: harsen inhiberen absorptie van ezetimibe
en mogen niet tegelijk worden toegediend
Bloedstolling Anticoagulantie
Warfarin Coumarines zijn Vitamine K antagonisten (VKA) die de reductie van Vit. K beletten, waardoor Vit. K niet als co-factor kan fungeren bij de -carboxylatie van stollingsfactoren II, VII, IX en X
TD: per os (volledig)PB: zeer hoogT1/2 stollingsfactoren II, VII, IX, X respectievelijk: 6, 24, 40, 60 h (inzetten antiagulerende werking vraagt enkele uren)WD na stoppen: 4-5 dagen (factoren moeten terug aangemaakt worden)
- Nevenwerkingen: Stollingsgevaar (bij te lage
plasmaconcentratie) Spontane bloeding (bij te hoge
plasmaconcentratie) Teratogeen (1e trimester)Interacties (zie blz. 65-66)
Dabigatran etexilaat Een factor Xa inhibitor die de klontervorming inhibeert door de omzetting van prothrombine naar thrombine te voorkomen
TD: per os “Primary prevention of venous thromboembolic events in adult patients who have undergone elective total hip replacement surgery or total knee replacement surgery”
-
Heparine Bindt met hoge affiniteit aan antithrombine III waardoor de interactie met thrombine versneld tragere omzetting van fibrinogeen in fibrine
TD: i.v. of s.c. (i.m. verwekt heparine een hematoom, per os wordt het niet geresobeerd)T1/2: 40-90 min
- Omdat niet-gefractioneerde heparine uit een mengsel van moleculen met verschillende MW bestaat is de correlatie tussen concentratie en bloedstolling slecht aPPT monitoring noodzakelijk
42
(er is een geringer effect op factor X)
Spontane bloedingen (toediening stoppen en eventueel protaminesulfaat i.v. toedienen vormt een inactief complex met heparine)
Thrombocytopenie (minder bij LMWHs): transient (tgv heparin-geinduceerde bloedplaatjesaggregatie) of ernstig (tgv heparin-geinduceerdde anti-bloedplaatjes-AS)
Mogelijk osteoporose bij langdurig gebruik
LMWHs Zijn heparine-fragmenten met een MW tussen de 4000 en 15000 die het effect verhogen van antithrombine III op factor Xa, maar niet op thrombine
TD: s.c.T1/2: lang
-
Fondaparinux Is een synthetische pentasaccharide die selectief factor Xa inhibeert
- Beperkte indicaties
Thrombocytaggregatieremmers
Acetylsalicylzuur(ASA, aspirine)*
Irreversibele inhibitie van het cyclo-oxygenase (vooral COX-1) in thrombocyten en endotheelcellen (zie verder)
- Een lage dosis aspirine inhibeert de vorming van het TXA2 (in thrombocyten) zonder de vorming van PGI2 (in endotheel)
Zie verder
Dipyridamole - - In combinatie met ASA in secundaire preventie van TIA/ischemische CVA
-
Ticlopidine Voorkomen binding van ADP aan zijn bloedplaatjesreceptor en inhiberen zo de activatie van het glycoprotein IIb/IIIa complex, de belangrijkste fibrinogeenreceptor
- - Nausea Diarree Bloedingen (5%) Neutropenie (ticlopidine,
1%) Zeldzaam thrombotisch
thrombotopenische purpura (fataal)
Clopidogrel
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitoren - - Acute coronaire syndromen Percutane coronaire
interventies
-
Fibrinolytische stoffen
Streptokinase Vormt een stabiel complex met plasminogeen, waardoor dit enzymatisch actief wordt en
TD: traag infuus - Allergische reacties Hypotensie (door
onregelmatige opstoten
43
fibrine afbreekt van plaminevorming vorming kinines)
BloedingenUrokinase Zet direct plasminogeen om in
plasmineTD: traag infuus - Bloedingen
Alteplase t-PA (tissue plaminogen activator) zijn enzymatische activiteit (omzetting plasminogeen plasmine) wordt versterkt door de aanwezigheid van fibrine, het werkt dus vooral thv de bloedklonter en minder op plasma plasminogeen
- - Bloedingen
Reteplase - -
Addendum 1: Aanpak van VKF
Amiodarone Zie artikel - - Zie artikel
Addendum 2: Behandeling van jicht
NSAIDs* Inhiberen PG-synthese en de facocytose van uraatkristallen(zie verder)
- Acute jichtaanval Zie verder
Colchicine Werkt anti-inflammatoir door te binden aan tubuline (inhibitie van polymerisatie tot microtubuli) en inhibeert zo leukocytenmigratie en fagocytose
TD: per osTmax: 2 h
Acute jichtaanval (pijn verdwijnt in 12-24 h) 0,5-1 mg als startdosis, vervolgens 0,5 mg/2 h
Preventie van herhaalde aanvallen 0,5 mg 1-3 x per dag
