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Formulário de Candidatura
1. IDENTIFICAÇÃO DA OBRA CANDIDATA
Tema da Obra:
Título da Obra:
Versão ou Versões do Prémio BIAL 2016 à qual se candidata (assinale com X uma ou ambas as opções):
Grande Prémio BIAL de Medicina
Prémio BIAL de Medicina Clínica
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2. AUTOR(ES) DA OBRA CANDIDATA
2.1 LISTA DE AUTORES
Autor NomeCertificado
Habilitações oudoc. equivalente
Anexo
CVAnexo
Autor 1 – Responsável
Autor 2 Autor 3 Autor 4 Autor 5 Autor 6 Autor 7 Autor 8 Autor 9 Autor 10 Autor 11 Autor 12 Autor 13 Autor 14 Autor 15 Autor 16 Autor 17 Autor 18 Autor 19 Autor 20
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2.2 IDENTIFICAÇÃO DO(S) AUTOR(ES)
Autor 1 – Responsável pela apresentação da Obra
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 2
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 3
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 4
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 5
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 6
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 7
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 8
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 9
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 10
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 11
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 12
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 13
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 14
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 15
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 16
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 17
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 18
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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Autor 19
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
Autor 20
Nome Completo: Nome Profissional: Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente): Morada: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Telemóvel: Email: Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual? Título Académico: Filiação Institucional: Morada Profissional: Localidade: Código Postal: País: Contacto telefónico: Email:
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3. RESUMO DA OBRA CANDIDATA (Nota: no máximo 7000 caracteres, incluindo espaços)
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4. ANEXOS
Anexar:1- Bilhete de identidade/ Cartão de Cidadão/ Passaporte do(s) autor(es)2- Número de Identificação Fiscal ou documento equivalente do(s) autor(es)3- Curriculum vitae do(s) autor(es)4- Certificado de Habilitações ou documentos equivalentes do(s) autor(es)5- Declaração/Declarações (cf. Art. 5º) assinada(s) pelo(s) autor(es) 6- Obra candidata em ficheiro pdf sem restrições, contendo no máximo 200
páginas. Tipo de letra Arial, tamanho 12, com espaço de 1,5 entre linhas.
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