АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - tvgmu.ru · Ситуационная задача № 2 6. У 18-ЛЕТНЕЙ ДЕВУШКИ ВДОЛЬ ЛЕВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Учебное пособие для студентов,

обучающихся по основной образовательной высшего образования «Лечебное дело»

Тверь, 2018

2

Е.С. Мазур, О.Б. Поселюгина. Артериальная гипертензия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело». Тверь, 2018. 29 с., ил.

Рецензенты:

А.В. Соловьева — к.м.н., доцент, заведующая кафедрой поликлинической терапии и основ доказательной медицины ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России Д. Ю. Платонов — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой внутренних болезней ФДПО, интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России В учебном пособии представлена информация об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения артериальной гипертензии — самой частой сердечно-сосудистой патологии и важнейшем факторе риска сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, расслаивающая аневризма аорты. Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям на кафедре госпитальной терапии по теме «Артериальная гипертензия».

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 3

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ............................................. 4

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ .............................. 4

ЭТИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ................................................................ 6

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ................................................................................. 12

ОЦЕНКА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ..................................... 12

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ........................................................................................... 14

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ .................................................................... 17

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА..................................................................................... 21

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ .......................................... 21

ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ............................ 22

НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ....... 28

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АКС — ассоциированные клинические состояния АКТГ — адренокортикотропный гормон БАБ — бета-адреноблокаторы БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II ГБ — гипертоническая болезнь ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДАД — диастолическое артериальное давление ДАК — дигидропиридиновые антагонисты кальция ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца ИММЛЖ — индекс масса миокарда левого желудочка ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия КДР — конечный диастолический размер (левого желудочка) КТ — компьютерная томография ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МРТ — магниторезонансная томография НДАК — недигидропиридиновые антагонисты кальция НДФ — нарушение диастолической функции НПВ — нижняя полая вена НТГ — нарушение толерантности к глюкозе ОЦК — объем циркулирующей крови ПОМ — поражение органов-мишеней РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД — систолическое артериальное давление СД — сахарный диабет СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМАД — суточное мониторирование артериального давления ССО — сердечно-сосудистые осложнения ТГ — триглицериды ТД — тиазидные диуретики ТЗС — толщина задней стенки (левого желудочка) ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки УЗИ — ультразвуковое исследование ФВ — фракция выброса ФП — фибрилляция предсердий ФР — фактор риска ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХС — холестерин ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭКГ — электрокардиограмма

4

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Артериальная гипертензия (АГ) — стойкое повышение артериального давления

(АД) до 140/90 мм рт. ст. и более. Диагноз АГ можно считать обоснованным, если при измерении АД в стандартных

условиях, его уровень при первом визите к врачу превышал 180/110 мм рт. ст., либо превышал 139/89 мм рт. ст. не менее чем в двух исследованиях, проведенных с интервалом не менее недели.

Условия измерения АД можно считать стандартными, если соблюдаются следующие правила: 1) больной сидит в удобной позе, положив руку на стол; 2) манжета наложена на плечо на 2 см выше локтевого сгиба, резиновая раздуваемая часть

манжеты охватывает не менее 80 % окружности руки; 3) измерение АД проводится после 5-минутного периода адаптации пациента к

окружающей обстановке и не ранее, чем через 15–30 мин после выраженной физической или психоэмоциональной нагрузки, через 30 мин после курения, через час после употребления кофе или крепкого чая, через сутки после употребления симпатомиметиков (включая назальные и глазные

капли); 4) при первичном осмотре АД измеряют на обеих руках, в дальнейшем — на той руке, где

оно выше; 5) измерение АД проводят не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин; 6) если разница результатов больше 5 мм рт. ст., провести третье измерение АД; 7) за конечное (регистрируемое) значение АД принимается средняя величина из

результатов двух последних измерений. Степень повышения АД оценивают в соответствии с представленными ниже

критериями:

Классификация уровней артериального давления

Категория АД Артериальное давление (мм рт. ст.)

систолическое диастолическое Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД 120–129 80–84 Высокое нормальное АД 130–139 85–89 АГ 1-ой степени 140–159 90–99 АГ 2-ой степени 160–179 100–109 АГ 3-ей степени ≥ 180 ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 < 90

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В настоящее время для диагностики АГ и оценки эффективности гипотензивной

терапии широко используется суточное мониторирование АД (СМАД). Монитор АД представляет собой портативный прибор, который через заранее установленные проме-жутки времени автоматически проводит измерение АД (рис. 1).

5

Рис. 1. Пациент с монитором АД и результаты мониторирования

Во время проведения СМАД обследуемый ведет обычный образ жизни, стараясь, однако, избегать чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок. Рекомендуется делать записи об изменениях самочувствия, приеме пищи и лекарственных препаратов, времени сна, физических нагрузок и т.д.

По окончании СМАД, данные об уровне АД представляются в графическом виде (рис. 1), и обрабатываются по специальной программе. Обязательным компонентом анализа результатов СМАД является расчет среднего уровня АД в течение суток, а также в период бодрствования и сна. Критерии оценки среднего уровня АД представлены в таблице 2.

Критерии оценки результатов СМАД

Период Средний уровень

Диагностика АГ Эффективность терапии САД ДАД

Сутки < 130 < 80 АГ нет Терапия эффективна День < 140 < 80

Ночь < 120 < 70 Сутки 130–140 80–90

АГ исключить нельзя. Требуется наблюдение.

Эффективность терапии удовлетворительная

День 140–150 80–90 Ночь 120–130 70–80 Сутки > 140 > 90

Имеется АГ. Нужна медикаментозная терапия. Терапия неэффективна День > 150 > 90

Ночь > 130 > 80

Кроме того, обязательно рассчитывается величина ночного снижения АД, показывающая, на сколько процентов средний уровень АД в ночное время ниже, чем днем. В норме величина ночного снижения АД равна 10–22%. Уменьшение ночного снижение АД обычно отмечается у больных АГ с выраженным поражением органов-мишеней. СМАД позволяет выявить так называемую «гипертонию белого халата» (изолированная клиническая АГ), связанную с избыточной прессорной реакцией на процедуру измерения АД медицинским работником. Заподозрить такую гипертонию

6

можно у лиц с высоким уровнем АД на врачебном приеме и отсутствием типичных для АГ изменений со стороны органов-мишеней. Напротив, у больных с незначительно повышенным АД и выраженными изменениями в органах-мишенях можно заподозрить и с помощью СМАД подтвердить «ночную» АГ, при которой повышение АД отмечается преимущественно в вечернее и ночное время.

ЭТИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Причиной развития АГ могут быть заболевания почек и почечных артерий,

эндокринная патология, коарктация аорты, беременность, прием некоторых лекарственных средств. АГ известной этиологии называется симптоматической.

Ренопаренхиматозная АГ

Распространенность 2–3 % от всех случаев АГ Причины развития Заболевания почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, тубулоинтерстициальный

нефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз, опухоли, гипоплазия, туберкулез.

