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SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE e ASMA NA INFÂNCIA
INTRODUÇÃO – BEBÊ CHIADOR
SINONÍMIA:
=> SÍNDROME DO LACTENTE CHIADOR.
=> SÍNDROME DO BEBÊ CHIADOR.
=> “WHEEZING BABY OR INFANT”.
INTRODUÇÃO Tosse e sibilância são sintomas
respiratórios muito comuns em crianças e podem ser a expressão clínica de uma grande variedade de problemas localizados nas vias respiratórias, mas também podem estar associadas a patologia não respiratórias.
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008
a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência
Principalmente em <1 ano Várias podem ser as causas de
sibilância nessa faixa etária e, embora a asma seja a mais comum, deve ser sempre diagnóstico de exclusão.
INTRODUÇÃO
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008
Crianças <2 anos e que manifestam pelo menos 3 episódios de sibilância, em espaço de 6 meses, são denominados "lactentes sibilantes".
INTRODUÇÃO
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008
Pelo menos 20% das crianças <2 anos de idade apresentam sibilância transitória.› em parte relacionada ao tamanho das vias
aéreas, predeterminado geneticamente,› à coexistência de infecções virais das vias
aéreas superiores, › à exposição passiva ao tabagismo materno › a fatores genéticos
INTRODUÇÃO
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008
30 a 60% dos lactentes apresentam sibilância nos 3 primeiros anos de vida
As infecções virais, sobretudo as pelo vSR têm sido os principais fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilância em crianças, sobretudo não atópicas
INTRODUÇÃO
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008
SIBILANTES PRECOCES: < 2 anos de idade“sibilantes transitórios”“sibilantes persistentes”
SIBILANTES TARDIOS: > 6 anos de idade
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA Um estudo nacional realizado em São Paulo
documentou prevalência de sibilância recente (1 ou + episódios nos últimos 12 meses) de 11% entre crianças de 6 a 11 meses e 14,3% entre as de 12 a 23 meses.(5)
Em coorte de crianças com risco elevado de desenvolverem asma, na cidade de São Paulo, documentamos que ao final de 30 meses de acompanhamento 52% dessas crianças apresentavam-se com quadro de sibilância recorrente.
Bronqui
te Bronquite asmática
Asma brônquica
Bronquiol
ite
Bronquiolopatia pós
viral
Bronquite
asmatiforme
Bebê
ch
iado
r
AsmaAsma alérgica
Lactente chiador
Lactente sibilante
Sibilância induzida por vírus
Bronquite
catarral
Refluxo Gastro
Esofágico
Síndromes
Aspirativas
Fibrose Cística
Tuberculo
se
Displasia Broncopulmonar
Corpo estranho
Anomalias Cardio -
Vasculares
Anomalias - Trato Respiratório
Insuficiência Cardíaca
Imunodeficiência
Massas mediastinais
INTRODUÇÃO
PARTICULARIDADES ANATÔMICAS,IMUNOLÓGICAS E FISIOLÓGICAS
Resistência ao fluxo aéreo Complacência pulmonar ( ) e da caixa torácica ( )Suporte cartilaginoso da traquéia relativamente mais fraco Maior número de glândulas mucosas Menor número de alvéolos ( 20 milhões ao nascimento e 300 milhões aos 8 anos) Imaturidade imunológica relativa.
FATORES DE RISCO
GENÉTICOS: alveolização e desenvolvimento pulmonar AMBIENTAIS: tabagismo passivo / poluição GÊNERO MASCULINO BAIXO PESO AO NASCER / PREMATURIDADE DESMAME PRECOCE CRECHE / INSTITUCIONALIZAÇÃO EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA IMATURIDADE IMUNOLÓGICA RELATIVA CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA BAIXA
Lactante sibilante x asma
Imunopatologia da Asma - A inflamação tem um papel crítico na
patogênese da asma.
CysLTs=leucotrienos cisteínicos; PGs=prostaglandinas; PAF=fator ativador de plaquetas
Modificado de Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27-49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30-37.
