2018ԾԽԱԽՈՏԱՅԻՆ

ԿԱԽՎԱԾՈՒԹՅԱՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ՁԵՌՆԱՐԿ

2018ԾԽԱԽՈՏԱՅԻՆ

ԿԱԽՎԱԾՈՒԹՅԱՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ՁԵՌՆԱՐԿ

© 2018European Network for Smoking and Tobacco Prevention aisbl (ENSP) Chaussée d’Ixelles 144 B-1050 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 2306515 Fax: +32 2 2307507 E-mail: info@ensp.org Internet: www.ensp.orgE-learning platform: http://elearning-ensp.eu/

ISBN: 978-618-83620-2-4

Թարգմանիչներ՝Լուսինե ՄուշեղյանՎարդուհի Հայրումյան

Մասնագիտական խմբագիրներ՝Արուսյակ ՀարությունյանԱրմինե ԴանիելյանԱրմինե Աբրահամյան

Սրբագրիչ՝Նարինե Ռաֆյան

3

Երախտիքի խոսք ................................................................................................................................................................ 7Շահերի բախման հայտարարագիր ............................................................................................................................... 8Առաջարկությունների ապացույցների մակարդակ ................................................................................................... 9Նախաբան .......................................................................................................................................................................... 10

ՄԱՍ I .................................................................................................................................................................................... 13

ԳԼՈՒԽ 1. Ծխախոտի օգտագործման և ծխախոտային կախվածության գնահատում .................................. 13 1.0.Ծխախոտիօգտագործմանևծխախոտայինկախվածությանգնահատում .............................................................. 14 1.1.Ծխախոտիօգտագործումըհիվանդությունէ ............................................................................................................................. 14 1.2.Սահմանումներ,դասակարգումներ,տերմիններևհատուկբացատրություններ .................................................. 15 1.2.1.Ծխախոտայինկախվածությունըորպեսձեռքբերովիհիվանդություն ...................................................................... 15 1.2.2.Ծխախոտայինկախվածությանառաջացմանմեխանիզմները .................................................................................... 15 1.2.3.Նիկոտինըծխախոտայինկախվածությունառաջացնողմիակգործոնըչէ .......................................................... 16 1.2.4.ՆիկոտինայինկախվածություննըստԱՀԿ-ի ........................................................................................................................... 16 1.3.Ծխելըքրոնիկականախտադարձայինհիվանդությունէ ..................................................................................................... 18 1.3.1.Ախտադարձիօրինաչափությունները ......................................................................................................................................... 18 1.3.2.Ծխախոտայինկախվածությանբուժումըծխելըդադարեցնելուցհետո .................................................................. 19 1.4.Ժամանակակիցբժշկությանմեջծխողներիընթացիկբացահայտումըպարտադիրէ....................................... 19 1.5.Ծխախոտիօգտագործմանևկախվածությանգնահատում/ախտորոշում .............................................................. 20 1.5.1.Ծխախոտիօգտագործմանևկախվածությանկլինիկականախտորոշում ............................................................ 20 1.5.2.Ծխելըդադարեցնելունախորդփորձերիվերլուծություն ................................................................................................. 21 1.5.3.Ծխելըդադարեցնելումոտիվացիա .............................................................................................................................................. 21 1.5.4.Հիվանդներիբժշկականպատմությունը .................................................................................................................................... 23 1.5.5.Հղիություն/կրծքովկերակրում/հակաբեղմնավորիչմեթոդիկիրառություն .......................................................... 23 1.5.6.Հիվանդիտագնապիևդեպրեսիայիպատմությունը .......................................................................................................... 23 1.5.7.Ծխախոտայինկախվածությանլաբորատորախտորոշումը .......................................................................................... 23 Գրականություն.................................................................................................................................................................................................... 25

ԳԼՈՒԽ 2. Ընդհանուր խորհուրդներ ծխախոտի օգտագործումը դադարեցնելու և ծխախոտային կախվածությունը բուժելու համար .............................................................................................. 27 2.0.Ընդհանուրխորհուրդներծխախոտիօգտագործումըդադարեցնելուև ծխախոտայինկախվածությունըբուժելուհամար ........................................................................................................................... 28 2.1.Ծխախոտիօգտագործումը ................................................................................................................................................................... 28 2.2.Ծխախոտայինկախվածությունըորպեսհիվանդություն ..................................................................................................... 28 2.3.Ծխելըդադարեցնելը ................................................................................................................................................................................. 29 2.3.1.Պացիենտիկրթում ................................................................................................................................................................................. 29 2.3.2.Վարքաբանականաջակցություն ................................................................................................................................................... 29 2.3.3.Դեղորայք ..................................................................................................................................................................................................... 29

Բովանդակություն

4

2.3.4.Ծխելըդադարեցնելը ............................................................................................................................................................................. 29 2.4.Ծխելըդադարեցնելուցհետոծխախոտայինկախվածությանբուժումը ..................................................................... 30 2.5.Ախտադարձիկանխարգելումը ........................................................................................................................................................... 30 Գրականություն.................................................................................................................................................................................................... 31

ԳԼՈԻԽ 3. Ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված համառոտ խորհրդատվություն ............... 33 3.0.Ծխախոտիօգտագործմանդադարեցմաննուղղվածհամառոտխորհրդատվություն ........................................ 34 3.1.Ընդհանուրառաջարկություններ ...................................................................................................................................................... 34 3.2.Ծխողներինաջակցողբժշկականանձնակազմիհամարմիջամտությանծրագիր ............................................... 34 3.3.Խորհուրդներթերապևտներին ........................................................................................................................................................... 35 3.4.Խորհուրդներհիվանդանոցումբուժումստացողհիվանդներիվերաբերյալ ............................................................ 35 3.5.Խորհուրդներհղիկանանցվերաբերյալ ........................................................................................................................................ 36 3.6.Խորհուրդներպլանայինվիրահատությամբհիվանդներիվերաբերյալ ....................................................................... 36 Գրականություն.................................................................................................................................................................................................... 36

ՄԱՍ II .................................................................................................................................................................................. 37

ԳԼՈՒԽ 4. Ծխախոտային կախվածության բուժման ստանդարտ միջամտություններ .................................. 37 4.0.Ծխախոտայինկախվածությանբուժմանստանդարտմիջամտություններ ............................................................... 38 4.1.Ծխախոտայինկախվածությանբուժմանթերապևտիկմիջամտություններ ............................................................. 39 4.1.1.Ծխախոտայինկախվածությանբուժմանթերապևտիկմիջամտությունըպարտադիրէ ............................... 39 4.1.2.Ծխելըդադարեցնելուստանդարտմոտեցում ......................................................................................................................... 41 4.1.3.Ծխելուցևծխախոտայինկախվածությունիցբուժմանարդյունավետությունը(Աջակցել) ........................... 44 4.1.4.Հետևողականաջակցություն(Կազմակերպել) ...................................................................................................................... 45 4.1.5.Առողջապահականհամակարգերիմոտեցումըծխախոտիօգտագործման ևծխախոտայինկախվածությանբուժմանհարցին ....................................................................................................................... 46 4.1.6.Ծխելըդադարեցնելումիջամտություններիտեսակները .................................................................................................. 47 4.1.6.1.Նվազագույնմիջամտություն(համառոտխորհրդատվություն) ................................................................................. 47 4.1.6.2.Ծխելըդադարեցնելումասնագիտացվածանհատականմիջամտություններ .................................................. 47 4.2.Վարքաբանականխորհրդատվություն........................................................................................................................................... 50 4.2.1.Հոգեբանականաջակցությունծխելըդադարեցնելուհամար ....................................................................................... 50 4.2.2.Կոգնիտիվ-վարքաբանականթերապիա(ԿՎԹ) ..................................................................................................................... 51 4.2.3.Մոտիվացնողհարցազրույց(ՄՀ) .................................................................................................................................................... 54 4.2.4.Վարքաբանականխորհրդատվությանձևաչափը ................................................................................................................ 57 4.2.4.1.Ծխելըդադարեցնելուանհատականխորհրդատվություն............................................................................................ 57 4.2.4.2.Ծխելըդադարեցնելուխմբայինխորհրդատվություն ...................................................................................................... 57 4.2.4.3.Հեռախոսայինաջակցություն,ծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգիծ ......................................................... 58 4.2.4.4.Ինքնօգնությաննյութեր ................................................................................................................................................................... 60 4.2.4.5.Համակարգչի/համացանցիօգնությամբիրականացվողմիջամտություններ .................................................. 64 4.3.Ծխախոտայինկախվածությանդեղորայքայինբուժումը .................................................................................................... 65 4.3.1.Նիկոտինայինփոխարինողբուժում ............................................................................................................................................. 67 4.3.2.Բուժումըբուպրոպիոնով .................................................................................................................................................................... 77

5

4.3.3.Բուժումըվարենիկլինով ..................................................................................................................................................................... 81 4.3.4.Բուժումըկլոնիդինով ............................................................................................................................................................................ 92 4.3.5.Բուժումընորտրիպտիլինով .............................................................................................................................................................. 93 4.3.6.Ցիտիզին ...................................................................................................................................................................................................... 95 4.4.Անհատականացվածբուժմանսխեմաներ ................................................................................................................................... 99 4.4.1.Դեղորայքայինբուժմանզուգակցումը ......................................................................................................................................100 4.4.2.Առաջարկություններբուժմանտևողությունըերկարաձգելուհամար ....................................................................105 4.5.Ծխելըդադարեցնելունաջակցողայլմիջամտություններիհասանելիապացույցներ ......................................107 4.6.Ծխելունվազեցմանմոտեցումը .......................................................................................................................................................112 4.6.1.Ծխելընվազեցնելընիկոտինինփոխարինողմիջոցներիկիրառմամբ ...................................................................113 4.6.2.Ծխելընվազեցնելըվարենիկլինով ..............................................................................................................................................113 4.7.Առաջարկություններախտադարձիկանխարգելմանհամար .........................................................................................114 4.8.Հատուկիրավիճակներումևբնակչությանռիսկայինխմբերումծխախոտային կախվածությանբուժմանվերաբերյալառաջարկություններ ..................................................................................................117 4.8.1.Առաջարկություններհղիկանանցբուժմանվերաբերյալ ..............................................................................................117 4.8.2.Առաջարկություններ18տ.ցածրերիտասարդներիբուժմանհամար .....................................................................118 4.8.3.Առաջարկություններշնչառական,սրտանոթային,հոգեկանառողջության, քաղցկեղայինևուղեկցողայլհիվանդություններունեցողծխողներիբուժմանվերաբերյալ ..............................123 4.8.4.Առաջարկություններծխելըդադարեցնելուցհետոքաշիավելացումիցխուսափելուվերաբերյալ .......131 Գրականություն..................................................................................................................................................................................................132

ԳԼՈՒԽ 5. Ծխելը դադարեցնելու գնահատման հետազոտություններ և գիտական առաջարկություններ ...133 5.0.Ծխելըդադարեցնելուգնահատմանհետազոտություններևառաջարկություններ ...........................................134 5.1.Ծխելըդադարեցնելուվերաբերյալկլինիկականհետազոտությանչափանիշները ............................................134 5.2.Ծխախոտայինկախվածությանբուժմանծախսարդյունավետությունը ....................................................................135 5.3.Առաջարկություններծխելըդադարեցնելուուղեցույցներիներդրմանվերաբերյալ ..........................................137 5.4.Ծխախոտայինկախվածությանվերաբերյալառաջարկվողգիտականգրականություն .................................138

ՄԱՍ III ...............................................................................................................................................................................139

ԳԼՈՒԽ 6. Ծխախոտային կախվածության բուժում տրամադրելու նպատակով բուժաշխատողների վերապատրաստմանն ուղղված առաջարկություններ ................................................139 6.0.Ծխախոտայինկախվածությանբուժումտրամադրելունպատակով բուժաշխատողներիվերապատրաստմաննուղղվածառաջարկություններ ...................................................................140 6.1.Առաջարկություններծխախոտայինկախվածությանբուժմանստանդարտ փորձագիտականվերապատրաստմանչափորոշիչներիվերաբերյալ ...............................................................................142 6.2.ԱռաջարկություններԵվրոպայիբժշկականհամալսարաններիհամար՝ «ծխելըդադարեցնելու»ուսումնականծրագիրկազմելուվերաբերյալ .............................................................................144 6.3.ԱռաջարկություններԵվրոպայումհետբուհականբժշկականկրթության ծրագրերիշրջանակներումծխելըդադարեցնելուուսումնականծրագիրկազմելուվերաբերյալ .....................147 6.4.ԱռաջարկություններԵվրոպայումծխելըդադարեցնելուծառայությունների տրամադրմանգործընթացումներառվածայլմասնագետների(հոգեբաններ,բուժքույրեր,

6

առողջապահականքաղաքականությունմշակողներ)համարծխելըդադարեցնելու ուսումնականծրագիրկազմելուվերաբերյալ ..................................................................................................................................149 6.5.Ծխելըդադարեցնելունաջակցողբժիշկներիվերապատրաստմանչափանիշներ .............................................150 6.6.Ծխախոտայինկախվածությանբուժմանորակիչափանիշները ...................................................................................152 6.7.Ծխախոտայինկախվածությանբուժմանմասնագիտացվածծառայության հավատարմագրմանպահանջները ........................................................................................................................................................156 6.7.1.Ծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայությունների3մակարդակները .............................................................156 6.7.2.Ծխելըդադարեցնելունաջակցողմասնագիտացվածկառույցներիհավատարմագրումը .........................157 Գրականություն..................................................................................................................................................................................................161

7

The 2018 (4th) edition was coordinated and revised by Dr. Sophia Papadakis and Dr Constantine Vardavas

Ծխելուկանխարգելմանեվրոպականցանցնիրերախտիքիխոսքնէհայտնումներքոնշյալխմբագրականկազմինսույնձեռնարկի1,2,3հրատարակություններումիրենցունեցածնշանակալիցավանդիհամար:

Panagiotis K. Behrakis, MD,PhD (McGill), FCCP,Chairof theScientificCommitteeofENSP,DirectoroftheInstituteofPublicHealthof theAmericanCollegeofGreeceandaResearcherattheBiomedicalResearchFoundationoftheAcademyofAthens,Greece;

Nazmi Bilir, ProfessorofPublicHealth,HacettepeUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofPublicHealth,Ankara,Turkey;

Luke Clancy,BSc,MB,MD,PhD,FRCPI,FRCP(Edin),FCCP,FFOM,respiratoryphysicianandDirectorGeneral,TobaccoFreeResearchInstituteIreland(TFRI);

Bertrand Dautzenberg,ProfessorofChestMedicineatPitié-Salpêtrièrehospital,ParisandChairofOfficefrançaisdepréventiondutabagisme(OFT),Paris,France;

Andrey Konstantinovich Demin, M.D.,D.Polit.Sci.,Professorof PublicHealth at I.M. Sechenov1stMoscowStateMedicalUniversityandN.I.PirogovNationalMedicalSurgicalCentre,andPresidentofRussianPublicHealthAssociation,Moscow,Russia;

Sophia Papadakis,PhD,MHA,isaScientist,DivisionofPreventionandRehabilitationat theUniversityofOttawaHeart Institute,AdjunctProfessor intheFacultyofMedicineattheUniversityofOttawaandVisitingScientist in theClinicofSocialandFamilyMedicineof theSchoolofMedicineof theUniversityofCrete,Greece;

Hans Gilljam,MD,ProfessorofPublicHealth,KarolinskaInstitute,Stockholm,Sweden;

Antigona Trofor,M.D.Ph.D.,AssociateProfessorofPulmonologyattheUniversityofMedicineandPharmacyGr.T.Popa,IașiandRespiratoryPhysicianat theClinicofPulmonaryDiseases, Iași,Romania;

Constantine Vardavas,MD,RN,MPH, PhD, FCCP,AssociateDirectorof the InstituteofPublicHealth (IPH)of theAmericanCollegeofGreece.

Maria Sofia Cattaruzza,headofUNITAB,SapienzaUniversity,Rome,Italy;

Florin Dumitru Mihălţan,ProfessorofPneumology,M.NastaNational InstituteofPneumology,Presidentof theRomanianSocietyofPneumology,Bucharest,Romania;

Manfred Neuberger,O.Univ.-Prof.M.D.,Vienna,Austria;BiagioTinghino,PresidentoftheSocietàItalianadiTabaccologia(SITAB),co-ordinatoroftheworkinggrouponSITABGuidelines,headoftheSmokingCessationCentre,ASLMonzaeBrianza,Italy;

Paulo D. Vitόria, Psychologist, PhD, Professorof PreventiveMedicineatFaculdadedeCiênciasdaSaúde–UniversidadedaBeira Interior.MemberoftheCoordinationTeamatPortugueseQuitline.MemberoftheSteeringBoardatPortugueseSocietyofTabacology(SPT),Portugal;

Vincenzo Zagà,editor-in-chiefofTabaccologia,SocietàItalianadiTabaccologia(SITAB),Bologna,Italy;

Witold A. Zato ski,Professor,M.D,PhD.DirectorDivisionofEpidemiologyandCancerPrevention,DirectorWHOCollaboratingCentre,Warsaw,Poland.

ENSP is indebted to Cornel Radu-Loghin, theENSPGeneralSecretary,forinitiatingandmanagingtheproject.

Երախտիքի խոսք

8

Հեղինակները և խմբագրական կազմը հայտարարումեն շահերի բախման բացակայության մասին՝ կապվածձեռնարկիբովանդակությանհետ:Սույնձեռնարկիմշակմանընթացքումդեղագործականորևէընկերությանհետհամագործակցությունչիիրականացվել:

Շահերի բախման հայտարարագիր

9

Առաջարկությունների ապացույցների մակարդակ

Ապացույցի մակարդակները. նկարագրություն Ապացույցի մակարդակ

Ապացույցի աղբյուր Սահմանում

A Վերահսկվողևռանդոմիզացվածհետազոտություններ:Տվյալներիմեծբազա:

Մեծ թվով հետազոտություններ, որոնցում ընդգրկված են զգալի քանակությամբ մասնակիցներ:

B Վերահսկվողևռանդոմիզացվածհետազոտություններ:Տվյալներիսահմանափակբազա:

Հետազոտություններ, որոնք ներառում են սահմանափակ թվով մասնակիցներ, արդեն իրականացված հետազոտության տվյալների վերլուծություն, ռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտության ենթախմբի վերլուծություն կամ ռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտության մետա-վերլուծություն: Ռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտությունները փոքրածավալ են, ներառում են մասնակիցների տարբեր խմբեր՝ անկայուն արդյունքներով:

C Ոչ ռանդոմիզացված հետազոտություններ: Դիտորդական (Observational) հետազոտություններ:Փորձագետների համաձայնություն:

Ապացույցներ չվերահսկվող և ոչ ռանդոմիզացված հետազոտություններից կամ դիտորդական հետազոտություններից:

Ապացույցի մակարդակները. նկարագրությունԿոդ Ապացույցի որակ Սահմանում A Բարձր Փոքրէհավանականությունը,որհետագահետազոտություններըկփոխեն

արդյունավետությանվերաբերյալառկաապացույցները:Միքանիբարձրորակհետազոտություն՝հաստատունարդյունքներով:Հատուկդեպքերում՝մեկլայնածավալ,բարձրորակ,բազմակենտրոնհետազոտություն:

B Միջին Հավանականէ,որհետագահետազոտություններըէականազդեցությունկունենանևկփոխենարդյունավետությանվերաբերյալառկաապացույցները:Մեկբարձրորակհետազոտություն:Միքանիհետազոտություն՝որոշակիսահմանափակումներով:

C Ցածր Մեծէհավանականությունը,որհետագահետազոտություններնէականազդեցությունկունենանևկփոխենարդյունավետությանվերաբերյալառկաապացույցները:Մեկկամմիքանիհետազոտություն՝խիստսահմանափակումներով:

D Շատցածր Արդյունավետությանվերաբերյալառկաապացույցներըչափազանցանորոշեն:Փորձագետիկարծիք:Ուղղակիհետազոտականապացույցներիբացակայություն:Մեկկամմիքանիհետազոտություն՝խիստսահմանափակումներով:

Աղյուսակ 1. Տվյալ ձեռնարկն առանձնացնում է ապացույցի երեք մակարդակ՝ ըստ տեսակի, որակի և առնչվող հետազոտությունների քանակի:

10

Համաձայն Առողջապահության համաշխարհայինկազմակերպության (ԱՀԿ)՝ ծխախոտային համաճարակնառողջապահականհիմնախնդիրէ,որըտարեկանխլումէավելիքան7միլիոնմարդուկյանք:Աշխարհի1միլիարդծխողներիգրեթե80%-նապրումէցածրևմիջինեկամուտունեցող երկրներում, որտեղ ծխախոտի հետ կապվածհիվանդացության և մահացության դեպքերի թիվնամենաբարձրնէ:

Ըստ 2017 թվականին հրապարակված Eurobarometerհետազոտությանարդյունքների՝Եվրոպայումծխումէ15տարեկանից բարձրանձանց գրեթե մեկ քառորդը (26%),իսկ25-ից39տարեկանանձանց՝գրեթեմեկերրորդը(33%):Ծխողների մոտ կեսը (Եվրոպայումայս թիվը կազմում էմոտավորապես700000մարդ)տարեկանմահանումէծխելուհետևանքով առաջացած հիվանդություններից: ԱՀԿ-իկողմիցիրականացվածSTEPS(2016-2017)հետազոտությանհամաձայն ՝ Հա յաստանում 18 -ից 69 տարեկանմեծահասակների շրջանում ծխելուտարածվածությունըկազմում է 27,9%: Հայաստանում ծխողների թիվը

բարձր է հատկապեստղամարդկանց շրջանում: Նրանցմոտավորապեսկեսը(51,5%),իսկկանանց1,8%-ըծխումէ:Այսահազանգողցուցանիշներըմեզստիպումենքայլերձեռնարկել ծխախոտային կախվածության հիմնախնդրիլուծմաննընդառաջ:

Ծխախոտային կախվածության բուժմանն ուղղվածմիջամտությունները անմիջական ազդեցություն ունենմահացությանցուցանիշներիվրաև,հետևաբար,պետքէխրախուսվեն: Ըստ Համաշխարհային բանկի Curbing theepidemic:Governmentsandtheeconomicsof tobaccocontrolզեկույցի՝ եթե մինչև 2020 թվականը 50%-ով նվազի նործխողների քանակը, ապա ծխախոտի օգտագործմամբպայմանավորվածմահերիքանակը2050թվականինկնվազի՝կազմելովգրեթե500միլիոններկայիս520միլիոնիփոխարեն:Մյուսկողմից, եթեներկայիսծխողներիկեսըմինչև2020թվականըդադարեցնիծխելը,ծխախոտիօգտագործմամբպայմանավորվածմահերիթիվը2050թվականինկնվազի՝կազմելով340միլիոն(պատկեր1):

Պատկեր 1. Ծխելու հետևանքով առաջացած մահերի աճն առաջիկա 50 տարիների ընթացքում և տարբեր ռազմավարությունների ազդեցությունն այդ ցուցանիշի վրա (աղբյուրը՝ Համաշխարհային բանկ)

Նախաբան

Նախնական

1950

600

500

400

300

200

100

00

70

220

520

500

190

340

2000 2025 2050

Ծխախոտ

իօգտագործմա

մբ

պայմանա

վորվածմա

հեր(միլիոն)

Եթեմինչև2020թվականըծխողներիքանակըկիսովչափնվազի

Եթեմինչև2020թվականընործխողներիքանակըկիսովչափնվազի

11

ԱՀԿ ծխախոտի դեմ պայքարի շրջանակային կոնվենցիայի (ԾՊՇԿ) 14-րդ հոդվածի համաձայն՝ «Յուրաքանչյուր Կողմ պետք է մշակի և տարածի համապատասխան, համակողմանի և համալիր ուղեցույցներ, որոնք հիմնված են գիտական տվյալների և լավագույն փորձի վրա` հաշվի առնելով ազգային հանգամանքներն ու գերակայությունները, և պետք է արդյունավետ միջոցներ ձեռնարկի ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն աջակցելու և ծխախոտային կախվածության համապատասխան բուժումն ապահովելու համար»։

ՀամաձայնԾՊՇԿ14-րդհոդվածիներդրմանուղեցույցների՝ԾՊՇԿ-իանդամկողմերըպետքէ՝1. «խրախուսեն կողմերին ամրապնդել կամ ստեղծել

կայո ւն ենթակառուցվածք ( in f ra s t ruc tu re ) , որը նպաստում է ծխախոտի օգտագործումը դադարեցնելու փորձերին, ինչպես նաև ծխելը թողնել ցանկացողների համար ապահովում է աջակցություն ստանալու լայն հնարավորություններ,

2. սահմանեն ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն աջակցելու համար առանցքային արդյունավետ միջոցներ և դրանք ընդգրկեն ծխախոտային կախվածության բուժման ազգային ծրագրերում ու առողջապահական համակարգում,

3. կ ո չ ա ն ե ն կ ո ղ մ ե ր ի ն կ ի ս ե լ ի ր ե ն ց փ ո ր ձ ն ո ւ համագործակցությունը, որպեսզի աջակցեն ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանը և ծխախոտային կախվածության բուժման առաջընթացին»:

Ամփոփոլովվերոնշյալքայլերը՝ծխախոտիօգտագործմանդադարեցմաննաջակցելու նպատակով ԾՊՇԿ-իանդամկողմերըպետքէ.1.իրականացնենիրավիճակիգնահատում,2. ստեղծենկամամրապնդենազգայինհամակարգում,3. մշակեն և տարածեն ծխախոտային կախվածության

բուժմանուղեցույցներ,4. նվազեցնեն բուժաշխատողների և ծխախոտի

օգտագործման դադարեցմանն աջակցող ա յ լմասնագետներիշրջանումծխելուցուցանիշները,

5. մ շակեն վերապատրաստման կարողո ւթ յ ո ւ ն /հնարավորություններ,

6. հնարավորինսապահովենծխախոտայինկախվածությանբուժման ծառայությունների հասանելիությունը ՝օգտագործելովառկահամակարգերնուռեսուրսները,

7. պարտադիրդարձնենբժշկականքարտերումծխախոտիօգտագործմանարձանագրումը,

8. խրախուսեն համագործակցությունը պետական և ոչպետականկառույցներիմիջև,

9. ապահովենֆինանսավորմանմշտականաղբյուր:

Այս ձեռնարկի միջոցով մենք նպատակ ունենք առաջին հերթին անդրադառնալ քայլ 3-ին՝ հնարավորինս ներառելով նաև իրավիճակի ազգային գնահատումը (քայլ 1), դասընթացի մշակումը (քայլ 5), ինչպես նաև՝ ծխախոտի օգտագործման արձանագրումը բժշկական քարտերում (քայլ 7):

Համաձայն ԾՊՇԿ 14-րդ հոդվածի ներդրման ուղեցույցների՝ ծխախոտի օգտագործման դադարեցման ազգային ռազմավարությունը և ծխախոտային կախվածության բուժման ուղեցույցները պետք է՝՝ • «հիմնված լինեն ապացույցների վրա, • զերծ լինեն առկա և հնարավոր շահերի բախումից

մշակման գործընթացում, • մշակվեն շահագրգիռ կողմերի համագործակցության

շնորհիվ, ներառյալ՝ առողջապահական և կրթական ո լ ո ր տ ի մ ա ս ն ա գ ե տ ն ե ր ը , ա ռ ո ղ ջ ա պ ա հ ա կ ա ն կ ա զ մ ա կ ե ր պ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր ը , ո չ պ ե տ ա կ ա ն կ ա զ մ ա կ ե ր պ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր ը , ո ր ո ն ք ո լ ո ր տ ո ւ մ համապատասխան փորձ ունեն,

• հանձնարարվեն և ղեկավարվեն կառավարության կողմից, սակայն ակտիվորեն համագործակցեն և խորհրդակցեն այլ շահագրգիռ կողմերի հետ (եթե այլ կազմակերպություններ նախաձեռնեն ծխախոտային կախվածության բուժման ուղեցույցների մշակումը, ապա դա պետք է իրականացնեն կառավարության հետ ակտիվ համագործակցության շնորհիվ),

• ներառեն տարածման և ներդրման ծրագիր, շեշտադրեն բոլոր ծառայություն մատուցողների կարևորությունը (առողջապահական ոլորտի ներսում և դրանից դուրս) և պարբերաբար վերանայվեն ու թարմացվեն՝ համաձայն ԾՊՇԿ-ի 5.1 հոդվածի»:

Ծխախոտային կախվածության բուժման ներկայիսձեռնարկը ծխախոտային կախվածության բուժման ևռազմավարություններիներդրմանհամապարփակուղեցույցէ և ստեղծվել է Ծխելու կանխարգելման եվրոպականցանցի (ԾԿԵՑ)կողմից՝ԾՊՇԿ14-րդհոդվածիհամաձայն:Հայաստանում ԱՀԿ ԾՊՇԿ 14-րդ հոդվածի ներդրմանն

12

աջակցելու նպատակով Հայաստանի ամերիկյանհամալսարանի (ՀԱՀ) Ժիրայր և Փաթրիշա Թրփանճեանհանրային առողջապահության ֆակուլտետը, ԾԿԵՑ-իհետ համագործակցելով, թարգմանել է ձեռնարկը ևհամապատասխանեցրելայնտեղականհամատեքստին:

Մենքվստահենք,ործխախոտայինկախվածությանբուժմանվերաբերյալայսձեռնարկըհիմքկծառայիՀայաստանում

ծխախոտային կախվածության համապարփակ ևամբողջական բուժման կարողությունների ստեղծմանը:Այնկօգնիվերամշակելազգայինուղեցույցներըև զինելառողջապահության ոլորտի մասնագետներին այսմահացու կախվածությունը հաղթահարելու համարանհրաժեշտ հմտություններով, ինչպես նաև կնպաստիծխախոտայինկախվածությանբուժմաննպատակովնրանցգործողություններիբարելավմանը:

ԱրուսյակՀարությունյանԱվագգիտաշխատող,ՀԱՀ,Հանրային

առողջապահությանֆակուլտետ

i) European Commission, 2017. Special Eurobarometer 458 Report Attitudes of Europeans towards Tobacco and Electronic Cigarettes. Available at: https://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/index.cfm/ResultDoc/download/DocumentKy/79003

ii) WHO Framework Convention on Tobacco Control: guidelines for implementation, 2011http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501316_eng.pdf

ՊանագիոտիսԲեհրակիսՆախագահ,ԾԿԵՑգիտականխորհուրդ

ՖրանսիսկոԼոզանոՆախագահ,ԾԿԵՑ

ՄԱՍ I | ԳԼՈՒԽ 1Ծխախոտի օգտագործման և

ծխախոտային կախվածության գնահատում

13

14

1.1 Ծխախոտի օգտագործումը հիվանդություն է

ԾխախոտիօգտագործումըԵվրոպայումվաղաժամմահվանևհաշմանդամությանգլխավորպատճառնէ:1,2Ամենտարիավելի քան 700,000 եվրոպացի է մահանում ծխախոտիօգտագործմամբպայմանավորվածհիվանդություններից:2

Հայտնի փաստ է, որ ծխողների կյանքի ակնկալվողտևողությունը10տարովավելիկարճէ,քանչծխողներինը,և

ծխախոտօգտագործողներիկեսըկորցնումէկյանքիառողջժամանակահատվածից20տարի՝մինչևծխելուհետևանքովառաջացածհիվանդություններիցմահանալը:3Ծխախոտային կախվածությունը հիվանդություն է, որըհիմնականումառաջանումէմեծահասակներիշրջանումծխախոտ օգտագործելու հետևանքով: Ծխախոտայինկախվածությունը պայմանավորված է ծխախոտայինարտադրատեսակների (սիգարետ, ծխամորճ, սիգար,բիդի, նարգիլե, ծամելու ծխախոտ) երկարատև ևամենօրյա օգտագործմամբ: Ծխողների մեծ մասը չիկարողանում իր կամքով թողնել ծխելը: Բժշկականտերմինաբանությամբ՝ մշտապես, կանոնավոր կերպովծխելըբնորոշվումէորպեսծխախոտայինկախվածություն,նիկոտինայինկախվածություն,ծխախոտամոլությունկամնիկոտինամոլություն:Այսպիսով, բժիշկներըևառողջապահության ոլորտիայլմասնագետներըպետքէհաշվիառնեն,ործխախոտայինկախվածությունըհիվանդությունէ,այլոչթէսովորություն,արատ,հաճույքկամապրելակերպիընտրություն:Ծխախոտային կախվածությանառաջացման հիմնականպատճառը նիկոտինն է՝ ծխախոտում պարունակվողթմրանյութը, որն ուժեղ կախվածություն էառաջացնումայն անձանց մոտ, ովքեր մշտապես օգտագործում ենծխախոտայինարտադրատեսակներ:Ծխողներիառողջական

QC1. Սիգարետներ, սիգարներ, սիգարիլաներ կամ նարգիլեներօգտագործելու հետ կապված՝ հետևյալներից ո՞րն է ձեզհամապատասխանում։Այսևայսբաժնիմյուսհարցերումէլեկտրոնայինսիգարետներիօգտագործումըչիհամարվումծխախոտիօգտագործում։

Ներկայումսծխումեք:

Ծխելեք,սակայնդադարեցրելեք:

Երբևէչեքծխել:

Չգիտեք:

Ներքինշրջանակ`EB77.1փետր.-մարտ,2012Արտաքինշրջանակ`EB82.4նոյ.-դեկտ.,2014

«ԵՄ-ում հարցվողների միայն մեկ քառորդ մասն է ներկայումս ծխում սիգարետ, սիգար, սիգարիլա կամ նարգիլե (26%)՝ երկու տոկոսով պակաս 2012 թ. համեմատությամբ»։Eurobarometer2015

54% 51%

26%

28%

21%

20%

Պատկեր 1.1. Աջակցություն ծխողներին բժշկական հաստատություններում

Ծխախոտի օգտագործման և ծխախոտային կախվածության գնահատում

1.0

Ոչ

ինչ չ

անել

Նվազագույն խորհրդատվություն Հոգ տանել բոլոր ծխողների մասին Վ

ատ

գոր

ծելա

կե

րպ Չեզոք գործելակերպ

Լավ գործելակերպ

15

ռիսկերը կարողենտարբեր լինել՝ կախվածառողջականև ժառանգական, միջավայրային գործոններից, ծխելուինտենսիվությունից, օգտագործման տևողությունիցև օգտագործվող ծխախոտային արտադրատեսակից:Ա յ ն ո ւամենա յ նիվ , առողջապահո ւթ յան ո լ ո րտիմասնագետներիարձագանքըպետքէ լինիմեկը՝առանցհապաղելուբուժելծխախոտայինկախվածությունը:Քանիործխախոտայինկախվածությունըհիվանդությունէ, այն պետք է ախտորոշել և բուժել նույն կերպ,ինչ կերպ քրոնիկական այ լ հիվանդությունները :Առողջապահության ոլորտի մասնագետըպարտավոր էմիջամտելևնախաձեռնելծխելըդադարեցնելունուղղվածբուժում: Ծխախոտային կախվածության բուժմանարագնախաձեռնումըբժիշկներիևառողջապահությանոլորտիայլմասնագետներիհամարգրագետգործելակերպէ,քանիոր ծխելու վարքագիծը հիմնականումպայմանավորվածէ ծխախոտային կախվածությամբ: Միայն բացառիկդեպքերումէծխելըպայմանավորվածծխողիապրելակերպիազատ ընտրությամբ: Ծխախոտային կախվածությամբհիվանդներին չբուժելը կամ բուժում չկազմակերպելըսխալ գործելակերպ է: Բուժաշխատողները առնվազնպետք է ծխելը դադարեցնելու վերաբերյալ համառոտխորհրդատվությունտրամադրենծխախոտօգտագործողբոլորհիվանդներին(պատկեր1.1):Երբ ծխախոտի օգտագործումը և կախվածություննընկալվում է որպես հիվանդություն, դրան հաջորդում էբժշկական աջակցության տրամադրումը ծխախոտայինկախվածությամբ հիվանդներին: Ինչպես քրոնիկականայլհիվանդություններիդեպքում,բժշկականօգնությունըսկսվում է ծխախոտի քրոնիկական օգտագործման ևծխախոտային կախվածության ախտորոշումից, որինհետևում է կանոնավոր բուժումը: Ծխելով, անհատը ոչմիայննիկոտինէներմուծումիրօրգանիզմ՝պահպանելովկամ ուժեղացնելով ծխախոտային կախվածությունը,այլնաևիրենխոցելիէդարձնումծխախոտումպարունակվողտոքսիններով պայմանավորված բազմաթիվ ծանրհիվանդություններինկատմամբ,որոնցիցշատերըմահացուեն:Որքանվաղէհիվանդըբուժվումծխախոտամոլությունից,այնքան շուտ է թողնում ծխելը, հետևաբար՝ հիվանդիառողջականվիճակնավելիարագէբարելավվում:3

1.2 Սահմանումներ, դասակարգումներ, տերմիններ և հատուկ բացատրություններ

1.2.1 Ծխախոտային կախվածությունը որպես ձեռքբերովի հիվանդությունԾխախոտամոլությունը ծխախոտից կախվածություն է՝պայմանավորվածնիկոտինթմրանյութով:Ծխախոտայինկախվածությունից տառապող ծխողը չի կարողանումդադարեցնել ծխախոտի օգտագործումը՝ չնայած դրապատճառած վնասը գիտակցելուն: Նիկոտինը հայտնի էորպեսթմրանյութ,որըկարողէառաջացնելնույնքանուժեղկախվածություն,որքանհերոինըկամկոկայինը:4Ծխախոտօգտագործողները,ովքերսկսելենծխելդեռահասությանտարիքից,սովորաբարավելիհակվածենկախվածության,քաննրանք,ովքերհասունտարիքումենսկսելծխել:5 Նիկոտինը՝ հոգեբանական ակտիվ հատկություններովօժտված նյութը, սիգարետ, սիգար, ծխամորճ ծխելուցանկություն է առաջացնում՝ ծխողներին անկարողդարձնելովհեշտությամբդադարեցնելծխելը,իսկծխելուցհրաժարվելու դեպքում առաջացնում է ֆիզիկական ևֆիզիոլոգիականախտանշաններ: Չնայած նիկոտինայինկախվածության պատճառը ծխախոտում պարունակվողնիկոտիննէ,այնուամենայնիվ,վնասակարազդեցությունըհիմնականում պայմանավորված է ծխախոտի ծխումպարունակվողայլնյութերով:

1.2.2. Ծխախոտային կախվածության առաջացման մեխանիզմները Ներ շ ն չած ն ի կ ոտինը մ ի ն չև 7 վա յ ր կ յանժամանակահատվածում թոքերից հասնում է գլխուղեղիզարկերակային արյան շրջանառությանը:6 Նիկոտինըկապվում է ացետիլխոլինի հատուկ ընկալիչների հետ(հիմնականումալֆա4բետա2ացետիլխոլինինիկոտինայինընկալիչի): Առաջնային ուղեղում տեղակայված ստրիալկոմպլեքսի բաղադրիչ սահմանակից կորիզների (nucleusaccumbens) դոֆամինի ու դոֆամիներգիկ նյութերիարտադրությանակտիվացումըկարևորդերունիբնականգոհացմանզգացմանևկախվածություններիձևավորմանհարցում: Նիկոտինը խթանում է նյարդահաղորդիչների

16

արտազատումը,ինչպիսիքենդոֆամինըևնորադրենալինը,ինչըծխախոտօգտագործողիկողմիցընկալվումէորպեսհաճույք7,8(տե՛սպատկեր1.2):Ծխախոտայինկախվածությամբանհատի՝ ծխելուց ստացած հաճույքը, ըստ էության,«զրկանքի»ախտանշաններիթեթևացումնէ,երբնիկոտինիմակարդակըբարձրանումէ,ևտեղիէունենումնիկոտինայինընկալիչներիխթանում:

1.2.3. Նիկոտինը ծխախոտային կախվածություն առաջացնող միակ գործոնը չէՆիկոտինային կախվածությունն ունի երկու բաղադրիչ՝ֆիզիկականևհոգեբանական:10Իհավելումնֆիզիկականկախվածության՝ ծխախոտային արտադրատեսակներիօգտագործումըկարողէդառնալսովորություն:Սոցիալականշփումը,առօրյայիհետկապվածորոշակիիրադրություններըկարող են խթանել ծխախոտի օգտագործումը, ինչըժամանակիընթացքումկարողէվերաճելսովորությանևամրապնդվել առօրյա կյանքում: Հետևաբար, խորհուրդէ տրվում ծխախոտային կախվածության բուժմանմեջ ներառել և՛ դեղորայքային բուժում՝ ֆիզիկականախտանշաններըմեղմելունպատակով,և՛վարքաբանականխորհրդատվություն՝ծխախոտիօգտագործմանհետկապվածսովորություններըվերացնելուհամար:

1.2.4. Նիկոտինային կախվածությունն ըստ ԱՀԿ-իԱնձը համարվում է նիկոտինային կախվածությունունեցող, եթե չարաշահում է նիկոտինը, շարունակումէ ինքնուրույն օգտագործել այն՝ չնայած վնասակարազդեցությանը,նիկոտինինկատմամբդրսևորումէբարձրհանդուրժողականություն,ևծխելըթողնելուփորձըբերումէզրկանքիախտանշանների:6Ը ստ Ա ռ ո ղ ջ ապա հ ո ւ թ յ ա ն հ ա մա շխա ր հա յ ի նկազմակերպության(ԱՀԿ)Հիվանդություններիմիջազգայինդասակարգման10-րդխմբագրության(ՀՄԴ-10)՝ծխախոտայինկախվածությունըդասվումէ«ծխախոտիօգտագործումիցառաջացածհոգեկանևվարքիխանգարումների»շարքին(F17)(աղյուսակ1.1):11

Կախվածությանհամախտանիշըվերաբերումէֆիզիկական,ֆիզիոլոգիական, վարքային և կոգնիտիվ երևույթներիամբողջությանը, որում նյութի օգտագործումը (այս

Նիկոտինային կախվածություն F17•Ծխախոտայինկախվածությանպատմությունը(Z87.891)•Ծխախոտիօգտագործումը,որնայլկերպմասնավորեցվածչէ(Z72.0)•Ծխախոտիօգտագործումը(ծխելը)հղիության,ծննդաբերությանևհետծննդաբերականշրջանում(O99.33-)•Նիկոտինիթունավորազդեցությունը(T65.2-)F17 Նիկոտինային կախվածությունF17.2 ՆիկոտինայինկախվածությունF17.20 Նիկոտինայինկախվածություն,չմասնավորեցվածF17.200 …չբարդացածF17.201 …ռեմիսիայիշրջանումF17.203 …նիկոտինայինկախվածությունչմասնավորեցված,

զրկանքովF17.208 …նիկոտինովպայմանավորվածայլ

խանգարումներովF17.209 …նիկոտինովպայմանավորվածչմասնավորեցված

խանգարումներովF17.21 Նիկոտինայինկախվածություն,սիգարետներF17.210 …չբարդացածF17.211 …ռեմիսիայիշրջանումF17.213 …զրկանքովF17.218 …նիկոտինովպայմանավորվածայլ

խանգարումներովF17.219 …նիկոտինովպայմանավորված,

չմասնավորեցվածխանգարումներովF17.22 Նիկոտինայինկախվածություն,ծամելուծխախոտF17.220 …չբարդացածF17.221 …ռեմիսիայիշրջանումF17.223 …զրկանքովF17.228 …նիկոտինովպայմանավորվածայլ

խանգարումներովF17.229 …նիկոտինովպայմանավորվածչմասնավորեցված

խանգարումներովF17.29 Նիկոտինայինկախվածություն,ծխախոտային

այլարտադրատեսակF17.290 …չբարդացած

Աղյուսակ 1.1. Ծխախոտային կախվածության դասակարգումը և դասիչ կոդերը ըստ ՀՄԴ-10 -ի, ԱՀԿ, 2015¹¹Կայքը հղման համար http://www.icd10data.com

17

դեպքում՝ ծխախոտի)առաջնահերթ է դառնումանհատիհամար՝անտեսելովմյուսվարքագծերը,որոնքնախկինումարժեքավորենեղելնրահամար:

Նիկոտինային զրկանքի համախտանիշըԵրբնիկոտիննօրգանիզմէթափանցումներշնչելումիջոցով,առաջանում է նիկոտինային կախվածություն, իսկ երբնիկոտինայինկախվածությունունեցողանհատնայլևսչիստանումնիկոտին,իհայտէգալիսնիկոտինայինզրկանքիհամախտանիշը:Նիկոտինայինզրկանքիախտանշաններնառաջանումեննիկոտինիմատակարարմանհանկարծակիդադարեցմանպատճառովևկարողենարտահայտվելծխելըդադարեցնելուցհետո՝առաջին4-12ժամվաընթացքում:Ախտանշաններըհետևյալնեն՝12

• ծխելուուժեղ/անվերահսկելիցանկություն,• դյուրագրգռություն/ագրեսիա/զայրույթ,• նյարդայնություն,• անհանգստություն,• հոգնածություն,• ախորժակիխթանում,• կենտրոնանալուդժվարություն,• դեպրեսիա,• գլխացավ,• գիշերայինանքնություն,• հավասարակշռության թեթևակի խանգարումներ/գլխապտույտ:

Կախվածանհատից՝ախտանշաններըկարողենտարբերվել.որոշծխողներիմոտզրկանքիախտանշաններնավելիուժեղ

ենարտահայտվում:Դրանքժամանակավորեն.առավելագույնչափովիհայտենգալիսառաջին24-72ժամվաընթացքումևնվազումեն3-4շաբաթվաընթացքում:12Հիվանդներիգրեթե40%-իմոտախտանշաններըկարողեն3-4շաբաթիցավելիտևել:12

Նիկոտինային զրկանքի ախտանշանները ծխախոտիօգտագործմանկտրուկդադարեցմամբպայմանավորվածփոփոխություններիամբողջությունեն՝դժվարտանելիառաջին2-6շաբաթներիընթացքում,ուստիայդշրջանումորակյալ բժշկական օգնության և հոգեբանականաջակցության կարիք կա: Ծխելը դադարեցնելու համարնախատեսված բոլոր ուղեցույցներում նիկոտինայինկախվածությանբուժմանլավագույնռազմավարությունէհամարվում դեղորայքային բուժման և հոգեբանական-վարքաբանականթերապիայիզուգակցումը:13

Ծխելու կարգավիճակըԲոլորբժիշկներինխորհուրդէտրվումպատշաճկերպովգնահատել հիվանդների՝ ծխախոտ օգտագործելուկարգավիճակը տվյալ պահին և նախկինում: Ծխելուկարգավիճակիդասակարգմանհամարօգտագործվումենհետևյալբնորոշումները.

• Չծխողէհամարվումայնանձը,ովիրկյանքիընթացքումչի ծխել 100 գլանակիցավելի (կամ 100գր ծխախոտ՝ծխամորճերի, սիգարների կամ այլ ծխախոտայինարտադրատեսակներիտեսքով):

• Կանոնավոր ծխողնայնանձնէ,ովամենաքիչըերեքամիսշարունակամենօրծխելէ:

• Անկանոն ծխողնայնանձնէ,ովծխումէ,բայցոչամենօր:• Նախկին ծխողնայնանձնէ,ովդադարեցրելէծխելնառնվազնվեցամիսառաջ:

Ստանդարտհարցեր,որոնքօգնումենգնահատելծխելուկարգավիճակը.1.Դուք երբևէ ծխե՞լ եք սիգարետ կամ օգտագործե՞լեք ծխախոտայինայլ արտադրատեսակներ (օրինակ՝ծխամորճ,սիգարևայլն):

Ծխողներին ուղղված հարցեր2.Օրականքանի՞սիգարետ/գլանակ(կամծխախոտային

F17.291 …ռեմիսիայիշրջանումF17.293 …զրկանքովF17.298 …նիկոտինովպայմանավորվածայլ

խանգարումներովF17.299 …նիկոտինովպայմանավորված

չմասնավորեցվածխանգարումներով

18

այլարտադրատեսակներ,օրինակ՝ծխամորճ,սիգարևայլն)եքսովորաբարծխում:

3.Քանի՞տարիէ,ինչծխումեք:Քանի՞տարեկանէիք,երբսկսեցիքկանոնավոր(ամենօր)ծխել:

4.Քանի՞սիգարետեքծխելՁերկյանքիընթացքում,100-իցավելի՞,թե՞պակաս:

5. Դուք ծխում եք ամեն օ՞ր/որոշակի օրերի՞/հատուկիրավիճակներո՞ւմ: Որո՞նք են այդ իրավիճակները:Ընդհանուրառմամբքանի՞տարիէ,ինչծխումեքամենօր:

Նախկին ծխողներին ուղղված հարցեր6.Քանի՞տարի/ամիսէ,ինչդադարեցրելեքծխելը:

1.3 Ծխելը քրոնիկական ախտադարձային հիվանդություն է

1.3.1 Ախտադարձի օրինաչափություններըՆիկոտինային/ծխախոտայինկախվածությունըքրոնիկականախտադարձային վիճակ է, որը հիմնականում ձեռք էբերվումդեռահասությանշրջանում,5ևունիքրոնիկականհիվանդություններին բնորոշառանձնահատկություններ,քանի որ ծխողների մեծամասնությունը ծխախոտօգտագործում է տարիների, նույնիսկ տասնամյակներիընթացքում:Ախտադարձըծխելըդադարեցրածանհատիվերադարձնէկանոնավործխելուվարքագծին:Զրկանքիփուլիցհետոմիքանիօրշարունակծխելըսովորաբարբնորոշվումէորպեսախտադարձ: «Ձախողումը» (failure) կամ«ախտադարձը» ավելի քան 24 ժամ չծխելուց հետո առնվազն երեք օրկանոնավործխելնէ:«Սայթաքումը» (lapse) կամ «վրիպումը» (slip) զրկանքիժամանակահատվածից հետո ծխախոտի օգտագործումնէ, ինչը չի նշանակում վերադարձ կանոնավոր ծխելուվարքագծին:Նմանօրինակէծխելըդադարեցնողներիևնախկին ծխողների կողմից մեկ շաբաթվա ընթացքումառավելագույնըերեքօրօրականմեկիցպակասգլանակօգտագործելըկամորևէնախատեսվածայցիննախորդողշաբաթվաընթացքումմեկօրցանկացածքանակությամբգլանակծխելը:Սայթաքումըկարողէդիտվելկա՛մորպեսախտադարձինախապայման,կա՛մառանձինիրողություն,

որին հաջորդում է ծխախոտից կրկին հրաժարվելուգործընթացը:Նախկին ծխողների շրջանումախտադարձըտարածվածերևույթ է: Առավել հաճախայն ի հայտ է գալիս ծխելըթողնելուփորձիառաջինօրերիընթացքում,երբզրկանքիախտանշաններնուժեղենարտահայտված:Առանցկողմնակիօգնությանծխելըդադարեցնողներիավելիքան75%-իմոտախտադարձ է դիտվումառաջին շաբաթվա ընթացքում՝դարձնելովայնկրիտիկականժամանակաշրջան:12Պատկեր1.2-ումներկայացվածէախտադարձիհավանականությունըծխելըդադարեցնելուառաջինտարվաընթացքում:

120

100

80

60

40

20

02 օր 7 օր 14 օր 1 ամիս 6 ամիս 12 ամիս

Ծխողների%-ը

Ախտադարձ Ամբողջականզրկանք

33

67

24

76

22

78

19

81

10

90

5

95

Պատկեր 1.2. Ախտադարձի օրինաչափությունները ծխողների մոտ, ովքեր դադարեցնում են ծխելը առանց կողմնակի միջամտության¹²

25

10

20

5

15

01 2 3 4 5 6 7 8

Ախտադա

րձի

հավա

նակա

նությունը(%)

Ծխելըդադարեցնելունհաջորդողտարիներ

Պատկեր 1.3. Ախտադարձի հավանականությունն ըստ տարիների¹⁴

Իգական

Արական

19

Եթեհիվանդներըչենծխումերկուկամերեքամիս,նրանցախտադարձիռիսկնավելիցածրէ,բայցոչվերջնականապեսզրոյական:Նույնիսկերկարատևժամանակովծխախոտիօգտագործումից հրաժարվողների շրջանում առկաէ ախտադարձի ռիսկը: Հետագա կյանքի ընթացքումախտադարձի35%հավանականությունկանաևառնվազն12ամիսչծխողներիշրջանում(տե՛սպատկեր1.3):14

1.3.2. Ծխախոտային կախվածության բուժումը ծխելը դադարեցնելուց հետոԾխախոտային կախվածության բուժումը երկարատև,կանոնավորևհետևողականբուժականմիջամտություններէպահանջում:Ծխախոտայինկախվածությանքրոնիկականբնույթըկարևորումէերկարատևհսկողությանսահմանումըևչիկարողսահմանափակվելսուրշրջանումիրականացվողպարզմիջամտություններով:Ախտադարձիդեպքումհնարավորէդեղորայքայինբուժմանմեթոդների փոփոխության անհրաժեշտություն լինի:Ախտադարձիկանխարգելմաննպատակովկարևորէնաևհիվանդներինկրթելը,ինչպեսնաև՝հոգեբանական-վարքայինաջակցություն տրամադրելը: Ծխելուց հրաժարվողներիշրջանում ծխախոտային կախվածության ախտադարձըկանխելուհամարարդյունավետբուժմանորևէընդհանուրմեթոդ դեռևս չի մշակվել:Անհրաժեշտ է միշտ հիշել, որնախկին ծխող լինելը չի երաշխավորում ծխախոտայինկախվածությունիցվերջնականապեսազատվելը:Բազմաթիվբժիշկներհաջողությամբբուժումենայնպիսիքրոնիկականհիվանդություններ,ինչպիսիքենշաքարայինդիաբետը, զարկերակային բարձր ճնշումը, թոքերիքրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությունը և այլն,սակայն անվստահությամբ են գործում ծխախոտայինկախվածությունըբուժելիս,քանիոր չենդիտարկումայնորպեսքրոնիկականհիվանդություն:Մինչդեռծխախոտիօգտագործումը քրոնիկական հիվանդություն համարելուդեպքում կարելի է արագացնել բուժման գործընթացը՝մեծացնելովծխելըդադարեցնելունուղղվածդեղորայքայինբուժմանարդյունավետությունը,և,հետևաբար,նվազեցնելովախտադարձիհավանականությունը:Խորհուրդենքտալիսբոլորբժիշկներինդիտարկելծխախոտիօգտագործումըևծխախոտայինկախվածությունըորպես

քրոնիկականախտադարձայինհիվանդություն՝բժշկականտերմինաբանությամբայնսահմանելովորպեսծխախոտայինկախվածություն:

1.4 Ժամանակակից բժշկության մեջ ծխողների ընթացիկ բացահայտումը պարտադիր է

Ծխելըդադարեցնելու լավագույնցուցանիշներինհասնելուհամար անհրաժեշտ է յուրաքանչյուր բժշկական այցիժամանակհամակարգվածկերպովբացահայտելհիվանդիծխելուկարգավիճակը՝անկախնրանից,թեորնէհիվանդիայցինպատակը:Անհրաժեշտ է օգտագործել կանոնավոր (տարեկան)կանխարգելիչզննմանկամհիվանդությանառիթովբժշկին(ընտանեկան բժշկին, թերապևտին, ատամնաբույժինկամբժշկականոլորտիայլմասնագետին)պացիենտներիայցելելուհնարավորությունները:Բոլորբժիշկները,անկախիրենցմասնագիտացումից,պետքէօգտագործենայսայցերըծխողներինբացահայտելուևծխելըդադարեցնելուբուժումկազմակերպելուհամար:Ծխախոտի օգտագործման կլինիկական գնահատումըպարտադիր բժշկական գործառույթ է և պետք էօրինականացվի որպես համակարգված կերպովիրականացվողմիջոցառում:Հիվանդի ծխելու կարգավիճակը պետք է գրանցվինրա բժշկական քարտում, ինչպես նաև՝ հիվանդանոցընդունմանևդուրսգրմանփաստաթղթերումկամհիվանդի՝բժշկական կարգավիճակի վերաբերյալ ցանկացածայլ փաստաթղթում: Այս առաջարկությունը հիմնվածէ 9 ռանդոմիզացված հետազոտությունների մետա-վերլուծության արդյունքների վրա, որոնք փաստումեն ծխախոտի օգտագործման սկրինինգի դրականազդեցությունը ծխելը դադարեցնելու ցուցանիշներինվազեցմանվրա:Ըստմեկայլհետազոտությանտվյալների(2009)՝ծխելըդադարեցնելուխորհրդատվությունստանալունպատակովգրանցվածհիվանդներիթիվըավելիմեծէայնդեպքում, երբբժիշկներըհիվանդներինհամակարգվածկերպովհարցնումենծխախոտիօգտագործմանմասին:16

20

1.5 Ծխախոտի օգտագործման և կախվածության գնահատում/ ախտորոշում

Ծխախոտի օ գտագործման և կախվածո ւ թ յանգնահատումըբաղկացածէծխախոտիծխիազդեցությանկ լինիկական և կենսաբանական գնահատումից ,ծխախոտային կախվածության գնահատումից, ինչպեսնաև՝հոգեբանական-վարքայինբնութագրիևծխախոտիօգտագործման հետևանքով առողջական խնդիրներիգնահատումից:

1.5.1. Ծխախոտի օգտագործման և կախվածության կլինիկական ախտորոշումԿլինիկականախտորոշմանհամարանհրաժեշտենհետևյալտեղեկությունները.

Ծխելու կարգավիճակըԾխելուկարգավիճակ(չծխող,անկանոնծխող,կանոնավոր(ամենօր)ծխող,նախկինծխող):

Օգտագործվող ծխախոտային արտադրատեսակըՕգտագործվող ծխախոտային արտադրատեսակիվերաբերյալտեղեկություննօգնումէպատկերացումկազմելծխախոտայինկախվածությանաստիճանիմասին,քանիորհայտնիէ,որնիկոտինայինկախվածություննավելիուժեղէսիգարետօգտագործողների,քանսիգար,ծխամորճ,ջրայինծխամորճ,էլեկտրոնայինսիգարետկամծամելուծխախոտօգտագործողներիշրջանում:

Ծխախոտի սպառումըԾխախոտիսպառումըկարողէբնորոշվելորպես.• օրականօգտագործվողսիգարետներիքանակություն,• սիգարետիքանակություն՝տուփ/տարի(ՏՏքանակություն)

Տուփ/տարիքանակությունըհաշվվումէ՝բազմապատկելովօրական ծխած սիգարետներիտուփերի քանակը ծխելուտարիներիթվով(օրինակ՝եթեինչ-որմեկըծխումէօրական15 սիգարետ15տարի շարունակ,ապատուփ/տարի (ՏՏքանակություն)ցուցանիշըկլինի15x15/20=11,2ՏՏ):

Ծխախոտային կախվածության գնահատումըԾխախոտայինկախվածությունըկարողէախտորոշվելԱՀԿ-իսահմանմանհամաձայն.ծխախոտայինկախվածությունըհաստատվումէվերջին12ամիսներիընթացքումհետևյալ7չափանիշներիցառնվազն3-իառկայությանդեպքում.17

• ծխելումեծցանկություն,• ծխելուչափըվերահսկելուդժվարություն,• ծխելը նվազեցնելու կամ դադարեցնելու դեպքումզրկանքիախտանշաններ,

• շարունակական օգտագործում, չնայած վնասակարազդեցությանակնհայտությանը,

• ծխելուառաջնահերթությունայլգործունեություններինկատմամբ,

• ծխախոտիհանդեպբարձրհանդուրժողականություն,• ծխախոտիզրկանքիֆիզիկականախտանշաններ:

Առօրյայումնիկոտինային/ծխախոտայինկախվածությունըհիմնականումգնահատումեն՝օգտագործելովՖագերստրոմի(Fagerström)նիկոտինայինկախվածությանթեստը՝ՖՆԿԹ(FTND) (աղյուսակ 1.2), որը հնարավորություն է տալիսորոշելու նաև նիկոտինային կախվածությանաստիճանը(ցածր,միջինևբարձր):18Որքանբարձրենհաշվարկվածմիավորները,այնքանմեծէնիկոտինայինկախվածությունը:Նիկոտինային կախվածությանաստիճանի գնահատումըկարող է օգտագործվել հիվանդների համար բուժմանծրագիրկազմելունպատակով:Հիմնական հարցերն են առաջինն ու չորրորդը(օրական ծխած գլանակների քանակը և առավոտյանարթնանալուցհետոառաջինգլանակըծխելուժամանակը):Խորհրդատվությանժամանակբժիշկըկարողէկիրառելթեստիկրճատտարբերակը՝ՖՆԿԹ-իառաջինուչորրորդըհարցերը ՝ համապատասխանաբար 0-ից մինչև 6միավորներով:18

Ծխելըդադարեցնելումասնագիտացվածկլինիկաներումծխախոտից կախվածության աստիճանի գնահատմաննպատակովառավելհաճախկիրառումենՆիկոտինայինկախվածության սինդրոմի սանդղակը (The NicotineDependence Syndrome Scale (NDSS))19 և Ծխախոտայինկախվածության դրդապատճառների Վիսկոնսինյանցուցակը(WisconsinInventoryofSmokingDependenceMotives(WISDM))20:

21

1.5.2. Ծխելը դադարեցնելու նախորդ փորձերի վերլուծությունԱնհատի՝ անցյալում ծխելը դադարեցնելու փորձիուսումնասիրությունը կարևոր է հետագայում ծխելըդադարեցնելուփորձիարդյունավետությանհամար.դաթույլէտալիսկանխատեսելևուղղորդելբուժմանգործընթացը:21 Բժիշկներինխորհուրդէտրվումգնահատել.• անցյալումծխելըդադարեցնելուփորձերիթիվը,• ծ խ ե լ ո ւ ց հ ր ա ժ ա ր վ ե լ ո ւ ա մ ե ն ա ե ր կ ա րժամանակահատվածը,

• ծխելըդադարեցնելունպատակովիրականացվածորևէնախկինբուժումևինչէներառելբուժումը,

• նախկինումունեցածզրկանքիախտանշանները,• ախտադարձի հանգամանքները որպես ռիսկայինգործոններ,

• ծխե լո ւց հրաժարվե լո ւ /զրկանքի ընթացքումնկարագրվածդրականփոփոխությունները:

Այս հատկանիշներըկարևորենբուժմանհաջողությունըև ձախողման ռիսկի գործոնները, ինչպես նաև բուժմանհամապատասխանությունը և հիվանդների՝ զրկանքըհաղթահարելուկարողությունըկանխատեսելուհամար:

1.5.3. Ծխելը դադարեցնելու մոտիվացիաԱռողջապահության ոլորտի մասնագետները պետք էկարողանանգնահատելհիվանդների՝ծխելըդադարեցնելումոտիվացիան: Այդ նպատակով կիրառվում են տարբերմեթոդներ,որոնքներկայացվումենայսձեռնարկում։Մոտիվացիան կարող է գնահատվել հետևյալ ուղղակիհարցերիմիջոցով.• Ուզո՞ւմեքթողնելծխելը(հիմա):• Եթեորոշեքթողնելծխելը,համոզվա՞ծեք,որկհասնեքհաջողության:

• Որո՞նքենծխելըթողնելուՁերցանկությանպատճառները:• Որքա՞նէկարևորՁեզհամարծխելըթողնելը:

Ջ. Օ. Պրոչասկայի և Կ. Կ. Դի Կլեմենտեի Վարքագծիփոփոխությանտրանսթեորետիկհայտնիմոդելիհամաձայն(ՏԹՄ)՝ծխելըդադարեցնելուհոգեբանականգործընթացնանցնումէ5փուլով(պատկեր1.4):23

Աղյուսակ 1.2. Նիկոտինային կախվածության Ֆագերստրոմի թեստը

Արթնանալուց հետո որքա՞ն ժամանակ է անցնում մինչև առաջին սիգարետը ծխելը:Մինչև5րոպե(3)6-30րոպե(2)31-60րոպե(1)60րոպեիցավելի(0)Դժվա՞ր է զերծ մնալ ծխելուց այն վայրերում, ուր ծխելն արգելված է (օրինակ՝ եկեղեցի, կինոթատրոն, գնացք, ռեստորան և այլն):Այո(1)Ոչ(0)Ո՞ր սիգարետից հրաժարվելն է ամենադժվարը:Առավոտյանառաջինգլանակից(1)Ցանկացածհաջորդգլանակներից(0)Քանի՞ սիգարետ եք օրական ծխում:10կամպակաս(0)11-20(1)21-30(2)31կամավելի(3)Արթնանալուց հետո առաջին ժամերի ընթացքում ավելի հաճա՞խ եք ծխում, քան օրվա մյուս ժամերին:Այո(1)Ոչ(0)Ծխո՞ւմ եք, երբ հիվանդ եք և ստիպված եք օրվա մեծ մասն անցկացնել անկողնում:Այո(1)Ոչ(0)

Հիվանդըկարողէուղղակիորենլրացնելհարցաթերթիկը:Միավորներիմիջակայքը0-10է:Դահնարավորէդարձնումնիկոտինայինկախվածությանճշգրիտգնահատումը,որիհիմանվրաորոշվումէբուժմանծրագիրը:

0-3միավոր՝կախվածությանբացակայությունկամցածրաստիճանիծխախոտայինկախվածություն։4-6միավոր՝միջինաստիճանիկախվածություն։7-10միավոր՝բարձրծխախոտայինկախվածություն։

22

• Նախամտորումների շրջան ։ Հիվանդը լիովինբավարարված է ծխելու իր վարքագծով և որևէփոփոխությանանհրաժեշտությունչիզգում։

• Մտորումների շրջան։Հիվանդըզգումէփոփոխությանանհրաժեշտություն,բայցոչայնչափով,որըբավականկլինինրանուղղորդելգործողությանկամգործողությանպլանավորման։

• Նախապատրաստում։Հիվանդըորոշելէփորձելփոխելիրծխելուվարքագիծըևպատրաստէայդփոփոխությանըմոտապագայում։

• Գործողություն։ Հիվանդըսկսումէծխելըդադարեցնելուփորձը։

• Պահպանում։ Ծխելուդադարեցում6ամսվակամավելիերկարժամանակահատվածիընթացքում:

Որպես կանոն, փոփոխության փուլը գնահատվում էհետևյալհարցիմիջոցով.«Ի՞նչեքզգում/մտածումծխելըդադարեցնելու վերաբերյալ այսպահին»: Պատասխանի

տարբերակներնեն՝ա)Կցանկանայիթողնելծխելըառաջիկա30օրվաընթացքում,բ)Կցանկանայիթողնելծխելըառաջիկա6ամսվաընթացքում,գ)Չեմպլանավորումթողնելծխելըառաջիկա6ամսվաընթացքում:Կարևորէնշել,որփոփոխությանփուլերըոչբոլորիմոտեն ընթանում հստակ հաջորդականությամբ: Հաճախհիվանդներըհետուառաջենշարժվում՝անցնելովմիփուլիցմյուսին՝կախվածմոտիվացիայից,պատրաստակամությունիցևայլգործոններից:Կլինիկական պրակտիկայում բժիշկները կարող ենառաջարկել հիվանդներին ծխելը թողնելու իրենցմոտիվացիանգնահատել1-10միավորներըպարունակողպարզսանդղակիօգնությամբ(պատկեր1.5):Գոյություն ունեն նաև մոտիվացիան գնահատելու այլգործիքներ,այդթվում՝ծխելըդադարեցնելումոտիվացիայիսանդղակը(MotivationtoStopSmokingScale):23

Անկախհիվանդի՝ծխելըթողնելուպատրաստակամությանաստիճանիցևմոտիվացիայից՝բժիշկըպետքէբոլործխողհիվանդներիշրջանումնախաձեռնիծխելըդադարեցնելուխորհրդատվություն:Ուղեկցողհիվանդություններովծխողներինևծխախոտայինկախվածությամբհիվանդներինբժիշկըպետքէտեղեկացնիծխախոտի շարունակական օգտագործման ռիսկերի ևանմիջապես ծխելը դադարեցնելու անհրաժեշտությանմասին: Ինչպես բոլոր բժշկական որոշումների դեպքում,այս դեպքում ևս հիվանդներն ազատ են հրաժարվելբուժումից,սակայնառողջապահությանոլորտիմասնագետըծխելըդադարեցնելու բուժումըպետքէառաջարկինույնհամոզվածությամբ,ինչհամոզվածությամբկառաջարկեր,օրինակ,շաքարայինդիաբետիկամզարկերակայինբարձրճնշմանբուժումը:

Պատկեր 1.4. Ծխելը դադարեցնելու փուլերը՝ ըստ Պրոչասկայի մոդելի²³

Աղբյուր՝DiClementeC.C.,etal.JConsultClinPsychol,1991;59:295-304

Ախտադարձ

Նախա-պատրաստում

Պատրաստէթողնելծխելը

Ծխելուդադարեցում

Զրկանք

Մտորումներիշրջան

Նախա-մտորումների

շրջան

Պատկեր 1.5. Մոտիվացիայի գնահատման պարզ սանդղակ

1 63 82 74 95 10

Մոտիվացիայիբացակայություն

Շատ ուժեղ մոտիվացիա

23

1.5.4. Հիվանդների բժշկական պատմությունըՀիվանդի առողջական վիճակի պատմությունը կարևորէ բուժմանտարբերակ ընտրելու համար: Սրտանոթայինհամակարգի խնդիրները, անամնեզում ցնցումայինհամախտանիշները, երիկամային հիվանդությունները,կախվածության ընթացքը կամպատմությունը նույնպեսկարող են հարկադրել զգուշավորություն որոշակիդեղորայքայինբուժումնշանակելիս:Ուստիանհրաժեշտէնշումկատարելծխողներիբժշկականքարտերում:

1.5.5. Հղիություն/կրծքով կերակրում/հակաբեղմնավորիչ մեթոդի կիրառությունԾխելը դադարեցնելն արդյունավետ կազմակերպելուհամարշատկարևորէպարզելկանանցֆիզիոլոգիականկարգավիճակը (հղիութ յուն , կրծքով կերակրում ,բեղմնականխմանմեթոդներևայլն):Հղիությունըկապվածէ նիկոտինի նյութափոխանակության ցուցանիշի զգալիբարձրացմանհետ:24

1.5.6. Հիվանդի տագնապի և դեպրեսիայի պատմությունը1.5.6.1. Նախնական ստուգումԴեպրեսիան և տագնապը մոլի ծխողների մոտ ամենիցհաճախնկարագրվողհոգեվիճակներնեն,որոնքպահանջումենզգուշավորությունևծխելըդադարեցնելունպատակովկիրառվողդեղամիջոցներիկողմնակիազդեցություններիմասինիրազեկվածությանբարձրացում:Առաջնայինօղակիբուժաշխատողներըդեպրեսիվհոգեվիճակըբացահայտելուհամարկարողենտալհետևյալհարցերը.25

• Վերջին մեկ ամսվա ընթացքում եղե՞լ եք տխուր, ընկճված, հուսալքված:

• Վերջին մեկ ամսվա ընթացքում ունեցե՞լ եք այնպիսի զգացողություն, որ նախկինում Ձեզ համար հաճելի աշխատանքն այժմ անում եք առանց հաճույքի, առանց հետաքրքրության:

Երկու հարցերին դրական պատասխան տալը կարող էմեկնաբանվելորպեսդեպրեսիայիուժեղնշան:Դեպրեսիայի բացահայտման մեկայլ արագտարբերակկարողէլինելընդամենըհետևյալմեկհարցը.

• Վերջին երկու շաբաթում եղե՞լ եք տխուր օրվա մեծ մասի ընթացքում:

Դրականպատասխանիդեպքումնորիցկարողենքհամարել,որհիվանդը,հնարավորէ,տառապումէդեպրեսիայից:Ստուգմանպարզգործիքկամվավերացվածգնահատմանգործիք օգտագործելով՝ պետք է ստուգել՝ արդյոք այսհարցին «այո»պատասխանած հիվանդներն ունեցել ենինքնասպանությանմտքեր:

• Ունեցե՞լ եք, արդյոք, մահվան մասին մտքեր:

1.5.6.2. Նյարդայնության և դեպրեսիայի կլինիկական գնահատումԴեպրեսիայի և նյարդայնությանախտորոշման, ինչպեսնաևծանրությանգնահատմաննպատակովկլինիկականպրակտիկայումկիրառումենհետևյալթեստերը.• Տագնապայնության և դեպրեսիայի սանդղակ26 (TheAnxietyandDepressionScale),

• Համիլտոնիդեպրեսիայիսանդղակ27(HamiltonDepressionSubscale),

• Հիվանդներիառողջությանհարցաթերթիկ(ՀԱՀ)28(PatientHealthQuestionnaire(PHQ)),

• Բեկիդեպրեսիայիսանդղակ-II29(BeckDepressionScale–II)։

1.5.7. Ծխախոտային կախվածության լաբորատոր ախտորոշումըԾխելու կարգավիճակը որոշվում է ըստ կլինիկականչափանիշների, սակայն հնարավոր է գնահատել նաևկենսաքիմիականլաբորատորթեստերիմիջոցով՝ծխախոտիծխիազդեցությանկենսամարկերների՝ածխածնիմոնօքսիդիկոնցենտրացիայի և կոտինինի մակարդակի (նիկոտինինյութափոխանակությանարգասիքէ)գնահատմանմիջոցով:Կենսաքիմիական վավերացումն օգտագործվում էհիմնականումգիտականհետազոտություններիընթացքումկամհիվանդների՝չծխելուվերաբերյալպնդումըհաստատելունպատակով,մինչդեռխորհուրդչիտրվումկիրառելբուժմանմեթոդներիևդեղաչափերիընտրությանառօրյակլինիկականպրակտիկայում:

Ածխածնի մոնօքսիդ (CO)ԱրտաշնչածCO-նամենահեշտվերահսկվողկենսամարկերն

24

է և շրջակա միջավայրում CO-ի բացակայությանպայմաններումհաճախէկիրառվումորպեսծխելուփաստըհաստատողչափորոշիչ:ԱրտաշնչածCO-նչափելուհամարծխողինխնդրումենարտաշնչելձեռքիCOանալիզատորիմեջ(պատկեր1.6):CO-նչափվումէմկգ-ներով(ppm(partspermillion))՝չափմանմիավոր,որըկարողէփոխարկվելորպեսկարբօքսիհեմոգլոբինիհամարժեք:CO-ի կիսատրոհման պարբերությունը մոտավորապես2-6ժամէ:30ԾխողիարտաշնչածօդումCO-իմակարդակըկարող է հասնել 10-20 մկգ-ի (ppm) (այսինքն՝ 2-5%կարբոհեմոգ լոբինի ) : 3 0 Օրական օգտագործվածսիգարետներիքանակիևCO-իչափիմիջևգոյությունունիորոշակիկապ,սակայնայնխիստանհատականէ:30CO-իմակարդակիվրաազդումեննաևֆիզիկականլարումները:30

Վերջին ծխախոտն օգտագործելուց 24 ժամ հետոCO-ի քանակը վերադառնում է նորմային: ՍովորաբարCO-ի կոնցենտրացիան չծխողի արտաշնչած օդում չիգերազանցում 4 մկգ-ը: CO-ի քանակը կարող է փոխվելնաևպասիվծխելուարդյունքում՝որոշակիսահմաններում:Ծխողներին չծխողներից տարանջատելու առաջարկվողսահմանայինմիավորը9մկգ-նէ:3110մկգևավելիցուցանիշըարձանագրում է ծխելու փաստը: Այնուամենայնիվ,հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ 2 կամ 5 մկգ

սահմանայինմիավորներըապահովումենվերջին24ժամերիընթացքումծխելուփաստիապացուցմանբարձրաստիճանիհավաստիություն:32,33CO -ի կ ոնցենտրացիան առավոտ յան ժամերին(պայմանավորվածքնիընթացքումչծխելուհանգամանքով)սովորաբարավելի քիչ է, քան կեսօրին:Այդպատճառովխորհուրդ է տրվում CO-ի մակարդակը չափել կեսօրին՝ծխախոտիներգործությանիրականցուցանիշըստանալուհամար:30

Պարզվել է, որ թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվհիվանդությամբծխողներիմոտCO-իկոնցենտրացիանավելիբարձրէ:34Սաբացատրվումէկամթոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդությանառկայության հետևանքովշնչառական ուղիների բորբոքային գործընթացներիարդյունքումածխածնիմոնօքսիդիարտադրությամբ,կամպարզապեսինտենսիվծխելուարդյունքէ,ինչըբնորոշէհիվանդներիայսկատեգորիային:

CO-ի մոնիթորինգի կլինիկական օգտակարությունըCO-ի չափումներնօգտագործվել են որպեսհիվանդների՝ծխելը դադարեցնելու մոտիվացիան բարձրացնելումիջոց:35 CO-իարագփոխակերպումընորմալարժեքներիխրախուսում է զերծ մնալ ծխելուց և յուրաքանչյուրհերթականայցիժամանակունենալCO-իէլավելիցածրցուցանիշներ:ԱյդնպատակովխորհուրդէտրվումծխելըդադարեցնելումասնագիտացվածկենտրոններըհամալրելCO-ի անալիզատորներով: CO-ի անալիզատորներիօգտագործումըտարբերհաստատություններում,օրինակ՝առաջնայինբուժօղակում,նույնպեսլավգործելակերպէ:

ԿոտինինԿոտինինընիկոտինիգլխավորմետաբոլիտնէևծխախոտիծխիազդեցությանկենսամարկերէ:Օրգանիզմումկոտինինիկոնցենտրացիանչափելով՝կարելիէգնահատելանհատի՝ծխախոտի ծխի ներգործությանը ենթարկվելու չափը:Կոտինինըկարողէչափվելարյան,մազերի,թքիևմեզիմեջ:Նիկոտինի կիսատրոհման պարբերությունը մոտ 2ժամ է, սակայն կոնցենտրացիան կախված է օրվաժամանակահատվածից,երբծխվելէվերջինծխախոտը:30Կոտինինիկիսատրոհմանպարբերությունը15-20ժամէև,

Պատկեր 1.6. Արտաշնչած ածխածնի մոնօքսիդի (CO) մոնիթորինգի սարք

25

որպեսայդպիսին, կարող է օգտագործվել 24-48 ժամերիընթացքում չծխելու փաստը հաստատելու նպատակով:Ծխողներիարյանպլազմայումկոտինինըմոտավորապես200նգ/մլէ,բայց,կախվածծխելուինտենսիվությունից,կարողէհասնելմինչև1000նգ/մլ-ի:31Ծխողներիշրջանումկոտինինիցուցանիշիարժեքըկախվածէօգտագործվածսիգարետներիքանակից և խիստ անհատական է՝30 պայմանավորվածնիկոտինի նյութափոխանակության ժառանգականևայլգործոններիառանձնահատկություններով:36

Որպեսսահմանայինարժեքառաջարկվումէ<15նգ/մլ-ը՝թքինմուշիև50նգ/մլ՝մեզինմուշիհամար:30,31,37Նիկոտինայինփոխարինողբուժումստացողանհատներիծխելու փաստի հաստատման նպատակով կոտինինիքանակի որոշումը չի կարող կիրառվել, և նախընտրելիմեթոդէCO-իմոնիթորինգը:31Մինչևօրսարվածգիտականհետազոտությունները չեն հաստատել նիկոտինայինփոխարինող բուժման չափաբաժինների ընտրությանհամարկոտինինիցուցանիշներիորոշմանառավելությունըկլինիկական ախտանշանների գնահատման մեթոդինկատմամբ: 38 Ներկայումս կոտինինի գնահատումըչի կիրառվում որպես կլինիկական գործելակերպումառաջնորդվելումիջոց:

Գրականություն

1. WHO.WHOglobal report:Mortalityattributable to tobacco. .2012;ISBN:9789241564434.

2. EuropeanCommission,2017.SpecialEurobarometer458ReportAttitudesofEuropeanstowardsTobaccoandElectronicCigarettes.Availableat :https://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/index.cfm/ResultDoc/download/DocumentKy/79003

3. DollR,PetoR,BorehamJ,Sutherland I.Mortality in relationtosmoking:50years’observationsonmaleBritishdoctors.BMJ2004;328:1519.

4. StahlS.M.Stahl’sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplications,3rded.2008.CambridgeUniversityPress,NewYork,USA.ISBN:9780521673761.

5. ChassinLetal.Thenaturalhistoryofcigarettesmoking:predictingyoung-adultsmokingoutcomesfromadolescentsmokingpatterns.HealthPsychology,1990,9:701–716.

6. MaistoSA,GalizioM,ConnorsGJ,eds.Druguseandabuse,4thed.Belmont,CA,Wadsworth/ThompsonLearning,2004.

7. PicciottoM.Molecularbiologyandknockoutsofnicotinicreceptors.NationalCancer Institute,NIHOfficeonSmokingandHealth&

CDC.Addictedtonicotine.Anationalresearchforum.Bethesda,Maryland,USA.27–28July,1998.

8. KellarKJ.Neuropharmacologyandbiologyofneuronalnicotinicreceptors.NationalCancer Institute,NIHOfficeonSmokingandHealth&CDC.Addictedtonicotine.Anationalresearchforum.Bethesda,Maryland,USA.27–28July,1998.

9. BenowitzNL.Cardiovasculartoxicityofnicotine:pharmacokineticand pharmacodynamic considerations. In: Benowitz NL, ed.Nicotinesafetyandtoxicity.NewYork,NY,OxfordUniversityPress,1998,19–28.

10.JarvisMJ.ABCofsmokingcessation:whypeoplesmoke.BritishMedicalJournal,2004,328:277–279.

11.International Classification of Diseases (ICD-10). http://www.icd10data.com/

12.HughesJR,GulliverSB,FenwickJW,etal.Smokingcessationamongself-quitters.HealthPsychol1992;11:331-4.

13.FioreMC, JaenCR,Baker TB, et al: TreatingTobaccoUseandDependence:2008Update,ClinicalPracticeGuideline.Rockville,MD:USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.May2008.

14.WestR,ShiffmanS.Smokingcessationfast facts: Indespencibleguidestoclinicalpractice.Oxford:HealthPressLimited,2004.

15.KawakamiN,TakatsukaN, InabaS,ShimizuH.Developmentofa screening questionnaire for tobacco/ nicotine dependenceaccording to ICD10,DSMIIIR,andDSMIV.AddictiveBehaviors.1999;24:155–166.

16.MCCuloughA., Fisher,GoldsteinAO,KramerK,Ripley-MoffittC.Smokingasavitalsign:prompts toaskandassess increasecessationcounselling.JAmBoardFamMed2009;22(6):625-632.

17.WorldHealthOrganization.The ICD-10classificationofmentalandbehaviouraldisorders:clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines.Geneva,WorldHealthOrganization,1992.

18.FagerstromKO,SchneiderN.Measuringnicotinedependence:areviewoftheFagerstromTolerance Questionnaire. JBehavMed1989;12:159–182.

19.Shiffman S.,Waters A., Hickcox A.,The nicotine dependencesyndrome scale: a multidimensional measure of nicotinedependence,NicotineTob.Res.2004;6(2),:327-48.

20.PiperM,E.,PiaseckiT.M., FedermanE.B.,BoltD.M.,SmithS.S.,FioreM.C.,BakerT.B.AMultipleMotivesApproachtoTobaccoDependence:TheWisconsin InventoryofSmokingDependenceMotives(WISDM-68).JournalofConsultingandClinicalPsychology2004;72(2):139-154.

21.WalkerMS et al. Smoking relapse during the first year aftertreatment for early-stage non-small-cell lung cancer. CancerEpidemiology,Biomarkers&Prevention,2006;15:2370–2377.

22.Prochaska JO,DiClementeCC,Norcross JC. In searchof howpeoplechange:applicationstoaddictivebehaviors.TheAmericanPsychologist,1992;47:1102–1114.

23.KotzD,BrownJ,WestR.Predictivevalidityofthemotivationtostop

26

scale(MTSS):Asingle-itemmeasureofmotivationtostopsmoking.DrugAlcoholDepend.2013;128(2):15-19.

24.DempseyD,JacobPIII,BenowitzNL.Acceleratedmetabolismofnicotineandcotinine inpregnantsmokers.PharmacologyandExperimentalTherapeutics,2002;301:594–598.

25.SpitzerRL,WilliamsJB,KroenkeK,etal.Utilityofanewprocedurefordiagnosingmentaldisorders inprimarycare.ThePRIME-MD1000study.JAMA1994;272:1749-1756.

26.HospitalAnxietyandDepressionScale.http://www.gl-assessment.co.uk/products/hospital-anxiety-and-depression-scale-0

27.MoroniL,BettinardiO,VidottoG,etal.Schedaansiaedepressioneformaridotta:normeper l’utilizzo inambitoriabilitativo.AnxietyandDepressionShortScale:normsfor itsuse inrehabilitation.].MonaldiArchChestDis2006;66:255–263.

28.The Patient Health Questionniare. http://www.patient.co.uk/doctor/patient-health-questionnaire-phq-9

29.TheBeckDepression Inventory– II.http://www.pearsonclinical.co.uk/Psychology/AdultMentalHealth/AdultMentalHealth/BeckDepressionInventory-II(BDI-II)/BeckDepressionInventory-II(BDI-II).aspx

30.BenowitzNL.Biochemicalverificationoftobaccouseandcessation.NicotineTobRes.2002;4:149–159.

31.WestR.,HajekP.,SteadL.,StapletonJ.Outcomecriteriainsmokingcessation trials: proposal for a common standard. Addiction.2005;100(3):299-303.

32.JavorsMA,HatchJP,LambR.Cut-offlevelsforbreathcarbonmonoxideasamarkerforcigarettesmoking.Addiction2005;100:159-167.

33.MarroneGF,ShakleyaDM,ScheidweilerKB,SingletonEG,HuestisMA,HeishmanSJ.Relativeperformanceofcommonbiochemicalindicatorsindetectingcigarettesmoking.Addiction.2011;106(7):1325-34.

34.MontuschiP1,KharitonovSA,BarnesPJ.ExhaledcarbonmonoxideandnitricoxideinCOPD.Chest.2001;120(2):496-501.

35.BizeR1,BurnandB,MuellerY,Rège-WaltherM,CamainJY,CornuzJ.Biomedical riskassessmentasanaid forsmokingcessation.CochraneDatabase Syst Rev. 2012Dec 12;12:CD004705. doi:10.1002/14651858.CD004705.pub4.

36.HoM.K., Tyndale R.F.Overviewof thepharmacogenomics ofcigarettesmokingThePharmacogenomicsJournal2007;7:81–98.

37.Jarvis,M.J.,Primatesta,P.,Erens,B.,Feyerabend,C.&Bryant,A.Measuringnicotine intake inpopulationsurveys:comparabilityofsalivacotinineandplasmacotinineestimates.NicotineandTobaccoResearch,2003;5:349–355.

38.BerlinI,JacobN,CoudertM,PerriotJ,SchultzL,RodonN.Adjustmentof nicotine replacement therapies according to saliva cotinineconcentration:theADONIS*trial-arandomizedstudyinsmokerswithmedicalcomorbidities.Addiction.2011;106(4):833-43.

