Intoxicaties

Jasper Callemeyn - Benjamin Heymans

Dr. P. Vanbrabant

Epidemiologie

• In de VS: 2.4 miljoen cases van niet-intentionele intoxicaties in 2008

• 51.9% bij kinderen; slechts 2% van de mortaliteit

• 0.07% kans op fatale intoxicatie

• 90.5% intoxicatie met 1 substantie

-> analgetica of sedativa (31.9%)

Stetka, et al. 2011

Epidemiologie: jaarverslag VS - 2016

Gummin et al., Clin Toxicol 2017

Epidemiologie: VS <> België

Oproepen Antigifcentrum

Jaarrapport Antigifcentrum 2016

Epidemiologie: VS <> België

Oproepen Antigifcentrum

Jaarrapport Antigifcentrum 2016

Help! Mijn patiënt

heeft zich

geïntoxiceerd

STAP 1 - Anamnese en klinisch onderzoek

• Geneesmiddelenanamnese: > 50% niet correct (Wright N., et al.1980)

• Klinisch onderzoek = sleutel!

<<< BIG SIX >>>

1. Vitale parameters

2. Mentale status

3. Pupilgrootte

4. Peristaltiek

5. Reflexen/spier

6. Huid (kleur, textuur, …)

-> indeling in toxidromen

Monte A, et al. (2015)

Casus 1: 37-jarige, bewusteloze vrouw

37-jarige patiënt wordt bewusteloos

binnengebracht op de dienst

spoedgevallen. Voorgeschiedenis

van infertiliteit waarvoor

vruchtbaarheidsbehandelingen.

Parameters: HF 100/min, BD:

130/80 mmHg, ademhaling: 10/min,

T: 36.8°C.

Neurologisch: diepe coma,

bilaterale miose, doch licht reactief,

urineretentie en afwezigheid van

reflexen, GCS 3/15. Huid: normaal

Alcohol en paracetamol: negatief

Kakkar A, Kumar S. 2013

Welk toxidroom?

A) Opioïd

B) Anti-Cholinerg

C) Sedatief/Hypnotica

D) Cholinerg

E) Serotonine

Toxidromen – Sedativa/hypnotica

1. Vitale parameters

Hypotermie/bradypnee

hypotensie/bradycardie

2. Mentale status

Anxiolyse, coma

3. Pupilgrootte

GEEN miosis

4. Peristaltiek

GEEN duidelijk effect

5. Reflexen/ spier

Hypotonie

6. Huid

Geen veranderingen

Basismedicalkey.com

Toxidromen – Opioïd

1. Vitale parameters

Bradypnee/hypotensie/ bradycardie

2. Mentale status

Gedaald -> coma

3. Pupilgrootte

Miosis

4. Peristaltiek

Afwezig

5. Reflexen/spier

Hyporeflexie

6. Huid

Bleek/ Cyanose

Mussenhealth.us

• Methadone: QT-verlenging

• Tramadol: serotoninesyndroom, epileptische aanval

• Pethidine: weinig miose, epileptische aanval

Toxidromen – Alfa- en beta-receptor agonist

Beatylab.nl

Cocaïne, amfetamine, cafeïne, pseudo-efedrine

Hiramatsu, et al. Kerrigan, et al (2005).

Fatal caffeine overdose: Two case reports

Sarah Kerrigan* , Tania Lindsey

New Mexico Department of Health, Scientific Laboratory Division, Toxicology Bureau,

P.O. Box 4700, Albuquerque, NM 87196-4700, USA

Available online 2 June 2005

Abstract

Caffeineisamild central nervousstimulant that occursnaturally incoffeebeans, cocoabeansand tealeaves. In largedoses, it

can beprofoundly toxic, resulting in arrhythmia, tachycardia, vomiting, convulsions, comaand death. Theaveragecup of coffee

or tea in the United States is reported to contain between 40 and 150 mg caffeine although specialty coffees may contain much

higher doses. Over-the-counter supplements that areused tocombat fatiguetypically contain100–200 mgcaffeineper tablet and

doses of 32–200 mg are included in a variety of prescription drug mixtures.

