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　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　20　　　年　　　月　　　日　　

銚子電力株式会社　御中

以下の確認事項に同意の上、下記需要者における電気供給を申し込みます。

＜確認事項＞

１．銚子電力株式会社の電気供給約款および重要事項説明書に同意します。尚、当社は株式会社Looopの取次事業者として、同社の電力供給に関するサービスを販売します。

２．前項の重要事項説明書にかかわらずお申し込みの方法は当申込書とすることに同意します。

３．申込者と契約名義人が異なる場合、申込者は本申込みについて契約名義人の同意を得ています。

４．申込者および請求書の宛名は同一かつ全地点で統一することに同意します。

５．切り替えに必要な情報および書類の、取得・提供・作成に協力します。

６．供給決定後の供給条件事項説明は、書面、または情報通信技術を利用する方法のいずれでも問題ありません。

７．後記＜申込後の注意事項＞＜お支払い方法について＞について確認し同意します。

（太枠内を全てご記入ください）

申込区分

フリガナ

氏名/法人名

代表者名(法人のみ)

＠

TEL ― ―

＜申込添付書類＞

１．

２．

３．

＜申込後の注意事項＞

１．

２．

＜お支払い方法について＞１．

２．

３．

４．

契約地点数

〒　　　　　　　－

（　計　　　　　　　　　　　　　　地点）

E-mail

弊社受取日

供給開始予定日・後重説送付日

　　　　 月 日 / 月 日

〒　　　　　　　－

住所

□ 個人　　　　　　□ 法人

　　　　 月 日

電 気 供 給 申 込 書 （ 低 圧 用 ）

ご連絡先

弊社管理番号

口座振替依頼書送付日

電気使用ご住所（ご利用明細請求書の送付先と異なる場合、

ご記入下さい。）

直近3か月以内の電気ご使用量のお知らせ（検針票）のコピー　1枚　※複数の需要地点を契約の場合、契約する地点数分の検針票のコピー（各地点1枚）をご用意ください。

【口座振替希望の方】預金口座振替依頼書・自動振込利用申込書

お申込者様情報(ご利用明細請求書送付先)

※ご利用明細請求書は検針票に相当します。

□ 口座振替　　　　　　　　・　　　　　　　　□ クレジットカード（VISA・Mastercard）

前項の振込みがなされなかった場合、銚子電力株式会社は、事前に通知の上、本契約を解除できます。

前項の口座振替もしくはクレジットカードによる引き落としができなかった場合、申込者は、コンビニ決済もしくは銚子電力株式会社が指定する金融機関口座へ料金を振り込む方法により支払うものとします。この場合、振込手数料は申込者の負担としいたします。

クレジットカード登録や預金口座振替依頼書において不備がある場合、手続きが完了するまでコンビニ決済もしくは銚子電力株式会社指定の金融機関口座へお振込みとなる場合があります。一般送配電事業者の定める検針日の都合により引落しがされず2ヵ月合算で引落しされる場合があります。

口座振替申込者は、算定期間終了日の属する月の翌月20日が振替日となります。クレジットカード支払い申込者は、登録を行ったクレジットカード会社が指定する引き落とし日に料金が引き落としされます。なお、複数の需要地点がある場合、振替口座およびクレジットカードは同一のものを指定するものとします。

