** UUnnccoommmmoonn CCaasseess wwiitthh ...maoo.org/wp-content/uploads/2009/07/Uncommon-Cases...* 1. Quit ! * 2. Ask the lawyer who sues you to sue the lab too! * 3. Be certain all

** UUnnccoommmmoonn CCaasseess

wwiitthh CCoommmmoonn

LLeessssoonnss ** JJoohhnn AA.. MMccGGrreeaall JJrr..,, OO..DD..

** MMiissssoouurrii EEyyee AAssssoocciiaatteess

** SStt.. LLoouuiiss,, MMOO

* Case of The “Lost My

Monovision!” * 77yowf CC: “Can’t read!” * HPI: 1 D duration / intermittent

loss, altitudinal, preceded episode / painless / OD

* Meds: Amiodarone, ASA, Coumadin, Cartia, Zoloft, Advil, Singulair, Cozaar, Norvasc

* ROS: 190 lbs, recent Spinal surgery (L3-5), planned shoulder (rotator cuff) surgery, Monovision

* BVA: 20/60 OD 20/20 OS PERRL + APD

* EOM: Full EXT: NL * SLE: ACIOL OD, PCIOL OS

Blurred optic disc margin OD, otherwise NL

* What is the likely diagnosis?

* 1. Idiopathic optic neuritis * 2. Ischemic optic neuropathy * 3. Burried drusen * 4. Papilledema * 5. Cerebral vascular accident * What eye test would you order

now?

* 1. Pachymetry * 2. Visual fields * 3. SCODI * 4. ERG * 5. IVFA / Photo * What other testing is

indicated? * 1. CBC with differential * 2. Brain MRI * 3. C-reactive protein * 4. ESR * Tests results * 1. Visual field = Mild central

defect OD, normal OS * 2. ESR = 17mm/Hr Reference 0-20mm/Hr

* 3. C-reactive protein = 0.899mg/L Reference 0.000-3.0mg/L

* What should you do now? * 1. Start Prednisone * 2. Order biopsy of superficial

temporal artery * 3. Retina consult * 4. Follow conservatively for

NAION * Case of The “Graduation” * 83yowf from Memphis, TN CC:

“Skim on my eye, then it went black!”

* HPI: 1 D duration / intermittent loss, altitudinal, preceded episode / painless / OD

* Meds: HCTZ, meclizine, centrum, naproxen

* ROS: 115lbs, HA, stiffness * BVA: NLP OD 20/30 OS

PERRL + APD * EOM: Full EXT: NL * SLE: PCIOL OD NS 2 OS

Fundi: OD Blurred optic disc margin, otherwise NL


* 1. Idiopathic optic neuritis * 2. Ischemic optic neuropathy * 3. Burried drusen * 4. Papilledema * 5. Cerbral vascular accident * What eye test would you order

now?

* 1. Pachymetry * 2. Visual fields * 3. SCODI * 4. ERG * What other testing is

indicated? * 1. CBC with differential * 2. Brain MRI * 3. C-reactive protein * 4. ESR * Tests results * 1. Visual field = absolute

defect OD, normal OS * 2. ESR = 44mm/Hr Reference 0-20mm/Hr

* 3. C-reactive protein = 0.158mg/L

Reference 0.000-3.0mg/L

* What should you do now? * 1. Start Prednisone * 2. Order biopsy of superficial

temporal artery * 3. Retina consult * 4. Relocate to Memphis * Tests results * 1. C-reactive protein =

27.5mg/L Reference 0.000-3.0mg/L Corrected C-reactive protein

test delivered by mail five days later!

* What should you do now?

* 1. Quit ! * 2. Ask the lawyer who sues

you to sue the lab too! * 3. Be certain all doctors know

the results * 4. Relocate to another country * You Make The Call * Differential Diagnosis –

Anterior ischemic optic neuropathy, Giant cell arteritis, CVA, NAION

* Additional Testing – STAT ESR, CRP, STA Biopsy +/-

* Diagnosis – AION, GCA * Treatment Plan – Prednisone

60mg PO qd, chronic care with internist or neurologist

* Case of “I Want Chalazion Removed”

* 55yowf CC: “OD dx chalazion”

* Pupils: PERRLA-MG * Meds: Premarin, Zocor, HCTZ * VA 20/30 OU * IOP: 16/17 * SLE: Lid lesion E2 OS

Fundus : NL * What is the best option now? * 1. Remove chalazion with I&D * 2. Intralesional kenalog

injection * 3. Biopsy * 4. Oral antiobiosis and hot

packs

* Case of “I Have A Peculiar Nerve”

* 45yowm CC: “OD wants R/O Papilledema”, Indistinct optic discs, IOP 20-25 range,pach 637