Патогенез Гипернатриемия и гиперволемия, связанные с уменьшением числа функционирующих нефронов и активацией РААС

Критерии и методы диагностики

Выявление заболевания почек: УЗИ, урография, суточная потеря белка, посевы мочи, КТ, МРТ, биопсия почек.

Вазоренальная АГ

Распространенность 1–2 % от всех случаев АГ

Причины развития Стеноз почечной артерии: атеросклероз — 62 %, фибромускулярная дисплазия — 26 %, врожденный стеноз, аневризма, тромбоз, эмболия, сдавление опухолью, неспецифический аортоартериит — 12 %.

Патогенез


Выявление стеноза почечной артерии: ангиография, МРТ Повышение активности ренина после приема 50 мг каптоприла в 2 и более раза

АГ при первичном гиперальдостеронизме

Распространенность 0,5–2 % от всех случаев АГ Причины развития Односторонняя аденома коры надпочечников (синдром Кона) — 60 %,

Двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников — 34 %, Двусторонняя аденома или односторонняя карцинома — 6%.

Патогенез Задержка натрия и потеря калия, что ведет к возрастанию ОЦК и гипокалиемии Критерии и методы диагностики

Низкая активность ренина, высокое содержание альдостерона в крови и моче Выявление аденомы при КТ или МРТ (возможно в 80 % случаев)

7

АГ при феохромоцитоме

Распространенность 0,05 % от всех случаев АГ

Причины развития Продуцирующая катехоламины доброкачественная (90 %) или злокачественная (10 %) опухоль в мозговом слое надпочечников (90 %), в брюшной (6–7 %) или грудной полости (1–3 %)

Патогенез Возрастание сердечного выброса, увеличения сосудистого сопротивления


Увеличение суточной экскреции катехоламинов с мочой более чем в два раза Выявление опухоли при КТ или МРТ

АГ при синдроме (болезни) Иценко-Кушинга

Распространенность АГ отмечается у 80 % больных этой патологией

Причины развития Гиперпродукция глюко- и минералокортикоидов при АКТГ-секретирующей аденома гипофиза (70 %), аденоме, карциноме или гиперплазия надпочечников (15 %), АКТГ-секретирующем раке легких (15 %) Прием глюкокортикостероидов


Высокая суточная экскреция с мочой свободного кортизола или Концентрация кортизола в крови в ночное время более 7,5 мкг% Повышенный уровень АКТГ в плазме крови Выявление опухоли при рентгенографии, КТ или МРТ черепа, позвоночника, грудной и брюшной полости

АГ при коарктации аорты

Причины развития Врожденное сужение в области перехода дуги аорты в нисходящий отдел Распространенность У новорожденных на коарктацию аорты приходится 7,5 % от всех врожденных

пороков сердца, у взрослых — до 20 %


Выявление сужения аорты в типичном месте при эхокардиографии, аортографии, МРТ

Гестационная АГ

Определение и критерии диагностики

АГ, возникшая после 20 недели беременности, и не сопровождающаяся протеинурией

Причины Более выраженное, чем при нормально протекающей беременности, увеличение ОЦК, ЧСС и сердечного выброса

Преэклампсия

Определение и критерии диагностики

АГ возникшая после 20 недели беременности и сопровождающаяся протеинурией более 300 мг/сутки

Причины Нарушение имплантации трофобласта, ведущее к нарушению кровоснабжения плаценты и выделению биологически активным веществ с выраженным сосудосуживающим действием

В 90 % случаев причина развития АГ остается неизвестной. АГ неизвестной

этиологии называется эссенциальной АГ или гипертонической болезнью (ГБ). Формально, для диагностики ГБ необходимо исключить все заболевания, сопровождающиеся стойким повышением АД. Однако, учитывая тот факт, что на ГБ приходится подавляющее большинство случаев АГ, диагноз ГБ признается обоснованным, если у больного нет признаков, позволяющих предполагать симптоматический характер АГ.

О симптоматическом характере АГ позволяют думать: развитие АГ в возрасте до 30 или после 60 лет;

8

симптомы заболевания, которое может сопровождаться АГ, неэффективность лечения АГ, необъяснимое ухудшение течения АГ у пациентов, которые раньше хорошо

поддавались антигипертензивной терапии; быстрое поражение органов мишеней (злокачественное течение АГ).

Клинические особенности симптоматических АГ

Причина АГ Клинические особенности Заболевания почек Изменения в анализах мочи, повышение креатинина плазмы крови Аденома или гиперплазия коры надпочечников

Признаки гиперальдостеронизма: мышечная слабость, парестезии, судороги, полидипсия, никтурия, изогипостенурия, гипокалиемия, высокая эффективность спиронолактона

Стеноз почечных артерий

Признаки гиперальдостеронизма, неинтенсивный систолический шум в области проекции почечных артерий, асимметрия почек при УЗИ, ускорение и турбулентность кровотока в почечных артериях

Феохромоцитома Кризовое течение АГ (в 50% случаев), сочетание головных болей, повышенного потоотделения и сердцебиения, повышенная возбудимость, тревожность, субфебрилитет, похудание

Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга)

Мышечная слабость, центральный тип ожирения, стрии, стероидный диабет или снижение толерантности к глюкозе, остеопороз, трофические язвы и гнойничковые поражения кожи, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения

Коарктация аорты Молодой возраст, преимущественно систолическая АГ, систолический шум на основании сердца и в межлопаточном пространстве слева, уровень АД на ногах ниже, чем на руках более чем на 20 мм рт. ст.

Преэклампсия Головные боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, судороги (эклампсия), нарушение мозгового кровообращения, замедление развития плода

Ситуационные задачи в форме тестовых заданий

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

Ситуационная задача № 1

1. У 18-ЛЕТНЕГО ЮНОШИ ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ОСМОТРЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО АД 160/90 ММ РТ. СТ. В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ МОЧИ __

1) изостенурия 2) гипостенурия 3) протеинурия 4) микрогематурия 5) лейкоцитурия 6) бактериурия 7) изменений нет

Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Плотность 1022 Реакция кислая Белок нет Эпителий плоский 0–1 в поле зрения Лейкоциты 0–2 в поле зрения Эритроциты 0–1 в поле зрения Цилиндры нет Бактерии нет

9

2. НА ЭКГ __, ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) синусовый ритм 2) фибрилляция предсердий 3) направлена правильно 4) направлена горизонтально 5) имеются 6) отсутствуют

3. УЧИТЫВАЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, МОЖНО ДУМАТЬ О __

1) гипертонической болезни 2) ренопаренхиматозной АГ 3) вазоренальной АГ 4) коарктации аорты

5) феохромоцитоме 6) синдроме Кона 7) синдроме Иценко-Кушинга 8) гипертонии «белого халата»

4. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ __

1) эхокардиографическое исследование 2) УЗИ почек 3) СМАД

4) ангиографию почечных артерий 5) определение уровня калия в крови 6) определение суточной протеинурии

5. ПО ДАННЫМ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АГ __, СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АД __