Vooral: diarree, nausea, abdominale pijn
Zeldzaam: perifere neuritis, myopathie, beenmergdepressie
8mg/24 h kan fataal zijn
Glucocorticoiden* Zie verder - Soms bij acutejicht aanval Zie verderAllopurinol Wordt omgezet in alloxanthine
(door xanthine oxydase), een inhibitor van xanthine oxydase (die ook verantwoordelijk is voor de omzetting van hypoxanthine en xanthine in urinezuur)
- Long-term behandeling van jicht (starten met 100 mg/d minimaal 6 weken na acute aanval, progressief opdrijven, meestal tot 300 mg/d)
Hyperuricemie tgv hematologische aandoeningen of tgv
Nevenwerkingen: GI Allergische reacties
(meestal rash) Soms acute jichtaanval bij
starten therapie (de eerste weken colchicine of NSAIDs associeren)
Interacties:
44
chemotherapie (tumor lysis)
Combinatie met uricosurica is mogelijk
Toename van effect van mercaptopurine en van cyclofosfamide
Toename van effect VKAProbenecid Uricosurica gaat reabsorbitie
van urinezuur thv de proximale tubulus tegen
- Tweede keuze bij patienten die verschillende jichtaanvallen hebben gehad, bij wie tophi verschijnen of die jicht en een zeer hoog plamsa-urinezuur hebben (starten met 2 x 250 mg/d minimaal 2-3 weken na acute aanval, progressief opdrijven tot 2 x 1 g/d)
Grote kans op vorming uraatstenen in de nieren ( urinevolume hoog houden, en de urine alkaliniseren door orale inname van bicarbonaat)
Benzbromaron
Overige farmacotherapie Inflammatie
NSAIDs (perifeer werkende analgetica) zie voor algemene (neven)werkingen blz. 8 t/m 12:
Acetylsalicylzuur(ASA, aspirine) (salicylaten)
Reversiebele COX-1 en COX-2 inhibitie: PG synthese
vasodilatitie, oedeemvorming, capillaire lekkage, hyperalgesie
TXA2 synthese: bloedplaatjesaggregatie
Aspirine: irreversiebele COX-1 en COX-2 inhibitie (8 tot 10 dagen in bloedplaatjes = levensduur)
E: hepatische hydrolyse naar salicylzuur (reversiebele COX inhibitie)T1/2 ASA: 30 minPB van meeste NSAIDs: >98%
Systemische: Analgetische (325-650 mg
om de 4 h) Ant-inflammatoir (4-6 g per
dag veel bijwerkingen, beter ibuprofen of naproxen)
Aspirine: secundaire profylaxe van tromboembolische aandoeningen, met name coronaire en cerebrovasculaire insufficientie (75-325 mg per dag resulteert in optimale balans TXA2 inhibitie/ PGI2 productie)
Lokaal: Keratolytische effecten bij
wratten
Nevenwerkingen: Salicylisme (doofheid voor
hoge tonen, oorsuizen, duizeligheid en hoofdpijn als tekenen van milde intoxicatie)
Hoog normale anti-inflammatoire doseringen verhogen O2 verbruik, CO2 productie en stimuleren het ademhalingscentrum
Hepatotoxiciteit Remming van tubulaire
excretie van urinezuurIntoxicatie: Profuus zweten Hyperpyrexie Zuur-base onevenwicht Convulsies Coma (met de dood tot
Diflunisal (salicylaten) -
Sulfasalazine (salicylaten) -
45
Metalazine en sulfasalazine: Inflammatoir darmlijden/IBS (zie boven)
gevolg)Relatieve CI: Kleine kinderen met viraal
koorts syndroom (Syndroom van Reye)
Patienten met verhoogde bloedingsneigingen
Jicht
Mesalazine (5-ASA) (salicylaten)
-
Paracetamol(para-aminofenol derivaten)
Zwak COX-1/COX-2 inhibitor zonder anti-inflammatoire werking
Inhibitie van COX-3 (CZS) PGE2 synthese koorts
Fenacetine en propacetamol zijn pro-drugs van paracetamol
TD: per os (volledig) of i.v. (propacetamol)Tmax: 30-60 minE: overwegend renaal na conjugatie met glucuronzuur en sulfaatT1/2: 2 h
Analgetisch (500-1000 mg per dag, maximaal 4 g per dag bij koorts of pijntoestanden zonder begeleidende inflammatie)
Anti-pyretisch
Intoxicatie (10-15 g): Medicamenteuze hepatitis
hepatische celnecrose (na 48 h ) door uitputting van glutation (opstapeling van het intermediair N-acetyl-p-benzoiminochinon die reacties aangaat met proteinen)
Fenacetine(Para-aminofenol derivaten)
Indomethacine (arylazijnzuurderivaten)
Indomethacine: een van de meest potente COX-inhibitoren krachtige anti-inflammatoire werking
Sulindac is een pro-drug van indomethcine met minder GI-bijwerkingen
- Ankyloserende spondylitis (Morbus Bechterew)
Sluiten van de ductus arteriosus bij de neonaat
Jicht en pseudojicht Koortsremming bij morbus
Hodgkin (diagnostische test)
