Ổ UAN VỀ C NG TRÌNH - benefitscheckup.org · coverage) và có tổng số tiền thu nhập gia đình hàng năm trước khi trừ các khoản không quá 500% Mức qui

MẪU ĐƠN XIN & TỔNG QUAN VỀ CHƯƠNG TRÌNH

Cập nhật tháng Giêng 2010

Điều hành bởi cơ quan Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs

Chương Trình Thuốc Mua Theo Toa Phù Hợp Với Khả Năng Của Quý Vị

www.800ageinfo.com ■ 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2 ■ TTY (ĐT miễn phí) dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241

Dành cho các cư dân Massachusetts: • Từ 65 tuổi trở lên • Người khuyết tật, dưới 65 tuổi

Các Qui Định về Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện Bảo hiểm Prescription Advantage có sẵn cho các cư dân Massachusetts, là những người không phải là hội viên của MassHealth hoặc CommonHealth và: 1. Từ 65 tuổi trở lên; hoặc 2. Dưới 65 tuổi, làm việc không quá 40 giờ một tháng, có mức tiền thu nhập không vượt quá

mức tiền thu nhập tối đa để hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm theo hạng mục 2 hoặc S2 [Xin xem Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm (Rate Schedule Guide) đính kèm để biết chi tiết về mức tiền thu nhập qui định và hội đủ các qui định hướng dẫn về tình trạng tật nguyền (xem trang 6 của đơn xin để biết chi tiết về các loại chứng từ mà quý vị phải nộp để chứng minh tình trạng tật nguyền).

P r e s c r i p t i o n A d v a n t a g e

Mẫu Đơn Xin này có sẵn bằng các ngôn ngữ khác, xin quý vị yêu cầu nếu cần. Có trợ giúp dành cho những người không nói tiếng Anh. i

Thông Báo Quan Trọng Các đương đơn hội đủ điều kiện nhận Medicare có thể nộp đơn xin Prescription Advantage cho dù có tham gia một chương trình thuốc theo toa Medicare hay không. Tuy nhiên, các đương đơn phải tham gia một chương trình bảo hiểm thuốc theo toa Medicare hoặc một chương trình cung cấp bảo hiểm được chứng nhận thì mới có thể bắt đầu nhận quyền lợi bảo hiểm của Prescription Advantage .

Các Ghi Chú Quan Trọng: • Những ai hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare cũng phải ghi danh tham gia một

Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của Medicare (Medicare Prescription Drug Plan) và một chương trình cung cấp bảo hiểm có thể được công nhận* (creditable coverage) và có tổng số tiền thu nhập gia đình hàng năm trước khi trừ các khoản không quá 500% Mức qui định về nghèo khó của liên bang (Xem Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm để biết thông tin chi tiết về các tiêu chuẩn điều kiện liên quan tới lợi tức).

• Các cá nhân nhận lợi tức của MassHealth để trả lệ phí bảo hiểm Medicare Phần A và/hoặc Phần B, các khoản khấu trừ và tiền đồng trả vẫn có thể hội đủ điều kiện nhận Prescription Advantage.

• Nếu có trên hai người sống trong hộ gia đình của quý vị, xin vui lòng gọi cho Prescription Advantage để biết thêm thông tin về các qui định về tình trạng hội đủ điều kiện.

*Bảo hiểm có thể được công nhận là bảo hiểm cũng tốt hoặc thậm chí còn tốt hơn bảo hiểm thuốc mà Medicare cung cấp và thường được cung cấp bởi một hãng sở hay nghiệp đoàn . Prescription Advantage không yêu cầu các hội viên trong chương trình trả lệ phí hàng tháng để nhận quyền lợi. Các đương đơn được chấp thuận cho nhận Prescription Advantage theo diện hội viên S5 đều phải trả một khoản lệ phí ghi danh hàng năm. Để biết thông tin cụ thể về các quyền lợi do Prescription Advantage cung cấp, xin vui lòng xem Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm có trong đơn xin này.

Cám ơn quý vị đã quan tâm tới Prescription Advantage, chương trình thuốc theo toa được tiểu bang tài trợ, do Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs điều hành. Tập sách này có phần thông tin trình bày tổng quan về Prescription Advantage và Mẫu Đơn Xin. Xin vui lòng đọc kỹ và hiểu rõ tất cả các mục trước khi quý vị điền và nộp Mẫu Đơn Xin.

Mẫu Đơn Xin này có sẵn bằng các ngôn ngữ khác, xin quý vị yêu cầu nếu cần.