1) нет 2) исключить нельзя 3) есть 4) не нарушен 5) нарушен

Средний уровень САД днем 132 мм рт. ст. Средний уровень САД ночью 111 мм рт. ст. Ночное снижение САД 16 % Средний уровень ДАД днем 74 мм рт. ст. Средний уровень ДАД ночью 63 мм рт. ст. Ночное снижение ДАД 15 %


6. У 18-ЛЕТНЕЙ ДЕВУШКИ ВДОЛЬ ЛЕВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ И В МЕЖЛОПАТОЧНОМ ПРОСТРАНСТВЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ. АД 160/90 ММ РТ. СТ. НА ЭКГ __, ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ И __

1) синусовый ритм 2) фибрилляция предсердий 3) правильно 4) горизонтально 5) вертикально 6) отклонена влево 7) RV4 > RV5 > RV6 8) RV1 > SV1 9) SV1 + RV6 >35 мм 10) SV5 > RV5

10

7. В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ПРЕЖДЕ ВСЕГО СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ __ 1) общий анализ мочи 2) эхокардиографическое исследование 3) СМАД 4) измерение АД на ногах

5) аускультацию в области проекции почечных артерий

6) определение уровня калия в плазме крови 7) тест на беременность

8. АД НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ РАВНО 110/40 ММ РТ. СТ., ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ ДУМАТЬ О __

1) гипертонической болезни 2) ренопаренхиматозной АГ 3) вазоренальной АГ 4) коарктации аорты 5) феохромоцитоме

6) синдроме Кона 7) синдроме Иценко-Кушинга 8) гестационной АГ 9) гипертонии «белого халата»

9. ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕНЫ __, __ И __ ДИСФУНКЦИЯ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ДИЛАТАЦИЯ __ ПРЕДСЕРДИЙ 1) аортальный стеноз 2) коарктация аорты 3) гипертрофия 4) систолическая 5) диастолическая 6) левого 7) правого

Диаметр восходящего отдела аорты 4,2 см, дуги — 4,0 см. Ниже устья левой подключичной артерии на протяжении 12 мм диаметр аорты равен 4 мм. Максимальный градиент давления в этом месте 78 мм рт. ст., средний — 50 мм рт. ст. Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,9 см, скорость кровотока 1,5 м/сек, регургитации нет. ТМЖП 1,65 см, ТЗС 1,38 см, КДР 4,75 см, ФВ 62%. НДФ 1 степени. Скорость кровотока на митральном клапане 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 4,2 см, объем 70 мл. Диаметр легочной артерии 2,1 см, систолической давление 26 мм рт. ст. Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек 2,3 см. Скорость кровотока на трикуспидальном клапане 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,75 см, объем 47 мл. Диаметр НПВ на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена.


10. У 40-ЛЕТНЕЙ ЖЕНЩИНЫ С ЖАЛОБАМИ НА СЛАБОСТЬ, НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ИКРОНОЖНЫХ МЫШЦАХ, ЖАЖДУ И ЧАСТОЕ НОЧНОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО АД 170/120 ММ РТ. СТ. МОЖНО ДУМАТЬ О __ ИЛИ __

1) гипертонической болезни 2) ренопаренхиматозной АГ 3) вазоренальной АГ 4) коарктации аорты

5) феохромоцитоме 6) синдроме Кона 7) синдроме Иценко-Кушинга

11. МОЖНО ОЖИДАТЬ, ЧТО __, УРОВЕНЬ КАЛИЯ В ПЛАЗМЕ КРОВИ __, А УРОВЕНЬ НАТРИЯ __

1) в области проекции почечных артерий выслушивается систолический шум

2) АД на ногах ниже 150/100 мм рт. ст. 3) ниже 3,5 ммоль/л

4) выше 5,0 ммоль/л 5) ниже 123 ммоль/л 6) выше 140 ммоль/л

12. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ И __

1) почечной недостаточности 2) гиперкалиемии 3) гипокалиемии 4) гипернатриемии 5) гипонатриемии 6) нарушении толерантности к глюкозе 7) сахарном диабете

Креатинин 78 мкмоль/л Мочевина 5,3 ммоль/л Калий плазмы 2,3 ммоль/л Натрий 150 ммоль/л Глюкоза 5,1 ммоль/л

11

13. УЧИТЫВАЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ ПОЧЕК МОЖНО ДУМАТЬ О __ 1) гипертонической болезни 2) ренопаренхиматозной АГ 3) вазоренальной АГ 4) коарктации аорты 5) феохромоцитоме 6) синдроме Кона 7) синдроме Иценко-Кушинга

Положение и форма почек обычные, контуры чёткие, ровные. Размер правой почки 93×46 мм, левой 98×54 мм. Структура паренхимы не изменена, толщина паренхимы справа 13 мм, слева 15 мм. Чашечно-лоханочная система не изменена, конкрементов не определяется. Мочеточники не расширены. В области верхнего полюса правой почки визуализируется округлое образование размерами 52×48 мм неоднородной структуры. В левой почке очаговых изменений нет.


14. У 40-ЛЕТНЕЙ ЖЕНЩИНЫ ОТМЕЧАЕТСЯ СТОЙКОЕ ПОВЫШЕНИЕ АД ДО 170/120 ММ РТ. СТ. УЧИТЫВАЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ, МОЖНО ДУМАТЬ О __

1) гипертонической болезни 2) ренопаренхиматозной АГ 3) вазоренальной АГ 4) коарктации аорты 5) феохромоцитоме 6) синдроме Кона 7) синдроме Иценко-Кушинга

Цвет желтый Прозрачность неполная Относительная плотность 1028 Реакция кислая Белок 6 г/л Лейкоциты 1–3 в поле зрения Эритроциты 2–5 в поле зрения Цилиндры восковидные 4–6 в поле зрения Слизь +

15. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __, __ И __, ЧТО __

ДУМАТЬ О __ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ 1) почечной недостаточности 2) гипокалиемии 3) гипопротеинемии 4) гиперхолестеринемии 5) позволяет 6) не позволяет 7) полном 8) неполном

Креатинин 180 мкмоль/л, Мочевина 10,5 ммоль/л, Калий плазмы 4,7 ммоль/л. Общий белок 55 г/л Общий холестерин 7,5 ммоль/л

16. УЧИТЫВАЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ ПОЧЕК, МОЖНО ДУМАТЬ О __ 1) гломерулонефрите 2) пиелонефрите 3) тубулоинтерстициальном нефрите 4) поликистозе почек 5) опухоли почек 6) гипоплазии почек 7) туберкулезе почек

Изменения в почках одинаковые, правая почка 155×68 мм, левая почка 140×58 мм. Контуры неровные, нечеткие. Паренхима толщиной 20–24 мм, повышенной эхогенности, зернистой структуры, на этом фоне выделяются пирамидки в виде гипоэхогенных образований округлой формы. Центральный эхокомплекс умеренно деформирован. Признаков нарушения оттока мочи и наличия конкрементов не определяется. Мочеточники не дифференцируются.