Dosis afhankelijke nevenwerkingen: GI-nevenwerkingen Frontale hoofdpijn 20% dient therapie te onderbreken
Sulindac (arylazijnzuurderivaten)
- - NSAIDs met grootste risico op hepatotoxiciteit
Diclofenac (arylazijnzuurderivaten)
- -
Aceclofenac (arylazijnzuurderivaten)
- - -
Tolmetine (arylazijnzuurderivaten)
- - -
Ibuprofen (arylpropionzuurderivaten)
Werkt krachtiger anti-inflammatior dan aspirine en indomethacine
TD: per os 3 x per dagT1/2: 2 h
- Wordt beter getolereerd dan aspirine en indomethacineNaproxen
(arylpropionzuurderivaten)TD: per os 2 x per dagT1/2: 14 h
-
Ketoprofen (arylpropionzuurderivaten)
- -
Fenoprofen - -
46
(arylpropionzuurderivaten)Flurbiprofen (arylpropionzuurderivaten)
- -
Tiaprofen (arylpropionzuurderivaten)
- -
Mefenaminezuur (N-fenylanthranylzuurderivaten)
- - - -
Meclofenaminezuur (N-fenylanthranylzuurderivaten)
- - -
Fenylbutazone(pyrazolon derivaten)
- T1/2: 50-65 h Spondylarthropathieen (met name ankyloserende spondylitis/ Morbus Bechterew) als andere, minder toxische NSAIDs, falen
Nevenwerkingen: BeenmergdepressieCI: Simultaan gebruik met
orale anticoagulantia, glucose verlagende middelen, of orale contraceptiva
Hart,- lever- of nierinsufficientie
Hematologische aandoeningen
Gastro-duodenale ulceraPiroxicam (oxicams) Niet-selectieve COX-
inhibitoren Meloxicam: is effectiever in
het inhiberen van COX-2 dan van COX-1, waardoor het beter getolereerd wordt
TD: per os 1 x per dagT1/2: 57 h
- Piroxicam: Hoge incidentie van GI nevenwerkingen (met name ulceraties en bloedingen)Meloxicam (oxicams) - -
Tenoxicam (oxicams) - -
Rofecoxib (COX-2 selectief) COX-1 werkt cytoprotectief, COX-2 werkt overwegend inflammatior selectieve COX-2 inhibitoren hebben minder GI nevenwerkingen
- Vanwege duidelijke meerprijs: Patienten met een
voorgeschiedenis van maag-darmulcera of GI-bloedingen
Oudere patienten (>65)
Renale effecten en lichte BD
Ongunstig effect op de bloedplaatjesaggregatie als gevolg van inhibitie van PGI2 synthese (chronisch gebruik) CI: verhoogt cardiovasculair risico
Celecoxib (COX-2 selectief) -
Etoricoxib (COX-2 selectief) -
Valdecoxib (COX-2 selectief) -
Glucocorticoiden (oplopend in anti-inflammatoir effect):
Cortison Binding op de sytoplasmatische TD: per os, Anti-inflammatoire Nevenwerkingen (na 1-2 weken): metabole effecten:
47
Glucocorticoidreceptor dimerisatie en binding aan GRE beinvloeding van eiwitsynthese, effecten op WBC (na 2-8 h): Aantal circulerende
polynucleaire neutrofielen (uit beenmerg), infiltratie in inflammatiehaard en migratie uit bloedbaan
Aantal circulerende monocyten, basofielen en eosinofielen, migratie in inflammatiehaard, fagocytose
Activatie van macrofagen en monocyten (door minder cytokine aanmaak) vrijzetting O2 radicalen en bactericide enzymen, weefselbeschadiging
Klonale expansie van geactiveerde T-cel klonen (door verminderde IL-2 productie)
Migratie lymfocyten in inflammatiehaard
Effecten op mediatoren van ontsteking (2-8 h): Histaminevrijzetting door
basofielen IL-1 synthese inhibitie
van inductie van immuunreactie
IL-2, IL-6 e.a. cytokine synthese
Productie van PGs (door minder expressie van COX-2)
Productie van annexine-1 in leukocyten inhibitie van fofolipase A2 vorming
parenteraal of lokaal (aerosol, oogdruppels of–zalf, neusdruppels, intra-articulair, creme, ...)Vd: dringen door placenta en BBBT1/2 cortison:1.5 hWD cortison:8-12 hWD prednison: 12-36 hWD dexamethason: 36-72 h
/immuunsuppressieve behandelingen: astma, lokale inflammatoire aandoeningen, allergische reacties, allerhande auto-immuun ziekten, preventie van orgaanafstoting
Neoplastische aandoeningen: als onderdeel van cytotoxische therapie (bv. Ziekte van Hogdkin/lymphogranuloma
malignum), vermindering vanhersenoedeem bij tumoren, als onderdeel van anti-emetische therapie bij chemotherapie
Substitutietherapie bij bijnierschors insufficientie (ziekte van Addison)
Als geboorte voor 34 weken zwangerschapsduur wordt verwacht, om de longrijping bij de foetus te bevorderen
KH: levergluconeogenese, gevoeligheid voor glucagon en adrenaline glucosetolerantie, glucosurie, hyperglycemie, steroiddiabetes