27

ՄԱՍ I | ԳԼՈՒԽ 2Ընդհանուր խորհուրդներ ծխախոտի

օգտագործումը դադարեցնելու և ծխախոտային կախվածությունը

բուժելու համար

27

28

Այս գլխում համառոտ ներկայացված են ընդհանուրխորհուրդներծխախոտիօգտագործումըդադարեցնելուևծխախոտայինկախվածությունըբուժելուհամար:

2.1 Ծխախոտի օգտագործումը

Ծխախոտային կախվածությամբ պայմանավորվածծխախոտի օգտագործումը քրոնիկական հիվանդությունէ, որն ավելի հաճախ ձեռք է բերվում դեռահասությանընթացքում:Առողջապահությանոլորտիբոլորմասնագետներըծխախոտիօգտագործումըպետքէդիտարկենորպեսառողջությանը

սպառնացող վտանգ, եթե նույնիսկ բացակայում էծխախոտայինկախվածությունը:Սակավաթիվ չափահասծխողներիմոտէծխելըդիտվումորպեսորոշակիվարքիդրսևորում՝ առանց ծխախոտային կախվածության:1,2Առողջապահության ոլորտի մասնագետները պետք էտեղեկացնենայսհիվանդներինառկաառողջականռիսկերիմասին,խորհուրդտանչօգտագործելծխախոտևաջակցենծխելը դադարեցնելուն՝ կատարելովապացույցների վրահիմնվածհասանելիբուժում:Առողջապահությանոլորտիմասնագետներըպետքէլինեննախաձեռնող դեռահասների շրջանում ծխելը կանխելուև ծխելը դադարեցնելուն աջակցելու հարցում: Ծխողդեռահասները,որոնցմոտդեռևսչիձևավորվելծխախոտայինկախվածություն,պետքէլինենմիջամտությանթիրախ՝հաշվիառնելով, որ ծխախոտի օգտագործումը դեռահասությանշրջանում վեր է ածվում ծխախոտային կախվածությանմինչևդեռահասությանավարտը:

2.2 Ծխախոտային կախվածությունը որպես հիվանդություն

Գրեթե բո լոր չափահաս ծխողների մոտ ծխելըպայմանավորված է դեռահասության ընթացքում ձեռքբերվածհիվանդությամբ՝ծխախոտայինկախվածությամբ,որը քրոնիկական հիվանդություն է և չունի լիարժեքբուժում:Այդուհանդերձ,ծխախոտիօգտագործումըկարողէ դադարեցվել կարճ ժամանակով կամամբողջ կյանքիընթացքում՝ նպաստելով առողջական վիճակի զգալիբարելավմանը:3Ծխախոտայինկախվածությամբծխողներըհիմնականումծխում են այն ժամանակ, երբ նիկոտինի մակարդակըգլխուղեղում նվազում է , սովորաբար՝ ծխախոտիվերջին օգտագործումից 20-60 րոպե հետո:4 Ծխախոտիօգտագործումըպայմանավորվածէոչթէգլխուղեղիկեղևիգործունեությամբ, այլ գլխուղեղի ենթագիտակցական

Ընդհանուր խորհուրդներ ծխախոտի օգտագործումը դադարեցնելու և ծխախոտային կախվածությունը բուժելու համար

2.0

QC17.Երբևէփորձե՞լեքդադարեցնելծխելը:(Կարելիէընտրել1-իցավելիպատասխան)

Այո՛,անցած12ամիսներիընթացքում:

Այո՛,ավելիքանմեկ

տարիառաջ:

Ո՛չ,երբեք: Չգիտեմ: Ընդհանուր«Այո»:

EB77.1Փետր-Մարտ,2012 EB82.4Նոյ.-Դեկտ.,2014Ծխողներn=7,278

«ԵՄ-ում անցած 12 ամիսների ընթացքում յուրաքանչյուր 5 ծխողից գրեթե 1-ը փորձել է դադարեցնել ծխելը (19%), մինչդեռ 41%-ը փորձել է դադարեցնել ծխելն անցյալում: Ընդհանուր առմամբ, ԵՄ-ում ծխողների 59%-ը փորձել է դադարեցնել ծխելը»։ Eurobarometer,2015

1%

21%

40% 39%

60%

19%

41% 40%

59%

1%

29

հատվածով(accumbens nucleus),որըկամայինկառավարմանչիենթարկվում:Ինչպեսբոլորքրոնիկականհիվանդություններիդեպքում,ախտորոշումիցևգնահատումիցհետոառողջապահությանոլորտիմասնագետներըծխելը դադարեցնելու բուժմաննաջակցող ծրագիր պետք է կազմեն: Հիվանդը կարող էհրաժարվել բուժումից, բայցբժիշկներըպետքէգործեն,որպեսզի բուժեն այդ հիվանդությամբ տառապողներիմոտկեսինսպառնացողմահացուհիվանդություններից:5Բժիշկները պետք է ախտորոշումից անմիջապես հետոբուժեն ծխախոտային կախվածությունը ճիշտ այնպես,ինչպեսբուժումենշաքարայինդիաբետը,զարկերակայինբարձրճնշումըևքրոնիկականայլհիվանդությունները:Ծխախոտի օգտագործումը դադարեցնելու խնդիրներըխորությամբ հետազոտված են: Գոյություն ունեն ծխելըդադարեցնելուտարբերմիջոցներծխողներիևայլտեսակիծխախոտօգտագործողներիհամար:

2.3 Ծխելը դադարեցնելը

Ծխելըհաջողությամբդադարեցնելուբուժմանհիմնականբաղադրիչներնենպացիենտիկրթումը,վարքաբանականաջակցությունըևդեղաբուժությունը:2,6Ծխախոտօգտագործողներինախատրամադրվածությունը,ծխելը դադարեցնելու մոտիվացիան, նիկոտինայինկախվածությունը,տարիքը,ուղեկցողհիվանդություններըև անձնական մի շարք գործոններ ազդում են ծխելըդադարեցնելուհաջողությանհնարավորություններիվրա:2

2.3.1. Պացիենտի կրթում• Ներկայացնե լ ծխախոտային կախվածութ յո ւնհիվանդությունը։

• Բացատրելծխելուցանկությանպատճառները։• Բացատրելծխելուառողջականհետևանքները։• Բացատրելծխելըդադարեցնելուառավելությունները։• Ներկայացնելծխելըդադարեցնելուբուժումը։• Ն ե ր կա յաց ն ե լ ծխախոտա յ ի ն ք ր ո ն ի կականկախվածությանվերահսկումը՝ախտադարձըկանխելուհամար:

2.3.2. Վարքաբանական աջակցություն• Բացահայտելծխելուվարքայինպատճառները,ինչպեսնաև՝անմիջապեսծխելըխթանողգործոնները:

• Բարձրացնելծխելըթողնելումոտիվացիանևնվազեցնելծխելըթողնելուուչծխողդառնալուվախերը:

• Սովորելկառավարելհույզերը:

2.3.3. Դեղորայք• Նիկոտինային փոխարինող բուժումը հասանելի էտրանսդերմալձևով(սպեղանի),օրալ(մաստակ,բերանումլուծվողհաբեր,ենթալեզվայինհաբեր,ներշնչակ)ձևով,որոշերկրներում՝ներքթայինցողացրիձևով:Անցյալիհամեմատդեղաչափերնավելիճկունեն,հազվադեպենօգտագործվումֆիքսվածդեղաչափեր,իսկնիկոտինիչափաբաժինը սիգարետից ստացված նիկոտինիմակարդակինմոտեցնելուհամարլայնորենկիրառվումենսպեղանուևօրալնիկոտինայինփոխարինողբուժմանձևերիզուգակցումները:

• Վարենիկլինըալֆա4 բետա2 նիկոտինային ընկալիչիմասնակիագոնիստէ,որըօգտագործվումէորպեսծխելըդադարեցնելումոնոթերապիա։Այնավելիարդյունավետէ, քանառաջնային մոնոթերապիայիայլ միջոցները:Վարենիկլինը և բարձր չափաբաժնով զուգակցվածնիկոտինայինփոխարինող բուժումը հավասարապեսարդյունավետեն:6

• Բուպրոպիոնըիսկզբանեօգտագործվելէդեպրեսիայիբուժմաննպատակով,սակայնայնարդյունավետէնաևծխելըդադարեցնելուհամար:2,6Այսդեղորայքըկարողէհամատեղվելնիկոտինայինփոխարինողբուժմանհետ:

• Նորթրիպտիլինը (եռացիկլ հակադեպրեսանտ) ևցիտիզինը(նիկոտինայինընկալիչիմասնակիագոնիստ)արդյունավետեն ծխելը դադարեցնելու երկրորդայինբուժմանհամարևհասանելիենորոշերկրներում:2,6Այսդեղամիջոցներըբավականինմատչելիեն:

2.3.4. Ծխելը դադարեցնելըԲուժմանառաջնայիննպատակըծխելըդադարեցնելնէ:• Ծխելըդադարեցրածըայնծխողնէ, ովինքնակամ չիծխելևոչմիսիգարետ:

• Ծխախոտիցհրաժարվելը/զրկանքըպետքէվերահսկվի

30

(երբհնարավորէ)արտաշնչածածխածնիմոնօքսիդի(CO)մոնիթորինգիմիջոցով:

• Ծխախոտիցհրաժարվելը/զրկանքըհաստատվումէայնդեպքերում, երբարտաշնչած օդում CO-ի ցուցանիշըառավելագույնը7մկգ(ppm)է:

Կլինիկականպրակտիկայումխորհուրդէտրվումծխելուցհրաժարվելը/զրկանքըհաստատելծխախոտիցհրաժարվելուամսաթվից 6 շաբաթ հետո՝ թույլատրելի երկշաբաթյահավելյալժամկետով:ԾխախոտչօգտագործելուհանգամանքըհաստատվումէCO-ի7մկգ-ից(ppm)պակասցուցանիշով:«Հավելյալ ժամկետը»անմիջապեսծխելըթողնելու օրիցկամմիջամտությունիցհետոընկածժամանակահատվածնէ,որիընթացքումծխելըչիհամարվումձախողում:Ծխելըդադարեցնելուցվեցամիսհետոխորհուրդէտրվումկրկինգնահատելզրկանքըևվաղաժամախտադարձը:

2.4 Ծխելը դադարեցնելուց հետո ծխախոտային կախվածության բուժումը

Ծխախոտային կախվածությունը ծխելը դադարեցնելուցհետո ախտադարձի բարձր ռիսկով քրոնիկականխանգարում է: Նախկին ծխողների կեսի մոտ ծխելըդադարեցնելու հաջորդ տարվա ընթացքում դիտվում էախտադարձ:7 Ախտադարձի ցուցանիշն ավելի բարձրէծխելըդադարեցնելուառաջինշաբաթներիընթացքում։Այսպիսով,կլինիկականգործընթացումխորհուրդէտրվումերկարատևվերահսկողություն (առնվազն6ամիսկամ,որավելի նախընտրելի է, 12ամիս) զրկանքը հաստատելուև ախտադարձի բարձր հավանականության շրջանինհետևելուհամար:Նույնիսկզրկանքիմիքանիտարիներիցհետոախտադարձիռիսկը շարունակումէ մնալ բարձր:8Ախտադարձի բարձր հավանականություն ունեցողներինհայտնաբերելու համար անհրաժեշտ են հետագահետազոտություններ:Ախտադարձին նպաստող հիմնական գործոնը ծխելուցանկություննէ:Ծխելուանվերահսկելիցանկությունըպետքէ հաղթահարվի խորհրդատվությամբ (աջակցությամբ)

և/կամ դեղաբուժության օպտիմալացմամբ: Ծխելուանվերահսկելիցանկությունըևզրկանքիախտանշաններըպետքէգնահատվենպացիենտիհետյուրաքանչյուրշփմանժամանակ: Ծխելու ուժեղ ցանկությունը հաղթահարելուհամարարագազդեցության նիկոտինային փոխարինողբուժումըկարողէզուգակցվելստանդարտբուժմանհետ,սակայն դրա գնահատման և արդյունավետ բուժմանմեթոդներըդեռևսուսումնասիրությանկարիքունեն:Այնուամենայնիվ, փաստեր կան, որ ախտադարձիկանխարգելմանմիջամտություններըբնորոշվումենբարձրծախսարդյունավետությամբ:⁹

2.5 Ախտադարձի կանխարգելումը

Ծխելըթողնելուցհետոախտադարձըբնորոշվումէորպես≥7սիգարետիօգտագործում7հաջորդականօրերիկամ2հաջորդականշաբաթներիընթացքում:Ծխելըդադարեցնելուխախտումըպակասթվովգլանակներծխելովբնորոշվումէորպեսսայթաքում (lapse) (գիտականբնորոշմանհամարտե՛ս1.3.1ենթաբաժինը):Ծխելըթողնելուօրվանիցհետոբուժումը պետք է հարմարեցվի ծխելու ցանկությանարտահայտվածությանաստիճանիևախտադարձիռիսկիհետ: Դեռևս անհրաժեշտություն կա այս նպատակովկիրառվողգործիքներիևբուժմանվավերացմանհետագահետազոտությունների: Ծխելու ցանկության ուժեղարտահայտվածություննախտադարձիռիսկըկանխատեսողկարևոր գործոն է : Ծխելը դադարեցնելուց հետոախտադարձըկանխարգելելկամբուժելկարելիէհետևյալմիջամտություններով.• կոգնիտիվ վարքային թերապիայի (ԿՎԹ) սեանսիժամանակի /քանակի ավե լացո ւ մ , ձևաչափիփոփոխություն՝ բուժման արդյունավետությունըբարձրացնելունպատակով,

• նիկոտինայինսպեղանիներիօգտագործումավելիքան14շաբաթ,անհրաժեշտությանդեպքումնաևնիկոտինայինփոխարինողբուժմանկարճատևազդեցությամբձևերիօգտագործում,

• վարենիկլինիօգտագործմաներկարաձգում12-իցմինչև24շաբաթ,

31

• բուպրոպիոնիօգտագործմաներկարաձգում,• դեղերիզուգակցում:

Նախկին ծխողների մոտ քրոնիկական ծխախոտայինկախվածության բուժումը լայնորեն ուսումնասիրվելէ, թեև դեռևս մնում է որպես մարտահրավեր:10 Չկանախտադարձի բարձր ռիսկով նախկին ծխողներինբացահայտելուվավերացվածհարցաշարերևհաստատվածարդյունավետությամբբուժմանմեթոդներ,բացառությամբախտադարձային բարձր ռիսկային իրավիճակներումախտադարձը կանխարգելելու նպատակով կիրառվողծխելըդադարեցնելուդեղորայքայինբուժմանևկոգնիտիվվարքայինթերապիայի(ԿՎԹ):10Անհրաժեշտենլրացուցիչհետազոտություններ նախկին ծխողների ծխախոտայինկախվածությանբուժմանևախտադարձիկանխարգելմաննորռազմավարություններիսահմանմանհամար:

Գրականություն

1. National Institute onDrugAbuse. Research Report Series: IsNicotineAddictive?.Bethesda(MD):National InstitutesofHealth,NationalInstituteonDrugAbuse,2012.

2. FioreMC, JaenCR, Baker TB et al. Treating Tobacco use anddependence.Clinical practiceguideline2008updateRockville,MD,USDepartmentofHealthandHumanServices2008.

3. ChassinLetal.Thenaturalhistoryofcigarettesmoking:predictingyoung-adultsmokingoutcomesfromadolescentsmokingpatterns.HealthPsychology,1990;9:701–716.

4. KellarKJ.Neuropharmacologyandbiologyofneuronalnicotinicreceptors.NationalCancer Institute,NIHOfficeonSmokingandHealth&CDC.Addictedtonicotine.Anationalresearchforum.Bethesda,Maryland,USA.27–28July,1998.

5. WHO.WHOglobal report:Mortality attributable to tobacco.2012;ISBN:9789241564434.

6. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacologicalinterventions for smokingcessation:anoverviewandnetworkmeta-analysis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue5.Art.No.:CD009329.DOI:10.1002/14651858.CD009329.pub2.

7. HughesJR,GulliverSB,FenwickJW,etal.Smokingcessationamongself-quitters.HealthPsychol.1992;11:331-4.

8. WestR,ShiffmanS.Smokingcessationfast facts: Indespencibleguidestoclinicalpractice.Oxford:HealthPressLimited,2004.

9. Costeffectivenessof interventionstoreducerelapsetosmokingfollowingsmokingcessation.Addiction2011;106:1819-1826.

10.HajekP,SteadLF,WestR,JarvisM,Hartmann-BoyceJ,LancasterT.

Relapsepreventioninterventionsforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue8.Art.No.:CD003999.DOI:10.1002/14651858.CD003999.pub4.

32

33

ՄԱՍ I | ԳԼՈԻԽ 3Ծխախոտի օգտագործման

դադարեցմանն ուղղված համառոտ խորհրդատվություն

33

«Ծխողների ներգրավումը սկսվում է պարզ հարցով՝ ներկայումս օգտագործո՞ւմ եք ծխախոտ»։

34

Առողջապահությանոլորտիբոլորմասնագետներըպետքէբոլորհիվանդներինառնվազնհամառոտխորհրդատվությունտրամադրենծխելըթողնելուվերաբերյալ:

3.1 Ընդհանուր առաջարկություններ

Բուժաշխատողների կողմից ծխելը դադարեցնելունուղղված հստակ, բայց համառոտխորհրդատվությունըզգալիորեն բարձրացնում է հիվանդների ՝ ծխելըթողնելու մոտիվացիան և ծխելուց հրաժարվելու/զրկանքի ցուցանիշները:1,2 Բժշկի և հիվանդի շփմանտևողությանվերլուծությունըփաստումէ,որբժիշկներիկողմից տրամադրվող նվազագու յն ( 3 - 5 րոպե )խորհրդատվությունըմեծացնում է ծխելուց երկարատևժամանակով հրաժարվելու հավանականությունը:1,2Հաստատված է, որ, բոլոր ծխողներին ծխելը թողնելուհարցում աջակցություն առաջարկելը (անկախ ծխելըթողնելուպատրաստակամությունից)ավելիարդյունավետէ, քան բժշկական ցուցումներով ծխելը թողնելուփորձերի կապակցությամբ հիվանդներինառաջարկվողխորհրդատվությունը:2Հաշվիառնելով յուրաքանչյուրտարիտարբերառիթներովբժիշկներին դիմող ծխողների մեծ թիվը՝ակնհայտ է, որնույնիսկ նվազագույն խորհրդատվությունը (համառոտխորհրդատվություն)կարողէէականազդեցությունունենալհանրայինառողջությանվրա:Առողջապահության ոլորտի բոլոր մասնագետները՝թերապևտները, ընտանեկան բժիշկները, տարբերնեղ մասնագետները, վիրաբույժները, բուժքույրերը,մանկաբարձները , ատամնաբու յ ժները , պետք էծխողներինառաջարկեննվազագույնխորհրդատվություն:Ատամնաբույժներն ու ատամնատեխնիկները կարողենառավել օգտակար լինել ծխելը թողնելուն ուղղվածխորհրդատվության տրամադրման և գնահատմանհարցում:3

Առաջարկություններ• Բո լոր բժիշկները պետք է բո լոր ծխողներինխորհուրդ տան դադարեցնել ծխելը : Գիտականփաստերը վկայո ւմ են , որ բժշկի խորհուրդըզգալիորենբարձրացնումէծխելըթողնելուփորձերիարդյունավետությունը և ծխելուց հրաժարվելու/զ ր կա ն ք ի ց ո ւ ցա ն ի շ ն ե ր ը ( A մ ա կա ր դա կ իապացույց):1,2

• Բժշկի կամ առողջապահական ո լ որտի ա յ լմասնագետիկողմիցծխողինտրամադրվածհամառոտխորհրդատվությունը(3-5րոպե)զգալիորենմեծացնումէ ծխելուց հրաժարվելու /զրկանքի ցուցանիշները (Aմակարդակիապացույց):

• Ծխելըթողնելունուղղվածաջակցությանտրամադրումըբոլոր ծխողներին առաջարկվող գործելակերպ է (Bմակարդակիապացույց):2

3.2 Ծխողներին աջակցող բժշկական անձնակազմի համար միջամտության ծրագիր

• Յուրաքանչյուրբժշկականայցիժամանակգնահատելբոլորհիվանդներիծխելուկարգավիճակը:

• Աջակցելբոլորայնծխողներին,ովքերցանկանումենթողնելծխելը:

• Մասնագիտականխորհրդատվությունտրամադրելծխելըթողնելցանկացողներին:

• Երբևորտեղհնարավորէ՝ծխողներինուղղորդելդեպիծխելը դադարեցնելուն ուղղված մասնագիտացվածծառայություններըկամծխելըթողնելը:

• Ծխելըթողնելցանկացողծխախոտայինկախվածությամբհիվանդներինխորհուրդտալօգտագործել նիկոտինիփոխարինող միջոցներ կամ նշանակել դեղորայք,բուժման վերաբերյալ հատուկ տեղեկություններ ևխորհրդատվությունտրամադրել:

Ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված համառոտ խորհրդատվություն

3.0

35

3.3 Խորհուրդներ թերապևտներին

• Բոլոր թերապևտները կամ ընտանեկան բժիշկներըպարբերաբարպետքէհորդորենծխողհիվանդներինթողնե լ ծխելը , առաջարկեն ծխելը թողնե լուաջակցություն և խորհուրդ տան օգտագործելհասանելիդեղամիջոցներծխելըդադարեցնելուհամար:Խորհուրդէտրվումբժշկականքարտերումգրառումներկատարելհիվանդներիծխելուվարքագծիվերաբերյալև, եթե անհրաժեշտ է, ուղղորդել հիվանդին դեպիմասնագիտացված բուժման կամխորհրդատվությանծառայություններ(Aմակարդակիապացույց):

• Բոլոր ընտանեկան բժիշկներըև բուժքույրերըպետքէանցնենվերապատրաստում՝ծխելըդադարեցնելունո ւղղված խորհրդատվո ւթ յ ո ւն տրամադրե լ ո ւնպատակով,պատրաստլինենաջակցելծխելըթողնելփորձող հիվանդներին, ինչպես նաև խորհուրդ տանհամապատասխանբուժում(Aմակարդակիապացույց):

• Ծխողները, ովքեր չեն կարողանում թողնել ծխելըմիայնառաջնայինգործողությամբ (սեփականկամքիուժ, համառոտ բժշկական խորհրդատվություն,դեղաբուժություն), որպես երկրորդ փուլ պետք էստանանմասնագիտացվածբուժում:Ժամանակակիցգործելակերպում այս ռազմավարությունը դեռևսհամընդհանուր կիրառություն չունի, սակայն ծխելըդադարեցնելու խորհրդատվության ծրագիրը պետքէ նախատեսվի որպես առողջության առաջնայինպահպանմանօղակիգործառույթիբաղադրիչևպետքէ շարունակվի մասնագիտացված կենտրոններում՝երկրորդային մակարդակի միջամտություններով (Cմակարդակիապացույց):

• Համառոտ խորհրդատվությունը մոտիվացիայիբացակայության պարագայում ծխողներին տալիս էծխելը թողնելու նախնական մոտիվացիա, միևնույնժամանակ բարձրացնում է ծխելը դադարեցնելուցուցանիշները:1,2Բազմաթիվծխողներչենկարողանումթողնելծխելնառանցբժշկականօգնության:Ծխելուհետկապվածհիվանդություններիզարգացմանբարձրռիսկիենթարկվողմոլիծխողներիմեծմասըամենիցշատնունիորակյալբուժմանկարիք:

3.4 Խորհուրդներ հիվանդանոցում բուժում ստացող հիվանդների վերաբերյալ

Հաստատվել է, որ ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածմիջամտություններն արդյունավետ են հիվանդանոցումբուժումստացողհիվանդների(ընդորում՝ոչմիայնծխելուհետևանքովառաջացածհիվանդություններից,այլնաևայլհիվանդություններիցբուժվողհիվանդների)շրջանում:⁴

• Խորհուրդ է տրվում հիվանդանոցի բոլորբուժաշխատողներինբացահայտելբոլործխողհիվանդներիծխելուկարգավիճակըևծխելըդադարեցնելուհամառոտխորհրդատվությունտրամադրել(Aմակարդակիապացույց):

• Հ իվանդները պետք է տեղեկացված լ ինենհիվանդանոցների՝«ծխիցազատ»կարգավիճակիմասին(Cմակարդակիապացույց):

Պատկեր 3.1. Նվազագույն խորհրդատվությունն առողջության առաջնային պահպանման օղակում

Ծխու՞մեք

Ո՛չ

Շնորհավորումեմ։ Շնորհավորու՛մեմ։Օգնությանկարիք

ունե՞ք։

Այո՛ Թողնումեմծխելը։

Նշելծխելուկարգավիճակը,ծխախոտային

կախվածությունըևառաջարկելծխելըդադարեցնելուփորձ

ձեռնարկել։

Ընդունելդադարեցումը։

Ծխելըդադարեցնելուօգնություն։

Առաջարկելայլընտրանք,օրինակ՝նվազեցնել

ծխելըկամայցելելծխելըդադարեցնելունաջակցող

մասնագետի։

Մերժելդադարեցումը։

36

• Խորհուրդ է տրվում հիվանդանոցում բուժվող ծխողհիվանդներինտրամադրել որակավորվածբժշկականանձնակազմիաջակցությունը՝ ծխելու ցանկությունըև զրկանքը կառավարելու, ինչպես նաև ծխելըդադարեցնելունպատակով(Aմակարդակիապացույց)։

• Բարձրինտենսիվությամբմիջամտությունները,որոնքենթադրումենդուրսգրվելուցհետոառնվազն1ամսվաընթացքումշարունակելշփումըաջակցելունպատակով,ծխելուց հրաժարվելու/զրկանքի ցուցանիշներիբարձրացման համար ամենաարդյունավետն են (Aմակարդակիապացույց):

3.5 Խորհուրդներ հղի կանանց վերաբերյալ

• Խորհուրդէտրվումհղիկանանցհետառնչվողբոլորբուժաշխատողներին (գինեկոլոգներ,մանկաբարձներ,բուժքույրեր և թերապևտներ) գնահատել բոլորհղիների ծխելու կարգավիճակըևտրամադրել ծխելըդադարեցնելու խորհրդատվություն (A մակարդակիապացույց):

• Հղիությանընթացքումկենսականնշանակությունունիորքանհնարավորէշուտծխելուցհրաժարվելը:Ծխելուցհրաժարվելը/զրկանքըպահպանելըհատկապեսկարևորէառաջինեռամսյակիցհետո,քանիործխելուվնասակարազդեցություննառավել շատէհղիությաներկրորդևերրորդեռամսյակներում(Bմակարդակիապացույց):5

3.6 Խորհուրդներ պլանային վիրահատությամբ հիվանդների վերաբերյալ

Ծխախոտի օգտագործո ւ մ ը կ ր կնապատկո ւ մ էբարդությունների ռիսկը վերքերիապաքինման, ոսկրերիև սպիների ապաքինման, վարակների հաղթահարմանընթացքում:6,7Հետազոտությունները ցու յց են տվել , որ շտապվիրահատությունիցհետոծխելըդադարեցնելըևչծխելու

կարգավիճակըպահպանելը6շաբաթվաընթացքումկիսովչափնվազեցնումէբարդություններիհավանականությունը:⁶;⁸• Բոլոր հիվանդներին խորհուրդ է տրվում պլանայինվիրահատություններից 6-8 շաբաթ առաջ թողնելծխելը,որպեսզինվազեցվիբարդություններիռիսկը (Aմակարդակիապացույց):⁶

• Շատկարևորէտեղեկացնելհիվանդներինծխելըթողնելուանհրաժեշտությանմասինմինչևլրիվապաքինումը (3շաբաթփոքրև3ամիսօրթոպեդիկվիրահատություններիդեպքում)՝ այլ ռիսկերից խուսափելու նպատակով (Aմակարդակիապացույց):6,8

Գրականություն

1. SteadL,BuitragoD,PreciadoN,SanchezG,Hartmann-BoyceJ,LancasterT,Physicianadvice for smokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue4.Art.No.:CD000165.DOI:10.1002/14651858.CD000165.pub4.

2. AveyardP,BeghR,ParsonsA,WestR.Briefopportunisticsmokingcessation interventions:asystematic reviewandmeta-analysisto compare advice toquit andofferof assistance.Addiction.2012;107(6):1066-73.

3. CarrAB,EbbertJ.Interventionsfortobaccocessationinthedentalsetting.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012, Issue6.Art.No.:CD005084.DOI:10.1002/14651858.CD005084.pub3.

4. RigottiNA,ClairC,MunafòMR,SteadLF.Interventionsforsmokingcessationinhospitalisedpatients.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue5.Art.No.:CD001837.DOI:10.1002/14651858.CD001837.pub3.

5. OfficeonSmokingandHealth.USDHHS.WomenandSmoking.AreportoftheSurgeonGeneral.CenterforDiseaseControlandPrevention,NationalCenter forChronicdiseasePreventionandHealthPromotion.Atlanta.2001.

6. VillebroN,MøllerAM. Interventions forpreoperativesmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2014,Issue3.Art.No.:CD002294.DOI:10.1002/14651858.CD002294.pub4.

7. SilversteinP.Smokingandwoundhealing.AmericanJournalofMedicine1992;93(1A):22S-24S.

8. NåsellH,AdamiJ,SamnegårdE,TønnesenH,PonzerS.Effectofsmokingcessationinterventiononresultsofacutefracturesurgery:arandomizedcontrolledtrial.JBoneJointSurgAm.2010;92(6):1335-42.

ՄԱՍ II | ԳԼՈՒԽ 4Ծխախոտային կախվածության

բուժման ստանդարտ միջամտություններ

37

38

Ծխախոտային կախվածության բուժման ստանդարտ միջամտություններ

4.0

QC18.Ծխելըդադարեցնելուկամդադարեցնելուփորձինպատակովնշվածներիցորո՞նքեքօգտագործել:(Կարելիէընտրել1-իցավելիպատասխան)

EB77.1Փետ.-Մարտ,2012 EB82.4Նոյ.-Դեկտ.,2014

«Ըստ 2015 թ. Eurobarometer-ի՝ ծխողների և նախկին ծխողների 65%-ը նշել է, որ դադարեցրել կամ փորձել է դադարեցնել ծխելը առանց աջակցության, 12%-ը նշել է, որ օգտագործել է նիկոտինային փոխարինող դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են սպեղանիները, 10%-ն օգտագործել է էլ. սիգարետներ և միայն 5% -ն է ստացել աջակցություն բժշկի կամ առողջապահության ոլորտի մասնագետի կողմից»։

Դադարեցրելկամփորձելեքառանցաջակցության

Նիկոտինայինփոխարնող(ինչպիսիքեն՝նիկոտինիմաստակը,սպեղանինկամներշնչակ)կամայլդեղորայք

Էլ.սիգարետներկամորևէնմանատիպմիջոց

Աջակցությունբժշկիկամառողջապահությանոլորտիայլմասնագետիկողմիցկամհատուկծխելըդադարեցնելուն

աջակցողհիվանդանոցկամմասնագետ

Այլընտրանքայինթերապիաներ,ինչպիսիքենասեղնաբուժությունըկամհիպնոսը

Անծուխսիգարետներ(բացիէլ.սիգարետներից)

Անծուխսիգարետներ(բացիէլ.սիգարետներից)

Ծխելըդադարեցնելունաջակցողհեռախոսայինթեժգծիծառայություններ

Ծխելըդադարեցնելունաջակցողինտերնետայինթեժգծիծառայություններ

ԱՅԼ(ՍՊՈՆՏԱՆ)

Չգիտեմ

Ընդհանուր«Էլ.սիգարետներ+Անծուխսիգարետներ»

70%

15%

7%

3%

1%

1%

1%

1%

4%

4%

8%

10%

65%

12%

5%

3%

1%

1%

1%

1%

3%

11%

11%

39

4.1 Ծխախոտային կախվածության բուժման թերապևտիկ միջամտություններ

4.1.1 Ծխախոտային կախվածության բուժման թերապևտիկ միջամտությունը պարտադիր էԾխախոտիդեմպայքարիշրջանակայինկոնվենցիայի14-րդհոդվածում1նշվումէ,որ յուրաքանչյուրերկիրպետքէստանձնիծխելըդադարեցնելուաջակցությունտրամադրելուպարտավորություն։Ներկայումսայսդրույթիիրականացումըդիտարկվումէբազմաթիվերկրներիկողմից:²Ծխելըթողնելուաջակցությունըպետքէ լինի յուրաքանչյուրեվրոպականերկրիծխախոտիվերահսկմանռազմավարությանհիմնականմասը:Գիտականհոդվածներիցմեկումհեղինակներըհակադարձելեն4սխալկարծիքների,որոնքհնչումենծխելըդադարեցնելունուղղվածբժշկականաջակցությանդերիվերաբերյալ:

«Ծխողների մեծ մասը թողնում է ծխելն առանց որևէ օգնության, ուստի աջակցության անհրաժեշտություն կարող է չլինել»: Սաճիշտչէ.այնփաստը,ործխողներիմեծամասնությունըթողնումէծխելնառանցաջակցության,չինշանակում,որդածխելըդադարեցնելուամենաարդյունավետմեթոդնէ:Հայտնիէ,որառանցաջակցությանծխելըդադարեցնելուփորձերի թիվը շատ ավելին է, բայց դրանք 4 անգամպակասարդյունավետեն,քանաջակցությանառկայությանպարագայում:

«Ծխելը դադարեցնելուն ուղղված աջակցության խթանումը կարող է ստիպել ծխողներին մտածել, թե իրենք կախվածություն ունեն. այսպիսով՝ քչերը կփորձեն թողնել ծխելը»։Սասխալ է.փաստերը վկայում են, որ ծխողները, ովքերհավատումեն,որիրենքունենկախվածություն,ըստէության,ավելիհակվածենծխելըդադարեցնելուփորձանելուն,քանայլծխողները:2

«Ծխելը դադարեցնե լո ւն ո ւղղված աջակցութ յան հետազոտական արդյունքներն իրական աշխարհում կիրառելի չեն»։

Այսպնդումըևս սխալ է, քանի որ ծխելը դադարեցնելուանգլիականծառայություններիգնահատումըցույցէտվել,որ7ծխողիցմոտ1-ը (14,6%)բուժումստանալուց1տարիանցեղելէածխածնիմոնօքսիդիօգնությամբվավերացվածծխելըդադարեցնող:Նմանատիպարդյունքներ4գրանցվելեննաևկլինիկականայլհետազոտություններում:

«Ծխախոտի դեմ պայքարի այլ միջամտություններն ավելի ծախսարդյունավետ են, մասնավորապես՝ զանգվածային լրատվամիջոցների քարոզարշավները»։Սա ճիշտ չէ, քանի որ ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածաջակցությանծախսարդյունավետությունըհաստատվելէմիշարքկլինիկականհետազոտություններիարդյունքներով2՝համալրվե լով «իրական աշխարհից» ստացվածտվյալներով, մինչդեռ աջակցության այլ մեթոդներիծախսարդյունավետության գնահատումը հիմնված էմիայն իրավիճակային տվյալների և եզրահանգումներիվրա: Ավելին, կլինիկական միջամտությունները ևծխախոտի դեմպայքարիայլ միջամտություններն իրարհակադարձելուանհրաժեշտությունչկա,քանիորտարբերմիջամտություններծառայումենտարբերգործառույթներիևհաճախփոխլրացնումենմիմյանց:Միջամտությունների համապատասխան զուգակցումնամեներկրում/շրջանումևտվյալժամանակահատվածումկախվածէորոշակիհանգամանքներից:5Քանիործխելըդադարեցնելու առողջական օգուտները հաստատվածփաստ են, և անհատի ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածաջակցությունը ծախսարդյունավետ միջոցառումէ ՝ համեմատած առողջապահության ո լորտի այ լմիջոցառումներիհետ6 , ուստիպարտադիրէբժշկականայցերի միջոցով յուրաքանչյուր ծխողին բացահայտելը,որպեսզիտրվի ծխելը դադարեցնելու համար բժշկականօգնությունստանալուհնարավորություն:Եվրոպայում ծխելը դադարեցնելու ծառայություններըբազմազանեն:Ներկայումսշատեվրոպականերկրներումծխելըդադարեցնելուկենտրոններդիմածծխողներիմեծմասըմինչևայդչիստացելհամապատասխանհամառոտխորհրդատվությունկամծխելըդադարեցնելունուղղվածորևէայլմիջամտություն:Ծխողներիմիայնփոքրմասնէտեղեկացվածկանոնավոր

40

ծխելու ռիսկերի մասին, և քչերն են ստացել ծխելըդադարեցնելունվազագույնբանավորխորհուրդներ,ինչպեսնաև՝դեղաբուժությունկամխորհրդատվություն:Երկրներըպետքէիրատեսականնպատակներսահմանեն՝թիրախավորելովծխելըդադարեցնելուծառայություններիցօգտվող մարդկանց թիվը և ծխելը հաջողությամբդադարեցնողների ցուցանիշները: Վերջինները պետք էարտացոլեն տեղային բնակչության ժողովրդագրականպատկերը: Ծառայությունների նպատակը պետք է լինիծխողկամորևէայլկերպծխախոտօգտագործողտեղայինբնակչության տարեկան առնվազն 5%-ի բուժումը, որըսահմանվումէորպեսծխելըթողնելուօրիցհետո4շաբաթշարունակ ծխախոտի օգտագործման դադարեցում՝ այդժամանակահատվածումապահովելովածխածնիմոնօքսիդիմոնիթորինգովվավերացվածառնվազն35%հաջողությանցուցանիշ:Հաջողությունը վավերացվում է 4-րդ շաբաթում CO-իմոնիթորինգի մեթոդով՝ 7 մկգ-ից ցածր ցուցանիշիարձանագրությամբ:Սաչինշանակում,որ4շաբաթանցբուժումնավարտվածէևպետքէդադարեցվի:7

Առողջապահության ոլորտի բոլոր մասնագետները մտահոգված ենԾխելը դադարեցնելուն ուղղված ներկայումս առկաուղեցույցներիամփոփումըփաստումէ,որբոլորբժիշկներըևառողջապահականոլորտիայլ մասնագետներըորպեսառօրյաընթացակարգ8պետքէպարբերաբարբացահայտենծխողներինև յուրաքանչյուրայցիժամանակհիվանդներիբժշկականքարտերումնշեննրանցծխելուկարգավիճակը:Գիտական գրականության ուսումնասիրությունը ցույցէտալիս, որ հիվանդների՝ միայն սեփական կամքի ուժիօգնությամբ ծխելը դադարեցնելու արդյունքները շատհամեստեն:Թեևծխողներիմեծամասնությունը (80-90%)ուզումէթողնելծխելը,9,10նախորդ12ամիսներիընթացքումծխախոտօգտագործողներիմիայն30%-նէծխելըթողնելուլուրջփորձերձեռնարկում,ևայսփորձերըհաջողվումենմիայն5%դեպքերում:11

Ավելին , ծխողները շատ հաճախ չեն ստանումապացուցողականգիտությանփաստերովհիմնավորվածբուժում, և ծխելը թողնելու՝ չօժանդակվող փորձերի

մոտավորապես90-95%-նավարտվումէանհաջողությամբ:12 Հետազոտություններըցույցենտալիս,որշատտարածվածէ պացիենտների կողմից դեղերը չընդունելու ևխորհրդատվությանըչհետևելուերևույթը,ինչնիրհերթիննվազեցնումէծխելըդադարեցնելուհարցումհաջողությանհասնելու հնարավորությունները:5 Հիվանդները հաճախընդունում են առաջարկվող դեղերի չափաբաժնի 50%-ը և մասնակցում են նախատեսված խորհրդատվականհանդիպումներիկեսին:13

Առողջապահությանոլորտիբոլորմասնագետներիհամարառաջնահերթ պետք է համարվի հիվանդների կողմիցծխախոտիօգտագործմաննանդրադառնալը:Նրանքպետքէպատրաստլինենբուժելծխախոտայինկախվածությունըայնպես, ինչպես բուժում են քրոնիկական որևէ այլհիվանդություն:

Առաջարկություններ• Բոլոր բժիշկներն ու առողջապահության ոլորտիայլմասնագետները պետք է բոլոր ծխող հիվանդներինառաջարկեն դադարեցնել ծխելը: Ապացույցներըփաստում են, որ բժշկական խորհրդատվությունըզգալիորենբարձրացնումէծխախոտիցհրաժարվելու/զրկանքիցուցանիշները(Aմակարդակիապացույց):

• Բժշկականայցերի ընթացքում թերապևտները ծխողհիվանդներինպետքէխորհուրդտանլիովինդադարեցնելծխելը, նշանակեն նիկոտինային կախվածությանբուժում և ուղղորդեն դեպի ծխելը դադարեցնելունաջակցողմասնագիտացվածկենտրոնառնվազնտարինմեկանգամ: Բժշկականայս քայլերը պետք է նշվենհիվանդների բժշկական քարտերում (A մակարդակիապացույց):

• Այն դեպքերում, երբ ծխող հիվանդը հայտնվումէ հիվանդանոցում , նա պետք է նաև բուժողբժիշկներից ստանա նույն խորհրդատվությունը՝ծխե լը թողնե լո ւ համառոտ խորհո ւրդ /ծխե լըդադարեցնելու խորհրդատվություն, նիկոտինայինկախվածության դեղորայքային բուժման նշանակումկամ ուղղորդում դեպի ծխելը դադարեցնելունաջակցողմասնագիտացվածխորհրդատու/կենտրոն(Aմակարդակիապացույց):

41

4.1.2. Ծխելը դադարեցնելու ստանդարտ մոտեցումՀինգ A-երը (The 5As)Բուժհաստատություններում ծխելը դադարեցնելունաջակցելու նպատակով առաջարկվում է 5 A-երիռազմավարությունը14.

1. հարցնել բոլոր հիվանդներին ծխելու կարգավիճակիմասին(Ask),

2. խորհուրդ տալ հիվանդներին դադարեցնել ծխելը(Advise),

3. գնահատելծխելըդադարեցնելուպատրաստակամությունը(Assess),

4. աջակցել ծխելուց հրաժարվելուփորձին (այդ թվում՝տրամադրել վարքային խորհրդատվություն և ծխելըդադարեցնելուառաջնայինդեղորայքնշանակել)(Assist),

5. կազմակերպել շարունակական վերահսկողություն(Arrange):

Այսմոդելըծխելըդադարեցնելուարդյունավետմոտեցումէ՝հիմնվածապացուցողականտվյալներիվրա:Այնկիրառվելէծխելըդադարեցնելուբազմաթիվծրագրերում:Պատկեր4.1-ըներկայացնումէ5A-երիալգորիթմը:Բժիշկներըյուրաքանչյուրայցիժամանակհիվանդինպետքէհարցնենծխելուկարգավիճակիմասինևայնգրանցենհիվանդիբժշկականքարտում:Բժիշկը բոլոր ծխող հիվանդներին պետք է խորհուրդտա թողնել ծխելը, գնահատի հիվանդի՝ ծխելը թողնելուպատրաստակամությունը և ծխելը թողնելու փորձիընթացքում աջակցի նրան (եթե համապատասխանվերապատրաստմանփորձունի)կամուղղորդիդեպիծխելըդադարեցնելունաջակցողմասնագիտացվածկենտրոն:15

Առողջապահության ոլորտի մասնագետները պետք էբժշկական աջակցություն տրամադրեն մոտիվացվածև չմոտիվացված բոլոր ծխողներին: Կախված ծխելուկարգավիճակիցևմոտիվացիայիփուլից՝գործնականումառավել հաճախհանդիպումենհետևյալիրավիճակները(պատկեր4.2):Այս իրավիճակներից յուրաքանչյուրի համար խորհուրդտրվողմոտեցումներընկարագրվածենստորև:1.Գնահատման պահին դեղորայքային բուժման ևկոգնիտիվ-վարքաբանական խորհրդատվություն

տրամադրել ծխելը թողնել ցանկացող յուրաքանչյուրհիվանդի:

2.Գնահատման պահին ծխելը թողնել չցանկացողհիվանդների դեպքում խորհուրդ է տրվում կիրառել

Պատկեր 4.1. Բուժհաստատություններում ծխախոտային կախվածության բուժումը կազմակերպելու 5 A-երի ալգորիթմը

ՀԱՐՑՆԵԼ հիվանդներին՝արդյոքնրանքծխումեն։

Այո

Այո

Ոչ

Ոչ

Գրանցելծխելուկարգավիճակըկանոնավորկերպով։Կանխարգելել

ախտադարձըվերջին1տարվաընթացքումծխելը

դադարեցրածներիշրջանում։

ԽՈՐՀՈՒՐԴՏԱԼԾխելըդադարեցնելուանհատականացվածխորհրդատվություն։

ԳՆԱՀԱՏԵԼՀիվանդըցանկանու՞մէտվյալպահինփորձելթողնելծխելը։

ԱՋԱԿՑԵԼԳնահատելմոտիվացիան,օգնելհիվանդինկազմելծխելըդադարեցնելուծրագիրևտրամադրել

համապատասխանբուժում։

Որոշելծխելըթողնելուամսաթիվը։

Տրամադրելգործնականխորհրդատվություն։

Առաջարկելդեղորայքայինբուժում։Առաջարկել

վարքայինաջակցություն։

Ոչմիմիջամտությունհարկավորչէ։Քաջալերելշարունակելզրկանքը։

Նախաձեռնելմոտիվացնողմիջամտություն

ԿԱԶՄԱԿԵՐՊԵԼշարունակական

վերահսկողություն(կա՛մանձամբ,կա՛մհեռախոսով)։

42

մոտիվացնող հարցազրույցի ռազմավարություն,որի հիմնական նպատակն է խրախուսել ծխելըթողնելը, խթանել ծխելը դադարեցնելու նախնականմոտիվացիան, որքան հնարավոր է արագ խթանելմոտ ապագայում ծխելը դադարեցնելու որոշմանկայացումը:14ռանդոմիզացվածհետազոտություններիմետա-վերլուծությանարդյունքներըփաստում են, որմոտիվացնողհարցազրույցը,իտարբերությունհակիրճխորհրդատվության կամ սովորական խնամքի, 30%-ով բարձրացնում է ծխելը դադարեցնելու 6-ամսյացուցանիշները:32հետազոտություններիարդյունքներըվկայումեն,որ≥2ժամվերապատրաստումանցածբժիշկխորհրդատուներիկողմիցմոտիվացնողհարցազրույցիտրամադրմանարդյունքում հիվանդների մոտ ծխելըդադարեցնելուցուցանիշըեղելէ8%,մինչդեռհակիրճխորհրդատվության կամ սովորական գործելակերպիպարագայումնույնցուցանիշըեղելէընդամենը2%:16 Բացիայդ,ծխելըդադարեցնելուցուցանիշներնավելիբարձրենեղել, երբծխողները1-իփոխարենունեցելեն2կամավելիխորհրդատվականհանդիպում,ևերբհանդիպումներըտևելեն20րոպեիցավելի:

Միջամտությունները նախատեսված են հատկապեսայսխմբիհիվանդներիհամար՝վերջիններիսմոտծխելըթողնելումոտիվացիան ուժեղացնելու նպատակով: Կարճատևմիջամտություն մշակելու նպատակովԱՄՆ-ի հանրայինառողջապահությանծառայությունների2008թ.ուղեցույցնօգտագործելէմոտիվացնողհարցազրույցիբաղադրիչները:14

Օգնել չմոտիվացված ծխողներին թողնել ծխելըԾխելը դադարեցնելու մոտիվացիան շատ կարևորէ ծխախոտային կախվածության բուժման մեթոդիընտրությանհամար:Որոշմասնագետներկարծումեն,որնախընտրելիէբուժումտրամադրելմիայնմոտիվացվածհիվանդներին:Ներկայումսշատմասնագետներաջակցումենհիվանդներինծխելըթողնելուհարցում՝առանցհաշվիառնելուծխելըդադարեցնելունախնականփորձերըկամ,այսպեսկոչված,«աղետալիուղին» (catastrophicpathway):Այս տեսության կողմնակիցները (Larabie, West & Sohal)փաստումեն,ործխելըդադարեցնելուչծրագրածփորձերնավելիհաջողեն,քաննախօրոքծրագրածները:17,18Նրանքնաևպնդումեն,որհատկապեսշնչառականհամակարգիհիվանդություններունեցողներիմոտայսամենընպաստումէ լարվածությանկուտակմանը,ևարդյունքումնույնիսկոչշատբացասականիրադարձություններըկարողեննպաստելծխելըդադարեցնելուորոշմանկայացմանը:17,18Հանրայինառողջապահությանտեսանկյունիցծխախոտայինկախվածության բուժումը՝ առանց մոտիվացիան հաշվիառնելու,շատավելիարդյունավետէ,քանփոքրմասկազմողմոտիվացվածծխողներիբուժումը:Եթեբժշկիաջակցությամբհիվանդը հաջողությամբ դադարեցնում է ծխելը, ապահիվանդիկողմիցիսկզբանեմոտիվացվածչլինելնարդենիսկդառնումէանկարևոր:

Հինգ R-ի ռազմավարությունըՀինգR-իխորհրդատվություննուղղվածէծխելըթողնելունառնչվողանհատականպատճառներին,կանոնավործխելուհետ կապված ռիսկերին, ծխելը թողնելու օգուտներին ևծխելըհաջողությամբթողնելուխոչընդոտներին:ՀինգR-իռազմավարությունը, որըկիրառվումէայնդեպքում, երբծխողըչիցանկանումանմիջապեսթողնելծխելը,ներառումէհետևյալը.14

Պատկեր 4.2. Ծխելը դադարեցնելու գործելակերպն առավել հաճախ հանդիպող իրավիճակներում

Հիվանդըծխու՞մէ։

Այո

Այո

Տրամադրելբուժում։

Կանխարգելելծխելու

ախտադարձը։

ԱյոՈչ

Առաջացնելծխելը

թողնելումոտիվացիա։

Ապահովելզրկանքի

պահպանում։

Ոչ

Ոչ

Նաերբևէծխե՞լէ։Նացանկանու՞մէթողնելծխելը։

43

• Կարևորություն/ակտուալություն (Re levance) .հիվանդիհետքննարկմանժամանակբժիշկըպետքէփորձիպատասխանելհետևյալհարցին.«Ինչո՞ւէՁեզհամարկարևորանձնականծրագրումունենալծխելըդադարեցնելը»։

• Ռիսկեր (Risks). բժիշկըպետք էփորձի բացահայտելծխողի մոտ առկա հնարավոր առողջական ռիսկերըև դասակարգի որպես սուր (թոքերի քրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությանսրացումներ)ևերկարատև(անպտղություն,քաղցկեղ)ռիսկեր։

• Օգուտներ(Rewards).բժիշկըհիվանդինպետքէներկայացնիծխելըդադարեցնելուառողջականօգուտները:

• Խոչընդոտներ (Roadblocks). բժիշկը պետք է խնդրիհիվանդինթվարկելայնխոչընդոտներըևարգելքները,որոնք կարող են խանգարել ծխելը թողնելու փորձիհաջողությանը:

• Կրկնություն (Repetit ion) . ծխելը դադարեցնելումիջամտություններըպետքէշարունակաբարկրկնվենբոլորայնդեպքերում,երբբժիշկըզգումէ,որհիվանդըբավականաչափչիցանկանում/պատրաստչէթողնելծխելը:

Մոտիվացնողհարցազրույցիմեթոդներըհիմնվածենծխելըդադարեցնելու մոտիվացիայի բարձրացմանն ուղղվածմիջամտություններիվրա,որոնքներկայացնումենքստորև.19

• Բացհարցերիմիջոցովբացահայտելծխելունկատմամբհիվանդիվերաբերմունքը(«Որքա՞նկարևորէՁեզհամարծխելըթողնելը):

• Կիրառել լսելու հայելայինարտացոլմանտեխնիկան(«Ի՞նչեքկարծում,ծխելնօգնո՞ւմէՁեզպահպանելՁերներկայիսքաշը»)։

• Հարգելհիվանդներիիրավունքը,երբնրանքհրաժարվումեն թողնել ծխելը («Ես հասկանում եմ, որ Դուք հիմապատրաստչեքթողնելծխելը:Երբցանկանաքփորձել,պատրաստեմօգնելՁեզ»)։

• Հակասություններ առաջացնել հիվանդների ներկավարքագծիևարժեքներիմիջև(«Դուքասումեք,որՁերընտանիքըշատկարևորէՁեզհամար:Ի՞նչեքկարծում,Ձերծխելնազդո՞ւմէՁերկնոջևերեխաներիվրա»)։

• Հետևողականություն ձևավորել փոփոխության

նկատմամբ(«ԵսփորձումեմօգնելՁեզխուսափելսրտիկաթվածից,ինչըպատահելէՁերհորհետ»)։

• Հոգատար/ապրումակցող վերաբերմունք ցույց տալ(«Դուքանհանգստացա՞ծեքհնարավորաբստինենտայինախտանշաններից»)։

• Տեղեկություններ տրամադրելու թույ լտվությունհարցնել («Համաձա՞յնեքինձհետսովորելվարքայինորոշ տեխնիկաներ, որոնք կօգնեն դիմակայել այնիրավիճակներին,երբստիպվածեքծխել»)։

• Պարզլուծումներառաջարկել,օրինակ՝հեռախոսահամար(ծխելը դադարեցնելուն աջակցողանվճար թեժ գիծ,վարքագծիփոփոխության վերաբերյալխորհուրդներպարունակողթռուցիկներևայլն):

Մոտիվացնող հարցազրույցների մասին լրացուցիչտեղեկություններիհամարտե՛ս4.2.3ենթաբաժինը:

Ծխելը նվազեցնելըԾխելըդադարեցնելուստանդարտմոտեցմանձախողմանդեպքում խորհուրդ է տրվում քաջալերել ծխողներինինքնուրույն կամ նիկոտինային փոխարինող բուժմանօգնությամբ«հնարավորինս»նվազեցնելծխախոտիօրականքանակը:20

Ծխելըդադարեցնելունպատակովծխելընվազեցնելումասինլրացուցիչտեղեկություններիհամարտե՛ս4.7ենթաբաժինը:

Վերջերս ծխելը դադարեցրած ծխախոտ օգտագործողներըԾխելըթողնելուցհետոնախկինծխողներիցշատերըխոցելիեն ախտադարձի բարձր ռիսկի իմաստով, հատկապես՝բուժմանավարտինհաջորդած3-6ամիսներիընթացքում:Ուստիբժիշկներինխորհուրդէտրվումյուրաքանչյուրայցիժամանակպարբերաբարհարցնել՝արդյոքնրանքերբեմնծխումենկամունենումենծխելուցանկություն:Ախտադարձիհավանականություննառավելմեծէծխելըդադարեցնելուցհետոառաջին2շաբաթվաընթացքումևաստիճանաբարնվազումէհաջորդշաբաթներին:Այսռիսկիհնարավորինսվաղգնահատմաննօգնումենհետևյալհարցերը՝• «Դեռևսունե՞քծխելուկարիք/ցանկություն»:• «Որքա՞նբարդէՁեզհամարզերծմնալծխելուց»:

44

Ախտադարձի ռիսկով հիվանդներին պետք է առավելինտենսիվաջակցությունտրամադրել՝անհրաժեշտությանդեպքումկրկնելովսկզբնականբուժմանկուրսը:Խորհուրդ է տրվում քաջալերել վերջերս ծխելըհաջողությամբդադարեցրածանձանցպահպանելզրկանքը,շնորհավորել նրանց յուրաքանչյուր փոքր հաղթանակիհամար և զգուշորեն վերահսկել ախտադարձի ռիսկերը:Չծխելու կարգավիճակը պահպանելու և ախտադարձըկանխարգելելունպատակովնրանքպետքէշարունակենստանալհամապատասխանաջակցություն,մասնավորապես՝կոգնիտիվ-վարքաբանականխորհրդատվություն:9 Եթե հիվանդների մոտ նկատվում են զրկանքիախտանշաններկամծխելուբարձրցանկություն,խորհուրդէտրվումուղղորդելդեպիմասնագիտացվածկենտրոն՝ավելիինտենսիվխորհրդատվությաննպատակով:Առողջությանառաջնային պահպանման հաստատություններումառանցհատուկմասնագիտականօգնությանհնարավորէիրականացնելպատշաճշարունակականհսկողությունմիայնայն հիվանդների նկատմամբ, ովքերդադարեցրելեն ծխելն ու չունեն ծխելու ցանկություն կամ զրկանքիախտանշաններ:

Երբևէ ծխախոտ չօգտագործողների համարԲժիշկը յուրաքանչյուր այցի ժամանակ պետք էվերահաստատի հիվանդի չծխելու կարգավիճակը ևայնպահպանելու նպատակով հակիրճ խորհրդատվությունտրամադրի: Այս պարզ միջամտությունները կարող ենիրականացվել յուրաքանչյուրբժշկիկողմից՝անկախծխելըդադարեցնելու վերաբերյալվերապատրաստումանցնածլինելուհանգամանքից:

Առաջարկություններ• Խորհուրդ է տրվում պարզել հիվանդների ծխելուկարգավիճակը, ծխելը թողնելու խորհուրդ տալ,այնուհետև գնահատել հիվանդների՝ ծխելը թողնելումոտիվացիան(Cմակարդակիապացույց):

• Ծխելըթողնելչցանկացողհիվանդներինխրախուսելունպատակով բժիշկները պետք է օգտագործենմոտիվացնողտեխնիկաներ(Bմակարդակիապացույց):

• Մոտիվացնողտեխնիկաներկիրառողմիջամտություններն

արդյունավետ են հետագայում ծխելը դադարեցնելուփորձերիհնարավորություններըբացահայտելուհամար,սակայնծխախոտայինկախվածությունունեցողբոլորհիվանդներըպետքէծխելըդադարեցնելունպատակովբուժում ստանան՝ անկախ իրենց մոտիվացիայիմակարդակից(Cմակարդակիապացույց):

4.1.3. Ծխելուց և ծխախոտային կախվածությունից բուժման արդյունավետությունը (Աջակցել)Խորհրդատվության և դեղորայքային բուժման զուգակցումՀետազոտությունների արդյունքները վկայում են,որ խորհրդատվության և դեղորայքային բուժմանզուգակցումն արդյունավետ է ու նպաստում է ծխելըթողնելցանկացողհիվանդներիմոտծխելըդադարեցնելուցուցանիշներիբարձրացմանը:14,2,3Խորհրդատվությունըևդեղորայքայինբուժումնինքնինարդյունավետեն,սակայնխորհրդատվության և դեղաբուժության զուգակցումնավելի արդյունավետ է ու բարձրացնում է ծխախոտիցհրաժարվելու/զրկանքի ցուցանիշները:14,21,22 Պարտադիրչէ,որդեղորայքայինբուժումնշանակողբժիշկըլինինաևխորհրդատվությունտրամադրող բժիշկ: Գործնականումհնարավոր է, որ թերապևտները, ատամնաբույժները,թերապևտներիօգնականներըկամբուժքույրերընշանակենդեղորայք, իսկ խորհրդատվությունը տրամադրվի այլմասնագետներիկողմից(բժիշկ,բուժքույր,հոգեբան,ծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծիաշխատակիցևայլն):22

Քոքրեյնի համագործակցության կողմից 2016 թ .իրականացված53հետազոտությունների(25,000մասնակից)վերլուծությունը գնահատել է ծխելը դադարեցնելուխորհրդատվությանևդեղորայքայինբուժմանզուգակցվածկիրառմանարդյունավետությունը: Հետազոտություններիարդյունքներըվկայումեն,որվարքայինխորհրդատվությանև դեղորայքային բուժման զուգակցված օգտագործումնավելիարդյունավետէ,քանհամառոտխորհրդատվությունըկամսովորականգործելակերպը(ՀՌ՝1.83,95%ՀՄ՝1.68-1.98)։22

Հաստատվելէ,որառավելինտենսիվխորհրդատվության(հաշվի առնելով խորհրդատվությունների քանակըև տևողությունը) և ծխելու զրկանքի միջև գոյությունունի հաստատուն կապ, սակայն խորհրդատվական

45

հանդիպումներիօպտիմալքանակըդեռևսորոշվածչէ:22

Առաջարկություններ • Ծխելը դադարեցնելու համար խորհրդատվությանև դեղորայքային բուժման զուգակցումն ավելիարդյունավետէ,քանդրանցիցյուրաքանչյուրիառանձինկիրառումը:Հետևաբարհնարավորությանդեպքումծխելըթողնելփորձողհիվանդներինպետքէև՛դեղորայքայինբուժումնշանակել,և՛խորհրդատվությունտրամադրել(Aմակարդակիապացույց):

• Հստակ կապ գոյություն ունի խորհրդատվականհանդիպումների քանակի (երբ դա զուգակցված էդեղորայքային բուժման հետ) և ծխելու զրկանքիհաջողության հավանականության միջև: Հետևաբար,ի լրումնդեղորայքայինբուժման, բժիշկներըպետքէխորհրդատվականբազմաթիվհանդիպումներունենանծխելըթողնելփորձողհիվանդներիհետ(Aմակարդակիապացույց):

4.1.4. Հետևողական աջակցություն (Կազմակերպել)Ծխելը դադարեցրած հիվանդների երկարատև ևհետևողականվերահսկումըչափազանցկարևորէ:Հիվանդիծխելու կարգավիճակըպետք է ստուգվի յուրաքանչյուրհերթականայցիժամանակ:Մեզի,արյան,թքիկամմազերիմեջ կոտինինի քանակի չափումը նույնպես օգտակարտեղեկություններ է տալիս օրգանիզմում ծխախոտիազդեցությանվերաբերյալ,սակայնկոտինինիցուցանիշներինշանակությունըքննարկելիսանհրաժեշտէհաշվիառնելնիկոտինայինփոխարինողբուժումը,քանիորդեղորայքայիննիկոտինըգումարվումէծխախոտիցստացվածնիկոտինին,եթեհիվանդըդեռշարունակումէծխել:19,23

Բուժման հետևողականությունԾխելը դադարեցնելու հաջողության կարևոր գործոն էնաև զուգակցված բուժման (դեղորայքային բուժում ևխորհրդատվություն) վերահսկումը:Մետա-վերլուծությանարդյունքները փաստում են, որ դեղորայքային և ոչդեղորայքային մոտեցումները լրացնում են միմյանց,այսպեսօրինակ՝վարքայինթերապիանօգնումէմարդկանցհաղթահարել այնպիսի իրավիճակներ, որոնց դեպքում

իրենքկծխեին,մինչդեռդեղորայքայինբուժումնօգնումէթեթևացնել զրկանքի հոգեբանականախտանշանները:14 Ավելին, դեղորայքային բուժումը հիվանդներին օգնումէհաղթահարելծխելըթողնելուսուրփուլը,երբզրկանքիախտանշանները վառ են արտահայտված, մինչդեռվարքայինթերապիանօգնումէհաղթահարելերկարատևզրկանքիպահպանումը: Հետևաբար, երկու բուժումներիզուգակցումըկարողէբարելավել յուրաքանչյուրմեթոդիարդյունավետությունը:14

Հնարավոր է ՝ ծխողներից շատերը չներգրավվենխորհրդատվության մեջ, հատկապես եթե այն ներառիերկարատև հանդիպումներ կամ բազմաթիվ այցեր:Հետևաբար, հիվանդներին պետք է առաջարկել ծխելըթողնելուայլտարբերակներ,ներառյալ՝համառոտևհասանելիխորհրդատվությունը: Ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածդեղորայքինբուժմանըչհետևելըտարածվածմոտեցումէևկապվածէայնհամոզմունքիհետ,թեդեղորայքըվտանգավորէ,ոչարդյունավետևչպետքէօգտագործվի,եթեանհատնունիախտադարձ:Ծխելըդադարեցնելուդեղորայքայինբուժմանըչհետևելըհանգեցնումէծխելըթողնելուձախողման,ուստիբժիշկըպետքէհիվանդիհետքննարկիայդդեղերիհետկապվածանհանգստությանպատճառներըևխրախուսինրանհետևելնշանակումներին:Հետազոտությունները ցու յց են տվել , որ ծխելըդադարեցնելուն ուղղված բուժումը հասանելի դարձնելըևբուժմանխոչընդոտներընվազեցնելընշանակալիորենբարձրացնումէբուժմանընդունումը:Օրինակ,երբբուժումըհետաձգվումէևիրականացվումէայլվայրում,ծխողներիմիայն 10%-ը կամավելիպակասն է նախաձեռնումայն,մինչդեռհիվանդներիավելիքանմեկերրորդըդիմումէ,եթեառաջարկվողբուժումըհասանելիէ:24Բուժմանդիմողներիքանակը կարող է մեծանալ նաև օգնությանառաջարկիպարբերաբարկրկնությանդեպքում, քանիոր ծխողներիհետաքրքրվածությունըծխելըթողնելուհարցումկարողէփոփոխվելժամանակիընթացքում:25

Այլ կերպասած, չկա ծխելը դադարեցնելու հրաշագործբաղադրատոմս:Յուրաքանչյուրմեթոդընդունելիէ,եթեդրաարդյունքումդիտվումէծխախոտայինզրկանքևառողջականակնհայտօգուտ:Այսառումով չափազանցկարևորէ,թե

46

ինչկերպէբժիշկըհաղորդակցվումծխելըդադարեցնելունպատակով օգնության դիմած հիվանդի հետ: Բժիշկըպետքէհաշվիառնի,որշատհաճախծխելըդադարեցնելուաջակցության կենտրոն եկած ծխողները, հատկապես՝ամբուլատորհիվանդները,իրենցհիվանդչենհամարումևնույնիսկչենգիտակցում,որտառապումենկախվածությունիցուդեղորայքայինբուժմանկարիքունեն:Շատերիկարծիքով՝իրենցխնդիրըպարզապես«թուլությունն»է,«կամքիուժիպակասը»,«վատսովորությունը»ևայլն:Խորհուրդ է տրվում ծխելը դադարեցնելու վերաբերյալխորհրդատվությանհամարառանձինտարածքհատկացնել,որտեղհնարավորկլինիխրախուսելծխողիազատխոսքը՝առանցնրանմեղադրելու,ստեղծելփոխադարձվստահությանևհամագործակցայինփոխհարաբերություններ,արդյունքում՝ծխելըթողնելումեթոդներիընտրությունըթողնելհիվանդիհայեցողությանը:27

Առաջարկություններ• Գոյություն ունի հստակ կապ խորհրդատվականհանդիպումներիտևողությանևծխելըդադարեցնելուբուժման հաջողության միջև, ուստի ինտենսիվմիջամտություններնառավելարդյունավետենևպետքէկիրառվենբոլորհնարավորդեպքերում(Aմակարդակիապացույց):

• Բժիշկներըպետք էխրախուսեն բոլոր հիվանդներինծխախոտային կախվածության բուժման համարօգտագործելարդյունավետդեղորայք (Aմակարդակիապացույց):

• Բժիշկը պետք է առնվազն չորս խորհրդատվականհանդիպում ունենա ծխելը թողնել ցանկացող բոլործխողների հետ: Ապացուցվել է, որ դա մեծացնում էերկարատևզրկանքիպահպանմանհնարավորությունը(Aմակարդակիապացույց):

• Նիկոտինային կախվածութ յունից ազատվելուվերաբերյալ խորհրդատվության և դեղորայքայինբուժման զուգակցումն ավելի արդյունավետ է, քաներկումեթոդներիցյուրաքանչյուրիառանձինկիրառումը:Այդպատճառովխորհուրդէտրվումհնարավորությանդեպքումզուգակցելայդերկումեթոդները(Aմակարդակիապացույց):

• Երբ հնարավոր չէ կիրառել դեղորայքային բուժում,խորհուրդէտրվումկիրառելոչդեղորայքայինբուժում,որպեսզի բոլոր ծխողները բուժականաջակցությունստանան:Հարկէնշել,ործխախոտայինկախվածությանցանկացած բուժումարդյունավետ է (A մակարդակիապացույց):

4.1.5. Առողջապահական համակարգերի մոտեցումը ծխախոտի օգտագործման և ծխախոտային կախվածության բուժման հարցինԾխախոտի օգտագործումը դադարեցնելու նպատակովհետևողականևարդյունավետմիջամտությունըպահանջումէառողջապահականհամակարգերիաջակցություն:Ծխողներնավելիհակվածենծխելըթողնելուփորձձեռնարկել, երբբժշկականապահովագրությունըհատուցումէծխախոտայինբուժումը:26 Ծխելը դադարեցնելուառողջականօգուտիևծախսարդյունավետությանշնորհիվներկայումսավելիշատապահովագրականկազմակերպություններեննախատեսումհատուցելապացուցողականբժշկությամբհիմնավորված՝ծխելըդադարեցնելուբուժումը.օրինակ՝2010թ.Medicareամերիկյան կազմակերպությունը ընդլայնել է ոչ միայնծխելու հետ կապված հիվանդություններ ունեցողներին,այլև բոլոր ծխողներին (4 միլիոն մարդ) տրամադրվողխորհրդատվությանծածկույթը:Էլեկտրոնային բժշկական քարտերի օգտագործումընպաստում է բժիշկների և բուժանձնակազմի կողմիցծխողներին համակարգված կերպով բացահայտելուն ևբուժմանկազմակերպմանը՝միևնույնժամանականմիջականկապունենալովծխելուկարգավիճակիգրանցմանբարձրցուցանիշներիհետ։Բացիայդ,այննաևկարողէավելացնելծխելըդադարեցնելուբուժմանկիրառությունը:27Բժիշկներիվերապատրաստումը, նրանց աշխատանքի հետադարձարձագանքը, բուժում իրականացնող անձնակազմինվիրվածությունը, ծխելը դադարեցնելու աջակցությունտրամադրող թեժ գծերի մասինտեղեկացնող ծրագրերըծխելըդադարեցնելուցուցանիշներըբարձրացնողլրացուցիչգործոններեն:Ամբողջաշխարհումառողջապահական համակարգերը,ելնելով առկա տեղային հնարավորություններից ևմիջոցներից, փորձում են ծխելը դադարեցնելու համար

47

մինիմալպայմաններապահովել(ծխողներիբացահայտում,ծխելըթողնելուն ուղղվածխորհրդատվություն, բուժմանհասանելիությանապահովում):Գոյությունունենգիտականապացույցներառայն,ործխելըհաջողությամբդադարեցնելուցուցանիշներնավելի բարձր են, երբառողջապահականհամակարգըտրամադրումէանվճարբուժում:28

4.1.6. Ծխելը դադարեցնելու միջամտությունների տեսակներըՆերկայումս գործնականում ծխելը դադարեցնելու 2հիմնականմիջամտությունենառանձնացնում՝նվազագույնմիջամտություն (համառոտխորհրդատվություն)և ծխելըդադարեցնելումասնագիտացվածբուժում:

4.1.6.1. Նվազագույն միջամտություն (համառոտ խորհրդատվություն)Այստեսակիմիջամտությունըտևումէառավելագույնը3-5րոպե(որպես1-ինմակարդակիմիջամտություն)։Խորհուրդէ տրվում իրականացնել առողջության առաջնայինպահպանմանօղակումբոլորմասնագետներիկողմից:Համառոտխորհրդատվությունը «ծխելը դադարեցնելունուղղված բանավոր ցուցումների ամբողջություն է, որըտրվում է բժշկականտեսանկյունից ծխելու վնասակարազդեցության մասին տեղեկության հետ միասին»: Այլմեթոդներիցառանձինկիրառվելուդեպքումայնշատփոքրազդեցությունունի:Ըստցուցանիշների՝40ծխողիցմիայն1-նէհաջողությամբթողնումծխելըզուտխորհրդատվությանմիջոցով:29Խորհրդատվություննանհրաժեշտէդիտարկելորպես հիմնական, համակարգված միջամտությանտրամադրում բոլոր հիվանդներին, որին հաջորդում էուղղորդումըդեպիմասնագիտացվածկենտրոն:Այսդեպքումայնդառնումէբավականինազդեցիկմիջամտություն:Նվազագույն խորհրդատվությունը ցուցված է բոլորհիվանդներին՝ ներկածխողներին,անկանոնծխողներին,նախկին ծխողներին, ինչպես նաև նրանց, ովքեր երբեքչենծխել:Համառոտխորհրդատվությունը (3րոպե)ավելիարդյունավետ է, քան հիվանդին պարզապես ծխելըթողնելուխորհուրդտալը։ Այն կրկնապատկում է ծխելըդադարեցնելուցուցանիշները՝համեմատածմիջամտությանբացակայությանհետ:7

Առողջապահական համակարգը, ի հավելումն համառոտիրավիճակայինմիջամտությունների,պետքէառաջարկիբուժումավելի ինտենսիվաջակցության կարիք ունեցողծխողներին:Այսօժանդակությունըկարողէիրականացվելանհատապես կամ խմբերով և պետք է ներառի ծխելըթողնելու հաղթահարման հմտություններ, ուսուցում ևսոցիալականաջակցություն:

4.1.6.2. Ծխելը դադարեցնելու մասնագիտացված անհատական միջամտություններՈրպես2-րդմակարդակիմիջամտությունհնարավորությանդեպքումծխողներըպետքէծխախոտայինկախվածությանմասնագիտացվածանհատականբուժումստանանիրենցվերապատրաստվածբժշկից,բուժքրոջիցկամհոգեբանից:Որպեսայլընտրանքհիվանդներըկարողենուղղորդվելդեպիծխելըդադարեցնելումասնագիտացվածկենտրոն,եթեայնհասանելիէհամայնքում:Բուժումը ներառում է նիկոտինամոլության բուժմանհամար ապացո ւ ց ված ա ր դ յ ո ւ նավ ետո ւ թ յա մ բդեղորայքի ընդունում և կոգնիտիվ-վարքաբանականանհատական խորհրդատվություններ: Մասնագետները«խորհրդատվություն» եզրույթով բնորոշում են հատուկկոգնիտիվ-վարքաբանական աջակցությունը ծխելըթողնելունպատակովբուժվողհիվանդին:Խորհրդատվականհանդիպումներիդերըծխելըթողնելուփորձիընթացքումծխելը դադարեցնելու գործընթացի և խոչընդոտներիհաղթահարման մեթոդների մասին տեղեկությանտրամադրումնէ:Սովորաբար ծխելը դադարեցնելու բնագավառումվերապատրաստվածթիմի (բժիշկ, բուժքույր և հոգեբան(ընտրովի ) ) մասնագիտացված միջամտութ յո ւնըենթադրում էարդեն իսկ համառոտխորհրդատվությունստացած հիվանդին որակյալ օգնության տրամադրում:Այսգործընթացումգլխավորդերըպատկանումէբժշկին,քանիորնաէպատասխանատուդեղորայքայինբուժմանևխորհրդատվությանհամար:Բուժքույրնօգնումէլրացնելփաստաթղթերըևտվյալներիբազան,լաբորատորթեստերը,նույնիսկ կարող է նվազագույն խորհրդատվությունտրամադրել: Հոգեբանն օժանդակում է միջամտությանը՝ավելացնելովհոգեբանականաջակցությանբաղադրիչներև

48

կոգնիտիվ-վարքաբանականտեխնիկաներ:Լավագույնտարբերակումծխելըդադարեցնելուանհատականռազմավարություններըմիավորումենխորհրդատվությունը(այսինքն՝ ծխելը թողնելու առաջարկությունները) ,դեղորայքային բուժումը (վարենիկլին, բուպրոպիոն,նիկոտինայինփոխարինողբուժումևայլն)ևկոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիան: Բուժումը սովորաբարբաղկացածէ9-12շաբաթվաընթացքումանցկացվող20-45րոպետևողությամբմիքանի(նվազագույնը՝4)հանդիպումից:Առաջինխորհրդատվականհանդիպմանժամանակհիվանդինհամառոտներկայացնումենբուժմանհասանելիմեթոդները,զգուշացնում են զրկանքի ախտանշանների մասին ևքննարկում բուժման կազմակերպման ամենահարմարտարբերակները:Առաջինշփումըպետքէօգտագործելնաևծխելը թողնելու հաջողության հնարավորությունները ևախտադարձիռիսկերըգնահատելուհամար:Ստանդարտ բուժման 9-12 շաբաթների ընթացքում,անկախնշանակածբուժումից,խորհուրդէտրվումբոլորհիվանդներինկատմամբհետևողականլինել (նշանակելովառնվազն2այց):Այցերիընթացքումանհրաժեշտէհամոզվել,որ հիվանդը հետևում է ճիշտ բուժմանը, դեղորայքայինբուժմանդեպքում՝ստանդարտչափաբաժիններին,ստուգել՝արդյոք կան դեղորայքի կողմնակի ազդեցություններ,ինչպես նաև՝ անդրադառնալ հոգեբանական-վարքայինբարդություններին կամ զրկանքի ախտանշաններին:Վերահսկողայցերըբժշկինթույլենտալիսվերագնահատելծխողների ծխելու կարգավիճակը, վերահսկել ծխախոտիօգտագործմանկենսամարկերներըևկանխելձախողումներնուախտադարձերը:Այսայցելություններըհնարավորությունենտալիսշտապաջակցությունտրամադրել.բժիշկըկարողէմիջամտել ճիշտժամանակինայնդեպքում, երբծխողըհուսալքվածէկամսայթաքելէկարճատևժամանակավորզրկանքիցհետո:Ամենակարևորայցելություննառաջիննէ,ուստիխորհուրդէտրվումայնկազմակերպելծխելըթողնելութիրախհանդիսացողօրվանիցանմիջապեսհետո:Մասնագետների մեծամասնությունըխորհուրդ էտալիսծխելըթողնելուօրընշանակելբուժմաներկրորդշաբաթվաընթացքում: Սակայն, կախված բժշկիփորձառությունիցև ծխողի անհատական առանձնահատկություններից,մասնագետըկարողէառաջարկելծխելըթողնելումեկայլ

ամսաթիվ,օրինակ՝3-6-րդշաբաթներիընթացքում:Բուժմանվերջնականխորհրդատվություննիրականացվումէ բուժման ավարտից հետո, սովորաբար՝ նախնականխորհրդատվությունից երկու կամ երեք ամիս անց, ևնպատակունիգնահատելծխախոտայինզրկանքը՝որպեսբուժմանարդյունք:Այսնպատակովծխելուկարգավիճակըկրկինպետքէկլինիկորենևկենսաբանորենգնահատվի:Ծխելու ցանկությունը, ինչպես նաև ծխելը թողնելուընթացքումառաջացածբոլորբարդիրավիճակներըպետքէ գնահատվեն: Անհրաժեշտ է կրկին ստուգել զրկանքիախտանշանները և դեղորայքային բուժման կողմնակիազդեցությունները:Միևնույնժամանակծխելըդադարեցրածհիվանդը զրկանքի պահպանման և ծխելը վերսկսելուկանխարգելմաննպատակովպետքէխորհրդատվությունստանա:Այնհիվանդները,ովքերչենկարողացելդադարեցնելծխելը,պետքէվերագնահատվեն՝ծխելըթողնելումեկայլփորձսկսելունպատակով:Ծխելը դադարեցնե լո ւ անհատական ձևաչափովմասնագիտացված միջամտությունը ծխախոտայինկախվածության բուժման ամենից շատ առաջարկվողմոտեցումնէ:Շաբաթականայցելություններովինտենսիվծրագրերը, բժշկիանհատականխորհրդատվություններըև դեղորայքային բուժումը կարող են բարձրացնելմոտիվացվածծխողներիծխելըդադարեցնելուցուցանիշը։Այսաջակցությունըկարողէ հեշտությամբտրամադրվելծխելը դադարեցնելու մասնագիտացված կենտրոններիկողմից:Այնուամենայնիվ,հաշվիառնելովայնհանգամանքը,ործխելըներառումէնիկոտինայինկախվածությանգործոնը,ծխելըթողնելուակնկալվողցուցանիշըկարողէ լինել25-40%:7Հետազոտություններըցույցենտվել,որապացուցողականբժշկությամբ հիմնավորված՝ ծխելը դադարեցնելուծառայությունները ծախսարդյունավետ են: ԲրիտանիայիԱռողջապահության ազգային ծառայության՝ ծխելըդադարեցնելու կլինիկական հետազոտություններիարդյունքներըցույցենտալիս,որհաջողությանհասնելուավելի մեծ հնարավորություններ ունեն այն ծխողները,ովքեր աջակցություն են ստանում մասնագիտացվածկլինիկաներում, ուր իրականացվում է նիկոտինայինփոխարինողբուժումկամվարենիկլինիհետզուգակցված

49

բուժում, քան առողջության առաջնային պահպանմանօղակումաջակցությունստացողկամմիայննիկոտինայինփոխարինողբուժումստացողծխողները:30

Գրականություն

1. WorldHealthOrganization (WHO),FrameworkConventiononTobaccoControl.Geneva:WHO;2003.

2. WestR.,McNeillA.,BrittonJ.,BaudlL.,RawM.,HajekP.,ArnottD.,JarvisM.,StapletonJ.,Shouldsmokersbeofferedassistancewithstopping?Addiction2011;105:1867-1869.

3. FergusonJ.,BauldL.,ChestermanJ.,JudgeK.TheEnglishsmokingtreatmentservices:one-yearoutcomes,Addiction2005;100:59–69.

4. BalaM.,StrzeszynskiL.,CahillK.Massmedia interventions forsmokingcessationinadults,CochraneDatabaseSystematicReview2013;Issue6.Art.No.CD004704.doi:10.1002/14651858.CD004704.pub3.

5. Norway’sNationalStrategyforTobaccoControl2006-2010,TheNorwegianMinistryofHealthandCareServices.

6. Smokingcessation services inprimary care,pharmacies, localauthoritiesandworkplaces,particularlyformanualworkinggroups,pregnantwomenandhard to reachcommunities,NICEpublichealthguidance10,Aug.2008,www.nice.org.uk.

7. GratziouC.,TønnesenP.Smokingcessationandprevention,EurRespirMon,2006;38:242-257.

8. GratziouC.,Reviewofcurrentsmokingcessationguidelines,Eur.Respir.Mon.,2008;42:35-43.

9. SteadL,BuitragoD,PreciadoN,SanchezG,Hartmann-BoyceJ,LancasterT,Physicianadvice for smokingcessation.CochraneDatabaseSystematicReview2013,Issue4.Art.No.:CD000165.DOI:10.1002/14651858.CD000165.pub4.

10.CDC: Cigarette smoking among adults—United States, 1995.MMWRMorbMortalWklyRep1997;46:1217-20.

11.AndreasS.,HeringT.,MuhligS.,NowakD.,RaupachT.,WorthH.SmokingCessation inChronic ObstructiveDiseaseanEffectiveMedical Intervention,DeutschesÄrzteblatt InternationalDtschArzteblInt.2009;106(16):276–82.

12.HughesJR,GulliverSB,FenwickJW,etal.Smokingcessationamongself-quitters.HealthPsychol.1992;11:331-34.

13.ShiffmanS,SweeneyCT,FergusonSG,SembowerMA,GitchellJG,Relationshipbetweenadherence todailynicotinepatchuseandtreatmentefficacy:secondaryanalysisofa10-weekrandomized,double-blind,placebo-controlledclinicaltrialsimulatingover-the-counteruseinadultsmokers.ClinTher.2008;30:1852-8.

14.FioreMC, JaenCR, Baker TB, et al. Treating tobaccouse anddependence:2008update.Rockville,MD: DepartmentofHealthandHumanServices,U.S.PublicHealthService,2008.

15.CahillK,LancasterT,GreenN.Stage-basedinterventionsforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue11.

Art.No.:CD004492.DOI:10.1002/14651858.CD004492.pub4.

16.Lindson-HawleyN,ThompsonTP,BeghR.Motivationalinterviewingforsmokingcessation,CochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue3.Art.No.CD006936.DOI:10.1002/14651858.CD006936.pub3.

17.LarabieLC.Towhatextentdosmokersplanquitattempts?TobControl2005;14:425-428.

18.WestR,SohalT., ‘Catastrophic’pathwaystosmokingcessation:findingsfromnationalsurvey.BMJ2006;332:458-460.

19.FagerstromK.O.,Assessmentofthepatient,inSmokingCessationEuropeanRespiratoryMonograph,2008;42:44-50.ISSN1025448x.

20.Wennike P,Danielsson T, Landfeldt B,WestinA, TonnesenP.Smokingreductionpromotessmokingcessation: results fromadoubleblind,randomized,placebo-controlledtrialofnicotinegumwith2-yearfollow-up,Addiction2003;98:1395-402.

21.HurtR.D.,EbbertJ.O.,HaysJ.T.,McFaddenD.D.,TreatingTobaccodependence inaMedicalSetting,CACancerJClin.2009;59:314-326.

22.Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combinedpharmacotherapy and behavioural interventions for smokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue3.Art.No.:CD008286.DOI:10.1002/14651858.CD008286.pub3.

23.EtterJF,DucTV,PernegerTV,Salivacotininelevelsinsmokersandnon-smokers,AmJEpidemiology2000;151:251–258.

24.FioreMC,McCarthyDE, JacksonTC,etal. Integratingsmokingcessationtreatmentintoprimarycare:aneffectivenessstudy,Prev.Med.2004;38:412-20.

25.PetersEN,HughesJR.Theday-to-dayprocessofstoppingorreducingsmoking:aprospectivestudyof self-changers.NicotineTob.Res.2009;11:1083-92.[Erratum,NicotineTobaccoRes2010;12:77.]

26.FagerstromK.O.,Howtocommunicatewiththesmokingpatient,Eur.Respir.Mon2008,42,57-60.

27.LindholmC,AdsitR,BainP,etal.Ademonstrationprojectforusingtheelectronichealthrecordto identify andtreattobaccousers,WMJ010;109:335-40.

28.Kaper J,WagenaEJ,WillemsenMC, et al. Reimbursement forsmokingcessation treatmentmaydouble theabstinence rate:resultsofarandomizedtrial,Addiction2005;100:1012-20.

29.TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSocietyofPulmonologistsSmokingCessationandSmoker’sAssistanceGuidelines(GREFA),2-nded.–TehnopressIaşi,2010,www.srp.ro.

30.StopSmokingWalesAnnualReport2010-2011,StopSmokingWalesEditorialGroup,15/08/2011,www.stop.smoking@wales.nhs.uk

50

4.2 Վարքաբանական խորհրդատվություն

Այս բաժնում ներկայացված է ծխելը դադարեցնելուգործընթացում կիրառվող 2 արդյունավետ տեխնիկա՝կոգնիտիվ-վարքաբանական խորհրդատվությունը ևմոտիվացնողհարցազրույցը:

4.2.1. Հոգեբանական աջակցություն ծխելը դադարեցնելու համարԾխելը դադարեցնել ցանկացող հիվանդին, բացիդեղորայքային բուժումից և խորհրդատվությունից,անհրաժեշտությանդեպքումկարողէտրամադրվելնաևհոգեբանականաջակցություն:Հայտնիէ,ործխելըթողնելուհամարյուրաքանչյուրծխողջանքերէգործադրում:Երբայսջանքերըարդյունքչենտալիս,կամերբծխողնիրենանկարողէ համարում թողնել ծխելը առանց մասնագիտականաջակցության,հոգեթերապևտիկմիջամտությունէցուցվում:Բուժմանառաջարկվածբաղադրիչներըբխումենվարքայինթերապիայի մեթոդներից: Հոգեդինամիկ տեխնիկաներիկիրառմամբ ծխախոտային կախվածության բուժմանարդյունավետությունըդեռևսամբողջապեսապացուցվածչէ ոլորտում համապատասխան հետազոտություններիպակասի պատճառով: Ծխելը դադարեցնելու ծրագրերըհիմնված ենայն ենթադրության վրա, որ հոգեբանականկախվածությանառաջացումըպայմանավորվածէօպերանտևկլասիկհանգամանքներով,իսկկոգնիտիվգործընթացները՝անձնականարժեքները,ծխախոտօգտագործելուիմաստը,քիչդերունենծխելուվարքագծիպահպանմանգործում:Նմանատիպ ծրագրերը զուգակցում են հոգեբանականուսուցումն ու մոտիվացնող տեխնիկաները վարքային-թերապևտիկբաղադրիչներիհետ:Այսմիջամտություններըկարող են իրականացվել ինչպես խմբային, այնպես էլանհատականբուժմանմիջոցով:Մեծկիրառությունէգտելմիմոդել,ըստորիծխելըդադարեցնելունպատակով6-12հիվանդիցբաղկացածխմբիբուժումըկազմակերպվումէմիասնականծրագրով,որովնախատեսվումէանցկացնել90-120րոպետևողությամբ6-10հանդիպում:1Հոգեբանական աջակցությունն իրականացվում էհամակարգված և ստանդարտացված մոտեցմամբ:

Այն սկսվում է հիվանդի հոգեբանական բնութագրիգնահատմանգործընթացով,ապահիվանդինաջակցությունէ տրամադրվում՝ համեմատելու ծխելու «օգուտները»«վնասների» հետ, գնահատելու սեփականծխախոտայինկախվածությունըևդրաազդեցությունըհետագակյանքիվրա(աղյուսակներ4.1,4.2):Այնուհետև հիվանդը մասնագետի հետ քննարկում է իրգրառումները։Քննարկմանժամանակմասնագետըպետքէձգտիշեշտադրելդրականձեռքբերումներըևնպաստելհիվանդներիինքնավստահությանբարձրացմանը:Բժիշկ-հիվանդհամագործակցությանմիջոցովկազմվումէծխելըդադարեցնելուանհատականծրագիր:Առաջինքայլըծխելըդադարեցնելուօրվահամաձայնեցումնէ:Այդօրվանիցսկսածհիվանդը չպետքէպահիծխախոտիրգրպանում,պայուսակում,ճամպրուկում,տանըևայլուր:Սաանհրաժեշտէ,քանիորգիտականուսումնասիրություններըցույցենտվել,ործխելուանհագցանկությունըտևումէընդամենը7րոպե:Եթենույնիսկ7րոպեհետոծխելուանհագցանկությունըչիանցնում,այնավելիտանելիէդառնում:1Եթեհիվանդըդեռծխումէ,սակայնսկսելէդեղորայքայինբուժում,առաջարկվումենհետևյալգործողությունները.• բոլոր ընկերներին, ընտանիքիանդամներին ևայլոցտեղեկացնելծխելըթողնելունախաձեռնությանմասին,

• թղթի վրագրել ծխելը թողնելուպատճառներըևայդթուղթըփակցնելտեսանելիվայրում՝սառնարանիդռան

Աղյուսակ 4.1. Հիվանդի՝ ծխելու սեփական փորձի վերլուծությունը

Աղյուսակ 4.2. Հիվանդը կանխատեսում է ծխախոտային կախվածության կարգավիճակի ազդեցությունը սեփական նպատակների իրականացման հեռանկարների վրա

Ծխախոտային կախվածությունը, որից ես տառապում եմ, ինձ համար ստեղծում է.Կարճաժամկետևերկարաժամկետառավելություններ

Կարճաժամկետևերկարաժամկետթերություններ

Հինգ տարի անց ես կլինեմ…… տարեկանՈ՞վեմցանկանումլինելևի՞նչեմցանկանումանել:

Ի՞նչկպատահի,եթեեսչդադարեցնեմծխելը:

51

վրա,լոգարանում,համակարգչիմոնիտորիվրաևայլուր,• որոշել, թե ինչովպիտի հիվանդըփոխարինի ծխելուգործողությանշարժումը,օրինակ՝միբաժակջուր,թեյկամսուրճդանդաղորենխմելով:Ծխելուցանկությունըհետաձգելու նպատակով կարելի է կիրառել նաևայլհնարքներ,ինչպիսիքենհակասթրեսայինգնդակները,մաստակծամելըկամթխվածքաբլիթներ/գազարուտելըևայլն,

• որոշել աջակցող այն անձին, որի հետ նա պետք էհեռախոսովկապհաստատինախքանհնարավործխելըվերսկսելը,

• ծխախոտի օգտագործման ուժեղ ցանկությանիրավիճակներիհամարորոշելփոխարինողպատասխանգործողություններիտեսակը,օրինակ՝ջուրխմել,գնալզբոսանքիևայլն,

• փոխելառօրյան՝ սովորությունները կամ միջավայրը,որտեղնասովորաբարծխելէ1,2,3(տե՛սաղյուսակ4.3):

Առաջարկություններ• Ծխելըդադարեցնելու հոգեբանականաջակցությունըպետք է ներառվի նիկոտինային կախվածությամբհիվանդներիբուժմանմեջ(Aմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. BatraA.TreatmentofTobaccodependence,DeutschesÄrzteblattInternational|DtschArzteblInt.2011;108(33):555–64.

2. Sullivanetal.,Stateof theArtReviews:SmokingCessation:AReviewofTreatmentConsiderations,AmericanJournalofLifestyleMedicine,2007;1:201-213.

3. Aubin H.J., Dupont P., Lagrue G. – How to quit smoking-recommendations, treatmentmethods, Tei PublishingHouse,Bucureşti2003.