17. У 70-ЛЕТНЕЙ ЖЕНЩИНЫ С ЖАЛОБАМИ НА ЖАЖДУ И ЧАСТОЕ НОЧНОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО ПОВЫШЕННОЕ АД. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О __ И __

1) почечной недостаточности 2) гиперкалиемии 3) гипокалиемии 4) гипернатриемии 5) гипонатриемии 6) сахарном диабете

Креатинин 87 мкмоль/л Мочевина 5,6 ммоль/л Калий плазмы 3,0 ммоль/л Натрий 148 ммоль/л Глюкоза 5,3 ммоль/л

12

18. УЧИТЫВАЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ ПОЧЕК МОЖНО ДУМАТЬ О __ 1) гипертонической болезни 2) ренопаренхиматозной АГ 3) вазоренальной АГ 4) коарктации аорты 5) феохромоцитоме 6) синдроме Кона 7) синдроме Иценко-Кушинга

Почки расположены в типичном месте, с четкими неровными контурами. Размеры правой почки 110×60 мм, левой 85×45 мм. Паренхима почек повышенной эхогенности мелкозернистой, смазанной структуры. Толщина паренхимы справа до 18 мм, слева 12 мм. Чашечно-лоханочный комплекс не деформирован, конкрементов не определяется. Мочеточники не расширены.

19. ПРИЧИНОЙ ПОРАЖЕНИЯ __ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ, СКОРЕЕ ВСЕГО, СЛУЖИТ __

1) правой 2) левой 3) атеросклероз 4) фибромускулярная дисплазия

5) врожденный стеноз 6) сдавление опухолью 7) неспецифический аортоартериит

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

АГ создает избыточную нагрузку на органы-мишени — сердце, сосуды и почки, что приводит к развитию в них патологических изменений. Прогрессирование патологических изменений в органах-мишенях ведет к развитию ряда связанных с АГ заболеваний, которые называют ассоциированными клиническими состояниями (АКС).

Поражение органов мишеней и ассоциированные клинические состояния

Орган Поражения органа мишени Ассоциированные клинические состояния Сердце Гипертрофия левого желудочка

RV6 > RV5 > RV4; SV1 + RV5(6) >35 мм ТМЖП и ТЗС более 1,2 см у мужчин и

более 1,1 см у женщин ИММЛЖ более 115 г/м2 у мужчин и 95

г/м2 у женщин

Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность

Сосуды Бессимптомное поражение артерий толщина слоя интима-медиа сонной

артерии ≥0,9 мм нестенозирующие атеросклеротические

бляшки

Ишемический или геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Расслаивающая аневризма аорты Симптомное поражение периферических артерий

Почки Микроальбуминурия — экскреция альбуминов с мочой 30–300 мг/сутки Гиперкреатинемия — креатинин 118–133 мкмоль/л у мужчин 107–124 мкмоль/л у женщин СКФ <60 мл/мин/1,73м2 Клиренс креатинина <60 мл/мин

Протеинурия более 300 мг/сутки Почечная недостаточность — креатинин выше 133 мкмоль/л у мужчин 124 мкмоль/л у женщин Диабетическая нефропатия

Сетчатка Генерализованное или очаговое сужение артерий

Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

ОЦЕНКА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АГ является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), поскольку

повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, со смертельным исходом. На вероятность развития ССО влияют степень АГ, наличие АКС, ПОМ и других факторов риска (ФР).

13

Критерии оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ

Критерии Оценка риска Вероятность ССО в ближайшие 10 лет АКС

Очень высокий (IV) Более 30 % АГ 3-й степени + ПОМ или ФР АГ 3-й степени без ПОМ и ФР

Высокий (III) 20–30 % ПОМ ФР >2 1–2 ФР

Умеренный (II) 15–20 % АГ 2-й степени АГ 1-й степени Низкий (I) менее 15 %

Наличие АКС однозначно указывает на очень высокий риск развития ССО. На очень

высокий риск указывает также сочетание АГ 3-ей степени с ПОМ или ФР. АГ 3-ей степени без ПОМ и ФР свидетельствует о высоком риске осложнений, также как ПОМ или наличие более 2 ФР при АГ 1-й или 2-й степени. Умеренный риск ССО отмечается у больных АГ 1-ой или 2-ой степени при наличии у них не более двух ФР, низкий — у больных АГ 1-ой степени без АКС, ПОМ и ФР.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Фактор риска Критерии диагностики Возраст более 55 лет у мужчин

более 65 лет у женщин Курение Дислипидемия общий ХС более 5,0 ммоль/л или

ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин ТГ более 1,7 ммоль/л

Гипергликемия Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л НТГ Глюкоза плазмы крови через 2 ч после приема 75 г глюкозы 7,8–11,1 ммоль/л Семейный анамнез ранних ССЗ

до 55 лет у мужчин до 65 лет у женщин

Абдоминальное ожирение

Окружность талии более 102 см у мужчин 88 см у женщин

При определении риска ССО у больных АГ к ПОМ приравниваются сахарный

диабет и метаболический синдром.

Состояния, приравниваемые к поражению органов мишеней

Состояние Критерии диагностики Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при повторных измерениях

Глюкоза плазмы после еды или приема 75 г глюкозы более 11,0 ммоль/л Метаболический синдром

Абдоминальное ожирение в сочетании с 2 или более признаками: АД ≥140/90 мм рт. ст. ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин ТГ более 1,7 ммоль/л гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л глюкоза плазмы крови через 2 ч после приема 75 г глюкозы 7,8–11,0 ммоль/л

14

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА В диагнозе должны быть отражены этиология АГ, степень АГ, ФР сердечно-сосудистых

осложнений, характер ПОМ, АКС и оценка риска. Например, Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Причиной эссенциальной АГ считается ГБ. Например, ГБ I стадии. АГ 2 степени. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

Стадия ГБ определяется в зависимости от наличия у пациента ПОМ и АКС. На I стадии ПОМ и АКС отсутствуют, на II — имеется ПОМ, на III — АКС. При этом в формулировке диагноза АКС могут выйти на первый план. Например, ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ГБ III стадии. АГ 2 степени. Риск 4 (очень высокий).

У больных, получающих гипотензивную терапию, указывается уровень АД, достигнутый на ее фоне. Например, ГБ II стадии. АГ 3 степени, медикаментозно скорректированная до 1 степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Ситуационные задачи в форме тестовых заданий



20. У 50-ЛЕТНЕГО МУЖЧИНЫ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО АД 155/95 ММ РТ. СТ. С УЧЕТОМ ДАННЫХ АНАМНЕЗА ПРЕДВАРИТЕЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ГБ __ СТАДИИ, АГ __ СТЕПЕНИ, __ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ

1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2

6) 3 7) низкий 8) умеренный 9) высокий 10) очень высокий

Жалоб не предъявляет. При активном опросе поведенческих факторов риска не выявлено. Отец пациента умер от мозгового инсульта в возрасте 71 года.