Proteinen: synthese weefsels (niet in de lever), afbraak in de meeste weefsels (met name de spieren), remming groei bij kinderen
Lipiden: potentiatie van de lipolytische hormonen lipolyse VVZ in plama, redistributie van vetdepots naar aangezicht en romp (Cushings syndroom)
Mineralocorticoid effect (alleen bij cortisol en prednisolon): Na rententie, extracellulair watervolume (eventueel BD), hypokaliemische alkalose
Negatieve Ca balansFeed-back effecten: CRF en ACTH glucocorticoidenaanmaak
bijnierschorsatrofie (na meerdere weken, regenereerd zeer traag)
Steroid-withdrawal-syndroom bij plots stoppen: koorts, myalgie, gewrichtspijn
Mesenchymale effecten: Aantal fibroblasen en collageen productie Proliferatie osteoblasen en synthese van
proteinen, collageen en hyaluronaat Potentiering en secretie van
parathyroidhormoon activiteit osteoclasten (osteolyse)
Aantal chrondrocyten en kraakbeenaanmaak (gevaar voor kraakbeendestructie bij intra-articulaire toediening)
Dunne kwetsbare huid met striae en ecchymosen
Risico maagulcus Osteoporose spontane fracturen (vooral
vertebrale compressie fracturen) Soms aseptische, avasculaire beennecrose
(vooral femurkop) Myopathie (spierzwakte)CZS effecten (kunnen vrij vlug optreden maar verdwijnen vlot na stoppen):
Prednison
Triamcinolon
Betamethason
Dexamethason
48
arachidonzuur IgG productie
Cortison en prednison zijn inactief en worden respectievelijk omgezet tot cortisol (hydrocortison) en prednisolon
Euforie Verhoogde alertheid Nervositas Slapeloosheid Depressie Manie, soms psychoseAndere bijwerkingen: Verhoogde vatbaarheid voor infecties,
heropflakkeren van latente infecties en/of het verergeren van bestaande infecties
Verhoging van intraoculaire druk Heesheid en schimmelinfecties van de orofarynx
(bij inhalatiecorticosteroiden)Relatieve CI: patienten met een voorgeschiedenis van maagulcus, hypertensie, harfalen, (latente) infecties, diabetes mellitus, psychosen, osteoporose en glaucoom
Tweedelijns anti-reumatische geneesmiddelen:
Methotrexaat Disease Modifying Antirheamatic Drugs (DMARDs) worden in tweedelijns- of ziekte-modifierende anti-reumatische therapie geassocieerd aan NSAIDs
Effecten komen pas tot uiting na weken tot maanden
- Reumatoide arthritis -Goudzouten - -Sulfasalazine* (?) - -Corticosteroiden* - -Ciclosporine - -Penicillamine - -Chloroquine - -Azathioprine - -Leflunomide - -Inflixim DMARDs die werken als TNF-
antistoffen inhiberen van TNF-
- -
Adalimumab* - -
Etanercept DMARD die werkt als TNF-receptor analoog inhiberen van TNF-
- -
Behandeling van migraine:
Paracetamol* Perifeer analgeticum TD paracetamol: per os (1000mg)
Eerste keus bij couperen van een acute aanval
Zie boven
49
Tmax: kort snel effectCodeine* Centraal analgeticum Eerste keus bij couperen van een acute aanval
Zie boven
Lysine-acetylsalicylaat NSAIDs TD: per os (900mg) Tweede keus bij couperen van een acute aanval
-
Ibuprofen* TD: per os (600mg) Tweede keus bij couperen van een acute aanval
Zie boven
Naproxen* TD: per os (500-1000mg) Tweede keus bij couperen van een acute aanval
Zie boven
Metoclopramide* Gastro-prokineticum/anti-emeticum
TD: per os (10mg) of rectaal (20mg)
30 min voor analgeticum of NSAID toedienen verhoogt de kans op slagen van couperen van een acute aanval
Zie boven
Domperidone* TD: per os (10-20mg) of rectaal (60 mg)
Zie boven
Ergotamine* Moederkoornalkaloiden veroorzaken craniale vasoconstrictie met weinig hoofdpijn recidief
TD ergotamine: per os, rectaal (1-2mg bij begin van de aanval, max. 4 mg per week)TD dihydroergotamine: parenteraal (i.m. of s.c. 1-2mg) of nasaal (1mg)
Derde keus bij maximaal 1 aanval per week
Nevenwerkingen: GI: nausea,
diarree,darmkrampen Vasculair: perifere
vasoconstrictie BD, vaatspasmen en in extremis ergotisme gangreen van de ledematen
Ergotamine-afhankelijke hoofdpijn
CI: Ischemisch harlijden Coronaire insufficientie Perifeer vaatlijden Matige tot ernstie
hypertensie Zwangerschap (absoluteCI)
Dihydroergotamine*
Sumatripatan* Triptanen zijn selectieve5-HT1B/1D receptor agonisten: 5-HT1B intracraniele
vasoconstricitie 5-HT1D presynaptische