Có trợ giúp dành cho những người không nói tiếng Anh. ii


Các Quyền Lợi dành cho Cư Dân Massachusetts Hội Đủ Điều Kiện nhận Medicare Prescription Advantage sẽ giúp đài thọ chi phí thuốc theo toa mà chương trình bảo hiểm có thể được công nhận hoặc Medicare Phần D của quý vị bao trả. Hãy tham khảo Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm để biết thông tin cụ thể về quyền lợi dựa trên diện hội viên. Nếu quý vị KHÔNG HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN nhận Medicare, vui lòng xem thông tin ở trang kế tiếp. Tiền đồng trả (dành cho tất cả các hội viên hội đủ điều kiện nhận Medicare): Trợ cấp cho tiền đồng trả là tùy thuộc vào diện hội viên. Một khi trợ cấp tiền đồng trả bắt đầu, tổng cộng các khoản tiền đồng trả của quý vị sẽ không vượt quá số tiền đã ghi trong Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm. Prescription Advantage không trợ cấp cho các loại thuốc không được chương trình bảo hiểm thuốc của quý vị bao trả, trừ các loại thuốc benzodiazepine (thường được dùng để chữa chứng lo âu và thuốc ngủ). Đối với các hội viên thuộc diện S5, Prescription Advan-tage sẽ không bao trả cho bất kỳ loại thuốc nào mà chương trình bảo hiểm thuốc của quý vị bao trả hoặc thuốc benzodiazepine cho tới khi các khoản chi phí của quý vị đạt mức giới hạn tự trả S5. Xin xem Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm để biết thêm thông tin cụ thể về tiền đồng trả. Lưu ý: Các đương đơn được chấp thuận theo diện hội viên S2, S3 hoặc S4 được đề nghị nộp một bản sao của bản Trình Bày Quyền Lợi mới nhất của họ nhận được từ Medicare Phần D hoặc chương trình bảo hiểm thuốc theo toa khác. Quý vị có thể gửi Bản Trình Bày Quyền Lợi cùng với đơn xin này. Nếu quý vị gửi cùng với đơn xin này, Prescription Advantage có thể xác minh các khoản mua thuốc của quý vị trong thời gian đơn xin của quý vị được giải quyết và sẽ trừ số tiền đó vào mức chi phí thuốc của quý vị nếu/khi quý vị được chấp thuận cho nhận quyền lợi. Nếu quý vị không chọn nộp cùng mẫu đơn xin vào bây giờ và nếu quý vị được chấp thuận cho tham gia Chương Trình, quý vị sẽ có 90 ngày kể từ ngày bảo hiểm của quý vị bắt đầu có hiệu lực để cung cấp thông tin đó. Sẽ có thêm thông tin trong thông báo chấp thuận của quý vị. Mức Giới Hạn Tự Trả Hàng Năm (dành cho tất cả các hội viên hội đủ điều kiện nhận Medicare): Nếu tổng số tiền chi của quý vị cho các khoản tiền đồng trả đạt mức giới hạn chi tiêu, Prescription Advantage sẽ bao trả toàn bộ chi phí của các khoản đồng trả của quý vị cho phần còn lại của năm tính theo lịch đối với tất cả các loại thuốc được bao trả bởi chương trình bảo hiểm thuốc của quý vị và các loại thuốc benzodiazepine. Lưu ý: Các khoản chi phí tự trả bắt đầu tích lũy một khi quý vị trở thành hội viên Prescription Advantage. Bất kỳ khoản chi phí nào phát sinh trước ngày bảo hiểm của quý vị bắt đầu có hiệu lực sẽ không thể được tính vào mức giới hạn tự trả của quý vị. Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm có ghi các giới hạn tự trả cho mỗi diện hội viên. Trợ Giúp Thêm từ Medicare: Medicare bao trả cho những người hợp lệ nhận chương trình Phụ Cấp (Extra Help) để chi trả cho các thuốc mua theo toa. Prescription Advantage sẽ yêu cầu các đương đơn có thể hội đủ điều kiện nhận Phụ Cấp phải nộp đơn xin cho Sở An Sinh Xã Hội (Social Security). Nếu quý vị hiện đã nộp đơn xin Phụ Cấp, xin gởi kèm một bản sao của thư thông báo quyết định mà quý vị nhận được từ Sở An Sinh Xã Hội cùng với đơn xin của quý vị. Xin xem tờ Hướng Dẫn về Biểu Phí đính kèm để biết thêm thông tin. Xem Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm để biết thêm chi tiết .

Mẫu Đơn Xin này có sẵn bằng các ngôn ngữ khác, xin quý vị yêu cầu nếu cần.

Có trợ giúp dành cho những người không nói tiếng Anh. iii


Nếu quý vị không hội đủ điều kiện nhận Medicare, Prescription Advantage có thể cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa chính yếu cho quý vị. Xin xem Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm để biết thông tin cụ thể về quyền lợi. Các Khoản Khấu Trừ và Tiền Đồng Trả: Khấu trừ là một số tiền mà quý vị phải trả vào chi phí thuốc theo toa của mình mỗi tam cá nguyệt và dựa trên diện hội viên. Nếu diện hội viên của quý vị có mức khấu trừ, quý vị sẽ được tính tiền tương ứng khi bắt đầu mỗi tam cá nguyệt khi quý vị xuất trình thẻ Prescription Advantage của mình tại tiệm thuốc. Sau khi quý vị trả mức khấu trừ cho tam cá nguyệt của mình (nếu có), quý vị sẽ chỉ trả số tiền đồng trả ghi trong Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm cho phần còn lại của tam cá nguyệt đó. Mức Giới Hạn Tự Trả Hàng Năm: Nếu tổng số tiền chi tiêu cho các khoản khấu trừ và đồng trả của quý vị đạt mức giới hạn tự trả, Prescription Advantage sẽ bao trả toàn bộ chi phí của các khoản đồng trả của quý vị cho phần còn lại của năm tính theo lịch đó, cho tất cả các loại thuốc được Prescription Advantage bao trả. Cách Xác Định Những Loại Thuốc Nào được Bao Trả: Prescription Advantage sử dụng một danh sách các loại thuốc được bao trả của Chương Trình, đây là danh sách các loại thuốc theo toa có sẵn cho hội viên. Danh sách thuốc được bao trả của Chương Trình được thiết lập, duyệt xét và cập nhật bởi một ủy ban gồm có các dược sĩ được tuyển chọn. Để biết các loại thuốc của quý vị có được bao trả hay không, xin gọi Ban Dịch Vụ Khách Hàng của Prescription Advantage tại số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2, hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241 .

Các Quyền Lợi dành cho Cư Dân Massachusetts Không Hội Đủ Điều Kiện nhận Medicare

♦ Hãy đọc kỹ và trả lời tất cả các câu hỏi trong Mẫu Đơn Xin. Xin vui lòng viết bằng chữ in trừ mục chữ ký.

♦ Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm cung cấp thông tin quan trọng về các quyền lợi Prescription Advantage không có trong tập sách này. Hãy xem lại Cẩm Nang này và giữ ở nơi dễ lấy để tham khảo khi quý vị điền đơn xin.

♦ Thâu thập và lập bản sao tất cả các tài liệu, ví dụ như bản khai thuế liên bang và/hoặc mẫu khai thuế 1099, quý vị phải nộp cho Prescription Advantage. Giấy tờ gốc sẽ không được trả lại.

♦ Điền và ký tên vào Mẫu Đại Diện Được Ủy Quyền nếu quý vị muốn cho phép người khác không phải là quý vị xem/sử dụng Thông Tin Sức Khỏe Được Bảo Vệ của quý vị. Hãy nộp mẫu điền này cùng với đơn xin.

♦ Ký tên vào Mẫu Đơn Xin đã điền và gửi cùng với các bản sao chứng từ của quý vị tới địa chỉ sau đây:

Prescription Advantage P.O. Box 15153 Worcester, MA 01615-0153 Quý vị cũng có thể gửi đơn xin qua fax tới cho Prescription Advantage tại số 508-793-1133. Các Ghi Chú Quan Trọng: ♦ Đơn xin của quý vị không được coi là đầy đủ cho tới khi chúng tôi nhận được tất cả các

chứng từ yêu cầu. Nếu thông tin còn thiếu, quý vị sẽ nhận được thư viết trên giấy vàng, ghi rõ cần những tài liệu nào. Sau khi nhận được tất cả các chứng từ, tình trạng hội đủ điều kiện tham gia Prescription Advantage của quý vị sẽ được đánh giá và nếu hội đủ điều kiện, quý vị sẽ được chấp thuận cho tham gia chương trình đó.

