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PANORAMA INTERNACIONAL DOS CUIDADOS PALIATIVOS: BARREIRAS EM SUA IMPLEMENTAÇÃO E PERSPECTIVAS PARA O

FUTURO.

INTERNATIONAL PANORAMA OF PALLIATIVE CARE: BARRIERS IN ITS IMPLEMENTATION AND PERSPECTIVES FOR THE FUTURE.

Felipe Ferraz Trindade1, Tatyane Ribeiro de Castro Palitot2, Gizely Teixeira

Fernandes1 e Altair Reis dos Santos Júnior1.1Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.

2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.

Resumo: Os Cuidados Paliativos são um modelo de assistência à saúde com o

objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares diante de

doenças graves que ameaçam a vida. Isso se realiza através da prevenção e alívio do

sofrimento, pelo tratamento de problemas físicos, psicossociais e espirituais. Diante da

escassez de estudos na área, evidente envelhecimento da população e aumento das

doenças crônico-degenerativas, esta pesquisa, seguindo os moldes de uma revisão de

literatura narrativa, teve como objetivo descrever conceitos tangentes aos Cuidados

Paliativos, bem como expor necessidades, entraves e soluções para a sua implementação

efetiva. Percebe-se que, apesar de inicialmente o paliativismo ter sido aplicado para o

fim de vida oncologico, tal prática vem se expandindo para diversas outras áreas e

sendo aplicada desde o momento do diagnostico, não mais como última opção para o

paciente quando a medicina não consegue frear o curso natural da doença. Com o

objetivo de alcançar esse fim, vários países vêm implementando o paliativismo apesar

de alguns deles possuírem entraves sociais, políticos e financeiros para tal. Esses países

nos mostram que, apesar das dificuldades, há alternativas para inserir essa prática para

que seus pacientes possam ter paz e conforto ao finalizar sua historia.

Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Hospice. Investimento em saúde.

Qualidade de vida. Terminalidade.

Abstract: Palliative Care is a model of health assistance aimed for improving

the quality of life of patients and their families in the face of serious life-threatening

illnesses. This is done through the prevention and relief of suffering, by the treatment of

physical, psychosocial and spiritual problems. Given the scarcity of studies in the area,

2

obvious ageing population and increase in chronic-degenerative diseases, this research,

based on a narrative literature review, aimed to describe concepts related to palliative

care, as well as exposing needs, barriers and solutions for its effective implementation.

It can be seen, therefore, that although palliativism was initially applied to the end of

oncologic life, this practice has expanded to several other areas and has been applied

since the moment of diagnosis and no longer as a last option for the patient when the

medicine cannot stop the natural course of the disease. In order to achieve this end,

several countries have been implementing palliative care despiste some of them have

social, political and financial obstacles to this. These countries show us that despite the

difficulties one can enter this practice so that their patients can have peace and comfort

at the end of their history.

Keywords: Palliative Care. Hospice. Health investment. Quality of life.

Terminality.

INTRODUÇÃO

Aprender a lidar com as perdas em um contexto de uma doença crônica como o

câncer é um desafio que poucos se propõem a discutir, e muito menos a enfrentar, sendo

a sua aceitação variável entre as diferentes culturas e crenças.1 Ajudar indivíduos com

doenças avançadas e potencialmente fatais e seus familiares em um dos momentos mais

cruciais de suas vidas é uma atividade ou um modelo de atenção à saúde que vem sendo

denominado “Cuidados Paliativos” (CP). Manchola et. al.2 explicam que a palavra

“paliativo” vem do latim pallium e significa capa, manta, coberta. A palavra era

utilizada para denominar os mantos que os peregrinos recebiam quando saiam de

hospedarias na Europa, chamadas hospices. A finalidade desse manto era proteção e

acolhimento e isso está diretamente relacionado ao objetivo dos CP.