inhibitie van neuropeptiden vrijstelling
5 HT1F en/of 5-HT1D centrale pre- en/of postsynaptische inhibitie van de hersenstamkernen
TD sumatriptan (meest effectief): per os (50-100mg), s.c. (6mg) of nasaal (20mg)TD naratriptan (best getolereerd) en zolmitriptan: per os (2,5-5mg)Tmax: vergelijkbaarVd: verschillen in lipofiliciteit worden aangeduid als reden voor betere BBB penetratie en dus beter werkzaamheid
Bij onvoldoende werkzaamheid van moederkoornalkaloiden en/of frequente aanvallen (hoge prijs)
Nevenwerkingen (mild tot matig en kortdurend): paresthesien warmtesensaties zwaarte gevoel algeheel gevoel van zwakteCI: coronair lijden hypertensie verhoogd cardiovasculair
risico
Zolmitriptan
RizatriptanNaratriptan
AvitriptanEletriptanFrovatriptanAlmotriptan
50
T1/2: 2-4 h (opvallend langer voor naratriptan en frovatriptan)
niet associeren met MAO-inhibitoren of SSRIs serotonine syndroom
Dihydroergotamine (?)*AlniditanF 11356Pizotifeen (antihistaminica) Deels agonistische, deels
antagonistische effecten op serotonine receptoren
TD: per os (1,5-3mg/d) Profylactische therapie van migraine indien zich meer dan 2 invaliderende aanvallen per maand voordoen
(NIET KENNEN)
stimuleert de eetlust gewichtstoename
vermoeidheid slaperigheid
Methysergide* TD: per os (2-6mg/d) retroperitoneale, pulmonale en cardiale fibrose (na langdurig gebruik max. 6 maanden continue toediening)
Amitriptyline* Potentiering van serotonerge transmissie (zie TCAs)
TD: per os (25-150mg/dag) gewichtstoename anticholinerge
nevenwerkingen-receptor blokkers*
Onbekend werkingsmechanisme ivm migraine (zie boven)
- Zie boven
Flunarizine CA-kanaal blokker - gewichtstoename extrapyramidale
verschijnselen depressie huidreacties max. 6 maanden continue toediening
Clonidine* Centraal werkend antihypertensivum (zie boven)
- sedatie monddroogte bradycardie rebound-hypertensie bij
plots stoppen van therapieValproaat* Anti-epileptica (zie boven - Zie bovenLamotrigine* -Topiramaat * -
Allergische aandoeningen Hooikoorts, urticaria en angio-oedeem antihistaminica
Promethazine (1e generatie) H1-receptorantagonisten: 1e generatie blokeerd ook muscarine receptoren 3e generatie antihistaminica
TD: per os (volledig)Tmax: 15-60 minVd: penetreren
Allergische rhinoconjunctivitis (hooikoorts)
Allergische dermatosen (urticaria, jeuk bij eczema,
Nevenwerkingen: CZS depressie (vooral 1e generatie) Igv overdossis kunnen paradoxaal
hallucinaties en convulies optreden Meclozine (1e generatie)
51
zijn actieve metabolieten of enantiomeren van 2e generatie antihistamina( therapeutische ervaring toont geen significante verschillen) vooral effectief indien toediening voor de histamine vrijzetting Gedeeltelijke preventie van
vasodilatatie (ook H2 afhankelijk)
Onderdrukking van capillaire permeabiliteit en oedeemvorming
Preventie van geassocieerde jeuk
vrij goed BBBWD: 2-6 h
dermatitis, insectenbeten) Reisziekte (cinnarizine) Adjuverend bij anafylactische
reacties Preventie van
overgevoeligheidsreacties (bv. Bij contraststoftoediening)
nausea en braken bij vestibulaire vertigo of ziekte van Meniere (cinnarizie en betahistine een sterke H3 antagonist)
als zwak slaapmiddel of anxiolyticum (difenhydramine)
(vooral 1e generatie) GI: verminderde eetlust, nausea,
braken en constipatie of betere eetlust, gewichtstoename en diarree
Anticholinerge nevenwerkingen (1e generatie): slapeloosheid, tremor, palpitaties, tachycardie, monddroogte, urineretentie, wazig zicht en constipatie (CI: glaucoom en prostaathypertrofie)
QTc verlenging fatale aritmieen (terfenadine en astemizol van de markt gehaald)
Paradoxaal optreden van allergische reacties
agranulocytose en leukopenie
Diphenhydramine (1e generatie)
Cyproheptadine (1e generatie)*
Ketotifen (1e generatie)
Dimentindeen (1e generatie)
Cinnarizine (1e generatie)
Dimenhydrinaat (1e generatie)
Hydroxyzine (1e generatie)
Buclizine (2e generatie) TD: per os (volledig)Tmax: 15-60 minWD: 12-24 h
Relatieve CI: Eerste trimester van zwangerschap
(ook in moedermelk tijdens lactatie sedatie pasgeboren kind)
Associatie met hypnotica, antitussiva en spasmolytica