21. НА ЭКГ __, ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА 1) синусовый ритм 2) фибрилляция предсердий 3) направлена правильно 4) направлена горизонтально 5) имеются 6) отсутствуют

22. В БИОХИМИЧЕСКИХ АНАЛИЗАХ КРОВИ __

1) гипергликемия 2) гиперкалиемии 3) гипокалиемии 4) гиперкреатинемия 5) дислипидемия 6) изменений нет

Глюкоза 5,1 ммоль/л Калий 4,3 ммоль/л Креатинин 78 мкмоль/л Общий ХС 5,0 ммоль/л ХС ЛПВП 1,2 ммоль/л ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л Триглицериды 1,7 ммоль/л

15

23. С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ГБ __ СТАДИИ, АГ __ СТЕПЕНИ, __ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ

1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2




1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2


Жалоб не предъявляет. Курит на протяжении 30 лет. Отец пациента умер от мозгового инсульта в возрасте 45 лет.

25. В БИОХИМИЧЕСКИХ АНАЛИЗАХ КРОВИ __



26. С УЧЕТОМ ЛАБОРАТОНЫХ ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЭХОКАРДИОГРАФИИ КЛИНИЧЕСКИЙ

ДИАГНОЗ: ГБ __ СТАДИИ, АГ __ СТЕПЕНИ, __ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ 1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2 6) 3 7) низкий 8) умеренный 9) высокий 10) очень высокий

Аорта 3,2 см. Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,9 см, скорость кровотока 1,4 м/сек, регургитации нет. ТМЖП 0,9 см, ТЗС 0,9 см, КДР 4,8 см, ФВ 63%. Нарушений локальной сократимости не выявлено. На митральном клапане скорость кровотока 1,0 м/с, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 3,8 см, объем 40 мл. Диаметр легочной артерии 2,0 см, систолическое давление 25 мм рт. ст. Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек 2,2 см. На трикуспидальном клапане скорость кровотока 0,65 м/сек, регургитация 1 степени. Размер правого предсердия 3,4 см, объем 35 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена.



1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2


Жалоб не предъявляет. Поведенческих факторов риска нет. Родители сердечно-сосудистыми заболеваниями не страдали.

16

28. НА ЭКГ __, ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, __ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) синусовый ритм 2) фибрилляция

предсердий 3) правильно 4) горизонтально 5) вертикально 6) отклонена влево 7) имеются 8) отсутствуют

29. С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ГБ __ СТАДИИ, АГ __ СТЕПЕНИ, __ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ 1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2




1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2


Жалоб не предъявляет. Поведенческих факторов риска нет. Родители сердечно-сосудистыми заболеваниями не страдали.

31. В БИОХИМИЧЕСКИХ АНАЛИЗАХ КРОВИ __ И __



32. С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ГБ __

СТАДИИ, АГ __ СТЕПЕНИ, __ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ 1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2


17



1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2


Жалоб не предъявляет. Поведенческих факторов риска нет. Отец пациента умер от мозгового инсульта в возрасте 71 года.

34. ПО ДАННЫМ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИМЕЕТСЯ __

1) гипергликемия 2) гиперкалиемии 3) гипокалиемии 4) гиперкреатинемия 5) почечная недостаточность 6) дислипидемия


35. С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ГБ __

СТАДИИ, АГ __ СТЕПЕНИ, __ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ 1) I 2) II 3) III 4) 1 5) 2


ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Лечение АГ проводится с целью уменьшения риска развития ССО и смерти от них, что достигается за счет поддержания АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. и устранения других модифицируемых факторов риска. Используются немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Немедикаментозное лечение показано всем больным АГ, медикаментозное — тем из них, у кого немедикаментозная терапия не обеспечивает снижения АД до целевого уровня.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии

Цель лечения Средства Снижение АД Уменьшение потребления поваренной соли до 5 г в сутки

Ограничение потребления алкоголя мужчинами до 30 мл спирта в сутки женщинами до 20 мл спирта в сутки

Снижение массы тела Динамические физические нагрузки на уровне 30–45 мин быстрой ходьбы не менее 4 раз в неделю

Профилактика атеросклероза

Отказ от курения Модификация диеты

увеличение потребления овощей, фруктов и морепродуктов уменьшение потребление животных жиров и легкоусвояемых

углеводов Медикаментозное лечение больным АГ с высоким и очень высоким риском назначается немедленно, а при умеренном и низком риске — в случае неэффективности

18

немедикаментозного лечения. При умеренном риском эффективность немедикаментозного лечения оценивают в течение 3 месяцев, при низком риске — в течение полугода.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Показания ХСН, ИБС, ГЛЖ, ФП, СД, метаболический синдром, атеросклероз сонных артерий, нефропатия, протеинурия, микроальбуминурия

Противопоказания Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий Препараты Периндоприл 5 мг/сутки за 1 прием

Лизиноприл 10–40 мг/сутки за 1 прием Фозиноприл 10–40 мг/сутки за 1–2 приема

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Показания Те же, что и для ИАПФ Противопоказания Те же, что и для ИАПФ Препараты Лозартан 50–100 мг/сутки за 1 прием

Валсартан 80–160 мг/сутки за 1 прием Кандесартан 8–16 мг/сутки за 1 прием

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (ДАК)

Показания ИСАГ, АГ у пожилых, ИБС, ГЛЖ, атеросклероз сонных и коронарных артерий, беременность

Противопоказания Тахиаритмии, ХСН Препараты Амлодипин 5–10 мг/сутки за 1 прием

Нифедипин-ретард 30–60 мг/сутки за 1 прием

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (НДАК)

Показания ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярные тахиаритмии Противопоказания Атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, ХСН Препараты Верапамил-ретард 240–480 мг/сутки за 1–2 приема

Дилтиазем-ретард 180–360 мг/сутки за 2 приема

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

Показания ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, тахиаритмии, глаукома, беременность Противопоказания Абсолютные: атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, бронхиальная астма

Относительные: заболевания периферических артерий, метаболический синдром, НТГ, высокая физическая активность, ХОБЛ

Препараты Бисопролол 2,5–5 мг/сутки за 1 прием Карведилол 25–75 мг/сутки за 2 прием Метопролол 50–200 мг/сутки за 2–3 приема Небиволол 2,5–5 мг/сутки за 1 прием

Тиазидные диуретики (ТД)

Показания ИСАГ, АГ у пожилых, ХСН Противопоказания Абсолютные: подагра

Относительные: метаболический синдром, НТГ, дислипидемия, беременность Препараты Гидрохлортиазид 12,5–50 мг/сутки за 1 прием

Индапамид 1,25–2,5 мг/сутки за 1 прием По своей эффективности гипотензивные средства принципиально не различаются,

поэтому их выбор зависит от особенностей клинической ситуации.

19

Выбор гипотензивных препаратов в зависимости от особенностей клинической ситуации

Клиническая ситуация ТД ИАПФ БРА БАБ ДАК НДАК Беременность – – – + + ± Тахикардия, тахиаритмии ± ± ± + – + Брадикардия, атриовентрикулярные блокады ± ± ± – + – ГЛЖ ± + + ± + + ИСАГ + ± ± ± + + Дислипидемия, НТГ, сахарный диабет – + + – + + Стенокардия ± + ± + + + Перенесенный инфаркт миокарда ± + + + ± ± Заболевания периферических артерий ± ± ± – + + ХСН + + + + – – Поражение почек ± + + ± ± ±

Примечание: «+» предпочтительное назначение, «±» возможное, «–» противопоказанное или нежелательное

Гипотензивная терапия назначается на неопределенно долгий срок, чаще всего — пожизненно. Недопустимо курсовое лечение с назначением гипотензивных препаратов на период ухудшения болезни. Предпочтительно использование препаратов, которые можно принимать 1 раз в сутки. Оптимальной считается комбинированная терапия, позволяющая добиться необходимого гипотензивного эффекта при минимальной лекарственной нагрузке. Однако у больных АГ 1-й степени эффективным может оказаться лечение одним гипотензивным препаратом в низких или средних терапевтических дозах.