Fatal caffeine overdoses in adults are relatively rare and require the ingestion of a large quantity of the drug, typically in

excess of 5 g. Over a period of approximately 12 months our office reported two cases of fatal caffeine intoxication. In thefirst

case, the femoral blood of a 39-year-old female with a history of intravenous drug use contained 192 mg/L caffeine. In the

second case, femoral blood from a29-year-old malewith ahistory of obesity and diabetes contained 567 mg/L caffeine. In both

cases, the cause of death was ruled as caffeine intoxication and the manner of death was accidental.

# 2005 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

Keywords: Caffeine; Intoxication; GCMS

1. Introduction

Caffeine (1,3,7-trimethylxanthine, guaranine) is a plant-

derived alkaloid and psychostimulant that is present in tea

leaves, coffee, cocoa beans and kola nuts. Caffeine, theo-

phylline, theobromineand paraxanthine areroutinely detect-

able in toxicological samples due to dietary exposure to

caffeine. The average cup of coffee or tea in the United

States isreported to contain between 40 and 150 mg caffeine

[1] although specialty coffees may contain much higher

doses [2]. Caffeine undergoes rapid absorption following

oral administration. A single130 mg oral dosein 36 subjects

produced peak plasma concentrations of 2.5–6.8 mg/L

(mean 4.0 mg/L) within 20–40 min [3]. Approximately,

90% of the caffeine in a cup of coffee is absorbed from

thestomach within 20 min with peak plasma concentrations

occurring approximately 40–60 min later.

Plasma/blood ratios of 0.93 have been reported and the

volumeof distribution is0.5 L/kg [4]. Thedrug iswidely dis-

tributed and undergoesplacental transfer, which isthereason

for limiting dietary intake of caffeine during pregnancy.

Caffeineundergoeshepaticmetabolism viaN-demethylation,

acetylation and oxidation. The CYP450 1A2 isoenzyme is

largely responsible for the N-demethylation of caffeine to

paraxanthine, the major metabolite. However, more than 25

metabolites have been identified and many are pharmacolo-

gically active. During elimination, approximately 85% of a

dose isexcreted in theurinewithin 48 h, with approximately

1% as unchanged drug [4]. Although the plasma half-life is

reportedtobe2–10 h(mean4 h) inadults[4], it may beaslong

as 4 days in neonates due to impaired metabolism [5].

Individuals may be exposed to caffeine via beverages,

food, over-the-counter drugs, prescription drugs, herbals or

dietary supplements. A dose of 50–200 mg is generally

www.elsevier.com/locate/forsciint

Forensic Science International 153 (2005) 67–69

* Corresponding author. Present address: P.O. Box 7429, Houston,

TX 77248-7429, USA. Tel.: +1 713 868 2440; fax: +1 713 868 2440.

E-mail address: sarah.kerrigan@earthlink.net (S. Kerrigan).

0379-0738/$ – see front matter # 2005 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

doi:10.1016/j.forsciint.2005.04.016

106

Toxidromen – Alfa- en beta-receptor agonist

1. Vitale parameters

Tachycardie/Hypertensie/ Tachypneu

2. Mentale status

CNS excitatie/agitatie

3. Pupilgrootte

Gedilateerde pupillen (reactief)

4. Peristaltiek

Veel darmgeluiden

5. Reflexen/spier

Spierhyperreactiviteit

6. Huid

Diaphorese -> hypertermie

Urinedebiet blijft wel normaal <> anti-cholinergica

Pinterest.co.uk.

Toxidromen – Anti-cholinerg

1. Vitale parameters

Hypertermie/tachycardie

2. Mentale status

Delier, psychose, hallucinaties

3. Pupilgrootte

Mydriase

4. Peristaltiek

Gedaald

5. Reflexen/spier

Myoclonieën

6. Huid

Droge huid, flushing

I0.wp.com

Anti-histaminica, TCA,

anti-psychotica, …

Toxidromen – Cholinerg

1. Vitale parameters

Bradycardie <> (soms) Tachycardie

Hypotensie

2. Mentale status

Lethargie

3. Pupilgrootte

Miosis

4. Peristaltiek

Hyperperistaltiek

5. Reflexen/spier

Spierzwakte/fasciculaties

6. Huid

Zweten

+ toename van alle secreties: salivatie, lacrimatie, urineproductie, …

Toxidromen – Overige

Mussenhealth.us

• Serotonine syndroom

• Maligne neuroleptisch syndroom

• Sedativa/Hypnotica withdrawal syndroom

Sketchymedicine.com

Casus 2: 24 jarige vrouw met verwardheid

24-jarige vrouw wordt in midden

van de straat aangetroffen,

verward en met happerende

spraak.

