呼吸道處置

蘇柏樺

課程大綱

打開呼吸道

輔助物使用

氣管插管

快速插管(RSI)

氧氣使用

呼吸問題(評估三部曲)

呼吸道

呼吸動力

氧氣需求

評估呼吸道是否通暢

說話清楚？

聲音嘶啞？

無法回應？

已放置的氣管內管，功能是否正常？

Axis of upper airway

打開呼吸道(Open Airway)

壓額抬頦法(Head Tilt-Chin Lift)

打開呼吸道(Open Airway) 下顎推擠法(Jaw Thrust) ：創傷病患

Chin lift

OK

哈姆立克急救法 意識未喪失:

部份阻塞：鼓勵咳嗽、觀察

完全阻塞：哈姆立克急救法

位置：肚臍上方（肚臍與胸窩）

(孕婦：心外按摩位置)

意識喪失：求救、CPR流程

呼吸道輔助物 口咽呼吸道(Oral Airway)

長度：嘴角至耳垂(門牙至下顎角)

適應症：昏迷、無咽喉反射、

已插管患者避免咬管時

呼吸道輔助物

鼻咽呼吸道（Nasopharyngeal Airway）

長度：鼻翼至耳垂(鼻孔到下顎角 )

適應症：半昏迷、清醒、咽喉反射

禁忌症：頭骨基底部骨折(Skull Base) 、 顏面外傷

呼吸道輔助物 咽喉罩呼吸道

（ LMA : Laryngeal Mask Airway）

喉罩

LMA Size Selection Size from 1# - 6#

男：4# - 5#, 女：3# - 4#

充氣量： (size – 1) x 10 ml

3# - 30-50kg

4# - 50-70kg

5#-70-100kg

呼吸問題(評估三部曲)

呼吸道

呼吸動力

氧氣需求

檢查呼吸 看、聽、感覺

看：Anxiety, Asymmetry, Breathing rate, effort, Cyanosis,

Deviation of trachea, Distress, Shallow

聽 ：air hunger, stridor, breathing sound

感覺：crepitus, fracture, 呼吸不對稱

測量：mental status, vital sign, pulse

oximetry,ETCO2

找原因：Tension Pneumothorax, Pneumothorax,

ET tube位置錯誤

呼吸動力的評估

呼吸次數太少＜8-10次/分

呼吸氣流微弱

呼吸次數太多＞30次/分

呼吸輔助肌使用

呼吸動力的處理

口對口吹氣

Pocket mask

BVM Ambu bagging

插管

.Endotracheal tube

.Laryngeal mask airway

呼吸器之使用

Pocket Mask（口對口）

呼吸速率 人工呼吸：

大人：吹氣時間1秒(10-12次/分鐘、 5-6秒一次)

通氣量：

沒有O2：10ml/kg(700~1000ml) ，2秒給完

有O2：6~7ml/kg(400~600ml) ，1~2秒給完

袋瓣罩(BVM) Bag Valve Mask

呼吸動力的處置

使用BVM注意事項（1）

BVM通氣後並不是一定得氣管插管，一些可逆的的疾病 (例如藥物中毒、低血糖、VT等)合併呼吸動力不足時，可先使用BVM維持通氣，直到疾病被矯正，往往不需氣管插管。

如果此時病患神智清醒、又可合作，單位內也有配備時，也可考慮非侵襲性正壓呼吸(NPPV)，例如BIPAP。

使用BVM注意事項（2）

在CPR時往往因為情況緊急，施救者不經意地就會加快、加力於BVM通氣。如此作法不僅容易將氣體導入胃部，促進逆流，進而氣管吸入 (aspiration)；除此之外，更會增加肺內壓力而減少回心血量，降低CPR的成功率。

在未執行確切呼吸道前，通氣之潮氣量，僅需見到胸部起伏即可，潮氣量約500~600mL (6~7 mL/kg)；吹氣時間僅需一秒，等胸廓落下後就再給第二口氣，是故這兩口氣的總時間，約只有3~4秒內就得完成。