Nesse contexto, o Cuidado Paliativo se confunde historicamente com o termo

hospice cujo relato mais antigo remonta ao século V.3 O Manual de Prática Clínica para

Qualidade do Cuidado Paliativo4 fornece uma definição para essa prática como sendo o

cuidado interdisciplinar (médicos, enfermeiros, serviço social, psicologia e outras áreas

quando necessário) que se concentra em melhorar a qualidade de vida das pessoas de

qualquer idade que lidam com alguma doença grave, além de prestar assistência a seus

familiares. Ao tratar a dor, outros sintomas e o sofrimento psicologico e espiritual por

3

meio de habilidades de comunicação, os cuidados paliativos fornecem uma camada

adicional de apoio aos pacientes, a seus entes queridos, e opções de tratamentos

clínicos.

Ainda segundo o mesmo manual, Hospice é um sistema formal de cuidados

interdisciplinares que presta serviço de paliativismo em indivíduos em fim de vida. Foi

desenvolvido pela primeira vez em 1967 por Dame Cicely Saunders para fornecer um

modelo de cuidados para pessoas que morrem de câncer avançado. Os preceitos desse

movimento procuram oferecer ao paciente um fim da vida proximo aos familiares,

tranquilo e pautado no respeito.2

Portanto, com base na escassez de estudos na área, evidente envelhecimento da

população e crescimento da demanda pelas atividades paliativas, percebe-se a

necessidade de descrever os conceitos em torno dos Cuidados Paliativos além de expor

as necessidades, entraves e soluções para a implementação efetiva dessa iniciativa pelos

países, justificando assim a execução desta revisão.

Esta pesquisa seguiu os moldes de uma revisão de literatura narrativa, de acordo

com Cordeiro et. al.5 A priori, foram definidos critérios a serem seguidos a respeito do

tipo de estudo, período de publicação, entre outros. As buscas foram realizadas em

bases de dados nacionais e internacionais (PubMed, LILACS, Scielo, BMJ Supportive

& Palliative Care, NEJM, Periodicos Capes, Science Direct). Foram selecionados

artigos publicados entre os anos de 1992 e 2017, escritos em Inglês ou Português e, apos

leitura prévia dos resumos, selecionou-se aqueles cujo tema estavam em consonância

com o objetivo de escrita deste artigo. Devido a diferenças de indexação nas diferentes

bases de dados, optou-se pela busca de termos livres, sem uso de vocabulário controlado

(descritores). Dessa forma, garantiu-se a recuperação de um número maior de

referências, assegurando a temática central sem limitar os assuntos tangentes.

REVISÃO DE LITERATURA

Panorama Global:

Inicialmente, no ano de 1998, os Cuidados Paliativos foram categorizados pela

OMS como o último estágio do cuidado, entretanto, é sabido que esses devem ser

oferecidos o mais cedo possível no curso de qualquer doença crônica potencialmente

4

fatal. A mais recente definição da World Health Organization (WHO) publicada em sua

página eletrônica estabelece que

Cuidados Paliativos é uma abordagem que melhora a qualidade

de vida dos pacientes e seus familiares frente a problemas

associados à doença terminal, através da prevenção e alívio do

sofrimento, identificando, avaliando e tratando a dor e outros

problemas, físicos, psicossociais e espirituais.6

Uma análise de Araújo e Silva7 mostra as principais finalidades dos cuidados

paliativos, sendo elas resumidas a uma filosofia que: a) afirma a morte como um

processo normal do viver; b) não apressa nem adia a morte; c) procura aliviar a dor e

outros sintomas angustiantes; d) integra os aspectos psicologicos, sociais e espirituais no

cuidado do paciente; e) disponibiliza uma rede de apoio para auxiliar o paciente a viver

tão ativamente quanto possível até sua morte; f) oferece um sistema de apoio para a

família do paciente na vivência do processo de luto.

Em 2012, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica8 emitiu um parecer

clínico provisorio afirmando que os pacientes com câncer metastático devem recebem

Cuidados Paliativos oncologicos e tratamentos curativos padronizados simultaneamente

a partir do diagnostico. Essa recomendação de precocidade teve como base as

evidências encontradas em estudos controlados randomizados que demonstraram que a

associação entre assistência curativa e paliativa resulta na melhoria da qualidade de

vida, humor e estresse dos cuidadores. Apesar de o aumento na sobrevida não ter sido

considerado na publicação da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, estudos já

demonstram que as intervenções paliativistas possuem impacto positivo na curva de

sobrevida dos pacientes oncologicos, a exemplo do estudo de Lee et. al.9, que afirmou

que a duração dos serviços de paliativismo foi proporcional ao tempo de sobrevivência.