4.2.2 Կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիա (ԿՎԹ)ԿՎԹ-ի սկզբունքներըԿՎԹ-իսկզբունքներըհետևյալնեն՝բժշկիևհիվանդիմիջևհամագործակցայինփոխհարաբերություններիստեղծում,կոնֆլիկտներիցխուսափում,ակտիվլսելումեթոդիկիրառում(հիվանդի ասածների վերարտադրում), հաջողությանգնահատում, ծխելը թողնելու օգուտները գնահատելու

հմտություններիստեղծում:Բուժմանայսմեթոդինպատակնէփոխելանհատիդժվարհարմարվող վարքը ևայն դարձնել ավելի ճկուն: Ծխելըձեռքբերովի վարքագիծ է։ Այն ժամանակի ընթացքումվերածվում է կախվածության միջոցով պահպանվողսովորության, որի վրա ներգործում են միջավայրիազդակները:1ԾխելըդադարեցնելուկենտրոններումԿՎԹ-իօգտագործումնօգնումէծխողներինսովորելհետևելծխելուսեփականվարքագծինևինքնագնահատումիրականացնել։Այս տեխնիկան, որը մշակելիս հիմք են ընդունվելտագնապայնությանևդեպրեսիայիբուժմանմեխանիզմները

Բուժման բաղադրիչներ

Օրինակներ

Քաջալերել հիվանդին թողնել ծխելը։

Տեղեկացրեք,որայժմառկաենծխախոտայինկախվածությանբուժմանարդյունավետեղանակներ,որոնցօգնությամբերբևէծխախոտօգտագործողներիգրեթեկեսըթողելէծխելը։Համոզվածությունհայտնեք,որհիվանդըունակէթողնելծխելը։

Արտահայտել մտահոգություն և հոգատարություն։

Հարցրեք,թեհիվանդնինչէմտածումծխելըթողնելումասին։Բացահայտկերպովարտահայտեքմտահոգությունևօժանդակելուպատրաստակամություն։Հարցրեքհիվանդինծխելըթողնելուվերաբերյալիրվախերիևհակասականզգացումներիմասին։

Քաջալերել հիվանդին խոսել ծխելը թողնելու ընթացքի մասին։

Հարցրեքծխելըդադարեցնելցանկացողմարդունիր՝ծխելըթողնելուպատճառների,ծխելըթողնելուհետկապվածմտահոգությանկամանհանգստության,ունեցածհաջողությանկամթողնելուփորձիընթացքումհանդիպածդժվարություններիմասին։

Աղյուսակ 4.3. Բուժման ընթացքում աջակցող միջամտությունների ընդհանուր բաղադրիչները

52

(այսպեսկոչված՝կոգնիտիվ-վարքաբանականթերապիան),փորձումէփոխելծխելուևսեփականանձիվերաբերյալմտածողության սովորական ձևն ու զգացողությունները,ինչպեսնաևխրախուսումէևխորհուրդներէտրամադրումծխելու ցանկությունը նվազեցնելու և կառավարելուեղանակներիվերաբերյալ:2 Խորհրդատվությունը նաև հնարավորություն է տալիսհիվանդներինզգուշացնելծխելըթողնելուխոչընդոտներիևդժվարություններիմասինևքաջալերելնրանցպլանավորելուծխելու պահանջից խուսափելու ու դրան դիմակայելուռազմավարություններ:Բժիշկըպետքէգնահատիևխորհուրդտահիվանդինայնգործոններիվերաբերյալ,որոնքհատկապեսմեծխոչընդոտենծխելըթողնելուհամար:Այդպիսիգործոններիցենծխողիհետապրելը,ալկոհոլիչարաշահումըևքաշավելացնելուվախը:Խորհրդատվությունըպետքէ լինիոչթեվիճահարույց,այլըմբռնողևաջակցող:1Գործնականումծխելըդադարեցնելունուղղվածխորհրդատվությունըշարունակումէմնալստվերում,մինչդեռչափազանցկարևորէբարձրացնելանհատականխորհրդատվությանկամծխելուդադարեցմաննաջակցողթեժ գծի միջոցով խորհրդատվության կիրառությունըբժշկականգործընթացում:3ԿՎԹ-ի միջոցով ծխողը ձեռք է բերում ծխելու դրդողիրավիճակներըհաղթահարելուգործնականհմտություններևօգտվումէհոգեբանականուվարքայինաջակցությունից,որըքաջալերումէվերջնականապեսդադարեցնելծխելը:Հետազոտություններըցույցենտվել,որխորհրդատվությանմիևնույնձևըմիշտչէ,որկիրառելիէբոլորհիվանդներիհամար,քանիորկոգնիտիվ-վարքաբանականթերապիայիառանձին մոդելներ կապված են բուժման որոշակիռազմավարության հետ: Կոգնիտիվ-վարքաբանականթերապիաննպաստումէզրկանքիբարձրցուցանիշին՝ծխելըթողնելու մոտիվացիանգնահատելու, հաղորդակցությանհմտությունների ձևավորման, հարգանքի և ըմբռնմանվրահիմնվածբժիշկ-հիվանդերկխոսությանկառուցման,նիկոտինային կախվածության գնահատման միջոցով(վերլուծելծխելուցանկությունը,բացատրել«ծխախոտայինկախվածություն»հասկացությունը):Ծխողներիմեծամասնությունը(նույնիսկշատմոտիվացվածլինելու պարագայում) հավաստի գիտելիքներ չունիայն

մասին, թե ինչ էտեղի ունենում գլխուղեղում ծխելիս, ևթեորոնքենծխելըթողնելուդժվարությանպատճառները:Գլխուղեղիվրանիկոտինիազդեցությանևնիկոտինայինկախվածության դրսևորման մասին քննարկումըմասնագետի հետ կարող է զգալիորեն բարձրացնելհիվանդների՝ծխելըդադարեցնելունախաձեռնությունը:4,5,6 Միջամտությունընաևթույլէտալիսծխելըդադարեցնելուգործընթացիհետկապվածմտահոգություններիևվախերիխորվերլուծությունկատարել՝հնարավորությունստեղծելովհիվանդիհետհամաձայնեցնելբուժմանհամապատասխանռազմավարությունը:

ԿՎԹ-ի արդյունավետությունըԽորհրդատվությանտարբերտեսակներիևվարքաբանականթերապիայիարդյունավետությանուզրկանքիգնահատվածցուցանիշների վերաբերյալ 64 հետազոտություններիմետա-վերլուծությունը ցույց է տվել, որ զրկանքիցուցանիշներիվիճակագրորեննշանակալիաճէգրանցվելխորհրդատվության հետևյալ կատեգորիաներում՝ (1)գործնականխորհրդատվությանտրամադրում(խնդիրներիլուծում/հմտություններիուսուցանում/սթրեսիկառավարում),(2) բժշկի հետ ծխողի անմիջական շփման ժամանակաջակցությանտրամադրում (ներբուժականսոցիալականաջակցություն),(3)միջամտությունծխողներինտրամադրվողսոցիալականաջակցությունըբարձրացնելունպատակով(արտաբուժականսոցիալականաջակցություն), (4)ծխելունկատմամբ տհաճություն առաջացնող ընթացակարգեր(արագծխել,արագփչել(puffing))7(տե՛սաղյուսակ4.4):

Ինչպես կառավարել վարքային ծխախոտամոլությունըԾխելըթողնելուարդյունավետմիջամտություններըպետքէ ներգործեն միմյանց հետ փոխկապակցված մի շարքգործոնների վրա (անձնական, ընտանեկան, սոցիալ-տնտեսական, դեղորայքայինև վարքաբանական), որոնքկա՛մնպաստումենծխախոտօգտագործելուն,կա՛մկարողենհանդեսգալորպեսծխելըդադարեցնելուարգելք:Երբեմն,երբվերոնշյալգործոններիկարևորությունըհաշվիառնվածչէ,հիվանդըկարողէդժվարությամբհասնելերկարատևզրկանքի,ևայսգործընթացըկարողէերկարաձգվելտարիներու նույնիսկ տասնամյակներ: Այսպիսով, ֆիզիկական և

53

հոգեբանականկախվածություններիցզատ,հարկավորէանդրադառնալնաևվարքայինկախվածությանը,քանիորայսասպեկտըկարողէլրջորենխանգարելորոշծխողների:Ներկայումսհաստատվածէ,ործխելընիկոտինամոլությանառաջնայինդրսևորումն է:Ծխողների կողմիցնիկոտինիընդունմանպահանջըկախվածէվերջիններիսանհատականառանձնահատկություններից, և հենց ծխողներն եններշնչմանուարտաշնչմանմիջոցովկարգավորումիրենցկողմիցընդունվողնիկոտինիցանկալիչափաբաժինը:

Առաջարկություններ• ԿՎԹ-ն,որպեսարդյունավետմեթոդ,պետքէներառվիծխելը դադարեցնելու բոլոր տեսակի բժշկականմիջամտություններում(Bմակարդակիապացույց):

• Ծխելուց հրաժարվելու/զրկանքի առավել բարձր

ցուցանիշներգրանցելուննպաստումեներկուտեսակիխորհրդատվությունները և վարքային թերապիան՝(1) ծխողներին գործնական խորհրդատվությանտրամադրում (խնդիրների լուծման հմտություններ/հմտությունների ուսուցանում), (2) որպես բուժմանբաղադրիչ՝աջակցությանևխրախուսանքիտրամադրում(Bմակարդակիապացույց):

• Խորհրդատվության այս բաղադրիչները պետք էներառվենծխելըդադարեցնելումիջամտություններում(Bմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. ZhuSH,MelcerT,SunJ,RosbrookB,PierceJP.Smokingcessationwithandwithoutassistance:apopulation-basedanalysis.AmJPrevMed2000;18:305-311.

Բուժման բաղադրիչ ՕրինակներՃանաչել վտանգավոր իրավիճակները.բացահայտել այն դեպքերը, ներքին վիճակները կամ գործողությունները, որոնք մեծացնում են ծխելը վերսկսելու վտանգը։

Բացասականհույզերևսթրես։Այլծխողներիառկայությունշրջապատում։Ալկոհոլիօգտագործում։Ծխելուանվերահսկելիցանկություն։Ծխելուակնարկկամսիգարետների

Զարգացնել դժվարությունները հաղթահարելու հմտություններ.բացահայտել և զարգացնել դժվարությունը հաղթահարելու կամ հիմնախնդիրը լուծելու հմտություն: Սովորաբար, այս հմտությունները նախատեսված են վտանգավոր իրավիճակները հաղթահարելու համար:

Սովորելկանխատեսելգայթակղությունըևխուսափելդրանից։Սովորելկոգնիտիվռազմավարություններ,որոնքբարձրացնումենտրամադրությունը։Կատարելապրելակերպիայնպիսիփոփոխություն,որըկնվազեցնիլարվածությունը,կբարելավիկյանքիորակըևկնվազեցնիծխելուակնարկիազդեցությունը։Սովորելկոգնիտիվևվարքայինգործողություններ,որոնքկօգնենհաղթահարելծխելուցանկությունը(օրինակ՝ուշադրությանշեղում,առօրյայիփոփոխություն)։

Հիմնական տեղեկություններ տրամադրել.հիմնական տեղեկություններ տրամադրել ծխելու և ծխելը հաջողությամբ թողնելու մասին:

Ծխելուամենաչնչինփորձը(նույնիսկծխիմեկներքաշումը)ավելացնումէախտադարձիհավանականությունը:Զրկանքիախտանշաններըսովորաբարգագաթնակետինենհասնումծխելըթողնելուցհետո1-2շաբաթվաընթացքում,սակայնկարողենպահպանվելամիսներ:Զրկանքիախտանշաններնենվատտրամադրությունը,ծխելուուժեղցանկությունը,կենտրոնանալուդժվարությունը:Ծխելնառաջացնումէկախվածություն:

Աղյուսակ 4.4. Գործնական խորհրդատվության ընդհանուր բաղադրիչները (խնդիրների լուծում/հմտությունների ուսուցանում)

54

2. WestR.,NewApproachestoSmokingCessation,http://www.ttmed.com/respiratory/print.cfm? ID_Dis=8&ID_Cou=23&ID_Art=159816/09/2006

3. FioreM.C.,BakerT.B.,TreatingSmokersintheHealthCareSetting,NEnglJMed.2011;365:1222-31.

4. MartinetY.,BohadanaA.,WirthN.,SpinosaA.,Letraitementdeladependenceautabac,GuidePratique2009.

5. RawM,McNeillA,WestR.Smokingcessationguidelinesforhealthprofessionals:aguidetoeffectivesmokingcessationinterventionsforthehealthcaresystem,Thorax1998;53:Suppl5:S1-S19.

6. NICEadviceonthebestwaytoquitsmokingFebruary2008NationalInstituteforClinicalandHealthExcellence,www.nice.org.uk.

7. LancasterT,SteadLF.Individualbehavioralcounsellingforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystematicReview2005,Issue2.Art.No:CD001292.DOI:10.1002/14651858.CD001292.pub2.

4.2.3 Մոտիվացնող հարցազրույց (ՄՀ)Մոտիվացիանշատկարևորէծխախոտիօգտագործումըդադարեցնել ցանկացող յուրաքանչյուր ծխողի համար:Հետևաբար, հիվանդների՝ ծխելը թողնելու մոտիվացիանուժեղացնողմեթոդներիարդյունավետությանվերաբերյալհետագահետազոտություններիիրականացումըչափազանցկարևորէ:

Ինչ է մոտիվացնող հարցազրույցըՄոտիվացնող հարցազրույց (ՄՀ) մեթոդը մշակվելէ ամերիկացի հոգեբան Վիլյամ Ռ. Միլլերի կողմից1980-ականներին՝չարաշահմանխնդիրներովհիվանդներիհետ աշխատանքի արդյունքում: Միլլերը ցույց է տվել,որ ըմբռնումով լսելը կարող է նվազեցնել ալկոհոլայինկախվածութամբհիվանդներիկողմիցալկոհոլիընդունումը:Հետազոտություններըցույցենտվել,որդիմադրություննուժխտումըհոգեբանականերևույթներեն,որոնքառաջանումենայցելուիևխորհրդատուիմիջև:ՄՀվերաբերողառաջինգիրքըհրապարակելենՄիլլերըևնրահամահեղինակբրիտանացիհոգեբանՍտեֆենՌոլնիքը1991թ.:1Ռոլնիքըհետագայումառողջապահական ոլորտում կիրառելու նպատակովմշակելևներկայացրելէՄՀ-իհակիրճտարբերակներ:Ըստէության,մեթոդինպատակնէհետաքրքրված/մոտիվացվածհիվանդներին իրենց մոտ առկա կախվածության հետզուգորդվածառողջական ռիսկերի մասինտեղեկությունտրամադրելըևայսպիսով նրանց մոտ հետաքրքրության

փոփոխությունառաջացնելը:ՄՀ-նայժմկիրառվումէտարբերերկրներումալկոհոլի,ծխախոտիչարաշահումներիբուժմանհամար:Այնկիրառելիէնաևայնմարդկանցհամար,ովքերսննդակարգիուֆիզիկականակտիվությանվարքագծայինփոփոխությունների կարիք ունեն: Մեթոդը լայնորենօգտագործվում է նաև խաղամոլության հետ կապվածխնդիրներիդեպքում,քրեականհամակարգումևայլն:ՄՀ-ն խորհրդատուին հնարքներ է տրամադրումայցելուի/հիվանդի կողմից սեփականվարքըփոփոխելուհավանականությունը մեծացնելու համար: ՄՀ մեթոդըփորձումէուղղորդելանհատիվարքագծիփոփոխությունը,խթանել նրա հավատը սեփական անձի նկատմամբ՝խուսափելովագրեսիվկամվիճահարույցմոտեցումներից:1• Խորհրդատունգործումէորպեսհամագործակցողկողմև«հավասարըհավասարին»մոտեցումէդրսևորում:

• Խորհրդատուն հիվանդի/այցելուի տրամադրածտեղեկությունների մեջ փնտրում և մատնանշում էծխախոտօգտագործելուվարքըփոխելուվերաբերյալնրասեփականմտքերնուգաղափարները:

• Խորհրդատունհարգանքէցուցաբերումհաճախորդիինքնուրույնության, ինչպես նաև վերջինիս կողմիցորոշումներկայացնելուկարողությաննկատմամբ:

ՄՀ-ի հիմքում ընկած սկզբունքները1 • Ապրումակցում դրսևորել: Խորհրդատուն հիվանդինհասկանալուակնհայտհետաքրքրությունէդրսևորումդատողություններիևամփոփումներիմիջոցով:

• Ընդգծել հակասությունները: Խորհրդատուն օգնում էհիվանդիուշադրությունըբևեռելներկավիճակիվրա,ինչպեսնաևհասկանալ,թեիրականումինչպիսինկարողէրլինելայն՝հաշվիառնելովհիվանդինպատակներնուարժեքները:Ակնհայտհակասություններիառկայությունըվարքայինփոփոխությանը նպաստող ուժեղխթան է,հատկապես այն դեպքում, երբ հիվանդը հակված էփոփոխությունների:

• Խուսափել վիճելուց: Այսպեսկոչված«դիմադրությունը»փ ոփ ոխ ո ւ թ յ ա ն ն կատ մա մ բ տա գ նապ ի ևանհանգստությաննշանէ:Եթեխորհրդատունպնդիկամսկսիվիճել,ապահիվանդիդիմադրությունըկավելանա:Խորհրդատունանդրադառնումէդիմադրությանը,երբ

55

այնդրսևորվումէ,սակայնավելիկարևորէխուսափելնմանատիպիրավիճակներիառաջացումից:

• Խթանել ինքնավստահությունը: Խորհրդատուննպաստումէ հիվանդների ինքնավստահության ավելացմանը՝մատնանշելովհաճախորդի/հիվանդիկողմիցսեփականվարքագծիփոփոխությանունակությունը,ինչպեսնաևցույցէտալիս,որգնահատումէհիվանդիջանքերը:

ՄՀ-ի որոշ կարևոր առանձնահատկություններ• Թույտվություն խնդրել: Ծխախոտիմասիներկխոսությունըհիվանդներիկողմիցհազվադեպէվիրավորականթվում,սակայնխելամիտմոտեցումէայնսկսելուցառաջմիշտթույտվությունխնդրելը:

• Երկմտություն: Երկմտությունըփոփոխությանբնականոնփուլերից է: Փոփոխություն իրականացնելու համարմշտապեսառկաենդեմևկողմմոտեցումները,որոնցարդյունքներըկարողեներևալհեռավորապագայում:Խորհրդատուն պետք է նպատակ ունենա օգնելհիվանդին՝արտահայտելուիրվարքագծիփոփոխությանպատճառները:

• Բաց հարցեր/Արդյունավետ հարցադրում:Փակհարցերինտրվում են «այո» կամ «ոչ» հակիրճպատասխաններ,մինչդեռբացհարցերինտրվումեներկարպատասխաններկամբացատրություններ:

• Որոշիչ խոսակցություն: Խորհրդատուի համար շատկարևոր է ճանաչել հիվանդիարտահայտած «որոշիչխոսքերը»,բառերըևմտքերը,որոնքկարողեննպաստելփոփոխությանը:

• Հաստատել դրական խոսքն ու վարքը:Հիվանդնավելիհակված կլինիփոփոխության, եթեառանձնացվեն ևհաստատվեննրավարքիդրականկողմերըկամմտքերը:

• Նկատի առնել լսածը և տեսածը: Ըստ էության,խորհրդատուն նկատի է առնում այն, ինչ հիվանդնէասում կամ մտածում: Սա չի նշանակում հիվանդիհետհամակարծիք լինել,այլ հուշումէ հիվանդին, որխորհրդատուն լսելէիրեն:Այսհմտությունըօգնումէհիվանդինլսելինքնիրեն:

• Ամփոփել ասվածը:Ամփոփումըքննարկմանհատուկձևէ:Ամփոփումներըհիվանդինհիշեցնումենքննարկմանհիմնական կետերը, գործողությունների ծրագիրը և

գործողությունկատարելուսեփականպատճառները:Երբհիվանդըդժվարանումկամդադարումէխոսել,ամփոփումը,կամուրջիդերկատարելով,կարողէօգնելնրանշարունակելզրույցը:Այնկարողէնաևհիշեցնելհիվանդինիրասածներըկամմատնանշելիրասածներիմիջևկապը:

Մոտիվացնող հարցազրույցը կլինիկական պրակտիկայումՄՀ-նշատառումներովչիհամապատասխանումավանդականբժշկության մեջ կիրառվող խորհրդատվությանը, քանիոր նվազեցնում է «սպիտակ խալաթով փորձագետի»հեղինակությունը,ովխոսումէհիվանդիհետևասումնրան՝ինչանել:Այննմանէ«պարահրապարակում»հիվանդիևխորհրդատուիպարի, որիընթացքումնրանքպահումենմիմյանցև քայլառ քայլ հետևում մեկը մյուսին: Դերերըփոխվելեն:Առողջապահությանոլորտիորոշմասնագետներհիվանդների հետ առանց քննադատելու և ըմբռնումովզրուցելու բնատուր հմտություն ունեն, ինչն օգնում էհեշտությամբկիրառելՄՀ-ն:Սակայն ավելի հաճախ առողջապահության ոլորտիմասնագետներըվերադառնումենհինսովորություններինև սկսում են հրամայել հիվանդներին: Հետևաբար,ՄՀ-ն հաջողությամբ անցկացնելու համար բազմաթիվվերապատրաստումներ են անհրաժեշտ, և կարևոր էխորհրդատվության գործընթացի փորձագիտականվերահսկողությունը:ՄՀ-նավելիմատչելիևկիրառելիդարձնելունպատակովմշակվելէավելիպարզտարբերակ,որըկոչվումէարագներգրավում:Արագ ներգրավում (ԱՆ):ԱրագներգրավումըՄՀ-իհակիրճևպարզեցվածտարբերակնէ,որընախատեսվածէզբաղվածբժշկիկողմիցկիրառվելուհամար:2ԱՆ-նընդգրկումէպարզհարցերիշարք:Հիվանդիմոտիվացիայիաստիճանըորոշելուհամար կարող է օգտագործվել վիզուալ-անալոգայինսանդղակը, սակայն դրա կիրառումը պարտադիր չէ,և մոտիվացիայի գնահատումը կարելի է բանավորիրականացնել:Փոփոխության կարևորություն: Հարց1.Որքա՞նկարևորէՁեզհամարծխելըթողնելը0-10միավորներիսանդղակով(0՝բոլորովինկարևորչէ,10՝շատկարևորէ):Պատասխանը

56

ուղղորդում է դեպի հաջորդ քննարկում: Խորհրդատունկարողէ«սադրել»հիվանդին՝ասելով«Եսավելիփոքրթիվէիկարծում»:Սահաճախհանգեցնումէքննարկման,որտեղհիվանդըառաջնորդողդերումէևցանկանումէհամոզելխորհրդատուին,որվերջինիսենթադրությունըսխալէր:Ինքնավստահություն: Ինքնավստահությունըկարողէկախվածլինելնախկինփորձերիհաջողություններիցևձախողումներից,մյուսներիձեռքբերումներից,գիտելիքներիցևաջակցությունից:Ինչպեսև նախորդ դեպքում, հիվանդը 0-10 միավորներիսանդղակովգնահատումէծխելըհաջողությամբթողնելուիրհնարավորությունները(կամմիևնույնսանդղակը՝բառերովարտահայտած): Եթե հիվանդն իր հնարավորություններըգնահատումէ0-իցբարձր,խորհրդատունպետքէհարցնի,թեինչունաչիընտրելավելիցածրմիավոր:Այսհարցադրումներինպատակըհիվանդինսեփականներուժըմոբիլիզացնելունուղղորդելնէ:Որքանհաջողէմոբիլիզացումը,այնքանբարձրէինքնավստահությունը:Ավելին,«որոշիչխոսակցությունը»կարողէսկսվելհետևյալհարցադրումով.«Ի՞նչէհարկավորՁեր հնարավորություններն ավելի մեծացնելու համար»:Կամքնուվարքըփոխելուունակությունըերկուտարբեր,բայցմոտիվացիայինկապակցվածասպեկտներեն,որոնքհաճախդժվարէտարբերելիրարից:Որոշհիվանդներկարողենավելիհեշտորենբացատրելցանկությանբացակայությունը,քանընդունել,որունենինքնավստահությանցածրմակարդակ:Մյուսներիդեպքումկարողէլինելհակառակը(«Եսցանկանումեմ,բայցչիհաջողվի»):Կարևորէ,որխորհրդատունկարողանահասկանալհիվանդիասածիիրականնշանակությունը:

Արդյունավետության ապացույցներՔոքրեյնի համագործակցության 2015 թ. ամփոփիչհոդվածումներկայացվումէ1997-2014թթ.հրապարակված16,000 ծխողների ծխելը դադարեցնելու բուժմանփորձնուսումնասիրող28հետազոտություններինույնականացմանարդ յ ո ւ նքը ՝ մատնանշե լ ո վ ՄՀ - ի և համառոտխորհրդատվությանկամսովորականխնամքիհամեմատականարդյունավետությունը:3ՀետազոտություններըներառելենՄՀկազմակերպմանտարբերակներ՝10-60րոպետևողությամբ1-6 հանդիպումների ընթացքում: Մետա-վերլուծությունըցույցէտվել,որՄՀ-ն,համառոտխորհրդատվությանկամսովորականխնամքիհամեմատությամբ,ապահովելէծխելը

թողնելուարդյունքներիհամեստ,բայցկարևորբարելավում(ՀՌ՝1.26,95%ՀՄ՝1.16-1.36):Ենթախմբերիվերլուծություններըցույցենտվել,որՄՀ-նարդյունավետէեղել,երբանցկացվելէառողջությանառաջնայինպահպանմանբժիշկների(ՀՌ՝3.49,95%ՀՄ՝1.53-7.94)ևխորհրդատուների(ՀՌ՝1.25,95%ՀՄ՝1.15-1.63)կողմից,ևերբհանդիպումներիտևողություննավելիերկարէեղել(յուրաքանչյուրհանդիպումը՝20րոպեիցավելի)(ՀՌ՝1.69,95%ՀՄ՝1.34-2.12):Միքանիհանդիպումըկարողէշատավելիարդյունավետլինել,քանմեկխորհրդատվությունը,սակայներկուդեպքումէլդիտվումենդրականարդյունքներ:Վերահսկողականհեռախոսազանգերիօպտիմալքանակիվերաբերյալ ներկայումս չկան հստակ ապացույցներ:ՄՀ-ն ուսումնասիրողապացույցները միջին որակիեն,ևորոշակիզգուշություննարդարացվածէհետազոտությանհատկանիշներիհետերոգենությանպատճառով:«Արագ ներգրավման» խորհրդատվության մեթոդիարդյունավետությանբավարարգիտականապացույցներչկան,սակայնբժիշկներըպնդումեն,որայնօգտակարէանգամզբաղված կլինիկական պրակտիկայում, և այդ մեթոդիկիրառումն էլ ավելի ընդունելի է դարձնում վարքագծիփոփոխությանմասինքննարկումները:

Առաջարկություններ• Մոտիվացնողհարցազրույցըկամդրատարատեսակները,որպես խորհրդատվական հնարքներ, կարող ենարդյունավետլինելծխողների՝ծխելըդադարեցնելունաջակցելուգործընթացում(Bմակարդաակիապացույց):

Գրականություն

1. Miller,W.R.,andRollnick,S.Motivational Interviewing:PreparingPeopleforChange,2nded.NewYork:GuilfordPress.2002.

2. SpanouC,SimpsonSA,HoodK,EdwardsA,CohenD,RollnickS,CarterB,McCambridgeJ,MooreL,RandellE,PicklesT,SmithC,LaneC,WoodF,ThorntonH,ButlerCC.Preventingdiseasethroughopportunistic,rapidengagementbyprimarycareteamsusingbehaviourchangecounselling(PRE-EMPT):protocolforageneralpractice-basedclusterrandomisedtrial.BMCFamPract.2010;11:69.

3. Nicola Lindson-Hawley, Tom P Thompson, Rachna Begh.Motivational interviewing for smoking cessation, CochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue3.Art.No.:CD006936DOI:10.1002/14651858.CD006936.pub3.

57

4.2.4 Վարքաբանական խորհրդատվության ձևաչափըՎարքաբանական խորհրդատվության տրամադրմանբազմաթիվ ձևաչափեր են փորձարկվել, այդ թվում՝անհատական խորհրդատվությունը, հեռախոսայինպ ր ոա կտ ի վ խ ո ր հ ր դատ վ ո ւ թ յ ո ւ ն ը , խ մ բա յ ի նխորհրդատվությունը,համացանցիմիջոցովիրականացվողխորհրդատվությունըևինքնօգնությունը:

4.2.4.1. Ծխելը դադարեցնելու անհատական խորհրդատվություն30 հետազոտություն ներառող մետա-վերլուծությունըբացահայտել է, որ հակածխախոտային անհատականխորհրդատվություննավելիարդյունավետէ, քանպարզխորհրդատվությունը(13.9%ընդդեմ10.8%,ՀՌ՝1.39,ՀՄ՝1.24–1.57):1 35ռանդոմիզացվածհետազոտություններիմետա-վերլուծության համաձայն՝ ծխախոտից հրաժարվելու/զրկանքի ցուցանիշները զգալիորեն բարձրացել են,երբ ավելացել է խորհրդատվության տևողությունը,մասնավորապես՝14%-ով՝1-3րոպե,19%-ով՝4-30րոպե,27%-ով՝31-90րոպետևողությամբխորհրդատվությանդեպքումև ընդամենը 11%-ով՝ առանց որևէ խորհրդատվության(որոշ հետազոտություններում խորհրդատվության հետներառվելէնաևդեղորայքայինբուժումը,ինչովզգալիորենպայմանավորված են հաջողությանայս ցուցանիշները):Հաջողված խորհրդատվությունն ավելացնում է ծխելըթողնելումոտիվացիան՝հիվանդի՝ծխախոտիօգտագործմանգիննուռիսկերնանհատականացնելումիջոցով(այնկապելովհիվանդի առողջության, տնտեսական կարգավիճակիև ընտանեկան դրության հետ) : Ավելի ինտենսիվխորհրդատվության (հաշվի առնելով խորհրդատվականհանդիպումներիտևողություննուքանակը)ևծխախոտայինզրկանքիմիջևգոյությունունիհաստատունկապ:

4.2.4.2. Ծխելը դադարեցնելու խմբային խորհրդատվությունԽմբայինվարքայինթերապիանենթադրումէկանոնավորհանդիպումներ, որոնց ընթացքում ծխողների խումբըստանում է տեղեկություններ, խորհրդատվություն,խրախուսում և վարքային միջամտություն (օրինակ՝կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիա): 2 Խմբային

թերապիայի կազմակերպմանառաջարկվողտարբերակըծխելըթողնելուփորձիառնվազնառաջին4 շաբաթներիընթացքումշաբաթական1հանդիպումկազմակերպելնէ(այսինքն՝ծխելըթողնելուօրվանհաջորդող4շաբաթներիհամար): Սովորաբար խմբային խորհրդատվությունըզուգակցվումէդեղորայքայինբուժմանհետ:Գոյությունունիխմբայինխորհրդատվությունիրականացնելու2մոտեցում:Առաջինըուսուցողական(scholastic)մոտեցումնէ,երբառողջապահությանոլորտիմասնագետներըհանդեսենգալիսորպեսուսուցիչներևտեղեկություններենհաղորդումծխախոտայինզրկանքինհասնելուևպահպանելումասին:Մյուսմոտեցմանշնորհիվխմբիանդամներնաջակցումենմիմյանց՝զրկանքինհասնելուհամար:Քոքրեյնի համագործակցության ամփոփիչ հոդվածումներկայացվումէխմբայինթերապիայիևինքնօգնությանծրագրերի արդյունավետությունը համեմատող 16հետազոտությունների տվյալների վերլուծությունը:3 Խմբային ծրագրի կիրառման դեպքում գրանցվել էծխելը դադարեցնելու ցուցանիշի բարձրացում (ՀԳ(OR)՝ 1.98, 95% ՀՄ՝ 1.60-2.46):Այնուամենայնիվ,խմբայինթերապիայի՝ միևնույնինտենսիվությամբիրականացվածանհատականխորհրդատվությանհամեմատարդյունավետութանառավելությունըբավարարապացուցողականհիմնավորումչունի:Առկաենսահմանափակքանակությամբապացույցներ,որխմբայինթերապիայիզուգակցումըբուժմանայլձևերիհետ,ինչպիսիքենառողջապահությանոլորտիմասնագետիխորհրդատվությունը կամ նիկոտինային փոխարինողբուժումը,նպաստումէարդյունավետությանավելացմանը:Հիմնական անձնակազմի և ծխելը դադարեցնելու 3 տեսակիծառայությունների (մասնագիտացած թիմ, համայնքայինբուժաշխատողներ և երկուսի զուգակցումը) տրամադրածխորհրդատվությանարդյունավետություննուսումնասիրողհետազոտական աշխատանքները ցույց են տվել, ործառայության կառուցվածքը, աջակցության մեթոդը,ներգրավվածմասնագետներըևդեղորայքայինբուժումըկարևոր դեր ենխաղում ծխելը հաջողությամբ թողնելուգործընթացում:4Խմբայինաջակցություննապահովելէծխելըթողնելուավելի բարձրցուցանիշներ, քանանհատականխորհրդատվությունը (փակխմբեր՝64.3%,մասնագետներիտրամադրած անհատական աջակցություն ՝ 42.6%):

58

Ծառայությունները պետք է հարմարեցված լինենհիվանդներիանհատական կարիքներին, իրականացվենհիվանդիցանկությամբ,անհրաժեշտէապահովելտարբերծառայություններիհասանելիություն,ներառյալ՝խմբայինխորհրդատվությունը:4 Ծխելը դադարեցնելու բազմաթիվ ծրագրեր ներառումեն խմբային ռազմավարություններ, որոնք հիմնված ենուսուցողական ինտերակտիվ մեթոդների և բուժման ուհոգեբանականաջակցությանավելիլայնհասանելիությանվրա:Լավփորձարկվածխմբայինձևաչափըներառումէ1ժամտևողությամբ5վերահսկողայցերովհանդիպումներ1 ամսվա ընթացքում: Ինտենսիվ աջակցությունըպետք է ներառի դեղորայքային բուժման առաջարկկամ խրախուսանք և դեղերի ընդունման վերաբերյալպարզ խորհրդատվություն ու ցուցումներ:5 Խմբայինխորհրդատվությունը պետք է իրականացվի հատուկվերապատրաստված խորհրդատուների կողմից, ովքերկարող են օգնել ծխողներին համագործակցել՝ կիսելովզրկանքի ու խոչընդոտների նկատմամբ ունեցած իրենցվախերը, միևնույն ժամանակ սովորելով մեկը մյուսիփորձից: Կարելի է նաև խմբային խորհրդատվությունըկազմակերպելշաբաթականհանդիպումներիտարբերակով՝օժանդակ անձնակազմի աջակցությամբ (բուժքույրեր,վերապատրաստվածբուժողներ,հոգեբաններևայլն):Բոլորդեպքերումխմբայինմոտեցումըկարելիէդիտարկելորպեսայլընտրանքայնհիվանդներիհամար,ովքերխմբումավելիլավենհաղորդակցվում:Հնարավորությանդեպքումխմբայինթերապիայիմեթոդըկարողէկիրառվելնաևանհատականբուժմանը զուգահեռ՝ թերապևտիկ միջամտություննամրապնդելունպատակով:Ա յ սպիսով , հ իվանդների կարիքներին առավե լհամապատասխան տարբերակ գտնելու նպատակովանհրաժեշտ է նրանց առաջարկել խմբային կամանհատականխորհրդատվություն:Խմբայինթերապիայիցառաջ հարկավոր է հիվանդների մոտ ստուգե լհիմնական հոգեկան խանգարումների առկայությունը:Խմբային բուժման բացառման չափանիշ կարող ենլինել անձի հոգեկան խանգարումները կամ ընդգծվածհոգեպաթոլոգիկ առանձնահատկությունները (օրինակ՝նարցիսականկամհիստերիկխանգարումները,տագնապը,

սոցիալական ֆոբիաները, խիստ մանիպուլ յատիվվերաբերմունքը, շիզոֆրենիկ վարքագիծը կամայնպիսիխնդրահարույցվիճակները,որոնքհանդիպումենմիշարքկախվածությունների դեպքում): Խմբային թերապիայիամենիցտարածվածմոդելներըսովորաբարենթադրումեն5-10հանդիպումբուժման2-3ամիսժամանակահատվածում:

Առաջարկություններ• Խմբայինխորհրդատվություննարդյունավետէծխելըդադարեցնելուհամար:Սոցիալականաջակցությանևկոգնիտիվ-վարքաբանականբաղադրիչներիտեսակներիներառումըխմբայինմիջամտությանմեջչիազդումդրաարդյունավետությանվրա(Aմակարդակիապացույց):

• Խմբային խորհրդատվությունն արդյունավետությանտեսանկյունիցնմանէանհատականխորհրդատվությանը:Խմբային կամ անհատական բուժման ընտրությանհարցումկարևորէհիվանդներինախասիրությունը (Bմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. LancasterT,SteadLF.Individualbehavioralcounselingforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystematicReview2005,Issue2.Art.No:CD001292.DOI:10.1002/14651858.CD001292.pub2.

2. www.nice.org.uk/page.aspx?o=4044273. SteadLF, LancasterT.Groupbehavior therapyprogrammes for

smokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue2.Art.No.:CD001007.DOI:10.1002/14651858.CD001007.pub2.

4. MardleT.,MerrettS.Wright J.,PercivalF.Lockhart I.,RealworldevaluationofthreemodelsofNHS smokingcessationservice inEnglandBMCResearchNotes2012;5:9.

5. StopSmokingWalesAnnualReport2010-2011,StopSmokingWalesEditorialGroup,15/08/2011.www.stop.smoking@wales.nhs.uk

4.2.4.3 Հեռախոսային աջակցություն, ծխելը դադարեցնելուն աջակցող թեժ գիծՇատերկրներումգոյությունունիանվճարհեռախոսայինծառայություն,որըհայտնիէորպես«Ծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգիծ»կամ«Ծխելըդադարեցնելուօգնությանթեժ գիծ»: Այս հեռախոսահամարով զանգահարածհիվանդներըկարողենստանալտեղեկություններծխելըդադարեցնելուտեղականկենտրոններիհասանելիության

59

մասին, ինչպես նաև՝ ծխելը թողնելու վերաբերյալնվազագույն կամ ամբողջական խորհրդատվություն:1 Կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիա տրամադրելուհամարհեռախոսիօգտագործումընմանէավանդականդեմառդեմշփմանկառուցվածքին,սակայնավելիճկունէ:Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող թեժ գծի կարևորառավելությունըվերջինիսհասանելիություննէ:Հեռախոսայինխորհրդատվության դեպքում հնարավոր է փոխելխորհրդատվությանժամը՝հաշվիառնելովմասնակիցներիզբաղվածությունը:Զանգերըկարողենկատարվելհարմարժամերի,այդթվում՝ընդմիջումներիընթացքում,երեկոյանկամշաբաթօրը:Մասնակիցներըկարողենզանգահարելտնից կամ իրենց բջջային հեռախոսից՝ աջակցությունստանալովձեռքբերածգիտելիքներնուհմտություններըառօրյակյանքումկիրառելուհարցում:Հեռախոսազանգերիտևողությունը հիմնականում 20-25 րոպե է, սակայն սահարաբերականէևկարողէհարմարեցվելմասնակիցներիպահանջներին:2 Ծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծերըհատկապեսկիրառելի են սահմանափակ շարժունակությամբ ևգյուղերում կամ հեռավոր վայրերումապրող մարդկանցհամար: Հարաբերականորենանանուն բնույթի շնորհիվհեռախոսայինծառայություններըկարողենգրավելնրանց,ովքեր չեն ցանկանում օգնություն ստանալ խմբայինպայմաններում:Ծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծերնառաջարկումեն նաև նախաձեռնող զանգեր։ Նման հեռախոսայինխորհրդատվության դեպքում աջակցող թեժ գծիխորհրդատուն է նախաձեռնում զանգեր առնվազն միքանի կոնտակտի՝ ծխելը դադարեցնելու միջամտությաննպատակով:Ծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծերիծառայություններիարդյունավետությունն ուսումնասիրվել է մեծ թվովռանդոմիզացվածվերահսկվողհետազոտություններով:3,4 70 հետազոտություններիարդյունքներնամփոփողՔոքրեյնիհամագործակցության կողմից հրապարակված մետա-վերլուծությունը ցույց էտվել, որ ծխելը դադարեցնելունաջակցող թեժ գծերի նախաձեռնությամբ բազմաթիվզանգերիշնորհիվծխելըդադարեցնելուգործընթացումաճելենծխելուզրկանքիցուցանիշները(ՀՌ՝1.37,95%ՀՄ՝1.26-1.50):4

Առնվազն2զանգըբարձրացնումէծխելըդադարեցնելուցուցանիշը:Այնուամենայնիվ,դեռհաստատվածչէ՝արդյոքզանգերիքանակիավելացումը (2-իցավելի)շարունակումէ բարձրացնել ծխելը թողնելու ցուցանիշները: Ծխելըդադարեցնելունաջակցողարագարձագանքմանթեժգծերը,որոնքպատասխանումենմիայնզանգահարողներիհրատապդիմումներին,նույնպեսարդյունավետենծխելըթողնելուցուցանիշներիաճիհամար՝համեմատածինքնօգնությանհետ(ՀՌ՝1.27,95%ՀՄ՝1.20-1.36):Այսպիսով,փաստերըվկայումեն,ործխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծերըոչմիայնօգնությունենտրամադրումնրանց,ովքերդիմումենդրահամար,այլևընդհանուրառմամբբարձրացնումենծխելըդադարեցնելուցուցանիշըծխախոտօգտագործողներիշրջանում:Սա լավագույնմիջոցներիցէ՝ հավաստիացնելու ծխախոտ օգտագործողներին, որօգնությունըհասանելիէ,անկախիրենցգտնվելուվայրից:4

Առաջարկություններ• Ապացույցները փաստում են, որ հեռախոսայինխորհրդատվությունըծխելըդադարեցնելուարդյունավետմիջամտությունէ(Aմակարդակիապացույց):

• Առնվազն2հեռախոսազանգըկարևորէծխելըթողնելուցուցանիշների բարձրացման համար: 2-ից ավելիզանգերիարդյունավետությունը դեռպարզված չէ (Bմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. NHSguidedselfhelptalkingtherapies,www.nice.org.uk/PH0102. CentersforDiseaseControlandPrevention.TelephoneQuitlines:

AResource forDevelopment, Implementation,andEvaluation.Atlanta,GA:U.S.Department ofHealth andHumanServices,Centers forDiseaseControlandPrevention,NationalCenter forChronicDisease Prevention andHealth Promotion,Office onSmokingandHealth,FinalEdition,September2004.

3. Tzelepis F, PaulCL,WalshRA,McElduff P, Knight J. Proactivetelephonecounseling forsmokingcessation:meta-analysesbyrecruitmentchannelandmethodologicalquality.JNatlCancerInst.2011;103(12):922-41.

4. SteadLF,Hartmann-Boyce J,PereraR, LancasterT.Telephonecounsellingforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue8.Art.No.:CD002850.DOI:10.1002/14651858.CD002850.pub3.

60

4.2.4.4 Ինքնօգնության նյութերԻնքնօգնությանմիջամտություններըսահմանվումենորպես«ծխելըդադարեցնելուփորձինաջակցողորևէուսումնականձեռնարկկամծրագիր,որընախատեսվածէանհատականօգտագործմանհամարևչիտրամադրվումառողջապահությանոլորտի մասնագետների, խորհրդատուների կողմից կամխմբայինաջակցությանմիջոցով»:2 Այս կատեգորիան ներառում է բուկլետներ, թռուցիկներ,ուսումնական ձեռնարկներ, գովազդային նյութեր,հեռախոսայինօգնությանարագարձագանքմանթեժգծեր,համակարգչի/համացանցի վրա հիմնված ծրագրեր ևբազմաթիվհամայնքայինծրագրեր:Ստորևներկայացվածէ ծխող հիվանդների համար նախատեսված հակիրճբացատրականթռուցիկիօրինակ,որնօգնումէծխողներինծանոթանալ ծխախոտի օգտագործման և ծխախոտայինկախվածությանբուժմանհիմնականհասկացություններին:

Ստուգացանկի և հարցերի օրինակներ ինքնօգնության նյութերի համարԻնչու օգտագործել ծխախոտ• Այնուամենայնիվ, ո՞րն է ծխելը շարունակելուհիմնավորումը, չնայած՝ ծխախոտ օգտագործելուհետևանքով առաջացած հիվանդացութ յան ևմահացությանդեմմղվողհսկայականպայքարին:

• Կարո՞ղենքենթադրել,ործխողներըչենանհանգստանումիրենցառողջությանմասինկամմտածումեն,որ«այդվնասակարազդեցություններիցիրենքզերծկմնան»:

• Նրանք չե՞ն կարողանում ամբողջապես ընկալելուսումնական նյութերում ներկայացված վնասակարազդեցությունները:Գուցեկամեկա՞յլպատճառ, որը,չնայած վտանգների մասին տեղեկացվածությանը,նրանցթույլչիտալիսթողնելծխելը:

• Սա կարո՞ղ է լինել հոգեբանական-վարքային ևֆիզիկական փոփոխությունների ամբողջություն,որըպայմանավորված է ծխախոտումպարունակվողքիմիականնյութերով:Ակնհայտէ,որսաայդդեպքնէ:

Ծխախոտային կախվածություն• Նիկոտինայինկախվածությանուժգնությունըշատմեծէ:Այնավելիուժեղէկամնմանէհերոինիցևկոկաինից

առաջացած կախվածությանը, շատ ավելի ուժեղ է,քան ալկոհոլից, կանեփից կամ լիզերգինային դասիկիսասինթետիկհոգեմետնյութերից (LSD)առաջացածկախվածությունը:

• Ծխախոտիկանոնավորօգտագործումըկամավելիպարզկերպասած՝«ծխելը»բոլորհոգեբուժականբժշկականկազմակերպությունների կողմից ճանաչվել է որպեսառանձինհիվանդություն,որնառաջացնումէֆիզիկականևհոգեբանականքրոնիկականհիվանդություն,այսինքն՝ծխախոտայինկամնիկոտինայինկախվածություն:

• Ծխախոտի օգտագործումը հիմնականում ազատկամքիդրսևորումչէ,այլնիկոտինայինկախվածությանհետևանք:Ծխախոտայինբոլորարտադրատեսակներումառկաէուժեղկախվածությունառաջացնողթմրանյութ:5

• Ապացուցվածէ,ործխախոտիմշտականազդեցություննառաջացնում է մի շարք հիվանդություններ և մահ՝ծխախոտում առկա բազմաթիվ տոքսինների ևքաղցկեղածինմիացություններիպատճառով:

• Նիկոտինայինկախվածությունըմեծացնելունպատակովծխախոտարտադրողներնօգտագործումենբազմաթիվհնարքներ՝հավելումներ,անուշաբույրնյութեր,ֆիլտրողհատկություններևայլն:

• Ծխախոտարտադրողներըմշտապեսներդրումներենկատարում շուկայում նոր հաճախորդներ գրավելուհամար՝թիրախավորելովխոցելիխմբերին(երեխաներ,երիտասարդներ):

• Ծխախոտային արդյունաբերությանը հակադարձելուամենաարդյունավետ միջոցներից է գիտականապացույցների վրա հիմնված գիտելիքների ևհմտություններիտարածումը:

Ծխախոտ օգտագործելու անհատական հետևանքները5

• Ծխախոտօգտագործող յուրաքանչյուր2մարդուց1-ըվաղաժամ կմահանա ծխախոտի օգտագործմամբպայմանավորվածհիվանդությունից:

• Ծխախոտի օգտագործումը կանխարգելելի մահվանհիմնականպատճառնէ:

• Ծխախոտիօգտագործմամբպայմանավորվածմահերիավելիքանկեսըգրանցվումէ35-65տարեկանմարդկանցշրջանում:

61

• Ամբողջ աշխարհում ծխախոտի օգտագործմամբպայմանավորված մահերի թիվը 1 օրվա կտրվածքովհամարժեքէ50խոշորավիավթարի:

• Ծխախոտի օգտագործմանը բաժին է ընկնում թոքիքաղցկեղիցմահացության87%-ը,թոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդութ յան 82%-ը , ՍԱՀ-ի(սրտանոթայինհիվանդություններ)դեպքերի21%-ըևգլխուղեղիկաթվածիդեպքերի18%-ը:

• Ապացուցվածէ,ործխախոտիօգտագործումըհղիությանընթացքումբարդություններէառաջացնում:

• Ծխախոտի օգտագործումը հանգեցնում է բերանից,մազերից և հագուստից վատ հոտի, առաջացնում էատամների, եղունգներիև մաշկիպիգմենտավորում,փչացնումևայրումէհագուստը:

• Ծխախոտի օգտագործումը նվազեցնում է մարմնիֆիզիկականհնարավորությունները:

• Ծխախոտը հրդեհների և պատահական մահերիհիմնականպատճառնէ:

• Ծխախոտիօգտագործումըկարողէայլթմրանյութերիօգտագործմանպատճառդառնալ,քանիործխախոտայինկախվածությունըմարդունդարձնումէավելիհակվածայլվտանգավորթմրանյութերփորձելուն:

Ծխախոտ օգտագործելու հետևանքները ծխողի ընտանիքի, ընկերների և գործընկերների համար6

• ԴուքՁերընտանիքին,ընկերներինևգործընկերներինենթարկումեքերկրորդայինծխիազդեցությանը:

• Երկրորդային ծուխը 30%-ով բարձրացնում է թոքիքաղցկեղիռիսկը՝ բերելովթոքիքաղցկեղիտարեկանլրացուցիչ3000դեպքի:

• Երկրորդայինծխիմշտականազդեցությանենթարկվածնորածիններըևերեխաներըունենասթմայի,շնչառականայլ հիվանդությունների, նորագոյացություններիև այլ առողջական խնդիրների ռիսկի մեծացմանհավանականություն:Այսհիվանդություններիհետևանքէհոսպիտալացումներիևդպրոցիցբացակայություններիավելացումը:

• Ծխախոտիծխիազդեցությունըհղիությանընթացքումև հետծննդյան շրջանում բերում է ցածր քաշովնորածիններիծնվելուն, բարձրացնումէնորածնային

հանկարծամահությանռիսկը:• Երկրորդային ծխի ազդեցությանը ենթարկվողչծխող մեծահասակները նույնպես շնչառականհիվանդություններ ձեռք բերելու վտանգի տակ են:Ծխողների զուգընկերների շրջանումավելի բարձր էսրտայինհիվանդություններիևթոքիքաղցկեղիռիսկը:

Ծխելը դադարեցնելու օգուտները 1. Կարճաժամկետ օգուտներ• 20րոպեհետոկարգավորվումենզարկերակայինճնշումնուսրտիզարկերիհաճախությունը:

• 8ժամհետոկարգավորվումենարյանմեջածխածնիմոնօքսիդիևթթվածնիմակարդակները:

• 24 ժամ հետո ածխածնի մոնօքսիդը դուրս է գալիսօրգանիզմից, թոքերը սկսում են մաքրվել լորձիցև ծխախոտի մնացորդներից, սրտի կաթվածիհավանականությունընվազումէ:

• 48 ժամ հետո նիկոտինը մաքրվում է օրգանիզմից,ն յարդային վերջույթները սկսում են վերաճել ,բարելավվումէհոտիուհամիզգացումը:

2. Երկարաժամկետ օգուտներ• բարելավվածշնչառություն,• ավելիշատֆիզիկականէներգիա,• մաշկիավելիլավգույն,• ծխախոտօգտագործելուհետկապվածհիվանդություններիհաճախականությաննվազում.դրանքեն՝• թոքիքաղցկեղ,• էմֆիզեմա,• թոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդություններ,• հանկարծամահությունսրտիկաթվածից,• սրտանոթայինհիվանդություններ(ՍԱՀ),• աթերոսկլերոզ(անոթներինեղացում),• գլխուղեղիկաթված,• քրոնիկականբրոնխիտ:

Ծխելը թողնելու նախապատրաստումՈրքան լավ եք նախապատրաստվում ծխելը թողնելուն,այնքանմեծէհաջողությանհավանականությունը:6Որոշառաջարկություններ.

62

Ծխելըթողնելուդրականորոշումկայացրեք:• Պատրաստեքպատճառներիցանկ,այդթվում՝անձնականպատճառներ,բժշկականազդեցություններ,առողջականօգուտներ,ֆինանսականառավելություններևուրիշներիհանդեպպարտավորություններ:

• Ամեն առավոտ մի քանի անգամ կրկնեք այսպատճառներիցորևէմեկը:

• ՍկսեքֆիզիկապեսկոփելՁեզթեթևվարժություններիմիջոցով:Շատհանգստացեքևավելիշատհեղուկխմեք:

• Սահմանեք ծխելը թողնելու թիրախային ամսաթիվառաջիկա2շաբաթներիընթացքում:

• Բացահայտեքծխելըթողնելուխոչընդոտները:Ի՞նչըայնդժվարկդարձնի:Ի՞նչիրավիճակներենստիպումՁեզծխել:Ի՞նչկարողեքանելդափոխելուհամար:

• Կազմեքայնանձանցցուցակը,ովքերկարողենաջակցելծխելը թողնելու Ձեր նպատակին, օրինակ՝ ընտանիք,ընկերներևգործընկերներ:ՔննարկեքՁերծրագրերընրանցհետ:

• Եթեայսմարդկանցմեջկանծխողներ,խնդրեքնրանցՁերներկայությամբզերծմնալծխախոտօգտագործելուց,կամ,ավելիլավէ,խնդրեքնրանցՁեզհետմիասինթողնելծխելը:

• Խուսափեքայնվայրերից,որտեղսովորաբարծխելեք,հեռացրեքայն ամենը, ինչը հիշեցնում է սիգարետիմասին՝կրակայրիչները,մոխրամաններըկամլուցկիները:

• ՄաքրեքՁերտուննուավտոմեքենան,փորձեքորքանհնարավորէվերացնելծխախոտիհոտը:

• Կազմեք անելիքների, նախասիրությունների ևհետաքրքրություններիցանկ,որոնքՁերմիտքըկշեղենծխելուց:

• Տեղեկացեք զրկանքի ախտանշանների և դրանքհաղթահարելուեղանակներիմասին:

• Պատրաստեղեքծխելըթողնելուդժվարություններին:Իմացեք՝ինչէզրկանքիհամախտանիշը:

• Նիկոտինային զրկանքը նիկոտինի մատակարարմանհանկարծակի դադարեցմամբ պայմանավորվածախտանշանների ամբողջություն է, որը կարող էդրսևորվելծխելըդադարեցնելուցհետոառաջին4-12ժամերիընթացքում։Ախտանշաններիցեն՝• ծխելուսուր/անվերահսկելիցանկությունը,

• դյուրագրգռությունը,• անհանգստությունը, բարկությունը, տագնապիզգացումը,

• հոգնածությունը,• ախորժակի ավելացումը (հատկապես՝ քաղցրինկատմամբ),քաշիավելացումը,

• կենտրոնանալուդժվարությունը/վատհիշողությունը,• դեպրեսիան,• գլխացավը,• անքնությունը,• գլխապտույտը:

Թերապիաներ, որոնք օգնում են թողնել ծխելը• Խորհրդատվությունը և դեղորայքային բուժումնարդյունավետենծխախոտայինկախվածությանբուժմանհամար:

• Դեղորայքային բուժումը կարևոր է և ընդգրկում էդեղերիլայնառաջարկներ՝տարբերկերպօգտագործվող՝նիկոտինին փոխարինող միջոցներից (մաստակ,սպեղանի,ներքթայինցողացիր,ներշնչակ,ենթալեզվայինհաբեր)մինչևհակադեպրեսանտներ,նիկոտինիընկալիչիանտագոնիստներևայլն:

• Ձերբժշկինկամդեղագետինխնդրեքծխելըթողնելուհամարօգտագործվողդեղորայքնշանակել:

• Առողջապահությանոլորտիմասնագետիկողմիցկարողէ կիրառվել դեղորայքային տարբեր թերապիաներիզուգակցումը: Բուժման տևողությունը կարող էերկարացվել, իսկդեղաչափերըկարողենփոփոխվել՝կողմնակիազդեցություններիցխուսափելուհամար:

• Թռուցիկները, պաստառները, բրոշյուրները, տարբերուսումնական և ինքնօգնության գրավոր կամգովազդային նյութերը համացանցային գործիքներիկամհեռախոսայինթեժգծերիհետմիասինկարողենօգտակարլինել:

• Կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիան մեթոդ է,որի նպատակն է փոխել ծխողի մտածելակերպն ուվերաբերմունքըծխելուևսեփականանձինկատմամբ,ինչպեսնաևխրախուսելևխորհուրդներտալծխելուցանկությունը նվազեցնելու և այն վերահսկելուեղանակներիմասին:

63

• Լավագույն տարբերակում ծխելը դադարեցնելուանհատական ռազմավարությունները ներառում ենծխելը թողնելու խորհուրդ (ծխելը դադարեցնելուառաջարկություն),դեղորայքայինբուժում(վարենիկլին,բուպրոպիոն,նիկոտինայինփոխարինողբուժումևայլն)ևկոգնիտիվ-վարքաբանականթերապիա:

Ինքնօգնության նյութերի արդյունավետությունըՄի շարք հետազոտություններ հաստատել են ծխելըդադարեցնելու ծրագրերում ներառված ուսումնականնյութերիարդյունավետությունը:Հետազոտությունէիրականացվել2000մեծահասակներիշրջանում՝ համեմատելու համար ծխելն ինքնուրույնթողնելու13-էջանոցուղեցույցը (ստուգիչխումբ)հետևյալուղեցույցներիհետ՝1)«Ազատևմաքուր»ծխելըինքնուրույնթողնելու28-էջանոցուղեցույց,2)«Ազատևմաքուր»ուղեցույցևսոցիալականաջակցությանցուցումներծխողիընտանիքիու ընկերների համար 3) «Ազատև մաքուր» ուղեցույց ևսոցիալականաջակցությանցուցումներ,4հեռախոսազանգմասնագետներին:7 Ապացուցվել է, որ «Ազատ և մաքուր» հեռախոսայինխորհրդատվությունտրամադրողծրագիրըինքնօգնությաննյութերի հետ միասին արդյունավետ է ծխելը թողնելուինքնուրույն փորձեր անողներին աջակցելու համար:Ինքնօգնության ուղեցույցների և ծխողի ընտանիքինո ւ ը ն կ ե ր ն ե ր ի ն ս ո ց իա լական աջակց ո ւ թ յ ո ւ նտրամադրելու ռազմավարությունը հավաստիորեն չիբարձրացրել ծխելը թողնելու հավանականությունը:7 Ծխելը դադարեցնելու գործընթացում ինքնօգնությանբրոշյուրներիարդյունավետություննուսումնասիրողմետա-վերլուծությունըցույցէտվել,որինքնօգնությունը՝թե՛որպեսառանձինմիջամտությունևթե՛որպեսխորհրդատվությանլրացուցիչմաս, հավաստիորեն չիբարձրացրելզրկանքիցուցանիշները՝առողջապահության ոլորտի մասնագետիխորհրդի կամ նիկոտինային փոխարինող բուժման հետհամեմատած:2Ուսումնականնյութերը,որոնքհարմարեցվածենծխելըդադարեցնելցանկացողանհատներիկարիքներին,ավելիարդյունավետեն,քանընդհանուրբնույթինյութերը:2

Առաջարկություններ• Անհրաժեշտ է, որ ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածնյութերը/տեղեկությունները հասանելի լինեն ծխելըդադարեցնելփորձողանհատներիհամար:

• Ապացուցված չէ, որ ինքնօգնության նյութերը մյուսնվազագույն միջամտությունների հետ համեմատածտալիսենլրացուցիչօգուտներ(Bմակարդակիապացույց):

• Ուսումնականնյութերը,որոնքհարմարեցվելենծխող

Ծխելուց խուսափելու վարքային ռազմավարությունների/խորհուրդների օրինակներՍովորեքհրաժարվելառաջինծխախոտից:Դեննետեք«ծխելուպարագաները»՝կրակայրիչը,լուցկին,ծխախոտիտուփը:

ՓոխեքՁերառօրյան:Խուսափեքսուրճ,կոլակամթեյօգտագործելուց:Երբծխելուցանկությունեքզգում,խմեքմեկբաժակջուրկամմրգայինբնականհյութ:

Օրվաընթացքումսնվեք3-5անգամ:Նախաճաշինօգտագործեքբնականհյութ,կաթնամթերք,միս,ձու:Զգուշացեքառավոտյանսուրճինհաջորդող«անփոխարինելի»ծխախոտից:

Ճաշինևընթրիքինօգտագործեքմիրգևբանջարեղեն:Քնելուցառաջմեկբաժակջուրկամթեյխմեք:Խուսափեքուտելճաշերիմիջևընկածժամանակահատվածում,ինչպեսնաևսահմանափակեքքաղցրի(խմորեղեն,քաղցրավենիք,շոկոլադ)օգտագործումը:Օրական2լիտրիցավելիջուրխմեք:Ֆիզիկականվարժություններկատարեք,զբոսնեքդրսում,լիցքաթափվելումեթոդներսովորեք:

Սկսեքզբաղվելնորսպորտաձևով:Խուսափեքծխողներիհետշփումիցևծխելուցանկությունառաջացնողիրավիճակներից:

Խնայեքայնգումարը,որըսովորաբարծախսումէիքծխախոտգնելուհամարևփոխարենըՁեզհամարնվերգնեք:

Աղյուսակ 4.5. Որոշ գործնական խորհուրդներ ծխելուց խուսափելու համար⁷

64

անհատներիկարիքներին,ավելիարդյունավետեն,քանընդհանուր նյութերը, սակայն դրանցազդեցությունըծխելը դադարեցնելու ցուցանիշների վրափոքր է (Bմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. NHSguidedselfhelptalkingtherapies,www.nice.org.uk/PH0102. Hartmann-Boyce J,LancasterT,SteadLF.Print-basedself-help

interventions for smoking cessation. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD001118. DOI:10.1002/14651858.CD001118.pub3

3. BenowitzNL.Neurobiologyofnicotineaddiction:implicationsforsmokingcessationtreatment.AmJMed.2008;121:S3-S10.

4. BenowitzNL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induceddiseaseandtherapeutics,Ann.RevPharmacolToxicol.2009;49:57-71.

5. DollR,PetoR,BorehamJ,Sutherland I.Mortality in relationtosmoking:50years’observationsonmaleBritishdoctors.BMJ2004;328:1519.

6. ACCPkit(5=1fromM1chaptBD)7. Orleans C.T.,Schoenbach V.,Wagner E. et. al., Self-HelpQuit

Smoking Interventions: Effects of Self-HelpMaterials, SocialSupport Instructions,andTelephoneCounseling, J.ConsultClinPsychol.1991;59(3):439-

4.2.4.5 Համակարգչի/համացանցի օգնությամբ իրականացվող միջամտություններՀամակարգչի կամ համացանցի միջոցով իրականացվողմիջամտությունները հասանելի են ծխող բնակչությանմեծ մասին, հատկապես՝ երիտասարդներին: Նմանմիջամտո ւթ յ ո ւ նները կարող են օգտագործվե լորպես առանձին կամ լրացուցիչ բուժում՝ հիվանդիցտեղեկություններհավաքելու,ինչպեսնաևհետադարձկապտրամադրելու կամառաջարկություններանելու համար:Ներկայիսհամակարգչայինծրագրերիօգնությամբկարելիէծխելըթողնելուծրագիրմշակելուայնվերահսկել,կրկնելհետադարձ գնահատումը, ինչպես նաև՝ էլեկտրոնայինհիշեցում-նամակներուղարկել:Հետազոտություններըպարզելենվարքագծիփոփոխությանփուլերի վրա հիմնված՝ համակարգչով գեներացվածծրագիրը բնակչության շրջանում և աշխատավայրումկիրառելուարդյունքներիդրական լինելը:Դեռահասների

շրջանումիրականացվածուսումնասիրությունըցույցէտվել,որհամակարգչայինինտերակտիվմիջամտություն,բժշկիկողմիցտրամադրվողխորհուրդ,համառոտմոտիվացնողհարցազրույցևհեռախոսայինխորհրդատվություն(ստուգողհանգամանքըավելի շատ միրգ և բանջարեղեն ուտելումասին տեղեկությունն էր) ներառող ծրագիրը դրականարդյունքներէտվելշնորհիվզուգակցվածմիջամտությանհասանելիության:1 Վերջինհետազոտություններըպարզելեն,որհամացանցիմիջոցով տրամադրվող՝ ծխելը դադարեցնելու ծրագրերըկարող են օժանդակել ծխելը դադարեցնելուն, սակայնհաստատունարդյունքներչենգրանցվել,ևապացույցներնունեն սխալի հավանականություն:2 Համացանցի միջոցովիրականացվողմիջամտությանծրագրերը,որոնքտրամադրումենանհատականաջակցությունևինտերակտիվեն,կարողենավելիարդյունավետլինել,քանստատիկկայքերը:Համացանցըկարողէնաևլրացուցիչօգուտբերելայլմիջամտությունների(օրինակ՝ նիկոտինային փոխարինող բուժում կամ այլդեղորայքովբուժում)հետզուգակցվածկիրառմանդեպքում:Համացանցիմիջոցովիրականացվող՝ծխելըդադարեցնելունորարարականմիջամտություններըկարողենավելիգրավիչլինելերիտասարդներիուծխողկանանցհամար,թեևհնարավորէ՝պակասգրավիչլինենդեպրեսիաունեցողծխողներիհամար:3 Համացանցիվրահիմնվածմիջամտություններիծրագրերիարժեքնավելի լավ հասկանալու համարանհրաժեշտ ենլրացուցիչհետազոտություններ:

Առաջարկություններ• Նախքանհամացանցիօգնությամբծխելըդադարեցնելումիջամտություններ առաջարկելը անհրաժեշտ ենլրացուցիչհետազոտություններ:

Գրականություն

1. NHSguidedselfhelptalkingtherapies,www.nice.org.uk/PH0102. CivljakM,SteadLF,Hartmann-BoyceJ,SheikhA,CarJ. Internet-

based interventions forsmokingcessation.CochraneDatabaseof Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD007078.DOI:,10.1002/14651858.CD007078.pub4

3. GainsburyS.M.,BlaszczynskiA.Asystematic reviewof Internet-basedtherapyforthetreatmentofaddictions,ClinicalPsychologyReview,2011;31(3):490-498.

65

4.3 Ծխախոտային կախվածության դեղորայքային բուժումը

Քանիործխելըքրոնիկականհիվանդությունէ,այնենթադրումէբազմաբաղադրիչբուժականմիջամտություն,ներառյալ՝դեղորայքայինբուժումը:Տարբերեվրոպականերկրներումդեղորայքիհաստատմանգործընթացնիրականացվումէհամաեվրոպականևազգայինկառավարմանմարմիններիկողմից : Ծխելը դադարեցնելու համար ցուցվածդեղամիջոցներըբաժանվումեն2կատեգորիայի՝առաջինևերկրորդշարքիդեղամիջոցներ:Առաջին շարքի դեղամիջոցներն արդյունավետ ենծխախոտային կախվածության բուժման համար, ունենանվտանգության բարձր մակարդակ և հաստատված ենԴեղորայքի եվրոպական գործակալության (ԴԵԳ) կողմից(EuropeanMedicinesAgency):Ծխախոտայինկախվածությունբուժող յուրաքանչյուր բժշկի համար առաջին շարքիդեղամիջոցներըպետքէ լինենառաջնայինընտրություն:Ծխելըդադարեցնելուհամարհաստատվածառաջինշարքիթերապիա են համարվում նիկոտինային փոխարինողբուժումը,վարենիկլինըևբուպրոպիոնը(տե՛սաղյուսակ4.6):Ծխելըդադարեցնելուերկրորդշարքիդեղամիջոցներիցէնիկոտինի ընկալիչի մասնակիանտագոնիստ ցիտիզինը(հաստատվելէարևմտաեվրոպականերկրներում):Եռացիկլիկհակադեպրեսանտնորտրիպտիլինըևհակահիպերթենզիվազդեցությանկլոնիդինըգրանցվածենշատերկրներում,սակայն՝ ոչ որպես ծխելը դադարեցնելու միջոցներ:

Նորտրիպտիլինըհաստատվածէորպեսհակադեպրեսանտ,սակայն՝ոչորպեսծխելըդադարեցնելուդեղամիջոց:Ծխելըդադարեցնելուհամարառաջարկվողերկրորդշարքիդեղամիջոցները ներկայացված են որպեսապացուցվածարդյունավետությամբդեղեր,սակայնպակասարդյունավետեն,քանառաջինշարքիդեղամիջոցները.դրանքԴԵԳ-իկողմիցչենհաստատվելծխախոտայինկախվածությանբուժմանհամար,ևենթադրվումէ,որունենավելիշատկողմնակիազդեցություններ, քանառաջին շարքի դեղամիջոցները:Ընդհանուրառմամբ,դրանքառաջարկվումենայնդեպքում,երբառաջինշարքիդեղամիջոցներըտարբերպատճառներով(անբավարարարդյունավետություն, հակացուցումներ ևայլն)չենկարողօգտագործվել:Վերջինմիքանիտարվաընթացքումծխելըթողնելուհամարօգտագործվող դեղամիջոցների արդյունավետությանվերաբերյալգրանցվելէզգալիառաջընթաց:Ծխելըթողնելուհաջողությանբարձրացմանհամարմոնոթերապիայինկարողեն զուգակցվել դեղորայքային բազմազան թերապիաներ:Ապացուցվածէ,որ լրացուցիչմիջոցառումները,ինչպիսիքենբուժմաներկարացումը, կողմնակիազդեցություններիցխուսափելունպատակովդեղաչափերիհարմարեցումըևդեղերիզուգակցումը,բարձրացնումենբուժմանարդյունավետությունը:

Առաջին շարքի դեղերի արդյունավետությունը2008 թ . տարբեր դեղերի արդյունավետություննուսումնասիրող83ռանդոմիզացվածհետազոտություններիմետա-վերլուծությունը (հաշվիառնելով բուժումից հետո6 ամիս զրկանքի ցուցանիշը) ցույց է տվել, որ ծխելը

ԾԽԱԽՈՏԱՅԻՆ ԿԱԽՎԱԾՈՒԹՅԱՆ ԴԵՂՈՐԱՅՔԱՅԻՆ ԲՈՒԺՈՒՄԴԵՂԱՄԻՋՈՑ ԴԵՂԱՉԱՓ ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐ

ԲՈՒՊՐՈՊԻՈՆ Առաջին3օր՝150մգամենառավոտ,չորրորդօրվանիցմինչևբուժմանավարտը՝150մգx2/օրական

Սկսելծխելըթողնելուց1-2շաբաթառաջ։Օգտագործել2-6ամիս։

ՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՄԱՍՏԱԿ

2մգ՝եթեհիվանդըծխումէ≤24սիգարետ/օրական,4մգ՝եթեհիվանդըծխումէ≥24սիգարետ/օրական,Առաջարկվողդեղաչափը՝8-12մաստակ/օրական:

Օգտագործել3-6ամիս։

Աղյուսակ 4.6. Ծխելը դադարեցնելու առաջին շարքի դեղամիջոցներ (ըստ Մ. Ս. Ֆիորի)1

Շարունակելի

66

ԾԽԱԽՈՏԱՅԻՆ ԿԱԽՎԱԾՈՒԹՅԱՆ ԴԵՂՈՐԱՅՔԱՅԻՆ ԲՈՒԺՈՒՄԴԵՂԱՄԻՋՈՑ ԴԵՂԱՉԱՓ ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐ

ՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՆԵՐՇՆՉԱԿ

6-16քարթրիջ/օրականՄեկքարթրիջը80ներշնչմանմիջոցովկարողէմատակարարել4մգնիկոտին։

Օգտագործելմինչև6ամիս,վերջումնվազեցնել։

ԲԵՐԱՆՈՒՄ ԼՈՒԾՎՈՂ ՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՀԱԲԵՐ

Առկաէ1,2և4մգդեղաչափերով։Սկզբումօգտագործել1հատյուրաքանչյուր1-2ժամըմեկ,ապանվազեցնել։Դեղաչափը՝2մգ՝արթնանալուց30րոպեհետոկամավելիուշծխելուդեպքում,և4մգ՝առավոտյանարթնանալուցհետոառաջին30րոպեիընթացքումծխելուդեպքում:

Օգտագործել3-6ամիս։

ՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՆԵՐՔԹԱՅԻՆ ՑՈՂԱՑԻՐ

0.5մգ/քթանցքՍկզբում՝1-2դեղաչափ/ժամում:Առավելագույնը՝8-40դեղաչափ/օրական:

Օգտագործել3-6ամիս։

ՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՍՊԵՂԱՆԻ

Առկաեն7,14,21մգ/24ժամ(կամ10/15/25մգ/16ժամ)դեղաչափերով:Եթեհիվանդըծխումէօրական10ևավելիսիգարետ,ընտրել21մգ/օրականդեղաչափըառաջին4շաբաթվահամար,հաջորդ2շաբաթներիհամար՝14մգ/օրական,շարունակելհաջորդ2շաբաթներիհամար՝7մգ/օրական:Եթեհիվանդըծխումէ10-իցպակասսիգարետ,սկսել14մգ/օրականդեղաչափիցառաջին6շաբաթվահամար,հաջորդ2շաբաթներինշարունակել7մգ/օրականդեղաչափով:

Ամենառավոտօգտագործելնորսպեղանի8-12շաբաթ:Ապացույցներկան,որ3-6ամիսօգտագործելուդեպքումառավելարդյունավետէ:

ՎԱՐԵՆԻԿԼԻՆ Առաջին3օրը՝0.5մգամենառավոտ,4-7-րդօրը՝0.5մգօրական2անգամ,8-րդօրվանիցմինչևբուժմանավարտը՝1մգօրական2անգամ:

Սկսելծխելըթողնելուց1շաբաթառաջևօգտագործել3-6ամիս:

ԶՈՒԳԱԿՑՎԱԾ ԲՈՒԺՈՒՄՆԵՐԾխելը դադարեցնելու համար Սննդի և դեղորայքի վարչության (FDA) կողմից հաստատվել է միայն բուպրոպիոնի և նիկոտինային սպեղանու զուգակցումը

ՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՍՊԵՂԱՆԻ + ԲՈՒՊՐՈՊԻՈՆ

Հետևելվերոնշյալդեղերիառանձինցուցումներին։ Հետևելվերոնշյալդեղերիառանձինցուցումներին:

ՆԻԿՈՏԻՆԻԱՅԻՆ ՍՊԵՂԱՆԻ + ՆԵՐՇՆՉԱԿՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՍՊԵՂԱՆԻ + ԲԵՐԱՆՈՒՄ ԼՈՒԾՎՈՂ ՀԱԲԵՐՆԻԿՈՏԻՆԱՅԻՆ ՍՊԵՂԱՆԻ + ՄԱՍՏԱԿ

Հետևելվերոնշյալդեղերիառանձինցուցումներին։ Հետևելվերոնշյալդեղերիառանձինցուցումներին:

Աղյուսակ 4.6. Շարունակություն

67

դադարեցնելու համար կիրառվող դեղամիջոցներիմեծամասնությունը (նիկոտինային սպեղանի, մաստակ,բերանում լուծվողհաբ,ներքթայինցողացիր,ներշնչակևբուպրոպիոն՝երկարատևօգտագործմանդեպքում)գրեթեկրկնապատկելենզրկանքինհասնելուհավանականությունը(տե՛ս աղյուսակ 4.7):1 Պատահականության սկզբունքովընտրվածպլացեբոխմբիհիվանդների՝6ամսվաընթացքումծխախոտիցհրաժարվելու/զրկանքիցուցանիշըեղելէ14%,ինչնավելիցածրէ,քանդեղորայքայինբուժումստացածհիվանդներինը(19%կամ26%):Նշվածհետազոտություններիմի մասը ներառում է նաև խորհրդատվություն, ուստիարդյունավետությանայսցուցանիշներնարտացոլումեննաևխորհրդատվությանորոշակիազդեցությունը:Վարենիկլինիևնիկոտինայինփոխարինողզուգակցվածբուժման (նիկոտինային սպեղանիին զուգակցածնիկոտինայինփոխարինողբուժմանկարճաժամկետձևերը,ինչպիսիք են նիկոտինային մաստակը կամ բերանումլուծվող հաբերը՝ օգտագործված 14 շաբաթ և ավելի)դեպքումզրկանքիցուցանիշներնամենաբարձրնենեղել,համապատասխանաբար՝ 33%և37%:1Այսցուցանիշներըհավաստիորենավելիբարձրեն,քանտիպիկմոնոթերապիայի(նիկոտինի սպեղանի) հետ կապված ցուցանիշը: Այսերկուբուժումներիառավելությունըցույցէտրվելնաևայլհետազոտություններում, որտեղ դրանք համեմատվել ենառանձինդեղամիջոցի (օրինակ՝նիկոտինայինսպեղանուկամբուպրոպիոնի)կիրառությանարդյունքներիհետ:2,3Համանման եզրակացությունների է հանգել Քոքրեյնիհամագործակցության կողմից ներկայացված մետա-վերլուծությունը,որնուսումնասիրելէծխելըդադարեցնելուդ ե ղ ո րա յ քա յ ի ն բ ո ւ ժ ման արդ յ ո ւ նավետո ւթ յանապացույցները:4Զուգակցվածնիկոտինայինփոխարինողբ ո ւ ժմամբ ( օ րա լ+սպեղանի ) և վարենիկ լ ի նովթերապիաներըունենումենմիանմանարդյունավետությունևգերազանցումեննիկոտինայինփոխարինողբուժմանառանձին որևէ միջոցով կամ բուպրոպիոնով բուժմանարդյունավետությանը:Ապացուցվածէ, որ ծխելը դադարեցնելու դեղորայքայինբուժումնիսկապեսարդյունավետէամբողջաշխարհում,այդ թվում նաև՝ տարբեր ուղեկցող հիվանդությունների(թմրամոլությունկամդեպրեսիա)առկայությանդեպքում:1,5

4.3.1. Նիկոտինային փոխարինող բուժում4.3.1.1. Ցուցումներ• Նիկոտինայինփոխարինողբուժումնառաջարկվումէորպեսծխելըդադարեցնելուառաջին շարքիբուժումմոտիվացվածևչմոտիվացվածծխողներիհամար:

• Այնկարողէկիրառվելնաևծխելուհաճախականությունընվազեցնելունպատակով,երբծխելըթողնելըհնարավորչէկամընդունելիչէծխախոտօգտագործողիհամար:

ԴԵՂՈՐԱՅՔԱՅԻՆ ԲՈՒԺՈՒՄ

ԶՐԿԱՆՔԻ ՀԳ (95% ՀՄ)

ԶՐԿԱՆՔԻ ՑՈՒՑԱՆԻՇ (95% ՀՄ)

Պլացեբո 1.0 13.8ՄոնոթերապիաՆիկոտինային սպեղանի 1.9(1.7-2.2) 23.4(21.3-25.8)Բարձր չափաբաժնով սպեղանի

2.3(1.7-3.0) 26.5(21.3-32.5)

Նիկոտինային ներշնչակ 2.1(1.5-2.9) 24.8(19.1-31.6)Նիկոտինային մաստակ 1.5(1.2-1.7) 19.0(16.5-21.9)Բուպրոպիոն 2.0(1.8-2.2) 24.2(22.2-26.4)Վարենիկլին 3.1 (2.5 - 3.8) 33.2 (28.9 -

37.8)Զուգակցված թերապիաՍպեղանի+ներշնչակ 2.2(1.3-2.6) 25.8(17.3-36.5)Սպեղանի+մաստակ 2.6(2.5-5.2) 26.5(28.6-45.3)Սպեղանի+բուպրոպիոն 2.5(1.9-3.4) 28.9(23.5-25.1)Սպեղանի (երկարաժամկետ՝ >14 շաբաթ) + նիկոտինային փոխարինող բուժում (մաստակ կամ ներքթային ցողացիր)

3.6(2.5–5.2) 36.5(28.6–45.3)

Աղյուսակ 4.7. Ծխելը թողնելու առաջին շարքի դեղորայքով մոնոթերապիայի և զուգակցված բուժման արդյունավետությունը

Աղբյուրը՝TreatingTobaccoUseandDependence,U.S.ClinicalPracticeGuideline,2008Update.