Parameters: HF 112/min, BD:

135/88mmHg,

ademhaling:12/min, T: 37.8

°C.

Neurologisch: mydriase

Huid: droge, flushed huid.

Reference.medscape.com

Welk toxidroom?

A) Opioïd

B) Anti-Cholinerg

C) Sedatief/Hypnotica

D) Cholinerg

E) Serotonine

STAP 2 – Labo en Urine

Urine: voor screening causaal agens

(+) Bevestigen/ uitsluiten van intoxicatie

(-) Vals negatieve/positieve resultaten

Vaak lang positief blijven

Verandering van acute beleid?

Erdman A, et al. 2015

Opzet: enkel snelle

urinescreening in specifieke

indicaties:

-Eerste psychose

-Respiratoir falen

-Hypotensie

-Coma

-Epilepsie

-Aritmie of verlengd QT

-Sympathomimetica

-Opioïden

Labo

• Algemene regel: tevens kwantificatie van paracetamol en ethanol

• Anion gap = ([Na+] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO3 −])

Pas op voor:

1. Dilutie hyponatremie ikv hyperglycemie

2. Hypoalbuminemie Aggecorrigeerd = Aggemeten + 2.5 (4 – albumin)

Wikimedia commons

Labo

• Algemene regel: tevens kwantificatie van paracetamol en ethanol

• Anion gap = ([Na+] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO −])

• Osmolar gap = gemeten osmolaliteit – berekende osmolaliteit.

-> Berekend: 2 Na (mEq/L) + (Urea [mg/dL])/2.8 +

(Glucose [mg/dL])/18 + (Ethanol [mg/dL])/3.7

STAP 3 – Supportieve maatregelen

• ABCDEFG- algoritme

- 10 % risico op aspiratie met

chemische pneumonitis als

gevolg.

DUS: Endotracheale intubatie als

1. Geen bescherming luchtweg

2. Respiratoir falen aanwezig

Marik PE, et al. (2001). Emergencypedia.com

STAP 4 – ADME en effect

• ADME

Absorptie

Distributie

Metabolisme

Eliminatie

• Effect

-> Antidota

creative-proteomics.com

Adsorptie

1. Actieve kool

- Voor volwassene: dosis van 25 à 100 gram

- Liefst binnen 1 uur na intoxicatie te geven

Uitzondering: als vertraagde afgifte/vertraagde maaglediging

Niet binden aan:

1. Zuren 2. Alcoholen 3. Alkali’s 4. Metalen: ijzer/lithium 5. Hydrocarbons

Nevenwerkingen:

I. Braken -> noodzaak van beschermde luchtweg

II. Abdominale opzetting

nootropedia.com

Factoren die meespelen in eventuele behandeling

met actieve kool.

Olson KR. 2010.

Adsorptie

1. Actieve kool

2. Polyethyleenglycol elektrolytenmengeling

- Doel: hele darm decontamineren door het fysiek uitdrijven van de gastro-

intestinale inhoud (tot anaal vocht helder is)

- Indicaties:

I. Als geen absorptie door actieve kool

II. Preparaten met vertraagde vrijzetting

- Contra-indicaties:

I. Ileus, darmperforatie

II. Hemodynamisch instabiliteit

III. Braken

IV. Onbeschermde luchtweg

Distributie en metabolisme

• Distributie

Toepassing: IV Lipid Emulsion

- Indicaties (experimenteel + case reports):

I Lokale anesthetica

II Bèta-blokkers

III Calcium kanaal blokkers

IV TCA

- Nevenwerkingen: vooral verstoring van verschillende labotests.