環狀軟骨按壓術Sellick maneuver

（ Cricoid Pressure ）（1） 目的：此動作乃是藉著氣道與頸椎的夾擠來壓迫食道，進而防止吸入胃反流物的方法。

任何昏迷無反應的病人：

需要BVM通氣時、已經給予鎮靜劑以及肌肉鬆弛劑準備插管時

病患處於易胃液逆流以及執行易誘發嘔吐的醫療行為時，為此動作之適應症。

環狀軟骨按壓術

Sellick maneuver（2） 用食指去確認甲狀軟骨 (thyroid cartilage，即Adam’s apple處)，往下滑動摸到緊接著的環狀結構，即是環狀軟骨 (cricoid cartilage)。將拇指以及食指放在環形軟骨上，以B.U.R.P (Backward→Upward→病患之Rightward→Pressure)的方式施以壓力，以堵住食道。

此動作附帶之價值，可幫助插管時更容易看見聲帶。動作之終止，則需放置完氣管內管後，才可鬆掉手指。

切勿過度用力，而頸部、喉部受傷以及正在大量嘔吐的病患，為動作之禁忌症。

Backward

Upward

Rightward

BURP

Cricoid Pressure

氣管內管插管之條件

無意識的病人無力換氣

無法維持呼吸道通暢的病人(如昏迷無反射或心臟停止）

長期使用人工呼吸器

氣管內管插管之優點

防止造成吸入性肺炎

方便通氣和給氧

方便氣管和支氣管抽痰

提供給藥途徑

預防胃部脹氣

可提供較快速之胸部按壓(吹氣與按壓不同步)

氣管插管 設備

尺寸

固定方式

氣管插管 6P :

Prepare：SOAP-ME

Pre-Oxygenation

Pre-medication：LOAD Paralysis

Pressure—Sellick maneuver

Pass tube : 確認位置

S-O-A-P-ME

S-O-A-P-ME

S：Suction (抽痰: <15秒、給100% O2 30秒、旋轉抽出 )

O：Oxygen

A：Airway(On Endo用物)

P：Pharmacology

ME：Monitoring Equipment

氣管插管

東西準備好，以SOAP-ME記憶：suction、O2、airways、pharmacology、monitor equipments。靜脈輸液管路儘早建立，個人防護配備也不要忘記。

病患姿勢擺好，打開呼吸道，必要時抽痰，使用NRM給予100%氧氣，此時勿使用BVM，因為如此會對抗病患的自主呼吸，容易嘔吐；如果動力已經不足，再以BVM通氣。

視狀況給以下藥物 (premedicate)：LOAD-Lidocaine、 Opiate、 Atropine、Defascicutating agent，細節容後敘述，三分鐘藥效發揮後進行下一個步驟。

環狀軟骨按壓術

給予快速麻醉插管RSI藥物 ，先使病人鎮靜昏迷，接著使病人肌肉鬆弛。

通常SaO2達到95%以上再進行插管，如果一直無法達成SaO2≧90%，不要猶豫，趕緊進行插管。

快速麻醉插管 (Rapid Sequence Intubation、RSI)

RSI是在完善的準備工作下，並適當的使用藥物來幫助插管的進行，及減少併發症，同時減少病患的痛楚，於急重症相關領域早已推行多年。

基本上，只要非心臟停止的病患，沒有禁忌症，插管時都應使用RSI的方法。

RSI的優點

RSI的好處有:

1.發生吸入性肺炎，缺氧的機會減少

2.減少交感神經激發所引起的腦壓及血壓上昇

3.插管較容易進行；

4.減少病人的抵抗及不適。

快速麻醉插管RSI

初步評估AMPLE：

Ａ-過敏史；Ｍ-用葯史；Ｐ-過去史；

Ｌ-上一餐；Ｅ-之前發生了何事。

先行藥物 (Premedication) ：LOAD

鎮靜劑、引導麻醉劑：

肌肉鬆弛劑：

快速麻醉插管-先行藥物

＊ Atropine ：降低分泌

＊ Lidocaine：降低IICP，1.5mg/Kg

＊ Sedative：midazolam， 0.1mg/kg

＊ Muscle relax：Succinylcholine，

1.5mg/kg

快速麻醉插管-鎮靜劑

Thiopental它是一短效的巴比妥鹽 (barbiturate)，抑制中樞神經系統而產生麻醉作用和嗜睡作用，但沒有止痛作用。

Ketamine它是一種解離性的麻醉劑，優點是作用快速、短效、有鎮靜和止痛作用，同時保有呼吸驅動功能和呼吸道反射的作用。

Benzodiazepine此類藥物可解除焦慮，有鎮靜、健忘和抗痙攣的作用，但沒有止痛的效果。目前以midazolam (Dormicum)最常使用，因其起始作用快、藥效短暫，因此幾乎已成為各醫院內RSI插管時鎮靜藥物的首選，常備於急救車上。

Etomidate起使作用時間很短，具鎮靜但無麻醉作用。

Propofol拜脂溶性所賜，此藥能快速地通過血腦屏障而快速進入腦部並重新分配；而且此藥也迅速由肝臟及非肝臟的代謝途徑，使得病患很快地甦醒。

快速麻醉插管-肌肉鬆弛劑

去極化葯物（非競爭性、不可逆）最代表性的藥物即succinylcholine (SCH)，SCH於神經肌肉交界處與突觸後之N型乙烯膽鹼 (acetylcholine)接受器結合，產生去極化作用後於短時間反複性的興奮，導致肌肉顫抖，然而一直佔著接受器，使acetylcholine短時間無法作用，於是產生神經肌肉傳導的阻礙而肌肉癱瘓。其作用超快速，藥效也很短，此特性造成它的廣受歡迎。

非去極化葯物（競爭性、可逆）此類葯物與acetylcholine競爭突觸後接受器，為抑制劑，使肌肉不會收縮。此類葯的特徵是不會產生肌肉顫抖，可用acetylcholinesterase抑制劑將此葯的作用平反過來。舊型藥物如pancuronium和atracurium作用較慢，藥效也較長，造成RSI插管時的困擾；新型藥物如vecuronium、最近的rocuronium (Esmeron)起始作用時間很快，漸獲重用。

SCH contraindication

眼球穿刺傷、青光眼

神經肌肉疾病

惡性高溫病史

大面積壓碎性傷害、燒燙傷

腦壓增高疾病

高血鉀

插管之注意事項

助手準備好喉頭鏡 (laryngoscope)、檢查葉片 (blade)上的燈是否夠亮；葉片的尺寸有0~4號五種，原則上長度約等於鼻尖到耳垂的距離；氣管內管的內徑，男性病患通常選7.5或8號、女性病患通常選擇7或7.5號，

用10mL針筒打入空氣測試氣囊有無破裂，之後塗抹上潤滑劑。氣管內管內置入一通條

(stylet)，一直往前推至距氣管內管尖端內1~2公分處，不要凸出內管前端以免在插管時造成氣道傷害，並彎成適當曲度。使用白色較粗較軟型的通條時，可考慮將之抹上潤滑液，將來插管後較易拔除。