* PH: Hodgkin’s disease, R hip replacement, 3 vessel CABG, HTN, Hyperlipidemia

* FH: + POAG paternal aunt * Meds: Darvocet, Amitryptilline,

nitrate, isosorbide, norvasc,toprol, plavix, lipitor, ASA

* VA 20/20 OU PERRL-APD * IOP: 26/23 Pach: 639 * SLE: Nl OU Fundus : As shown

* What is the diagnosis? * 1. Normal optic nerves * 2. Papilledema * 3. Optic nerve drusen

* 4. Ocular histoplasmosis * 5. Choroidal nevus * What is tests are indicated? * 1. VF / Pach / SCODI / Stereo

disc photos * 2. MRI * 3. MRI / VF * 4. Histoplasmosis titres * 5. IVFA / VF * Case of “I Have A Peculiar

Nerve” * 45yowm CC: “OD wants R/O

Papilledema”, * DCT OD: 24.9 / OPA 4.4 / Q3 * DCT OS: 23.1 / OPA 3.8 / Q3 * SLE: Nl OU Fundus : As prev

* VF OD: Superior and inferior nasal defects

* VF OS: minor changes * SCODI: Confirms disc

elevation limited to disc itself * Case of “I Lost Vision Last

Night!” * 35yowm CC: “Lost vision

last night” * Pupils: PERRLA+MG * Meds: Glucophage for 3 years * VA 20/20 OD, HM OS * IOP: 17/18 * SLE: Nl OU Fundus : As

shown * What is the diagnosis?

* 1. Macular twig venous occlusion

* 2. Birdshot retinochoroidopathy

* 3. Hypercholesterolemia (retinal lipidemia)

* 4. CRAO * What is the best test to order? * 1. IVFA * 2. Carotid artery ultrasound * 3. Total cholesterol, LDL,

HDL, TG * 4. Blood pressure * What is the best option now? * 1. Breathe into a bag,

massage globe

* 2. Anterior chamber paracentesis

* 3. Topical antiglaucoma agents

* 4. Thrombolytic therapy * Case of “Black Outs” * 35yobm CC: “Lost vision last

night” * Pupils: PERRLA-MG * Meds: Glucophage for 2 years * VA 20/20 OD, 20/25 OS * IOP: 19/19 * SLE: Nl OU Fundus : As

shown * What is the diagnosis? * Papilledema * Drusen of optic nerve

* Bilateral optic neuritis * Ischemic optic neuropathy * Assessment / Plan * Order VF * Order Fundus photo * Order RTA * Order BP

* Assessment / Plan * Probable pseudotumor cerebri * Must rule out mass lesion MRI of brain and orbit

* Must confirm elevated CSF Lumbar puncture

* Anomalous discs are diagnosis of exclusion with burried drusen likely cause

* Case of The “Pink” Eye

* 17yobm CC: “Pink-eyes” * HPI: 3 W duration / getting worse

/ painful * Meds: Ilotycin Trauma: None

NKDA * BVA: 20/30 OU PERRL No

APD * EOM: Full EXT: Raised Red

Rash-Neck * SLE: Cell & Flare 3+ OU

Fundi:WNL


* 1. Sarcoidosis * 2. Tuberculosis * 3. Syphilis * 4. Idiopathic uveitis

* What tests would you order? * 1. Chest x-ray * 2. RPR/VDRL * 3. PPD * 4. HLA B-27 * You Make The Call * Differential Diagnosis * Additional Testing * Diagnosis * Treatment Plan * You Make The Call * Differential Diagnosis-

idiopathic uveitis, sarcoid, TB,

syphilis, Lyme, AS/Reiters, HIV

* Additional Testing-ANA, RPR/VDRL, HLAB-27, PPD, CXR, titers, HIV?

* Diagnosis-Syphilis (stage 2), AIDS

* Treatment Plan-Ceftriaxone IM, start NRTI and Protease Inhibitors

* CCaassee ooff ““BBeeaatt bbyy aann AAuussssiiee””

** 1144yyoowwff CCCC:: ““EEyyee ppaaiinn””

** HHPPII:: OODD // SSuuddddeenn // PPaaiinn //

MMooddeerraattee // WWoorrsseenniinngg // MMGG

JJaaww--WWiinnkk SSyynnddrroommee //

FFrroonnttaalliiss ssuussppeennssiioonn // NNoo

CCoonnttaaccttss

** MMeeddss:: NNoonnee TTrraauummaa:: NNoonnee

NNKKDDAA

** BBVVAA:: 2200//110000 OODD PPEERRRRLL NNoo

AAPPDD EEOOMM:: FFuullll EEXXTT::

IInnjjeecctt 22 * SSLLEE:: MMiiddcceennttrraall eeppii ddeeffeecctt,,

eennddootthheelliiaall rriinngg,, ppeerriipphheerraall

lleessiioonn,, AACC DD&&QQ * WWhhaatt iiss tthhee lliikkeellyy ddiiaaggnnoossiiss??