• Metabolisme

Sommige antidota: interferentie met metabolisme

Ozcan MS, et al. 2014

Eliminatie

• Achterliggende gedachte: sommige effecten treden pas op als zekere

plasmaspiegels bereiken

• Methodes:

1. Geforceerde diurese

2. Alkalinisatie van de urine

3. Multipele toedieningen van actieve kool

4. Extracorporele technieken

Eliminatie – Geforceerde diurese

• Stijging diurese door combinatie van intraveneus vocht en diuretica.

• Niet meer aanbevolen – reden:

I. Risico op longoedeem

II. Grote kans op elektrolyentstoornissen

Mokhlesi B, et al. 2003

Eliminatie – Urine alkalinisatie

• Door toediening NaHCO3, zorgen dat urinaire pH > 7.5 (Salicylaten: pH > 8.5)

-> ion trapping

• Indicatie:

- Salicylaten

- Fenobarbital

- TCA

- Alcoholen

• Nevenwerkingen:

I. Hypokaliëmie -> K-suppletie

II. Hypernatremie

III. Vochtoverbelasting

Mirrakhimov AE, et al. 2017

Eliminatie – Multipele toedieningen van

actieve kool

• Voor medicatie die enterohepatische recirculatie ondergaat.

• Dosis: 0.5 – 1 g/kg elke 4 uur

• Indicatie: ontwikkeling levensbedreigende complicaties na ingestie van

I. Carbamazepine

II. Dapsone

III. Fenobarbital

IV. Quinine

V. Theofyline

• Geen bewezen daling mortaliteit <> wel daling plasmaconcentratie

Eliminatie - Extracorporele technieken

• Hemodialyse

Voorwaarden:

I. Minimale eiwitbinding (< 80%)

II. Lage Vd (< 1 l/kg)

III. Laag gewicht (< 500 Daltons)

IV. Goed wateroplosbaar

• Hemofiltratie

Eventueel ook verwijdering stoffen:

- met een hoger moleculair gewicht

- vetoplosbare stoffen

Levine M, et al. 2011

Effect neutraliseren - antidota

Behandeling van de toxidromen

Sedativa/hypnotica• Supportieve maatregelen

• Actieve kool indien < 1 uur

• Benzodiazepines:

Flumazenil (niet aangeraden)

• Dosis: 0,2 mg IV, repeat bolus tot

totaal 3 mg

• Duur werking: 1-2 uur repeated

dose of continu

• Cave: verhoogd convulsierisico!

↑ bij TCA-gebruik, chronisch BZP-

gebruik

• Barbituraten:

Alkalinisatie urine minder reabsorptie

Multipele dosages actieve kool (MDAC)

Hemodialyse (fenobarbital > 100 mg/L)

Zhang et al., Drug Metab Dispos 2013

Specifieke behandeling opioïden

• Naloxone: toe te dienen vanaf tekens opioïdtoxiciteit (bradypneu, miose)

o Startdosis 0,2 à 0,4 mg IV herhalen tot max. 10 mg

o Duurtijd werking: 30-80 min

o Repeat bolus of continu aan 2/3 bolusdosis/uur

o Neveneffecten: niet-cardiogeen longoedeem, convulsies

Toxidromen – Alfa- en beta-receptor agonist

1. Benzodiazepine

-> bij agitatie, hypertensie, tremor en tachycardie

2. Passieve afkoeling

3. Labetalol of nitroprusside

4. IV Hydratatie

Goldstein S, Richards JR. Pubmed Central. 2017

Enkele specifieke

intoxicaties

Paracetamol

Epidemiologie

• Meest frequent medicamenteuze intoxicatie in V.S.

•± 50% gevallen acuut leverfalen in VS

• Optredend vanaf dosage > 75 mg/kg over 24 uur 5,25 g voor 70 kg

Farmacokinetiek

• Variabele tijd tot piek-plasma levels: 20 min. - 4 uur

• Distributievolume: 0,9 L/kg

• Halfwaarde tijd 2 uur – 12 uur (toenemend bij toxiciteit)