De acordo com o estudo publicado por Temmel et. al.10, há evidências

clinicamente significativas do aumento de quase 3 meses na sobrevivência de pacientes

em paliação, comparados àqueles que seguiram apenas o tratamento oncologico

padronizado. Curiosamente, ainda não puderam ser totalmente esclarecidos os

mecanismos específicos pelos quais o paliativismo culminou no aumento da sobrevida

desses pacientes, uma vez que esse achado é considerado resultado de um conjunto

multifatorial de melhorias. Além disso, Hui et. al.11 demonstraram que o início precoce

5

do paliativismo está relacionado com um menor número descompensações e de visitas

às salas de emergência.

Hipotetizou-se, então, que, ao afetarem o bem-estar do paciente, sua experiência

com o sofrimento, apoio social e melhoria da compreensão diante do processo de

adoecimento, os Cuidados Paliativos exerceram potencial de aumento da sobrevida

geral. Embora a sobrevida melhorada em pacientes oncologicos possa ser um resultado

das atividades de paliação, esse achado não deve ofuscar todos os outros benefícios

dessa prática, e nem ser considerado objetivo primário dos Cuidados Paliativos.12

Randén et. al.13 concordam ainda que muitas vezes os médicos superestimam o aumento

da sobrevida dos pacientes oncologicos, utilizando esse fator de forma inadequada como

motivação principal para referência aos Cuidados Paliativos.

Ademais, os Cuidados Paliativos buscam tratar o paciente holisticamente, tanto

no campo do corpo físico como no campo espiritual e a atenção a essas dimensões deve

ser dada de maneira igualitária pois é natural do ser humano buscar não somente a cura

da doença mas também dar significado e significância a tudo que está em volta,

justificando a busca pelo fortalecimento da espiritualidade, principalmente nos

momentos de padecimento físico com a finalidade de adquirir bem-estar e qualidade de

vida.14

Sendo assim, no que trata o campo espiritual, Peres et. al.14 escreveram que a

atenção a esse aspecto se torna cada vez mais necessária na prática de assistência à

saúde e ressaltam que diversos estudos examinaram a relação da religiosidade e/ou

espiritualidade com diversas vertentes da saúde mental. A maioria deles aponta para

melhores indicadores de saúde mental e adaptação ao estresse em pessoas que praticam

atividades ditas religiosas.

Como coadjuvante ao tratamento do corpo físico, o paciente deve passar por

cuidados na saúde mental, sobretudo aqueles que possuem doenças mentais já

estabelecidas. Segundo o relatorio da Alzheimer's Disease International de 201515,

estima-se que 46 milhões de pessoas no mundo possuem demência, um número que

pode triplicar até 2050 e a maioria desses pacientes acabam morrendo hospitalizados e

com alta carga de intervenção médica e farmacologica, que não aliviam os sintomas e

prolongam o desfecho do final de vida.16

6

Sendo a demência uma doença que limita a vida e não possui tratamentos

curativos, seria fundamental que pacientes e familiares fossem assistidos pela

abrangência dos Cuidados Paliativos.17 Entretanto, um estudo realizado por Sampson et.

al.18 demonstrou que os pacientes com demência frequentemente recebem cuidados de

fim de vida de forma inadequada, sem acesso ao controle da dor e serviços oferecidos

na paliação oncologica.

Segundo Morrison e Siu19, os pacientes portadores de demência ainda são

submetidos a sofrimento iatrogênico e investigações desnecessárias durante o curso

terminal da sua doença. Em concordância, Sleeman et. al.16 demonstraram que pacientes

psiquiátricos são, de fato, mais suscetíveis a iatrogenia pelo fato dos profissionais de

saúde preferirem fazer o controle farmacologico das possíveis manifestações

psicomotoras com altas doses do que acalmá-los com as doses habituais de

medicamentos e com controle psicologico. Além disso, a falta de comunicação direta

com o paciente por parte dos profissionais da equipe também agrava as agitações pois

gera ansiedade e insegurança nos doentes.