** 11.. DDiisscciiffoorrmm kkeerraattiittiiss

** 22.. AAccaanntthhaammeebbaa

** 33.. BBaacctteerriiaall kkeerraattiittiiss * 44.. MMaarrggiinnaall sstteerriillee iinnffiillttrraattee * WWhhaatt aaddddiittiioonnaall tteessttss wwoouulldd

yyoouu oorrddeerr??

** 11.. CCuullttuurree aanndd sseennssiittiivviittyy

** 22.. BBiiooppssyy

** 33.. NNoonnee;; bbeeggiinn ttooppiiccaall tthheerraappyy * 44.. NNoonnee:: ggeett aa ccoonnssuulltt

* WWhhaatt ttrreeaattmmeenntt wwoouulldd

yyoouu pprreessccrriibbee?? ** 11.. TTooppiiccaall fflluuoorrooqquuiinnoolloonnee

** 22.. TToobbrraammyycciinn && cceepphhaazzoolliinn

((ffoorrttiiffiieedd))

** 33..

TToobbrraammyycciinn//DDeexxaammeetthhaassoonnee

** 44.. BBaacciittrraacciinn ooiinnttmmeenntt

* YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll

** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg

** DDiiaaggnnoossiiss

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll

** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss--bbaacctteerriiaall

kkeerraattiittiiss,, iinnffiillttrraattiivvee kkeerraattiittiiss,,

aaccaanntthhoommeebbaa,, HHSSVV,, ddiisscciiffoorrmm

kkeerraattiittiiss,, iinntteerrssttiittiiaall kkeerraattiittiiss

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg--

ccuullttuurree//sseennssiittiivviittyy

** DDiiaaggnnoossiiss--KKiinnggeellllaa kkiinnggaaee

kkeerraattiittiiss

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann--FFoorrttiiffiieedd

ttoobbrraammyycciinn && cceeffaazzoolliinn qq11hh

aalltteerrnnaatteellyy..

PPrrootteeccttiioonn//lluubbrriiccaattiioonn ooff tthhee

ooccuullaarr ssuurrffaaccee

* CCaassee ooff ““ZZoosstteerr MMyysstteerryy””

** 2255yyoobbmm CCCC:: ““HHAA,, BBlluurrrreedd

vviissiioonn””

** HHPPII:: VVeessiicclleess // 11WWkk // VV11--RR //

ffllooaatteerrss aanndd ddeeccrreeaasseedd VVAA XX

44DD // OODD // WWoorrsseenniinngg

** MMeeddss:: AAccyycclloovviirr TTrraauummaa:: NNoonnee

NNKKDDAA

** BBVVAA:: 2200//110000 OODD 2200//2200 OOSS

PPEERRRRLL NNoo AAPPDD EEOOMM:: FFuullll

EEXXTT:: VVZZVV * SSLLEE:: AAnntt uuvveeiittiiss OODD FFuunnddii::

336600 RRDD,, rreettiinnaall vvaassccuulliittiiss OODD

* WWhhaatt iiss tthhee lliikkeellyy ddiiaaggnnoossiiss??

** 11.. CCyyttoommeeggaalloovviirruuss rreettiinniittiiss

** 22.. AAccuuttee rreettiinnaall nneeccrroossiiss

** 33.. NNoonn--rrhheeggmmaattooggeennoouuss RRDD * 44.. OOccuullaarr iisscchheemmiicc ssyynnddrroommee * WWhhoo iiss tthhee aapppprroopprriiaattee

ccoonnssuullttaanntt??

** 11.. IInnffeeccttiioouuss ddiisseeaassee

** 22.. NNeeuurroollooggiisstt

** 33.. RReettiinnaa * 44.. DDeerrmmaattoollooggiisstt * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll




* TTrreeaattmmeenntt PPllaann * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll

** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss--VVZZVV,,

AAIIDDSS//HHIIVV,, RRDD ((rrhheeggmm vvss nnoonn--

rrhheeggmm)),, CCMMVV,, AARRNN

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg--HHIIVV,,

CCBBCC//DDiiffff,, PPEE

** DDiiaaggnnoossiiss--HHIIVV,, VVZZVV

ddeerrmmaattiittiiss,, AARRNN * TTrreeaattmmeenntt PPllaann--AAccyycclloovviirr IIVV,,