Комбинации гипотензивных препаратов

ТД ИАПФ БРА БАБ ДАК НДАК Диуретик – + + + + + ИАПФ + – ± ± + + БРА + ± – ± + + БАБ + ± ± – + – ДАК + + + + – ± НДАК + + + – ± –

Примечание: «+» рациональная комбинация, «±» возможная, «–» нерациональная При любой схеме лечения необходимо соблюдать два правила: каждый новый

препарат назначается в минимальной дозе (обычно половина средней терапевтической дозы), оценка эффективности назначенной терапии проводится не раньше, чем через 3–4 недели постоянного приема назначенных препаратов.

Задания в тестовой форме


36. ПАЦИЕНТУ С ДИАГНОЗОМ «ГБ I СТАДИИ, АГ 2-ОЙ СТЕПЕНИ, КУРЕНИЕ, ДИСЛИПИДЕМИЯ,

ВЫСОКИЙ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ» В КАЧЕСТВЕ СТАРТОВОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __ И __

1) Амлодипин 2,5 мг 1 раз в сутки 2) Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки 3) Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки 4) Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки

5) Индапамид 1,25 мг 1 раз в сутки 6) Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки 7) Периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки 8) Периндоприл 5 мг 1 раз в сутки

20

37. ПАЦИЕНТУ С ДИАГНОЗОМ «ГБ II СТАДИИ, ИСАГ 2-ОЙ СТЕПЕНИ, ГЛЖ, ВЫСОКИЙ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ» В КАЧЕСТВЕ СТАРТОВОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __ И __

1) Амлодипин 2,5 мг 1 раз в сутки 2) Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки 3) Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки 4) Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки

5) Индапамид 1,25 мг 1 раз в сутки 6) Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки 7) Периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки 8) Периндоприл 5 мг 1 раз в сутки

38. ПАЦИЕНТУ С ДИАГНОЗОМ «ГБ III СТАДИИ, АГ 3-ЕЙ СТЕПЕНИ, ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ

ХРОМОТА, ДИСЛИПИДЕМИЯ, ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ» В КАЧЕСТВЕ СТАРТОВОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __ И __

1) Амлодипин 10 мг 1 раз в сутки 2) Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки 3) Гидрохлортиазид 12,5 мг 1 раз в сутки 4) Гидрохлортиазид 25 мг 1 раз в сутки

5) Лозартан 100 мг 1 раз в сутки 6) Лозартан 50 мг 1 раз в сутки 7) Небиволол 2,5–5 мг 1 раз в сутки 8) Небиволол 5 мг 1 раз в сутки

39. ПАЦИЕНТУ С ДИАГНОЗОМ «ГБ I СТАДИИ, АГ 2-ОЙ СТЕПЕНИ, ГИПЕРГЛИКЕМИЯ,

УМЕРЕННЫЙ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ» В КАЧЕСТВЕ СТАРТОВОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __ И __

1) Валсартан 160 мг 1 раз в сутки 2) Валсартан 80 мг 1 раз в сутки 3) Верапамил-ретард 120 мг 2 раза в сутки 4) Верапамил-ретард 240 мг 2 раза в сутки

5) Индапамид 1,25 мг 1 раз в сутки 6) Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки 7) Метопролол 100 мг 2 раза в сутки 8) Метопролол 50 мг 2 раза в сутки

40. ПАЦИЕНТУ С ДИАГНОЗОМ «ГБ II СТАДИИ, АГ 2-ОЙ СТЕПЕНИ, ГИПЕРКРЕАТИНЕМИЯ,

ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ, ВЫСОКИЙ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ» В КАЧЕСТВЕ СТАРТОВОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ __ И __

1) Гидрохлортиазид 12,5 мг 1 раз в сутки 2) Гидрохлортиазид 25 мг 1 раз в сутки 3) Карведилол 1,25 мг 2 раза в сутки 4) Карведилол 25 мг 2 раза в сутки

5) Нифедипин-ретард 30 мг 1 раз в сутки 6) Нифедипин-ретард 60 мг 1 раз в сутки 7) Фозиноприл 10 мг 2 раза в сутки 8) Фозиноприл 20 мг 2 раза в сутки

21

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26

Дополнительная

2. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. Российский кардиологический журнал 2014; 1 (105): 7–94

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ

1 – 7 2 – 1, 3, 6 3 – 8 4– 3 5 – 1, 4 6 – 1, 4, 7, 9 7 – 4 8 – 4 9 – 2, 3, 5, 6 10 – 3, 6 11 – 1, 3, 6 12 – 3, 4 13 – 6 14 – 2 15 – 1, 3, 4, 5, 8 16 – 1 17 – 3, 4 18 – 3 19 – 2, 3 20 – 1, 4, 7 21 – 1, 3, 6 22 – 6 23 – 1, 4, 7 24 – 1, 5, 8 25 – 5 26 – 1, 5, 9 27 – 1, 4, 7 28 – 1, 3, 7 29 – 2, 4, 9 30 – 1, 6, 9 31 – 1, 5 32 – 1, 6, 10 33 – 1, 5, 8 34 – 5 35 – 3, 5, 10 36 – 1, 7 37 – 1, 5 38 – 2, 6 39 – 2, 3 40 – 5, 7

22

ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Задание 1 Используя шкалу SCORE определите риск смерти в ближайшие 10 лет при различных сочетаниях факторов риска у больных с АГ и без таковой

Задание 3 Интерпретируйте результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования, сделайте вывод о этиологии АГ и риске развития сердечно-сосудистых осложнений 1. Мужчина, 52 года, АД 170/105 мм рт. ст. Жалоб и поведенческих факторов риска нет.

Общий анализ мочи Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1022 Реакция кислая Белок нет Эпителий плоский 0–1 в поле зрения Лейкоциты 0–2 в поле зрения Эритроциты 0–1 в поле зрения Цилиндры нет Бактерии нет

Биохимическое исследование крови Креатинин 78 мкмоль/л, Калий плазмы 4,3 ммоль/л. Глюкоза 5,1 ммоль/л Общий холестерин 5,0 ммоль/л Холестерин ЛПНП 3,0 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л Триглицериды 1,7 ммоль/л

23

2. Женщина, 23 года, АД 160/100 мм рт. ст. АГ выявлена на 22 неделе беременности.