♦ Sau khi đã gởi đi Mẫu Đơn Xin này, quý vị có trách nhiệm thường xuyên cập nhật tin tức cho Prescription Advantage nếu các thông tin của quý vị có thay đổi. Việc không cung cấp thông tin cập nhật có thể khiến quý vị bị từ chối Đơn Xin hoặc chấm dứt quyền hội viên của quý vị.

♦ Quý vị có thể sử dụng đơn xin này cho bản thân, hoặc cho quý vị và người phối ngẫu của quý vị, nếu quý vị sống chung và cả hai đều muốn nộp đơn xin tham gia. Bất kỳ thành viên nào khác trong hộ gia đình của quý vị muốn nộp đơn xin tham gia Prescription Advantage đều phải điền đơn xin riêng.

Nếu quý vị có thắc mắc về Prescription Advantage hoặc cần giúp điền Mẫu Đơn Xin này, xin vui lòng gọi đến Dịch Vụ Khách Hàng của Prescription Advantage tại số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2, hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241.


Prescription Advantage • P.O. Box 15153 • Worcester, MA 01615-0153 • Fax: 508-793-1133 iv

Biểu tượng này cho biết rằng ngoài việc trả lời các câu hỏi trong đơn xin, quý vị còn phải nộp chứng từ để chứng minh cho các thông tin mà quý vị đã cung cấp.

Điền Mẫu Đơn Xin này

Nếu quý vị có thắc mắc về Prescription Advantage hoặc cần giúp điền Mẫu Đơn Xin này, xin vui lòng gọi đến 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2, hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241.

A. Thông Tin về Đương Đơn và Người Phối Ngẫu Mục này có các câu hỏi về quý vị và người phối ngẫu của quý vị. Nếu người phối ngẫu của quý vị sống chung với quý vị, quý vị phải điền cả hai mục dưới đây ngay cả khi anh ấy/cô ấy hiện không nộp đơn xin tham gia. Nếu quý vị sống chung và cả hai đều nộp đơn xin, quý vị có thể sử dụng một mẫu đơn xin. Bất kỳ thành viên gia đình nào khác nộp đơn xin tham gia Prescription Advantage đều phải điền mẫu đơn xin riêng.

1

Mẫu Đơn X i n

Ai nộp đơn xin tham gia trong đơn xin này? Quý vị Quý vị và người phối ngẫu của quý vị

ĐƯƠNG ĐƠN Ông/Bà/Cô Họ Tên Gọi Tên Đệm

Viết Tắt Tước Hiệu Sau Tên (Jr., Sr., v.v…)

Số An Sinh Xã Hội* Quý vị có ghi danh tham gia Medicare không? Có Không

Nếu Có, xin cho biết Số Hội Viên Medicare **

Số Hội Viên Hưu Trí Ngành Hỏa Xa

Ngày Tháng Năm Sinh Giới Tính Nam Nữ

Ngôn Ngữ Viết Ưa Dùng

Quý vị có người phối ngẫu sống chung với quý vị không? Nếu có, hãy điền mục Người Phối Ngẫu ở dưới. Có Không

NGUỜI PHỐI NGẪU (điền mục này nếu người phối ngẫu của quý vị sống chung với quý vị ) Ông/Bà/Cô Họ Tên Gọi Tên Đệm

Viết Tắt Tước Hiệu Sau Tên (Jr., Sr., v.v…)

Số An Sinh Xã Hội* Quý vị có ghi danh tham gia Medicare không? Có Không

Nếu Có, xin cho biết Số Hội Viên Medicare **

Số Hội Viên Hưu Trí Ngành Hỏa Xa

Ngày Tháng Năm Sinh Giới Tính Nam Nữ

Ngôn Ngữ Viết Ưa Dùng

Quý vị hiện có ghi danh tham gia Prescription Advantage không? Nếu Có, xin ghi số hội viên Prescription Advantage của quý vị ở dưới.

Có Không Số Hội Viên Prescription Advantage:

** Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare Phần A và B, xin gởi kèm một bản sao mặt trước và mặt sau của thẻ hội viên Medicare cùng với Mẫu Đơn Xin của quý vị.

* Quyết định cung cấp số An Sinh Xã Hội của quý vị là tự nguyện. Prescription Advantage sẽ sử dụng số này để thâu thập thông tin về các chương trình khác được tiểu bang và liên bang tài trợ.

Prescription Advantage • P.O. Box 15153 • Worcester, MA 01615-0153 • Fax: 508-793-1133

B. Thông Tin về Gia Đình

2

Mẫu Đơn X i n

Mục này có các câu hỏi về bất kỳ họ hàng thân thích nào, ngoài quý vị hoặc người phối ngẫu của quý vị, cư ngụ trong hộ gia đình của quý vị và quý vị đài thọ ít nhất một nửa chi phí của họ. Số người cư ngụ trong hộ gia đình của quý vị có thể ảnh hưởng tới mức quyền lợi mà quý vị nhận được. Các qui định hướng dẫn về lợi tức dành cho các hộ gia đình có từ ba người trở lên là khác với số tiền dành cho những người độc thân / đã lập gia đình ghi trong Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm. Xin gọi Prescription Advantage để biết thêm thông tin.

2. Nếu bất kỳ thành viên nào khác trong hộ gia đình của quý vị, không phải là người phối ngẫu của quý vị, tham gia Prescription Advantage hoặc nộp đơn xin phúc lợi trong một mẫu đơn xin riêng, xin vui lòng cung cấp thông tin của anh ấy/cô ấy trong phần dưới đây. Quý vị có thể dùng thêm giấy nếu cung cấp thông tin cho hơn hai thành viên trong gia đình.

1. Có bao nhiêu người họ hàng thân thích (ngoài người phối ngẫu của quý vị) sống chung với quý vị và quý vị hoặc người phối ngẫu của quý vị chu cấp ít nhất một nửa chi phí sinh hoạt của họ?

Những người thân có thể bao gồm bất kỳ ai có quan hệ huyết thống với quý vị, hôn nhân hoặc nhận con nuôi.