É fato que a comunicação com pacientes portadores de demência e seus

familiares requer habilidades especiais, visto que os problemas cognitivos complicam a

tomada de decisões. O apoio e comunicação com as famílias é essencial para ajudá-los

caso o agravamento do quadro impossibilite o paciente de decidir por si so as medidas

adotadas, bem como para auxiliar com o sofrimento causado pela contínua deterioração

do paciente.17

Mesmo diante do crescente interesse acerca dos Cuidados Paliativos, ainda há

poucos estudos sobre o paliativismo diante das demências. Em consequência dessa

carência, várias organizações voluntárias atuantes na área das desordens mentais, tais

como Alzheimer’s Society20, reconheceram que pesquisas acerca dos paliativismo em

pacientes psiquiátricos são prioridade.

Frente a isso, com o objetivo de suprir essa demanda por aconselhamento e

direcionamento clínico acerca do paliativismo nas demências, um estudo Delphi de 5

estágios foi realizado com a participação de 64 especialistas de 23 países, culminando

na produção da primeira Definição de Cuidados Paliativos em Demência. Este

documento se estruturou com base em 11 postulados e 57 recomendações. Inicialmente,

houve total e imediato consenso a respeito de 8 dos 11 postulados, sendo eles: cuidado

7

centrado na pessoa; comunicação; tomada compartilhada de decisões; otimização do

tratamento sintomático; promoção do conforto; educação da equipe de cuidados da

saúde; questões éticas; e questões sociais. Posteriormente à revisão do material, chegou-

se ao um consenso também no que diz respeito a definição de prognostico e

reconhecimento oportuno da morte. Os postulados acerca das recomendações para

nutrição e hidratação e correlação das metas de cuidado com o estágio da demência

obtiveram consenso moderado.17

Soma-se ao cuidado holístico a atenção integrada ao contexto socio-econômico-

familiar. Um dos pontos importantes da paliação é o conforto no fim de vida e, por isso,

muitos pacientes decidem por morrer em casa, no entanto, no mundo desenvolvido, a

maior parte das pessoas morrem no hospital. Falecer em casa exige que se estabeleçam

fatores complexos de saúde e redes informais de cuidado como suporte e a análise de

como os sistemas de saúde, os serviços e os profissionais de saúde influenciam o

atendimento em casa no final da vida. Uma problemática atual é a dúvida constante se

os serviços domiciliares informais, utilizados principalmente quando há escassez de

recursos financeiros familiares, são uma ajuda ou uma barreira no cuidado paliativo, já

que muito do suporte não é fornecido em ambiente apropriado e muitas vezes é

realizado por profissionais com pouca preparação no quesito Cuidado Paliativo.21

Rosemberg et. al.21 diz que aquelas famílias que não conseguem manter seu ente

em paliação domiciliar, seja pelo seu estado de comprometimento do doente ou

ausência de estrutura familiar e/ou financeira, submetem o familiar a um maior risco da

hospitalização com intervenção em demasia de cuidados médicos. Para Mortiz et. al.22,

a partir do século XX, o poder de intervenção do médico cresceu enormemente, sem que

ocorresse simultaneamente uma reflexão sobre o impacto dessa nova realidade na

qualidade de vida dos enfermos.

Analisando as ideias, torna-se visível que o maior desafio dos cuidados

paliativos é integrar-se aos cuidados curativos. Paliar é uma dimensão crítica dos

cuidados em saúde e todos os profissionais de saúde deveriam saber quando os cuidados

paliativos são necessários. Quando qualquer indivíduo se aproxima dos últimos

momentos de uma condição de saúde debilitante, a necessidade de cuidados paliativos

aumenta. Neste momento (e apos o obito), assegurar este tipo de atenção propicia um

8

cuidado de qualidade não importando se oferecido em uma instituição de saúde ou na

residência do indivíduo.1

Expansão da demanda:

O recenseamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) em 201623 assinalou um aumento de cerca de 29 anos na expectativa de vida do

brasileiro, desde 1940. Entretanto, o aumento do tempo de vida não tem significado,

necessariamente, uma melhoria na qualidade de vida na velhice ou adoecimento.