AnticorposIgE ligados à membranado mastócito
Mastócito
Células T
Alérgenos
Mediadores pré-formados
Histamina
Mediadores neoformados
CysLTs, PGs, PAF
Eosinófilos
Th2 LB
Ag IL4IL 13
IgE
IL5Rantes
LTC4
Lesão epitelial
ECP MBP
broncoconstrição
Vírus/Poluentes
LTC4
ASMA Reação de hipersensibilidade do tipo
I
mastócito
Broncoconstrição pelaação do músculo liso
Edema
Hipersecreção de mucoInfiltração de céls. inflamatóriasHiperresponsividadedas vias aéreas
LTC4 LTD4
CysLT1
CysLT1 = Receptor tipo de leucotrieno cisteínico
Manifestações Inflamatórias Características na Asma
ASMA A inflamação tem um papel crítico na
patogênese da asma› Inicia-se após exposição ao alérgeno › Está associado a expressão de CD 54 (ICAM-1)
que é o principal receptor para rinovírus – é uma molécula de adesão
› Infiltrado celular composto por esosinófilos, mastócitos, linfócitos T e mononucleares
› Moléculas de adesão e mediadores inflamatórios também possuem importante papel
UKAustrália
CanadáBrasil
USAÁfrica do Sul
AlemanhaFrança
ArgentinaAlgéria
ChinaRússia
0 5 10 15 20 25 30 35 40% prevalência
Asma
The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of asthma symptoms: The
International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.
Asma brônquica: Prevalência mundial
18,7% das causas respiratórias; 2,6% de todas as internações
Internações por asma no Brasil
5-10% das causas respiratórias
Mortalidade aumenta em países em desenvolvimento
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J Bras. Pneumol. 32(Supl 7): S447-74, 2006.
Controle inadequado da asma morbidade e alto impacto sócio-econômico
Asma brônquica: Impacto na saúde pública do Brasil
J. Bras. Pneumol. vol.28 supl.1 São Paulo June 2002.
AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE
ANAMNESE:
- idade e modo de início dos sintomas
- padrão dos sintomas: frequência, intensidade e repercussão clínica - antecedentes pessoais / familiares
- ambiente: cigarro
AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE
EXAME FÍSICO: Ectoscopia geral
Obstrução altaObstrução baixaEsforço respiratório –TIC, TSC, BAN, RFE< outros
Asculta respiratóriaSibilos, roncos, estertores, ...
AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE
EXAMES LABORATORIAIS› Hemograma› Sinais inflamatórios e infecciosos
› Dosagem de Igs e outros componentes imunológicos
› Ig E específicas
EXAMES RADIOLÓGICOS› Rx tórax› Rx cavum› Rx seios da face ???????› TC de Tórax
AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE
OUTROS EXAMES› EED E pHmetria esofágica› Teste de suor› ECG E Eco cardio› Broncoscopia
EXAME DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ASMA : diagnóstico de exclusão no 1º ano de vida
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA / BRONQUIOLOPATIA PÓS-VIRAL / BRONQUIOLITE OBLITERANTE
SIBILÂNCIA INDUZIDA POR AGENTES INFECCIOSOS: Vírus S Respiratório ; Micoplasma; Clamídia; P. jiroveci; U. urealyticum.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROMES ASPIRATIVAS / DRGE
ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
ALERGIA ALIMENTAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME DE LOEFFLER
TOXOCARÍASE VISCERAL
MASSAS MEDIASTINAIS
ANOMALIAS DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FIBROSE CÍSTICA
DISCINESIA CILIAR
IMUNODEFICIÊNCIAS
TUBERCULOSE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS CARDÍACAS:
=> Congênitas: CIV, PCA,TGV, CoAo, EAo.
=> Adquiridas: Miocardites, Miocardiopatias dilatadas.