Không

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Thành Viên Gia Đình 2 Họ Tên Gọi Tên Đệm Viết Tắt

Số bảo hiểm Prescription Advantage

Số bảo hiểm Medicare Mối Quan Hệ với Đương Đơn

Thành Viên Gia Đình 1 Họ Tên Gọi Tên Đệm Viết Tắt

Số bảo hiểm Prescription Advantage

Số bảo hiểm Medicare Mối Quan Hệ với Đương Đơn

2. Địa Chỉ Bưu Tín (nếu khác với địa chỉ nơi cư ngụ chính của quý vị)

______________________________________________ _______________________________ Số Nhà và Tên Đường hoặc Hộp Thư Bưu Điện Số Phòng/Số Căn Hộ (nếu thích hợp)

______________________________________________ (_____)_________________________ Thành Phố Tiểu Bang Số Zip (Mã số bưu điện) Số Điện Thoại (nếu khác với ở trên)

C. Nơi Cư Ngụ và Thông Tin Liên Lạc

Nếu quý vị có thắc mắc về Prescription Advantage hoặc cần giúp điền Mẫu Đơn Xin này, xin vui lòng gọi đến 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2, hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241. 3

Xin vui lòng cho biết nơi cư ngụ chính và thông tin liên lạc của quý vị. Prescription Advantage chỉ dành cho cư gia chính nằm ở tiểu bang Massachusetts. Cư gia chính là cư gia nơi quý vị cư ngụ ít nhất sáu (6) tháng trong năm tính theo lịch. Nơi cư ngụ thời vụ hoặc tạm thời tại tiểu bang Massachusetts không hội đủ điều kiện được coi là nơi cư ngụ chính. Lưu ý: Prescription Advantage hiểu rằng đôi khi mọi người có thể cư ngụ tại một nơi khác. Nếu quý vị có địa chỉ tạm trú (ví dụ như, quý vị rời tiểu bang để đi trú đông), quý vị phải thông báo cho ban dịch vụ khách hàng trước khi tới địa điểm đó để chúng tôi có thể cập nhật địa chỉ bưu tín của quý vị trong trường hợp chúng tôi cần liên lạc với quý vị về các quyền lợi Prescription Advantage của quý vị. Quý vị cũng phải thông báo cho ban dịch vụ khách hàng khi trở lại địa chỉ chính. Thông Tin Quan Trọng: ♦ Điện thoại di động không được coi là phương thức gửi thông tin cá nhân bảo đảm an toàn. Để

bảo vệ quý vị, xin vui lòng không cung cấp số điện thoại di động. Nếu cách thức liên lạc duy nhất với quý vị là qua điện thoại di động, xin vui lòng lưu ý rằng bất kỳ thông tin cá nhân nào được nhắc tới có thể sẽ không được giữ kín.

♦ Quý vị không được cung cấp số hòm thư bưu điện làm địa chỉ cư ngụ chính.

Mẫu Đơn X i n

1. Địa Chỉ Cư Ngụ Chính (không phải là Hộp Thư Bưu Điện)

______________________________________________ _______________________________ Số Nhà và Tên Đường Số Phòng/Số Căn Hộ (nếu thích hợp)

______________________________________________ (_____)_________________________ Thành Phố Tiểu Bang Số Zip (Mã số bưu điện) Số Điện Thoại

2. Địa Chỉ gữi thư (Nếu khác hơn địa chỉ cư ngụ chính)

______________________________________________ _______________________________ Số Nhà và Tên Đường hoặc hộp thư bưu điện Số Phòng/Số Căn Hộ (nếu thích hợp)

______________________________________________ (_____)_________________________ Thành Phố Tiểu Bang Số Zip (Mã số bưu điện) Số Điện Thoại (nếu khác số ở trên)


D. Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa Khác

Trong phần dưới đây, xin cho biết rằng quý vị và/hoặc người phối ngẫu của quý vị có bảo hiểm y tế nào khác (nếu có) mà bao trả cho thuốc mua theo toa hay không. ♦ Quý vị có trách nhiệm so sánh bảo hiểm thuốc theo toa hiện tại của quý vị với mức bảo hiểm mà

Prescription Advantage cung cấp và xác định xem quý vị có cần Prescription Advantage để bổ sung cho bảo hiểm đó hay không.

♦ Nếu hội đủ điều kiện nhận Medicare, quý vị phải tham gia một chương trình thuốc theo toa của Medicare hoặc có bảo hiểm được công nhận (bảo hiểm cũng tốt như là bảo hiểm thuốc mà Medicare cung cấp) để nhận các quyền lợi Prescription Advantage.

ĐƯƠNG ĐƠN NGUỜI PHỐI NGẪU

1. Quý vị có ghi danh tham gia một Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của Medicare hoặc chương trình cung cấp bảo hiểm có thể được công nhận không?

Có Không Không Biết Chắc

Nếu có, xin vui lòng cho biết tên chương trình của quý vị ở dưới.

________________________



________________________

2. Quý vị có bất kỳ bảo hiểm sức khỏe nào khác không?

Có Không Không Biết Chắc Nếu có, xin vui lòng cho biết tên

chương trình của quý vị ở dưới.

________________________



________________________

3. Nếu quý vị có bảo hiểm sức khỏe khác, bảo hiểm đó có bao trả thuốc theo toa không?

Có Không Không Biết Chắc Có Không Không Biết Chắc

4. Quý vị có nhận bảo hiểm chăm sóc sức khỏe qua Medicaid (MassHealth hoặc CommonHealth) không?

Có Không Không Biết Chắc Có Không Không Biết Chắc

4

Mẫu Đơn X i n

Bảo đảm rằng quý vị gởi kèm các chứng từ sau đây cùng với đơn xin: 1. Một bản sao mặt trước và mặt sau của thẻ bảo hiểm của quý vị cho bất kỳ loại bảo hiểm nào

mà quý vị có; 2. Nếu quý vị tham gia một chương trình bảo hiểm được công nhận, xin vui lòng nộp một bản

sao của thư của ban quản trị của chương trình để xác minh phạm vi bảo hiểm của quý vị. Bảo hiểm được công nhận là bảo hiểm dành cho thuốc theo toa nhưng không phải là chương trình bảo hiểm thuốc theo toa Medicare.


E. Phụ Cấp (“Extra Help”) của Medicare

Nếu quý vị là người thụ hưởng Medicare với nguồn tài sản và lợi tức hạn chế, quý vị có thể hội đủ điều kiện nhận trợ cấp dành cho người có lợi tức thấp từ Medicare, hay còn gọi là ‘Phụ Cấp’ (‘Extra Help’). Phụ Cấp sẽ giúp giảm số tiền khấu trừ và tiền đồng trả của quý vị và giúp trả lệ phí bảo hiểm chương trình thuốc theo toa Medicare hàng tháng của quý vị. Prescription Advantage yêu cầu tất cả các đương đơn có thể hội đủ điều kiện nhận Phụ Cấp phải nộp đơn xin phúc lợi này. Sau khi xem xét đơn xin của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết quý vị có hội đủ điều kiện nhận Phụ Cấp hay không và chúng tôi sẽ giúp đỡ quý vị trong tiến trình này. Để giúp chúng tôi quyết định xem quý vị có thể hội đủ điều kiện được nhận Phụ Cấp hay không, xin trả lời câu hỏi sau đây. Các câu trả lời của quý vị sẽ không ảnh hưởng tới tình trạng hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Prescription Advantage của quý vị.

