대한당뇨병학회

교육위원회

당뇨병 교육자를 위한 advanced module

정의와 진단기준

관리이유와 관리

지표확인

분만 후 관리

Take Home Messages

학습목표

임신 중 당뇨병의 종류

분류 분류기준

임신성당뇨병� 임신성당뇨병 A1� 임신성당뇨병 A2

임신 중 내당능이상이 최초로 발견� 공복혈장혈당 ＜95 mg/dL� 공복혈장혈당 ≥ 95 mg/dL

임신성당뇨병이있었던 여성의 임신(previous GDM)

� 임신성당뇨병이있었던 여성의 임신 A1� 임신성당뇨병이있었던 여성의 임신 A2

당뇨병여성의 임신(pregestational diabetes mellitus)

제1형 당뇨병� 합병증이 없는 제1형 당뇨병� 합병증이 있는 제1형 당뇨병제2형 당뇨병

� 합병증이 없는 제2형 당뇨병� 합병증이 있는 제2형 당뇨병

과거 임신에서 임신성당뇨병이 있었고 출산후 내당능장애나 당뇨병이 없는 경우

임신 전에 당뇨병으로 진단된 경우

당뇨병성 망막증, 신증, 신경병증, 관상동맥질환, 고혈압 등의 합병증이 없는 경우1개 이상의 합병증이 있는 경우

제 1형 당뇨병의 경우와 동일제 1형 당뇨병의 경우와 동일

당뇨병학, 2011

GDM

Prior GDM

PGDM

연도 별 발생 추이

국민건강보험공단 , 2012

4.1

7.1

10.5

0

2

4

6

8

10

12

2007년 2009년 2011년

연령 별 발생 추이

국민건강보험공단 , 2012

4.2

6.5

11.6

16

21.4

0

5

10

15

20

25

20~24세 25~29세 30~34세 35~39세 40~44세

0

50

100

150

태아의 포도당 이용

분만후임신전 1st 2nd 3rd

사람태반 유선자극호르몬(HPL)

% 인

슐린

요구

량(인

슐린

저항

성)