PPPPVV,, SSiilliiccoonnee ooiill,, llooww vviissiioonn

ssuuppppoorrtt aanndd ccoonnttiinnuueedd ccaarree

wwiitthh PPCCPP ffoorr AAIIDDSS * Case of The “Tough” Guy * 34yobm CC: “Swollen eye” * HPI: 4 D duration / getting

worse / painful * Meds: None Trauma: None

NKDA

* BVA: 20/20 OU PERRL No APD

* EOM: Full EXT: Erythema-ocular/facial

* SLE: WNL Fundi: WNL * What is the likely diagnosis? * 1. Allergic blepharitis * 2. Preceptal cellulitis * 3. Trichinosis * 4. Sinusitis * What tests would you order? * 1. MRI of maxillary sinus * 2. Temperature * 3. Blood cultures * 4. CBC with differential * What is the best treatment? * 1. Tetracycline 250mg PO qid

* 2. Augmentin 500mg PO bid * 3. Bacitracin ointment qid * 4. Prednisone 20mg PO qd * You Make The Call * Differential Diagnosis * Additional Testing * Diagnosis * Treatment Plan * You Make The Call * Differential Diagnosis -

cellulitis, sinusitis, allergy, orbital cellulitis

* Additional Testing - Temperature, warm to touch, sore, further history

* Diagnosis - preceptal/facial cellulitis

* Treatment Plan Keflex 250mg po qid, loading

dose warm compresses RTO 24h

* Preceptal Cellulitis * Skin/skin structure infection * Staph/strep-adults H.flu-

children * Contiguous structure infection hordeolum, dacryocystitis,

trauma, sinusitus

* Trauma cases-Tetanus toxoid * Clinical-pain, tenderness,

erythema, fever+/- Pearl: temperature on first and

second visit!

* Antimicrobial Therapy - Oral * Penicillins Dicloxacillin 500mg qid Amoxicillin/Clav (Augmentin

500mg, 850mg bid)

* Cephalosporins Cephalexin (Keflex 250mg

qid) Cefaclor (Ceclor 250mg tid) Cefadroxil (Duracef 1000mg

qd) Cefixime (Suprax 400mg qd) Ceftriaxone (Rocephin 1g IM)

* Antimicrobial Therapy - Oral * Macrolide Erythromycin Ethylsuccinate

(EES 400mg qid) Erythromycin Particles (PCE

333mg tid) Erythromycin Delayed (ERYC

250mg qid) Clarithromycin (Biaxin 250mg

bid x 7 D)

AAzziitthhrroommyycciinn ((ZZiitthhrroommaaxx ZZ--

PPaakk,, TTrrii--PPaakk)) ZPak500mg qd-Day 1, 250mg qd-

Day 2-5 TriPak 500mg qd x 3D 12mg / kg / Day X 5 Days

(Pediatric)

* The “Sick Little Boy”

* 10yowm CC: “uveitis” * HPI: 10 D duration / OD>OS /

getting better * Meds: PF qid, HA qid,

vancenase, Zantac * BVA: 20/20 OU EOM: Full

EXT: NL * SLE: C&F +1OU Posterior

synechia OD * Fundi: Disc edema OD * ROS: Abdominal CT + inguinal

adenopathy, L hip pain, Tick bite scalp 11mos, 25 lb weight loss in 2 months, cat scratch

* What is the likely diagnosis? * 1. Papilledema * 2. Uveitis

* 3. Lyme disease * 4. Uveitis with systemic

etiology * What tests would you order? * 1. PE, RPR, PPD, HIV, Lyme,

ANA, ACE * 2. PE, Lyme, ESR, CBC/Diff,

HLA-B27, ANA * 3. MRI of brain * 4. Fluorescein angiography * You Make The Call * Differential Diagnosis * Additional Testing * Diagnosis

* Treatment Plan * You Make The Call * Differential Diagnosis – Lyme,

Syphilis, Lupus, JRA, Reiters /AS, Sarcoid, TB, Lymphoma / CA, Cat scratch, Mass lesion of brain, Chrones

* Additional Testing –MRI, VF, Bartonella, endoscopy of esophagus, colonoscpy, ESR

* Diagnosis - ?????? Probably cat scratch

* Treatment Plan – PF & HA, tapered, observation by us and… Pediatrics Gastroenterology

* Case of “Doc, I See Double” * 57yobm CC: “Double vision” * HPI: OU / 3 D duration / Stable

/ not painful / Horizontal * Past H: Colon cancer / surgery

/ radiation / Chemo Meds: Multiple Trauma: None NKDA BVA: 20/30 OU PERRL No APD

* EOM: R Adduction deficit, L Jerky nystagmus

* SLE: NS OU Fundus : NL * WWhhaatt iiss tthhee ddiiaaggnnoossiiss??