Pathogenese

Heard, N Engl J Med 2008 Hinson et al., Handb Exp Pharmacol 2010

Kliniek

Stadium Ontstaan Symptomen Labo

Preklinisch 0-24 uur Asymptomatisch

Nausea, braken,

abdominale pijn

= AST, ALT

=/↑ INR

Hepatische

schade

24-72 uur RUQ pijn ↑ AST, ALT

Leverfalen > 72 uur Icterus, hepatische

encefalopathie,

coagulopathie,

multi-orgaanfalen

↑↑ AST, ALT

↑ PT, bilirubine

lactaat, fosfaat

↓ pH, glucose

Hepatorenaal syndroom

Herstel > 120 uur Regressie Normalisatie

Initieel beleidAandachtspunten

o Chronologie

o Totaal ingenomen dosis?

o Risicostratificatie

• Alcoholgebruik (man > 21E/week, vrouw > 14E/week)

• Enzyme-inductoren (carbamazepine, fenytoïne)

• Glutathione depletie: malnutritie, HIV, eetstoornissen, mucoviscidose

Labo:

o serum paracetamol ten vroegste 4 uur na inname

o AST, ALT, gamma-GT, INR, glucose

o nierfunctie, ionogram

o bloedgas

Indien sufheid, overweeg overige intoxicaties!

Eenmalige overdosis

0-8 uur

< 1 à 2 uur: toedienen actieve kool

Paracetamolspiegel op 4 uur na inname

Behandeling met N-acetylcysteïne (NAC) i.f.v. Rumack-Matthew nomogram

Prescot et al., Lancet 1971 Rumack & Matthew, Pediatrics 1975 Smilkstein et al., NEJM 1988

Rumack-Matthew nomogram

Wel

o Enkelvoudige inname

o Gekend tijdstip

Niet

o Tijdstip onduidelijk

o Tijdstip < 4 uur, > 24 uur

o Staggered inname

(N-)acetylcysteïne

Heard, N Engl J Med 2008

(N-)acetylcysteïne

Dosering

o IV: 150 mg/kg oplaaddosis – 15 à 60 minuten 50 mg/kg over 4 uur

100 mg/kg over 16 uur

o PO: 140 mg/kg oplaaddosis 70 mg/kg elke 4 uur, totaal 17 dosages

Neveneffecten:

o Oraal: nausea, braken

o Intraveneus: anafylaxis (5-15%)

• Voornamelijk in eerste 2 uren

• Frequenter bij lagere paracetamol levels

• Rash: verderzetten

• Flushing: antihistaminica

• Angio-oedeem, respiratoir: tijdelijk stoppen, anti-H2, CS,

adrenaline, verderzetten aan lagere snelheid na 1 uur

• Dilutionele hyponatriëmie

Eenmalige overdosis

0-8 uur

< 1 à 2 uur: actieve kool

Paracetamolspiegel op 4 uur na inname

Behandeling met N-acetylcysteïne (NAC) i.f.v. Rumack-Matthews nomogram

8-36 uur

Start NAC bij inname van toxische dosis

Verderzetten indien:

• AST, ALT↑

• Paracetamol levels (< 24u: volgens nomogram, > 24u: vanaf detectie)

> 36 uur

Symptomatisch: start NAC

Asymptomatisch: start bij AST, ALT of detecteerbare spiegel

Beleid

http://www.antigifcentrum.be/sites/default/files/imce/APAP%20flowchart%20NL%20dec%202013.pdf

Overige gevallen

Herhaalde supratherapeutische inname= gedurende > 8 uur, dosis > 4g/24 uur

Vertraagde absorptie= extended release, co-intoxicatie opioïden, anticholinergica

Beleid

Monitoring: ICU

o Bloedname enkel indien > 8 uur interval tot behandeling

o Na beëindigen van schema: 100 mg/kg gedurende 16 uur indien

• Creatinine, INR, bicarbonaat, leverfunctiestoornissen niet persisterend

beter

• Detecteerbare paracetamolspiegel

op dag 2-3

HLN 06/2017

Casus 3

Welke biochemische bevindingen verwacht je bij deze

patiënte?