Galriça Neto24 afirma que a luta constante pela busca da cura e a sofisticação na área da

saúde geraram uma realidade de negação da morte e personificação do fracasso

profissional diante desse fato. Dessa forma, muitos protocolos priorizam a manutenção

da vida a altos custos, levando pouco em consideração a qualidade de vida dos pacientes

nos últimos meses. O resultado disso é demonstrado por Rego e Palácios25, ao relatarem

que a maioria das unidades hospitalares brasileiras não possui diretriz sobre o cuidado

com os pacientes em quadro terminal.

Segundo o Atlas publicado em 2014 pela Aliança Mundial de Cuidados

Paliativos26, apesar de mais de cem milhões de pessoas já se beneficiarem pela

amplitude dos protocolos de Cuidados Paliativos, incluindo familiares e cuidadores, isso

ainda corresponde a menos de 8% do total de indivíduos que necessitam desse tipo de

assistência. Esse panorama mostra-se mais alarmante diante da realidade factível de que

o ser humano está vivendo mais. Apesar dos avanços científicos e tecnologicos

possuírem taxas representativas na redução da mortalidade no planeta, a maioria dos

pacientes acometidos por doenças graves e crônico-degenerativas ainda não consegue se

beneficiar desses recursos mais modernos. Por isso, o envelhecimento da população

exige que os países desenvolvam políticas de implementação de suporte e Cuidados

Paliativos27 para que não so se obtenha o manejo eficiente dos sintomas em seus

pacientes18 mas também para a melhoria da qualidade do cuidado por parte dos

cuidadores e familiares já que uma paliação assistida e bem conduzida reduz sintomas

de estresse, depressão e ansiedade além de melhorar a confiança dos cuidadores e

pacientes.28

Segundo Wilson et. al.29, o aumento do interesse da sociedade a respeito de

temas como eutanásia e morte assistida levou a muitos questionamentos e realização de

9

pesquisas acerca do desejo de morte e depressão em pacientes crônicos. Nessa vertente,

diversos estudos expuseram números divergentes, porém ainda relevantes, que

demonstraram a presença do desejo pela morte, mesmo que de forma transitoria, entre

11% a 55% dos pacientes terminais pesquisados.30-36

O levantamento de dados realizado por Wilson et. al.29 concluiu que a correlação

com o desejo de morte surge diante de sintomas como dor, fadiga extrema, ansiedade e

outras características como perda do status funcional, desesperança, baixo suporte social

e depressão.

Nissim et. al.37 afirmaram que, por vezes, a morte antecipada é vista como

estratégia hipotética a prevenir o sofrimento predito. Frente ao fato de alguns pacientes

apresentarem o desejo real e imediato pela morte, é percebida uma dicotomia que

enquadra essa aspiração como expressão de desespero momentâneo ou manifestação de

desistência.

Em uma associação estabelecida entre o jornal The Economist Unit e a

organização filantropica Lien Foundation, de Singapura38, elaborou-se um índice de

qualidade de morte, que posiciona cada país em relação a sua provisão de cuidados de

fim de vida. A partir de escores obtidos através topicos como ambiente de paliação,

disponibilidade de recursos humanos, acessibilidade do cuidado paliativo, qualidade das

medidas adotadas e engajamento comunitário, os países são analisados e rankeados. O

primeiro relatorio veio a público em 2010, analisando a assistência paliativa em 40

países, entre os quais o Brasil ocupava a 38º posição. Em 2015, essa aliança publicou

um segundo relatorio, mais atualizado e abrangente, que incluía 80 países, ficando o

Brasil na 42º posição.

Barreiras e soluções:

Em conformidade com o Atlas da WHO26, o Índice de Qualidade de Morte38

identifica que em termos de políticas que o financiamento do Cuidado Paliativo ainda é

uma barreira importante a ser transposta. É necessário o desenvolvimento de leis que

reconheçam os cuidados paliativos como política de saúde pública, que se obtenha

normas, diretrizes e protocolos que descrevam, regulem e orientem esses cuidados, que

se estabeleça o Cuidado Paliativo como especialidade ou sub-especialidade médica e,

como dito por Choy27, que se destine verbas públicas para financiar tal prática.