** 11.. IInntteerrnnuucclleeaarr

OOpphhtthhaallmmoopplleeggiiaa

** 22.. OOccuullaarr MMyyaasstthheenniiaa GGrraavviiss

** 33.. DDuuaanneess RReettrraaccttiioonn

SSyynnddrroommee * 44.. CCNN 33 PPaallssyy * WWhhaatt iiss tthhee bbeesstt nneexxtt sstteepp??

** 11.. EESSRR

** 22.. NNeeuurroo--oopphhtthhaallmmoollooggyy

ccoonnssuulltt

** 33.. NNeeuurroollooggyy ccoonnssuulltt

** 44.. MMRRII ooff hheeaadd * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll




** TTrreeaattmmeenntt PPllaann

* You Make The Call * Differential Diagnosis - CN 3P,

CN 6P, INO, Decompensating heterophoria

* Additional Testing-old photos * Diagnosis-R INO, metastasis

of colon CA * Lesion- R MLF * Treatment Plan- MRI,

Neurology / Neurosurgery, Oncology, PCP, monocular occlusion

HPI: 4 mos duration / OU / getting worse / painful

Meds: Insulin, HTN, Dilantin, etc

BVA: 20/25 OU PERRL No APD

EOM: Full EXT: Incomplete blink

SLE: Inferior limbal guttering, diffuse PEK

Fundi: Talc retinopathy

* Case of “Exotopia” * Age: 2yowm CC: R/O

strabismus * HPI: OD / 4mos /

constant / severe * Meds: none

* BVA: No Fix or follow Pupils: PERRL-APD EOM: L XT 45 EXT: NL

* SLE: NL * IOP: Soft * Fundi: ON abnormal OS * PFSH & ROS: NL * What is the likely diagnosis? * 1. Coloboma optic nerve

entrance * 2. Morning glory syndrome * 3. Retinal detachment * 4. Cavernous hemangioma * What tests would you order? * 1. PE * 2. MRA brain and orbits * 3. EUA

* 4. IVFA * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll




** TTrreeaattmmeenntt PPllaann * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll ** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss –– mmoorrnniinngg

gglloorryy,, rreettiinnaall hheemmaannggiioommaa,, OONN

ccoolloobboommaa

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg –– PPEE ffaammiillyy

mmeemmbbeerrss,, eeyyee eexxaammiinnaattiioonn ffaammiillyy

mmeemmbbeerrss

** DDiiaaggnnoossiiss –– ccaavveerrnnoouuss

hheemmaannggiioommaa rreettiinnaa,, ssttrraabbiissmmuuss,,

aammbbllyyooppiiaa

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann –– eexxtteerrnnaall ppllaaqquuee

rraaddiiaattiioonn,, EEOOMM ssuurrggeerryy,, ppaattcchhiinngg

ttrreeaattmmeenntt

* Case of “Retinal Abrasion” * Age: 19yowm CC: Floaters * HPI: OD / 3wks /

constant / worsening since corneal abrasion

* Meds: none * BVA: 20/20 OU Pupils:

PERRL EOM:NL EXT: NL * SLE: small corneal defect /

haze at limbus * IOP: 18/16

* Fundi: As shown * PFSH & ROS: NL * What is the likely diagnosis? * 1. Old CA with residual

edema * 2. Intraocular foreign body * 3. Toxocara canis * 4. Vitreous condensation * What tests would you order? * 1. Ultrasound * 2. Orbital CT * 3. VF * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll





** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss –– OOlldd

CCAA,, rreettiinnaall IIOOFFBB,, pprriimmaarryy

rreettiinnaall ppaatthhoollooggyy

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg –– UUSS,,

PPhhoottooggrraahhyy,, VVFF

** DDiiaaggnnoossiiss -- IIOOFFBB

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann –– ppaarrss ppllaannaa

vviittrreeccttoommyy,, FFBB rreemmoovvaall,,

iinnttrraavviittrreeaall aannttiibbiioottiiccss

* Case of “Woke Up Blind!” * Age: 19yobf CC: decrease

VA * HPI: OU / rapid / severe /

worsening * Meds: plaquenil 400mg,

lopressor * BVA: CF OU Pupils:PERRL-

APD EOM:NL EXT: NL * SLE: NL * IOP:16/16 * Fundi: as shown * PFSH & ROS: SLE x 3yrs,

ischemic necrosis of hip secondary to corticodteroids

* What is the likely diagnosis? * 1. Diabetic retinopathy

* 2. Hypertensive retinopathy * 3. Retinal vaculitis * 4. Bilateral CRVO * What tests would you order? * 1. BP * 2. ESR * 3. ANA * 4. VF * 5. Photo * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll




** TTrreeaattmmeenntt PPllaann * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll ** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss –– SSLLEE wwiitthh

rreettiinnaall vvaassccuulliittiittss,, HHTTNN aanndd

rreettiinnooppaatthhyy,, DDMM aanndd rreettiinnooppaatthhyy,,

hhyyppeerrvviissccoossiittyy ssttaatteess

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg –– IIVVFFAA,, pphhoottooss,,

EESSRR,, AANNAA,, CC--rreeaaccttiivvee pprrootteeiinn,, VVFF

** DDiiaaggnnoossiiss –– SSLLEE aanndd rreettiinnaall

vvaassccuulliittiiss

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann –– IIVV

ccoorrttiiccoosstteerrooiiddss,, rrhheeuummaattoollooggyy

ccoonnssuulltt,, rreettiinnaa ccoonnssuulltt

* Case of the “Blue Freckle” * Age: 34yobm CC: blurred

vision

* HPI: OS / 1 yr / stable / constant

* Meds: none * BVA: 20/20 OU Pupils:

PERRL-APD EOM: full EXT: pigmented lesions of face

* SLE: pigmented lesions of the sclera

* IOP: 19/29 * Fundi: deeper retinal/choroidal

pigmented * PFSH & ROS: NL * What is the likely diagnosis? * 1. Nevus flammeus * 2. Nevus of Ota * 3. Sturge-Weber * 4. POAG

* What tests would you order? * 1. Old photos * 2. VF * 3. Scanning lasers * 4. Gonioscopy * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll





** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss ––

SSttuurrggee--WWeebbeerr,, NNeevvuuss OOttaa,,

NNeevvuuss ffllaammmmeeuuss,, OOAAGG

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg –– VVFF,,

GGDDxx//HHRRTT,, GGoonniioo

** DDiiaaggnnoossiiss –– NNeevvuuss ooff OOttaa,,

OOAAGG OODD

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann ––

PPhhoottooddooccuummeenntt,, bblluuee ttiinntt

ssppeeccttaacclleess,, TTiimmooppttiicc 00..55%%XXEE

qqdd OOSS * The “Headache” Lady * 45yowf CC: “HA, Blurred

vision”

* HPI: Sudden / Explosive / Constant HA Lower Extremity Amputee /

Tracheotomy

* Meds: None Trauma: None NKDA

* BVA: 20/40 OD 20/20 OS PERRL No APD EOM: Full EXT: WNL

* SLE: WNL Fundi: Globular Sub-Hyaloid Hemorrhage OD

* What is the likely diagnosis? * 1. Valsalva retinopathy * 2. Terson’s syndrome * 3. Diabetic retinopathy * 4. Vitreous hemorrhage

* What tests would you order? * 1. MRI of the brain * 2. Lumbar puncture * 3. Fundus photography * 4. Random blood glucose * You Make The Call * Differential Diagnosis * Additional Testing * Diagnosis * Treatment Plan * You Make The Call * Differential Diagnosis-Drance

hemorrhage, CNVM, migraine, subarachnoid hemorrhage

* Additional Testing-MRI/MRA, lumbar puncture+/-, pupillary testing, physical examination (neurology)

* Diagnosis ICA/SAH Terson’s Syndrome

* You Make The Call * Treatment STAT admission/high mortality

& morbidity Oxygenation Sedatives Control of blood pressure Monitor cerebral edema Surgery +/-

endovascular ballons, “clipping” of aneurisms

* ICA / SAH

* Neurological/Neurosurgical emergency

* Prodromal sentinel signs common

* Rapid onset of pain/HA, nuchal rigidity, loss of consciousness, loss of sight, obtundation, death

* Survivors-mild /severe cognitive impairment

* Case of The “Football” Kid * 14yobm CC: ”Loss of Vision” * HPI: OS / Sudden / Painless /

Rapid Growth / Enlarging face & hands

* Meds: None Trauma: None NKDA

* BVA: 20/20 OD 20/60 OS PERRL No APD EOM: Full EXT: Moon Face, Buffalo Hump

* SLE: WNL Fundi: WNL * What is the likely diagnosis? * 1. Acromegaly * 2. Pituitary adenoma * 3. Optic nerve glioma * 4. Optic neuritis * What tests would you order? * 1. Visual fields * 2. MRI of the brain * 3. VER * 4. Cortisol * What is the best treatment?