1. Gedaalde pH, hoge osmolal gap

2. Normale pH, normale osmolal gap

3. Gedaald pH, normale osmolal gap

4. Normale pH, hoge osmolal gap

Ethyleenglycol

PropyleenglycolMethanol

Diethyleenglycol

Isopropanol Propyleenglycol

Diethyleenglycol

Methanol

Farmacokinetiek

Absorptie: peroraal > inhalatie > transcutaan (M, EG, IP)

Piekconcentratie: 30-90 minuten beperkte window

Wateroplosbaar + laagmoleculair + lage eiwitbinding dialyseerbaar

Kraut et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2008

Pathogenese

Kraut et al., N Eng J Med 2018

Osmolar gap

Kraut et al., N Eng J Med 2018Kraut et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2008

Alcohol Symptomen Incubatie Incubatie

+ ethanol

Laboratorium

Methanol Visusdaling

Fotofobie

Abdominale pijn

Pancreatitis

Stupor, coma

Putaminale

necrose

6-24 uur 72-96 uur High-anion gap metabole acidose

Gestegen osmolaire gap

Ethyleenglycol Stupor, cerebraal

oedeem

↓

Congestief

hartfalen

Myocarditis

↓

Acute

nierinsufficiëntie

12-24 uur 48-72 uur High-anion gap metabole acidose

Gestegen osmolaire gap

Urinaire calciumoxalaat

kristallen

Hypocalciëmie

Kliniek: verminderd bewustzijn orgaan dysfunctie

Kliniek: verminderd bewustzijn orgaan dysfunctie

Alcohol Symptomen Incubatie Incubatie

+ ethanol

Laboratorium

Diethyleenglycol Acute

tubulusnecrose

Abdominale pijn

Hepatitis

Pancreatitis

24-48 uur 48-72 uur High-anion gap metabole acidose

Lage of zelfs normale osmolaire

gap (hoogste moleculair gewicht)

Propyleenglycol Acute

tubulusnecrose

NG NG Lactaat-acidose (incl. D-lactaat)

Gestegen osmolaire gap

Isopropanol Abdominale pijn

Nausea, braken

Diarree

Hypotensie

2-5 uur NG Meestal geen high anion gap

acidose

Zeldzaam lactaatacidose

Gestegen osmolaire gap

Co-ingestie ethanol

Behandeling toxische alcoholen

Absorptie

Actieve kool niet mogelijk

Metabolisme

Ethanol, fomepizole

Thiamine, pyridoxine

Foliumzuur

Eliminatie

Alkalinisatie urine

Hemodialyse

Brent et al., N Engl J Med 2009

Kraut et al., N Eng J Med 2018

Ethanol Fomepizole

Oplaaddosis 600 mg/kg 15 mg/kg

Onderhoudsdosis 100-150 mg/kg/uur

Streef naar [EtOH]=100 mg/dl

10 mg/kg b.i.d. (0-48 uur)

15 mg/kg (> 48 uur)

Dosisaanpassing dialyse 250-360 mg/kg/uur Dosisinterval 6 uur

Neveneffecten CNS depressie

Lactaatacidose

Hoofdpijn

Nausea, braken

Duizeligheid

Voordelen Beschikbaarheid

Lage kostprijs

Hoge affiniteit

Geen ICU/seriële spiegels

Serum osmolaliteit

bruikbaar

Nadelen Hoge serumconcentraties

nodig

Depressie CNS

Opname IZ nodig

Seriële spiegels nodig

Kostprijs (€5000/48 uur)