Trimester

인슐린 저항성

임신 주수

정상

기능

의%

GCT OGTT

인슐린 저항성

인슐린 농도

GDM의 위험0

50100150200250300

< 13 < 27 27 29 31 33 35 37 39-41 분만 후

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공복 혈당

식후 혈당

포도

당(m

g/d

L)HPL GDM

50

100

150

임신성 당뇨병의 자연경과

인슐린저항성

인슐린 분비장애

임신성당뇨병

태반호르몬

비만 나이유전적감수성체지방증가

활동량감소

임신성 당뇨병 발생

진 단진 단

- 공복 혈장 혈당 ≥ 126 mg/dL- 무작위 혈장 혈당 ≥ 200 mg/dL- 당화혈색소 ≥ 6.5%

당뇨병 진단기준

첫 번째 산전 방문 검사 시 다음 중 하나 이상을 만족하면 기왕의 당뇨병으로 진단

진단기준

1. 첫 번째 산전 방문 검사 시 다음 중 하나 이상을 만족하면 기왕의 당뇨병으로 진단

2. 임신 24-28주 사이에 시행한 2시간 75 g 경구당부하검사 결과 다음 중 하나 이상을만족하는 경우 임신성 당뇨병으로 진단

- 공복 혈장 혈당 ≥ 92 mg/dL

- 당부하 1시간 후 혈장 혈당 ≥ 180 mg/dL

- 당부하 2시간 후 혈장 혈당 ≥ 153 mg/dL

3. 기존의 2단계 접근법으로 100 g 경구당부하검사를 시행한 경우는 다음 기준 중두 가지 이상을 만족하는 경우 임신성 당뇨병으로 진단

- 공복 혈장 혈당 ≥ 95 mg/dL

- 당부하 1시간 후 혈장 혈당 ≥ 180 mg/dL

- 당부하 2시간 후 혈장 혈당 ≥ 155 mg/dL

- 당부하 3시간 후 혈장 혈당 ≥ 140 mg/dL

진단기준

- 공복 혈장 혈당 ≥ 126 mg/dL- 무작위 혈장 혈당 ≥ 200 mg/dL- 당화혈색소 ≥ 6.5%

당뇨병 진단기준

관리 이유관리 이유

혈당조절 불량 시

산과 합병증

� 임신 중독증

� 양수과다증

� 조산, 난산

� 높은 수술 분만률

자녀 합병증

� 거대아

� 부당중량아

� 저혈당증

� 고빌리루빈혈 증

� 저칼슘혈증

� 저혈당증

만삭아< 30~40mg/dL, 조산아< 20~30 mg/dL

떨림, 무기력, 창백, 무호흡, 청색증

출생체중이 적은 경우 신경학적 후유증과 발달장애

� 호흡곤란증

고인슐린 혈증에 의해 폐성숙 지연

� 고빌리루빈 혈증

조기분만과 태아 저산소증, 미성숙 적혈구

장기적 관점

GDM 여성

� 당뇨병의 전구집단

� 분만 후 3년까지의 발생 급격

자녀

� 체지방 세포의 수 증가

� 성장하면서 비만, 내당능 장애 증가

� 성인이 되면 당뇨병 증가

Fetal ProgrammingUterine Metabolism

장기적 관점

주산기 합병증

주산기 사망율주산기 사망율

선천성 기형선천성 기형

� 논란중� 최근 연구 : “여러 대처방안 도입으로 사망률 증가는

없다.”

� 임신 중기 혹은 말기에 발생한 임신성 당뇨병은 선천성기형을 증가시키지 않음

� 임신초기 발견, 공복혈당 ≥120mg/dL, HbA1c ≥ 7.0%: 선천성 기형 ↑, 이미 존재했던 제2형 당뇨병?

관 리관 리

대한당뇨병학회 당뇨병진료지침 2011

혈당�식전 ≤ 95 mg/dL�식후 1시간 ≤ 140 mg/dL, �식후 2시간 ≤ 120 mg/dL� 평균당화혈색소: 적어도 6.0% 이하

혈압

소변케톤, 단백

� 수축기 ≤ 130 mmHg� 이완기 ≤ 80 mmHg

� 검출 안됨� 케톤: 적은 식사량, 과도한 운동량 점검

임신 중 목표

� 원칙 : 적절한 영양 공급과 영양소 분배

– 필요한 영양소 제공, 적절한 체중증가, 정상 혈당 유지

– 케톤증 발생하지 않도록 탄수화물 조절

– 열량 (1700kcal 이상, 개별화)

� 정상체중 : 30-32 kcal/kg

� 비만 : 25 kcal/kg

� 심한 절식은 케톤증 유발 가능, 임신중에는 피해야 한다.

� 탄수화물 제한식이(탄수화물 50%, 단백질 20%, 지방 30% )는식후 혈당을 개선시켜 태아의 과도한 성장을 예방

� 아침 식후 혈당

� 분산식사: 3번 식사, 3~4번의 간식 (취침 전 간식)

대한당뇨병학회 당뇨병진료지침 2011

가장 높다

임상영양요법

운동 요법

� 가벼운 운동(예, 20-30분/1-2회 걷기운동)은혈당조절을 돕고 과도한 태아 성장을 예방(식사 후 15분 후 시작)

혈당의 최고고점:

� 운동시 자궁수축 있으면 즉시 중단

� 과도한 운동: 조기진통, 혈당상승, 태아성장제한

� 금기증

– 임신성 고혈압, 조기 양막파열, 조기진통, 자궁경관무력증, 자궁출혈, 자궁내 성장제한 등

대한당뇨병학회 당뇨병진료지침 2011

식사시작으로 1시간

운동 요법

식사 의 오류

� 저는 밥을 먹으니까 혈당이 많이 올라가요.

고기나 두부는 많이 안 올라가고요. 밥 대신 고기를 많이 먹고 있어요.

