ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ€¦ · v. femoralis. Від головки стегнової кістки – у вени таза. Лімфатичні

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ

НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

2


НИЖНЯ КІНЦІВКА

На нижній кінцівці виділяють такі ділянки: 1) сіднична ділянка; 2) стегнова ділянка; 3) колінна ділянка; 4) гомілкова ділянка; 5) ділянка гомілково-надп`яткового суглоба; 6) ділянка стопи. Сіднична ділянка (regio glutealis) Обмежована: вгорі – клубовим гребенем. Досередини – лінія,

котра з`єднує spina iliaca posterior superior з верхівкою куприка. Знизу – сіднична борозна. Збоку – лінія, яка з`єднує spina iliaca anterior superior з великим вертлюгом.

Шари ділянки: шкіра – товста. Від неї до власної фасції про-стягаються волокнисті перебірки, які поділяють підшкірну клітко-вину на комірки, що містять часточки жирової тканини. В межах крила клубової кістки вище m. gluteus maximus та позаду m. gluteus medius між поверхневою і власною фасціями містить-ся corpus adiposum lumboglutealis. Це значний за товщиною про-шарок жирової клітковини, який особливо виявляється у жінок та поширюється в поперекову ділянку. На межі ділянки їх розмежо-вують фасціальні відроги, які прикріплюються до гребеня клубо-вої кістки.

У підшкірній клітковині проходять: 1) гілки a. glutea superior et inferior; 2) гілки aa. lumbales; 3) гілки a. circumflexa ilium profunda; 4) гілки a. circumflexa ilium superficialis; 5) nn. clunii superiores (від rr. laterales задніх гілок трьох верх-

ніх поперекових нервів). Проектуються на середину клубового гребеня;

6) r. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici – іннервує шкіру бічно-го відділу ділянки;

7) r. cutaneus (n. cutaneus femoris lateralis) – іннервує нижньо-бічний відділ ділянки;

8) nn. clunii inferiores (від n. cutaneus femoris posterior). Проек-туються на середину сідничої складки);

3

9) nn. clunii medii (від rr. dorsales трьох верхніх крижових нер-вів). Проектуються на середину відстані між spina iliaca posterior superior та верхівкою куприка.

Власна фасція (fascia glutealis) починається від гребеня клу-бової кістки. Біля верхнього краю m. gluteus maximus поділяється на поверхневий та глибокий листки. Обидва листки беруть участь в утворенні двох фасціальних лож – поверхневого та гли-бокого. У поверхневому фасціальному ложі знаходиться m. gluteus maximus. У глибокому – середній та малий сідничні м`язи, грушоподібний м`яз, верхній та нижній близнюкові м`язи, внутрішній затульний м`яз та квадратний м`яз стегна.

Між поверхневим та глибоким фасціальними ложами містить-ся надвертлюговий та глибокий клітковинний простір сідничної ділянки.

Надвертлюговий клітковинний простір знаходиться зверху великого вертлюга. Це відносно замкнений простір між середнім та малим сідничними м`язами, містить гілки верхнього сідничого судинно-нервового пучка.

Глибокий клітковинний простір знаходиться між фасціаль-ними ложами в задньонижньому відділі ділянки. В ньому міс-тяться: сідничий нерв, задній шкірний нерв стегна, нижній сідни-чний судинно-нервовий пучок та соромітний судинно-нервовий пучок. За допомогою міжфасціальних перегородок цей простір поділяється на декілька клітковинних щілин.

Між м`язами, зв`язками та кістками таза утворюються отвори через які з порожнини малого таза у сідничну ділянку проника-ють судини та нерви (мал. Б. 1)

Між верхнім краєм великої сідничої вирізки клубової кістки та грушоподібним м`язом міститься надгрушоподібний отвір (fora-men suprapirifome), який переходить в надгрушоподібний канал довжиною до 5 см, що з`єднує підочеревинний простір малого таза з клітковинним простором сідничної ділянки. Через канал з порожнини малого таза у сідничну ділянку виходить верхній сід-ничний судинно-нервовий пучок.

A. glutea superior проектується досередини та донизу на 1 – 2 см від точки, яка лежить на межі верхньої та середньої третини лінії, що проводиться між spina iliaca posterior superior і великим вертлюгом. Стовбур артерії короткий, що утруднює її лігірування при пораненні. Вона розгалужується на ряд гілок, які анастомо-зують з aa. lumbales, a. iliolumbalis, a. sacralis lateralis, a. glutea inferior, a. circumflexa femoris medialis et lateralis. Ці анастомози

4

забезпечують колатеральний кровообіг при перев`язуванні стег-нової артерії.

N. gluteus superior (із крижового сплетення) розташовується назовні від артерії, іннервує mm. gluteus medius, minimus et m. tensor fasciae latae. При двобічному ушкодженні цього нерва спостерігається "качина хода".

Підгрушоподібний отвір (foramen infrapiriforme) обмежова-ний: зверху – нижнім краєм m. piriformis, знизу та досередини – lig. sacrospinale та spina ischiadica з m. gemellus superior – збоку. Через отвір проходять: сідничий нерв, задній шкірний нерв стег-на, нижній сідничний судинно-нервовий пучок та соромітний су-динно-нервовий пучок.

Сідничний нерв (n. ischiadicus) виходить з-під нижнього краю великого сідничного м`яза посередині лінії, яка з`єднує сідничний горб з великим вертлюгом. Нерв проходить попереду від m. gluteus maximus, позаду mm. gemelli, m. obturatorius internus та m. quadratus femoris у супроводі a. comitans n. ischiadici (гілка a. glutea inferior).

N. cutaneus femoris posterior проходить досередини від по-переднього. Від нього відходять nn. clunii inferior та rr. perineales до шкіри промежини.

A. glutea inferior проектується досередини від точки, що роз-ташована посередині остисто-горбової лінії. Від неї відходить довга гілка – a. comitans n. ischiadici, яка супроводжує сідничний нерв та анастомозує з aa. circumflexa femoris medialis et lateralis і з aa. perforantes (гілки a. profunda femoris).

A. glutea inferior анастомозує з a. profunda femoris, з r. posterior a. obturatoria та з a. glutea superior. Ці анастомози утворюють об-хідний кровообіг при високому перев`язуванні стегнової артерії.

N. gluteus inferior (коротка гілка крижового сплетення) іннер-вує m. gluteus maximus.

Соромітний судинно-нервовий пучок (a. pudenda interna, v. pudenda interna та n. pudendus) розташований більш досере-дини, проходить під lig. sacrospinale і через foramen ischiadicum minor проникає у сідничо-відхідникову ямку.

Проекцію судин та нервів сідничної ділянки необхідно врахо-вувати при виконанні внутрішньом`язових ін`єкцій. Для цього сід-ничну ділянку поділяють двома взаємо перпендикулярними ліні-ями на чотири квадранти. Горизонтальна лінія проходить через середину великого вертлюга, а вертикальна – через середину лінії, що з`єднує великий вертлюг із сідничим горбом. Великі кро-

5

воносні судини містяться в верхньому та нижньому присередніх квадрантах. Верхній бічний квадрант є найбільш безпечним для проведення ін`єкцій.

Судини і нерви, які виходять з підгрушоподібного отвору, пот-рапляють в глибокий міжфасціальний клітковинний простір сід-ничної ділянки.

Цей простір має сполучення: 1) з клітковиною таза – через підгрушоподібний отвір; 2) через foramen ischiadicum minor – з сідничо-відхідниковою

ямкою; 3) по протягу клітковини, що оточує сідничий нерв, – із заднім

фасціальним ложем стегна; 4) з клітковиною привідних м`язів стегна (присереднім фасці-

альним ложем стегна) – на протязі анастомозу між a. glutea infe-rior та r. posterior a. obturatoria.

Кульшовий суглоб (art. coxae) Суглоб утворюють: півмісяцева поверхня кульшової западини

(facies lunata acetabuli) та головка стегнової кістки (caput femoris). Губа кульшової западини (labrum acetabuli) робить западину гли-бшою. За формою це різновид кулястого суглоба, горіхоподібний або чашоподібний, простий, багатовісний. Рухи відбуваються навколо трьох осей. Навколо лобової – згинання і розгинання, навколо стрілової – відведення і приведення, навколо вертика-льної – обертання назовні та досередини. Можливе також коло-ве обертання. Кінці labrum acetabulae в ділянці incisura acetabu-lae з`єднуються між собою за допомогою lig. transversum acetabu-li.

Кульшова западина покривається гіаліновим хрящем лише в ділянці facies lunata. Fossa acetabuli заповнена пухкою жировою клітковиною, яка відіграє роль амортизаційної подушки. Головка стегнової кістки, за винятком fovea capitis femoris, теж покрита гіаліновим хрящем.

Суглобова сумка на кульшовій кістці прикріплюється до канта кульшової западини, а на стегні попереду – до linea intertrochan-terica, позаду – проксимально crista intertrochanterica. Таким чи-ном, попереду в порожнині суглоба знаходиться вся шийка стег-нової кістки, а позаду – тільки 2/3 шийки. При переломах цієї ді-лянки розтинаєтсья капсула і розкривається порожнина суглоба.

У порожнині суглоба містяться дві внутрішньосуглобові зв`язки: lig. transversum acetabuli, яка з`єднує краї incisura aceta-

6

buli, та lig. capitis femoris, яка з`єднує incisura acetabuli з fovea capitis femoris.

Найбільший об`єм порожнини суглоба спостерігається при помірному згинанні стегна з обертанням назовні та відведенням. Такого положення набувають хворі з захворюваннями суглоба. Це є "фізіологічний стан спокою" і його необхідно використовува-ти при лікуванні захворювань суглоба.

Капсула суглоба зміцнена зв`язками. На передній поверхні міститься lig. iliofemorale (Бертінієва зв`язка), найміцніша зв`язка у тілі людини. Вона прямує від spina iliaca anterior inferior, вплі-таючись в капсулу, до linea intertrochanterica. Підтримує тіло лю-дини у вертикальному положенні, гальмує розгинання.

На присередній поверхні суглоба міститься lig. pubofemorale. Вона натягується між ramus superior ossis pubis та trochanter mi-nor. Гальмує відведення.

На задній поверхні суглоба міститься lig. ischiofemorale. Вона прямує від сідничого горба до великого вертлюга.

Усі зв`язки мають гвинтоподібний хід волокон, що підсилює їх міцність. Потовщення капсули відбувається за рахунок її колових волокон навколо шийки. Це zona orbicularis Вебера.

Крім зв`язок, суглоб зміцнюється м`язами: - попереду – m. iliopsoas, назовні від нього – m. rectus femoris,

а досередини – m. pectineus; - знизу – m. obturatorius externus; - позаду – mm. piriformis, gemelli, obturatorius internus та qua-

dratus femoris; - латерально – m. gluteus medius et minimus. Між м`язами та капсулою суглоба містяться клітковинні щіли-

ни. Між m. iliopsoas та капсулою суглоба міститься bursa iliopecti-

nea (слабке місце капсули). Сумка в 10% випадків сполучається з порожниною суглоба.

Між переліченими зв`язками суглоба капсула тонка. Тут мож-ливі вивихи при травмах та проривання гною при кокситах з утворенням параартикулярних флегмон.

На передньо-присередній поверхні суглоба між lig. iliofemorale та lig. pubofemorale є слабке місце капсули, куди зміщується го-лівка стегнової кістки при передньоприсередніх вивихах.

На нижній поверхні суглоба між lig. pubofemorale та lig. ischiofemorale є слабке місце капсули. Сюди можуть проника-ти передньонижні вивихи, коли головка стегнової кістки зміщу-

7

ється в бік затульного отвору. На задній поверхні суглоба є слабке місце капсули між

lig. ischiofemorale та lig. iliofemorale. При вивихах головка стегно-вої кістки зміщується до сідничої вирізки.

При прориванні гною з порожнини суглоба через передню сті-нку капсули параартикулярна флегмона поширюється на довжи-ні m. iliopsoas догори в клубову ямку і поперекову ділянку та до-низу до малого вертлюга. Можливе також проникнення гною між m. vastus intermedius та m. rectus femoris, опускання його до bur-sa suprapatellaris та сполучення з порожниною колінного суглоба. Проникаючи під m. pectineus вздовж горизонтальної гілки лобко-вої кістки, гній може поширюватися в ложе привідних м`язів стег-на.

Коли гній проривається між lig. pubofemorale та lig. ischiofemorale, запальний процес поширюється по m. obturatorius externus в ложу привідних м`язів стегна, а через canalis obturatorius – у порожнину малого таза.

У випадку проривання гною між lig. ischiofemorale та lig. iliofemorale гнійний набряк утворюється під m. gluteus max-imus в глибокому клітковинному просторі сідничої ділянки. Гній через foramina supra- et infrapiriforme може проникати в порожни-ну малого таза. Через foramen ischiadicum minor на довжині со-ромітного судинно-нервового пучка – в fossa ischioanalis. На до-вжині сідничого нерва – в підколінну ямку.

Кульшовий суглоб на передній поверхні проектується вздовж перпендикулярної прямої, що проходить через середину пахвин-ної зв`язки. Ця лінія поділяє головку стегнової кістки на дві рівні частини.

Горизонтальна площина, яку проводять через верхівку tro-chanter major, проходить через середину головки стегнової кістки і служить для визначення положення головки в кульшовій запа-дині. Для визначення наявності вивиху проводять лінію від верх-ньої передньої клубової ості до сідничого горба (лінія Розера-Нелатона). При незначному згинанні стегна вона проходить че-рез верхівку великого вертлюга. У випадку знаходження верхівки великого вертлюга вище або нижче цієї лінії має місце вивих сте-гнової кістки або перелом її шийки.

Суглоб кровопостачають: 1) aa. circumflexa femoris medialis (r. profundus) et lateralis

(r. ascendens) – від глибокої артерії стегна (a. profunda femoris); 2) aa. glutea superior et inferior;

8

3) r. acetabularis – від задньої гілки a. obturatoria. Проходить у складі lig. capitis femoris і досягає головки стегнової кістки.

Венозна кров відводиться по одноіменних венах у v. femoralis. Від головки стегнової кістки – у вени таза.

Лімфатичні судини прямують в пахвинні та глибокі клубові лі-мфовузли.

Суглоб іннервується гілками n. femoralis, n. obturatorius, n. ischiadicus.

Стегнова ділянка (regio femoris) Ділянка обмежована: зверху – пахвинною зв`язкою; латера-

льно – лінією, проведеною від spina iliaca anterior superior до біч-ного надвиростка стегнової кістки; медіально – лінією, проведе-ною від лобкового симфізу до присереднього надвиростка стег-нової кістки; знизу – коловою лінією, проведеною на два попере-чних пальці вище основи наколінка; позаду стегнова ділянка від-межована від сідничної ділянки сідничною борозною.

Передня стегнова ділянка (regio femoris anterior) Шари: шкіра – тонка, рухома, підшкірний прошарок поділяєть-

ся на два шари: поверхневий і глибокий. У поверхневому шарі містяться дрібні судини та нерви. У глибокому шарі містяться:

1) r. femoralis n. genitofemoralis (із поперекового сплетення), проникає на стегно через lacuna vasorum разом з a. femoralis, іннервує шкіру нижче пахвинної зв`язки;

2) n. cutaneus femoris lateralis (із поперекового сплетення), ін-нервує шкіру бічної поверхні стегна;

3) rr. cutanei anteriores n. femoralis (із поперекового сплетен-ня), іннервують шкіру передньо-присередньої поверхні стегна;

4) r. cutaneus n. obturatorii (із поперекового сплетення), іннер-вує шкіру нижньоприсередньої поверхні стегна;

5) aa. et vv. pudendae externae (басейн стегнових артерії та вени), прямують до лобка, великих статевих губ (у жінок) та ка-литки (у чоловіків);

6) a. et v. epigastrica superficialis (басейн стегнових артерії та вени), прямують догори, до пупка;

7) a. et v. circumflexa ilium superficiale проходять паралельно пахвинній зв`язці до spina iliaca anterior superior. Вени, які супро-воджують артерії, впадають в v. femoralis та в v. saphena magna;

8) v. saphena magna міститься в фасціальній обгортці поверх-невої фасції. Проектується від точки між присередньою та сере-дньою третинами пахвинної зв`язки до присереднього надвирос-

9

тка стегнової кістки. Проникає через hiatus saphenus і впадає в v. femoralis. Інколи зустрічаються vv. saphena accessoriae, значні за розміром, зливаються і впадають в стегнову вену;

9) nodi lymphoidei inguinales, приймають лімфу від зовнішніх статевих органів, сідничної ділянки, від нижніх відділів передньої черевної стінки, нижньої кінцівки, нижніх відділів прямої кишки та дна матки.

Власна фасція (fascia lata) починається від сідничої та лоб-кової кісток, а попереду – від пахвинної зв`язки і spina iliaca ante-rior superior. Утворює футляр для m. tensor fascia lata і m. sartorius. Трансплантанти з широкої фасції стегна часто вико-ристовують для відновлення ушкоджених зв`язок. При переході з кравецького м`яза на привідні м`язи вона поділяється на поверх-невий та глибокий листки.

Глибокий листок прямує позаду a. et v. femoralis і покриває m. iliopsoas та m. pectineus (fascia iliopectinea). Поверхневий лис-ток проходить попереду і досередини стегнових судин, на гре-бінному м`язі зливається з глибоким листком.

У поверхневому листку є заглибина овальної форми – hiatus saphenus, обмежована margo falciformis та його відрогами – cor-nu superius і cornu inferius. На шкірний покрив проектується по лінії проекції v. saphena magna на 3 – 4 см нижче пахвинної зв`язки. У межах підшкірного розтвору в поверхневому листку фасції містяться отвори, через які проходять лімфатичні судини, v. saphena magna, a. pudenda externa, rr. femorales n. genitofemoralis.

Від широкої фасції стегна до шорсткої лінії (linea aspera) від-ходять три міжм`язових перегородки стегнової кістки: septum in-termusculare femoris laterale, septum intermusculare femoris me-diale, septum intermusculare vastoadductorium. За допомогою цих перегородок усі підфасціальні простори стегна поділяються на три ложа: переднє, присереднє та заднє.