Cetirizine (2e generatie)Ebastine (2e generatie)Loratadine (2e generatie)Mizolastine (2e generatie)Levocetirizine (3e generatie)Desloratadine (3e generatie)Fexofenadine (3e generatie)Levocabastine (3e generatie)
52
Astma (zie voor schema blz 45)
Salbutamol* Kortwerkende 2-receptor agonisten: Bronchodilatatie Inhibitie van mediator
vrijzetting uit mastcellen Inhibitie van vagale tonus
TD: inhalatie of per os (als inhalatie niet kan worden aangeleerd)
Behandelingsstap 1 rescue therapie
Eerste keus bij preventie van inspanningsgebonden astma en voor een verwachte bloodstelling aan een allergeen
Tremor Hoofdpijn Tachycardie Palpitaties Agitatie Hypokaliemie (bij hoge
dosissen)
Fenoterol*
Terbutaline*
Formoterol Langewerkende 2-receptor agonisten =LABAsWerkingsmechanisme is hetzelfde als de kortwerkende
TD: inhalatie Behandelingsstap 3-5 Eerste keuze add-on bij inhalatiecorticosteroiden
Formoterol kan ook als rescue therapie gebruikt worden (werkt even snel)
Dezelfde nevenwerkingen als de kortwerkende
Salmeterol
Beclomethason Corticosteroiden: inhibite van fosfolipase A2 via inductie van annexine-1 in neutrofielen en
TD: inhalatie Behandelingsstap 2-5 Eerste keus voor langetermijncontrole
Lokale nevenwerkingen: Orofaryngeale candidiasis Heesheid
53
eosinofielen vermindert de aanmaak van pro-inflammatoire midiatoren (prostanoiden, leukotrienen en PAF) inductie vergt enkele uren tijd
TD: per os (gedurende7-10 dagen) of pararenteraal (i.m. of i.v. alternatieven)
(oplopende dosis) Behandelingsstap 5
ernstige astma en astmacrisis (add-on bij inhalatiecorticoiden)
Systemische nevenwerkingen zie bovenChronische perorale behandeling mag nooit plots gestopt worden catastrofale heropflakkering van astma
Budesonide
Fluticason
Theofylline* Adenosinereceptor antagonisten ( inhibtie PDE): Centrale excitatie Hart: tachycardie en +
inotroop effect Bronchodilatatie (vooral bij
astma) Glomerulaire
filtratiesnelheid diurese
TD: per os (met vertraagde vrijstelling)TV: 1,5-15 g/ml (plasma-monitoring noodzakelijk)t1/5 door: erythromycine, ciprofloxacine, cimetidine (leverenzyminhibitoren)t1/5 door: nicotine, alcohol, barbituraten, rifampicine, fenytoine, carbamazepine (leverenzyminductoren)
Controle van nachtelijke symptomen die blijven bestaan ondanks onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroiden
Behandelingsstap 3 tweede keuze als add-on bij inhalatiecorticosteroiden
Behandelingsstap 4-5 als eventuele add-on
Hart: tachycardie en verhoging O2 nood
CZS: psychomotorische activiteit, waakzaamheid, slapeloosheid, nervositas, tremor, verlagen convulsiedrempel (vooral bij kinderen)
geneesmiddeleninteracties
Ipratropiumbromide Muscarinereceptorantagonisten (anticholinergica) bronchodilatatie (minder uitgesproken dan bij 2-receptor agonisten)
TD: inhalatieWD: kortwerkend
Alternatief wanneer kortwerkende 2-mimetica gecontra-indiceerd zijn of onvoldoende verdragen worden
Voorzichtig bij zware astma-aanval omdat slijm indikt en moeilijk opgehoest wordt stikken
Droge mond, bittere smaakTiotropium* WD: langwerkend behandeling van COPD -Natriumcromoglicaat Stabiliserend effect thv de
mastcellen minder mediatorvrijstelling
TD: inhalatie preventief: bij blootstelling aan een allergeen of voor een inspanning
irritatie van de luchtwegen exantheem (huiduitslag)
Montelukast Leukotrieenreceptor-antagonisten blokkeren de pro-inflammatoire effecten van de leukotrienen in de bronchi
- orale therapie behandelingsstap 2 Tweede keus voor langetermijnscontrole
behandelingsstap 3-5 zie Theofylline
hoofdpijn GI stoornissen Stijging van de
leverenzymen met zelden hepatitis (soms hyperbilirubinemie)
Zafirlukast -
Omalizumab Recombinant gehumaniseerd monoklonaal anti-IgE antilichaam
TD: s.c. Als alternatief bij ernstige allergische astma met bewezen IgE-gemedieerde overgevoeligeheid
-
Anafylactische reacties
Adrenaline* - en -adrenerge effecten: TD: i.m. (traag 0,2-0,5 ml van Anafylactische shock Zie boven
54
Vasoconstrictie (BD) Bronchorelaxatie Vermindering capillaire
permeabiliteit (oedemen)
een 1/1000 oplossing)