10

Tal orientação se deve à percepção de que os níveis de renda tem sido forte

indicador da maior ou menor presença do paliativismo no sistema de saúde de um país.

Países mais desenvolvidos e, consequentemente, com populações mais velhas26 tendem

a receber mais pressão para a implementação de políticas voltadas para os idosos

enquanto em países menos desenvolvidos a pressão é menor apesar de já serem países

com demanda crescente de paliativismo.

De acordo com Choy27, o baixo desenvolvimento econômico de um país não o

impede de encontrar alternativas para a inserção de políticas de saúde pública em

paliação, a exemplo da Mongolia que, em 15 anos, integrou cuidados paliativos em sua

legislação de saúde e bem-estar social e no programa nacional de controle do câncer.

No que diz respeito a educação como elemento barreira, a área de cuidados

paliativos é recente e ainda desperta muitas dúvidas e pouca adesão, alguns países não

possuem sequer consciência de sua existência28 no entanto, um crescente número de

conhecimentos foi acumulado nos últimos 40 anos na ciência dos Cuidados Paliativos e

Medicina Paliativa. Atualmente, há pelo menos 12 revistas profissionais dedicadas aos

CP, um crescente corpo de literatura revisada por pares e numerosos livros, sites da

internet, blogs e foruns dedicados a todos os aspectos do paliativismo. Mas apesar de,

teoricamente, ser uma prática antiga e do conhecimento acumulado nas últimas décadas,

somente em 1990 a WHO publicou sua primeira definição e por isso torna-se um

princípio do cuidado pouco conhecido. Preconiza-se que todas as escolas médicas

devem incluir treinamento básico em paliativismo e a educação profissional contínua

deve incluir cuidados paliativos para os profissionais de saúde existentes.39

De acordo com Saunders et. al.40 a especialidade em Cuidados Paliativos tornou-

se proeminente somente depois que os medicamentos foram melhor controlados e, nesse

início, baseando-se em equívocos, os profissionais de saúde estabeleceram uma estreita

relação dessa especialidade com a oncologia, passando a aplicá-la somente nos casos de

câncer em que não se havia mais tratamentos curativos possíveis, associando

diretamente a paliação com perda da esperança de cura. Portanto, a criação de caminhos

para possibilitar uma maior conscientização do público e capacitação dos profissionais

se torna urgente, bem como a integração dos Cuidados Paliativos aos sistemas de saúde,

criando incentivos para que a sociedade esteja mais disposta a investir a área e atrair

11

profissionais capacitados para o campo afim de complementar o pequeno número de

especialistas atuantes.27

Já em termos de disponibilidade de medicamentos, há certos entraves. Alguns

dos principais fármacos para manejo dos sintomas em pacientes são os opioides

utilizados para controle da dor e, de acordo com Bhatnagar e Saini41, o acesso a esses

medicamentos é um problema mundial em que 80% da população, sobretudo em países

pobres, possui dificuldade de acesso. Em contrapartida, países mais ricos são

responsáveis por 90% do uso de opioides, revelando uma clara discrepância na

distribuição de opioides licitos entre os países e levando a conclusão de que pacientes

que necessitam de paliação em países mais desenvolvidos recebem maior suporte para

manejo da dor. Ainda segundo Bhatnagar e Saini41, a comunidade mundial de cuidados

paliativos e organizações de direitos humanos defendem que o equilíbrio seja restaurado

desde que se atente tanto para o uso médico consciente como a prevenção do uso ilícito.