68

4.3.1.2. Ազդման մեխանիզմըԾխախոտծխելովկամծամելովևնիկոտինայինփոխարինողբուժմամբմատակարարվումէմիևնույննիկոտինը,սակայնգլխուղեղինհասնելուկինետիկանարմատապեստարբերէևզգալիորենփոխումէազդեցությունները:Նիկոտինայինփոխարինողբուժումնունիերկունպատակ՝• խթանելնիկոտինիընկալիչները՝ծխելուանվերահսկելիցանկությունըևզրկանքիախտանշաններըվերացնելուհամար(արդյունքընկատվումէանմիջապես),

• նվազեցնել նիկոտինի ընկալիչների քանակը. սատևում է շաբաթներ և կրճատում է ծխախոտայինկախվածությունը:

Տե՛սպատկեր4.3:Ծխախոտծխելիսնիկոտինըծխողիգլխուղեղինէհասնում7 վայրկյանում և հագեցնում է նիկոտինի ընկալիչները(«կրակողազդեցություն»)(պատկեր4.4):Նիկոտինի ազդեցության հետևանքով տեղի է ունենումգլխուղեղի ներգրավված տեղամասի ընկալիչներիզգայունության նվազում և դրանց քանակիավելացում.այսպիսով՝առաջանումէևսմեկծխախոտծխելուկարիք:Ծխողներն ավելի շատ նիկոտինի ընկալիչներ ունեն,քան չծխողները, ինչը բացատրում է ծխողների բարձրհանդուրժողականությունընիկոտինինկատմամբ,ինչպեսնաև՝ նրանց նիկոտինային ուժեղ կախվածությունը:Ծխողների մոտ այս ընկալիչներն այնքան շատ են, որկարող են հայտնաբերվել պոզիտրոնային էմիսիոնտոմոգրաֆիայիմիջոցով,որովպատկերվումէգլխուղեղինիկոտինի ընկալիչներով հարուստ կենտրոնների ՝նիկոտինային կախվածության կենտրոն համարվողգլխուղեղի սահմանակից կորիզի (nucleus accumbens-ի)մակերեսիևառաջնայինծածկիհատվածիանհամեմատվառ«լուսավորվածությունը»:Նիկոտինայինփոխարինողբուժմանընթացքումնիկոտինիմատակարարումըգլխուղեղինշատավելիդանդաղէընթանում,քանսիգարետծխելիս,ինչիհետևանքով չեն առաջանում կոնցենտրացիայի պիկեր:Նիկոտինայինփոխարինողբուժումըխթանումէնիկոտինիընկալիչները՝նվազեցնելովկամչեզոքացնելովնիկոտինիկարիքը, ինչպես նաև աստիճանաբար նվազեցնում էընկալիչներիքանակը։Նիկոտինայինփոխարինողբուժումը

Պատկեր 4.4. Նիկոտինի մակարդակն արյան մեջ պարբերաբար նիկոտին օգտագործելու դեպքում

Ծխախոտ Ծխախոտ Ծխախոտ ժամեր

Նիկոտինիմակարդակըարյանմեջ

Բավարարմանմակարդակ

Զրկանքիզգացում

Պատկեր 4.3. Նիկոտինային փոխարինաող բուժման երկու նպատակները՝ նվազեցնել զրկանքի ախտանշանները (սուր) և նվազեցնել կախվածությունը նիկոտինի ընկալիչների քանակի կրճատման միջոցով (քրոնիկական)։

Ծխող

Accumbensnucleus

Նվազեցնելընկալիչներիքանակը։

Հագեցնելընկալիչները,ճնշելծխելուցանկությունը։

Նիկոտին

69

3ամիսկիրառելուդեպքումվերականգնվումէընկալիչներինորմալքանակը:Սակայն այս համակարգը պահպանում է ծխելուհիշողությունը, և բջջաթաղանթում ընկալիչները կարողեն շատ արագ բազմապատկվել, եթե ծխելը վերսկսվի:Հետևաբար՝ծխախոտայինկախվածությունըքրոնիկականախտադարձայինհիվանդությունէ:

4.3.1.3. Նիկոտինային փոխարինող բուժման արդյունավետության կլինիկական ապացույցներըԻնչպեսբոլորքրոնիկականհիվանդություններիբուժումը,այնպես էլ ծխախոտային կախվածության բուժումըեղել է վերջին 40 տարում իրականացված բազմաթիվռանդոմիզացվածհետազոտություններիուսումնասիրությանառարկան:Երկու կարևոր մետա-վերլուծություններ ամփոփել եննիկոտինայինփոխարինողբուժմանարդյունավետությունըծխելուդադարեցմաննաջակցելուգործընթացում:Առաջինմետա-վերլուծությունն իրականացվել է U.S. SurgeonGeneral-ի կողմից, որը համակարգել է Մայքլ Ս. Ֆիորը:1 Երկրորդմետա-վերլուծություննիրականացվելէՔոքրեյնիհամագործակցությանկողմիցևթարմացվելէվերջերս:Քոքրեյնի համագործակցությունն առանձնացրել էնիկոտինային փոխարինող արտադրատեսակներիվերաբերյալ 150 հետազոտություն: Իրականացված 117հետազոտությունները,որոնցումընդգրկվելէավելիքան50,000 մասնակից, համեմատել են ծխելը դադարեցնելունպատակովնիկոտինայինփոխարինողբուժմանտարբերտեսակների կիրառմանարդյունավետությունըպլացեբոկամստուգիչխմբիհետ՝առանցնիկոտինայինփոխարինողբուժման միջոցների կիրառության: 6 Նիկոտինայինփոխարինողբուժմանբոլորտեսակներիհամարընդհանուրզրկանքիհարաբերականռիսկը (ՀՌ)եղելէ1.60 (95%ՀՄ՝1.53-1.68)՝ վերահսկվող խմբի համեմատ:6 ՆիկոտինայինփոխարինողբուժմանառանձինտեսակներիՀՌ-նեղելէ՝-1.49(95%ՀՄ1.40-1.60,55հետազոտություն)՝նիկոտինայինմաստակիհամար,

-1.64(95%ՀՄ1.52-1.78,43հետազոտություն)՝նիկոտինայինսպեղանուհամար,

- 1.95 (95%ՀՄ1.61-2.36, 6 հետազոտություն)՝ բերանում

լուծվողհաբերիհամար,-1.90(95%ՀՄ1.36-2.67,4հետազոտություն)՝նիկոտինայիններշնչակիհամար,

-2.02(95%ՀՄ1.49-2.73,4հետազոտություն)՝նիկոտինայիններքթայինցողացրիհամար,

-2.48(95%ՀՄ1.24-4.94,1հետազոտություն)՝նիկոտինայինբերանայինցողացրիհամար:

Սպեղանու և օրալ միջոցների միջև դիտարկվածարդ յունավետութ յան տարբերութ յունը կարող էկապված լինել դեղաչափի հետ, քանի որ կլինիկականհետազոտություններում հաստատուն չափաբաժիններովօրալ միջոցների դեղաչափերի ուսումնասիրություններնավելիտարածվածեն:Ապացուցվելէ,որնիկոտինայինսպեղանուևնիկոտինայինփոխարինող բո ւժման արագ մատակարարվողտեսակների զուգակցումն ավելի արդյունավետ է, քանմիայն նիկոտինային փոխարինող բուժման առանձինտեսակի կիրառությունը (ՀՌ՝ 1.34, 95% ՀՄ՝ 1.18-1.51, 9հետազոտություն):6Կախվածության բարձր աստիճան ունեցող ծխողներիդեպքում4մգմաստակիկիրառություննավելիարդյունավետէ,քան2մգմաստակիկիրառությունը,սակայններկայիսհետազոտություններում սպեղանու բարձր դեղաչափերիօգտակարությանվերաբերյալապացույցներըքիչեն:Քոքրեյնիհամագործակցությանհեղինակներըեզրակացրելեն,որնիկոտինայինփոխարինողբուժմանշուկայումառկաբոլոր տեսակները (մաստակ, տրանսդերմալ սպեղանի,ներքթայինցողացիր,ներշնչակևենթալեզվայինհաբեր)կարողենաջակցելծխողների՝ծխելըթողնելուփորձերինև մեծացնել հաջողության հնարավորությունները:Նիկոտինայինփոխարինողբուժումըբարձրացնումէծխելուզրկանքի ցուցանիշները 50-70%-ով՝անկախտեսակիցևդեղաչափից:6Նիկոտինայինփոխարինողբուժմանարդյունավետությունըկախված է ծխողին տրամադրվող աջակցությանինտենսիվությունից:Որքանշատէաջակցությունը,այնքանմեծէօգուտը։Սակայննիկոտինինփոխարինողմիջոցներնարդյունավետ են նույնիսկ օգնության բացակայությանդեպքում:

70

Նիկոտինային փոխարինող բուժման զուգակցումը դեղորայքային այլ բուժման հետՔոքրեյնի համագործակցությունը ցույց է տվել, որնիկոտինային սպեղանու զուգակցումը օրալ միջոցներիհետավելիարդյունավետէ,քաննիկոտինայինփոխարինողբուժմանառանձինտեսակներիկիրառումը:• Նիկոտինայինփոխարինողբուժումըկարողէզուգակցվելօրալևտրանսդերմալմիջոցներիհետ։

• Նիկոտինայինփոխարինողբուժումըկարողէզուգակցվելբուպրոպիոնիկամնորտրիպտիլինիհետ։

• Ժամանակակից կլինիկական պրակտիկայում ծխելըդադարեցնելու համար կիրառվող ուղեցույցներըխորհուրդ չեն տալիս զուգակցել նիկոտինայինփոխարինողբուժումըվարենիկլինիհետ:Սրահիմնականպատճառնայնկարծիքնէ,որնիկոտինայինփոխարինողմիջոցները,ծխախոտինիկոտինինշատնմանլինելով,արգելափակվումենվարենիկլինիկողմից:

• Ծխախոտը նիկոտինային փոխարինող բուժումովփոխարինելուհակացուցումներչկանայնհիվանդներիհամար, ովքեր վարենիկլինի մոնոթերապիայից 2-6շաբաթհետոշարունակումենծխել:Վերջինկլինիկականհետազոտությանտվյալներըվկայումեն,որնիկոտինայինփոխարինողբուժմանևվարենիկլինիզուգակցումըկարողէօգտակարլինել,սակայնարդյունքներըտարաբնույթեն:4Այսմոտեցմանկիրառությանարդյունավետությունըհաստատող լրացուցիչ հետազոտություններ ենանհրաժեշտ՝ այն որպես ստանդարտ գործելակերպառաջարկելու համար: Այնուամենայնիվ, ինչպեսվարենիկլինի և նիկոտինային փոխարինող բուժմանզուգակցման, այնպես էլ մոնոթերապիայի դեպքումհարկավորէհետևելառկացուցումներին:

4.3.1.4. Նիկոտինային սպեղանիՍպեղանին ստեղծվել է մաստակի օգտագործմանդժվարություններիցխուսափելու համար:Այն նիկոտինիավելի կայուն կոնցենտրացիաներ մատակարարելուառավելություննունի,ավելինպատակահարմարէծխելըդադարեցնելուհամար,սակայննիկոտինիկարիքըանհապաղբավարարելուտեսանկյունիցայնքաննպատակահարմարչէ, որքան նիկոտինային փոխարինող բուժման օրալ

տարբերակները:Սպեղանումեջպարունակվողնիկոտիննաստիճանաբարներծծվումէմաշկիևենթամաշկայինհյուսվածքիմիջոցով,անցնում արյան մեջ՝ հասնելով գլխուղեղին: Նույնիսկերբ նիկոտինային սպեղանին հեռացվում է, նիկոտինըշարունակումէտարածվելմաշկիցդեպիգլխուղեղ:Մաշկի տեղային ռեակցիայից խուսափելու նպատակովանհրաժեշտէամենօրփոխելսպեղանինկպցնելուտեղը(թևերի,ուսերիևկրծքավանդակիհատվածում):Գոյություն ունեն 24 ժամ կրելու համար նախատեսվածսպեղանիներ, որոնք օրական մատակարարում ենառավելագույնը21մգնիկոտին։Կաննաև16ժամկրելուհամարնախատեսվածսպեղանիներ,որոնքմատակարարումենառավելագույնը25մգնիկոտին:Այսպիսով,21մգ/24ժամսպեղանիները1ժամումմատակարարումենմոտավորապես0.9մգնիկոտին,մինչդեռ25մգ/16ժամսպեղանիները՝1,6մգ(աղյուսակ4.8):Բոլորսպեղանիներըպատրաստվածենմիևնույնսկզբունքով,սակայնունենկինետիկփոքրտարբերություններ(պատկեր4.5):7Հետևաբար՝սպեղանու յուրաքանչյուրտեսակունիիրառավելություններնութերությունները:Բուժումըհնարավորէհարմարեցնելյուրաքանչյուրհիվանդիկարիքներին:

Ինչպես օգտագործել սպեղանիներըԱմեն առավոտ լոգանքից առաջ կամ հետո սպեղանինկպցվումէմարմնին(չիկարելիօգտագործելմակերեսայինակտիվնյութեր,որոնքնվազեցնումեննիկոտինիկլանումը):Օգտագործողը պետք է խուսափի սպեղանին բարձրճնշմանենթարկվողհատվածներումկպցնելուց:Եթեօրվաընթացքումսպեղանինպոկվումէ,կարելիէշարունակելկիրառելայն՝ամրացնելովկպչունժապավենով:

0,3 մգ/ժ 0,6 մգ/ժ 0,9 մգ/ժ 1,6 մգ/ժ16 ժամ 5մգ 10մգ 15մգ 25մգ24 ժամ 7մգ 14մգ 21մգ

Աղյուսակ 4.8. Նիկոտին մատակարարող 16 և 24-ժամանոց սպեղանիների՝ նիկոտինի մատակարարման կոնցենտրացիաների համեմատական աղյուսակ

71

Սպեղանիների ընդհանուր տանելիությունըԻնչպես նիկոտինային փոխարինող բուժման բոլորմիջոցներին, այնպես էլ սպեղանիներին բնորոշ էհեշտ տանելիություն բարձր աստիճանի նիկոտինայինկախվածությամբծխողներիկողմից,որոնցմոտսովորաբարչեն առաջանում կողմնակի ազդեցություններ նույնիսկբազմաթիվսպեղանիներօգտագործելուդեպքում,մինչդեռչծխողների մոտ նույնիսկ մեկ սպեղանին կարող է լուրջկողմնակի ազդեցություններ առաջացնել: Կողմնակիազդեցություններըկախվածեննիկոտինիչափաբաժնիցևուղղակիորենառնչվումենզրկանքիախտանշաններին:Սպեղանիների կողմնակիազդեցություններից է մաշկիալերգիան: Տարածված կողմնակի ազդեցություն էսպեղանին կպցնելու տեղում մաշկի կարմրությունը,որը հաճախ ուղեկցվում է գրգռվածությամբ: Կպչունսպեղանիներից ալերգիա ունեցող հիվանդների մոտհնարավոր է լինենավելի լուրջալերգիկ ռեակցիաներ:Բժիշկները պետք է հարցնեն կպչուն սպեղանիներինկատմամբ ալերգիայի հնարավորության մասին: Եթեախտանշանները մեղմ են, կարելի է փոխել սպեղանուտեսակը,քանիորտարբերսպեղանիներպարունակումենտարբերկպչուննյութեր:Եթե սպեղանին կպցնելուց հետո դիտվում է մաշկայինռեակցիա,ապապետք էայն հեռացնել և չօգտագործել,բացառությամբշատառանձնահատուկիրավիճակների:

4.3.1.5. Նիկոտինին փոխարինող օրալ միջոցներՇուկայումկաննիկոտինայինփոխարինողբուժմանօրալօգտագործմանշատտարբերակներ:Գոյությունունինիկոտինայինփոխարինողբուժման4օրալմիջոց՝• մաստակ,• ենթալեզվայինհաբեր,• բերանումլուծվողհաբեր,• ներշնչակ,որընմանէծխափողի:

Սրանքբոլորըներծծվումենբերանիխոռոչիլորձաթաղանթիմիջոցով: Բերանի խոռոչի լորձաթաղանթով նիկոտինիներծծումըտեղիէ ունենումմիայն չեզոքpH-իդեպքում,հետևաբար՝ նիկոտինային փոխարինող բուժման օրալտարբերակիկիրառումից30րոպեառաջպետքէխուսափելուտելուց կամ խմելուց, հատկապես՝ գազավորվածըմպելիքներ(որոնքթթվայինեն):Պետք է հնարավորինս նվազեցնել կուլտրվող՝ ստամոքսգնացողթքիքանակը, քանիորայնկարողէառաջացնելգրգռումկամզկռտոց:Մաստակծամելիսթքարտադրությանավելացումըևթքիկուլտալըհատկապեսբնորոշեննախկինումմաստակչօգտագործածկամարագծամողանձանց:

Օրալ նիկոտինի կենսահասանելիությունըՆիկոտինը բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի միջոցով

Պատկեր 4.5. Նիկոտինի կինետիկան 24 ժամվա ընթացքում՝ ըստ սպեղանու տեսակի

Աղբյուր՝Benowitz1993⁷

Նիկոտինպլազմա Նիկոտինպլազմա Նիկոտինպլազմա

Niquitin® [n=13]Nicotinelle®Nicopatch®Nicorette®

1

15

10

5

09 17 1

15

10

5

09 17 25 1

15

10

5

09 17 25

72

սկսում է ներծծվել ծամելու ընթացքում և նաև ծամելըդադարեցնելուցմիքանիրոպեհետո(ընդհանուրառմամբ՝15-30րոպե):Այսպիսով, օրալ տարբերակով ընդունելու դեպքումզարկերակայինարյանմեջնիկոտինիկոնցենտրացիայիաճնավելիդանդաղէ,քանծխախոտկամներքթայինցողացիրօգտագործելուդեպքում:Նախընտրելիէարյանմեջնիկոտինիկայուն կոնցենտրացիայիպահպանումը, իսկ նիկոտինիմատակարարման հանկարծակի կրճատման դեպքում՝նիկոտինիքանակի լրացումընիկոտինայինփոխարինողբուժման օրալ միջոցներով: Մաստակ օգտագործելիսհնարավորէ, որարյանմեջնիկոտինիկոնցենտրացիանմիքանիրոպեովգերազանցիընկալիչներըբավարարելուհամարնիկոտինիանհրաժեշտմակարդակը,ինչըկարողէառաջացնելայդընկալիչներիզգայունությաննվազումև նոր ընկալիչներիառաջացում։ Վերջինները կարող ենորոշակիժամանակպահպանվել:Դրանովէբացատրվումայնփաստը,որորոշհիվանդներծխելըթողնելուցհետո6ամիսկամ1տարի,ևնույնիսկավելիերկարժամանակդժվարանումենդադարեցնել մաստակիօգտագործումը:Միանգամայն սխալ է պնդել, թե մաստակը նրանց մոտառաջացնում է նիկոտինային կախվածություն. նրանքկախվածությունէինձեռքբերելծխախոտից։Սակայնճիշտէասել,որնիկոտինիօրալընդունումնայսպարագայումնպաստումէնիկոտինայինկախվածությանպահպանմանը:Այս երևույթը չի դիտվում, օրինակ, սպեղանիներիկիրառման դեպքում. դրանք ապահովում են նիկոտինիդեղակինետիկայիաստիճանականկորագիծևնպաստումենկախվածությանռեգրեսիային,թերևս՝ օրվաորոշակիժամանակահատվածներում ծխելուանհագ ցանկությանառաջացմանգնով:Մաստակում պարունակվող ամբողջ նիկոտինը չիանցնում բերանիխոռոչ. 2 մգ չափաբաժինը մաստակիդեպքում1,5մգ-իցպակասէանցնումբերանևարյուն:Օրգանիզմ ներմուծվող նիկոտինի քանակը կախվածէ մաստակիտեսակից (բոլորը 1,5 մգ-2 մգ մաստակներեն՝ գրեթե կենսահամարժեք 2 մգ-ին): Անհատականտարբերությունները մեծապես կախված են ծամելուձևից:Տարբերարտադրողներիսպեղանիների՝նիկոտինիներծծման կինետիկ տարբերություններն ավելի շատ

են, քան օրալ միջոցներինը, թեև վերջիններն ավելիհաստատուն կոնցենտրացիաներ են ապահովում, քանսիգարետները: Նույնիսկ միևնույն տեսակի սիգարետիօգտագործումըօրվատարբերժամերիկարողէհանգեցնելնիկոտինիչափաբաժիններիտատանման1-5-ի:Գործնականումայսկինետիկփոփոխություններնայնքանէլ կարևոր չեն, քանի որ օրալ միջոցների չափաբաժինըորոշումէհիվանդը՝ընդունելովծխելուանհագցանկությունըչեզոքացնելուհամարանհրաժեշտքանակ:Ամեն դեպքում հիվանդին պետք է զգուշացնել, որնիկոտինայինմաստակըչպետքէօգտագործելսովորականմաստակինման.անհրաժեշտէծամելդանդաղևառանցթուքըկուլտալու(տե՛սպատկեր4.6):

ՄաստակԳոյությունունեն2մգև4մգչափաբաժնովմաստակներ:2մգ-անոցմաստակըցուցվածէցածրևմիջինկախվածությամբծխողներին, 4 մգ-անոցը՝ 7 և ավելի միավորով բարձրկախվածությամբծխողներին:Մաստակնունենումէկա՛մչեզոքհամ,կա՛մանանուխի,դարչինի,նարնջիևայլմրգերիհամ:

Պատկեր 4.6 Նիկոտինի կինետիկան զարկերակային արյան մեջ ծխախոտի կամ նիկոտինի տարբեր փոխարինողների օգտագործումից հետո

0

25

0 30 60 րոպե

Ծխախոտ

Նիկոտինըպլազմայումնգ/մլ

Ներքթայինցողացիր

Մաստակ4մգՆերշնչակ

Մաստակ2մգ

Սպեղանի21մգ

73

Մաստակ ծամելը որոշակի հմտություն է պահանջում՝արդյունավետ լինելու և խուսափելու համար այնպիսիկողմնակիազդեցություններից,ինչպիսիքենբերանի,ծնոտի,ստամոքսի ցավերը կամզկռտոցը: Հարկավոր է ծամել 1կամ2անգամ,ապա3րոպեպահելբերանում,իսկհետոծամել րոպեում 1 անգամ 20 րոպե շարունակ: Դրանիցհետո մաստակըպետք է դեն նետել։ Չի կարելի թողնելերեխաներիհամարհասանելիտեղում,քանիորայննիկոտինպարունակողմիջոցէ:

Ենթալեզվային հաբերԵնթալեզվայինհաբերը2մգ-անոցչպատիճավորվածփոքրհաբերեն,որոնքհարկավորէդնելլեզվիտակ:Դրանքկարողենառաջացնելայրմանզգացողություն,սակայնանհամեն:Ծամելուկամհաբերըծծելուկարիքչկա։Այդպատճառովառատթքարտադրություն(որըկարողէառաջացնելզկռտոց)չի դիտվում: Հաբերը բերանում հալչում են 15-30 րոպեիընթացքում:

Բերանում լուծվող հաբերԲերանումլուծվողհաբերնառկաեն1-4մգչափաբաժնով:Այսհաբերումպարունակվողնիկոտինըբերանիխոռոչումավելիարագէներծծվում,քանմաստակումպարունակվողը:Բերանում լուծվողհաբերիօգտագործումըշատպարզէ,քանի որ դրանք թաղանթապատ են: Հարկավոր է ծծելդանդաղ,առանցծամելու:

ՆերշնչակներՆերշնչակը բաղկացած է ծխափող հիշեցնող սպիտակպլաստիկխողովակից,որիմեջտեղադրվումէնիկոտինիքարթրիջը: Ներշնչելիս, ինչպես դաանում են ծխողներըծխախոտիպարագայում,նիկոտինիփոքրքանակություննանցնում է բերանի խոռոչ, որտեղ այն ներծծվում էլորձաթաղանթի միջոցով: Քարթրիջըպարունակում է 10մգնիկոտին:Որոշմոլիծխողներայնօգտագործումեն1ժամվաընթացքում,մյուսներըմիևնույններշնչակըկարողենօգտագործելամբողջօրվաընթացքում,ևհնարավորէ՝քարթրիջիպարունակությունը չվերջանանույնիսկմինչևերեկո:Փոխարինողայսմիջոցիշնորհիվպահպանվումէծխախոտծխելուժեստըևնիկոտինիընդունումը:

Ներքթային ցողացիրԴեղատոմսով վաճառվող ներքթային ցողացիրներըհասանելիենորոշերկրներում:Ներքթայինցողացիրներըբավականինարդյունավետենզրկանքիախտանշաններիճնշման գործում: Այնուամենայնիվ, դրանք ունեն երկուհիմնականթերություն՝առաջացնումեններքթայինգրգռում(երբեմնուժեղ),բացիայդ,նիկոտինըհասնումէգլխուղեղինգրեթե նույնքանարագ, որքան սիգարետի դեպքում։Այսհանգամանքովէբացատրվումայդմիջոցներինկատմամբկայունկախվածությունը:

4.3.1.6. Նշանակման ցուցումներԸնտրել նիկոտինային փոխարինող բուժման սկզբնական չափաբաժիններըԾխելըդադարեցնելուբուժմանընթացքումանհրաժեշտէապահովել նիկոտինի կոնցենտրացիայի մոտավորապեսնույն մակարդակը, որը ստացվում է ծխելիս (80-90%):Քանակըսկզբումդժվարէորոշել,քանիործխելուդեպքումորոշծխողներինիկոտինայինկախվածությունը10անգամավելինէ,քանմյուսներինը:Նիկոտինային փոխարինող միջոցների սկզբնականչափաբաժինը կարելի է հեշտությամբ որոշել ծխախոտիօրական քանակի և առավոտյան արթնանալուց հետոառաջինսիգարետըծխելուժամանակիմիջոցով(աղյուսակ4.9):8Կախվածությանցածրաստիճանունեցողներիհամարդեղորայքայինբուժմանանհրաժեշտությունկարողէչլինել,սակայնուժեղկախվածությունունեցողներիհամարկարողէպահանջվելերկուսպեղանի՝զուգակցվածօրալմիջոցներիհետ:Ամենաուժեղսպեղանումիջոցովմատակարարվողնիկոտինիքանակը մոտ է սիգարետի միտուփով մատակարարվողնիկոտինիքանակին,սակայնծխողներիորոշ՝ շատփոքրխմբիհամարնիկոտինըկարողէչափիցշատլինել,մինչդեռմյուսներիհամար՝բավականչլինել:Նիկոտինիբարձրչափաբաժնիանհրաժեշտությանդեպքումամենահաճախառաջարկվողմեթոդըսպեղանիներիևօրալմիջոցներիկամմեկիցավելիսպեղանիներիզուգակցումնէ:Պահպանվողծխելուանհագցանկությունըմեղմացնելուհամար հնարավոր է սպեղանու և օրալ միջոցներիզուգակցում. նման ձևով քաղցկեղով հիվանդների ցավը

74

թեթևացնելու համար նրանց երկարատևազդեցությամբմորֆին ներարկելուն զուգահեռ տալիս են լրացուցիչդեղաբաժիններ:Քանիդեռհիվանդնունիծխելուանհագցանկություն,սպեղանիներիևօրալմիջոցներիզուգակցումըվտանգավորչէ:Զուգակցվածնիկոտինայինփոխարինումըպակասվտանգավորէ,քանսիգարետներիևսիգարներիզուգակցումը:Իհարկենիկոտինիկոնցենտրացիան,մեզիկոտինինիևարտաշնչվածCO-իմակարդակներըերբեմնկարողենօգնելավելիստույգչափաբաժինընտրելուհարցում,սակայնայսաղյուսակնառաջարկումէ չափաբաժիններ,որոնքմեծմասամբընդունելիենորպեսվերջնական:

Չափաբաժնի հարմարեցումը 24-72 ժամ հետոՆիկոտինային փոխարինող օրալ միջոցների տարբերչափաբաժինների առկայությունը հնարավորություն էտալիս անմիջապես համապատասխանեցնել նիկոտինիչափաբաժինը, սակայն ծխողները հաճախ հապաղումկամ վախենում են ընդունել նիկոտինային փոխարինողդեղամիջոցներ, չնայած նրան, որ տարիներ շարունակծխախոտի միջոցով ստացել են նիկոտինի բարձր

չափաբաժիններ: Ծխողները հաճախ տասնամյակներշարունակ նիկոտինային ընկալիչների բավարարմանհամար նիկոտինի կոնցենտրացիայի հարմարեցմաննպատակովկատարումեննիկոտինիկոնցենտրացիաներիտիտրումծխածսիգարետներիքանակիևօգտագործմանինտենսիվությանփոփոխմանմիջոցով:Բժիշկները պետք է պատրաստ լինեն ծխելը թողնելունհաջորդողառաջին24-72ժամերիընթացքումբացահայտելգերդոզավորման(հազվադեպ)ևթերդոզավորման(հաճախ)նշանները:

Գերդոզավորման նշաններըԾխելուանհագ ցանկությանառկայությանպարագայումբացառվում է նիկոտինի գերդոզավորումը: Ծխելուցանկությունչունեցողհիվանդներիմոտգերդոզավորումըդրսևորվումէչափիցշատծխածլինելուզգացողությամբ,որնուղեկցվումէսրտխառնոցովևսրտխփոցով:Այսնշաններըժամանակավորենև բուժումըդադարեցնելուց հետո՝ միքանիժամվաընթացքումարագորենանցնումեն:Բուժումըվերսկսվումէնվազեցվածչափաբաժնով:

Առավոտյան արթնանալուց հետո առաջին ծխախոտը ծխելու ժամանակը

Մեկ օրում ծխած սիգարետների քանակը<10 սիգարետ/օրական

10-19 սիգարետ/օրական

20-30 սիգարետ/օրական

>30 սիգարետ/օրական

<5 րոպե Բարձրչափաբաժնովսպեղանի(0.9մգ/ժ)+/-oրալՆՓԲ

Բարձրչափաբաժնովսպեղանի(0.9մգ/ժ)+/-oրալՆՓԲ

Բարձրչափաբաժնով2սպեղանի(1.8մգ/ժ)+/-oրալՆՓԲ

<30 րոպե Բարձրչափաբաժնովսպեղանի(0.9մգ/ժ)

Բարձրչափաբաժնովսպեղանի(0.9մգ/ժ)+/-oրալՆՓԲ

Բարձրչափաբաժնովսպեղանի(0.9մգ/ժ)+/-oրալՆՓԲ

<60 րոպե արթնանալուց հետո

ՈչմիդեղորայքկամՆՓԲ

ՕրալՆՓԲ Բարձրչափաբաժնովսպեղանի(0.9մգ/ժ)

Բարձրչափաբաժնովսպեղանի(0.9մգ/ժ)+/-oրալՆՓԲ

>60 րոպե արթնանալուց հետո

ՈչմիդեղորայքկամՆՓԲ

ՈչմիդեղորայքկամՆՓԲ

ՕրալՆՓԲ

Ոչ ամեն օր ՈչմիդեղորայքկամՆՓԲ

ՈչմիդեղորայքկամՆՓԲ

Աղյուսակ 4.9. Նիկոտինային փոխարինող բուժման սկզբնական չափաբաժինների որոշումը (աղբյուրը՝ INPES, Ֆրանսիա)⁸

75

Թերդոզավորման նշաններըԹերդոզավորմանդեպքումծխողները.• ունենումենծխելուանհագցանկություն,• ծայրահեղնյարդայնությունենդրսևորումշրջապատինկատմամբ,

• ունենումենուտելուանհագցանկություն,ինչընրանցստիպումէհաճախակիուտել,

• դժվարանումենքնել,• հաճախշարունակումենծխելմիքանիսիգարետ:

Հաճախ օգտակար է ծխողներին օգնել հարմարեցնելչափաբաժինները՝• տեղեկություններտրամադրելով(որպեսզինրանքշատդեպքերում կարողանան ինքնուրույն հարմարեցնելչափաբաժինները),

• խնդրելովնրանցզանգահարելբժշկինծխելըթողնելունհաջորդող24-72ժամերիընթացքում,

• խորհուրդտալովզանգահարել ծխելը դադարեցնելուխորհրդատվությունտրամադրողթեժգծերինկամդիմելաջակցության կենտրոններ, որոնք կարող են օգնելհարմարեցնելչափաբաժինըևավելիշատխորհուրդներտալ:

Եթե հիվանդն օրվա ընթացքում օգտագործում է 8-10կամ ավելի օրալ ընդունման նիկոտինային միջոցներ,նպատակահարմար է կիրառել երկրորդ սպեղանին՝նիկոտինիկայունմատակարարումապահովելուհամար:

4.3.1.7. ՀակացուցումներՆիկոտինի փոխարինման հակացուցումներ չկան,բացառութ յամբ ալերգիայի դեպքերի (սպեղանիօգտագործողներիմոտ՝հազվադեպ,բացառիկ՝օրալձևերնօգտագործողներիհամար):Որոշերկրներումհղիությունըհամարվումէհակացուցում:Իհարկե,նիկոտինայինփոխարինողբուժումընախատեսվածչէչծխողներիհամար:Զգուշությունպետքէցուցաբերել18կամ15տարեկանիցցածր տարիքի հիվանդներին , վերջին շրջանումսրտանոթայինխնդիրներունեցողհիվանդներինևհղիներինբուժումնշանակելիս:Այսպարագայումզգուշավորությունը

պետքէհավասարակշռվիծխելուհետկապվածռիսկիհետ(ծխախոտօգտագործողների50%-ըմահանումէծխախոտիհետկապվածհիվանդություններից):

4.3.1.8. Կողմնակի ազդեցություններ, նախազգուշական միջոցներ, զգուշացումներ, դեղերի փոխազդեցություններՆիկոտինայինդեղամիջոցներիռիսկընմանէծխախոտումպարունակվողնիկոտինիառաջացրածռիսկին:Հայտնիէ,որնիկոտինիմասնակիկամամբողջականփոխարինմանպատճառով հավելյալ ռիսկեր չկան: Նիկոտինայինդեղորայքիընդունումընպաստումէծխելուդադարեցմանըևառողջությանբարելավմանը՝հեռացնելովծխախոտիծխումպարունակվողհարյուրավորտոքսինները:

Նիկոտինային փոխարինող միջոցներից կախվածության ռիսկըՆիկոտինայինփոխարինող բուժումից կախվածությունձեռք բերելու ռիսկը շատ փոքր է : Նիկոտինայինփոխարինող օրալ միջոցների օգտագործումից որոշժամանակհետոնիկոտինիկոնցենտրացիայիկորագիծնարյան մեջ շատ կարճ ժամանակով գերազանցումէ ծխելու դեպքում կոնցենտրացիային։ Սա կարողէ պատճառ լինել ծխելը դադարեցնելուց հետո որոշծխողների մ ոտ կախվածո ւթ յան պահպանման :Կախվածության ռիսկը ամենաբարձրն է ծխախոտօգտագործե լո ւ դեպքում , համեմատաբար ցածր ՝էլեկտրոնայինծխախոտևէլավելիցածրնիկոտինայինփոխարինող օրալ միջոցներ օգտագործելու դեպքում,իսկ նիկոտինային սպեղանիներ օգտագործելիս գրեթեբացակայումէ(պատկեր4.7):Տևական ժամանակ (ամիսներով կամ տարիներով)նիկոտինային մաստակ օգտագործողներն առողջականլուրջ խնդիրներ չեն ունենում: Սովորաբար մաստակօգտագործողները որոշ ժամանակ հետո ինքնուրույնհրաժարվումենդրանից:

Նիկոտինային փոխարինող բուժման ռիսկերըՆիկոտինային փոխարինող բուժումը կարող է ունենալկողմնակիազդեցություններ, ինչպիսիքենալերգիկկամ

76

ոչալերգիկռեակցիաները:Երբեմնդժվարէորոշել՝արդյոքդիտվածկողմնակիազդեցություններըկապվածենծխելուկարգավիճակի (այսինքն՝զրկանքիախտանշաններեն)ևապրելակերպիփոփոխությանհետ,թեդեղերնընդունելուհետևանքեն:Նիկոտինայինփոխարինողմիջոցներինկատմամբալերգիկռեակցիաները հիմնականում բացառություններ են ևավելիշատտեսական,քանգործնականբնույթենկրում:Այնուամենայնիվ,սպեղանուօգտագործմանդեպքումկարող

ենառաջանալորոշալերգիկռեակցիաներ,հատկապեսեթեհավելյալկպչուննյութերենօգտագործվում:Նմանատիպգանգատներիդեպքումբժշկիգործելակերպըկախվածէալերգիկ ռեակցիայիտեսակիցևարտահայտվածությանաստիճանից:Այլ կողմնակի ազդեցությունները (տե՛ս աղյուսակ 4.10)հիմնականում միջին բարդության են և համեմատելիչեն ծխելու հետևանքների հետ: Ահա թե ինչուայսպիսիդեղամիջոցներըհասանելիենառանցդեղատոմսի:Նիկոտինայինփոխարինողբուժմանկիրառումըմիշտավելիանվտանգէ,քանծխելը:

Բուժման կողմնակի ազդեցությունների և ծխելը դադարեցնելու ախտանշանների համեմատություն Հիվանդներըհաճախորպեսկողմնակիազդեցություն եններկայացնում բուժմանազդեցությունները, որոնք, ըստէության,կապվածենծխելըդադարեցնելուհետ:Բուժմանհետ կապված հիմնական խնդիրներից են դեպրեսիվհամախտանիշըևքնիխանգարումը:

Պատկեր 4.7. Կախվածության առաջացման ռիսկը և կախվածության պահպանումը՝ ըստ նիկոտինային միջոցների

Ծխելուծխախոտ

Ծխելուծխախոտ

Օրալծխախոտ

Օրալծխախոտ

Էլ.սիգարետ

Էլ.սիգարետ

ՕրալՆՓԲ

ՕրալՆՓԲ

ՏրանսդերմալՆՓԲ

ՏրանսդերմալՆՓԲ

Նիկոտինայինկա

խվա

ծության

առա

ջացմանռիսկը

Նիկոտինայինկա

խվա

ծության

պահպ

անմանռիսկը

10

10

7.5

10

2

5

2

5

1

1

Տարածված կողմնակի ազդեցություններ (1-ից ավելի անձանց մոտ՝ յուրաքանչյուր 100 օգտագործողից).ԳլխացավԳլխապտույտԶկռտոցԿոկորդիցավԲերանիխոռոչիգրգռումկամչորությունՍրտխառնոց,փսխում,մարսողականխանգարումներՈչ տարածված կողմնակի ազդեցություններ (1-ից ավելի անձանց մոտ՝ յուրաքանչյուր 1000 օգտագործողից)ՍրտխփոցՀազվադեպ հանդիպող կողմնակի ազդեցություններ (1-ից ավելի անձանց մոտ՝ յուրաքանչյուր 10.000 օգտագործողից)Սրտիռիթմիխանգարումներ

Աղյուսակ 4.10. Նիկոտինի կողմնակի ազդեցությունները

77

• Ծխե լ ը դադարեցնե լ ո ւ ը նթացքո ւ մ շատերիմ ոտ դ իտվ ո ւ մ ե ն տար բ ե ր ա ստի ճան ն ե ր իարտահայտվածութ յան դեպրեսիայի նշաններ :Դեպրեսիայի առկայությունը կապված չէ ծխելըդադարեցնե լ ո ւ նպատակով դեղամիջոցներիօգտագործման հետ, այլ պայմանավորված է այնհանգամանքով, ործխելըթողնելըկարողէխթանել(ապաքողարկե լ ) թաքնված դեպրեսիան : Եթեհիվանդն անցյալում տառապել է դեպրեսիայից,ապա անհրաժեշտ է կանխարգելել դեպրեսիայիա խտա դա ր ձ ը , ի ն չ պ ե ս ն ա և վ ե ր ա հ ս կ ե լտրամադրությանփոփոխությունները:Եթեհիվանդըն շո ւմ է դեպրեսիա յի առկա յո ւթ յան մասին ,ապա բժիշկները ծխելը դադարեցնելու բուժումըպետք է զուգակցեն դեպրեսիայի բուժման հետ՝առաջնորդվելովհամապատասխանուղեցույցներով:

• Քնի խանգարումը և քնի որակի փոփոխություններըհանդիպումենծխելըթողածմարդկանցմեծամասնությանմոտ,անկախնրանից՝օգտագործելենծխելըթողնելուդեղամիջոցներ, թե ոչ:Այսփոփոխություններն ունենծանրությանտարբերաստիճաններ:Դրանքպահանջումենառնվազնքնիխանգարմանծանրությանգնահատում:Մղձավանջներիառկայությունըհնարավորդեպրեսիայիահազանգկարողէ լինել:Եթեմղձավանջներդիտվումենսպեղանիօգտագործողներիմոտ,ապախորհուրդէ տրվում գիշերային քնի ընթացքում հեռացնելսպեղանիները:

Առաջարկություններ• Նիկոտինային փոխարինող բուժումը դիտվում էորպես ծխելը դադարեցնելու համար արդյունավետդեղորայքայինբուժում(Aմակարդակիապացույց):

• Նիկոտինայինփոխարինողբուժմանօրալմիջոցներիևնիկոտինայինսպեղանիներիզուգակցումըմեծացնումէծխելըթողնելուհաջողությանհնարավորությունը (Aմակարդակիապացույց):

• Ապացուցվածէ,որ14շաբաթիցավելիտևողությամբնիկոտինային փոխարինող երկարացված բուժումըմեծացնում է ծխելը թողնե լու հաջողութ յանհնարավորությունը(Aմակարդակիապացույց):

4.3.2. Բուժումը բուպրոպիոնովԲուպրոպիոնը նիկոտինային կախվածության բուժմաննպատակով կիրառվող առաջին ոչ նիկոտինայինդեղամիջոցնէ,որիարդյունավետություննապացուցվածէ:Բուպրոպիոննամբողջաշխարհումհայտնիէ1997թ.,իսկԵվրոպայում՝2000թ.:Այնհասանելիէմիայնդեղատոմսով:ԱյսդեղամիջոցըերկարժամանակԱՄՆ-ումօգտագործվելէշիզոֆրենիայիևայլհիվանդություններիբուժմանհամար:Այն օգտագործող շատ հիվանդներ ակամայից թողնումէինծխելը։ԱյդհիվանդներինբուժողբժիշկԼինդաՖերրինսկսեցուսումնասիրելդեղամիջոցիարդյունավետությունըծխելը դադարեցնելու համար: Հետագայում ստեղծվեցևվաճառքիհանվեցդանդաղարտազատվողևերկարատևազդեցությամբդեղահաբիտեսակը:ՔանիորբուպրոպիոնըԱՄՆ-ում1989թ.9օգտագործվումէորպեսհակադեպրեսանտ,դրաբացասականազդեցություններըլավուսումնասիրվածևփաստագրվածեն:10Ինչպեսևայլհակադեպրեսանտներիկիրառությանդեպքում,բուպրոպիոնովբուժմանդեպքումառավել տարածված կողմնակի ազդեցություններից ենբերանի չորությունը, անքնությունը և գլխացավը: Այսդեղամիջոցնօգտագործողներըպետքէտեղեկացվածլինենկողմնակիազդեցություններիմասին:

Ազդեցության մեխանիզմըԼաբորատորփորձակումները (in-vitro) ցույց ենտվել, որբուպրոպիոնըկրկնումէսիգարետիցստացվողնիկոտինիազդեցությունը՝ արգելափակելով հակախոլիներգիկնիկոտինայինընկալիչներըևխոչընդոտելովնորադրենալինիուդոֆամինիվերակլանումընյարդայինվերջույթներում:11 Ենթադրվումէ, որայսմեխանիզմովէպայմանավորվածնիկոտինային զրկանքի ախտանշանների նվազեցումը:Նիկոտինայինկախվածությանբուժմանհամարբուպրոպիոնիարդյունավետությունըդրահակադեպրեսիվազդեցությունիցանկախհատկությունէ,քանիորայդդեղամիջոցըծխելըթողնելուհարցումդրականազդեցությունէթողնումնաևդեպրեսիաչունեցողհիվանդներիվրա:12

Բուպրոպիոնընպաստումէնիկոտինայինզրկանքիորոշախտանշանների,մասնավորապես՝դեպրեսիայիվերացմանը,ինչի շնորհիվ այն խորհուրդ է տրվում որպես ծխելըդադարեցնելուարդյունավետմիջոց:Բուպրոպիոննօգնում

78

է նվազեցնել ծխելու ցանկությունը: Ծանր նիկոտինայինկախվածությամբ ծխողների կողմից բուպրոպիոնիօգտագործումը համեմատաբարնվազեցնում էզրկանքիհետկապվածդեպրեսիայիախտանշանները:Բուպրոպիոնը,պլացեբոյի հետ համեմատած, կրկնապատկում է ծխելըդադարեցնելուհաջողությունըևերկուսեռերիհամարունինմանատիպազդեցություն:12

Վերջերս հրապարակված՝ բուպրոպիոնի գենետիկականառանձնահատկությունների վերլուծությունը ենթադրումէ, որ այս դեղամիջոցի օգտագործման շնորհիվ ծխելըդադարեցնելուհաջողությունըմասնակիորենորոշվումէCYP2B6-իվարիացիայով,ևպայմանավորվածէայսգենովկոդավորվածբուպրոպիոնինյութափոխանակությանհամարպատասխանատուգլխավորֆերմենտի,այլոչթենիկոտինիխոլիներգիկընկալիչիգենետիկականվարիացիայով:13

Բուպրոպիոնի արդյունավետության կլինիկական ապացույցներըՌան դ ո մ ի զա ց վա ծ 4 4 հ ետազ ոտ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր իմետա-վերլուծությունը փաստում է բուպրոպիոնիարդյունավետությունը նիկոտինային կախվածությանբուժմանգործընթացումև եզրակացնում, որպլացեբոյիհամեմատությամբբուպրոպիոնըզգալիորենբարձրացնումէծխախոտիցերկարժամանակովհրաժարվելուհաջողությանհնարավորությունը(ՀԳ՝1.62,95%ՀՄ՝1.49-1.76):12

Ռանդոմիզացված,կրկնակիկույր,պլացեբո-վերահսկվողհետազոտությունըցույցէտվել,որբուպրոպիոնովբուժվածհիվանդների27%-ը6ամիսհետոզերծէմնացելծխախոտօգտագործելուց, համեմատած պլացեբո խմբի 16%-իհետ:14Պլացեբոյի համեմատ, բուպրոպիոնիևվարքայինթերապիայի զուգակցումը կրկնապատկել է բուժմանհաջողությունը:15 Դոֆամինի ընկալիչի D2 գենի DRD2Taq1 A2/A2 գենոտիպ ունեցող ծխողների ենթախմբումբուպրոպիոնովբուժմանհաջողությունը3անգամավելիէեղելպլացեբոյիհամեմատ:16Բուպրոպիոնընաևնվազեցրելէծխելուանհագցանկությունըևծխելըդադարեցնելուցհետոքաշիավելացումը:17

ՑուցումներԲուպրոպիոնը ծխախոտային կախվածության բուժման

առաջինշարքիդեղամիջոցէ,որիարդյունավետությունըծխախոտային կախվածության բուժման գործընթացումապացուցված է: Բուպրոպիոնը վաճառվում է միայնբժշկիկողմիցտրվածդեղատոմսովծխելըդադարեցնելումոտիվացիաունեցող բոլոր հիվանդներին, ովքեր չունենհակացուցումներ:Միևնույնժամանակայնարդյունավետայլընտրանք է այն հիվանդների համար, ովքեր չենկարողանումընդունելնիկոտինայինփոխարինողմիջոցներ,անհաջողություն են կրել նիկոտինային փոխարինողբուժմանժամանակկամնախընտրումենոչնիկոտինայինթերապիաներ:Որպես ծխելը դադարեցնելուարդյունավետ դեղամիջոց՝բուպրոպիոնըցուցվածէհետևյալդեպքերում.• Ծխելը դադարեցնելուց հետո քաշի ավելացումիցխուսափելուհամար։Բուպրոպիոնկարողենօգտագործելծխելը դադարեցնելուց հետո քաշի ավելացումովմտահոգված ծխողները: Հեյսը և համահեղինակներըիրենցհետազոտությունումցույցենտվելբուպրոպիոնովբուժմանկուրսիավարտիցմեկտարիհետոպլացեբոյիհամեմատ քաշի ավելի լավ վերահսկողություն՝զուգակցվածծխելուցհրաժարվելուբարձրցուցանիշներիհետ:18

• Ծխելու ախտադարձը կանխարգելելու համար (այնհիվանդների մոտ, ովքեր անցել են բուպրոպիոնի7-շաբաթյակուրսևդադարեցրելենծխելը,շարունակումենբուպրոպիոնովբուժումըմինչև52 շաբաթ՝ ծխելուախտադարձիկանխարգելմանհամար):

• Վերականգնման փուլում գտնվող ալկոհոլայինկախվածություն ունեցող հիվանդների ծխելուախտադարձըկանխարգելելունպատակով:

• Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբտառապողների համար: Չնայած Գարսիա Ռիոյիև համահեղինակների կարծիքով՝ բուպրոպիոնըկարող է վնասել թոքերի վենտիլացիոնարձագանքըհիպօքսիայի և հիպերկապնիայի նկատմամբ, ինչըկարող է վատթարացնել թոքերի քրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությանընթացքը,այնուամենայնիվայս հիվանդությամբ տառապողների շրջանումիրականացվածոչմիհետազոտությունչիփաստումայդվնասակարազդեցությունը:19

79

Կլինիկական օգտագործումըԲուպրոպիոնըհասանելիէ150մգ-անոց28հաբիցբաղկացածտուփերով:Առաջիներեքօրըհիվանդներնամենառավոտխմում են բուպրոպիոնի 150 մգ դեղահաբը, այնուհետևբուժմանկուրսիմնացած7-9կամ12շաբաթներիընթացքում՝150մգ՝օրական2անգամ(նվազագույնը8ժամինտերվալով):Նախնականբուժմանտևողության երկարացումը կարողէ նպաստել ավելի տևական ծխախոտային զրկանքի:Երկարատև թերապիայի համար 150 մգ բուպրոպիոնիօգտագործումըպետքէդիտարկելծխելըթողնելուցհետոմինչևվեցամիս:20

Բուպրոպիոնովբուժումըպետքէսկսելծխելըթողնելուց1-2շաբաթառաջ:Բուժմաներկրորդշաբաթվաընթացքումհարկավոր է սահմանել ծխելը թողնելու ամսաթիվը ևսկսել բուպրոպիոնի օգտագործումը՝ չնայածդեռ ծխելուհանգամանքին:Համարվումէ,որբուժումըսկսելուց1կամ2շաբաթհետոբուպրոպիոնիքանակըպլազմայումհասնումէ հաստատուն մակարդակի, և հիվանդը կարող է ծխելըդադարեցնելուփորձանել:Ապացուցվել է, որ բուժմանըզուգահեռծխելընշանակալիորենչիազդումբուպրոպիոնովդեղաբուժությանվրա:Ըստորոշհեղինակների՝եթեհիվանդինչիհաջողվումդադարեցնելծխելըմինչևսահմանվածօրը,ապապետքէխորհուրդտալհետաձգելդադարեցումըմինչևբուժմաներրորդկամչորրորդշաբաթը՝մինչևզրկանքինհասնելը:20

Նշանակման վերաբերյալ ցուցումներԾխելը դադարեցնելու նշանակված օրվան նախորդողօրերի ընթացքումծխելըդադարեցնելը։Ապացուցվածէ,որորոշհիվանդներկորցնումենծխելուցանկությունըկամինքնաբերաբարնվազեցնումենօգտագործվողծխախոտիքանակըմինչևծխելըթողնելուսահմանվածօրը:Դեղաչափիմասինտեղեկություն։Անքնությանառկայությանդեպքումխորհուրդէտրվումերեկոյանդեղաչափնընդունելցերեկը:Ալկոհոլի օգտագործում։Խորհուրդ էտրվում դեղորայքնալկոհոլի հետ չօգտագործել կամ ծայրահեղ դեպքումօգտագործելմիայննվազագույնքանակությամբալկոհոլ:Եթե տրամադրության փոփոխություններ են դիտվում,անհրաժեշտէխորհրդակցելբժշկիհետ:

ՀակացուցումներԲուպրոպիոնովբուժմանհակացուցումներըհետևյալնեն.• 18-իցցածրտարիք,• հղիություն, կրծքով կերակրում (հղի ծխողներիծխախոտային կախվածության բուժման համարբուպրոպիոնի օգտագործմանարդյունավետություննապացուցվածչէ),

• բուպրոպիոնի կողմնակի ազդեցությունները չենուսումնասիրվելկրծքովկերակրողհիվանդներիմոտ,

• բուպրոպիոնի կամ նրա ոչ ակտիվ բաղադրիչներինկատմամբգերզգայունություն,

• նախկին կամ ներկա ցնցումային (կոնվուլսիվ)խանգարումներ,գլխիևգլխուղեղիուռուցքներ,ցնցմանբժշկականպատմություն կամ ցնցման բարենպաստպայմաններ,

• սննդայինվարքագծիխանգարումներ,• երկբևեռ(բիպոլար)խանգարումներ,• ալկոհոլիքրոնիկականօգտագործմանզրկանք, լյարդիծանրանբավարարություն,լյարդիցիռոզ,

• վերջին երկու շաբաթվա ընթացքում ՄԱՕ-ի(մոնոամինօքսիդազ) ինհիբիտորների օգտագործում,բենզոդիազեպինիօգտագործմանպատմություն:

Կողմնակի ազդեցություններ, նախազգուշական միջոցներ, զգուշացումներ, դեղերի փոխազդեցություններՀիմնական կողմնակի ազդեցություններըԿլինիկական հետազոտությունների վերլուծությունըբուպրոպիոնընդունող հիվանդներիմոտբացահայտել էկողմնակիազդեցություններ(համեմատածպլացեբոյիհետ):1 Բուպրոպիոնստացողհիվանդներիմոտամենիցհաճախդիտվողկողմնակիազդեցություններնեն՝• անքնություն,• գլխացավ,• բերանիչորություն:

Բերանի չորությունը և գլխացավը մեղմացնելու համարխորհուրդ է տրվում օրական խմել 2-3 լիտր հեղուկ:Անքնությունիցխուսափելու համարխորհուրդ էտրվումբուպրոպիոնիառաջինհաբնընդունելառավոտյանորքանհնարավոր է շուտ, որպեսզի երեկոյան երկրորդ հաբը

80

հնարավոր լինիընդունելքնելուցառնվազն4ժամառաջ:Անքնությունըկանխելուհամարկարելիէնաևփոփոխելբուպրոպիոնիդեղաչափը՝ընտրելովմինչև150մգ/օրականչափաբաժին:Ծխելըդադարեցնելունպատակովբուպրոպիոնիկիրառմամբբուժման վերաբերյալ 2001-2004 թթ. իրականացվածֆրանսիականհետազոտությանհեղինակներըբուպրոպիոնընդունող698,000հիվանդներիշրջանումնկատելեն1682կողմնակի ազդեցություն Ֆրանսիայում դեղամիջոցիվաճառքի առաջին 3 տարիների ընթացքում:21 Այս 1682կողմնակիազդեցությունների28%-ըգրանցվելէորպեսսուրկողմնակիազդեցություն,որից.• 31.2% մաշկային ռեակցիաներ (ալերգիա, անոթայինայտուց (angiooedema) «շիճուկային հիվանդության»տեսակ),

• 22 . 5% ն յարդային ռեակցիաներ (հատկապես ՝կենտրոնական-անոթային),

• 17.2%նյարդահոգեբանականռեակցիաներ(հատկապես՝սուիցիդալմտքեր,դեպրեսիա):

Դեպքերիմանրակրկիտվերլուծությունիցհետոապացուցվելէ, որ նյարդային/հոգեբանական ռեակցիաների 66%-ի ևնյարդայինռեակցիաներիգրեթե50%-իդեպքումառկաէիննախատրամադրողռիսկիգործոններ:21

Այլ կողմնակի ազդեցություններԳլխապտու յտը , զարկերակային բարձր ճնշումը ,կրծքավանդակի ցավը , տագնապի/դեպրեսիա յիհամախտանի շ ը , մտավո ր ո ւ նակ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր ի /կարողություններինվազումը,տեսողականխանգարումըև հազվադեպ՝ ցնցումը, նույնիսկ մաշկի ալերգիկռեակցիաները նկարագրվում են որպես բուպրոպիոնիօ գտագոր ծ մամբ պա յ մանավո ր ված կ ո ղ մ նակիազդեցո ւթ յ ո ւններ : Ամենամտահոգի չ կողմնակիազդեցությունը ցնցումն է ։ Այն դիտվում է շատհազվադեպ(1:1000),և,որպեսկանոն,դրաննպաստումեննախապայմանհանդիսացողռիսկիգործոնները,ինչպիսիքենգլխուղեղիարյանշրջանառությանխանգարումները,գանգուղեղայինվնասվածքները,էպիլեպսիան,սննդայինվարքագծի խանգարումները, ցնցման շեմը (threshold)

նվազեցնող այլ դեղամիջոցների միաժամանակյաօգտագործումըևայլն:Բուժման ընթացքում հազվադեպ կարող է զարգանալանոթային այտուց22 (angioedema), հիպերնատրեմիա,ներառյալանտիդիուրետիկհորմոնիոչհամապատասխանսեկրեցիայի համախտանիշը (syndrome of inappropriatesecretionof antidiuretichormone (SIADH)),որոնքհոգեմետդեղորայքիազդեցությանըբնորոշբարդություններեն:23

Օգտագործման զգուշավորությունՏարեցներին, ինչպես նաև երիկամային և լյարդայինանբավարարությամբ հիվանդներինխորհուրդ էտրվումկիսովչափնվազեցնելբուպրոպիոնիդեղաչափը,այսինքն՝150մգբուպրոպիոն/օրական:Վարորդներինևայնհիվանդներին,ովքերգործունենզգոնությունպահանջողսարքավորումներիհետ,նախքանայդգործողություններըկատարելըխորհուրդէ տրվում ստուգել բուպրոպիոնի հնարավոր կողմնակիազդեցությունները, քանի որ դեղամիջոցի ընդունումըկարող է գլխապտույտի, ուշադրության կենտրոնացմանխանգարումներիպատճառդառնալ:Քանիորբուպրոպիոնովբուժվողհիվանդներիմոտդիտվելէզարկերակայինճնշման(ԶՃ)բարձրացում,հարկավորէԶՃուշադիրմոնիթորինգ, հատկապես՝այնդեպքում, երբօգտագործվումենթերապևտիկզուգակցումներ, ինչպեսօրինակ՝բուպրոպիոնիևնիկոտինայինսպեղանիների:Բուպրոպիոն, ինչպես նաև ծխելը դադարեցնելու այլդեղամիջոցներօգտագործողբոլորհիվանդներըպետքէվերահսկվենհետևյալկատեգորիաներիախտանշաններիհամար՝վարքայինխանգարումներ,բարկություն,հուզմունք,վատտրամադրություն,սուիցիդալմտքեր/փորձերևվարքայինանոմալ մտքեր: Նման ախտանշանների ի հայտ գալուդեպքումհիվանդներըպետքէանմիջապեսդադարեցնենբուպրոպիոնիօգտագործումըև կապհաստատենիրենցբժշկիհետ:24Դեղորայքիեվրոպականգործակալությունը(EMEA)ուՍննդիևդեղորայքիվարչությունը(FDA)խորհուրդեն տալիս հիվանդներին իրենց բժիշկներին պատմելնախկինումունեցածկամներկայումառկահոգեկանորևէհիվանդությանմասիննախքանդեղամիջոցիընդունումը,իսկբժիշկներինցուցվումէայսդեղամիջոցընշանակելիսվերահսկելտրամադրությանևվարքիփոփոխությունները,

81

ինչպեսնաև՝ լրացուցիչտեղեկություններիհամարայցելելՍննդիևդեղորայքիվարչության (FDA)կայքը՝«սև-տուփ»նախազգուշացումներիհամար:25,26Բուպրոպիոննշանակելուցառաջբժիշկըպետքէստուգիբուպրոպիոնի կիրառության դեպքում զգուշավորությունպահանջողհետևյալասպեկտները.• Դեղամիջոցներիընդունում,որոնքկարողենբարձրացնելջղաձգումների ռիսկը (հոգեմետ դեղամիջոցներ,հակադեպրեսանտներ,տրամադոլ,մեթիլքսանտիններ,համակարգային ազդեցութ յամբ ստերոիդներ ,հակահիստամինային միջոցներ, քինոլոնների խմբիհակաբիոտիկներ,հոգեխթանիչկամանորեքսիկնյութեր):

• ալկոհոլիչարաշահմաննախապատմություն,• շաքարային դիաբետի կամ գանգի և գլխուղեղիվնասվածքներիանամնեզ:

Բուպրոպիոնի հետ փոխազդող դեղամիջոցներիմիաժամանակյա օգտագործման դեպքում նույնպեսխորհուրդէտրվում լինելավելիուշադիր:Զգուշությունէ պահանջվում այն դեղամիջոցների օգտագործմանդեպքում, որոնք խթանում կամ արգելակում են 2D6կամ P450 ֆերմենտը: Միևնույն ժամանակ խորհուրդէ տրվում չափել ԶՃ-ը , ինչպես նաև թեոֆիլինի(theophylline),տակրինի (tacrine), քլոզապինի (clozapine),իմիպրամինի (imipramine),ֆլուվոքսամինի (fluvoxamine)և պենտազոցինի (pentazocyne) կոնցենտրացիաները,քանիորդրանքկարողենբարձրանալբուպրոպիոնիհետմիաժամանակյաօգտագործմանդեպքում:Բուպրոպիոնիհետ ընդունումը բարձրացնում է որոշ դեղամիջոցներիարյան տիտրը, օրինակ՝ որոշ հակադեպրեսանտների(իմիպրամին (imipramine), պարոքսետին (paroxetine)և դեզիպրամին ( d e s i p r am ine ) ) , ո րոշ հոգեմետդեղամիջոցների (ռիսպերիդոն (risperidone),թիորիդազին(thioridazine)),մետրոպրոլոլի,ինչպեսնաևպրոպաֆենոն(propaphenone) հակաառիթմիկ դեղամիջոցի: Խորհուրդէտրվում նաև զգուշանալ բուպրոպիոնի հետ հետևյալդեղամիջոցներիօգտագործմանդեպքում՝ցիկլոֆոսֆամիդ(cyclophosphamide), կարբամազեպին (carbamazepine),վալպրոատ(valproate),լևոդոպա(levodopa)ևամանտադին(amantadine):1

Ցուցումներ բուպրոպիոնի ընդունման ընդհատման համար • ջղաձգություն,• շիճուկայինհիվանդությանախտանշաններ(հոդացավեր,մկանայինցավեր,ջերմությանբարձրացում),

• անաֆիլատիկ ռեակցիաներ կամ գերզգայունություն(մաշկի կարմրություն, ցան, ցավեր/կոկորդի սպազմ,հևոց,այտուցներ):

Բուպրոպիոնով բուժման ծախսարդյունավետությունըԾխելը դադարեցնելու առաջին շարքի ոչ նիկոտինայինդեղամիջոցներով բուժման մոդելների (վարենիկլինև բ ո ւպր ոպի ո ն ) ծախսարդ յ ո ւ նավ ետո ւ թ յ ո ւ ն նուսումնասիրող համակարգված վերլուծությունը ցույցէ տվել վարենիկլինի առավելությունը բուպրոպիոնինկատմամբ ծախսարդյունավետության տեսանկյունից:27 Սակայն արդյունքների մեկնաբանության ժամանակպետք է հաշվիառնելայդ մոդելների կիրառելիությունըկլինիկականպրակտիկայումևծախսարդյունավետությանեզրակացությանվրափոփոխականներիազդեցությունը:27

Առաջարկություններ• Բուպրոպիոնն առաջարկվում է որպես ծխելըդադարեցնելուարդյունավետդեղամիջոց(Aմակարդակիապացույց):

4.3.3. Բուժումը վարենիկլինովՎարենիկլինըծխելըդադարեցնելունորագույնդեղորայքայինմիջոց է, որըԵվրոպայումևաշխարհում օգտագործմանհամարհաստատվելէ2006թ.:Վարենիկլինըվաճառվումէդեղատոմսով:

4.3.3.1. Ազդեցության մեխանիզմըԾխախոտային կախվածության բուժման ընթացքումվարենիկլինիազդեցությանմեխանիզմըհասկանալուհամարնախանհրաժեշտէքննարկելծխախոտայինկախվածությանխթանմանմեջնիկոտինիունեցածդերը:Նիկոտիննազդումէգլխուղեղիվենտրալտեգմենտայինհատվածիսահմանումնիկոտինի նեյրոնային ացետիլխոլինային ընկալիչներիվրա (nAchR)՝ առաջացնելով դոֆամինի արտազատում

82

դեպի սահմանակից կորիզը (nucleus accumbens), ինչն էլամրապնդումէնիկոտինիկարիքունենալուվարքագիծը:Վենտրալ տեգմենտային հատվածում այս ընկալիչներիակտիվացումըտեղիէունենումայնժամանակ,երբարյանմեջնիկոտինիմակարդակըբավարարէ:28

Կենտրոնականնյարդայինհամակարգումացետիլխոլինայինռեցեպտորների (AchR) նիկոտինային ենթատեսակներըհիմնականում ալֆա4 բետա2 (α4β2 ) և ալֆա7տարբերակներն են: Սրանցից առաջինը կենտրոնականնյարդային համակարգում ամենատարածվածն է ևկազմում է կենտրոնական նյարդային համակարգինեյրոնային AchR ռեցեպտորների մոտ 90%-ը: Նիկոտինինկատմամբ ամենաբարձր զգայունություն ունեցողնեյրոնայինացետիլխոլինայինα4β2 ընկալիչների բարձրտարածվածությունըևնիկոտինիհետմեծնմանությունըենթադրումէ,որնիկոտինինեյրոնայինացետիլխոլինայինα4β2ընկալիչընիկոտինայինկախվածությանառաջացմանև բուժման գլխավոր կենսամոլեկուլային թիրախն է:29 Ծխելըդադարեցնելուդեղամիջոցներիպոտենցիալթիրախէճանաչվելα4β2ընկալիչը,հատկապեսայնդեպքում,երբայսընկալիչիհանդեպառկաէմասնակիագոնիստականազդեցություն:30

Վարենիկլինը մշակվել է այնպես, որ մեզոլիմբայինդոֆամինայինհամակարգումմեծխնամակցությունունենաα4β2nAchR-իհետ31ևգործիորպեսα4β2nAchR-իընտրովիմասնակիագոնիստ:28Բացիայդ,այնունիընկալիչ-կախյալգործելակերպ՝հանդեսգալովորպեսնիկոտինինեյրոնայինացետիլխոլինայինα4β2,α3β2,α3β4ևα6/α3β2β3ընկալիչներիպակաս արդյունավետությամբ մասնակի ագոնիստ ևալֆա7nAchR-իբարձրարդյունավետությամբամբողջականագոնիստ:Ենթադրվումէ,որα4β2-ինկատմամբմասնակիագոնիստության շնորհիվ վարենիկլինը խթանում էդոֆամինային նեյրոններըևարդյունքում նվազեցնում էծխելու ցանկությունը՝ նպաստելովզրկանքին:Նիկոտինիα4β2նեյրոնայինացետիլխոլինայինընկալիչներինկատմամբմասնակիանտագոնիզմիշնորհիվարգելակվումէնիկոտինիկապումըայսռեցեպտորներիհետ՝հանգեցնելովծխելուցստացվողհաճույքինվազեցման(տե՛սպատկեր4.8):Ապացուցվել է, որ վարենիկլինը նվազեցնում է ծխելուցանկությունը: Հետազոտությունները ցույց ենտվել, որ,

պլացեբոխմբի համեմատ, ծխելուանհագ ցանկությունըհավաստիորեն ցածր էայն մասնակիցների մոտ, ովքերընդունել են վարենիկլին (համեմատած պլացեբոյիհետ՝ P=0.001):24 Վարենիկլինի՝ α4β2 nAchR-ի նկատմամբունեցած մասնակի անտագոնիստական հատկությանշնորհիվայս դեղամիջոցն ընդունող ծխողների՝ ծխելուցբավարարվածությանզգացումըհավաստիորենավելիցածրէ,քանպլացեբոխմբիծխողներինը:24

4.3.3.2 .Վարենիկլինի արդյունավետության կլինիկական ապացույցներըԱրդյունավետությունը առողջ չափահասների մոտՄետա-վերլուծությունն ամփոփել է կլինիկական 15հետազոտություններիտվյալները։Հետազոտություններումընդգրկվածէեղելվարենիկլինկամպլացեբոընդունող12.233մասնակից:9-24-րդշաբաթներիընացքումշարունակվողզրկանքիվերաբերյալվերլուծություններըցույցենտվել2.27(95%ՀՄ՝2.02-2.55)ռիսկիհարաբերակցություն(ՀՌ)՝հօգուտօրականերկուանգամ1.0մգվարենիկլինի:32

Քոքրեյնի համագործակցության կողմից հրապարակված

Պատկեր 4.8 Վարենիկլինի ազդեցության մեխանիզմը՝ որպես նիկոտինի ալֆա4 բետա2 ացետիլխոլինային ընկալիչի մասնակի ագոնիստ

Ագոնիստ

100%

α4β2nAChR

Պատասխան

Մասնակիագոնիստ

50%Ծխելը

դադարեցնելուընթացքումանհագցանկությանև

զրկանքիթեթևացում

Անտագոնիստ

Մասնակիագոնիստ

50%Ծխելուընթացքումծխելուվարքայինամրապնդող

մեխանիզմներիարգելակում

Ծխելմասնակիագոնիստի

բացակայությամբ

Չծխելմասնակիագոնիստի

առկայությամբ

Ծխել+մասնակիագոնիստ

Նիկոտին Մասնակիագոնիստ

83

մետա-վերլուծությունը ցույց է տվել վարենիկլինիառավելությունը նիկոտինային փոխարինող բուժմանմոնոթերապիայի՝ միայն մեկ տեսակի նշանակման (ՀԳ՝1.57, 95% ՀՄ՝ 1.29-1.92), ինչպես նաև բուպրոպիոնի (ՀԳ՝1.59,95%ՀՄ՝1.29-1.96)նկատմամբ,սակայնվարենիկլինովբուժումըհավաստիորենավելիարդյունավետչիեղել,քանզուգակցվածնիկոտինայինփոխարինողբուժումը(ՀԳ՝1.06,95%ՀՄ՝0.75-1.48):4Մետա-վերլուծութ յունում ընդգրկված են նաև 3հետազոտություններ,որոնքհամեմատումենվարենիկլինիարդյունավետությունը հաստատուն արտազատմամբբուպրոպիոնիհետ:Այսհետազոտություններնապացուցելենվարենիկլինիառավելությունըբուպրոպիոնինկատմամբ52-րդշաբաթումշարունակականզրկանքիառումով(ՀՌ՝1.59,95%ՀՄ՝1.29-1.96):4Գոնսալեսի, Ժորենբեի և համահեղինակների կողմիցիրականացված՝ ծխելը դադարեցնելու նպատակովկիրառվող վարենիկլինի, բուպրոպիոնի և պլացեբոյիհարաբերականարդյունավետություննուսումնասիրող IIIփուլի հետազոտությունների ընդհանուր վերլուծությանարդյունքումպարզվելէ,որ9-12-րդշաբաթներիընթացքումշարունակական զրկանքի ընդհանուր ցուցանիշներըվարենիկլին ընդունելու դեպքում եղել են հավաստիորենավելի բարձր, քան բուպրոպիոն ևպլացեբո ընդունելուդեպքում (համապատասխանաբար՝44.0%,29.7%և17.7%,երկուհամեմատություններիդեպքումէլ՝P=0.001):31 Նմանատիպմեկայլվերլուծությանմեջ,որըգնահատելէծխողներիմոտվարենիկլինի,բուպրոպիոնիևպլացեբոյիազդեցություններն անհագ ցանկության և զրկանքիախտանշանների վրա, Վեսթը եզրակացրել է, որ բոլորմասնակիցների մոտանհագ ցանկությունը վարենիկլինկամբուպրոպիոնընդունելուդեպքում (երկուդեպքումէլ՝P=0.001)հավաստիորենավելիէնվազել,քանպլացեբոյիդեպքում,ևավելիշատնվազելէվարենիկլինընդունելուդեպքում,քան՝ բուպրոպիոն (P=0.008):Վարենիկլինըկամբուպրոպիոնըհավաստիորենարգելակումենբացասականզրկանքիհամախտանիշը՝պլացեբոյի համեմատությամբ:Ավելին, վարենիկլինով բուժված հիվանդների՝ ծխելուցստացածգոհունակությունըհավաստիորենավելիցածրէ,քանբուպրոպիոնովբուժվածհիվանդներինը:33

Ընդհանուրառմամբ,այս բոլոր կլինիկականտվյալներնապացուցումենվարենիկլինիառավելությունըպլացեբոյի,նիկոտինայինմոնոթերապիայիևբուպրոպիոնինկատմամբ:Վարենիկլինը ոչ միայն հավաստիորեն նվազեցնում էծխելուանհագցանկությունըևզրկանքիախտանշանները,այլև պակասեցնում է նիկոտինից հոգեկան գոհացմանզգացողությունըևհետաձգումէծխելուախտադարձը:34

Տևական բուժման արդյունավետությունըՀաստատված է, որ վարենիկլինով երկարատև բուժումը6-12 ամիսների զրկանքի ցուցանիշի առումով ավելիարդյունավետ է, քան կարճատև բուժումը: Երկարատևբուժումըգնահատողհետազոտությանընթացքում12շաբաթբացպիտակներովվարենիկլինովբուժումստացողևծխելուզրկանքին հասածմասնակիցները ռանդոմիզացվել են 2խմբի,ևհետազոտությունըշարունակվելէևս12շաբաթ։Առաջին խումբը շարունակել է ստանալ օրական 1 մգվարենիկլին,իսկերկրորդխումբը՝պլացեբոդեղամիջոցներ:Բուժմանավարտականփուլում (հետազոտության 24-րդշաբաթ) ակտիվ բուժում ստացող մասնակիցների 71%-ը զերծ է մնացել ծխելուց, ի տարբերություն պլացեբոստացողմասնակիցների50%արդյունքի (ՀԳ՝2.48,95%ՀՄ՝1.95-3.16): Հետագա52 շաբաթումվարենիկլինընդունածմասնակիցներնունեցելենծխելուզրկանքիհավաստիորենավելի բարձր ցուցանիշներ, քան պլացեբո ստացածմասնակիցները (13-52 շաբաթշարունակականզրկանքի44%-ն ընդդեմ 37%-ի, ՀԳ՝ 1.34, 95% ՀՄ՝ 1.06-1.69):35 Այսհետազոտությաներկրորդայինվերլուծությունըցույցէտվել,որախտադարձըկանխարգելելունպատակովվարենիկլինիհավելյալ12-շաբաթյակուրսնավելիարդյունավետէայնծխողներիհամար,ովքերբուժմանսկզբումունեցելենծխելուզրկանքինհասնելուդժվարություններ:36Գոյությունունեննաևգիտականապացույցներայնմասին,որվարենիկլինըլավ տանելի է երկար ժամանակահատվածում (3-6ամսիցավելի,մինչև1տարի),ևբուժմաներկարաձգումըկանխարգելումէախտադարձը:Վարենիկլինովերկարատևբուժմանանվտանգությունըևարդյունավետությունը (6ամիս)նույնպեսապացուցվելէմեկայլհետազոտությամբ,որումընդգրկված377չափահասծխողմասնակիցներըռանդոմիզացվելենվարենիկլինի(1մգ՝

84

օրական2անգամ)կամպլացեբոյիխմբերում՝52շաբաթվահամար:Դեղամիջոցը լավտանելիէեղել:Վարենիկլինովբուժված մասնակիցների համար 52-րդ շաբաթում 7 օրսկզբունքովզրկանքիցուցանիշը37%էեղել՝համեմատածպլացեբոխմբի8%-իհետ:37

Մեկայլհետազոտությունգնահատելէ,թեշարունակականբուժմանարդյունքումիվերջոինչհաջողությանենհասելայնծխողները,ումչիհաջողվելթողնելծխելընշանակվածօրըկամովքերձախողելեննշանակվածօրիցհետո:Գնահատումնիրականացվել է 2 նմանատիպ հետազոտությունների(վարենիկլիննընդդեմբուպրոպիոնիևպլացեբոյի)ընդհանուրտվյալներիերկրորդայինվերլուծությամբ:Բուժմանվերջին4շաբաթում (9-12-րդշաբաթներ)շարունակականզրկանքիհասած ծխողների մոտ բացահայտվել է ծխելը թողնելուերկուհաջողօրինաչափություն։Առաջինդեպքումծխելըթողելենանմիջապես,ճիշտնշանակվածօրը (8-րդօր)ևշարունակաբարզերծենմնացելծխելուց2-12-րդշաբաթներիընթացքում։Մյուսդեպքումծխելըթողելենաստիճանաբար,ծխախոտից հրաժարվել են զրկանքի նախնականնշանակվածօրիցավելիուշկամ2-րդշաբաթումունեցելենձախողումներևվերականգնելենզրկանքըհետազոտության9-րդ շաբաթում: Ի տարբերություն ծխելն անմիջապեսթողնողների, ծխելն աստիճանաբար թողնողները«հետաձգել»ենշարունակականզրկանքինհասնելըմինչևբուժմանավարտը:Այստվյալներըխոսումենհօգուտայնառաջարկության, ըստ որիպետք էառանց ընդհատմանշարունակելայնծխողներիբուժումը,ովքեր,չնայածբուժմանվաղշրջանումունեցածանհաջողությանը,մոտիվացվածենշարունակելուծխելըթողնելուգործընթացը:38

Արդյունավետությունը թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ (ԹՔՕՀ) ծխողների մոտՏաշկինը և համահեղինակները ապացուցել են, որվարենիկլիննարդյունավետդեղորայքայինմիջոցէ,որըլավտանելիէթոքերիթեթևևմիջինծանրությանքրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդությամբ տառապող հիվանդներիկողմից: Շարունակական զրկանքի ցուցանիշը 9-12-րդշաբաթներումկազմելէ42.3%ընդդեմպլացեբոյի8.8%-ի,իսկ9-52-րդշաբաթներիընթացքումայսցուցանիշըեղելէ18.6%ընդդեմպլացեբոխմբի5.6%-ի:Իլրումնվարենիկլինի

վերաբերյալնախկինումհայտնիհետազոտությունների,նորապացույցներենիհայտեկելնաևվերջինիսհամեմատաբարանվտանգ լինելու վերաբերյալ (2.8% ծանր կողմնակիազդեցություններ վարենիկլի խմբում, ի տարբերությունպլացեբոխմբի4.4%-ի):39

Արդյունավետությունը սրտային հիվանդություններով ծխողների մոտՌիգոտին,Փայփըևհամահեղինակները2010թ.հրապարակելենիրենցհետազոտությանարդյունքները,որնուսումնասիրումէր վարենիկլինի արդյունավետությունը պլացեբոյիհամեմատությամբսրտանոթայինհիվանդություններով714ծխողներիմոտ:40Հեղինակներըպարզելեն,որվարենիկլինովբուժմանդեպքումշարունակականզրկանքիցուցանիշներնավելի բարձր են ինչպես 9-12-րդ (47.0% ընդդեմ 13.9%),այնպեսէլ9-52-րդշաբաթներում(19.2%ընդդեմ7.2%):

Արդյունավետությունը ՄԻԱՎ հիվանդների մոտԲազմակենտրոն փորձնական բաց հետազոտությունումՄԻԱՎ-ով վարակված ծխողները 12 շաբաթ օրը 2անգամ օգտագործել են 1.0 մգ վարենիկլին։ Առաջինշաբաթումդեղաչափընվազեցվելէ (տիտրվել):ԿողմնակիազդեցություններըևզրկանքիցուցանիշներըհամեմատելիենեղելՄԻԱՎ-բացասականծխողներիշրջանումիրականացվածռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտություններիտվյալներիհետ:ԱյսհետազոտությանընթացքումՄԻԱՎ-ովվարակվածծխողներիհամարվարենիկլինըեղելէանվտանգև,ըստերևույթին,արդյունավետ, չնայածհաճախդիտվելենկողմնակիազդեցություններ(հատկապես՝սրտխառնոց):ՎարենիկլինընդունողՄԻԱՎ-դրականծխողներիհամարխորհուրդէտրվումլյարդիֆերմենտներիևարյանճնշմանմանրակրկիտմոնիթորինգ:41

Արդյունավետությունը հոգեկան խանգարումներով հիվանդների մոտCOMPASS հետազոտությունը համեմատել է ծխելըդադարեցնելու միջոցառումների արդյունավետությունըհոգեկանհիվանդություններունեցողծխողներիևստուգիչխմբերում:42 Բոլոր հիվանդները ստացել են վարքայինխորհրդատվություն և վարենիկլին, սահմանվել է

85

հսկողությունծխելըթողնելուցհետո6ամսվաընթացքում:Հոգեկան հիվանդությունները ներառել են հիվանդներիբժշկական քարտերում առկա տագնապի, դեպրեսիայի,պսիխոտիկկամերկբևեռխանգարումներիգրառումները:Երկու խմբում էլ գրանցվել են զրկանքի նմանատիպցուցանիշներ:Հոգեկանհիվանդությունունեցողներնավելիհակված են եղել տագնապի և դեպրեսիայի: Կողմնակիազդեցություններըգնահատվելենորպեսմիջինկամպակասինտենսիվության:Ընդհանուրառմամբ,այսհետազոտությանմեջ հոգեկան խանգարման ախտորոշում ունենալը չիկանխորոշելբուժմանավելիվատարդյունքկամավելիծանրկողմնակիազդեցություններ:42

Անթենելիիևայլոց իրականացրածմեծ բազմակենտրոնռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտությունըհամեմատելէ12շաբաթվարենիկլինովբուժումըպլացեբոյիհետ՝ներկապահինկամանցյալումծանրդեպրեսիայիբուժումստացածծխողներիշրջանում(n=525):43Հետազոտությունըգնահատել է զրկանքը, ինչպես նաևտրամադրությանևտագնապիմակարդակիփոփոխությունները:Պարզվել է,որ ներկայում կամանցյալում ծանրդեպրեսիայի կայունբուժում ստացած ծխողների շրջանում վարենիկլինովբուժման 9-րդ և 52-րդ շաբաթների միջև ընկածժամանակահատվածումբարձրացելէծխելըդադարեցնելուցուցանիշը՝առանցդեպրեսիայիկամտագնապիավելացման(20.3%ընդդեմ10.4%,ՀԳ՝2.36, [ՀՄ՝1.40-3.98],P<0.001):Այսհետազոտությունըորոշսահմանափակումներունի,քանիորհիվանդներիզգալիմասըդուրսէմնացելշարունակականվերահսկողությունից,ինչըկրճատելէեզրակացություններանելու հնարավորությունը: Հետազոտության մեջ չեններգրավվել չբուժված դեպրեսիայով, զուգակցվածհոգեկանհիվանդություններովհիվանդները,ինչպեսնաև՝տրամադրությունըկարգավորողևհոգեմետդեղամիջոցներընդունողհիվանդները:Վարենիկլինի առավելությունը պլացեբոյի նկատմամբչի հաստատվել մետա-վերլուծությամբ, որը ամփոփել էշիզոֆրենիայով հիվանդների շրջանում վարենիկլինիև պլացեբոյի արդյունավետությունը համեմատող 7հետազոտություններ (n=352):44 Վարենիկլինը եղել է լավտանելի շիզոֆրենիայով հիվանդների կողմից,խմբերումչի դիտվել նյարդահոգեկան խնդիրների աճ: Ընտրանքի

փոքր չափի պատճառով անհրաժեշտ են լրացուցիչհետազոտություններշիզոֆրենիայովհիվանդներիհամարվարենիկլինի օգտագործման հետագաուսումնասիրմաննպատակով:EAGLES հետազոտությունը ներառել է տրամադրության,տագնապայինխանգարումներով,փսիխոզովևսահմանայինանձնայինխանգարումներովհիվանդների:Հետազոտությանարդյունքներըչենարձանագրելնյարդահոգեկանխնդիրներիաճ:45Սակայնհեղինակներնընդգծելեն,որայսարդյունքներըկարողենչվերաբերել չբուժվածկամանկայունհոգեկանխանգարումներովծխողներին:Քոքրեյնի համագործակցության 14 հետազոտություններներառող 2016թ. մետա-վերլուծությունըառողջանձանցմոտվարենիկլինիևպլացեբոյիխմբերումնյարդահոգեկանպատահարներիտարբերությունչիարձանագրել,սակայնապացույցներըհամոզիչ չեննախկինումկամներկայումնյարդահոգեկանխանգարումներունեցողներիհամար:32

Արդյունավետությունը անծուխ ծխախոտ օգտագործողների մոտՎարենիկլինիարդյունավետությունըևանվտանգությունըգնահատվել է անծուխ ծխախոտ օգտագործողներիհետազոտության 431 մասնակիցների շրջանում (213վարենիկլին, 218պլացեբո):46 Շարունակական զրկանքիցուցանիշը 9-12-րդ շաբաթներում ավելի բարձր է եղելվարենիկլինօգտագործողներիխմբում,քանպլացեբոխմբում(59%ընդդեմ39%-ի):Պլացեբոյինկատմամբվարենիկլինիառավելությունըպահպանվելէմինչևվերահսկողության14-րդշաբաթը(շարունակականզրկանքիցուցանիշը9-26-րդշաբաթներումեղելէ45%ընդդեմ34%-ի):Հեղինակներըեզրակացրելեն,որվարենիկլինըկարողէօգնելանծուխծխախոտից հրաժարվելու հարցում և համեմատաբարանվտանգէ:ՄեկայլհետազոտությանընթացքումԷբերտըևգործընկերներըպարզել են, որվարենիկլինըկարողէարդյունավետ լինել անծուխ ծխախոտի օգտագործումըկրճատելու և անծուխ ծխախոտի զրկանքին հասնելուհարցում այն անծուխ ծխախոտ օգտագործողներիշրջանում,ովքերչունենծխելըթողնելուպլաններ,սակայնհետաքրքրված են անծուխ ծխախոտի օգտագործմանկրճատմամբ:47

86

4.3.3.3. Վարենիկլինի և դեղորայքային այլ թերապիաների զուգակցումըՎարենիկլինի և նիկոտինային փոխարինող բուժմանզուգակցումը կարող է օգտակար լինել մոլի ծխողներիհամար, քանի որ վարենիկլինի դեղաչափի հետագաավելացումըչիկարողամբողջությամբհագեցնելնիկոտինիընկալիչները:24 Ընկալիչների մասամբ հագեցած լինելըկարողէառաջացնելնիկոտինստանալուանհագցանկության:Հավելյալ նիկոտինային փոխարինող բուժումը կարող էնպաստելընկալիչներիավելիամբողջականհագեցմանը,ինչըկօգնիթուլացնելծխելուցանկությունը:Այս հնարավորազդեցությունը գնահատվել է Մայոկլինիկայում (Ռոչեսթր, ԱՄՆ) բուժման 8-օրյա ծրագրիընթացքում: Հետազոտության առաջին խումբը (n=135)ավարտելէբուժմանծրագիրըվարենիկլինիարտադրությունիցառաջևստացելէ«սովորականխնամք»,որըբաղկացածէրնիկոտինայինսպեղանութերապիայիցև/կամհաստատունարտազատմամբբուպրոպիոնիընդունումից:Նիկոտինայինփոխարինող բուժման կարճատև ազդեցությամբ ձևերնօգտագործվելենըստպահանջի՝նիկոտինիզրկանքիսուրախտանշաններըբուժելունպատակով:47Երկրորդխումբը(n=104)ավարտելէբուժմանծրագիրըՍննդիևդեղորայքիվարչության (FDA) կողմից վարենիկլինի հաստատումիցհետո,ևնիկոտինայինփոխարինողբուժումըզուգակցվելէվարենիկլինիընդունմանհետ:ՆիկոտինայինսպեղանինՆՓԲհիմնականտեսակնէրևհաճախլրացվելէնիկոտինայինփոխարինող բուժման կարճատև ազդեցութ յամբտեսակներով:ՀիվանդներիմոտերեքքառորդնօգտագործելէՆՓԲմեկիցավելիտեսակ:Վեցամսվաընթացքումերկուխմբերիմիջևծխելու30օրզրկանքիցուցանիշներիհավաստիտարբերություններչենհայտնաբերվել:Կարևորէնշել,որզուգակցվածբուժումստացողհիվանդներիմոտկողմնակիազդեցությունների աճ չի դիտվել: Այս հետազոտությանգլխավորսահմանափակումներըեղելենընտրանքիփոքրչափըևհամեմատականխմբիբացակայությունը:48

Ե ր ե ք ն ո ր ռ ա ն դ ո մ ի զ ա ց վա ծ վ ե ր ա հ ս կ վ ո ղհետազոտություններ ուսումնասիրել են զուգակցվածբուժմանարդյունավետությունը:49,50,51Հայեկիևգործընկերներիհետազոտությունը չի հայտնաբերել ծխելու զրկանքիաճ վարենիկլինի և նիկոտինային փոխարինող բուժման

զուգակցման խումբ ռանդոմիզացված հիվանդներիշրջանում,միայնվարենիկլինընդունածհիվանդներիհետհամեմատած: Այնուամենայնիվ, այս հետազոտություննունի սահմանափակում իր ընտրանքի չափիպատճառով(n=117) : 49 Ռամոնի և գործընկերների իրականացրածռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտությունումընդգրկվելենօրականառնվազն20սիգարետօգտագործող341ծխողներ,որոնքռանդոմիզացվելեն2խմբեր։Առաջինխումբը 12 շաբաթ շարունակ բուժվել է վարենիկլինովև նիկոտինային սպեղանիով, իսկ երկրորդ խումբը՝վարենիկլինովևպլացեբոսպեղանիով:Երկուխմբերնէլստացելենվարքայինաջակցություն:50Ընդհանուրառմամբ,վարենիկլին+նիկոտինայինփոխարինողբուժումխմբումեղելէզրկանքիփոքր,բայցվիճակագրորենոչհավաստիաճ:Ենթավերլուծությունըզուգակցվածթերապիաստացողներիխմբում ցույց էտվել 24 շաբաթվաընթացքում զրկանքիհավաստիորենավելի բարձրցուցանիշայնանհատներիմոտ, ովքեր ծխել են 29 կամ ավելի սիգարետ (ՀԳ՝ 1.46,95%ՀՄ՝ 1.2-2.8):Երկրորդռանդոմիզացվածվերահսկվողհետազոտությունը (n=435), որը նույնպես համեմատելէ վարենիկլինի մոնոթերապիայի արդյունավետությունընիկոտինային փոխարինող բուժման և վարենիկլինիզուգակցվածթերապիայիարդյունավետությանհետ,պարզելէզուգակցվածթերապիայիկապըծխելուզրկանքիավելիբարձրցուցանիշներիհետ(1.85,95%ՀՄ՝1.25-3.14,P=0.004):51 Զուգակցվածթերապիաստացողներիխմբում գրանցվելէ նաև սրտխառնոցի, քնի խանգարման, դեպրեսիայի,մաշկայինռեակցիաներիևփորկապությանավելիբարձրհաճախություն, սակայն միայն մաշկային ռեակցիաներիհաճախականությանտարբերություննէեղելվիճակագրորենհավաստի:Անհրաժեշտենլրացուցիչհետազոտություններվարենիկլինիև նիկոտինային փոխարինող բուժման զուգակցվածթերապիայիարդյունավետության, ինչպես նաև հատուկենթախմբերի հիվանդներինայս բուժումնառաջարկելուհնարավորության գնահատման համար: Հաշվիառնելովներկայումսհասանելիապացույցներիսահմանափակլինելը՝զուգակցվածբուժումըկարողէընդունելիտարբերակլինելայնհիվանդներիհամար,ովքերմոնոթերապիայիմիջոցովդժվարանումենհասնելծխելուցլիովինհրաժարվելուն:

87

Առաջարկություններ• Վարենիկլինի և նիկոտինայինփոխարինող բուժմանզուգակցման հակացուցումներ չկան (B մակարդակիապացույց):

• Նիկոտինայինփոխարինող բուժման և վարենիկլինիզուգակցումը կարող է օգտակար լինել հատկապեսծխախոտի մոլի օգտագործողների համար, սակայնարդյունքները հակասական են: Այս մոտեցմանարդյունավետությունն ապացուցող լրացուցիչհետազոտություններիանհրաժեշտությունկա(Cմակարդակիապացույց):

4.3.3.4. Վարենիկլինը և խորհրդատվությունըԱպացուցվածէվարենիկլինիարդյունավետությունը,երբայնզուգակցվումէվարքայինթերապիայիհետ:Սվենըևգործընկերներըուսումնասիրելեն,թեորքանովէարդյունավետհեռախոսայինպրոակտիվխորհրդատվության,համացանցիմիջոցով առողջության վերաբերյալ տեղեկություններիտրամադրմանևվարքայինխորհրդատվությանկամերկուսիզուգակցմանհետմիաժամանակվարենիկլիննշանակելը:Հետազոտողները եզրակացրել են, որ հեռախոսայինխորհրդատվությունը ծխելը դադարեցնելու վաղփուլումունի բուժմանավելի մեծառավելությունև նպաստում էդեղամիջոցներիկիրառմանհարցումհետևողականլինելուն,սակայն6ամսվակտրվածքովհետազոտություններըայսմեթոդներիարդյունավետությանտարբերությունչենցույցտալիս. ենթադրվումէ, որ յուրաքանչյուրմիջամտությունխոստումնալից է, երբ զուգակցվում է վարենիկլինիընդունմանհետ:52

4.3.3.5. ՑուցումներՎարենիկլինն առաջին դեղամիջոցն է, որը մշակվել էբացառապեսծխելըդադարեցնելունաջակցելուհամար:24 Այն հասանելի է միայն դեղատոմսով և նիկոտինայինկախվածությանբուժմանառաջինշարքիդեղամիջոցէ:

4.3.3.6. Կլինիկական կիրառությունըՎարենիկլինըկիրառվումէօրալդեղահաբերիձևով2փուլով՝անկախսննդիընդունումից(կարողէօգտագործվելուտելուցառաջևհետո):1

Նախնականփուլ։Գոյությունունենառաջին2շաբաթվահամար նախատեսված չափաբաժնով հաբերի տուփեր։Նշանակվումենհետևյալչափաբաժինները՝բուժման1-3-րդօրերիհամար՝1հաբ0.5մգ/օրական,4-7-րդօրերիհամար՝1հաբ0.5մգx2/օրական,8-14-րդօրերիհամար՝1հաբ1մգx2/օրական:Շարունակականփուլ։ 1 մգ-անոց 28 հաբպարունակողտուփեր:Խորհուրդէտրվումխմել1հաբ1մգx2/օրական,ամենօր՝3-12-րդշաբաթներիընթացքում:Հիվանդըսկսում է ընդունել վարենիկլին,ապաառաջինշաբաթների ընթացքում (նախընտրելի է 8-14-րդ օրերիմիջևընկածժամանակահատվածում)սահմանվումէծխելըթողնելուօր:Եթեծխելըդադարեցնելուփորձըձախողվումէ, բուժումը շարունակվում է, և հիվանդը փորձում էդադարեցնել ծխելը մեկ ուրիշ օր՝ մինչև հաջողությանհասնելը:

4.3.3.7. ՀակացուցումներՎարենիկլինի նշանակման հակացուցումները քիչ են,մասնավորապես՝գերզգայունություննակտիվնյութերիկամիրոչակտիվբաղադրիչինկատմամբ,18-իցցածրտարիքը,հղիությունըևկրծքովկերակրումը:

4.3.3.8. Վարենիկլինով բուժման վերաբերյալ նախազգուշացումներԵրիկամային անբավարարությամբ հիվանդներԵրիկամայինանբավարարությամբ հիվանդների համարդեղաչափերը հարմարեցվում են։ Թեթև (կրեատինինիհեռացումը>50և<80 մլ/րոպե) կամմիջին ծանրության(կրեատինինիհեռացումը≥30-≤50մլ/րոպե)երիկամայինանբավարարությամբ հիվանդների համար դեղաչափինվազեցմանանհրաժեշտություն չկա:Ծանրերիկամայինանբավարարությամբ (կրեատինինի հեռացումը <30 մլ/րոպե)հիվանդներիհամարառաջարկվողդեղաչափը0.5մգ-նէ՝օրական2անգամ:11Դեղամիջոցնառաջին3օրվաընթացքումպետք է ընդունել 0.5 մգ՝ օրական 1անգամ,ապա՝0.5մգ՝օրական2անգամ:Քանիորչկանբավարարապացույցներ,խորհուրդչիտրվումվարենիկլիննշանակելերիկամային հիվանդության վերջին փուլերում գտնվողհիվանդներին:

88

Փոխադրամիջոցների վարորդներ և ծանր տեխնիկայի օպերատորներԱՄՆՍննդիևդեղորայքիվարչության(FDA)2007թ.զեկույցներըորոշմտահոգություններառաջացրինվարորդներիևծանրտեխնիկայիօպերատորների, ինչպեսնաևզգոնությունևուշադրությունպահանջողաշխատանքկատարողներիկողմիցվարենիկլինիօգտագործմանանվտանգլինելուվերաբերյալ:2008թ.մայիսինԱՄՆԾանրտեղնիկայիանվտանգությանդաշնայինվարչությունըևՔաղաքացիականավիացիայիդաշնայինվարչությունըհայտարարելեն,որօդաչուների,օդային երթևեկության կառավարման կարգավարների,բեռնատարներիևավտոբուսներիվարորդներինարգելվումէ այս դեղամիջոցի ընդունումը:34 Ուստի վարորդներինհարցնելը՝արդյոքվարենիկլինիօգտագործումնազդումէիրենցներկայիսգործունեությանվրա,նախազգուշականմիջոցէ:Վարենիկլինըտրանսպորտայինմիջոցներվարելուկարողության կամ սարքավորումների օգտագործմանվրակարողէունենալփոքր,միջինևզգալիազդեցություն(գլխապտույտ և քնկոտություն): Հիվանդներին պետք էխորհուրդտալ չվարել,գործ չունենալսարքավորումներիհետ, չներգրավվել ռիսկային գործողությունների մեջմինչևչհամոզվեն,որայսդեղամիջոցըչիազդումնրանց՝նմանատիպգործողություններնանվտանգիրականացնելուկարողությանվրա:

4.3.3.9. Տանելիությունը և անվտանգությունըՎարենիկլինըսովորաբարհեշտտանելիէ:Առավելհաճախգրանցվողկողմնակիազդեցությունները,բուպրոպիոնիկամպլացեբոյիհետհամեմատած,ներկայացվածենաղյուսակ4.11-ում:53

ՍրտխառնոցՍրտխառնոցը եղել է առավել հաճախ հանդիպող

ախտանշանը՝ որպես թեթևից մինչև միջին աստիճանիկողմնակի ազդեցություն (ընդհանուր հաճախությունը՝24.4%-52.0%)։ Ավելի բարձր ցուցանիշ է գրանցվելվարենիկլինիխմբում,պլացեբոյիխմբիհամեմատությամբ:Սրտխառնոցներառաջացելենբուժմանառաջինշաբաթումևմիջինումտևելեն12օր:Դեղաչափիտիտրումընվազեցրելէսրտխառնոցիառաջացմանհաճախությունը:Վարենիկլինովբուժվող հիվանդների մոտ ինքնակարգավորվող ճկունդեղաչափերընդունելուփուլումսրտխառնոցիառաջացմանհաճախությունը եղել է ցածր (13.4%): Կլինիկականփորձարկումների ընթացքում սրտխառնոցիպատճառովվարենիկլինովբուժվողհիվանդներիբուժմանընդհատմանցուցանիշը եղել է 5%: Այս կողմնակի ազդեցությանառկայությանդեպքումհիվանդներըպետքէտեղեկացվեն,որ սրտխառնոցը ինքնաբերաբար նվազում է բուժումըսկսելուցմեկշաբաթանց,ընդորում՝սրտխառնոցիցկարելիէխուսափել՝դեղամիջոցնընդունելովուտելուընթացքումկամայնընդունելուցհետոորոշժամանակհանգստանալով:Վեցշաբաթիցավելիօրական2անգամ1մգվարենիկլինիօգտագործումը կարող է ունենալ կողմնակի այլազդեցություններ՝ առաջացնելով աղեստամոքսայինհամակարգի խանգարումներ: Վարենիկլինով բուժվողյուրաքանչյուր5-րդհիվանդիմոտդիտվումէսրտխառնոցիմեկ դեպք, յուրաքանչյուր 24-րդի մոտ՝ փորկապության ևյուրաքանչյուր35-րդիմոտ՝որովայնիփքվածությանմեկդեպք:54

ԱնքնությունԿլինիկական հետազոտություններում վարենիկլինիօգտագործմամբ պայմանավորված հաճախ գրանցվողմեկայլկողմնակիազդեցությունէանքնությունը (14.0%-37.2%): Ընդհանուր առմամբ, անքնություն առաջանումէ վարենիկլինով բուժման առաջին չորս շաբաթներիընթացքումևաստիճանաբարնվազումէշարունակական

Վարենիկլին Բուպրոպիոն ՊլացեբոՍրտխառնոց 28% 9% 9%Անքնություն 14% 21% 13%Գլխացավ 14% 11% 12%

Աղյուսակ 4.11. Վարենիկլինի, բուպրոպիոնի և պլացեբոյի կողմնակի ազդեցությունների համեմատություն

89

բուժմանըզուգընթաց: Լայնածավալմիհետազոտությանարդյունքների համաձայն՝ վարենիկլինի օգտագործմամբպայմանավորվածանքնությանդեպքերըկազմելեն19.1%,իսկպլացեբոյի կիրառմամբպայմանավորված դեպքերը՝9.5%։Այսպիսով՝եզրակացվելէ, ործխելըդադարեցնելուփորձիընթացքումանքնությունըկարողէ լինելնիկոտինիզրկանքիտարածվածախտանշան:34

Սրտանոթային հիվանդություններ2008-2010թթ.ընթացքումհրապարակվածռանդոմիզացվածհետազոտությունների վերլուծությունը վեր է հանումվարենիկլինի օգտագործման անվտանգության նորխնդիրներ՝ կապված շնչառական և սրտանոթայինհիվանդություններովևհոգեկանխանգարումներիբարձրռիսկունեցողհիվանդներիշրջանումհնարավորկողմնակիազդեցություններիհետ:Սայնը և համահեղինակները 2011 թ. հրապարակելեն համակարգված ուսումնասիրություն և մետա-վերլուծություն, որտեղ հայտնել են վարենիկլինիօգտագործմանանվտանգությանը վերաբերող որոշակիմտահոգություններ(համեմատածպլացեբոյիհետ):55Սայնիայսմետա-վերլուծությունըևարվածեզրակացություններըգրականությանմեջ լայնորենքննադատվելեն՝տվյալներիվերլուծությանոչհամապատասխանտեխնիկայիկիրառմանպատճառով:Այս վերլուծությանը հաջորդել են երկու այլ մետա-վերլուծություններ: Միլսի և համահեղինակների մետա-վերլուծությունը, օգտագործելով վիճակագրականհամապատասխանմեթոդ, վկայում է, որ վարենիկլինըևծխելըդադարեցնելուայլթերապիաներըչենբարձրացնումսրտանոթայինվտանգավորպատահարներիառաջացմանռիսկը: 56 Դեղորայքի եվրոպական գործակալության(EMEA) գրեթե նույնանման տվյալների երկրորդ մետա-վերլուծությունըցույցչիտվելռիսկիհավաստիավելացումևնաևփաստելէ,ործխելըդադարեցնելուհամարվարենիկլինիօգտագործմանարդյունավետությունը մնում է բարձր, ևդեղամիջոցիօգտագործումըչիսահմանափակվում:57

Վարենիկլինօգտագործողհիվանդներիմոտսրտանոթայինպատահարների առաջացման ռիսկի բարձրացմանմասին վկայող տվյալներ չկան, սակայն այս պահին չի

կարելիբացառելդրանցառաջացմանհնարավորությունը:Բժիշկներինխորհուրդէտրվումտեղեկացնելհիվանդներինվարենիկլինիօգտագործմանհետկապվածսրտանոթայինհիվանդությունների ռիսկի որոշ բարձրացման մասին:Այնուամենայնիվ, այս ռիսկերը պետք է գնահատվեն՝դեղամիջոցի՝ ծխելը դադարեցնելու հայտնի օգուտներըհաշվիառնելով:

Նյարդահոգեկան ազդեցություններՎարենիկլինի և բուպրոպիոնի ն յարդահոգեկանանվտանգությանվերաբերյալմտահոգություններըբժիշկներիշրջանումշփոթությունէինառաջացրելծխելըդադարեցնելցանկացող հիվանդների համար այս դեղամիջոցներիկիրառմանհետկապված:Վերջերսիրականացվածմիշարքհետազոտություններչենապացուցել,որնյարդահոգեկանպատահարների աճը կապված է այս դեղամիջոցներիօգտագործմանհետ:Արդյունքում,ԱՄՆՍննդիևդեղորայքիվարչությունը (FDA)թարմացրելէվարենիկլինիպիտակը՝նշելով,որնյարդահոգեկանպատահարներիռիսկնավելիցածրէ,քաննախկինումենթադրվումէր,ևայսդեղամիջոցիօգտագործման առավելությունները գերազանցում ենռիսկին:Ստորև ներկայացնում ենք այս խնդրին առնչվողիրադարձություններիզարգացումնուապացույցները:2006 թ. համաշխարհային շուկայում վարենիկլինիհասանելիդառնալուցհետովարենիկլինիևբուպրոպիոնիօգտագործման կողմնակիազդեցությունների մասին միքանի զեկույց ներկայացվեց: Դրանք ներառում էին ՄեծԲրիտանիայում 2006 թ. դեկտեմբերից իրականացված2682հիվանդիկոհորտայինհետազոտությանվերաբերյալկլինիկականզեկույցներ,որոնցումխոսվումէրվարենիկլինովբուժմանընթացքումնյարդահոգեկանմիշարքկողմնակիազդեցություններիմասին,այդթվում՝քնիխանգարումների(1.6%),տագնապի(1.2%),դեպրեսիայի (1.0%),տարօրինակերազների(1.0%),տրամադրությանփոփոխությունների(0.6%)ևինքնասպանությանդեպքերի(n=5):34,58 Վերոնշյալզեկույցներիվրահիմնվելով՝ 2007թ.Սննդիևդեղորայքիվարչությունը(FDA)կրկինմտահոգությունհայտնեցվարենիկլինի անվտանգության վերաբերյալ՝ ընդգծելովվարենիկլիննշանակելուցառաջգոյությունունեցողհոգեկան

90

հիվանդության հայտնաբերման անհրաժեշտությունը ևտրամադրությանկամվարքիփոփոխությանմոնիթորինգիկարևորությունը: 2008 թ. մայիսին Սննդի և դեղորայքիվարչությունը(FDA)թարմացրեցզգուշացումը՝պահանջելով,որբոլորհիվանդներըմանրակրկիտկերպովհետազոտվեն,և բժիշկներին անմիջապես հայտնեն վարենիկլինովբուժմանընթացքումկամդրանիցհետոտրամադրությանկամվարքիորևէփոփոխության,ինչպեսնաև՝նախկինումունեցած հոգեկան հիվանդության սրացման մասին:Սննդիևդեղորայքիվարչությունը (FDA) 2015թ.մարտինկրկին թարմացրեց վարենիկլինիպիտակները, որպեսզինաևներառիտրամադրությանվրահնարավորկողմնակիազդեցություններիմասիննշումը:59Նախնականզեկույցիցհետո մի շարք հետազոտություններ ուսումնասիրեցինվարենիկլինի օգտագործման և ն յարդահոգեկանդեպքերի պոտենցիալ կապը: 2010 թ. հրապարակվածհետազոտությունըվերանայեցծխելըդադարեցնելուհամարվարենիկլինիօգտագործմանմասին10ռանդոմիզացված,պլացեբո-վերահսկվողհետազոտություններումգրանցվածհոգեկան խանգարումների դեպքերի հաճախությունը ևհարաբերական ռիսկը:58,60 Քնի խանգարումներից բացի,հոգեկանխանգարումներդիտվելենվարենիկլինովբուժվողհիվանդների 10.7%-ի մոտ, ի տարբերություն պլացեբոստացածների9.7%-ի,հարաբերականռիսկը՝1.02:Վարենիկլինիխմբում≥1դեպքերիհաճախականությունունեցողհոգեկանխանգարումների հարաբերական ռիսկը, պլացեբոյիհամեմատ,հետևյալնէ.0.86՝տագնապիախտանշանների,0.76՝ ֆիզիկական ակտիվության փոփոխության, 1.42՝տրամադրության փոփոխության, 1.21՝ տրամադրությանչդասակարգվածփոփոխությանև1.70՝քնիխանգարումներիհամար:Այս10ռանդոմիզացվածհետազոտություններումվարենիկլինովբուժվողհիվանդներիմոտսուիցիդալվարքիկամ ինքնասպանության մտքերի դեպքեր չեն գրանցվել,սակայնմեթոդաբանությանտարբերությանպատճառովայսվերլուծությանմեջչընդգրկված3այլհետազոտություններգրանցելենսուիցիդալմտքերի2դեպքևսուիցիդի1դեպք:Մեյերի 2013 թ. մեծ հետազոտությունը համեմատել էվարենիկլինի սկսնակ օգտագործողների (n=19,933) ևնիկոտինային սպեղանու սկսնակ օգտագործողների(n=15,867)շրջանումնյարդահոգեկանխնդիրներիպատճառով

հոսպիտալացումներիթվերը:Հետազոտությանընտրանքումներառվածմասնակիցներիմիմասնանամնեզումունեցելէ նյարդահոգեկան հիվանդություններ, իսկ մյուսը մասը՝ոչ: 30-60 օրվա ընթացքում նիկոտինային սպեղանիօգտագործողների հետ համեմատած վարենիկլինովբուժվողհիվանդներիշրջանումհետազոտությունըչիգտելնյարդահոգեկան պատճառներով հոսպիտալացումներիցուցանիշիբարձրացում:59,61ԹոմասըևայլքԱնգլիայումհետազոտելենդեպրեսիայի,ինքնավնասման և ինքնասպանութ յան ռիսկերը119.546 հիվանդի շրջանում: 62 Եզրակացվել է , որվարենիկլին օգտագործողների շրջանում դեպրեսիայի,ինքնասպանությանկամինքնավնասմանավելիմեծռիսկիապացույցներչկան՝համեմատածնիկոտինայինփոխարինողբուժումստացողներիհետ:EAGLESռանդոմիզացված,կրկնակիկույր,բազմակենտրոնմեծ հետազոտությունը, որը ներառել է 140 կենտրոն 16երկրում, ուսումնասիրել և համեմատել է վարենիկլինի,բուպրոպիոնի և նիկոտինային փոխարինող բուժմանանվտանգությունը նյարդահոգեկան հիվանդությանպատմություն ունեցողև չունեցողմարդկանցմոտ:45ԱյսհետազոտություննիրականացվելէԱՄՆՍննդիևդեղորայքիվարչության (FDA)՝ պահանջի հիման վրա՝ ուղղվածվարենիկլինարտադրողPfizerևբուպրոպիոնարտադրողGlaxoSmithKline ընկերություններին: Հետազոտությունումընդգրկվելէ8144հիվանդ,որոնցից4166-ըներառվածէեղելնյարդահոգեկանխանգարումներով մարդկանցխմբում:Այսխմբումընդգրկվածմարդիկունեցելեն4հիմնականհիվանդություններից որևէ մեկը (տրամադրությանխանգարումներ,տագնապայինխանգարումներ,փսիխոզևսահմանայինանձնայինխանգարում):Մասնակիցները12շաբաթովռանդոմիզացվել ենվարենիկլին, բուպրոպիոն,նիկոտինայինփոխարինողբուժումկամպլացեբոստացողխմբերումևընդհանուրառմամբհսկողությանտակենեղել24շաբաթ:Հետազոտությունըվարենիկլինիկամբուպրոպիոնիհետ կապված նյարդահոգեկան որևէ պատահարներիհավաստիաճ չի արձանագրել: Նաև եզրակացվել է, որվարենիկլինովբուժվողհիվանդների շրջանումզրկանքիցուցանիշներնավելիբարձրեն,քանպլացեբո,նիկոտինայինփոխարինողբուժումևբուպրոպիոնստացողհիվանդների

91

շրջանում:Հեղինակներընշելեն,որարդյունքներըկարողենչվերաբերելչբուժվածկամանկայուննյարդահոգեկանխանգարումներունեցողծխողներին:Հետազոտությունումչեններառվելթմրամոլկամինքնասպանությանհակվածծխողները:Քոքրե յնի համագործակցութ յան 2016 թ . մետա-վերլուծությունը, որը ներառում է 14 հետազոտություն,նյարդահոգեկանպատահարներիհավաստիտարբերությունչի գտել վարենիկլին և պլացեբո խմբերի միջև: 32 Դեպրեսիայիհարաբերականռիսկը0.94է (95%,ՀՄ՝ 0.77-1.14, 36 հետազոտություն, 16.189 մասնակից, I2=0%),ինչը վկայում է վարենիկլին ընդունողների խմբումդեպրեսիայիոչհավաստիավելիցածրցուցանիշիմասին:Ինքնասպանությանմտադրությանհարաբերականռիսկը0.68 է (95%, ՀՄ՝ 0.43-1.07, 24 հետազոտություն, 11.193մասնակից, I2=0%)՝ վարենիկլին ընդունողների խմբումսահմանային ոչ հավաստիավելի ցածրցուցանիշներով:Հետազոտողներնընդգծումեն,որվարենիկլինընդունողներիխմբումինքնասպանությանմտադրությանբոլոր5դեպքերըգրանցվելեննյարդահոգեկանխանգարումներովմարդկանցմոտ և չեն դիտվել նյարդահոգեկան խանգարումներչունեցող մարդկանց խմբում:32,46 Եզրակացվել է, որմետա-վերլուծության արդյունքները «չեն հաստատումվարենիկլինի և նյարդահոգեկան խանգարումների,ինչպես նաև ինքնասպանության մտադրության կամինքնասպանությանվարքիպատճառահետևանքայինկապը,սակայնապացույցներըվերջնականչեննյարդահոգեկանխանգարմամբ կամ նյարդահոգեկան խանգարմանպատմությունունեցողմարդկանցհամար»:32

Նորհետազոտություններիարդյունքներիհրապարակումիցհետո2016թ.դեկտեմբերինՍննդիևդեղորայքիվարչությունը(FDA) և Դեղորայքի եվրոպական գործակալությունը(European Medic ines Agency) հայտարարեցին, որվարենիկլինիևբուպրոպիոնիպիտակներիցհեռացնումենզգուշացումներնայնմասին,որդրանքունենլուրջկողմնակիազդեցություններմարդկանցհոգեկանառողջությանվրա:46,63 Մասնավորապես,Սննդիևդեղորայքիվարչությունը (FDA)հայտարարեց.«ՀիմնվելովՍննդիևդեղորայքիվարչության(FDA) պահանջով դեղագործական ընկերություններիկողմից իրականացված լայնածավալ կլինիկական

հետազոտությանարդյունքներիվրա՝մենքհաստատումենք,ործխելըդադարեցնելուդեղամիջոցների՝վարենիկլինիևբուպրոպիոնի լուրջ կողմնակիազդեցությունների ռիսկըտրամադրության,վարքիկամմտածելուվրաավելիցածրէ,քաննախկինումենթադրվումէր:Հոգեկանառողջությանվրաայսկողմնակիազդեցություններիռիսկըդեռևսառկաէ, հատկապես՝ այն մարդկանց մոտ, ովքեր ներկայումսբուժվում են հոգեկան հիվանդություններից, ինչպիսիքեն դեպրեսիան, տագնապային խանգարումները ևշիզոֆրենիան,կամնրանցմոտ,ովքերանցյալումբուժվելենհոգեկանհիվանդություններից:Սակայն,այսպիսիկողմնակիազդեցություններունեցողմարդկանցմեծամասնությունըչի ունեցել լուրջ խնդիրներ, օրինակ՝ հոսպիտալացում:Հետազոտությանարդյունքներըհաստատումեն,ործխելըդադարեցնելուառավելություններըգերազանցումենայդդեղամիջոցներիկողմնակիազդեցություններիռիսկին»:46

Այսպիսով, չկանհամոզիչապացույցներ,որվարենիկլինըկապունինյարդահոգեկանխանգարումներիառաջացմանբարձր ռիսկի հետ: Բուժաշխատողներին խորհուրդ էտրվումհիվանդներիհետքննարկելծխելըդադարեցնելունպատակով կիրառվող դեղամիջոցների օգտագործմանառավելություններնուռիսկերը:Հիվանդներինխորհուրդէտրվումանմիջապես զանգահարել իրենց բժիշկներին,եթենկատումենտրամադրության,վարքիկամմտածելուունակությանվրաորևէկողմնակիազդեցություն:46

Այլ կողմնակի ազդեցություններՎարենիկլինովբուժմանընթացքումգրանցվելեննաևայլկողմնակիազդեցություններ, ինչպիսիք են որովայնայինցավը, փորկապությունը, տարօրինակ երազները, քնիխանգարումները, գլխապտույտը, բերանի չորությունը,բարձրախորժակը,քաշիավելացումըևգլխացավը,որոնքսովորաբարկրկնակիհաճախենդիտվում,քանպլացեբոյիդեպքում:64 Այս կողմնակի ազդեցությունները եղել ենմեղմիցմինչևմիջինարտահայտվածությանևկարճատև՝հիմնականումդրսևորվելովթերապիայիառաջինշաբաթվաընթացքում: Կողմնակի ազդեցությունների պատճառովմասնակիցների 2%-ը դադարեցրել է վարենիկլինիընդունումը:34

Վարենիկլինիևայլդեղամիջոցներիփոխազդեցությունները

92

հայտնիչեն:Սակայնփոխազդեցությանորոշարդյունքներակնառու են դառնում վարենիկինի թերապևտիկազդեցությանհետևանքովծխելըդադարեցնելուշնորհիվ:Նույն պատճառով CYP1A2 տեսակի կառուցվածքիֆերմենտային ինդուկցիայիառկայությունըպահանջումէ վերանայել թեոֆիլինի, վարֆարինի, ինսուլինի և այլդեղամիջոցներիչափաբաժինները:11

Բուժմանվերջումվարենիկլինիընդունմանընդհատումըհիվանդների փոքր խմբում (բուժում ստացողների մոտ3%) կարող էառաջացնել դյուրագրգռությանաճ, ծխելուցանկություն,անքնությունկամդեպրեսիվտրամադրություն:

Առաջարկություն• Ապացուցվածէ,որվարենիկլինըծխելըդադարեցնելուառաջին շարքի արդյունավետ դեղամիջոց է (Aմակարդակիապացույց):

4.3.4. Բուժումը կլոնիդինովԿլոնիդինը հիմնականում օգտագործվում է որպեսհակահիպերթենզիվդեղամիջոց,սակայնայննվազեցնումէկենտրոնականսիմպաթիկակտիվությունը՝խթանելովալֆա2-ադրեներգիկընկալիչները:Կլոնիդիննարդյունավետորենճնշումէնիկոտինիզրկանքիսուրախտանշանները,ինչպիսիքենլարվածությունը,դյուրագրգռությունը,տագնապը,ծխելուանհագցանկությունըևհոգնածությունը:65

Կլոնիդինը չի հաստատվել որպես ծխելը դադարեցնելուդեղամիջոցևերկրորդ շարքիդեղամիջոցէ համարվում:Բժիշկներըպետքէտեղեկացվածլինենայսդեղամիջոցիևդրակողմնակիազդեցություններիհետկապվածհատուկզգուշացումներիմասին:ԱՄՆGuidelinePanelուղեցույցներիհարցերովզբաղվողկազմակերպությունըխորհուրդէտալիսկլոնիդինըդիտարկելորպեսերկրորդշարքիդեղամիջոց՝կլոնիդինով բուժման դադարեցման հետ կապվածզգուշացումների,այսդեղամիջոցիազդեցությանստուգմանհետազոտություններում օգտագործված դեղաչափերիտարբերությունների, ինչպես նաև Սննդի և դեղորայքիվարչության(FDA)կողմիցհաստատվածչլինելուպատճառով:Այսպիսով, ծխախոտի օգտագործումը դադարեցնելունպատակովկլոնիդինըբժշկիվերահսկողությամբպետքէկիրառվիայնհիվանդներիկողմից,ովքերհակացուցումների

պատճառով չեն կարող օգտագործել առաջին շարքիդեղամիջոցներ կամ չեն կարողացել դադարեցնել ծխելը՝առաջինշարքիդեղամիջոցներօգտագործելով:1

ԱրդյունավետությունըԿլինիկական 6 հետազոտությունների արդյունքներնամփոփողՔոքրեյնիհամագործակցությանվերլուծությունըցույց է տալիս, որ կլոնիդինի օրալ կամ տրանսդերմալօգտագործումն ավելի արդյունավետ է, քան պլացեբոյիկիրառումը:Այնուամենայնիվ,այսեզրակացությունըհիմնվածէսակավաթիվհետազոտություններիվրա,որոնցումկանսխալիհնարավորություններ:66Կլոնիդիննավելիարդյունավետազդեցությունէունենումկինծխողներիվրա,թեևընդհանուրառմամբկանանցշրջանումծխելըդադարեցնելուբուժմանարդյունավետություննավելիցածրէ:65

Կողմնակի ազդեցություններըԿլոնիդինի կողմնակի ազդեցությունները, հատկապես՝շշմածությունը(սեդացիան),հոգնածությունը,օրթոստատիկհիպոտոնիան, գլխապտույտը և բերանի չորությունը,սահմանափակումենդրակիրառությունը:Անհրաժեշտէնաևհաշվիառնել,որկլոնիդինիընդունմանկտրուկդադարեցումըկարողէհանգեցնելայնպիսիախտանշանների,ինչպիսիքեննյարդայնությունը,հուզմունքը,գլխացավըևդողը,որոնցուղեկցում կամ հաջորդում է ԶՃ և կատեխոլամիններիմակարդակիբարձրացումը:1

Նախազգուշական միջոցներ, զգուշացումներ, հակացուցումներ, կողմնակի ազդեցություններՀղի ծխողների շրջանում ծխելը դադարեցնելու համարկլոնիդինիարդյունավետությունըհաստատվածչէ:Կրծքովկերակրողհիվանդներիծխելըդադարեցնելուհամարկլոնիդինիկիրառությունըչիուսումնասիրվել:Այնհիվանդները,ովքերներգրավվածենպոտենցիալվտանգներկայացնողգործունեությանմեջ,ինչպիսիքենմեքենաներիգործարկումըկամվարումը,պետքէզգուշացվենկլոնիդինիհնարավորսեդատիվ/հանգստացնողազդեցությանմասին:Ամենից հաճախ դիտվող կողմնակի ազդեցություններնեն բերանի չորությունը (40%), քնկոտությունը (33%),գլխապտույտը (16%),շշմածությունը (սեդացիան) (10%)և

93

փորկապությունը(10%):Կարելիէենթադրել,որկլոնիդինը,որպեսհակահիպերթենզիվդեղամիջոց, կարող է իջեցնել զարկերակային ճնշումըհիվանդների մեծամասնության մոտ: Հետևաբար, այսդեղամիջոցիօգտագործմանժամանակբժիշկներըպետքէհետևենԶՃցուցանիշներին:Կլոնիդինի թերապիայի կտրուկ ընդհատման ժամանակ,երբդեղաչափըչինվազեցվումաստիճանաբար՝2-4օրվաընթացքում,կարողէդիտվելզարկերակայինճնշմանկտրուկբարձրացում,հուզմունք,շփոթությունևդող:

Առաջարկություններ կլինիկական օգտագործման համարԿլոնիդինը վաճառվում է միայն դեղատոմսով՝ խմելու 1մգ-անոց հաբերի կամ տրանսդերմալ սպեղանու ձևով:Կիրառություննսկսումենծխելըթողնելունշանակվածօրըկամդրանիցմիքանիօրառաջ(օրինակ՝մինչև3օրառաջ):Դեղաչափ:Եթեհիվանդնօգտագործումէտրանսդերմալկլոնիդին,ամենշաբաթվասկզբումնապետքէպարանոցիցգոտկատեղընկածհամեմատաբարսակավամազհատվածումտեղադրինորսպեղանի:Օգտագործողներըչպետքէկտրուկկերպով ընդհատեն կլոնիդինի թերապիան: Նախնականդեղաչափըորպեսկանոնկազմումէ0.10մգօրալկամ0.10մգ/օրականտրանսդերմալ,անհրաժեշտության դեպքումամեն շաբաթավելացվում է 0.10 մգ/օրական: Բուժմանտևողությունըտատանվումէ3-10շաբաթ:1

Առաջարկություն• Կլոնիդինը ծխելը դադարեցնելու արդյունավետմիջոց է, սակայն ունի արտահայտված կողմնակիազդեցություններ: Ծխախոտային կախվածությանբուժման համար այն կարող է օգտագործվել բժշկիվերահսկողությամբորպեսերկրորդշարքիդեղամիջոց(Bմակարդակիապացույց):

4.3.5. Բուժումը նորտրիպտիլինովԴեպրեսիվտրամադրությանևծխելուվարքիմիջևեղածկապըենթադրումէ,որհակադեպրեսանտներըկարողենկարևորդերխաղալծխելըդադարեցնելու մեջ:Միքանիհակադեպրեսանտ,այդթվում՝դոքսեպինը,նորտրիպտիլինը

ևմոկլոբեմիդը,արդյունավետենեղելծխելըդադարեցնելուհամար:Նորտրիպտիլինըեռացիկլիկհակադեպրեսանտէ,որըծխելըդադարեցնելուհամարնույնքանարդյունավետէեղել,որքանբուպրոպիոնըևնիկոտինայինփոխարինողբուժումը: Ծխելը դադարեցնելու համար նորտրպտիլինիազդեցությունը հակադեպրեսանտ ազդեցությունիցանկախէ,հետևաբար՝ծխելըդադարեցնելունպատակովդրա կիրառումը չպետք է դիտարկել միայն դեպրեսիայիախտանշաններիպատմությամբհիվանդներիհամար:68

ԱրդյունավետությունըՆորտրիպտիլինիառանձինկիրառումնուսումնասիրող 6հետազոտություններիմետա-վերլուծությունըփաստելէդրազգալիերկարատևօգուտը:12Պլացեբոյիհետհամեմատած,նորտրիպտիլինըմոտավորապեսկրկնապատկումէծխելուզրկանքիցուցանիշները:Այսդեղամիջոցըհաստատվածչէծխելըդադարեցնելուհամարևմիայնխորհուրդէտրվումորպեսերկրորդշարքիբուժում:12

Դեռևս չի պարզվել ՝ արդյոք նորտրիպտիլինն ավելիարդյունավետէ,քանբուպրոպիոնը,ինչպեսնաև՝որքանովէարդյունավետնորտրիպտիլինիևնիկոտինայինփոխարինողբուժմանզուգակցումը: Նորտրիպտիլինով ծխախոտայինկախվածությանբուժումըշատերկրներումարտոնագրվածչէ:

Կողմնակի ազդեցություններՆորտրիպտիլինիհետկապվածկողմնակիազդեցությունները,ինչպիսիքենհակախոլիներգիկազդեցությունները(բերանիչորություն, մշուշված տեսողություն, փորկապությունև միզակապություն), H1-հիստամինային ընկալիչներիխթանումը(շշմածություն(սեդացիան),քնկոտություն,քաշիավելացում) և ալֆա1-անդրեներգիկ ընկալիչների վրաունեցածազդեցությունները (օրթոստատիկհիպոտոնիա)որոշհիվանդներիկողմիցկարողենդժվարտանելիլինել:67 17հետազոտությունիցստացվածտվյալներըցույցենտալիս,որնորտրիպտիլինը75մգ-իցմինչև100մգչափաբաժիններիդեպքումչիառաջացնումլուրջկողմնակիազդեցություններ,երբ օգտագործվում է սրտանոթային հիվանդություններչունեցողհիվանդներիկողմից:70

Հիվանդներինկատմամբխիստվերահսկողությունպետք

94

է սահմանվի հայտնի կողմնակի ազդեցությունների՝փորկապության,շշմածության(սեդացիայի),միզակապությանևսրտայինխնդիրներիվաղհայտնաբերմաննպատակով:Նորտրիպտիլինի գերդոզավորումը կարող է մահացուլինել:Նորտրիպտիլինիօգնությամբծխելըդադարեցնելուվերաբերյալ հետազոտությունները լուրջ կողմնակիազդեցություններիմտահոգությանառիթչենտվել,սակայնայդպիսի հետազոտություններում ներգրավվածանձանցթիվը համեմատաբար փոքր է եղել: Սա հանգեցնումէ նորտրիպտիլինի՝ որպես առաջին շարքի թերապիաօգտագործելուվերաբերյալանհամաձայնության:71

ԴեղաչափըՆորտրիպտիլինի օգտագործումը պետք է սկսել այնժամանակ, երբ հիվանդը դեռ ծխում է, իսկ ծխելըդադարեցնելութիրախայինօրընախատեսվածէբուժմանսկզբից10-28օրհետո:Նախնականդեղաչափըօրական25մգէ։Այնուհետևայնաստիճանաբարավելացվումէ՝հասցվելովօրական75-100մգ՝10օրիցմինչև5շաբաթտևողությամբ:Առավելագույնդեղաչափիընդունումըկարելիէշարունակել8-12 շաբաթ: Կտրուկ ընդհատմանպատճառով զրկանքիախտանշաններից խուսափելու համար անհրաժեշտ էբուժմանվերջումդեղաչափըաստիճանաբարնվազեցնել:Բուժումը 3ամսիցավելի երկարաձգելու դեպքում որևէօգուտիվերաբերյալապացույցներըսահմանափակեն:

Նորտրիպտիլինի կիրառության գործնական հարցերՆորտրիպտիլինիևծխելըդադարեցնելուայլդեղամիջոցներիզուգակցումը խորհուրդ տալու համար ապացույցներըբավարարչեն:Սրտանոթային հիվանդություններով մարդիկ պետք էզգուշորեն օգտագործեն նորտրիպտիլինը, քանի որայնկարողէազդելսրտիհաղորդչականությանվրա:Եռացիկլիկհակադեպրեսանտները հակացուցված են սրտամկանիինֆարկտիցանմիջապեսհետո՝վերականգնողականփուլում,ևառիթմիայիդեպքում:Բավարար ապացույցներ չկան հղի կանանց կամ 18տարեկանիցցածրերիտասարդծխողներիննորտրիպտիլինառաջարկելու համար: Ապացույցները սակավաթիվ եննաև ծխելու ախտադարձը կանխարգելելու նպատակով

նորտրիպտիլինառաջարկելու համար: Նորտրիպտիլինիերկարատևօգտագործումըխորհուրդչիտրվում:Նիկոտինային փոխարինող բուժման, բուպրոպիոնի,նորտրիպտիլինի և զուգակցված թերապիաներիարդյունավետությունըհամեմատողևբուժմանհաջողությանգործոնները բնութագրող՝ Պրադոյի և այլոց կողմիցիրականացվածհետազոտությանարդյունքներըհամընկնումենՎագենայիևհամահեղինակներիմետա-վերլուծությանարդյունքներին,72 և վկայում են, որ նորտրիպտիլինըբուժման կարևոր տարբերակ է՝ հաշվի առնելով դրաարդյունավետությունը (համեմատած առաջին շարքիտարբերակների հետ),անվտանգությունը և հատկապես՝մատչելիությունն ու մեծ հասանելիությունը: Նրանցկարծիքով,հաշվիառնելովծխախոտայինկախվածությանհամաճարակի գլոբալ սպառնալիքը , հատկապես ՝տնտեսապես ոչ հարուստ երկրներում, նորտրիպտիլինիներառումըծխելըդադարեցնելուդեղաբանականցանկումկարողէխոստումնալիցքայլ լինելդեպիբուժմանավելիլայնհասանելիությունը,հատկապես՝զարգացողերկրներում:Հիմնվելովայսարդյունքներիվրա՝հեղինակներըառաջարկումեննորտրիպտիլինըներառելծխելըդադարեցնելուառաջինշարքի դեղամիջոցների ցանկում: Այնուամենայնիվ, այսզեկույցի հիմնական սահմանափակումն այն է, որ այնռետրոսպեկտիվհետազոտությանտեսակէ՝ չվերահսկվողևոչռանդոմիզացված,իսկբուժմանռեժիմներիհասանելիտարբերակներն ընտրվել են ինքնուրույն՝ հիվանդներիկողմից , կամ առողջապահության համակարգումդեղամիջոցներիառկայությունըհաշվիառնելով:72

Բժիշկները պետք է տեղեկացված լինեն կողմնակիազդեցություններիմասինևայնմասին,որնորտրիպտիլինը,որպեսծխախոտայինկախվածությանբուժմանդեղամիջոց,չիհաստատվելԴեղորայքիեվրոպականգործակալությանու Սննդի և դեղորայքի վարչության (FDA) կողմից: Այսդեղամիջոցըծխախոտիօգտագործմանբուժմանհամարպետքէկիրառվիմիայնբժշկինշանակմամբևվերջինիսվերահսկողությամբ այն հիվանդների կողմից, ովքերհակացուցումների պատճառով չեն կարող օգտագործելառաջին շարքի դեղամիջոցներ կամ պարզապես չենկարողացելթողնելծխելը՝օգտագործելովառաջինշարքիդեղամիջոցներ:

95

Առաջարկություն• Նորտրիպտիլինը ծխելը դադարեցնելուարդյունավետբուժում է և կարող է օգտագործվել բժշկիվերահսկողությամբորպեսծխախոտայինկախվածությանբուժման երկրորդ շարքի դեղամիջոց (A մակարդակիապացույց):

4.3.6. ՑիտիզինՑիտիզինը բնական ալկալոիդ է, որը ստացվում էցիտիզուս լաբուռնումևսոֆորատետրապտերաբույսերիսերմերից: Ցիտիզինիազդեցության մեխանիզմը նման էվարենիկլինիազդեցությանմեխանիզմին:Որպեսնիկոտինիազդեցություններիամրապնդմանպատասխանատուալֆա4բետա2 նիկոտինային ացետիլխոլինային ընկալիչներիմասնակիագոնիստ՝այնկանխումէնիկոտինիկապումնայդընկալիչներին։Արդյունքում՝ծխախոտիօգտագործմանհետ կապված բավարարվածությունը նվազում է, ևմեղմանումենզրկանքիախտանշաններնուծխելուանհագցանկությունը:32,73,74Տաբեքսը հասանելի է 1.5 մգ ցիտիզին պարունակողօրալ հաբերիտեսքով։ Այն 1964 թվականիցարտադրվելու վաճառվել է բուլղարական Sopharma Pharmaceuticalsընկերությանկողմից:75Երկարտասնամյակներտաբեքսըծխելը դադարեցնելու նպատակով լայնորեն կիրառվելէնախկինսոցիալիստականերկրներում՝Բուլղարիայում,Հ ո ւ ն գարիա յ ո ւ մ , Լ ե հաստանո ւ մ , Գ ե ր մանիա յ իԴեմոկրատական Հանրապետությունում, ՍովետականՄիությունում՝ լինելովմարդկությանպատմությանմեջայսնպատակի համար հաստատվածառաջին դեղամիջոցը:Սակայնցիտիզինըչիարտոնագրվելևչիկիրառվելաշխարհիմյուս մասերում տասնամյակներ շարունակ, մասամբ՝ապացույցների պակասի, իսկ համեմատաբար վերջերս՝կլինիկական գործելակերպի (GCP) համար անհրաժեշտհետազոտություններչլինելուպատճառով:73,76,77Ծխելը դադարեցնելու նպատակով բուժման համարհասանելի,ընդունելի,արդյունավետ,անվտանգևմատչելիդեղամիջոցիորոնումըվերջինշրջանումկրկինմեծացրեցցիտիզինինկատմամբհետաքրքրությունը:Հետազոտություններումցիտիզինըհամարվումէնիկոտինիհիմքովարտադրատեսակների և հակադեպրեսանտների

այլընտրանք,հատկապես՝ցածրևմիջինեկամտովխմբերիևայն մշակույթների համար, որտեղ բնական ծագմամբդեղամիջոցները լայն կիրառություն ունեն:77 Ցիտիզինի25-օրյա կուրսը 5-15 անգամավելի էժան է, քան 25 օրտևողությամբնիկոտինայինփոխարինողբուժումը:76

Ղրղզստանում 2008 թ. հրապարակվել է կրկնակի կույր,ռանդոմիզացված,պլացեբովերահսկվողհետազոտություն,որըգնահատելէծխելըդադարեցնելունպատակովցիտիզինիկիրառությանարդյունավետությունըծխախոտայինմիջինկախվածությունունեցողաշխատողներիշրջանում(n=171):Ցիտիզինընդունողհիվանդների10.6%-ը26-րդշաբաթումլիովինզերծէմնացելծխախոտօգտագործելուց.պլացեբոխմբումայդցուցանիշըընդամենը1.2%է:73

ՌուսաստանիԴաշնությունումտաբեքսը, որպես ծխելըդադարեցնելու դեղամիջոց,պաշտոնապես գրանցվել է1999թ.ևվաճառվումէառանցդեղատոմսի:Թերապևտիկարդյունավետութ յան և անվտանգութ յան մասինառաջին ռանդոմիզացված վերահսկվող կրկնակիկույր հետազոտությունը հրապարակվել է 2009 թ.(n=196): Տաբեքս կիրառողևպլացեբոխմբերում ծխելըդադարեցնելու առումով որևէ ազդեցություն չի եղելմասնակցների համապատասխանաբար 13%-ի և 26%-իմոտ:Մեկկամավելիանգամծխելըթողածծխողներիթիվըտաբեքսիխմբումկազմելէ50%ևպլացեբոխմբում՝30.8%, իսկ 12 շաբաթ կամ ավելի երկար ծխախոտիցհրաժարված մասնակիցների թիվը ՝ 50% և 37 .5%,համապատասխանաբար:Կողմնակիազդեցություններչենգրանցվելմասնակիցներիհամապատասխանաբար70%-իև84%-իմոտ:78

Քոքրեյնի համագործակցության մետա-վերլուծությունըառանձնացրել էցիտիզինի՝ որպեսծխելըդադարեցնելութերապիայի արդյունավետությունը ստուգող միայն 2հետազոտություն:32 Ծխելը դադարեցնելու ընդհանուրհարաբերականռիսկը,համեմատածստուգիչխմբի,եղելէ3.98(95%ՀՄ՝2.01-7.87):Ուոլքերիևգործընկերներիռանդոմիզացվածվերահսկվողհետազոտությունըհամեմատելէցիտիզինընիկոտինայինփոխարինող բուժման հետ: Հետազոտությունը գտել է 1ամիս շարունակական զրկանքի հավաստիորեն բարձրցուցանիշ ցիտիզինի խմբում (ՀԳ՝ 1.5, 95% ՀՄ՝ 1.2-1.9,

96

P=0.003):79Այստարբերություններըեղելենվիճակագրորենհավաստի նաև 6-րդ ամսում: 6-ամսյա հսկողությանընթացքումխմբերիմիջևորևէտարբերությունչիգրանցվելծխախոտիցհրաժարվելու/զրկանքի7-օրյագնահատմանարդյունքներով:Ենթախմբերիվերլուծություննարձանագրելէ 1-ամսյա զրկանքի հավաստիորեն բարձր ցուցանիշիգական սեռի մասնակիցների շրջանում, և զրկանքի ոչհավաստիտարբերությունհետազոտությանարականսեռիմասնակիցների շրջանում: Նիկոտինային փոխարինողբուժման համեմատ ցիտիզինի խմբում ավելի հաճախեն դիտվել կողմնակի ազդեցություններ, ինչպիսիք ենսրտխառնոցը,փսխումըևքնիխանգարումները։Արտադրողի կողմից առաջարկվող տաբեքսով բուժմանսխեմանհետևյալնէ.1-3-րդօրերիընթացքումդեղաչափնէ1հաբ(1.5մգ)՝2ժամըմեկ(օրականմինչև6հաբ):Ծխելըպետք է նվազեցվի, հակառակ դեպքում կզարգանաննիկոտինիգերդոզավորմանախտանշաններ:Անցանկալիազդեցությունների դեպքում բուժումն ընդհատվում է, ևհաջորդփորձըկարելիէկատարել2-3ամիսհետո:Դրականարդյունքի դեպքում հիվանդը 4-12-րդ օրերից սկսածշարունակումէօրական5հաբչափաբաժնով(1հաբ՝ամեն2.5ժամըմեկ):Ծխելըպետքէդադարեցվի5-րդօրը:Դրանիցհետո՝13-16-րդօրերիցսկսած,օրականդեղաչափնիջեցվումէմինչև4հաբ(1հաբ՝ամեն3ժամըմեկ),17-20-րդօրերիցսկսած՝օրականմինչև3հաբ(1հաբ՝ամեն5ժամըմեկ),իսկ21-25-րդօրերիցսկսած՝օրական1-2հաբ(1հաբ՝ամեն6-8ժամըմեկ)։Միայնդրանիցհետոէբուժումնընդհատվում:Ցիտիզինիառաջարկվողդեղաչափերիուսումնասիրությաննուղղված հետազոտությունները հազվադեպ են գրանցելկողմնակի ազդեցություններ, ինչպես և նիկոտինայինփոխարինող բուժման դեպքում:76,78,80 Ըստ Եվրոպայի«Անվտանգությանհարցերիպարբերականթարմացման»մասնագետների(PeriodicSafetyUpdateauthorities inEurope)՝ցիտիզինիմիլիոնավորսպառողներիմոտլուրջկողմնակիռեակցիաներիվերաբերյալանվտանգությաննշաններչենեղել:80

Ցիտիզինի գերդոզավորումը նման է նիկոտինայինթունավորման.առաջացնումէսրտխառնոց,փսխում,կլոնիկցնցումներ,տախիկարդիա, բբերի լայնացում, գլխացավ,

ընդհանուրհոգնածություն,շնչառականկաթված:81

Առաջարկություն• Ցիտիզինըբարձրացնումէծխելըթողնելուցուցանիշները,սակայն ապացույցները սահմանափակվում են 3հետազոտությունով(Bմակարդակիապացույց):

• Ծխելըդադարեցնելուայսխոստումնալիցմիջամտությանարդյունավետությունն ուսումնասիրող հետագահետազոտություններիանհրաժեշտությունկա:

Գրականություն

1. FioreMC, JaenCR, Baker TB et al. Treating Tobacco use anddependence.Clinicalpracticeguideline2008updateRockville,MD,USDepartmentofHealthandHumanServices2008.

2. PiperME,SmithSS,SchlamTR,etal.,A randomizedplacebo-controlledclinicaltrialof5smokingcessationpharmacotherapies,ArchGenPsychiatry2009;66:1253-62.[Erratum,ArchGenPsychiatry2010;67:77].

3. GonzalesD,RennardSI,NidesM,etal.,Varenicline,analpha4beta2nicotinicacetylcholinereceptorpartialagonist,vssustained-releaseBupropion andplacebo for smoking cessation: a randomizedcontrolledtrial.JAMA2006;296:47-55.

4. CahillK,StevensS,PereraR,LancasterT.Pharmacologicalinterventionsfor smokingcessation:anoverviewandnetworkmeta-analysis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013, Issue5.Art.No.:CD009329.DOI:10.1002/14651858.CD009329.pub2.

5. Smith SS, McCarthy DE, Japuntich SJ. et al., Comparativeeffectivenessof5smokingcessation pharmacotherapyinprimarycareclinics.ArchInternMed2009;169:2148-55.

6. SteadLF,PereraR,C,MantD, JamieHartmann-Boyce, JCahillK,TimLancasterT.Nicotine replacement therapy for smokingcessation.CochraneDatabaseSystematicReview2012,Issue4.Art.No.:CD000146.DOI:10.1002/14651858.CD000146.pub4.

7. Benowitz NL, Jacob P Nicotine and cotinine eliminationpharmacokinetics insmokersandnon-smokers.ClinPharmacolTher.1993;53(3):316-23.

8. Institutenationaldepreventionetd'educationpourlasante(INPES).Lapriseenchargedupatientfumeurenpratiquequotidienne.Mars2004.http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/657.pdf

9. HaysJ.T.,HurtR.D.,DeckerP.A.,CroghanI.T.,OxfordK.P.,PattenC.A.,Arandomized,controlledtrialofBupropionsustainedreleaseforpreventingtobaccorelapse inrecoveringalcoholics,NicotineTob.Res.,2009;11(7):859-67.

10.GarcıaRıoF,SerranoS,MedianoO,AlonsoA,VillamorJ.SafetyprofileofBupropionforchronicobstructive pulmonarydisease.Lancet2001;358:1009–1010.

97

11.TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSociety of Pulmonologists Smoking Cessation and Smoker’sAssistanceGuidelines (GREFA),2-nded.–Tehnopress Iaşi,2010,www.srp.ro.

12.Hughes JR,SteadLF,Hartmann-Boyce J,CahillK, LancasterT.Antidepressants for smokingcessation.CochraneDatabaseofSystematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD000031. DOI:10.1002/14651858.CD000031.pub4.

13.King D.P., Paciga S., Pickering E., Benowitz N.L., Bierut L.J.,ContiD.V., Kaprio J., LermanC.Park P.W., SmokingCessationPharmacogenetics: Analysis of Varenicline and Bupropion inPlacebo-ControlledClinical Trials,Neuropsychopharmacology2012;37:641–650.

14.Roddy,E.Bupropionandothernonnicotinepharmacotherapies,BMJ,2004;328:509-511.

15.AubinHJ.TolerabilityandsafetyofsustainedreleaseBupropionin the management of smoking cessation. Drugs 2002;62:Suppl.2:45–52.

16.DavidSP,StrongDR,Munafo`MR,etal.Bupropionefficacy forsmokingcessationisinfluencedbytheDRD2Taq1Apolymorphism:analysisofpooleddatafromtwoclinicalstudies,NicotineTobRes.2007;9:1521–1527.

17.Ebbert JO,FagerstromK.,Pharmacological interventions for thetreatmentofsmokelesstobaccouse,CNSDrugs.2012;26(1):1-10.

18.HaysJ.T.,HurtR.D.,RigottiN.A.,NiauraR.,GonzalesD.,DurcanM.J.,SachsD.P.,WolterT.D.,Buist A.S.,JohnstonJ.A.,White J.D.,SustainedreleaseBupropionforpharmacologicrelapsepreventionaftersmokingcessation,arandomized,controlledtrial,Ann.Intern.Med.,2001;135(6):423-33.

19.GarcıaRıoF,SerranoS,MedianoO,AlonsoA,VillamorJ.SafetyprofileofBupropionforchronicobstructive pulmonarydisease,Lancet2001;358:1009–1010.

20.FioreM.C.,TobaccoUse andDependence:A 2011UpdateofTreatmentsCME/CE,http://www.medscape.org/viewarticle/757167.

21.BeyensM.N.,GuyC.,MounierG.,LaporteS.,OllagnierM.,SeriousadversereactionsofBupropionfor smokingcessation:analysisoftheFrenchPharmacovigilanceDatabasefrom2001to2004,DrugSaf.,2008;31(11):1017-26.

22.Tackett A.E.,Smith K.M., Bupropion induced angioedema,Am.J.HealthSyst,Pharm.,2008;65(17):1627-30.

23.ChangSeongKim, JoonSeokChoi,EunHuiBae,SooWanKim,HyponatremiaAssociatedwithBupropion,ElectrolyteBloodPress.2011;9:23-26,ISSN1738-5997.

24.HurtR.D.,EbbertJ.O.,,HaysT.J.,McFaddenD.D.,TreatingTobaccodependenceinaMedicalSetting,CACancerJClin.2009;59:314-326.

25.h t t p : / / w w w . f d a . g o v / % 2 0 D r u g s / D r u g S a f e t y /PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/%20DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm169986.htm

26.www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm170100.htm

27.MahmoudiM,ColemanCI,SobierajDM.,Systematic reviewofthecost-effectivenessofVareniclinevs.Bupropion forsmokingcessation.,IntJClinPract.2012;66(2):171-82.

28.Fagerstrom K., Hughes J., Varenicline in the treatment ofTobaccodependence,Neuropsychiatric DiseaseandTreatment2008:4(2):353–363.

29.BenowitzNL,PorchetH, JacobP3rd.Nicotinedependenceandtolerance in man: pharmacokinetic and pharmacodynamicsinvestigations,ProgBrainRes,1989;79:279–87.

30.RollemaH,ChambersLK,CoeJW,etal.Pharmacologicalprofileofthealpha4beta2nicotinicacetylcholinereceptorpartialagonistVarenicline,aneffectivesmokingcessationaid,Neuropharmacology,2007a;52:985–94.

31.RollemaH,CoeJW,ChambersLK,etal.Rationale,pharmacologyandclinicalefficacyofpartial agonistsofalpha4beta2nAHcreceptorsforsmokingcessation,TrendsPharmacolSci,2007b;28:316–25.

32.CahillK, Lindson-HawleyN,KylaH,ThomasKH,FanshaweTR,Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue5.Art.No.:CD006103.

33.WestR,BakerCL,Cappelleri JC,etal.EffectofVareniclineandBupropion SR on craving, nicotine withdrawal symptoms,and rewarding effects of smoking during a quit attempt,Psychopharmacology(Berl).2008;197:371–377.

34.Zheng-XiongXi,Preclinicalpharmacology,efficacy,andsafetyofVarenicline insmokingcessationandclinicalutility inhighriskpatients,Drug,HealthcareandPatientSafety2010:2:39–48.

35.TonstadS,TonnesenP,HajekP,etal.EffectofmaintenancetherapywithVareniclineonsmokingcessation:Arandomizedcontrolledtrial.JAMA,2006;296(1):64–71.

36.StapletonJA,WatsonL,SpirlingLI,etal.VareniclineintheroutinetreatmentofTobaccodependence:apre–postcomparisonwithnicotine replacement therapyandanevaluation in thosewithmentalillness,Addiction,2008;103:146–54.

37.WilliamsKE,ReevesKR,BillingCBJr,PenningtonAM,GongJ.Adouble-blindstudyevaluatingthelong-termsafetyofVareniclineforsmokingcessation,CurrMedResOpin.2007;23(4):793–801.

38.Hitomi Tsukahara, RN; Keita Noda,MD; Keijiro Saku,MD* ARandomizedControlledOpenComparativeTrialofVareniclinevsNicotinePatchinAdultSmokers–Efficacy,SafetyandWithdrawalSymptoms (The VN- SEESAW Study) Circulation Journal,2010;74:771-8.

39.TashkinD.,RennardS.,HaysT.,MaW.,LeeC.T.,EfficacyandsafetyofVarenicline for smoking cessation in patientswithmild tomoderatechronicobstructivepulmonarydisease (COPD).ChestMeeting,October1,2009.

40.RigottiNA,PipeAL,BenowitzNL,ArteagaC,GarzaD,TonstadS.EfficacyandsafetyofVareniclineforsmokingcessationinpatientswithcardiovasculardisease:arandomizedtrial,Circulation2010;121:221-9.

98

41.Qu Cui, Robinson L., Elston, D., Smaill.F., Cohen J., Quan,C.,McFarlandN.,ThabaneL.,McIvorA.,Zeidler J.,SmiejaM.,Safetyand Tolerability of Varenicline Tartrate (Champix/Chantix) forSmokingCessation inHIV- InfectedSubjects:APilotOpen-LabelStudy,AIDSPATIENTCAREandSTDsVolume26,Number1,2012aMaryAnnLiebert,Inc.

42.McClure J.B., SwanG.E.,Catz S.L., Jack L., JavitzH.,McAfee T.MonaDepreyM.,Richards,ZbikowskiS.M.SmokingOutcomebyPsychiatricHistoryafterBehavioralandVareniclineTreatment, JSubstAbuseTreat.2010;38(4):394–402.

43.AnthenelliRM,MorrisC,RameyTS,DubravaSJ,TsilkosK,RussC,YufnisC.Effectsofvareniclineonsmokingcessationinadultswithstablytreatedcurrentorpastmajordepression:arandomizedtrial.AnnInternMed.2013Sep17;159(6):390-400.

44.KishiT1, IwataN.Varenicline for smokingcessation inpeoplewithschizophrenia:systematicreviewandmeta-analysis.EurArchPsychiatryClinNeurosci.2015;265(3):259-68.

45.AnthenelliRM,BenowitzNL,WestR,StAubinL,McRaeT,LawrenceD,AscherJ,RussC,KrishenA.Neuropsychiatricsafetyandefficacyofvarenicline,bupropion,andnicotinepatchinsmokerswithandwithoutpsychiatricdisorders(EAGLES):adouble-blind,randomised,placebo-controlledclinicaltrial.Lancet2016;387(10037):2507-2520.

46.h t t p : / /www . f d a . gov /D rug s /D rugSa f e t y / u cm532221 .h tm?source=govde l i ve ry&utm_med ium=ema i l&utm_source=govdelivery

47.Fagerstrom K., GilljamH.,MetcalfeM.,Tonstad S.,MessigM.,StoppingsmokelesstobaccowithVarenicline:randomizeddoubleblindplacebocontrolledtrial,BMJ2010;341:c6549.

48.EbbertJ.O.,,CroghanI.T.,NorthF.,SchroederD.R.ApilotstudytoassesssmokelesstobaccousereductionwithVarenicline,Nicotine&TobaccoResearch,2010;12(10):1037–1040.

49.EbbertJ.O.,BurkeMV,HaysJT,HurtRD.CombinationtreatmentwithVareniclineandnicotinereplacementtherapy.NicotineTobRes.2009;11(5):572–576.

50.HajekP1,SmithKM,DhanjiAR,McRobbieH.Isacombinationofvareniclineandnicotinepatchmoreeffective inhelpingsmokersquit thanvareniclinealone?Arandomisedcontrolledtrial.BMCMed.2013May29;11:140.

51.RamonJM1,MorchonS,BaenaA,Masuet-AumatellC.Combiningvareniclineandnicotinepatches:a randomizedcontrolledtrialstudyinsmokingcessation.BMCMed.2014Oct8;12:172.

52.KoegelenbergCF,NoorF,BatemanED,vanZyl-SmitRN,BruningA,O'BrienJA,SmithC,Abdool-GaffarMS,EmanuelS,EsterhuizenTM, IrusenEM.Efficacyofvareniclinecombinedwithnicotinereplacementtherapyvsvareniclinealoneforsmokingcessation:a randomized clinical trial. JAMA;312(2):155-61.doi: 10.1001/jama.2014.7195.

53.SwanG.E.,McClureJ.B.,PhD,Jack,M.J.,ZbikowskiS.M.,,JavitzH.S.,CatzS.L.,DepreyM.,RichardsJ.,McAfeeT.A.BehavioralCounselingandVareniclineTreatmentforSmokingCessation,AmJPrevMed.

2010;38(5):482–490.54.GarrisonGD,DuganSE.Varenicline:afirst-linetreatmentoptionfor

smokingcessation.ClinTher.2009;31:463–491.55.LeungL.K.PatafioF.M.RosserW.W.Gastrointestinaladverseeffects

of Varenicline atmaintenance dose: ameta-analysis, ClinicalPharmacology2011;11:15.

56.SinghS.,LokeY.K.,SpanglerJ.K.,FurbergK.D.RiskofseriousadversecardiovasculareventsassociatedwithVarenicline:asystematicreviewandmeta-analysis,CMAJ.2011;183(12):1359-66.

57.MillsEJ,ThorlundK,EapenS,WuP,ProchaskaJJ.Cardiovasculareventsassociatedwithsmokingcessationpharmacotherapies:anetworkmeta-analysis.Circulation.2014;129(1):28-41.

58.FDAAdvisory:Varenicline.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm436494.htm

59.European Medicines Agency confirms positive benefit-riskbalance forChampix, July212011.http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2011/07/news_detail_001314.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

60.KasliwalR,WiltonLV,ShakirSA.SafetyanddrugutilizationprofileofVareniclineasusedingeneralpracticeinEngland:interimresultsfromaprescription-eventmonitoringstudy,DrugSaf.2009;32:499–507.

61.TonstadS.,DaviesS.,FlammerM.,RussC.,HughesJ.,Psychiatricadverseevents inrandomized,doubleblind,placebocontrolledclinicaltrialsofVarenicline,DrugSaf.,2010;33(4):289-301.

62.MeyerTE,TaylorLG,XieS,GrahamDJ,MosholderAD,WilliamsJR,MoenyD,Ouellet-HellstromRP,CosterTS.NeuropsychiatriceventsinvareniclineandnicotinereplacementpatchusersintheMilitaryHealthSystem.Addiction.2013;108(1):203-10.

63.ThomasKH1,MartinRM,DaviesNM,MetcalfeC,WindmeijerF,GunnellD.Smokingcessationtreatmentandriskofdepression,suicide,andselfharmintheClinicalPracticeResearchDatalink:prospectivecohortstudy.BMJ.2013;347:f5704.

64.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000699/WC500025256.pdfWangC,XiaoD,ChanKP,PothiratC,GarzaD,DaviesS.Vareniclineforsmokingcessation:aplacebo-controlled,randomizedstudy.Respirology.2009;14:384–392.

65.FrishmanWH.Smokingcessationpharmacotherapy.TherAdvCardiovascDis.2009;3:287-308.

66.GourlaySG,SteadLF,BenowitzNL.Clonidineforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystematic \Reviews2004; Issue3.Art.No.:CD000058.DOI:10.1002/14651858.CD000058.pub2.

67.GlassmanAH,CoveyLS,DalackGW,etal.Smokingcessation,clonidine,andvulnerabilitytonicotineamongdependentsmokers.ClinPharmacolTher.1993;54:670–679.

68.Ministry of Health (MoH). New Zealand smoking cessationguideline.MoH:Wellington;2007.Availablefrom: www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/nz-smoking-cessation-guidelines (AccessedNov,2010)

99

69.HermanA.Y.,SofuogluM.,ComparisonofAvailableTreatmentsforTobaccoAddiction,CurrPsychiatryRep.2010;12(5):433-40.

70.Dhippayom T, ChaiyakunaprukN, Jongchansittho T. Safety ofnortriptylineatequivalenttherapeuticdoses forsmokingcessation:asystematicreviewandmeta-analysis,DrugSaf.2011;34(3):199-210.

71.http://www.treatobacco.net/en/page_36.php72.Faibischew PradoG., Siqueira Lombardi E.M., BussacosM.A.,

Arrabal-FernandesF.L.,Terra-FilhoM.,dePaulaSantosU.,Areal-lifestudyoftheeffectivenessofdifferentpharmacologicalapproachestothetreatmentofsmokingcessation:re-discussingthepredictorsofsuccess.CLINICS2011;66(1):65-71.

73.VinnikovD,BrimkulovN,BurjubaevaA.Adouble-blind,randomized,placebo-controlledtrialofcytisineforsmokingcessationinmedium-dependentworkers.JSmokingCessation.2008;3(1):57-62.

74.Tutka P, ZatonskiW. Cytisine for the treatment of nicotineaddiction:fromamoleculetotherapeuticefficacy.PharmacolRep.2006;58(6):777-798.

75.www.tabex.bg76.EtterJF.Cytisineforsmokingcessation:a literaturereviewanda

meta-analysis.ArchInternMed.2006;166(15):1553-1559.77.WalkerN.,HoweC.,BullenC.,McRobbieH.,GloverM.,ParagV., WillimanJ.,VealeR.,NosaV.,BarnesJ. Studyprotocolforanon-

inferioritytrialofcytisineversusnicotine-replacementtherapy inpeoplemotivatedtoquitsmoking.BMCPublicHealth2011;11:880.

78.LevshinVF,SlepchenkoNI,RadkevichNV.Randomizirovannoekontroliruemoe issledovanieeffectivnostipreparataTabeks®prilecheniitabachnoyzavisimosti.(ArandomizedcontrolledstudyoftheefficacyofTabex®(Cytisine)fortreatmentoftobaccocraving)/Voprosynarkologii.2009;N:13-22.

79.WalkerN,HoweC,GloverM,McRobbieH, Barnes J,NosaV,ParagV,BassettB,BullenC.Cytisineversusnicotineforsmokingcessation.NEnglJMed.2014Dec18;371(25):2353-62.

80.WestR,ZatonskiW,CedzynskaM,LewandowskaD,PazikJ,AveyardP,StapletonJ.Placebo-ControlledTrialofCytisine forSmokingCessation.NewEnglJMed.2011;365(13):1193-200.

81.MusshoffF,MadeaB.Fatalcytisine intoxicationandanalysisofbiologicalsampleswithLC-MS/MS.ForensicSci Int.2009;186(1-3):e1-4.

4.4 Անհատականացված բուժման սխեմաներ

Կլինիկականպրակտիկայումդեղամիջոցներիընտրությանև դեղաչափերի մասին որոշումները կայացվում ենգրականության տվյալների և սեփական կլինիկականփորձի հիմանվրա:Ներկայումս հայտնի են կլինիկականպրակտիկայում կիրառվող ՝ ծխելը դադարեցնելու

առանձինդեղամիջոցներիստանդարտդեղաչափերիկամկիրառությանսխեմաներիորոշակիսահմանափակումներ:Այդիսկպատճառովչափազանցկարևորէ,որբժիշկներնանհատականացնեն դեղամիջոցների չափաբաժիններըծխախոտային կախվածությունից բուժվող հիվանդներիհամար: Ծխելու զրկանքի ցուցանիշների բարձրացմանև զրկանքի ախտանշանների նվազեցման նպատակովհնարավոր է իրականացնել զուգակցվածդեղորայքայինբուժում:Առաջինշարքիդեղամիջոցներիորոշզուգակցումներավելիարդյունավետեն,քանմոնոթերապիաները.դրանքեն՝նիկոտինայինսպեղանուերկարաժամկետ(այսինքն՝14շաբաթևավելի)զուգակցումընիկոտինայինմաստակիկամնիկոտինիներքթայինցողացրիհետ,նիկոտինայինսպեղանուև նիկոտինային ներշնչակի, նիկոտինային սպեղանու ևբուպրոպիոնիզուգակցումները:1,2Դեռևսպարզչէ՝արդյոքզուգակցվածթերապիայիառավելությունըպայմանավորվածէ մատակարարման երկու տեսակի համակարգերիգործարկմամբ,թեայնհանգամանքով,որմատակարարմաներկուհամակարգերընպաստումենարյանմեջնիկոտինիկոնցենտրացիայիավելացմանը:Զուգակցվածդեղորայքայինբուժումըկամբարձրդեղաչափովնիկոտինայինփոխարինողբուժումն ավելի արդյունավետ կերպով է մեղմացնումնիկոտինիզրկանքիախտանշանները,հատկապես՝ավելիմեծկախվածությամբծխողներիմոտ:1Իրականում մասնագետները հաճախ են զուգակցումդեղամիջոցները: Ծանր ծխախոտային կախվածությամբհիվանդներինցուցվածէզուգակցվածբուժում՝երեքկամավելի դեղամիջոցների միաժամանակյա կիրառմամբ:Նախնականդեղամիջոցինկատմամբհիվանդիմասնակիռեակցիայիդեպքումկարողէլինելդեղամիջոցներիհետագահարմարեցմանկարիք:Օրինակ,եթեհիվանդընվազեցրելէ ծխելը, օգտագործելով 1 մգ վարենիկլին օրական 2անգամ,ևհեշտությամբէտարելդեղամիջոցը,դեղաչափըկարող է բարձրացվել մինչև 1 մգ՝ օրական 3 անգամ:Հնարամտություն է պահանջվում նաև այն դեպքերում,երբհիվանդներըդադարեցնումենծխելը՝օգտագործելովնիկոտինային սպեղանի և կարճատև ազդեցությամբնիկոտինայինփոխարինողբուժում,սակայնվաղերեկոյանզրկանքիախտանշաններն ուժեղանում են։ Ուշ կեսօրին14 մգ նիկոտինային սպեղանի կիրառելով՝ կարելի է

100

նվազեցնելերեկոյանժամերինզրկանքիախտանշաններիզարգացումը:2,3ՎարենիկլինովբուժմաննախնականփուլումվատվերահսկվողզրկանքիախտանշաններնավելիլավհաղթահարելուհամարՀարթըևայլքվարենիկլինովբուժմանծրագրումօգտագործելեն նաև սպեղանի, քանի որ հիվանդները ստիպված ենեղելթողնելծխելըծրագրումընդգրկվելուժամանակ,իսկվարենիկլինիմիջոցովկայունկոնցենտրացիաներիհասնելուհամարպահանջվումէմիքանիօր:5

4.4.1. Դեղորայքային բուժման զուգակցումը4.4.1.1. Զուգակցված դեղորայքային բուժման ընդհանուր սկզբունքներըԾխողներիշրջանումզրկանքիցուցանիշներիբարձրացմանհամարգնահատվելէզուգակցվածդեղորայքայինբուժման2հիմնականտեսակ՝(1)նիկոտինայինփոխարինողբուժմանտարբերկիրառությանձևերիևդեղակինետիկպրոֆիլներիօգտագործմամբ թերապիա (օրինակ՝ նիկոտինայինսպեղանիևնիկոտինայինմաստակ),և(2)տարբերազդմանմեխանիզմներով2դեղամիջոցներիզուգակցմամբթերապիա,ինչպիսին է բուպրոպիոնի և նիկոտինայինփոխարինողբուժմանզուգակցումը:Երկո ւ տարբեր դեղամիջոցներով զո ւգակցվածթերապիան հնարավորություն է տալիս ձեռք բերելթերապևտիկսիներգիզմ՝օգտագործելովտարբերազդմանմեխանիզմներովկամդեղաբանականհատկություններովդեղամիջոցներ: Օրինակ՝ վարենիկլինի և բուպրոպիոնիզուգակցումըմիավորումէծխելըդադարեցնելուհարցումվարենիկլինիարդյունավետությունըևծխելըդադարեցնելուցհետո բուպրոպիոնի՝ քաշի ավելացումը նվազեցնելուառավելությունը: Բացի այդ, նիկոտինային փոխարինողբուժմանտարբերտեսակներիզուգակցումնապահովումէնիկոտինիկայունելակետայինմակարդակ (նիկոտինայինսպեղանի) և, իպատասխանզրկանքիախտանշանների,նիկոտինային փոխարինող բուժման անմիջապեսմատակարարման միջոցով նիկոտինի մակարդակիընդհատումներով բարձրացման հնարավորություն(նիկոտինայինմաստակ,բերանումլուծվողհաբեր,ներշնչակկամներքթայինցողացիր):Զուգակցված դեղաբուժությունը շարունակում է մնալ

հակասական և քիչ կիրառվող: Սննդի և դեղորայքիվարչության (FDA) կողմից հաստատվել են միայն ծխելըդադարեցնելունպատակովտարբերտեսակինիկոտինայինփոխարինող բուժումների (այսինքն՝ մեկից ավելինիկոտինայինփոխարինողբուժմանկուրսեր),ինչպեսնաևբուպրոպիոնիևնիկոտինայինսպեղանուզուգակցումները:

4.4.1.2. Զուգակցված նիկոտինային փոխարինող բուժում (ՆՓԲ) Նկարագրված է նիկոտինային փոխարինող բուժմանզուգակցմաներկուտեսակ՝հաջորդականևմիաժամանակյա:Հաջորդական թերապիայի դեպքում զրկանքին հասնելուհամար նշանակվում է նիկոտինի նախնական կայունչափաբաժին (այսինքն՝ նիկոտինային սպեղանի), որիցհետոախտադարձըկանխարգելելուհամարդեղաչափերըկիրառվումենընդհատումներով՝ըստպահանջի:Համենայնդեպս,հաջորդականթերապիայինաջակցողտվյալներըքիչեն:Բազմակինիկոտինայինփոխարինողբուժման (այսինքն՝միաժամանակյա թերապիա) կիրառման վերաբերյալհամեմատաբար շատ տվյալներ կան: Այս բանաձևըհնարավորէդարձնումնիկոտինիպասիվմատակարարումըերկարաժամկետազդեցությամբնիկոտինայինփոխարինողբուժման միջոցով (այսինքն՝ նիկոտինային սպեղանի), ևակտիվ՝ըստպահանջիմատակարարումըկարճաժամկետազդեցությամբ նիկոտինային փոխարինող բուժմանմիջոցով (այսինքն՝ մաստակ, բերանում լուծվող հաբեր,ներշնչակևներքթայինցողացիր):Զուգակցմանշնորհիվնիկոտինայինսպեղանիովբուժվողներըհետևողականենլինումբուժմանկուրսըշարունակելուհարցում։Այննաևօգնումէծխողներինպայքարելծխելուանհագցանկությանևզրկանքիախտանշաններիդեմ՝ինքնուրույնկիրառելովկարճաժամկետազդեցությամբՆՓԲմիջոցներ:6

Նիկոտինային փոխարինող բուժում + պարոքսետինԿիլենը և այլք կրկնակի կույր հետազոտությամբուսումնասիրել են՝ որքանով է արդյունավետ ծխելըդադարեցնելու նպատակովտրանսդերմալ նիկոտինայինփոխարինողթերապիայիզուգակցումըհակադեպրեսանտպարոքսետինի հետ: Ծխողները պատահականությանսկզբունքովընդգրկվելեն3խմբերիցմեկում՝տրանսդերմալ

101

համակարգ և պլացեբո, տրանսդերմալ համակարգ և20 մգ պարոքսետին, տրանսդերմալ համակարգ և 40մգ պարոքսետին: Տրանսդերմալ բուժումը կիրառվել է8 շաբաթ, իսկպարոքսետինը կամպլացեբոն՝ 9 շաբաթ:Հետազոտությանարդյունքներըվկայումեն, որզրկանքիցուցանիշներըխմբերումհավաստիորեն չենտարբերվել,սակայն հետևողական մասնակիցների ենթախմբիվերլուծությունըցույցէտվել,որվերահսկողությանշրջանի4-րդ շաբաթումմասնակիցներիզրկանքիցուցանիշներըպարոքսետինիխմբերումավելիբարձրենեղել,քանստուգիչխմբում:7

Նիկոտինային սպեղանի + մաստակՍպեղանին օգտագործվում է ամեն օր։ Այն կարողէ օգտագործվել նաև նիկոտինային մաստակի հետմիաժամանակ: Նիկոտինային փոխարինող բուժմանօրալ միջոցները կարճաժամկետազդեցություն ունեն ևանհրաժեշտությանդեպքումկարողենօգտագործվելծխելուանհագցանկությունըթուլացնելուհամար:Այսմիջոցներըկարողենկիրառվելամենօրկամընդմիջումներով:Նիկոտինային սպեղանու և նիկոտինային մաստակիզուգակցումըգնահատողհետազոտություններըցույցենտվել, որ ծխելու զրկանքի ցուցանիշների բարձրացմանգործընթացում զուգակցումն իր արդյունավետությամբգերազանցում է մոնոթերապիային 12-րդ և 24-րդշաբաթներում:8,9 12 շաբաթ տևողությամբ զուգակցվածբուժմանարդյունքումզրկանքիցուցանիշըեղելէ34%,իտարբերությունսպեղանումոնոթերապիայի24%ցուցանիշի,իսկ 24-շաբաթյա բուժման ընթացքում զուգակցվածբուժմանարդյունավետությունըեղելէ28%,այնդեպքում,երբմոնոթերապիայիարդյունավետությունըեղելէ15%:10 Նիկոտինայինմաստակիևսպեղանուզուգակցումը3-6ամիսկամավելիժամանակահատվածումպետքէկիրառելծանրև/կամերկարատևնիկոտինայինզրկանքիախտանշաններովհիվանդներիհամար,երբբացակայումենթերապևտիկայլլուծումները:11

Նիկոտինային սպեղանի + նիկոտինային ցողացիրՆ ի կ ոտ ի նա յ ի ն ս պ ե ղա ն ո ւ ո ւ ն ի կ ոտ ի նա յ ի նցողացրի զուգակցված բուժման և մոնոթերապիայի

արդ յունավետութ յունը գնահատելու նպատակովռանդոմիզացվածբացհետազոտությունէիրականացվել1384ծխողներիշրջանում:6-րդշաբաթումծխելուզրկանքիցուցանիշները հավաստիորեն ավելի բարձր են եղելզուգակցված բուժման խմբում:12 Պլացեբո-վերահսկվողմեկայլ հետազոտությունցույց էտվել, որնիկոտինայինսպեղանուևնիկոտինիներքթայինցողացրիզուգակցվածբուժումստացողներիխմբումծխելուզրկանքիհասնելուարդյունքները գերազանցել են նիկոտինային սպեղանիև պլացեբո ներքթային ցողացիր կիրառողների խմբումգրանցվածարդյունքներինկարճաժամկետ (6շաբաթև3ամիս)ևերկարաժամկետ(12ամիս)վերահսկմանփուլերում:13

Նիկոտինային սպեղանի + նիկոտինային ներշնչակ400 մասնակից ընդգրկող պլացեբո-վերահսկվողռանդոմիզացված հետազոտությունը ցույց է տվել, որնիկոտինային սպեղանու և ներշնչակի միաժամանակօգտագործմանդեպքում6-12-րդշաբաթներումգրանցվելենծխելուզրկանքիհավաստիորենավելիբարձրցուցանիշներ,քանմիայններշնչակիկիրառմանդեպքում:Խումբ 1-ում(n=200)ներառվածհիվանդները6շաբաթօգտագործելեններշնչակևսպեղանի(15մգնիկոտին՝ամեն16ժամըմեկ),ապահաջորդ6շաբաթվաընթացքում՝ներշնչակևպլացեբոսպեղանի,իսկդրանիցհետո14շաբաթ՝միայններշնչակ։Խումբ 2-ում (n=200) ընդգրկվածները օգտագործել եննիկոտինայիններշնչակևպլացեբոսպեղանի12շաբաթ,ապա՝միայններշնչակ14շաբաթ:14

Ընդհանուրառմամբ,նիկոտինայինփոխարինողբուժմանզուգակցումները հեշտ տանելի են, իսկ կողմնակիազդեցություններընույննեն,ինչյուրաքանչյուրիառանձինկիրառությանդեպքում:2,3

Նիկոտինային սպեղանի + բուպրոպիոնԲուպրոպիոնիզուգակցումընիկոտինայինսպեղանուհետավելիարդյունավետէ,քանմիայնսպեղանուկիրառումը,քանիորդրանքունենազդեցությանտարբերմեխանիզմներ:7 Խորհուրդ է տրվում բուժման առաջին 2 շաբաթվաընթացքումկիրառելբուպրոպիոնիստանդարտդեղաչափերևծխելըթողնելունշանակվածօրնավելացնելնիկոտինայինսպեղանին:Բուպրոպիոնըհարկավորէօգտագործել7-12

102

շաբաթ: Նիկոտինային սպեղանիով բուժման օպտիմալտևողությունըզուգակցվածբուժմանսխեմայում3-6ամիսէ:11

Չորս խմբով կրկնակի կույր, պլացեբո վերահսկվողհետազոտությանտվյալներով՝ զուգակցվածթերապիայիդեպքում(նիկոտինայինսպեղանիևբուպրոպիոն)զրկանքիցուցանիշը12-րդամսումեղելէ35.5%,միայնբուպրոպիոնիկիրառմանդեպքում՝30.3%,միայննիկոտինայինսպեղանուդեպքում՝16.4%ևպլացեբոյիդեպքում՝15.6%:11Ժորենբանևայլքպատահականությանսկզբունքովմասնակիցներիններառելեներեքխմբում՝միայնբուպրոպիոնկիրառողներ,միայննիկոտինայինսպեղանիկիրառողներևբուպրոպիոննուսպեղանինմիաժամանակկիրառողներ:Ստուգիչխմբիմասնակիցները ստացել ենպլացեբո հաբեր ևպլացեբոսպեղանի: Կենսաքիմիական եղանակով հաստատվածզրկանքիցուցանիշը12-րդամսումեղելէ15.6%պլացեբոխմբում,16.4%՝նիկոտինայինսպեղանիկիրառողներիխմբում,30.3%՝միայնբուպրոպիոնկիրառողներիխմբում(P<0.001)և35.5%՝զուգակցվածթերապիայիխմբում(P<0.001):Զրկանքիցուցանիշներըզուգակցվածթերապիայիդեպքումավելիբարձրենեղել,քանմիայնբուպրոպիոնիկիրառմանդեպքում,սակայնտարբերությունըվիճակագրորենհավաստիչիեղել:15

Ընդհանուր առմամբ, մասնագիտական գրականությանվերլուծությունը ցույց է տալիս, որ բուպրոպիոնի ևնիկոտինայինփոխարինողբուժմանզուգակցվածթերապիանբարձրացնումէկարճատևզրկանքիցուցանիշները:ԱՄՆ-իՀանրայինառողջապահությանծառայություններիմետա-վերլուծությունըցույցէտվելբուպրոպիոնիևնիկոտինայինսպեղանու զուգակցման դեպքում երկարատև զրկանքիցուցանիշների(≥6ամիս)բարձրացմանոչհավաստիտենդենց՝համեմատածմիայննիկոտինայինսպեղանուհետ[ՀԳ՝1.3,95%ՀՄ՝1.0-1.8]:1Քոքրեյնիհամագործակցությանվերջինուսումնասիրությունըհանգելէնույնեզրակացության:16

Պլացեբո-վերահսկվող հետազոտությունը գնահատել էծխողներիշրջանումբուպրոպիոնի(300մգ)ևնիկոտինայինսպեղանու(21մգ),նիկոտինայինմաստակի(2մգ)ուկոգնիտիվվարքայինթերապիայիզուգակցմանարդյունավետությունը:Բուպրոպիոնի ավելացումը բարձրացրել է ծխելունվազեցմանցուցանիշը(≥50%)12-24-րդշաբաթումևծխելուշարունակականզրկանքը՝8-րդշաբաթում:17

1700ծխողընդգրկողհետազոտությունումբուպրոպիոնիև նիկոտինային ներշնչակի զուգակցված թերապիայիարդյունավետությունըգերազանցելէառանձինկիրառվողերկումիջոցներիարդյունավետությանը:18

Առաջնային բուժօղակում իրականացված՝ ծխելըդադարեցնելու արդյունավետությունը գնահատող մեծհետազոտությունըցույցէտվել,որբուպրոպիոնիևբերանումլուծվողհաբերիզուգակցմանարդյունքներըգերազանցելենբոլորմոնոթերապիաների(այսինքն՝բերանումլուծվողհաբ,սպեղանի,բուպրոպիոն)արդյունքներին:19

Նորտրիպտիլին + նիկոտինային փոխարինող բուժումՆորտրիպտիլինի ու նիկոտինայինփոխարինող բուժմանզուգակցման և միայն նիկոտինային փոխարինողբուժման արդյունավետութ յունները համեմատողհետազոտությունների մետա-վերլուծությունը վկայում է՝չկանբավարարապացույցներայնմասին,որզուգակցվածբուժումըբարձրացնումէծխելուզրկանքիցուցանիշները(ՀՀ՝1.21,95%ՀՄ՝0.94-1.55):16

Վարենիկլին + նիկոտինային փոխարինող բուժում Տե՛սնաև4.3.3.3ենթաբաժինը:Դեղակինետիկտվյալների20 վրա հիմնվելով՝ Էբերտը և համահեղինակները21 առաջեն քաշել հետևյալ վարկածները. (1) վարենիկլինըամբողջությամբչիհագեցնումնիկոտինիացետիլխոլինայինընկալիչները՝ հանգեցնելով ոչ լիարժեք «գոհացման» ևծխելու շարունակական մղման թերի արգելակման, (2)վարենիկլինըլիովինչիփոխարինումծխելուդոֆամինայինազդեցությանը՝ հանգեցնելով ծխելու շարունակականցանկության:Այդպատճառովհեղինակներըեզրակացրելեն, որ որոշ ծխողներ, ի հավելումնվարենիկլինի, կարողեն ունենալ նիկոտինայինփոխարինող բուժման կարիք՝զրկանքըևծխելուցանկությունընվազեցնելուհամար,ինչընրանցթույլ կտահասնելամբողջականզրկանքի:ՄեյոյիհիվանդանոցիՆիկոտինայինկախվածությանկենտրոնումծխելըդադարեցնելու8-օրյաներհիվանդանոցայինբուժմանծրագրի շրջանակներում վարենիկլինի և նիկոտինայինփոխարինող բուժման զուգակցված թերապիայիկիրառմանմեծփորձունենալով՝հեղինակներըվարենիկլինօգտագործող ծխողների զրկանքի ախտանշանները

103

մեղմացնելու համար առաջարկել են օգտագործելնիկոտինային փոխարինող բուժում: Հետազոտությանընթացքումզուգակցվածթերապիայիխմբում կողմնակիազդեցությունների աճ չի դիտվել՝ համեմատած նույնծրագրումմիայնվարենիկլինովբուժվողհիվանդներիխմբիհետ:Այնուամենայնիվ,այսհետազոտությանարդյունքներըկարողենչհամապատասխանելհիվանդներիայլխմբերինևպետքէմեկնաբանվենզգուշությամբ:Մեկայլկլինիկականհետազոտություննպատակէունեցելպարզել,թեինչուէծխելըդադարեցնելուհավանականությունըավելիմեծդեղամիջոցներիզուգակցմամբբուժմանդեպքում,իտարբերությունմոնոթերապիայիկամպլացեբոբուժման:Ծխելը դադարեցնելու վեց դեղաբուժական ծրագրերով(պլացեբո, նիկոտինային սպեղանի, բերանում լուծվողնիկոտինայինհաբեր,բուպրոպիոն,նիկոտինայինսպեղանիևբերանում լուծվողնիկոտինայինհաբեր,բուպրոպիոնևբերանումլուծվողնիկոտինայինհաբեր)ռանդոմիզացված1504 ներկայիս ծխողներից հավաքվածտվյալների վրահիմնվելով՝եզրակացրելեն,որզուգակցվածբուժումներընպաստում են զրկանքի ավելի բարձր ցուցանիշների՝մոնոթերապիաների հետ համեմատած, քանի որ ավելիշատեն ճնշումզրկանքիախտանիշները, ծխելուանհագցանկությունըևսպասելիքներըծխելուց:22

Լոհը,Փայփերըևայլքպատասխանելենայնհարցին,թեարդյոքզուգակցվածդեղորայքայինբուժումըպետքէնույնկերպկիրառվիբոլործխողներիհամար,թեորոշծխողներիդեպքումայնկարողէլրացուցիչառավելություններչունենալմոնոթերապիաներիհամեմատ:Նրանքեզրակացրելեն,որզուգակցվածդեղորայքայինբուժումըհիմնականումավելիարդյունավետէեղել,քանմոնոթերապիան,բացառությամբծխողներիմիխմբի (ցածրնիկոտինայինկախվածությամբծխողներ), ովքեր զուգակցված բուժումից մեծ օգուտչեն ստացել: Այս ծխողների շրջանում մոնոթերապիայինախընտրությունը կարղ է հիմնավորվել ՝ հաշվիառնելով զուգակցված բուժման ծախսերը և կողմնակիազդեցությունները:23

Ռանդոմիզացվածվերահսկվող3նորհետազոտություններո ւ ս ո ւ մ ն ա ս ի ր ե լ ե ն զ ո ւ գ ա կ ց վա ծ բ ո ւ ժ մ ա նարդյունավետությունը:24-26Հայեկըևայլքռանդոմիզացվածհիվանդների շրջանումարված հետազոտությամբ ցույց

ենտվել, որ վարենիկլինի և նիկոտինայինփոխարինողբուժման զուգակցման խմբում ծխելը դադարեցնելուարդյունավետությունըչիգերազանցումմիայնվարենիկլինկիրառող խմբում գրանցվող արդյունավետությանը։Սակայն այս հետազոտությունը սահմանափակ է իրընտրանքի չափիպատճառով (n=117):24Ռամոնիևայլոցկողմից իրականացված ռանդոմիզացված վերահսկվողհետազոտությունում 341 ծխողներ, ովքեր օրականծխել են 20 և ավելի սիգարետ, ռանդոմիզացվել ենվարենիկլին+նիկոտինայինսպեղանիկամվարենիկլին+պլացեբոսպեղանիխմբերում12շաբաթ:Երկուխումբնէլ ստացել է վարքային աջակցություն:25 Ընդհանուրառմամբ, վարենիկլին + նիկոտինային փոխարինողբուժում խմբում եղել է զրկանքի աննշան, սակայնվիճակագրորեն ոչ հավաստիաճ: Ենթավերլուծությունը24 շաբաթզուգակցվածթերապիաստացող, 29ևավելիսիգարետօգտագործողծխողների շրջանումգրանցել էզրկանքի հավաստիորեն բարձր ցուցանիշներ (ՀԳ՝ 1.46,95%ՀՄ՝1.2-2.8):Երկրորդռանդոմիզացվածվերահսկվողհետազոտությունը (n=435), որը նույնպես համեմատել էվարենիկլինիմոնոթերապիաննիկոտինայինփոխարինողբուժման ու վարենիկլինի զուգակցված թերապիայիհետ,ցույցէտվել,որզուգակցվածթերապիանկապվածէ ծխելու զրկանքի ավելի բարձր ցուցանիշների հետ՝վերահսկողության12-րդ(1.85,95%ՀՄ՝1.19-2.89,P=0.007)և24-րդշաբաթում(49.0%ընդդեմ32.6%,ՀԳ՝1.98,95%ՀՄ՝1.25-3.14,P=0.004):26Հետազոտողներըզուգակցվածթերապիայիխմբումգրանցելենսրտխառնոցի,քնիխանգարումների,դեպրեսիայի,մաշկայինռեակցիաներիևփորկապությանավելիբարձրհաճախականություն,սակայնմիայնմաշկայինռեակցիաներիհաճախականությանտարբերություննէեղելվիճակագրորենհավաստի:Անհրաժեշտ են լրացուցիչ հետազոտութ յուններվարենիկլինիևնիկոտինայինզուգակցվածբուժմանարժեքըևհիվանդներիհատուկենթախմբերինայնառաջարկելուհնարավորությունըհետագայումավելի լավհասկանալուհամար:Հաշվիառնելովներկայումսառկաապացույցներիսակավությունը՝զուգակցվածբուժումըկարելիէդիտարկելմիայնայն հիվանդների համար, ովքեր մոնոթերապիայիմիջոցովդժվարանումենհասնելլիարժեքզրկանքի:

104

Վարենիկլին + բուպրոպիոն Քանի որ վարենիկլինի և բուպրոպիոնի ազդեցությանմեխանիզմներըտարբերեն,դրանքհաճախօգտագործվումեն զուգակցված, հատկապես՝ այն ծխողների համար,ովքեր նախկինում ծխելը դադարեցնելու նպատակովկիրառել են բուպրոպիոնի մոնոթերապիա, սակայնայդ ընթացքում ունեցել են դժվարություններ: Այսզուգակցմանփորձնականհետազոտությունըցույցէտվելգերազանցարդյունավետությունևբարձրտանելիություն՝եզրակացնելով, որ վարենիկլինի և բուպրոպիոնիզուգակցումըկարողէարդյունավետլինելմոնոթերապիայիդեպքումարձանագրվածծխելուզրկանքիցուցանիշներնէլավելիբարձրացնելուհամար:3

Առաջարկություններ • Որպես ծխելը դադարեցնելու բուժում արդյունավետենառաջինշարքիդեղամիջոցների5զուգակցումներ,սակայնայդ բոլորի կիրառմանառաջարկություններանելու համար չկան բավարար ապացույցներ:ՆերկայումսԱՄՆՍննդիևդեղորայքիվարչությանկողմից(FDA)հաստատվելէմիայննիկոտինայինփոխարինողբուժմանտարբերտեսակներիզուգակցումը,ինչպեսնաև՝նիկոտինայինսպեղանուուբուպրոպիոնիզուգակցումը:23 Այնուամենայնիվ, բժիշկները ծխելը դադարեցնելցանկացողհիվանդներիշրջանումկարողենդիտարկելդեղամիջոցներիայսզուգակցումներիկիրառումը:

• Դեղամիջոցներիարդյունավետզուգակցումներնեն՝• երկարժամանակ(>14շաբաթ)կիրառվողնիկոտինայինսպեղանի և ՆՓԲ այլ տարբերակներ (մաստակ,ցողացիր)(Aմակարդակիապացույց),

• նիկոտինայինսպեղանիևնիկոտինայիններշնչակ(Bմակարդակիապացույց),

• նիկոտինայինսպեղանիևբուպրոպիոն(Aմակարդակիապացույց)։

• Վարենիկլինի և նիկոտինայինփոխարինող բուժմանզուգակցման հակացուցումներ չկան (B մակարդակիապացույց):

• Նիկոտինայինփոխարինող բուժման և վարենիկլինիզուգակցումըհատկապեսարդյունավետէծխախոտիմոլիօգտագործողներիհամար,սակայնարդյունքները

տարբեր են: Այս մոտեցման արդյունավետություննապացուցող լրացուցիչ հետազոտություններիանհրաժեշտությունկա(Cմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. FioreMC, JaenCR,Baker TB, et al: TreatingTobaccoUseandDependence:2008Update,ClinicalPracticeGuideline.Rockville,MD:USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.May2008.

2. CahillK,StevensS,PereraR,LancasterT.Pharmacologicalinterventionsfor smokingcessation:anoverviewandnetworkmeta-analysis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013, Issue5.Art.No.:CD009329.DOI:10.1002/14651858.CD009329.pub2.

3. Ebbert J.O.,Hays J.T.,D.Hurt,CombinationPharmacotherapyforStoppingSmoking:WhatAdvantagesDoes itOffer?Drugs.2010;70(6):643–650.

4. JapuntichSJ,PiperME,LeventhalAM,BoltDM,BakerTB.Theeffectoffivesmokingcessationpharmacotherapiesonsmokingcessationmilestones,J.Consult.Clin.Psychol.,2011;79(1):34-42.

5. HurtR.D.,EbbertJ.O.,HaysJ.T.,McFaddenD.D.,TreatingTobaccodependenceinaMedicalSetting,CACancerJClin2009;59:314-326.

6. HajekP,WestR,FouldsJ,NilssonF,BurrowsS,MeadowA.Randomizedcomparativetrialofnicotinepolacrilex,atransdermalpatch,nasalspray,andaninhaler.ArchInternMed.1999;159:2033–8.

7. Killen JD,FortmannSP,SchatzbergAF,HaywardC,SussmanL,RothmanM,etal.Nicotinepatchandparoxetine for smokingcessation,JConsultClinPsychol.2000;68:883-9.

8. PuskaP,KorhonenH,VartiainerE,UrjanheimoE-L,GustavssonG,WestinA.Combineduseofnicotinepatchandgumcomparedwithgumaloneinsmokingcessation:aclinicaltrialinNorthKarelia,TobControl.1995;4:231–5.

9. Kornitzer M, BoutsenM, Dramaix M, Thijs J, Gustavsson G.Combineduseofnicotinepatchandguminsmokingcessation:aplacebo-controlledclinicaltrial.PrevMed.1995;24(1):41–7.

10.Kornitzer,M,Boutsen,M,Dramaix,M, et alCombineduseofnicotinepatchandguminsmokingcessation:aplacebocontrolledclinicaltrial.PrevMed.1995;24:41-47.

11.TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSociety of Pulmonologists Smoking Cessation and Smoker’sAssistanceGuidelines(GREFA),2nded.–TehnopressIaşi,2010,www.srp.ro.

12.CroghanGA,SloanJA,CroghanIT,NovotnyP,HurtRD,DeKreyWL,etal.Comparisonofnicotinepatchaloneversusnicotinenasalsprayaloneversusacombinationfortreatingsmokers:aminimalintervention, randomized multicenter trial inanonspecializedsetting,NicotineTobRes.2003;5(2):181–7.

13.BlondalT,GudmundssonLJ,Olafsdottir I,GustavssonG,WestinA.Nicotinenasalspraywithnicotinepatchfor smokingcessation:randomizedtrialwithsixyearfollowup,BrMedJ.1999;318:285–8.

105

14.BohadanaA., Nilsson F., Rasmussen T.,Martinet Y., NicotineInhalerandNicotinePatchasaCombinationTherapyforSmokingCessation,ArchInternMed.2000;160:3128-3134.

15.JorenbyDE, LeischowSJ,NidesMA,RennardSI, Johnston JA,HughesAR,etal.Acontrolledtrialofsustained-releaseBupropion,

anicotinepatch,orboth forsmokingcessation.NEngl JMed.1999;340:685-691.

16.HughesJ,SteadL,Hartmann-BoyceJ,CahillK,LancasterT.Antidepressantsforsmokingcessation,CochraneDatabaseSystematicReviews2014;1:Art.No.CD000031.doi:10.1002/14651858.CD000031.pub4.

17.EvinsAE,CatherC,CulhaneMA,BirnbaumA,HorowitzJ,HsiehE, et al.A12-weekdoubleblind,placebo-controlled studyofBupropion sr added to high-dose dual nicotine replacementtherapyforsmokingcessationorreductioninschizophrenia,JClinPsychopharmacol.2007;27(4):380–6.

18.CroghanIT,HurtRD,DakhilSR,CroghanGA,SloanJA,NovotnyPJ,etal.RandomizedcomparisonofanicotineinhalerandBupropionforsmokingcessationandrelapseprevention,MayoClinProc.2007;82(2):186–95.

19.SmithSS,McCarthyDE, JapuntichSJ,ChristiansenB,PiperME,JorenbyDE,etal.Comparativeeffectivenessof5smokingcessationpharmacotherapies in primary care clinics, Arch InternMed.2009;169(22):2148–55.

20.FaesselHM,GibbsMA,ClarkDJ,RohrbacherK,StolarM,BursteinAH.Multiple-dosepharmacokineticsof the selectivenicotinicreceptorpartialagonist,Varenicline, inhealthysmokers, JClinPharmacol.2006;46(12):1439–48.

21.EbbertJO,BurkeMV,HaysJT,HurtRD.CombinationtreatmentwithVareniclineandnicotinereplacementtherapy.NicotineTobRes.2009;11(5):572–6.

22.BoltDM,PiperME,TheobaldWE,BakerTB.Why twosmokingcessationagentsworkbetterthanone:Roleofcravingsuppression.NicotineTob.Res.2012;80(1):54-65.

23.LohWY,PiperME,SchlamTR,FioreMC,SmithSS, JorenbyDE,CookJW,BoltDM,BakerTB.Shouldallsmokersusecombinationsmoking cessation pharmacotherapy? Using novel analyticmethodstodetectdifferential treatmenteffectsover8weeksofpharmacotherapy.NicotineTob.Res.2012;14(2):131-41.

24.HajekP1,SmithKM,DhanjiAR,McRobbieH.Isacombinationofvareniclineandnicotinepatchmoreeffective inhelpingsmokersquit thanvareniclinealone?Arandomisedcontrolledtrial.BMCMed.2013May29;11:140.

25.RamonJM1,MorchonS,BaenaA,Masuet-AumatellC.Combiningvareniclineandnicotinepatches:a randomizedcontrolledtrialstudyinsmokingcessation.BMCMed.2014Oct8;12:172.

26.KoegelenbergCF,NoorF,BatemanED,vanZyl-SmitRN,BruningA,O'BrienJA,SmithC,Abdool-GaffarMS,EmanuelS,EsterhuizenTM,IrusenEM.Efficacyofvareniclinecombinedwithnicotinereplacementtherapyvsvareniclinealoneforsmokingcessation:arandomizedclinicaltrial.JAMA;312(2):155-61.doi:10.1001/jama.2014.7195.