器材準備：endo & stylet

Stylet

插管之注意事項

插管時，助手或操作者應目視心電圖監視器及血氧飽和監測器，隨時觀察病人狀況。

若插管無法在20秒內完成，應重新以BVM通氣30~60秒，然後再試一次。

在CPR時的插管，應等到所有器材都完備，葉片以準備放入嘴中時才可暫停CPR，置入時間應在10秒內完成，以減少暫停時間，增加胸外按摩的次數。

插管後之注意事項 插管完成後抓緊內管、將通條拔出，接著趕

緊初步確定內管是否在氣管內。

將內管接上BVM通氣，接者首先聽診上腹部以及看胸部。若上腹部無聲音，接著聽兩側肺底部以及肺尖部，是故總共聽5個點，也必須看兩側胸部起伏有無對稱。

其他像看內管內有無水氣呼出等方法來確認更不準確。

監測oximeter，等SaO2下降再拔除反應太慢，很危險。

插管後位置確認 臨床判斷

插管時可看見聲帶

五點聽診

吹氣時胸部有起伏

儀器判斷

Pulse Oximetry

EtCO2

EDD

影像判讀

插管後之注意事項

在吵雜的環境、或是一些瘦弱、營養不良的病患時，因此必須加上再次確認的方法，可使用吐氣末二氧化碳偵測器 (End tidal

CO2 detector)或食道監測器 (Esophageal

detector device) 。

插管後之注意事項

固定插管，以膠帶黏牢合併/或使用固定器是絕對必要的。之後安排一張胸部X光，看內管尖端深度是否正確。原則上尖端在氣管分脊 (carina)以上即可，然而考慮病患若躁動會將內管往內推造成單一肺通氣，是故尖端在分脊以上3~5公分較適當。胸部X光同時可評估有無其他插管的併發症，例如氣胸、縱隔腔氣踵、皮下氣腫等。

鑑別診斷

如插管的病患狀況變差，在呼吸道及呼吸的部分，應以DOPE口訣鑑別原因：D─displacement；

O─obstruction；

P─pneumothorax；

E─equipment failure。

呼吸問題(評估三部曲)

呼吸道

呼吸動力

氧氣需求

氧氣使用

鼻導管 簡單面罩 可調式面罩 純氧面罩

鼻導管

對於輕微呼吸症狀的病人(SaO2 95~100%)，最高提供氧氣濃度到44％，流速每調高1L/min，病患吸入之氧氣分壓可增加4%。氣流量不要超過6L/min，過高的流量並不能再增加氧氣濃度，且可能因鼻黏膜乾燥而引起流鼻血之併發症。

於急性心肌梗塞的病人，氧氣鼻管可能較適當 (4L/min)，因為使用面罩可能會造成病人的恐懼，當然得視SaO2狀況，必要時更換器材以提供更多的氧氣分壓。

COPD的病患，原則上氧氣濃度的給予不超過2L/分，但如明顯的呼吸窘迫，則要給高濃度氧氣。

簡單型氧氣面罩

通常用在SaO2 90~95%的病患，建議的流速是6-10 L/min，可提供的氧濃度是35-60%。於張口呼吸者，鼻管給氧是不管用的，因為張口呼吸將氣流都經口部而不經鼻子，此時用鼻管則吸不到氧氣而應改用簡單型面罩。不建議流速低於6 L/min，因為易造成二氧化碳滯留 (CO2 retension)而昏迷。

可調式面罩

COPD的病人如果給予太高濃度的氧氣，會降低其呼吸的趨力 (drive)，故需要較精確的給予氧氣濃度。

Venturi mask的好處是可以提供固定的氧氣濃度，流速4~8 L/min時為24~40%，流速10~12 L/min時為40~50%。一開始使用24%，視呼吸狀況及SaO2再調整流速。

非再呼吸型面罩

使用於需提供高濃度氧氣的狀況（例如一氧化碳中毒或其他SaO2太低的病人），由於其氣流為單向，在良好的狀況下，吸入的氧氣濃度可達95％以上，接近100%。

氧氣流量需大到使吸氣時氧氣儲存袋不會完全扁掉，下一次吸氣前，儲存袋又有足夠的氣流再脹滿。

如流速為6 L/分，則氧濃度可達60%，【每分鐘增加1 L的流速，則濃度增加10%】，因此如果流速為10~ 15 L/min，則氧氣濃度就可達到95~100%。

劇情演練 30歲、男性、車禍、意識不清、吵雜呼吸聲

打開呼吸道方法?

呼吸道輔助物使用? (口咽?鼻咽?)

劇情演練 60歲、男性、意識不清、有心跳、無呼吸

打開呼吸道方法?

呼吸動力(BVM?)