Широко-привідна міжм`язова перегородка прикріплюється до labrum mediale linea asperae. Бічна міжм`язова перегородка стег-на прикріплюється до labrum laterale lineae asperae. Присередня міжм`язова перегородка стегна вгорі прикріплюється до бічної губи шорсткої лінії, а внизу – до присередньої губи linea aspera.

У передньому фасціальному ложі, яке спереду обмежоване широкою фасцією стегна, латерально-бічною міжм`язовою пере-городкою стегна, медіально-широко-привідною фасцією, позаду – стегновою кісткою, міститься чотириголовий м`яз стегна (m. quadriceps femoris). Він має чотири головки:

10

1) m. rectus femoris; 2) m. vastus lateralis; 3) m. vastus medialis; 4) m. vastus intermedius. Кравецький м`яз (m. sartorius) та м`яз-натягувач широкої фас-

ції (m. tensor fasciae latae) мають власні футляри і розташовані незалежно від переднього фасціального ложа стегна.

У передньому фасціальному ложі розрізняють три клітковин-них простори:

1) поверхневий м`язово-фасціальний – між широкою фасцією стегна та mm. vastus medialis et lateralis;

2) глибокий міжм`язовий простір – між m. vastus intermedius (позаду) та mm. vastus medialis et lateralis (попереду та з боків)). Їх розмежовує футляр прямого м`яза стегна;

3) прикістковий клітковинний простір – між стегновою кісткою та широкими м`язами.

Клітковинні простори переднього фасціального ложа необхід-но враховувати під час лікування остеомієлітів стегнової кістки.

Присереднє фасціальне ложе обмежоване власною фасцією стегна, широко-привідною та присередньою міжм`язовими пере-городками і стегновою кісткою.

У ньому містяться: m. iliopsoas, кульшово-поперековий м`яз, гребінний м`яз (m. pectineus), тонкий м`яз (m. gracilis) та привідні м`язи (mm. adductores longus, brevis et magnus), стегновий та затульний судинно-нервові пучки, стегновий трикутник, м`язова та судинна затоки, стегновий (при утворенні стегнових гриж), за-тульний та привідний канали.

Від spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum натяг-нута пахвинна (пупартова) зв`язка (lig. inguinale). Між цією зв`язкою та кульшовою кісткою утворюється простір, через який з порожнини таза на вільну нижню кінцівку виходить клубово-поперековий м`яз (m. iliopsoas). Фасція, яка покриває м`яз (fascia iliaca), латерально зростається з lig. inguinale, а медіально прик-ріплюється до eminentia iliopubica. Потовщена частина fascia ilia-ca між ligamentum inguinale та eminentia iliopubica має назву ar-cus iliopectineus. Вона поділяє простір позаду пахвинної зв`язки на м`язову (знаходиться латерально) та судинну (знаходиться медіально) затоки, lacuna musculorum та lacuna vasorum (рис. Б. 2).

Lacuna musculorum обмежована попереду та зверху – пах-винною зв`язкою (lig. inguinale); позаду та знизу – тілом клубової кістки; латерально – крилом клубової кістки; медіально – клубо-во-гребінною дугою (arcus iliopectineus).

11

Через м`язову затоку на стегно виходять: клубово-поперековий м`яз (m. iliopsoas), бічний шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis) латерально та стегновий нерв (ме-діально).

Через м`язову затоку на стегно можуть виходити напливи при туберкульозі поперекових хребців (tbc-спондиліт) та стегнові м`язово-лакунарні грижі (грижі Гессельбаха).

Судинна затока обмежована: попереду та зверху – пахвин-ною зв`язкою, позаду та знизу – гребінною зв`язкою (lig. pectineale, lig. pubicum або зв`язка Купера), яка покриває верхню гілку лобкової кістки, латерально – клубово-гребінною дугою, медіально – затоковою зв`язкою (lig. lacunare або Жимбе-рнатова зв`язка).

Через судинну затоку проходять: v. femoralis, латерально від неї – a. femoralis, на зовнішньо-передній поверхні якої знахо-диться r. femoralis n. genitofemorales.

Стегновий канал (canalis femoralis) Стегнові судини (артерія та вена) заповнюють судинну затоку

лише на 2/3. Внутрішня 1/3 судинної затоки між v. femoralis та lig. lacunare

має назву стегнового кільця (anulus femoralis). Воно містить жи-рову клітковину, лімфатичні судини та лімфатичний вузол Пиро-гова-Розенмюллера.

Стегновий канал утворюється за умов, коли з боку черевної порожнини у стегнове кільце заглиблюється випинання очереви-ни та нутрощів (грижовий мішок). Це випинання розшаровує тка-нини, які знаходяться досередини від стегнової вени, утворюючи під пахвинною зв`язкою та на стегні хід, стінки якого формують стегновий канал (рис. Б. 3).

Внутрішнім отвором стегнового каналу є стегнове кільце (anu-lus femoralis). Воно обмежоване: попереду та зверху – пахвин-ною зв`язкою; позаду та знизу – гребінною зв`язкою (зв`язка Ку-пера), lig. pectineale; латерально – піхвою стегнової вени; медіа-льно – затоковою зв`язкою, lig. lacunare (Жимбертова зв`язка).

На внутрішній поверхні передньої стінки живота отвір закри-ває fascia transversalis, її відросток – septum femorale (Клоке). Клітковина, яка заповнює стегнове кільце, сполучається з клітко-виною овальної ямки, а в напрямку до порожнини живота пере-ходить в передочеревинну клітковину. З боку очеревини стегно-ве кільце відповідає fossa femoralis, яка міститься під

12

lig. inguinale, під fossa inguinalis medialis. У жінок стегнове кільце ширше, тому що жіночий таз широкий. Шлях, який проходить грижа, має назву "стегновий канал".

Довжина його становить близько 3 см. Він простягається від anu-lus femoralis до hiatus saphenus. Канал має три стінки: передню – поверхневий листок широкої фасції, або cornu superior margo falciformis; задню – глибокий листок широкої фасції стегна (fascia pectinea); бічна – піхва стегнової вени.

Зовнішнім отвором стегнового каналу є hiatus saphenus, яке закривається fascia cribrosa. Підшкірний розтвір (hiatus saphenus) обмежований: ззовні – margo falciformis; зверху та знизу – верх-нім і нижнім рогами (cornu superior et cornu inferior).

Стегнові грижі виходять досередини від v. femoralis. При цьо-му грижовий мішок покривається шкірою, підшкірною кліткови-ною, поверхневою фасцією та підочеревинною клітковиною.

На відміну від пахвинних стегнові грижі випинаються під пах-винною зв`язкою, ніколи не бувають природженими, рідко зустрі-чаються у дітей, частіше трапляються у жінок, у чоловіків ніколи не опускаються у калитку.

Основною причиною виникнення стегнових гриж є фізичне перенавантаження, тяжкі пологи. У деяких випадках суттєву роль відіграє оперативне втручання з приводу пахвинної грижі. Під-шиваючи пахвинну зв`язку до м`язів передньої черевної стінки та апоневрозу зовнішнього косого м`яза живота, збільшується щі-лина під пахвинною зв`язкою. Ця обставина сприяє виникненню стегнової грижі.

Під час оперативних втручань з приводу защемленої стегно-вої грижі, коли необхідно розітнути внутрішнє кільце стегнового каналу, необхідно пам`ятати, що латерально воно обмежоване стегновою веною, зверху – lig. inguinale та a. epigastrica inferior. Безсудинною ділянкою є lig. lacunare, яку розтинають.

Проте у 28% випадків a. obturatoria може відходити від a. epigastrica inferior і розташовуватися зверху та досередини, оточуючи внутрішній отвір стегнового каналу. Цей варіант отри-мав назву corona mortis ("корона смерті") (рис. Б. 4).

Інколи можуть виникати незвичайні види стегнових гриж: грижі лакунарної зв`язки, які виходять через щілину в lig. lacunare грижі Ложьє та грижа Гессельбаха, яка виходить через м`язову затоку.

Стегновий (Скарпівський) трикутник (trigonum femorale)

13

Обмежований: вгорі – lig. inguinale; досередини – бічний край m. adductor longus; назовні – присередній край m. sartorius.

Дном трикутника є m. pectineus та m. iliopsoas, які покрива-ються глибоким листком широкої фасції стегна (fascia iliopectinea). Під поверхневим листком широкої фасції стегна міс-тяться a. et v. femorales та n. femoralis, оточені фіброзною піх-вою.

Стегнова артерія (a. femoralis) є продовженням зовнішньої клубової артерії. З порожнини таза на стегно вона виходить че-рез судинну затоку, проходить під пахвинною зв`язкою і проникає у стегновий трикутник Скарпи (trigonum femorale).

Проектується на шкірний покрив по лінії Куейна, яка з`єднує середину пахвинної зв`язки з присереднім виростком стегна.

У клініці судинної хірургії сегмент стегнової артерії від рівня пахвинної зв`язки до рівня відходження глибокої стегнової арте-рії отримав назву "спільна стегнова артерія", а її дистальний сте-гново-підколінний сегмент – "поверхнева стегнова артерія".

Стегнову артерію поділяють на три відділи. Перший відділ ві-дповідає верхній третині стегна і міститься у стегновому (Скар-півському) трикутнику. Визначається ділянкою від пахвинної зв`язки до місця відходження глибокої стегнової артерії.

У верхньому відділі стегнового трикутника, в ділянці його ос-нови, артерія розташована більш поверхнево, ніж у нижньому. Тут її покривають шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасції. Артерія знаходиться назовні від стегнової вени. У цьому місці можливо визначити її пульсацію та притиснути до кістки для тимчасового зупинення кровотечі. Назовні від артерії на 1,0 – 1,5 см залягає стегновий нерв (n. femoralis), який відме-жований від останньої за допомогою arcus ileopectineus. Біля верхівки стегнового (Скарпівського) трикутника артерія знахо-диться попереду (покриває) стегнову вену.

Другий відділ стегнової артерії відповідає середній третині стегна і розташований від рівня відходження глибокої стегнової артерії (верхівка стегнового трикутника) до верхнього отвору привідного каналу.

У цій ділянці артерія проходить через sulcus femoris anterior між m. vastus medialis та m. adductor longus. Спереду артерію покриває m. sartorius. Позаду артерії знаходиться стегнова вена. N. saphenus спочатку знаходиться попереду від артерії, а потім переходить на її присередню поверхню.

Третій відділ артерії (нижня третина стегна) знаходиться в

14

привідному каналі. Привідний канал (canalis adductorius), або Гунтерів канал,

обмежований: збоку – m. vastus medialis; досередини та позаду – m. adductor magnus; попереду – lamina vastoadductoria.

Канал має три отвори: верхній, вхідний, через який у канал вступає судинно-нервовий пучок; передній – щілина в lamina vas-toadductoria, через яку виходить n. saphenus та a. descendens genus з одноіменної веною; нижній – привідний розтвір (hiatus adductorius), представлений щілиною у сухожилку великого при-відного м`яза, через який стегнові судини переходять на задню поверхню стегна.

Канал покритий кравецьким м`язом. У каналі стегнова артерія розташована попереду, вена – позаду, а n. saphenus міститься на передній поверхні артерії.

У першому відділі від стегнової артерії відходять такі судини: 1) a. epigastrica superficialis, пронизує fascia cribrosa і виходить

на передню стегнову ділянку, прямує догори в підшкірній клітко-вині до пупкової ділянки, анастомозує з гілками верхньої надче-ревної артерії (із системи a. subclavia);

2) a. circumflexa ilium superficialis, прямує паралельно пахвин-ній зв`язці, анастомозує з одноіменною глибокою артерією;

3) aa. pudendae externae, 2 – 3 незначних за величиною стов-бури, які виходять через hiatus saphenus і прямують до шкіри зовнішніх статевих органів, віддаючи rr. scrotales anteriores у чо-ловіків або rr. labialis anteriores у жінок та rr. inguinales до пахвин-них лімфатичних вузлів.

На межі між першим та другим відділами стегнової артерії від її заднього півкола відходить глибока стегнова артерія (a. profunda femoris). Як правило, вона відходить на відстані 5 – 6 см нижче від рівня пахвинної зв`язки і прямує вздовж задньої стінки стегнової артерії.

Від глибокої стегнової артерії в межах стегнового трикутника відходить ряд гілок:

1) a. circumflexa femoris lateralis (бічна огинальна артерія стег-на) проникає під m. rectus femoris і поділяється на: r. ascendens, яка прямує по передній поверхні шийки стегнової кістки та здійс-нює кровопостачання суглоба і оточуючих м`язів, анастомозує з a. circumflexa ilium profunda та a. glutea inferior r. descendens, яка прямує донизу між m. vastus intermedius та m. rectus femoris, анастомозує з гілками підколінної артерії;

2) a. circumflexa femoris medialis (присередня огинальна арте-

15

рія стегна), прямує присередньо і на рівні бічного краю гребінно-го м`яза розгалужується на поверхневу та глибоку гілки. R. superficialis прямує по передній поверхні гребінного м`яза, проникаючи в товщу довгого і короткого привідних м`язів. R. profundus прямує дозаду, розгалужується на висхідну і нисхід-ну гілки, кровопостачає кульшовий суглоб. Висхідні гілки анасто-мозують з гілками сідничних судин, нисхідні з гілками затульної артерії;

3) від глибокої стегнової артерії відходять пронизні артерії (aa. perforantes). Переважно їх три. Вони пронизують привідні м`язи та здійснюють кровопостачання групи задніх м`язів стегна. Анастомозують з a. comitans nervi ischiadici та з гілками підколін-ної артерії (третя пронизна).

Другий відділ стегнової артерії відповідає середній третині стегна. У цьому відділі від стегнової артерії відходять лише м`язові гілки.

Від третього відділу стегнової артерії в привідному каналі від-ходить низхідна колінна артерія, a. descendens genus, яка бере участь в утворенні rete articulare genus.

При перев`язуванні стегнової артерії у верхній третині стегна обхідний кровообіг забезпечують такі анастомози:

1) a. iliaca interna → a. glutea superior et inferior → r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis → a. profunda femoris → a. femoralis;

2) a. iliaca interna → aa. gluteae superior et inferior → r. profundus a. circumflexa femoris medialis → a. profunda femoris → a. femoralis;

3) a. iliaca interna → a. obturatoria → r. profundus a. circumflexa femoris medialis → a. femoralis;

4) a. thoracica interna → a. epigastrica superior → a. epigastrica superficialis → a. femoralis;

5) a. iliaca externa → a. circumflexa ilium profunda → a. circumflexa ilium superficialis → a. femoralis;

6) a. iliaca interna → a. pudenda interna → a. pudenda externa → a. femoralis.

Проте накладання лігатури вище відходження a. profunda fe-moris часто призводить до гангрени нижньої кінцівки.

При перев`язуванні стегнової артерії у середній третині стег-на обхідний кровообіг забезпечують такі анастомози:

1) a. femoralis → a. profunda femoris → a. circumflexa femoris la-teralis → r. descendens a. circumflexa femoris lateralis →

16

aa. superiores lateralis et medialis genus → a. poplitea; 2) a. femoralis → a. profunda femoris → a. circumflexa femoris

medialis → r. profundus a. circumflexa femoris medialis → aa. perforantes → aa. superiores lateralis et medialis genus → a. poplitea;

3) a. iliaca interna → a. obturatoria → r. profundus a. circumflexa femoris medialis → aa. perforantes → aa. superiores lateralis et me-dialis genus → a. poplitea;

4) a. glutea inferior → a. comitans nervi ischiadici → aa.perfrontes → aa. superiores lateralis et medialis genus → a. poplitea.

Обхідний кровообіг при перев`язуванні стегнової артерії в ни-жній третині стегна забезпечується за рахунок гілок глибокої сте-гнової артерії та a. descendens genus, які беруть участь в утво-ренні rete articulare genus.

Стегновий нерв (n. femoralis, гілка поперекового сплетення) виходить на стегно через м`язову затоку назовні від a. femoralis, відмежовуючись від неї arcus iliopectineus. Проектується на се-редину пахвинної зв`язки, на 3 см нижче якої розгалужується на гілки:

1) rr. musculares – до м`язів стегна; 2) rr. cutanei anteriores – до шкіри передньої стегнової ділянки; 3) n. saphenus – найдовша шкірна гілка. При пошкодженні n. femoralis нижче пахвинної зв`язки стає

неможливим розгинання гомілки та порушується шкірна чутли-вість в ділянці іннервації n. saphenus.

У присередньому фасціальному ложі стегна під m. pectineus міститься затульний канал, утворений затульною борозною (sul-cus obturatorius) верхньої гілки лобкової кістки, затульною пере-тинкою (membrana obturatoria) та затульними м`язами (m. obturatorius internus et m. obturatorius externus). Канал з`єднує передсечоміхуровий та бічний клітковинні простори таза з ложем привідних м`язів стегна.

Канал містить затульний судинно-нервовий пучок (a. et v. obturatoria та n. obturatorius).

Взаємовідношення елементів пучка таке: назовні – нерв, до-середини від нього – артерія, досередини від артерії – вена.

A. obturatoria при виході з каналу в ложе привідних м`язів роз-галужується на такі гілки:

1) r. anterior – кровопостачає привідні м`язи та анастомозує з a. circumflexa femoris medialis;

17

2) r. posterior – кровопостачає задні м`язи стегна; 3) r. acetabularis – прямує в складі lig. capitis femoris до голов-

ки стегнової кістки; 4) r. pubicus – анастомозує з одноіменною гілкою від

a. epigastrica inferior. Якщо цей анастомоз набуває значного роз-витку, говорять про "corona mortis".

Через затульний канал можуть виходити грижі. При цьому грижовий мішок тисне на n. obturatorius, викликаючи біль в шкірі присередньої поверхні стегна (симптом Гаушипа-Ромберга).

При ураженні n. obturatorius приведення стегна утруднюється. Неможливо закинути ногу на ногу. Порушується чутливість ниж-ньоприсередньої поверхні стегна.

Задня стегнова ділянка (regio femoris posterior) Обмежована: зверху – сідничною борозною; знизу – коловою

лінією, яка проводиться на два поперечних пальці вище основи наколінка; досередини – лінією, що прямує від нижньої гілки лоб-кової кістки вздовж заднього краю m. gracilis до присереднього надвиростка стегнової кістки; назовні – по лінії, що проводиться від великого вертлюга до бічного надвиростка стегнової кістки.