Общий анализ мочи Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1022 Реакция кислая Белок 0,15 г/л Эпителий плоский 0–1 в поле зрения Лейкоциты 2–3 в поле зрения Эритроциты 0–1 в поле зрения Цилиндры нет Бактерии нет

Ультразвуковое исследование почек Почки расположены обычно, размеры правой почки 117×50 мм, левой — 115×52 мм. Границы почек четкие, контуры ровные. Эхогенность паренхимы нормальная, толщина 18 мм, эхоструктура обычная. Расширения лоханок и чашечек не отмечается. Мочеточники не визуализируются. Эхопозитивных структур нет.

3. Мужчина, 73 года, АД 180/120 мм рт. ст. Жалобы на боли в икроножных мышцах, возникающие при

ходьбе на расстояние свыше 50 метров.

Биохимическое исследование крови Креатинин 172 мкмоль/л, Калий плазмы 3,3 ммоль/л. Глюкоза 5,1 ммоль/л Общий холестерин 6,9 ммоль/л

Холестерин ЛПНП 5,6 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,1 ммоль/л Триглицериды 3,6 ммоль/л

Эхокардиографическое исследование Аорта уплотнена, диаметр 4,4 см. Аортальный клапан трехстворчатый, с признаками небольшого кальциноза фиброзного кольца. Амплитуда раскрытия створок 1,9 см, скорость кровотока 1,6 м/сек, регургитации нет. Левый желудочек: ТМЖП 1,55 см, ТЗС 1,32 см, ИММЛЖ 163 г/м2. КДР 4,75 см, ФВ 58 %, диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Левое предсердие: размер 4,3 см, объем 78 мл. Легочная артерия: диаметр 2,1 см, систолическое давление 26 мм рт. ст. Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек: размер 2,3 см. Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока — 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Правое предсердие: размер 3,8 см, объем — 45 мл. Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 1,5 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена. Ультразвуковое исследование почек и почечных артерий Почки расположены в типичном месте, с четкими неровными контурами. Размеры правой почки 110×60 мм, левой 85×45 мм. Паренхима почек повышенной эхогенности мелкозернистой, смазанной структуры. Толщина паренхимы справа до 18 мм, слева 12 мм. Чашечно-лоханочный комплекс не деформирован, конкрементов не определяется. Мочеточники не расширены. Ход правой почечной артерии не изменен, левой изменен. Линейная скорость кровотока в левой почечной артерии повышена до 300 см/с. Отмечается значительное обеднение внутрипочечного кровотока, преимущественно слева.

24

4. Женщина 53 года, АД 165/105 мм рт. ст. Жалобы на перебои сердцебиения.

Общий анализ мочи Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1024 Реакция кислая Белок 0,033 г/л Эпителий плоский 1–2 в поле зрения Лейкоциты 7–8 в поле зрения Эритроциты 0–1 в поле зрения Цилиндры нет Бактерии нет


5. Юноша, 18 лет, АД 170/90 мм рт. ст. Вдоль левого края грудины и в межлопаточном пространстве выслушивается систолический шум.

Общий анализ мочи Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1020 Реакция кислая Белок нет Эпителий плоский 0–1 в поле зрения Лейкоциты 2–4 в поле зрения Эритроциты нет Цилиндры нет Бактерии нет


Эхокардиографическое исследование Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,2 см, дуги — 4,0 см. В нисходящем отделе грудной аорты чуть ниже устья левой подключичной артерии выявляется сужение до 4 мм протяженностью 12 мм. Максимальный градиент давления в месте сужения 78 мм рт. ст., средний 50 мм рт. ст. Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,9 см, скорость кровотока 1,5 м/сек, регургитации нет. ТМЖП 1,65 см, ТЗСЛЖ 1,38 см, КДР 4,75 см, ИММЛЖ 176 г/м2, ФВ 62 %. Диастолическая дисфункция 1 степени. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Левое предсердие: размер 4,2 см, объем 70 мл. Легочная артерия: диаметр 2,1 см, систолической давление 26 мм рт. ст. Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. Правый желудочек: проксимальный размер выносящего отдела 2,3 см. Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. Правое предсердие: размер 3,75 см, объем 47 мл. Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 1,7 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена.

25

6. Женщина, 40 лет, АД 160/110 мм рт. ст. Жалобы на головные боли, учащенное мочеиспускание, чувство тяжести в подреберьях.

Общий анализ мочи Цвет соломенно-желтый Прозрачность мутная Плотность 1007 Реакция щелочная Белок 0,05 г/л Эпителий плоский 5–10 в поле зрения Лейкоциты 15–20 в поле зрения Эритроциты 5–7 измененные Цилиндры нет Слизь + Бактерии нет


Ультразвуковое исследование почек Акустический доступ к почкам удовлетворительный. Почки представляются значительно увеличенными в размерах (не умещаются в экран монитора). Границы почек не дифференцируются, контуры их неровные. В проекции обеих почек визуализируется большое количество кист разных размеров, на этом фоне дифференцировать расширение полостей почек не представляется возможным. Паренхима резко истончена, визуализируется фрагментами толщиной около 4–6 мм, в структуре ее определяются отдельные мелкие, гиперэхогенные, линейные включения (неразвившиеся кисты). Структуры почечного синуса на этом фоне отчетливо не дифференцируются. Конкременты не выявлены. Мочеточники не дифференцируются. 7. Мужчина, 47 лет. АД 190/120 мм рт. ст. Жалобы на частые головные боли, сопровождающиеся

головокружением, подташниванием и мельканием «мушек» перед глазами.

26

Общий анализ мочи Цвет желтый Прозрачность неполная Относительная плотность 1028 (>1025) Реакция кислая Белок 6 (> 0,033) г/л Лейкоциты 1–3 в поле зрения Эритроциты 2–5 (>2) в поле зрения Цилиндры восковидные 4–6 (>1)

Биохимическое исследование крови Креатинин 180 мкмоль/л, Калий плазмы 4,7 ммоль/л Глюкоза 5,0 ммоль/л Общий холестерин 7,5 ммоль/л Холестерин ЛПНП 6,4 (>3,0) ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,0 (<1,1) ммоль/л Триглицериды 2,5 (>1,7) ммоль/л

Ультразвуковое исследование почек Изменения в почках одинаковые, правая почка 155×68 мм, левая почка 140×58 мм. Контуры неровные, нечеткие. Паренхима толщиной 20–24 мм, повышенной эхогенности, зернистой структуры, на этом фоне выделяются пирамидки в виде гипоэхогенных образований округлой формы. Центральный эхокомплекс умеренно деформирован. Признаков нарушения оттока мочи и наличия конкрементов не определяется. Мочеточники не дифференцируются. 8. Мужчина, 47 лет. АД 170/100 мм рт. ст. Жалобы на слабость, неприятные ощущения в икроножных

мышцах, частое ночное мочеиспускание.

Биохимическое исследование крови Общий холестерин 3,7 ммоль/л Холестерин ЛПНП 2,4 ммоль/л Холестерин ЛПВП 1,2 ммоль/л Триглицериды 1,6 ммоль/л Креатинин 102 мкмоль/л, Калий плазмы 2,3 (<3,8) ммоль/л. Глюкоза 5,1 ммоль/л

Ультразвуковое исследование почек Положение и форма почек обычные, контуры чёткие, ровные. Размер правой почки 93×46 мм, левой 98×54 мм. Структура паренхимы не изменена, толщина паренхимы справа 13 мм, слева 15 мм. Чашечно-лоханочная система не изменена, конкрементов не определяется. Мочеточники не расширены. В области верхнего полюса правой почки визуализируется округлое образование размерами 52×48 мм неоднородной структуры. В левой почке очаговых изменений нет.