� 배가 안고파요, 간식은 혈당조절 해야 하니까 안 먹을래요

� 운동을 많이 하면 식사를 많이 해도 되나요?

잘못 알고열심히하는 타입태아의 지능 저하케톤 발생�

열량부족� 저체중아

무조건적게 먹는 타입

협상하는 타입

운동과다� 조기진통

임신부의 흔한 오류

스트레스 관리

스트레스와 혈당과의 관계가 임신기간에는 더 명확

예) 임신 전 20 � 임신 말기 50상승

� 육체적, 정신적 스트레스

� 심호흡 (복식호흡), 명상

� 많이 웃기: 혈당이 높은 날은 짜증난다. 무조건 웃어라

� 다른 사람의 도움 요청

스트레스 관리

인슐린 치료

� 거대아 출산율을 비롯한 주산기 합병증의 빈도 감소

� 인슐린 치료가 안전하다는 것을 설명하고 안심시켜야 함

� 초속효성 인슐린 insulin lispro, insulin aspart– U.S. FDA – Pregnancy Category B

– 식후혈당 조절 우수, 기형아 유발(-)

� Biphasic insulin aspart 70/30, 50/50– U.S. FDA – Pregnancy Category B

� Long-acting insulin(insulin glargine, insulin detemir)– 대규모 임상시험 진행

– Insulin determir: Pregnancy Category B

인슐린 치료

인슐린 치료

� 시작 시기

식 전 > 95 mg/dL

식후 1시간 ≥ 140 mg/dL,

식후 2시간 ≥ 120 mg/dL

평균당화혈색소:> 6.0%

� 분만 후 인슐린 사용 여부 : 안 맞음

경구 혈당 강하제 및 관련 약제

� 현재 임신부에서 권장되지는 않음

� Glyburide

– 산과 및 신생아 합병증이 인슐린 치료군과 차이 없음 보고

– 대규모의 임상 연구와 추적 연구가 필요함

� Metformin

– 다낭성 난소증후군(PCOS) – 배란율, 임신율 증가, 임신중 유산율감소,선천성 기형의 발생은 증가하지 않음

– 임신 중 사용시의 안정성에 대한 연구 시행 중

� Statins : category X (contraindicated for use in pregnancy)

� ACEi, ARBs – Category C (risk cannot be ruled out) in the first trimester

– Category D (positive evidence of risk) in later pregnancy.

� 바늘 굵기 : 32 G (권장) <31 G

� 바늘 길이 선택

- 4 mm : 어린이, 마르거나 근육이 많은 경우,

바늘 공포감 있을 시,

- 5 mm:, 비만환자,

- 8 mm: 엄지와 검지 이용하여 정확히 pinch-up후 주사 (불편)

임신부는 4~5mm 펜 니들을 사용하여 pinch up 없이복부의 배꼽라인 윗 부분과옆구리 이용 가능

임신부(No pinch up)

임신부(No pinch up)

적절한 펜 니들 사용

지 표지 표

교육자를위한 당뇨교육 지침서 2008

혈당

� 자가혈당측정임신부가 직접 관리에 참여일주일에 3~5일, 하루에 5~7회주산기 합병증 감소에 기여공복< 식후혈당(1시간>2시간)

� 평균당화혈색소분만 시까지 < 6.0% ?

지속혈당감시(CGM) 기기

� 혈당치와 혈당 추세를 실시간으로 제공해 주는 기기

� 매 5분마다 혈당 수치를 알려줌

� 고혈당 및 저혈당 알람 기능과 함께 혈당 추세(trend)에

대한 정보를 제공해 줌

� 절대적인 혈당값보다 센서 혈당값의 추세(trend)를 보는

것이 더 중요

컴스테이션포도당 센서 모니터

임신부에서 지속혈당감시(CGM) 기기의 활용CGM의 사용

당화혈색소(HbA1c)

� 최근 2~3개월간의 평균 혈당 반영

최근 혈당 반영률이 높음

Diabetes Care January 2011 34:S11-S61; doi:10.2337/dc11-S011

당화혈색소(%)