ANOMALIAS VASCULARES
CRITÉRIOS PARA DEFINIR RISCO DE ASMA NO LACTENTE
MAIORES MENORESpais com asma alergia alimentar (leite, ovo)
dermatite atópica sibilância fora de “gripes”
sensibilização a inalantes eosinofilia ( ≥ 4% )
1 Critério Maior e/ou 2 Menores → ASMA lactente sibilante transitório → risco de 60% lactente sibilante persistente → risco de 75%
Rodrigues et al. Doenças Respiratórias. Pediatria – USP, 2008
CRITÉRIOS PARA DEFINIR RISCO DE ASMA NO LACTENTE
MAIORES MENORESpais com asma diagnóstico médico de RA
dermatite atópica sibilância fora de “gripes”
eosinofilia ( ≥ 4% )
2 Critérios Maiores
1 Critério Maior e 2 Menores
IV DiretrizesBrasileiras para o Manejo da Asma 2006
QUADRO RESUMIDO DAS CAUSAS DE SIBILÂNCIA
MAIS FREQÜENTES MENOS FREQÜENTES
ASMA
BRONQUIOLITE VIRAL
INFECÇÃO VIRAL
SD. ASPIRATIVAS e DRGE
CORPO ESTRANHOFIBROSE CÍSTICADOENÇA CARDÍACABODBPANEL VASCULAR IMUNODEFICIÊNCIAANOM. TRAQUEOBRÔNQUICA
CONDUTA GERAL
CUIDADOS GERAIS : Orientações à família
CONTROLE DE AMBIENTE : - Profilaxia da HRB futura - “ Pais fumantes-filhos tossidores”
ATUALIZAÇÃO DO CALENDÁRIO VACINAL
CONTROLE DIETÉTICO: - Nunca alimentar deitado - Cuidado com o estado nutricional
TRATAMENTO CRISE AGUDA: beta agonista de curta duração + brometo de ipratrópio(sinergismo). CORTICOTERAPIA INALATÓRIA: sintomas contínuos ou mais 2x/semana; Crises mais 2x/mês; Crises grave; Função pulmonar anormal intercrise; Suspeita de asma (critérios); Sibilância persistente após alta de UTI.
TRATAMENTO
ANTILEUCOTRIENOS: período intercrise e sibilância recorrente pós VSR.
SEGUIMENTO
ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO POR ESPECIA- LISTA COM A FINALIDADE DE:
* DIAGNÓSTICO PRECOCE;
* TRATAMENTO ADEQUADO;
* AVALIAÇÃO CLÍNICA REGULAR;
* VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES PROGRESSIVAS.
Determinantes da asma
Fatores genéticos
Ambiente e estilo de vida como indutores da asma
Infecção;cigarro;nutrição
Poluentes;irritantes;exercício;mudança climática;stress
PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008
Planejamento terapêutico da asma brônquica
Controle ambiental Uso escalonado de medicação
› Step up› Step down
Uso de múltiplos medicamentos Corticóides (oral e
inalatório)› Beta2 de ação prolongada
Salmeterol Formoterol
› Beta2 de alívio› Antileucotrieno
Imunoterapia
III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA Classificação quanto a Gravidade
34
21
Persistente Grave
Persistente Moderada
Persistente Leve
Intermitente
• Sintomas diurnos• Atividades• Crises• Sintomas noturnos• Uso de beta-2 de alívio• PFE/VEF1
Classificação de acordo com:
Classificação da gravidade da asmaIV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da
AsmaIntermitent
e*leve Persistente moderada grave
Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.* Pacientes com asma intermitente mas exacerbações graves devem ser classificados como tendo asma persistente moderada
J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).
Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos
Despertares noturnosNecessidade de b2 para alívio
RarosRara
MensaisEventual
SemanaisDiária
Quase diáriosDiária
Limitação de atividades
Nenhuma Presente nas exacerbações
Presente nas exacerbações Contínua
Exacerbações
Rara Afeta atividade
e sono
Afeta atividadee sono Frequentes
VEF1 ou PFEVariação VEF1 ou PFE
>80% predito<20%
>80% predito<20-30%
60-80% predito> 30%
<60% predito> 30%
Características ControladaParcialmente
controlada(pelo menos 1 em qualquer semana)
Não controlada
Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo* 2 ou mais/semana
3 ou mais parâmetros
presentes em qualquer semana
Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1
Necessidade de medicação de resgate Nenhuma 2 ou mais / semana
Função Pulmonar (PEF ou FEV1) Normal
< 80% predito ou do melhor individual, se
conhecido
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana
Níveis de controle da asma
Avaliação do Controle - IV Diretrizes Brasileiras
J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).