* 1. Trans-sphenoidal hypophysectomy

* 2. IV methylprednisolone * 3. Radiation of the chiasm * 4. Monitor over time * You Make The Call * Differential Diagnosis * Additional Testing * Diagnosis * Treatment Plan * You Make The Call * Differential Diagnosis-Chiasmal

tumor, optic nerve disease,

Acromegaly, Cushings Syndrome, pheochromocytoma

* Additional Testing-ACTH/cortisol, MRI, Visual fields, red cap, growth hormone, BP

* Diagnosis-Pituitary adenoma * Treatment Plan-Neurosurgery

consultation

* Pituitary Adenomas * Macrocytic/microcytic * Hormone secretion varieties Prolactin, GH, ACTH

* Bromocryptine (Parlodel) * Surgical approach -trans-

sphenoidal

* CCaassee ooff ““NNeevvuuss””

** 3344yyoowwff CCCC:: ““FFrreecckkllee iinn mmyy

eeyyee””

** HHPPII:: OODD // 22 wwkkss dduurraattiioonn //

LLaassiikk OOUU 11 wwkk

** MMeeddss:: AAllllooppuurriinnooll NNKKDDAA

** BBVVAA:: 2200//1155 OOUU PPEERRRRLL NNoo

AAPPDD

** EEOOMM:: FFuullll EEXXTT:: WW&&QQ

** SSLLEE:: FFllaappss OOUU IIOOPP:: ssoofftt OOUU

** FFuunndduuss:: aass ppiiccttuurreedd


* 1. Epiretinal membrane * 2. Congenital hypertrophy of

RPE

* 3. Macular drusen * 4. Choroidal osteoma * 5. Benign choroidal nevus * 6. Malignant melanoma * What eye test would you order

now? * 1. IVFA * 2. Visual fields * 3. SCODI * 4. B scan ultrasound * What is the best course now?

* 1. Retina consult * 2. Ocular Oncology * 3. PCP * 4. LASIK retreatment

* 5. Retire; I can’t take another day of this

* Case of Wife Made Me Do It” * Age: 67yoWM CC:

“discharge” SH: wife just had cat surg and thinks husband needs it too

* HPI: OS / few weeks / Mild / worsening

* Meds: none Allergy: Codeine * VA: 20/80 OD, 20/100 OS

Pupils:PERRL-APD EOM:NL EXT: NL

* SLE: NS+2 OU, inject+2 OU, poor tear qual

* IOP:14/14 * Fundi: as shown

* PFSH & ROS: Smoker 2ppd, Spec Rx NVO

* What are the diagnostic problems?

* 1. * 2. * 3. * 4. * What tests would you order? * 1. * 2. * 3. * 4. * 5. * What Is Your Treatment Plan? * 1.

* 2. * 3. * 4. * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll




** TTrreeaattmmeenntt PPllaann * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll ** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss ––

HHTTNN//hhyyppeerrtteennssiivvee rreettiinnooppaatthhyy,, vveennoouuss

ssttaassiiss,, hhyyppeerrvviissccoossiittyy,, GGllaauuccoommaa,,

aatthheerroosscclleerroossiiss//hhyyppeerrcchhoolleesstteerroolleemmiiaa

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg –– IIVVFFAA,, pphhoottooss,, LLiippiidd

pprrooffiilleess,, BBPP,, CCaarroottiidd aauussccuullttaattiioonn//UUSS,,

NNuucclleeaarr ssttrreessss tteesstt,, ccaarrddiiaacc

ccaatthheetteerriizzaattiioonn,,

** DDiiaaggnnoossiiss –– IImmppeennddiinngg CCeennttrraall RReettiinnaall

vveeiinn OOcccclluussiioonn OOSS,, CCAADD,, PPVVDD,, HHTTNN,,

HHyyppeerrcchhoolleesstteerroolleemmiiaa,, CCaattaarraaccttss,, AAlllleerrggiicc

ccoonnjjuunnccttiivviittiiss,, DDrryy eeyyeess

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann –– DDiioovvaann,, TToopprrooll,,

CCaarrddiiaacc aannggiiooppllaassttyy,, AASSAA,, PPllaavviixx aanndd

mmaayy hhaavvee lloowweerr eexxttrreemmiittyy ssuurrggeerryy llaatteerr..

CClloossee oobbsseerrvvaattiioonn ooff rreettiinnaa ssttaattuuss,, wwaattcchh

ffoorr ggllaauuccoommaa.. CCaattaarraacctt ssuurrggeerryy llaatteerr..

* Case of Wife Made Me Do It” * Age: 67yoWM CC: “Blur” * HPI: OS / few weeks / Mild /

improving * Meds:

Toprol,Diovan,ASA,Plavix,

Patanol, Systane Allergy: Codeine

* VA: 20/25 OD, 20/30 OS Pupils:PERRL-APD EOM:NL EXT: NL

* SLE: NS+2 OU, improved tear quality

* IOP:15/15 * Fundi: as shown * PFSH & ROS: Smoker 4

cigs/D * Case of “Light Sensitive” * Age: 15 yowf CC: “Lights hurt” * HPI: OS / 2D / worsening / severe * Meds: none OcHx: Accuvue

SCL denies sleeping in lens, Renu

* VAsRx: OD 20/100, OS LP Pupils: PERRL-APD EOM: full EXT: injected, ptosis

* SLE: as pictured * IOP: not done * Fundi: not viewed * PFSH & ROS: NL

* What is the likely diagnosis? * 1. * 2. * 3. * 4. * What tests would you order? * 1. * 2. * 3. * 4.