Шари ділянки: шкіра товста, покрита волоссям. У підшкірному прошарку містяться:

1) n. cutaneus femoris posterior, довга гілка крижового спле-тення, виходить з-під нижнього краю m. gluteus maximus у заднє фасціальне ложе стегна, прямує по середній лінії, пронизує ши-року фасцію, іннервує шкіру задньої ділянки стегна;

2) r. femoralis nervi genitofemoralis, іннервує шкіру верхньопри-середньої частини ділянки;

3) r. cutaneus nervi obturatorii, іннервує шкіру нижнього відділу присередньої частини ділянки;

4) n. cutaneus femoris lateralis, іннервує шкіру бічної частини ділянки.

Під широкою фасцією стегна знаходиться заднє фасціальне ложе. Воно обмежоване широкою фасцією, бічною та присеред-ньою міжм`язовими перегородками. У ньому містяться згиначі гомілки, сідничий нерв та артерія, що його супроводжує (a. comitans n. ischiadici), n. cutaneus femoris posterior і жирова клітковина, пронизні артерії (aa. perforantes), які кровопостача-ють м`язи заднього фасціального ложа.

Найбільш поверхнево під широкою фасцією залягає n. cutaneus femoris posterior. Він пронизує широку фасцію та ін-нервує шкіру задньої стегнової ділянки.

18

У бічному відділі заднього фасціального ложа міститься m. biceps femoris, що має caput longum et caput breve. Присеред-ньо знаходяться m. semitendinosus та m. semimembranosus.

У жировій клітковині між згиначами гомілки та m. adductor magnus проходять сідничий нерв та його супутня артерія (a. comitans nervi ischiadici).

У верхній третині ділянки біля нижнього краю m. gluteus max-imus сідничий нерв розташований під фасцією, не покривається м`язами. Досередини від нього знаходиться caput longum m. bicipitis femoris.

У середній третині ділянки n. ischiadicus знаходиться позаду m. adductor magnus та попереду від caput longum m. bicipitis fe-moris.

У нижній третині ділянки нерв знаходиться між m. biceps fe-moris (назовні) та m. semitendinosus (досередини).

Проектується на шкірний покрив по лінії, що проводиться від середини відстані між сідничим горбом та великим вертлюгом і серединою підколінної ямки.

Біля верхнього кута підколінної ямки сідничий нерв розгалу-жується на великогомілковий нерв (n. tibialis) та загальний мало-гомілковий нерв (n. peroneus communis). На стегні сідничий нерв віддає гілки до згиначів гомілки та до m. adductor magnus.

При ушкодженні сідничого нерва спостерігається параліч м`язів стопи та пальців, неможливе згинання гомілки, втрачаєть-ся шкірна чутливість гомілки та стопи, крім ділянок, які іннервує n. saphenus.

Гнійно-запальні процеси заднього фасціального ложа по кліт-ковині, що оточує сідничний нерв, можуть поширюватися догори – в клітковину сідничої ділянки та донизу – в клітковину підколін-ної ямки, а також через привідний канал – у присереднє ложе стегна.

Колінна ділянка (regio genus) Обмежована: зверху – колова лінія, проведена на два попе-

речних пальці вище наколінка; знизу – колова лінія, проведена через tuberositas tibiae.

Прямовісні лінії, проведені через задні краї бічного та присе-реднього виростків стегнової кістки, поділяють коліно на перед-ню колінну ділянку (regio genus anterior) та задню колінну ділянку (regio genus posterior).

Передня колінна ділянка (regio genus anterior)

19

Шари ділянки: шкіра щільна, достатньо рухлива. У підшкірній клітковині містяться:

1) v. saphena magna (позаду присереднього краю великогомі-лкової кістки);

2) n. cutaneus femoris lateralis; 3) rr. cutanei anteriores (гілки n. femoralis); 4) n. saphenus (позаду v. saphena magna); 5) r. cutaneus nervi obturatorii – у шкірі присереднього відділу

стегна; 6) bursa subcutanea prepatellaris – попереду наколінка; 7) bursa infrapatellaris profunda – попереду tuberosatas tibiae. Власна фасція є продовженням fascia lata. Її пронизують при-

кінцеві гілки таких артерій: 1) r. descendens a. circumflexae femoris lateralis; 2) aa. superiores et inferiores medialis et lateralis genus; 3) rr. articulares a. genus descendens; 4) a. recurrens tibialis anterior. Усі вони утворюють rete patellare (наколінкова сітка). У власну фасцію вплітаються retinaculum patellae mediale et

laterale та truncus iliotibialis (Мессіатів тракт – потовщена частина широкої фасції стегна). Останній прикріплюється до горбка Жер-ді, який знаходиться на середині відстані між tuberositas tibiae та головкою fibulae. Вище горбка Жерді визначається щілина колін-ного суглоба.

Сухожилкові волокна m. sartorius, m. gracilis та m. semitendinosus, прикріплюючись до tuberositas tibiae, утворю-ють pes anserinus superficialis. Під поверхневою гусячою лапкою міститься bursa anserina. Під фасцією – bursa subfascialis prepa-tellaris.

Сухожилок m. quadriceps femoris огортає основу наколінка та у вигляді lig. patellae кріпиться до tuberositas tibiae.

У розщепленні сухожилка міститься bursa subtendinea prepa-tellaris, а під сухожилком чотириголового м`яза стегна вище на-колінка – bursa suprapatellaris, яка у більшості випадків сполуча-ється з порожниною колінного суглоба. Під lig. patellae міститься bursa infrapatellaris profunda.

Ці сумки зазнають травм (наприклад, у шахтарів). Виникає бурсит. Кістозні утвори, які виходять із цих сумок, мають назву гігром. Вони підлягають оперативному лікуванню.

Передні синовіальні сумки, за винятком верхньої наколінко-вої, з порожниною суглоба не сполучаються.

20

Задня колінна ділянка (regio genus posterior) Шари: шкіра тонка. У підшкірній клітковині проходять: 1) v. saphena magna; 2) n. saphenus; 3) n. cutaneus femoris posterior; 4) r. anterior n. obturatorii; 5) n. cutaneus femori lateralis; 6) n. cutaneus surae lateralis. Під поверхневою фасцією розташована власна фасція (fascia

poplitea), яка є продовженням fascia lata. В її розщепленні (канал Пирогова) проходить v. saphena parva, яка впадає в v. poplitea.

Під фасцією знаходиться підколінна ямка (fossa poplitea). Во-на обмежована: зверху і досередини – m. semitendinosus та m. semimembranosus; зверху та назовні – m. biceps femoris; знизу та досередини – присередньою голівкою литкового м`яза; знизу та назовні – бічною голівкою литкового м`яза та підошовним м`язом (m. plantaris).

Дном підколінної ямки є fascies poplitea стегнової кістки, задня поверхня суглобової капсули колінного суглоба та m. popliteus. Ямка містить жирову клітковину, яка огортає крово-носні судини та нерви. По серединній лінії найбільш поверхнево розташовується n. fibialis, глибше та назовні від нього – v. poplitea, ще глибше, на дні ямки, – a. poplitea, яка прилягає до капсули колінного суглоба і при оперативних втручаннях на останньому можливе її пошкодження.

Від артерії відходять: 1) rr. musculares; 2) a. superior lateralis et medialis genus ; 3) a. media genus; 4) a. inferior lateralis et medialis genus. Усі вони анастомозують між собою та з a. descendens genus,

aa. perforantes, a. circumflexa femoris lateralis, aa. recurrentes fibia-lis anterior et posterior, утворюючи навколо колінного суглоба rete articulare genus. Частина цієї сітки попереду наколінка має назву rete patellare. Артеріальна сітка колінного суглоба має велике практичне значення при тромбозі або при перев`язуванні a. poplitea.

Великогомілковий нерв (n. tibialis) є продовженням сідничо-го нерва, прямує до нижнього кута підколінної ямки, входить в canalis cruropopliteus.

На своій довжині віддає:

21

1) rr. musculares у підколінній ямці – до м`язів поверхневої групи згиначів гомілки (m. gastrochemius, m. soleus, m. plantaris, m. popliteus), на гомілці – до м`язів глибокого шару згиначів сто-пи і пальців (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor halucis longus);

2) n. interosseus cruris – до кісток гомілки та великогомілкового синдесмозу;

3) n. cutaneus surae medialis, який з`єднується з n. cutaneus surae lateralis, утворюючи n. suralis.

Ушкодження n. tibialis викликає параліч м`язів-згиначів стопи і пальців (порушується підошовне згинання). Стопа знаходиться в положенні тильного згинання, і хворий наступає лише на п`ятку. Хворий не в може ходити на носках (п`яткова стопа – pes calca-neus).

Загальний малогомілковий нерв (n. fibularis communis, n. peroneus communis), друга за величиною гілка сідничого нер-ва, проходить вздовж присереднього краю m. biceps femoris, а потім між сухожилком цього м`яза та бічною головкою литкового м`язу. Розташований поверхнево, під фасцією, тому часто трав-мується. Огинає голівку малогомілкової кістки і проникає в cana-lis musculoperoneus superior, попередньо розгалужується на n. peroneus profundus та n. peroneus superficialis. У підколінній ямці віддає n. cutaneus surae lateralis.

При ушкодженні n. peroneus communis стає неможливим роз-гинання (тильне згинання) стопи і пальців, неможливе повертан-ня стопи назовні. Втрата шкірної чутливості зовнішньої поверхні гомілки та тилу стопи. Стопа звисає – "коняча стопа" (pes equi-nus). "Півняча хода" (перонеальна, степаж). Хворий, щоб не за-чепити підлогу звисаючою стопою, високо підіймає ногу, викида-ючи її наперед, потім різко опускає, ступаючи на носок.

Доступ до підколінної артерії здійснюється через ямку Жобе-ра. Вона обмежована: попереду – сухожилком m. adductor mag-nus і m. vastus medialis, позаду – m. semimembranosus, m. semitendinosus і m. gracilis; знизу – присереднім виростком стегнової кістки та присередньою головкою литкового м`яза; зве-рху – m. sartorius.

Клітковина підколінної ямки має сполучення: 1) з клітковиною задньої ділянки стегна – вздовж сідничого

нерва; 2) з глибокою клітковиною задньої та передньої ділянок гоміл-

ки – вздовж vasa poplitea та n. tibialis;

22

3) з підшкірним прошарком задньої ділянки гомілки – вздовж v. saphena parva та n. cutaneus surae medialis.

Колінний суглоб (articulatio genus)

В утворенні суглоба беруть участь суглобові поверхні вирост-ків стегнової та великогомілкової кісток, а також суглобова пове-рхня наколінка. Суглобові поверхні покриті гіаліновим хрящем. Конгруентність суглобових поверхонь доповнюють бічні та при-середній меніски (meniscus lateralis et meniscus medialis).

Бічний меніск має форму незамкнутого кільця ( ). Присередній – серпоподібної форми ( ). Внутрішній край менісків загострений та вільний. Зовнішній

край фіксується до капсули суглоба. Верхня поверхня менісків ввігнута. Попереду меніски сполучаються між собою за допомо-гою lig. transversum genus. Меніски мають передні та задні роги. Задні роги обох менісків та передній ріг бічного меніска прикріп-люються до eminentia intercondylaris. Передній ріг присереднього меніска переходить в lig. transversus genus. Цим пояснюється його часте пошкодження. Таким чином, кінці (роги) обох менісків зафіксовані, а центральна частина (тіло) рухома.

Меніски своїм зовнішнім краєм фіксуються до капсули суглоба і поділяють порожнину суглоба на два відділи: верхній, стегново-менісковий (широкий), та нижній, великогомілково-менісковий (щілиноподібний). Обидва відділи сполучаються між собою через вузьку щілину, але при запальних процесах та набряках тканин вони закріплюються і відмежувують частину суглоба одна від одної. Ця обставина має важливе практичне значення при ви-значенні місця ушкодження під час запалення та обрання такти-ки правильного розтину відділів суглоба.

Під час травм суглоба частина хряща меніска може відірва-тись. Утворюється суглобова "миша", яка спричиняє різкий біль під час рухів та блокує суглоб.

Колінний суглоб складний за типом будови, двовиростковий, комплексний, має дві осі рухів.

Суглобова капсула на стегновій кістці прикріплюється дещо вище суглобового хряща, обходячи наколінну суглобову поверх-ню. З боків прямує між виростками та надвиростками, не покри-ваючи останніх. На великогомілковій кістці прикріплюються по краях суглобової поверхні виростків дещо нижче margo infragle-noidalis. На наколінку фіксована до країв його хрящових повер-хонь і зростається з сухожилком чотириголового м`яза стегна.

23

Капсула має зовнішню фіброзну та внутрішню синовіальну оболонки. Синовіальна оболонка утворює ряд випинань – заво-ротів, які збільшують об`єм порожнини суглоба. Завороти слу-жать місцем накопичення патологічної рідини (гною чи крові).

У порожнині суглоба розрізняють дев`ять заворотів. Найбіль-ший з них, непарний – передньоверхній, знаходиться на 4 – 6 см вище наколінка. Попереду від нього розташований сухожилок чотириголового м`яза стегна, позаду – стегнова кістка, від якої заворот відмежований прошарком жирової клітковини. Останній дозволяє без розтину капсули суглоба оголяти стегнову кістку. Заворот часто сполучається з bursa suprapatellaris.

Нижньобічні відділи верхнього переднього завороту перехо-дять з присереднього боку в передній верхній присередній, а з зовнішнього боку – в передній вверхній бічний заворот. Обидва завороти розташовані з боків та вище наколінка, попереду від передньоприсередньої та передньобічної поверхонь виростків стегнової кістки, позаду волокнистого шару капсули суглоба, по-криті mm. vastus lateralis et medialis і тримачами наколінка.

З боків вони спускаються до менісків і через щілини між мені-сками та суглобовою поверхнею великогомілкової кістки сполу-чаються з нижніми заворотами (переднім нижнім присереднім та переднім нижнім бічним). Останні містяться нижче менісків між суглобовою капсулою та поверхнею великогомілкової кістки і пе-реходять в задні нижні бічний та присередній завороти. Ці заво-роти обмежовані: зверху – менісками; попереду та з боків – ве-ликогомілковою кісткою; позаду – суглобовою капсулою. Кінці заворотів з присереднього боку замкнуті. Задні верхні присеред-ній та бічний завороти знаходяться вище менісків. Вони, як і зад-ні нижні завороти, не сполучаються один із одним.

Синовіальна оболонка капсули утворює ряд складок. Деякі з них містять жирову тканину і випинають у порожнину суглоба. Особливого розвитку досягають plicae alares, які містяться по боках від наколінка і досягають менісків. Від місця їх сполучення (дещо нижче верхівки наколінка) є третя синовіальна складка plica synovialis infrapatellaris, яка з`єднує міжвиросткові ямки сте-гнової та великогомілкової кісток із верхівкою наколінка. Між її листками міститься значний за розмірами комок жирової ткани-ни, який інколи зазнає дегенеративних змін при хронічних трав-мах. Цей стан проявляється болем, наявністю випоту та обме-женими рухами у суглобі (хвороба Гоффи), що є показанням для видалення жирового комка.

24

Plica infrapatellaris разом зі схрещеними зв`язками поділяє по-рожнину суглоба на зовнішній та внутрішній відділи, що необхід-но враховувати при артротомії.

Важливе значення в патогенезі присуглобових флегмон ма-ють синовіальні сумки, які містяться навколо суглоба.

Найбільш постійними та такими, що часто сполучаються з по-рожниною суглоба, є сумки:

1) bursa suprapatellaris (наднаколінкова сумка); 2) bursa subtendinea musculi gastrochemii medialis (присередня

підсухожилкова сумка литквого м`яза); 3) bursa musculi semimembranosi (сумка півперетинчастого

м`яза); 4) bursa musculi poplitei (сумка підколінного м`яза), міститься

між сухожилком м`яза і синовіальною оболонкою, з`єднує між собою задній верхній та задній нижній бічні завороти, утворюючи recessus subpopliteus (підколінний закуток). Нижній кінець цього закутка прилягає до art. tibiofibularis та інколи сполучається з ним. Сполучення синовіальних сумок з порожниною суглоба є слабкими місцями його капсули. Прориваючись через слабкі міс-ця, гній може утворювати під голівками чотириголового м`яза стегна передні міжфасціальні та підфасціальні флегмони. Під час підколінних набряків гній з підколінної ямки поширюється на стегно та гомілку.

Капсула суглоба зміцнена: попереду – сухожилком m. quadriceps femoris, наколінком та його зв`язкою (lig. patellae); з боків – retinaculum patellae mediale et laterale та tractus iliotibialis; назовні – lig. collaterale fibulare (від бічного надвиростка стегнової кістки до голівки малогомілкової кістки), сухожилками m. biceps femoris та m. popliteus; досередини – lig. collaterale tibiale (від присереднього надвиростка стегнової кістки до присередньої поверхні tibiae і сухожилком pes anserinus; позаду – mm. gastrocnemii, m. plantaris, m. popliteus, m. semimembranosus, lig. popliteum obliquum.

Суглоб зміцнюють також схрещені зв`язки. Передня схрещена зв`язка, lig. cruciatum anterius, натягується від внутрішньої повер-хні бічного виростка стегна до area intercondylaris anterior.

Задня схрещена зв`язка (lig. cruciatum posterius) починається від зовнішньої поверхні присереднього виростка до area inter-condylaris posterior. При їх ушкодженні виникає симптом "висув-ного ящика", а при ушкодженні бічних зв`язок – симптом "бічного коливання".

25

Найбільший об`єм порожнини колінного суглоба спостеріга-

ється при дещо зігнутому положенні гомілки під кутом 14⁰ до сте-гна. Це фізіологічний стан спокою. При максимальному згинанні гомілки об`єм порожнини зменшується.

Кровопостачання суглоба забезпечує rete articulare genus, яка утворюється такими артеріями:

1) a. descendens genus (гілка a. femoralis); 2) aa. superior medialis et lateralis genus (гілки a. poplitea); 3) aa. inferior medialis et lateralis genus (гілки a. poplitea); 4) a. media genus (гілка a. poplitea); 5) aa. perforantes (гілки a. profunda femoris); 6) a. recurrens tibialis anterior; 7) r. descendens a. circumflexa femoris lateralis. Суглобова колінна сітка має велике значення в обхідному

кровообігу при перев`язуванні підколінної артерії. Іннервацію суглоба забезпечують: стегновий, затульний (поперекове спле-тення) та сідничний (крижове сплетення) нерви.