Задание 4

Оцените назначенное лечение и при необходимости скорректируйте его 1. ГБ II стадии, АГ 2 степени, ГЛЖ, риск высокий. Назначены периндоприл 5 мг 1 раз в день и индапамид

1,5 мг 1 раз в день. Через месяц АД 120/80 мм рт. ст. 2. ГБ II стадии, АГ 2 степени, ГЛЖ, риск высокий. Назначен амлодипин в дозе 5 мг 1 раз в день. Через месяц

АД 150/95 мм рт. ст. 3. ГБ II стадии, АГ 2 степени, ГЛЖ, риск очень высокий. Сахарный диабет 2 тип. Назначены лизиноприл 10

мг 1 раз в день и гипотиазид 25 мг 1 раз в день. Через месяц АД 150/95 мм рт. ст.

27

4. ГБ I стадии, АГ 2 степени, дислипидемия, риск умеренный. Назначен амлодипин по 10 мг 1 раз в день. Через две недели появились отеки на нижних конечностях, АД 120/80 мм рт. ст.

5. ГБ II стадии, АГ 1 степени, ГЛЖ, риск высокий. Назначен лизиноприл в дозе 10 мг 2 раза в день. На фоне лечения АД 100/70 мм рт. ст., появились жалобы на слабость и сердцебиение.

Задание 5

Оцените риск и назначьте лечение, соответствующее указанному диагнозу 1. ГБ I стадии, АГ 1 степени, курение, отягощенный анамнез. 2. ГБ I стадии, АГ 2 степени, дислипидемия, курение, отягощенный анамнез. 3. ГБ II стадии, АГ 2 степени, ГЛЖ. 4. ГБ II стадии, АГ 1 степени, гиперкреатинемия. 5. ГБ III стадии, АГ 1 степени, ХПН, ГЛЖ, дислипидемия.

28

НОРМАТИВНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинический анализ крови АЛТ, мккат/л <1, 5

Эритроциты, × 1012/л 4,0–5,1 (3,7–4,7) γ-ГТП, мккат/л <0,8 (<0,5) Гемоглобин, г/л 130–160 (120–140) ЭКГ Цветовой показатель 0,85–1,05 Интервал RR, мс 666–1000 Ретикулоциты, ‰ 2–10 Ширина зубца P, мс <100 Тромбоциты, × 109/л 180–320 Амплитуда зубца P, мм <2,5 Лейкоциты, × 109/л 4–9 Интервал PQ, мс 120–200 Базофилы, % 0–1 Ширина зубца Q, мс <30 Эозинофилы, % 0–5 Ширина комплекса QRS, мс <100 Палочкоядерные нейтрофилы, % 1–6 Интервал QT, мс 350–440 Сегментоядерные нейтрофилы, % 45–70 Амплитуда SV1 + RV5, мм <35 Лимфоциты, % 18–40 Амплитуда RV1 + SV5, мм <10 Моноциты, % 2–9 УЗИ сердца СОЭ, мм/ч 1–10 (2–15) Диаметр аорты, см ≤3,7 (≤3,3)

Общий анализ мочи Раскрытие створок АК, см >1,5 Цвет оттенки желтого Кровоток на АК, м/с <1,7 Прозрачность полная ТМЖП, см <1,1 (<1,0) Относительная плотность 1018–1025 ТЗС, см <1,1 (<1,0) Реакция кислая КДР, см <5,9 (<5,3) Белок, г/л до 0,033 ИММЛЖ, г/м2 ≤115 (≤95) Эпителий плоский, в поле зрения 0-1 КДО, мл ≤150 (≤106) Лейкоциты, в поле зрения до 5 ФВ, % ≥52 (≥54) Эритроциты, в поле зрения до 2 Площадь отверстия МК, см2 >4,0 Цилиндры, в поле зрений единичные Кровоток на МК, м/с <1,3 Слизь, бактерии нет Размер левого предсердия, см ≤4,0 (≤3,8)

Биохимические исследования крови Объем левого предсердия, мл ≤58 (≤52) Холестерин общий, ммоль/л <5,0 (<4,5)* Диаметр легочной артерии, см <2,1 Холестерин ЛПНП, ммоль/л <3,0 (<1,8)* СДЛА, мм рт. ст. <30 Холестерин ЛПВП, ммоль/л >1,0 (>1,2) Кровоток на клапане ЛА, м/с <0,9 Триглицериды, ммоль/л <1,7 Правый желудочек, см ≤3,0 Глюкоза капиллярная, ммоль/л <5,6 (<6,1)# Кровоток на ТК, м/с <0,7

гипергликемия 5,6–6,0 (6,1–6,9)# Размер правого предсердия, см <4,0 сахарный диабет ≥6,1 (≥7,0) Объем правого предсердия, мл <50

Калий, ммоль/л 3,5–5,0 Диаметр НПВ на выдохе, см ≤2,2 Креатинин, мкмоль/л <118 (<107) Спадение НПВ на вдохе, % >50

гиперкреатинемия 118–133 (107–124) УЗИ органов брюшной полости и почек почечная недостаточность >133 (>124) Размер правой доли печени, мм ≤135

Мочевая кислота, мкмоль/л 214–458 (149–404) толщина правой доли, мм ≤120 Билирубин общий, мкмоль/л 8,5–21,5 толщина левой доли, мм ≤85 Билирубин прямой, мкмоль/л 0–5,1 Воротная вена, мм <13 Билирубин непрямой, мкмоль/л <16,5 Общий желчный проток, мм <8 Белок общий, г/л 65–85 Размер желчного пузыря, мм ≤35×90 Альбумины, г/л 35–50 Толщина стенки, мм 1–2 Фибриноген, г/л 2–4 Головка pancreas, мм 25–30 Тимоловая проба, SH ед 0–4 тело, мм ≤25 Серомукоид, г/л 0,6–1,6 хвост, мм 20–28 Сиаловые кислоты, ед 0,18–0,28 Вирсунгов проток, мм ≤1 Латекс-тест, титр до 1:40 Размер селезенки, мм ≤130×50 ПТИ, % 90–110 Селезёночная вена, мм ≤8 Щелочная фосфатаза, мккат/л 1,33–4,9 Размер почек, мм 100–120×50–60 АСТ, мккат/л <1, 5 Толщина паренхимы, мм 18–20

Примечания. В скобках — значения для женщин. В скобках со звездочкой — целевые значения для больных ИБС и сахарным диабетом. В скобках с решеткой — показатели венозной плазмы

Documents

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - tvgmu.ru · Ситуационная задача № 2 6. У 18-ЛЕТНЕЙ ДЕВУШКИ ВДОЛЬ ЛЕВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