* What Is Your Treatment Plan? * 1. * 2. * 3. * 4. * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll





** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss ––

bbaacctteerriiaall kkeerraattiittiiss,, ffuunnggaall

kkeerraattiittiiss,, aaccaanntthhaammeebbaa

kkeerraattiittiiss,, ffoorreeiiggnn bbooddyy,,

hhyyppooppiioonn uuvveeiittiiss

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg ––

ccuullttuurree//sseennssiivviittyy

** DDiiaaggnnoossiiss –– bbaacctteerriiaall kkeerraattiittiiss

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann –– mmooxxiiffllooxxaacciinn

qq22hh,, cclloossee wwaattcchh * Case of “High pressure” * Age: 55 yowf CC: “High pressure” * HPI: OD / 2mos / worsening /

severe * Meds: atenolol, gabapetin OcHx:

OD blurry for 4-6mos

* VAsRx: OD HM, OS 20/30 Pupils: PERRL+APD EOM: full EXT: Nl

* SLE: as pictured * IOP: 37/14 * Fundi: as pictured, CDR 0.7/.1 * PFSH & ROS: HTN, Post-herpetic

neuralgia (chest & back) x 3 yrs

* What is the likely diagnosis? * 1. * 2. * 3. * 4. * What tests would you order? * 1. * 2. * 3. * 4.

* What Is Your Treatment Plan? * 1. * 2. * 3. * 4. * 5. * 6. * 7. * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll




** TTrreeaattmmeenntt PPllaann * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll ** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss –– ggllaauuccoommaa,,

hhyypphheemmaa,, ccaattaarraacctt,, nneeoovvaassccuullaarriizzaattiioonn ooff

iirriiss,, vveennoouuss ssttaassiiss//oocccclluussiioonn

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg –– aanntteerriioorr && ppoosstteerriioorr

sseeggmmeenntt pphhoottooggrraapphhyy,, ggoonniioossccooppyy,,

ssccaannnniinngg llaasseerr,, ccaarroottiidd aarrtteerryy

aauussccuullttaattiioonn,, IIVVFFAA,, BBPP

** DDiiaaggnnoossiiss –– NNeeoovvaassccuullaarr ggllaauuccoommaa,, vveeiinn

oocccclluussiioonn

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann –– CCoossoopptt bbiidd,, xxaallaattaann

qqhhss,, sscchheedduullee ggllaauuccoommaa ttuubbee sshhuunntt

ssuurrggeerryy,, rreettiinnaa ffoorr pphhoottooccooaagguullaattiioonn aanndd

VVEEGGFF

* Case of the “Bump” * Age: 45 yowf CC: “Bump” * HPI: OD / 5mos / worsening / Mild

* Meds: none OcHx: RCE OS/PTK 5yrs ago, Dry eye symptoms OS – artificial tears frequently, inferior punctal plugs 4 years ago

* VA: OD 20/15 (SCL), OS 20/20 Pupils: PERRL-APD EOM: full EXT: punctal lesion

* SLE: as pictured * IOP: 16/13 * Fundi: CDR 0.2/0.2 * PFSH & ROS: Zoloft

* What is the likely diagnosis? * 1. * 2. * 3. * 4. * What Would You Do Next? * 1.

* 2. * 3. * 4. * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll




** TTrreeaattmmeenntt PPllaann * YYoouu MMaakkee TThhee CCaallll ** DDiiffffeerreennttiiaall DDiiaaggnnoossiiss –– cchhaallaazziioonn,,

mmoolllluussccuumm,, vveerrrruuccaa,, sseebbaacceeoouuss

ggllaanndd ccaarrcciinnoommaa,, ppyyooggeenniicc

ggrraannuulloommaa

** AAddddiittiioonnaall TTeessttiinngg –– aanntteerriioorr

sseeggmmeenntt pphhoottooddooccuummeenntt

** DDiiaaggnnoossiiss –– ppyyooggeenniicc ggrraannuulloommaa

((ppuunnccttaall pplluugg))

** TTrreeaattmmeenntt PPllaann -- eexxcciissiioonn

Documents

** UUnnccoommmmoonn CCaasseess wwiitthh ...maoo.org/wp-content/uploads/2009/07/Uncommon-Cases...* 1. Quit ! * 2. Ask the lawyer who sues you to sue the lab too! * 3. Be certain all