5

Các khoản tiết kiệm, đầu tư và bất động sản của quý vị (không phải là nhà của quý vị) có giá trị cao hơn mức giới hạn về tài sản để nhận Phụ Cấp không? Tính cả các tài sản mà quý vị tự sở hữu, sở hữu chung với người phối ngẫu của quý vị hoặc với người khác. Không tính nhà, các chương trình bảo hiểm nhân thọ, chương trình bảo hiểm tang lễ hoặc các tài sản cá nhân của quý vị.

Hãy tham khảo Hướng Dẩn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm của Prescription Advantage để biết các mức

giới hạn về nguồn tài sản hiện tại dành cho người độc thân và người đã kết hôn. Có Không Không Biết Chắc

Mẫu Đơn X i n

Quý vị có nộp đơn xin cho Sở An Sinh Xã Hội để xin Phụ Cấp chi phí thuốc theo toa Medicare của quý vị không?


Nếu có, quý vị có được chấp thuận cho nhận phụ cấp không?



Nếu có, quý vị có được chấp thuận cho nhận phụ cấp không?


ĐƯƠNG ĐƠN NGUỜI PHỐI NGẪU

Nếu quý vị đã nộp đơn xin Phụ Cấp, xin gởi kèm một bản sao của thư quyết định mà Sở An Sinh Xã Hội gởi cho quý vị. Nếu quý vị vẫn chưa nhận được thư quyết định, xin gởi kèm một bản sao của thư thông báo nhận đơn xin Phụ Cấp từ Sở An Sinh Xã Hội.


F. Thông Tin về Đương Đơn và Người Phối Ngẫu

Tất cả các đương đơn phải trả lời câu hỏi 1 dưới đây. Nếu quý vị dưới 65 tuổi, quý vị cũng phải trả lời câu hỏi 2 về tình trạng khuyết tật của quý vị.

6

Mẫu Đơn X i n

Xin đừng quên nộp các chứng từ cùng với đơn xin của quý vị nếu quý vị trả lời CÓ cho câu hỏi 2 ở trên và quý vị dưới 65 tuổi.

ĐƯƠNG ĐƠN NGƯỜI PHỐI NGẪU

1. Quý vị hiện có đang đi làm không?

Có Không

Nếu có, quý vị làm việc bao nhiêu giờ mỗi tháng?

Có Không

Nếu có, quý vị làm việc bao nhiêu giờ mỗi tháng?

ĐƯƠNG ĐƠN NGƯỜI PHỐI NGẪU

2. Quý vị có tình trạng khuyết tật được công nhận không?

LƯU Ý: Nếu quý vị dưới 65 tuổi và không thuộc diện bị khuyết tật được công nhận, quý vị sẽ không đủ điều kiện nhận Prescription Advantage.

Có Không Xin vui lòng gửi một bản sao của một trong số các giấy tờ sau đây. Đánh dấu vào ô bên cạnh loại giấy tờ mà quý vị sẽ nộp. Một bản sao của thư thông báo được nhận trợ cấp SSDI hoặc SSI từ Sở An Sinh Xã Hội; Một bản sao thẻ bảo hiểm

Medicare của quý vị; Một bản sao giấy chứng nhận tình

trạng mù lòa từ Ủy Ban Người Mù tiểu bang Massachusetts; Một bản sao của thư quyết định về

tình trạng khuyết tật của MassHealth hoặc CommonHealth (Medicaid); Thư xác nhận về trợ cấp SSDI

hoặc SSI, có chữ ký của đại diện được phép giải quyết Các Yêu Cầu Hoàn Trả Trợ Cấp An Sinh Xã Hội (Social Security Claims Representative) trên giấy có in địa chỉ của Sở An Sinh Xã Hội.

Có Không Xin vui lòng gửi một bản sao của một trong số các giấy tờ sau đây. Đánh dấu vào ô bên cạnh loại giấy tờ mà quý vị sẽ nộp. Một bản sao của thư thông báo được nhận trợ cấp SSDI hoặc SSI từ Sở An Sinh Xã Hội; Một bản sao thẻ bảo hiểm

Medicare của quý vị; Một bản sao giấy chứng nhận tình

trạng mù lòa từ Ủy Ban Người Mù tiểu bang Massachusetts; Một bản sao của thư quyết định về

tình trạng khuyết tật của MassHealth hoặc CommonHealth (Medicaid); Thư xác nhận về trợ cấp SSDI hoặc

SSI, có chữ ký của đại diện được phép giải quyết Các Yêu Cầu Hoàn Trả Trợ Cấp An Sinh Xã Hội (Social Security Claims Represen-tative) trên giấy có in địa chỉ của Sở An Sinh Xã Hội.


G. Tiền Thu Nhập

Mức tổng lợi tức hàng tháng trước khi trừ các khoản là tổng số tiền mà quý vị nhận được từ bất kỳ nguồn nào cho quý vị và người phối ngẫu của quý vị, nếu cả hai sống chung. Quý vị phải nộp giấy tờ để xác minh mỗi dạng lợi tức mà quý vị nhận được. Các dạng lợi tức thường gặp là an sinh xã hội, việc làm, trợ cấp hưu trí, cổ tức/tiền lời đầu tư, số tiền phân bổ từ các trương mục hưu trí, lãi vốn, trợ cấp thất nghiệp, thuê nhà và tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng đã ly dị. Prescription Advantage sẽ sử dụng các giấy tờ này để xác định diện hội viên của quý vị.

Các Ghi Chú Quan Trọng Về Cách Tính Lợi Tức ♦ Tiền thu nhập được tính dựa trên tổng tiền thu nhập được báo cáo trong các bản khai thuế tiền

thu nhập liên bang và bất kỳ khoản tiền thu nhập An Sinh Xã Hội phụ thêm nào khác như được khai trong (các) mẫu đơn SSA-1099 dành cho đương đơn và người phối ngẫu của đương đơn. Đối với những đương đơn không bắt buộc phải nộp bản khai thuế tiền thu nhập liên bang, tiền thu nhập sẽ được tính dựa trên các giấy tờ thay thế khác. Xem trang 8.

♦ Lợi tức được tính dựa trên mức tổng lợi tức gia đình hàng năm. Đây là số tiền trước khi khấu trừ bất kỳ khoản nào để trả chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc cho các mục đích khác.

♦ Lợi tức được tính bao gồm tổng số tiền, cho dù do đi làm hay không phải do đi làm mà có, từ bất kỳ nguồn nào, trong đó bao gồm nhưng không giới hạn tới, tiền lương, lương bổng, tiền thuê nhà, trợ cấp hưu trí, cổ tức và tiền lời đầu tư.