Nível de controle Tratamento
Controlada Manter e encontrar a menoretapa para o controle
Parcialmente controlada Considerar escalonamentopara ganho de controle
Não controlada Escalonar até obter controle
Exacerbação Tratar como exacerbação
Redu
zirAu
men
tar
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
Etapas do tratamento
Reduzir Aumentar
Manejo escalonado baseado no controle
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006
Educação em asma, controle ambientalΒ2-agonista de ação rápida se necessário
Opções de controle
Selecione um Selecione um Adicione um ou mais
Adicione um ou ambos
Baixa dose de CI
Baixa dose de CI+LABA
Média ou alta dose de
CI+LABA
Corticóide Oral (dose baixa)
Anti-leucotrienos
Média ou alta dose de CI
Anti-leucotrienos
Tratamento com
anti-IgE
Baixa dose de CI+anti-leucotrienos
Teofilina de liberação lenta
Baixa dose de CI+teofilina de liberação lenta
Etapas do tratamento
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J Bras Pneumol. 32(Supl 7): S447-74, 2006.
Manejo escalonado baseado no controle
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
Reduzir
Aumentar
10 a 50%
50a 80%
Beclometasona 20%Flunisolida 21%Triancinolona 10,6%Budesonida 11%Fluticasona 1%Mometasona <1%
Corticosteróides na asma: Biodisponibilidade oral (efeitos sistêmicos)
dos corticóides inalados
J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 supl.0 Porto Alegre Nov. 2006.
Corticosteróides na asma:Eficácia vs efeitos adversos
IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006.
Corticosteróides na asma: Dispositivos inalatórios
Inaladores de pó são mais fáceis/eficientes do que aerosol dosimetrado – “bombinha” – exceto se uso de espaçadores
IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006
Correlação Epidemiológica entre Asma e Rinite Alérgica- Vias aéreas unidas – um
novo conceito
Rinite alérgica isoladaRA
+ Asma
Asmaisolada
Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses.
2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.
80% dos pacientes com asma têm RA
ASMA Avaliação alérgica
› Deve ser feita em todos os pacientes› Visa detectar e orientar o paciente frente os
alérgenos mais aventados no seu processo alérgico
› Visa também terapéutica específica como a imunoterapia
› Testes cutâneos de resposta imediata› Aeroalérgenos são os mais comuns› Alérgenos alimentares são pouco comuns
ASMA Os aeroalérgenos estão mais
envolvidos como os desencadeantes da asma:› Os domiciliares sendo os mais importantes
– ácaros, animais domésticos, insetos, fungos ou derivados de plantas Ácaros – D fariane, D pteronysinus, B
tropicalis› Os externos mais relacionados são
também os fungos e pólens
ASMA Poluentes – não são considerados como
alérgenos mais são importantes agentes exacerbadores da asma sendo assim considerado como irritantes
Mudanças de temperatura – também funcionam como irritantes da mucosa nasal e brônquica
Cheiros fortes e fumaça – também são irritantes
ASMA Tratamento na crise
› O2 › B2 inalado – 10 a 20 gotas – na criança 1 gota para cada
3 Kg› Ipratrópio – 20 gts no adulto e 10 gts na criança› Aminofilina› Corticosteróides sistêmico
Predinisona – 1 mg por Kg de peso Hidrocortisona – 200 md dose ou 10 mg por Kg de peso Metilprednisolona – 40 a 80 mg dose
› Manter o corticóide inalatório› Adrenalina – 0,3 ml no adulto e 0,1 ml na criança – SC› ATB