Гомілкова ділянка (regio cruris) Ділянка обмежована: зверху – колова лінія, проведена через

tuberositas fibiae; знизу – колова лінія, проведена над основою бічної та присередньої кісточок; досередини – лінія, проведена по присередньому краю великогомілкової кістки; назовні – лінія, що з`єднує голівку малогомілкової кістки та точку на 1,0 см назо-вні бічної кісточки.

Передня гомілкова ділянка (regio cruris anterior) Шкіра ділянки тонка, рухлива, покрита волоссям. У підшкір-

ному прошарку містяться: 1) дрібні підшкірні вени; 2) rr. cutaneus cruris medialis (гілка n. saphenus); 3) rr. cutanei (від r. anterior n. obturatorii); 4) n. saphenus (супроводжує v. saphena magna); 5) v. saphena magna (прямує вздовж присереднього краю ti-

biae); 6) n. cutaneus surae lateralis (гілка n. peroneus communis); 7) n. peroneus superficialis, який в нижній третині гомілки

з`являється між m. peroneus brevis та m. extensor digitorum lon-gus.

Від власної фасції гомілки до переднього та заднього країв малогомілкової кістки відходить передня та задня міжм`язові пе-регородки, які поділяють підфасціальний простір гомілки на пе-

26

реднє, бічне та заднє кістково-фіброзні ложа. У бічному кістково-фіброзному ложі містяться довгий та коро-

ткий малогомілкові м`язи, які іннервуються n. peroneus superficia-lis. Останній прямує через canalis musculoperoneus superior (вер-хній м`язовомалогомілковий канал). Цей канал утворений голов-ками m. peroneus longus та шийкою малогомілкової кістки. Пря-мує донизу та наперед, закінчуючись біля передньої міжм`язової перегородки.

У канал проникає n. peroneus communis, де розгалужується на n. peroneus profundus та n. peroneus superficialis. Глибокий мало-гомілковий нерв, пробиваючи передню міжм`язову перегородку, проникає в переднє кістково-фіброзне ложе. Поверхневий мало-гомілковий нерв прямує між малогомілковими (короткий та дов-гий) м`язами. У нижній третині гомілки він пронизує передню міжм`язову перегородку і між нею та коротким малогомілковим м`язом проникає в підшкірну жирову клітковину передньої повер-хні гомілки, попереду бічної кісточки прямує на тил стопи.

Кровопостачання бічного кістковофіброзного ложа відбува-ється за рахунок гілок передньої великогомілкової артерії та ма-логомілкової артерії.

Переднє кістковофіброзне ложе обмежоване: попереду та на-зовні – fascia cruris; позаду – septum intermusculare anterior, fibu-lae et membrana interossea cruris; досередини – бічною поверх-нею tibiae. Воно містить:

1) m. tibialis anterior; 2) m. extensor digitorum longus; 3) m. extensor hallucis longus; 4) судинно-нервовий пучок, до складу якого входять: a. tibialis

anterior, vv. tibiales anterior та n. peroneus profundus. Судинно-нервовий пучок у верхній третині гомілки знаходить-

ся на міжкістковій мембрані між m. tibialis anterior і m. extensor digitorum longus, а середній і нижній третині між m. tibialis anterior і m. extensor hallucis longus.

A. tibialis anterior (гілка a. poplitea) проникає в ложе через отвір в membrana interossea cruris у супроводі двох вен-супутниць. На передній поверхні гомілки від неї відгалужується a. recurrens ti-bialis anterior. Проектується на лінію, яка з`єднує середину відс-тані між tuberositas fibia і caput fibulae (вгорі) та середину міжкіст-кової лінії (знизу).

Задня гомілкова ділянка (regio cruris posterior) Шкіра ділянки тонка, досить рухлива, покрита волоссям. У пі-

27

дшкірному прошарку позаду присереднього краю великогомілко-вої кістки у супроводі n. saphenus проходить v. saphena magna. У фасціальному каналі Пирогова, в борозні між голівками литково-го м`яза у супроводі n. cutaneus surae medialis проходить v. saphena parva. Між основними стовбурами великої та малої підшкірних вен існують численні анастомози, які сприяють відто-ку крові.

При слабкості стінок вен та недостатньо розвинених клапанах спостерігається їх варикозне розширення.

Варикозним розширенням вен називають такий їх стан, коли вони подовжуються та нерівномірно потовщуються, стінка утво-рює випинання, розвивається вузликоподібне покручення судин у результаті значних патологічних змін венозної стінки та кла-панного апарата.

Частіше страждають поверхневі вени нижніх кінцівок. На нижній кінцівці розрізняють поверхневі (підшкірні), глибокі

та комунікантні (сполучні) вени. Велика підшкірна вена (v. saphena magna) – найдовша вена тіла людини, підіймається догори по передньо-присередній поверхні нижньої кінцівки, роз-ташована в підшкірній клітковині в розщепленні поверхневої фа-сції. Дійшовши до підшкірного розвороту (hiatus saphenus), про-биває дірчасту фасцію (fascia cribrosa) і впадає у стегнову вену на відстані 3 – 4 см донизу від пахвинної зв`язки. Біля гирла v. saphena magna в неї впадають дві вени: vv. saphenae accesso-ria medialis et lateralis. Інколи їх за велику підшкірну вену. У місце їх впадіння у стегнову вену вливаються vv. pudendae externae, v. epigastrica superficialis та v. circumflexa ilium superficialis. Перед впадінням в v. femoralis вони можуть формувати спільний стов-бур. Ці вени відіграють важливу роль у розвитку післяоперційних рецидивів варикозного розширення вен.

Велика підшкірна вена проектується на стегно по лінії, яка з`єднує точку між присередньою і середньою третинами пахвин-ної зв`язки з присереднім виростком стегна. У середній та нижній третинах стегна вену супроводжує присередній шкірний нерв. На гомілці вена проходить вздовж присереднього краю великогоміл-кової кістки у супроводі n. saphenus.

Мала підшкірна вена (v. saphena parva) збирає кров із зовніш-ньої поверхні стопи та задньої поверхні гомілки. У верхній трети-ні гомілки вона проходить в фасціальному каналі Пирогова, в борозні між голівками литкового м`яза у супроводі n. cutaneus surae medialis і впадає в підколінну вену.

28

Глибокі вени гомілки у кількості двох супроводжують одно-іменні артерії. В підколінній ямці вони формують підколінну вену, яка переходить у стегнову, а остання позаду пахвинної зв`язки – у зовнішню клубову вену.

Сполучні (комунікантні) вени містяться під фасцією гомілки та стегна, у товщі м`язів та між м`язами. Часто вони, пробиваючи фасцію, з`єднують підшкірні (поверхневі) вени з глибокими. Такі вени називають пронизними (перфорантними). Існують прямі та непрямі перфорантні анастомози. Найважливійшими є прямі перфорантні анастомози, яких найбільша кількість в нижній тре-тині гомілки над присередньою кісточкою (група Коккета). Вони сполучають стовбури підшкірних вен із глибокими венами.

Вени нижніх кінцівок мають значну кількість клапанів. При змиканні стулок клапанів просвіт вен закривається і кров руха-ється тільки в доцентровому напрямку. Найчастіше клапани роз-ташовуються нижче злиття двох венозних стовбурів, нижче впа-діння притоків. Велика підшкірна вена має від 3 до 25 клапанів. Стегнова вена – від 1 до 6 клапанів. Мала підшкірна вена – від 4 до 18 клапанів. У нижній порожнистій вені та в поперекових ве-нах клапани відсутні. У перфорантних венах є по два клапани: на початку судини та в кінці. Ці вени пропускають кров тільки до глибоких вен.

Арнольд зробив опис-схему венозного кровообігу нижніх кін-цівок. На думку автора, для підтримки нормального кровообігу необхідними є три фактори: перший – робота лівої половини се-рця; другий – скорочення м`язів гомілки, яке переміщує кров під час систоли в глибокі вени; третій – повноцінна функція клапанів, які сприяють проходженню крові тільки в одному напрямку. Для поверхневих вен "м`язовий насос" значення не має.

По своїй суті варикоз є розширенням поверхневих (підшкір-них) вен, збільшення діаметра яких відбувається через нестачу клапанів.

Через нестачу клапанів неможливе їх закриття, настає хибний круг кровообігу.

З поверхневих (підшкірних) вен гомілки кров потрапляє в гли-бокі вени і підіймається догори, до гирла великої підшкірної вени, де частина крові знову потрапляє в зворотному напрямку в вели-ку підшкірну вену. Під час ходіння при нездатності підшкірних та перфорантних вен з`являється рефлюкс (течія крові в зворотно-му напрямку по варикозно розширених венах зверху донизу, а також з глибоких вен під час скорочення литкових м`язів).

29

У таких випадках вени переповнюються кров`ю, в них затри-мується до 1 л крові. Порушується живлення тканин. Виникають трофічні виразки.

Для виявлення неспроможності клапанів поверхневих вен ча-сто використовують пробу Троянова-Тренделенбурга. Для вияв-лення неспроможності пронизних (перфорантних) вен найбільш демонстративними є проба Прата і триджгутова проба Шейніса. Серед проб на виявлення прохідності та функціонального стану глибоких вен найвідомішими є проба Пратта і проба Дельбе-Пертеса.

Для лікування варикозного розширення вен застосовують склерозивну терапію, хірургічні та комбіновані методи.

Склерозивна терапія базується на тому, що деякі речовини при їх введенні в просвіт вени викликають коагуляцію крові та облітерацію просвіту судини. Але найбільш поширеними остан-німи роками є оперативні засоби лікування. До оперативних втручань ставлять такі вимоги: вони повинні усунути зворотний кровотік у систему великої та малої підшкірних вен із зовнішньої клубової та стегнової вен; усунути течію крові з глибоких вен у підшкірні через перфорантні з пошкодженими клапанами; забез-печити відведення крові з нижньої кінцівки по глибоких венах. Оперативне втручання передбачає повне видалення варикозно змінених поверхневих вен, які мають патологічно змінені клапа-ни. Тому хірурги при оперативному лікуванні використовують комплекс оперативних втручань. Найчастіше проводиться опе-рація за Трояновим-Тренделенбургом в комбінації з операцією за Бебкоком, Нартом або Маделунгом та лігатурні методи.

Велику підшкірну вену супроводжують підшкірні лімфатичні судини, які прямують до пахвинних лімфатичних вузлів. На бічній та задній поверхнях гомілки разом з малою підшкірною веною проходять поверхневі лімфатичні судини, які вливаються до вуз-лів підколінної ямки.

При порушенні лімфовідтоку спостерігаються нябряки, які призводять до слоновості.

У підшкірному прошарку задньої гомілкової ділянки міститься n. cutaneus surae lateralis (гілка n. peroneus communis). При з`єднанні цього нерва з n. cutaneus surae medialis (гілка n. tibialis) утворюється литковий нерв (n. suralis). Він пронизує фасцію, ви-ходить в підшкірний прошарок на середині гомілки і прямує до бічної кісточки. У підшкірну клітковину задньої гомілкової ділянки можуть проникати n. cutaneus femoris posterior та r. anterior

30

n. obturatorii. Дещо глибше знаходиться власна фасція. Її глибока пластин-

ка відмежовує підфасціальний простір гомілки на заднє поверх-неве фіброзне ложе та переднє глибоке кістково-фіброзне ложе.

У поверхневому фасціальному ложі в жировій клітковині міс-тяться:

1) nn. cutanei surae medialis et lateralis; 2) m. plantaris; 3) m. gastroenemius; 4) m. soleus. Останні два м`язи, об`єднуючись, утворюють m. triceps surae,

який у середній третині гомілки переходить в п`ятковий (Ахіллів) сухожилок (tendo calcanei, s. Achilli).

У передньому глибокому кістково-фіброзному ложі між зад-ньою поверхнею кісток гомілки, membrana interossea cruris (по-переду) та глибоким листком фасції (позаду) містяться:

1) m. fibialis posterior; 2) m. flexor digitorum longus; 3) m. flexor hallucis longus; 4) судинно-нервовий пучок (a. et vv. tibiales posterior і

n. fibialis), який прямує через canalis cruropopliteus (гомілково-підколінний канал Грубера).

Гомілково-підколінний канал обмежований: попереду – m. tibialis posterior; позаду – глибоким листком фасції гомілки та m. soleus; латерально – m. flexor hallucis longus; медіально – m. flexor digitorum longus.

Через верхній вхідний отвір, який обмежований m. popliteus (попереду) та arcus tendineus m. solei (позаду), у канал проника-ють n. fibialis та a. poplitea. Остання в каналі розгалужується на передню та задню великогомілкові артерії. Через передній отвір каналу, пронизуючи membrana interossea cruris, в переднє кістко-во-фіброзне ложе гомілки проникає a. tibialis anterior, а в зворот-ному напрямку – дві передні великогомілкові вени.

A. tibialis posterior є прямим продовженням a. poplitea. Вона прямує донизу в каналі Грубера і виходить через його нижній отвір між m. tibialis posterior та tendo calcanei, проникаючи в кіст-ковий канал. Поряд із задньою великогомілковою артерією на її латеральному півколі залягає n. tibialis (рис. Б. 6).

На задню поверхню гомілки артерія проектується по лінії, проведеній від точки на 1 см дозаду від присереднього краю ве-ликогомілкової кістки (вгорі) до середини відстані між присеред-

31

ньою кісточкою та п`ятковим сухожилком. Задня великогомілкова артерія у верхній третині гомілки від-

дає малогомілкову артерію (a. fibularis, s. peronea), яка проникає в canalis musculoperoneus inferior. Останній обмежований: позаду – m. flexor hallucis longus; попереду – m. tibialis posterior; назовні – великогомілковою кісткою.

На довжині судинно-нервового пучка гомілки знаходиться клі-тковина, яка догори сполучається з клітковиною підколінної ямки; наперед, по довжині передніх великогомілкових судин – з клітко-виною переднього ложа гомілки; донизу, через кісточковий канал – з клітковиною підошви стопи.

Унаслідок недостатнього кровопостачання гомілки (ендартері-їт, облітеруючий атеросклероз) спостерігається переміжна куль-гавість (порушення ходи) – синдром Шарко: виникають парасте-зії, судомний біль в м`язах гомілки, який змушує хворого періо-дично зупинятися при ходьбі. Спостерігається бліда, мармурово-го забарвлення шкіра великого пальця стопи, послаблення пуль-су на a. tibialis posterior та a. dorsalis pedis.

Присередня закісточкова ділянка (regio retromalleolaris me-dialis) Обмежована: попереду – лінією, що з`єднує присередню кіс-

точку з горбистістю човноподібної кістки; позаду внутрішній край п`яткового сухожилку; знизу – верхній край m. abductor hallucis.

Шкіра тонка, малорухлива. У підшкірній клітковині знаходять-ся:

1) rr. calcanei (a. tibialis posterior); 2) rr. malleolares medialis (a. tibialis posterior); 3) v. saphena magna; 4) n. saphenus; 5) rr. calcaneli medialis (n. tibialis). Фасція гомілки між присередньою кісточкою та п`ятковою кіст-

кою ущільнюється і утворює retinaculum mm. flexorum, від якого відходять щільні фіброзні перегородки. Вони беруть участь в утворенні кістково-фіброзних каналів, в яких в оточенні синовіа-льних піхв проходять сухожилки м`язів, судини і нерви. Простір між п`ятковою кісткою, присередньою кісточкою та тримачем згиначів отримав назву кісточкового каналу (canalis malleolaris medialis). У каналі спереду та дозаду містяться: сухожилок m. tibialis posterior; дозаду від нього – сухожилок m. flexor digito-rum longus; більш дозаду – a. tibialis posterior у супроводі двох

32

вен-супутниць та n. tibialis (розміщується назовні від судин); по-заду та назовні – сухожилок m. flexor hallucis longus.

У каналі артерія та нерв розгалужуються на свої прикінцеві гі-лки: aa. et nn. plantares lateralis et medialis.

Позаду присередньої кісточки біля п`яткового сухожилка мож-ливо промацати пульсацію задньої великогомілкової артерії.

Підошва, підошвова ділянка (planta, regio plantaris) Шкіра товста. Від шкіри до апоневрозу йдуть сполучнотканин-

ні перегородки, які поділяють підшкірну клітковину на окремі ко-мірки.

Підошовний апоневроз (aponeurosis plantaris) – товста сполу-чнотканинна пластинка, яка має присередню, серединну та бічну частини, відмежовані одна від одної присередньою та бічною підошвовими борознами (sulcus plantaris medialis et lateralis). По-чинається від п`яткового горба, розгалужується на п`ять окремих пучків, які прямують до пальців.

Між поздовжніми пучками на рівні головок плеснових кісток є поперечні волокна (fasciculi transversi), які обмежовують в анас-томозі комісуральні отвори. Через ці отвори з глибоких шарів у підшкірну клітковину проникають судини та нерви. Отвори також сполучають між собою підшкірну та підапоневротичну клітковину.

Уздовж присередньої та бічної підошвових борозден від вер-хньої поверхні апоневрозу до І та V плеснових кісток відходять дві міжм`язові перегородки: присередня і бічна. Ці перегородки з`єднують апоневроз із підошвовою міжкістковою фасцією.

Присередня частина апоневрозу разом із присередньою міжм`язовою перегородкою утворюють присереднє фасціальне ложе, в якому містяться:

1) m. abductor hallucis; 2) m. flexor hallucis brevis. Бічна частина апоневрозу разом з бічною міжм`язовою пере-

городкою утворюють латеральне фасціальне ложе, в якому міс-тяться:

1) m. abductor digiti minimi; 2) m. flexor digiti minimi brevis. Серединне фасціальне ложе обмежование з боків

міжм`язовими перегородками, знизу – середньою частиною апо-неврозу, зверху – підошвовою міжкістковою фасцією.