【子育て割ご希望の方】家族関係申告書

お支払い方法の選択

初回のご請求のみ、お申込みいただいたお支払い方法に関わらず、コンビニ決済もしくは銚子電力株式会社指定の金融機関口座に振り込んでいただく場合がございます。

印

✓

記入例

千葉県銚子市若宮町１－１

288 0047

銚子 電子チョウシ デンコ

法人の方は捺印をお願いいたします。

choshi-denryoku ○○○○.co.jp

0479 ○○ ✖✖✖✖

１

電気のご使用場所が住所（ご利用明細請求書送付先）と異なる場合はご記入ください。

別紙「預金口座振替依頼書・

自動払込利用申込書」をご記入ください。

メールアドレスをご記入いただいた方には

後日、クレジットカード登録の案内メールをお送りいたします。

※メールアドレスをご記入いただいてない方は当社窓口でのご登録となります。

詳細は当社窓口までお問い合わせください。

✔

金融機関用 預金口座振替依頼書自動払込利用申込書収 加 年 月 日

銀 行金 庫組 合

御中

フリガナ

預金者名

お届出印

金融機関

お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください。（強く書いてください。）

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡

銀行金庫組合

支店

コード銀 行 番 号 店 番 号

1．普 通2. 当 座

口 座 番 号（数字のみを右づめでご記入ください）

預 金 種 目（どちらか一方○印）

※ゆうちょ銀行ご利用の場合種目コード 契約種別コード 番 号 （右づめでご記入ください）記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

※61 600140－9－6545533 0 1 0

払 込 先口座番号

払 込 先加入者名 三菱UFJファクター株式会社

6日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日　（金融機関休業日の場合は翌営業日）　振替日（払込日）

－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行を除く。1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。

2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。

4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。

＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

金融機関使用欄

店名、預金種目、口座番号、口座名義

（不備返却事由）

（備考）

1.預金取引なし2.記載事項等相違

3.印鑑相違4.印鑑不鮮明5.その他） ）（（ 印

鑑照合

検　　印

受付印

委 託 者 名

委託者番号・契約者番号

料 金 等の 種 類

（委託者使用欄）

住所

氏名

契

約

者

フリガナ

電話（ ） －

（預金者と異なる場合のみご記入ください）

（お客様→委託者→三菱UFJファクター→金融機関）

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）は、委託者（収納企業）から委託を受けた代金回収代行業務を適切に遂行する為、委託された個人情報を取扱います。

不備返却先

三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）TEL 0 3 - 3 2 5 1 - 8 0 9 1

〒101-8637　東京都千代田区神田淡路町2丁目101番地ワテラスタワー　　　

（様式301 19.02）

（金融機関へのお願い）1. この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、上記の不備返却事由に○印をつけて右記へご送付ください。

　私は、右記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。［フリガナ欄 注意事項］・法人の場合、「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください。（預金者名欄は略さずご記入下さい）・左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください。・ゆうちょ銀行の場合はお届け内容を正確にご記入ください。

収納企業名

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ鮮明に押印してください。

いずれか一方に記入

※委託者番号・委託者名は必ずご記入ください。

銚子電力株式会社 電気料金他

6 9 0 2 0

（預金者名が法人の場合の記入例）

金融機関用 預金口座振替依頼書自動払込利用申込書収 加 年 月 日

銀 行金 庫組 合

御中

フリガナ

預金者名

お届出印

金融機関

お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください。（強く書いてください。）

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡

銀行金庫組合

支店

コード銀 行 番 号 店 番 号

1．普 通2. 当 座

口 座 番 号（数字のみを右づめでご記入ください）

預 金 種 目（どちらか一方○印）

※ゆうちょ銀行ご利用の場合種目コード 契約種別コード 番 号 （右づめでご記入ください）記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

※61 600140－9－6545533 0 1 0

払 込 先口座番号

払 込 先加入者名 三菱UFJファクター株式会社

6日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日　（金融機関休業日の場合は翌営業日）　振替日（払込日）

－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行を除く。1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

金融機関使用欄

店名、預金種目、口座番号、口座名義

（不備返却事由）

（備考）

1.預金取引なし2.記載事項等相違

3.印鑑相違4.印鑑不鮮明5.その他） ）（（ 印

鑑照合

検　　印

受付印

委 託 者 名

委託者番号・契約者番号

料 金 等の 種 類

（委託者使用欄）

住所

氏名

契

約

者

フリガナ

電話（ ） －

（預金者と異なる場合のみご記入ください）

収納企業名

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ鮮明に押印してください。

いずれか一方に記入

フリガナ

預金者名

お届出印

金融機関

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡

銀行金庫組合

支店

コード銀 行 番 号 店 番 号

1．普 通2. 当 座

口 座 番 号（数字のみを右づめでご記入ください）

預 金 種 目（どちらか一方○印）

※委託者番号・委託者名は必ずご記入ください。

　私は、右記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。［フリガナ欄 注意事項］・法人の場合、「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください。（預金者名欄は略さずご記入下さい）