♦ Quý vị phải xác minh bất kỳ khoản lợi tức nào mà quý vị nhận được. Xin xem trang 8 để biết danh sách các loại chứng từ lợi tức được chấp nhận. Nếu quý vị nhận được khoản lợi tức không có tên trong danh sách, xin vui lòng gọi ban dịch vụ khách hàng để biết các loại chứng từ được chấp nhận.

♦ Không nên gởi bản gốc, hãy gởi bản sao. Chương trình sẽ không gởi trả lại các bản gốc.

♦ TẤT CẢ các đương đơn nhận phúc lợi An Sinh Xã Hội phải nộp giấy tờ về Lợi Tức An Sinh Xã Hội, ví dụ như bản kê khai phúc lợi hàng năm (mẫu SSA-1099) hoặc thư thông báo Được Nhận Trợ Cấp An Sinh Xã Hội.

Quý vị phải cung cấp chứng từ về tiền thu nhập của mình. Để biết danh sách các dạng chứng từ có thể được chấp nhận, xin xem trang 8.

C hứn g Từ Về T iền T h u N hập

7


H. Chứng Từ về Tiền Thu Nhập

Quý vị phải cung cấp các chứng từ về tiền thu nhập của mình.

Mẫu Đơn X i n

8

Quý vị hoặc người phối ngẫu của quý vị có khai thuế lợi tức liên bang trong 2 năm vừa qua không?

Có Không

Bất kỳ dạng lợi tức nào sau đây trong bản khai thuế liên bang của quý vị và quý vị không còn nhận được sẽ không được sử dụng để tính lợi tức. Quý vị phải xác minh rằng quý vị không nhận được khoản lợi tức hoặc không thể nhận lại được. Qui định này áp dụng cho tiền lương, IRA, trợ cấp hưu trí/tiền niên kim và tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng đã ly dị. Hãy xem phần dưới đây để biết các loại giấy tờ được yêu cầu để trừ lợi tức .

Dạng Lợi Tức Các Loại Chứng Từ Được Yêu Cầu để Trừ Tiền Thu Nhập

Lương Bổng (gửi cả hai loại)

1. Thư của hãng sở cũ, viết trên giấy có ghi tên và địa chỉ của công ty, trong đó cho biết ngày làm việc cuối cùng; và

2. W-2 cho biết tổng số tiền kiếm được từ hãng sở đó để xác minh tổng cộng trong bản khai thuế.

IRA (gửi loại 1 và 2) hoặc (gửi loại 3)

1. Giấy tờ từ công ty điều hành IRA cho biết trương mục đã đóng; và 2. Các mẫu 1099 cho tất cả các trương mục IRA đứng tên hội viên/đương đơn hoặc 3. Mẫu 1099 cho biết ‘tổng số tiền phân bổ’.

Trợ Cấp Hưu Trí/Niên Kim (gửi cả hai loại)

1. Giấy tờ từ công ty điều hành trương mục trợ cấp hưu trí/niên kim, trong đó cho biết trưng mục đã đóng; và

2. Các mẫu 1099 cho tất cả các khoản trợ cấp hưu trí/niên kim mà đương đơn/hội viên nhận được.

Tiền Cấp Dưỡng cho Vợ/Chồng Đã Ly Dị (gửi loại 1 hoặc 2 )

1. Bản sao giấy quyết định ly dị, trong đó trình bày chi tiết về số tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng đã ly dị, bao gồm cả ngày kết thúc/ngày đã kết thúc; hoặc

2. Thư của nhà cung cấp số tiền cấp dưỡng cho chồng/vợ đã ly dị, trong đó cho biết ngày kết thúc chi trả.

Chứng Từ về Tiền Thu Nhập

LƯU Ý: TẤT CẢ các đương đơn phải nộp giấy tờ về lợi tức An Sinh Xã Hội.

Nếu quý vị KHAI thuế lợi tức liên bang... Nếu quý vị KHÔNG KHAI thuế lợi tức liên bang ...

Gửi bản sao của bản kê khai phúc lợi An Sinh Xã Hội hàng năm (mẫu SSA-1099) của quý vị hoặc thư thông báo nhận trợ cấp và bản khai thuế lợi tức liên bang mà quý vị vừa mới nộp trong thời gian gần đây nhất. Các bản khai thuế tiểu bang không được chấp nhận.

• 1040, 1040A, 1040EZ • Telefile Tax Record (Bản lưu khai thuế qua điện thoại) có số xác nhận

Gửi bản sao của bản kê khai phúc lợi An Sinh Xã Hội hàng năm (mẫu SSA-1099) của quý vị hoặc thư thông báo nhận trợ cấp và (các) mẫu 1099 hoặc W2 mới nhất của quý vị cho mỗi dạng trợ cấp ghi dưới đây mà quý vị nhận được. Nếu quý vị không nhận được (các) mẫu 1099 hoặc W2, hãy liên lạc với ban dịch vụ khách hàng để biết các loại giấy tờ khác mà quý vị có thể nộp. Tất cả các loại giấy tờ đều phải là cho năm tính theo lịch TRƯỚC ĐÓ. (Ví dụ: trong năm 2010, các giấy tờ phải là trong năm 2009)

Lợi Tức Trợ Cấp Hưu Trí Cổ Tức/Trợ Cấp Lợi Tức từ Công Ăn Việc Làm Trương Mục Hưu Trí:

• IRA • 401K • 403B • Hỏa Xa (Railroad)

Lợi Tức Cho Thuê Lợi Tức Lãi Vốn Tiền Cấp Dưỡng cho Vợ/Chồng Đã Ly Dị Trợ Cấp Thất Nghiệp

Nếu quý vị có thắc mắc về Prescription Advantage hoặc cần giúp điền Mẫu Đơn Xin này, xin vui lòng gọi đến 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2, hoặc TTY (thoại miễn phí) dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241.