У середньому ложі м`язи розташовані в три шари: найбільш поверхнево, безпосередньо над апоневрозом – m. flexor digito-

33

rum brevis; у другому шарі – сухожилки m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus та mm. lumbricales I – IV, а також глибока фасція підошви, що відмежовує перший та другий шари; в тре-тьому шарі між підошвовою та підошвовою міжкістковими фасці-ями міститься m. adductor hallucis.

Між підошвовим апоневрозом та m. flexor digitorum brevis міс-титься підапоневротична клітковинна щілина. Між m. flexor digi-torum brevis та m. flexor digitorum longus (знизу) та m. quadratus plante (вгорі) міститься поверхневий фасціальний простір сере-динного ложа. Глибокий клітковинний простір серединного ложа міститься між глибокою фасцією підошви та підошовною міжкіст-ковою фасцією.

Пройшовши кісточковий канал, задній великогомілковий су-динно-нервовий пучок потрапляє в п`ятковий канал. Останній обмежований п`ятковою кісткою та m. abductor hallucis. Безпосередньо в каналі або перед каналом a. tibialis posterior розгалужується на свої прикінцеві гілки: a. plantaris late-ralis та a. plantaris medialis. N. tibialis розгалужується дещо прок-симальніше.

Пройшовши п`ятковий канал, підошвові (бічний та присеред-ній) судинно-нервові пучки проникають в підошовний канал. Він розташований між присереднім та серединним ложами в глибині заплесна між глибокою фасцією підошви (знизу) та підошовною міжкістковою фасцією (вгорі).

У підошвовому каналі містяться пухка клітковина, m. quadratus plantae, сухожилки m. flexor digitorum longus та m. flexor hallucis longus і підошвові (бічний та присередній) су-динно-нервові пучки.

Кісточковий, п`ятковий та підошвовий канали з`єднують кліт-ковину глибокого ложа гомілки з серединним ложем підошви.

Серединне ложе може служити місцем накопичення гною. Ложе має такі сполучення:

1) з заднім кістковофіброзним ложем гомілки – через підош-вовий, п`ятковий та кісточковий канали;

2) з тилом стопи – по довжині анастомозу a. plantaris lateralis з r. plantaris profundus (гілка a. dorsalis pedis), а також по довжині сухожилків mm. lumbricales;

3) з підапоневротичною пластинкою по довжині судин; 4) з підшкірною клітковиною – через пронизні отвори. Судинно-нервові пучки розташовані вздовж бічної та присе-

редньої міжм`язових перегородок і проектуються відповідно по

34

sulcus plantaris lateralis et sulcus plantaris medialis. Їх визначають за допомогою ліній Делорма. На п`яті прово-

дять поперечну лінію на рівні заднього краю присередньої кісто-чки (три поперечних пальці наперед від заднього краю п`яти). Отриману точку з`єднують з третім міжпальцевим проміжком. Це буде проекція бічної перегородки та бічного підошвового судин-но-нервового пучка. Середню половину отриманої п`яткової лінії ділять порівну і отриману точку з`єднують з першим міжпальце-вим проміжком. Це буде проекція присередньої міжм`язової пе-регородки і присереднього підошвового судинно-нервового пуч-ка. Отримані таким чином лінії використовують для розтину під-апоневротичних підошвових флегмон стопи.


35

ВЕРХНЯ КІНЦІВКА На верхній кінцівці розрізняють такі ділянки: 1) дельтоподібну; 2) пахвову; 3) плечову; 4) ліктьову; 5) передплічну; 6) ділянку зап`ястка; 7) ділянки кисті. Дельтоподібна ділянка (regio deltoidea) Межі ділянки збігаються з контурами одноіменного м`яза.

Шкіра ділянки товста, малорухлива. У підшкірній клітковині про-ходять:

1) v. cephalica; 2) nn. supraclaviculares; 3) n. cutaneus brachii lateralis superior (гілка n. axillaris). Визна-

чається на середині заднього краю дельтоподібного м`яза; 4) n. cutaneus brachii medialis. Власна фасція утворює фасціальній футляр для одноіменно-

го м`яза. Між м`язом і капсулою плечового суглоба розташований під-

дельтоподібний простір, у якому містяться: 1) a. et v. circumflexa humeri anterior et posterior; 2) n. axillaris. A. circumflexa humeri posterior та n. axillaris проникають сюди з

пахвової ділянки через foramen quadrilaterum. Практичне значення має защемлення чи пошкодження судин-

но-нервового пучка в піддельтоподібному просторі при перело-мах та вивихах в плечовому суглобі.

При пошкодженні n. axillaris спостерігається атрофія дельто-подібного м`яза, неможливість виконати відведення плеча на-вколо сагітальної осі до горизонтального положення, порушення чутливості зовнішньої поверхні плеча.

Проекція n. axillaris – точка перетину вертикальної лінії, про-веденої через задній кут надплечового відростка, з заднім краєм дельтоподібного м`яза.

У задньо-верхньому відділі піддельтоподібного простору міс-

36

тяться сухожилки надостьового, підостьового та малого круглого м`язів, які прикріплюються до великого горбка плечової кістки.

При обертанні плеча назовні в передньоверхньому відділі можливо побачити сухожилок підлопаткового м`яза, який прикрі-плюється до малого горбка плечової кістки. Між горбками в sulcus intertubercularis в оточенні синовіальної піхви міститься сухожилок довгої голівки двоголового м`яза плеча. Досередини від останнього знаходиться коротка голівка двоголового м`яза плеча, а ще досередини та дещо дозаду – m. coracobrachialis, який починається від дзьобоподібного відростка лопатки.

У просторі під дельтоподібним м`язом містяться такі синовіа-льні сумки:

1) bursa subacromialis; 2) bursa subdeltoidea; 3) bursa subscapularis subtendinea. Bursa subdeltoidea розташована над великим горбком плечо-

вої кістки, зверху сухожилка m. supraspinatus. Bursa subacromialis – під надплечовим відростком лопатки. Ін-

коли обидві сумки об`єднуються в одну спільну піддельтоподібну сумку.

Bursa subscapularis subtendinea розташована між шийкою ло-патки та сухожилком підлопаткового м`яза. Сумка сполучається з порожниною плечового суглоба.

Піддельтоподібний клітковинний простір сполучається: 1) з пахвовою ямкою – по довжині a. circumflexa humeri

posterior та n. axillaris через foramen quadrilaterum; 2) по довжині m. subscapularis – з підлопатковим кістковофіб-

розним ложем; 3) з надостьовою та підостьовою ямками – по довжині сухо-

жилків м`язів; 4) по довжині caput longum та caput laterale m. tricipitis brachii –

з заднім фасціальним ложем плеча; 5) по довжині caput longum m. bicipitis brachii – з переднім фа-

сціальним ложем плеча; 6) по довжині сухожилків m. pectorales major et minor – з суб-

пекторальним простором; 7) гній може поширюватися під m. latissimus dorsi та

m. trapezius.

Пахвова ділянка (regio axillaris) Обмежована: попереду – нижній край m. pectoralis major; по-

заду – нижній край m. latissimus dorsi; досередини – умовна лінія,

37

яка з`єднує ці м`язи на грудній клітці; назовні – лінія, яка з`єднує ці м`язи на плечі.

Шкіра тонка, покрита волоссям, містить потові та сальні зало-зи, запалення яких має назву гідраденіт. Підшкірна клітковина щільно зростається з власною фасцією. У підшкірній клітковині проходять:

1) n. cutaneus brachii medialis; 2) nn. intercostobrachiales. Під власною фасцією розташована cavum axillare (Мал.10). Передня стінка cavum axillare утворена m. pectoralis major et

minor. Задня – m. subscapularis, m. latissimus dorsi та m. teres major.

Присередня – бічна поверхня грудної клітки, яка покривається m. serratus anterior.

Бічна – присередня поверхня плечової кістки та m. coracobrachialis і caput breve m. bicipitis brachii, що її покрива-ють.

На передню стінку пахвової ямки проектуються три трикутни-ки: trigonum clavipectorale; trigonum pectorale та trigonum subpectorale.

На задній стінці cavum axillare є отвори: foramen quadrilaterum і foramen trilaterum. Через ці отвори проходять судини та нерви. Вони можуть служити шляхами поширення гнійних напливів при флегмонах пахвової западини.

Чотиристоронній отвір обмежований: вгорі – m. subscapularis та m. teres minor; внизу – m. teres major; збоку – хірургічною ший-кою плечової кістки; досередини – caput longum m. tricipitis brahii.

Через цей отвір із пахвової порожнини в дельтоподібну ділян-ку проникають a. circumflexa humeri posterior та n. axillaris. Остан-ній щільно прилягає до плечової кістки та може пошкоджуватися при переломах її хірургічної шийки.

Foramen trilaterum розташований досередини. Його обмежо-вують: зверху – m. subscapularis та m. teres minor; назовні – caput longum m. tricipitis brachii; знизу – m. teres major.

Через цей отвір проходить a. circumflexa scapulae. Пахвова порожнина містить судинно-нервовий пучок, до

складу якого входять: a. et v. axillaris та плечове сплетення (пуч-ки і гілки). Його оточує жирова клітковина, яка містить лімфатичні вузли.

Судинно-нервовий пучок знаходиться біля внутрішнього краю m. coracobrachialis.

38

У межах trigonum subpectorale донизу, досередини та поверх-нево знаходиться v. axillaris. Догори та назовні – a. axillaris.

A. axillaris є безпосереднім продовженням a. subclavia. Її про-ксимальною межею є зовнішній край І ребра. Нижче вільного краю m. latissimus dorsi пахвова артерія переходить в плечову (a. brachialis).

Пахвову артерію поділяють на три відділи. Перший – в trigonum clavipectorale – від зовнішнього краю І

ребра до верхнього краю малого грудного м`яза. В цьому відділі нижче, досередини та попереду від артерії знаходиться v. axillaris. Вище та дозаду від артерії – плечове сплетення. У першому відділі від артерії відходять:

1) a. thoracica superior – до м`язів І та ІІ міжребрових проміж-ків;

2) a. thoracoacromialis – відходить на рівні присереднього краю m. pectoralis minor, віддає r. acromialis, що бере участь в утворенні rete acromiale; r. clavicularis – до ключиці; r. deltoideus та rr. pectorales – до одноіменних м`язів.

Другий відділ артерії знаходиться позаду малого грудного м`яза в trigonum pectorale. У цьому відділі від артерії відходить a. thoracica lateralis, яка прямує до m. serratus anterior і віддає rr. mammarii laterales на кровопостачання грудей.

Третій відділ артерії знаходиться в trigonum subpectorale – від нижнього краю малого грудного м`яза до нижнього краю велико-го грудного м`яза. У цьому відділі артерія розташована досере-дини від m. coracobrachialis в борозні між цим м`язом та m. subscapularis. Донизу вона лягає на широкий сухожилок m. latissimus dorsi.

У trigonum subpectorale нижче, досередини та поверхнево ро-зташовується v. axillaris. Вище та назовні – a. axillaris. Попереду від артерії – n. medianus. Назовні – n. musculocutaneus. Позаду від артерії знаходиться n. radialis та n. axillaris. Досередини – n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis та n. cutaneus brachii medialis.

У третьому відділі від артерії відходять три гілки: a. subscapularis, a. circumflexa humeri anterior та a. circumflexsa humeri posterior.

A. subscapularis є найбільшою гілкою пахвової артерії. Вона прямує донизу і, у свою чергу, розгалужується на дві гілки: a. circumflexa scapulae та a. thoracodorsalis.

A. circumflexa scapulae проникає через for. trilaterum на дорза-

39

льну поверхню лопатки в fossa infraspinata, де анастомозує з a. suprascapularis (гілка truncus thyreocervicalis із басейну a. subclavia) і бере участь в утворенні артеріального кола лопат-ки.

A. thoracodorsalis прямує донизу вздовж бічного краю лопатки і кровопостачає найширший м`яз спини та підлопатковий м`яз.

A. circumflexa humeri anterior огинає попереду хірургічну ший-ку плеча, анастомозує з a. circumflexa humeri posterior. Остання починається поряд із попередньою, проходить через for. quadrilaterum, огинаючи хірургічну шийку плечової кістки по-заду та ззовні.

Проекційна лінія a. axillaris проходить по межі між передньою і середньою третинами ширини пахвової ямки (за Лісфранком), або по передній межі росту волосся (за Пироговим). За Лангебе-ком проекція a. axillaris проходить по лінії, яка є продовженням sulcus bicipitalis medialis вздовж внутрішнього краю m. coracobrachialis.

При перев`язуванні a. axillaris у першому відділі вище відхо-дження a. thoracoacromialis обхідний кровообіг забезпечується такими шляхами:

1) із підключичної артерії в truncus thyreocervicalis → a. suprascapularis → a. circumflexa scapulae → a. subscapularis → a. axillaris;

2) із підключичної артерії в a. transversa colli → r. profundus a. transversae colli → a. circumflexa scapulae → a. subscapularis → a. axillaris;

3) a. subclavia → a. thoracica interna → aa. intercostales anteriores → a. thoracica lateralis → a. axillaris;

4) a. subclavia → a. axillaris → a. thoracica superior → aa. intercostales anteriores → a. thoracica lateralis → a. axillaris.

При перев`язуванні a. axillaris у другому відділі, нижче відхо-дження a. thoracica lateralis, обхідний кровообіг забезпечується за рахунок вищеназваних анастомозів, а також за рахунок таких:

1) a. axillaris → a. thoracoacromialis → r. acromialis → rete acromiale → a. circumflexa humeri anterior et posterior → a. axillaris;

2) a. axillaris → a. thoracica lateralis → aa. intercostales → a. thoracodorsalis → a. subscapularis → a. axillaris.

При перев`язуванні a. axillaris у ІІІ відділі, нижче відходження a. subscapularis, обхідний кровообіг забезпечується тільки за ра-хунок rete acromiale, в утворенні якої беруть участь:

40

a. suprascapularis, a. thoracoacromialis, a. circumflexa humeri anterior ert posterior.

Таким чином, при перев`язуванні пахвової артерії обхідний кровообіг розвивається краще, якщо лігатуру накладають вище відходження a. subscapularis.

Лімфатичні вузли пахвової ділянки приймають лімфу з верх-ньої кінцівки, передньобічної поверхні грудної клітки та живота, від грудей. Ця група ділянкових лімфатичних вузлів має велике значення при запальних процесах у пахвовій порожнині, при за-хворюваннях верхньої кінцівки (панарицій, флегмони). Вони є місцем локалізації метастазів при раку молочної залози і тому підлягають видаленню. Частина цих вузлів знаходиться під шкі-рою на fascia axillaris. Більша частина – в глибині fossa axillaris на довжині v. axillaris та a. subscapularis.

Розрізняють декілька груп пахвових лімфатичних вузлів: 1) верхівкові вузли – nodi lymphoidei axillares apicales – розта-

шовані поблизу зовнішнього краю v. axillaris в trigonum clavipectorale. Вони забезпечують зв`язок лімфовузлів верхньої кінцівки з лімфовузлами шиї. Ця обставина має важливе значен-ня з точки зору можливих шляхів метастазування злоякісних пу-хлин. Надключичні лімфатичні вузли належать до глибоких ший-них вузлів, розташовані поблизу верхівкових вузлів навколо ни-жнього відділу внутрішньої яремної вени в ділянці кута між клю-чицею і зовнішнім краєм m. sternocleidomastoideus (вузол Труа-зьє пальпується за наявності метастазів). Інша група шийних лі-мфовузлів розташована вздовж поперечної артерії шиї та над-лопаткової артерії;

2) центральні вузли – nodi lymphoidei axillares centrales – роз-ташовані в клітковині, яка оточує пахвову вену, в глибині cavum axillare;

3) передня група лімфатичних вузлів – nodi lymphoidei axillares anteriores (pectorales), або грудні вузли – знаходяться на присередній стінці пахвової порожнини, на зубцях переднього зубчастого м`яза, під грудними м`язами вздовж vasa laterales. Один із них знаходиться на рівні ІІІ зубця m. serratus anterior і має назву вузла Соргіуса. У лімфатичні вузли цієї групи відво-диться лімфа від передньобічної стінки грудної клітки та живота, а також від молочної залози;

4) бічна група лімфатичних вузлів, або плечові вузли, – nodi lymphoidei axillares laterales, s. humerales, розташовані на бічній стінці пахвової порожнини. Вони залягають назовні від пахвового

41

судинно-нервового пучка і приймають лімфу не тільки від верх-ньої кінцівки, але й від молочної залози;

5) міжгрудні лімфатичні вузли – nodi lymphoidei axillares interpectorales – розташовані між великим та малим грудними м`язами вздовж грудних гілок vasae thoracoacromiales (вузли Роттера);

6) задня група пахвових лімфатичних вузлів, або підлопаткові лімфовузли, – nodi lymphoidei axillares posteriores, s. subscapulares – залягають на задній стінці cavum axillare. Вони розташовані вздовж a. et v. subscapulares над зовнішним краєм одноіменного м`яза.

Відвідні лімфатичні судини верхівкових лімфатичних вузлів формують підключичні (правий та лівий) стовбури – truncus subclavius dexter et sinister.

Правий підключичний стовбур (truncus subclavius dexter) впа-дає в праву лімфатичну протоку або самостійно в правий веноз-ний кут. Лівий підключичний стовбур (truncus subclavius sinister) впадає в грудну лімфатичну протоку або венозний кут. Венозний (яремний) кут, або кут Пирогова, – це місце злиття підключичної та внутрішньої яремних вен, які утворюють плечоголовну вену.

При флегмоні пахвової ямки гнійні напливи можуть поширю-ватися:

1) по довжині судин – на клітковину підключичної ділянки, біч-ний трикутник шиї, переддрабинчастий та міждрабинчастий про-міжки;

2) у переднє фасціальне ложе плеча – вздовж судин і нервів; 3) у заднє фасціальне ложе плеча – вздовж a. profunda brachii

та n. radialis; 4) через foramen quadrilaterum вздовж a. circumflexa humeri

posterior та n. axillaris – у піддельтоподібний простір; 5) гнійники можуть опускатися в задню, а через неї – у перед-

ню передлопаткові щілини і утворювати широкі напливи під m. latissimus dorsi;

6) уздовж a. thoracoacromialis – на клітковину під m. pectoralis major у субпекторальний простір;

7) через foramen trilaterum – у підостьове кістково-фіброзне ложе по довжині a. circumflexa scapulae.