Em contrapartida, Seya et. al.42 discorrem sobre a real necessidade do uso de

opioides per capita, pois esse dado variará de acordo com a idade dos paciente, a causa

da morbidade, o país e vários outros fatores influenciadores. Em conformidade com o

exposto no relatorio do International Narcotics Control Board (INCB) de 201243, há

várias barreiras que limitam o uso de medicamentos para paliativismo, dentre elas a

regulamentação excessivamente rigorosa; limitações sobre as formas de medicação

disponíveis, particularmente os opioides orais; falta de fornecimento e distribuição;

limitações de quem pode prescrever; medo da intervenção policial no uso médico e

assim por diante. Porém, na Uganda, a colaboração com agentes narcoticos locais

facilitou o acesso, permitindo que os profissionais registrados preparem soluções

coloridas de morfina para que os pacientes levem para casa com um copo graduado,

evitando a hiperdosagem.42 Essa foi uma solução simples, barata e efetiva, que

desmistificou a ideia de que ter mais recursos levaria a um paliativismo mais efetivo.

Categorizar a morfina como uma medicação essencial é simples, mas promove

um grande impacto, pois indica aos médicos que é necessário que adotem uma mudança

de atitude em relação aos opioides. Os opioides precisam ser mais acessíveis e, embora

as medidas atuais de distribuição limitem as quantidades distribuídas para que se evite

uso indiscriminado e o vício nas grandes cidades, esse controle da quantidade é feito

também para moradores de áreas rurais que possuem dificuldade de acesso às cidades

12

maiores para a aquisição dos opioides, e, com isso, passam mais tempo sem o

medicamento, já que quantidades maiores não são fornecidas a eles.27

A implementação dos Cuidados Paliativos nos países tem sido feita de forma

muito desigual e essa distribuição está estritamente ligada ao Índice de

Desenvolvimento Humano.44 Sem apoio político nem recursos financeiros para a

implementação do paliativismo, todo o desenvolvimento alcançado fica restrito a

criatividade dos profissionais de saúde, ajuda de instituições e Organizações Não

Governamentais (ONGs) e à lideranças que fazem sacrifícios pessoais e financeiros para

implementar os cuidados paliativos em sua comunidade.27 Isso posto, a implementação

desta prática deve obedecer a uma estratégia governamental, e não a uma desordenada

pulverização de recursos. Qualquer estratégia tem como ponto de partida uma avaliação

das necessidades, que, quando não identificadas de forma real, podem ser estimadas.45

Ao fim, a implementação dos cuidados paliativos não se restringem so aos

fatores já citados mas também às barreiras psicologicas, sociais e financeiras da propria

comunidade.10 Desde o início, o paliativismo foi associado fortemente ao fim de vida e,

psicologicamente, a maioria das pessoas evitam reconhecer qualquer assunto

relacionado à morte.46 Mesmo diante da possibilidade de se morrer em breve, aponta-se

que é prejudicial à saúde mental do paciente a excessiva reflexão acerca dessa temática,

influenciando diretamente no tratamento paliativo. Segundo Buckman47, em muitos

países informar o paciente sobre seu diagnostico e prognostico é proibido ou fortemente

desencorajado quando há ameaça à vida. Anteriormente, esse era o caso da maioria das

culturas porém, hoje, encoraja-se que o paciente não so saiba, mas participe ativamente

das decisões tomadas pela equipe de saúde para o seu caso.47,48

Por outro ângulo, a WHO, em seu Atlas26, diz que a doença que ameaça a vida

pode ter um grande impacto no plano financeiro. Em muitos países, o tratamento

médico efetivo so pode estar disponível para aqueles com recursos financeiros para

pagar os cuidados. Nos Estados Unidos, por exemplo, pelo menos metade das falências

pessoais são devidas a contas médicas. Embora os cuidados paliativos tenham sido

considerados rentáveis em muitos estudos, estes são principalmente em países

desenvolvidos.

Mesmo diante das muitas dificuldades encontradas para o estabelecimento

efetivo dos Cuidados Paliativos, o Atlas Global de Cuidados Paliativos do Fim de

13

Vida26 destaca exemplos de como esses serviços são oferecidos em várias regiões do

mundo, em diferentes contextos políticos, culturais e econômicos. Existem modelos que

utilizam de maneira eficaz o voluntariado na comunidade de saúde, aplicados na Índia e

Tanzânia; uma iniciativa de educação e treinamento em Cuidados Paliativos

implementada na Romênia; programas para aumento da adesão aos protocolos de

paliação, utilizados nos Estados Unidos; um movimento de instalação de hospices de

qualidade iniciado no Reino Unido. Existem ainda inúmeros outros métodos de

desenvolvimento dos Cuidados Paliativos que encontraram uma maneira bem sucedida

de promover assistência mesmo diante de limitações e privação de recursos.