6 7 8 9 10 11 12

126 154 183 212 240 269 298

평균혈장혈당치(mg/dL)

(American Diabetes Association, 2010)

임신부 <

교육자를위한 당뇨교육 지침서 2008

� 아침 기상 후 검사� 지나친 식사제한

지나치게 긴 공복기간 (6시간 이상)포도당 결핍을 의미

� 아가에게 악 영향

� 분산요법 (간식의 중요성)취침 전 간식

케 톤

신생아 출생체중

Glucose

Potent Adverse EffectWeight gain control !

GDM의 체중증가

임신전 비만도 총 체중증가(kg) 중기,말기 증가(kg)/주

<18.5 12.7-18.1 0.45-0.59

18.5-24.9 11.3-15.9 0.36-0.4

25-29.9 6.8-11.3 0.23-0.32

≥30 5.0-9.1 0.18-0.27

1.2~1.6 kg/월 0.3~ 0.4 kg/주

1~1.2 kg/월 0.25~ 0.3 kg/주

0.6~0.8 kg/월 0.15~ 0.2 kg/주

2009, IOM

태아의 복부둘레

대한당뇨병학회 당뇨병진료지침 2011

� 임신 29-33주의 초음파검사

� 태아의 복부둘레가 정상 임신부의 75백분위를 초과하는

경우 인슐린을 추가하여 혈당을 낮추면 부당 중량아의

발생빈도를 감소시킴

아가의 제 2형 당뇨병 발생 예방!

분만후의 당뇨병 발생

� 분만 후 내당능 장애 지속 혹은 당뇨병 진단

– 10-40%

– 위험인자

� 임신 중 높은 공복혈당, 인슐린 분비능 저하

� 비만, 임신 초기에 진단

� 분만 후 허리둘레, 고지방식사

� 반드시 75g OGTT (정상, 공복및내당능장애, 당뇨병 분류)

� 정상 내당능 회복되더라도 연령이 증가하면서 당뇨병 이환율

증가

분만 후 당뇨병 발생

분만 후 관리

� 적극적 모유수유 : 엄마와 자녀에게 둘 다 도움

� 분만 후 적절한 체중감소는 당뇨병 예방에 도움

(최소한 3개월 안에 임신 전 체중으로)

비만 GDM 여성: 분만 후에 임신전보다 체중감소

� 육아에 몰입해도 운동과 스트레스 관리 중요

� 다음 임신 시 계획 임신이 되도록 (피임, 체중, 혈당관리)

분만 후 관리

강의를 열심히 들었나요?

� 임신성 당뇨병 환자에서 혈당 조절의 목표는?

� 임신성 당뇨병 환자의 관리 및 치료에 대한 맞는

설명은?

1.자가혈당측정은 공복혈당 측정으로 충분하다.

2.운동요법은 조기진통을 유발할 수 있으므로 삼가하는게

좋다.

3.임상영양치료와 운동요법으로 목표 혈당에 도달하기

어려운 경우에는 인슐린 치료를 즉시 시행한다.

4.임신성 당뇨병은 출산 후에 정상 내당능으로 회복되므로

출산 후 추가 검사는 필요없다.

Take Home Messages

� 임신성 당뇨병에 대한 적절한 진단 검사가 중요하다.

� 산모의 혈당은 주산기 합병증과 산과적 합병증의 증가와관계가 있으므로, 철저한 혈당조절이 중요하다.

� 임상영양치료와 운동요법으로 목표 혈당에 도달하지못하면 인슐린 치료를 즉시 시행해야 한다.

� 인슐린 치료는 태아에 해가 없으며 안전하다.

� 자가혈당측정은 임신성 당뇨병 관리에서 매우 중요하며, 공복, 식전 혈당보다 식후 혈당 조절에 비중을 두어야 한다.

� 임신성 당뇨병은 제2형 당뇨병의 위험인자이므로 출산 후검사 및 지속적 모니터링을 해야 한다.