Плечовий суглоб (art. humeri) В утворенні суглоба бере участь cavitas glenoidalis scapulae та

caput humeri. Суглобова западина лопатки не відповідає за ве-личиною головці плечової кістки, тому її площа збільшується за

42

рахунок хрящової губи (labrum glenoidale). Суглобові поверхні покриті гіаліновим хрящем. Це типовий кулястий багатовісний суглоб з великим об`ємом рухів.

Суглобова капсула на лопатці прикріплюється до краю labrum glenoidale. На плечовій кістці – до анатомічної шийки. Великий та малий горбки плечової кістки знаходяться поза порожниною суг-лоба.

Досередини та донизу лінія прикріплення капсули до плечової кістки знаходиться значно нижче, біля хірургічної шийки. У ре-зультаті утворюється пахвовий закуток (recessus axillaris), який своєю верхівкою обернений до fossa axillaris. Він тісно пов`язаний з for. qudrilaterum і прилягає до n. axillaris та a. circumflexa humeri posterior. Тому при артритах запальний процес поширюється на нерв і, як наслідок, – атрофія дельтопо-дібного м`яза.

Recessus axillaris – найбільший закуток плечового суглоба. У ньому може накопичуватися гній з подальшим поширенням у па-хвову порожнину.

Проекція recessus axillaris визначається точкою, яка знахо-диться на 4 см нижче заднього кута надплечового відростка по вертикальній лінії, проведеній через кут акроміона та задній край дельтоподібного м`яза. На 6см нижче по цій же лінії проектується n. axillaris.

Суглобова капсула у вигляді місточка перекидається через sulcus intertubercularis, утворюючи міжгорбкову сухожилкову піх-ву. Це друге слабке місце плечового суглобу. Містить сухожилок довгої головки m. bicipitis brachii, котрий проходить через плечо-вий суглоб.

Між шийкою лопатки та сухожилком підлопаткового м`яза міс-титься bursa m. subscapularis subtendinea, котра сполучається з порожниною суглоба. При гнійному артриті запальний процес через цю сумку поширюється в підлопаткове кістково-фіброзне ложе.

Над великим горбком плечової кістки міститься піддельтопо-дібна синовіальна сумка (bursa subdeltoidea), а під акроміальним відростком – bursa subacromialis. Ці сумки сполучаютсья між со-бою, але відмежовані від порожнини суглобу та полегшують рухи верхньої кінцівки.

Плечовий суглоб закріплюють: 1) lig. coracohumerale, котра прямує від дзьобоподібного від-

ростка лопатки до великого горбка плечової кістки;

43

2) lig. glenohumerale superius, medialis et inferior, котрі пряму-ють від labrum glenoidale до анатомічної шийки плечової кістки;

3) склепіння плеча, котре утворене надплечовим та дзьобо-подібним відростками лопатки і натягнутої між ними lig. coracoacromiale. Склепіння не дозволяє зміщуватись головці плечової кістки догори при вивихах.

Головна роль в укріпленні суглобу належить м`язам. Головку плечової кістки попереду, ззовні та позаду покриває дельтоподі-бний м`яз. Попереду та медіально – m. subscapularis, m. coracobrachialis, коротка головка m. biceps brachii та m. pectoralis minor. Зверху – m. supraspinatus. Позаду – m. infraspinatus та m. teres minor.

При вивихах головка плечової кістки не зміщується догори, тому що цьому перешкоджає склепіння. Дуже рідко дозаду – бо там укріплена м`язами. Часто вивих плеча спостерігається напе-ред та донизу: буває підзьобоподібний, підключичний та пахво-вий.

Кровопостачається суглоб за рахунок a. circumflexa humeri anterior et posterior. На передній поверхній хірургічної шийки вони анастомозують між собою. В кровопостачанні суглобу також приймають участь rr. acromiales та rr. deltoidei від a. thoracoacromialis.

Іннервують суглоб: n. axillaris та n. suprascapularis. Плечова ділянка (regio brachialis) Обмежована: зверху – лінією, що з`єднує нижні краї

m. latissimus dorsi та m. pectoralis major; нижня – колова лінія, що проводиться на два поперечних пальці вище надвиростків пле-чової кістки.

Присередня та бічна борозни плеча поділяють її на передню та задню ділянки.

Передня плечова ділянка (regio brachialis anterior) Шкіра тонка, рухлива. Підшкірна клітковина поверхневою фа-

сцією поділяється на два шари. У глибокому шарі містяться: 1) v. cephalica – в sulcus bicipitalis lateralis; 2) v. basilica – в sulcus bicipitalis medialis; 3) n. cutaneus brachii lateralis superior (гілка n. axillaris); 4) n. cutaneus brachii lateralis inferior (гілка n. radialis); 5) n. cutaneus brachii medialis; 6) n. cutaneus antebrachii medialis; 7) n. intercostobrachialis.

44

Власна фасція віддає бічну та присередню міжм`язові пере-городки до плечової кістки, які поділяють підфасціальний простір плеча на переднє та заднє кістковофіброзні ложа.

Переднє кістково-фіброзне ложе глибоким фасціальним лист-ком поділяється на поверхневе та глибоке.

У поверхневому фасціальному ложі міститься m. biceps brachii, у глибокому – m. coracobrachialis, m. brachialis та оточе-ний клітковиною судинно-нервовий пучок.

Судинно-нервовий пучок передньої плечової ділянки в верх-ній третині залягає у спільній фіброзній піхві дозаду та досере-дини від m. coracobrachialis. До його складу входять: a. та vv. brachiales, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis та v. basilica. У нижньому відділі плеча він розгалужуєть-ся на три групи:

1) основний судинно-нервовий пучок – a. et vv. brachiales та n. medianus;

2) v. basilica та n. cutaneus antebrachii medialis; 3) n. ulnaris та a. et vv. collaterales ulnaris superior, що його су-

проводжують. У верхній третині плеча n. medianus знаходиться назовні від

артерії. Досередини від артерії залягає v. basilica і n. cutaneus antebrachii medialis. Ліктьовий нерв знаходиться позаду від v. basilica.

Назовні від основного судинно-нервового пучка проходить n. musculocutaneus. Він пронизує m. coracobrachialis, залягає між m. biceps brachii та m. brachialis, іннервує ці м`язи та продовжу-ється на передпліччя як n. cutaneus antebrachii lateralis.

У середній третині плеча основний судинно-нервовий пучок (a. et vv. brachiales та n. medianus) знаходиться в sulcus bicipitalis medialis, прикривається m. biceps brachii. Нерв розміщується по-переду від артерії. Досередини та дозаду від артерії – v. basilica і n. cutaneus antebrachii medialis. Ліктьовий нерв знаходиться по-заду v. basilica. Він пробиває присередню міжм`язову перегород-ку і у супроводі a. collateralis ulnaris superior переходить в заднє кістково-фіброзне ложе, ложе m. triceps brachii.

У нижній третині плеча основний судинно-нервовий пучок за-лягає в sulcus bicipitalis medialis. Нерв знаходиться досередини від артерії. V. basilica і n. cutaneus antebrachii medialis проника-ють в підшкірну клітковину (рис. Б. 7).

A. brachialis є продовженням пахвової артерії, прямує вздовж внутрішнього краю m. coracobrachialis та m. biceps brachii в

45

sulcus bicipitalis medialis. У ліктьовій ямці поділяється на ліктьову та променеву артерії. На своєму шляху в плечовій ділянці віддає ряд гілок: a. profunda brachii, a. collateralis ulnaris superior та a. collateralis ulnaris inferior.

На плече проектується по лінії, яка з`єднує точку, розташова-ну на межі передньої та середньої третини ширини пахвової ям-ки з серединою ліктьової ямки.

Плечову артерію поділяють на три відділи: - перший (у верхній третині плеча) – від нижнього краю най-

ширшого м`яза спини до відходження a. profunda brachii; - другий (у середній третині плеча) – від a. profunda brachii до

відходження a. collateralis ulnaris inferior; - третій (у нижній третині плеча) – від a. collateralis ulnaris

inferior до розгалуження плечової артерії. Перев`язування плечової артерії найбільш небезпечне у вер-

хній третині плеча. Тут обхідними шляхами є лише її м`язові гіл-ки.

При перев`язуванні a. brachialis нижче місця відходження a. profunda brachii обхідний кровообіг відновлюється за рахунок rete articulare cubiti:

1) з a. brachialis → a. profunda brachii → a. collateralis radialis → a. recurrens radialis → a. radialis;

2) a. brachialis → a. profunda brachii → a. collateralis media → a. interossea recurrens → a. interossea posterior → a. interossea communis → a. ulnaris.

При перев`язуванні плечової артерії нижче відходження a. collateralis ulnaris superior, крім названих анастомозів, можли-вий кровообіг по a. collateralis ulnaris superior в r. posterior a. recurrens ulnaris та в a. ulnaris.

При перев`язуванні плечової артерії нижче відходження a. collateralis ulnaris inferior додатково функціонує її анастомоз із r. anterior a. recurrens ulnaris.

Задня плечова ділянка (regio brachialis posterior) Шкіра товста. У підшкірній клітковині проходять: 1) nn. intercostobrachiales; 2) n. cutaneus brachii posterior (гілка n. radialis); 3) n. cutaneus brachii medialis; 4) n. cutaneus brachii lateralis superior (гілка n. axillaris); 5) n. cutaneus brachii lateralis inferior (гілка n. radialis); 6) n. cutaneus antebrachii posterior (гілка n. radialis). Під власною фасцією плеча в задньому кістковофіброзному

46

ложі містяться m. triceps brachii та судинно-нервовий пучок. Судинно-нервовий пучок (n. radialis, a. profuda brachii та

v. profunda brachii) прямує в canalis nervi radialis у напрямку звер-ху донизу та зсередини назовні.

Вхід у канал обмежований нижнім краєм m. teres major, caput mediale m. triceps brachii та m. coracobrachialis. З присереднього боку до нього тісно прилягає ліктьовий нерв та v. basilica, відме-жовані від вхідного отвору septum intermusculare brachii mediale.

У canalis nervi radialis можно виділити дві частини: міжм`язову та м`язово-кісткову.

Міжм`язова частина судинно-нервового пучка знаходиться в верхній третині плеча. На цій ділянці пучок проходить між довгою та присередньою голівками триголового м`яза плеча.

М`язово-кісткова частина судинно-нервового пучка залягає в середній третині плеча. У цій ділянці пучок проходить по спіра-льній борозні задньої поверхні плечової кістки (sulcus n. radialis) між бічною та присередньою головками триголового м`яза плеча.

Променевий нерв (n. radialis) на межі середньої та нижньої третини плеча пробиває бічну міжм`язову перегородку, перехо-дить на зовнішню поверхню плеча і розташовується між m. biceps brachii та m. brachialis (досередини) і m. brachioradialis (назовні). Проекція променевого нерва на шкіру задньої плечової ділянки відповідає лінії, яка проводиться від середини заднього краю дельтоподібного м`яза до внутрішнього краю m. brachioradialis.

Променевий нерв супроводжує a. profunda brachii, яка в кана-лі поділяється на a. collateralis radialis та a. collateralis media, що беруть участь в утворенні rete cubiti.

На плечі розрізняють три судинно-нервових пучки: - перший – a. et vv. brachiales та n. medianus – залягає попе-

реду присередньої міжм`язової перегородки в передньому фас-ціальному ложі;

- другий – vasa profunda brachii та n. radialis – прямують в canalis nervi radialis, гвинтоподібно огинаючи плечову кістку;

- третій – n. ulnaris, a. et vv. collaterales ulnaris superior – у се-редній третині плеча пронизують присередню міжм`язову пере-городку і залягають позаду останньої.

Перелом плечової кістки в її середній третині або накладання джгута на цю ділянку може ускладнюватися пошкодженням про-меневого нерва.

У ділянці проникнення променевого нерва в одноіменний ка-

47

нал він покриваєтсья фіброзною дугою (частина бічної головки триголового м`яза плеча) і тому може защемлюватися.

Основним клінічним проявом стиснення нерва є периферий-ний парез триголового м`яза плеча та парастезії в ділянці іннер-вації променевого нерва на задній поверхні дистального відділу передпліччя та кисті. Хірургічна декомпресія нерва в цьому місці звільняє хворого від парестезій та зменшує парез.

При пошкодженні променевого нерва спостерігається звиса-юча кисть. Хворий не може розігнути кисть та пальці. Неможливе відведення великого пальця. Кисть набуває вигляду "лапи тюле-ня".

Ліктьова ділянка (regio cubitalis) Межі ділянки: зверху – колова лінія, проведена на два попе-

речних пальці вище надвиростків плечової кістки; нижня – коло-ва лінія, проведена на два поперечних пальці нижче надвирост-ків плечової кістки. Вертикальні лінії, проведені через надвирост-ки, ділять її на передню ліктьову ділянку та задню ліктьову ділян-ку.

Передня ліктьова ділянка (regio cubitalis anterior) Шкіра тонка. У підшкірній клітковині проходять: 1) v. basilica, з присереднього боку; 2) n. cutaneus antebrachii medialis, супроводжує v. basilica; 3) n. intercostobrachialis; 4) v. cephalica, з зовнішнього боку; 5) n. cutaneus antebrachii lateralis (гілка n. musculocutaneus),

супроводжує v. cephalica; 6) nodi lymphoidei ciubitales superfciales; 7) v. mediana cubiti, з`єднує v. basilica з v. cephalica, прямує

знизу догори та ззовні досередини вздовж m. pronator teres, приймає v. mediana antebrachii.

Вени використовують для внутрішньовенних ін`єкцій. Власна фасція потовщується за рахунок фіброзних пучків су-

хожилка двоголового м`яза плеча (aponeurosis musculi bicipitis brachii – апоневроз Пирогова).

Від власної фасції вздовж sulcus cubitales anteriores lateralis et medialis відходять присередня та бічна міжм`язові перегородки, які прикріплюються до плечової кістки, присереднього надвирос-тка, капсули ліктьового суглоба та m. supinator. У нижньому куті ліктьової ямки обидві перегородки об`єднуються, утворюючи пе-редню променеву міжм`язову перегородку.

48

Присередня та бічна міжм`язові перегородки поділяють під-фасціальний простір на три ложа; присереднє, серединне та біч-не.

У присередньому фасціальному ложі містяться: 1) m. pronator teres; 2) m. flexor carpi radialis; 3) m. palmaris longus; 4) m. flexor carpi ulnaris; 5) m. flexor digitorum superficialis; 6) m. flexor digitorum profundus; 7) присередній судинно-нервовий пучок. Серединне фасціальне ложе містить: 1) сухожилок m. biceps brachii; 2) m. brachialis. У бічному фасціальному ложі містяться: 1) m. brachioradialis; 2) m. extensor carpi radialis longus; 3) m. extensor carpi radialis brevis; 4) m. supinator. Між m. brachioradialis та m. pronator teres знаходиться ліктьо-

ва ямка, яка заповнена клітковиною. Дном її є сухожилок m. biceps brachii та m. brachialis. У жировій клітковині ліктьової ямки в розщепленні присередньої та бічної міжм`язових перего-родок проходять присередній та бічний судинно-нервові пучки.

Присередній пучок складаєтсья з a. brachialis, двох плечових вен та серединного нерва.

A. brachialis розташовується позаду присереднього краю су-хожилка m. biceps brachii, позаду апоневрозу Пирогова. На рівні присереднього надвиростка плечової кістки біля внутрішнього краю сухожилка двоголового м`яза плеча пальпується пульс цієї артерії. Це місце використовують для аускультації її тонів при вимірюванні кров`яного тиску. Біля верхнього краю m. pronator teres на один поперечний палець нижче ліктьового згину артерія поділяється на свої прикінцеві гілки: a. radialis та a. ulnaris.

A. radialis є продовженням плечової артерії. Вона залягає в sulcus radialis між m. brachialis та m. pronator teres. Тут вона від-дає a. recurrens radialis, яка супроводжує променевий нерв.

A. ulnaris прямує дозаду та досередини, проходячи позаду m. pronator teres, перехрещує n. medianus (позаду), віддає a. interossea communis, яка поділяється на a. interossea anterior та a. interossea posterior, і a. recurrens ulnaris, яка поділяється на

49

r. anterior та r. posterior. N. medianus прилягає до плечової артерії з присереднього

боку, проникає між голівками m. pronator teres і виходить на пе-редпліччя.

Бічний судинно-нервовий пучок складається з n. radialis та a. et v. collateralis radialis.

Вийшовши з каналу, променевий нерв проходить між m. brachioradialis та m. brachialis, а на равні epicondylus lateralis або нижче, на рівні головки променевої кістки, між mm. extensores carpi radialis (longus et brevis) – назовні, m. brachialis – досередини та m. supinator – позаду поділяється на поверхневу і глибоку гілки. Поверхнева гілка опускається по m. supinator і виходить на передпліччя. Глибока гілка пронизує m. supinator, прямуючи через canalis supinatorius (щілина між по-верхневим та глибоким шарами м`яза) поблизу голівки промене-вої кістки, огинає її ззовні і проникає в задню ділянку передпліч-чя. Перелом променевої кістки в ділянці її шийки може призвести до пошкодження цієї гілки з подальшим паралічем розгиначів зап`ястка та пальців.

Променевий нерв супроводжує a. collateralis radialis (гілка a. profunda brachii) а нижче – a. recurrens radialis (гілка a. radialis), які анастомозують, беруть участь в утворенні rete articulare cubiti.

У sulcus cubitalis anterior medialis між m. pronator teres та m. brachialis анастомозують a. collateralis ulnaris inferior (гілка a. brachialis) з ramus anterior a. recurrens ulnaris (від a. ulanris).

У sulcus cubitalis anterior lateralis між m. brachioradialis та m. brachialis анастомозують a. collateralis radialis (гілка a. profunda brachii) з a. recurrens radialis (від a. radialis).

У sulcus cubitalis posterior medialis між olecranon та epicondylus medialis анастомозують a. collateralis ulnaris superior (гілка a. brachialis) з ramus posterior a. recurrens ulnaris (від a. ulnaris).