Xin đọc các lời khai sau đây và ký tên, đề ngày tháng vào cuối trang này. Vì chúng tôi yêu cầu phải xác minh tiền thu nhập của gia đình, người phối ngẫu của quý vị cũng phải ký tên nếu người đó sống cùng với quý vị, ngay cả khi người đó không nộp đơn xin bảo hiểm lúc này. Tôi đồng ý tuân theo tất cả các qui định của Prescription Advantage và sẽ thông báo cho Prescription Advantage bằng văn bản trong vòng mười lăm (15) ngày làm việc về bất kỳ thay đổi nào liên quan tới thông tin cá nhân của tôi và có thể ảnh hưởng tình trạng hội đủ điều kiện hoặc mức quyền lợi của tôi. Thông tin này bao gồm, nhưng không giới hạn tới các thay đổi về nơi cư ngụ, tình trạng hôn nhân, lợi tức và tình trạng Medicare. Tôi hiểu rằng Prescription Advantage có thể chia sẻ thông tin cá nhân của tôi với các cơ quan, tiểu bang và liên bang khác, cũng như với bất kỳ cơ quan nào khác cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa cho tôi. Theo hình phạt về tội khai man, theo đây, tôi cam đoan rằng tôi đã xem tất cả các thông tin trong mẫu đơn này và chứng từ kèm theo, và thông tin đó là đúng, đầy đủ và chính xác theo sự hiểu biết và tin tưởng nhất của tôi. Ngoài ra, tôi xác nhận rằng bất kỳ thông tin nào mà tôi nộp sau này liên quan tới mẫu đơn này và các chứng từ kèm theo cũng sẽ là thông tin đúng, đầy đủ và chính xác theo sự hiểu biết và tin tưởng nhất của tôi. Nếu quý vị làm đại diện cho người khác là người không thể điền mẫu chấp thuận này do bị khuyết tật về thể chất hoặc tâm thần, khi ký tên vào mẫu chấp thuận này, quý vị xác nhận rằng các thông tin đã cung cấp và bất kỳ thông tin phụ thêm hoặc kèm theo nào khác là đúng, đầy đủ và chính xác theo kiến thức và sự hiểu biết nhất của quý vị.

X ________________________________________________________ Ngày: ____________________ Chữ ký của đương đơn (hoặc người được chỉ định nếu đương đơn không thể điền đơn này được) X ________________________________________________________ Ngày: ____________________ Chữ ký của người phối ngẫu (hoặc người được chỉ định nếu đương đơn không thể điền đơn này được)

C hữ K ý

9

C h o P h é p Tạm T hờ i

Nếu có người giúp quý vị điền đơn xin này, ví dụ như người nhà hoặc người đại diện và quý vị muốn chúng tôi liên lạc với người đó nếu có thắc mắc hoặc cần thêm thông tin, xin vui lòng cho biết địa chỉ liên lạc của người đó trong ô dưới đây. Khi cung cấp thông tin này, quý vị cho phép Prescription Advantage bàn thảo về đơn xin này, nội dung của đơn xin và các chứng từ được yêu cầu với người được ủy quyền của quý vị. Sự cho phép này chỉ dành cho mục đích điền đơn xin Prescription Advantage và sẽ kết thúc sau khi có quyết định cuối cùng về tình trạng hội đủ điều kiện tham gia. Nếu quý vị muốn ủy quyền cho ai đó làm người đại diện vĩnh viễn cho quý vị, xin vui lòng xem Mẫu Phụ Lục A kèm theo tập sách này.

X ____________________________________________________________ Ngày: __________________ Chữ Ký của Đương Đơn (hoặc người được ủy quyền nếu đương đơn không thể điền mẫu đơn này) X ____________________________________________________________ Ngày: __________________ Chữ Ký của Người Phối Ngẫu (hoặc người được ủy quyền nếu đương đơn không thể điền mẫu đơn này) X ____________________________________________________________ Ngày: __________________ Chữ Ký của Người Được Ủy Quyền Tạm Thời

Prescription Advantage • P.O. Box 15153 • Worcester, MA 01615-0153 • Fax: 508-793-1133 10

Tên của Đương Đơn/Hội Viên Tên của Người Phối Ngẫu Số Điện Thoại

Tên của Người Được Ủy Quyền (Xin vui lòng viết bằng chữ in) Số Điện Thoại

Địa Chỉ của Người Được Ủy Quyền Tạm Thời

Thành Phố Tiểu Bang Số Zip Code

Cho Phép Tạm Thời


Mẫu đơn này cho phép quý vị chỉ định một ai đó để ra quyết định cho gia đình quý vị về bảo hiểm Prescription Advantage cũng như xem xét Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo của quý vị. Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo bao gồm tất cả các thông tin về việc ghi danh tham gia, tình trạng hội đủ điều kiện, việc lập hóa đơn tính tiền, và yêu cầu hoàn trả bảo hiểm thuốc theo toa. Nếu quý vị muốn ủy quyền cho một ai đó để đại diện cho quý vị, xin đọc thông tin chi tiết trong phần dưới đây, điền các thông tin cần thiết, và ký tên ở nơi qui định. Nếu quý vị và người phối ngẫu của quý vị đều xin bảo hiểm và quý vị muốn ủy quyền cho ai đó thay mặt quý vị, cả quý vị và người phối ngẫu của quý vị đều phải thỏa thuận về việc Chỉ Định Người Đại Diện để đại diện cho gia đình quý vị. Cả hai người phải đồng ý chỉ định cùng một Người Đại Diện này, và cả hai đều phải ký tên vào mẫu đơn này. Người Đại Diện có thẩm quyền ra quyết định thay cho quý vị (và người phối ngẫu của quý vị) về (các) quyền hội viên và việc tham gia Chương Trình của quý vị. Ví dụ, Người Đại Diện có thể nộp yêu cầu chấm dứt quyền hội viên của quý vị chương trình Prescription Advantage thay mặt cho quý vị. Thay vì gởi cho quý vị, Prescription Advantage sẽ gởi (các) thư thông báo quyết định chấp thuận, thẻ hội viên, các thông báo dành cho hội viên, hóa đơn, và tất cả các thư từ khác liên quan tới Chương Trình đến cho Người Đại Diện của quý vị. Khi hoàn tất mẫu đơn này, quý vị cho phép Prescription Advantage tiết lộ tất cả các dữ liệu cá nhân và thông tin liên lạc bằng miệng và văn bản cho Người Đại Diện mà quý vị chỉ định. Quý vị không bắt buộc phải chỉ định Người Đại Diện. Nếu quý vị không muốn có Người Đại Diện, không nên điền bản phụ lục này. Nếu quý vị muốn chỉ định một Người Đại Diện, xin điền và ký tên vào mặt sau của mẫu đơn này và gởi lại cùng với đơn xin của quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc về Các Đại Diện Được Ủy Quyền hoặc cách điền mẫu đơn này. Xin vui lòng gọi Ban Dịch Vụ Khách Hàng của Prescription Advantage tại số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2, hoặc TTY (số điện thoại) dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241.