Stopzetten indien methanol/ethyleenglycol < 20 mg/dl

The Guardian, 24 februari 2017

De Morgen, 7 maart 2018

Organofosfaten• Bron: pesticiden, zenuwgas

• Case fatality rate 10-20%

o Ontwikkelingslanden > industriële landen

o India 2010: 25288 doden, VS 2012: drie doden

• Farmacokinetiek

o Absorptie: ingestie, inhalatie, transdermaal

o Tijd tot piekconcentratie afhankelijk van inname

o Lipofiel

• Laboratorium

o Acetylcholinesterase-activiteit RBC < 80% LLN

o Urinaire metabolieten: para-nitrofenol, dialkylfosfaat

Organofosfaten - pathofysiologie

King et al., Emerg Med Clin N Am 2015 Cannard et al., J Neurol Sci 2006

Organofosfaten - kliniek

Muscarine Nicotine CZS

Defecatie Mydriase Centrale AH-depressie

Urine-incontinentie Tachycardie Hoofdpijn

Miosis Spierzwakte Duizeligheid

Bradycardie Hypertensie Convulsies

Bronchoconstrictie Fasciculatie Coma

Bronchorroe

Emesis

Lacrimatie

Salivatie

Intermediate syndrome: respiratoir falen, enkele dagen na cholinerge crisis

OP-induced delayed peripheral neuropathy: paresthesieën, parese, ataxie

Behandeling• Exposure: verwijderen kleren, wassen huid

• Atropine

o Competitieve inhibitor Musc-R

o Bolus 1 à 3 mg, verdubbeling elke 5 minuten

o Doel: verdwijnen bronchorree, HR > 80/min

o Onderhoudsdosis 10 à 20% oplaaddosis/uur

• Oximes (obidoxime, pralidoxime)

o Hydrolyse en reactivatie acetylcholinesterase

o Obidoxime: 250 mg IV (20 min) 750 mg/24 uur

• Benzodiazepines

o Indicatie: convulsies

o Diazepam 5 à 10 mg IV, elke 5 minuten tot couperen aanval

Tricyclische antidepressiva

Farmacokinetiek

Hoge EW-binding (tot 95%)

Groot distributievolume

Snelle GI absorptie

Lipofiel

Farmacodynamiek

Beperkte window AC

Geen hemodialyse

Cardiale toxiciteit

Sinustachycardie

Verbreed QRS

Verlengd QTc

R > 3 mm in aVR

Associatie QRS met convulsies (> 100 ms) en ventriculaire aritmieën (> 160 ms)

Behandeling

Hemodynamisch: intraveneus vocht, vasopressie

Cardiaal:

o Natriumbicarbonaat 1à2 mEQ/kg bolus 8,4%

250cc/uur

• Indicatie: verlengd QRS, ventriculaire

ritmestoornissen, hypotensie

• Doel: pH 7,5-7,55, stop bij normalisatie ECQ en

BP

o Lidocaïne, geen klasse 1a of 1c anti-arritmica

• Indicatie: refractair ritme ondanks bicarbonaat

en pH > 7,55

Neurologisch: benzodiazepines bij convulsies

Behandeling

Casus 4: 42-jarige man met amnesie en

incontinentie42- jarige man, amnesie,

hypotensie. Gevonden thuis in

semi-comateuze en incontinentie

toestand.

Parameters: aanvankelijk

hypotens/ tachycard. Saturatie

91%. GCS 7/15.

Aanwezigheid van

rhabdomyolyse, nierfalen,

neurologische uitval (dysartrie,

dwangblik naar boven, …),

cardiotoxiciteit

Bennetto L, et al. 2008

Welk toxidroom?

A) Alcohol

B) Sedatief/hypnotica

C) CO-intoxicatie

D) Maligne neuroleptisch syndroom

E) Intoxicatie met multipele

geneesmiddelen waaronder

tricyclische anti-depressiva.

CO-intoxicatie

Pathofysiologie

1. Vorming CO-Hb

2. Toename affiniteit vrije groepen

voor O2 (Haldane effect)

3. Binding overige heem-

bevattende proteïnes:

• Cytochroom c

(mitochondria)

• Trombocyten

• NO-productie

• Aggregatie met PMN

• Myoglobine

Voorbeschikking hart en CZS door

hoge metabole rate.

Symptomen

Guzman, Crit Care Clin 2012

• Geen duidelijk correlatie COHb met symptomen en prognose!

• Neuropsychologische sequellen (interval 2-40d): amnesie,

persoonlijkheid, parkinsonisme

• Chronische laaggradige blootstelling hoofdpijn/amnesie?

Symptomen

Kersrode verkleuring

Perifere vasodilatatie

Hoge O2-saturatie

Lokale ischemie

Lage sensitiviteit (1%)

Diagnostiek

Percutane saturatiemeting onbetrouwbaar!