Promethazine* H1-antihistaminicum TD: i.m. Aanwezigheid van urticaria, oedeem of pruritus
Zie boven
Hydrocortison* Glucocorticoiden inhiberen de mediator vrijstelling en aanmaak
TD: parenteraal Kan na enkele uren de duur van de reactie verkorten en verslechtering vermijden
Zie bovenMethylprednisolon
Salbutamol* 2-mimetica - Igv bronchospasmen Zie boven
Diabetes mellitus Type I
Insuline
Lever: glycolyse, glycogenese, eiwitsynthese, lipogenesis, gluconeogenese, glycogenolyse
Spieren: glucoseopname, glycogenese, glycolyse, eiwitsynthese, eiwitafbraak
Vetweefsel: glucoseopname, glycerolsynthese
TD: s.c. (langwerkende preparaten van waaruit insuline langzaam geabsorbeerd wordt)T1/2: 5-10 min
Type I DM Zo nodig als aanvulling van
orale antidiabetica bij type II DM
Hypoglycemie Lipodystrofie van het
onderhuidse weefsel op de plaats van inspuiting
Zeldzaam allergische reacties of insuline resistentie
Insuline lispro Ultrasnelwerkende insuline analogen
WD: 2-5 h Met mengpreparaten poogt men de fysiologische schommelingen in de insulinespiegel na te bootsen (2-4 x per dag inspuiten)
Zwangerschapsdiabetes orale antidiabetica kunnen bij de foetus ernstige hypoglycemie veroorzaken
Zie insuline
Insuline aspart
Insuline glulisine
Insuline glargine Traag maar langwerkende preparaten
WD: 20-24 h
Insuline detemir
Type II (orale antidiabetica)
Metformine Biguaniden verminderen de insulineresistentie, verhogen de
TD: per os (1-3 g per dag)E: renaal
Eerste keuze bij obese type II DM patienten
Nevenwerkingen: Geen hypoglycemie
55
glucose-opname in skeletspieren en verminderen de gluconeogenese in de lever (op voorwaarde dat er nog residuele insulineproductie mogelijk is)Eerder anti-hyperglycemisch
T1/2: 1,5-2,5 h (Metformine zorgt voor vermagering)
GI nevenwerkingen: opgeblazen gevoel, nausea, diarree, anorexia
Zeldzaam lactaatacidose (fataal)CI: zwangerschap, nierinsufficientie, alcoholisme en gebruik van contraststof (tijdelijk verminderde nierfunctie)
Glipizide Sulfonylureumderivaten of sulfamiden stimuleren de insulinesecretie ten gevolge van binding met de KATP-kanalen depolarisatie -cellen Ca influx insuline vrijstelling (op voorwaarde dat er nog residuele insulineproductie mogelijk is)
TD: per os (20-30 min voor de maaltijd)PB: >90%E: overwegend renaal (opletten bij oudere patienten en nierinsufficientie), meestal na hepatische biotransformaite tot inactieve metabolieten (van glibenclamide is ook het metaboliet werkzaam)
Niet obese type II DM patienten die onvoldoende reageren op diabetesdieet
Nevenwerkingen: Hypoglycemie Stimulatie eetlust
gewichtstoename Zeldzaam allergische reacties of
myelotoxiciteitCI: zwangerschap en lactatie
Interacties met hypoglycemerend effect: NSAIDs, fibraten, coumarinederivaten (tgv verdringing) en alcohol, imidazole, antimycotica en MAO-inhibitoren
Gliclazide
Glibenclamide
Glimepiride
Rapaglinide
Gliniden werken hetzelfde als sulfonylureumderivaten (maar veroorzaken minder gewichtstoename)
TD: per os (voor elke maaltijd) Tmax: korter dan sulfonylureumderivatenWD: korter dan sulfonylureumderivaten
Niet obese type II DM patienten die onvoldoende reageren op diabetesdieet
CI: zwangerschap
Interacties met inductoren en inhibtoren
Rosiglitazone Thiazolidinedionen of glitazonen leiden tot vermindering van de insulineresistentie door met PPAR in de celkern te binden modulatie transcripie van genen betrokken bij het lipiden- en KH-metabolisme (hypoglycemierend effect komt over een periode van 1-2 maanden tot stand). a.k.a. “insuline sensitizers”gevoeligheid voor insuline
TD: per os (volledig)Tmax: <2 uurPB: >99%E: hepatisch
Geen eerste keuze product in de behandeling vantype II DM
Nevenwerkingen: Vochtretentie Gewichtstoename
CI: zwangerschap, lactatie, leverinsufficientie, hartfalen, acuut coronair syndroom, diabetische ketoacidose
Pioglitazone
56
Acarbose Competitief inhibitor van de disacharidasen (vooral sucrase) minder postprandriale hyperglycemie
TD: per os Type II DM (al dan niet in combinatie met andere orale preparaten)
Nevenwerkingen als gevolg van verhoogd aanbod van disachariden aan het colon: diarree, flatulatie, abdominale pijn en meteorisme(=gasvorming)