4.4.2 Առաջարկություններ բուժման տևողությունը երկարաձգելու համարԱպացուցված է, որ որոշ հիվանդների պարագայումարդյունավետէավելիերկարբուժումը:

Նիկոտինային փոխարինող երկարացված բուժումՆիկոտինիփոխարինողմիջոցներովերկարացվածբուժմանպատճառովառաջացողպոտենցիալկախվածությանվախերըհիմնավորված չեն: Ընդհակառակը, նման թերապիայիերկարացումըկարողէօգտակարլինելառողջությանհամար,քանիործխելըդադարեցնելուբուժմանընթացքումհաճախենդիտվումվաղաժամախտադարձեր:Նիկոտինային մաստակի երկարատև օգտագործմանհետազոտություններըցույցենտվելզրկանքիավելիբարձրցուցանիշներ՝համեմատածկարճատևբուժմանհետ,և15%-20%զրկանքնրանցմոտ,ովքերօգտագործելեննիկոտինիմաստակ≥12ամիս:1Թոքերիառողջությունըուսումնասիրողհետազոտությունըհայտնաբերելէ,որթոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդությամբ երկարատև զրկանքովպացիենտների մոտավորապես մեկ երրորդը մինչև 12ամիս օգտագործել է նիկոտինային մաստակ (ոմանք՝մինչև5տարի)՝առանցլուրջկողմնակիազդեցություններիդրսևորման:2Ռանդոմիզացված հետազոտություններից մեկում 568մասնակիցներպատահականությանսկզբունքովբաշխվելեն առանձին խմբերում՝ 8 շաբաթ 21 մգ նիկոտինայինսպեղանիկիրառողների,16շաբաթպլացեբոկիրառողներիև երկարացված բուժման խմբերում (24 շաբաթ 21 մգնիկոտինայինսպեղանիկիրառողներ):Արդյունքներըվկայումեն,որնիկոտինայինսպեղանին24շաբաթումբարձրացրելէկենսաքիմիականեղանակովհաստատվածշարունակականզրկանքի հասնելուարդյունավետությունը, նվազեցրել էախտադարձիռիսկըևբարձրացրել է ձախողումիցհետոզրկանքիվերականգնմանհավանականությունը՝8շաբաթնիկոտինայինսպեղանուկիրառությանարդյունավետությանհետհամեմատած:3Նիկոտինային մաստակը և սպեղանին կարող ենօգտագործվել ավելի քան 6 ամիս լավ արդյունքներով,հատկապես՝այնհիվանդներիկողմից,ումբնորոշէզրկանքիախտանշաններիշարունակականությունը:

106

Սննդի և դեղորայքի վարչությունը (FDA) հաստատել է,որ ռիսկերի բացակայության շնորհիվ նիկոտինայինփոխարինողբուժումըհնարավորէնշանակել6ամիսևավելիտևողությամբ: Նիկոտինային մաստակի օգտագործումըծխելըդադարեցնելուցհետոերաշխավորումէքաշիավելիլավվերահսկում:Դեղորայքիմիջոցովնիկոտինիընդունմանև քաշի ավելացման միջև հակադարձ համեմատականկապգոյությունունի(որքանմեծէնիկոտինիփոխարինողմիջոցներիչափաբաժինը,այնքանքիչէքաշիավելացումը):1Շատքիչմարդկարողէիրականկախվածությունձեռքբերելնիկոտինինփոխարինողմիջոցներից:Սակայն,անշուշտ,որոշնախկինծխողներկարողենշարունակելօգտագործելդրանքմինչև1տարիևնույնիսկավելիերկար,քանիորնրանքվախենումենձախողելուցևծխելըվերսկսելուց:1 Հետազոտություններիցմեկիշրջանակումընդհանուրթվով402մասնակից,ավարտելովխմբայինխորհրդատվություն,նիկոտինային փոխարինող բուժում և բուպրոպիոնիընդունում ներառող 12-շաբաթյա բուժման ծրագիրը,անկախ ծխելու կարգավիճակից, պատահականությանսկզբունքովներառվելէհետևյալխմբերում՝ (1)ստանդարտբուժում (առանց հետագա բուժման), (2) նիկոտինայինփոխարինողերկարացվածբուժում(նիկոտինայինմաստակիօգտագործում 40 շաբաթ), (3) երկարացված կոգնիտիվ-վարքաբանականթերապիա(11կոգնիտիվ-վարքաբանականսեսիա 40 շաբաթվա ընթացքում), կամ (4) երկարացվածկոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիա + երկարացվածնիկոտինային փոխարինող բուժում (զուգակցված՝11 կոգնիտիվ-վարքաբանական սեսիա + 40 շաբաթնիկոտինային մաստակի օգտագործում): Հեղինակներըընդունելեն,որերկարատևբուժումըհանգեցնումէզրկանքիբարձրևկայունցուցանիշների:4

Երկարացված բուժում վարենիկլինովՎարենիկլինով 12 շաբաթ և ավելի տևողությամբբուժումն անվտանգ է, հեշտ տանելի և երաշխավորումէ երկարաժամկետ զրկանքի ավելի բարձր ցուցանիշ՝հարաբերականորեն նվազեցնելով ախտադարձի ռիսկը:Վարենիկլինըկարողէօգտագործվելորպեսարդյունավետդեղամիջոցնիկոտինայինկախվածությանբուժմանհամար24 շաբաթվա ընթացքում, հատկապես՝այն հիվանդների

դեպքում, ում մոտ ծխելու ցանկությունը վերադառնումէ բուժման 12 շաբաթից հետո: Վարենիկլինն առաջինդեղամիջոցն է, որն ախտադարձի վրա ունի հավաստիերկարաժամկետազդեցություն: ԸստԹոնսթեդիևայլոց՝վարենիկլինով բուժման խմբի մասնակիցների 70.6%-ըդադարեցրելէծխելը13-24-րդշաբաթում,իտարբերությունպլացեբո խմբի 49.8%-ի, 25-52-րդ շաբաթում չի ծխելմասնակիցներիհամապատասխանաբար44%-ըև37.1%-ը:5

Երկարացված բուժում բուպրոպիոնովԶրկանքի ցուցանիշների բարելավման և ախտադարձիկա նխարգ ե լ մա ն նպատակ ո վ բ ո ւպ ր ոպի ո ն ո վստանդարտ 7-9 շաբաթտևողությամբ բուժումը կարելիէերկարացնել:Ռանդոմիզացված,պլացեբովերահսկվողհետազոտությունում784առողջծխողներ7շաբաթշարունակօգտագործելեն300մգբուպրոպիոն,որիցհետոմիխմբիմասնակիցներըշարունակելենբուպրոպիոնիընդունումըևս45շաբաթվաընթացքում,մյուսներնընդգրկվելենպլացեբոխմբում:Բուպրոպիոնիխմբում52-րդշաբաթումդիտվելէզրկանքի55.1%ցուցանիշ,իտարբերությունպլացեբոխմբի42.3%ցուցանիշի:Վերահսկողությանշրջանի78-րդշաբաթումայսցուցանիշը չիփոխվել (47.7%՝ բուպրոպիոնիխմբում,37.7%՝պլացեբոխմբում,p=0.034),սակայնհետազոտությանվերջինայցիժամանակ՝104-րդշաբաթում,տարբերությունըդարձելէոչհավաստի(41.6%՝բուպրոպիոնիխմբումև40.0%՝պլացեբոխմբում):Ախտադարձերըբուպրոպիոնիխմբումմիջինումդիտվելեն156-րդօրը,իսկպլացեբոխմբում՝65-րդօրը (p=0.021),փաստ,որնանհերքելիորենբուպրոպիոնովերկարատևբուժմանկուրսերիօգտինէ:6Կոքսըևայլքբուպրոպիոնով7շաբաթբուժումստացածզրկանքովպացիենտներին ռանդոմիզացրել են 1 տարիկանոնավորկերպովբուպրոպիոնստացողներիխմբումևպլացեբոխմբում:7Բուպրոպիոնիերկարացվածբուժմանավարտինգրանցվելենզրկանքիավելիբարձրցուցանիշներ՝համեմատածպլացեբոյիհետ,սակայն1տարիշարունակականվերահսկողության ընթացքում տարբերություններ չենդիտվել:Քիլենըևհամահեղինակներըծխողներին12շաբաթբուժելեն՝կիրառելովբուպրոպիոն,նիկոտինայինսպեղանիևախտադարձիկանխարգելմանշաբաթականթրեյնինգներիծրագիր:8 Ապա բոլոր մասնակիցներին առաջարկել են

107

ախտադարձի կանխարգելման 4 սեսիաև ևս 14 շաբաթակտիվկամպլացեբոբուպրոպիոնիօգտագործում:Բուժման1տարվակտրվածքովայդծրագրերիարդյունավետությանտարբերություններչենդիտվել:Անհրաժեշտության դեպքում դեղորայքային բուժումըկարելիէկիրառելավելիերկար,քանսովորաբարխորհուրդէ տրվում: Հայտնի է, որ զրկանքի ցուցանիշների վրաամենամեծ ազդեցությունն ունենում են նիկոտինայինսպեղանու երկարատև թերապիան և ըստ պահանջիօգտագործվող նիկոտինային փոխարինող բուժմաներկարատևկիրառությունը:1

Գրականություն

1. TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSociety of Pulmonologists Smoking Cessation and Smoker’sAssistanceGuidelines (GREFA),2-nded.–Tehnopress Iaşi,2010,www.srp.

2. Effects of randomized assignment to a smoking cessationintervention and changes in smoking habits on respiratorysymptoms insmokerswithearlychronicobstructivepulmonarydisease:thelunghealthstudy.AmJofMed.1999;106(4):410-416.

3. SchnollR.A.,Patterson.F.,WileytoE.P.,HeitjanD.F.,ShieldsA.E.,AschD.A.,LermanC.,Effectivenessof Extended-DurationTransdermalNicotineTherapy,AnnInternMed.2010;152:144-151.

4. Hall S.M., Humfleet G.L., Muñoz.R.F., Reus V.I., Robbins J.A.,Prochaska J.J. Extended treatmentofolder cigarette smokers,Addiction,2009;104(6):1043-52.

5. TonstadS.,MD,PhD,TonnesenP.,MD,PhD,HajekP.,Phd,WilliamsK.E.,Phd,BillingC.B.,MS,ReevesR.K.,MD, EffectofMaintenanceTherapy With Varenicline on Smoking Cessation, JAMA,2006;296(1):64-71.

6. HaysJ.T.,HurtR.D.,RigottiN.A.,NiauraR.,GonzalesD.,DurcanM.J.,SachsD.P.,WolterT.D.,BuistA.S.,JohnstonJ.A.,White J.D.,SustainedreleaseBupropionforpharmacologicrelapsepreventionaftersmokingcessation,arandomized,controlledtrial,Ann.Intern.Med.,2001;135(6):423-33.

7. CoxLS,NollenNL,MayoMS,ChoiWS,FaseruB,BenowitzNL,TyndaleRF,OkuyemiKS,Ahluwalia JS., Bupropion forSmokingCessation inAfricanAmerican Light Smokers: A RandomizedControlledTrial.JNatlCancerInst.,2012;104(4):290-8.28.

8. KillenJD,FortmanSP.,MurphyGMJr,HarvardC.,ArredondoC.,CrompD.,CelioM.,AbeL.,WangY.,SchatzbergAL,ExtendedtreatmentwithBupropionSRforcigarettesmokingcessation, J.ConsultClinPsychol.2006:74(2):286-94.

4.5 Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող այլ միջամտությունների հասանելի ապացույցներ

Գոյություն ունեն ծխելը դադարեցնելուն աջակցողմի շարք մոտեցումներ, որոնց արդյունավետությունըդեռևսապացուցված չէ:Այդ մոտեցումները հիմնվածենպատվաստուկների,դեղամիջոցներիևոչդեղաբանականգործոնների վրա: Բուժման սկզբից առնվազն 6 ամիսվերահսկողական փուլում դեռևս դրական արդյունքչգրանցածմիջամտություններընկարագրվածենստորև:

Պատվաստուկներ (Vaccines)Ներկայումսերեքտեսակիհականիկոտինայինպատվաստուկներեն ուսումնասիրվում արդեն կլինիկական գնահատմանփուլում:1ՆիկոտինիդեմպատվաստուկներիօգտագործմամբI/IIփուլերումգտնվող5կլինիկականհետազոտություններիվերլուծություննապացուցելէ,ործխելըթողնելուցուցանիշներիաճ դիտվում է միայն բարձր հակամարմինների տիտրերունեցողսակավաթիվծխողներիմոտ:Եզրակացությունէարվել,որ կախվածության կենդանական մոդելներում գոյությունունենթերություններևանհրաժեշտէավելիլավհասկանալկախվածությանը նպաստող գործընթացները:2 Քոքրեյնիհամագործակցությաներկրորդվերլուծությունըցույցէտվել,ործխելըդադարեցնելունպատակովպատվաստուկներիօգտագործմանարդյունավետությանապացույցներչկան:Լրացուցիչհետազոտություններիանհրաժեշտությունկա:3

Արծաթի ացետատ (Silver acetate)Ծխելը դադարեցնելու համար նախատեսված արծաթիացետատի արդ յ ո ւ նավետո ւթ յ ո ւ ն ը գ նահատողռանդոմիզացվածհետազոտությունների վերլուծությունըփաստելէ,որայնգրեթեչիօգնումդադարեցնելծխելը:46

Նիկոբրևին (Nicobrevin)Ծխե լ ը դադարեցնե լ ո ւ նպատակով կ ի րառվողպատենտավորվածնիկոբրևինիազդեցությունըգնահատողերկարատև ռանդոմիզացված հետազոտություններիվերլուծությամբչիապացուցվելդրաարդյունավետությունըծխելըդադարեցնելուհարցում:5

108

Լոբելին (Lobeline)Ծխելըդադարեցնելունպատակովկիրառվողտնտեսապեսհասանելիդեղամիջոց լոբելինի (այննիկոտինիմասնակիագոնիստ է) հետազոտությունների վերլուծությանարդյունքումչիգտնվելորևէդրականապացույցայնմասին,որ լոբելինը կարող է օգնել դադարեցնել ծխելը երկարժամանակահատվածում:

Անքսիոլիտիկներ (Anxiolitics)Անքսիոլիտիկներով (դիազեպամ (diazepam), դոքսեպին(doxepin), մեպրոբամատ (meprobamate), օնդանսետրոն(ondansetron)) և բետա-պաշարիչներով (մետոպրոլոլ(metoprolol), օքսպրենոլոլ (oxprenolol) և պրոպրանոլոլ(propranolol))բուժմանարդյունավետությունըգնահատողվերլուծությամբ նույնպես չի ապացուցվել, որ դրանքկարողենօգնել դադարեցնել ծխելը, սակայն հնարավորազդեցությունըբացառվածչէ:7

Օփիոդ անտագոնիստներ (Opiod antagonists)Օփիոդ անտագոնիստների ՝ նալոքսոնի (na loxone)և նալտրեքսոնի (naltrexone) արդյունավետությունըգնահատող հետազոտությունների վերլուծությունըպարզել է, որ չկա որևէ հստակ փաստ այն մասին՝որքանովենվերոնշյալդեղամիջոցներընպաստումծխելըդադարեցնելուն:8

Մեկամիլամին (Mecamylamine)Նիկոտինի անտագոնիստ մեկամիլամինի կիրառմանարդյունավետությունը (այդ թվում ՝ նիկոտինայինփոխարինող բուժման հետ զուգակցված) գնահատողհետազոտություններիվերլուծությունըպարզելէառավելլայնածավալ հետազոտությունների իրականացմանանհրաժեշտությունը:9

Գաբապենտին (Gabapentin)Ծխախոտային կախվածության բուժման նպատակովս ո վ ո ր ա կ ա ն դ ե ղ ա չ ափ ե ր ո վ գ ա բ ապ ե ն տ ի ն իկիրառման արդյունքում ծխախոտի օգտագործմանդադարեցման ցո ւցանիշների փոփոխութ յ ո ւն չ իարձանագրվել:10

CB1 ընկալիչի անտագոնիստ (CB1 Receptor antagonist)Ամփոփվել են նաև 3 հետազոտություններ, որոնքուսումնասիրել են՝ արդյոք ընտրողական CB1 ընկալիչիանտագոնիստները(ներկայումսռիմոնաբանտ(rimonabant)և տարանաբանտ (taranabant)) ավելացնում են ծխելըդադարեցնողմարդկանցքանակը,ևգնահատելենդրանցազդեցությունը ծխելը դադարեցնելու հաջողությունիցկախվածքաշիփոփոխմանվրա։Արդյունքում՝իհայտենեկելորոշդրականապացույցներ,սակայնայսդեղամիջոցներիմշակումըարտադրողներիկողմիցդադարեցվելէ2008թ.:11

Գլյուկոզայի հաբերԾխելը դադարեցնելուն օժանդակողգլյուկոզայի հաբերիռանդոմիզացված հետազոտության նպատակն էրգնահատելդրանցհնարավորազդեցությունը6ամիստևողշարունակական զրկանքի ցուցանիշների բարելավմանվրա:Արդյունքներըցույցենտվել,որգլյուկոզայիհաբերըհավաստիառավելությունչունենցածրկալորիականությամբպլացեբո հաբերի նկատմամբ:Սակայն հետազոտողներըպնդելեն,որարժեուսումնասիրելնիկոտինայինփոխարինողբուժմանկամբուպրոպիոնիհետզուգակցվածազդեցությանհնարավորությունը:12

Ոչ դեղաբանական միջամտություններԶուգընկերոջ աջակցությամբ միջամտություններ Զուգընկերոջաջակցությամբ ծխախոտի օգտագործմաներկարատև դադարեցմանը հասնելու վերաբերյալ 57հասանելիհոդվածներիվերլուծությունըչիհանգեցրելհստակեզրակացությունների, և առաջարկվել է իրականացնելլրացուցիչհետազոտություններ:13

Ֆինանսական խրախուսանքներ Ծխելըդադարեցնելուննախատրամադրողմրցակցության,նյութական կամ ֆինանսական խրախուսանքների 17հետազոտություններիվերլուծությունըչիհայտնաբերելծխելուերկարատև դադարեցման ցուցանիշների բարձրացմանհստակապացույցներ:14Հղիներիշրջանումիրականացվածխրախուսանքների վրա հիմնված միջամտություններըհղիության վերջում և հետծննդաբերական շրջանումբարձրացրելենծխելըդադարեցնելուցուցանիշները:

109

Ֆիզիկական ակտիվության վրա հիմնված միջամտություններԾխելըդադարեցնելուհարցումֆիզիկականակտիվությանդերնուսումնասիրող20հետազոտությունիցմիայնմեկնէփաստելֆիզիկականակտիվությանդրականազդեցությունը1տարիտևողությամբ վերահսկողական շրջանում: Մյուսհետազոտություններնունեցելենթերություններ:Հետևաբար՝ֆիզիկականակտիվությանվրահիմնված՝ծխելըդադարեցնելուծրագրերինորհետազոտություններիկարիքկա:15

ՀիպնոթերապիաՀիպնոթերապիայի ՝ որպես ծխելը դադարեցնելունօժանդակող մեթոդի արդյունավետության մասին 11ռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտություններիվերլուծությունը իրար հակասող արդյունքներ է ցույցտվել և չի տրամադրել ապացույցներ այն մասին, որհիպնոթերապիանկարողէ լինելայնքանարդյունավետ,որքանխորհրդատվությունները:16

Ասեղնաբուժություն, լազերային և էլեկտրական խթանումԾխե լ ը դադարեցնե լ ո ւ նպատակով կ ի րառվողասեղնաբուժության և կետային ճնշմանտեխնիկաների,լազերային թերապիայի և էլեկտրական խթանմանարդյունավետության մասին 38 ռանդոմիզացվածհետազոտությունների վերլուծությունը չի հայտնաբերելայսմիջամտություններիարդյունավետությանհաստատունապացույցներ, սակայն հստակ եզրակացություններ չենարվել։Ուստիխորհուրդէտրվելիրականացնել լրացուցիչհետազոտություններ՝ օգտագործելով հաճախակի կամշարունակականխթանում:17

Ավերսիվ խթանումներԾխելը դադարեցնելու նպատակով կիրառվող արագծխելումեթոդիևտհաճությունառաջացնողայլմեթոդներիմասին 25 հետազոտությունների վերլուծությունը չիհայտնաբերել բավարար ապացույցներ՝ գնահատելուհամարարագծխելու ևտհաճությունառաջացնողայլմեթոդների արդյունավետությունը կամ պարզելու ՝արդյոքգոյությունունիավերսիվխթանմանդեղաչափ-պատասխանկապ:18

Առաջարկություններ• Ո չ ավանդական թ ե րապիաներ ի ( հ իպնո ս ,ասեղնաբուժություն,բուսաբուժություն,հոմեոթերապիա)արդյունավետությունըհստակկերպովչիապացուցվել,ուստիմասնագետներըայսթերապիաներըխորհուրդչենտալիս:

• Քանիորոչավանդականթերապիաներըհիմնականումանվտանգ են, բուժաշխատողներին խորհուրդ չիտրվումարգելել հիվանդներին դիմելայս մեթոդներիօգնությանը՝հաշվիառնելովայնհանգամանքը,ործխելըթողնելցանկացողհիվանդներըկարողենհրաժարվելավանդականբժշկությանմեթոդներից:

• Ավանդականևոչավանդականմեթոդներիզուգակցումնավելինպատակահարմարէ,քանմիայնոչավանդականմեթոդներիկիրառումը:

Գրականություն

1. Escobar-Chávez J.J.,Dominguez-DelgadoC.,Rodriguez-Cruz I.Targeting nicotine addiction: the possibility of a therapeuticvaccine.DrugDesDevelTher.2011;5:211–224.

2. RaupachT,HoogstederPH,OnnovanSchayckCP.Nicotinevaccinestoassistwithsmokingcessation:currentstatusofresearch.Drugs.2012;72(4):e1-16.

3. Hartmann-Boyce J, Cahill K,HatsukamiD, Cornuz J.Nicotinevaccinesforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue8.Art.No.:CD007072.DOI:10.1002/14651858.CD007072.pub2.

4. LancasterT,SteadLF.Silveracetateforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue9.Art.No.:CD000191.DOI:10.1002/14651858.CD000191.pub2.

5. SteadLF,LancasterT.Nicobrevinforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue2.Art.No.:CD005990.DOI:10.1002/14651858.CD005990.

6. SteadLF,HughesJR.Lobeline forsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue2.Art.No.:CD000124.DOI:10.1002/14651858.CD000124.pub2.

7. HughesJR,SteadLF,LancasterT.Anxiolyticsforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2000, Issue4.Art.No.:CD002849.DOI:10.1002/14651858.CD002849.

8. DavidSP,LancasterT,SteadLF,EvinsAE,ProchaskaJJ.Opioidantagonists for smoking cessation. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD003086. DOI:10.1002/14651858.CD003086.pub3.

9. LancasterT,SteadLF.Mecamylamine(anicotineantagonist) forsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews1998,

110

Issue2.Art.No.:CD001009.DOI:10.1002/14651858.CD001009.

10.SoodA,Ebbert JO,WyattKD,Croghan IT,SchroederDR,SoodR,HaysJT.Gabapentinforsmokingcessation.NicotineTobRes.2010;12(3):300-4.

11.CahillK,UssherMH.Cannabinoidtype1receptorantagonistsforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2011,Issue3.Art.No.:CD005353.DOI:10.1002/14651858.CD005353.pub4.

12.WestR,MayS,McEwenA,McRobbieH,HajekP,VangeliE.Arandomisedtrialofglucosetabletstoaidsmokingcessation.

Psychopharmacology(Berl).2010;207(4):631-5.13.ParkEW,TudiverFG,CampbellT.Enhancingpartnersupport to

improvesmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue7.Art.No.:CD002928.DOI:10.1002/14651858.CD002928.pub3.

14.Cahill K,Hartmann-Boyce J, Perera R. Incentives for smokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue5.Art.No.:CD004307.DOI:10.1002/14651858.CD004307.pub5.

15.UssherMH,TaylorA,FaulknerG.Exerciseinterventionsforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2014,Issue8.Art.No.:CD002295.DOI:10.1002/14651858.CD002295.pub5.

16.BarnesJ,DongCY,McRobbieH,WalkerN,MehtaM,SteadLF.Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2010, Issue 10. Art.No.: CD001008.DOI:10.1002/14651858.CD001008.pub2.

17.White AR, Rampes H, Campbell J. Acupuncture and relatedinterventions for smoking cessation. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD000009. DOI:10.1002/14651858.CD000009.pub4.

18.Hajek P, Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2001, Issue3.Art.No.:CD000546.DOI:10.1002/14651858.CD000546.pub2.

Էլեկտրոնային սիգարետներԷլեկտրոնային սիգարետներըմարտկոցներովաշխատողսարքեր են, որոնք տաքանում և գոլորշի են արձակումհեղուկ խառնուրդից: Տվյալ խառնուրդները սովորաբարպարունակումենգլիցերինևպրոպիլենգլիկոլ, համերևհավելումներ:1 Առկա են էլեկտրոնային սիգարետներումօգտագործվող հեղուկ պարունակող մեկանգամյաօգտագործմանքարթրիջներ՝առանցնիկոտինիևնիկոտինպարունակողտարբերակներով:Էլեկտրոնայինսիգարետներըշուկայում հաճախգովազդվում են որպեսսիգարետներիայլընտրանքայինտարբերակ կամ ծխելը դադարեցնելումիջոց:Այնուամենայնիվ,մտահոգությունկա,որէլեկտրոնայինսիգարետնայժմդարձելէծխախոտինփոխարինողմիջոց՝նախատեսվածօգտագործելուայնվայրերում,որտեղծխելն

արգելվածէ:Մեկանգամյաօգտագործմանքարթրիջներիշնորհիվ էլեկտրոնային սիգարետը ավելի տնտեսող է,քանսովորականսիգարետները:ԵրիտասարդներիկողմիցէլեկտրոնայինսիգարետներիօգտագործումըԵվրոպայումօրեցօրավելիմեծտարածումէգտնում:2

ԱրդյունավետությունըՔոքրե յնի համագործակցութ յան իրականացրածհամակարգվածվերլուծություննուսումնասիրելէծխելուզրկանքի կամ ծխելու նվազեցման մեջ էլեկտրոնայինսիգարետներիարդյունավետությանվերաբերյալհասանելիապացույցները: 3 Վերլուծությունն առանձնացրել է24 հետազոտություն, որոնցից 2-ը ռանդոմիզացվածկլինիկականև21-ըկոհորտայինհետազոտություններեն:Երկուռանդոմիզացվածվերահսկվողհետազոտություններնօգտագործել են ցածր նիկոտինի պարունակությամբէլեկտրոնային սիգարետների հին մոդելներ, սակայնայս հետազոտություններն ուն են մեթոդական մի քանիսահմանափակում:Արդյունքներըվկայումեն,որնիկոտինպարունակող էլեկտրոնային սիգարետ օգտագործողմասնակիցներնավելիհակվածենեղելծխելըկիսովչափնվազեցնելու, քան պլացեբո էլեկտրոնային սիգարետօգտագործողները(ՀՌ՝2.29,95%ՀՄ՝1.05-4.96,պլացեբո՝4%ևէլեկտրոնայինսիգարետ՝9%):3Բուլենըևայլքիրականացրելեն եռակի համեմատություն՝ նիկոտին պարունակողէլեկտրոնայինսիգարետ,առանցնիկոտինիէլեկտրոնայինսիգարետ և նիկոտինային սպեղանի: Հետազոտությունըչիգտելհավաստիտարբերություննիկոտինպարունակողէլեկտրոնայինսիգարետիևնիկոտինայինսպեղանումիջև։Երկուսնէլարդյունավետությամբգերազանցելենառանցնիկոտինիէլեկտրոնայինսիգարետին:4Ծխելու նվազեցման վերաբերյալ առկա սահմանափակապացույցները թույլ են տալիս ենթադրել, որ նիկոտինպարունակողէլեկտրոնայինսիգարետներիմիջոցովմարդիկկարողացել են կրճատել սիգարետների օգտագործումնառնվազն կիսով չափ, ի տարբերություն պլացեբոէլեկտրոնայինսիգարետների(ՀՌ՝1.31,95%ՀՄ՝1.02-1.68,2հետազոտություն,պլացեբո՝27%ևէլեկտրոնայինսիգարետ՝36%):3 Կոհորտային հետազոտություններիարդյունքներընույնանման են: Իտալիայում Պոլոզան և այլք ծխելը

111

թողնել չցանկացող ծխողների շրջանումփորձարկել ենէլեկտրոնայինսիգարետներ։Դրանց6-ամսյակիրառությանարդյունքում գրանցվել է օրական ծխած սիգարետներիքանակիզգալիկրճատում՝22.5%,իսկհաստատունզրկանքիցուցանիշներըկազմելեն12.5%:5Այսհետազոտություններըևսունեցելենմեթոդականսահմանափակումներ:Լաբորատորհետազոտություններընույնպեսպարզելեն,որէլեկտրոնայինսիգարետներնարդյունավետենծխելուանհագցանկությանզսպմանհամար:6,7Ծխելըդադարեցնելուհարցումէլեկտրոնայինսիգարետներիարդ յո ւնավետութ յո ւնը գնահատող կ լինիկականհետազոտություններիանհրաժեշտությունկա:

ԱնվտանգությունըԷլեկտրոնային սիգարետից արտանետվող ընդհանուրկախյալկոշտմասնիկներըմոտավորապես60մկգ/մ3են,10-15անգամպակաս, քան սովորական սիգարետներիցարտանետվողները:8 Էլեկտրոնային սիգարետների կոշտմասնիկներիառանձինֆրակցիաների(PM1,2,5,7,10)խտություննավելիցածրէ(տատանվելով6-21անգամ),քանսովորականսիգարետների ծխի մասնիկներինը, սակայն ներշնչածօդումդրանցպարունակությունըմիփոքրգերազանցումէարտաքինօդիորակիԱՀԿուղեցույցիարժեքներին:1Էթիլեն գլիկոլից կամգլիցերոլիցառաջացած ծխանմանգոլորշինշարունակականներգործությանդեպքումգրգռողազդեցություն ունի, սակայն կարճատև օգտագործմանդեպքում չի հանդիսանում ծանր տոքսին:9 Վերջինհետազոտությունն ուսումնասիրել է էլեկտրոնայինսիգարետների լուծույթներում օգտագործվող համայինհավելումներիտոքսիկությունը:Լերներըևայլքպարզելեն,որ էլեկտրոնային սիգարետներիաերոզոլների/հյութերիազդեցությամբ թոքերի բջիջներում և հյուսվածքներումառաջանում են չափելի օքսիդատիվ և բորբոքայինռեակցիաներ, որոնք կարող են հանգեցնել անսպասելիառողջականհետևանքների:10

Վերջին երեք համակարգված ուսումնասիրություններընվիրված են եղել է լեկտրոնային սիգարետներիանվտանգությանը: 3,11 ,12 Ֆարսալինոսը և Պոլոսանվերլուծելենէլեկտրոնայինսիգարետներիօգտագործմանպոտենցիալ ռիսկերի վերաբերյալ լաբորատոր և

կլինիկական ապացույցները՝ համեմատած սիգարետիշարունակականօգտագործման հետ, և եզրակացրել են,որ էլեկտրոնային սիգարետներըպակաս վնասակար են՝համեմատածկանոնավործխելուհավաստիռիսկիհետ:11 ՊիսինգերըևԴոզինգը ուսումնասիրել են էլեկտրոնայինսիգարետներիօգտագործմանառողջականհետևանքներիվերաբերյալ76հետազոտություն:Նրանքեզրակացրելեն,որ հարաբերականորեն քիչ թվով հետազոտություններիև գ ո յ ո ւ թ յ ո ւ ն ո ւ ն ե ց ող հ ետազոտո ւթ յ ո ւ ն ն ե ր իմեթոդական խնդիրների, ինչպես նաև հրապարակվածհետազոտություններիարդյունքների հակասություններիու երկարաժամկետ հետևողականության պատճառովէլեկտրոնային սիգարետների անվտանգության մասինհստակ եզրակացություններ չեն կարող արվել:12 Նաևնշելեն,որ չնայածապացույցներիանբավարարությանը,էլեկտրոնայինսիգարետներըչպետքէհամարվենանվնաս:Վստահելի հետազոտությունների պակասի պատճառովազգա յին ի շխանութ յ ո ւնները արգե լե լ են ա յսարտադրատեսակիտարածումըորպեսծխելըդադարեցնելումիջոց:

Առաջարկություններ• Չկանբավարարապացույցներէլեկտրոնայինսիգարետիօգտագործման հետ կապված առողջական ռիսկերիգնահատմանհամար(Bմակարդակիապացույց):

• Չկան բավարար ապացույցներ այն մասին, որէլեկտրոնայինսիգարետներնարդյունավետենծխելըդադարեցնելուհամար(Bմակարդակիապացույց):

• Չ կան հա ճախակ ի կա մ ծա ն ր կ ո ղ մ նակ իազդեցությունների վերաբերյալ ապացույցներ,սակայն նաև չկան ծխելը դադարեցնելու համարարդյունավետությանապացույցներ.այսպիսով,հաշվիառնելով հետազոտությունների բացակայությունը,առողջապահության ոլորտի մասնագետները չպետքէ առաջարկենայս արտադրատեսակը որպես ծխելըդադարեցնելումիջոց(Bմակարդակիապացույց):

• Ծխելը դադարեցնելու համար է լեկտրոնայինս ի գար ետն ե ր ի ա ր դ յ ո ւ նավ ետո ւ թ յ ո ւ ն ը ևանվտանգո ւթ յ ո ւնը գնահատող կ լ ինիկականհետազոտություններիխիստանհրաժեշտությունկա:

112

Գրականություն

1. Etter J-F.TheElectronicCigarette:AnAlternative toTobacco?Geneva,Switzerland:Jean-FrancoisEtter,2012;1-125.

2. EuropeanCommission.AttitudesofEuropeanstowardstobacco,specialEurobarometer385.May2012.http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_385_en.pdf

3. Hartmann-BoyceJ,McRobbieH,BullenC,BeghR,SteadLF,HajekP.Electroniccigarettesforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2016, Issue9.Art.No.:CD010216.DOI:10.1002/14651858.CD010216.pub3.

4. BullenC,HoweC,LaugesenM,McRobbieH,ParagV,WillimanJ,etal.Electroniccigarettes forsmokingcessation:a randomisedcontrolledtrial.Lancet2013;382(9905):1629-37.

5. PolosaR,MorjariaJB,CaponnettoP,CampagnaD,RussoC,AlamoA,etal.Effectivenessandtolerabilityofelectroniccigarette inreal-life:a24-monthprospectiveobservationalstudy.InternalandEmergencyMedicine2014;9(5):537-46.

6. Bullen,C.,McRobbie,H.,Thornley,S.,Glover,M.,Lin,R.&Laugesen,M.Effectofanelectronicnicotinedeliverydevice(e-cigarette)ondesire tosmokeandwithdrawal,userpreferencesandnicotinedelivery:Randomizedcross-overtrial.TobControl2010;19:98-103.

7. Vansickel,A.R.,Cobb,C.O.,Weaver,M.F.&Eissenberg,T.E.Aclinicallaboratorymodel forevaluating theacuteeffectsofelectronic“cigarettes”: Nicotine delivery profile and cardiovascular andsubjectiveeffects.CancerEpidemiolBiomarkersPrev2010;19(8):1945-53.

8. PellegrinoR.M,TinghinoB,MangiaracinaG.,MaraniA.,VitaliM.,ProtanoC.,andM.S.Cattaruzza.Electroniccigarettes:anqualitativeevaluationofexposuretochemicalsandfineparticulatematter.AnnIg2012;24:1.

9. VardavasCI,AnagnostopoulosN,KougiasM,EvangelopoulouV,ConnollyGN,BehrakisPK.Short-termpulmonaryeffectsofusinganelectroniccigarette:Impactonrespiratoryflowresistance,impedance,andexhalednitricoxide.Chest

10.2012;141(6):1400-6.11.LernerCA,Sundar IK,YaoH,GerloffJ,OssipDJ,McIntoshS,et

al.Vaporsproducedbyelectroniccigarettesande-juiceswithflavorings induce toxicity, oxidative stress, and inflammatoryresponse in lungepithelial cellsand inmouse lung.PloSOne2015;10(2):e0116732.

12.FarsalinosK.E.,andR.Polosa.Safetyevaluationandriskassessmentofelectronic

13.cigarettesas tobaccocigarettesubstitutes:asystematicreview.TherAdvDrugSaf.2014Apr;5(2):67–86.

14.PisingerC,DøssingM.Asystematic reviewofhealtheffectsofelectroniccigarettes.PrevMed.2014;69:248-60.

4.6 Ծխելու նվազեցման մոտեցումը

Ծխելու նվազեցումը համարվում է երկրորդ տարբերակայն ծխողների համար, ովքեր չեն ցանկանում կամ չենկարողանում ամբողջովին դադարեցնել ծխելը: Ծխելունվազեցումըպետքէդիտարկվիորպեսհետագայումծխելըդադարեցնելունուղղվածմիջանկյալքայլայնծխողներիհամար,ովքերչենկարողանումթողնելծխելը:Հիմնականնպատակը մնում է ծխախոտ օգտագործողների կողմիցծխելնամբողջովինդադարեցնելը:Ծխելունվազեցմանմոտեցմանդրականկողմերըհետևյալնեն.• պակասեցնել ծխելը և այդպիսով՝ նաև ծխելու հետկապվածռիսկերիմիմասը,

• բարձրացնել հիվանդի վստահությունը ծխելըդադարեցնելուսեփականկարողություններիհարցումև ավելացնել առաջիկա տարվա ընթացքում ծխելըդադարեցնելուփորձերիքանակը:

Մտահոգություն կա, որ ծխելու նվազեցման մոտեցմանկիրառումըորոշծխողներիմոտկարողէնվազեցնելնաևծխելըդադարեցնելուցուցանիշը:Այսպնդումըհաստատողտվյալներ չկան. նույնիսկ հակառակ ազդեցությունն էդիտարկվել: Քոքրեյնի համագործակցության կողմիցկատարված վերլուծությունը ծխելը դադարեցնելուարդյունավետության տարբերություն չի գտել ծխելըկտրուկ դադարեցնելու և մինչև թողնելը ծխախոտիօգտագործումն աստիճանաբար պակասեցնելու միջև:Արդյունքում՝ եզրակացրել են, որ ծխելը դադարեցնելուհամար հիվանդներին կարելի է առաջարկել այս երկումոտեցումնէլ1:Ավելիհավանականէ,որ1տարիանցչենծխիծխելըդադարեցնելչցանկացողայնհիվանդները,ումառաջարկվումէպարզապեսնվազեցնելծխելը,քաննրանք,ում ոչ թեառաջարկվում է նվազեցնել, այլանմիջապեսդադարեցնելծխելը՝իբրևմիակլուծում3,4:Ծխելը նվազեցնելը սահմանվում է որպես ծխախոտիօգտագործման 50%-ով կրճատում՝առանցամբողջականզրկանքի:1 Սահմանափակտվյալներկան(փոքրհետազոտություններից,

113

բնակչության ընտրված խմբերից, կարճ հետևողականժամանակաշրջաններով) ա յն մասին , որ ծխելնէականորեն պակասեցնելը կնվազեցնի սրտանոթայինհիվանդությունների ռիսկի որոշ գործոններ և կկրճատիշնչառական հիվանդություններիախտանիշները: Ծխելընվազեցնելըկապունիծխախոտայինկենսամարկերներիև առաջին անգամ ախտորոշված թոքի քաղցկեղի 25%նվազեցման, ինչպես նաև նորածինների քաշի միփոքր(գրեթեաննշան)ավելացման հետ:2 Ծխելը նվազեցնելուարդյունքում թոքերի շնչառական ֆունկցիայի էականբարելավումչիդիտվել:5Ծխելու նվազեցումը բուժական այլընտրանք է ծխելնամբողջապես դադարեցնելուն այն ծխողների համար,ովքեր դեռևս պատրաստ չեն ծխելը վերջնականապեսթողնելուն: Նիկոտինային մաստակի օգտագործումըծխախոտի օգտագործման նվազեցմանը զուգահեռէականորենիջեցրելէածխածնիմոնօքսիդիբիոմարկերիկոնցենտրացիան:2Սրտայինհիվանդներիշրջանումծխելունվազեցմանվերաբերյալռանդոմիզացված,վերահսկվողROSCAP հետազոտությունը գնահատել է ծխելունվազեցման ռազմավարության արդյունավետությունըծխախոտիներգործությանվնասակարազդեցություններինվազեցման տեսանկյունից: Ծխելը կարողացել էինպակասեցնել հիմնականումտղամարդիկ, ովքերավելիշատէինծխախոտօգտագործում՝համեմատածստուգիչխմբիհետ:6

4.6.1. Ծխելը նվազեցնելը նիկոտինին փոխարինող միջոցների կիրառմամբ Նիկոտինին փոխարինող միջոցների կիրառմամբ ծխելընվազեցնելը խորհուրդ է տրվում միայն նիկոտինայինկախվածությունունեցողներին,որոնցմոտնիկոտինայինռեցեպտորների մեծ քանակը և դրանց զգայունությաննվազեցումը էական գործոն են ծխախոտի սպառմանհամար: Այս ծխողները հիմնականում Fagerst römսանդղակով գնահատվում են 3-ից կամ նույնիսկ 6-իցբարձրմիավորներով:4Նիկոտինայինուժեղկախվածություն(Fagerströmսանդղակով7կամավելիմիավոր)ևծխելովպայմանավորված հիվանդություն ունեցողներին, ովքերպատրաստչենթողնելծխելը,անհրաժեշտէհամակարգված

կերպովառաջարկելնվազեցնելօգտագործվածծխախոտիքանակը:Սկզբնապեսծխելըդադարեցնելչցանկացող2767ծխողներներառողռանդոմիզացված,վերահսկվող7հետազոտությունամփոփողմետա-վերլուծությունըցույցէտվել,որբուժմանսկզբից6ամիսանցզրկանքիցուցանիշնէականորենբարձրէեղելայնծխողներիշրջանում, ումծխելընվազեցնելունպատակով6ամիսկամավելիերկարժամանակաշրջանիհամարնշանակվելէնիկոտինայինփոխարինողբուժում(նիկոտինային մաստակ, ներշնչակ կամ սպեղանի), իտարբերությունվերահսկվողխմբի(համապատասխանաբար՝9%և5%):7Նիկոտինայինփոխարինողբուժումըկիրառվումէ,երբօրվաընթացքում օգտագործվող ծխախոտի քանակը նվազումէ, և այդպիսով ծխախոտային արտադրատեսակներիբացասականազդեցություններնէլ ենհավանականորեննվազեցվում(չհաշվածնիկոտինը):Ըստէության,օրգանիզմընիկոտինէստանումառավելառաջադիմականեղանակովև կախվածության առաջացման պակաս վտանգով:Դեղորայքային նիկոտինի չափաբաժինն ավելացվում էայնքան,մինչևօրվաընթացքումօգտագործվողծխախոտիքանակը կրճատվի 50%-ով։ Չափաբաժինը հնարավոր էավելացնելմինչևծխելըվերջնականապեսդադարեցնելը(պատկեր4.9)։

4.6.2. Ծխելը նվազեցնելը վարենիկլինովԷբերտըևայլքվերջերսիրականացրածռանդոմիզացված,կրկնակիկույր, վերահսկվողհետազոտությանժամանակուսումնասիրելենվարենիկլինիկիրառումնայնծխողներիշրջանում, ովքեր չեն կարողանում կամ չեն ցանկանումդադարեցնելծխելըհետագա30օրերիընթացքում,սակայնցանկանումեննվազեցնելծխելըևդադարեցնելհետագա3ամսվա ընթացքում:8 Հետազոտությունըպարզել է, որվարենիկլինի օգտագործումն էականորեն բարձրացնումէ ծխախոտային զրկանքի ցուցանիշները բուժմանավարտինևվերահսկվողժամանակաշրջանիավարտին,ի տարբերությունպլացեբոյի կիրառման (12 ամիսանց՝27.0%վարենիկլինիխմբումև9.9%պլացեբոխմբում.ռիսկիգործոնիտարբերությունը՝17.1%[95%ՀՄ՝13.3%-20.9%],ՀԳ՝2.7[95%ՀՄ՝2.1-3.5]):

114

Առաջարկություններ• Ծխելը նվազեցնելը բարձրացնում է հետագայումծխելըդադարեցնելուփորձիհավանականությունը (Aմակարդակիապացույց):

• Նիկոտինայինփոխարինողբուժումըխորհուրդէտրվումիբրև«Նվազեցրո՛ւ,որպեսզիդադարեցնես»մոտեցմանբաղադրիչայնծխողներիշրջանում,ումմոտառկաեննիկոտինայինկախվածությանբարձրցուցանիշներ (Aմակարդակիապացույց):

• Համաձայնհետազոտություններիցմեկիարդյունքների՝վարենիկլինիօգտագործումնարդյունավետէեղելիբրև«Նվազեցրո՛ւ,որպեսզիդադարեցնես»ռազմավարությանբաղադրիչ(Bմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. Lindson-HawleyN,AveyardP,HughesJR.Reductionversusabruptcessation insmokerswhowant toquit.CochraneDatabaseofSystematic Reviews 2012, Issue 11. Art.No.: CD008033.DOI:10.1002/14651858.CD008033.pub3.

2. TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSociety of Pulmonologists Smoking Cessation and Smoker’sAssistanceGuidelines (GREFA),2nded.–Tehnopress Iaşi,2010,www.srp.ro

3. NICEGuidelines:Tobacco:Harm-reductionapproachestosmokingcessation.National Institute forHealthCareExcellence,UnitedKingdom.https://www.nice.org.uk/guidance/ph45.

4. BolligerC,ZellwegerJP,DanielssonTandal.Smokingreductionwithoralnicotineinhalers:doubleblind,randomisedclinicaltrialofefficacyandsafety.BMJ2000;321:329-333.

5. AnthonisenN,ConnettJandMuttayRfortheLungHealthStudyGroup.Smokingandlungfunctionoflunghealthstudyparticipantsafter11years.AmJRespirCritCareMed.2002;166:675-79.

6. LudvigJ,MinerB,EisenbergMJ.Smokingcessationinpatientswithcoronaryarterydisease,AmHeartJ2005;149:565-72.

7. MooreD,AveyardP,ConnockM,WangD,Fry-SmithA,BartonP.Effectivenessandsafetyofnicotine replacementtherapyassistedreductiontostopsmoking:systematicreviewandmeta-analysis,BMJ2009;338:b1024.

8. Ebbert JO,HughesJR,WestRJ,RennardSI,RussC,McRaeTD,TreadowJ,YuCR,DutroMP,ParkPW.Effectofvareniclineonsmokingcessation through smoking reduction: a randomizedclinicaltrial.JAMA.2015;313(7):687-94.

4.7 Առաջարկություններ ախտադարձի կանխարգելման համար

Ախտադարձը սահմանվո ւմ է որպես զրկանքիժամանակահատվածից հետո ծխախոտի օգտագործմանվերսկսում։Այնթեևհիասթափեցնողէ,սակայնծխախոտայինկախվածությանբուժմանգործընթացիանխուսափելիմասնէ:Պիասեցկին,ախտադարձնընդհանուրառմամբհամարելովերկարաժամկետբուժմանձախողում,ցույցէտալիս,որայնտարածված է ծխելը դադարեցնողների շրջանում, և ործխելըդադարեցնելուհետազոտություններումընդգրկվածծխողներիմեծմասընշելէանցյալումծխելըդադարեցնելուփորձերի մասին։ Ծխելը դադարեցնելու դեղորայքայինբուժմանժամանակնրանցմեծմասըձախողելէառնվազնմեկանգամ։1,2 Դա հիմնականումտեղի է ունեցել ծխելըդադարեցնելուօրվանհաջորդած24ժամերիընթացքում:

Վարքային ռազմավարություններԱխտադարձի կանխարգելման ծրագրերում ներկայումսընդունվածէ 3հիմնականռազմավարություն՝ (1) ծխելուանհագ ցանկության հաղթահարում և կոգնիտիվ-վարքաբանականտեխնիկաներիկիրառում՝ յուրաքանչյուրձախողումիցդասերքաղելով,(2)սոցիալականաջակցությանռազմավարություններ՝կենտրոնանալովծխողիընտանիքիանդամների/ընկերների էմոցիոնալ աջակցության

Պատկեր 4.9. «Նվազեցրո՛ւ, որպեսզի դադարեցնես» ռազմավարությունը

Առաջարկելդադարեցնելծխելը

Միքանիամիսանց

Այո Ոչ

Օգնելդադարեցնել

ծխելը

Նվազեցում>50%

Առաջարկելնվազեցնելծխելը

Ձախողելնվազեցումը

115

անհրաժեշտության վրա, (3) ապրելակերպիփոփոխմանռազմավարություններ,որոնցնպատակնէօգնելծխողինզարգացնել նոր սոցիալական ինքնություն՝ որպեսծխախոտիցազատանհատ:1,2Ներկայումսսակավենտվյալներնայնմասին,թեհատկապեսվարքային որ միջամտությունների կիրառումը կարող էօգնել կանխարգելելախտադարձը ծխելը հաջողությամբդադարեցրածանհատներիշրջանում:3Հատուկանհատականկամխմբայինմիջամտություններնարդյունավետչենեղելախտադարձի կանխարգելման հարցում՝ անկախ դրանցտևողությունիցևշփմանժամանակից:Նույնիսկ8շաբաթտևողհեռախոսայինխորհրդատվություննանարդյունավետէեղելախտադարձիկանխարգելմանհարցում:2,3Ախտադարձի կանխարգելմանարդյունավետ վարքայինռազմավարություններում ամենախոստումնալիցն այնմիջամտություններն են, որոնք կենտրոնանում են ծխելըխթանող իրավիճակները հայտնաբերելու և դրանքհաղթահարելուվրա:3 Ծխողներիխոցելիխմբերում(օրինակ՝հետծննդաբերականշրջանում գտնվող կանայք , ազատազրկվածներ)ախտադարձինվազեցմանարդյունավետմիջամտություններնախագծելուհամարախտադարձիննպաստողգործոններիբացահայտումը կարող է բարձրացնել մոտիվացնողհարցազրույցի և կոգնիտիվ վարքային թերապիայիարդյունավետությունը:5,6

Դեղորայքի օգտագործումՎարենիկլինովերկարատևբուժումըկարողէարդյունավետլինելբուժմանսուրէպիզոդինկամսկզբնականզրկանքինհաջորդողախտադարձիկանխարգելմանհամար։Սակայնսահաստատվելէմիայնմեկհետազոտությանտվյալներով:3 Հայեկըևայլք 2009թ. բացահայտել են, որվարենիկլինիերկարաժամկետ կիրառումը նպաստում էախտադարձիկանխարգելմանը,հատկապես՝այնհիվանդներիմոտ,ովքեր12-շաբաթյաստանդարտբուժմանընթացքումավելիուշենհասնումզրկանքի7:Հիվանդներըպատահականընտրանքիսկզբունքովբաշխվելեն2խմբում՝3ամիսվարենիկլինովբուժվողև3ամիսպլացեբոստացող:Հետազոտողներըպարզելեն,որախտադարձիռիսկնավելիբարձրէայնհիվանդներիմոտ, ովքեր թողել են ծխելը բուժման 11-րդ շաբաթում:

Բուժման 11-րդ շաբաթում ծխելը դադարեցնողներիշրջանում52-րդշաբաթումզրկանքիցուցանիշըեղելէ5.7%,մինչդեռ բուժման վաղփուլում ծխելը դադարեցնողներիմոտ՝54.9%:Այսփաստիհիմանվրակարելիէեզրակացնել,որվարենիկլինովբուժման12-շաբաթյակրկնվողկուրսըկարողէարդյունավետլինելծխելըթողնելցանկացողայնհիվանդներիհամար,ովքերչենկարողացելթողնելծխելըբուժման1-ինկամ2-րդշաբաթներիընթացքում:7Չկանբավարարապացույցներայնմասին,որբուպրոպիոնիերկարատևօգտագործումըկարողէբարելավելախտադարձիցուցանիշները:3Սահմանափակթվովհետազոտություններպարզել են, որ երկարատև նիկոտինային փոխարինողբուժումը կարող է արդյունավետ լինել ախտադարձիկանխարգելման հարցում։ Այնուամենայնիվ, լրացուցիչհետազոտություններենհարկավոր:3 Յապունթիչըևայլքհետազոտելենծխելըդադարեցնելուդեղորայքային բուժման 5 տեսակների (բուպրոպիոն,բերանում լուծվող նիկոտինային հաբեր, նիկոտինայինսպեղանի,բուպրոպիոնևբերանումլուծվողնիկոտինայինհաբեր, նիկոտինային սպեղանի և բերանում լուծվողհաբեր) արդյունավետությունը ծխելը թողնելու փորձի 8շաբաթների ընթացքում:8 Հետազոտողները հիմնվել ենՇիֆմանիևհամահեղինակներիառաջարկածմոտեցմանվրա՝ գնահատելու համար ծխելը դադարեցնելուդեղամիջոցների ազդեցությունը ծխելը դադարեցնելու3առանցքայինցուցանիշներիվրա՝սկզբնականզրկանք,ձախողում, ձախողում-ախտադարձանցում:Ամփոփելով՝հետազոտողներըեզրակացրելեն,որհամեմատածպլացեբոխմբիհետ՝ (1)բուպրոպիոնըբարձրացնումէնախնականզրկանքիցուցանիշները,(2)բերանումլուծվողնիկոտինայինհաբերընվազեցնումենձախողմանռիսկը,(3)բուպրոպիոնըևնիկոտինայինսպեղանիներընվազեցնումենախտադարձիռիսկըձախողումիցհետոև(4)զուգակցվածդեղորայքայինբուժումը(բուպրոպիոնևբերանումլուծվողհաբեր,սպեղանիևբերանում լուծվողհաբեր)վերընշված3առանցքայինցուցանիշների վրա ավելի դրական ազդեցություն ենունենում,քանմոնոթերապիաները:Այսհետազոտությունըբացահայտել է, որ ծխելը դադարեցնելու նպատակովկիրառվող դեղամիջոցները բավականին արդյունավետեն սկզբնականզրկանքըխթանելուև ձախողման ռիսկը

116

նվազեցնելու հարցում, սակայնբավարարապացույցներչկանայնմասին,որդրանքկանխարգելումենձախողումիցդեպի ախտադարձ փոխակերպումը: Զուգակցվածդեղորայքային բուժումը մոնոթերապիայի համեմատառավելություններունիսկզբնականզրկանքիխթանմանևձախողմանկանխարգելմանհարցում:Սկզբնականզրկանքիխթանմանհարցումնիկոտինայինսպեղանինևբերանումլուծվողհաբերնառավելարդյունավետեն,քանբուպրոպիոնիևբերանումլուծվողնիկոտինայինհաբերիզուգակցումը։Ծխելըդադարեցնելուփորձկատարողներիկամվերջերսզրկանքիհասածանձանցմոտախտադարձիկանխարգելմանհարցումծախսարդյունավետենհամարվումբուպրոպիոնը,նիկոտինային փոխարինող բուժումը և վարենիկլինը:Ախտադարձիկանխարգելմաննպատակովնշվածմիջոցներիառավելլայնածավալկիրառումըկարողէէապեսբարելավելառողջությունը առողջապահական ծառայություններտրամադրողներիհամարընդունելիծախսերով:9Ախտադարձի ռիսկի աստիճանի մասին գիտելիքներըկարող են օգնել, որ բուժաշխատողներն անհատներինօպտիմալ բուժում նշանակեն և բացահայտեն առավելագրեսիվ միջամտությունների կարիք ունեցողներին:Այդ միջամտությունները կարող են ներառել կա՛մավելիբարձր դեղաչափեր, կա՛մ դեղորայքային բուժմանավելի երկարատև ժամանակահատված, կա ՛մ է լավելի հաճախակի ու ինտենսիվ վարքաբանականմիջամտություններ:Բոլտըևհամահեղինակներըմշակելեն6հարցպարունակողWI-PREPAREհարցաշարը,որըկարողէկիրառվելհետազոտողներիևբուժաշխատողներիկողմիցախտադարձիհակվածությունըչափելուհամար:Այնկարողէնաևարդյունավետլինելծխելըդադարեցնելցանկացողներիշրջանումերկարաժամկետևկարճաժամկետախտադարձըկանխատեսելուհարցում:10

Առաջարկություններ• Ներկայումսգոյությունչունենբավարարապացույցներայն մասին, որ որոշակի վարքային միջամտությունըկարողէծխելըհաջողությամբդադարեցնողներինօգնելխուսափելախտադարձից(Bմակարդակիապացույց):

• Վարենիկլինիերկարաժամկետօգտագործումըկարողէկանխարգելելախտադարձը(Bմակարդակիապացույց):

• Բուպրոպիոնով երկարատև բուժումը հավանաբարչի ունենա կլինիկական կարևոր ազդեցություն (Bմակարդակիապացույց):

• Առկա են որոշակի նախնական ապացույցներ այնմասին,որնիկոտինայինփոխարինողբուժումըկարողէկանխարգելելախտադարձը։Այնուամենայնիվ,լրացուցիչհետազոտությունների կարիք կա (B մակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. PiaseckiT.M.,Relapse tosmoking,ClinicalPsychologyReview,2006;26:196-215.

2. DeJongW., Relapse Prevention: An Emerging Technology forPromoting Long-Term Drug Abstinence. Substance use andmisuse,1994;29(6):681-705.

3. HajekP,SteadLF,WestR,JarvisM,Hartmann-BoyceJ,LancasterT.Relapsepreventioninterventionsforsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue8.Art.No.:CD003999.DOI:10.1002/14651858.CD003999.pub4.

4. AgboolaS,McNeillA,ColemanT,LeonardiBeeJ.,Asystematicreviewoftheeffectivenessofsmokingrelapseprevention interventionsforabstinentsmokers.Addiction.2010Aug;105(8):1362-80.

5. ClarkeJ.G.,MartinR.A.,LARStein,LopesC.E.,MelloJ.,FriedmannP.,BockB.,WorkingInsideforSmokingElimination(ProjectW.I.S.E.)studydesignand rationale toprevent return tosmokingafterreleasefromasmokefreeprisonBMCPublicHealth2011;11:767.

6. PolanskaK,HankeW,SobalaW,LoweJB,JaakkolaJJ,Predictorsofsmokingrelapseafterdelivery:prospectivestudyincentralPoland,MaternChildHealthJ.2011;15(5):579-86.

7. HayekP.,TonnesenP.,ArteagaC.,RussC.,TonstadS.,Vareniclineinpreventionofrelapsetosmoking:effectofquitpatternonresponsetoextendedtreatment,Addiction,2009;104:1597-1602.

8. JapuntichS.J.,PiperM.E.,LeventhalA.M.,BoltD.M.,BakerT.B.,TheEffectofFiveSmokingCessationPharmacotherapiesonSmokingCessationMilestones,JConsultClinPsychol.2011;79(1):34-42.

9. TaylorM, Leonardi-Bee J, Agboola S,McNeill A, Coleman T.,Costeffectivenessof interventionstoreducerelapsetosmokingfollowingsmokingcessation,Addiction,2011;106(10):1819-26.

10.BoltD.,M.,PiperM.E.,McCarthyD.E., JapuntichJ.S.,FioreM.C.,SmithS.S.,BakerT.B.,TheWisconsinpredictingpatientsrelapsequestionnaire,Nicotine&TobaccoResearch,2009;11(5):481-4.

117

4.8 Հատուկ իրավիճակներում և բնակչության ռիսկային խմբերում ծխախոտային կախվածության բուժման վերաբերյալ առաջարկություններ

Ծխելու դադարեցման ներկայիս ուղեցույցներում նշվածարդյունավետմիջամտություններըխորհուրդ ենտրվումծխախոտ օգտագործող բոլոր անձանց, բացառությամբայնդեպքերի,երբկանհակացուցմներ(օրինակ՝հղիներիևդեռահասներիդեպքում):Որոշակի նկատառումներ գոյություն ունեն բնակչությանռիսկայինխմբերիհետաշխատանքիվերաբերյալ՝բավարարապացույցներչլինելուկամդեղորայքիարդյունավետությանապացուցված չլինելուպատճառով (օրինակ՝առանց ծխիծխախոտօգտագործողներ,չափավործխողներևայլն):Հատուկիրավիճակներըևռիսկիխմբերըքննարկվումենստորև:

4.8.1. Առաջարկություններ հղի կանանց բուժման վերաբերյալԾխախոտից հրաժարվելը չափազանց կարևոր է հղիկանանցհամար:Դանիայումիրականացվածկոհորտայինհետազոտությունըցույցէտվել,որհղիությանընթացքումծխելըկրկնապատկումէմեռելածնությանևկյանքիառաջինտարումնորածնիմահվանռիսկերը:1Նորածիններիցածրքաշովծնվելըպայմանավորվածէներարգանդայինթթվածնաքաղցով,որիհիմնականպատճառըմորկողմիցծխախոտիօգտագործումնէ:Հղիությանընթացքումծխողկանանցմեծմասիմոտծխելուցանկությունըբավականինմեծէլինում:2Լավագույն տարբերակը հղիության ընթացքում ծխելըդադարեցնելնէ՝օգտագործելովբոլորհասանելիմիջոցները:Ծխելը դադարեցնել չկարողացող հղի կանանց համարլավագույնտարբերակը հոգեբանականաջակցությանևդեղորայքայինբուժմանհասանելիությանապահովումնէ:Ծխախոտի օգտագործման նվազեցումը (մինչև օրականմիքանիհատիկ)չիկարողհամարվելընդունելինպատակ:Բուժման ընդունելի նպատակը ծխախոտից լիովինհրաժարվելնէ/զրկանքըհղիությանամբողջընթացքում:Բավարար ապացույցներ կան, որ վարքաբանական

միջամտություններն արդյունավետ են հղի կանանցշրջանում ծխախոտային զրկանքի ցուցանիշներըբարձրացնելու հարցում (ՀՌ՝ 1.44, 95% ՀՄ՝ 1.19-1.73,30 հետազոտություն)։3 Սոցիալական աջակցությանմիջամտություններիարդյունավետությանապացույցներըհստակ չեն (5 հետազոտության համար միջին ՀՌ՝ 1.42,95%ՀՄ՝0.98-2.07)։3Խոստումնալիցապացույցներկան,որխրախուսանքների վրա հիմնված միջամտություններնարդյունավետենծխելըդադարեցնելուհարցում, չնայածհետագաուսումնասիրություններենանհրաժեշտ:33Չկանհամոզիչգիտականզեկույցներայնմասին,որնիկոտինայինփոխարինողբուժմանորոշակիկողմնակիազդեցություններնավելիծանրեն,քանծխելուհետևանքները:4Գոյություն ունեն մեծաքանակ փորձարարական ևկլինիկական ապացույցներ, որ նիկոտինը վնասում էզարգացողպտղին4։Սակայնչկանապացույցներայնմասին՝արդյոք նիկոտինային փոխարինող բուժումը հղիությանընթացքում դրական, թե բացասական ազդեցություն էունենումծննդյանարդյունքներիվրա:4 Ութ հետազոտություններ ուսումնասիրել են հղիությանընթացքում նիկոտինային փոխարինող բուժմանարդյունավետությունը: Ապացուցվել է, որ նիկոտինայինփոխարինող բուժումը հղիության ուշ փուլում կարողէ բարձրացնել ծխելը դադարեցնելու ցուցանիշները։Սակայն հետազոտութ յո ւններն ո ւնեն մի շարքմեթոդականսահմանափակումներ,ևընդհանուրառմամբգրանցվել է նիկոտինային փոխարինող բուժման ցածրհետևողականություն: Այսպիսով, հղիության ընթացքումնիկոտինայինփոխարինողբուժմանարդյունավետությանմասինհավաստիապացույցներըսակավեն:5 Նիկոտինայինփոխարինողբուժմանժամանակպտղինվնասելուռիսկըկանոնավործխելուհետհամեմատածշատավելիքիչէ:Ընդհանուր ռիսկը նվազեցնելու համար 24-ժամյասպեղանիներիփոխարենկարելիէնախապատվությունըտալնիկոտինիօրալկիրառմանը:Հղիկանանցցուցվածչենևխորհուրդչենտրվումվարենիկլինևբուպրոպիոն:

Առաջարկություններ• Հղիության ողջ ընթացքում պետք է գնահատելբոլոր հղիների ծխելու կարգավիճակը ևառաջարկել

118

աջակցություն ծխելը դադարեցնելու հարցում (Aմակարդակիապացույց):

• Բոլործխողհղիկանանցխորհուրդենտրվումինտենսիվվարքաբանական/հոգեսոցիալականմիջամտություններ(Aմակարդակիապացույց):

• ՆՓԲ-ն միակ բուժումն է, որը փորձարկվել է հղիկանանց շրջանում: Որպես ծխելը դադարեցնելուննպաստող արդ յ ո ւնավետ ռազմավարո ւթ յ ո ւննիկոտինայինփոխարինողբուժմանմասիններկայումսառկա տվյալները բազմազան են: Այնուամենայնիվ,նիկոտինայինփոխարինողբուժմանռիսկըզգալիորենավելիփոքր է, քան կանոնավոր ծխելու հետևանքովպտղինհասցվածվնասը:

Գրականություն

1. KirstenWisborg ,UlrikKesmodel,TineBrinkHenriksen,SjurdurFródiOlsenandNielsJørgenSecherExposuretoTobaccoSmokeinUteroandtheRiskofStillbirthandDeathintheFirstYearofLifeAm.J.Epidemiol.2001;154(4):322-327.

2. Nicotine for theFetus, the Infantand theAdolescent?,Ginzel,K.H.,Maritz,G.,Marks,D.,Neuberger,M.,Pauly, J., Polito, J.,Schulte-Hermann,R.,Slotkin,T., JournalofHealthPsychology,2007;12(2):215–224.

3. ChamberlainC,O’Mara-EvesA,PorterJ,ColemanT,PerlenSM,ThomasJ,McKenzieJE.Psychosocial interventionsforsupportingwomen to stop smoking in pregnancy. Cochrane DatabaseofSystematicReviews2017, Issue2.Art.No.:CD001055.DOI:10.1002/14651858.CD001055.pub5.

4. ColemanT,ChamberlainC,DaveyMA,CooperSE,Leonardi-BeeJ.Pharmacological interventions forpromotingsmokingcessationduringpregnancy.CochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue12.Art.No.:CD010078.DOI:10.1002/14651858.CD010078.pub2.

5. ColemanTetal.ARandomizedTrialofNicotine-ReplacementTherapyPatchesinPregnancy.NEnglJMed.2012;366:808-818.

4.8.2. Առաջարկություններ 18 տ. ցածր երիտասարդների բուժման համար Երիտասարդտարիքում նիկոտինային կախվածություննարագորենէզարգանում:1Քանիործխախոտիօգտագործումըհաճախսկսվումէդեռահասությանտարիներին,բժիշկներըպետքէմիջամտենևաջակցենծխելուկանխարգելմաննայստարիքայինխմբում:

Այս ասպարեզին վերաբերող գրականության մեջառաջարկվումենբազմաթիվ,սակայնմիևնույնժամանակսահմանափակ արդյունավետությամբ մոտեցումներ:1 Դեռահասներիշրջանումծխախոտայինկախվածությունըկանխարգելելու միջամտությունները ներառում ենդեղորայքային բուժում, վարքաբանական մոտեցում(ինչպիսիքենդպրոցիկամհամայնքիվրահիմնվածծրագրերը)և ծխախոտիդեմպայքարիքաղաքականություններ:Այդբոլոր միջամտությունները հակասական արդյունքներեն ցույցտվել:Պարզվում է, որ դեռահասների շրջանումամենաէական թերապևտիկ ազդեցությունն ունեցել ենինքնավերահսկման և դիմակայելու հմտությունները,մոտիվացնող ռազմավարությունները (փոփոխությաննկատմամբ հակասական տրամադրվածութ յան/երկմտությաննվազեցում)ևծխելուվարքագծիվրաազդողսոցիալականազդեցություններինդիմակայելը:ԱՄՆ հիվանդությունների կանխարգելման կենտրոնը(CDC) առաջարկում է այն միջամտությունները, որոնքբազմաբաղադրիչենևզուգակցումենդպրոցումտեղականհամայնքիկողմիցտրամադրվողաջակցությունը:2Երիտասարդներին ծխելը դադարեցնելու վերաբերյալխորհրդատվությունտրամադրելիսպետքէ հաշվիառնել,որ նրանք մեծ մասամբ թերագնահատում են սեփականնիկոտինային կախվածությունը: Ամեն օր կամ առիթիցառիթծխողդեռահասներինթվումէ,որիրենքցանկացածժամանակ հեշտությամբ կարող են դադարեցնել ծխելը:Իրականումամենտարի12-19տարեկանծխողներիմիայն4%-ին է հաջողվում դադարեցնել ծխելը, ընդ որում՝ այդտարիքայինխմբումձախողմանհամամասնություննավելիմեծէ,քանչափահասծխողներիմոտ:3Ըստվիճակագրականտվյալների՝դեռահասներըբավականինհետաքրքրվածենծխելը դադարեցնելով. 11-19տարեկան ծխողների 82%-ըմտածումէծխելըթողնելումասին,իսկ77%-ըծխելըթողնելուլուրջ քայլեր է ձեռնարկել նախորդտարվա ընթացքում:3 Դեռահասների փորձերը հազվադեպ են պլանավորված:Նրանցմեծամասնությունընախընտրումէդադարեցնելծխելը՝առանցորևէմասնագիտականօգնությանդիմելու։Սակայնհետազոտություններըցույցենտալիս,ործխելըդադարեցնելուցուցանիշները2անգամավելիբարձրենայներիտասարդներիմոտ,ովքերմասնակցումենծխելըդադարեցնելուծրագրերին:4

119

18 տարեկանից ցածր անձանց առաջարկվող խորհրդատվությունը և ծխելը դադարեցնելու նպատակով բուժումները Չնայած դեռահասների շրջանում ծխելու բարձրտարածվածությանը և նրանց առողջությանը հասցվածէական վնասներին՝ փոքրածավալ աշխատանքներ ենիրականացվել այս տարիքային խմբի համար ծխելուդադարեցմանծրագրերմշակելուուղղությամբ:Բնագավառըբացառապես կենտրոնացել է վարքաբանական/հոգեսոցիալական բուժումների վրա: Ըստ մետա-վերլուծություններից մեկի արդյունքների` բուժմանըհաջորդող 3ամիսների ընթացում գրանցվել է զրկանքի12% ցուցանիշ՝ համեմատած ստուգիչ խմբի 7%-ի հետ:5 Առայժմմիայննախնականարդյունքներովցույցէտրվելհոգեսոցիալական միջամտության տեսակներից մեկի`ճգնաժամայինկառավարմանմեթոդիարդյունավետությունը։Վերջինը օպերանտային պայմանավորվածության վրահիմնվածվարքայինբուժումէ,ըստորիցանկալիվարքագծերը(ինչպիսին է ծխախոտային զրկանքը) ուղղակիորենպարգևատրվումեն (օրինակ՝վաուչեր,կանխիկգումար):Տվյալներըցույցենտալիս,որճգնաժամայինկառավարումը,որպես միակ մեթոդ կամ կոգնիտիվ-վարքաբանականթերապիայիհետզուգակցված,կարողէարդյունավետլինելծխելըդադարեցնելուհարցումդեռահասներինխրախուսելուհամար:Հատկապեսհուսադրողարդյունքներէցույցտվելհետազոտություններիցմեկը (n=28)։Մեկամսյաբուժմանավարտին ճգնաժամային կառավարում և կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիա ստացող մասնակիցների53%-ըհասելէծխախոտայինզրկանքի,իտարբերությունմիայն կոգնիտիվ- վարքաբանական թերապիա ստացողմասնակիցների0%-ի:6Այսպիլոտայինտվյալներիհիմանվրավերջերսիրականացված լայնածավալհետազոտությունն(n=110)ուսումնասիրելէօրական2անգամիրականացվող3 շաբաթ տևողությամբ ճգնաժամային կառավարմանմիջամտությունը՝առանձինկամմոտիվացնողթերապիայիհետզուգակցված,բուժում չփնտրողծխողուսանողներիշրջանում:7Ճգնաժամայինկառավարում(առաջինշաբաթումածխածնիմոնօքսիդիմակարդակներիևերկրորդուերրորդշաբաթներում ծխախոտային զրկանքի վրա հիմնվածդրամականպարգևներով) ստացող մասնակիցների մոտ

բուժման ընթացքումածխածնի մոնօքսիդի էականորենավելիցածրմակարդակևծխախոտայինզրկանքիավելիբարձր ցուցանիշներ (55% և 18%) են գրանցվել, քանճգնաժամային իրավիճակների կառավարման բուժումչստացողներիմոտ:Երիտասարդների շրջանում խորհրդատվութ յանարդ յ ո ւ նավետո ւթ յ ո ւ նն ո ւ սո ւ մնասիրող մետա-վերլուծությունըցույցէտվել,որայսմեթոդըկրկնապատկումէ երկարաժամկետ զրկանքի ցո ւցանիշները , իտարբերություն տարածված մոտեցման (համառոտխորհրդատվություն,ինքնօգնությաննյութերևուղղորդումդեպիծխելըդադարեցնելունաջակցողկենտրոններ)կամորևէմիջամտությանբացակայության:8Ընդհանուրառմամբդեռահասների հետ աշխատանքում կարելի է կիրառելբուժմանմիքանիտարբերակ՝անհատականհանդիպումներ՝զուգակցված հեռախոսային խորհրդատվության կամինտերնետային նամակագրության հետ, և խմբայինհանդիպումներ: Դեռահասների խորհրդատվությանժամանակ անհրաժեշտ է ապահովել գաղտնիություն:Ցանկալիչէ,որխորհրդատվություննանցնիծնողներիկամուսուցիչներիներկայությամբ:Հասակակիցների հետ անցկացվող հանդիպումներըբավականինարդյունավետեն.այսմեթոդըթույլէտալիսերիտասարդ ծխողին խորհրդատվություն ստանալ իրգործընկերոջ կամ լավագույն ընկերոջ հետ միասին,չնայածնրան,որվերջիններսկարողենծխողչլինել:Եթեդեռահասի ընտանիքում ծխում են, կամ եթե դեռահասըենթարկվումէերկրորդայինծխիներգործությանը,ցանկալիէնաևխորհրդատվությունտրամադրելվերջինիսծնողներին:Հետազոտություններըցույցենտվել,որմանկաբուժականծառայություններում կամ երեխաների հոսպիտալացմանընթացքում ծնողներինտրամադրվողխորհրդատվականմիջամտություններըբարձրացնումենծխելըդադարեցնելուհանդեպծնողներիհետաքրքրությունը,ծնողներիշրջանումծխելը դադարեցնելու փորձերի քանակը, ինչպես նաև՝ծխելըդադարեցնելուցուցանիշները:Ավելին,ծնողներինտեղեկացնելը իրենց երեխաներին երկրորդային ծխիներգործությանը ենթարկելու ռիսկերի մասին կարողէ նվազեցնել ներգործությունը, ինչպես նաև ծնողներիշրջանումծխելուցուցանիշները:1,4

120

Հատուկ դեռահասների համար ստեղծված ծրագրեր Սրանք ներառում են ծխելու դադարեցման ծրագրերդպրոցում, արդյունավետ կանխարգելման վերաբերյալմեդիա քարոզարշավներ , ծխե լը դադարեցնե լո ւինտերակտիվ ծրագրեր (ինչպիսին «Դեռահասներիծխելըդադարեցնելուեվրոպականծրագիրն»է),11վիդեոդասընթացներ (ինչպիսինէհոլանդական«Եսչեմծխում»ծրագիրը), պարգևներ և խրախուսանքներ ենթադրողմրցութային ծրագրեր (ինչպիսին է «Դադարեցրու ևշահիր»մրցույթըդեռահասներիհամար)11, «N-O-T (NotonTobacco)»,որըԹոքաբաններիամերիկյանասոցիացիայիծխելըդադարեցնելու կամավորականծրագիրնէավագդպրոցներիաշակերտներիհամար:12

Հեռախոսային խորհրդատվությունԾխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծերըդեռահասներիհամարամենագայթակղիչնեն,քանիորհեշտհասանելիենևմասնակիանանուն,կարողեններառելշարունակականհետևողականություն,քանիորխորհրդատունէստանձնումսկզբնականկոնտակտիցհետոդեռահասինզանգահարելունախաձեռնությունը: Օրինակ, Կալիֆոռնիայի ծխողներիաջակցման թեժ գծի ընթացակարգի համաձայն ՝խորհրդատուներն աշխատում են, որ դեռահասներիշրջանումհասունվարքագիծհամարվիոչթեծխելը,այլծխելը դադարեցնելը: Նրանք նաև քննարկում են այստարիքայինխմբինհամապատասխանթեմաներ,ինչպիսիքենինքնությանձևավորումը,անխոցելիությանզգացումը,ընտանիքից կախվածությունը, հասակակիցների հետնույնականացումըևանկախությանձգտումը:13

Ավագդպրոցի1058աշակերտընդգրկողհետազոտությանընթացքում ամեն շաբաթ նմանատիպ հեռախոսայինխորհրդատվությանմեթոդներենկիրառվել։Արդյունքում՝ուսումնասիրվողխմբումնկատվելէբուժմանբավականինլավհետևողականություն(90%):Մեկայլ նմանատիպհետազոտությանընթացքումավագդպրոցի 2151աշակերտիտրամադրվել է ճանաչողականվարքայինխորհրդատվությունևանցկացվելմոտիվացնողհարցազրույց։ Միջամտության խմբում 6 ամիս անցդիտարկվելէ21,8%զրկանքիցուցանիշ,իսկստուգիչխմբում՝17.7%:1

Դեղորայքային բուժումը դեռահասների շրջանում Չնայածդեռահասներիշրջանումնիկոտինիզրկանքիևծխելուուժեղցանկությանվերաբերյալհստակապացույցներին՝քիչհետազոտություններենկենտրոնացելդեռահասներիշրջանումծխելըդադարեցնելուդեղաբանականմեթոդներիուսումնասիրությանվրա:14,15,16ՉնայածՍննդիևդեղորայքիվարչության(FDA-ի)կողմիցհաստատվելենչափահասներիշրջանում ծխելը դադարեցնելու նպատակով կիրառվողառաջին շարքի 7 դեղամիջոցներ, այնուամենայնիվ,չկան բավականաչափ ապացույցներ դրանցից որևէմեկը դեռահասներին խորհուրդ տալու համար: Ավելին,եվրոպականերկրներիմեծմասումօրենքովարգելվածէայդ դեղամիջոցների նշանակումը դեռահասներին:Դեռահաս ծխողների շրջանում դեղամիջոցներիփորձարկումը սահմանափակվում է նիկոտինայինփոխարինողբուժմամբևբուպրոպիոնով:Ա յս թեմայի շուրջ հրատարակված սակավաթիվհետազոտությունները բացահայտել են, որ ծխելըդադարեցնելու օրից սկսած 12 շաբաթվա ընթացքումզրկանքի ցուցանիշները էականորեն չեն տարբերվումնիկոտինայինսպեղանիովբուժմանևպլացեբոխմբերում:Բուժմանարդյունավետությանտարբերություններչենգտելնաև նիկոտինային մաստակի, նիկոտինային սպեղանուևպլացեբոխմբերում ստուգիչ 6ամիսների ընթացքում:Հետազոտականբոլորխմբերումերիտասարդները,դեղորայքկամ պլացեբո ստանալուց բացի, մասնակցել են նաևնվազագույնը6խորհրդատվականհանդիպումների:4,8Վարքայիննվազագույնաջակցությանհետզուգակցվածնիկոտինայինսպեղանուչվերահսկվող,բացպիտակներովփորձարկման(n=101)արդյունքումգրանցվելէզրկանքի11%ցուցանիշբուժմանավարտին,իսկ6ամսվավերահսկողականժամանակաշրջանիավարտին՝5%ցուցանիշ:17Ճգնաժամայինիրավիճակների կառավարման խորհրդատվություն ևկոգնիտիվ-վարքաբանականբուժումստացողերկուխմբերիվերահսկվողմեկայլհետազոտություն (n=100)պարզելէ,որսպեղանինանվտանգէդեռահասներիօգտագործմանհամար, սակայն բուժման արդյունավետության որևէտարբերություն չի գտել սպեղանի ևպլացեբո կիրառողխմբերի միջև (զրկանքի ցուցանիշը բուժմանավարտինհամապատասխանաբար՝ 28%և 24%)։18 120 երիտասարդ

121

ծխողներ ներառող՝ նիկոտինայինփոխարինող բուժմանվերաբերյալռանդոմիզացվածհետազոտությանարդյունքումԿիլենըևայլքբացահայտելեն,որբուժմանավարտինև3ամիս անց սպեղանի օգտագործողների 20,6%-ը նշել էծխելուց հրաժարվելու/զրկանքի մասին. ծխախոտայինմաստակօգտագործողներիխմբումցուցանիշըեղելէ8.7%,իսկպլացեբոխմբում՝5%:19Մուլքանըևայլքհամեմատելեն սպեղանու, մաստակի և պլացեբոյի կիրառմանարդյունավետություննայներիտասարդծխողներիշրջանում(n=120),ովքերծխելըդադարեցնելունպատակովստացելեննաևկոգնիտիվ-վարքաբանականբուժում:Բուժումից2շաբաթանցշարունակականզրկանքիենհասել3խմբերիծխողներիհամապատասխանաբար18%-ը,7%-ըև3%-ը:20 Վերջերսկատարվածպիլոտայինհետազոտությունը(n=40)պարզելէ,որբուժմաննկատմամբհետևողականությունըցածրէ,ևծխելըդադարեցնելուարդյունքներիտեսանկյունիցէականտարբերություններչկաննիկոտինայիններքթայինցողացիրօգտագործողներիևպլացեբոխմբերիմիջև:21

Երիտասարդների շրջանում ծխելը դադարեցնելունպատակով նիկոտինային փոխարինող բուժման միջինարդյունավետության պատճառով որոշ հետազոտողներկենտրոնացել են բուպրոպիոնի արդյունավետությանուսումնասիրման վրա: Հետազոտող խումբը բացպիտակներովհետազոտությունէկատարել։Բուպրոպիոնիկիրառումըզուգակցվելէերիտասարդծխողներինհամառոտխորհրդատվությունտրամադրելուհետ(n=16):Արդյունքում՝նկատվելէզրկանքի31%ցուցանիշբուժումից4շաբաթանց:22 Կիլենըևայլքհամեմատելենօրական150մգբուպրիոպիոնիև նիկոտինային սպեղանու կիրառմամբ զուգակցվածբուժումըմիայննիկոտինայինսպեղանուօգտագործմամբբուժմանհետ(n=211):Երկուխմբումէլբուժմանըզուգահեռանցկացվելեննաևխմբայինդասընթացներ:Արդյունքում՝26շաբաթվավերահսկողականժամանակաշրջանիավարտինդիտարկվելէզրկանքի8%ցուցանիշզուգակցվածբուժմանդեպքումև7%ցուցանիշ՝միայննիկոտինայինսպեղանուօգտագործմանդեպքում:23

Մուրամոտոնևայլքռանդոմիզացվածհետազոտությունում(n=312) համեմատել են բուպրոպիոնի 300մգ/օրականդեղաչափը,150մգ/օրականդեղաչափըևպլացեբոն,որոնքբոլորնէլզուգակցվելենշաբաթական1անհատականկարճ

խորհրդատվության հետ:24 Բուժմանավարտին օրական300մգբուպրոպիոն (սակայնոչ՝150մգ)օգտագործողներիխմբումնկատվելէզրկանքիավելիբարձրցուցանիշ,քանպլացեբոխմբում(համապատասխանաբար՝15%և6%),իսկ26շաբաթտևողվերահսկողականժամանակահատվածիավարտին ցուցանիշները եղել են 14% և 10%: Մեկ այլ2X2 6 շաբաթ վերահսկման ժամանակահատվածովհետազոտությանմեջբուժվելցանկացող134երիտասարդծխողներռանդոմիզացվելեն՝ստանալուբուպրոպիոնկամճգնաժամայինիրավիճակներիկառավարմանմիջամտություն՝զուգակցվածև/կամառանձին:Հետազոտողներըպարզելեն,որբուժումնավարտածմասնակիցներիմոտ(30%)զրկանքիցուցանիշը եղել է 27% բուպրոպիոնի և ճգնաժամայինիրավիճակներիկառավարմանմիջամտությանզուգակցմանդեպքում,8%՝միայնբուպրոպիոնօգտագործելուդեպքում,10%՝ պլացեբոյի և ճգնաժամային իրավիճակներիկառավարմանմիջամտությանզուգակցմանդեպքումև9%՝միայնպլացեբոկիրառելուդեպքում:25

Վերջին շրջանում կատարված վերլուծություններիամփոփումներիևամերիկյան ուղեցույցների համաձայն՝ներկայումս եղած ապացույցները բավարար չեներիտասարդների շրջանում ծխելը դադարեցնելունպատակով դեղորայքային բուժում կիրառելու համար:Ըստկլինիկականուղեցույցների՝ երիտասարդծխողներիհամարնախընտրելիտարբերակըդեպիհամապատասխանհոգեսոցիալականծառայություններուղղորդելնէ(օր.՝դպրոցիկամհամայնքիաջակցությամբիրականացվողծրագրեր,անհատականկամխմբայինխորհրդատվություն):Չնայածայսմիջամտություններիարդյունքումծխելըդադարեցնելուհամեմատաբար ցածր ցուցանիշներ են դիտարկվում,այնուամենայնիվ,ծխելըդադարեցնելուհավանականությունըէականորենբարձրանումէ:Ամենդեպքում,դեղորայքայինբուժում կիրառելիսնշանակումներըպետքէ կատարվենլուրջմոնիտորինգիցհետո՝հաշվիառնելովերիտասարդիծխելու ցուցանիշները, ծխելը դադարեցնելու անհաջողփորձերը, ներկայիս մոտիվացիան: Երիտասարդներիշրջանում ծխելը դադարեցնելու դեղորայքային բուժմանվերաբերյալհետազոտություններիանորոշարդյունքներիպատճառովնմանդեղորայքինշանակումըերիտասարդներինլուրջսահմանափակումներունի:19

122

Առաջարկություններ• Բժիշկներինխորհուրդէտրվում18տարեկանիցցածրբոլորհիվանդներինհարցնելծխախոտօգտագործելումասինևհստակտեղեկություններտրամադրելծխելըդադարեցնելու կարևորությանմասին (Cմակարդակիապացույց):

• Խորհրդատվութ յո ւնն արդ յո ւնավետ մեթոդ էդեռահասների՝ ծխելը դադարեցնելու հարցում (Bմակարդակիապացույց):

• Պասիվ ծխելը երեխաների և դեռահասների համարվնասակարէ:Ապացուցվելէ,ործխելըդադարեցնելունուղղվածխորհրդատվությունը, որը տրամադրվում էմանկաբուժականծառայություններում,արդյունավետէ ծխող ծնողների մոտ զրկանքի համամասնությանբարձրացման հարցում : Ուստի երեխաներիներկրորդային ծխի ներգործությունիցպաշտպանելուհամար բժիշկներին խորհուրդ է տրվում գնահատելծնողներիծխելուկարգավիճակը,ինչպեսնաևնրանցխորհուրդներ տալ ևաջակցել ծխելը դադարեցնելուհարցում(Bմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSociety of Pulmonologists Smoking Cessation and Smoker’sAssistanceGuidelines (GREFA),2-nded.–Tehnopress Iaşi,2010,www.srp.ro.

2. TeenSmokingStatistics,CDC,MayoClinic,ALATeenHelp.com.3. TonnensenP.,How to reduce smokingamong teenagers, Eur

Respir.J.2002;19:13.4. FioreMC,JaenCR,BakerTB,etal:TreatingTobaccoUseand Dependence:2008Update,ClinicalPracticeGuideline.Rockville,

MD:USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService,May2008.

5. SussmanS.,Effectsofsixtysixadolescentstobaccousecessationtrialsandseventeenprospectivestudiesofself-initiatedquitting,TobaccoInducedDisease2002;1(1):35-81.

6. Krishnan-SarinS.,Duhiqa.M.,McKeeSA,McMahonTJ, LissT.,McFetridge A., Cavallo DA, Contingency management forsmokingcessationinadolescents,Exp.Clin.Psychopharmacology,2006;14(3):306-10.

7. TevyawT.O’L,ColbyS.M.,TideyJ.W.,KahlerC.W.,RohsenowD.J.,BarnettN.P.,GwaltneyC.J.,MontiP.M.,Contingencymanagementandmotivationalenhancement:A randomizedclinical trial forcollegestudentsmokers,NicotineTobRes.2009;11(6):739–749.

doi:10.1093/ntr/ntp058.

8. StantonA,GrimshawG.Tobaccocessationinterventionsforyoungpeople.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013, Issue8.Art.No.:CD003289.DOI:10.1002/14651858.CD003289.pub5.

9. www.notontobacco.com10.http://arnoldagency.com/cleanindoorair/11.TroforA.,MihaltanF,MihaicutaS.,LotreanL.,Smokingcessationand

preventionforyoungpeopleRomanian expertise,Pneumologia,2009;58:7278.ISSN12233056.

12.http://www.ttac.org/TCN/peers/pdfs/02.18.11/VT_2009-2010_N-O-T_Program_Summary.pdf

13.TedeschiGJ,ZhuS-H,AndersonCM,et.al.Puttingitontheline:Telephone counseling for adolescent smokers. J Couns Dev.2005;83:416-424.

14.JacobsenLK,KrystalJH,MenclWE,WesterveldM,FrostSJ,PughKR.,Effectsofsmokingandsmokingabstinenceoncognitionin

adolescenttobaccosmokersBiolPsychiatry.2005;57(1):56-66.15.Killen JD,AmmermanS,RojasN,VaradyJ,HaydelF,Robinson

TN,Doadolescentsmokersexperience withdrawaleffectswhendeprivedofnicotine?,Exp.ClinPsychopharmacol.,2001;9(2):176-82.

16.ProkhorovAV,HudmonKS,deMoorCA,KelderSH,ConroyJL,OrdwayN.,Nicotinedependence, withdrawal symptoms, andadolescents’ readinesstoquitsmoking,NicotineTob.Research,2001;3(2):151-5.

17.Hurt RD, Croghan GA, Beede SD, Wolter TD, Croghan IT,PattenCA.,Nicotinepatch therapy in101 adolescentsmokers:efficacy,withdrawalsymptomrelief,andcarbonmonoxideandplasmacotininelevels,Arch.Pediatr.Adolesc.Med.2000;154(1):31-7.

18.HansonK,AllenS,JensenS,HatsukamiD,Treatmentofadolescentsmokerswiththenicotinepatch.NicotineTob.Res.,2003;5(4):515-26.

19.Breland,A.B.,Colby,S.,Dino,G.,Smith,G.,Taylor,M.Youthsmokingcessationinterventions:Treatments,barriers,andrecommendationsforVirginia.Richmond,Virginia:VirginiaCommonwealthUniversity,Institute forDrugandAlcoholStudies,2009.http://www.vcu.edu/idas/vytp/reports/index.html.