Arterieel bloedgas met bepaling COHb (> 3% niet-roker, > 10% roker)

Cardiale monitoring: ECG, laagdrempelig TTE, evt. angiografie

Labo: steeds CK-bepaling, (NT-proBNP)

Behandeling

• Normobare 100% zuurstoftherapie

o t1/2 5 uur 2,5 uur

o Duur: 24 uur (mineure symptomen), 72 uur (majeure symptomen)

• Hyperbare zuurstoftherapie

o t1/2 5 uur 30 minuten

o Anti-inflammatoire werking, ↓mitochondriale dysfunctie en ROS

o Indicatie:

• Ernstige cardiale/neurologische toxiciteit

• CO-concentratie > 25%

• Zwangere vrouwen (hoge affiniteit HbF)

Take home messages

• Aanpak

o Stap 1: herkenning toxidromen

o Stap 2: laboratoriumscreening

o Stap 3: ABCDEFG

o Stap 4: Overweeg antidota

• Toxicoscreening mag start supportieve therapie niet uitstellen

• Antigifcentrum: 070 245 245; http://www.antigifcentrum.be/

Referenties• Belgisch antigifcentrum

• Monte AA, Heard KJ, Hoppe JA, Vasiliou V, Gonzalez FJ. The accuracy of self-reported drug ingestion histories in emergency department

patients. J Clin Pharmacol. 2015;55:33–38.

• Kellermann AL, Fihn SD, LoGerfo JP, et al. Impact of drug screen- ing in suspected overdose. Ann Emerg Med. 1987;16(11):1206-1216.

• Erdmann A, Werner D, et al. Focused use of drug screening in overdose patients increases impact on management. Swiss Med Wkly. 2015

Dec 28;145:w14242.

• Purssell RA, Pudek M, Brubacher J, Abu-Laban RB. Derivation and validation of a formula to calculate the contribution of ethanol to the

osmolal gap. Ann Emerg Med. 2001;38:653-659.

• Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001;344(9):665-671.

• Olson K. R. (2010). Activated charcoal for acute poisoning: one toxicologist’s journey. J. Med. Toxicol. 6 190–198.

• Ozcan M.S., Weinberg G. Intravenous lipid emulsion for the treatment of drug toxicity. J. Intensive Care Med. 2014;29(March–April (2)):59–70.

• Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, et al. Adult toxicology in critical care: part I: general approach to the intoxicated patient. Chest.

2003;123(2):577-592.

• .Mirrakhimov AE, Ayach T, Barbaryan A, Talari G, Chadha R, Gray A. The Role of Sodium Bicarbonate in the Management of Some Toxic

Ingestions. Int J Nephrol. 2017;2017:7831358.

• Levine M, Brooks DE, Truitt CA, et al. Toxicology in the ICU: Part 1: general overview and approach to treatment. Chest. 2011;140:795–806.

• Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Fraser MO, Banner W. 2016 Annual Report of the American Association of Poison Control

Centers’ National Poison Data System (NPDS): 34th annual report. Clin Toxicol 2017;55(10):1072-1252.

• .Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med 2008; 359:285-292.

• Prescott LF, Roscoe P, Wright N, Brown S. Plasma-paracetamol half-life and hepatic necrosis in patients with paracetamol overdose, Lancet

1971 Mar 13;1(7698):519-22.

• Rumack BH. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40(1):3–20.

Referenties (2)• Hodgman A, Garrard A. A review of acetaminophen poisoning. Crit Care Clin 2012(28): 499–516.

• Daly FF, O’Malley GF, Heard K, et al. Prospective evaluation of repeated supra- therapeutic acetaminophen (paracetamol) ingestion. Ann

Emerg Med 2004; 44(4):393–8.

• Kraut JA, Mullins ME. Toxic alcohols. N Engl J Med 2018;378:270-80.

• Kraut JA, Kurtz I. Toxic alcohols: clinical features, diagnosis and management. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:208-225.

• Brent J. Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. N Engl J Med 2009;360: 2216-2223.

• Brooks DE, Levine M, O’Connor AD, French RN, Curry SC. Toxicology in the ICU: part 2: Specific Toxins. Chest 2011;140(4):1072-1085.

• King AM, Aaron CK. Organophosphate and carbamate poisoning Emerg Med Clin N Am 2015;33:133–151.

• Roberts DM, Aaron CK. Managing acute organophosphorus pesticide poisoning. BMJ 2007;334:629-34.

• Guzman JA. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 2012;28:537–548.