Sitagliptine Gliptines zijn DPP-4-remmers GLP-1 (Glucagon-like pepited-1) en GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide) afbraak (komen in GI vrij na maaltijd) insuline aanmaakHbA1c-waarden
TD: per os Type II DM in combinatie met metformine, sulfonylureumderivaten of glitazonen (maar niet met insuline)
nevenwerkingen Huidafwijkingen Duizeligheid Hepatotoxiciteit
CI (in afwachting van gegevens): hartfalen, nierinsufficientie
Vildagliptine
Exenatide Incretinomimetica immiteren de werking vanGLP-1 en GIP: Insulinesecretie bij
hyperglycemie Vertraagt de maaglediging Verhoogt het
verzadigingsgevoel en vermindert de voedselinname (Gemiddeld gewichtsverlies van 5 kg)
Glucoseproductie in de lever
TD: s.c. 2 x per dag Type II DM in combinatie met metformine en/of sulfonylureumderivaten
Nevenwerkingen: Nausea Diarree Pancreatitis
Osteoporose
Calciumcarbonaat - - Postmenopauzale vrouwens met te weinig calcium in het dieet
Nevenwerkingen: GI stoornissen (vooral
obstipatieCI: hypercalciemie of hypercalciurie
Interacties: verminderde absorbtie bij behandeling met
57
PPI (alternatief: calciumcitraat) of bij toediening samen met bifosfonaten (vormen wateronoplosbare complexen)
Colecalciferol (vit. D3) Ondergaan een complex metabolisme in lever en nier tot het biologisch actievecalcitrol resorpitie van Ca en P in dunne darm, mineralisatie van osteoid, beenafbraak (en dus turn-over), PTH synthese
- Bij onvoldoende blootstelling aan zonlicht (75-plussers)
Nevenwerkingen: Vetoplosbaar accumuleert
bij overdosering Obstipatie Dorst Polyurie Stupor Weefselcalcificatie
Calcifediol (25-(OH)D3)
Alfacalcidol
Medronaat (1e generatie) Bifosfonaten zijn zeer krachtige inhibitoren van de osteoclastische botresorptie: Opname in osteoclasten
metabolisatie tot een ATP-analoog apoptose
Inhibitie van de cholesterol biosynthese
Eeffecten op fractuurrisico treden binnen 1 jaar op
Bifosfonaten van de 2e generatie (amniofosfonaten) zijn 10-100 x potenter en biofosfonaten van de 3e generatie zijn tot 10.000 x potenter dan de 1e generatie
TD: per os (<10% 30 min voor maaltijd, niet gelijktijdig met calciumsupplementen) 1 x per week (alendronaat)E: renaal (50% binnen 24 h, andere helft fixeert zich snel thv het bot)
Postmenopauzale osteoporose
Osteoporose bij de man Preventie of behandeling
van osteoporose tgv glucocorticoiden
Nevenwerkingen: Diarree Slokdarmulcera (vooral
met alendronaat) Kaakbeennecrose bij
gebruik in de oncologie (vooral met zoledronaat en pamidronaat)
Clodronaat (1e generatie)
Etidronaat (1e generatie)
Tiludronaat (1e generatie)
Alendronaat (2e generatie)
Pamidronaat (2e generatie)
Ibandronaat (2e generatie)
Risedronaat (3e generatie)Zoledronaat (3e generatie) Faloxifen Selectieve oestrogeen receptor
modulator (SERM): Oestrogeen-agonist in
botweefel Inactief in de uterus Oestrogeen-antagonist in
borstweefsel
- Stabiliseert of verhoogt lichtjes de botmassa bij postmenopauzale vrouwen (er is ook een beschermend effect aangetoond bij borstcarcinoom, maar dit is geen erkende indicatie)
nevenwerkingen Verergering van
perimenopauzale warmteopwellingen
Verhoogd risico op veneuze trombo-embolie en CVA (zoals bij oestrogenen)
Strontium ranelaat De actieve component is strontium (Sr):
- Postmenopauzale osteoporose Nevenwerkingen: Nausea
58
Inhibeert botresorptie door osteoclasten
Stimuleert de vorming van osteoblasten
Diarree Huidruptie, zelden DRESS
syndroom (levensbedreigend overgevoeligheids syndroom)
Interacties: vermindering van de orale resorptie van tetracyclines en chinolonen door de vorming van wateronoplosbare complexen met Sr
Teriparatide Recombinante vorm van PTH: intermittente toediening stimuleert de botaanmaak (continue toediening stimuleert de botresorptie)
- Ernstige postmenopauzale osteoporose wanneer alle andere middelen falen (maximale behandelingsduur bedraagt 18 maanden)
-
LEGENDA FARMACOKINETIEK:
TD (absorbtie) = Toedingesvorm (+ dosis)Tmax
PB = Plasma eiwit bindingVd = DistibutievolumeE = EliminatieT1/2 = HalveringstijdTV = Therapeutisch vensterWD = Werkingsduur
59