20.MoolchanET,RobinsonML,ErnstM,Cadet JL,PickworthWB,HeishmanSJ,SchroederJR.,Safetyand efficacyof thenicotinepatchandgumforthetreatmentofadolescenttobaccoaddiction,Pediatrics,2005;115(4):e407-14.

21.Rubinstein ML, Benowitz NL, Auerback GM, Moscicki AB Arandomizedtrialofnicotinenasalspray in adolescentsmokers.Pediatrics,2008;122(3):e595-600.

22.UpadhyayaHP,BradyKT,WangWBupropionSR inadolescentswithcomorbidADHDandnicotine dependence:apilotstudy,J.Am.Acad.Child.Adolesc.Psychiatry,2004;43(2):199-205.

23.KillenJD,RobinsonTN,AmmermanS,HaywardC,RogersJ,StoneC,SamuelsD,LevinSK,GreenS,SchatzbergAF.,Randomizedclinicaltrialof theefficacyofBupropioncombinedwithnicotinepatchinthetreatmentofadolescentsmokers, J.Consult.Clin.Psychol.,2004;72(4):729-35.

123

24.MuramotoML,LeischowSJ,SherrillD,MatthewsE,StrayerLJ.,Randomized,double-blind,placebo-controlledtrialof2dosagesofsustained-releaseBupropionforadolescentsmokingcessation.,Arch.Pediatr.Adolesc.Med.2007;161(11):1068-74.

25.GrayK.M.,CarpenterM.J.,BakerN.L.,HartwellK.J.,LewisA.L.,HiottD.W.,DeasD.,UpadhyayaH.P.,BupropionSRandContingencyManagement forAdolescentSmokingCessation, JSubstAbuseTreat.2011;40(1):77-86.

4.8.3. Առաջարկություններ շնչառական, սրտանոթային, հոգեկան առողջության, քաղցկեղային և ուղեկցող այլ հիվանդություններ ունեցող ծխողների բուժման վերաբերյալ Այնծխողները,ովքերունենուղեկցողհիվանդություններ,ինչպիսիքենքաղցկեղը,սրտայինհիվանդությունը,թոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությունը,շաքարայինդիաբետը և ասթման, ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածբուժմանկարևորթիրախենհամարվում,քանիործխելըզգալիդերէխաղումայդհիվանդություններիզարգացմանև սրացման հարցում: Ծխախոտային կախվածությանբո ւ ժման և քրոնիկական հիվանդո ւթ յ ո ւ ններիկառավարման ծրագրերի համատեղ կիրառումը կարողէ արդյունավետ լինել բնակչության նման խմբերումմիջամտություններիրականացնելիս:1Ծխելըդադարեցնելունպատակովբուժումնարդյունավետէտարբերուղեկցողհիվանդություններունեցողծխողներիշրջանում,անգամեթեորոշդժվարություններենծագում։

Սրտանոթային հիվանդություններ ՔրիչլինևՔեյպուելըուսումնասիրություններիհամակարգվածվերլուծությամբբացահայտելենծխելըդադարեցնելուկապըսրտիիշեմիկհիվանդությունունեցողներիշրջանումբոլորպատճառներովմահացությանռիսկի36%նվազեցմանհետ՝անկախսրտանոթայինպատահարներից,մասնակիցներիտարիքից, սեռից, երկրից և ժամանակահատվածիհաշվառմանառանձնահատկություններից:2Սրտանոթայինհիվանդություն ունեցող հիվանդների շրջանում ծխելըդադարեցնելու նպատակով բուժման հանգամանքներնառանձնահատուկեն,քանիորնրանքհաճախստիպվածեն լինումդադարեցնելծխելըանսպասելիսրտանոթայինվտանգավորպատահարիցանմիջապեսհետոևշարունակել

զրկանքը մինչև կյանքի վերջ: Այս հիվանդների կողմիցծխելըդադարեցնելուգլխավորպատճառըսրտաբանականխնդիրների առաջացումն է, ուստի բժիշկները պետք էծխելը դադարեցնելու համապատասխանաջակցությունտրամադրեն սրտանոթային հիվանդո ւթ յ ո ւններունեցողներին:3Սրտանոթային հիվանդություն ունեցող ծխողների հետաշխատանքումմիշարքհանգամանքներպետքէհաշվիառնել.(1)նրանցպետքէանպայմանառաջարկելդադարեցնելծխելը,(2)նրանքպետքէդադարեցնենծխելըսրտանոթայինհիվանդությանսրացմանփուլումևշարունակենզրկանքըմինչևկյանքիվերջև(3)նիկոտինայինփոխարինողբուժմանհակացուցումառկաէմիայնսրտանոթայինհիվանդությանսրացմանփուլում (սրտաբանականխնդրիառաջացմանառաջին48ժամերիընթացքում):1Դեղորայքայինբուժմանարդյունավետությունն էականորեն բարձրանում է, երբայնզուգակցվումէբժշկիկամայլխորհրդատուիկողմիցտրամադրվող վարքագծային միջամտությունների հետ՝ծխելըթողնելուխմբերի,ինչպեսնաևհեռախոսայինթեժգծերիմիջոցով:Սրտանոթային հիվանդությունների որևէ ռիսկ ունեցողհիվանդներինպետքէխորհուրդտալդադարեցնելծխելը:Նմանհիվանդներիհամարցուցվածէդիտարկելվարենիկլինիև/կամնիկոտինայինփոխարինողբուժմանկիրառումը:Այսպահինեղածապացույցներիհիմանվրակարելիէասել,որնիկոտինայինփոխարինողբուժումըորևէբացասականազդեցությունչունիսրտայինհիվանդությունունեցողներիառողջական վիճակի վրա, սակայն սրացման շրջանումկիրառությունըհակացուցվածէ:3Վարենիկլինիկիրառումնանվտանգէայնծխողներիհամար,ովքերունենսրտիիշեմիկհիվանդություն,սակայննախկինումչենունեցելդեպրեսիակամ հոգեկանխնդիրներ: Սրտանոթային հիվանդությունունեցողների կողմից ծխելը դադարեցնելու համարվարենիկլինի օգտագործման մասինտվյալները բերվածեն 4.3.3.9 ենթաբաժնում: Վերջապես, բազմաբաղադրիչռազմավարություններ(դեղորայքայինևհոգեսոցիալական)ներառողմիջամտություններըկարողեներկարաժամկետհեռանկարում ավելի արդյունավետ լինել, հատկապես՝այնհիվանդներիհամար,ումհետաշխատանքումմիայնդեղորայքայինբուժումնարդյունավետչէ:4

124

Շնչառական հիվանդություններԾխախոտիծխիանմիջականներգործությանըենթարկվելիսշնչառականօրգաններնամենիցշատնենվնասվում:Այդպատճառով պետք է խրախուսել թոքերի քրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդություն, թոքի քաղցկեղ, ասթմա,շնչառական վարակներ, ներհյուսվածքային և քնիշնչառական խանգարումներ ունեցող հիվանդներինդադարեցնելծխելը:

Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություն (ԹՔՕՀ)Թոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությունունեցողծխողների համար ծխելը դադարեցնելն ամենակարևորբուժականմիջամտություննէ:Այսհիվանդությամբծխողներըհիմնականում ունեն նիկոտինային կախվածությանբարձր մակարդակ, ինչը պահանջում է կիրառել ծխելըդադարեցնելու կանոնակարգված ծրագրեր՝ բաղկացածինչպես դեղորայքային, այնպես էլ ոչ դեղորայքայինմիջամտություններից:ԹոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությունունեցողծխողներիվերաբերյալՔոքրեյնի2016թ.ուսումնասիրությունըևժամանակակիցգրականությունըցույց են տալիս, որ ծխելը դադարեցնելու ծրագրերումդեղորայքայինբուժմանևհոգեսոցիալականաջակցությանհամադրումն արդյունավետ է թոքերի քրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցող ծխողների հետաշխատանքում(Aմակարդակիապացույց):5Հոգեսոցիալական միջամտությունը բաղկացած է ծխելըդադարեցնելուկանոնակարգված՝միքանիժամտևողությամբծրագրից,որըկենտրոնանումէճանաչողականասպեկտներիևշնչառականհամակարգիվերաբերյալսուբյեկտիվկամօբյեկտիվտվյալներիվրա(օրինակ՝թոքերիշնչառականֆունկցիայի):6 Որոշհետազոտություններվերլուծելեն,թեինչազդեցությունենունենումխորհրդատվությանարդյունավետությանվրահատուկ բառապաշարի օգտագործումը (օրինակ՝ «ծխողիթոք»),արտաշնչածածխածնիմոնօքսիդինվազմանդիմացվիճակախաղիտոմսերովշահագրգռելը,թոքերիշնչառականֆունկցիոնալթեստերկատարելը:Նշվածմիջամտություններըսովորականխորհրդատվությանհետհամեմատելիսոչ միէականտարբերությունչիարձանագրվել:Այնուամենայնիվ,դրանքցույցենտվել որոշակիմիտումհօգուտինտենսիվմիջամտության:

Ա յս հիվանդների ինքնարդ յո ւնավետութ յո ւնը ևինքնագնահատականը բարձրացնելու լավագու յնտարբերակը նրանց շարունակական աջակցությունառաջարկելն է: Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվհիվանդությամբ տառապող հիվանդների կլինիկականհարցաշարն արժեքավոր գործիք է, որը ցույց է տալիսծխելու դադարեցմամբ պայմանավորված առողջությանհետ կապված կյանքի որակի բարելավումը:7 Թոքերիքրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցողյուրաքանչյուր հիվանդի բժիշկը պետք է հաճախակիխորհուրդ տա դադարեցնել ծխելը: Խորհուրդ է տրվումամսականմեկայցկատարել՝այնզուգակցելովանհատականկամխմբային ձևաչափով իրականացվող վարքագծայինմիջամտություններիհետ:8Թոքաբանական կլինիկայում թոքերի քրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցողների շրջանումիրականացված նիկոտինային փոխարինող բուժման 4տարբերռեժիմներնուսումնասիրողբաց,ռանդոմիզացվածհետազոտությունը3ակտիվբուժումներիպարագայումցույցէտվելընդամենը5,6%հաջողությանցուցանիշ12ամսվաընթացքում:9Տոնեսոնըևհամահեղինակներըգնահատելենծխելըդադարեցնելունպատակովկիրառվողնիկոտինայինենթալեզվայինհաբերիևերկումակարդակներիվարքայինաջակցության արդյունավետությունը քրոնիկականօբստրուկտիվ թոքային հիվանդություն ունեցողներիշրջանում: 10 Նրանք բացահայտել են, որ զրկանքիցուցանիշներնէականորենբարձրենեղելնիկոտինայինենթալեզվայինհաբերստացողխմբումպլացեբոյիհամեմատ,չնայածնրան,որչինկատվելորևէէականտարբերությունբարձրկամցածրվարքագծայինաջակցությունստացողխմբերի միջև: Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվհիվանդությունունեցող7372հիվանդիվերլուծությունըցույցէտվել,որնիկոտինայինփոխարինողբուժմանզուգակցումըծխելը դադարեցնելուն ուղղված խորհրդատվությանհետ բերում է շարունակական զրկանքիառավել բարձրցուցանիշների՝ համեմատած սովորական ծառայության,միայնծխելըդադարեցնելունուղղվածխորհրդատվությանև խորհրդատվության ու հակադեպրեսանտի զուգահեռկիրառմանհետ:11

Թոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությունունեցող

125

հիվանդներինծխելըդադարեցնելուհարցումօգնելուհամարկարելի է կիրառել նիկոտինային փոխարինող բուժմանտարբերհամադրություններ:Խորհուրդէտրվումկիրառելնիկոտինային փոխարինող բուժման ծառայություններիմատուցման տարբեր եղանակներ ունեցող 2 տեսակիհամադրությունը: Նիկոտինային փոխարինող բուժմանտևողությունըմինչև6կամ12շաբաթերկարացնելըկարողէօգնել,որավելիշատծխողներդադարեցնենծխելը,քանբուժմանսովորականտևողությանդեպքում:Նիկոտինայինփոխարինող բուժումը կարող է օգնել օգտագործվողգլանակների քանակը նվազեցնելու միջոցով հասնելծխելը լիովին դադարեցնելուն: Թոքերի քրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցող ծխողներըսովորաբարմոտիվացվածչենլինումծխելըդադարեցնելուհարցում:Վերոհիշյալմոտեցումըկարողէօգնելբարձրացնելսեփականմոտիվացիանևծխելըդադարեցնելուհարցումինքնարդյունավետությունը:8Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությունունեցող ծխողների շրջանում բուպրոպիոնով բուժմանարդյունավետությունն ուսումնասիրող կլինիկական3 հետազոտությունների արդյունքները ցու յց ենտվել, որ բուպրոպիոնը պլացեբոյի համեմատ շատավելի արդյունավետ է եղել 6-ամսյա վերահսկմանժամանակահատվածումզրկանքիհասնելուհամար(16%և9%),12 (27.9%և14.6%)13:Պարզվելէնաև,որբուպրոպիոնըևնորտրիպտիլինըհավասարապեսարդյունավետեն,սակայնբուպրոպիոնըպլացեբոյի և նորտրիպտիլինի համեմատավելի ծախսարդյունավետ է:14 Խորհրդատվության հետզուգակցվածբուպրոպիոնը18.9%-ով (95%ՀՄ՝ 3.6-26.4%)ավելի արդյունավետ է եղել շարունակական զրկանքիհասնելուհամար,քանպլացեբոն:Տարեկանսպիրոմետրիայիհետզուգակցվածծխելըդադարեցնելուվերաբերյալհակիրճխորհրդատվությունը,որինհետևումէանձնականնամակըբժշկից, ավելի բարձր զրկանքի ցուցանիշ է ապահովելթոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությունունեցողծխողներիշրջանում,քանթոքերինորմալֆունկցիաունեցողծխողներիշրջանում:15

Թոքերիքրոնիկականօբստրուկտիվհիվանդությունունեցողծխողների բուժման համար վարենիկլինի կիրառմանանվտանգությունըևարդյունավետությունըգնահատող2

հետազոտությունէկատարվել՝1)թոքերիթեթևկամմիջինծանրության քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությունունեցողևհոգեկանխնդիրներչունեցող504հիվանդներիբազմակենտրոն,կրկնակիկույրհետազոտությունև2)ծխելըդադարեցնելուբուժումստացածթոքերիսուրկամշատսուրքրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցող 472ծխողներիբացհետազոտություն:Առաջինհետազոտությանընթացքում9-12-րդշաբաթներումշարունակականզրկանքիցուցանիշը վարենիկլին օգտագործողներիխմբում շատավելիբարձրէեղել(42.3%),քանպլացեբոխմբում(8.8%),իսկ9-52-րդշաբաթներումեղելէհամապատասխանաբար18.6%և5.6%:16Երկրորդհետազոտությանընթացքում (բուժմանծրագիրը բաղկացած էր վարքագծային թերապիայիցև դեղորայքային բուժումից՝ նիկոտինային փոխարինողբուժում,բուպրոպիոնևվարենիկլին)9-24-րդշաբաթներումշարունակական զրկանքի ցուցանիշը նիկոտինայինփոխարինող բուժում, բուպրոպիոն և վարենիկլինընդունողներիխմբումեղելէհամապատասխանաբար38.2%,60.0%և61.0%։Վարենիկլինովբուժումնավելիարդյունավետէեղել,քաննիկոտինայինսպեղանուկիրառումը՝61%և44.1%համապատասխանաբար:17

Հուգենդորնը և այլք վերլուծել են թոքերի քրոնիկականօբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցող ծխողներիշրջանում շարունակական աջակցության ծրագրերիարդյունավետությունըևեզրակացրել, որ, չնայածծխելըդադարեցնելու նման ինտենսիվ ծրագրերի բարձր գնին,դրանց տնտեսական օգուտները պետք է դիտարկելերկարաժամկետհեռանկարում:18

Առաջարկություններ• Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությունունեցողբոլործխողներիշրջանումծխելըդադարեցնելունպատակով պետք է կիրառել կա՛մ նիկոտինայինփոխարինող բուժում, կա՛մ վարենիկլին՝ անկախհիվանդության ծանրությունից և օգտագործվողսիգարետներիքանակից(Bմակարդակիապացույց):

• Նիկոտինայինփոխարինող բուժումը, վարենիկլինըևբուպրոպիոննարդյունավետենև լավտանելիթոքերիքրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցողծխողներիկողմից(Aմակարդակիապացույց):

126

ԱսթմաՔանի որ ծխախոտի օգտագործումնասթմայի սրացմանև վերահսկման վրա ազդող կարևոր գործոն է, ծխելըդադարեցնելնառանցքային դեր է ստանումասթմատիկծխողներիպարագայում:19Ասթմատիկծխողներիշրջանումասթմայի ախտանշաններն ավելի սուր կերպով ենարտահայտվում,անհետաձգելիդեղորայքիկարիքավելիշատէլինում,դիտվումէկորտիկոստերոիդներինկատմամբավելի բարձր ռեզիստենտականություն և ավելի վատառողջականընդհանուրվիճակ,քան չծխողհիվանդներիմոտ: Հետազոտություններից մեկն ուսումնասիրել է, թեինչպեսէծխելըդադարեցնելնազդումկորտիկոստերոիդայինբուժում ստացող ասթմատիկ հիվանդների թոքերիֆունկցիայիևկյանքիորակիվրա:Պարզվելէ,որասթմատիկերկարաժամկետծխողներիշրջանումծխելըշարունակելըհանգեցնումէթոքերիշնչառականֆունկցիայիէլավելիվատացման:20

Ասթմա ունեցող ծխողների շրջանում բուժման 2ռազմավարությունէխորհուրդտրվում.• Փնտրելայնպիսիդեղորայք,որիթիրախըբորբոքայինմեխանիզմիփոփոխումնէ (թեոֆիլինըբարձրացնումէցածր դեղաչափովներշնչման կորտիկոստերոիդներիազդեցությունը, թեթևացնում է ախտանշանները ևբարելավում 1 վայրկյանում ուժովարտաշնչվածօդիծավալիցուցանիշը(FEV1):Ֆլուտիկազոնիևսալմետերոլիզուգահեռ կիրառումը ավելի լավ է կարգավորումշնչուղիներիհիպերռեակտիվականությունըևշնչուղիներիտրամագիծը,քանֆլուտիկազոնիկրկնակիդեղաչափը։Լեյկոտրիենիռեցեպտորներիանտագոնիստներնավելիշատնպաստումենօդափոխությանբարելավմանը)։

• Տրամադրելծխելըդադարեցնելու՝ապացուցողականբժշկությամբ հիմնավորված աջակցություն (չկանբավականաչափ ապացույցներ, որոնք կօգնեինկազմել ծխելը դադարեցնելու ամենաարդյունավետծրագրերըասթմայովհիվանդներիհամար:Հաստատվելէ վարքային տեխնիկաների և հեռախոսայինխորհրդատվության արդյունավետությունը: Պետք էհաշվի առնել նիկոտինային փոխարինող բուժմանմիջոցներից ցողացիրների վտանգների մասինապացույցները):21

Առաջարկություններ• Ասթմաունեցողծխողներինդիտարկել որպեսբարձրռիսկիխմբում գտնվող հիվանդներ և յուրաքանչյուրպատեհ առիթի դեպքում նրանց հետ քննարկելծխելը դադարեցնելու կարևորությունը: Ասթմայիինքնակառավարման մեխանիզմների և ծխելըդադարեցնելու մասին կրթական թերթիկներիտրամադրումըկարևորէ:22,23

ՏուբերկուլոզԾխողներիշրջանումտուբերկուլոզիհարուցիչովվարակվելուռիսկնավելիբարձրէ,ևվարակվելուցհետոնրանքավելիհաճախենձեռքբերումտուբերկուլոզհիվանդությունը,քանչծխողները:Իտարբերությունչծխողների,ծխողներիմոտտուբերկուլոզնավելիհաճախէբերումտարածվածձևերիզարգացմանը։Տուբերկուլոզովհիվանդծխողներիշրջանումխորխի քննությունըտուբերկուլոզի մանրէի նկատմամբավելիհաճախէդրականլինում,ավելիհաճախենթոքայինտուբերկուլոզիդեպքերը,թոքերումխոռոչներիգոյացումը,տուբերկուլոզիախտադարձը,ևավելիբարձրէտուբերկուլոզիպատճառովմահացությանցուցանիշը:Հայտնիէ,ործխելըբարձրացնում է տուբերկուլոզով հիվանդանալու ռիսկը։Առհասարակ չծխելը կամ ծխելը դադարեցնելն օգնումէ ավելի լավ վերահսկել տուբերկուլոզի տարածումըհամայնքում: Քանի որ ծխելն էականորեննվազեցնում էտուբերկուլոզիբուժմանարդյունավետությունը,խորհուրդէտրվումայդհիվանդությանբուժմանծրագրերումներառելծխելըդադարեցնելը:24

Տուբերկուլոզիդեմպայքարիհամաշխարհայինմիությունըխորհուրդէտալիստուբերկուլոզովհիվանդծխողներիհետաշխատանքում օգտագործել ծխելը դադարեցնելու ABCմոտեցումը (Ask՝ հարցնել ծխելու կարգավիճակի մասին,Brief Advice՝ կարճ խորհուրդ, Cessation support՝ ծխելըդադարեցնելուաջակցություն):Այսերեքդյուրինքայլերըկարողենկատարվելտուբերկուլոզովհիվանդծխողներիհետաշխատողառողջապահության ոլորտի ցանկացածմասնագետի կողմից, իսկտվյալներըպետք է գրանցվենհիվանդիբժշկականպատմությանմեջ:25

Մալազիայումտուբերկուլոզովհիվանդևծխող120հիվանդներառողբազմակենտրոն,չռանդոմիզացված,վերահսկվող

127

հետազոտությանժամանակհիվանդներըբաշխվելեներկուխմբերում՝սովորական (TB-DOT՝ՏԲուղղակիդիտարկմանծրագիր)ևծխելըդադարեցնելուլրացուցիչմիջամտությունստացող(SCI) (SCI-DOTS):Արդյունքում՝բացահայտվելէ,որտուբերկուլոզի բուժման ծրագրի շրջանակներում ծխելըդադարեցնելուզուգակցվածբուժումստացողները6ամսվավերահսկողականժամանակաշրջանումգրանցելենկյանքիորակի(առողջականավելիլավվիճակովպայմանավորված)ավելիբարձրցուցանիշներ՝արտահայտվածEQ-5Dմիավորիէական աճով: Եվրոպայում կիրառվող EQ-5D գործիքը«կյանքիորակի»՝5մասիցկազմվածհարցաթերթիկէ,որիօգնությամբՏԲհիվանդներիինքնագնահատմանհիմանվրաորոշվումէհիվանդությանևբուժմանազդեցությունընրանցֆիզիկական,հոգեկանևսոցիալականբարեկեցությանուգործունեությանվրա:26

ՔաղցկեղԾխելըդադարեցնելը լուրջմարտահրավերէբնակչությանայսբարդխմբում:27Թոքիքաղցկեղունեցողհիվանդներիմոտծխախոտայինկախվածությունըբուժելիսպետքէհաշվիառնելհետևյալը.

• Մոտիվացիա: Փաստերը ցույց են տալիս, որ թոքիքաղցկեղունեցողներիմեծմասըմոտիվացվածէծխելըդադարեցնելու հարցում: Չնայած թոքի քաղցկեղիախտորոշումըլուրջդրդապատճառէ,այնուամենայնիվ,այս հիվանդությամբ տառապող ծխողների՝ ծխելըդադարեցնելու պատրաստակամության աստիճանըտարբերէ:

• Ստիգմա (խարան) և ինքնախարազանում: Էմպիրիկապացույցներկան,որոնքփաստումեն,որթոքիքաղցկեղունեցող հիվանդները խարանված են ընկալվում՝անկախնրանիցտվյալժամանակահատվածումծխումեն,թեոչ:

• Տրամադրության կառավարում: Թոքի քաղցկեղիախտորոշման հետևանքով հիվանդները հաճախ ենունենումհոգեկանսթրես,բեռլինելուևստիգմայիաճողզգացումներ:

• Ծխախոտի ծխից ազատ տներ: Տվյալներկան,որոնցհամաձայնծխիցազատտունունենալնուղղակիորենկապվածէծխելըդադարեցնելուհաջողությանհետ:28

Քաղցկեղովհիվանդներըկարողենունենալնիկոտինայինկախվածությանավելիբարձրմակարդակ,ուղեկցողավելիշատ հիվանդություններ, ավելի շատ դժվարություններծխելը դադարեցնելու հարցում, ինչպես նաև ավելիվատ ընդհանուր առողջական վիճակ և ավելի շատսթրես:Հաշվիառնելովսա՝անհրաժեշտէկազմելավելիինտենսիվ և հարմարեցված ծրագրեր, որոնք կներառենվարքաբանական միջամտություններ և դեղորայքայինբուժում:28Խորհրդատվությունը,դեղորայքայինբուժումըևմոտիվացնողխորհրդատվություննարդյունավետենայսխմբինպատկանող հիվանդների հետաշխատանքում:28 Գլխի, կոկորդի կամ թոքի քաղցկեղ ունեցող 145հիվանդներիշրջանումբուժքրոջկողմիցհամակարգվողծխելը դադարեցնելու ծրագիրը ցույց է տվել ցանկալիերկարաժամկետ հաջողության ցուցանիշներ (ծխելուցհրաժարվելու՝զրկանքի40%ցուցանիշ6ամսում):Ծրագիրնառաջինամսումառավելինտենսիվէեղել.ներառելէբժշկիխորհրդատվություն, բուժքրոջ կողմից իրականացվողմիջամտություն ևտարբեր դեղամիջոցների նշանակում(ենթալեզվային նիկոտինային հաբեր, բուպրոպիոն ևայլ արտադրատեսակների համադրություններ): Այնշարունակվել է մեկ տարի, որպեսզի հնարավոր լինիհիվանդինաջակցելտարբերռիսկայինիրավիճակներում(ծննդյանտարեդարձ,սթրեսայինիրավիճակներևտոներ):29

Հոգեկան առողջության խնդիրներ, թմրամիջոցներ օգտագործողներ Հոգեկանխնդիրներնառավելտարածված են ծխողներիշրջանում։ Այս հիվանդների մոտ ծխելը դադարեցնելուգործընթացն ավելի բարդ կարող է լինել : Ծխելուվարքագիծն առավել հաճախ է հանդիպում ալկոհոլ ևթմրամիջոցներ օգտագործողների շրջանում: Այսխմբինպատկանողծխողներնավելիհազվադեպենբժշկիդիմումծխելը դադարեցնելու նպատակով բուժման համար:Նրանց ծխախոտային կախվածության բուժումը բարդգործընթաց է հոգեբուժական ախտորոշման և հատուկդեղորայքիհամատեքստում:Այնծխողները,ովքերունեցելենտրամադրության կամտագնապայինխանգարումներ(ներառյալ անցյալ մեկ տարում ունեցածները), ավելիքիչ հավանական է, որ զրկանքի փուլում կլինեն ծխելը

128

դադարեցնելուց8շաբաթանց,համեմատածնախկինումհոգեկանխնդիրներչունեցողծխողներիհետ:Տագնապայինխանգարում ունենալը նույնպես կապված է ծխելըդադարեցնելուց 6 ամիս անց զրկանք ունենալու ցածրհավանականությանհետ:Այստվյալներըկարողենհիմքծառայել հոգեկան առողջության խնդիրներ ունեցողծխողներիբուժմանծրագրերմշակելուհամար:30

Կարևոր է նշել, որ հոգեկան խնդիրներ ունեցողներիծխախոտայինկախվածությանբուժումըչիվատթարացնումնրանց հոգեվիճակը և նույնիսկ կարող է բարելավելտրամադրությունը:31-33Քոքրեյնի համագործակցության մետա-վերլուծություննուսումնասիրել է ծխելը դադարեցնելու նպատակովմիջամտություններըտվյալ ժամանակահատվածում կամանցյալում դեպրեսիա ունեցողանհատների շրջանում:34 Ուսումնասիրությունը ներառել է 49 հետազոտությունև բացահայտել է, որ ծխելը դադարեցնելու ստանդարտմիջամտությանը տրամադրութ յան կառավարմանհոգեսոցիալականբաղադրիչավելացնելնարդյունավետէդեպրեսիաունեցող (կամանցյալումունեցած)ծխողներիշրջանումերկարաժամկետզրկանքիհասնելուհամար:Նաևպարզվելէ,որանամնեզումդեպրեսիաունեցողծխողներիբուժմանծրագրումբուպրոպիոնիավելացումնարդյունավետէ երկարաժամկետ զրկանքի հասնելու հարմար: 34 Դեղորայքայինբուժմանըզուգահեռտրամադրվելէինտենսիվխորհրդատվություն: Հետազոտությանպահինդեպրեսիաունեցող մասնակիցների շրջանում որևէ ազդեցությունչի գրանցվել: Բավականաչափ տվյալներ չկան նաևմասնակիցներիկողմիցծխելըդադարեցնելունպատակովհակադեպրեսանտների կամ նիկոտինային փոխարինողբուժմանայլմիջոցներիընդունմանվերաբերյալ:34 Հոգեկանառողջությանծանրխնդիրներ՝ լուրջդեպրեսիա,շիզոֆրենիաևպսիխոզունեցողծխողներիհետաշխատելիսխորհուրդէտրվումերկարացնելբուժմանտևողությունը,կիրառել հոգեբանական կոգնիտիվ-վարքաբանականմիացյալտեխնիկաներևդեղորայքայինայնպիսիբուժում,որնօգնումէվերահսկել/նվազեցնելծխելուախտադարձըկամսկզբնականհոգեկանախտանշանները:35 Շիզոֆրենիա ունեցող հիվանդների հետ աշխատելիսպետք է ներառել ծխելու կարգավիճակը կլինիկական

գնահատմանմեջևծխողներինառաջարկելնիկոտինայինփոխարինող բուժում:36 Ծխախոտային կախվածությանբուժմանդեղորայքնայսխմբինպատկանողհիվանդներիհամարարդյունավետէ,սակայնախտադարձիռիսկըբարձրէ:Քոքրեյնիհամագործակցությանմետա-վերլուծությունըցուցէտվել,որշիզոֆրենիաունեցողծխողներիբուժմանգործընթացումբուպրոպիոնիօգտագործումըբարձրացնումէծխախոտայինզրկանքիցուցանիշները:37Վարենիկլինըհեշտությամբ է ընդունվում շիզոֆրենիայով հիվանդծխողներիկողմիցևկարողէմեղմելզրկանքիանցանկալիհետևանքները:38 Ե՛վ վարենիկլինը, և՛ զուգակցվածդեղորայքայինբուժումնարդյունավետեն,ևնմանատիպուղեկցող հիվանդություններ ունեցող ծխողներիշրջանում չեն բարձրացնում հոգեբանական դիսթրեսը6 ամսվա ընթացքում: Այնուամենայնիվ, հավանականբացասական ազդեցութ յո ւնները բացահայտելուհամար հետագա ուսումնասիրությունների կարիք կա(տե՛ս 4.3.3.9 ենթաբաժինը).39 Դեղորայք նշանակողներըպետք է իրականացնեն հիվանդների շարունակականվերահսկողություն՝հաշվիառնելովդեղորայքիընդունելուհետևանքով հոգեկան անհավասարակշռութ յանառաջացմանհավանականությունը:40

Ատիպիկ հակապսիխոտիկներով բուժվող հիվանդներնավելի լավենարձագանքումբուպրոպիոնին,քաննրանք,ովքերբուժվումենստանդարտանտիպսիխոտիկներով:21 412 ծխող (111-ը՝հոգեկանախտորոշումներով)ներառողբացպիտակներովհետազոտությանհամաձայն՝ վարենիկլինըհավասարապեսարդյունավետէեղելևկապվածչիեղելհոգեկան խնդիրներ ունեցողների շրջանում դեղորայքինկատմամբբացասականռեակցիաներիկամսրացումներիավելիբարձրհաճախականությանհետ:21 Խորհրդատվությունըևդեղորայքայինբուժումնարդյունավետենայնծխողներիհամար,ովքերմիաժամանակբուժվումեն թմրամիջոցներից կախվածությունից, չնայած նրան,որ սակավաթիվփաստեր կանայն մասին, թե որքանովէ նիկոտինային կախվածության բուժումն ազդումթմրամիջոցներիցկախվածությանբուժմանվրա:Ներկայիսհետազոտությունները ցույց են տալիս, որ վաուչերիօգտագործմամբհիվանդներիխրախուսմանմիջամտություննարդյունավետ է օփիոիդային կախվածության բուժում

129

ստացողներիշրջանումսկզբնականծխախոտայինզրկանքիխրախուսմանհամար:41Ռանդոմիզացվածբացպիտակներովհետազոտությունըհամեմատելէսովորականբուժմանևնիկոտինայինսպեղանուուծխելըդադարեցնելուկոգնիտիվ-վարքաբանականխորհրդատվությանզուգակցումը(n=153)և միայն սովորական բուժումը (n=72) այն հիվանդներիշրջանում, ովքեր ներառված են եղել ալկոհոլից կամթմրամիջոցներիցկախվածությանբուժմանծրագրերումևշահագրգռվածենեղելդադարեցնելծխելը:Այսզեկույցըծխելը դադարեցնելու արդյունքների վրա դեպրեսիայիաշխտանշանների (n=70)կամդեպրեսիայիպատմության(n=110) ազդեցության երկրորդային վերլուծություն է,որը բացահայտել է դեպրեսիայի ծանրության և ծխելըդադարեցնելուդժվարություններիմիջևեղածնշանակալիկապը: Տվյալները ցույց են տալիս, որ դեպրեսիայիախտանշանների գնահատումը և բուժումը կարևոր դերկարող է ունենալ այս խմբին պատկանող հիվանդներիշրջանումծխելըդադարեցնելուարդյունքներըբարելավելուհարցում:42

Առաջարկություններ• Ծխախոտայինկախվածությանբուժումնարդյունավետէ հոգեկան առողջության լուրջ խնդիրներ ունեցողհիվանդներիշրջանում:Այնբուժումները,որոնքցուցվածեն ընդհանուր բնակչության հետ աշխատանքում,կիրառելի են նաև հոգեկան խնդիրներ ունեցողհիվանդներիհամարևգրեթենույնչափարդյունավետեն:

• Հոգեկանառողջության լուրջխնդիրներ (դեպրեսիա,շիզոֆրենիա, պսիխոզ) ունեցող ծխողների հետաշխատելիս խորհուրդ է տրվում երկարացնելծխախոտայինկախվածությանբուժմանտևողությունը:Խորհուրդ է տրվում մշտապես վերահսկել հոգեկանառողջությանխնդիրներ ունեցող հիվանդներին, ումդեղորայքայինբուժումէնշանակվել,քանիորդեղորայքըկարողէհոգեկանանհավասարակշռությանպատճառդառնալ:

ՄԻԱՎ վարակակիրներՄԻԱՎդրականանհատներնավելիհակվածենծխելու,իտարբերություն ընդհանուր բնակչության:43 Ներկայումս

ՄԻԱՎ դրական անհատներն ավելի երկար են ապրումշնորհիվբուժմանմեթոդներիառաջընթացի:Այդպատճառովբնակչությանայսխմբումծխելըկարևորառողջականխնդիրէդառնում:ԾխողՄԻԱՎվարակակիրներիմոտմահացությանցուցանիշներնավելիբարձրեն։Նրանքնշումենկյանքիավելիցածրորակիմասին,իտարբերությունչծխողՄԻԱՎվարակակիրների:Ի լրումն,ծխողՄԻԱՎվարակակիրներնինվազիվպնևմոկոկայինհիվանդություններիզարգացմանավելիբարձրռիսկունեն,քանՄԻԱՎբացասականմարդիկ:ԾխողՄԻԱՎվարակակիրներըչծխողՄԻԱՎվարակակիրներիհամեմատ օպորտունիստիկ վարակների և ինքնածինպնևմոթորաքսի ավելի բարձր ռիսկ ունեն: Տվյալներիհամաձայն՝ծխողՄԻԱՎվարակակիրնեըթերագնահատումենիրենցառողջությանվրածխախոտիազդեցությունը:Որոշհիվանդներնույնիսկնշումեն,որայնքաներկարչենապրի,ործխելուառողջականհետևանքներնիրենցվրազգան:Ավելին,որոշՄԻԱՎվարակակիրներնշումեն,ործխելնարդյունավետմիջոցէիրենցհիվանդությամբպայմանավորվածսթրեսինդիմակայելուհամար:1Քոքրեյնիհամագործակցության2016թ.ուսումնասիրությունըվերլուծելէծխելըդադարեցնելումիջամտությունները ՄԻԱՎ-ով և ՁԻԱՀ-ով մարդկանցհամար: 43 Ընդգրկված 12 հետազոտություններիցշատերը ուսումնասիրել են դեղորայքային բուժումև խորհրդատվություն ներառող միջամտություններ:Գնահատված վերահսկվող հետազոտությունները չենհայտնաբերելհստակապացույցներծխելըդադարեցնելումիջամտությունների արդյունավետության վերաբերյալ:Առկա են սակավաթիվ ապացույցներ, որ կարճատևզրկանքի ցուցանիշները ինտենսիվ միջամտությանխմբումգերազանցելենստուգիչխմբիցուցանիշներին:43 Հիվանդներիայսխմբումմիջամտություններիերկարատևարդյունավետությունը վերլուծող ռանդոմիզացվածկլինիկական հետազոտություններ չկան: Անհրաժեշտ էիրականացնելնորհետազոտություններ:

Գրականություն

1. FioreM.C., TobaccoUseandDependence:A2011UpdateofTreatmentsCME/CE,

2. CritchleyJA,CapewellS.Mortalityriskreductionassociatedwithsmoking cessation in patientswith coronary heart disease: a

130

systematicreview.JAMA.2003;290(1):86-97.3. JapaneseCirculatorySocietyJointWorkingGroup.Guidelinesfor

SmokingCessation.CirculationJournal,2012;76:1024-1043.4. OckeneI.Salmoirago-BlotcherE.VareniclineforSmokingCessationin

PatientsWithCoronaryHeartDisease,Circulation,2010;121:188-90.5. vanEerdEAM,vanderMeerRM,vanSchayckOCP,KotzD.Smoking

cessationforpeoplewithchronicobstructivepulmonarydisease.CochraneDatabaseofSystematicReviews2016, Issue8.Art.No.:CD010744.DOI:10.1002/14651858.CD010744.pub2.

6. AndreasS,HeringT.,MühligS.,NowakD.,RaupachT.,WorthH.,ClinicalPracticeGuideline,SmokingCessationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseAnEffectiveMedical Intervention DeutschesÄrzteblattInternational-DtschArzteblInt.2009;106(16):276–82.

7. PapadopoulosG.,VardavasC.I.,LimperiM.,LinardisA.GeorgoudisG.,BehrakisP.SmokingcessationcanimprovequalityoflifeamongCOPDpatients:ValidationoftheclinicalCOPDquestionnaireintoGreek.BMCPulmonaryMedicine2011;11:13.

8. Jiménez-RuizC.A.,LuhningS.,Buljubasich.D.,PendinoR.SmokingCessationTreatmentforChronicObstructivePulmonaryDisease

Smokers,EuropeanRespiratoryDisease,TouchBriefings,2011;1-10.9. TønnesenP.,Carrozzi L., FagerströmK.O.,GratziouC., Jimenez-

RuizC.,NardiniS.,ViegiG.,LazzaroC., CampellL.A.,DagliE.,WestR.Smokingcessationinpatientswithrespiratorydiseases:ahighpriority,integralcomponentoftherapy,EurRespirJ.,2007;29:390-417.

10.TønnesenP,MikkelsenK,BremannL,Nurse-conductedsmokingcessationinpatientswithCOPD,using nicotinesublingualtabletsandbehavioralsupport,Chest,2006;130(2):334-42.

11.Strassmann R, Bausch B, Spaar A, et al., Smoking cessationinterventions inCOPD:anetworkmeta- analysisof randomisedtrials,EurRespirJ,2009;34:634-40.

12.TashkinDP,KannerR,BaileyW,etal.,Smokingcessationinpatientswith chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind,placebo-controlled,randomisedtrial,Lancet,2001;357:1571-5.

13.WagenaEJ,KnispchildPG,HuibersMJ,etal.,EfficacyofBupropionandnortryptilineforsmokingcessationamongpeopleatriskfororwithCOPD,ArchInternMed,2005;165:2286-92.

14.VanSchayckCP,KaperJ,WagenaEJ,etal.,Thecosteffectivenessofantidepressants forsmoking cessation inchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)patients,Addiction,2009;104:2110–7.

15.Coronini-CronbergS.,HeffernanC.,RobinsonM.EffectivesmokingcessationinterventionsforCOPDpatients:areviewoftheevidenceJRSocMedShRep,2011;2:78.

16.TashkinDP,RennardS,Hays JT,etal.,EffectsofVareniclineonsmokingcessation inpatientswithmild tomoderateCOPD:arandomizedcontrolledtrial,Chest,2011;139:591–9.

17.Jiménez-Ruiz CA, Ramos Pinedo A, Cicero Guerrero A, et al.,CharacterisiticsofCOPDsmokersandeffectivenessandsafetyofsmokingcessationmedications,NicotineTobRes,2012;14(9):1035-9.

18.HoogendoornM,FeenstraTL,HoogenveenRT,Rutten-vanMölkenMPMH,Longtermeffectivenessandcosteffectivenessofsmoking

cessationinterventionsinpatientswithCOPD,Thorax,2010;65:711–8.19.PolosaR.,RussoC.,CaponnettoP.,BertinoG.,SarvàM.,Antic

T.,Mancusos.,Al-DelaimyW.K.,Greaterseverityofnewonsetasthma inallergic subjectswhosmoke:a10-year longitudinalstudy,RespiratoryResearch,2011;12:16.

20.An-Soo Jang,Sung-WooPark,Do-JinKim,SooTaekUh,YoungHoonKim,HunGyuWhang,Gun IlLim,Choon-SikPark,Effectsof SmokingCessation onAirflowObstruction andQuality ofLife inAsthmaticSmokers,AllergyAsthma ImmunolRes.2010October;2(4):254-259.

21.TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSocietyofPulmonologistsSmokingCessationandSmoker’sAssistanceGuidelines(GREFA),2nded.–TehnopressIaşi,2010,www.srp.ro.

22.TobaccouseinrelationtoCOPDandasthmaM.N.HylkemaetalEurRespirJ.2007;29:438–445.

23.Achievingasthmacontrol inpractice:Understandingthereasonsforpoorcontrol.RespiratoryMedicine.2008;102:1681-1693.

24.ChiangYC,LinYM,LeeJA,LeeCN,ChenHY.,Tobaccoconsumptionis a reversible risk factor associated with reduced successfultreatmentoutcomesofanti-tuberculosis therapy, Int. J. Inf.Dis.2012;16(2);e130-5.

25.BissellK.,FraserT.,ChiangC-Y,EnarsonD.A.,SmokingCessationandSmokefree Environments for Tuberculosis Patients, Paris,France:internationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease,2010.ISBN:978-2-914365-81-9.

26.AwaisuA.,MohamedM.H.N.,NoordinN.M.,MuttalifA.R.,AzizN.A.,SulaimanS.A.S.,MahayiddinA.A.Impactofconnectingtuberculosisdirectlyobservedtherapyshort-coursewithsmokingcessationonhealth-relatedqualityoflife.TobaccoInducedDiseases2012;10:2.

27.NayanS.,GuptaM.K.,SommerD.D.,EvaluatingSmokingCessationInterventionsandCessation Rates inCancerPatients:anupdatedSystematicReviewandMeta-Analysis,OtolaryngolHeadNeckSurg.2013;149(2):200-11.

28.CataldoJ.K.DubeyS.,ProchaskaJ.J.SmokingCessation:AnIntegralPartofLungCancerTreatmentOncology2010;78:289-301.

29.deBruin-Visser J.C.,AckerstaffH.,RehorstH.,Rete`V.P.,HilgersF.J.M.,Integrationofasmokingcessationprograminthetreatmentprotocolforpatientswithheadandneckandlungcancer,EurArchOtorhinolaryngol.2012:269;659–665.

30.PiperM.,SmithS.S.,SchlamT.R.,FlemingM.F.,BittrichA.A.,Brown J.L., LeitzkeC.J.,ZehnerM.E., Fiore M.C.,BakerT.B.,Psychiatric

DisordersinSmokersSeekingTreatmentforTobaccodependence:RelationswithTobaccodependenceandCessationJConsultClinPsychol.2010;78(1):13.

31.BanhamL,GilbodyS.,Smokingcessationinseverementalillness:whatworks?Addiction.2010;105(7):1176-89.

32.Changeinmentalhealthaftersmokingcessation:systematicreviewandmeta-analysis.TaylorG,McNeillA,GirlingA,FarleyA,Lindson-HawleyN,AveyardP.BMJ.2014Feb13;348:g1151.doi:10.1136/bmj.g1151.Review.Erratumin:BMJ.2014;348:g2216.

131

33.Prochaska JJ. Quitting smoking is associatedwith long termimprovementsinmood.BMJ.2014Feb17;348:g1562.doi:10.1136/bmj.g1562.

34.vanderMeerRM,WillemsenMC,SmitF,CuijpersP.Smokingcessationinterventionsforsmokerswithcurrentorpastdepression.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013, Issue8.Art.No.:CD006102.DOI:10.1002/14651858.CD006102.pub2.

35.Molina-LindeJM.Effectivenessofsmokingcessationprogramsforseriouslymentallyill.ActasEspPsiquiatr.2011;39(2):106-14.

36.AllenMH,DebannéM,LazignacC,AdamE,DickinsonLM,DamsaC.Effectofnicotinereplacementtherapyonagitationinsmokerswithschizophrenia:adouble-blind, randomized,placebo-controlledstudy.AmJPsychiatry.2011;168(4):395-9.

37.TsoiDT,PorwalM,WebsterAC.Interventionsforsmokingcessationandreductioninindividualswithschizophrenia.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013, Issue2.Art.No.:CD007253.DOI:10.1002/14651858.CD007253.pub3.

38.LiuME,TsaiSJ,JeangSY,PengSL,WuSL,ChenMC,TsaiYL,YangST.,Vareniclineprevents affective and cognitive exacerbationduringsmokingabstinence inmalepatientswithschizophrenia,PsychiatryRes.2011;190(1):79-84.

39.SteinbergMB,BoverMT,RichardsonDL,SchmelzerAC,WilliamsJM,FouldsJ.Abstinenceandpsychologicaldistress inco-morbidsmokersusingvariouspharmacotherapies.DrugAlcoholDepend.2011;114(1):77-81.

40.EbbertJ.O.,WyattK.D.,ZirakzadehA.,BurkeM.V.,HaysJ.T.ClinicalutilityofVarenicline for smokerswithmedicalandpsychiatriccomorbidity,InternationalJournalofCOPD,2009;4:421-430.

41.DunnK.E.,KathrynA.SaulsgiverK.A.,SigmonS.C.,Contingencymanagement for behavior change: Applications to promotebriefsmokingcessationamongopioid-maintainedpatients,ExpClinPsychopharmacol.2011;19(1):20–30.doi:10.1037/a0022039

42.SonneS.C.,NunesE,V., JiangH.,TysonC.,RotrosenJ.,ReidM.,TheRelationshipBetweenDepressionandSmokingCessationOutcomesinTreatment-SeekingSubstanceAbusers,AmJAddict.2010;19(2):111–118.

43.Pool ERM, Dogar O, Lindsay RP, Weatherburn P, Siddiqi K.Interventionsfortobaccousecessationinpeople livingwithHIVandAIDS.CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue6.Art.No.:CD011120.DOI:10.1002/14651858.CD011120.pub2.

4.8.4. Առաջարկություններ ծխելը դադարեցնելուց հետո քաշի ավելացումից խուսափելու վերաբերյալԾխողներիզգալիմասըծխելըդադարեցնելուցհետոքաշնավելացնում է հիմնականում մինչև 5 կգ-ով։ Սակայնծխողների 10%-ը կարող է նույնիսկ 15 կգ-ից ավելիքաշ հավաքել: Այնուամենայնիվ, ծխելը դադարեցնելով

պայմանավորվածքաշիավելացումնավելիքիչէվնասումառողջությանը,քանծխելըշարունակելովպայմանավորվածռիսկերը:1Քաշիավելացմանմիտումնավելիբարձրէկանանցմոտ,քանտղամարդկանց,սևամորթներիմոտ՝անկախսեռից,ինչպեսնաև՝55տարեկանիցբարձրանձանցևմոլիծխողներիմոտ:Այն դեռահասները, ովքեր մտահոգվածեն իրենցքաշով,ավելիհաճախենսկսումծխել:Այդպատճառովանհրաժեշտէքարոզելքաշիպահպանմանառողջմեթոդներևփոխելայն սխալ ըմբռնումը, որ ծխախոտի օգտագործումըքաշի վերահսկման մեթոդ է դեռահասների շրջանում:Դեռահասներըպետքէ իրազեկված լինեն, որ կանքաշընվազեցնելու ավելի արդյունավետ և առողջ մեթոդներ։Նմանատիպ գաղափարները պետք է ներառված լինենկրթականծրագրերում,հատկապեսերբքննարկվումէծխելըդադարեցնելուհարցը:2Լևինի և համահեղինակների տրամադրած տվյալներիհամաձայն՝ իրենց քաշով մտահոգված կանայք, ովքերստացել ենզուգակցվածCONCERNSբուժում (կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիա քաշի հետ կապվածմտահոգությունների վերաբերյալ և բուպրոպիոն)ավելի հակված են եղել պահպանելու զրկանքը 6 ամիսանց, քան պլացեբո խմբի կանայք: Այս ազդեցությունըկապված չի եղել ծխելը դադարեցնելուց հետո քաշիավելացմանփոփոխությունների կամ քաշի վերաբերյալմտահոգություններիփոփոխություններիհետ:3Նիկոտինային փոխարինող բուժումը և բուպրոպիոննարդյունավետ են ծխելը դադարեցնելուց հետո քաշիավելացումը կանխելու համար: Ծխելու դադարեցմանվերաբերյալ 2 հետազոտություններ համեմատել ենվարենիկլինը, բուպրոպիոնը և պլացեբոն: Արդյունքում՝12 շաբաթ անց քաշի ավելացումն ամենաքիչն է եղելվարենիկլինովբուժմանխմբում(<3կգ):+Քաշիավելացումըտեղիէունենումկալորիաներիավելացմանև նյութափոխանակության համամասնության նվազմանարդյունքում: Նյութափոխանակության մեխանիզմներիմասինառկատվյալներիհամաձայն՝ծխելըդադարեցնելուցհետոծխողներիքաշըկավելանա,անգամեթեկալորիաներիքանակը չավելանա:5 Հիվանդըպետք էտեղեկացված ևնախապատրաստվածլինիքաշիավելացմանը։Հարկավոր

132

է նրան աջակցություն առաջարկել քաշի վերահսկմանհամար՝ խրախուսելով անցնել առողջ ապրելակերպի,կատարել ֆիզիկական վարժություններ, օգտագործելմրգերովևբանջարեղենովհարուստառողջսնունդ,լավքնել,սահմանափակելալկոհոլիօգտագործումը:Շաբաթական3 անգամ 45 րոպե ֆիզիկական վարժություն անելըբարձրացնումէերկարաժամկետծխախոտայինզրկանքըկանանցշրջանումևսահմանափակումէքաշիավելացումը,եթեզուգակցվումէկոգնիտիվ-վարքաբանականծրագրիհետ:Քաշիավելացումընվազագույնէ,եթեծխախոտայինզրկանքին զուգահեռ ավելացվում է ֆիզիկականակտիվությունը:4Քաշիկառավարմանանհատականացվածաջակցությունըկարող է արդյունավետ լինել և չնվազեցնել զրկանքիցուցանիշները , սակայն այս ամենի վերաբերյալբավականաչափտվյալներ չկան: Հետազոտություններիցմեկը ցույց է տվել, որ ցածր կալորիականությամբսննդակարգընպաստել էզրկանքին, սակայն չի կանխելքաշիավելացումըերկարաժամկետհեռանկարում:Քաշիավելացումնընդունելուվերաբերյալկոգնիտիվվարքայինթերապիան չի նվազեցրել ծխելը դադարեցնելուց հետոքաշիավելացումըևհնարավորէ՝չինպաստումզրկանքիներկարաժամկետհեռանկարում:Ֆիզիկականակտիվություններառողմիջամտություններնէականորենկրճատելենքաշիավելացումըերկարաժամկետ,սակայնոչ՝կարճաժամկետհեռանկարում: Լրացուցիչ հետազոտություններ ենհարկավորպարզելու համար՝արդյոք սաարդյունավետբուժումէ,թեոչ:Բուպրոպիոնը,ֆլուօքսետինը,նիկոտինայինփոխարինող բուժումը և վարենիկլինը նվազեցնում ենծխելըդադարեցնելուցհետոքաշիավելացումըդեղորայքիօգտագործմանժամանակ:Չնայածայսազդեցությունըչիպահպանվելծխելըդադարեցնելուցմեկտարիանց,չկանբավարար ապացույցներ՝ բացառելու համար այս փոքրերկարաժամկետազդեցությունը:Չկանբավարարտվյալներծխելըդադարեցնելուցհետոքաշիավելացումըկանխելուվերաբերյալ բարձր արդյունավետությամբ կլինիկականառաջարկություններանելուհամար:5Նիկոտինայինփոխարինողբուժումը,ավելիկոնկրետ՝4մգնիկոտինայինմաստակըև4մգենթալեզվայիննիկոտինայինհաբը, հետաձգում ենծխելըդադարեցնելուց հետոքաշի

ավելացումը: Ավելին, կարծես թե առկա է դեղաչափ-պատասխանկապվածությունընիկոտինայինմաստակիևքաշիավելացումըզսպելումիջև(օր.՝ինչքանմեծդեղաչափովէմաստակնօգտագործվում,այնքանքիչէքաշնավելանում):Բուպրոպիոնընույնպեսարդյունավետէքաշիավելացումըհետաձգելուառումով:Այնուամենայնիվ,երբդադարեցվումէնիկոտինայինմաստակիօգտագործումըկամբուպրոպիոնովբուժումը,ծխելըդադարեցնողըմիջինումնույնքանքաշէավելացնում,որքանկավելացներ,եթեչօգտագործերնշվածդեղորայքը:

Առաջարկություններ• Ծխելը դադարեցնելուց հետո քաշի հնարավորավելացմամբ մտահոգված ծխողներին խորհուրդ էտրվում օգտագործել վարենիկլին, բուպրոպիոն կամնիկոտինային մաստակ՝ զրկանքին հաջորդող քաշիավելացումըսահմանափակելուհամար(Bմակարդակիապացույց)։

Քաշիավելացումըկառավարելուհամարխորհուրդէտրվումսահմանափակել կալորիաներիընդունումըևավելացնելդրանցսպառումը:

Գրականություն

1. TroforA.,MihaltanF.,MihaicutaS.,PopM.,TodeaDet.al.,RomanianSociety of Pulmonologists Smoking Cessation and Smoker’sAssistanceGuidelines (GREFA),2-nded.–Tehnopress Iaşi,2010,www.srp.ro.

2. CavalloD.A.http://pediatrics.aappublications.org/content/126/1/e66.long-aff-1,SmithA.E.,SchepisT.S.,DesaiR.,PotenzaM.N.,Krishnan-Sarin S., Smoking Expectancies,Weight Concerns, andDietaryBehaviorsinAdolescence,Pediatrics2010;126:e166-e72.

3. LevineM.D.,PerkinsK.A.,KalarchianM.A.,YuCheng,HouckP.R.,Slane J.D.,MarcusM.D., Bupropion andCognitive BehavioralTherapyforWeight-ConcernedWomenSmokers,ArchInternMed.2010March22;170(6):543–550.doi:10.1001/archinternmed.2010.33

4. MarcusBH,LewisBA,HoganJ,etal.Theefficacyofmoderateintensityexerciseasanaid forsmokingcessation inwomen:arandomizedcontrolledtrial.NicotineTobRes2005;7:871-80.

5. FarleyAC,HajekP,LycettD,AveyardP.Interventionsforpreventingweightgainaftersmokingcessation,CochraneDatabaseSystematicReview,2012,Issue1.Art.No.:CD006219.DOI:10.1002/14651858.

ՄԱՍ II | ԳԼՈՒԽ 5Ծխելը դադարեցնելու գնահատման

հետազոտություններ և գիտական առաջարկություններ

«Ծխելը դադարեցնելու արդյունավետ ռազմավարությունները պետք է բարձրացնեն

ծխելը դադարեցնելու ցուցանիշները և հակազդեն հիվանդների ախտադարձին»:

133

134

5.1 Ծխելը դադարեցնելու վերաբերյալ կլինիկական հետազոտության չափանիշները

Ծխելը դադարեցնելուն ուղղված բուժումը ներկայումսընդունվածէբազմաթիվառողջապահականհամակարգերիկողմից, և հետազոտականզգալի ջանքեր են ներդրվումներկայիս հաջողության ցուցանիշները բարելավելուուղղությամբ:Մինչևվերջերսռանդոմիզացվածկլինիկականհետազոտություններիարդյունքներիմասինզեկույցներըտարաբնույթ էին, ինչը դժվարացնում էր դրանցհամեմատություննուարդյունքներիմեկնաբանումը:Ուեսթըևայլքառաջարկելեն6ստանդարտչափանիշներ,որոնքներառումենՌուսելիստանդարտները(ՌՍ):1Այդչափանիշներըկիրառելի են ծխելը դադարեցնելուն ուղղված այնպիսիհետազոտություններում,որոնցմասնակիցներնունենծխելըդադարեցնելուհստակթիրախայինամսաթիվ/ժամկետ,ևառկաէդեմառդեմշփումմասնակիցների,հետազոտողներիևկլինիկականանձնակազմիմիջև:Այդչափանիշներնեն՝(1)շարունակականվերահսկողություն6ամիս (ՌՍ6)կամ12ամիս (ՌՍ12)՝սկսածծխելըդադարեցնելութիրախայինամսաթվից/ժամկետիցկամնախասահմանվածլրացուցիչժամկետիավարտիցհետո,(2)ծխելուբացակայությանմասինինքնահաշվետվությունշարունակականվերահսկողությանողջժամանակահատվածում՝թույլատրելովօրականմինչև5սիգարետ,(3)ծխախոտիբացակայությանկենսաքիմիականհա ստատո ւ մ ՝ ն վազագ ո ւ յ ն ը շա ր ո ւ նա կականվերահսկողության6-րդկամ12-րդամսվաավարտին, (4)«բուժելու մտադրություն» (intention-to-treat) մոտեցմանկիրառում, որը ենթադրում է, որ բոլոր ռանդոմիզացվածծխողներիտվյալներըներառվումենվերլուծությանմեջ,քանիդեռնրանքչենմահացելկամտեղափոխվելանհայտհասցե(վերլուծությանմեջներառվածմասնակիցներըհամարվելեն ծխողներ, քանի դեռ նրանց չծխելու կարգավիճակըհնարավորչիեղելպարզելվերջնականվերահսկողայցի

ժամանակ), (5) բուժման ընթացակարգի խախտողներիվերահսկողություն և վերլուծության մեջ նրանց ծխելուիրական կարգավիճակի ընդգրկում, (6) շարունակականվերահսկողությանընթացքումտվյալներիկույրհավաքում՝անկախնրանից,թեծխողներըհետազոտականխմբերումինչպեսենտեղաբաշխված:

Գիտական աշխատանքի համար ծխախոտային զրկանքի գնահատման չափանիշների ամփոփում1

• Զրկանքի տևողություն։ Ծխելը դադարեցնելու թիրախային ամսաթվից կամ ծխելը դադարեցնելու իրական ամսաթվից հաշված ծխելը դադարեցնելու նվազագույնը 6 ամիս ժամանակահատվածը:

• Ծխելը դադարեցնելու/զրկանքի սահմանում։ Հիվանդի տեղեկացմամբ ծխելը դադարեցնելու պահից 6 ամսվա ընթացքում 7-ից պակաս ծխախոտի օգտագործում, ինչպես նաև արտաշնչած օդում ածխածնի մոնօքսիդի թեստի բացասական արդյունք: Անհրաժեշտ է տարբերակել «տվյալ պահին զրկանքը» (զրկանքի գագաթնակետ), որը բնութագրվում է որպես զրկանք բժշկին այցելելու պահին, և «շարունակական զրկանքը», որը գնահատվում է 6-12 ամսվա վերահսկողության ժամանակահատվածում մի շարք բժշկական այցերի արդյունքում:

• Զրկանքի կենսաքիմիական վավերացում։ Խորհուրդ է տրվում յուրաքանչյուր այցի ժամանակ որոշել ածխածնի մոնօքսիդի (CO) խտությունն արտաշնչած օդում: Սա պարտադիր է բուժման ավարտին կատարվող այցի ժամանակ:

• «Բուժելու մտադրության» վերլուծություն (Intention-to-Treat Analysis)։ Զրկանքի ցուցանիշը որոշվում է՝ հաշվի առնելով բոլոր նրանց, ովքեր ստացել են բուժում, անցել են բուժման ամբողջական կուրսը և մասնակցել են բոլոր վերահսկիչ այցերին: Այն հիվանդները, ում նկատմամբ վերահսկողությունն ինչ-ինչ պատճառներով (փոխել են հասցեն, հեռախոսահամարը և այլն) չի իրականացվել, համարվում են դեռևս ակտիվ ծխողներ, և որպես այդպիսին

Ծխելը դադարեցնելու գնահատման հետազոտություններ և առաջարկություններ

5.0

135

նրանց տվյալները պահպանվում են ծխելը դադարեցնելու կենտրոնական տվյալների բազայում:

• Ընթացակարգը խախտողներ։ Զրկանքը հաստատվում է 1-4 չափանիշների հիման վրա՝ միայն այն դեպքում, երբ հիվանդները հետևել են ճշգրիտ բուժմանը՝ ստանդարտ դեղաչափերով, ինքնուրույն չեն ավելացրել այլ թերապիաներ իրենց բուժման սխեմային և մասնակցել են բոլոր վերահսկող այցերին՝ ծխելու կարգավիճակի բիոքիմիական վավերացմամբ:

• Կույր մեթոդների կիրառում: Հնարավորության դեպքում բոլոր տվյալները պետք է հավաքվեն կրկնակի կույր մեթոդների կիրառմամբ:

5.2 Ծխախոտային կախվածության բուժման ծախսարդյունավետությունը

Ծխախոտի դեմ պայքարի նպատակը մարդկանց համարծխախոտիծխիցազատմիջավայրիապահովումնէ՝փակհանրայինվայրերումծխելնարգելելումիջոցով:Ծխախոտիդեմ պայքարի գլխավոր բաղադրիչներից մեկը՝ ծխելըդադարեցնելը, նվազեցնում է բազմաթիվ առողջականխնդիրներ:Գոյությունունենբազմաթիվհետազոտություններ,որոնք ցույց են տալիս ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածմիջամտությունների արդյունավետությունը: Առկա էնաև ծխելը դադարեցնելու ծախսարդյունավետությանվերաբերյալ բավականաչափ գրականություն՝ հիմնվածտարբեր երկրներում իրականացված հարցումներիվրա: Ավելի վաղ հետազոտությունները գնահատել ենբուպրոպիոնիևնիկոտինայինփոխարինողթերապիաներիծախսարդյունավետությունը:Ծխելըդադարեցնելունուղղվածմիջամտություններիծախսարդյունավետությաննուղղվածհետազոտություններիցմեկըբացահայտելէ,որկանխարգելիչայլ միջամտությունների համեմատ ծխելը դադարեցնելըբավականինծախսարդյունավետէ:2Այդհետազոտությունընախատեսվածէրառաջնայինօղակիբժիշկներիհամար,ովքերամենօրյաայցերիժամանակստուգելուէինծխելուկարգավիճակը, և ծխողներին մոտիվացնելու ծխելըդադարեցնելու հարցում: Որպես ծխելը դադարեցնելուն

ուղղված միջամտություն օգտագործվել էին միայնխորհրդատվությունըևնիկոտինայինփոխարինողբուժումը:Ծախսերըևկատարվածմիջամտություններիարդյունքումշահույթիարժեքըհաշվարկվելևներկայացվելենհետևյալկերպ.ծխելըդադարեցնողյուրաքանչյուրանձիհամարմիջինծախսըկազմելէ3779ԱՄՆդոլար, կյանքի յուրաքանչյուրփրկվածտարվահամար՝2587ԱՄՆդոլարևորակյալկյանքիյուրաքանչյուրտարվա(QALY)համար՝1915ԱՄՆդոլար:Պարզվում է, որ սրտամկանի ինֆարկտի կանխարգելմանընդունված ռազմավարությունների համեմատ ծխելըդադարեցնելուն ուղղված միջամտությունն ավելիծախսարդյունավետէ:Սիմվաստատինիևպրավաստատինիմիջոցովսրտամկանիինֆարկտիառաջնայինկանխարգելմանհամար յուրաքանչ յուր փրկված կ յանքի համարպահանջվումէավելիքան10.000ՄԲՖ(GBP),մինչդեռծխելըդադարեցնելունուղղվածմիջամտությունը՝ներառյալհակիրճխորհրդատվությունըևնիկոտինայինփոխարինողթերապիան,կարժենամիքանիհարյուրիցմինչևհազարՄԲՓ(GBP):3,42003 թ. Շվեյցարիայում առաջնային օղակի բժշկականհաստատություններումիրականացվածհետազոտությունըցույցէտվել,որև՛բուպրոպիոնը,և՛նիկոտինայինսպեղանիներըծախսարդյունավետ են: Հետազոտությունն անցկացվելէմոլիծխողների2խմբում.առաջինումընդգրկվածներըստացել են միայն թերապևտի խորհրդատվություն, իսկերկրորդումընդգրկվածները՝նաևլրացուցիչդեղորայքայինբուժում: Հետազոտության ավարտին պարզվել է, որբուպրոպիոնը և նիկոտինային սպեղանին բուժմանամենածախսարդյունավետմեթոդներնեն,որոնցնվազմանկարգովհետևումեննիկոտինայինցողացիրը,ներշնչակըևվերջում՝մաստակը:5Վարենիկլինիարտադրությունիցհետոայսդեղորայքովբուժմանծախսարդյունավետությունըևսուսումնասիրվելէևգնահատվելարդյունավետ:Ըստ հաշվարկների ծխելու գինը ԱՄՆ-ում կազմում էտարեկան193միլիարդԱՄՆդոլար,այդթվում՝97միլիարդԱՄՆդոլարաշխատունակությանկորստիև96միլիարդԱՄՆդոլար`ծխելուհետևանքովառաջացածառողջապահականծախսերիհամար:6ՄեծԲրիտանիայիԱռողջապահությանազգայինծառայությանհամարծխելու ուղղակիարժեքըկազմումէ5,2միլիարդՄԲՖ(GBP),իսկԵՄանդամերկրներումծխելուուղղակիևանուղղակիարժեքներըմիասինկազմում

136

ենտարեկանմոտ97,7-130,3միլիարդեվրո:8Աշխատավայրում ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածմիջամտությանպարագայում12ամսվակտրվածքովտեղիէունենում541ԱՄՆդոլարիխնայողությունվարենիկլինի,151ԱՄՆդոլարիխնայողությունբուպրոպիոնիև82ԱՄՆդոլարիխնայողություն՝հակիրճխորհրդատվությանդեպքում:9,10ԱՄՆ-ումիրականացվածմետա-վերլուծությունըեզրակացրելէ,ործխելըդադարեցնելունուղղվածխորհրդատվությունըդուրսգրումիցհետոշարունակվողաջակցությանդեպքումկարողէլինելպոտենցիալծախսարդյունավետևնվազեցնելծխելու տարածվածությունը, ծխելով պայմանավորվածբացասականհետևանքներնառողջությանվրաևսոցիալականծախսերը:11Պատահականբաշխմամբհետազոտություններիմետա-վերլուծության տվյալներն օգտագործելով ՝հետազոտողները ստեղծել են սրտամկանի ինֆարկտովհոսպիտալացված ամերիկացի ծխողների վարկածային/հիպոթետիկխումբևգնահատելենծխելըդադարեցնելունուղղվածխորհրդատվությանծախսարդյունավետությունը:Առողջապահականբոլործախսերըհաշվիառնելուցհետոպարզվելէ,ործխելըդադարեցրածյուրաքանչյուրհիվանդիհամարծախսըկազմելէ540ԱՄՆդոլար,4350ԱՄՆդոլար՝կյանքիյուրաքանչյուրփրկվածտարվահամարև5050ԱՄՆդոլար՝որակյալկյանքիյուրաքանչյուրտարվա(QALY)համար:11

Ծխելը համարվում է թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվհիվանդությանզարգացմանևկլինիկականընթացքիռիսկիհիմնական գործոնը: Հետևաբար՝ ծխելը դադարեցնելըհատկապես կարևոր է այդ խմբի մարդկանց համար:Նիդեռլանդներումիրականացված2հետազոտություններըցույցենտվել,ործխելըդադարեցնելըծախսարդյունավետէ թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություն(ԹՔՕՀ) ունեցողների շրջանում: ԹՔՕՀ հիվանդներիշրջանումծխելըդադարեցնելունուղղվածմիջամտությանվերաբերյալ պատահական բաշխմամբ վերահսկվող9 հետազոտությունների համակարգված ամփոփմանարդյունքումպարզվելէ,որմիջինում12-ամսյաշարունակականզրկանքի ցուցանիշը սովորականխնամքիպարագայումկազմելէ1.4%,2.6%՝նվազագույնխորհրդատվության,6.0%՝ինտենսիվ խորհրդատվության և 12.3%՝ դեղորայքայինբուժման ժամանակ: Որակյալ կյանքի յուրաքանչյուրտարվա (QALY) համարխնամքիտարբերտեսակների (1.

սովորականխնամք,2.սովորականխնամքևնվազագույնխորհրդատվություն, 3. սովորական խնամք, ինտենսիվխորհրդատվություն և դեղորայքային բուժում) դեպքումխնայվածծախսերըկազմումենհամապատասխանաբար16,900,8200և2400եվրո:12ԹՔՕՀամբուլատորհիվանդներիշրջանում ծխելը դադարեցնելուն ուղղված բարձրինտենսիվության ծրագրի (ԾԴԹ՝ ծխելը դադարեցնելութերապիա)և միջին ինտենսիվության բուժման (Թոքայինհիվանդներիմինիմալմիջամտությանռազմավարություն)ծախսարդյունավետություններըհամեմատելունպատակովիրականացվելէմեկայլհետազոտություն:Պարզվելէ,որԾԴԹ-իդեպքումառողջապահականծախսերը(ներառյալծխելըդադարեցնելունուղղվածծրագրիծախսերը)կազմումեն581եվրո,իսկմիջինինտենսիվությանբուժմանպարագայում՝595եվրո:ԾԴԹ-նընդհանուրավելիքիչծախսերիհետմեկտեղկապվածէեղելմիջինումավելիքիչսրացումների(0.38ընդդեմ0.60),մեկհիվանդիհաշվովհոսպիտալացմանավելիքիչօրերի(0.39ընդդեմ1)ևծխելըդադարեցնողներիավելիմեծթվիհետ(20ընդդեմ9):Սանշանակումէ,որԾԴԹ-նառավելություններունիմիջինինտենսիվությանբուժմանհամեմատ:13

ԱՄՆ-ում՝Մասաչուսեթսումիրականացվածհետազոտությանարդյունքում պարզվել է, որ ծխելը դադարեցնելունուղղվածհամապարփակծառայություններիշնորհիվզգալիխնայողություններենկատարվումMedicaid-իծրագրերում:Ծխելըդադարեցնելու համապարփակծառայությունների(այդթվում՝դեղորայքայինբուժման,խորհրդատվությանևարտագնատնայինայցերի)արժեքը2010թ. յուրաքանչյուրծառայությանհամար1մասնակցիհաշվովկազմելէ183ԱՄՆդոլար,իսկ1մասնակցիհաշվովմոտավորխնայողություններըկազմելեն571ԱՄՆդոլար:Այստվյալներըվկայումեն,ործրագրումծախսվածյուրաքանչյուր1ԱՄՆդոլարիդիմացխնայվումէ3,12ԱՄՆդոլարբժշկականծախսերից:14,15Վերջին շրջանում իրականացված տնտեսագիտականգնահատմանմեջԿանտորըևայլքբացահայտելեն,որբժիշկներիևդեղագործներիվերապատրաստումըծխելըդադարեցնելուհարցումբավականինծախսարդյունավետմիջոցառումէ:16

Գրականություն

1. WestR.,HajekP.,SteadL.,StapletonJ.Outcomecriteriainsmoking

137

cessationtrials:proposalforacommonstandard.Addiction.

2005;100(3):299-303.2. CromwellJ.,BartoschWJ.,FioreMC.,HasselbladV.,BakerT.Cost-

effectivenessoftheClinicalPracticeRecommendationsintheAHCPRGuidelineforSmokingCessation.JAMA.1997;278(21):1759-1766.

3. JohannessonM., JönssonB.,Kjekshus J.,OlssonAG.,PedersenTR.,WedelH. Cost effectiveness of simvastatin treatment tolowercholesterol levels inpatientswithcoronaryheartdisease.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.NEngl JMed.1997;336(5):332-6.

4. CaroJ.,KlittichW.,McGuireA.,FordI.,NorrieJ.,PettittD.,McMurrayJ., Shepherd J. Economic benefit of primary preventionwithPravastatin.BMJ,1997;315(7122):1577-82.

5. CornuzJ.,PingeC.,GilbertA.,PaccaudF.Cost-effectivenessanalysisof the first-line therapies for nicotinedependence. Eur JClinPharmacol.2003Jul;59(3):201-6.

6. Armour BS, Finkelstein EA, Fiebelkorn IC. State-levelMedicaidexpendituresattributabletosmoking.PrevChronicDis2009;6(3):1-10.

7. AllenderS,BalakrishnanR,ScarboroughP,etal.Theburdenofsmoking-relatedillhealthintheUK.TobControl2009;18(4):262-7.

8. WorldHealthOrganization.TheEuropeantobaccocontrolreport2007 [online]. Available fromURL: http://www.euro.who.int/document/e89842.pdf[Accessed2015Apr10].

9. JacksonKC.2nd,NahoopiiR.,SaidQ.,etal.Anemployerbasedcost-benefit analysis of a novel pharmacotherapy agent forsmokingcessation.JOccupEnvironMed2007;49(4):453-60.

10.KeatingGM.,KatherineA.,Lyseng-WilliamsonKAL.Varenicline:APharmacoeconomicReviewof itsUseasanAid toSmokingCessation,Pharmacoeconomics2010;28(3):231-254.

11.Ladapo JA, Jaffer FA.,WeinsteinMC., Froelicher ES. ProjectedCost-effectivenessofSmokingCessationInterventionsinPatientsHospitalized With Myocardial Infarction, Arch Intern Med.2011;171(1):39-45.

12.HoogendoornM, Feenstra TL, Hoogenveen RT. Rutten-vanMölkenMPMH.,Long-termeffectivenessandcost-effectivenessof smoking cessation interventions in patients with COPD,Thorax2010;65:711-718.

13.ChristenhuszLC,PrengerR,PieterseME,SeydelER,andvanderPalenJ.Cost-effectivenessofanIntensiveSmokingCessationInterventionforCOPDOutpatients.NicotineTobRes.2012;14(6):657-63.

14.RichardP.,WestK.,KuL.TheReturnonInvestmentofaMedicaid TobaccoCessationPrograminMassachusetts.PLoSONE 2012;7(1):e29665.doi:10.1371/journal.pone.002966515.FerketichAK1,PennellM,SeiberEE,WangL, FariettaT, JinY,

WewersME.Provider-deliveredtobaccodependencetreatmenttoMedicaidsmokers.NicotineTobRes.2014;16(6):786-93.

16.CantorSB.,DeshmukhAA., LucaNS.,Nogueras-GonzálezGM.,RajanT.,ProkhorovAV.Cost-effectivenessanalysisofsmoking-cessation counseling training forphysicians andpharmacists.AddictBehav.2015Jun;45:79-86.

5.3 Առաջարկություններ ծխելը դադարեցնելու ուղեցույցների ներդրման վերաբերյալ

Լավ ուղեցույցն իսկապես օգտակար է միայն այնդեպքում, երբ լավագույնգործելակերպի չափանիշներինհամապատասխանտարածվումևներդրվումէթիրախայինբնակչությանշրջանում:ՈրպեսասվածիապացույցկարելիէբերելԵվրոպայումՄեծԲրիտանիայիԱռողջապահությանազգայինծառայությանԾխելը դադարեցնելու ծառայությունների օրինակը:Կլինիկականգերազանցությանազգայինինստիտուտի(NICE)ուղեցույցիներդրմանալգորիթմըմշակելուշնորհիվծխելըդադարեցնելու ուղեցույցները վերածվել են արժեքավորգործիքի ծխողներին աջակցող բոլոր մասնագետներիհամար: Այսպիսով՝ ուղեցույցը կարող է օգնել ազգայինկազմակերպություններինհամապատասխանելհանրայինառողջապահության համաշխարհային չափանիշներին,սահմանել հանրային սեկտորում ազգային և տեղականկազմակերպություններ,որոնքկիրականացնենհանրայինառողջությանբարելավման,ոլորտիանհավասարություններընվազեցնելուևհամայնքներումբարեկեցությունըխրախուսելուկառավարությանպահանջներնունպատակները:1Ուղեցույցներըպետքէներդրվեն՝համապատասխանեցվելովառողջությանպահպանմանառաջնայինև երկրորդայինօղակներում, դեղատներում, տեղական կառավարմանմարմիններում և աշխատավայրերում մատուցվողծառայություններին, ինչպես նաև կիրառելի լինենվերապատրաստող մարմինների և առողջապահականքաղաքականությունմշակողներիհամար:Այսնպատակինհասնելուհամարներդրմանգործընթացըպետքէունենածրագրիղեկավարմանկառուցվածքև«քայլառքայլ»մոտեցում՝իրականացնելուհետևյալը.• ապահովել, որ բոլոր համապատասխան խմբերըտեղեկացված լինեն ուղեցույցների մասին, և նրանցհասանելի լինեն համապատասխան վեբ կայքերը,տպագիրնյութերըևայլն,

• աշխատելհամապատասխանմասնագետներիխմբերիհետ՝նրանցներկայիսգործունեություննուղեցույցներիառաջարկություններիհետհամեմատելուհամար,1

138

• պարզ ե լ , թ ե ո ր կազմակե րպո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր ը /հիվանդանոցները և այլն կարիք ունեն փոփոխելուիրենց գործելաոճը, որպեսզի համապատասխանենուղեցույցներինևհամագործակցենգոյությունունեցողցանցերի հետ (օրինակ՝ ծխախոտի դեմ պայքարիտարածաշրջանայինցանցերի),

• պարզելներդրմաննօգնողհիմնականուղղությունները( օ րինակ ՝ ծխե լ ը դադարեցնե լ ո ւ ն աջակցողկենտրոններ ուղղորդելու ձևերի կատարելագործում,վերապատրաստմանմասնակցողբուժաշխատողներիթվի ավելացում, դժվար հասանելի համայնքներիընդգրկում),

• որոշել,թեինչկարժենաուղեցույցներիներդրումը,• ստեղծելուղեցույցիներդրմանգործողություններիպլան՝աշխատելովտեղականկառավարմանմարմիններիևմասնագետներիհետ:

Ներդրման արդյունավետությունն ապահովելու համարանհրաժեշտէ,որբոլորպատասխանատուները՝հանրայինառողջապահական,տեղականկառավարմանևտեղականառաջնահերթություններսահմանողկազմակերպություններըու ներկայացուցիչները ստորագրեն գործողություններիպլանը,օրինակ՝լոկալհամաձայնագիր:Ուղեցույցիներդրումըպետքէվերանայվիևմոնիթորինգիենթարկվի։Արդյունքներըպետք է ներկայացվեն համապատասխան համակարգողխորհրդին:Շատկարևորէնաև,որտարբերմասնագիտականևգիտականմիջոցառումներիշրջանակներումտեղիունենաուղեցույցի ներդրման վերաբերյալփորձիփոխանակումտարբերկազմակերպություններիմիջև:2Մոր և մանկան առողջության կլինիկաներում ծխելըդադարեցնելու ուղեցույցների ներդրումը տարածողմիջամտությունների արդյունավետությունը ստուգողփորձարարականհետազոտությունումՄանֆրեդինևայլքհայտնումեն,որսկզբնականտվյալներիհամեմատէականբարելավումէնկատվելայնծխողների շրջանում, ովքերծառայությունտրամադրողիկողմիցստացելենխորհուրդ,ինքնօգնությանբուկլետներ,տեսանյութեր,պաստառներևհավելյալմիջամտություն:Մասնավորապես,ամենաէականբարելավումները նկատվել ենայն ծխողների շրջանում,ովքերստացելենև՛բուկլետ,և՛հավելյալմիջամտություն:3

Գրականություն

1. NICE public health guidance 10: Smoking cessation servicesin primary care, pharmacies, local authorities andworkplaces,particularlyformanualworkinggroups,pregnantwomenandhardtoreachcommunities,2011.https://www.nice.org.uk/guidance/ph10/documents/smoking-cessation-services-in-primary-care-pharmacies-local-authorities-and-workplaces-particularly-for-manual-working-groups-pregnant-women-and-hard-to-reach-communities-review-proposal-consultation2.AccessedApril10,2015.

2. NICEPublicGuidance10,SmokingCessationServices:ImplementationAdvice,2008.http://www.nice.org.uk/guidance/PH010.AccessedApril

10,2015.3. ManfrediC., Chol Y.I.,Warneckel R., Saunders S., SullivanM.,

Dissemination strategies to improve implementation of thePHSsmokingcessationguideline inMCHpublichealthclinics:experimentalevaluationresultsandcontextualfactors,HealthEducRes.2011;26(2):348-360.

5.4 Ծխախոտային կախվածության վերաբերյալ առաջարկվող գիտական գրականություն

1. HoogendoornM., Feenstra TL., Hoogenveen RT., Rutten-vanMölkenMPMH.Long-termeffectivenessandcost-effectivenessofsmokingcessationinterventionsinpatientswithCOPD.Thorax2010;65:711-718.

2. HodgsonDB.,SainiG.,BoltonCE.,SteinerMC.Thoraxinfocus:ChronicObstructivePulmonaryDisease,Thorax2012;67(2);171-176.

3. FordES.,ManninoDM.,ZhaoG.,LiC.,CroftJB.ChangesinMortalityAmongUSAdultswithCOPDinTwoNationalCohortsrecruitedfrom1971-1975and1988-1994.Chest2012;141(1):101-110.

4. ChristenhuszLC.,PrengerR.,PieterseME.,SeydelER.,vanderPalenJ.Cost-effectivenessofanIntensiveSmokingCessationInterventionforCOPDOutpatients.NicotineTobRes.2012Jun;14(6):657-63.

5. DecramerM.,SibilleY.,BushA.,CarlsenKH,.RabeKF.,ClancyL.,TurnbullA.,NemeryB.,SimondsA.,TroostersT.TheEuropeanUnionconferenceonchronic respiratorydisease:purposeandconclusions.EurRespirJ2011;37(4):738-742.

6. CornuzJ.,PingeC.,GilbertA.,PaccaudF.Cost-effectivenessanalysisof the first-line therapies for nicotinedependence. Eur JClinPharmacol.2003;59(3):201-6.

ՄԱՍ III | ԳԼՈՒԽ 6Ծխախոտային կախվածության բուժման

ծառայությունների և վերապատրաստման ծրագրերի հավատարմագրման եվրոպական չափանիշներ

139

«Առողջապահության ոլորտի մասնագետների վերապատրաստումը ծխախոտի օգտագործման և

կախվածության բուժման հիմնաքարն է»։

140

Այս գլխում ներկայացվում են բուժաշխատողներիվերապատրաստման և ծխախոտային կախվածությանբուժման ծառայությունների չափանիշները (ծխելըդադարեցնելու միջամտություններ իրականացնողթիրախայինմասնագիտականխմբեր,ծխելըդադարեցնելուբուժման վերաբերյալ վերապատրաստման ընդհանուրչափանիշներ,վերապատրաստումտրամադրողլիազորվածմարմիններ և նրանց պատասխանատվությունը ծխելըդադարեցնելուհարցում,ինչպեսնաև՝վերապատրաստմանձևաչափևգնահատում):Ծխելը դադարեցնելու միջամտությունների նպատակովբուժաշխատողների վերապատրաստման վերաբերյալՔոքրե յնի համագործակցութ յան համակարգայինուսումնասիրությունըևմետա-վերլուծությունըցույցենտվել,որ վերապատրաստումները նպաստում են կլինիկականպրակտիկայումդրականփոփոխություններին:1Առողջապահությանսեկտորումլավկառավարումըկարևորխնդիրէ:Հանրությունը,հիվանդներըևծառայություններիհամար վճարողները կարևորում են առողջապահականծառայություններիորակիառավելօբյեկտիվգնահատմանմեխանիզմների ձևավորումը: Շատ երկրներ որդեգրել

են որակի ապահովման և չափանիշների բարելավմանտարբերմոտեցումներ:Որոշերկրներումմասնագիտականկազմակերպություններըևծառայությունտրամադրողներիասոցիացիաներնենփորձումստանձնելիրենցբնագավառիորակի վերահսկողությունը ՝ նպատակ ունենալովբարելավել առողջապահության չափանիշները, հաճախ՝առանցպետությանկամհասարակությաններդրումների:Որոշ երկրներում պետությունն է առողջապահությանոլորտում կոշտ վերահսկողություն իրականացնում՝ տեղչթողնելով մասնագիտական դատողության համար,ինչը բերում է «պաշտպանողական բժշկության» ևանհիմնուղղորդումներիդեպիավելիբարձրմակարդակիառողջապահականհաստատություններ:Մարտահրավերըայն է, որ պետք է պահպանել բուժաշխատողների,պետականքաղաքականությունմշակողների,հանրությանանդամներիևայլ շահագրգիռկողմերիմասնակցությանհավասարակշռությունը առողջապահության ոլորտիբարելավմանևչափանիշներիմշակմանհարցում:Հասանելիգրականությանուսումնասիրությունըթույլէտալիսառանձնացնելուղղություններըևփաստերը,որոնքկարողեն Եվրոպայում առողջապահական ծառայություններին

Ծխախոտային կախվածության բուժման ծառայությունների և վերապատրաստման ծրագրերի հավատարմագրման եվրոպական չափանիշներ

6.0

Եվրոպայի խորհուրդ Առաջարկություն(1997)⁵ Բժշկականտվյալների

պահպանումԱնվտանգդեղորայքիկիրառում ԱնվտանգդեղորայքիկիրառումResAPբանաձև(2003)³ ՍնուցումըհիվանդանոցներումԱռաջարկություն(2000)⁵ ՀիվանդներիմասնակցությունԱռաջարկություն(2006)⁷ ՀիվանդներիանվտանգությունԱռողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն (ԱՀԿ)WHO-HEN-OBS-2009 ԲժիշկներիհմտություններՀիվանդանոցներումառողջությանպահպանմանչափորոշիչներ2004 Առողջությանխթանում

Պատկեր 6.1. Առողջապահական ծառայությունների վերաբերյալ եվրոպական չափանիշների նկարագրություն

Շարունակելի

141

Ընդհանուրբնակչությանշրջանումհիվանդացությունըևմահացությունընվազեցնելուստուգացանկ

Վիրաբուժականստուգացանկ

Հիվանդանոցներիկատարողականիգնահատմանշրջանակ.PATH ԿատարողականիչափորոշիչներԵվրոպայի խորհրդի (ԵԽ) հրահանգներ Հրահանգ2005/36/ԵԽ ՄասնագիտականորակավորումՀրահանգ1995/46/ԵԽ Մասնագիտականտվյալների

վերամշակումՀրահանգ2011/24/ԵԽ Հիվանդներիիրավունքները

առողջապահությանոլորտումԵԽ ուսումնասիրություններ Արյանհետազոտմանհամաեվրոպականչափորոշիչներիմշակում(EU-Blood-Inspection)

Արյանհետազոտմանկանոնակարգեր

Օրգաններիդոնորությանեվրոպականորակիչափորոշիչներևմեթոդներ(ODEQUS) ՕրգաններիդոնորությունՀակաբիոտիկներիկայունությունևնշանակումերեխաներին(ARPEC) ՀակաբիոտիկներիօգտագործումԵվրոպայումդեղորայքիռացիոնալօգտագործում(DRUMEurope) ԴեղորայքիօգտագործումՀիվանդներիանվտանգությանևինտենսիվխնամքումորակիբարելավմանխթանում(PROSAFE)

Ինտենսիվխնամք

Լավագույնպալիատիվխնամքիսահմանում(PPP) Պալիատիվ(ամոքիչ)խնամքԻնտենսիվխնամքումռեսուրսներիօգտագործմանմիջազգայինծրագիր.իրականացմանմեթոդաբանությունըևգինըեվրոպական4երկրներում(IPOC)

Ինտենսիվխնամք

Ցերեկայինվիրահատությանմիջոցովհիվանդանոցումհիվանդներիանվտանգությանբարելավում(DAYSAFE)

Ցերեկայինվիրահատություն

Տարեցներիբուժումևկառավարում,ԵԽ(CARMEN) Ծառայություններտարեցմարդկանցհամարմարդկանցհամար

Ներգաղթյալներիհամարառողջապահականծառայություններիհասանելիությունը,որակըևհամապատասխանելիությունը(EUGATE)

Ազգայինփոքրամասնություններ

ՀԿ-ներ Վերակենդանացմանխորհրդիեվրոպականուղեցույցներ,2010 ՎերակենդանացումԲժշկականոլորտիմասնագետներիեվրոպականմիություն ԲժշկականպրակտիկայիորակըԲազելիհռչակագիրը Շարունակականմասնագիտական

կրթությունՀիվանդներիիրավունքներիեվրոպականկանոնադրություն ՀիվանդներիիրավունքներԵրեխաներիիրավունքներիեվրոպականկանոնադրություն ՀիվանդներիիրավունքներԳերոնտոլոգիայիմիջազգայինասոցիացիա.Տարեցմարդկանցխնամքիչափանիշներիկանոնադրություն

Հիվանդներիիրավունքներ

ՇարունակությունՊատկեր 6.1

Շարունակելի

142

ներկայացվողպահանջներըձևավորելուհիմքդառնալ(տե՛սպատկեր6.1):ԱՄՆ-ում և Ավստրալիայում իրականացված անկախհետազոտություններըմատնանշելենհանրայինևմասնավորգործակալություններիմիջևակտիվհամագործակցությանկարիքը՝ վերևից ներքև կառավարման և ներքևից վերևզարգացմանկոնֆլիկտըլուծելուհամար:Հավատարմագրմանհաջողության համար կարևոր է հանրային սեկտորիև հավատարմագրման որևէ գործակալության միջևհամագործակցությունը:2,3

Գրականություն

1. CarsonKV.,VerbiestMEA.,CroneMR.,BrinnMP.,EstermanAJ.,AssendelftWJJ.,SmithBJ.Traininghealthprofessionalsinsmokingcessation.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue5.Art.No.:CD000214.DOI:10.1002/14651858.CD000214.pub2.