・左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください。

・ゆうちょ銀行の場合はお届け内容を正確にご記入ください。

49-130312-08

「預金口座振替依頼書」 記入例

カ ン タ ゙ サ ン キ ゙ ョ ウ （ カ ） タ ゙ イ ヒ ョ ウ ト リ シ マ リ ヤ ク カ ン タ ゙ 神田産業株式会社

神 田 太 郎代表取締役

お手元の通帳により正確にご記入ください｡（ボールペンで強くお書きください）尚、法人の場合は法人代表者肩書き・代表者名までご記入下さい。

代

表

取締役印

会

産

神

株

式 社

業 田

0 0 1 0 0 0 1 9 2 0

東 西 本

0 4 5 0 0 1 2 3 4 5 1

1 2 3 0 0 9 8 7 6 4

東 西 南北

神 田 一 郎

カンタ゛ イチ ウロ

東 西

神田

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ、金融機関お届出印を鮮明に押印してください。

口座番号は右づめで記入し、空欄になった部分は“０”でうめて下さい。

フリガナは必ずご記入下さい。姓と名の間は１字空けて下さい。

フリガナは必ずご記入下さい。「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください（預金者名欄は略語は不可です）。

金融機関名､支店名､店番号は通帳などでご確認下さい。銀行・金庫・組合の別を○で囲んで下さい。

◆ご注意◆お客さまからのこの口座へのお振込みはできません。（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）

会社名・金融機関お届けの肩書き・代表者名を省略せずに正確にご記入下さい。

必ず一方に○印をして下さい。

金融機関にサイン登録の方はサインしてください。

預金者名を正確にご記入下さい。

貯金通帳の記号・番号をご記入下さい。

◎お願い①預金口座振替依頼書内に記載の「払込先口座番号：00140-9-654553」へのお振込みはできません。決してお振込みされませんようお願いいたします。（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）②ご記入内容に誤りがありますとお客さまへ何度もお手数をかけることになりますので、正確にご記入下さい。

③依頼書の訂正方法につきましては、お取引金融機関へお問合せください。

ご注意

通帳番号は右づめで記入し、空欄になった部分は“０”でうめて下さい。

ご注意

どちらか１つをご指定ください。

ご注意

お申込書を提出前に、下記のチェック表をご確認いただき必要書類をご用意の上、銚子電力窓口までご提出もしくは下記の宛先までご郵送ください。

【お申込書提出前　確認項目】直近3ヶ月以内の電気のご使用量のお知らせ（検針票）のコピー　1枚※複数の需要地点を契約の場合、契約する地点数分の検針票のコピー（各地点1枚）をご用意ください。

電気供給申込書（低圧用）　１枚※法人のお客様は捺印をお願いいたします。（個人のお客様は必要ありません。）

▼口座振替をお申込みの方は下記の書類もご記入ください。

【口座振替をお申込みの方】預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書　1枚※金融機関のお届出印も忘れずに捺印ください。

【子育て割をお申込みの方】家族関係申告書　１枚※別途、銚子電力株式会社Webサイトの「各種書類」ページより「家族関係申告書」をダウンロードをお願いいたします。

【提出方法】■ご郵送の場合

※封筒および郵送料はお申込者様のご負担となります。ご了承ください。

■銚子電力窓口へご提出の場合下記の窓口住所にて受付しております。

住所：〒288-0047 千葉県銚子市若宮町1-1（銚子市役所、庁内2階に窓口がございます。）

受付時間：平日9:00-17:00（土日祝日除く）※アクセス方法は銚子電力株式会社Webサイトの「コーポレート」ページからもご覧いただけます。

お問い合わせ先

銚子電力株式会社お問い合わせ番号：0479-21-5023受付時間：平日9:00-17:00（土日祝日除く）

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チョウシeデンキ　お申込前チェックシート（低圧）

郵送先：〒288-0047　千葉県銚子市若宮町1-1　銚子電力株式会社 宛て