A Rede de Vizinhança em Cuidados Paliativos (NNPC), um programa instalado

em comunidades da Índia, é um projeto iniciado no ano 2000 em que os voluntários da

comunidade local são treinados para identificar problemas de doenças crônicas em sua

área e para intervir efetivamente, com o apoio ativo de uma rede de profissionais

treinados. Essencialmente, a NNPC tem como objetivo capacitar as comunidades locais

para cuidar dos pacientes crônicos e moribundos da região. Dentro de 10 anos, a

iniciativa tornou-se uma vasta rede que cuida de mais de 15.000 pacientes, possui uma

força de trabalho de mais de 15.000 voluntários treinados, 50 médicos e 100

enfermeiros de cuidados paliativos.26

O Hospice Casa Sperantei é uma instituição de caridade romena fundada em

1992 em Brasov, em parceria com um hospice britânico. Sua missão é apoiar o

desenvolvimento de hospices e Cuidados Paliativos para pacientes com doenças

incuráveis em estágios terminais. A organização tem participado ativamente desde 1997

na educação de profissionais interessados em criar novos serviços de cuidados

paliativos.26

No Hope Hospice, Florida, percebeu-se que havia uma necessidade crescente

por um tipo especial de cuidado para aqueles que não eram elegíveis para os hospices.

Então, essa equipe foi uma das pioneiras no conceito de acesso amplo aos Cuidados

Paliativos. Isso foi feito através do aprimoramento das habilidades de paliação,

incluindo controle de dor, gerenciamento de sintomas, aconselhamento e cuidados

centrados na pessoa. Este cuidado é fornecido através de uma abordagem de equipe

interdisciplinar que permite que os adultos permaneçam no seu lar, proporcionando

assistência diária, cuidados médicos proativos e gerenciamento inovador de doenças.

14

Essa abordagem coordenada para cuidados paliativos elimina os serviços fragmentados

em que os cuidadores frequentemente devem procurar no sistema de saúde dos EUA.26

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em suma, lidar com as perdas ou com propria doença sempre foi um desafio e a

morte é um assunto que poucos se propõem a discutir, levando a um mecanismo de

negação. Contudo, como em um movimento de contra-corrente, retoma-se na década de

90 o Cuidado Paliativo que objetiva oferecer aos pacientes um fim de vida proximo aos

familiares, sem dor e pautado no respeito. Por ser um tema tão importante, surgiu a

proposta de elaboração desta revisão bibliográfica que contempla os conceitos básicos

relacionados ao tema, suas necessidades, entraves e soluções para sua aplicabilidade.

Percebe-se, que apesar de inicialmente o paliativismo ter sido aplicado para o fim de

vida oncologico, tal prática vem se expandindo para diversas outras áreas e sendo

aplicada desde o momento do diagnostico como método coadjuvante do tratamento com

o fim de controlar os sintomas e não mais como última opção para o paciente quando a

medicina não consegue frear o curso natural da doença.

No entanto, a implementação dos cuidados paliativos tem sido feita de forma

muito desigual nos países, alguns deles desconhecem totalmente essa prática e os que

implementam encontram barreiras legislativas, educacionais, financeira, restrições

farmacologicas e psicologicas e restrições socio-culturais porém, por mais que se tenha

barreiras na implementação, há exemplos de sucesso em diferentes contextos políticos,

culturais e econômicos como na Índia, Romênia e EUA, esses modelos provam que

mesmo com recusos humanos e financeiros parcos (Índia e Romênia) ou com um

sistema de saúde fortemente privatizado e focado no lucro (EUA) pode-se encontrar

alternativas viáveis e efetivas para a implementação do paliativismo e que, mesmo que a

morte seja uma visita inevitável, urge a necessidade de se dar conforto aqueles que

tiveram uma historia e que precisam de paz, ausência de dor e conforto para revivê-la e,

e assim, finaliza-la da melhor forma.

15

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