У sulcus cubitalis posterior lateralis між olecranon та epicondylus lateralis анастомозують a. collateralis media (гілка a. profunda brachii) з a. interossea recurrens (від a. interossea posterior, гілка a. interossea communis з басейну a. ulnaris).

Ліктовий нерв залягає в борозні між ліктьовим відростком та присереднім надвиростком плечової кістки. У борозні нерв фік-сується фасцією, м`язами не покривається і тому травмується при переломах та забоях ліктьового суглоба. Супроводжується відчуттям болю та парестезіями в ліктьовій частині кисті, IV та V пальцях.

50

Ліктьовий суглоб (articulatio cubiti) Ліктьовий суглоб складний, має три окремих суглоби,

об`єднаних однією капсулою. Art. humeroulnaris утворений trochlea humeri та incisura

trochlearis ulnae, за формою гвинтоподібний (різновид блокопо-дібного).

Art. humeroradialis утворений caput humeri та fovea capitis radii, типовий кулястий суглоб.

У art. radioulnaris proximalis беруть участь circumferentia articularis radii та incisura radialis ulnae. Це ціліндричний за фор-мою, комбінований (з articulatio radioulnaris distalis) суглоб.

Капсула на передній поверхні дистального епіфізу плечової кістки прикріплюється до верхнього краю fossa coronoidea та fossa radialis, знизу огинає присередній та бічний надвиростки, залишаючи їх поза порожниною суглоба. Позаду капсула прикрі-плюється до країв fossa olecranii. На ліктьовій кістці – до країв блокоподібної вирізки, нижче вінцевого відростка. На променевій кістці – навколо її шийки.

У порожнину суглоба з боку синовіальної оболонки випина-ються виростки та складки, які поділяють її на передню та задню камери. Вони сполучаються між собою через вузькі щілини між променевою і ліктьовою кістками, назовні від головки променевої кістки та досередини від блока плечової кістки. При запальних процесах через набряк синовіальної оболонки камери відмежо-вуються одна від одної.

Дуже часто передня камера за допомогою серединної пере-городки поділяється на присередню (більшу) та бічну (меншу) частини. Задня камера порожнини має більший об`єм та в ділян-ці прикріплення капсули до olecranon утворює верхній закуток – слабке місце капсули. Друге слабке місце знаходиться навколо голівки та шийки променевої кістки, де утворюється мішкоподіб-ний закуток (recessus sacriformis) для вільного обертання голівки променевої кістки.

При артритах гній проривається через слабкі місця капсули і потім поширюється під m. triceps brachii та m. biceps brachii і далі в клітковинні простори плеча та передпліччя.

Капсулу суглоба зміцнюють: 1) lig. collaterale ulnare (від присереднього надвиростка пле-

чової кістки до incisura trochlearis ulnae); 2) lig. collaterale radiale (від бічного надвиростка плечової кіст-

ки до incisura radialis ulnae, охоплюючи двома ніжками голівку

51

променевої кістки); 3) lig. anulare radii (огортає головку та шийку променевої кіст-

ки). Крім зв`язок, ліктьовий суглоб зміцнюють: попереду та лате-

рально – m.supinator; позаду та латерально – m.anconeus. Зміц-нюють суглоб усі м`язи, які починаються від присереднього та бічного надвиростків плечової кістки.

Зсередини задня поверхня капсули ліктьового суглоба м`язами не зміцнюється. Тут, у супроводі судин, проходить лік-тьовий нерв.

Між ліктьовим відростком та сухожилком триголового м`яза міститься синовіальна сумка (bursa subtendinea m. tricipitis brachii), яка підпадає постійному механічному подразненню. У ній може накопичуватися ексудат – виникає бурсит.

Ліктьовий суглоб кровопостачається за рахунок rete articulare cubiti.

Іннервацію суглоба забезпечують n. medianus, n. ulnaris та n. radialis.

Передплічна ділянка (regio antebrachialis) Ділянка обмежована: зверху – коловою лінією, проведеною на

два поперечних пальці нижче надвиростків плечової кістки; знизу – коловою лінією, проведеною на 1 см проксимально шилоподіб-них відростків променевої та ліктьової кісток. Прямовисні лінії, що з`єднують надвиростки плечової кістки з шилоподібними від-ростками променевої та ліктьової кісток, поділяють передпліччя на передню та задню ділянки.

Передня передплічна ділянка (regio antebrachialis anterior) Шкіра тонка, рухлива, покривається волоссям. У підшкірній

клітковині в розщепленні поверхневої фасції містяться: 1) v. mediana antebrachii; 2) v. basilica; 3) n. cutaneus antebrachii medialis; 4) v. cephalica; 5) n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 6) r. palmaris (гілка n. medianus); 7) r. cutaneus palmaris (гілка n. ulnaris). У підшкірній клітковині проходить велика кількість лімфатич-

них судин. При запальних процесах на кисті вони набувають ви-гляду тяжів червоного кольору (лімфангіт).

Власна фасція передпліччя віддає передню та задню проме-

52

неві міжм`язові перегородки, які поділяють підфасціальний прос-тір передпліччя на переднє, бічне та заднє кістково-фіброзні ло-жа.

У бічному ложі між власною фасцією, передньою та задньою променевими міжм`язовими перегородками містяться:

1) m. brachioradialis; 2) m. extensor carpi radialis longus; 3) m. extensor carpi radialis brevis; 4) променевий судинно-нервовий пучок. Променевий судинно-нервовий пучок (a. et vv. radiales та

ramus superficialis n. radialis) розташовується в товщі передньої променевої міжм`язової перегородки в променевій борозні між m. brachioradialis і m. pronator teres, а нижче – між m. brachioradialis та m. flexor carpi radialis.

Нерв (r. superficialis n. radialis) розташований назовні від су-дин у розщепленні фасціальної пластинки позаду m. brachioradialis. На відстані 8 см вище шилоподібного відростка променевої кістки r. superficialis n. radialis з`являється з-під бічно-го краю сухожилка m. brachioradialis, пробиває фасцію і проникає на задню поверхню передпліччя.

A. radialis проходить в променевій борозні у супроводі двох вен-супутниць. Її проекція на шкірний покрив визначається лінією, проведеною від середини ліктьової ямки (присередній край су-хожилка m. biceps brachii) до пульсової точки, яка знаходиться на 0,5 см досередини від шилоподібного відростка променевої кіст-ки.

У передньому ложі, яке обмежоване фасцією передпліччя, променевою та ліктьовою кістками, міжкістковою перетинкою і передньою променевою міжм`язовою перегородкою, м`язи роз-ташовуються в 4 шари.

Перший шар: 1) m. pronator teres; 2) m. flexor carpi radialis; 3) m. palmaris longus; 4) m. flexor carpi ulnaris. Другий шар: m. flexor digitorum superficialis. Третій шар: 1) m. flexor digitorum profundus; 2) m. flexor pollicis longus. Четвертий шар: pronator quadratus. Між м`язами другого та третього шарів знаходиться глибока

53

фасціальна міжм`язова перегородка, яка утворює піхву для се-рединного та ліктьового судинно-нервових пучків. Від неї до між-кісткової перетинки відходить фасціальне відгалудження, в товщі якого проходить передній міжкістковий судинно-нервовий пучок.

До складу серединного судинно-нервового пучка входить n. medianus та a. comitans n. mediani. Пройшовши між плечовою та ліктьовою голівками m. pronator teres, попереду від a. ulnaris, n. medianus проникає між m. flexor digitorum superficialis (попере-ду) та m. flexor digitorum profundus et m. flexor pollicis longus (по-заду). Його супроводжує a. comitans n. mediani, яка є гілкою a. interossea anterior. У нижніх відділах передпліччя n. medianus виходить з-під зовнішнього краю m. flexor digitorum superficialis і залягає в sulcus medianus, яка знаходиться між m. flexor carpi radialis та m. flexor digitorum superficialis. Разом із сухожилками м`язів-згиначів пальців проникає через зап`ястковий канал на кисть.

При пошкодженні серединного нерва хворий не може викона-ти згинання кисті. Неможливе згинання І – ІІІ пальців та проти-ставлення І пальця. Порушена чутливість на долонній поверхні І – ІІІ пальців і прилягаючої до ІІІ пальця променевої поверхні IV пальця, а також тильної поверхні кінцевих фаланг II – IV пальців. Атрофуються м`язи thenar, сплющується долоня, І палець при-ведений до вказівного. Кисть набуває вигляду "лапи мавпи" з установленням всіх пальців в одній площині.

Ліктьовий судинно-нервовий пучок складається з a. et vv. ulnares та n. ulnaris.

Ліктьовий нерв виходить із задньої ліктьової ділянки між во-локнами m. flexor carpi ulnaris. Залягає в sulcus ulnaris між m. flexor carpi ulnaris та m. flexor digitorum superficialis. У середній третині передпліччя до нього приєднуються одноіменна артерія та вени. У нижньому відділі передпліччя n. ulnaris віддає тильну гілку (r. dorsalis), яка огинає сухожилок m. flexor carpi ulnaris та виходить на тильну поверхню передпліччя. Долонна гілка ліктьо-вого нерва разом із a. ulnaris та супроводжуючими її венами з ліктьової борозни переходить у canalis carpi ulnaris.

При ушкодженні ліктьового нерва в зв`язку з атрофією м`язів hypothenar, червоподібних та міжкісткових м`язів кисть набуває вигляду "кігтьоподібної, пташиної лапи". Основні фаланги II – V пальців розігнуті, а середні та дистальні зігнуті. Пальці розведе-ні, особливо IV та V, згинання яких неможливе. Неможливо звес-ти та розвести пальці. Спостерігається втрата чутливості на до-

54

лонній поверхні V пальця та ліктьового боку IV пальця, що до нього прилягає.

Проекція ліктьової артерії на шкіру передпліччя відповідає прямовісній лінії, що проводиться від присереднього надвирост-ка плечової кістки до горохоподібної кістки зап`ястка.

На міжкістковій перетинці розташований найглибший перед-ній міжкістковий судинно-нервовий пучок, до складу якого вхо-дять: n. interosseus anterius, a. et vv. interosseae anteriores.

N. interosseus anterior відходить від серединного нерва, пря-мує між m. flexor digitorum profundus та m. flexor pollicis longus, опускаючись по передній поверхні membrana interossea під m. pronator qudratus. Його супроводжує a. interossea anterior, гіл-ка a. interossea communis від a. ulnaris. Остання пронизує міжкіс-ткову перетинку, виходячи на тил передпліччя, бере участь у формуванні rete carpi dorsale.

Між м`язами та фасціями І і ІІ, ІІ і ІІІ, ІІІ та IV шарів містяться поверхнева, середня та глибока клітковинні щілини, які мають важливе значення в поширенні гнійних процесів при флегмонах передпліччя.

Глибокий клітковинний простір, або простір Пирогова-Парони, розташований в нижній третині передпліччя між ІІІ та IV шарами попереду квадратного пронатора. У цьому просторі закінчуються синовіальні піхви сухожилків згиначів пальців. Біля верхнього краю квадратного пронатора клітковина глибокого простору Пи-рогова-Парона сполучається з клітковиною, яка розташована позаду m. pronator qudratus (між ним та міжкістковою перетин-кою) та дозаду, через membrana interossea по довжині передньо-го міжкісткового судинно-нервового пучка – з заднім фасціаль-ним ложем передпліччя. Через canalis carpi глибокий простір Пи-рогова-Парона сполучається з серединним клітковинним просто-ром долоні.

Середній клітковинний простір передпліччя, розташований між ІІ та ІІІ шарами м`язів, найширший і може служити місцем накопичення гною при флегмонах передпліччя.

На довжині серединного та ліктьового судинно-нервових пуч-ків, що знаходяться у середньому клітковинному просторі перед-пліччя, останній сполучається проксимально – з ліктьовою ям-кою, а дистально через canalis carpi ulnaris (канал Гюйона) та canalis carpi – з серединним клітковинним простором долоні.

Задня передплічна ділянка (regio antebrachialis posterior) Шкіра тонка, покрита волоссям. У підшкірній клітковині прохо-

55

дять. 1) n. cutaneus antebrachii posterior (гілка n. radialis); 2) n. cutaneus antebrachii lateralis (від n. musculocutaneus); 3) n. cutaneus antebrachii medialis; 4) n. cutaneus brachii posterior (гілка n. radialis); 5) r. superficialis n. radialis; 6) r. dorsalis n. ulnaris. Від власної фасції передпліччя відходить глибока пластинка,

яка поділяє заднє кістково-фіброзне ложе на два відділи: задній, або поверхневий, та передній, або глибокий.

У задньому поверхневому відділі зсередини назовні розташо-вані м`язи поверхневого шару:

1) m. extensor carpi ulnaris; 2) m. extensor digiti minimi; 3) m. extensor digitorum. Під глибокою фасціальною пластинкою розташовані м`язи

глибокого шару: 1) m. supinator; 2) m. abductor pollicis longus; 3) m. extensor pollicis brevis; 4) m. extensor pollicis longus; 5) m. extensor indicis. Між поверхневими та глибокими м`язами знаходиться клітко-

вина, в якій проходять r. profundus nervi radialis та гілки a. interossea posterior.

Між м`язами глибокого шару та міжкістковою перетинкою зна-ходиться друге скупчення клітковини, яке сполучається з клітко-виною передньої передплічної ділянки по довжині судин, що пронизують міжкісткову перетинку.

До складу судинно-нервового пучка задньої передплічної ді-лянки входять: a. interossea posterior, одноіменні вени та r. profundus nervi radialis.

A. interossea posterior (гілка a. interossea communis від a. ulnaris) пронизує міжкісткову перетинку і з`являється на задній поверхні передпліччя біля нижнього краю m. supinator. У нижній третині передпліччя сюди виходить a. interossea anterior, і обидві артерії беруть участь в формуванні rete carpi dorsale.

Глибока гілка променевого нерва проникає через canalis supinatorius, між поверхневим та глибоким пучками m. supinator, віддає n. interosseus posterior.

56

Зап`ясткова ділянка (regio carpalis) Обмежована: вгорі – колова лінія проведена на 1 см прокси-

мальніше шилоподібних відростків променевої та ліктьової кіс-ток; знизу – колова лінія, проведена дистальніше горохоподібної кістки на рівні дистальної долонної складки шкіри зап`ястка.

Вертикальні лінії, проведені через шилоподібні відростки променевої та ліктьової кісток, поділяють зап`ясток на передню і задню ділянки.

Передня зап`ясткова ділянка (regio carpalis anterior) Шкіра тонка. У підшкірній клітковині проходять: 1) v. mediana antebrachii; 2) n. cutaneus antebrachii medialis; 3) n. cutaneus antebrachii lateralis; 4) r. palmaris n. medianus; 5) r. cutaneus palmaris n. ulnaris. Власна фасція зап`ястка потовщуєтсья за рахунок сухожилка

m. palmaris longus і донизу переходить в тримач м`язів-згиначів (retinaculum musculorum flexorum), який протягується від os scaphoideum та os trapezium (латерально) до hamulus ossis hamati і os pisiforme (медіально).

Між retinaculum musculorum flexorum попереду та дистальним рядом кісток зап`ястка (os trapezium, os trapezoideum, os capitatum et os hamatum) позаду та з боків утворюється канал зап`ястка (canalis carpi), через який проходять:

1) сухожилки поверхневого згинача пальців; 2) сухожилки глибокого згинача пальців; 3) tendo m. flexoris pollicis longi; 4) n. medianus; 5) a. comitans nervi mediani. Дев`ять сухожилків згиначів пальців розташовані в ліктьовій

та променевій синовіальних піхвах, проксимальний (сліпий) кі-нець яких досягає простору Пирогова-Парона.

Назовні від горохоподібної кістки в розщепленні власної фас-ції зап`ястка в особливому каналі (canalis carpi ulnaris, канал Гю-йона) проходять: r. palmaris n. ulnaris, a. et vv. ulnaris. Нерв роз-ташований досередини від артерії. Канал є продовженням лік-тьової борозни. Передньою стінкою канала служить lig. carpi palmare, а заднього – retinaculum flexorum.

При оперативних втручаннях на кисті проводять блокаду се-рединного, ліктьового та променевого нервів.

Проекція n. medianus збігається з серединою дистальної

57

складки шкіри зап`ястка і відповідає проміжку між сухожилками m. flexor carpi radialis та m. palmaris longus. Це точка уколу голки при провідниковій анестезії серединного нерва.

Для блокади ліктьового нерва місце уколу голки знаходиться на перехресті проксимальної складки зап`ястка з променевим краєм сухожилка m. flexor carpi ulnaris. Голку вводять під сухожи-лок.

Назовні до каналу зап`ястка прилягає canalis carpi radialis, утворений retinaculum musculorum flexorum та os trapezium. Через канал проходить оточений синовіальною піхвою сухожилок m. flexor carpi radialis.

На променевому боці передньої зап`ясткової ділянки в про-меневій борозні між m. brachioradialis та m. flexor carpi radialis у супроводі двох вен проходить a radialis. Віддавши r. palmaris superficialis, променева артерія проникає в "анатомічну табакер-ку".

Задня зап`ясткова ділянка (regio carpalis posterior) Шкіра ділянки тонка, рухома, вкрита волоссям. У підшкірній клітковині проходять: 1) v. cephalica; 2) v. basilica; 3) r. superficialis nervi radialis; 4) r. dorsalis nervi ulnaris; 5) n. cutaneus antebrachii posterior. Власна фасція передпліччя натягується між нижніми кінцями

променевої та ліктьової кісток, утворюючи тримач м`язів-розгиначів (retinaculum musculorum extensorum). Між тримачем (позаду), кістками передпліччя та membrana interossea (попере-ду) проходять сухожилки розгиначів зап`ястка та пальців.

Тримач м`язів-розгиначів та його відростки, які йдуть до кісток зап`ястка, формують 6 кістково-фіброзних каналів, у яких в ото-ченні синовіальних піхв проходить 11 сухожилків.

У першому кістково-фіброзному каналі на зовнішній поверхні променевої кістки в оточенні окремих синовіальних піхв прохо-дять сухожилки m. abductor pollicis longus та m. extensor pollicis brevis.

У другому – сухожилки m. extens carpi radialis longus et m. extensor carpi radialis brevis.

У третьому – сухожилок m. extensor pollicis longus. У четвертому – чотири сухожилки розгинача пальців та сухо-

жилок m. extensor indicis.

58

У п`ятому – сухожилок m. extensor digiti minimi. У шостому – сухожилок m. extensor carpi ulnaris. На задній поверхні зап`ястка в ділянці променево-

зап`ясткового суглоба знаходиться "анатомічна табакерка". Це трикутної форми проміжок, який обмежований: попереду та на-зовні – сухожилками m. abductor pollicis longus та m. extensor pollicis brevis; позаду та досередини – сухожилком m. extensor pollicis longus. Проксимальною межею служить retinaculum musculorum externum. Проміжок покривається власною фасцією. Дно табакерки утворюють кістки зап`ястка: os scaphoideum, os trapezium та os trapezoideum.

Біля основи "анатомічної табакерки" проходить r. superficialis n. radialis, v. cephalica та n. cutaneus antebrachii lateralis. У таба-керку заходить променева артерія, проникаючи під сухожилками m. abductor pollicis longus та m. extensor pollicis brevis. З "анато-мічної табакерки" променева артерія через перший міжп`ястковий проміжок проникає на долоню.

Для блокади променевого нерва при оперативних втручаннях на кисті голку вводять в основу "анатомічної табакерки", інфільт-руючи анестетиком підшкірну клітковину.

Долоня, долонна ділянка (palma, vola, regio palmaris) Обмежована: вгорі – дистальна шкірна складка зап`ястка, яка

відмежовує зап`ясткову ділянку від долоні; внизу – дистальна поперечна лінія долоні (лінія розуму), яка відповідає положенню п`ястково-фалангових суглобів і відмежовує долоню від пальців.

Шкіра долоні щільна, не містить волосся та сальних залоз. Як наслідок, на долоні неможливі запальні процеси типу фурунку-лів. Містить велику кількість потових залоз.

Фіброзні перегородки, які йдуть від шкіри до окістя дистальних фаланг та до фіброзних піхв сухожилків згиначів пальців, у діля-нці середніх та проксимальних фаланг поділяють підшкірну кліт-ковину на комірки, заповнені часточками жирової тканини. Така будова клітковини та відсутність поверхневої фасції сприяють швидкому поширенню інфекції при мікротравмах, шкірному та підшкірному панариціях в глибину та може призвести до виник-нення сухожилкового і кісткового панариціїв.

У підшкірній клітковині долоні та пальців містяться: 1) сітка підшкірних вен, від якої бере початок v. mediana

antebrachii; 2) r. palmaris n. medianus;

59

3) r. cutaneus поверхнева гілка від r. palmaris n. ulanris; 4) aa. digitales palmares propriae; 5) nn. digitales palmare propriae; 6) m. palmaris brevis. Власна фасція долоні покриває м`язи thenar та hypothenar і

зростається розташованим між ними долонним апоневрозом. Долонний апоневроз (aponeurosis palmaris) є продовженням

m. palmaris longus. Його поверхневі пучки радіально розходяться до пальців і у вигляді циліндра прикріплюються до країв фаланг, утворюючи разом із окістям кістково-фіброзні канали. У цих ка-налах в оточенні синовіальних піхв залягають сухожилки згиначів пальців.

Фіброзні переродження долонного апоневрозу викликають за-гальну контрактуру одного чи декількох пальців-контрактуру Дю-пюітрена.

У ділянці голівок п`ясткових кісток поздовжні пучки апоневро-зу з`єднуються з глибокими поперечними волокнами – fasciculi transversi. У наслідок цього між ними утворюються комісуральні отвори, заповнені клітковиною. Ці отвори відповідають міжпаль-цевим подушечкам (monticuli). Видаливши клітковину, можливо побачити загальні та власні долонні пальцеві артерії та відповід-ні нерви. Часто тут можуть виникати комісуральні флегмони, або мозольний абсцес "намін".

Від долонного апоневрозу до ІІІ та V п`ясткових кісток відхо-дять присередня та бічна міжм`язові перегородки, які поділяють підфасціальний простір долоні на три ложа: внутрішнє, зовнішнє та серединне.

Серединне фасціальне ложе обмежоване: попереду – долон-ним апоневрозом; позаду – долонною міжкістковою фасцією; з боків – присередньою та бічною міжм`язовими перегородками.

Сухожилки згиначів пальців, які оточені спільною фасціаль-ною оболонкою, разом з червоподібними м`язами поділяють се-рединне фасціальне ложе на поверхневий та глибокий відділи.

У клітковині поверхневого фасціального ложа міститься пове-рхнева долонна дуга (carcus palmaris superficialis). Вона утворе-на за рахунок a. ulnaris та r. palmaris superficialis від a. radialis. Її проекція визначається на 1 см вище проксимальної складки до-лоні. Від дуги відходять aa. digitales palmares communis до ІІ, ІІІ та IV міжпальцевих проміжків.

На рівні п`ястково-фалангових суглобів у ділянці міжпальце-вих проміжків a. digitalis palmaris communis поділяється на

60

aa. digitales palmares propriae, які проходять вздовж передньо-бічної поверхні пальців і на рівні дистальних фаланг анастомо-зують з артеріями протилежного боку.

Під поверхневою долонною дугою знаходяться nn. digitales palmares communes, які супроводжують одноіменні артерії до ІІ та ІІІ міжпальцевих проміжків – від n. medianus, а до IV – від n. ulnaris (рис. Б. 9).

Судинно-нервові пучки проходять в підшкірній клітковині і проектуються на межі передньої та середньої третин бічної по-верхні пальців. По зовнішній поверхні вказівного пальця прохо-дить a. radialis indicis, гілка a. princeps pollicis. На бічній поверхні І пальця знаходяться власні пальцеві артеріїї, які є гілками a. princeps pollicis. Остання відходить від променевої артерії в першому міжп`ястковому проміжку.

Нападоподібні спазми артерій пальців кисті, які проявляються їх пополотнінням, болем та парестезіями, мають назву хвороби Рейно.

У середньому фасціальному ложі між спільною фасціальною обгорткою, що огортає сухожилки згиначів пальців, та долонною міжкістковою фасцією міститься глибокий клітковинний простір долоні. У цьому просторі знаходяться arcus palmaris profundus та r. profundus n. ulnaris.

Глибока долонна дуга утворюється за рахунок a. radialis та ramus palmaris від a. ulnaris. Вона проектується на 1,5 – 2 см проксимальніше поверхневої дуги. Від дуги відходять три aa. metacarpales palmaris, які анастомозують з aa. digitales palmares communis.

Проксимальний відділ глибокого клітковинного простору се-рединного фасціального ложа сполучається через canalis carpi з клітковинним простором Пирогова-Парони, а по довжині каналів червоподібних м`язів – з тильною поверхнею кисті.

Клітковина поверхневого та глибокого відділів сполучається через спайкові отвори з клітковиною міжпальцевих проміжків та з підшкірною клітковиною пальців. При флегмонах серединного ложа долоні можливі гнійні напливи по довжині червоподібних м`язів на тил проксимальних фаланг.

Присередній або ліктьовий фасціальний простір обмежова-ний: фасцією hypothenar, V п`ястковою кісткою та медіальною міжм`язовою перегородкою. Його вміст:

1) m. abductor digiti minimi; 2) m. flexor digiti minimi brevis;

61

3) m. opponens digiti minimi. М`язи іннервує r. profundus n. ulnaris. Бічне фасціальне ложе обмежоване: фасцією thenar, зовніш-

ньою міжм`язовою перегородкою, міжкістковою фасцією та І п`ястковою кісткою. Його вміст:

1) m. abductor pollicis brevis; 2) m. flexor pollicis brevis; 3) m. opponens pollicis; 4) m. adductor pollicis; 5) сухожилок m. flexor pollicis longus. М`язи іннервує n. medianus, за винятком m. adductor pollicis та

глибокої головки m. flexor pollicis brevis, які іннервує n. ulnaris. Проксимальний кінець складки thenar має назву "забороненої

зони Канавела". Тут проходять м`язові волокна n. medianus. До пальців кисті підходять сухожилки м`язів-згиначів пальців у

кількості 9. Вони проходять на долоню в оточенні синовіальних піхв. Долонний відділ синовіальних піхв утворює дві синовіальні сумки: променеву для сухожилка довгого згинача великого паль-ця та ліктьову для проксимальних відділів 6 сухожилків поверх-невого і глибокого згиначів II – IV пальців та двох сухожилків зги-начів V пальця (рис. Б. 10).

Обидві групи проникають на кисть через канал зап`ястка в оточенні спільної фасціальної обгортки. Сумки залягають поряд і тут можливий перехід запального процесу з однієї сумки в іншу з утворенням U-подібної, або перехрещеної флегмони.

Ліктьова сумка починається від нижнього краю m. pronator quadratus на рівні проксимальної складки шкіри зап`ястка, про-ходить канал зап`ястка і доходить до проксимальної поперечної складки шкіри долоні. A. ulnaris міститься біля присереднього краю ліктьової сумки, m. medianus – біля її бічного краю. Присе-редня частина сумки звужується, пронизує фіброзний канал V пальця і сліпо закінчується біля основи його дистальної фаланги.

Променева сумка починається на одному рівні з ліктьовою, оточує сухожилок довгого згинача великого пальця і простяга-ється до його кінцевої фаланги.

Три синовіальних піхви на долонній поверхні ІІ, ІІІ та IV паль-ців ізольовані одна від одної, містять дистальні відділи сухожил-ків згиначів і простягаються від рівня п`ястково-фалангових суг-лобів до основи дистальних фаланг.

Синовіальні піхви знаходяться в кістково-фіброзних каналах та зміцнені зв`язками – pars anularis і pars cruciformis. Їх розтин в

62

міжфалангових складках на значній довжині може призвести до випадіння сухожилків з кістково-фіброзного каналу в підшкірну клітковину.

Кожна синовіальна піхва складається з двох листків: внутріш-нього та зовнішнього.

Внутрішній листок (epitenon, або епітендіній) безпосередньо обгортає сухожилок майже з усіх боків, зростається з ним та ра-зом з ним рухається. Тільки вузька стрічка на задній поверхні сухожилка залишається непокритою. Підвернувшись біля країв, внутрішній листок переходить у зовнішній, або парієтальний (paritenon, або паритендиній), і охоплює сухожилок поверх внут-рішнього листка. Обидва листки вгорі та внизу зливаються і об-межовують щілинну порожнину, яка має вигляд підкови і вміщує незначну кількість синовіальної ріднини.

У місці переходу вісцерального листка в парієтальний утво-рюється дублікатура синовіальної оболонки, яка отримала назву брижі сухожилка – mesotendineum (мезотендиній). В її товщі про-ходять судини та нерви, які забезпечують живлення сухожилка. Якщо своєчасно не провести розтину сухожилкового панариція, то запальний ексудат стискує судини, що може призвести до змертвіння сухожилка та втрати функції ушкодженого пальця.

При сухожилковому панариції V пальця ліктьова сумка напов-нюється гноєм та при зволіканні з її розтином може розірватися. Якщо розрив відбувається в проксимальному відділі, то утворю-ється гнійний наплив у простір Пирогова-Парона. Може поширю-ватися на променеву сумку з утворенням перехрещеної або U-подібної флегмони з прориванням гною в променево-зап`ястковий суглоб.

При розриві долонного відділу синовіальної сумки запальний ексудат поширюється на клітковинний простір долоні з утворен-ням підапоневротичної та глибокої флегмони серединного прос-тору долоні.

При гнійному тендовагініті II – IV пальців запальний процес може поширюватися на клітковинні простори долоні, просочува-ти канали червоподібних м`язів із переходом інфекції на тил кис-ті, а також може поширюватися на ліктьову синовіальну сумку в ложі thenar.

63

ДОДАТОК Топографічна анатомія нижньої кінцівки

64

Малюнок Б. 1 – Топографія сідничої ділянки:

1-m. glut. medius; 2-cristailiaca; 3-n. iliohypogastr., r. cut. lat.; 4-fascia apon. m. glutaei medii; 5-m. gemellus sup.; 6-m. piriform.; 7-a. glut. inf.; 8-m. glut. med. (insertio); 9-m. obturator int. (tendo); 10-a. circumfl. fem. med. (ramus); 11-m. glut. max.; 12-bursa trochant. subfasc. m. glut. max., rete art. subfasc. trochant.; 13-m. obturator ext.; 14-m. gemellus inf.; 15-m. vastus lat. (origo); 16-m. quadratus fem.; 17-capsula articul. coxae; 18-a. perfor. I (ramus); 19-trochanter min., m. iliopsoas (insertio); 20-m. adduct. minimus; 21-a. perfor. I; 22-m.adduct. magnus; 23-a. perfor. I (ramus); 24-fascia; 25-n. ischiad., a. comitans; 26-m. biceps, caput long.; 27-m. semimembran.; 28-m. semitendin.; 29-n. cut. fem. post.; 30-a. circumflexa fem. med. (ramus); 31-m. adductor magnus; 32-m. quadr. fem.; 33-a. circumfl., fem. med., r. muscularis; 34-tuber ischiad., caput comm. flexorum; 35-a. glut. inf. (r. desc.); 36-a., v., n. analis; 37-nn. clunium inf.; m. obturator int. (for. ischiad. min.); 38-m. obturator int. (for. ischiad. min.); 39-lg. sacrotub.; 40-n. cut. fem. post.; 41-a., v., n. perfor. lig. sacrotub.; 42-n., a., v. pudend. int.; 43-r. muscularis )m. obturator ont.); 44-n. glut. inf. (rami); 45-n. ischiad.; 46-a., v., n. glut. inf. (foramen infrapiriforme); 47-lig. sacrotuber.; 48-a. glut. inf., r. ascend.; 49-r. muscularis (m. quadr. fem.); 50-regio acetabuli; 51-n. glut. inf.; 51-n. glut. inf.; 52-m. glut. max.; 53-m. piriformis (foramen ischiad. majus); 54-a., v., n. glut. sup. (for. suprapiriforme); 55-m. glut. min.; 56-nn. clunium sup.

65

Малюнок Б. 2 – Lacuna musculorum et lacuna vasorum:

1-апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2-lig. inguinale; 3-a. et v. femoralis; 4-septumfemorale; 5-nodus limphaticus; 6-lig. lacunare; 7-m. pectineus; 8-n. obturatorius; 9-a. et v. obturatoria; 10-arcus iliopectineus; 11-n. femoralis; 12-m. iliopsoas

66

Малюнок Б. 3 – Canalis femoralis:

1-lig. pectorale (зв`язка Купера); 2-anulus femoralis; 3-lig. lacunare; 4-lig. inguinale; 5-a. et v. femoralis; 6-v. saphena magna; 7-cornu inferius; 8-margo falciformis; 9-cornu superius; 10-arcus ileopectineus; 11-m. psoas major; 12-m. iliacus

67

Малюнок Б. 4 – Варіанти відходження a. obturatoriae:

1-а. et v. iliaca communis; 2-а. et v. circumflexa ilium profunda; 3-a. et v. iliaca externa; 4-a. et v. iliaca interna; 5-n.obturatorius; 6-ductus deferens; 7-a. umbilicalis; 8-a. glutea supe-rior; 9-a. sacralis lateralis; 10-a. rectalis media; 11-aa. vesicales superiores; 12-a. vesicalis inferior; 13-a. pudenda interna; 14-a. glutea inferior; 15-vesicula seminalis; 16-vesica urinaria; 17-symphysis; 18-ramus pubicus a. obturatoriae; 19-a. et v. obturatoriae; 20-lig. lacunare; 21-lig. inguinale; 22-a. et v. epigastrica inferior; 23-lig. Interfoveolare

68

Малюнок Б. 5 – Trigonum femorale (scarpae):

1-r. fem. n. genitofemor.; 2-lig. inguinale; 3-m. obl. abd. ext. (apon.); 4-a., v. epigastr. superf., v. pud. ext.; 5-canalis femoralis; 6-anulus inguin. subcut; 7-funiculus sperm., n. ilioinguin; 8-aa. pudendae ext.; 9-m. pectineus; 10-a. circumflexa fem. med. (r. superf.); 11-n. obturatorius (r. ant.); 12-m. adductor longus; 13-m. gracilis; 14-v. saphena magna; 15-n. cut. fem. med., r. mus. n. obtur. (m. gracilis); 16-a., v. femor., n. saphenus; 17-r. musc. m. vasti med.; 18-m. vastus med.; 19-m. adductor long.; 20-m. gracilis; 21-m. adduct. magnus; 22-n. saphenus, a., v. femor.; 23-r. comm.: n. saph. – n. cut. fem. med.; 24-membr. vastoadductoria, canalis adductorius; 25-n. cut. fem. med.; 26-n. saphenus, a. genus descen-dens; 27-m. adduct. magnus (tendo); 28-m. gracilis; 29-m. vastus med.; 30-m. sartorius; 31-a. genus descendens; 32-a. genus sup. med.; 33-v. saphena magna; 34-epicondylus fem. medialis; 35-retinaculum patellae med.; 36-fascia cruris; 37-bursa praepatell. subfasc.; 38-rete articul. genus, patella; 39-a. genus sup. lat.; 40-tractus iliotibialis; 41-m. quadriceps fem. (tendo); 42-m. vastus lat.; 43-m. rectus fem.; 44-n. cut. fem. ant.; 45-m. sartorius; 46-m. vastus lat.; 47-m. rectus fem.; 48-a. perforans III; 49-n. cut. fem. lat.; 50-tractus iliotibialis; 51-a. perforans II; 52-n. cut. fem. ant.; 53-a. perforans I; 54-rr. musculares n. femoralis; 55-m. rectus fem.; 56-m. vastus lat.; 57-a. profunda fem.; 58-a. circumflexa fem. lat. (r. asc., r. desc.); 59-a. profunda fem.; 60-m. rectus fem.; 61-m. tensor fasciae latae; 62-a. circumflexa fem. med.; 63-a., v., n. femoralis; 64-n. cut. fem. lat.; 65-m. iliopsoas; 66-m. sartorius; 67-m. tensor fasciae latae; 68-a., v. circumflexa ilium superf.; 69-n. iliohypogastricus (r. cut. lat.); 70-spina iliaca ant. sup.

Documents

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ€¦ · v. femoralis. Від головки стегнової кістки – у вени таза. Лімфатичні