Người Đại Diện Được Ủy Quyền

11

P hụ Lục A


P hụ Lục A

12

X ____________________________________________________________ Ngày: __________________ Chữ Ký của Đương Đơn (hoặc Đại Diện Được Ủy Quyền nếu đương đơn không thể điền mẫu đơn này) X ____________________________________________________________ Ngày: __________________ Chữ Ký của Người Phối Ngẫu (hoặc Đại Diện Được Ủy Quyền nếu đương đơn không thể điền mẫu đơn này) X ____________________________________________________________ Ngày: __________________ Chữ Ký của Đại Diện Được Ủy Quyền

Tên của Đương Đơn/Hội Viên Tên của Người Phối Ngẫu Số Điện Thoại

Tên của Người Đại Diện Được Ủy Quyền (Xin vui lòng viết bằng chữ in) Số Điện Thoại

Địa chỉ của Người Đại Diện Được Ủy Quyền

Thành Phố Tiểu Bang Số Zip Code

Mẫu đơn này KHÔNG THỂ giải quyết được trừ khi có chữ ký của tất cả những người ghi ở trên.

Cho Phép

Tôi (Chúng tôi) ủy quyền cho người có tên dưới đây làm người đại diện được ủy quyền của tôi (chúng tôi) và cho phép Prescription Advantage thiết lập Thông Tin Sức Khỏe Được Bảo Vệ tôi cho anh ấy/cô ấy. Khi ký tên vào mẫu điền này để chỉ định một Đại Diện Được Ủy Quyền. Tôi thể hiện rằng: • Tôi hiểu rằng sự cho phép này áp dụng cho Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo của tôi, trong đó

bao gồm tất cả các thông tin về việc ghi danh tham gia, tình trạng hội đủ điều kiện, lập hóa đơn tính tiền, và yêu cầu hoàn trả bảo hiểm thuốc theo toa.

• Tôi hiểu rằng mọi thư từ liên quan tới Chương Trình sẽ được chuyển cho Người Đại Diện Được Ủy Quyền của tôi thay vì chuyển cho tôi. Điều này bao gồm thư thông báo chấp thuận, thẻ hội viên, các thông báo dành cho hội viên, hóa đơn và tất cả các thư từ khác của Chương Trình.

• Tôi hiểu rằng qui định này sẽ tiếp tục cho tới chừng nào tôi còn là hội viên của Prescription Advantage, trừ khi tôi hủy bỏ hoặc thay đổi sự cho phép này. Tôi có thể làm như vậy vào bất cứ lúc nào bằng cách gởi thư tới địa chỉ: Prescription Advantage, PO Box 15153, Worcester, MA 01615-0153.

• Tôi hiểu rằng ngay cả khi tôi hủy bỏ hoặc thay đổi sự cho phép này, Prescription Advantage không thể lấy lại các thông tin đã được tiết lộ.

• Tôi hiểu rằng sau khi Prescription Advantage tiết lộ thông tin của tôi cho Người Đại Diện của tôi, thông tin đó có thể không còn được bảo vệ bởi luật về sự riêng tư, và có thể được tiết lộ tiếp bởi người nhận được thông tin này.

• Tôi hiểu rằng việc tôi chỉ định, thay đổi, hoặc hủy bỏ Người Đại Diện sẽ không ảnh hưởng tới khả năng nhận các quyền lợi từ Prescription Advantage.

Nếu người Chỉ Định Người Đại Diện là người có thẩm quyền hợp pháp thay mặt cho quý vị để ra các quyết định (ví dụ như người giám hộ hợp pháp hoặc luật sư được ủy quyền), xin gởi kèm chứng từ để xác nhận tình trạng này.


Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về việc tham gia Prescription Advantage hoặc cần giúp điền Mẫu Đơn Xin này, xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2, hoặc TTY(số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người khiếm thính và lãng tai tại số 1-877-610-0241.

Quý vị có nhớ: Gởi các chứng từ sau đây không?

⇒ Bằng chứng về tiền thu nhập cho tất cả các thành viên trong gia đình quý vị; ⇒ Bằng chứng về tình trạng khuyết tật nếu quý vị dưới 65 tuổi; ⇒ Một bản sao thẻ hội viên của quý vị cho bất kỳ bảo hiểm thuốc theo toa nào khác mà quý vị đang được nhận, kể cả bảo hiểm Medicare Phần D (Xem trang 4); ⇒ Bản sao thư của bên quản trị chương trình thuốc theo toa của quý vị cho biết quý vị có bảo hiểm thuốc được công nhận (xem trang 4). Bảo hiểm được công nhận là bảo hiểm dành cho thuốc theo toa nhưng không phải là chương trình bảo hiểm thuốc theo toa Medicare; ⇒ Bản sao của bất kỳ lá thư nào mà quý vị nhận được từ Sở An Sinh Xã Hội về việc quý vị xin Phụ Cấp (xem trang 5); ⇒ Một bản sao thẻ Medicare của quý vị (nếu quý vị có Medicare);

Ký tên và đề ngày tháng vào Mẫu Đơn Xin chưa?

Điền, ký tên và gởi kèm Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện (Phụ Lục A) nếu quý vị muốn Chỉ Định Người Đại Diện?

Quyết định và áp dụng bưu phí thích hợp?

Điền, ký tên và gởi kèm Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện (Phụ Lục A) nếu quý vị muốn Chỉ

Định Người Đại Diện? Đơn xin này không thể giải quyết được trừ khi có chữ ký. Quyết định và áp dụng bưu phí thích hợp? Việc trả thiếu bưu phí sẽ khiến chúng tôi nhận

trễ hoặc không thể nhận được đơn xin của quý vị. Gởi các bản sao tất cả các chứng từ của quý vị? (Các bản gốc sẽ không được trả lại.)

Xin vui lòng gửi Mẫu Đơn Xin đã điền cùng với các chứng từ được yêu cầu tới: Prescription Advantage P.O. Box 15153 Worcester, MA 01615-0153 Hoặc fax đến 508-793-1133

Được điều hành bởi Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs

D a n h S á c h Cần P hả i L à m

13

Đánh dấu vào mỗi ô khi quý vị đọc phần trình bày ở dưới để bảo đảm là đơn xin đã đầy đủ và sẵn sàng để giải quyết. Chúng tôi không thể giải quyết đơn xin cho tới khi nhận được tất cả các chứng từ được yêu cầu. Việc thiếu thông tin sẽ làm trì hoãn việc giải quyết đơn xin của quý vị.

P.O. Box 15153 ♦ Worcester, MA 01615-0153 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) và bấm số 2 ♦ www.800ageinfo.com TTY: 1-877-610-0241 (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người khiếm thính và lãng tai.

Revised January 2010 (Vietnamese)

Documents

Ổ UAN VỀ C NG TRÌNH - benefitscheckup.org · coverage) và có tổng số tiền thu nhập gia đình hàng năm trước khi trừ các khoản không quá 500% Mức qui