2. Toolkit forAccreditationProgrammes©2004:The InternationalSociety forQuality InHealthCare,212ClarendonStreet, EastMelbourne,Victoria3002,Australia.

3. ShawCD,JelfsE,FranklinP. Implementingrecommendationsforsaferhospitals inEurope: theSANITASproject.EuroHealthJuly2012(inpress)

6.1 Առաջարկություններ ծխախոտային կախվածության բուժման ստանդարտ փորձագիտական վերապատրաստման չափորոշիչների վերաբերյալ

Ծխելըթողնելուհարցումծխողներինաջակցությունցույցտալուվերաբերյալքննարկումներըպետքէբժշկականուսումնականծրագրիպարտադիրմասըկազմեն:Այսոլորտումներգրավվածմասնագետներիբոլորխմբերիվերապատրաստումըպետքէ կատարվի ոլորտի լիազորվածփորձագետների կողմիցիրականացվողդասընթացներիմիջոցով:ՆենսիՌիգոտիիևայլոց2008թ.զեկույցումամփոփվելենտարբերերկրներումծխելըդադարեցնելուաջակցությունտրամադրե լո ւ նպատակով վերապատրաստմանդասընթացներիվերաբերյալտվյալները:1 Համաձայնայդտվյալների՝ գոյություն ունեն բազմաթիվ մոտեցումներև ձևաչափեր, ինչպես նաև՝ այդ դասընթացներիֆինանսավորմանտարբերաղբյուրներ:Այսզեկույցըկարևորէնրանով,որուշադրությունէհրավիրումծխախոտայինկախվածության բուժման համար մասնագիտականվերապատրաստման միջազգային չափանիշների

Ճառագայթաբանությանեվրոպականասոցիացիա.Ճառագայթաբանությանոլորտումռիսկերիկառավարում,2004

Ճառագայթաբանություն

Եվրոպականհիվանդանոցիևառողջապահությանֆեդերացիա(HOPE),2010 ՔրոնիկականհիվանդություններՍտանդարտացման եվրոպական կոմիտե (CEN) ENISO22870:2006(POCT)Որակիևկոմպետենցիաներինկատմամաբպահանջներ(ISO22870:2006)

Մանուալթերապիա

EN16224:2012Մանուալթերապիայիկազմակերպում Բուժմանվայրումկատարվողթեստավորում

WS068001Առողջապահականծառայություններ.Առողջությանստուգմանորակականչափորոշիչներ

Առողջությանստուգում

00414001Հենաշարժականհամակարգիառողջապահականծառայություններիտրամադրում

Ոսկրաբանականծառայություններ

CEN/TC403Էսթետիկբժշկականծառայություններ Էսթետիկվիրաբուժություն

ՇարունակությունՊատկեր 6.1

143

անհրաժեշտությանվրա:Ծխախոտային կախվածության բուժման վերաբերյալվերապատրաստման թիրախային խումբը ներառում էծխելըդադարեցնելուծառայությանխորհրդատուներինևհամակարգողներին(բժիշկներ,բուժքույրեր,մանկաբարձներ,դեղագործներ,ատամնաբույժներ,հոգեբաններկամծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծիխորհրդատուներ,ինչպեսնաև՝բոլորնրանք,ովքերխորհուրդենտալիսմարդկանց՝ինչպեսթողնելծխելը):Ծխախոտային կախվածության բուժման վերաբերյալվերապատրաստման պատասխանատու եվրոպականբոլոր լիազորմարմիններըպետքէքայլեր ձեռնարկեն,որպեսզի.• վ երապատրաստեն ողջ բ ո ւ ժանձնակազմին ՝տրամադրելու հասանելի լավագույն ուղեցույցներինհամապատասխանծխելըդադարեցնելուվերաբերյալհակիրճ խորհրդատվություն, հնարավորության ևանհրաժեշտության դեպքում հիվանդին ուղղորդելուդեպի ծխելը դադարեցնելուն ուղղված հանրայինֆինանսավորմամբայլծառայություններ,

• ապահովենծխելըթողնելուհարցումմարդկանցաջակցելուձևերիմասինդասընթացիներառումըառողջապահությանոլորտումբակալավրիատիևհետբուհականկրթությանհիմնականուսումնականծրագրում,

• ապահովեն և պահպանեն վերապատրաստման ուշարունակական մասնագիտական զարգացմանհասանելիությունը,

• վերապատրաստեն ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածծառայություններիբոլորաշխատողներին՝օգտագործելովայնպիսիծրագիր,որըհամապատասխանումէծխելըդադարեցնելուն ուղղված բուժումների լավագույնհասանելիչափանիշներին,

• կազմակերպեն լրացուցիչ վերապատրաստմանդասընթացներ հատուկ խմբերի (օրինակ՝ հոգեկանախտորոշմամբհիվանդներ,հոսպիտալացվածհիվանդներևհղիներ)հետաշխատողմասնագետներիհամար,

• խրախուսենևվերապատրաստենառողջապահությանոլորտի մասնագետներին, որպեսզի նրանք հարցնենիրենցհիվանդներինծխախոտիօգտագործմանբոլորձևերի մասին և տեղեկացնեն երկրորդային ծխի

ներգործությանվտանգներիմասին:

Եվրոպայումվերապատրաստումիրականացնողլիազորվածկազմակերպություններըտարբերեն՝հավատարմագրվածհամալսարաններիցմինչևպետականկազմակերպություններկամվերապատրաստմանճանաչվածազգայինկառույցներ:Ծխելը դադարեցնելու աջակցության նպատակովվերապատրաստման հիմնական չափանիշըառնչվում էերկուոլորտի՝գիտելիքևհմտություններ:Այդ չափանիշըվերաբերում է ծրագրերի բովանդակութ յանը ևվերապատրաստումիցակնկալվողարդյունքներին:Մեծ Բրիտանիայի Առողջապահութ յան ազգայինծառայության վերապատրաստման չափանիշներըվերաբերում են ծխելը դադարեցնելուն ուղղվածմիջամտությունների3տարբերմակարդակներում(համառոտիրավիճակային, ինտենսիվ դեմ առ դեմ և խմբային)իրականացմանհամարպահանջվողնվազագույնտարրերինևմոդուլներին (տե՛սաղյուսակ6.1):Վերապատրաստմանչափանիշներըվերապատրաստողինուղղորդումեն,թեինչէպետքընդգրկելծխելըդադարեցնելուխորհրդատուներիվերապատրաստման ծրագրում: Վերապատրաստմանձևաչափը յուրաքանչյուր մակարդակի համար տարբերէ: Ընդհանուր առմամբ, համառոտ իրավիճակայինխորհրդատվությունը պետք է համապատասխանիբժշկական համալսարանի ուսումնական ծրագրին,մինչդեռինտենսիվդեմառդեմևխմբայինմակարդակումիրականացվող խորհրդատվությունը պետք է հիմնվիբժշկական/բուժքույրական/հոգեբանականհետբուհականուսումնականծրագրիվրա:Բովանդակայիննվազագույնպահանջներհասկացությունըվերաբերումէծրագրիայնտարրերին,որոնքհիմնականենհամարվումչափանիշներինհասնելուհարցում:Ծրագրումթվարկված ուսուցման նպատակների դիմաց նշված է ԳկամՀտառը,որըցույցէտալիս՝արդյոքգիտելիքի (Գ),թեհմտության (Հ) վրա էայն հիմնված:Այստարբերակումըկարևորէ, քանիորդրանքպահանջումենգնահատմանտարբեր ձևեր: Առաջինը կարող է գնահատվել գրավորթեստերիմիջոցովդասընթացիավարտին,մինչդեռմյուսնավելիբարդէևկարողէպահանջելգործնականթեստկամգործելաոճիդիտարկումդասընթացիցհետո:

144

6.2 Առաջարկություններ Եվրոպայի բժշկական համալսարանների համար՝ «ծխելը դադարեցնելու» ուսումնական ծրագիր կազմելու վերաբերյալ

ՀիմնավորումըԾխախոտիօգտագործումըհանրայինառողջապահությանկարևորագույնխնդիրներիցէ։Ամբողջաշխարհումտարեկան6 միլիոն մարդ է մահանում ծխախոտ օգտագործելուպատճառով։Կանխատեսվելէ,որայսթիվը2030թ.կհասնի8միլիոնի:2ՄիայնԵվրոպայումծխելուհետևանքովտարեկանշուրջ 700.000 մարդ է մահանում: Հետազոտություններըցույց են տվել, որ ներկայիս ծխողների կեսը կմահանածխախոտովպայմանավորվածառողջականխնդիրներից,ընդ որում՝ նրանցից շատերի մահը կլինի վաղաժամ:3 Բացի մահացություններիպատճառ լինելուց, ծխախոտիօգտագործումը վնաս է հասցնում շրջակա միջավայրինև կարևոր տնտեսական բեռ է առաջացնում: Այսպիսով,ծխախոտիօգտագործմանվերահսկմանևծխողներիթվինվազեցմանհրատապանհրաժեշտությունկա:Արդյունավետմոտեցումներիցմեկըծխողներինաջակցելնէծխելըթողնելուհարցում:Շատերկրներներդրելենծխախոտիդեմպայքարի

հաջողծրագրեր(ներառյալ՝ծխախոտայինկախվածությամբհիվանդների բուժումը) և նվազեցրել են ծխախոտիօգտագործումնուդրապատճառովմահացությանթիվը:2

Վերապատրաստման ծրագրի/դասընթացի բովանդակությունը• ԾխախոտիհամաճարակըԵվրոպայումևողջաշխարհում,• Ծխախոտօգտագործելունդրդողգործոնները,• Ծխախոտայինկախվածությանդեղաբանականհիմքը,• Ծխախոտիօգտագործմանառողջականվնասները,• Ծխախոտի օգտագործման այլ հետևանքները (օր.՝միջավայրային,տնտեսական),

• Ծխախոտիդեմպայքարիմոտեցումները,• Բժշկիդերըծխախոտիդեմպայքարում,• Ծխախոտիդեմպայքարիօրենսդրություն:

Ուսուցման մեթոդներըԲժշկականհամալսարանիառաջինտարիներիուսուցումըտեսականբնույթէկրում։Գործնականպարապմունքներնանցենկացվումկլինիկականուսուցմանընթացքում (4-6-րդ տարիներ): Տեսական դասընթացի տևողությունընվազագույնը10-12ժամէ,որըներառվածէբժշկականկրթությանառաջիներեքտարիների (նախակլինիկական)ուսումնականծրագրում:Տեսականդասընթացնընդգրկումէ դասախոսություններ, փոքրխմբային քննարկումներ,պանելային քննարկումներև դեպքերի օրինակներ:Այսամենի նպատակը ուսանողների շրջանում ծխախոտինառնչվող խնդիրների վերաբերյալ տեղեկացվածությանբարձրացումնէ(տե՛սաղյուսակ6.2):Կլինիկականուսուցմանընթացքումկարողենավելացվելդեպքերիքննարկումները«հակածխախոտային» վերաբերմունք և վարքագիծձևավորելունպատակով:Կարևորէ,որբժիշկներըիմանանիրենցբոլորհիվանդների(այդթվում՝դեռահասհիվանդներիծնողների)ծխելուվարքագծիմասինևխորհուրդտանուօգնենծխողներինթողնելծխելը:Այսպիսով,կլինիկականփուլումքննարկվումենծխախոտայինկախվածությանևբուժմանառանձինդեպքեր:

Կոգնիտիվ դաշտB1:Իմանալ(վերհիշել,հաշվել,սահմանել),օրինակ՝ծխախոտի

ԴասընթացնավարտելուապացույցԴասընթացիընթացքումշարունակականգնահատում(միջանկյալգնահատում)ԴասընթացիավարտինգիտելիքիևհմտություններիգնահատումԴիտարկումներիմիջոցովծառայությանիրականացմանընթացքումգիտելիքիևհմտություններիգնահատումՍտացածգիտելիքնուհմտություններըպրակտիկայումկիրառելուվերաբերյալապացույցներիտրամադրումշարունակականմասնագիտականզարգացմանպորտֆոլիոյիկիրառմանմիջոցով

Աղյուսակ 6.1. Առողջության ազգային ծառայությունների՝ ծխելը դադարեցնելու դասընթացի գնահատման չափանիշներ

145

օգտագործման տարածվածության մասին գիտելիք,տարածվածությանը նպաստող գործոններ, ծխախոտիօգտագործմանառողջականհետևանքներիթվարկում՝ըստօրգանհամակարգերի:B2: Հասկանալ, կիրառել, վերլուծել, գնահատել, օրինակ՝ծխախոտի օգտագործման առողջական հետևանքների

կենսաբանական և ֆիզիոլոգիական մեխանիզմներ,բացատրել ծխախոտի օգտագործման միջավայրայինազդեցություններըևտնտեսականբեռը:B3: B2 գիտելիքի գործածություն իրական կյանքում՝հիվանդների հետ աշխատանքում (հիվանդությանպատմությանկազմում,գնահատումևորոշում), օրինակ՝

ՀԻՄՆԱԿԱՆ ՆՊԱՏԱԿՆԵՐԸ ԹԻՐԱԽՆԵՐԸ ԺԱՄԱՆԱԿԱՀԱՏՎԱԾԵՎ ՄԱԿԱՐԴԱԿՆԵՐՆախա-կլինիկական

Կլինիկական Ինտերնատուրա

Տեղեկությունծխախոտիօգտագործմանտարածվածությանևծխելսկսելուննպաստողգործոններիվերաբերյալ

Ծխախոտիօգտագործմանհամաճարակաբանականհատկություններ(անձ,վայր,ժամանակ,ևայլն)

B2

Տեղեկություններծխախոտիօգտագործմանվնասներիվերաբերյալ

Ծխախոտիօգտագործումնուդրաազդեցություննառողջությանվրա

B1

Ծխելուազդեցությունըշնչառականհամակարգիվրա

B1 B2

Ծխելուազդեցությունըսրտանոթայինհամակարգիվրա

B1 B2

Ծխելուազդեցությունըքաղցկեղիառաջացմանևարյունաստեղծհամակարգիվրա

B1

Ծխելուազդեցությունըմիզասեռականհամակարգիվրա

B1

Ծխելուազդեցությունըհղիությանևերեխաներիվրա

B1

Ծխախոտիօգտագործմանազդեցությունըշրջակամիջավայրիվրա

Ծխախոտայինկախվածությաննյարդակենսաբանականհիմքերը

B1 B2

Ծխախոտայինկախվածությանկոգնիտիվևվարքաբանականասպեկտները

B1 B2

Ծխախոտիօգտագործմանազդեցությունըշրջակամիջավայրիվրա

Փակտարածքներումօդիորակնուաղտոտողնյութերը

B1

Օդիաղտոտվածությունը,հրդեհիվտանգները

B1

Աղյուսակ 6.2. Ծրագրի մանրամասները

Շարունակելի

146

Ծխախոտիօգտագործմանսոցիալականևտնտեսականազդեցությունը

Անհատներիվրաազդեցությունը B2Համայնքիվրաազդեցությունը B2

Ծխախոտիդեմպայքարիօրենսդրականդաշտը

Միջազգայինմակարդակ(Ծխախոտիդեմպայքարիմասինշրջանակայինկոնվենցիա)

B2

Ազգայինմակարդակ(ազգայինօրենսդրություն)

B2

Ծխախոտիդեմպայքարիկոնցեպտըևդրառազմավարությունը

MPOWERռազմավարություն B2Համապատասխանազգայինօրենսդրություն,օրինակ՝Ծխախոտիդեմպայքարիազգայինծրագրեր

B2

Բժիշկներիդերըծխախոտիդեմպայքարումևնրանցվարվելակերպը

Ծխախոտչօգտագործողբժիշկըորպեսօրինակ

B2 B2D2

B3D3

Օգնելծխողներինթողնելծխելը՝կիրառելով5Aև5Rսկզբունքները

B1 B3D3

B3D3

Ծխելըդադարեցնելու՝ապացուցողականբժշկությամբհիմնավորվածմեթոդներ

B2

Ծխելըդադարեցնելըկլինիկականպրակտիկայում

B3

Ախտադարձերիկանխարգելում B2 B3 B3Ախտադարձերիկանխարգելում D3 B3Ծխելուդեմպայքարումքարոզչությունևառաջնորդություն

B3 D3

Ծխախոտայինինդուստրիայիմանիպուլյացիաներիվերաբերյալտեղեկացվածությունևպայքարդրադեմ

D3

Ծխախոտիօգտագործմանդադարեցումըբնակչությանհատուկխմբերում(վիրահատվածներ,ԹՔՕՀ,սրտանոթային,հոգեկանխնդիրներովհիվանդներ)

B2

ԶԼՄ-ներիդերըծխախոտիդեմպայքարում

B2

Ծխախոտիդեմպայքարնառօրյակյանքումևհամապատասխանկառույցներիհետաշխատանքը

Պետականևոչպետականկառույցներիդերըծխախոտիդեմպայքարում

B2

Աղյուսակ 6.2: Շարունակություն

147

կիրառել5A-երիմեթոդը,ծխողինօգնությունառաջարկել,բուժման տարբերակների մասին տեղեկություններտրամադրել:

Ընկալման դաշտD1:Տեղեկացվածություն, օրինակ՝ իմանալծխախոտայինարդյունաբերությանմարքեթինգայինմեթոդները։D2:Վերաբերմունք, օրինակ՝ հաշվիառնել ծխախոտայինարդյունաբերությանմարքեթինգայինմեթոդներըևդրանցհակազդելուկարևորությունը։D3:Վարքագիծ,օրինակ՝կազմելևկիրառելծխախոտայինարդյունաբերության մարքեթինգային մեթոդներինհակազդելուծրագիր:

ԳնահատումԾրագրիազդեցությունըգնահատվումէծրագրիցառաջևհետոանցկացվողթեստերիմիջոցով:Մինչևծրագրիսկսվելը(օրինակ՝1-ինտարում)ևկրթություննավարտելուցհետո(օրինակ՝ավարտականտարում) ուսանողներին գրավորթեստ է տրվում: Ծրագրից առաջ և հետո անցկացվողթեստերըբաղկացածենպատասխանիմիքանիտարբերակպարունակող հարցերից: Ի լրումն, յուրաքանչյուրդասընթացից հետո բանավոր և գրավոր հետադարձգնահատումէկատարվումուսանողներիևդասախոսներիկողմից:Ուսանողներիանուններըչեննշվում,գնահատվումէխմբիկատարողականությունը:

6.3 Առաջարկություններ Եվրոպայում հետբուհական բժշկական կրթության ծրագրերի շրջանակներում ծխելը դադարեցնելու ուսումնական ծրագիր կազմելու վերաբերյալ

Հիմնավորումը Ծխախոտիօգտագործումըհանրայինառողջապահությանկարևորագույնխնդիրներիցէ։Ամբողջաշխարհումտարեկան6 միլիոն մարդ է մահանում ծխախոտ օգտագործելուպատճառով։Կանխատեսվելէ,որայսթիվը2030թ.կհասնի8միլիոնի:2ՄիայնԵվրոպայումծխելուհետևանքովտարեկան

շուրջ 700.000 մարդ է մահանում: Հետազոտություններըցույց են տվել, որ ներկայիս ծխողների կեսը կմահանածխախոտովպայմանավորվածառողջականխնդիրներից,ընդ որում՝ նրանցից շատերի մահը կլինի վաղաժամ:3 Բացի մահացություններիպատճառ լինելուց, ծխախոտիօգտագործումը վնաս է հասցնում շրջակա միջավայրինև կարևոր տնտեսական բեռ է առաջացնում: Այսպիսով,ծխախոտիօգտագործմանվերահսկմանևծխողներիթվինվազեցմանհրատապանհրաժեշտությունկա:Արդյունավետմոտեցումներիցմեկըծխողներինաջակցելնէծխելըթողնելուհարցում:Շատերկրներներդրելենծխախոտիդեմպայքարիհաջողծրագրեր(ներառյալ՝ծխախոտայինկախվածությամբհիվանդների բուժումը) և նվազեցրել են ծխախոտիօգտագործումնուդրապատճառովմահացությանթիվը:2

Դասընթացի նպատակներըԴասընթացի նպատակը մասնակիցներին ծխախոտայինկախվածությանկանխարգելման,ախտորոշմանևբուժմանուսուցանումն է: Դասընթացի ավարտին ակնկալվումէ, որ մասնակիցները կկարողանան ընդգրկվել ծխելըդադարեցնելու կենտրոնների աշխատանքներում: Այդնպատակին հասնելու համար ծրագրի շրջանակներումքննարկվումենհետևյալթեմաները.• ԾխախոտիհամաճարակըԵվրոպայումևողջաշխարհում,• Ծխախոտիօգտագործմանըդրդողգործոնները,• Ծխախոտայինկախվածությանդեղաբանականհիմքը,• Ծխախոտիօգտագործմանառողջականվնասները,• Ծխախոտի օգտագործման այ լ հետևանքները(օր.՝միջավայրային,տնտեսական),

• Ծխախոտիդեմպայքարիմոտեցումները,• Բժշկիդերըծխախոտիդեմպայքարում,• Ծխախոտիդեմպայքարիօրենսդրությունը,• Երկրումծխախոտիդեմպայքարիծառայությունները,• Ծխելը դադարեցնելու կենտրոնի հիմնումը ևղեկավարումը:

Դասընթացի մեթոդներըԾրագիրը բաղկացած է երկու մասից ՝ հեռահարուսուցումից և դեմառ դեմ ուսուցումից: Ուսումնականնյութըհասանելիէվեբկայքում,որիմուտքիծածկագիրը

148

տրվում է մասնակիցներին որոշակի քանակով օրերիհամար:Նրանքպետքէկարդաննյութերըևքննությունհանձնեն: Քննությունը հաջողությամբ հանձնողներըստանումեն2-օրյադեմառդեմդասընթացինմասնակցելուհնարավորություն: Այս ծրագիրը կազմակերպվում էԱռողջապահության նախարարության կամ լիազորվածհամալսարաններիկողմից:Մասնակիցներիառավելագույնթիվը25է:

Դեմ առ դեմ դասընթացի մանրամասները • նախնականթեստիանցկացումդասընթացըսկսելուցառաջ՝ մասնակիցներիակնկալիքներըև դասընթացինպատակներըբացահայտելունպատակով,

• ծխախոտիօգտագործմանհամաճարակաբանությունը,ազգայինցուցանիշներըևմիտումները,

• ծխախոտիօգտագործումըհատուկխմբերում(երեխաներևերիտասարդներ,կանայք,հղիներ,այլհիվանդություններունեցողներ,բուժանձնակազմ),

• ծխախոտային կախվածություն , մեխանիզմներ,կախվածության մակարդակի չափում. ՆիկոտինայինկախվածությանՖագերստրոմիթեստ(FTND),Եվրոպականբժշկականասոցիացիայիծխելուևառողջության(EMASH)չափանիշներ,

• ծ խ ո ղ ն ե ր ի ն կ ա տ մ ա մ բ ի ր ա կ ա ն ա ց վ ո ղմիջամտություններիմոտեցումներ(5A-երիև5R-երի),

• դիմադրում/խնդրահարույցդեպքեր,մոլիծխողներ,թեթևծխողներ,այլ հիվանդություններունեցողծխողներևայլն,

• հոգեսոցիալականաջակցություն,• դեղորայքային բուժում՝ ներառյալ առաջին գծիդեղորայքայինբուժումները,

• օրենսդրություն.ծխախոտիդեմպայքարիօրենսդրություն,ծխախոտի դեմ պայքարի կենտրոնների վերաբերյալօրենսդրություն (ֆիզիկական կարողություններ,մարդկայիններուժ,ևայլն),

• դեպքիուսումնասիրություններ,դերայինխաղևայլն,• այցելությունծխելըդադարեցնելուկենտրոն,• ծրագրիավարտիցհետոանցկացվողթեստևդասընթացիգնահատում, մասնակիցների առաջարկություններըհետագածրագրերիհամար:

ԳնահատումԾրագրիհաջողությունըթեստերիմիջոցովգնահատվումէծրագրիցառաջևհետո:Ծրագիրըհաջողությամբավարտածմասնակիցներն Առողջապահության նախարարությանկամ կառավարականայլ մարմնի կողմից վկայական ենստանում:Որակավորվածբժիշկներնիրավասուենհիմնելուևղեկավարելուծխելըդադարեցնելուկենտրոն:ՎերապատրաստմանդասընթացթոքաբաններիհամարԵվրոպայի ռեսպիրատոր բժշկության միությունը (ERS)2007թ.տպագրելէքրոնիկականօբստրուկտիվթոքայինհիվանդություն ունեցող հիվանդների շրջանում ծխելըդադարեցնելուվերաբերյալմենագրություն:2,4Պատկեր6.2-ըներկայացնումէոլորտումթուրքականփորձը:

Պատկեր 6.2. Թուրքիայում առողջապահական ոլորտի մասնագետների համար ծխելը դադարեցնելուն ուղղված վերապատրաստման ծրագրի իրականացման օրինակ

ԾրագիրնիրականացվելէԹուրքթոքաբաններիասոցիացիայիկողմից Պֆայզեր միջազգային հիմնադրամի ֆինանսականաջակցությամբ(Ծխախոտիդեմպայքարիևքաղաքականությանմիկրոգրանտներ): Ստանդարտացված «մոդուլային» ծրագիրըկազմվելէԹուրքթոքաբաններիասոցիացիայիշրջանակներումգործող Ծխախոտի դեմ պայքարի աշխատանքային խմբիանդամներիկողմից:Այնուհետև40թոքաբաններմասնակցելենվերապատրաստողներիդասընթացներին՝կազմելովհիմնականվերապատրաստող թիմը: Վերապատրաստման դասընթացիծրագիրն էլեկտրոնային մեդիայի միջոցով հասանելի էրհիմնադրամի բոլոր անդաներին: Ընդհանուր առմամբ 765մասնակից է ավարտել էլեկտրոնային դասընթացը, որինպատակն էր 2 A-երը (Ask՝ հարցնել և Advise՝ խորհուրդտալ)ներառել թոքաբանների մասնագիտական պրակտիկայում:Յուրաքանչյուր մոդուլի ավարտին մասնակիցներըպատասխանել են մոդուլի հիմնական կետերին վերաբերողհարցերին: Էլեկտրոնային ծրագրի ավարտին մասնակիցներըցանկություն են հայտնել մասնակցելու մեկօրյա դեմ առ դեմդասընթացին (փաստացի՝ բոլոր 765 վերապատրաստվողներըմասնակցել են դեմ առ դեմ դասընթացին): Դասընթացներնիրականացվել են կենտրոնական վերապատրաստող թիմիանդամների կողմից Թուրքիայի 18 մարզերում: Դեմ առ դեմդասընթացի ավարտից հետո մասնակիցները ձեռք են բերելհամապատասխան հմտություններ գործնականում ծխողներինծխելը դադարեցնելու օգնություն տրամադրելու համար:Բոլոր մասնակիցները ծրագիրը գնահատել են «լավ» կամ«շատ լավ»՝ հաշվի առնելով և՛ բովանդակությունը, և՛ ծրագրիարդիականությունը:

149

Գրականություն

1. RigottiNA,BittonA,RichardsAE,ReyenM,WassumK,RawM.Aninternational surveyof trainingprograms for treating tobaccodependence.Addiction.2009;104(2):288-96.

2. WHOReporton theGlobalTobaccoControlReport,2008.TheMPOWERPackage.Geneva,WorldHealthOrganization,2008.

3. EuropeanCommission,2017.SpecialEurobarometer458ReportAttitudesofEuropeanstowardsTobaccoandElectronicCigarettes.Availableat :https://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/index.cfm/ResultDoc/download/DocumentKy/79003

4. Nardini S. Smoking Cessation. European Respiratory SocietyMonographs, 2008. 10.1183/1025448x.ERM4208. http://erspublications.com/content/smoking-cessation.

5. P.TønnesenP.,CarrozziL.,FagerstromKO.,GratziouC.,Jimenez-RuizC.,NardinieS.,ViegiG.,Lazzaro,C.,CampellIA.,DagliE.,andR.West.Smokingcessationinpatientswithrespiratorydiseases:ahighpriority,integralcomponentoftherapy.EurRespirJ.2007;29:390–417.

6.4 Առաջարկություններ Եվրոպայում ծխելը դադարեցնելու ծառայությունների տրամադրման գործընթացում ներառված այլ մասնագետների (հոգեբաններ, բուժքույրեր, առողջապահական քաղաքականություն մշակողներ) համար ծխելը դադարեցնելու ուսումնական ծրագիր կազմելու վերաբերյալ

Բժիշկներից բացի , ծխախոտի օգտագործման ևկախվածութ յան բուժման վերաբեր յալ որոշակիգիտելիք և հմտություններ պետք է ունենան նաևծխելը դադարեցնելու կենտրոններում աշխատող կամծխողներին ծխելը դադարեցնելու հարցում աջակցելուգործընթացումներգրավվածբոլորմասնագետները:Սակենսականնշանակությունունիծխելըթողնելուհարցումլավագույն գործելաոճապահովելու համար: Այսպիսով,խորհուրդ է տրվում անցկացնել ծխելը դադարեցնելուվերապատրաստմանբազայինդասընթացբուժքույրերի,մանկաբարձների, հոգեբանների, դասընթացավարների,սոցիալական աշխատողների, դեղագործների և բոլոր

այն մասնագետների համար, ովքեր աջակցում ենծխողներին ծխելը դադարեցնելու հարցում՝ հաշվիառնելով յուրաքանչյուր երկրի համապատասխանկարգավորումները:Ուսումնական ծրագիրը պետք է ընդգրկի ծխախոտովպայմանավորված հիվանդությունների, նիկոտինայինկախվածության նեյրոկենսաբանության, ծխախոտայինկախվածության,ծխելուևծխելըթողնելուգործընթացների,ծխելը դադարեցնելուն ուղղված միջամտություններիտեսակների,ծխողներիգնահատմանևապացույցներիվրահիմնվածբուժումներիվերաբերյալուսուցմաննվազագույնբովանդակություն:Պ ետական կա ռ ո ւ յ ց ն ե ր ը պ ետք է ա ջակ ց ե նվերապատրաստման դասընթացների կազմակերպմանը՝ապահովելովծրագրիհասանելիություննառողջապահությանո լ ո ր տ ի մ ա ս նա գ ետ ն ե ր ի հ ա մա ր : Ա զ գա յ ի նառողջապահությանոլորտիպատասխանատուներիխնդիրնէ, որպես ոլորտի կարևոր գործառույթ, ֆինանսավորելծխելը դադարեցնելու դասընթացները: Այս կարիքներնավելի լավ հասկանալուև նմանատիպծրագրերնավելիլավ նախագծելու համար խորհուրդ ենք տալիս ծխելըդադարեցնելուդասընթացինվազագույնմոդուլառաջարկելղեկավար պաշտոններ զբաղեցնող մասնագետներին:Ձեռքբերելովտարրականպատկերացումներծխախոտովպայմանավորված հիվանդացության և մահացության,ինչպես նաև ծխախոտի օգտագործման կանխարգելմանև ծխելը դադարեցնելուն ուղղված բուժման մասին՝առողջապահականքաղաքականությունմշակողներնավելիտեղեկացվածկլինենխնդրիկարևորությանըևիրավիճակըբարելավելուհամարառաջնահերթություններկսահմանեն:Վերապատրաստման2-րդմակարդակընախատեսվումէառողջապահությանոլորտիբոլորմասնագետներիհամար:Վերապատրաստման 1-ին մակարդակը նախատեսվումէ նրանց համար, ովքեր ցանկանում են դառնալ ծխելըդադարեցնելունաջակցողմասնագետներ:

Առաջարկություններ• Ծխելըևծխելըդադարեցնելըպետքէլինենծխողներիհետ աշխատող առողջապահության ոլորտի բոլորմասնագետների բազային վերապատրաստման

150

հիմնականուսումնականծրագրիբաղադրիչ:• Առողջապահութ յան ո լ որտի մասնագետներիվերապատրաստումը ծխելը դադարեցնելու ծրագրիառանցքայինմասըպետքէկազմի:Խնայվածժամանակըևֆինանսականմիջոցներըպետքէօգտագործվենայսնպատակով(Bմակարդակիապացույց):

• Ծխելըդադարեցնելուվերաբերյալվերապատրաստումըպետքէֆինանսավորվիվերապատրաստմանհամարնախատեսված բյուջեից և պետք է առաջնահերթհամարվի(Bմակարդակիապացույց):

Գրականություն

1. WestR.,McNeillA.,andM.Raw.Smokingcessationclinicalguidelinesforhealthprofessionals:anupdate.Thorax2000;55;987-999.

6.5 Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող բժիշկների վերապատրաստման չափանիշներ

ՆախապատմությունԾխելը դադարեցնելը հաճախհամալիր բուժում է: Ծխելըդադարեցնելու հմտությունների ուսուցման բազմաթիվմեթոդներ գոյություն ունեն: Չնայած ծխախոտայինկախվածությունը բազմաթիվ ընդհանուր հատկանիշներունի աշխարհի տարբեր վայրերում, այնուամենայնիվծխողինշրջապատողմիջավայրըևմշակույթըկարողենէականորենտարբեր լինել:Տարբերկարողեն լինելնաևառողջապահականհամակարգերը՝կախվածռեսուրսներիցևառաջնահերթություններից:Հաջորդիվկխոսենքսիգարետծխողների մասին, քանի որ այն ամենատարածվածծխախոտային արտադրատեսակն է: Ծխախոտային այլարտադրատեսակների օգտագործման դադարեցումնավելիքիչէհետազոտված,սակայնծխելըդադարեցնելումեթոդներըհիմնականումկիրառվումեննաևծխախոտայինայլ արտադրատեսակներից կախվածություն ունեցողանձանց բուժման համար, եթեաջակցության կարիք ենունենում:Ստորև ներկայացված վերապատրաստման սխեմայիթիրախըառողջապահությանոլորտիբոլորմասնագետներն

են,անկախնրանից՝տրամադրումենծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայություններ,թեոչ:Ծխելը դադարեցնելուն աջակցելու հմտություններ ձեռքբերելու նպատակով պետք է վերապատրաստվեն այնբուժաշխատողները,ովքերունակենիրենցժամանակըևռեսուրսներըտրամադրելուծխելըդադարեցնելուհարցումծխողներինաջակցելուն (ներառյալ՝նվազագույնը6ամիսշարունակականվերահսկողությանժամանակահատվածը):Դասընթացիբովանդակությունը

Առաջարկվում է կազմակերպել 3 օր տևողությամբ դասընթաց։1.Բազայինդասընթացիվկայական(2օր):Որակավորմանհամարպարտադիրէներկալինելդասընթացիառաջին2 օրերին: Բովանդակություն՝ 50% տեսություն, 50%պրակտիկա (կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիա,մոտիվացնող հարցազրույց և ծխելը դադարեցնելուաջակցությանգործնականաշխատանք):

2.Խորացվածդասընթացի վկայական (լրացուցիչ 1 oրհիմնականդասընթացնավարտելուցհետո)։Խորացվածդասընթացիվկայականստանալուհամարպահանջվումէհետևյալը.• բազայինդասընթացից3կամ6ամիսանց1-օրյա(3-րդօր)վերահսկողականդասընթաց,

• 30րոպետևողությամբգրավորքննություն՝3-րդօրվանյութերիհիմանվրա,

• 3հիվանդներիդեպքերիվերլուծություն,ձևանմուշինհամապատասխանգրավորկլինիկականզեկույցներ,

• մասնակցի կողմից իրականացվող անհատականկամխմբայինխորհրդատվությանստուգում,3դեպքիդիտարկում:

Խորացված դասընթացի վկայականը տրվում է, երբմասնակիցը բոլորփուլերնավարտում է հաջողությամբ,այսինքն՝ վերապատրաստման 2+1 օրերը, գրավորքննությունը,հիվանդների՝ծխելըդադարեցնելուվերաբերյալ3գրավորզեկույցները(որոնցիցառնվազն1-ըներկայացնումէ2-ամսյաշարունակականվերահսկողությանընթացքը),դիտարկվողխորհրդատվության3դեպքերը(խմբայինկամանհատական,դեմառդեմկամհեռախոսային):

151

Խորացվածդասընթացիվկայականըպետքէհավաստի,որվերապատրաստումնանցկացվելէծխելըդադարեցնելուազգայինչափանիշներինհամապատասխան:Առաջարկվումէ այս նպատակով տրամադրել հատուկ տարբերանշան(ներառյալ՝ մանրամասն նկարագրությունը): Բազայինվերապատրաստմանվկայականըհնարավորությանդեպքումպետքէլինիավելիպարզևպետքէհստակորենտարբերվիխորացվածդասընթացիվկայականից:

Դասընթացի ուսումնական ծրագրի պարտադիր բովանդակությունը Բազային դասընթացի բովանդակությունը (1-ին և 2-րդ օրեր)T=տեսություն,P=պրակտիկա

T Ներածություն: Ծխախոտ օգտագործելու հիմնականառողջականհետևանքների,ծախսերի,կախվածության,ինչպեսնաևծխախոտօգտագործելուևօգտագործումըկանխարգելելուտարբերկողմերիամփոփնկարագիրը:

TԾխախոտօգտագործելուռիսկը՝առավելմանրամասն,ևծխախոտիցհրաժարվելուօգուտները:

TԾխելըդադարեցնելումեթոդները(Քոքրեյնիգրադարան,www.treatobacco.net),արդյունքիգնահատմանմեթոդները։

PԽորհրդատվությանևպացիենտինկրթելումեթոդները։P Ծխելը դադարեցնելը գործնականում, անհատականխորհրդատվության ընթացակարգերը, ախտադարձիկանխարգելումը,պացիենտինկրթելըևվերահսկելը։

T Ծխախոտային կախվածո ւթ յ ո ւ նը , զ րկանքիհամախտանիշիդեղորայքայինբուժումը։

T Տարբեր խմբերի հետ և տարբեր պայմաններումաշխատելումեթոդները,նյութերըևայլռեսուրսները:

TԸնտրովիբովանդակություն՝օրենսդրություն,ծխախոտիգովազդ,գլոբալխնդիրներ։

Վերահսկողության փուլի բովանդակություն (օր 3)Պարտադիրբաղադրիչներ.1. գիտելիքը ստուգող թեստ (0.5 ժ, 10 հարց, 5 հարց՝պատասխանիմիքանիտարբերակով+5հարց՝ազատշարադրանքիհամարնախատեսված).

2.խմբայինբուժում(հարցերիևպատասխաններիմիջոցով2.5ժամտևողությամբքննարկումպլանավորման,խմբիառաջնորդի դերի, հանդիպումների կառուցվածքի,մասնակիցներ հավաքագրելու խնդիրների, խմբի

կառուցվածքիևփաստաթղթերիլրացմանվերաբերյալ).3.անհատականբուժում(փոքրխմբերումքննարկումներ/փորձի փոխանակում մասնակիցների ներկայացրածդեպքերիվերլուծությանմիջոցով,2ժամ)։

Ընտրովի/ոչպարտադիրքննարկումներ.4.օրվահիմնահարցերը(1ժ),օրինակ՝տարածաշրջանայիննորհարցմանարդյունքներ,նարգիլեի,ծխախոտայինայ լ արտադրատեսակների օգտագործում , նորօրենսդրություն, երկրորդային ծուխ, դեղորայքայինբուժումըերիտասարդների/դպրոցականներիշրջանում,գենդերային,գլոբալհիմնահարցեր,նորնյութեր:

Դասընթացի գնահատումI.Դասընթացիավարտինբոլորմասնակիցներըպետքէհնարավորությունունենանգնահատելու՝ա)դասընթացիառաջին2օրերը, բ) դասընթացիբոլոր 3 օրերը: 1-ինև2-րդօրերիգնահատմանհամարպետքէընդգրկելհարցերհետևյալիվերաբերյալ.

1.ներածություն,դասավանդողներ,դասընթացիվայր,2.տեսականմասիբովանդակություն,3.գործնականմասիբովանդակություն։

II. 3-րդ օրվա գնահատման համար պետք է ընդգրկելհարցերհետևյալիմասին.

1.տեսականմասիբովանդակություն,2.գործնականմասիբովանդակություն,3.առաջին, երկրորդ և երրորդ օրերի վարժանքներ(կազմակերպումևբովանդակություն),

4.դասընթացնընդհանուրառմամբ,5.բազայինվերապատրաստումից(1-ինև2-րդօրեր)հետոբուժածհիվանդներիթիվ։

Դասընթացի ժամանակ օգտագործվող նյութեր• Գիտելիքիստուգմանհարցաշարեր.• Տնային առաջադրանքներին պատասխանելու ևհիվանդներիտվյալներըլրացնելուձևաթղթեր.

• Դեպքերիսցենարներքննարկումներիհամար.• Դեղամիջոցներիվերաբերյալտեղեկատվականնյութեր.• Տեղեկո ւթ յ ո ւ ն շարո ւնակական զարգացմանև հ մտ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր ի « վ ե րաա կտ ի վա ց մա ն »հնարավորություններիընթացակարգիվերաբերյալ։

152

Այն բուժաշխատողները , ովքեր ցանկանում ենվերաակտիվացնել իրենց հմտությունները, բազայինդասընթացից հետո պետք է մասնակցեն վերոնշյալդասընթացի3-րդօրվան,ևներկայացնեն3հիվանդներիդեպքերիվերաբերյալգրավորտեղեկություններ,որիցհետոկարողենխորացվածդասընթացիվկայականստանալ:

Ծխելը դադարեցնելուն ուղղված դասընթացի անցկացման լիազորությունՊետք է ստեղծվի փորձագետների ազգային խորհուրդ,որը լիազորված կլինի գնահատել դասընթացներիծրագրերիառաջարկները: Ազգայինխորհուրդըպետք էուսումնասիրիծրագրիմանրամասներըևուսուցանողներիկոմպետենցիաները:Անհրաժեշտճշգրտումներիցհետոնործրագիրըկարողէհաստատվել:

6.6 Ծխախոտային կախվածության բուժման որակի չափանիշները

ՍահմանումԾխախոտային կախվածության բուժման մասնագետը(ԾԿԲՄ/TDTS)1այնմասնագետնէ,ովունիհամապատասխանհմտություններ, գիտելիք և կրթություն՝ ծխախոտայինկախվածության բուժման նպատակով ապացույցներիվրա հիմնված միջամտություններ իրականացնելուհամար: ԾԿԲՄ-ն կարող է լինել առողջապահությանբնագավառիցանկացածմասնագետևաշխատելտարբերհաստատություններում,այդթվում՝ հիվանդանոցներում,համայնքային առողջապահական կենտրոններում,առողջությանպահպանման կազմակերպություններում,բժշկական ևատամնաբուժական ծառայություններում,կրթական հաստատութ յո ւններում , սոցիալականծառայության գործակալություններում, հանրայինառողջապահական ծառայություններում, ծխախոտայինկախվածությանբուժմանկենտրոններում,հեռախոսայինթեժգծերում,թմրամիջոցներիցկախվածությանբուժմանծրագրերում և հոգեկանառողջության կենտրոններում:ԾԿԲՄ-ները կարող են ընդգրկվել ոչ միայն բուժականգործընթացում, այլ նաև առողջապահության ոլորտի

մասնագետների, վարչարարների, գիտնականների,ծխողների և չծխողների համար նախատեսվածծ խ ա խ ո տ ա յ ի ն կ ա խ վ ա ծ ո ւ թ յ ա ն բ ո ւ ժ մ ա նվերապատրաստմանգործընթացում:

Ծխախոտային կախվածության բուժման մասնագետի դերը և պարտականությունները

Ծխախոտային կախվածություն. գիտելիք և կրթություն Մատչելի , պարզ և հավաստի տեղեկութ յուններտրամադրել ծխախոտ օգտագործելու, ծխելը թողնելուռազմավարություններիևբնակչությանվրաազդեցությանշրջանակի, ծխախոտի սպառման պատճառների ուհետևանքներիմասին:1.Նկարագրելտվյալերկրումծխախոտիօգտագործման,կախված ո ւ թ յ ա ն և ծխ ե լ ը դա դար ե ց ն ե լ ո ւտարածվածությունն ու օրինաչափությունները, ևթե ինչպես են այդ ցուցանիշները տարբերվում ըստժողովրդագրական, տնտեսական և մշակութայինենթախմբերի:

2.Բացատրել,թեինչդերունիծխախոտիօգտագործմանևկախվածությանբուժումըծխախոտիդեմպայքարիհամապարփակծրագրում:

3.Օ գ տ ա գ ո ր ծ ե լ ա զ գ ա յ ի ն զ ե կ ո ւ յ ց ն ե ր ի ,հետազոտություններիարդյունքներըևուղեցույցներըծխախոտայինկախվածությանբուժմանընթացքում:

4.Ներկա յացնե լ ծխախոտի օգտագործմանը ևկախվածությանը նպաստող ու նաև խոչընդոտողսոցիալականևմիջավայրայինգործոնները:

5.Բացատրել ծխախոտի օգտագործման առողջականհետևանքները,ինչպեսնաևծխելըթողնելուօգուտներըևծխախոտովպայմանավորվածառավելտարածվածխանգարումներիհիմնականմեխանիզմները:

6.Նկարագրել, թե ինչպես է զարգանում ծխախոտայինկախվածությունը և ունակ լինել բացատրելուծխախոտային կախվածության կենսաբանական,հոգեբանականուսոցիալականպատճառները:

7.Ամփոփել և կիրառել ծխախոտային կախվածությանախտորոշմանճշգրիտևհուսալիչափանիշներ:

8.Նկարագրելծխախոտայինկախվածությանքրոնիկական

153

ախտադարձային բնույթը, ներառյալ՝ ախտադարձիտիպիկ օրինաչափությունները և նախատրամադրողգործոնները:

9.Տրամադրելգենդերային,տարիքայինևմշակութայինառանձնահատկություններըհաշվիառնողևուսանելուոճին ու կարողություններին համապատասխանողտեղեկություններ:

10.Վ եր հանե լ ապացո ւ յ ց ների վ րա հիմնվածբուժման ռազմավարությունները և յուրաքանչյուրռազմավարությանթերություններնուառավելությունները:

11.Ո ւնակ լ ինե լ քննարկե լո ւ ա յ լ ընտրանքայինթերապիաները, ինչպիսիք են վնասի նվազեցումը,հիպնոսը, ասեղնաբուժությունը, ծխած գլանակներիքանակինվազեցումը:

12.Ցույց տալ վերը նշված թեմաների վերաբերյալտեղեկություններստանալուկարողություն:

Խորհրդատվական հմտություններԱրդյունավետորեն կիրառել խորհրդատվութ յո ւնիրականացնելուտեսություններըևռազմավարությունները՝հիվանդիհետհամագործակցայինփոխհարաբերություններստեղծելու,նրանբուժմանգործընթացումներգրավելուևփոփոխությանձգտումըխթանելուհամար:1.Ցու յց տալ արդյունավետ խորհրդատվությունիրականացնելուհմտություններ,ինչպիսիքենակտիվլսելըևապրումակցումը,որոնքհեշտացնումենբուժմանգործընթացը:

2.Ստեղծել ջերմ, կոնֆիդենցիալ և անկողմնակալխորհրդատվականմիջավայր:

3.Նկարագրել և կիրառել ծխախոտի օգտագործման ևկախվածությանբուժմանապացույցներիվրահիմնվածհամառոտմիջամտություններ,ինչպեսնշվածէներկայիսուղեցույցներում:

4.Նկարագրել վարքային փոփոխության մոդելներիկիրառումը, ներառյալ՝ մոտիվացիոն հարցազրույցը,կոգնիտիվ-վարքաբանական թերապիանևաջակցողխորհրդատվությունը:

5.Արդյունավետ կերպով կիրառել կլինիկապես ուժեղռազմավարություններ՝բարձրացնելումոտիվացիանևխրախուսելուփոփոխությանձգտումը:

6.Էմպիրիկխորհրդատվության (անհատական,խմբայինևհեռախոսային)առնվազնմեկտեսակըտրամադրելուկարողությունունենալ:

Գնահատող հարցազրույցԻրականացնել գնահատող հարցազրույց բուժմանպլանավորման համար անհրաժեշտ համապարփակ ևճշգրիտտեղեկություններստանալուհամար:1. Կարողանալ իրականացնել ծխախոտօգտագործելուվերաբերյալգնահատողհարցազրույց,ներառելով՝

(ա)ծխախոտօգտագործելուպատմությունը,( բ ) ծխե լը թողնե լո ւ մոտիվացիայի իրականդրդապատճառները,

(գ) ծխախոտի օգտագործման և կախվածությանգնահատմանճշգրիտչափանիշները,

(դ)մշտականզրկանքիհասնելումարտահրավերներըևխոչընդոտները,

(ե)զրկանքիննպաստողուժեղկողմերիառկայությանգնահատումը,

(զ)ծխելըթողնելունախկինփորձերը,ներառյալ՝բուժմանփորձը,հաջողություններըևխոչընդոտները,

(է) սոցիալական աջակցության համակարգերիհասանելիությունը,

(ը)բուժմաննախընտրությունները,(թ) ծխելը թողնելու փորձ կատարելու վրա ազդողմշակութայինգործոնները:

2. Կարողանալ հավաքել տեղեկություններ բժշկականպատմությանհամարևկատարելհոգեկանառողջությանութմրանյութերիչարաշահմանվերաբերյալհակիրճսկրինինգ:

3.Նկարագրել,թեերբէպետքխորհրդակցելառողջությանառաջնային պահպանման ծառայո ւթ յ ո ւններտրամադրողներիհետևկատարելհամապատասխանուղեգրումներնախքանբուժմանպլանավորումը:

4. Նկարագրել ծխախոտի օգտագործման օբյեկտիվգնահատմանգոյությունունեցողմիջոցները,ինչպիսիքենCO-իմոնիթորինգըևկոտինինիմակարդակիչափումը:

Բուժման պլանավորում1.Կարողանալ կազմել բուժման անհատական պլան՝օգտագործելով ապացուցողական բժշկությամբհիմնավորվածռազմավարություններ:

154

2.Հիվանդիհետհամագործակցելով՝վերհանելբուժմանհասանելիևչափելինպատակներ:

3.Պլանավորել անհատականացված բուժում՝ հաշվիառնելովտեղեկություններհավաքելուևգնահատմանընթացքումբացահայտվածգործոնները:

4.Ծխելըթողնելուփորձկատարելուկամշարունակականզրկանքիհասնելուհարցումհիվանդինօգնելուհամարհամատեղուժերովկազմելբուժմանպլան՝օգտագործելովապացուցողական բժշկությամբ հիմնավորվածռազմավարություններ:

5.Կազմել շարունակական վերահսկողության պլան՝հավանական խնդիրները, այդ թվում՝ բացասականարդյունքները,հարթելուհամար:

6.Ցույցտալ,թեինչպեսենկատարվելուուղեգրումներըա ռ ո ղ ջապահական ծառա յ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր ի ա յ լմասնագետներին:

Դեղորայքային բուժումՏրամադրելդեղորայքայինբուժմանտարբերակներիևդրանցօգտագործմանմասինպարզևճշգրիտտեղեկություններ:1.Ն կ ա րա գ ր ե լ դ ե ղ ո ր ա յ ք ա յ ի ն բ ո ւ ժ ո ւ մ ը ևխորհրդատվությունըզուգակցելուօգուտները:

2.Տրամադրել տեղեկություններ համապատասխանպետական կարգավորող մարմինների կողմիցհաստատվածծխախոտայինկախվածությանբուժմանժամանակօգտագործվողբոլորդեղամիջոցներիճիշտօգտագործման, արդյունավետության, բացասականդեպքերի, հակացուցումների, հայտնի կողմնակիազդեցություններիմասին:

3.Վերհանելայցելուիբժշկական,հոգեկանառողջությանևծխելուպատմության(այդթվում՝նախկինբուժումները)մասինբոլորտեղեկությունները,որոնքկարողենազդելդեղորայքայինբուժմանհարցումորոշումներիկայացմանվրա:

4.Իրազեկել հիվանդին բուժման տարբերակների ևդեղաչափերի վերաբերյալ տարբեր իրավիճակներիհամար:

5.Տրամադրելտեղեկություններնիկոտինայինզրկանքիախտանշանների,տևողության,հաճախականությանևուժգնությանմասին:

6.Նկարագրե լ զրկանքի հավանականո ւթ յ ո ւ նըբարձրացնելու նպատակով տարբեր դեղորայքներիզուգակցումըևավելիբարձրդեղաչափիօգտագործումը:

7.Ներկայացնել երկրորդ շարքի դեղերը և կարողանալդրանցմասինանհրաժեշտտեղեկություններգտնել:

8.Ներկայացնե լ ծխախոտային կախվածութ յանդեղորայքային բուժման հնարավոր բացասականռեակցիաները և հնարավոր բարդությունները ՝ժամանակին ուղղորդելով դեպի համապատասխանբժշկականմասնագիտականծառայություններ:

9.Կարողանալցրելդեղորայքայինբուժմանփոքրև/կամժամանակավոր կողմնակիազդեցությունների մասինմտավախությունները:

10.Կարողանալ համագործակցել առողջապահականծառայություններտրամադրողներիհետ՝համակարգելուհամարդեղորայքի ճիշտօգտագործումը,առավելևս,երբառկաենուղեկցողհիվանդություններ,այդթվում՝հոգեկան:

11.Տրամադրել տեղեկություններ այլընտրանքայինբուժումների վերաբեր յալ ՝ հիմնվե լով դրանցարդյունավետության մասին ճանաչում գտածուսումնասիրություններիվրա:

Ախտադարձի կանխարգելումԱռաջարկել ախտադարձի կանխարգելման մեթոդներ ևտրամադրելշարունակականաջակցությունծխախոտայինկախվածությունունեցողանձանց:1.Բացահայտելանհատականռիսկիգործոններըևդրանքներառելբուժմանպլանում:

2.Նկարագրել ախտադարձի ռիսկի նվազեցմանռազմավարությունները և դրա դեմ պայքարելուհմտությունները:

3.Ուղղորդելբուժմանպլանիփոփոխումը՝ախտադարձիռիսկընվազեցնելունպատակով:

4. Ներկայացնել սկզբնական բուժմանը հաջորդողհետբուժականխնամքիպլանը:

5.Նկարագրել,թեինչպեսէպետքուղղորդելդեպիլրացուցիչռեսուրսներախտադարձիռիսկընվազեցնելուհամար:

6.Կիրառելբուժմանռազմավարություններձախողումկամախտադարձապրածանձանցհամար:

155

Աշխատանք բարդ/հատուկ խմբի ծխողների հետ Կոմպետենտ լինելբնակչությանտարբերենթախմբերիևառողջական հատուկխնդիրներ ունեցող ծխողների հետաշխատելիս:1.Տրամադրել մշակույթի տեսանկյունից ընդունելիխորհրդատվություն:

2.Ներկայացնելբուժմանորոշակիցուցումներբնակչությանհատուկխմբերիհամար(օրինակ՝հղիներ,դեռահասներ,երիտասարդներ, տարեցներ, հոսպիտալացվածհիվանդներ,կողմնակիհոգեկանխնդիրներ,քրոնիկականհիվանդություններ, շնչառական խնդիրներ ունեցողհիվանդներևայլն):

3.Կարողանալ կողմնորոշվե լ բարձր ռիսկայինիրավիճակներում:

4.Արդյունավետ բուժման առաջարկություններ անելծխախոտիայլարտադրատեսակներօգտագործողներիհամար:

5.Առաջարկութ յուններ անել երկրորդային ծխիազդեցությանըենթարկվողներիհամար:

Փաստաթղթերի լրացում և գնահատումՆկարագրելև օգտագործելանհատականառաջընթացիգրանցման մեթոդներ, ինչպիսիք են հաշվառումը,ծրագրիփաստաթղթավորումը,արդյունքներիչափումըևզեկուցումը:1.Պահպանել ճշգրիտտվյալներ՝ օգտագործելովտվյալհաստատությանըհամապատասխանկոդավորում:

2.Մշակել և կիրառել պացիենտի առաջընթացի ևշարունակական վերահսկողության գրանցմանընթացակարգ:

3.Ներկայացնել անհատների մոտ կամ ծրագրերումծխախոտայինկախվածությանբուժմանարդյունքներիգնահատմանստանդարտացվածմեթոդներ:

Մասնագիտական ռեսուրսներOգտագործել հիվանդին աջակցելու , ինչպես նաևմասնագիտականկրթությանուխորհրդատվությանհամարհասանելիռեսուրսները:1.Նկարագրել հիվանդների ծխախոտային զրկանքինաջակցող հասանելի ռեսուրսները (ինտերնետային,

համայնքային,ծխելըդադարեցնելունաջակցողթեժգծեր)։2.Բացահայտել համայնքի ռեսուրսները ուղեկցողառողջական, հոգեկան կամ հոգե-սոցիալականխնդիրներիդեպքումհամապատասխանուղղորդումներկատարելուհամար:

3.Օգտագործելծխախոտայինկախվածությանբուժմանըևուսումնասիրմաննառնչվողգրախոսվողգիտականամսագրեր,մասնագիտականմիություններիկայքերևտեղեկագրեր:

4.Ներկայացնել, թե հիվանդներն ինչպես կարող ենտեղեկանալբուժմանփոխհատուցմանմասին:

Օրենք և էթիկա Հետևողականորեն օգտագործել էթիկայի կանոնագիրքըևհետևելառողջապահականհաստատությանկամտվյալաշխատավայրի համար սահմանված կառավարմանկանոնակարգին:1.Հ նարավոր ո ւ թ յան դ եպքո ւ մ ն կարագրե լ ևօգտագործելտվյալմասնագիտությանպահանջներինհամապատասխան էթ ի կա յ ի կանոնագիրք ըծխախոտայինկախվածությանբուժմանմասնագետներիհամար:

2.Նկարագրելևկիրառելծխախոտայինկախվածությանբուժման՝տվյալ հաստատությանըհամապատասխանկանոնակարգ (բժշկական գաղտնիքի պահպանում,անձնականտվյալների գաղտնիությանպահպանում,աշխատանքայինհատուկկանոններ):

Մասնագիտական զարգացումՇարունակական մասնագիտական զարգացման ,ինչպես նաև մյուսների զարգացմանը նպաստելուպատասխանատվությունստանձնել:1.Պահպանել մասնագիտական արտոնագրով կամհավաստագրովպահանջվողչափանիշները:

2.Օգտագործելգրականություն կամտեղեկություններիայ լ պաշտոնական աղբյուրներ ՝ ծխախոտայինկախվածությանբուժմանվերաբերյալժամանակակիցպահանջներին համապատասխան գիտելիք ևհմտություններձեռքբերելունպատակով:

3.Նկարագրելառկա հետազոտությունների կիրառումը

156

ծխախոտայինկախվածությանբուժմանպրակտիկայում:4.Պաշտոնականևոչպաշտոնական ճանապարհներովմասնակիցլինելծխախոտայինկախվածությանբուժմանվերաբերյալ գիտելիքի և տվյալների տարածմանգործընթացին:

Գրականություն

1. ATTUD Core competencies for evidence-based treatment oftobaccodependence.Associationfor theTreatmentofTobaccoUseandDependence,April 2005.http://www.attud.org/docs/Standards.pdf

6.7 Ծխախոտային կախվածության բուժման մասնագիտացված ծառայության հավատարմագրման պահանջները

Ծխախոտիօգտագործման դադարեցմանծառայությունըսահմանվումէորպեսցանկացածվայրումառողջապահականոլորտիմասնագետիկողմիցծխախոտայինկախվածությանբուժմանիրականացում՝իբրևտվյալծառայությանհիմնականնպատակկամնպատակներիցմեկը1:e.SCCANհաշվարկներով՝Եվրոպայումգործումէծխախոտիօգտագործմանդադարեցման շուրջ 2500 ծառայություն։2 Բոլոր այս ծառայությունները ծխելը դադարեցնելուբուժմանծրագրերը հայտարարում են որպես հիմնականգործառույթներիցմեկը:Ծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայությունները պետք է դերակատարում ունենանհետևյալում.• ծխախոտայինկախվածությանբուժումևավելիծանրդեպքերիվրակենտրոնացում,

• ծխելը դադարեցնելուն աջակցելու նպատակովառողջապահութ յան ո լորտի մասնագետներիվերապատրաստում,

• ծխե լ ը դադարեցնե լ ո ւ մ ի ջամտո ւթ յ ո ւ ն ն ե ր իարդյունավետությանուսումնասիրում/գնահատում,

• առողջապահության ոլորտի մասնագետների ևընդհանուրբնակչությանշրջանումծխելըդադարեցնելուլավ գործելաոճի տարածում և վատ գործելաոճի

բացառում,• առողջությանպահպանում:

6.7.1. Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող ծառայությունների 3 մակարդակներըԾխելը դադարեցնելուն աջակցող ծառայություններըբաժանվումեն3ենթախմբերի.• ծխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագիտացվածկենտրոններ,

• ծխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագետներիպրակտիկա,

• ծխելը դադարեցնելուն աջակցող խորհրդատվականկենտրոններ:

Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագիտացված կենտրոններԾխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագիտացվածկենտրոնումաշխատումենառնվազնմեկբժիշկևերկուբուժաշխատող,ընդորում՝աշխատողներիցառնվազնմեկնունիմասնագիտականորակավորումայսբնագավառում։Կենտրոնի ծառայությունները ներառում են դեղորայքինշանակում և վարքային աջակցության տրամադրում,բոլորհիվանդներիհամարCOմոնիթորինգիիրականացում,շարունակական վերահսկողության կազմակերպում ևգնահատում:

Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագետի պրակտիկա Ծխելըդադարեցնելունաջակցողմասնագետիպրակտիկանբժշկական պրակտիկա է, որը մասնակիորեն կամամբողջապես ուղղված է ծխախոտային կախվածությանբուժմանը։ Նա կարող է դեղորայք նշանակել, սակայնչունի ծխելը դադարեցնելունաջակցող կլինիկայի բոլորհնարավորություններըբուժմանբազմաթիվտարբերակներիընտրությանհամար:

Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող խորհրդատվական կենտրոնԾխելըդադարեցնելունաջակցողխորհրդատվականկենտրոնիգործունեություննուղղվածէծխախոտայինկախվածության

157

բուժմանը:Այստեղպարտադիր է ծխելը դադարեցնելունաջակցողմասնագետիառկայությունը,բայցբժշկիհաստիքըպարտադիրչէ:Սովորաբարնմանկենտրոնում լինումենհոգեբան, բուժքույր կամառողջապահական ոլորտիայլմասնագետներ,ովքերխորհրդատուիդերունեն:Դեղորայքչի նշանակվում, սակայն դեղաբանականաջակցությանվերաբերյալխորհրդատվությունկարողէտրամադրվել(տե՛սպատկեր6.3)։Ինչպեսևծխելըդադարեցնելունաջակցողբոլորօղակները(ընտանեկանբժշկիգրասենյակ,դեղատունևայլն),ծխելըդադարեցնելու մասնագիտացված ծառայություններըևս պետք է հետևեն ծխախոտային կախվածությանբուժմանլավագույնուղեցույցներին:Ծխելըդադարեցնելումասնագիտացված ծառայության հավատարմագրմանպարտադիրպահանջներըներկայացվածենստորև:

6.7.2. Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագիտացված կառույցների հավատարմագրումըՈրպեսծխելըդադարեցնելունաջակցողմասնագիտացվածմիավորներ հավատարմագրված կենտրոնների համարշատ կարևոր է մարդկային և նյութական ռեսուրսներովօպտիմալապահովվածությունը3:Այդկենտրոններըպետքէցուցադրենբուժականմիջամտությունների, ուսուցմանևգիտահետազոտականաշխատանքներիիրականացմանգերազանցությանչափանիշներ:

Մարդկային ռեսուրսներ• Ապացուցողականբժշկութանտվյալների համաձայն`

թիմում մեկից ավելի առողջապահական ոլորտիմասնագետի առկայությունը բարձրացնում է ծխելըդադարեցնելուհաջողությանցուցանիշները:3

• Բժիշկներից , բո ւժքու յրերից , հոգեբաններից ,սննդաբաններիցբաղկացածբազմամասնագիտականթիմը օպտիմալ է ծխելը դադարեցնելու ընթացքումծխողներիմեծմասիկարիքներըբավարարելուհամար:• Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող յուրաքանչյուրծառայությունումպետք էաշխատի ծխախոտայինկախվածության բուժման մասնագետ: ԱՀԿ-իկ ո ղ մ ի ց ծ խախ ոտա յ ի ն կ ախ վա ծ ո ւ թ յ ա նբուժման մասնագետի նկարագիրը հետևյալն է`վերապատրաստվածմասնագետ,ովվարձատրությունէ ստանում ծխելը դադարեցնելու վերաբերյալհակիրճխորհրդատվությունիցավելիբարձրորակիօգնությանկարիքունեցողներինհմուտաջակցությունցուցաբերելուհամար:Անձնակազմիմյուսանդամներիհամարբժշկականկրթությունըպարտադիրչէ:

• Բժշկիորակավորումովմասնագետներնինքնուրույնկարող են իրականացնել ծխելը դադարեցնելունաջակցողծառայությանբոլորառաջադրանքները:

• Բժշկականկրթությունչունեցողառողջապահությանոլորտի մասնագետները կարող են տրամադրելվարքային աջակցություն կամ անցկացնել ծխելըդադարեցնելունուղղվածդասընթացբժշկականթիմիկամոչբժշկականստորաբաժանմանկազմում:

• Ծխախոտային կախվածության ուղղությամբվերապատրաստված ոչ բժիշկ մասնագետներըվերահսկողության ներքո կարող են հատուկդերակատարումունենալ:

• Նեղմասնագիտացումունեցողբուժաշխատողները,ինչպիսիք են մանկաբարձները՝ ծննդատանը,անեսթեզիոլոգները՝վիրաբուժականբաժանմունքում,հոգեբույժները՝ հոգեկան առողջության խնդիրներունեցող ծխողների հետ աշխատելիս, կարող ենյուրահատուկ դեր ունենալ բնակչության հատուկխմբերիհետաշխատանքում:

• Ծառայության բուժանձնակազմի անդամների թիվըպետք է բավարար լինի, որպեսզի ծխախոտայինկախվածությունիցբուժմանհայտներկայացնելուցոչ

Պատկեր 6.3. Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող ծառայությունների 3 մակարդակները

Ծխելըդադարեցնելուծառայություններ

Ծխելըդադարեցնելու

մասնագիտացվածկենտրոն

Ծխելըդադարեցնելումասնագետիպրակտիկա

Ծխելըդադարեցնելու

խորհրդատվականկենտրոն

158

ուշ,քան3շաբաթանցհնարավորլինիիրականացնելառաջինայցը:

• Կենտրոնի անձնակազմը պետք է բաղկացածլինի ծխախոտային կախվածութ յան բուժմանմ ե ջ մա ս նագ իտացած բ ո ւ ժա շխատող ն ե ր իբազմամասնագիտական թիմից: Այդ մասնագետներըպետքէ բավարարենհետևյալպահանջներին. բարձրորակավորում ունենան այս ոլորտում և համարվենծխախոտային կախվածության կանխարգելման,ախտորոշմանևբուժմանփորձագետներ,ամբողջականհաստիք զբաղեցնեն և վարձատրվեն իրենցգործունեությանհամար:

• Անհրաժեշտ է, որ ծխելը դադարեցնելուն աջակցողմաս նագիտացված ստո րաբաժանո ւ մ ն ե ր ո ւ մաշխատողառողջապահականոլորտիմասնագետներըհավատարմագրված վերապատրաստում անցնենծխախոտային կախվածության կանխարգելման,ախտորոշմանևբուժմանբնագավառում:

• Իդեալական տարբերակում, կենտրոնը նաև պետքէ վարչական անձնակազմ ունենա՝ հիվանդներինուղղորդելու, նրանց զանգերին պատասխանելու,հիվանդների բժշկական քարտերը պահպանելուև համապատասխան վարչական գործառույթներիրականացնելուհամար:

• Այսռեսուրսներիառկայությունըպետքէարձանագրվիփաստաթղթերում:Հավատարմագրմանհամարպետքէդիմելհամապատասխանիրավասումարմնին՝ներկայացնելովկենտրոնում ամբողջական հաստիք զբաղեցնող,ծխախոտային կախվածության կանխարգելման,ախտորոշմանևբուժմանվերաբերյալհամապատասխանվերապատրաստում ունեցող բազմամասնագիտականթիմիառկայությանապացույցները:

Նյութական ռեսուրսներ• Ողջօրվաընթացքումհասանելիաշխատասենյակներիառկա յ ո ւթ յ ո ւ ն (խորհրդատվո ւթ յան ս են յակ ,հետազոտությունների սենյակ, վարչական սենյակ,սպասասրահևհանդիպումներիսենյակ)։

• Ծխելո ւ և ծխախոտի սպառման վերաբեր յալհամակարգչայինտվյալներիբազա։

• Ծխախոտիսպառմանվերաբերյալհատուկկլինիկականգրառումներ/փաստաթղթեր։

• Կլինիկականմիջամտությանընթացակարգեր։• Ինքնօգնությաննյութեր։• Գրասենյակայինպարագաներ։• Տեսաձայնայինսարքավորումներ։• Կլինիկականգործիքներ՝ստետոսկոպ,ԶՃչափողսարք,արտաշնչված օդում CO-ն չափող սարք, սպիրոմետր,էլեկտրասրտագրությանսարք,հիվանդիքաշըևհասակըչափող համակարգեր (ներառյալ՝ մարմնի զանգվածիինդեքսիհաշվում),դեղորայքինմուշներ։

• Օրգանիզմում նիկոտինի և կոտինինի չափմանհնարավորություն։

• Ծառայությանհամարհատկացվածհեռախոսահամար:

Ն շված ռ եսո ւ րսների առկա յ ո ւթ յ ո ւ ն ը պետք էհամապատասխան կերպով արձանագրված լինիփաստաթղթերում:

Ծխողների այն խմբերը, որոնց հարկավոր է ուղղորդել դեպի ծխելը դադարեցնելու ծառայություններԲարձր ռիսկի ծխողներըԾխելը դադարեցնե լո ւն աջակցող ծառայութ յանհիմնական դերը բուժման բարձր որակ ապահովելն է

Ինքնուրույն լրացվող պարտադիր հարցաթերթիկներԾխախոտօգտագործելուպրոֆիլԾխախոտայինկախվածությանթեստ(Ֆագերստրոմիթեստ)Ինքնուրույն լրացվող առաջարկվող հարցաթերթիկներՏրամադրությանգնահատմանհարցաթերթիկ(ՏԳՀ)ԾխելըդադարեցնելուդրդապատճառներըևխոչընդոտներըգնահատողհարցաթերթիկԱյլ հարցաթերթիկներ (ինքնուրույն չլրացվող)Բեյքիդեպրեսիանգնահատողսանդղակ(BDI)

Աղյուսակ 6.3. Հարցաթերթիկներ ծխելը դադարեցնելու ծառայությունների համար

159

բարձր ռիսկի ծխողների համար, ինչպիսիք են հղիները,պլանային վիրահատության ենթակա հիվանդները,հոգեկան, սրտանոթային, շնչառական և քաղցկեղայինհիվանդություններ ունեցողները, ալկոհոլից կամ այլթմրամիջոցներից կախվածութ յուն ունեցողները ,սոցիալապեսանապահովպայմաններումապրողծխողներըևծխելըթողնելուանհաջողփորձկատարածծխողները:

Բոլոր ծխողներըԲոլոր ծխողները, ովքեր ծխելը դադարեցնելու հարցումաջակցությանկարիքունեն, կարողենուղղորդվել դեպիծխելը դադարեցնելուն աջակցող ծառայություններբուժաշխատողների, ծխելը դադարեցնելուն աջակցողթեժ գծերի, սոցիալական ծառայությունների կողմիցկամ սեփական նախաձեռնությամբ գտնել նշվածծառայությունները:

Բնակչության հատուկ խմբերըԾխելըդադարեցնելունաջակցողծառայություններըկարողենմասնագիտացածլինելմեկկամմիքանիթիրախայինխմբերի(հղիներ,դեռահասներ,այլթմրամիջոցներիցկախվածությունունեցող ծխողներ և այլն) հետ աշխատանքում: Նմանդեպքերումծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայությանմասնագիտացումըպետքէհստակնշվի:

Առողջապահական համակարգի գործառույթները Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագիտացվածծառայությունների հավատարմագրումը մեծ մասամբհիմնված է առողջապահական ծառայության որակիչափանիշների վրա: Ծխախոտային կախվածությանկանխարգելման, ախտորոշման և բուժման որակիչափանիշներըհետևյալնեն.Ծառայությունըպետքէտրամադրվի3ձևաչափով՝• անհատական,• խմբային,• հեռախոսային:

Կենտրոններըպետք է ունենանանհատական,խմբայինև հեռախոսային ծառայություններ տրամադրելուընթացակարգեր:Այսընթացակարգերըպետքէնշեն,թե

նվազագույնըքանիվերահսկողայցէանհրաժեշտկատարելծխելըդադարեցնելուամսաթվիցհաշվածառնվազն12ամիս:• Անհատական այցերի դեպքում հիվանդի հետնվազագույնը 6 հանդիպում է պետք կազմակերպել,յուրաքանչյուր հանդիպումը առնվազն 15 րոպետևողությամբ:Առաջինհանդիպումըպետքէտևի 30րոպեիցոչպակաս:

• Խմբա յին խորհրդատվո ւթ յ ո ւ նների դեպքո ւմխմբային հանդիպումների քանակըպետքէ լինի 5-9,յուրաքանչյուրը՝45-90րոպետևողությամբ:

• Հեռախոսային խորհրդատվություններ պետք էիրականացվենայն ժամանակ, երբ հիվանդի համարդժվար է կենտրոն այցելելը, երբ պահանջվում է ոչինտենսիվ միջամտություն կամ երբ ուղղորդվածմիջամտությանանհրաժեշտությունկա:

Առողջապահական ծառայությունները մատուցվում ենբժիշկների,բուժքույրերիևհոգեբաններիբազմամասնագետթիմիկողից:Թիմիբոլորանդամներըպետքէ լինենծխելըկանխարգելելու,ախտորոշելու և բուժելու բնագավառումվերապատրաստվածմասնագետներ:Այսստորաբաժանումներիգործողությունները չպետքէսահմանափակվենկենտրոնիշրջանակներում: Արդյունավետության համար կենտրոնիմասնագետները պետք է ցանկանան և կարողանանհամագործակցել առողջապահական ո լորտի այ լմասնագետների հետ հատուկ խնդիրներով հիվանդներիծխախոտայինկախվածությունըբուժելիս:Անհրաժեշտ է ներկայացնել վերը նշված բնութագրերինհամապատասխանողառողջապահականընթացակարգերիառկայությունը հիմնավորող փաստաթղթեր: Իրավասումարմիններին տրամադրվող փաստաթղթերը պետք էպարունակենհետևյալտեղեկությունները՝տարվաընթացքումնոր հիվանդների քանակը (պահանջվող նվազագույնքանակը՝ 300) , տարվա ընթացքում իրականացվողստուգումներիքանակը(պահանջվողնվազագույնքանակը՝1000),տարվաընթացքումիրականացվողCO-իչափումները(պահանջվողնվազագույնքանակը՝1000),տարվաընթացքումօրգանիզմում նիկոտինի և/կամ կոտինինի մակարդակիչափումները(պահանջվողնվազագույնքանակը՝100),տարվաընթացքումիրականացվողսպիրոմետրիկ չափումներիև

160

էլեկտրասրտագրություններիքանակը:Ծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայություններըհաշվիենառնումծխելըդադարեցնելունօգնողտեղականևմիջազգայինլավագույնգործելաոճիուղեցույցները:Այդծառայություններընաև հաշվի են առնում լավագույն պրակտիկան բոլորընթացակարգերում,հարգումենմարդուիրավունքներըևպահպանում տվյալների անվտանգության կանոնները:Նույնկերպպետքէներկայացվեննաևկենտրոնիևծխելուկանխարգելմաննուբուժմանըառնչվողայլկենտրոններիև ստորաբաժանումների միջև համագործակցությանվերաբերյալփաստաթղթեր՝տրամադրվածհամապատասխանիրավասումարմիններիկողմից:Ծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայությունըծխախոտայինկախվածությանկանխարգելմանևբուժմանլավգործելաոճպետքէտարածիառողջապահականայլծառայությունների,ինչպեսնաևլայնհասարակությանշրջանում:

Դասավանդման գործառույթներ • Ծխելը դադարեցնելուն աջակցելու ո լորտումմասնագիտացածստորաբաժանումներումաշխատողմասնագետներին խորհուրդ է տրվում ծխելըկանխարգելելու,ախտորոշելուևբուժելուվերաբերյալհամապատասխան որակավորում ու հավաստագիրունենալբժշկական,հոգեբանությանֆակուլտետներում,ինչպես նաև բուժքույրական ուսումնարաններումդասավանդելուհամար:

• Այս ստորաբաժանումները նաևպետքէ բավարարենառողջապահական այ լ ստորաբաժանումներիդասավանդմանպահանջները:Ստորաբաժանումներիմասնագետները պետք է ծխելը կանխարգելելուվերաբերյալ վերապատրաստման դասընթացներանցկացնեն առողջապահական ո լորտի ա յնմասնագետների համար, ովքեր այս բնագավառումբավականաչափչենվերապատրաստվել:

• Ծխելը դադարեցնելու հարցում մասնագիտացածստորաբաժանումները պետք է պատրաստ լինենիրենց վրա վերցնելու թոքաբանության, ընտանեկանբժշկության, կանխարգելիչ բժշկության և հանրայինառողջապահության, կլինիկական-վիրաբուժականա յ լ մասնագիտութ յո ւնների , հոգեբանութ յանգծով մասնագիտացող օրդինատորներին ծխելըկանխարգելելու,ախտորոշելուևբուժելուվերաբերյալվերապատրաստելուպատասխանատվությունը:

Անհրաժեշտ է ներկայացնե լ համապատասխանփաստաթղթեր, որոնք հաստատում են, որ կենտրոնումաշխատողառողջապահականոլորտիմասնագետներիմիմասնունիհամապատասխանակադեմիականորակավորումավարտական կուրսի ուսանողներին դասավանդելուհամար: Այս առումով հատկապես կարևորվում էպատվավորդասախոսների,մասնավորհամալսարաններիդասախոսների , պա յ մանագրա յ ին ս կզբո ւ նքովհամագործակցող դասախոսների, համալսարաններիպրոֆեսորների,ռեկտորներիդերը:Ծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայությունըպետքէտարածիծխախոտայինկախվածությանկանխարգելմանև բուժման լավ գործելաոճը առողջապահության

Առաջին հանդիպում Առաջինհանդիպումըկարողէլինելդեմառդեմկամիրականացվելխմբայինհանդիպմանշրջանակներում։Սածխողինհանդիպելու,ծխախոտօգտագործելուփաստըարձանագրելու,ծխախոտայինարտադրատեսակների,առողջականվտանգներիևծխելըդադարեցնելուվերաբերյալիրազեկելուհնարավորությունէ։Պետքէլինիծավալուն՝30-60րոպետևողությամբ։Շարունակական հանդիպումներ Շարունակականհանդիպումներիքանակըհիմնականում5-9է,օրինակ՝2-րդ,4-րդ,8-րդ,12-րդ,26-րդշաբաթներիընթացքում,թեևհաճախականությանայլսխեմաներևսհնարավորեն(օրինակ՝1-ինշաբաթվաընթացքումևսմեկլրացուցիչհանդիպումկամհանդիպում1տարիանց):Շարունակականհանդիպմանտևողությունըհիմնականում15-30րոպեէ:Արդյունավետությունըբարձրացնելունպատակովկարողէլրացվելնաևհեռախոսային,ինտերնետայինաջակցությամբկամչծրագրվածայլհանդիպումներով։Աջակցությունըևտևողությունըպետքէհարմարեցվածլինենյուրաքանչյուրհիվանդիանհատականկարիքներին:

Աղյուսակ 6.4. Ծխելը դադարեցնելու հանդիպումների կազմակերպման օրինակ

161

ոլորտիայլկազմակերպություններիև լայնառումով՝ողջհասարակությանշրջանում:Կարևոր է նաև իրավասու մարմիններին ներկայացնելառողջապահության ոլորտի մասնագետների համարկենտրոնի կողմից իրականացվող ծխախոտայինկախվածության կանխարգելմանը, ախտորոշմանն ուբուժմաննուղղվածվերապատրաստմանդասընթացներիվերաբերյալփաստաթղթեր:Պետքէհստակորեննշել,թեվերջին2տարվաընթացքումկենտրոնիմասնագետներնինչդասընթացներ,համաժողովներևուսուցմաննպատակովայլհանդիպումներենանցկացրել:Իբրևծխելըդադարեցնելունաջակցող մասնագիտացված ստորաբաժանո ւմհավատարմագրվելուհամարանհրաժեշտէյուրաքանչյուրտարվաընթացքումանցկացնելնվազագույնը4դասընթաց:Կարևոր է, որ կենտրոնը ներկայացնի փաստաթղթերուսումնականհաստատություններից,հիվանդանոցներիցկամ համապատասխանայլ ծառայություններից, որտեղկնշվի,որկենտրոնըռոտացիոնսկզբունքովուսումնականբազա է բժշկության կամ հոգեբանության կլինիկականօրդինատորներիհամար:

Գիտահետազոտական աշխատանքներԾխելը դադարեցնելուն աջակցող մասնագիտացվածստորաբաժանումըպետքէիրականացնիգիտահետազոտականգ ո ր ծ ո ւ ն ե ո ւ թ յ ո ւ ն ՝ հ ա մ ա ճ ա ր ա կ ա բ ա ն ա կ ա նհետազոտություններ,կլինիկականհետազոտություններկամգիտահետազոտականպարզաշխատանքներ:Ծխելըդադարեցնելունաջակցողծառայություններըպետքէ գնահատեն իրենց գործունեությունը և տրամադրենտեղեկություններ, որոնց շնորհիվ հայտնի կդառնանախատեսվող հետազոտական ծրագրերի մասին ևկբարելավվիծխախոտայինկախվածությանկանխարգելման,ախտորոշմանևբուժմանպրակտիկան:Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող ծառայություններըպետքէտարեկանհաշվետվություններկայացնենիրենցգործունեությանմասին՝հավաստիացնելով,որ.• գրանցվում է նոր հիվանդներիև վերահսկողայցերիքանակը,

• 6ամիսանցստուգվումևգրանցվումէկենտրոնայցելածբոլորհիվանդներիծխելըդադարեցնելուկարգավիճակը,

• ծխելը դադարեցնելու վերաբերյալ գրանցումներըկատարվում են ստանդարտացված համակարգչայինմեթոդով։

«Ոսկե» մակարդակի հավատարմագրման համարանհրաժեշտէներկայացնելվերջին5տարվաընթացքումստորաբաժանմանիրականացրածգիտահետազոտականգործունեությանմասինփաստաթղթեր:Փաստաթղթերիմեջպետքէներառելհետևյալը՝գիտականհրապարակումներ(ազգայինկամմիջազգայինամսագրերումնվազագույնը3հրապարակում),միջազգային(նվազագույնը՝3)ևտեղական(նվազագույնը՝6)համաժողովներիզեկույցներ։

Ծխախոտային կախվածության բուժման ծառայությունների դերը առողջության պահպանման գործումԾխելըդադարեցնելունաջակցողծառայություններըպետքէ խթանեն ծխախոտից ազատ առողջ ապրելակերպըհանրության, ինչպես նաև ծխողների շրջանում՝անկախծխելով պայմանավորված հիվանդության առկայությանփաստից: Աշխատանքներ պետք է տարվեն ինչպեսծառայության դիմած պացիենտների, այնպես էլ ողջհամայնքիհետ:

ԱռաջարկությունENSP Որակի չափանիշների վրա հիմնված Եվրոպականստանդարտացված հավատարմագրման համակարգներդնելիս պետք է հաշվի առնել ԱՀԿ-ի Եվրոպականտարածաշրջանի53անդամերկրներիբազմազանությունը,որոնքունենառողջապահականևկրթականհամակարգերիտարբերկառուցվածքևկազմություն:

Գրականություն

1. Jiménez-RuizCA.,Solano-ReinaS.,Rebollo-SerranoJC.,EsquinasC.fortheExecutiveCommittee,SmokingCessationGroup,.SpanishRespiratorySociety(SEPAR).GuidefortheAccreditationofSmokingCessationServices.www.separ.es

2. e.SCANN2010Report :TheEuropeanTobaccoCessationClinicsAssessmentandNetworkingProject.www.ofta-asso.fr/escann

3. h t tp : / /www.tabacco log ia . i t / f i led i rectory/PDF/4_2010/Tabaccologia_4-2010.pdf

4. http://www.euro.who.int/en/where-we-work

162

Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող ծառայության (ԾԴԾ)ինքնուրույն աուդիտ

Չիրակա-նացված(0)

Մասնակիորեն իրականացված(1)

Կիսով չափ իրակա-նացված(2)

Ամբողջովին իրակա- նացված(3)

Իրակա-նացված (4)

Ոչ կիրառելի(NA)

Դիտարկումներ

1. Ծխելը դադարեցնելուն աջակցող ծառայությունը հստակ սահմանում է, որ այն նախատեսված է ծխողներին բուժօգնություն տրամադրելու և ծխելը դադարեցնելու գործընթացն իրականացնելու համար։

Նպատակ

1.01 «Ծխախոտ»(կամդրանհամարժեք)բառըտպվածէԾԴԾփաստաթղթերիևշինությանմուտքիվրա։

0 1 2 3 4 NA

1.02 «Ծխախոտ»(կամդրանհամարժեք)բառնառկաէծառայությանինտերնետայիններկայացմանմեջ։

0 1 2 3 4 NA

1.03 ԾԴԾմասնագետներիհետկապհաստատելուհամարհեռախոսահամարկա։

0 1 2 3 4 NA

1.04 ԵթեԾԴԾ-նգրանցվածէմարզայինկամազգայինմակարդակով,ապաայնպետքէառկալինիտվյալցուցակում։

0 1 2 3 4 NA

2. ԾԴԾ-ն ապահովված է համապատասխան մարդկային և նյութական ռեսուրսներով իր առջև դրված նպատակին հասնելու համար։

Ռեսուրս

2.01 ԾԴԾանձնակազմըբավարարժամանակունիառաջինհանդիպումը3շաբաթիցոչուշիրականացնելուհամար։

0 1 2 3 4 NA

2.02 Ողջանձնակազմըվերապատրաստվածէծխելըդադարեցնելուծառայությունտրամադրելուհամար։

0 1 2 3 4 NA

2.03 Անձնակազմիառնվազնկեսնունիծխելըդադարեցնելումասնագետիորակավորում։

0 1 2 3 4 NA

2.04 Նշանակվածդեղորայքըլիովինհասանելիէ։

0 1 2 3 4 NA

2.05 Խորհրդատվությունիրականացնելուհամարհամապատասխանսենյակկա(≥10քմ)։

0 1 2 3 4 NA

Աղյուսակ 6.5. Ծխելը դադարեցնելու ինքնուրույն աուդիտ

Շարունակելի

163

2.06 Առկաէ1COթեստավորողսարքտարեկան600այցիհամար։

0 1 2 3 4 NA

2.07 Խորհրդատվականսենյակումհամակարգիչկա։

0 1 2 3 4 NA

2.08 Ծխողներիհամարինքնագնահատմանհարցարաններ(օր.՝Ֆագերստրոմինիկոտինայինկախվածությանթեստ)կան։

0 1 2 3 4 NA

2.09 Ծխողներինցուցադրելուդեղորայքառկաէ։

0 1 2 3 4 NA

3. ԾԴԾ-ն ընդունում է բոլոր ծխողներին, սակայն առանձնահատուկ խմանք է ապահովում առավել ծանր խնդիրներով ծխողների համար: Եթե ԾԴԾ-ն որոշում է սպասարկել միայն հատուկ խմբի (օրինակ՝ ծխող կանանց), ապա այս որոշումը պետք է հստակորեն նշվի:

Հանրություն

3.01 Նորհիվանդների50%-իցավելինունիուղեկցողհիվանդություններ,այլկախվածություններ,ցածրեկամուտկամհղիէ:

0 1 2 3 4 NA

3.02 ԾԴԾ-իցօգտվողհիվանդներիառանձնահատկություններըհստակորեննշվածեն(անցում4-րդկետին,եթեհասանելիությանխնդիրչկա)։

0 1 2 3 4 NA

4. ԾԴԾ-ն առաջնորդվում է ծխելը դադարեցնելու ոլորտում առկա լավագույն փորձով ու հուսալի ուղեցույցներով։

Լավագույնփորձ

4.01 Հաշվիենառնվումլավագույնփորձիառաջարկությունները։

0 1 2 3 4 NA

4.02 Առաջինհանդիպմանտևողություննառնվազն½ժամէ։

0 1 2 3 4 NA

4.03 ԾԴԾ-նտարածումէլավագույնփորձըայնմասնագետներիշրջանում,ովքերծխելըդադարեցնելումասնագետներչեն։

0 1 2 3 4 NA

5. ԾԴԾ-ն մասնակցում է ծխելը դադարեցնելու ոլորտում մասնագետների վերապատրաստմանն ու կրթությանը։

Կրթություն

5.01 ԾԴԾ-նմասնակցումէբժիշկներինծխախոտայինկախվածությանբուժմանոլորտումկրթելուգործընթացին։

0 1 2 3 4 NA

Աղյուսակ 6.5: Շարունակություն

Շարունակելի

164

Աղյուսակ 6.5: Շարունակություն

5.02 ԾԴԾ-նմասնակցումէբժշկականկրթությունչունեցողմասնագետներինծխախոտայինկախվածությանբուժմանոլորտումվերապատրաստելուգործընթացին։

0 1 2 3 4 NA

6. ԾԴԾ-ն արձանագրում և տրամադրում է տեղեկություններ ծխելը դադարեցնելու գործընթացի գնահատման վերաբերյալ (տեղային և/կամ ազգային)։

Հետազո-տություն

6.01 ԾԴԾ-նարձանագրումևտրամադրումէտեղեկություններծխելըդադարեցնելուգործընթացիգնահատմանվերաբերյալ(տեղայինև/կամազգային)։

0 1 2 3 4 NA

6.02 ԾԴԾ-նմասնակցումէծխելըդադարեցնելուոլորտումիրականացվողհետազոտություններին։

0 1 2 3 4 NA

7. ԾԴԾ-ն համայնքի հետ համատեղ իրականացնում է առողջության խթանմանն ուղղված միջոցառումներ։

Առողջությանխթանում

7.01 ԾԴԾ-նտվյալկամնախորդտարվաընթացքումիրականացրելէառողջությանխթանմաննուղղվածգործունեություն։

0 1 2 3 4 NA

8. ԾԴԾ-ն գնահատում է իր գործունեությունը և հետադարձ գնահատման շնորհիվ շարունակաբար բարելավում այն։

Գնահատում

8.01 6ամսվազրկանքնարձանագրվումևգնահատվումէ։

0 1 2 3 4 NA

8.02 Առկաէծխելըդադարեցնելուվերաբերյալվիճակագրություն։

0 1 2 3 4 NA

Ընդհանուր/100Կենտրոն Ամսաթիվ Ընդհանուր

Published by: