НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ВОПРОСЫ МЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКОЛОГИИ******************************************************

Том XIII№ 32007

Москва-Павлодар

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

Профессор, доктор медицинских наук А. А. Аканов; доктор медицинских наукС. А. Алтынбеков; кандидат медицинских наук Е. В. Денисова (ответственный сек-ретарь); профессор О. Т. Жузжанов; профессор Н. Т. Измаилова; профессор, доктормедицинских наук А. Л. Катков (главный редактор); профессор, доктор медицинс-ких наук В. В. Макаров (главный редактор); кандидат психологических наукГ. А. Макарова; доктор медицинских наук С. А. Нурмагамбетова; А. Н. Рамм (редак-тор); доктор медицинских наук Ю. А. Россинский; академик РАМН В. Я. Семке;А. К. Тастанова; кандидат медицинских наук В.Ф.Трубецкой; кандидат медицинс-ких наук А. Ю. Толстикова; профессор А. А. Чуркин

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Доктор медицинских наук М. Асимов (Алматы); профессор Н. А. Бохан (Томск);профессор М. Е. Бурно (Москва); академик, доктор медицинских наук, профессорМ. Х. Гонопольский (Хайфа); доктор медицинских наук, профессор Ж. А. Доскалиев(Астана); доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Завьялов (Новосибирск);доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Илешева (Алматы); доктор медицинскихнаук, профессор Н. А. Корнетов (Томск); доктор психологических наук, профессорР. Кочунас (Вильнюс); доктор медицинских наук, профессор Г. М. Кудьярова(Алматы); доктор медицинских наук И. Е. Куприянова (Томск); доктор медицинскихнаук, профессор Х. Пезешкиан (Висбаден); кандидат медицинских наук Л. А. Степанова(Томск); профессор, доктор медицинских наук Н. К. Хамзина (Астана)

Регистрационное свидетельство №1706 выданоМинистерством печати и массовой информации

Республики КазахстанРегистрационное свидетельство ПИ № 77-7054 выдано

Министерством Российской Федерации по делам печати,телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

Внимание, соискатели! Журнал “Вопросы ментальной медицины и экологии”решением коллегии ВАК от 3.03.2002 г. включен в перечень изданий

для публикации основных научных результатов диссертации

Журнал основан в 1995 годуАдрес редакции: 140001, Казахстан, г. Павлодар, ул. Кутузова, 200

Телефон (факс): 8(7182) 57-29-39Е-mail: press@rncenter.kz

ВОПРОСЫ МЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКОЛОГИИ

СОДЕРЖАНИЕ

УЧРЕДИТЕЛИ:

ПрофессиональнаяПсихотерапевтическая

Лига

РГКП«Республиканский

научно-практическийцентр медико-

социальных проблемнаркомании»

Tом XIII№ 3

2007 год

выходит 4 раза в год

РЕДАКТОРСКИЕ СТАТЬИ

Макаров В. В.IХ съезд Профессиональной ПсихотерапевтическойЛиги. Расширенные тезисы ежегодного отчётного док-лада президента съезду Профессиональной психотера-певтической лиги

ПСИХОТЕРАПИЯ

Москвитин П. Н.Экзистенциально-гуманистические факторы позитив-ной психодрамыЧаплыгина В. Ю.«Предмет» психотерапии с точки зрения дианализаЧеглова И. А.Персональный бренд. Архетипы успешности.

ПСИХИАТРИЯ

Аширбеков Б. М.Постшизофренические депрессии: клинико-соци-альный аспект (обзор)Красильников Г. Т.О психической норме и патологии (клиническая лекция)Шайхысламова Н. К., Оспан Т. Б., Лободенко А. Г., Са-дыкова Б. К.Применение препарата энкорат-хроно в комплексномлечении больных шизофрениейШайхысламова Н. К., Оспан Т. Б., Лободенко А. Г., Са-дыкова Б. К.Применение энкората-хроно в комплексном леченииалкогольного делирия

НАРКОЛОГИЯ

Барматин В. Н., Махметов Р. Б.К вопросу о применении основных биохимических по-казателей, используемых при судебно-медицинской эк-спертизе отравлений наркотическими и психотропны-ми веществамиДауренбаев М. Т.Авторская методика исследования и прогнозированиясостояния человека (на примере определения продол-жительности ремиссии и рецидива наркозависимогосостояния)Каражанова А. С., Сексенова Ж. Х., Ахметбекова А. П.,Сыздыкбаева Ш. М., Жаксалыкова М. Х., Маликов М. К.Особенности клиники алкоголизма и злоупотребленияспиртными напитками несовершеннолетними на эта-пах реабилитации

7-11

12-14

15-16

16-20

21-34

34-40

40-41

42-43

44-45

45-48

48-52

Комарова О. Н.Социальные, демографические и клинико-психопатоло-гические особенности учтенного контингента ВИЧ-ин-фицированных наркозависимыхРоссинский Ю. А., Рубцова Е. М., Нуралиев Б. Ж.Сублингвальное употребление ПАВ кустарного произ-водства: насвай

ПОГРАНИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Бултачеев Ж. Ж.Комплексная программа терапии расстройств адаптацииу жителей экопатогенных территорий ПриаральяНазлоян Г. М.Одиночество и смерть в клиническом ракурсе (к пробле-ме нормы и патологии в психиатрии)

ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Акажанова А. Т.Психолого-педагогические особенности противоправно-го поведения девочек-подростков

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ.ВАЛЕОЛОГИЯ.

Москвитин П. Н., Денисова К. В.Мониторинг состояния нервно-психического здоровьяпсихотерапевтов и психологов и задачи акмеологииМосквитин П. Н.Об изучении типологической персонологии психотера-певтов и медицинских психологов

ИНФОРМАЦИЯ, ОБЗОРЫ

Старостин В. В.Принцип сперматозоида в творчестве Владимира Высоцкого

ДИСКУССИОННАЯ ТРИБУНА

Волобаев В. М.Психотерапия, как фактор борьбы с коррупцией

Резюме

52-58

58-59

60-67

67-76

77-79

80-82

82-84

85-89

90-91

92-98

VOPROSY MENTAL’NOY MEDETSINY I ECOLOGII

TABLE OF CONTENTS

FOUNDERS:

ProfessionalPsychotherapeutic

League

RPSE«Republican Research–

and-Practical Centerof Medical-Social DrugAddiction Problems»

Volume XIII№ 32007

Published 4 timesin a year

EDITORIAL CLAUSES

Mакarov V. V.IХ congress of Professional Psychotherapy League. Theextended theses of the annual accounting report of thepresident to the congress of ProfessionalPsychotherapy league.

PSYCHOTHERAPY

Моskvitin P. N.Existential-humanistic factors of positive psychodramaChaplygina V. Y.The «Subject» of the psychotherapy from the point ofview of dianalysisCheglova I. А.Personal brand. Archetypes of successfulness.

PSYCHIATRY

Аshirbekov B. М.Post schizophrenic depression: clinical-social aspect(review)Кrasilnikov G. Т.About mental norm and pathology (clinical lecture)Shihyslamova N. К., Оspan Т. B., Lobodenko А. G.,Sadykova B. К.The use of preparation encorat-khrono in the complextreatment of the patients with schizophreniaShihyslamova N. К., Оspan Т. B., Lobodenko А. G.,Sadykova B. К.The use of preparation encorat-khrono in the complextreatment of the patients with alcoholic delirium

NARCOLOGY

Daurenbayev М. Т.Author’s technique of research and forecasting of acondition of the man (on an example of definition ofduration of remission and relapse of drug addictivecondition)Barmatin V. N., Маkhmetov R. B.To a question on application of the basic biochemicalparameters, used at judge-medical examination ofpoisonings by narcotic and psychotropic substancesКаrazhanova А. S., Seksenova Z. K., Аkhmetbekova А. P.,Syzdykbaeva S. М., Zhaksalykova М. K., Маlikov М. К.Features of clinic of alcoholism and abusing spirits drinksby the minors at the stages of rehabilitation

7-11

12-14

15-16

16-20

21-34

34-40

40-41

42-43

44-45

45-48

48-52

Коmarova О. N.Social, demographic and clinical-psychopathological featureof the taken into account quota of HIV infected drug addictsRossinsky Y. А., Rubtsova Е. М., Nuraliev B. Z.Sublingual using of PAS of handicraft manufacture: nasvai

BOUNDARY PATHOLOGY

Bultacheyev Z. Z.The complex program of therapy of frustration of adaptationat the inhabitants of ecopathogenic territories of PriaralNazloyan G. М.Loneliness and death in clinics (to a problem of norm andpathology in psychiatry)

BOUNDARY FRUSTRATION

Акаzhanova А. Т.Psychological-pedagogical features of illegal behavior ofthe girls - teenagers

PSYCHOLOGY OF HEALTH.VALEOLOGY.

Моskvitin P. N., Деnisova К. V.Monitoring of a condition of psychological health ofpsychotherapists and psychologists and the task ofakmeologyМоskvitin P.N.About study of typological personology ofpsychotherapists and medical psychologists

THE INFORMATION, REVIEWS

Starostin V. V.Spermatozoid principle in the works of Vysotsky

DEBATABLE TRIBUNE

Volobayev V. М.Psychotherapy, as the factor of struggle with corruption

Summary

52-58

58-59

60-67

67-76

77-79

80-82

82-84

85-89

90-91

92-98

7

РЕДАКТОРСКИЕ СТАТЬИ

IХ СЪЕЗД ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЛИГИ

РАСШИРЕННЫЕ ТЕЗИСЫ ЕЖЕГОДНОГО ОТЧЁТНОГО ДОКЛАДА ПРЕЗИДЕНТАСЪЕЗДУ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЛИГИ

Уважаемые делегаты съезда, гости, дорогиеколлеги!

Лига – крупнейшее в мире русскоязычное со-общество специалистов в области психотерапии ипрофессионального консультирования, а такжеродственных специальностей, чья деятельность ос-нована на использовании психотерапевтическихпрактик. Мы стремимся объединить в себе функ-ции специального информационного центра; вы-полнять ряд функций профессионального союзапсихотерапевтов, стать ведущим объединением об-разовательных тренинговых структур; научно-ме-тодическим центром; объединением организацийи специалистов, практикующих в области психоте-рапии и консультирования.

Большая работа проводится Лигой в областимеждународных профессиональных связей. Лигаактивно участвует в работе крупнейших междуна-родных организаций по психотерапии. Мы представ-ляем нашу страну в Европейской Ассоциации Пси-хотерапии (ЕАП), в Азиатской Федерации Психоте-рапии (АФП) и во Всемирном Совете по Психотера-пии (ВСП). В ЕАП мы прошли процедуру перереги-страции. Этот сложный и длительный процесс про-верки наших документов завершился признаниемППЛ в ЕАП. Связано это с тем, что мы принадле-жим и Европе, и Азии. Больших результатов мы до-бились в Азиатской Федерации Психотерапии. Намисоздан сайт этой организации, с нашим участиемподготовлен этический кодекс. Сегодня мы находим-ся в преддверии IV Паназиатского конгресса по пси-хотерапии. Его тема «Психотерапия и консультиро-вание в эпоху перемен» нам особенно близка. Мыпринимающая сторона этого конгресса. Это самоебольшое собрание профессионалов в области пси-хотерапии и консультирования за всю историю на-шей страны. Организационный комитет работаетуже несколько лет. Давайте напряжём все наши силыи сделаем это очень хорошо. Сделаем большой, ра-достный праздник в череде наших будней! В составеВсемирного совета по психотерапии мы принима-ем участие в подготовке V Всемирного конгрессапо нашей специальности. Его проведение планиру-ется в октябре 2008 года в Пекине (КНР).

Теперь мы впервые определили свои границы исвою идентификацию. Наша организация качествен-но преображается. По нашему уставу все членыЛиги равны в своих правах и обязанностях. Вместе стем, они значительно отличаются друг от друга поуровню профессиональной подготовки, професси-ональных интересов и запросов. Теперь у нас есть:

действительные члены - опытные профессионалы вобласти психотерапии; консультативные члены -профессионалы в области консультирования и коу-чинга; наблюдательные или предварительные чле-ны – это те, кто обучается нашим специальностям ивходит в нашу профессию.

Перерегистрация привела к резкому возраста-нию роли региональных организаций ППЛ. Ведьименно региональные организации рекомендуютспециалисту уровень участия в Лиге. Именно ониорганизуют профессиональную жизнь в регионе.Рейтинг организаций Лиги претерпел свои измене-ния. Данный рейтинг показывает уровень развитияпсихотерапии в регионах и деловой активности ли-деров соответствующих структур.

Введение ступенчатого членства позволяет раз-работать стратегию нашей организации и по отно-шению к ещё одной очень важной проблеме. Тех-нологии и методология психотерапии, особенно впоследние годы, активно заимствуются другимиспециальностями. Это касается не только психоло-гического консультирования, медицинской психоло-гии, социальной работы, и некоторых врачебныхспециальностей, но и традиционного целительства,и соционики, и других сфер культуры общества.Список таких «заёмщиков» может быть продолжен.Вводя ступенчатое членство, мы можем уверенноговорить об уровне, объёме и качестве профессио-нальной информации, как передающейся внутриЛиги, так и транслируемой за её пределы.

В 2005 году в общероссийской дискуссии «Мис-сия психотерапии» мы подошли к обсуждению про-блемы личности психотерапевта. Эта проблема ненова, и для нашей страны она представляет интерес.К обсуждению предлагались следующие вопросы:

1. Кто может и не может быть терапевтом?2. Каков профессиональный отбор в специальности?3. Должен ли психотерапевт быть психиатром?4. Личная история и собственный опыт

профессионала.5. Профессионализм и психопатология.6. Раненый и исцелённый целитель.7. Подготовка и образование в психотерапии.8. Ментальная экология терапевта.9. Личная жизнь терапевта, ее открытость

для профессионального сообщества и клиентов.10. Границы дозволенных отношений с пациентами.11. Кто они, безусловные профессионалы пси-

хотерапии? Кого следует считать безусловнымипрофессионалами в нашей области? Каковы кри-терии профессионализма? По каким критериям

8

тот или иной психотерапевт называется ведущимспециалистом в этой области? На каком основа-нии он может так называться? Кто делает еговедущим специалистом?

12. Чувствительность, эмпатия и другие каче-ства терапевта.

13. Двенадцать ведущих психотерапевтов России.Мы завершили обсуждение этой темы. В бли-

жайшее время будем публиковать стенограммуобсуждений.

И так общероссийская дискуссия 2006 года со-стоялась. Тема следующей дискуссии предложена как«Путь психотерапевта». Её предложила А. Г. Бероваиз Санкт - Петербурга. И, если съезд примет эту тему,то наша дискуссия должна длиться не менее двухлет. В неё мы готовы включить всех желающих про-фессионалов и других людей. Дискуссия не будетограничена границами нашей страны.

У нас остаётся проблема роста нашей специаль-ности. В учреждениях, подведомственных Мини-стерству здравоохранения и социальной защиты,сегодня занято более трёх с половиной тысяч ставокпсихотерапевтов. Эти ставки часто заняты врачами,не имеющими подготовки по психотерапии, даже впределах принятой для нашей страны скудной про-граммы профессиональной переквалификации. Инаш долг разъяснять обществу, что психотерапев-том имеет право работать только специалист, име-ющий специальную профессиональную подготов-ку соответствующего уровня. Это необходимо дляобеспечения надлежащего уровня качества и безо-пасности оказываемой психотерапевтической помо-щи и услуг. Безопасности, как для пациента, так идля врача!

Важно отметить, что мы ищем контакты с близ-кими нам помогающими специальностями. В раз-витых странах наши ближайшие коллеги - психоло-ги, психиатры, социальные работники. В развиваю-щихся странах - ещё и традиционные целители. Унас – народные целители. Хочу напомнить, что внашей стране психотерапия, выделившись в само-стоятельную специальность 31 мая 1985 года, темсамым, показав выбор европейского пути развития;в 1995 году в медицине стала субспециальностьюпсихиатрии. И все ведомственные подзаконные актырегулируют одну, единственную модальность - кли-ническую психотерапию.

Мы постоянно ищем контакты с религиями, по-нимая, что поле наших усилий значительно пересе-кается. Психотерапия молодая область. Мы ищемконтакты и готовы сотрудничать со многими, нопринадлежим себе!

Лига уверенно продолжает своё развитие и при-обретает всё большую известность и авторитет! Пси-хотерапию нашей страны уже трудно представитьбез нашего профессионального объединения. К со-жалению, одним из проявлений нашей популярнос-ти стало стремление ряда недобросовестных людейобъявлять себя причастными к нашей организации.

Эти «дети лейтенанта Шмидта» компрометируютнаше профессиональное сообщество!

Списочный состав членов Лиги в 2007 году дос-тиг 7797 человек. Наши отделения имеются в 61субъекте Российской Федерации, а члены Лиги тру-дятся в 92 странах, и в большинстве регионов Рос-сийской Федерации. Мы имеем 62 отделения, фили-ала или представительства. В апреле текущего годапервые 12 мест, по числу участия в Лиге заняли:город Москва, Республика Казахстан, Свердловскаяобласть, город Санкт - Петербург, Республика Та-тарстан (РФ), Московская область, Ростовская об-ласть, Новосибирская область, Украина, Омскаяобласть, Кемеровская область, Пензенская область.

В период с сентября по декабрь 2005 года в рядефедеральных округов России (Поволжском, Севе-ро-Западном, Сибирском, Уральском и Централь-ном, в крупных региональных центрах – Екатерин-бурге, Казани, Москве, Новосибирске, Омске иСанкт-Петербурге) состоялись рабочие совещанияруководителей государственных, общественных,образовательных, научных и практических структур,действующих в области психотерапии и консульти-рования. Данная инициатива развивается нашейЛигой совместно с Национальной федерацией пси-хоанализа. Итоговое общероссийское совещаниесостоялось в Москве. В решении совещания Лигепоручено заниматься организацией межрегиональ-ных съездов психотерапевтов и психологов - кон-сультантов, а осенью 2008 года провести I съезд пси-хотерапевтов и психологов-консультантов России.Мы будем готовить это мероприятие. Съезды пси-хотерапевтов и психологов консультантов уже про-ведены в Приволжском, Сибирском и Уральскомфедеральных округах

И рабочие совещания, и съезды отмечают, чтонаше государство пока не в полной мере использу-ет потенциал психологов - консультантов и психоте-рапевтов. Это, в первую очередь, касается органовуправления, медицины и образования.

Большое внимание Лига уделяет образователь-ной деятельности. В развитых странах теоретичес-кую подготовку ведут университеты, тогда как прак-тическое обучение в области психотерапии и кон-сультирования проводят образовательные тренин-говые центры. Лига строит свою деятельность какголовная общественная структура, объединяющаятренинговые центры страны. Лига - мобильнаяструктура, объединяющая в своих рядах значитель-ное количество ведущих специалистов с обширны-ми профессиональными контактами и в нашей стра-не, и зарубежом. В нашей обширной стране с до-вольно низким уровнем жизни для того, чтобы небыло перерыва в преемственности передачи навы-ков консультирования и психотерапии необходимосформировать несколько центров. За отчётный пе-риод нам удалось это сделать. Хорошо поставленаработа ППЛ в центральном регионе России, сфор-мированы Центры в Поволжье, на Урале и в Сибири.

9

Впервые наши усилия дали высокоэффективные ре-зультаты в северо-западной части страны. А вот наДальнем Востоке и на юге Российской Федерации, атак же в традиционно дружественных республиках -Беларуси, Казахстане, Украине наша активность покане получила должной поддержки развития.

В области образовательной деятельности нашиусилия сосредоточены как на расширении образо-вательного поля Лиги, так и на упорядочении на-ших образовательных услуг и проектов. Лига, объе-диняя в себе тренинговые центры, будет предлагатьполный пакет последипломного образования в об-ласти психотерапии и консультирования. Нами на-чата реализация общероссийской программы погрупповой мультимодальной супервизии. Нам не-обходимо развивать и упорядочивать личную тера-пию и супервизию. Пока нам не удалось сформи-ровать активно действующий комитет супервизии иличной терапии в Центральном Совете Лиги и раз-вивать институт интервизии. Не удалось нам разра-ботать и пакет базовых документов в этой области, атакже разработать и принять специальный этичес-кий кодекс официальных преподавателей и супер-визоров практики Лиги. В будущем нам важно об-судить и принять процедуры итоговых испытанийпри вручении сертификатов.

Традиционной комплексной образовательной,научно практической, рекреационной, мотивацион-ной и имиджевой формой для Лиги являются Де-кадники по психотерапии и психологическому кон-сультированию. Декадники позволяют профессио-налам сохранять и развивать и ментальную эколо-гию профессионалов. Большие декадники и неделипсихотерапии с участием Центрального СоветаЛиги проведены в Казани, Екатеринбурге, Омске,Боровом (Казахстан), на Алтае, Байкале.

Активизировалось проведение межрегиональ-ных декадников и недель психотерапии без участияЦентрального Совета Лиги.

Наш двадцатилетний опыт проведения декадниковв России, Казахстане, в дальнем зарубежье позволяетпроводить подобные формы для конечного потреби-теля. Это специальные недели консультирования и пси-хотерапии и оздоровительные путешествия. Лига ку-рирует длительные международные образовательныепроекты по семейной психотерапии, транзактномуанализу, интегративной гештальт-терапии, софия-ана-лизу, экзистенциальной психотерапии.

Активно и успешно осуществляется работа вобласти профессионального консультирования.Аккредитация психологов в общественных органи-зациях уже предусмотрена и приказом Министер-ства здравоохранения и социального развития, ре-гулирующего психотерапию. Лига объединяет 147аккредитованных консультантов, 89 профессионаловполучили национальный сертификат консультанта.Эта работа лучше всего поставлена в Ростове-на-Дону, Москве, Новосибирске, Иркутске, Омске, Риге(Латвия)

Консультирование и психотерапия в нашей стра-не теперь получили общественное признание какступени одной специальности. Образование по кон-сультированию составляет около одной трети в под-готовке по психотерапии. Это повышает эффектив-ность наших усилий в обществе и делает нашу рабо-ту более результативной. Вместе с тем, специалис-ты как по психотерапии, так по психологическомуконсультированию являются высококвалифициро-ванными профессионалами, потратившими многиегоды и значительные средства на своё образование,и могут претендовать на достойное вознаграждениесвоего труда.

Новой формой научно-методической работыЛиги представляется третья научно-практическаяпсихотерапевтическая экспедиция в Индию. Цельюнашей экспедиции явилось изучение медитации.Изучение медитации в культурном контексте этойвеликой страны даёт особые, ни с чем не сравни-мые результаты.

Научно-методическая работа Лиги также пред-ставлена изданием как специальной, так и научно-популярной литературы по психотерапии и психоло-гическому консультированию. Мы издаём ежемесяч-ный рецензируемый научно-практический журнал«Психотерапия». Это первый и единственный, из из-вестных нам во всех странах мира, ежемесячный пси-хотерапевтический профессиональный журнал. Мыпродолжаем издавать научно-практический журнал«Вопросы ментальной медицины и экологии». Жур-нал издаётся уже второе десятилетие, является веду-щим русскоязычным изданием по психотерапии,публикующим всё разнообразие авторских точекзрения. Лига издаёт также «Профессиональную пси-хотерапевтическую газету». Это ежемесячное изда-ние обеспечивает наполнение информационногополя психотерапии. Мы ждём ваших материалов длягазеты Лиги и наших журналов.

У нас есть сайт и электронные рассылки. Из ру-нета на нас ссылается около полутора тысяч сайтов.К 1 мая сайт будет зарегистрирован в 3500 каталогахи рейтингах, поэтому количество ссылок на сайтсоответственно возрастет. Ежедневная стабильнаяпосещаемость сайта составляет примерно 70 - 100человек в день, максимальная - до 150. Средняя глу-бина просмотра страниц сайта составляет до 400 -450 страниц в день, максимальная - 500 страниц.

Осуществляется 5 вариантов электронных рас-сылок ППЛ:

1. Рассылка посетителям сайта (подписаннымчерез форму на сайте).

2. Рассылка действительным членам Лиги.3. Рассылка консультативным членам Лиги.4. Рассылка наблюдательным членам Лиги.5. Рассылка всем посетителям и членам Лиги.В первой рассылке (посетителям сайта) у нас 1285

подписчиков (в прошлом году было 1052), а в корпо-ративной - 1235 адресатов (было 930). Всего мы имеем2520 адресатов. Это позволяет дифференцированно и

10

оперативно доносить информацию до профессио-налов. Ежедневно мы рассылаем по 1 - 2 рассылки.Перспективным представляется развитие системычатов для специалистов. Супервизия и личная тера-пия через Интернет - насколько это возможно? Мыввели подписку на электронную версию «Профес-сиональной психотерапевтической газеты», что осо-бенно удобно для отдалённых от Москвы регионов.Подписчики электронной версии будут получатьгазету ещё до выхода её из печати.

Новой формой работы ППЛ является участие врегиональных клубах психотерапевтов и психологов.Такие клубы регулярно проводятся организациямиЛиги в Москве, Санкт - Петербурге, Новосибирске,Иркутске, Омске.

Мы сосредоточились на создании цивилизован-ной психотерапии и профессионального консульти-рования в нашей стране. Это долгосрочная цель,рассчитанная на многие годы. Особое значение здесьимеет формирование образа профессиональногоконсультирования и психотерапии в обществе.Прежде всего, это создание субкультуры психоте-рапии и цивилизованного рынка в этой области. Сэтой целью Лига приступила к планомерной обще-российской рекламной деятельности. Осуществля-ется популяризация специальности психотерапевта,Европейского сертификата психотерапевта, Едино-го европейского реестра профессиональных психо-терапевтов, Профессиональной психотерапевтичес-кой лиги. Действительный член Профессиональнойпсихотерапевтической лиги уже звучит как почёт-ное звание. Члены Лиги постоянно участвуют вомногих программах ведущих каналов телевидения.В двух программах - на постоянной основе. В Цент-ральном Совете проводятся кастинги для телевиде-ния. Членов лиги начали активнее приглашать дляучастия в региональных телевизионных проектах.

У нас уже традиционно активно и стабильно рабо-тает комитет модальностей ППЛ. Профессиональноепризнание получили новые отечественные и общеев-ропейские методы психотерапии и консультирования.

Мы ищем и находим стратегических партнёров.Договоры о стратегическом сотрудничестве у насзаключены: с Русским психоаналитическим Обще-ством, с компанией «Антидепрессант.ru», со студи-ей «Диал Арт».

Завершая отчётную часть доклада, хотел бы под-черкнуть, что Профессиональная психотерапевти-ческая лига стабильно работает и развивается ужеодиннадцать лет. В нашей работе мы учитываеминтересы государства, и главным образом, осознан-но служим всему обществу.

Таким образом, в настоящее время наша Лигаприобрела сложную организационную структуру.Она объединяет в себе функции общественной орга-низации, профессионального сообщества и учре-дителя и партнёра бизнес - структур. В обществен-ной организации мы работаем ради самого удоволь-ствия работать. В профессиональном сообществе

мы делаем нашу общественную, профессиональ-ную карьеру. Участвуя в бизнес - начинаниях Лиги,мы зарабатываем деньги. И важно построить нашеучастие в ППЛ так, чтобы не смешивать эти три,такие разные реальности и сферы нашей жизни!

Теперь о задачах на предстоящий год: Мы по-прежнему выделяем четыре основных направлениянашей работы: участие в общероссийских соци-альных проектах, развитие психотерапии и консуль-тирования, образование в области психотерапии икорпоративное строительство самой Лиги.

Общероссийская Профессиональная психотера-певтическая лига, приветствует обращение высше-го руководства страны к социальным вопросам. Намособенно близки проблемы образования и здраво-охранения. Мы с энтузиазмом разделяем идеи, про-звучавшие в посланиях Президента Российской Фе-дерации 10 мая 2006 и 26 апреля 2007 года, и будетактивно работать по проведению в жизнь государ-ственных программ, способствующих поддержкематеринства и детства, решению демографическойпроблемы, а главное – это семьи. 2008 год объявленГодом семьи. В этих областях ППЛ располагает се-рьезными кадровыми и креативными ресурсами дляреализации этих программ. Мы участвуем в разра-ботке государственных и региональных программ,а также в их осуществлении. Понимая значимостьприоритетных национальных проектов для России,Профессиональная психотерапевтическая лига рас-сматривает работу по их реализации в качестве ос-новного ориентира на ближайшие годы.

Нас особенно интересует семья. Ведь этот базо-вый социальный институт вынес всё бремя переменраспада Советского Союза. Когда рушились огромныесоциальные институты, семья вынесла и перенесла всё.Теперь сам этот институт, этот фундамент общества -под угрозой. Мы готовы работать, да и давно работа-ем в этой области. В нашей профессии есть ряд заре-комендовавших себя годами и десятилетиями направ-лений семейного консультирования и психотерапии.Современная семья нуждается в профессиональномконсультировании, а часто и в психотерапии. Это свя-зано с тем, что различия в ожиданиях членов семьичасто ведут к конфликту, что традиционное разделе-ния семейных ролей на мужские и женские роли се-годня слишком консервативно и архаично и также за-частую ведёт к конфликту. С нашей точке зрения пси-хологические аспекты семьи, демографической ситу-ации по-прежнему недостаточно оцениваются нашимгосударством. Так совершенно недооценивается рольотца. Складывается впечатление, что руководство на-шей страны рассчитывает на матерей - одиночек, анеобходимо подлинное равенство. Необходимы внут-рисемейные договоры на период рождения и воспи-тания детей; необходима реальная возможность отцууходить в отпуск, по воспитанию новорождённого имногое другое. И всё это вполне реально.

В нашем обществе по-прежнему доминирует культмолодости. И этот фактор сдерживает рождаемость и

11

уменьшает продолжительность жизни. Мы не обу-чены заботиться о качестве жизни, и с каждым го-дом, удаляясь от молодости, жизнь может терятьсвою привлекательность и даже ценность. Наш прин-цип: «Рост качества нашей жизни может значитель-но опережать рост уровня нашей жизни». Исходя изэтого принципа, важнейшим аспектом решения де-мографических проблем является создание и вне-дрение оздоровительных и развивающих здоровьесистем, учитывающих психологию человека. И мызаймёмся этим; мы обобщим опыт регионов и пред-ложим наши проекты и программы.

Сегодня у нас новая главная задача. Нам важносоздать на основе отечественного опыта, достиже-ний мировой психотерапии эффективную отече-ственную психотерапию и консультирование для че-ловека новой России, с целью сохранения и развитияего здоровья, повышения продолжительности, уров-ня и качества жизни и полной самореализации. Ко-нечно, мы продолжим наши усилия по развитию за-падных методов психотерапии и восточных оздоро-вительных практик, а так же их вариантов, адаптиро-ванных к условиям нашей страны. Мы будем актив-но заниматься не только психотерапией, профессио-нальным и психологическим консультированием, нотакже и психологическим коучингом. У нас есть всенеобходимые ресурсы для реализации программиндивидуального и группового психологическогокоучинга как в столицах, так и в регионах.

Мы будем активно участвовать в международ-ных конференциях и конгрессах. Формируются де-легации ППЛ на итоговую XV конференцию Евро-пейской ассоциации психотерапии 12 - 17 июня 2007года во Флоренции, (Италия); 12 - 15 октября 2008года на V Всемирный конгресс по психотерапии вПекине (Китай).

Наш опыт в области образования весьма обши-рен и многогранен. Он включает сложившуюся вучебных заведениях и учреждениях дополнительно-го профессионального образования Министерстваздравоохранения и социального развития Россииотечественную систему подготовки психотерапев-тов, систему подготовки Европейского сертифика-та психотерапевта, программу додипломной и пос-ледипломной подготовки университета ЗигмундаФрейда, ряд других отечественных и зарубежныхсистем образования. Важно разработать и предло-жить современную систему непрерывного образо-вания кадров в области психотерапии - систему,

основанную на ступенчатости подготовки, исполь-зующую накопительный принцип курсов подготов-ки; систему, привлекающую к образовательномупроцессу как государственные, так и негосудар-ственные учебные заведения, ведущие профессио-нальные объединения психотерапевтов.

Большое внимание мы будем уделять созданиюобраза современной профессиональной психотера-пии и консультирования в обществе. Будем ещё боль-ше работать со средствами массовой информации.

Будем готовить и проведём съезд всех психоте-рапевтов и психологов консультантов РоссийскойФедерации. Целью съезда станет консолидация про-фессионалов, преобразование психотерапии и пси-хологического консультирования в отдельную спе-циальность, востребованную государством и обще-ством в целом.

В области корпоративного строительства мы вво-дим коллективное членство. Нам важно рассмотретьнаш институт членства в Центральном совете лиги иинститут вице-президентов лиги. Важно постепен-но ввести должности официальных представителейЦентрального совета лиги во всех федеральных ок-ругах. Мы будем активнее вводить секции и посто-янно действующие семинары Лиги. Данные струк-туры будут функционировать при Центральном со-вете или в регионе. И их деятельность будет подроб-но освещаться в изданиях ППЛ. У нас недостаточночёткие правила, регулирующие работу подразделе-ний Лиги в регионах. Ряд способных лидеров начи-нают работать с нами, затем быстро отделяются,создавая свои структуры. Нам важно разработатьправила работы с подразделениями в регионах. Важ-но обеспечить возможности роста восходящим ли-дерам внутри ППЛ.

Значительные усилия с нашей стороны будутнаправлены на продвижение в области консульта-тивной и психотерапевтической практик. Будем раз-вивать партнёрские отношения с различными струк-турами, работающими в данной области; активнеезаймёмся опосредованной психотерапией с исполь-зованием биологически активных добавок, лекарстви других способов опосредования.

Планируем продолжать три наших периодичес-ких издания и расширить издание книг, как специ-альных, так и популярных. Это только часть основ-ных, планируемых начинаний.

Лига уверенно и с оптимизмом и смотрит в бу-дущее, и создаёт своё будущее!

Президент Профессиональнойпсихотерапевтической лиги,профессор В. В. МакаровРоссия, Екатеринбург, 17 мая 2007 года

12

ПСИХОТЕРАПИЯ

Позитивная психодрама разрабатывается намикак одно из новых направлений групповой формыпсихотерапии с яркой психопрофилактической на-правленностью. Необходимо отметить, что психо-терапия, как клиническая дисциплина, до настояще-го времени в значительной степени остается лечеб-но-ориентированным направлением профессио-нальной деятельности, где классическая психодра-ма Я. Морено в качестве формы группового психо-терапевтического воздействия является, пожалуй,одним из самых структурированных групповых ме-тодов, имеющим свою теорию и методологию.

В связи с необходимостью в установлении де-финиций в каждом случае, когда предлагается но-вый метод, в качестве одного из важных отличитель-ных признаков позитивной психодрамы от класси-ческой психодрамы следует выделить ее яркую пси-хопрофилактическую направленность. Поэтомупозитивную психодраму можно также назвать спе-циальным методом групповой профилактическойработы, призванным восполнить когнитивную, эмо-циональную и поведенческую дефицитарность эго-центрической личности, замкнувшейся на пережи-вании тех или иных травматических событий своейжизни. С экзистенциально-гуманистических пози-ций, такой страдающий человек утрачивает важнуюспособность свободного индивида устанавливатьистинные связи и отношения с другими людьми. Егосвязи с социумом превращаются в опутывающиесети, не дающие возможности для развития спон-танности и креативности, что в конечном итоге ве-дет к ощущению утраты свободы выбора и необхо-димого условия принятия зрелой ответственности.

В процессе тренинга позитивной психодрамы этивозможности личности реконстилируются благода-ря лечебно-профилактическим факторам метода итогда участник психодраматической группы зано-во, а иногда и впервые, включается в «социальныйатом», где задаются новые нормы общения, скла-дываются новые межличностные связи, а затем этиизменения входят в его жизнь за пределами психо-драмы. К человеку возвращается или даже впервыеприходит способность устанавливать с людьми та-кие отношения, которые Я. Морено называл теле-отношениями – это истинные открытые и искрен-ние связи между людьми, развивающимися на со-матическом, психологическом, социальном и транс-цедентальном уровнях. К сожалению, в последую-щих дискуссиях среди последователей Я. Моренотак и не было достигнуто полной ясности в опреде-лении этого термина, хотя большинство пришло ксоглашению, что теле-отношения могут быть и

положительными, и отрицательными. В них можетбыть и притяжение, и отталкивание, и эмпатия, илюбовь, и ненависть, но главное их отличие – этореалистичность, основанная на искренности, безус-ловном принятии и понимании. Вершиной теле-от-ношений становится «Встреча», также устоявший-ся экзистенциально-гуманистический и психодра-матический термин, который определяет коммуни-кацию, ведущую к подлинным и искренним отно-шениям с другим человеком, как с «Ты». Нам пред-ставляется, что данный оспариваемый термин мож-но наполнить таким славянским пониманием ис-кренних отношений как «задушевность», то это наи-более удачно наполнит смысловым содержаниемсоздавшийся терминологический вакуум.

М. Бубер писал (1993), что только в этом особомтипе отношений человек обнаруживает смысл восновании собственного бытия: «Отношения к Тынепосредственно. Никакая абстракция, никакое зна-ние и никакая фантазия не стоят между Я и Ты».Погружаясь в эти особенные отношения и восста-навливая их, человек осуществляет связь с миром,реализует свою человеческую сущность и приоб-ретает способность к проникновению в пережива-ния других людей. Очевидно, что эти процессы, опи-раясь на спонтанность, креативность и способностьличности к сопереживанию, основываются на це-лительном эффекте группового взаимодействия.Именно поэтому групповой динамике в психодра-ме отводится так много внимания. В формате пози-тивной психодрамы есть свои отличительные осо-бенности группового процесса, которые, например,состоят в том, что шерринг и групповая дискуссия,построенная на принципах «Позитивного Совеща-ния» осуществляются в момент остановки действияструктурированной микродрамы при помощи спе-циального приема «Стоп - действие».

Данный методический прием представляетсяпринципиально важным, также создающий узнава-емую особенность позитивной психодрамы, оста-новка действия на психодраматической сцене в мо-мент апогея его критического развития, когда конф-ликт заострен настолько, что дальнейший естествен-но-логический ход событий структурированноймикродрамы может привести к необратимым по-следствиям. Прием «Стоп - действие» дает возмож-ность участникам пережить вариабельность свобо-ды выбора во всей полноте и соответственно про-работать все варианты, находя оптимальную илиформируя новую проактивную модель поведения.

Таким образом, участники психодраматическойгруппы формирует специфическую реальность, в

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОДРАМЫ

П. Н. Москвитин г. Новокузнецк

13

которой участники могут экспериментировать сразными жизненными перспективами, ролями иформами поведения, опираясь на базисные прин-ципы позитивной психодрамы, в т.ч. что человек из-начально обладает способностью к сохранению пси-хического здоровья и саногенезу. По мнению Я. Мо-рено, эта способность во многом предопределяетсяспонтанностью и креативностью, которые он рас-сматривал как показатель и одновременно факторличностного развития. На наш взгляд, кроме этих важ-ных факторов в групповом психотерапевтическомпроцессе присутствует еще один – это способностьличности к сопереживанию и сочувствию, способ-ности поставить себя на место другого. Поэтому врепертуаре психотерапевта, практикующего позитив-ную психодраму, значительное место занимают вер-бальные и невербальные техники общения.

Среди вербальных часто используемых и тради-ционных для классической психодрамы интервенцийП. Ф. Келлерман (1998) называет следующий ряд: са-мораскрытие, конфронтация, прояснение, интерпре-тация, катарсис, принятие, суггестия, совет и обуче-ние. Каждая из этих форм приобретает свои отличи-тельные особенности в позитивной психодраме.

«Самораскрытие» – эта позиция в позитивнойпсиходраме противоположна «правилу зеркала»,принятому в психоанализе. Ведущий группы стано-вится понятен, когда открыт и делится переживания-ми, которые он испытывает в настоящий момент,или рассказывает о своем прошлом личном опыте,взглядах и убеждениях, уважительно относясь к убеж-дениям других людей. Навыки по самораскрытиювключают в себя кроме вербальных также невер-бальные и экстравербальные паттерны эффектив-ной коммуникации, в том числе жесты, пантоми-мику и экспрессию.

«Конфронтация» – согласно представлениямклассической психодрамы (Я. Морено, 1972), атако-вать и шокировать протогонистов также позволи-тельно, как смеяться и шутить с ними. В позитивнойпсиходраме основы конфронтации закладываютсяизначально в самом сценарии, где конфликт разви-вается по ходу структурированной ролевой микро-драмы. Во время групповой дискуссии ведущий,руководствуясь тем принципом, что искра истинывысекается из столкновения мнений, а не людей,может противопоставить различные точки зренияперсонажей и затем проследить какой резонанс этовызовет у зрителей.

«Прояснение» - состоит в реализации ведущимнавыков активного слушания, когда серией после-довательных вопросов ему удается уточнить и дета-лизировать глубинный смысл поверхностной струк-туры высказанного сообщения. Полезным этот при-ем может быть еще и для случаев с волнующимся,невротичным подростком. В этих случаях ведущийможет задавать вопросы с наводящим смыслом итогда ответы на них помогут подростку приобрестинавыки публичного выступления.

«Интерпретации» - в классической психодраме«интерпретация и подведение к инсайту в психодра-ме имеют другую природу, чем в вербальных тех-никах психотерапии» (Z. Moreno, 1965), где инсайтможет достигаться посредством дублирования, об-мена ролями и другими методами развития инсай-та - в - действии. Особенность интерпретации в по-зитивной психодраме состоит в возможности ис-пользовать особый прием визуализации получен-ных в ходе групповой дискуссии позитивных выво-дов, когда они фиксируются на так называемой«Скрижали мудрости».

«Катарсис» – традиционное для психотерапиивообще и в классической психодраме в частностипонимание этого термина состоит в высвобожде-нии сдерживаемых чувств, признаваемого в каче-стве одного из главных факторов психотерапевти-ческого воздействия. Безусловно, эта архаичная гид-равлическая модель, отталкиваясь от устаревающихканонов психодинамической теории, предлагаетнесколько утрированную схему «выплеска» нега-тивных эмоций, что создает условия на замещениеих на позитивные. Специфика катарсиса в позитив-ной психодраме состоит не столько в облегченииэмоционального отреагирования, сколько в аффек-те сопереживания референтной группы, анализиру-щей проблемную ситуацию и дискутирующей впоисках оптимального выхода из нее в специальносозданном приеме «позитивное совещание». Осо-бенностью групповой дискуссии, запускающийсяв специально созданный момент «Стоп - действие»,является то, что она структурируется как процеду-ра «Позитивного Совещания», позволяющего най-ти оптимальный положительный выход в ролевомтренинге со специально созданной ситуацией кон-фликта. Таким образом, в качестве еще одного про-филактического фактора можно выделить форми-рование навыков не реактивного поведения, возни-кающего в ответ на стимул как реакция, а проактив-ного поведения, опирающегося на приобретенныекогнитивные паттерны и закрепленные механизмомтренинга целеполагания.

«Принятие» - специфичность этого механизмасостоит в том, что психодраматург позитивной пси-ходрамы в соответствии с методически принятойклассификацией имиджа и независимо ни от какихобстоятельств проявляет эмпатию к участникамгруппы, демонстрирует безоценочное положитель-ное отношение к высказывающемуся. Это создаетособую комфортную обстановку групповой дискус-сии, в которой каждый участник может выразитьсебя, не опасаясь критики ни со стороны ведущего,ни со стороны группы.

«Суггестия» – в позитивной психодраме суггес-тия, как правило, это форма мягкого недирективно-го программирующего воздействия, например, по-строенное по шести шаговой формуле косвенныхвнушений. Используется для пробуждения воспо-минаний, активизации фантазий или как прием

14

регрессии, адресованный в определенное значимоераннее состояние личностной истории. Ожившиевоспоминания или образы порой настолько захва-тывают воображение, что, сохраняя ориентацию вреальности, данный участник группы может не впол-не осознавать личностные границы и превыситьдопустимую степень дозированной откровенности.Ведущему, использовавшему технику суггестии,поэтому надлежит также помнить о правилах уста-новления раппорта и работы с измененными состо-яниями сознания, а также о надлежащем выведенииэкологичном выведении этого человека из состоя-ния транса по завершении сессии.

«Совет или обучение» – включают в себя непос-редственные дидактические инструкции, направлен-ные на предоставление участникам группы значи-мой информации или руководства к действию. Опытпоказывает, что большая часть подростков не любят,когда их начинают «учить жить», хотя некоторые на-ходят конкретные советы весьма полезными. С це-лью усиления желательного поведения и ослабленияпроблемного поведения в позитивной психодрамеиспользуется похвала ведущего, одобрение группы,а также специальный прием визуализации, которыйдостигается внесением высказывания участника пси-ходраматической группы на «Скрижаль мудрости».Кстати, это может быть усилено положительнымиэмоциями, что требует включения дополнительнойактерской роли «Зипопотама», который одет в розо-вую маску бегемота, розовые штаны и рубаху, в рукеу него корзинка с апельсинами, которыми он попросьбе ведущего награждает участника группы, чьевысказывание было лучшее, оптимистичнее, мудрее.Этот веселый персонаж призван выполнять важнуюфункцию закрепления позитивного навыка, поощряядальнейшее активное участие и как бы давая подсказ-ку участнику группы о целесообразности или нрав-ственной адекватности хода его мыслей.

Поясним, что актерская роль добродушного бе-гемота традиционно используется в формате Заоч-ного института позитивного поведения («ЗИПоПо»).Эта роль обладает таким шармом и обаянием, на-столько запоминающая и яркая, что в ряде европей-ских стран (Болгария, Норвегия, Румыния, Хорва-тия и др.) весь формат образовательной технологии«ЗИПоПо» получил название Шоу СчастливогоГиппопотама (Happy Hippo Show).

Таким образом, характеризуя данный методи-ческий подход, можно отметить, что позитивнаяпсиходрама представляет собой новый метод ак-тивной первичной психопрофилактики, который

построен на принципах методики группового пси-хотерапевтического сотрудничества, дискуссионнойметодике коллективного принятия решений, вклю-чает элементы ролевой игры и предполагает созда-ние коммуникативных ситуаций. Программа тре-нингов позитивной психодрамы ориентирована напоиск позитивного решения в проблемной ситуа-ции, на рост, развитие, социализацию и гармониза-цию личности, сохранение её психологического здо-ровья, что является особенно актуальным для ус-пешной социализации молодежи и подростков.

Уникальность позитивной психодрамы опреде-ляется основным экзистенциально-гуманистичес-ким инструментом проекта, который позволяет со-четать моменты экзистенциальной групповой пси-хотерапии с элементами разговорного шоу и ком-муникативного тренинга. Основными отличиямипозитивной психодрамы от классической психодра-мы Я. Морено является перенесение основного ак-цента работы от протогониста на тренинговую груп-пу в кульминационный момент остановки действияструктурированной микродрамы.

Одной из важных целей проведения программытренингов по позитивной психодраме является обу-чение методическому приему «Позитивного сове-щания», направленной на развитие коммуникатив-ных способностей, воспитание нравственных качестви позитивных ценностей. Поэтому в основу позитив-ной психодрамы заложены техники инсценирования,импровизации, драматизации, а также ролевой иден-тификации с субличностями режиссера, психодра-матурга, актера и ведущего – «шоумена». Техникадраматизации предполагает разработку сценарияролевых действий, когда выстраивается ролевая струк-турно – логическая программа, организующая сис-тему социальных контактов участников. Техника те-атрализации позитивной психодрамы – это психотех-ника, включающая систему приёмов, средств и спо-собов ролевого поведения личности в специальносозданной тренинговой ситуации.

Постановка позитивной психодрамы – это син-тетический, коллективный вид психотерапевтичес-кого тренинга, включающего искусство коммуни-кации, основанной на жизненном опыте каждого,отдельно взятого индивида и группы, всех участни-ков драмы. Позитивная психодрама формирует ус-тойчивые нравственные экзистенциальные позицииличности. Освоение данной технологией способству-ет развитию навыков социальной успешности, чтопозволяет охарактеризовать представленный методкак адекватный задачам психопрофилактики.

Литература:1. Москвитин П. Н. Методология и техники позитивной психодрамы // Учебно-методическое пособие.

– Новокузнецк, ГОУ ДПО ГИУВ, 2005, 59 с.2. Москвитин П. Н., Фаттахов Ш. Л. Концептуальные основы метода позитивной психодрамы /

П. Н. Москвитин, Ш. Л. Фаттахов. – Новокузнецк, ИПК, 2005, 72 с.3. Москвитин П. Н., Фаттахов Ш. Л. Выход из наркотического тупика: метод позитивной психодра-

мы. – Новокузнецк, МНИП «Эгрегор», 2006, 288 с.

15

«ПРЕДМЕТ» ПСИХОТЕРАПИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДИАНАЛИЗА

В. Ю. Чаплыгина г. Новосибирск

Психотерапия как социальная практика получи-ла широкое распространение в современном обще-стве. Но в настоящее время, «Психотерапия не яв-ляется однозначно понимаемой областью научныхзнаний и практических подходов, а представляет со-бой всего лишь их сочетание и частично взаимо-действие и отличается различными психологичес-кими, медицинскими, антропологическими, соци-оэкономическими, экологическими и философски-ми установками и чрезвычайно широким спектромприменения» («Психотерапевтическая энциклопе-дия», 2002).

Отсутствие представления о психотерапии как обоформленной научной дисциплине затрудняет оцен-ку реальной ситуации в этой области, выработку еди-ных стандартов, представление о тенденциях развития.

Для оформления представления о психотерапиикак об однозначно ограниченной научной дисцип-лине необходимо четкое определение предметногоучастка психотерапии, так как именно вопрос опредмете является основополагающим для любойнауки и позволяет провести границу между собой исмежными областями.

Актуальность определения «предмета» психоте-рапии определяется еще и тем, что при существую-щем общемировом многообразии школ психотера-пии (свыше 500), можно говорить о «психотерапев-тическом плюрализме», а плюрализм - это, преждевсего, разные точки зрения на один предмет. И изу-чение этого предмета представляется наиболее важ-ным для психотерапии как научной дисциплины.

Исторически «предмет» психотерапии менялся:и если во времена зарождения психотерапии (ле-чебный магнетизм Ф. Месмера) в фокусе внима-ния была, прежде всего, «болезнь», то при даль-нейшем развитии психотерапии можно проследитьотчетливое смещение внимания психотерапевтовна «личность», о чем и свидетельствует многооб-разие различных теорий личности, лежащих в осно-ве модальностей психотерапии. Третья «революцияв психотерапии» (психодрама Морено) обратилавнимание на еще один «предмет» психотерапии«межличностные отношения».

Так что же является современным «предметом»психотерапии?

Среди современных западных представлений о«предмете» психотерапии нет единства на этот счет, это:

- и «человек (особенно его душевная жизнь), какона раскрывается терапевту-исследователю в пси-хотерапевтическом процессе» (Швейцарская Хар-тия Психотерапии);

- и «форма научно обоснованного лечения, ко-торое направленно на «психику других людей» снамерением смягчить или ликвидировать симпто-мы, которые могут быть определены при помощи

расширения коммуникации и интеракции структу-ры личности и/или состояний, которым придаетсястатус болезненных» (В. Датлер, У. Фельт);

- и «история человека и заболевания психики всвязи с историей в рамках социального жизненногомира» (М. Штайнлехнер) и т.д.

В отечественной психотерапии «предмет» пси-хотерапии также трактуется по-разному:

- это и «система психического (психологическо-го) воздействия на психику, а через нее на весь орга-низм человека с целью лечения или профилактикизаболеваний и состояний дезадаптации, развитияздоровья или достижения других сформулирован-ных целей» (В. Е. Рожнов);

- и «процесс психологического упорядочиванияпрошлого, настоящего и будущего, достижение по-ставленной цели-гармонии с собой и миром в на-стоящем» (В. В. Макаров);

- и «целостная, научно-обоснованная системаэффективного психического (психологического) вза-имодействия профессионального психотерапевта спациентом (клиентом, партнером) или группой с це-лью развития индивидуального и социального пси-хического, а также интегрального (общего) здоровьяи благополучья» (из проекта закона о психотерапии).

Все эти определения предметного участка пси-хотерапии не дают однозначного представления онем. Что же является «предметом» психотерапиикак научной дисциплины?

Сам термин «Психотерапия» образован от гре-ческого слова «psyche» - душа и «therapeia» - лече-ние и дословно обозначает лечение души. Исходя изэтого, предметом психотерапии является ни чтоиное как «душа». Но, не смотря на всю простоту, втрудах посвященных собственно психотерапии этоупоминается лишь вскользь. На наш взгляд все слож-ности определения предмета психотерапии и зак-лючаются в том, что «реальный предмет» психоте-рапии замалчивается вследствие сложности самогопонятия «душа».

Во-первых - «душа» универсальное понятиеопределения сущности человека и объективизацииэтой универсалии не может быть. Все представле-ния о душе как об энергии, уточнение ее местопо-ложения и прочие, есть вульгаризация этого слож-ного понятия.

Во-вторых - понятие «души» является в первуюочередь философско-теологическим, и рассуждать онем научно-популярным языком достаточно сложно.

В-третьих - понятие «души» чересчур абстрактнои избыточное уточнение может деформировать его.

Чтобы, не избегая сложности, взглянуть на «ре-альный предмет» психотерапии воспользуемся ин-струментами дианализа, так как одним из его важ-ных преимуществ является то, что предметом

16

мысли, может быть все, что угодно. А мыслить что-либо в дианализе - это рассматривать любое понятие,прежде всего, как символ - синтез сущности и явле-ния. В символе, таким образом, объединяются «сущ-ность» как некий непознаваемый до конца источниксмысла и «явление» проявление вовне этого смысла.

Для формулирования сущности понятия «душа»,как «источника смысла» в дианализе используетсяопределение: «Душа есть самодвижущие начала вчеловеке». А в качестве «явления» рассматриваются«объективные» проявления душевности – эмоции,мысли, поступки. Эти проявления можно объекти-визировать, и они позволяют оформить предмет ввиде материала. Таким материалом в психотерапииявляются рассказ (представления, воспоминания,сновидения, т.д.) и демонстрация (эмоциональные ителесные проявления). Способов оформления мате-риала множество, каждая школа предлагает свой спо-соб обработки материала.

Таким образом, понятие «души», взятое как сим-вол, есть синтез сущности и явления; «самодвижу-щего начала» и «внешних проявлений» душевнос-ти, где сущность «души» есть предмет размышле-ний психотерапевта, а непосредственным предме-том психотерапии являются проявления души. Еслиболее точно, не все проявления души, а лишь те откоторых страдает человек или его близкие.

Исходя из вышесказанного, можно заключить,что, с точки зрения дианализа, предметом психоте-рапии является класс душевных проявлений, кото-рые описываются традиционно в терминах болезниили неблагополучия.

Такое определение предмета психотерапииуказывает на близость психотерапии и религии,не зря психотерапию называли «религией атеис-тов» и если продолжать такое сравнение можнозаметить, что психотерапия есть подобие «рели-гиозного преображения» человека по ускореннойпрограмме. В отличие от религии психотерапияне обладает такой историей и традицией, но в тожевремя отражает потребность современного «нео-церквленного» человека в душевном преображе-нии. С другой стороны, предмет психотерапииграничит с «шаманизмом», в его многообразныхпроявлениях и различными развивающими прак-тиками. Однако важным отличием психотерапии,и ее неоспоримым преимуществом, является ееопора на научность в подходе к этому сложному«предмету», на чем основано и длительное со-трудничество с медициной (одной из самых кон-сервативных наук).

Таким образом, честное осмысление реальногопредмета психотерапии с помощью инструментовдианализа позволяет четко определить этот предмет,отграничить его от «смежных» областей и дает но-вое направление в определении собственно психо-терапии как области современного научного зна-ния о душе.

В тоже время, учитывая все современное мно-гообразие модальностей психотерапии, очень важ-ным для полного определения психотерапии пред-ставляется сравнительный концептуальный анализметодов психотерапии, принятых в России, с точкизрения предметности.

Литература:1. Бухман Р., Шлегель М. И др. Самостоятельность психотерапии в науке и практике //Психотерапия:

новая наука о человеке. – Екатеринбург, 1999. - С. 1202. Датлер В., Фельт У. Психотерапия - самостоятельная дисциплина? // Психотерапия: новая наука о

человеке. - Екатеринбург, 1999. - С. 69-703. Завьялов В. Ю. Элементарный учебник дианализа. - Киев, 2003. - С. 384-3874. Завьялов В. Ю. Что такое дианализ? // Методическое пособие5. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. 2-е дополненное и переработанное изда-

ние. - Изд. «Питер» 2002. - С. 655 - 6666. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - Екатеринбург, 2000. - С. 407. Штайнлехнер М. Психотерапия на пути к науке методической рефлексии субъективных расстройств

в рамках социального жизненного мира // Психотерапия: новая наука о человеке. - Екатеринбург, 1999. -С. 150-151

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ БРЕНД. АРХЕТИПЫ УСПЕШНОСТИ.

И. А. ЧегловаНазвался груздём - полезай в кузов.Назвался шампиньоном - полезай в ридикюль. (народная пословица)

Главное условие успеха в любом деле – этоосознанно принятое решение быть успешным. И

убеждённость в своем успехе. Как обречь себя науспех? Самый простой способ – осознать, в чем уже

17

успешен. Обратить неосознанную успешность восознанную.

Важно отметить, что работа в этом направленииможет вестись в двух основных метафорах:

- путь к себе, к своей жизни, к своей миссии;- воспоминания о себе, своей жизни, своей миссии.Инструмент и продукт такой работы – персональ-

ный бренд специалиста.Опереться при этом на собственные ресурсы и

на собственные ценности.Примером такой осознанной ценностно-ориен-

тированной позиции может быть известнейшийанекдот про Вовочку:

Учительница кладёт на свой стол кирпич, и спраши-вает: «Дети, о чём вы думаете, глядя на этот кирпич?».

- Ты, Леночка?- Я о том, сколько нам ещё нужно построить за-

водов и школ на пути к коммунизму.-Ты, Сережа?- Я думаю о том, что людям нужно жильё, чтобы

жить.- А ты, Вовочка, о чем думаешь?- Я? О девочках.- А причём здесь девочки?- А я о них всегда думаю.Мой интерес к теме персонального бренда воз-

ник из разговора с одной из наших успешных, та-лантливых и высокопрофессиональных коллег. Вот,говорит, увлеклась женской проблематикой, да ипрослыла «дамским мастером»… А я ведь не толь-ко это умею… Да кто об этом знает?

Бренд - это торговая марка со сложившимсяимиджем. Это слово про- исходит, как считают, отлатинского brand - клеймо, тавро. С древних времёнклейма (бренда) удостаивался только высококаче-ственный товар. В ходу были именные клейма мас-теров. Технология по созданию и внедрению брен-да получила название брендинг.

Необходимость брендинга очевидна: в мире боль-шого количества производителей, предлагающих однии те же продукты, бренд – это условие существова-ния товара вообще. Для производителя бренд – этофактически наиболее ценный актив компании, то, чтореально приносит деньги, привлекая покупателя.Покупателю бренд позволяет идентифицировать то-вар или услугу. Мир без брендов невозможно пред-ставить: брендами, по сути, стали являться такиеобъекты, об осознанном “брендировании” которыхне было и речи – это и географические объекты, ифрагменты истории и направления живописи. Клю-чевыми моментами для причисления этих объектовк сонму брендов является их уникальность и наличиекруга приверженцев, стабильно желающих как-либоих потреблять. Например: «Классическая Греция»,Древний Рим, Сочи, Париж, ренессанс, «Серебря-ный век», коммунизм, постмодернизм.

Здесь необходимо пояснить, что потребление –это не только и не столько трата денежных средств вобмен на обладание товаром, сколько расходование

личных ресурсов (в первую очередь, времени иливнимания) в обмен на достижение некоего положи-тельного переживания.

Бренд, с точки зрения потребителя – не простонабор товаров, услуг, их особенностей или отличи-тельных черт в чистом виде; бренд, в первую оче-редь, - это набор осязаемых и неосязаемых выгод,которые несёт в себе потребление товара, или услу-га, обладающая конкретными идентификационны-ми символами (марками, знаками). В современноммире наблюдается чёткая тенденция перехода мно-гих выгод в неосязаемую сферу, ведь на заполнен-ных рынках любой конкурент может повторить тех-нологию, скопировать внешний вид продукта илисуть услуги. Повторить невозможно только вирту-альные, воображаемые, иллюзорные выгоды и осо-бенности. И именно эти неосязаемые, зачастую нео-сознаваемые потребителем выгоды и заставляют по-требителя становиться приверженцем. Повторим-ся, потребитель покупает не марки и знаки, он по-купает не товар, не услугу, не рекламу и не упаков-ку - он покупает те объекты, которые наилучшимспособом решают какие-либо его проблемы, име-ющие место быть. А так как большинство проблемлюдей имеют нематериальную (не физиологичес-кую, психогенную) природу, то и их решения (тоесть потребляемые бренды) также должны распо-лагаться в соответствующей плоскости.

Отсюда то, что верно для товаров, вдвойне и втрой-не верно для профессионалов. Особенно для тех, ктосвязан с решением этих самых, нематериальных люд-ских проблем. Поэтому мы и занимаемся вопросомперсонального брендинга для специалистов.

Итак, персональный бренд специалиста – этообраз, уникальный и привлекательный для клиента.Привлекательный или уникальный именно тем, чтосоответствует его личностным ценностям. Как осоз-наваемым, так и неосознаваемым. Соответствиеценностям определённой группы людей и приводитк успеху того или иного бренда. Отсюда можно сде-лать вывод, что все мы, являясь клиентами, осуще-ствляем свой выбор по критерию соответствия брен-да какой-либо нашей личностной ценности, которая,разумеется, должна быть важна для нас. Ведь имен-но соответствие ценности (нашего представления,убеждения) и поступающей извне информации (рек-ламы) позволяет нам составить мнение об объектепотребления (бренде, товаре, услуге) и принять егов свой внутренний мир как объект, который нас неинтересует, или, наоборот, как объект, без которогоне обойтись. Так появляются бренды “для глупыхдомохозяек” или “роскошных женщин”, или “высо-кообеспеченных бизнесменов”.

Общая структура персонального бренда можетбыть выражена следующим образом.

Я немножко расскажу, и по ходу рассказа будуобращаться к примерам людей, сами имена кото-рых стали весьма популярными брендами. Причёмсформированными тогда, когда ещё не существовало

18

самого понятия «бренд», и сопряжённых с ним такихпонятий, как «позиционирование», «социализация»

и прочих. История нас многому учит, особенно еслимы хотим учиться.

Структура персонального бренда

Результирующийобраз Название жизненного сценария

1Миссия(цельстратегическая)

Фраза, в краткой формевыражающая сущность сценария.Часто приходит в результате«озарения». Отвечает на вопрос:«кем быть». Аналог рекламногослогана фирмы.

Свободу Франции! – Жанна д’Арк(в ней часто можно увидеть»брендинг на крови». Задачавыполнена. Герой умирает. Отсюданеобходимость переключений всценарии – возможности сменыцели и стратегий ее достижения)

2Жизненные задачи(цели тактические)

Ответ на вопрос «что делать,чтобы добиться стратегическойцели» либо следовать в руслеосновного бренда. Аналогирекламных слоганов отдельныхпродуктов компании

Пришел. Увидел. Победил. ЮлийЦезарь.Большие батальоны всегда правы.Наполеон

Персональный миф Реальные события жизни и ихсимволическая интерпретация

Событийный аспект- чудесноепроисхождение

Например, чуждость своемуокружению, «пришлость»

Вильгельм – завоеватель. Черчилль– путешественник

- персональныеотличия

Личные символы, «чудесныепомощники», стигматы

Трубка Сталина, сигара и victory –жест Черчилля

- пережитоеозарение(благословение)

Значимое послание, указывающеена предназначение

Жанна д’Арк, Альберт Эйнштейн

- личная сила,личные победы

Деяния, соответствующиеценностям референтной группы

Едет Кутузов бить французов

- новизна То, что данная личностьпривносит в тот контекст, вкотором действует бренд

Эдисон и его лампочка. Форд и егоконвейер. Коко Шанель и еёдамские штучки

Личностный аспект

3

- личное досье Структура личности и соматотип(тип телосложения по Кречмеру-Шелдону, в баллах) какпредпосылки формированияуспешных личных стратегий

4Ценности целевойгруппы

Значимые аспекты жизни тех, длякого работает данныйпрофессионал

5

Органичность Единство стратегий впрофессиональной, личной идуховной жизни человека

Пусть зовут меня пьяным- Воистину так,Наглецом и смутьяном– Воистину так.Я есмь Я. И зовите меня, какхотите. Я останусь Хайамом.- Воистину так! (трикстер)

6

Гибкость Наличие переключений.Сценарное разрешениедобиваться главной целиразличными способами. Либосменить цель. Основа дляальтернативного бренда, которыйможет потребоваться при сменеситуации

Фрейд – если мне нельзя в рай, япойду в ад. И этим прославлюсь

19

Итак, бренд профессионала основан на осо-бенностях и ценностях его личности. А его дей-ственность и результативность всецело зависит оттого, как создаваемый образ отражается в другихлюдях. Лишь практика является критерием исти-ны. В данном случае – чем эффектнее и эффек-тивнее бренд, тем выше популярность професси-онала, оплата его услуг, и, соответственно, каче-ство его жизни.

Для того чтобы проиллюстрировать вышесказан-ное более целостно и системно, приведу примерещё одного бренда. Причём намеренно возьму егоне из области родной и близкой мне медицины, а изобласти искусства. Пример человека неординарного,

неоднозначного. При этом, безусловно, талантли-вого и поразительно успешного. Матильда Фелик-совна Кшесинская (1872-1971). Единственная, недо-сягаемая прима-балерина российского Император-ского балета. Её миссия и её большая любовь нача-лись в один день.

На выпускном экзамене в училище 23 марта 1890года почётными гостями была вся царская семья,после состоялся торжественный обед. Александр IIIусадил юную балерину рядом с собой, пожелал ей:«Быть украшением и славой нашего балета». С дру-гой стороны от Матильды он посадил своего сынаНиколая, при этом, улыбаясь, сказал: «Смотритетолько, не флиртуйте слишком».

Результирующий образ Прима. Соответствует реальному званию в табели орангах тогдашнего балета

Миссия Быть украшением и славою Российского императорскогобалета

Персональный миф Мифический персонаж – Ника – богиня торжествующейпобеды

- чудесное происхождение(например, чуждость своемуокружению, «пришлость»);

Согласно семейному преданию происходила из старинногопольского рода графов Красинских. Добилась права носитьэту фамилию вначале для сына, затем для себя

- персональные отличия (личныесимволы, «чудесные помощники»);

Близость к Императорскому дому. Роман с Наследникомпрестола. Специально оговоренная возможностьобращаться к нему за помощью. Например, бенефис актерубыл положен после 20 лет службы. Кшесинская обратиласьс просьбой устроить ей бенефис после 10 лет службы. И еёбенефис стал одним из ярчайших явлений культурнойжизни страны

- пережитое озарение(благословение) – значимоепослание, указывающее напредназначение

23 марта 1890 года после выпускного экзаменационногоспектакля Император Александр III протянул ей руку сословами: «Будьте украшением и славою нашего балета».

- личная сила, личные победы Добилась права распоряжаться собственным репертуаром.Умение выделять и способствовать росту молодыхталантов, оставаясь на недосягаемой высоте. Перваяоткрыла Нижинского, Карсавину, Павлову. Способствовалаих карьере.

- новизна (нечто новое на фонедуховной ситуации эпохи)

Открыла дорогу на большую сцену представителям русскойбалетной школы. До этого на ней безраздельно царилиитальянки. Первая из русских стала исполнять фуэте.

1. Ценности целевой группы Ценности Александровского времени – патриотизм, тонкоечувство красоты (зарождение эры модерна), естественность,эмоциональность взамен самоцельной техничностиклассицизма

2. Структура личности и соматотип(тип телосложения) как предпосылкиформирования успешных3. Соматотип – по Кречмеру-Шелдону (шизоидность-церебротоник – 6-7 баллов,эпилетоидность – соматотоник – 5-6баллов, циклоидность(висцеротоник) – 4 балла. Идея –порядок, долг и право – эстетика иудовольствие личных стратегий

Умение учиться, выбирая образцы. Для Кшесинскойтаким образцом стала итальянская балерина ВирджинияЦукки: «Она произвела на меня впечатление потрясающее,незабываемое. Мне казалось, что я впервые началапонимать, как надо танцевать. Для меня исполнениеЦукки было и осталось подлинным искусством, и я поняла,что суть не только в виртуозной технике, которая должнаслужить средством, но не целью. Цукки была моим гениемтанца, вдохновившим и направившим меня на верный путь.И ей за это я осталась навеки верна и благодарна»

20

Осознанное отношение к референтной группе (публике):«Когда я выступала на сцене, я любила знать, что в залесреди публики находится человек, которому я нравлюсь.Это меня вдохновляло. Выходя на сцену, надо было уметьсделать вызов публике и дать ей понять, что я ради нее насцене. Надо было жестом призвать ее к себе, приковать еевнимание и увлечь за собою. Я считала очень важнымзахватить публику с первого момента своего появления насцене, и публика отвечала на мой призыв громомаплодисментов, от этого момента зависел успех спектакля.Про меня говорили, что никто так не умеет, как я, выходитьна сцену и сразу овладеть публикой».Мнение критика Волынского: «она выходит на сцену стаким блеском и торжествующим видом, как будто вдругзасиял свет».Неуклонная верность себе, своим идеям и убеждениямПотеряв все имущество, осталась верна себе. Сохранилаприсутствие духа, сына и семью. В Париже открыласобственную балетную школу, воспитав лучших балеринЕвропы. Заложила основы британской балетной школы наоснове русской классической школы. В 1969г. ЕкатеринаМаксимова и Владимир Васильев приехали к ней во времягастролей Большого. Она посетила спектакль и сказала:«Жизнь прожита не зря. Жив мой Императорский балет!».

Органичность Единство стратегий в личной, профессиональной идуховной жизни. Квинтэссенция этой стратегии – служениевысшему идеалу (архетип Жрица). В профессиональной –убежденность в своем призвании, в личной – способностьискренне любить одновременно многих людей, в духовной– истовая вера в Бога

Гибкость Переключение: если мне не дадут быть императрицейРоссии, я стану повелительницей на сцене. Проявления:выдающаяся организация собственного хозяйства, «любовьк строительству», харизматичное управление прислугой(безграничная личная преданность прислуги)

Результирующий образ - Ее сравнивали с Никой –богиней победы. Как известно, греки почитали ее нетолько как богиню ратных побед, но и побед в искусст-ве и в спорте. Являлась непременной спутницей Зевса(власть) и Афина (зрелая женская мудрость).

Персональный брендинг можно провести длясебя самостоятельно, а можно позволить себе вос-пользоваться технологиями профессиональной пси-хотерапии как инструментом и сделать это с помо-щью специального тренинга. В случае групповойработы эффективность ее существенно повышает-ся. Поскольку уже в процессе создания бренда, впроцессе осознания человеком своих успешныхстратегий очень важна обратная связь от доброже-лательных и одновременно беспристрастных людей.Причем, когда мы проводим групповой тренинг, этуобратную связь можно получить на всех уровнях –как люди нас воспринимают интуитивно – на уров-не образов и символов, ощущают буквально – орга-нами чувств, и что они думают по этому поводу.Это существенно ускоряет работу и повышает ееэффективность.

Авторами разработана тренинговая программа длявсех, чья работа связана с людьми – психотерапевтов,преподавателей, профессиональных управленцев.Цель программы - создать осознанную стратегию по-зиционирования специалиста в определенном секто-ре рынка, основываясь на свойствах его личности иценностях людей, представляющих интересующий спе-циалиста сектор рынка. Работа проходит в 3 этапа:

аналитический; когнитивно-поведенческий; интегрирующий.Фактически – это работа с банком поглажива-

ний (Э. Берн), который по существу является струк-турированным перечнем личностным ресурсов.Первый этап – эскиз банка поглаживаний, созданиеобщего позитивного семантического поля представ-ления о себе. Осознание сущности и основных ха-рактеристик своего позитивного жизненного сце-нария. Второй этап – развитие и конкретизация это-го образа в тех аспектах, которые особенно интере-суют клиента. Третий – тестирование на органич-ность и вписывание в свой жизненный стереотип.

21

ПСИХИАТРИЯ

ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ: КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ(обзор)

Б. М. Аширбеков г. Алматы

Проблема депрессий при шизофрении привлека-ла внимание психиатров ещё со времен первых кли-нических описаний данной нозологии. Kraft-Ebing,С. С. Корсаков, E. Kraeplin, В. Сербский, E. Bleuler [64,128, 163, 192, 193] указывали на то, что достаточночасто в течении шизофрении (авторы применялиразные названия этой болезни) возникают депрес-сивные состояния. E. Kraeplin рассматривал дажеособые депрессивные формы шизофрении (простаядепрессивная, депрессивное слабоумие, циркуляр-ная), выделение которых проводилось и в советскойпсихиатрии [21, 39, 42, 61, 112, 134]. В последующембыло проведено достаточно много работ, направ-ленных на изучение психопатологических особен-ностей шизофренических депрессий, на определе-ние их места в течение шизофренического процес-са, выработку терапевтических методов. Однако, какпишет О. В. Гусева [47], до середины ХХ века описа-ние аффективной патологии при шизофрении, восновном, сводилось к констатации эмоционально-го уплощения и парадоксальности эмоциональныхреакций. В дальнейшем же ситуация начинает ме-няться, что было связано с наблюдаемым со второйполовины прошлого века на фоне общего роста деп-рессивных расстройств [170] патоморфозом шизоф-рении с «депрессивный сдвигом» клинический кар-тины [5, 6, 24, 52, 82, 89, 90, 95, 141, 205] и тенденциейк депрессивной хронификации психотических при-ступов [115]. Как указывают Deister A., Moller H. J.(1998), доля депрессий в структуре шизофрении на-чинает уступать лишь «удельному весу» галлюци-наторно-параноидных и негативных симптомоком-плексов (цит. по [131]). Martin R. L., Cloninger C. R.,Guze S. B. с соавторами [201] выявили, что у 60%больных шизофренией в ходе течения болезни от-мечался хотя бы один эпизод депрессии. По дан-ным различных исследований депрессивная симп-томатика в течение шизофрении отмечается у 25-50% больных в остром периоде [173, 185, 198] и у 13-54% хронически больных [147, 159, 185, 214]. Проис-ходящие изменения клинической структуры шизоф-рении поставили перед исследователями новый кругзадач по определению диагностических критериев,клинического и социального прогноза, выработкелечебно-реабилитационных мероприятий. Рост деп-рессий в течении шизофрении привёл к обостре-нию проблемы суицидов. У больных шизофрени-ей, среди которых суицидальные попытки в 30 разпревышают средние показатели в населении [49, 75,162, 187, 200], депрессия явилась дополнительным

фактором риска самоубийств [73, 143, 158, 200, 204].Так, по данным ряда авторов [40, 119] среди причинсуицидальных попыток у больных шизофрениейдепрессивные переживания стоят на втором местепосле параноидных. Круглова отмечает, что многиебольные, находившиеся в ремиссии и совершившиесуицид, имели нераспознанную депрессию. Такимобразом, изучение депрессий, возникающих на раз-личных этапах шизофренического процесса, сталово второй половине прошлого столетия насущнойнеобходимостью.

Наряду с изменениями биологических парамет-ров самой шизофрении, в тот же период началименяться и подходы в оказании психиатрическойпомощи больным с данной нозологией. Произошёлсдвиг в идеологии современной медицины от па-тернализма к принципу партнёрства [67, 106, 157], впсихиатрии значительное место стали занимать про-блемы социальной психиатрии [93]. С этого перио-да наблюдался неуклонный рост интереса научнойи практической психиатрии к концепции качестважизни, вопросам реабилитации и социальной адап-тации психически больных, развитию внебольнич-ных форм психиатрической помощи (как наиболееэффективных клинически и экономически) [27, 43,59, 126, 169, 207]. Не только устранение клиническихсимптомов болезни, но и восстановление прежне-го, доболезненного качества жизни и социальногоуровня стало конечной целью медицинской помо-щи [188]. Это привело к необходимости более де-тального изучения внебольничного течения шизоф-рении, выделению различных типов ремиссии и эта-пов её становления, исследованию взаимоотноше-ний между клиническими проявлениями болезни ивозможностями социальной адаптации больных.

В результате этих двух процессов («депрессивно-го» патоморфоза шизофрении и усиления акцентапсихиатрической системы на проблемах социальнойадаптации) депрессивные расстройства, возникаю-щие по миновании острой шизофренической симп-томатики и, как правило, имеющие затяжное тече-ние, стали объектом особого внимания как состоя-ния, затягивающие болезненный статус и препятству-ющие полноценной адаптации больного в обществе.

История особого выделения постшизофрени-ческих депрессий (ПШД) начинается с 1969 г., когдаK. Heinrick описал в постпсихотическом периодешизофрении самостоятельный «постремиссионныйсиндром истощения» [183, 223]. K. Heinrick в генезе это-го синдрома отводил ведущую роль неспецифической

22

реакции организма в ответ на перегрузку в течениипсихоза. В дальнейшем, в 70-х годах прошлого векаB. Guses, E. Robins [181] выделяют «вторичные деп-рессии при шизофрении», S. Fadda, C. Muller [175]описывают «постшизофреническую депрессию»,T. McGlashan, W.T. Carpenter [202] – «постпсихоти-ческую депрессию», и с тех пор эти термины полу-чают широкое распространение. В 1992 г. данныедепрессивные состояния были включены в МКБ -10 в диагностическую рубрику «Постшизофрени-ческая депрессия» раздела F2 - «Шизофрения, ши-зотипические и бредовые расстройства» и обозна-чены как сборная группа различных по генезу рас-стройств [92]. Позднее они вошли и в DSM-IV (1994)в рубрику «Постпсихотическая депрессия», но вразделе «Расстройства настроения».

Однако ещё задолго до этого психиатрами опи-сываются состояния, соответствующие ПШД. Так,С. С. Корсаков [64, 65] в «период поправления» ду-шевной болезни описывал возникновение по мерередукции галлюцинаторных, бредовых расстройствсостояний в виде монотонного эмоциональногоснижения, раздражительной слабости, с аффектив-ными колебаниями, длящимися иногда несколькомесяцев. В. Сербский [128] описывал в течении «ос-трой спутанности» по миновании острых проявле-ний наступление периода подавленности с мрачнымнастроением, меланхолическим характером состо-яния. Е. Kraepelin (1913) и Ю. В. Каннабих (1914) ука-зывали на аффективные расстройства неглубокогоуровня, наблюдающиеся по прошествии периодапсихотических приступов (цит. по [96]).

В дальнейшем, с развитием «психофармаколо-гической эры» стали появляться множество сооб-щений о депрессиях, развивающихся вслед за пси-хотическими приступами, что стали связывать с вли-янием нейролептиков [4, 7, 61, 110, 118, 131, 171, 176,177, 179, 180, 217]. При этом исследователями рас-сматривались непосредственное (токсическое дей-ствие) и опосредованное влияние нейролептиков врезультате изменения внутренних механизмов тече-ния эндогенного процесса (лекарственный патомор-фоз). Непосредственное влияние нейролептиковпредполагало рассмотрение нейролептических деп-рессий как одного из вариантов симптоматическо-го психоза – экзогенно обусловленной меланхолии[132] или как симптом экстрапирамидных побочныхрасстройств [209, 218, 224]. Однако в последующемдоминирующее влияние нейролептиков в форми-ровании ПШД было опровергнуто [47, 156, 191, 196,212, 220]. Некоторыми исследованиями было пока-зано, что депрессивная симптоматика в ходе даль-нейшего лечения нейролептиками даже уменьша-лась [173, 191, 196] либо сменялась гипоманией [110].Нейролептические депрессии стали рассматривать-ся в рамках обусловленного психофармакологичес-кой терапией видоизменения течения заболеванияпри наличии известного предрасположения к фор-мированию аффективных расстройств. Обратили

внимание, что, как правило, нейролептические деп-рессии возникают у больных, ранее обнаруживав-ших аффективные расстройства. [4, 35, 110, 131, 203].Нейролептикам стала отводиться роль «вскрываю-щего» эндогенную депрессию фактора: вследствиеспособности нейролептиков (типичных) редуциро-вать все позитивные симптомы, кроме депрессии,происходило видоизменение синдрома, при кото-ром прежде не выраженная депрессия выступалана первый план, определяя состояние больного [6].В формировании ПШД, кроме механизма «вскры-тия» депрессии, указывается и на механизм «рас-щепления» депрессивно-параноидного синдрома,когда постпсихотическая депрессия является как бы«продолжением» шизоаффективного приступа врезультате неполной редукции симптоматики подвлиянием терапии, депрессивным «хвостом» послестихания острых психотических проявлений [54, 103,131, 145, 149]. В качестве дополнительного депрес-согенного фактора при нейролептической терапииС.Н. Мосолов [98] рассматривает не сам факт при-менения антипсихотика, а неправильное его исполь-зование – длительное шаблонное применение, ко-торое приводит к депрессивной трансформациипараноидных переживаний с развитием вялых деп-рессивно-параноидных состояний.

Вместе с тем, советскими (в том числе и казах-станскими), психиатрами состояния, соответствую-щие ПШД, описывались и вне связи с психофарма-котерапией как характерные проявления различныхэтапов шизофренического процесса:

- как часть психотического приступа на завер-шающем этапе обратного развития [113], вариантвыхода из психоза через стадию депрессии [53];

- как затяжной приступ с регрессом симптома-тики на аффективный регистр [15];

- как эпизоды послабления психотической симп-томатики в структуре многолетних хронифициро-ванных шизофренических приступов аффективно-галлюцинаторно-бредового характера, когда статусбольных определяется депрессией с различнымивключениями [135];

- как отражение вялого или латентного теченияпроцесса в межприступном периоде [36, 86, 133];

- как проявление смены форм течения – прогре-диентной на циркулярную (цит. по [98]), как прояв-ление ослабевания приступообразного течения: све-дение сложных психотических приступов к атипич-ным аффективным состояниям [87];

- как тимический компонент дефицитарногосимптомокомплекса [36];

- как этап в становлении ремиссии [1; 77], «аффек-тивный» вариант «дозревания» ремиссии [37, 38, 57];

- как депрессии в рамках «тимопатических» ре-миссий [1, 3, 50, 51, 86, 88]. В современной учебнойлитературе указывается, что депрессии, наблюдаю-щиеся в рамках клинической картины ремиссий («ти-мопатических») соответствуют современнымПШД (легким и умерено выраженным) [85, 120, 140];

23

- как постпроцессуальные изменения по типунажитой циклотимии [1, 70, 88, 103, 104, 132] – такназываемые собственно постшизофренические деп-рессии по А. Б. Смулевичу [132].

Такая поздняя циркулярность служит выражени-ем общепатологических закономерностей развитияшизофренического процесса и возникает на позднихэтапах [82] и является результатом сдвига, а не сери-ей аффективных приступов (шубов) [103].

Таким образом, шло формирование представ-ления о депрессиях постприступного периода какзакономерных проявлениях эндогенного стереоти-па развития процесса.

Однако помимо фармакогенного и морбогенно-го факторов, в качестве факторов возникновенияПШД рассматривались и личностно-реактивныемеханизмы. В западной литературе генез ПШД не-которыми исследователями объяснялся в рамкахпсиходинамической теории как реакция на психоз,на социальные последствия болезни, результат осоз-нания личностью происшедшей с ней психической«катастрофы» [172, 195, 197, 202, 213, 216]. В советс-кой и российской литературе развитие таких депрес-сий объяснялись «эндореактивными» механизмами[33, 37, 38], сочетанным влиянием определённой пред-расположенности (некоего комплекса патогенетичес-ких механизмов в нервной системе по Ю. Л. Нуллеру[108]) и психогений: психотравмы, реакция на бо-лезнь, переживания, касающиеся социальных послед-ствий болезни [49, 114, 145]. В частности, О. В. Гусевой[47] было подробно описано влияние психосоциаль-ных факторов, преморбидных личностных особен-ностей на развитие ПШД. Р. Я. Вовин [37] указывална то, что психогенные механизмы, связанные с осоз-нанием факта болезни и её социальных последствий,более выражены в патогенезе отставленных ППД,возникающих спустя какое-то время после оконча-ния психотического приступа, чаще всего уже пос-ле выписки из стационара. Личностно-психогенныеобразования, тормозя выход из депрессии, способ-ствуют возникновению терапевтической псевдоре-зистентности и затяжному течению ПШД [32].

Таким образом, в отношении генеза ПШД выс-казывались разные точки зрения, в настоящее вре-мя они рассматриваются как определенный конти-нуум состояний, в которых в разных соотношенияхфигурируют резидуальные процессуальные прояв-ления, психогенные образования, феномены ком-пенсации, личностного реагирования и фармакоген-ный фактор [35, 38, 47, 55, 98, 150, 156, 164, 165, 191,198, 204, 222].

При рассмотрении генеза ПШД, как и в целомпсихической патологии, вместо монокаузальногопонимания происхождения и линеарных причинно-следственных моделей, более адекватным становит-ся применение концепции мультифакториальной

обусловленности и более сложных и системныхмоделей с неустойчивыми многофакторными вза-имоотношениями компонентов [31, 109, 146], подходявляющийся характерным для современной науки вцелом1 . Несомненно, при ПШД, как и при шизофре-нии в целом, применима биопсихосоциальная мо-дель [66, 146] и теория «уязвимость - стресс» [68, 167,168, 227], предполагающие существование биологи-чески обусловленной уязвимости организма, соот-ветствующей пониманию ещё E. Kraeplin понятия«эндогенного» как снижения церебральной сопро-тивляемости всевозможным неспецифическим вред-ностям (психологическим, социальным, соматичес-ким), обусловленной наследственно или приобретен-ной внутриутробно (цит. по [74]).

Помимо попыток определения механизмов пато-генеза ПШД ранее проводимые исследования былинаправлены также на изучение клинических характе-ристик и уточнение психопатологической структу-ры данных депрессий. Наиболее подробно клиникаПШД изучена в работах S. Roth (1970), T. McGlashan,W. T. Carpenter (1976), R. L. Martin, C. R.Cloninger,S. B. Guze, P. B. Clayton (1985), R. E. Becker, J. A. Colliver,S. J. Verhulst (1985), И. В. Абрамовой (1988), О. В. Гусе-вой (1990), Р. Я. Вовина, О. В. Гусевой (1991), С. Н. Мосо-лова (1995), К. Н. Шумской (1999), Ю. Ю. Чайки (1999).При изучении клинической картины ПШД исследова-телями были выявлены такие особенности ПШД какатипия, дисгармоничность депрессивных рас-стройств, стёртость, незавершённость, или напро-тив, гипертрофия депрессивных симптомов, стёр-тость тимического компонента, признаков виталь-ности и суточного ритма, преобладание апатии, без-различия и дисфорического настроения, адинами-ческих и астенических моторных расстройств. Былапроведена синдромологическая типология ПШД –описаны апатическая [1, 98, 150, 156], адинамичес-кая [156], тоскливо - адинамическая [1, 156, 160], ипо-хондрическая [98, 150, 156], психастено - фобичес-кая [1, 156], дисфорическая [156], дистимическая[98,150,160] деперсонализационная [98] депрессии.К. Н. Шумская [156] описала клинические вариантыПШД с учетом, помимо особенностей депрессив-ного синдрома, выраженности и характера сочета-ющейся негативной симптоматики. Ю. Ю. Чайка[150] указал на зависимость клинических проявле-ний ПШД от этапа процесса (давности заболевания),на котором они возникают. Отмечено, что в клини-ческой картине ПШД могут еще сохраняться отдель-ные изменчивые бредовые и галлюцинаторные яв-ления [60, 149]. Большинство исследователей опи-сывают сквозной характер депрессивных проявле-ний в течение всего шизофренического процесса[16, 47, 79, 101, 102, 131, 138, 156]: депрессия имеетместо не только в постпсихотическом периоде, но ина инициальном этапе, в структуре психотических

1 Лешкевич Т.Г. Философия науки. – М.: ИНФРА-М, 2005. – 272 с.

24

приступов. В литературе имеются лишь единичныеупоминания о том, что постпсихотическая депрес-сия может быть впервые возникшим депрессивнымэпизодом за весь период болезни [24, 156]. Было ус-тановлено, что ПШД может развиваться не толькосразу по миновании приступа, но, и отставлено, втечение 6 месяцев и более после перенесенногопсихоза [37, 156, 174, 204, 213, 221]. Нередко ПШДимеют длительное течение (до нескольких лет) [47,150, 156, 202, 204]. В отношении частоты возникно-вения ПШД данные авторов значительно варьиру-ют от 22 до 80% [47, 85, 183, 189, 191, 202].

Обобщая эти исследования, можно сказать, чтодля ПШД характерны те же клинические особенно-сти, которые указываются в отношении шизофре-нических депрессий в целом: наличие отпечаткаапатии на всей клинической картине («шизофрени-ческая вуаль» [163]), структурная сложность, ати-пичность депрессивных проявлений, невыражен-ность собственно аффективных расстройств пристертости витальных проявлений и нарушений цир-кадного ритма [28, 29, 30, 95, 105, 116, 129, 130, 132,192]. Отмеченные особенности ПШД придают имфеноменологическое сходство с дефектными состо-яниями [36], это обуславливает включение их в груп-пу так называемых «вторичных» негативных рас-стройств [34, 100, 166] и приводит к трудностям в ихраспознавании и, соответственно, назначении адек-ватного лечения [75].

Помимо трудностей дифференциального диаг-ностирования ПШД многие авторы указывают натруднокурабельность, резистентность этих состоя-ний, необходимость тщательного и терпеливого под-бора терапии [98]. В психиатрической литературеимеется достаточно много работ, направленных наразработку фармакологических методов леченияПШД, и если ранее фармакотерапия ПШД считаласьмалоэффективной [194, 202], то в последние годы споявлением психотропных препаратов новых поко-лений терапевтический прогноз становится болееоптимистичным [14, 44, 48, 203, 219]. В литературеописываются также и методы немедикаментознойбиологической терапии [17, 18, 60, 98, 132]. Однакопрактически всеми исследователями признаётсянедостаточность использования лишь биологичес-кой терапии и необходимость применения психоте-рапевтических и социореабилитационных меропри-ятий [31, 35, 44, 99, 155, 178, 187].

Разработка, внедрение и применение социореа-билитационных методов требуют разностороннегоизучения степени и характера влияния психическойпатологии на социальную адаптацию и качествожизни, ее социально-прогностической оценки.

Изучение клинико-социальных аспектов шизоф-рении проводилось практически со времен её вы-деления в отдельную нозологию. Многочисленныеисследования данного вопроса привели к выделе-нию двух групп факторов, оказывающих влияние настепень и характер социального функционирования

больных: «непроцессуальные» факторы и «процес-суальные», связанные с клиническими параметра-ми шизофрении [71].

В литературе в качестве «непроцессуальных»факторов влияния рассмотрены уровень преморбид-ной социальной адаптации [9, 10, 122, 125, 199], пре-морбидные личностные особенности (шизоидныйпреморбид большинством авторов указывается какнаименее благоприятный) [10, 51, 59], пол [58, 125,136, 208], психологические характеристики больных[2, 26, 107], семейные факторы [9, 23, 51, 59, 121, 154].

Из «процессуальных» факторов подробно изу-чено влияние на социальное функционированиебольных типа и характера течения заболевания [8,19, 22, 46, 71, 93, 144, 153], выраженности негативнойи продуктивной симптоматики [72, 84, 117, 125], типадефекта и клинической структуры ремиссии [12, 13,20, 22, 58, 51, 93, 97, 136, 144].

Достаточно много исследований посвящено дру-гому аспекту социальной адаптации больных – каче-ству жизни. Качество жизни большинством исследо-вателей понимается как преимущественно субъек-тивный показатель, отражающий восприятие боль-ным степени своей личностной и физической сохран-ности и полноценности социальных возможностей,ощущение ими своего положения в окружающеммире, удовлетворенность своим социальным функ-ционированием. [45, 46, 69, 125, 127]. Данный субъек-тивный показатель стал дополнять объективные дан-ные, отражающие реальные жизненные обстоятель-ства пациентов. Этот подход, помимо ориентирова-ния оказываемой помощи на личность и её потреб-ности, позволяет решить ряд практических задач: пла-нирование клинической помощи пациентам, количе-ственная оценка результата в клинических испытани-ях и исследованиях служб здравоохранения, оценкапотребности населения в службах охраны здоровья,распределение ресурсов [188].

Однако из огромного количества исследований,посвященных изучению клинико-социальных взаи-моотношений при шизофрении, единичны работы,затрагивающие проблему депрессий, возникающихв течении шизофрении.

О прогностической значимости депрессии вструктуре шизофрении в психиатрической литера-туре имеются несколько противоречивые мнения.Так, существует мнение о наличии депрессии в те-чении шизофрении как факторе благоприятного кли-нического и социального прогноза [62, 63, 91, 151,187, 190, 216]. Отмечено, что при течении параноид-ной шизофрении с депрессивными расстройствамивыраженные проявления дефекта наступают позднее,больше процент полных ремиссий [20]. Д. В. Баркан[24] описывал, что возникшая депрессия в течениишизофрении приводила к смягчению дефекта и не-которому улучшению качества ремиссии. Нали-чие депрессии в клинике манифеста C. Mundt[206], Я. С. Оруджев с соавторами [111] расценива-ли как фактор, коррелирующий с благоприятным

25

социальным прогнозом. М. Г. Кириллова [62] счи-тала, что сохранность способности к переживаниюотрицательных эмоций и депрессии способствуетлучшей адаптации за счет повышения роли «отри-цательного подкрепления», чем утрата способнос-ти к отрицательным эмоциям. Переживание депрес-сии интерпретировалось как способность к воспри-ятию своего состояния и в этом плане как благопри-ятное явление в картине шизофрении [189, 211].

В то же время существует противоположноемнение о значении депрессии – указывается на со-пряжённость её с неблагоприятным прогнозом [94,162, 184, 186, 225]. Считалось, что симптомы депрес-сии при шизофрении значительно усиливают стра-дание, причиняемое заболеванием, и усугубляютнарушения в психосоциальном функционированиии часто предшествуют предпринимаемым или за-вершенным суицидальным попыткам [85, 203, 204].

Видимо, однозначная оценка прогностическойзначимости депрессивных расстройств в структурешизофрении на основе лишь самого факта депрес-сии невозможна. Как указывают некоторые авторы[41, 148] отдельно взятые признаки депрессии ненесут прогностически значимой информации, зна-чение признаков как прогностических критериевзависит от того, с какими другими признаками и вкаких динамических зависимостях они выступают.Отношения носят очень сложный, не во всём пря-молинейный, постоянный характер. Прогностичес-кую нагрузку течения заболевания несёт не стольконаличие или отсутствие депрессии, сколько ее струк-турные особенности, включая коморбидные нару-шения [89, 139].

До выделения постшизофренических депрессийв качестве отдельного объекта изучения, специаль-но клинико-социальные взаимосвязи шизофрени-ческой депрессии и социального функционирова-ния не рассматривались. Особенности социальнойадаптации и качества жизни больных, страдающих ПШД,изучались с позиции целостного рассмотрения дина-мики болезни и клиники ремиссий. Так, Н. М. Жари-ков [50], описывая депрессивные расстройства врамках «тимопатических» ремиссий, отмечал наи-большие возможности реадаптации у данных боль-ных и более высокие показатели качества ремиссиипо сравнению со средними данными по всем типамремиссий, что позднее, в целом, подтверждали другиеисследователи [1, 11, 79, 80, цит. по 135]. Л. М. Шмаоно-ва [152] ремиссию с аффективными расстройства-ми считала прогностически благоприятной в отно-шении риска рецидива.

В то же время, Мазаева Н. А., Абрамова И. В.[86] указывали на снижение социально-трудовойадаптации больных с депрессивными расстройства-ми в ремиссиях, но авторы не прослеживали непос-редственной взаимосвязи депрессивных нарушенийс адаптацией, характер и степень адаптации они вы-водили из клинических показателей шизофрениив целом (прогредиентность, глубина негативных

расстройств и др.). Мазаева Н. А., Ушаков Ю. В. [88],выделяя три типа длительных ремиссий (с положи-тельной, отрицательной и стационарной динамикой),описывали наличие депрессивных нарушений вовсех типах ремиссий, отмечая падение трудоспособ-ности в депрессивных фазах. Лифшиц А. Е. [83] так-же пишет о том, что хронические субдепрессии при-водят к значительным нарушениям социально-тру-довой адаптации.

Позднее, когда постшизофренические депрессии,представляющие собой сложный феномен, в кото-ром переплетаются проявления и последствия ши-зофренического процесса и депрессивного состоя-ния (которое само по себе может значительно деза-даптировать больного [30, 81, 215]), стали предме-том самостоятельного рассмотрения, большинствопсихиатров стали оценивать наличие ПШД как не-благоприятный прогностический признак. Исследо-ватели писали о том, что больные с ПШД характе-ризуются более высокой частотой обострений, бо-лее частыми регоспитализациями, повышенной су-ицидоопасностью [35, 47, 56, 61, 85, 98, 145, 201, 203,204, 226]. В качестве факторов риска суицида быливыделены: юношеский возраст, одиночество, нару-шение жизненного стереотипа и лишение любимо-го или привычного вида деятельности, суицидаль-ная попытка в прошлом, суицид у родственников(психологическое снятие «запрета» на самоубий-ство), социальная изоляция в «сообществах», семей-ные конфликты, частые рецидивы и госпитализации,чрезмерное употребление лекарств [108, 182, 203,210]. О. В. Гусева [47] указала на снижение социаль-но-трудовой адаптации у больных с ПШД, отметив,что при правильно подобранном лечении в сочета-нии с социотерапевтической помощью можно до-биться уравнивания показателей трудовой адапта-ции с таковыми у больных без ПШД. Но, в то жевремя, Berrios G. E., Bulbena A. [161] относили боль-ных с наличием в течении шизофрении постпсихо-тических депрессий к особой популяции, отличаю-щейся от остальных, помимо общих клиническихособенностей, благоприятным прогнозом.

Указанные некоторые расхождения в оценке ха-рактера социального прогноза обусловлены, во-пер-вых, разным подходом исследователей к рассмот-рению этой проблемы и, во-вторых, неоднороднос-тью состояний, объединенных понятием «постши-зофреническая депрессия». Так, Johnson D.A.W.[186] выделяет среди депрессий постприступногопериода постпсихотические депрессии, возникаю-щие в период до одного года после приступа и име-ющие благоприятный прогноз, и депрессии, возни-кающие на втором году после приступа, которые ав-тор относит к проявлениям активности эндогенногопроцесса и предвестником рецидива. А. Б. Смулевич[132], разделяет депрессии, возникающие в постпси-хотическом периоде, как минимум на две группы:постпсихотические (депрессия после приступа) и по-стшизофренические депрессии (постпроцессуальная

26

нажитая циклотимия), указывая на неблагоприят-ный клинический и социальный прогноз при пер-вых и благоприятный – при вторых.

Таким образом, анализ литературных данных по-казывает, что ранее проводимые исследования каса-лись, в основном, выявления факторов влияющих наразвитие ПШД, изучения клиники заболевания, раз-работок синдромальной типологии ПШД и методовбиологической терапии. Практически не освещенны-ми остаются клинико-социальные аспекты даннойпроблемы. В проводимых исследованиях не былоцелостного самостоятельного изучения социально-го функционирования и качества жизни больных сПШД, авторы, в основном, ограничивались указани-ем на повышенный риск суицида и снижение трудо-вой адаптации у больных. Как отмечают А. В. Семке,В. Н. Шадрин (2005) [124], говоря вообще обо всехработах, посвящённых проблемам социальной адап-тации психических больных, для ранних работ харак-терно заострение внимания, в основном, на соци-ально-трудовой адаптации, а другие аспекты СФ и

КЖ практически не рассматривались. К этому сле-дует добавить, что в последние полтора десятилетияв Республике Казахстан произошли значительныеперемены в общественно-экономических отношениях(коснувшиеся и психиатрической системы [76, 123]),что не могло не отразиться на социальных возмож-ностях психически больных, как наиболее уязвимойпрослойки общества. Учитывая то, что проблемысоциальной адаптации, качества жизни и реабилита-ции не могут рассматриваться в отрыве от реальныхконкретных условий, в которых психически больнымнеобходимо функционировать, ранее проводимые ис-следования стали малоприменимы и перестали в пол-ной мере отражать реальное положение проблемы.

В заключении можно с уверенностью говоритьо том, что в настоящее время изучение клинико-социальных аспектов ПШД несёт определённую те-оретическую значимость и практическую актуаль-ность, особенно в аспекте разработок дифференци-рованной и адекватной терапии и реабилитации пси-хически больных.

Литература:1. Абрамова И. В. Аффективные расстройства в ремиссиях приступообразной шизофрении: Дис. …

канд. мед. наук. – М., 1988, 165 с.2. Абрамова Л. И., Критская В. П., Мелешко Т. К. Роль личностного фактора в трудовой адаптации

больных приступообразной шизофренией // Соц. и клин. психиатрия, 1996. – № 2. – С. 37-433. Абрамова Л. И. О некоторых клинических особенностях ремиссий у больных приступообразной

шизофренией // Журнал невропатологии и психиатрии, 1991. – Т. 91. - № 1. – С. 94-994. Авруцкий Г. Я., Вовин Р. Я., Личко А. Е., Смулевич А. Б. Биологическая терапия психически больных.

– Л.: Медицина, 1975, 312 с.5. Авруцкий Г. Я., Мосолов С. Н. Некоторые аспекты соотношения лекарственной терапии и реабили-

тации у больных эндогенными психозами // Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями иалкоголизмом: тез. докл. конф., Ленинград, 25-26 ноября 1986 г. / Под общ. ред. М. М. Кабанова. – Л.:Ленингр. НИПНИ, 1986. – С. 151-154

6. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. – М.: Медицина,1981, 496 с.

7. Авруцкий Г. Я. Некоторые общие закономерности действия психотропных средств при шизофрении //Вопросы психофармакологии: сб. тр. Моск. НИИ психиатр. МЗ РСФСР / Под ред. Л. Л. Рохлина и Г. Я. Авруц-кого. – М., 1967. – Т. 49. – С. 15-24

8. Аграновский М. Л., Сарсембаев К. Т. Особенности социально-трудовой адаптации больных благо-приятно текущей шизофренией по данным клинико-эпидемиологического исследования // Журнал невро-патологии и психиатрии, 1984. – Т. 84. - № 8. – С. 1187-1193

9. Аграновский М. Л. Социально-трудовая реадаптация больных периодической шизофренией на от-даленных этапах течения заболевания (по данным сравнительного клинико-эпидемиологического иссле-дования) // Журнал невропатологии и психиатрии, 1984. – Т. 84. - № 5. – С. 719-726

10. Аграновский М. Л., Ходжибекова К. Х. Ранние критерии социально-трудового прогноза больныхприступообразной шизофренией // Мед. журнал Узбекистана, 1986. – № 4. – С. 23-25

11. Алимов Х. А., Аскаров А. А. Клиника ремиссий и особенности течения приступообразной шизофрении сдепрессивно-параноидной картиной // Журнал невропатологии и психиатрии, 1975. – Т. 75. - № 1. – С. 98-102

12. Альтман А. Л. Трудовая и бытовая реадаптация при шизофренических ремиссиях. – Пермь: Перм.гос. мед. ин-т, 1970, 128 с.

13. Амбрумова А. Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. – М.: Гос. НИИ психиатр.МЗ РСФСР, 1962, 218 с.

14. Андрусенко М. П., Морозова М. А. Комбинация антидепрессантов и нейролептиков при леченииаффективных расстройств и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и осложнения //Журнал неврологии и психиатрии, 2000. – Т. 100. - № 11. – С. 60-65

15. Ануфриев А. К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение II. Клиническая систематика // Журналневропатологии и психиатрии, 1978. – Т. 78. - № 8. – С. 1202-1208

27

16. Аскаров А. А. Особенности ремиссий приступообразной шизофрении с депрессивно-параноиднойкартиной: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1972, 13 с.

17. Асимов М. А., Малин Д. И. Сравнительная эффективность плазмафереза и облучения крови гелий-неоновым лазером у больных эндогенными депрессиями с резистентностью к психофармакотерапии //Соц. и клин. психиатрия, 1998. – № 4. – С. 109-114

18. Асимов М. А. Сочетанное использование психофармакотерапии и иглоукалывания для лечения эн-догенных депрессий и коррекции акупунктурой психофармакологических побочных эффектов: Автореф.дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1994, 16 с.

19. Балашова Л. Н. К вопросу о социальной реадаптации при периодической шизофрении // Соци-альная реадаптация психически больных: сб. науч. тр. / Под ред. Д. Е. Мелехова. – М., 1965. – С. 81-89

20. Балашова Л. Н. Типы ремиссий и вопросы трудоспособности у больных депрессивно-параноидной ши-зофренией // Шизофрения (вып.2): сб. тр. IV Всесоюзного съезда невропат. и психиатр. / Под ред. А. В. Снежнев-ского и Л. Л. Рохлина. – М., 1965. – Т. 4. – С. 405-408

21. Банщиков В. М., Невзорова Т. А. Психиатрия. – М.: Медицина, 1969, 344 с.22. Баранников Е. В. Катамнестическое обследование социально-трудовых возможностей больных

шизофренией // Вопросы психиатрии: сб. науч. тр. / Отв. ред. Г. И. Зальцман. – Алма-Ата: АГМИ, 1976. –С. 5-7

23. Баранников Е. В. Организация психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности// Вопросы психиатрии: сб. науч. тр. / Отв. ред. М. Х. Гонопольский. – Алма-Ата, 1968. – Вып.1. – С. 213-216

24. Баркан Д. В. Депрессивный синдром в патоморфозе шизофрении // Депрессии и их лечение: сб. науч.тр. Ленингр. НИПНИ / Под ред. Т. Я. Хвиливицкого и Ю. Л. Нуллера. – Л., 1973. – Т. 67. – С. 48-52

25. Батурина Э. В., Соколенко О. Е., Бочарникова О. Л., Баевич С. В. Нейролептические депрессии //Здравоохранение Казахстана, 1992. – № 10. – С. 36-37

26. Болдырева О. И. О психологических методических приемах выявления и оценки трудовых устано-вок больных шизофренией // Журнал невропатологии и психиатрии, 1980. – Т. 80. - № 12. – С. 1827-1832

27. Букреева Н. Д. Обеспечение качества и доступности психиатрической помощи // Социальные пре-образования и психическое здоровье: науч. мат. Второго нац. конгр. по соц. психиатр., Москва, 29-30ноября 2006 г. – М.: ГЕОС, 2006. – С. 11-12

28. Вертоградова О. П., Волошин В. М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического ипрогностического признака // Журнал невропатологии и психиатрии, 1983. – Т. 83. - № 8. – С. 1189-1194

29. Вертоградова О. П., Дементьева Н. Ф., Войцех В. Ф., Краснов В. Н., Синицын В. Н., Волошин В. М.Психопатологическая структура затяжных эндогенных депрессий // Журнал невропатологии и психи-атрии, 1978. – Т. 78. - № 12. – С. 1830-1835

30. Вертоградова О. П., Степанов И. Л., Банников Г. С. Особенности нарушений социально-психическо-го функционирования при эндогенных депрессиях // Аффективные и шизоаффективные психозы: мат.науч.-практ. конф., Москва, 7-8 апреля 1998 г. / Под ред. Г. П. Пантелеевой, М. Я. Цуцульковской [Элект-ронный ресурс] // НЦПЗ РАМН / Библиотека. – М. – Режим доступа: http://www.psychiatry.ru/library/lib/article. php4?booknumber=20&article_id=18

31. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2001, 432 с.32. Вовин Р. Я., Аксенова И. О. Затяжные депрессивные состояния. – Л.: Медицина, 1982, 192 с.33. Вовин Р. Я., Аксенова И. О., Иванов М. В., Свердлов Л. С. О соотношении психогенного и эндогенного

при депрессивных состояниях // Стресс и психическая патология: сб. науч. тр. / Под ред. В. В. Ковалева.– М.: Изд-во Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1983. – С. 57-65

34. Вовин Р. Я., Голенков А. В., Фактурович А. Я., Шепилин М. Ю. Клиника и типология дефицитарныхнарушений при шизофрении. Постановка проблемы // Шизофренический дефект (диагностика, патоге-нез, лечение): сб. науч. тр. / Под ред. Р. Я. Вовина. – СПб.: Психоневролог. ин-т, 1991. – Т. 130. – С. 6-29

35. Вовин Р. Я., Гусева О. В. «Постпсихотические депрессии» как проблема при реабилитации больныхприступообразной шизофренией // Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкого-лизмом: тез. докл. конф., Ленинград, 25-26 ноября 1986 г. / Под общ. ред. М. М. Кабанова. – Л.: Ленингр.НИПНИ, 1986. – С. 173-175

36. Вовин Р. Я., Гусева О. В. Тимический компонент негативного симптомокомплекса при шизофрении.Клиника и лечение // Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение): сб. науч. тр.. / Под ред.Р. Я. Вовина. – СПб.: Психоневролог. ин-т, 1991. – Т. 130. – С. 50-60

37. Вовин Р. Я. Динамика ремиссий при шизофрении и их рациональная психофармакотерапия // Профилак-тическая и противорецидивная терапия психических заболеваний: сб. науч. тр. / Под общ. ред. М. М. Кабано-ва. – Л.: Изд-во Ленингр. НИПНИ., 1986. – С. 5-16

38. Вовин Р. Я., Свердлов Л. С. Фармакотерапия на различных этапах постгоспитальной реадапта-ции психически больных // Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных / Подред. Р. Я. Вовина, Г. Е. Кюне. – М.: Медицина, 1989. – С. 182-214

28

39. Гиляровский В. Психиатрия: Руководство для врачей и студентов. – М.: Медгиз, 1954, 520 с.40. Гладышев М. В. Клинико-социальные характеристики психически больных, совершивших завер-

шенные суициды // Социальные преобразования и психическое здоровье: науч. мат. Второго нац. конгр.по соц. психиатр., Москва, 29-30 ноября 2006 г. – М.: ГЕОС, 2006. – С. 102-103

41. Григорьева Е. А., Никифоров А. И. Системный подход к прогностическим критериям депрессий //Журнал невропатологии и психиатрии, 1987. – Т. 87. - № 4. – С. 550-555

42. Гуревич М. О. Психиатрия. – М.: Медгиз, 1949, 502 с.43. Гурович И. Я., Сторожакова Я. А. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служ-

ба с опорой на сообщество) // Соц. и клин. психиатрия, 2003. – № 1. – С. 5-1044. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Давыдов К. В. Клинико-социальные аспекты терапии сертралином

(золофтом) больных постшизофренической депрессией во внебольничной психиатрической практике //Соц. и клин. психиатрия, 2002. – № 3. – С. 72-75

45. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Социальная психиатрия // Психиатрия: Справочник практическоговрача / Под ред. А. Г. Гофмана. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 516-547

46. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Шашкова Н. Г. Социальное функционирование и качество жизнипсихически больных // Соц. и клин. психиатрия, 1994. – № 4. – С. 38-45

47. Гусева О. В. Депрессивные состояния на поздних этапах приступов шизофрении (клинико-психопа-тологическое исследование): Дис….канд. мед. наук. – Л., 1990, 242 с.

48. Дороднова А. С., Мовина Л. Г., Белокурова Е. А. Опыт применения амисульприда (солиана) у боль-ных с первыми психотическими эпизодами шизофрении на ранних этапах шизофренического процесса //Соц. и клин. психиатрия, 2005. – № 2. – С. 79-81

49. Ефремов В. С. Основы суицидологии. – СПб.: Изд-во «Диалект», 2004, 480 с.50. Жариков Н. М. Клинические особенности ремиссий при шизофрении в отдаленном периоде заболе-

вания // Журнал невропатологии и психиатрии, 1960. – Т. 60. - № 4. – С. 469-47351. Жариков Н. М. Клиника ремиссий шизофрении в отдаленном периоде заболевания: Автореф. дис. …

д-ра мед. наук. – М., 1961, 20 с.52. Жислин С. Г. О влиянии психотропных средств на течение шизофрении // Шизофрения (вып.2): сб.

тр. IV Всесоюз. съезда невропат. и психиатр. / Под ред. А. В. Снежневского и Л. Л. Рохлина. – М., 1965. –Т. 4. – С. 267-274

53. Зальцман Г. И. Острые бредовые синдромы (клинико-психопатологическое исследование): Авто-реф. дис. … д-ра мед. наук. – Ташкент, 1968, 32 с.

54. Зальцман И. Г. О содержании диагностической категории «постшизофреническая депрессия» (ком-ментарии к одной из рубрик МКБ-10) // Актуальные вопросы психиатрии: сб. науч. тр. к 100-летиюСемипалатин. обл. ЦПЗ / Под ред. Г. М. Кудьяровой. – Семипалатинск, 1996. – С. 211-214

55. Зальцман И. Г. Об одном из вариантов постшизофренической депрессии // Аффективные и шизо-аффективные психозы: мат. науч.-практ. конф., Москва, 7-8 апреля 1998 г. / Под ред. Г. П. Пантелеевой,М. Я. Цуцульковской [Электронный ресурс] // НЦПЗ РАМН / Библиотека. – М., [1998] – Режим доступа:http://www.psychiatry.ru

56. Зальцман И. Г. О суицидальных попытках в состоянии постшизофренической депрессии // Акту-альные вопросы психиатрии, наркологии и психологии: сб. науч. тр. / Под ред. Г. М. Кудьяровой. – Алма-ты, 2000. – С. 92-96

57. Зелева М. С. Варианты ремиссий и структура дефекта в течении циркулярной формы шизофрении// Шизофрения (вып.2): сб. тр. IV Всесоюз. съезда невропат. и психиатр. / Под ред. А. В. Снежневского иЛ. Л. Рохлина. – М., 1965. – Т. 4. – С. 400-405

58. Зеневич Г. В. Шизофренические ремиссии и организация диспансерного наблюдения за больными вэтом периоде. – Л.: ГНИПНИ, 1957, 152 с.

59. Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. Изд. 2-е, доп. и перераб. – Л.: Медицина, 1985,216 с.

60. Каримулаев И. А., Калинин В. В., Мосолов С. Н. Клиническая эффективность метода адаптации кпериодической нормобарической гипоксии (АПНГ) при лечении постпсихотической депрессии у больныхшизофренией // Соц. и клин. психиатрия, 2003. – № 4. – С. 37-41

61. Кербиков О. В. Шизофрения // Психиатрия / О. В. Кербиков, М. В. Коркина, Р. А. Наджаров, А. В. Снежнев-ский. – М.: Медицина, 1968. – С. 242-289

62. Кириллова М. Г. Особенности эмоциональных реакций в общении у больных шизофренией с депрес-сивными расстройствами // Ранняя диагностика и прогноз депрессий: сб. науч. тр. / Под ред. В. В. Кова-лева. – М.: Изд-во Моск. НИИ психиатр. МЗ РСФСР, 1989. – С. 81-85

63. Концевой В. А. Клинические особенности приступов при шизофрении и проблема прогредиентнос-ти // Журнал невропатологии и психиатрии, 1974. – Т. 74. - № 8. – С. 1210-1216

64. Корсаков С. С. Курс психиатрии. – 2-е изд., перераб. – М.: Императ. Моск. Ун-т, 1901, 1114 с.

29

65. Корсаков С. С. Избранные произведения. – М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1954, 772 с.66. Коцюбинский А. П. Биопсихосоциальная модель // Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс –

заболевание / А. П.Коцюбинский, А. И.Скорик, И. О.Аксенова и др. – СПб.: Гиппократ +, 2004. – С. 62-7667. Коцюбинский А. П., Бурковский Г. В. Качество жизни // Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс –

заболевание / А. П. Коцюбинский, А. И.Скорик, И. О.Аксенова и др. – СПб.: Гиппократ +, 2004. – С. 189-19768. Коцюбинский А. П., Бутома Б. Г., Шейнина Н. С. и др. Диатез-стрессовая модель // Шизофрения:

уязвимость – диатез – стресс – заболевание / А. П. Коцюбинский, А. И. Скорик, И. О. Аксенова и др. – СПб.:Гиппократ +, 2004. – С. 14-62

69. Коцюбинский А. П., Лапшин О. В., Пхиденко С. В. Психопатология и качество жизни при шизофре-нии // Соц. и клин. психиатрия, 2004. – № 4. – С. 32-37

70. Коцюбинский А. П. Роль адаптационно-компенсаторных механизмов в формировании ремиссий //Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание / А. П. Коцюбинский, А. И. Скорик, И. О. Аксено-ва и др. – СПб.: Гиппократ +, 2004. – С. 88-109

71. Коцюбинский А. П. Социальная адаптация // Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболе-вание / А. П. Коцюбинский, А. И. Скорик, И. О. Аксенова и др. – СПб.: Гиппократ +, 2004. – С. 152-189

72. Красик Е. Д., Логвинович Г. В. Уровни клинической адаптации у больных шизофренией с приступо-образным течением // Журнал невропатологии и психиатрии, 1985. – Т. 85. - № 8. – С. 1212-1217

73. Кричмар Ш. Д., Кричмар Б. С., Хесин И. И. О суицидальных действиях больных шизофренией, совер-шенных во внебольничных условиях // Вопросы психиатрии: сб. науч. тр. / Отв. ред. Г. И. Зальцман. – Алма-Ата: АГМИ, 1976. – С. 17-21

74. Кронфельд А. С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Труды Инсти-тута им. П. Б. Ганнушкина. – М., 1940. – Т. 1. – С. 5-145

75. Круглова Л. И. Фармакотерапия больных шизофренией в диспансерных условиях. – Л.: Медицина,1977, 136 с.

76. Кудьярова Г. М. Состояние и перспективы психиатрической службы в Казахстане // Актуальныевопросы психиатрии: сб. науч. тр. к 100-летию Респуб. клин. психиатр. б-цы / Под ред. Г. М. Кудьяровой.– Алматы, 1997. – С. 45-47

77. Кузьмичева О. Н. Клинико-психопатологические особенности периода становления ремиссии иранней постгоспитальной реадаптации у больных приступообразной шизофрении: Дис. … канд. мед.наук. – М., 1990, 219 с.

78. Кузьмичева О. Н. Особенности ремиссий приступообразной шизофрении, прерывающихся раннимирецидивами // Журнал невропатологии и психиатрии, 1990. – Т. 90. - № 7. – С. 61-65

79. Кулигин И. В. Социально-трудовая реадаптация больных после манифестного приступа шизофре-нии // Журнал невропатологии и психиатрии, 1986. – Т. 86. - № 8. – С. 1191-1196

80. Кулигин И. В. Динамика ремиссий и реадаптации больных приступообразной шизофренией (поданным клинико-катамнестического исследования) // Журнал невропатологии и психиатрии, 1987. – Т.87. - № 1. – С. 77-82

81. Куприянова И. Е., Семке В. Я. Качество жизни и нервно-психические расстройства. – Томск: Изда-ние НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, 2006, 100 с.

82. Левинсон А. Я. Возникновение циркулярности как проявление патоморфоза шизофрении // Журналневропатологии и психиатрии, 1976. – Т. 76. - № 12. – С. 1843-1847

83. Лифшиц А. Е. Концепции реабилитации в социальной психиатрии // Руководство по социальнойпсихиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. – М.: Медицина, 2001. – С. 497-516

84. Логвинович Г. В. Оценка клинической и социальной адаптации больных приступообразной шизоф-ренией в аспекте их ранней реабилитации // Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниямии алкоголизмом: мат. конф., Ленинград, 25-26 ноября 1986 г. / Под общ. ред. М. М. Кабанова. – Л.: Ленингр.НИПНИ, 1986. – С. 98-100

85. Любов Е. Б. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра // Психиатрия: Справочникпрактического врача / Под ред. А. Г. Гофмана. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 92-141

86. Мазаева Н. А., Абрамова И. В. Об одной из разновидностей течения приступообразной шизофрении саффективными расстройствами в ремиссиях // Журнал невропатологии и психиатрии, 1986. – Т. 86. - № 5.- С. 719-725

87. Мазаева Н. А. Изменения личности при различных типах течения периодической шизофрении //Журнал невропатологии и психиатрии, 1969. – Т. 69. - № 11. – С. 1697-1702

88. Мазаева Н. А., Ушаков Ю. В. Клинико-динамические аспекты длительных ремиссий при шизофре-нии // Журнал невропатологии и психиатрии, 1987. – Т. 87. - № 1. – С. 71-77

89. Мазо Г. Э. Влияние депрессии на течении шизофрении [Электронный ресурс] // Психиатрия и пси-хофармакотерапия. – 2006. – Т.8, №3. – Режим доступа: http: // www.consilium-medicum.com/media/ psycho/06_03/22.shtml

30

90. Макеев Г. А. О сдвигах в клинике и течении шизофрении // Вопросы психиатрии: сб. науч. тр. / Отв.ред. Г. И. Зальцман. – Алма-Ата: АГМИ, 1976. – С. 22-23

91. Маркис Л. А. Суицидальные попытки у больных, страдающих шизофренией: Автореф. дис. … канд.мед. наук. – Тарту, 1972, 30 с.

92. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенчес-ких расстройств: Клинические описания и указания по диагностике / Пер. на рус. яз. под ред. Ю. Л. Нуллера,С.Ю. Циркина. – СПб.: Оверлайд, 1994, 300 с.

93. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. – М.: Медгиз,1963, 198 с.

94. Минутко В. Л. Депрессия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006, 320 с.95. Морковкин В. М., Каплин Г. П., Ромель Т. Э., Губерман А. С., Мазурский М. Б. К вопросу о лекарствен-

ном патоморфозе шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии, 1980. – Т. 80. - № 5. – С. 745-74896. Мороз И. Б., Нефедьев О. П. Хроническая гипомания как этап нажитой циклотимии // Журнал

невропатологии и психиатрии, 1982. – Т. 82. - № 9. – С. 1353-135997. Морозов В. М. Ремиссии при шизофрении и вопросы трудовой экспертизы и трудоустройства //

Журнал невропатологии и психиатрии, 1953. – Т. 53. - № 10. – С. 770-77498. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб.: Медицинское ин-

формационное агентство, 1995, 568 с.99. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. – М.: «Восток», 1996, 288 с.100. Мосолов С. Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция пози-

тивных и негативных расстройств. – М.: Новый цвет, 2001, 238 с.101. Мурталибов Ш. А. О преморбидных особенностях личности и начальном периоде заболевания у

больных периодической и легированной формами шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии,1967. – Т. 67. - № 1. – С. 87-92

102. Мурталибов Ш. А. Катамнестическое исследование приступообразной шизофрении с длитель-ными ремиссиями // Журнал невропатологии и психиатрии, 1976. – Т. 76. - № 4. – С. 568-572

103. Наджаров Р. А. Формы течения // Шизофрения: мультидисциплинарное исследование / Под ред.А. В. Снежневского. – М.: Медицина, 1972. – С. 16-76

104. Наджаров Р. А. Шизофрения // Справочник по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. – М.:Медицина, 1985. – С. 83-100

105. Нанейшвили Г. Б. Исследование некоторых особенностей личности больных параноидной шизоф-ренией с депрессивными расстройствами // Соц. и клин. психиатрия, 1994. – № 4. – С. 21-24

106. Незнанов Н. Г., Акименко М. А., Коцюбинский А. П. Школа В. М. Бехтерева: от психоневрологии кбиопсихосоциальной парадигме. – СПб.: ВВМ, 2007, 248 с.

107. Носенко Н. Ф. Роль самосознания больных шизофренией в их социально-трудовой реадаптации // Журнал невропатологии и психиатрии, 1987. – Т. 87. - № 1. – С. 90-94

108. Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперсонализация. – Л.: Медицина, 1981, 208 с.109. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. – Л.: Медицина, 1988, 264 с.110. Озола М. Я. Терапевтический патоморфоз шизофрении, протекающей с параноидными расстрой-

ствами // Журнал невропатологии и психиатрии, 1970. – Т. 70. - № 4. – С. 600-605111. Оруджев Я. С., Магнитская К. Б., Романенко А. А. Клинико-социальный прогноз приступообразной

шизофрении // Восьмой всесоюз. съезд невропат., психиатр. и нарк.: тез. докл. – М., 1988. – Т. 2. – С. 367-369112. Осипов В. П. Руководство по психиатрии. – М., Л.: Гос. изд-во, 1931, 596 с.113. Пападопулос Т. Ф. Острые эндогенные психозы. – М.: Медицина, 1975, 192 с.114. Плотичер А. И. Аффективная патология при шизофрении // Шизофрения (вып.1): сб. тр. четвер-

того Всесоюз. съезда невропат. и психиатр. / Под ред. А. В. Снежневского и Л. Л. Рохлина. – М., 1965. – Т.3. – С. 109-113

115. Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессия и резистентность // Журнал психиатрии и медицинс-кой психологии, 2002. – № 1. – С. 118–124

116. Психопатологические критерии диагностики депрессии: методические рекомендации / Сост.О. П. Вертоградовой, В. Ф. Войцехом,  В. М. Волошиным и др. – М.: Моск. НИИ психиатр. МЗ РСФСР,1980, 12 с.

117. Пхиденко С. В. Классификация уровней социального функционирования у больных параноиднойшизофренией // Соц. и клин. психиатрия, 1996. – № 2. – С. 44-49

118. Рабинович М. М. К вопросу об оценке антиманиакального эффекта аминазина (терапевтическоедействие, побочные явления и «депрессогенный эффект») // Депрессии и их лечение: сб. науч. тр. Ленингр.НИПНИ / Под ред. Т. Я. Хвиливицкого и Ю. Л. Нуллера. – Л., 1973. – Т. 67. – С. 114-117

119. Распопова Н. И., Попов А. О., Павликов В. Г., Терлоев А. А. Мотивация суицидальных тенденций у лицс психическими расстройствами // Психиатрия, психотерапия ж?не наркология, 2004. – № 2 (2). – С. 31-35

31

120. Самохвалов В. П. Психиатрия. – Ростов-на-Дону, 2002, 572 с.121. Сарсембаев К. Т. Ранние критерии социально-трудового прогноза больных вялотекущей шизоф-

ренией // Журнал невропатологии и психиатрии, 1983. – Т. 83. - № 5. – С. 716-720122. Сарсембаев К. Т. Социально-трудовая адаптация больных вялотекущей шизофренией на отда-

ленных этапах течения заболевания (по данным клинико-эпидемиологического исследования) // Журналневропатологии и психиатрии, 1985. – Т. 85. - № 8. – С. 1217-1221

123. Сарсембаев К. Т. Факторы оптимизации психиатрической помощи населению Республики Казах-стан // Психиатрия, психотерапия ж?не наркология, 2005. – № 3-4 (8). – С. 16-17

124. Семке А. В., Шадрин В. Н. Социальное функционирование и качество жизни больных, страдающихшизофренией // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: мат. XII науч. отчетной сессии ГУ НИИПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 14 октября 2005 г.) / Под ред. В. Я. Семке. – Томск: МГП «РАСКО», 2005. – Вып.12. – С. 103-105

125. Семке А. В. Эпидемиология, систематика, патодинамические основы и средовые условия наруше-ний социальной адаптации при шизофрении: Дис. … д-ра мед. наук. – Томск, 1995, 345 с.

126. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999, 403 с.127. Семке В. Я. Оценка эффективности психотерапии и повышение качества жизни // Психотера-

пия, 2004. – № 4. – С.20-26128. Сербский Вл. Психиатрия: Руководство к изучению душевных болезней. – 2-е изд., испр. и доп. –

М.: Студенч. Мед. Издат. Комиссия, 1912, 654 с.129. Синицкий В. Н. Депрессивные состояния (Патофизиологическая характеристика, клиника, лече-

ние, профилактика). – Киев: Наукова думка, 1986, 272 с.130. Сметанников П. Г. Психиатрия: Руководство для врачей. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород:

Изд-во НГМА, 2002, 708 с.131. Смулевич А. Б. К вопросу о депрессивных состояниях, возникающих в период лечения нейролепти-

ческими средствами // Журнал невропатологии и психиатрии, 1961. – Т. 61. - № 2. – С. 236-246132. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: Медицинское ин-

формационное агентство, 2003, 432 с.133. Снежневский А. В. Nosos et pathos schizophreniae // Шизофрения: мультидисциплинарное исследо-

вание / Под ред. А. В. Снежневского. – М.: Медицина, 1972. – С. 5-15134. Соколова Б. В. О клинических особенностях депрессивно-параноидной шизофрении: Автореф.

дис. … канд. мед. наук. – М., 1958, 14 с.135. Стецив Л. Г. Типология многолетних (хронифицированных) приступов в клинике шизофрении //

Соц. и клин. психиатрия, 2001. – № 3. – С. 80-86136. Столяров А. В., Джумалиева Б. Е., Жанкалова А. М., Белкин В. Ф. Трудовой прогноз больных

шизофренией в зависимости от половой принадлежности // Вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч.работ / Отв. ред. М. Х. Гонопольский. – Кустанай, 1991. – С. 16-20

137. Счастный Е. Д. Распространенность и клинико-конституциональные закономерности полимор-физма депрессивных расстройств: Автореф. дис… д-ра мед. наук. – Томск, 2001, 43 с.

138. Телюк Л. И. К оценке инициальных проявлений для прогноза приступообразной шизофрении: Ав-тореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1975, 21 с.

139. Тиганов А. С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики // Депрессии икоморбидные расстройства / Под ред. А. Б. Смулевича. – М.: РАМН НЦПЗ, 1997. – С. 12-26

140. Тиганов А. С. Классификация шизофрении // Руководство по психиатрии. В 2 томах. / Под ред.А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – Т. 1. – С. 413-418

141. Федоров Я. О. Патоморфоз шизофрении в 70-90-е годы ХХ века // Психотерапия, 2004. - № 11. – С. 34-37142. Федотов Д. Д. Проблема осложнений при лечении психотропными средствами // Вопросы психо-

фармакологии: сб. тр. Моск. НИИ психиатр. МЗ РСФСР. / Под ред. Л. Л. Рохлина и Г. Я. Авруцкого. – М.,1967. – Т. 49. – С. 25-31

143. Фонарева Н. Н. Суицидальные проявления в клинике шизофрении // Вопросы психиатрии: сб. науч.тр. / Отв. ред. Г. И. Зальцман. – Алма-Ата: АГМИ, 1976. – С. 34-36

144. Хайрулина Д. А. О реадаптации психически больных // Вопросы психиатрии: сб. науч. тр. / Отв.ред. М. Х. Гонопольский. – Алма-Ата, 1968. – Вып.1. – С. 321-325

145. Хвиливицкий Т. Я., Малахов Б. Б. Трудовая терапия и фармакологическое лечение больных шизоф-ренией в амбулаторных условиях. – Л.: Медицина, 1975, 136 с.

146. Холмогорова А. Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психичес-ких расстройств // Соц. и клин. психиатрия, 2002. – № 3. – С. 97-104

147. Хохлов Л. К., Гаврилов В. В. Депрессии в структуре различных психических заболеваний по даннымэпидемиологического исследования // Восьмой Всесоюз. съезд невропат., психиатр. и нарк.: тез. докл. –М., 1988. – Т. 3. – С. 554-555

32

148. Хохлов Л. К., Гаврилов В. В. Вопросы прогноза депрессий по данным эпидемиологического иссле-дования // Ранняя диагностика и прогноз депрессий: сб. науч. тр. / Под ред. В. В. Ковалева. – М.: Изд-воМоск. НИИ психиатр. МЗ РСФСР, 1989. – С. 52-55

149. Цукарзи Э. Э., Мосолов С. Н. Дифференцированная терапия постпсихотических депрессивных и деп-рессивно-бредовых состояний у больных шизоаффективным психозом // Аффективные и шизоаффективныепсихозы: мат. науч.-практ. конф., Москва, 7-8 апреля 1998 г. / Под ред. Г. П. Пантелеевой, М. Я. Цуцульковской[Электронный ресурс] // НЦПЗ РАМН / Библиотека. – М. – Режим доступа: http: // www.psychiatry.ru

150. Чайка Ю. Ю. Типология и динамика постшизофренических депрессий // Український вісник психо-неврології, 1999. – Т. 7. - Вип. 3. – С. 130-134

151. Шаюсупова А. У. Депрессивные и маниакальные состояния в клинике шизофрении: Автореф. дис.… канд. мед. наук. – Ташкент, 1966, 20 с.

152. Шмаонова Л. М. Клинико-эпидемиологические аспекты исследования шизофрении // Первый съездпсихиатров социалистических стран: материалы / Под ред. Г. В. Морозова. – М., 1987. – С. 247-253

153. Шмуклер А. Б., Лосев Л. В., Зайцев Д. А., Гладков С. П. Социальное функционирование и качествожизни больных шизофренией, проходящих стационарное лечение // Соц. и клин. психиатрия, 1999. – № 4.– С. 49-52

154. Шмуклер А. Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психи-чески больных, находящихся под диспансерным наблюдением // Соц. и клин. психиатрия, 1998. – № 4. – С.21-29

155. Шмуклер А. Б. Сертралин: применение в клинической практике (по материалам публикаций за2002 год) // Соц. и клин. психиатрия, 2002. – № 4. – С. 101-104

156. Шумская К. Н. Постшизофренические депрессии (психопатологические особенности и вопросытипологии, клинические подходы, терапевтические особенности): Автореф. дисс. … канд. мед. наук [Элек-тронный ресурс] // НЦПЗ РАМН / Библиотека. – М., [1999]. – Режим доступа: http: // psychiatry.ru/ dissert/shumskaya.html

157. Эйдемиллер Э. Г. Введение. Психиатрия и психотерапия в современном культурном контекстеРоссии и мира // Детская психиатрия / Под ред. Э. Г. Эйдемиллера. – СПб: Питер, 2005. – С. 15-27

158. Addington D. E., Addington J. M. Attempted suicide and depression in schizophrenia // Acta. Psychiatr.Scand, 1992. – Vol. 85. – P. 288-291

159. Barnes T. R. E., Curson D. A., Liddle P. F., Patel M. The nature and prevalence of depression in chronicschizophrenic inpatients. // Brit. J. Psychiatry, 1989. – Vol. 154. – P. 486-491

160. Becker R. E., Colliver J. A., Verhulst S. J. Diagnosis of secondary depression in schizophrenia // J. Clin.Psychiatry, 1985. – Vol. 46. - N. 11, sect.2. – P. 4-8

161. Berrios G. E., Bulbena A. Postpsychotic depression: the fulbourn cohort // Acta Psychiatr. Scand, 1987.– Vol. 76. – P. 89-93

162. Black D. W., Winokur G., Warrock G. Suicide in schizophrenia: the Iowa record linkage study // J. Clin.Psychiatry, 1985. – Vol. 46. – P. 14-17

163. Bleuler E. Руководство по психиатрии. Пер. с нем. – Берлин: «Врач», 1920, 538 с.164. Bowers M., Astrachan B. Depression in acute schizophrenic psychosis // Amer. J. Psychiatry, 1967. – Vol.

123. - N.8. – P. 976-979165. Burrows G. D., Norman T. R. Аффективные расстройства при шизофрении // Шизофрения. Изучение

спектра психозов / Под ред. Р. Дж. Энсилла, С. Холлидея, Дж. Хигенботтэма. Пер. с анг. – М.: Медицина,2001. – С. 223-232

166. Carpenter W. T., Heinrichs D. W., Alps L. D. Treatment of negative symptoms // Schizophr. Bulletin, 1985.– Vol. 11. - N. 3. – P. 440-452

167. Ciompi L. The natural history of schizophrenia in the long run // Brit. J. Psychiatry, 1980. – Vol. 136. –P. 413-420

168. Ciompi L. Modellvorstellungen zum Zusammenwirken biologisher und psychosozialer Faktoren in derSchizophrenie // Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 1984. – Vol. 52. – S. 200-206

169. Ciompi L. Каким может быть будущее социальной психиатрии? // Соц. и клин. психиатрия, 1999.– № 3. – С. 27-31

170. Cross-natonal comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders // Bull. WHO, 2000. –Vol. 78. - N. 4. – P. 413-426

171. DeAlarcon R., Carney M. W. P. Severe depressive mood changes following slow-release intramuscularfluphenazine injection // Brit. Med. J., 1969. – Vol. 3. – P. 564-567

172. De Figueiredo J. M. Depression and demoralization: phenomenologic differences and researchperspectives // Comp. Psychiatry, 1993. – Vol. 34. – P. 308-311

173. Donlon P. T., Rada R. T. Arora K. K. Depression and the reintegration phase of acute schizophrenia //Amer. J. Psychiatry, 1976. – Vol. 133. – P. 1265-1268

33

174. Elk R., Dickman B. J., Teggin A. F. Depression in schizophrenia: A study of prevalence and treatment //Brit. J. Psychiatry, 1986. – Vol. 149. - N. 8. – P. 228–229

175. Fadda S., Muller C. La depression postschizophrenique // Ann. Med. Psychol., 1975. – Vol. 146. - N.1. –P. 65-71

176. Falloon I., Watt D. C., Shepherd M. A comparative controlled trial of pimozide and fluphenazine decanoatein the continuation therapy of schizophrenia // Psychol. Med., 1978. – Vol. 8. – P. 59-70

177. Floru L., Heinrich K., Wittek F. The problem of postpsychotic schizophrenic depression and theirpharmacological induction // Int. Pharmacopsychiatry, 1975. – Vol. 10. – P. 230-239

178. Gabbard G. О., Kay J. The Fate of Integrated Treatment: Whatever Happened to the BiopsychosocialPsychiatrist? // Amer. J. Psychiatry, 2001. – Vol. 158. – P. 1956-1963

179. Galdi J., Reider R. O., Silber D., Bonato R. R. Genetic factors in the response to neuroleptic in schizophrenia:a psychopharmacogenetic study // Psychol. Medicine, 1981. – Vol. 11. – P. 713-728

180. Galdi J. The causality of depression in schizophrenia // Brit. J. Psychiatry, 1983. – Vol. 142. – P. 621-625181. Guses B., Robins E. Suicide and primary affective disorders // Brit. J. Psychiatry, 1970. – Vol. 117. – P.

437-448182. Harkavy-Friedman J. M., Restifo K., Malaspina D., Kaufmann C. A., Amador X. F., Yale S. A., Gorman J. M.

Suicidal behavior in schizophrenia: Characteristics of individuals who had and not attempted suicide // Amer. J.Psychiatry, 2000. – Vol. 156. - N. 8. – Р. 1276-1278

183. Heinrich K. Das postremissive erschopfungs-syndromals multikonditionale depressive reaktionsformschizophrener // Das depressive syndrom. Internat. Simposion Berlin 16-17 Februar 1968. – Munchen-Berlin-Wien, 1969. – S. 453-456

184. Herz M. I., Melville C. Relaps in schizophrenia. // Amer. J. Psychiatry, 1980. – Vol. 137. – P. 801-805185. Johnson D. A. W. Studies of depressive symptoms in schizophrenia I. The prevalence of depression and its

possible cause. // Brit. J. Psychiatry, 1981. – Vol. 139. – P. 89-101186. Johnson D. A. W. The significance of depression in the prediction of relapse in chronic schizophrenia /

/ Brit. J. Psychiatry, 1988. – Vol. 152. – P. 320-323187. Kaplan H. I., Sadock B. J. Клиническая психиатрия. В 2 т. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1998. – Т. 1,

672 с.188. Katsching H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry? // Psychological Medicine, 1998.

– Vol. 28. – P. 159-164189. Kayton L., Beck J., Koh D. Postpsychotic state, convalescent environment and therapeutic relationship

in schizophrenic outcome // Amer. J. Psychiatry, 1976. – Vol. 133. - N. 11. – P. 1269-1274190. Klein D. N., Williamson P. Premomid adjustment and affective symptomatology in schizophrenia // J.

Nerv. Ment. Dis., 1981. – Vol. 169. - N.8. – P. 497-502191. Knights A., Hirsch S. R. Revealed depression and drud treatmen for schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry,

1981. - Vol. 38. - N. 7. - P. 806-811192. Kraeplin E. Введение в психиатрическую клинику. Пер. с нем. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний,

2004, 493 с.193. Kraft-Ebing. Учебник психиатрии. В 3-х т. Пер. с нем. – СПб.: Издание К. Риккера, 1882. – Т. 2, 272 с.194. Kramer M. S., Vogel W. H., Johnson C. D., Dewey D. A., Sheves P., Cavicchia S., Litle P., Schmidt R., Kimes I.

Antidepressants in “depressed” schizophrenic inpatients: A controlled trial // Arch. Gen. Psychiat., 1989. - Vol.46. - Р. 922-928

195. Lambert P. A. Depression et neuroleptiques а action prolongie // Acta. Psychiatr., 1987. – N. 4. – P. 100-108196. Leff J., Tress K., Edwards B. The clinical course of depressive symptoms in schizophrenia // Schizophr.

Research., 1988. – N. 1. – P. 25-30197. Mackinnon B. L. Postpsychotic depression and the need for personal significance // Amer. J. Psychiatry,

1977. – Vol. 134. - N. 4. – P. 427-429198. Mandel M. R., Severe J. B., Schooler N. R. Development and prediction of postpsychotic depression in

neuroleptic treated schizophrenics // Arch. Gen. Psychiatry, 1982. - Vol. 39. - P. 197-203199. Mantonakis J. E., Jemos J. J., Christodoulou G. N. Short-term social prognosis of schizophrenia // Acta

psychiat. scand., 1982. – Vol. 66. – P. 306-310200. Marneros A., Prentkowski B. Suizidalitдt bei ersthspitalisierten schizophrenen Patienten // Psychiatr.

Neurol. med. Psychol., 1985. – 37. - № 4. – 205-214201. Martin R. L., Cloninger C. R., Guze S. B., Clayton P. B. Frequency and differential diagnosis of depressive

syndromes in schizophrenia. // J. Clin. Psychiatry, 1985. – Vol. 46. - N. 11. – P. 9-13202. McGlashan T., Carpenter W. T. Postpsychotic depression in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry,

1976. - Vol. 33. - P. 231-239203. Meltzer H. Y., Fatemi H. Самоубийство при шизофрении: эффект клозапина // Соц. и клин. психиат-

рия, 1996. – № 2. – С. 86-91

34

204. Mulholland C., Cooper S. The symptom of depression in schizophrenia and its management // Advancesin Psychiatric Treatment., 2000. – Vol. 6. – Р. 169–177

205. Muller P. Depressive Syndrome in Verlauf schizophrener Psychosen. Klinische Studi zur Psychopathologicand Pharmakogenese. – Stuttgart: F. Enke Verlad, 1981, 81 s.

206. Mundt C. Die psychopathologie des langzeitverlaufs schizophrener erkrankungen // Nervenarzt., 1981.– Bd. 52. - N. 9. – S. 493-505

207. Neufeldt A. H. Принципы и практика общественной психиатрии // Соц. и клин. психиатрия, 2002.– № 3. – С. 5-13

208. Nyman G. E., Nyman A. K., Nylander B. I. Non-regressive schizophrenia. 1. A comparative study ofclinical picture, social prognosis and heredity // Acta psychiat. scand., 1978. – Vol. 57. – P. 165-192

209. Rifkin A. Akinesia // Arch. Gen. Psychiatry, 1975. - Vol. 32. - P. 672-674210. Rossau C. D., Mortensen P. B. Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control

study // Brit. J. Psychiatry, 1997. – Vol. 171. – P. 355211. Roth S. The seemingly ubiquitous depression following acute shizophrenic epizodes, a neglected area of

clinical discussion // Amer. J. Psychiatry, 1970. – Vol. 127. - N.1. – P. 51-58212. Roy A. Do neuroleptics cause depression? // Biol. Psychiatry, 1984. – Vol. 19. – P. 777-781213. Roy A., Thompson R., Kennedy S. Depression in chronic schizophrenia // Brit. J. Psychiatry, 1983. – Vol.

142. – P. 465–470214. Sands J. R., Harrow M. Depression during the Longitudinal course of Schizophrenia // Schizophr.

Bulletin, 1999. – Vol. 25. - N. 1. – P. 157-171215. Serretti A., Cavallini M. C., Macciardi F., Namia C., Franchini L., Souery D., Lipp O., Bauwens F.,

Smeraldi E., Mendiewicz J. Social adjustment and self-esteem in remitted patients with mood disorders // EuropeanPsychiatry, 1999. – Vol. 14. – P. 137-142

216. Shader R. I. Шизофрения // Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера: Пер. с англ. – М.: Практика, 1998.– С. 395-425

217. Singh M. M. Dysphoric response to neuroleptic treatment of schizophrenia and its prognostic significance// Dis. Nerv. Syst., 1976. – Vol. 37. – P. 191-196

218. Siris S. G. Akinesia and postpsychotic depression: a difficult differential diagnosis // J. Clin. Psychiatry,1987. – Vol. 48. - N. 6. – P. 240-243

219. Siris S. G. Antidepressants in “depressed” schizophrenics // Depression in Schizophrenics / eds. R. Williams,Dalby J. T. – New York: Plenum Publishing Corporation, 1989

220. Siris S. G., Strahan A., Mandeli J., Cooper T. B., Casey E. Fluphenazine decanoate dose and severity ofdepression in patients with post-psychotic depression // Schizophr. Research, 1988. – N. 1. – P. 31-35

221. Steinberg A. R., Green R., Durrel J. Depression occurring during the course of recovery from schizophrenicsymptoms // Amer. J. Psychiatry, 1967. – Vol. 124. – Р. 153-156

222. Strian F., Heger R., Klicpera C. The course of depression for different types of schizophrenia // Psychiat.Clin., 1981. – Vol. 14. – P. 205-214

223. Tцlle R. Психиатрия с элементами психотерапии: Пер. с нем. – Мн.: Интерпрессервис, 2002, 496 с.224. Van Putten T., May P. R. A. “Akinetic depression” in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiat., 1978. – Vol.

35. – P. 1101-1107225. Verdoux H. Depression et schizophrenic // J. Information Psychiatry, 1995. – N. 10. – P. 1026-1033226. Weiss K. Y., Valdiserri E. V., Dubin W. R. Understanding depression in schizophrenia // Hosp. Commun.

Psychiatry, 1989. – Vol. 40. - N. 8. – P. 849-851227. Zubin J., Spring B. Vulnerability – a new view of schizophrenia // J. Abnorm. Psychol., 1977. – Vol. 86.

– P. 103-126

О ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ(клиническая лекция)

Г. Т. Красильников

ПредисловиеЭту лекцию в течение ряда лет слушали психи-

атры, психотерапевты и клинические психологи

на циклах усовершенствования, проводимых ка-федрой психиатрии ФПК НГМУ (Новосибирск), гдея работал до марта 2006 года. Член редколлегии

35

журнала «Психотерапия» М. Е. Бурно предложилпереработать её для публикации, сделав акцентна психотерапевтический аспект. Следует согла-ситься с В. В. Макаровым, что есть определённаяразница в том, как оценивается психическое со-стояние пациента психиатрами и психотерапев-тами. Психиатры, прежде всего, ориентированына непосредственное выявление психических нару-шений в виде симптомов и синдромов, на объек-тивную оценку состояния пациента, на его диаг-ноз. И психиатрический подход к пониманию нор-мы центрируется на установление степени риска,вероятности развития какого-либо психическогозаболевания, т.е. «нозоцентрический» подход. Такначинающие психиатры нередко ставят друг дру-гу в порядке профессиональной игры «прогности-ческие диагнозы». Тогда как для психотерапевтовбольший интерес представляет внутренний,субъективный мир пациента с преимущественнойориентацией на лечение, а не на диагноз. Они боль-шее значение придают выявлению психологичес-ких ресурсов, необходимых для терапии, поэтомудаже собственно патологические симптомысклонны расценивать как проявления сильных сто-рон личности. Подобный подход к дилемме «норма- патология» можно определить как нормоцент-рический. И для реального психотерапевтическо-го контакта психотерапевту нередко приходит-ся «затоптать» в себе психиатра-диагноста. Темне менее, общие области концептуальных подхо-дов психиатрии и психотерапии к пониманию нор-мы и патологии перекрывают их различие, поэто-му при подготовке к публикации я ограничился дан-ным вступлением и умеренной правкой лекции, из-начально предназначенной для психиатров.

Современная клиническая психиатрия вышла заграницы своих организационных структур (стацио-нар, диспансер, кабинет), интегрируется с общеймедициной, тесно взаимодействует с немедицинскойсистемой психологической и социальной помощинаселения. Социальная нестабильность обществаобусловливает появление состояний психическогонапряжения и микросоциальных конфликтов у боль-шинства населения. Недоучёт широкого диапазонаиндивидуальных форм реагирования и адаптивногоповедения здоровых людей приводит исследователейк определению психических нарушений у 80 - 90%различных групп населения. Подобная чрезмернаяпсихиатризация, подменяя объяснение социальныхи психологических явлений, создаёт иллюзию возмож-ности нормализации человеческих отношений и адап-тивного «исправления» личности медицинскимиметодами. Отсюда следует, что психически здоровыхлюдей нет, что у каждого человека имеются те илииные отклонения, вследствие чего стираются разли-чия между психической патологией и нормой.

В наше время радикальных социальных измене-ний люди испытывают затруднения в адаптации к

ним на основе прежнего жизненного опыта, чтовызывает состояние вариативной неопределённос-ти и активацию архаического мышления. По дан-ным социологических исследований, свыше 50%населения верят в ясновидение, телепатию, гаданияи пророчества (В. П. Самохвалов, 1994). Поэтомутак востребованы, оказались биоэнергетики, цели-тели, знахари, колдуны, что теневой финансовыйоборот их деятельности сопоставим с бюджетомМинздрава РФ (М. М. Решетников). В связи с этиминтересно, что при исследовании врачей-психиат-ров установлено: в гадание верят 80%, в приметы –86%; 92% убеждены, что психоэнергетик контакти-рует с конкретным созвездием, 86% верят в телепа-тию, ясновидение и телекинез, и по контрасту – лишь1% опрошенных верит в Бога (В. П. Самохвалов,1994). Это означает, что происходит диффузия пред-ставлений о психической норме и патологии в обы-денном сознании различных групп населения и дажев профессиональном мышлении психиатров, чемуспособствует широкое распространение эзотери-ческих и паранаучных («научная мистика») направ-лений и практик, при активном участии средств мас-совой информации. К понятию «психическая нор-ма» обращаются различные науки о человеке, оп-ределяя со своих позиций этические, социологичес-кие, педагогические, психологические, юридичес-кие, медицинские и другие критерии нормы. По-этому анализ содержания и структуры понятия пси-хической нормы имеет большое значение далеко запределами клиники.

Предварительно следует договориться, что дляклинической практики, если не вдаваться в теорети-ческие тонкости дефиниций, допустимо сближениепонятия психической нормы со здоровьем, а психи-ческой патологии с болезнью. Это сближение отме-чается и в Американской национальной классифи-кации DSM - IY, и рекомендованной ВОЗ МКБ - 10,где психическое расстройство (этим термином реко-мендуют заменять привычное для нас понятие «пси-хическая болезнь») определяется как «болезненноесостояние с психопатологическими или поведенчес-кими проявлениями, связанное с нарушением функ-ционирования организма в результате воздействиябиологических, социальных, психологических, гене-тических, физических или химических факторов. Оноопределяется степенью отклонения от взятого за ос-нову понятия психического здоровья». Следователь-но, психическое здоровье и болезнь диалектическисвязаны, представляют две формы существованиячеловека. Классики психиатрии говорили, что в пси-хопатологии явно и эксплицитно представлено то, чтов «свёрнутом» виде содержится в норме. Проявле-ния психической патологии (как и здоровья) стольмногообразны, что обобщённого, формального ихнаучного определения нет, а понятие «болезни вооб-ще», как и здоровья - есть фикция (К. Ясперс).

В практической деятельности врач-психиатр ус-танавливает диагноз психического расстройства

36

(отклонение от нормы) или выздоровление (возвратк норме), как правило, на основании сопоставленияпсихического состояния пациента с клиническимидиагностическими критериями какого-либо рас-стройства и с психической нормой. Если диагности-ческие критерии определённых психических рас-стройств приводятся во всех современных клини-ческих руководствах, в соответствии с требования-ми доказательной медицины, то представления окритериях психической нормы (которую следуетпонимать не только как отсутствие болезни) фор-мируются в процессе профессионального и жиз-ненного опыта, а так же и интуиции клинициста.

Следует отметить, что представления о психичес-кой норме и патологии существуют и в обыденномсознании населения на уровне житейских понятий.В современном «народном» языке подобные пред-ставления о людях с психическими нарушениямиотражаются в таких выражениях, как «крыша поеха-ла», помешанный, странный, «псих», «сумасшед-ший», «гуси полетели» и т. п., которые в обыденномупотреблении не являются синонимами. Эти «дона-учные критерии психической патологии» (М. С. Ро-говин) служат начальным звеном её выявления, наосновании которых обычно и происходит обраще-ние людей к психиатру. С точки зрения здравогосмысла обращающихся, с чем, прежде всего, и зна-комится клиницист, за границами психической нор-мы находятся явно нелепые поступки или высказы-вания, странное и непонятное поведение, неясностьмотивов и немотивированность действий, девиант-ное, прежде всего, грубое анти - или асоциальноеповедение, а также проявления явной патологии ввиде нелепого бреда, галлюцинаций, возбужденияили ступора. Однако за рамками этих обыденныхкритериев патологии оказываются такие психопато-логические, с точки зрения клинической психиат-рии, проявления, как гипомания, субклиническаядепрессия, правдоподобный по фабуле бред и т.п.Кроме того, следует учитывать и тот факт, что дале-ко не все психические проявления человека с психи-ческим расстройством и не на всех этапах течениязаболевания являются патологическими. С другойстороны, у практически психически здоровых лю-дей при специальных исследованиях выявляется от25% до 39% лиц с наличием психопатологическихсимптомов и соматовегетативных расстройств, чтопозволяет считать понятие нормы «с известной до-лей условности» (Б. Н. Пивень). К числу трудныхвопросов психиатрической диагностики относитсяи дифференциация феноменов проявлений индиви-дуальной психической деятельности от психопато-логических симптомов (В. П. Осипов). В клиникевозможно полное феноменологическое сходство, помнению К. Шнайдера, психопатологического симп-тома с психологическим феноменом. Вероятно,большинство патологических симптомов имеют ана-логи в проявлениях нормальной психики. Таковымсходством, затрудняющим диагностику, обладают:

патологическое резонёрство и профессиональнаяили личностная особенность, аутизм и увлечённостьмиром фантазий (например, у писателя А. Грина),патологическая амбивалентность и сложность струк-туры мышления у человека с высоким уровнем раз-вития, бред ревности и ревность как черта личностии др. (Ц. П. Короленко, В. Д. Менделевич).

Сложность и неоднозначность отделения психи-ческой патологии от «физиологических» проявле-ний психической деятельности подчеркивал в своевремя В. П. Осипов. А в наше время даже ранееочевидные клинические критерии психической па-тологии в форме бредовых убеждений, галлюцина-ций, ступора, нарушений сознания перестали бытьоднозначными и убедительными диагностически-ми признаками психического заболевания. Так, на-блюдение за лицами, участвовавшими в разнооб-разных, в том числе эзотерических психотехнологи-ях с тренингом визуализации воображения, слухо-вых и кинестетических образов, изменения состоя-ния сознания с помощью дыхания, медитации илитрансовой суггестии, показало, что у ряда лиц вы-зываются проявления, феноменологически неотде-лимые от психотических шизофренических симп-томов (например, известный «синдром Кашпиров-ского»), которые имеют другой генез и прогноз.

Поэтому, учитывая огромную сложность опре-деления границы психической нормы и патологии,необходим научно обоснованный многостороннийподход. Как говорил Галилей, задача науки – «изме-рить измеряемое, а то, что невозможно измерить,сделать таковым».

Первым шагом к «измерению» психическойнормы в психиатрии, как области медицины, можетбыть рассмотрение её как части общемедицинскойнормы. Медицинская норма – понятие тоже слож-ное, находится в процессе развитии и содержит, какминимум, следующие аспекты: нормативность, ста-тистичность, индивидуальность, экологическую(функциональную) адаптивность и историчность.Даже в бытовом общеупотребительном смысле запонятием «норма» закреплены, как минимум, двазначения: установленный, узаконенный порядок(норматив) и средняя величина чего-либо (Акаде-мический словарь русского языка). Нормативныйаспект психической нормы применяется в профот-боре, призыве в армию, страховой медицине, приразработке психогигиенических критериев (напри-мер, при выделении групп риска), в превентивнойпсихиатрии (В. Я. Семке). Нормативы являются кон-венциальными, разрабатываются для конкретныхцелей, носят схематический и упрощённый харак-тер, могут изменяться при изменении критериаль-ных подходов и условий, что очевидно на примереПДК. Поэтому следует чётко отличать понятие нор-мы от её частного аспекта – норматива.

Более характерное для общей медицины пони-мание нормы как стандарта, как среднестатистичес-кого показателя распространённости какого-либо

37

явления в популяции, следует расценивать с долейусловной относительности, иначе кариес, имеющий-ся почти у каждого взрослого человека, с необходи-мостью будет относиться к норме. А в психопатоло-гии подобный статистический подход может при-меняться только по отношению к таким психичес-ким функциям, как восприятие, внимание, память,показатель измерения IQ. Существенным отличиемот соматических функций при измерении психичес-ких является то, что превышение среднестатистичес-ких показателей не расценивается признаком пато-логии (сравним различие значений повышенногоАД и повышенного IQ). Статистический подход уме-стен также при оценке таких частных проявленийпсихической нормы, как норма реакции. Психичес-кая реакция человека на определённый социальныйстимул - ситуацию определяется как нормальная приусловии, что она должна по времени, интенсивностии своему качеству соответствовать принятым нормамв конкретной человеческой популяции (Г. К. Ушаков).А резкое рассогласование с социально ожидаемымреагированием и поведением может расценивать-ся как один из критериев перехода в зону психичес-кой патологии (например, нарушение адаптации).Кроме того, статистический подход применительнок оценке «нормативности личности» является как быи совсем неадекватным. В этой связи, еще П. Б. Ган-нушкин считал, что даже сам термин «нормальнаяличность» логически противоречив, так как лич-ность, по определению, должна пониматься как не-что уникальное. Поэтому статистический оценоч-ный подход к определению психической нормы ипатологии должен применяться с большой осторож-ностью и условностью.

Смягчает значение нормы как типичного стан-дартного среднестатистического понимания нор-мального человека, допущение индивидуальныхвариаций. Английский биохимик Р. Уильямс, изу-чая огромный диапазон колебаний различных био-химических показателей, пришёл к выводу, что прак-тически каждый человек представляет собой в оп-ределённом отношении отклонение от нормы («Био-химическая индивидуальность». – М., 1960). Ещёболее индивидуально вариативна психическая жизньчеловека. Индивидуальность психики конкретногочеловека обусловливается сложной констелляциейтаких факторов, как наследственность, конституцияи тип ВНД, этап онтогенеза, первичные отношениямать – ребёнок, внутрисемейные условия и другиемикросредовые влияния, определяющие условиясоциализации человека. При этом следует обращатьвнимание не столько на степень отклонения в пси-хике данного человека от общепринятого эталона,как на соответствие тех или иных оцениваемых про-явлений устойчивым индивидуальным его особен-ностям. Это означает соответствие психических про-явлений индивида его темпераменту, характеру, пси-хологическому возрасту, профессиональному иличностному жизненному опыту.

То, что является сугубой нормой для одного ин-дивида, может быть проявлением явной патологиидля другого. Если, как говорили в античные време-на, «человек – мера всех вещей», то, перефразируяэто, можно сказать, что у каждого человека есть своямера «для всех его вещей». И заметные уклоненияот этой его «меры», от линии индивидуальной био-логической, социальной и психологической историижизни человека, которые не имеют адекватногообъяснения, должны вызывать диагностическуюнастороженность в плане возможного проявленияпсихической патологии.

Одной из существенных характеристик медицин-ской нормы является функциональная адаптивностьорганизма к экологическим условиям, требовани-ям среды. Нормальным будет зашкаленный показа-тель гемоглобина, появляющийся у человека послепереезда его в горы, синдром полярного напряже-ния после миграции в зону полярной широты. Приочень интенсивной физической нагрузке парамет-ры ряда функций организма оказываются подобны-ми таковым при тяжелой патологии. (Медицинскийанекдот: «Когда умер этот больной?» – спросил про-фессор-кардиолог, рассматривая записанную лен-ту ЭКГ. – «Что Вы, профессор! Это мониторинго-вая запись ЭКГ спортсмена во время выполненияим мирового рекорда».).

Психическую деятельность надо рассматриватьтакже в единстве с экологическими условиями, ибонорма психики есть адаптация к нормальным эко-логическим условиям, обеспечивающим свобод-ный информационный обмен со средой (П. П. Вол-ков). При экстремальных условиях, когда происхо-дит снижение или гиперстимуляция информациейот среды, возникают психические проявления, ве-роятно адаптивного характера, которые феномено-логически подобны психопатологическим симпто-мам. Так, у некоторых космонавтов, которые, какизвестно, проходят жёсткий отбор по состояниюпсихического здоровья, при воздействии невесомо-сти и пребывании в космическом пространстве, воз-никали иллюзорные, и даже галлюцинаторные фе-номены. При полной сенсорной депривации в ус-ловиях эксперимента развивается изменённое со-стояние сознания с расстройством восприятий имышления. При парциальной сенсорной деприва-ции, например слуховой, со снижением возможно-сти речевого общения, появляется тенденция к фор-мированию идей отношения, вплоть до «бреда от-ношения у тугоухих». При экспериментальных ис-следованиях с социальной изоляцией у здоровыхиспытуемых появляется эмоциональное напряже-ние, иллюзорные восприятия и обманы чувств. По-добные же расстройства возникают у тех лиц, кото-рые оказались в «естественном эксперименте» вусловиях одиночного плавания в океане после ко-раблекрушения или в добровольном путешествии(О. Н. Кузнецов). А при длительном одиночном тю-ремном заключении нередко развивается нарушение

38

ориентировки, обманы чувств, агрессивное возбуж-дение и суицидальные действия («тюремные психо-зы» старых авторов). Отсюда очевидно, что для нор-мальной психической деятельности нужны условия,обеспечивающие свободный обмен информациейс окружающей средой, в том числе и социальной. Апри сужении информационного обмена возника-ют «гипостимуляционные нарушения» (Ц. П. Коро-ленко), которые в обычных условиях встречаютсяпри психической патологии. При этом происходитстимуляция подсознания с усилением воображения,изменение мотивационной сферы и интересов, лич-ностных установок, характера общения и поведения.Длительное пребывание в гипостимулирущих усло-виях социальной среды вызывает патологическуюадаптацию в форме институционального синдрома,в том числе госпитализма, «санаторного слабоу-мия» и др. Если отмечается резкое возрастание сти-муляции до интенсивных стрессовых воздействий,то у многих лиц возникают физиологические, эмо-циональные и поведенческие изменения, а у неко-торых – состояния измененного сознания с хаоти-ческим возбуждением или ступором (закон Йерк-са-Додсона о соотношении значимости стимула иадаптивной продуктивности реакции). Учёт гипо-или гиперстимулирующих экологических условийпомогает адекватнее дифференцировать психичес-кую норму и патологию у конкретного человека.

В истории медицины наблюдается изменение какпредставлений о норме и патологии, так и клини-ческих проявлений заболеваний. Например, педи-кулёз, считающийся сейчас тяжёлой социальнообусловленной формой патологии, несколько вековназад воспринимался как распространённое и нор-мативное явление. Представления о психическихзаболеваниях в историческом аспекте тоже суще-ственно изменялись, причём при этом процессесмещались и границы между нормой и патологией.Так, если предметом изучения нормативных аспек-тов психики человека, рядоположенных психиатри-ческому подходу, является антропология (Ю. С. Са-венко), то историческая антропология (как и палео-психология) устанавливает, что ряд абсолютно па-тологических феноменов-симптомов у современно-го человека был нормативным в психической жизниантичного человека (В. П. Самохвалов, Б. Ф. Порш-нев). В этом плане имеет смысл воспринимать опи-санные Гомером переживания героев Троянскойвойны не как метафорические, а как реальные. Про-чёл же Г. Шлиман (американский археолог немец-кого происхождения) поэтические тексты «Одиссеи»в буквальном смысле, как путеводитель, в отличиеот его предшественников, и – «открыл» Трою. И есливизуализация представлений своих богов и беседа сними в драматические моменты жизни для гоме-ровских героев были проявлением психической за-щиты, обращением к собственным ресурсам, то усовременного человека подобные переживаниябыли бы расценены психиатром как проявления

синдрома Кандинского - Клерамбо. В давние вре-мена психически больными считались только идио-ты и буйные. Позднее к ним были отнесены мелан-холики. В последние века решающим критериемпсихически больного стала социальная неприспо-собленность человека с необходимостью пребыва-ния в специальной лечебнице (К. Ясперс). До не-давнего времени гомосексуализм считался душев-ным заболеванием (в США – до 1973 г., а в отече-ственной психиатрии – до 1998 г.), требующим соот-ветствующего лечения, тогда как по МКБ - 10 он от-несён в разряд непатологических конституциональ-ных вариаций. В 19 веке мастурбация относилась кгрубой патологии, описывался даже «мастурбаци-онный психоз» (Клаустон), в связи с чем, предлага-лись хирургические методы радикального лечения.На тему тяжёлых вредных последствий мастурба-ции для здоровья было написано множество книг,статей и брошюр для населения. В последние деся-тилетия мастурбация уже считается не только без-вредной, но даже рассматривается как норматив-ный этап сексуального развития и одобряется какпредохранительный клапан от избыточного сексу-ального возбуждения.

В прошлые века преобладало представление, чтопри психической болезни человеком овладевает ка-кая-то сущность, дьявол, демоны. На Руси они со-хранились в народе до наших дней в форме прими-тивной веры в «сглаз» и «порчу», или в более интел-лектуализированной форме – «энергетический вам-пиризм», зомбирование, психотронное воздействие,что необходимо учитывать современному психиат-ру. Заметно изменяются в историческом аспекте пред-ставления о психопатологии и в научной психиатрии.Психопатологические симптомы стали рассматри-вать не только как следствие «полома», нарушенияфизиологических функций мозга, а и как проявленияпсихологической защиты, в том числе и психическо-го регресса, обусловленного различными, в том чис-ле и чисто психологическими причинами. Здесь уме-стна аналогия подобных причин психопатологии скомпьютерными вирусами, что отражает соотноше-ние сознания и мозга как соотношение компьютер-ного «железа» и компьютерных программ. Причемнарушение сложных компьютерных программ мо-жет происходить под действием компьютерных «ви-русов», которые при определённых условиях возни-кают «естественным образом», спонтанно, что смяг-чает грубую аналогию с нарушением психики безпервичного поражения мозга (Д. Холмс). Проявле-ния психического регресса выражаются в активиро-вании архаического мышления, которое является внорме бессознательной частью нашего обычногомышления. Архаическая психика с синкретизмомвосприятий, мышления, памяти, эмоций может, каксосуществовать, так и полностью вытеснять дискур-сивно-логическое мышление (В. П. Самохвалов).

Подвержены историческим изменениям и про-явления психической патологии. Распространённый

39

в прошлые века бред одержимости стал крайне ре-док и считается архаическим. Почти исчезли судо-рожные истерические припадки и грубые конвер-сионные (истерические) симптомы. Самыми рас-пространёнными стали нарушения адаптации, стрес-совые, психосоматические и соматоформные, деп-рессивные, в том числе соматизированные депрес-сивные расстройства. Социальные влияния на пси-хическую норму и патологию намного более зна-чимы, чем в соматической медицине. В широкомсмысле, социальный аспект включает культураль-ные, этнические, религиозные и политические фак-торы, определяющие образ жизни конкретного че-ловека. Этно-культуральные условия определяютособенности восприятий, мышления, чувствования,эмоционального реагирования, поведения и интер-персональных отношений индивида. В отличие отсоматических функций, психические и социально-психологические свойства человек обретает в про-цессе социализации, усвоения норм, правил и цен-ностей. Поэтому этно-культуральные особенностисущественным образом влияют на возникновение,клинические проявления, течение и прогноз психи-ческих расстройств. Запреты и толерантность к раз-личным проявлениям душевных отклонений, суще-ствующие в системе культурных и общественныхвзаимосвязей, оказывают влияние на этно-культу-ральное различие клинической психопатологии.Соответственно, имеется и заметное межкульту-ральное разнообразие людей с нормальной психи-кой. Анализ психического состояния пациента в ас-пекте его этнической и культуральной принадлеж-ности способствует более глубокому диагнозу исмягчает возможный субъективизм диагностичес-кого мышления врача. Так, назначенный на Северначинающий психиатр расценивал вначале малуюэкспрессивность местных жителей как патологичес-кую эмоциональную дефицитарность.

Современная парадигма, принятая в мировойпсихиатрии, рассматривает человека в его био- пси-хо- и социальном единстве как в норме, так и в пато-логии. С этих позиций, не бывает психических рас-стройств без нарушений физиологических функциймозга. Подчеркивая эту тесную связь и единствопсихики и сомы, Р. А. Уилсон предлагает заменитьдихотомию «сознания» и «тела» на понятие «орга-низм как единое целое» или «психосоматическаяединица», как Эйнштейн заменил «пространство»и «время» понятием «пространство - время». Одна-ко на практике современный уровень развития пси-хиатрии как науки не позволяет, в большинстве слу-чаев, устанавливать диагноз психической патологиипо «объективным» данным лабораторных и инст-рументальных исследований. Они обычно исполь-зуются для подтверждения или исключения диагно-за, установленного клинически и играют в диагнос-тике не первостепенную роль.

Поэтому клинический метод был, есть и остаетсяглавным в диагностике психических и поведенческих

расстройств. А их симптомы не даны непосредствен-но в восприятии, как, например, сыпь или кашель, аявляются, во-первых, результатом концентрирован-ного опыта многих поколений врачей. В историипсихиатрии шёл медленный процесс накоплениявыделенных из большого многообразия пережива-ний и поведения душевно больных людей тех прояв-лений, которые отражали значимые стороны сущ-ности психического расстройства и определены каксимптомы. Во-вторых, большинство психопатоло-гических симптомов носит знаковый характер, ко-торые что-то означают для самого пациента и кому-то предназначены, поэтому они так или иначе про-являются и выявляются в процессе его общенияс окружающими лицами. Следовательно, диагнос-тика психического расстройства происходит преиму-щественно в процессе коммуникативного взаимо-действия врача с пациентом, с вовлечением всегопрофессионального и личностного опыта врача. Иэтот опыт свидетельствует о большой сложностиразграничения психической нормы и патологии уконкретного человека. Это означает, что при выяв-лении в процессе обследования психического со-стояния феноменов, импонирующих как психопа-тологические симптомы, необходимо привлечь ванализ все рассмотренные аспекты – критерии, диф-ференцирующие норму – патологию.

Подтверждением справедливости этого требова-ния может служить яркий эксперимент, проведенныйв 1973 году и повторенный почти с тем же результа-том в 1984 году профессором психологии Стенфорд-ского университета D. Rosenhan. Эксперимент зак-лючался в проверке достоверности психиатрическихдиагнозов врачей клиники. Группа из 8 человек, вклю-чая психологов, педиатра, психиатра, художника, до-мохозяйку (5 мужчин и 3 женщины) обратились в 12клиник пяти штатов США. Все участники руковод-ствовались одной инструкцией: при обращении рас-сказать, что иногда слышат незнакомый голос одно-го пола с обратившимся, произносящий малознача-щие слова. А затем – рассказать историю своей ре-альной жизни, конечно без упоминания об участии вэксперименте. В результате в 11 случаев из 12 обра-щений они были приняты в клинику с диагнозом«Шизофрения». Хотя в дальнейшем они вели себянормально и даже просили выписаться, но провели встационаре от 3 до 7,5 недель.

Описание этого эксперимента широко дискути-ровалось в психиатрической и публицистическойлитературе, использовалось как доказательствосубъективизма, ненадёжности диагностики и кри-зиса клинической психиатрии. Однако из этого мож-но сделать два важных вывода:

1. Вероятно, диагноз шизофрении мог быть выс-тавлен на основании идентификации предъявленных«псевдопациентами» феноменов как шизофрени-ческих без привлечения всех рассмотренных вышекритериев, позволяющих дифференцировать психи-ческое состояние во всей клинической полноте.

40

2. Диагностические ошибки подобного рода неявляются специфическими для психиатрии. А чтоесли аналогичный эксперимент провести в хирур-гии? Представим, что к хирургу обратился «псевдо-пациент», предварительно выпивший 0,5 литра кро-ви, с жалобами на острые боли в животе и демонст-рирующий неоднократную рвоту с кровью, то ка-ким был бы выставленный ему предварительныйдиагноз? И какова была бы в этой ситуации тактикахирурга?

Таким образом, большинством современныхпсихиатров состояние психической нормы пони-мается в динамическом, а не статическом отноше-нии, не имеющем чётких разграничительных гра-ниц с патологией, и которые можно представить в

виде двух противоположных полюсов единого кон-тинуума. Близость к одному из полюсов (нормыили патологии) определяется тем, насколько гар-монично уравновешиваются часто противоречи-вые тенденции, возникающие из черт характера,темперамента, влечений, установок и ценностейличности, а также интеллектуальной деятельностиво взаимодействии с условиями и требованиямисреды. Поэтому оценка психического состояния сучетом всего жизненного пути человека, его пове-дения и реакций в конкретной социальной среде,его биологических, психологических и социально-психологических показателей, позволяет в боль-шинстве случаев уверенно отделить психическуюнорму от патологии.

Литература:1. Волков П. П. О природе психопатологических явлений // Проблемы системного подхода в психиат-

рии. – Рига, 1977. - С. 15 - 262. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. – М., 1964, 292 с.3. Короленко Ц. П., Галин А. Л. О сходных с психопатологическими явлениями психики здорового чело-

века // Ж - л невропатологии и психиатрии, 1981. - Вып. 6. - С. 916 - 9204. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. - Новосибирск, 1999, 418 с.5. Кузнецов О. Н., Лебедев В. И. Психология и психопатология одиночества. - М., 1972, 336 с.6. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика. – М., 2004, 519 с.7. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М., 1999, 415 с.8. Осипов В. П. Вопросы нормы и патологии в психиатрии // Невропатология и психиатрия, 1939. -

Вып. 8. - № 1. - С. 3-199. Пивень Б. Н. К вопросу нормы и патологии в психиатрии // Ж - л невропатологии и психиатрии,

1980. - № 11. - С. 1674 - 167910. Поршнев Б. Ф. О начале человеческой истории (проблемы палеопсихологии). - М., 1974, 573 с.11. Роговин М. С. Научные критерии психической патологии. – Ярославль, 198112. Савенко Ю. С. О предмете психиатрии // Независимый психиатрический журнал, 2003. - № 2. - С. 8 - 1413. Самохвалов В. П. История души и эволюция помешательства. – Сургут, 1994, 286 с.14. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. – Томск, 1999, 403 с.15. Уилсон А. Р. Квантовая психология / Пер. с англ.- «София», 1998, 222 с.16. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М., 1987, 303 с.17. Холмс Д. Анормальная психология. - СПб, 2003, 301 с.18. Шнайдер К. Клиническая психопатология / Пер. с нем. - Киев, 1999, 217 с.19. Ясперс К. Общая психопатология. – М., 1997, 1053 с.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЭНКОРАТ-ХРОНО В КОМПЛЕКСНОМЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Н. К. Шайхысламова, Т. Б. Оспан, А. Г. Лободенко, Б. К. Садыкова

ВведениеЛечение больных шизофренией является, пожа-

луй, самым важным вопросом психиатрии и психо-фармакотерапии. Применение седативных нейро-лептиков, нейролептиков антипсихотического дей-ствия, антидепрессантов не всегда достигает своейцели из-за наличия побочных действий, а повышение

доз нередко приводит к развитию осложнений, осо-бенно на фоне сопутствующей соматической и ре-зидуально-органической патологии.

В последние годы в лечении больных шизофре-нией с успехом применяются противоэпилептичес-кие препараты, в частности вальпроаты пролонгиро-ванного действия - Энкорат-хроно. Механизм действия

41

вальпроатов, в частности Энкорат-хроно, связан свлиянием на функционирование шунта гамма-ами-номасляной кислоты (ГАМК). Соли вальпроевойкислоты повышают содержание ГАМК в головноммозге за счёт ингибирования фермента сукцинат - 7- альдегидрогеназы, метаболизирующей ГАМК идругого фермента – ГАМК - трансаминазы. Энко-рат-хроно вызывает усиление тормозной медиацииза счёт повышения концентрации ГАМК. Это при-водит к нормализации эмоционального фона, к се-дативному эффекту, подавлению чувства тревоги,страха, успокоению больных, нормализации процес-са сна. Очень важным является эффект потенциро-вания действия одновременно вводимых нейролеп-тиков, транквилизаторов и антидепрессантов, чтопозволяет избежать повышения их дозировок и раз-вития побочных эффектов.

Применение Энкората-хроно следует считатьпоказанным при наличии в структуре приступовшубообразной шизофрении депрессивных и мани-акальных синдромов, состояний психомоторноговозбуждения с наличием тревоги, страха, психопа-топодобных синдромов на фоне гипомании с де-зорганизацией поведения. Назначение препаратаЭнкорат-хроно может сочетаться с назначениемдругих препаратов с психотропным действием.

Материал и методы исследованияПод нашим наблюдением находились 52 больных

шизофренией, проходивших стационарное лечениев ГУ ОПНД. Возраст больных составлял 20 - 59 лет. Изних: мужчин – 30 человек; женщин – 22 человека.Длительность психического заболевания: 5 - 18 лет. Вклинической картине были представлены галлюци-наторно-параноидные синдромы, протекавшие нафоне депрессии или мании, аффективно-бредовыесиндромы, а также психопатоподобные синдромы нафоне гипомании с нарушением влечений. Больныенаходились в состоянии психомоторного возбужде-ния со злобой, агрессией, страхом, тревогой; наблю-дались нарушения сна с трудностями засыпания, ча-стыми ночными пробуждениями.

Для лечения вышеописанных состояний приме-нялись нейролептики: галоперидол 0,5% по 1 - 2 млвнутривенно или внутримышечно; трифтазин 0,2%по 1 - 2 мл внутримышечно до 3 раз в сутки; тизер-цин или аминазин 2,5% по 2 мл внутривенно иливнутримышечно 3 раза в сутки. Энкорат-хроно на-значался в начальной дозировке 300 мг утром и

вечером, с дальнейшим повышением дозы каждыетри дня до максимальной - 900 мг 2 раза в сутки.Применение такой комбинированной терапии быс-тро приводило к побледнению аффективной окрас-ки бредовых идей и псевдогаллюцинации при сни-жении их актуальности для больных; нормализацииэмоционального фона при наличии маниакально-депрессивных синдромов; упорядочению поведе-ния при психопатоподобных синдромах; уменьше-нию выраженности психомоторного возбуждения.Благодаря потенцирующему эффекту энкората-хро-но на психотропные препараты, не требовалось уве-личения их доз до максимальных значений. В связис отсутствием побочных лекарственных эффектовэто благоприятно сказывалось на психическом и со-матическом состоянии больных. Отмечалось также,сокращение срока лечения в стационаре, облегчал-ся перевод больных на долечивание в дневной ста-ционар или выписка на амбулаторное поддержива-ющее лечение в условиях диспансерного отделения.

Результаты исследованияПод влиянием комбинированной терапии (соче-

тание Энкората-хроно с нейролептиками и антидеп-рессантами) у больных шизофрений отмечался по-ложительный эффект, который проявлялся в быст-рой редукции остроты симптоматики, в уменьше-нии актуальности продуктивных синдромов, в ти-мостабилизирующем действии, в упорядоченииповедения, в сокращении сроков пребывания в ста-ционаре. Каких-либо заметных побочных действийпроводимой терапии у больных шизофренией от-мечено не было, что позволило добиться более ка-чественного лечения и положительного отношениясамих больных к комбинированной терапии.

Заключение и выводыПрименение в комбинированном лечении у

больных шизофренией препарата Энкорат-хроноцелесообразно и приводит к заметному положитель-ному эффекту - уменьшению выраженности пси-хомоторного возбуждения; тимостабилизирующе-му действию - редукции маниакальных и депрес-сивных синдромов; упорядочению поведенческойактивности; нормализации сна; потенцированиюдействия психотропных средств. Каких-либо отри-цательных эффектов комбинированной терапии(психотропные средства и Энкорат-хроно) отмече-но не было.

Литература:1. Авруцкий Г. Я. Лечение психически больных. - М., Медицина, 19882. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. – Т. 1 – 2. - М., Медицина, 19993. Фролов С. А., Табулина С. Д. Использование энкората-хроно в лечении больных эпилепсией \\ Журнал

невропатологии и психиатрии, 2005

42

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНКОРАТА-ХРОНО В КОМПЛЕКСНОМЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ

Н. К. Шайхысламова, Т. Б. Оспан, А. Г. Лободенко,Б. К. Садыкова

ВведениеОдной из актуальных проблем современной пси-

хиатрии является качественное лечение острых пси-хозов, в том числе алкогольных делириев, отличаю-щихся значительной степенью дезорганизации пси-хической деятельности. В клинической картине ал-когольного делирия отмечаются истинные слухо-вые, зрительные и тактильные галлюцинации, гал-люцинаторный бред преследования и физическогоуничтожения, эмоциональные нарушения – страх,тревога, выраженное психомоторное возбуждение,судорожные припадки. Полиморфизм и выражен-ность клинической симптоматики требует, в своюочередь, комплексного подхода к лечению. Показа-но: проведение дезинтоксикации; витаминотерапия;применение ноотропов, нейролептиков с избиратель-ным антипсихотическим действием, транквилизато-ров, антиконвульсантов.

В связи со значительным психомоторным воз-буждением весьма важным является вопрос быст-рого достижения седативного эффекта. Применениес этой целью седативных нейролептиков следуетсчитать непоказанным, т. к. они могут дестабилизи-ровать сосудистый тонус, вызвать коллаптоидныесостояния, ухудшить микроциркуляцию, что в своюочередь ведёт к затяжному течению алкогольногоделирия с его литическим окончанием. В последниегоды для снятия состояния возбуждения с успехомприменяются бензодиазепиновые транквилизаторы,но требуемый эффект не всегда достигается. Соче-тание транквилизаторов с вальпроатами гораздоболее эффективно, что подтверждается клиничес-кой практикой.

Препарат пролонгированного действия Энкорат-хроно состоит из натрия вальпроата и вальпроевойкислоты. Может применяться 1 - 2 раза в сутки, чтопозволяет добиться его равновесной концентрациив крови за короткое время. Энкорат-хроно ингиби-рует фермент ГАМК - трансферазу, что приводит кповышению уровня ГАМК (основного тормозногомедиатора ЦНС) в веществе головного мозга, в томчисле и в постсинаптических нейронах. Важно, чтоэтот препарат не влияет на артериальное давление,число сердечных сокращений, функцию почек, неугнетает дыхательный центр, не индуцирует фермен-ты печени (систему цитохромоксидазы Р-450).Очень важно, что Энкорат-хроно обладает полива-лентным действием, что незаменимо в клиничес-кой практике. Он оказывает противосудорожное,седативное, нормотимическое действие, потенциру-ет действие параллельно вводимых психотропныхпрепаратов (что позволяет снизить соответственноих дозу и избежать развития побочных эффектов).

Материал и методы исследованияПод нашим наблюдением находились 37 боль-

ных с алкогольным делирием, проходивших стацио-нарное лечение в ГУ ОПНД. Возраст больных со-ставлял 18 - 52 года, из них: мужчин – 19 человек;женщин – 18 человек. Длительность систематичес-кой алкоголизации составляла 5 - 20 лет. У 15 боль-ных психоз возник впервые в жизни, у остальных 22больных неоднократно были алкогольные психозы– острые алкогольные галлюцинозы и делирии.

Делирий возникал после многодневных запоев нафоне выраженных похмельных явлений. В клиничес-кой картине наблюдались жажда, тремор, гиперемиялица и склер, бессонница, страх, тревога, судорож-ные припадки, психомоторное возбуждение. В даль-нейшем присоединялись иллюзии, истинные зритель-ные, слуховые и тактильные галлюцинации. Психи-ческое состояние ухудшалось в вечернее и ночноевремя. В комплексном лечении применялись дезин-токсикационная терапия, большие дозы парентераль-но вводимых витаминов – В1, В6, С, РР, нейролептикис избирательным антипсихотическим действием –галоперидол или рисполепт, натрия тиосульфат. Длякупирования состояния психомоторного возбужде-ния назначался реланиум 0,5% по 4 мл 3 раза внутри-венно струйно в сочетании с Энкорат-хроно в дозе600 - 900 мг в сутки в 1 или 2 приёма.

Результаты исследованияТакая комбинация (реланиум в сочетании с Эн-

корат-хроно) очень быстро приводила к исчезнове-нию страха и тревоги, к нормализации эмоциональ-ного фона. Редуцировалось психомоторное возбуж-дение, упорядочивалось поведение, больные успо-каивались и засыпали. После длительного сна насту-пало критическое окончание психоза, каких-либо пси-хических нарушений больные в дальнейшем не об-наруживали. Длительность лечения, таким образом,в общей сложности составляла 12 - 24 часа. В после-дующем больные в каких-либо лечебных мероприя-тиях не нуждались. Явления постпсихотической ас-тении практически отсутствовали. Возникала крити-ка к бывшим ранее болезненным переживаниям.Препарат Энкорат-хроно в применяемых терапевти-ческих дозах отличался хорошей переносимостью,каких-либо побочных действий и осложнений не было.

Заключение и выводыТаким образом, применение в комплексном ле-

чении алкогольного делирия препарата Энкорат-хроно в сочетании с транквилизаторами целесооб-разно и приводит к положительному эффекту:

43

- заметно улучшается качество проводимойтерапии;

- возникает критическое окончание психоза;- сокращаются сроки пребывания в стационаре.Применение Энкората-хроно позволило дос-

тичь одновременно нескольких целей: отмечалось

противосудорожное, тимостабилизирующее и се-дативное действие, а также потенцирование эффек-та психотропных средств. Можно утверждать, чтопрепарат Энкорат-хроно проявляет максимум те-рапевтической активности при минимуме побоч-ных действий.

Литература:1. Авруцкий Г. Я. Лечение психически больных. - М., Медицина, 19882. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. – Т. 1 – 2. - М., Медицина, 19993. Фролов С. А., Табулина С. Д. Использование энкората-хроно в лечении больных эпилепсией \\ Журнал

невропатологии и психиатрии, 2005

44

НАРКОЛОГИЯ

К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ ОСНОВНЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ,ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ОТРАВЛЕНИЙ

НАРКОТИЧЕСКИМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

В. Н. Барматин, Р. Б. Махметов

Особенностью токсикологической ситуации насегодняшний день является увеличение числа отрав-лений наркотическими и психотропными вещества-ми. Трудность диагностики состоит в том, что под-твердить отравление можно только дорогостоящимсудебно-химическим исследованием. Однако, обна-ружение токсического вещества в организме ещене говорит об отравлении, также как и отрицатель-ный результат при судебно-химическом исследова-нии не может быть достоверным признаком отсут-ствия такового. Лишь по совокупности всех призна-ков при макро и микроисследовании трупа с уче-том осмотра места обнаружения трупа, лаборатор-ных данных можно с достаточной степенью досто-верности установить, что смерть наступила в резуль-тате отравления наркотическими веществами

Применение современных биохимических ме-тодов, в основном, при судебно-медицинском ис-следовании трупов, позволяет установить опреде-ленные изменения основных ингредиентов углевод-ного, белкового, липидного и минерального обме-нов, происходящих в организме при различных при-чинах смерти. В свою очередь, это дает возможностьиспользовать их в качестве дополнительных диагно-стических критериев.

В последнее десятилетие в судебно-медицинскойпрактике стало использоваться посмертное опреде-ление биохимическими методами нарушений об-менных процессов, которые позволяют устанавли-вать определенные экспертные критерии диагнос-тики причин смерти. Особую значимость биохими-ческие методы исследования приобретают, нарядус другими, при судебно-медицинском исследованиитрупов в случаях подозрения на отравления нарко-тическими и психотропными веществами.

В ряде случаев биохимические методы исследо-вания становятся наиболее достоверными и реша-ющими, что обусловлено следующими моментами:

- биохимические исследования способны выяв-лять нарушения функции клеток, тканей и органовна молекулярном уровне (нарушение энергетичес-кого, углеводного, белкового обменов, что не мо-жет быть идентифицировано ни макроскопически,ни микроскопически;

- оперативность получения информации, позво-ляющая большинство биохимических исследованийпровести в течение одного рабочего дня;

- адаптированность к судебно-медицинскому ма-териалу и объективность получаемых результатов,

что выражается в цифровом эквиваленте и позволя-ет сопоставить прижизненные лабораторные дан-ные с результатами посмертного биохимическогоисследования.

Следует отметить, что биохимические исследо-вания, используемые при экспертизе трупов, даютсоответствующие результаты при соблюдении толь-ко определенных условий;

а) правильность забора материала на исследование;б) наличие достоверных данных о «нормальном»

содержании конкретного вещества;в) надежность избранного метода исследования;г) наличие данных о влиянии на конкретное ве-

щество посмертных процессов с тем, чтобы опре-делить целесообразность исследования в те илииные временные интервалы и в зависимости от со-стояния трупа.

При оценке результатов биохимического иссле-дования следует помнить, что каждый отдельно взя-тый показатель отражает деятельность многих орга-нов, поэтому биохимические исследования долж-ны носить комплексный характер и не ограничивать-ся исследованием только одного показателя. Следу-ет также помнить, что прижизненные и посмертныебиохимические показатели могут несколько отли-чаться друг от друга, что зависит не столько от про-цессов трупного аутолиза, сколько от периода уми-рания (агония)-тернальное состояние с нарушени-ем тканевого метаболизма, гемодинамики и функ-ции различных органов. К сожалению, до настоя-щего времени научные исследования по этому раз-делу экспертной деятельности не столь значитель-ны. В ЦСМ и его филиалах биохимические исследо-вания не проводятся.

За первое полугодие 2007 года в Павлодарскомфилиале ГУ ЦСМ МЗ РК было проведено 48 иссле-дований на наличие наркотических веществ, в 36случаях результат положительный. Обнаружено:анальгин + кодеин+ фенобарбитал в 7 случаях; мор-фин в 17 случаях; эфедрин в 5 случаях; опий в 6случаях; фенобарбитал в 1 случае.

На наличие лекарственных препаратов было про-ведено 9 исследований; в 8 случаях - результаты по-ложительные. Обнаружены: анальгин, аминалон,резерпин, гипотиазид, азотсодержащее веществоосновного характера.

По нашему мнению, применение биохимичес-ких исследований, при судебно-медицинском ис-следовании трупов с подозрением на отравление

45

наркотическими и психотропными веществами, по-зволит провести целенаправленное судебно-хими-ческое исследование на их определение. Для этихцелей необходимо разработать методические

рекомендации по применению данного метода и ос-настить филиалы Центра судебной медицины соот-ветствующим оборудованием, что будет способство-вать повышению качества экспертиз.

Литература:1. Новоселов В. П. Диагностика отравлений наркотическими и психотропными веществами / Спра-

вочное руководство. - Новосибирск, 2005, 213 с.2. Новоселов В. П., Микрюкова С. С., Левченко Н. А., Козырева Н .А. О значении некоторых биохимичес-

ких показателей при смерти от отравления наркотическими веществами // Актуальные вопросы судеб-ной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2001. - Вып. 6. - С 215-217

3. Заключения экспертов химико-токсикологического отделения за первое полугодие 2007 г.

В последние годы частной практики психотера-певта на примере лечения наркозависимого состоя-ния (алкоголизма) мною разработана методика, по-зволяющая исследовать исходное состояние индиви-да и на основе исследования относительно точно вовремени спрогнозировать длительность последую-щей ремиссии и рецидива независимо от методовлечения. Данный метод противоречит сложившейсяэтиологической направленности лечения и реабили-тации в современной наркологии и психотерапии.

Современные наркология и психотерапия в сво-ём развитии направлены на устранение причин,обусловливающих наркозависимое состояние. Сло-жившийся подход в решении данной проблемы отметода Довженко, Назаралиева, Маршака до обще-ства анонимных алкоголиков и т.д. направлен на по-иск и совершенствование методов, способствую-щих уменьшению и устранению этиологическихфакторов в наркозависимом состоянии, что по сло-жившемуся представлению может привести к дли-тельной ремиссии с последующим выздоровлени-ем. Нет смысла анализировать научную обоснован-ность существующих направлений в наркологии ипсихотерапии, поскольку ни одно из существующихнаправлений не способно относительно точно про-гнозировать возможные результаты своего лечения,что ставит под сомнение их эффективность как та-ковую и не способно внятно объяснить результатысвоего лечения.

Почему при относительно схожих состояниях поих методам исследования у пациентов получаем от-нюдь не схожие периоды ремиссии или при повтор-ном лечении одного и того же пациента получаем не

одинаковую ремиссию? Ответом на последний воп-рос может быть причина в различном исходномсостоянии пациента при повторном лечении. Но всовременной наркологии и психотерапии не суще-ствует эффективных методов исследования, позво-ляющих давать объективную картину исходного со-стояния пациента в его динамике и, как следствие,полная беспомощность в прогнозировании резуль-татов своего лечения, что ставит под сомнение эф-фективность современного лечения как такового.Всем известно, что уровень здоровья по оценкам ВОЗопределяется лишь 10 - 12% уровнем современноймедицины, всё остальное (90%) определяется по нис-ходящей наследственностью, средой обитания (эко-логия), образом жизни, социальной защищённостьюи т.д. Тогда возникает вопрос, почему многие направ-ления в современной наркологии и психотерапиипытаются в глазах пациентах перепрыгнуть выше сво-их, в лучшем случаи 10-12%, возможностей решенияданной проблемы? В настоящее время реальнее ста-вить задачи лишь по целенаправленной во временикорректировке наркозависимого состояния с исполь-зованием всех имеющихся ограниченных медико-социальных возможностей. Для этого необходимаэффективная методика исследования наркозависимо-го состояния, позволяющая с определённой точнос-тью во времени прогнозировать данное состояние.

С этой целью в последние годы моей практикимною разработана и успешно применяется мето-дика исследования временного биоритма наркоза-висимого состояния и прогнозирования с точнос-тью от 2 до 14 дней длительности ремиссии и после-дующего рецидива данного состояния.

АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯЧЕЛОВЕКА (НА ПРИМЕРЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ

И РЕЦИДИВА НАРКОЗАВИСИМОГО СОСТОЯНИЯ)

М. Т. Дауренбаев г. Семипалатинск

46

Основные положения данного метода исследо-вания и прогнозирования

1. Наркозависимое состояние, сформировав-шись в процессе развития индивида, постоянно при-сутствует в разной степени активности на подсоз-нательном уровне психики. Период ремиссииможно рассматривать как минимальную активность

данного состояния, вытесненную на подсознатель-ный уровень. Когда активность наркозависимогосостояния, возрастая, начинает доминировать, воз-никает наркозависимое поведение рецидива с пе-рестройкой организма на уровне вегетативной не-рвной системы. Графически это можно выразитьна рисунке 1.

Рисунок 1

Временной биоритм наркозависимого состояния

Сознательный уровень активность

рецидив

5. VI.07

время5. V. 07 5. VIII .07 5. IX. 07

ремиссия

Подсознательный уровень

2. Периодическая активность наркозависимогосостояния в виде ремиссии и рецидива изначальнозаложена и определена временным биоритмом дан-ного состояния

3. Временной биоритм наркозависимого состоянияявляется целью исследования авторского метода, позво-ляющего с определенной точностью во времени уста-навливать длительность прошедшего рецидива и ремис-сии и прогнозировать их последующую длительность.

Основной принцип действия авторского методаотносительно аналогичен принципу действия «По-лиграфа» или «Детектора лжи». И там, и здесь ис-пользуется анализ подсознательной реакции наэмоционально скрытое состояние в виде фиксиро-вания изменения реакции вегетативной нервнойсистемы: там - аппаратурой «Полиграф», здесь -пульсовой диагностикой. Сравнительные отличияприведены в таблице 1.

Таблица 1

Принципиальные отличия

1Вопросы контрольные и исследуемые(задаваемые диагностом) 1

Моделирование временного биоритманаркозависимого состояния путёмвозрастной прогрессии и регрессии

2 Сознательная и подсознательная реакцияклиента на исследуемый вопрос

2 Подсознательная реакция пациента навременной биоритм

3

Фиксация аппаратурой подсознательнойреакции в виде изменения состояниявегетативной нервной системы наскрытое эмоционально заряженноесостояние

3

Фиксация пульсовой диагностикойподсознательной реакции в виде изменениясостояния вегетативной нервной системына возрастание активностинаркозависимого состояния

4 Анализ результатов 4 Анализ результатов

Принципиальные отличия авторского метода отаппарата «Полиграф»

1. В «Полиграфе» исследуется сознательноскрываемое самим пациентом эмоциональноесостояние. В авторском методе исследуют вре-менной биоритм наркозависимого состояния, не

осознаваемый самим пациентом, т.е. скрытый отнего самого.

2. В «Полиграфе» в роли провоцирующего фак-тора эмоционально скрытого состояния выступа-ют исследуемые вопросы на фоне контрольныхвопросов опросника. В авторском методе в роли

47

провоцирующего фактора временного биоритма наподсознательном уровне выступает трансовый фе-номен «Возрастная регрессия и прогрессия» с оп-ределёнными временными промежутками в состо-янии гипноза. В состоянии транса «Возрастной про-грессии или регрессии» пациент воспринимает себяи ведёт себя сообразно внушённому промежуткувремени. Если в этом промежутке времени нахо-дится доминирующая активность наркозависимогосостояния, то данная активность будет отражаться визменении состояния вегетативной нервной систе-мы пациента. В «Эриксонианском» гипнозе (рабо-та М. Эриксона «Человек из февраля») используют-ся большие временные промежутки, равные годам,в авторском методе для точности исследования ис-пользуются временные промежутки, равные дням,неделям.

3. В «Полиграфе» фиксируется датчиками изме-нение или не изменение состояния вегетативной

нервной системы (ВНС) на фоне реакции ВНС наконтрольные вопросы. В авторском методе фикси-руется пульсовой диагностикой изменение или неизменение реакции ВНС на моделируемый диагно-стом временной промежуток в «Возрастной про-грессии или регрессии» у пациента на фоне реак-ции ВНС на исходное состояние при ремиссии.

4. В «Полиграфе» анализируется изменение ре-акции ВНС на исследуемый вопрос на фоне реак-ции ВНС на контрольные вопросы, что может по-служить косвенным указанием на искренность илилживость в исследуемом вопросе. В авторском ме-тоде изменение реакции ВНС на исследуемый вре-менной промежуток на фоне реакции ВНС исход-ного состояния ремиссии позволяет прогнозиро-вать возрастание активности наркозависимого со-стояния в этот промежуток времени ведущее крецидиву.

Графически это можно выразить на рисунке 2.

Рисунок 2

Пульсовая реакция на фоне временного биоритма, указывающая на возможнуюдлительность последующей ремиссии и рецидива

Сознательный уровень

рецидив

5. VI.07

5. V. 07 5. VIII .07 5. IX. 07

ремиссияПодсознательный уровень

Используя возрастную регрессию в исследова-нии биоритма данного состояния можно указатьсроки последнего рецидива и ремиссии с аналогич-ной точностью, что легко можно проверить, соот-неся результаты с ответом пациента на данный воп-рос. Правильное определение длительности прошед-шей ремиссии и рецидива в начале исследованиябиоритма позволяет проверить готовность диагно-ста к проведению возрастной прогрессии в иссле-довании биоритма наркозависимого состояния дляпрогнозирования длительности во времени после-дующей ремиссии и рецидива.

Необходимо обратить внимание на используе-мую трансовую технику наведения возрастной про-грессии и регрессии. Поскольку специалистам, ис-пользующим в своей практике гипноз, известна всясложность наведения возрастной прогрессии и рег-рессии с использованием техники классическогогипноза или более эффективного «эриксонианско-го» гипноза. У 15 - 20% гипнабельных пациентов поразным причинам ещё меньший процент достижения

качественной возрастной прогрессии и регрессии с ис-пользованием перечисленных направлений в гипнозе,что позволяет предположить только теоретическую воз-можность применения данных направлений гипноза висследовании временного биоритма наркозависимогосостояния в авторском методе. В методике применяет-ся разработанная автором трансовая техника, позволя-ющая почти в 100% моделировать временные проме-жутки в возрастной прогрессии и регрессии.

Данная трансовая техника основана на проеци-ровании на подсознание пациента заданного диаг-ностом определенного промежутка времени (в про-грессии или регрессии). Под заданным определён-ным промежутком времени следует понимать мо-делирование диагностом в своём подсознательномвосприятии нужного временного промежутка, ко-торый будет проецироваться на подсознательноевосприятие времени пациента, создавая у него воз-растную прогрессию или регрессию, не осознавае-мую им, но чётко регистрируемую диагностом спомощью пульсовой реакции.

48

Преимущества авторской техники наведениятрансового состояния возрастной прогрессии и рег-рессии очевидны.

1. Почти 100% пациентов достигают трансовогосостояния возрастной прогрессии и регрессии засчёт подсознательного уровня наведения данногосостояния, что устраняет многие причины, препят-ствующие при других методах, а также сопротивля-емость самого пациента.

2. Относительно высокая скорость наведениянужного временного промежутка у пациента, кото-рая зависит от скорости моделирования временно-го промежутка у диагноста, что позволяет быстро икачественно исследовать большое количество вре-менных промежутков биоритма наркозависимогосостояния пациента. Большая часть населения зем-ли в эпоху глобализации живёт в одном временномритме юлианского календаря, где дни недели одина-ково воспринимаются разными людьми в разныхконцах планеты, что позволяет быстро моделиро-вать данное восприятие и проецировать в подсозна-ние большинства людей.

3. Невербальный уровень наведения трансовогосостояния делает данную методику универсальнойв применении, не зависимо от языковой среды, будьто немецкая, английская, китайская и т.д.

Данная методика наведения транса относитель-но схожа с психотехникой Вольфа Мессинга, при-менявшейся в 20 веке при демонстрации психоло-гических этюдов (выполнение разных заданий пу-тём чтения мыслей индуктора). В. Мессинг доволь-но скептически относился к идеомоторной теории,якобы объясняющей данный феномен. Он объяс-нял данный феномен проецированием подсозна-тельного восприятия индуктора в виде образов иощущений, которые затем и воспринимал в своёмподсознании путём многолетних тренировок. В. Мес-синг просил индукторов как можно подробнее, в видеобразов, ощущений представлять задание, считаллучшими индукторами глухонемых людей из-за об-разности их мышления. В авторском методе наве-дения транса используется обратный процесс: ди-агност индуцирует исследуемый временной

промежуток путём проецирования, на подсознаниеисследуемого с последующей проверкой состоянияв виде пульсовой реакции у пациента.

Как автор метода исследования и прогнозирова-ния состояния человека, метода наведения трансо-вого состояния возрастной прогрессии и регрессиипонимаю слабую научную обоснованность данно-го подхода и поэтому готов доказывать её эффек-тивность при любых условиях апробирования с точ-ностью, исключающей случайность. Отсутствиенаучной обоснованности психотехники ВольфаМессинга нисколько не мешала ему успешно про-водить демонстрацию своих психологических этю-дов, как и клиницистам до середины 20 века на ос-нове простейших субъективных методик исследова-ния объективно иметь представление о состоянииздоровья пациента. При всей своей субъективностиданная методика исследования и прогнозированияопирается на объективные критерии эффективнос-ти, например, простое соотношение верности и не-верности прогноза позволяет совершенствоватьметодику, выбирать более эффективные парамет-ры исследования и прогнозирования. Если в началеразработки данного метода соотношение верных иневерных прогнозов в практике составляло 1:3, т.е.на один верный прогноз приходилось три неверных,то в настоящее время соотношение обратное.

Положительная динамика результатов с после-дующим совершенствованием методики позволяетустанавливать более высокую точность прогноза вовремени от 2 до 7 дней.

В заключение можно сделать выводы о возмож-ных перспективах развития данной методики, идущиедалеко за рамки данной статьи. Если человек прогно-зируем в отношении одного состояния, то, возможно,будет прогнозируем в отношении более сложногосостояния, и если в дальнейшем будут получены по-ложительные результаты прогнозирования более слож-ных состояний, связанных с человеческим фактором,то можно будет сделать вывод о предопределённостижизнедеятельности человека. И можно смело прогно-зировать спрос на данное направление в виде методаисследования и прогнозирования во времени.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АЛКОГОЛИЗМА И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТНЫМИНАПИТКАМИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

А. С. Каражанова, Ж. Х. Сексенова, А. П. Ахметбекова,Ш. М. Сыздыкбаева, М. Х. Жаксалыкова, М. К. Маликов

Особенности клиники острой алкогольной ин-токсикации в детском возрасте

Клиническая картина алкогольного опьянения за-висит от многих факторов: от количества и качества

спиртного, характера и времени принятой пищи, оттепла, погоды, соматического состояния, функцио-нального состояния головного мозга, от типа лич-ностных особенностей и так далее.

49

Анатомо-физиологические особенности детско-го организма также вносят свои особенности в кар-тину острой интоксикации. В сравнении с взрослы-ми и подростками состояние опьянения наступаетза меньший временной промежуток, и после при-нятия относительно небольшой дозы спиртного.

Таким образом, лицам, потребляющим спиртныенапитки в детском возрасте, необходимы сравнитель-но небольшие дозы алкоголя для достижения состоя-ния интоксикации, чем пациентам, начавшим злоупот-ребление в более старшем возрасте. Данный фактобъясняется, во-первых, меньшей массой тела детей.Во-вторых, анатомо-физиологическими особенностя-ми детского организма, когда токсичные веществабыстрее всасываются в кровеносное русло, а процессих элиминации в организме более длителен. Данныеособенности детского организма также объясняютбольшую сомато-неврологическую тяжесть состоянияинтоксикации средней и выраженной степени [5, 7].

Психический компонент опьянения, в большин-стве случаев, представлен простой эйфорией. Аф-фективная сфера опьяневшего находится в неустой-чивом состоянии, настроение часто меняется. Отчувства веселья, радости, благодушия, беспечностинесовершеннолетние потребители спиртного легкопереходят к раздражительности. В интеллектуальнойдеятельности снижается способность к восприятиювпечатлений, осмысливанию окружающего, отсут-ствует восприятие противоречий, критические спо-собности заметно снижаются. В поведенческой сфе-ре отмечается расторможенность несовершеннолет-них – усиливается жестикуляция, они становятсянесколько суетливыми, балуются, дурачатся илинаоборот, становятся заторможенными, появляет-ся сонливость, настроение снижается. В детском иподростковом возрасте палимпсесты (выпадение изпамяти отдельных событий и действий периода опь-янения) могут наблюдаться уже при первых упот-реблениях опьяняющих доз алкоголя [1, 2].

Вместе с тем, мы говорим о субъективно мень-шей дифференцированности состояния интоксика-ции. Детям сложно описать состояние опьянения,выделить фазы. С одной стороны, возможно, этосвязано с некоторым лексическим ограничениемдетей, употребляющих психоактивные вещества(ПАВ). С другой стороны, анатомическая и функ-циональная незрелость норадренергической систе-мы объясняет несколько иное восприятие состоя-ния интоксикации несовершеннолетними потреби-телями спиртного [5].

Соматоневрологический компонент опьяненияпредставлен бледностью кожных покровов, мидри-азом, нистагмом, шаткой походкой. Проявления состороны сердечно-сосудистой системы зависят отмногих факторов и проявляются учащением илизамедлением пульса, повышением или понижени-ем артериального давления. Тоны сердца приглу-шены. Аускультативно везикулярное дыхание, жи-вот мягкий безболезненный.

В дальнейшем, при продолжении злоупотребле-ния спиртным несовершеннолетними, уже на этаперазвернутых клинических проявлений, отмечаетсяизменение формы опьянения. Если на начальномэтапе чаще всего наблюдается эйфорическая формаинтоксикации, то на следующем этапе формирова-ния алкоголизма, в результате нарастания органичес-ких изменений, наблюдаем депрессивно-дисфоричес-кую или депрессивно-дистимическую формы опья-нения. Причём у детей в возрасте 12 - 14 лет измене-ния формы опьянения формируются в более быст-рые сроки, что свидетельствует о большей уязвимо-сти детей в препубертатном периоде, когда организмначинает готовиться к предстоящим переменам

Особенности формирования алкогольной зави-симости в детско-подростковом возрасте

Чем раньше по возрасту начинается алкоголиза-ция, тем быстрее появляются признаки алкогольнойболезни - в среднем, через 1 – 1,5 года. Появлениюпервых признаков заболевания предшествует пери-од несистематической, нечастой алкоголизации (3 –4 раза в месяц). Первоначальные дозы спиртныхнапитков составляют 100 - 200 миллилитров вина,пива или 50-100 миллилитров крепкого напитка. Упот-ребление алкоголя в этот период чаще носит «тай-ный» характер, когда дети и подростки пьют в ук-ромных местах, скрытно от взрослых, в пьяном видестараются не возвращаться домой, избегают обще-ственных мест. Однако уже в период ранней алкого-лизации появляются первые трудности в поведении,которые ещё не выходят за рамки окружающегонесовершеннолетнего микросоциума (семья, ком-пания, школа), но свидетельствуют о высоком рискевозникновения алкогольной болезни.

Наиболее ранним и ярким признаком являетсяпсихическая зависимость, которая в начале носитгрупповой, а затем индивидуальный характер. Вле-чение к алкоголю и связанные с ним поиски соот-ветствующих предлогов, компаний, средств на алко-голь или сам алкоголь – определяют всё поведениеподростка, создают его первые проблемы. Своеоб-разные начальные изменения толерантности при-водят к снижению, а затем и к утрате количествен-ного контроля. Потребление больших доз спиртно-го начинает сопровождаться палимпсестами. Приобсессивном характере психической зависимостиуже на начальных этапах в период интенсивной ал-коголизации в отличие от взрослых появляются пер-вые нестойкие черты компульсивности. Клиничес-ки обнаруживаются первые признаки психооргани-ческих расстройств в виде церебрастенического син-дрома, чаще его астено-гипердинамический вари-ант. Обостряются ситуационные характерологичес-кие и патохарактерологические реакции по типу«взрывных». При другом, астено-адинамическомварианте, структура представлена проявлениямидеспрессивно-дистимического, реже истерическогохарактера. Одновременное появление выраженных

50

сомато-вегетативных симптомов придаёт возник-шим расстройствам соматическую окраску.

Следующий этап – этап развёрнутых клиничес-ких проявлений алкогольной болезни характеризу-ется значительной прогредиентностью симптомати-ки. Алкоголизация становится относительно регу-лярной и достаточно частой (2 – 4 раза в неделю).Первичное патологическое влечение к алкоголюпродолжает превалировать и являться ведущим вклинической картине заболевания. Дальнейшие из-менения толерантности характеризуются не толькоувеличением дозы, но и присоединением употреб-ления наркотических и токсикоманических веществи суррогатов. Происходит смена формы опьяненияс эйфорической на депрессивно-дисфорическуюили депрессивно-дистимическую. Потребление ал-коголя характеризуется чаще псевдозапоями с ут-ратой количественного и ситуационного контроля.Углубление психоорганического синдрома приво-дит к возникновению интеллектуально-мнестичес-ких затруднений, задерживается общее физическоеразвитие, личностные изменения характеризуютсянарастанием психопатоподобных расстройств. На-ступает социальная дезадаптация с выраженнымиасоциальными формами поведения [1, 3, 4].

На заключительном этапе, когда завершаетсяформирование всей клинической картины алкоголь-ной болезни, злоупотребление спиртными напит-ками больше напоминает циклический характер, прикотором псевдозапои перемежаются с истиннымизапоями. Форма потребления остается несистема-тической, но достаточно частой (3 – 5 раз в неделю).Одновременно с палимпсестами появляются амне-зии опьянения. Толерантность достигает предела,увеличиваясь, в сравнении с изначальной, в 5 – 6 рази длительно сохраняется на этом пределе. Сформи-рован абстинентный синдром, характеризующийсявозрастными клиническими особенностями. Пси-хопатоподобные изменения алкогольного психоор-ганического синдрома проявляются либо выражен-ной эксплозивностью, либо астено-апатическойформой.

Развитию алкогольной зависимости способству-ют сочетание следующих факторов: наличие «из-мененной почвы» в виде психопатических черт илиакцентуаций характера, резидуально-органическойцеребральной недостаточности, интеллектуальнойнедостаточности, нарушения темпа психофизичес-кого развития, дисгармонично протекающего пубер-татного периода. Разное сочетание данных факто-ров обуславливает различное формирование и те-чение раннего алкоголизма [6].

Так, наиболее тяжёлое течение алкоголизма счастыми алкогольными интоксикациями и выражен-ными постинтоксикационными состояниями наблю-даются у детей и подростков с резидуально-органи-ческой церебральной недостаточностью, в некото-рых случаях в сочетании с интеллектуальной недо-статочностью, а так же конфликтной ситуацией в

семье (вплоть до её распада). Опьянение носит дис-форический характер с повышенной агрессивностью,конфликтностью, склонностью к дракам. Алкоголи-зация резко усиливает предшествующие проявлениядевиантного поведения, способствует трансформа-ции непатологических форм его в патологическиеформы. Проявления антидисциплинарного и асоци-ального поведения, а также школьную дезадаптацию,можно наблюдать уже к 10-летнему возрасту.

Сочетание личностных конституциональныхособенностей с психотравмирующей обстановкойв семье и склонностью к реакциям группированияусиливает девиантное поведение. В течение заболе-вания наблюдается снижение критики, измененияличности с повышением аффективной возбудимо-сти, агрессивности, импульсивности, а также повы-шением влечений. Девиантное и делинквентное(кражи, хулиганские действия, драки, изнасилова-ния) поведение носит групповой характер, что ещёраз подтверждает высокую криминогенность алко-голизации детей и подростков.

Выраженные проявления пубертатного криза ипедагогическая запущенность обусловливает болеепозднее начало алкоголизации (13 - 14 лет), что, какправило, связано с мотивами эмансипации, обще-ния, самоутверждения. Систематической алкоголи-зации способствуют психотравмирующие обстоя-тельства (развод родителей, смерть одного из них ит. п.). Эти несовершеннолетние относительно менеедезадаптированы в социальном отношении. Алко-голизм формируется относительно быстро, но зна-чительно реже сопровождается другими видамидевиантного поведения. В большинстве случаев этинесовершеннолетние чаше росли в «благополуч-ных» семьях в условиях гиперопеки. Пубертатныйкриз «вырывал» их из-под опеки родителей. Алко-голь становился существенной частью развлекатель-ной программы. В алкоголизирующихся группахподростки приобрели первый сексуальный опыт [6].

Особенности синдрома психической зависимос-ти от алкоголя в детско-подростковом возрасте

Синдром психической зависимости является наи-более ранним признаком формирующегося ранне-го алкоголизма. Патологическое влечение к спирт-ному, обусловленное его эйфоризирующим и воз-буждающим эффектом, редко осознаётся подрост-ком. Длительное время, благодаря сложной и мно-гообразной системе объяснений своего пьянства,подростку обычно удаётся утаить основную при-чину употребления алкоголя – влечение. В разно-образных объяснениях алкогольных эксцессов ус-матривается и другой признак психической зависи-мости – стремление к психическому комфорту вопьянении, когда реализуются специфические под-ростковые притязания: стремление к самоутверж-дению, к высвобождению из-под опеки старших, ксглаживанию переживания чувства неполноценно-сти, к облегчению контактов. Такая мотивация и

51

поведение нередко ошибочно принимаются за па-тологические поведенческие реакции (протеста,эмансипации, гиперкомпенсации и др.). С появле-нием психической зависимости подростки пьют нетолько при благоприятно сложившейся ситуации,но сами активно ищут возможность выпивок и не-редко являются их организаторами. Влечение при-обретает обсессивный характер; усиливается в ал-когольной обстановке, несколько ослабевает вне еёи представлено в виде навязчивых мыслей о спирт-ных напитках, общения в компаниях, употребляю-щих алкоголь, готовностью «сбегать за бутылкой»для других.

Основным симптомом синдрома изменённойреактивности является изменение толерантностик алкоголю. У детей и подростков повышение толе-рантности может усматриваться не только в повы-шении дозы, но и в характере самого потребляемо-го напитка. Повышение толерантности может про-являться сменой лёгких вин на крепкие или коктей-ли, быстрым переходом на суррогаты, спиртныенапитки «домашнего» изготовления. Легко можетприсоединиться злоупотребление другими нарко-тическими средствами, особенно барбитуратами,или ненаркотическими веществами в виде паровбензина, клея и др. Как только крепкие напитки ста-новятся предпочтительными, быстро нарастает дозапотребления, которая через 1 – 2 года увеличивает-ся в 5 – 6 раз. Устанавливая повышение толерантно-сти, важно учитывать рост и развитие подростка заистекший период, так как физическое формирова-ние (увеличение роста, веса) оказывает определён-ное влияние на толерантность.

Форма потребления при раннем алкоголизме, несмотря на достаточную «алкогольную активность»пьющего подростка, вначале определяется большевнешними причинами (наличием денег, проблемойприобретения алкогольных напитков, благоприятносложившимися условиями). Однако отсутствие стой-кой регулярной системы не исключает массивностьинтоксикации. К концу начального этапа формиро-вания алкоголизма употребление спиртного можетносить характер псевдозапоев, который может со-храняться достаточно длительно даже при наличииистинных (циклических) запоев.

Нередко в период знакомства со спиртными на-питками установки «алкоголизирующейся среды»(когда естественной нормой считается напиватьсядо состояния оглушения) влекут за собой раннююутрату количественного и ситуационного контроля.

Возрастные особенности синдрома отменыалкоголя

Abstinentia (лат. - воздержание) – тягостное со-стояние, связанное с лишением организма веще-ства, уже включённого в обмен веществ. В основеперехода от обычного злоупотребления алкоголемк алкоголизму лежит «преобразование токсическихотношений организма с алкоголем в абстинентные,

то есть организм защищается теперь от алкоголякачественно иначе – включает алкоголь в свой об-мен веществ с последующим алкогольным голодомпо мере уменьшения в организме количества алко-голя» (Бурно М.Е.).

Данное определение и возрастные анатомо-фи-зиологические особенности несовершеннолетних вомногом объясняют постинтоксикационные и абсти-нентные проявления. В большинстве случаев на на-чальном этапе и этапе клинических проявлений унесовершеннолетних наблюдаются постинтоксика-ционное состояние, ведущим проявлением которо-го является церобростенический синдром. Несовер-шеннолетние пациенты жалуются на головные боли,слабость, недомогание, быструю утомляемость. Приосмотре пациента обращают на себя внимание эмо-циональная неустойчивость, повышенная раздражи-тельность, несдержанность, склонность к аффектив-ным разрядам, отвлекаемость (истощаемость) вни-мание. В структуре вегетативных проявлений при-сутствуют лабильность вазомоторных реакций,склонность к сосудистым обморокам, в частности,к ортостатическим, головная боль при утомлении,гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс [3].Сроки формирования синдрома отмены зависят отмногих факторов. В целом, необходимо отметить,что у детей младшего и среднего школьного возрас-та (8 - 13 лет) абстиненция формируется через мень-ший промежуток времени (8 - 12 месяцев регуляр-ного злоупотребления спиртным), чем у пациентовв возрасте 15 - 18 лет (от 2 до 4,5 лет).

Психический компонент состояния отмены пред-ставлен влечением к спиртному, аффективной не-устойчивостью, поведенческими нарушениями.Влечение к спиртному не осознаётся. Пациентынапряжены, вспыльчивы, нередко отказываются отпроцедур, конфликтуют с окружающими (родны-ми, персоналом). Нарушения сна представлены по-верхностным чутким сном, иногда с устрашающи-ми фантастическими сновидениями. Больные сует-ливы. Пытаются убедить доктора в необходимостивыписки, вспомнив о необходимости продолженияобучения в учебном заведении, о домашних обя-занностях, о каких-то других важных делах.

Сомато-вегетативные проявления абстинентно-го синдрома мало дифференцированы и по своейструктуре схожи с постинтоксикационными прояв-лениями: головная боль, гипергидроз, повышенныйрвотный рефлекс, лабильностью вазомоторных ре-акций, склонность к сосудистым обморокам.

В целом, характеризуя синдром отмены, необ-ходимо отметить редуцированность проявлений,синдромологическую «аморфность», преобладаниепарасимпатического возбуждения над симпатото-ническим [8].

Изменения личности при раннем алкоголизмепроисходят параллельно формированию алкоголь-ной болезни и имеют прямую связь с нарастаниемпсихоорганических расстройств, обусловленных

52

токсическим действием алкоголя на несформировав-шийся организм. Ведущими в психоорганическом син-дроме являются эмоционально-волевые и интел-лектуально-мнестические изменения. Тяжесть и

выраженность психопатотоподобных расстройств по-степенно нарастают, появляются асоциальные формыповедения – всё это приводит к социальной дезадапта-ции с выраженными поведенческими девиациями

Литература:1. Бухановский А.О., Кутявкин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология // Пособие для врачей. -

Ростов-на-Дону, «Феникс», 2000, 416 с.2. Балашева Т. И., Макаров В. А. Структура и динамика острых отравлений ПАВ у детей // Ж. Совре-

менные проблемы наркологии. - С. 17-233. Буторина Н. Е., Сосин Н. К., Слабунов О. С. Диагностика и экспертиза при психических расстрой-

ствах у лиц допризывных и призывных возрастов // Методическое пособие. – Министерство обороныСССР, 1986, 193 с.

4. Дмитриева А. С., Клименко Т. В. Судебная психиатрия. – М.: «Юристъ», 1998, 408 с.5. Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных

веществ в детском возрасте. Клинические и социально – психологические аспекты»6. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина, 1995, 559 с.7. Маркова И. В., Афанасьев В. В., Цыбулькин Э. К. Клиническая токсикология детей и подростков. –

Санкт - Петербург, 19888. Минко А. И. , Линский И. В. Наркология в вопросах и ответах. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003, 480 с.

СОЦИАЛЬНЫЕ, ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ УЧТЕННОГО КОНТИНГЕНТА

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ НАРКОЗАВИСИМЫХ

О.Н.Комарова г. Астана

Проблема оказания эффективной наркологичес-кой помощи ВИЧ-инфицированным наркозависи-мым является одной из важнейших задач, стоящихне только перед сферой здравоохранения, но и всемсоциальным сектором Республики Казахстан [Реко-мендации рабочей группы по «профилактике нар-комании и повышению осведомленности населе-ния», 2003]. Темпы и масштабы распространениянаркозависимости и сопутствующей ВИЧ-инфекциив Республике таковы, что только сопоставимые помасштабу усилия, предпринимаемые по многимнаправлениям, смогут обеспечить надежное блоки-рование и обратное развития этих социально-опас-ных тенденций [Программа по противодействиюэпидемии СПИДа в Республике Казахстан на 2006-2010 годы]. Одним из наиболее актуальных направ-лений данной деятельности является оказание ква-лифицированной наркологической помощи ВИЧ-инфицированным наркозависимым. Продуманная,обоснованная, технологически обеспеченная спе-циализированная помощь данному контингентубудет способствовать полноценному охвату, моти-вации на излечение и полноценной реабилитациинаркозависимых лиц с установленным ВИЧ-стату-сом. А достижение устойчивой ремиссии – безо-пасному, с точки зрения передачи ВИЧ, поведению[Баррис С., 2006].

В то же время, основной объем медицинской исоциальной помощи, получаемый ВИЧ-инфициро-ванными наркозависимыми, в соответствие с уста-новками ведущих международных организаций,действующих в сфере профилактики ВИЧ/СПИДа, внастоящее время представлен, в основном, класси-ческими вариантами программ снижения вреда,антиретровирусной и заместительной терапией,диагностикой и лечением сопутствующих сомати-ческих заболеваний. Вопросы оказания собственнонаркологической помощи, с возможностью прохож-дения всех ее этапов, остаются в стороне. В даннойсвязи выявление потребностей в наркологическойпомощи у контингента ВИЧ-инфицированных нар-козависимых, проживающих в РК, реальном объе-ме ее оказания (включая оценку ассортимента икачества наркологических услуг), а также показате-лей качества жизни и социального функционирова-ния во взаимосвязи с основными параметрами по-лучаемой профильной помощи, представляет собойвесьма актуальную задачу. Поскольку, только лишьна основании данных фактов возможен процесспланирования реформ в системе специализирован-ной наркологической помощи ВИЧ-инфицирован-ным наркозависимым.

В соответствие со всем сказанным общая мето-дология нашего исследования включала проведение

53

кроссекционного эпидемиологического и клиничес-кого исследования учтенного контингента ВИЧ-ин-фицированных наркозависимых, проживающих вРК, на предмет выявления демографических, соци-альных и клинических особенностей, имеющих зна-чение для организации профильной наркологичес-кой помощи, исследовались основные потребностии препятствия в получении специализированнойпомощи. Далее, по специальной методологии ис-следовались показатели качества жизни и социаль-ного функционирования наркозависимых лиц сВИЧ-статусом. Устанавливалось соотношение зна-чений данных показателей с профилем и объемомоказываемой помощи.

На основании полученных результатов выводи-лись рекомендации по совершенствованию нарко-логической помощи ВИЧ-инфицированным нарко-зависимым.

Социально-демографические и клинико-психо-патологические исследования проводились в груп-пе ВИЧ-инфицированных наркозависимых 1 (n=236)и соответствующей группе сравнения (n=1779), атакже в клинической группе ВИЧ-инфицированныхнаркозависимых 2 (n=64) и второй группе сравне-ния (n=64). Как первую, так и вторую группу срав-нения составили лица с психическими и поведен-ческими расстройствами в результате употребленияопиоидов без сопутствующего диагноза. При этомиспользовались социологические, клинико-психопа-тологические, статистические методы, методы оп-ределения показателей качества жизни и социаль-ного функционирования.

Получены следующие результаты.1. Общая популяция наркозависимых в РК со-

ставляет от 200 до 250 тысяч. Из них до 100 тысячявляются потребителями инъекционных наркотиков(опия и героина). На диспансерном учете в нарко-логических учреждениях РК с диагнозом наркоза-висимости на 1 января 2007 года состоит 55170 чело-век (360,4 на 100 тыс. населения). Из них 84,4% упот-ребляют героин (46563 – в абсолютных цифрах), при-чем 91,1% употребляют его внутривенно (42419 – вабсолютных цифрах). С учётом данных дозорногоэпиднадзора, проводимого в регионах РК, общееоценочное количество ВИЧ-инфицированных нар-козависимых в Казахстане должно составлять от 10до 15 тысяч на 1 января 2007 года. Из них учтенныйконтингент по данным Республиканского СПИД-центра составляет – 5974.

Таким образом, на начало 2007 года в Республи-ке Казахстан проживают от 10 до 15 тысяч ВИЧ-ин-фицированных наркозависимых. Из них 5974 состо-ят на учете в региональных СПИД-центрах и полу-чают наркологическую помощь в системе МЗ РК.Менее 50% ВИЧ-инфицированных наркозависимыхполучают профильную помощь в специализирован-ных учреждениях МЗ РК.

2. Проводимый нами анализ социально-де-мографических особенностей контингента ВИЧ-

инфицированных наркозависимых показал наличиедостоверных различий по следующим параметрам.По гендерному параметру - среди исследуемойгруппы ВИЧ-инфицированных наркозависимых, всравнении с группой наркозависимых без сопут-ствующего ВИЧ-статуса, мужчин относительноменьше (69,5% против 90,5%, Р<0,01), а женщин –больше (30,5% против 9,5%, Р<0,01). По возрастно-му параметру - среди первой группы сравнения от-носительно чаще встречаются лица молодого воз-раста от 22 до 27 лет (36,4% против 26,7% при Р<0,01).В то же время в исследуемой группе 1 относитель-но чаще встречаются лица старших возрастныхгрупп: от 37 до 42 лет (10,2% против 5,5% при Р<0,01);от 42 до 47 лет (5,1% против 2,1% при Р<0,01); от 47до 52 лет (2,5% против 0,2% при Р<0,01). По этничес-кому параметру - в основной исследуемой группеменее интенсивно, чем в группе сравнения пред-ставлена коренная (34% против 41; при Р<0,05) на-циональность. И сравнительно более интенсивно –украинская (11% против 3,3% при Р<0,01) и немец-кая (4,7% против 2,2% при Р<0,05) национальности.Для представителей русской национальности иссле-дуемый признак распределялся равномерно, с не-отчетливой тенденцией увеличения интенсивностив сравниваемой группе. По параметру уровня об-разования - общий образовательный уровень былдостоверно выше среди представителей сравнивае-мой группы. О чем свидетельствует соотношениепо незаконченному высшему (16,6% против 5,5%при Р<0,01) и высшему (21,9% против 9,3% приР<0,01) образованию в пользу первой группы срав-нения. Также отмечается сравнительно более ин-тенсивная представленность неполного среднегообразования среди представителей исследуемойгруппы (19,1% против 2% при Р<0,01). По парамет-ру основных сфер занятости - представители част-ного бизнеса (24% против 4,3 при Р<0,01), сферыобразования (6,8% против 0,8 при Р<0,01), науки ивысшей школы (3% против 0% при Р<0,01) болееинтенсивно представлены в группе сравнения. В тоже время представители таких сфер занятости, каккультура (3,8% против 0,3% при Р<0,01), торговля(13,3% против 6,2% при Р<0,01), домохозяйство (6,3%против 0,3% при Р<0,01) и отсутствие занятости(35,5% против 12,5% при Р<0,01) более интенсивнопредставлены в исследуемой группе. По параметруотношения к труду - позитивное отношение к трудусравнительно более интенсивно представлено в пер-вой группе сравнения (40,7% против 12,7% приР<0,01). Неустойчивое отношение более интенсив-но представлено в исследуемой группе 1 (87,3% про-тив 51,9% при Р<0,01). По параметру характеристиктрудовой дезадаптации - такие наиболее типичныедля лиц с химической зависимостью проявлениятрудовой дезадаптации, как нарушение трудовойдисциплины относительно чаще встречаются в пер-вой группе сравнения (37,7% против 11,1% приР<0,01). В то же время неспособность выдерживать

54

темп и ритм работы до конца рабочего времениболее характерны для представителей исследуемойгруппы ВИЧ-инфицированных наркозависимых. Похарактеристикам семейного статуса - в исследуемойгруппе 1 сравнительно больше тех, кто проживаетодин (17,8% против 8,2% при Р<0,01). А также тех,кто был осужден (8% против 0 при Р<0,01). В первойгруппе сравнения достоверно больше тех, кто про-живает с родителями (60,7% против 48,3% приР<0,01). Полученные по настоящему исследователь-скому фрагменту результаты свидетельствуют оботносительно высоких рисках обнаружения ВИЧ-статуса у наркозависимых при наличии следующихсоциально-демографических характеристик: при-надлежность к женскому полу; принадлежность квозрастной группе от 37 лет и старше; украинская инемецкая национальности; низкий образовательныйуровень; отсутствие занятости или занятость в сфереторговли, домохозяйства и культуры; неустойчивоеили негативное отношение к труду; отсутствие соб-ственной семьи и поддержки близких родственников.

3. Анализ особенностей наркоанамнеза контин-гента ВИЧ-инфицированных наркозависимых пока-зал наличие достоверной разницы между основнойисследуемой группой и группой сравнения по сле-дующим параметрам. По параметру длительностинаркоанамнеза достоверных отличий в сравнивае-мых группах (исследуемая группа 2 и соответству-ющая группа сравнения) установлено не было. Од-нако, следует отметить тенденцию к относительно-му удлинению сроков наркоанамнеза в исследуе-мой группе 2. По параметру наличия типичных пси-хопатологических синдромов преморбида было от-мечено, что общее количество пациентов в иссле-дуемой группе 2 и соответствующей группе срав-нения с психопатическим синдромом в преморби-де – существенно не различается (27 против 26). В тоже время дифференциация данного синдрома поосновным радикалам показывает ряд существенныхи достоверных различий. Так проявления психопа-тического синдрома, соответствующие диссоциаль-ному расстройству личности (F 60.2) в исследуемойгруппе были отмечены в 10,9% случаев против17,2% в группе сравнения при Р<0,01. Проявленияпсихопатического синдрома, соответствующиеэмоционально-неустойчивому расстройству лично-сти, в исследуемой группе отмечались в 9,4% слу-чаев против 15,6% в группе сравнения при Р<0,05.Разновидность психопатического синдрома, соответ-ствующая зависимому расстройству личности, висследуемой группе встречалась в 26,6% случаевпротив 17,2% в группе сравнения. Резидуально-орга-нический синдром более интенсивно представлен висследуемой группе (26,6% против 17,2% приР<0,05). Синдром дифицитарный (наркоманичес-кий) личности также более интенсивно представленв исследуемой группе (45,3% против 26,6% приР<0,01). По параметру интенсивности распределе-ния измененных форм наркотического опьянения

было установлено, что изменение собственно нар-когенного патопластического компонента синдро-ма острой интоксикации (нами отмечались такиеособенности как явление тоскливо-дисфорическо-го оттенка наркогенных переживаний, эпизодов аг-рессии или аутоагрессии в состоянии наркогенногоопьянения) в исследуемой группе было отмечено у17 пациентов - 26,6% против 10,9% у пациентов группсравнения при Р<0,01. А особенности висцеро-па-тического компонента (в виде сердечно-сосудистыхрасстройств, признаков острой дисфункции парин-хемоторных органов, по поводу которых понадоби-лось врачебное вмешательство) – лишь у 8 пациен-тов исследуемой группы ВИЧ-инфицированныхнаркозависимых - 12,5% против 21,9% у представи-телей группы сравнения при Р<0,05. По параметрунаправления в программу медико-социальной реа-билитации врачом – наркологом было установле-но, что и в исследуемой группе 2 лишь 20,4% паци-ентов были направлены в программы МСР врачом– наркологом (против 42,1% пациентов группы срав-нения при Р<0,05). Что свидетельствует о существен-но меньшем охвате контингента ВИЧ-инфицирован-ных наркозависимых профильной наркологическойпомощью. По параметру обоснования цели лече-ния в наркологических учреждениях было выявле-но, что в исследуемой группе 2 относительно боль-ше пациентов, ориентированных лишь на детокси-кационную терапию – прохождение I-го этапа ме-дико-социальной реабилитации (20,3% против 4,6%во второй группе сравнения при Р<0,05). В тоже вре-мя в соответствующей группе сравнения существен-но больше тех, кто поступил с целью прохожденияполного курса МСР (48,4% против 25% в исследуе-мой группе 2 при Р<0,05). Эти данные также свиде-тельствуют о недостаточном охвате контингентаВИЧ-инфицированных наркозависимых предвари-тельной мотивационной работой. По параметруосновного источника финансирования стационар-ного лечения в наркологических учреждениях попрофилю государственного заказа с использовани-ем механизма квотирования на прохождение про-граммы МСР поступило 89,1% пациентов второйгруппы сравнения против 54,6% пациентов иссле-дуемой группы 2 при Р<0,01. По профилю платныхуслуг поступило 45,3% пациентов исследуемойгруппы 2 против 10,9% соответствующей группысравнения. Полученные данные свидетельствуют отом, что ВИЧ-инфицированные наркозависимыевсеми путями избегают возможной огласки своегостатуса, поэтому предпочитают лечиться за соб-ственную плату с гарантией анонимности.

В целом, полученные по настоящему исследо-вательскому фрагменту результаты, свидетельству-ют об относительно более высоких рисках обнару-жения ВИЧ-статуса у наркозависимых при наличииследующих характеристик анамнеза: более длитель-ные периоды наркопотребления; наличие зависимо-го расстройства личности и синдрома дефицитарной

55

личности в преморбиде; резидуально-органическиерасстройства в преморбиде; изменение патоплас-тического компонента наркотического опьянения(тоскливо-дисфорический оттенок наркогенных пе-реживаний, эпизоды агрессии или аутоагрессии всостоянии наркотического опьянения); отсутствиекакой-либо наркологической помощи в последниегоды, прохождение только лишь кратковременныхкурсов детоксикационной терапии; стремление кмаксимальной ограниченности контактов и сотруд-ничества с государственными наркологическимиучреждениями.

4. Анализ особенностей терапевтической дина-мики основных психопатологических проявлений уВИЧ-инфицированных наркозависимых показал на-личие достоверной разницы между второй иссле-дуемой группой и соответствующей группой срав-нения по следующим параметрам. По параметрувыраженности (тяжести) основных клинико-психо-патологических синдромов достоверные различияпрослеживались по параметру абстинентного син-дрома (сомато-вегетативная составляющая). Данныепроявления фиксировались по модифицированнойшкале определения тяжести острого абстинентногосиндрома Н.И.Иванца, Н.С.Винниковой и включалиследующие учитываемые признаки: блеск глаз; по-тливость; бледность или покраснение кожных по-кровов; колебания пульса и АД; сердцебиения; внут-ренняя дрожь; озноб; гастроинтестинальные симп-томы; респираторные симптомы; болевая симпто-матика. Более интенсивная представленность сома-то-вегетативной составляющей абстинентного син-дрома отмечалась во второй группе сравнения(3,3% против 2,5% при Р<0,05). Что следует анализи-ровать в совокупности с данными сравнительнойоценки по психической составляющей. Так, болееинтенсивная представленность собственно психи-ческой составляющей, обусловленными и привно-симыми реактивными компонентами, отчасти мас-кирует проявления сомато-вегетативного компонен-та острого абстинентного синдрома среди ВИЧ-ин-фицированных наркозависимых.

Более интенсивно среди пациентов второй ис-следуемой группы был представлен депрессивныйсиндром (3,7% против 2,7% при Р<0,01) в различныхего вариантах. Наиболее часто фиксировались асте-но-депрессивные, тревожно-депрессивные состоя-ния и депрессия с дисфорическим компонентом.Суточные колебания аффекта в большинстве слу-чаев фиксировались с акцентом на вечер (нараста-ние беспокойства, тревоги, дисфории), что указы-вало на существенную роль реактивного фактора.Анозогностический синдром по степени выражен-ности доминировал во второй группе сравнения(2,9% против 2,1% при Р<0,05). Данное обстоятель-ство объясняется тем, что ВИЧ-инфицированныенаркозависимые в момент поступления на про-хождения программы МСР знали о своем ВИЧ-статусе и прямо связывали причину заражения

ВИЧ с последствиями наркопотребления. Т.е. у дан-ного контингента было гораздо меньше основанийдля формирования неконструктивной психологи-ческой защиты по типу отрицания (основа синдро-ма анозогнозии при формировании зависимости отпсихоактивных веществ), чем у представителей со-ответствующей группы сравнения.

Астенический синдром был в существенно боль-шей степени представлен в исследуемой группе(3,4% против 2,6% в группе сравнения при Р<0,05).

По параметру средней длительности основныхклинико-психопатологических синдромов было, вчастности, выявлено, что длительность клиническихпроявлений психической составляющей острогоабстинентного синдрома (мысли о желании упот-ребить наркотик; сопутствующие аффективные на-рушения; нарушения сна; поведенческие расстрой-ства), оцениваемых по модифицированной шкалеН.И.Иванца, Н.Е.Винниковой, в исследуемой груп-пе составляла 15,2% дня, против 11,5% в группе срав-нения при Р<0,05. В тоже время средняя длитель-ность клинических проявлений соматовегетативнойсоставляющий острого абстинентного синдромапревалировала во второй группе сравнений (15,2%против 11,8% в исследуемой группе, при Р<0,05).Эти данные соответствуют выявленным индексамтяжести рассматриваемых компонентов острогоабстинентного синдрома, проанализированным впредыдущем фрагменте исследования. Не былообнаружено достоверных различий по параметрусредней длительности синдрома патологическоговлечения к наркотику. Однако прослеживается тен-денция к возрастанию данного параметра в иссле-дуемой группе. Длительность психопатоподобногосиндрома (нарушения поведения, агрессия, конф-ликты), в среднем, была значительно более выраже-на во второй группе сравнений (21,4% против 12,5%в исследуемой группе 2 при Р<0,01). Эти данныеследует оценивать с учетом сведений о преморбид-ных синдромах. В частности – о сравнительно боль-шей представленности экспансивных вариантовпсихопатического синдрома в преморбиде у пред-ставителей второй группы сравнения. Кроме того,имеет значение сравнительно более выраженнаяинтенсивность и длительность депрессивного синд-рома в исследуемой группе, нивелирующие наибо-лее брутальные формы проявления психопатопо-добного синдрома. Длительность депрессивногосиндрома существенно более выражена в исследу-емой группе ВИЧ-инфицированных наркозависимых(17,2% против 11,5% во второй группе сравненияпри Р<0,05). Эти данные соответствуют результатам,полученным по предыдущему исследовательскомуфрагменту, оценивающему интенсивность проявле-ний депрессивного регистра в сравниваемых груп-пах. Средняя длительность проявления анозогнос-тического синдрома была существенно выше во вто-рой группе сравнения (17,1% против 8,3% в исследу-емой группе 2 при Р<0,01). Что также соответствует

56

сведениям по степени выраженности данного синд-рома в сравниваемых группах. Длительность асте-нических проявлений, в среднем, была существен-но выше в исследуемой группе 2 (20,4% против 13,5%во второй группе сравнения при Р<0,01). Что свиде-тельствует о стойкой взаимосвязи данного синдро-ма с основными психопатологическими проявлени-ями синдрома зависимости и реактивными наслое-ниями у представителей второй исследуемой груп-пы. В отношение количества зарегистрированныхслучаев проявлений психопатологического синд-рома на 60 стационарных дней, следует отметить,что в исследуемой группе случаев рецидива абсти-нентного синдрома, оцениваемого как постабсти-нентный синдром (7) и псевдоабстинентный синд-ром (9) – итого 16 случаев, было существенно боль-ше, чем во второй группе сравнения (3 зарегистри-рованных случая постабстинентного синдрома и 5– псевдоабстинентного синдрома – всего 8 случа-ев). Таким образом, в исследуемой группе появле-ние психопатологических синдромов – постабсти-нентого и псевдоабстинентного – в продолжение 60календарных дней отмечалось в 2 раза чаще, чем вовторой группе сравнения.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что попсихопатологическому параметру разница среднихпоказателей по степени выраженности и длительнос-ти основных психопатологических синдромов в ис-следуемой группе 2 и соответствующей группе срав-нения, была обусловлена, во-первых, разной длитель-ностью наркологического анамнеза, а, во-вторых –реактивными дистрессовыми наслоениями, связан-ными с идентифицированным ВИЧ-статусом у па-циентов исследуемой группы. Каких-то других осо-бенностей, связанных, предположительно, со специ-фическим поражением центральной нервной систе-мы у ВИЧ-инфицированных наркозависимых, выяв-лено не было. Что, на наш взгляд, обусловлено недо-статочным периодом инфицирования ВИЧ у паци-ентов второй исследуемой группы.

5. Анализ особенностей формирования терапев-тических ремиссий у ВИЧ-инфицированных нарко-зависимых показал наличие достоверной разницымежду второй исследуемой группой и соответству-ющей группой сравнения по следующим парамет-рам. По параметру длительности ремиссий - во вто-рой исследуемой группе количество ремиссий сдлительностью до 1 года меньше, чем в соответству-ющей группе сравнение (9,4% против 14,1% в соот-ношении 1:1,5). Однако значения доверительных ин-тервалов перекрывают выявленную разницу. Поэто-му, в данном случае, следует говорить лишь о тен-денциях преобладания ремиссий длительностью догода во второй группе сравнения. Достоверно чащево второй группе сравнения отмечались терапевти-ческие ремиссии длительностью от 1 до 2 лет (23,4%против 6,3% в исследуемой группе 2 при Р<0,05). Вто же время в исследуемой группе 2 достоверно чащеотслеживались ремиссии длительностью от 2-х лет и

более (12,5% против 6,8% при Р<0,01). По таким по-казателям, как отсутствие терапевтической ремис-сии и отсутствие данных о ремиссии мы не получи-ли требуемых критериев достоверности. Однако сле-дует отметить тенденцию к преобладанию первогопоказателя во второй группе сравнения (42,2% про-тив 37,5% в соотношении 1,12:1). А также тенден-цию к преобладанию второго показателя в исследу-емой группе 2 (34,4% против 20,3% в соотношении1,7:1). По параметру динамики социального и пси-хологического статуса ВИЧ-инфицированных нар-козависимых в ремиссии - требуемого критериядостоверных различий по исследуемым параметрамнами получено не было. Следовательно, можно го-ворить лишь о более или менее выраженных тен-денциях в преобладании исследуемых показателейкачества ремиссии. Так, по параметру продвиже-ния в сфере образования каких-либо отчетливыхдифференциальных тенденций в сравниваемыхгруппах выявлено не было. По параметру динами-ки семейного положения преобладание показателяположительной динамики было выявлено во второйгруппе сравнения (17,5% против 6,9% в соотноше-нии 2,54:1); показатели отсутствия динамики и отри-цательной динамики; в соотношениях 1,21:1 и 1,15:1соответственно, преобладали в исследуемой груп-пе 2. По параметру продвижения в профессии по-казатель положительной динамики преобладал вовторой группе сравнения (32,5% против 24,1% в ис-следуемой группе в соотношении 1,35:1) показате-ли отсутствия динамики и отрицательной динами-ки, в соотношениях 1,1:1 и 1,38:1 соответственно,преобладали в исследуемой группе 2. По парамет-ру, обобщающему уровень социальной динамики,следует отметить преобладание низкого показателясоциальной динамики в исследуемой группе (10,3%против 7,5% во второй группе сравнения в соотно-шении 1,31:1). Таким образом, по всем четыремпараметрам социальной динамики, вторая группасравнения выглядит более предпочтительно.

В отношение психологических характеристикремиссии ситуация выглядит следующим образом.По параметру преобладающего настроения пока-затель, в основном, хорошего настроения несколь-ко чаще встречается в исследуемой группе 2 (40%против 33,3% в соотношении 1,2:1). Ровный фон на-строения существенно чаще отмечался во второйгруппе сравнения (50% против 30% в соотношении1,67:1). В основном плохое настроение чаще отме-чалось в исследуемой группе 2 (30% против 16,7% всоотношении 1,8:1). Таким образом, неустойчивостьаффективной сферы, в целом, была более свой-ственна представителям исследуемой группы 2. Попараметру интересов и перспектив, не связанных супотреблением ПАВ, положительные показатели,как и отрицательные, более интенсивно представле-ны во второй группе сравнения (44,4% против 35% всоотношении 1,27:1 и 1,43:1, соответственно). В то жевремя в исследуемой группе 2 существенно больше

57

тех, кто затруднялся с ответом (30% против 5,6% всоотношении 5,36:1). По параметру физическогосамочувствия в исследуемой группе относительноболее интенсивно представлен как положительный,так и отрицательный показатель (40% против 33,3%в соотношении 1,2:1 и 20% против 16,7% в соотно-шении 1,2:1, соответственно). Во второй группе срав-нения относительно больше тех, кто отмечает удов-летворительное физическое самочувствие (50% про-тив 40% в соотношении 1,25:1). Полученные по дан-ному исследовательскому фрагменту данные о бо-лее значительном разбросе показателя физическо-го самочувствия в исследуемой группе свидетель-ствует о том, что основной источник дискомфорта,испытываемого исследуемым контингентом ВИЧ-инфицированных наркозависимых, не обусловлених стабильно-тяжелым соматическим состоянием.По параметру психического самочувствия в иссле-дуемой группе более интенсивно представлены какположительные, так и отрицательные показатели(соотношение 1,2:1 и 1,2:1 соответственно). Во вто-рой группе сравнения более интенсивно представ-лены показатели удовлетворительного психическо-го самочувствия (1,25:1). Обращает на себя внима-ние полная идентичность данных, полученных подвум последним параметрам, оценивающим физи-ческое и психическое самочувствие, свидетельству-ющая о том, что у наркозависимых (в том числе,ВИЧ-инфицированных) физическое самочувствиетесно связано с психологическим статусом, в част-ности, базисным аффектом. То есть, речь идет овыраженности сомато-вегетативного компонентааффективных расстройств, а не об истинной сома-тической патологии. По параметру результирующейпсихологической динамики отмечаются те же тен-денции – преобладание положительных и отрица-тельных показателей в исследуемой группе 2 (40%против 33,3%, в соотношении 1,2:1 и 20% против11,1%, в соотношении 1,8:1). И более интенсивнаяпредставленность среднего показателя во второйгруппе сравнения (55,6% против 40% в соотноше-нии 1,39:1). Таким образом, по 3 из 4-х параметров,оценивающих психологические характеристики ре-миссий, отмечается сравнительно больший разбросанализируемых показателей в исследуемой группеВИЧ-инфицированных наркозависимых. Что свиде-тельствует о том, что фактор ВИЧ-статуса для нар-козависимых играет неоднозначную роль, а также -привносит существенно большую степень неопре-деленности в проекциях на будущее (результаты повторому психологическому параметру). Вопрос,следовательно, заключается в степени психотерапев-тической проработки и конструктивной интерпре-тации данного обстоятельства в программах МСР,

реализуемых в отношении ВИЧ-инфицированныхнаркозависимых.

Выводы1 Значимыми социально-демографическими

отличиями учтенного контингента ВИЧ-инфициро-ванных наркозависимых от потребителей инъекци-онных наркотиков без диагноза ВИЧ являются: при-надлежность к женскому полу; принадлежность квозрастной группе от 37 лет и старше; украинскаяи немецкая национальности; низкий образователь-ный уровень; отсутствие занятости или занятость всферах торговли, домохозяйства, культуры; неус-тойчивое или негативное отношение к труду; от-сутствие собственной семьи и поддержки близкихродственников.

2 Значимыми клинико-психопатологическимиособенностями учтенного контингента ВИЧ-инфи-цированных наркозависимых, в сравнении с потре-бителями инъекционных наркотиков без диагнозаВИЧ, являются:

2.1 характеристики наркоанамнеза: более дли-тельные периоды наркопотребления; наличие зави-симого расстройства личности и синдрома дефи-цитарной личности в преморбиде; резидуально-органические расстройства в преморбиде; измене-ние патопластического компонента наркотическогоопьянения (тоскливо-дисфорический оттенок нар-когенных переживаний, эпизоды агрессии или ауто-агрессии); отсутствие какой-либо наркологическойпомощи в последние годы, либо прохождение крат-ковременных курсов детоксикации; стремление кмаксимальной ограниченности контактов и сотруд-ничества с государственными наркологическимиучреждениями;

2.2 характеристики динамики клинико-психопа-тологических проявлений: более интенсивная пред-ставленность и длительность психической составля-ющей и менее интенсивная представленность и дли-тельность сомато-вегетативной составляющей ост-рого абстинентного синдрома; более интенсивнаяпредставленность и длительность депрессивногосиндрома; менее интенсивная представленность идлительность анозогностического синдрома; срав-нительно меньшая длительность психопатоподобно-го синдрома и большая – астенического синдрома;сравнительно большее количество случаев рециди-ва абстинентного синдрома (оцениваемого как по-стабстинентный и псевдоабстинентный синдром);

2.3 характеристики терапевтической ремиссии:сравнительно менее частые терапевтические ремис-сии с длительностью от 1 до 2 лет и более частые – сдлительностью от 2 лет и далее; менее благоприят-ные показатели социальной динамики в период те-рапевтической ремиссии.

Литература:1. Рекомендации рабочей группы по «профилактике наркомании и повышению осведомленности насе-

ления» / Региональная конференция по проблемам наркомании в Центральной Азии: оценка ситуации и

58

соответствующие меры (26-28 июня 2002, Ташкент, Узбекистан) // Ж. Вопросы наркологии Казахстана.– Павлодар, 2003. - Том 3, № 1. – С. 73-74

2. Программа по противодействию эпидемии СПИДа в Республике Казахстан на 2006-2010 годы /Утверждена постановлением Правительства Республиками Казахстан, № 1216 от 15 декабря 2006 г.

3. Баррис С. Необходимость взаимодействия здравоохранительных и правовых структур // Сб. мате-риалов международного семинара «Лечение наркомании в эпоху ВИЧ/СПИДа». – СПб., 2006. – С. 2-9

СУБЛИНГВАЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПАВ КУСТАРНОГО ПРОИЗВОДСТВА: НАСВАЙ

Ю. А. Россинский, Е. М. Рубцова, Б. Ж. Нуралиев г. Павлодар, г. Кзылорда

Последнее время все более актуальным являет-ся вопрос в отношении вещества Насвай, как средигосударственных структур, работающих в сферах де-ятельности по снижению предложения и снижениюспроса на наркотические вещества, так и среди ме-дицинской общественности и населения. В некото-рых предоставленных запросах вышеуказанных ве-домств и лиц отмечается, что: «…Насвай научно неисследован, не установлено его влияние на организмчеловека, кроме того, его изготовление и сбыт, неузаконен…». Существует необходимость в активи-зации общей информированности в отношении та-кого вещества, как Насвай.

В отношении поставленных вопросов о веществе«Насвай» мы располагаем следующей информацией.

1. Само вещество Насвай как культуральныйпродукт потребления, как химическая субстанция икак предмет научных исследований исследован дос-таточно, для того, чтобы получить ответы на основ-ные поставленные в запросе вопросы.

1.1.Насвай как культуральный продуктНасвай как культуральный продукт потребления,

имеет свою длительную историю. Является попу-лярным потребляемым веществом в странах Цент-ральной Азии и, в частности, в Казахстане. Насвай –это вещество зеленого, зеленоватого или серо-зеле-ного цвета в мелких и крупных гранулах, обладаю-щее неприятным запахом и вкусом. Для его изго-товления раньше применяли табакоподобное рас-тение «нас». Сейчас основным компонентом насваяявляются простая махорка или табак. Помимо таба-ка в насвай добавляют также другие ингредиенты(необязательно все вместе): гашеную известь, золуразличных растений, верблюжьего навоза или ку-риного помета, иногда подсолнечное или хлопко-вое масло. В настоящее время известны различныевиды Насвая: ташкентский, ферганский, андижанс-кий и другие.

Причинами высокой распространённости упот-ребления насвая являются: низкая цена, лёгкая дос-тупность, приверженность его к культуральным

обычаям («сохранением обычаев предков»). Упот-ребляют насвай сублингвально: его закладывают врот (за губу или под язык), стараясь не допуститьпопадания порошка на губы. Признаками употреб-ления насвая являются периодические воспаления и/или язвы слизистых оболочек полости рта. При пер-вых приёмах насвая проглоченные слюна или кру-пинки зелья могут вызвать тошноту, рвоту и понос.

Фабрично «насвай» не изготавливается. Его про-изводят кустарным способом в домашних условиях.

1.2.Насвай как химическая субстанцияНаучными сотрудниками Республиканского на-

учно - практического центра медико-социальныхпроблем наркомании проводились научные иссле-дования распространённости употребления насваясреди подростков и молодежи в южно-казахстанс-ком регионе. В частности этому вопросу было по-священо диссертационное исследование Б. Ж. Ну-ралиева. В своём исследовании Б. Ж. Нуралиев про-вёл анализ пропорциональных соотношений ингре-диентов насвая, употребляемого в Кзылорде, и по-лучил следующие результаты: табак – 50%; карбо-нат кальция – 25%; зола – 25%.

Следовательно, данное вещество «Насвай» мож-но отнести к разряду психоактивных веществ – сти-муляторов ЦНС, т.к. основным составляющим инг-редиентом является табак (химическое веществоникотин). Соответственно, хорошо известно влияниеданного вещества на организм человека, его психи-ческое состояние и центральную нервную систему.

1.3. Насвай как продукт, употребляемый в мо-лодёжной среде

Ряд исследователей (Абдраимов С.Б., Негай А.П.,Россинский Ю.А., 2004, Нуралиев Ю.Ж., 2007, Ну-ралиев Б.Ж., Россинский Ю.А., 2007) исследовалинекоторые вопросы, касающиеся употребления на-свая подростками и молодёжью Южного Казахста-на. В частности, было отмечено, что потреблениенасвая в молодежной субкультуре является доста-точно «модным» и удобным. Среди подростков и мо-лодежи общей популяции жителей юга Республики

59

Казахстан, в среднем, 3,1% имеют опыт сублингваль-ного употребления насвая, а среди регулярно куря-щей молодежи лица, эпизодически употребляющиенасвай, составляют в среднем 12,9%.

На рынках южного региона Казахстана насвай про-даётся наравне с табачными изделиями и семечками.За 10 тенге можно купить упаковку данного вещества,которой хватает примерно на 20 - 30 приёмов.

В ходе исследований был установлен низкий уро-вень осведомлённости взрослого и подростковогоконтингента жителей юга Казахстана о насвае, и от-мечена индифферентность социального отношениек нему. Например, были отмечены случаи, когдаврачи-наркологи, представители правоохранитель-ных органов, педагоги, родители и сами подросткибыли убеждены, что насвай не является психоактив-ным веществом и, следовательно, не может вызватьзависимость и поэтому является «безобидным сред-ством». Многие из опрошенных не знали, что имен-но входит в состав насвая, а, предполагая, что на-свай является наркотиком, не знали, к какой группепсихоактивных веществ он относится, а так же чтоодним из его составляющих является табак.

1.4. Официальный статус насваяВ Казахстане насвай не входит в список запре-

щённых к продаже товаров для несовершеннолет-них и не подлежит изъятию с рынков сбыта. Насвайне имеет «официального портрета».

1.5. Сочетание насвая с наркотическимивеществами

В последнее время всё чаще отмечаются случаиобнаружения в насвае дополнительных ингредиен-тов-наполнителей, к которым относятся наркотичес-кие вещества таких групп, как каннабис (анаша),

опиоиды (опий, ханка, героин), амфетамины (эфед-рин, эфедрон) (Шкиренко В. А., Щербатых О. А.,Кондауров Г. Н., 2006). Данные случаи не имеютотношения к традиционным культуральным фор-мам потребления насвая, и, вероятно, преследу-ют другие цели. Например, потребление наркоти-ческих веществ с насваем лицами, уже имеющи-ми наркотическую зависимость или приобщениек наркотикам тех лиц, у которых наркотическойзависимости ещё нет. В этом плане имеют местои такие случаи, когда в легальные психоактивныевещества добавляются наркотики с этими же це-лями. Например, в алкоголь часто добавляютсятакие наркотики, как экстази, опий, героин; в ку-рительный табак часто добавляются такие нарко-тики, как каннабис (анаша, гашиш), героин и др. Вэтой связи, вопрос о составляющих ингредиентахнасвая должен рассматриваться индивидуально вкаждом конкретном случае и после соответству-ющей экспертизы.

Что же касается легального изготовления и про-даж насвая, то необходимо рассматривать эти воп-росы так же, как и с другими социально разрешён-ными психоактивными веществами – табаком иалкоголем.

ЗаключениеВ связи с вышеизложенным, можно констатиро-

вать следующее:1. Продукт насвай является психоактивным ве-

ществом, но не является наркотиком по химическойструктуре, функциям, критериям и определению.

2. Продукт насвай не может быть отнесён к спис-ку наркотических веществ и их прекурсоров.

60

ПОГРАНИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ТЕРАПИИ РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ У ЖИТЕЛЕЙЭКОПАТОГЕННЫХ ТЕРРИТОРИЙ ПРИАРАЛЬЯ

Ж. Ж. Бултачеев

Оказание практической психотерапевтической иреабилитационной помощи жителям экопатогенныхтерриторий является одним из основных направле-ний комплекса мер, направленных на адаптациюжителей данных территорий в новых условиях. Этообусловлено, как уже отмечалось, значительнойраспространённостью у них психических наруше-ний пограничного уровня, ведущих к социальнойдезадаптации, низкой выявляемостью таких больныхтрадиционной психиатрической службой и значи-мостью дальнейших исследований в области эколо-гической психиатрии.

При разработке дифференцированной программытерапии и реабилитации жителей экопатогенных тер-риторий необходимо учитывать, что при адаптации кновым условиям жизни обычно выделяется 3 аспекта:социально-психологическая адаптация, собственно пси-хическая и психофизиологическая адаптация.

Психо-социальная реабилитация должна бытьориентирована, в первую очередь, на чёткое осоз-нание и осмысление жителями экопатогенных тер-риторий «здесь и теперь» имеющихся проблем, ис-пользование тех жизненных ресурсов, которые обес-печивали бы удовлетворение нужд собственнымиусилиями.

На втором и третьем этапах исследования быларазработана программа терапии и реабилитациирасстройств адаптации у жителей экопатогенныхтерриторий. Она основывалась на выявленных кли-нических особенностях проявлений расстройствадаптации, индивидуально-типологических свой-ствах жителей экопатогенных территорий, на пред-почитаемых ими стратегиях совладания с кризис-ными ситуациями.

Цель комплексного психотерапевтического ипсихофармакологического вмешательства при этомопределялась как достижение результатов, удовлет-воряющих требованиям пациента и верифицируе-мых врачом.

Основной целью программы терапии и реаби-литации расстройств адаптации у жителей экопато-генных территорий в настоящем исследовании яв-лялось улучшение самоощущения (самочувствия,самооценки) пациента, что достигалось:

- уменьшением частоты и выраженности психи-ческих симптомов тревоги, депрессии, соматовеге-тативных проявлений, нарушений сна, снижениеминтенсивности негативных эмоций;

- изменением отношения к существующему в на-стоящий момент у пациента страданию, жизненной

ситуации или личностным качествам, осознанием сво-ей цельности и значимости.

Конечной целью программы терапии и реаби-литации расстройств адаптации у жителей экопато-генных территорий являлось начало процесса реа-даптации в новых условиях, что в свою очередь быловозможным:

- при увеличении способности жителей экопато-генных территорий использовать собственные ресур-сы и возможности;

- при повышении их мотивации к более активномусоциальному функционированию;

- при выборе продуктивных стратегий преодоле-ния стрессовых ситуаций.

Поставленные цели были тесно взаимосвязанымежду собой и выделение их по отдельности в доста-точной мере условно.

Формы и методы терапии

В основу «идеологии», разрабатываемой в ходеисследования программы, были заложены принципыутилитарности и комплексности, согласно которымприменяемые методики должны быть синтетически-ми и внеконцептуальными, т.е. не отражать концеп-ции каких-либо определённых психотерапевтическихшкол, но использовать их психотехнические средства.В то же время, все использованные психотерапевти-ческие техники и методы были объединены единымподходом поддерживающей психотерапии («sup-porting psychotherapy»). Поддерживающая психоте-рапия ещё нуждается в появлении согласованных де-финиций и фундаментальной теоретической базе.

В то же время, в последние годы в большей илименьшей степени техники поддерживающей терапиииспользуются в любом психотерапевтическом подхо-де и стали более отчётливы. Они включают, в дополне-ние к основной попытке психотерапевта поддержатьпациента в его взаимоотношениях с самим собой,фокус на осознании реальности стоящих перед нимпроблем, открытом понимании и принятии его адап-тивных ресурсов, поощрении позитивного поведения,суггестию, убеждение, советы и консультирование,установление границ, укрепление уверенности в себе,и служат моделью самоидентификации.

Поддерживающая терапия в основном направле-на на облегчение симптомов и трансформацию пове-дения через поддержку, и активизацию адаптивныхмеханизмов пациента и ресурсов социального ок-ружения. Здесь в меньшей степени делается акцент

61

на развитии трансференции, изменении личностиили разрешении бессознательных интрапсихическхконфликтов, чем в психоаналитическом или инсайт-ориентированном подходе. Однако различие целейи фокуса психотерапии разных направлений не ме-шает на практике использовать по необходимостиэти методы. Чаще всего, поддерживающая терапияпроводится в группах однородных по имеющемусязаболеванию или причине его возникновения, иподчеркивает значение предпочитаемых стратегийпреодоления стрессовых ситуаций; она направленана изменение малоадаптивного поведения и поискнового, более адекватного решения проблемы.

Разработанная программа имела ряд особенно-стей, которые определялись не только поставленны-ми целями терапии, но и условиями проведениялечебных мероприятий и непосредственными нуж-дами жителей экопатогенных территорий. К такимособенностям можно отнести:

- необходимость использования методов крат-косрочной терапии. Так, выбранные психотерапев-тические техники относились к методам краткосроч-ной терапии, в том числе гипносуггестивной тера-пии и других подходов, в которых достижение быст-рого стабильного эффекта наиболее вероятно;

- предпочтительное использование групповыхметодов работы. Групповая психотерапия способ-ствовала вовлечению большего количества нужда-ющихся в терапевтических процесс, социализациии активному участию каждого в проведении психо-терапевтических сессий, поиску выхода из кризис-ной ситуации с помощью групповых ресурсов;

- общий для всех вынужденных жителей эко-патогенных территорий стрессовый фактор по-могал сплочению группы, облегчал отреагированиекаждым участником сессии накопившихся негатив-ных эмоций при сочувствующей поддержке другихчленов группы;

- интенсивность психотерапевтической про-граммы предполагала ориентацию на уже упомя-нутые методы краткосрочной и гипносуггестивнойтерапии, а также на использование когнитивной ирациональной психотерапии, психодрамы, ролевыхигр, терапии новых решений, медитативных, релак-сационных и телесно-ориентированных техник, эле-ментов техники «de-briefing».

Выбор использованных эффективных психотех-ник и методик диктовался также преобладавшими вгруппе лиц с расстройствами адаптации личност-но-типологическими свойствами.

Очевидно, что для группы лиц с повышеннымичертами сензитивности и тревожности групповаяпсихотерапия сама по себе может являться стрес-сом, когда выступление, реплика или проявлениясочувствия к другому участнику являются прово-кацией тревоги. В то же время, при поддержке уча-стников группы, такая групповая активность стано-вится сама по себе своеобразной тренировкой приня-тия решения, активного отстаивания своей позиции,

когда тревожная личность на практике убеждается,что произошедшее не несёт в себе опасности, а по-следствия активной позиции могут принести ощу-тимый положительный эффект.

Лица, сочетавшие в себе сензитивность, тревож-ность и лабильность, с проявлениями в поведениизависимости, чувствительности к средовым воздей-ствиям, и в клинической картине - тревоги и вегета-тивной лабильности, оказались чувствительными кпроведению относительно пассивных методов гип-носуггестивного воздействия, релаксационных, ме-дитативных техник.

Психодраматический подход, другие «активные»методики являлись эффективной возможностью са-мореализации, получения поддержки и одобрениядля лиц, сочетавших в себе лабильность, тревожность,демонстративность. Помимо этого эффекта, пациен-ты с высокими показателями спонтанности, агрес-сии и ригидности, относящиеся в основном к группес нарушениями поведения, получили также возмож-ность увидеть оценку их действий в дружеской и доб-рожелательной обстановке со стороны ставшей зна-чимой референтной группы, проанализировать иизменить поведение на более эффективное без «уве-щеваний» и негативных откликов.

Для больных, чьи индивидуально-типологичес-кие свойства характеризовались повышением пока-зателей по признакам интравертированности и сен-зитивности, склонных к депрессивным проявлени-ям, уходу от конфликтных ситуаций и избеганию,равно эффективными оказались гетеросуггестивныетехники с внушением покоя, внутреннего душевно-го комфорта, самоуважения, собственной внутрен-ней силы и активные техники психодрамы, ролевыхигр и, особенно, техники поиска «новых решений».Этим больным, склонным к самоанализу, оказалисьблизкими логичные, игровые задачи, часто с пара-доксальными, нетрадиционными, но вполне осуще-ствимыми решениями.

Стратегия психотерапевтической динамики стро-илась на постепенной трансформации дезадаптив-ной стратегии «избегания» в более продуктивныестратегии «решения проблемы» и «поиска социаль-ной поддержки», значение которых в процессах со-владания со стрессовыми ситуациями было сниже-но, а также на поиск оптимального использованияпоследних при их неэффективном применении впрошлом.

Таким образом, цели терапии, условия проведе-ния, клинические особенности расстройств адапта-ции, индивидуально-типологические свойства боль-ных требовали использования широкого круга пси-хотехник из различных подходов. Как показываетклиническая практика, теоретические разногласияразличных психотерапевтических направлений час-то нивелированы.

При выборе психотерапевтических технологийучитывалось, что актуальная психотерапия почтивсегда является компиляцией психодинамических,

62

инсайт-ориентированных и поддерживающих интер-венций, даже когда их первичные цели и точки при-ложения различны.

Терапевтические усилия в проведенной работебыли направлены на облегчение страданий боль-ных, их реадаптацию в новых условиях, и сочетаниенаиболее адекватных и продуктивных психотехникимело большее значение, чем фокус на определён-ном направлении.

Необходимо также отметить, что применениеразличных психотерапевтических техник и методикне носило механистического характера простогочередования методов. Сочетание подходов было вза-имообусловленным; методы дополняли друг дру-га, преследуя цель достижения эффекта в кратчай-шие сроки.

В целом, в разработанной программе могут бытьвыделены «методы первого и второго порядков»,то есть основные и вспомогательные психотерапев-тические методы.

К методам первого порядка относилась под-держивающая терапия, являющаяся методологичес-кой основой программы.

Методы второго порядка представляли собойпсихотерапевтические техники и методики, обеспе-чивающие реализацию конкретных тактических за-дач и поставленных целей, в том числе:

1) методы, направленные на уменьшение и по-давление симптомов и на изменение отношенияк ним (рациональная терапия, телесно- ориенти-рованные методики, суггестивные, медитатив-ные, аутосуггестивные, дыхательные упражне-ния, психофармакотерапия);

2) методы, направленные на поиск ресурсовличности, её возможностей, поиск новых решений,дальнейшее осознавание патологических психоло-гических защит и непродуктивных копинг-страте-гий (психодрама, ролевые игры, гипнотическиетрансовые ресурсные методики, приемы терапиинового решения).

Этапность проведения программы

Выделению этапности в психотерапевтическомпроцессе в научных публикациях уделяется не стольбольшое внимание, как, например, в психоаналити-ческих исследованиях. В интегративной психотера-певтической модели описывается следующая этап-ность занятий:

- психотерапевтическая беседа с подготовкой ксеансу и постановкой целей;

- подготовительный период с использованиембазовых приемов аутотренинга;

- основная часть, где проводится собственно суг-гестия с использованием эмоционально насыщен-ных и метафорических текстов.

Используется и четырёхэтапная программа.Первый этап групповой работы характеризуетсяинициированием и принятием неотреагированных

эмоций - так называемое групповое отреагирование.На втором этапе основными целями предполагают-ся выявление мотивов дальнейшей адаптации и про-должение работы над принятием ситуации такой, ка-кая она есть в настоящее время. Третий этап - ис-пользование гипноза и аутотренинга. Последний, чет-вертый этап включает в себя формирование группы,как единой самофункционирующей структуры собщими целями социо - культурной адаптации.

В настоящем исследовании при разработке ком-плексной программы терапии и реабилитации рас-стройств адаптации у жителей экопатогенных тер-риторий были выделены три этапа (начальный, ос-новной и заключительный), каждый из которых не-сёт в себе определённую смысловую нагрузку.

На начальном этапе программы ставилась за-дача эффективного взаимодействия психотерапев-та и пациента, достижения взаимного доверия, ус-тановления атмосферы принятия и эмпатиии, свой-ственных гуманистическому подходу и, в частно-сти, поддерживающей психотерапии. На этом этапепроводилась клиническая и психологическая диаг-ностика, анализировалась личная история больно-го, индивидуальные данные психодиагностическо-го обследования (первая индивидуальная беседа спациентом). В начале взаимодействия с пациентомпроисходило совместное обсуждение цели предпо-лагаемого курса терапии, что способствовало уста-новлению диалога, актуализации принципа партнер-ства и начальной активизации пациента. Терапевти-ческой задачей на этом этапе являлось также оказа-ние помощи пациентам в реалистическом понима-нии существующих проблем. Именно на этом эта-пе начиналась психотерапевтическая работа как виндивидуальном порядке, 1-2 индивидуальныевстречи, так и групповая – первая и вторая группо-вые сессии. На начальном этапе необходимыми ус-ловиями были: гибкость и недирективность обще-ния с пациентами, позиция мягкого убеждения внеобходимости лечения, сочувствия и понимания.

На первом этапе когнитивными приёмами, ме-тодами косвенной суггестии пациентам внушаласьубеждённость в возможности улучшения текущегосостояния; формировалось отношение пациентовк себе не как к «жертве» обстоятельств, а как к само-стоятельной личности, способной принимать реше-ния, создавать свою жизнь своими руками.

На первой групповой сессии происходило фор-мальное и неформальное знакомство с участника-ми. Участникам предлагалось последовательновспомнить самые неприятные, тяжелые события вжизни и наиболее радостные счастливые события.Первое задание способствовало пониманию паци-ентами общности их проблем, осознанию того, чтоони не одиноки в своем страдании, укреплению вза-имоотношений в группе.

Второе упражнение способствовало раскрытиюличности участников группы с их ресурсной стороны,что впоследствии помогало строить индивидуальные

63

стратегии в психотерапевтической работе группы.Это упражнение также давало возможность участ-никам взглянуть на часто знакомых уже людей с но-вой неожиданной позиции. Оба задания способство-вали инициации раскрытия негативных эмоций подприкрытием последующего ресурсного состояния,началу группового процесса, поддержки и состра-дания друг другу, что является основой поддержи-вающей психотерапии.

В краткой лекционной манере, доступной лек-сикой на первой сессии пациентам рассказывалосьо причинах и механизмах развития психических сим-птомов дезадаптации, разъяснялось значение пси-хотерапии и психофармакологии, методов саморе-гуляции в процессе психической адаптации. В концепервого занятия проводилось групповое упражне-ние на достижение релаксации с использованиемдыхательной техники.

Вторая психотерапевтическая групповая сессияобычно включала в себя 35 – 40 - минутное ресурсноетрансовое состояние с недирективной индукцией ивнушением «покоя» и «душевного комфорта». Послекраткого обсуждения испытанных ощущений, в тех-нике психодрамы предлагалось разыграть сцену ска-зочного нереального события или мечты и сцену ре-альной стрессовой ситуации с возможным положи-тельным исходом. Каждая из сцен последовательноразыгрывалась двумя - тремя участниками с последу-ющим обсуждением и дискуссией.

Целью психодрамы этой сессии являлось выяв-ление на конкретных примерах наиболее общих, ти-пичных подходов в решении конфликтной реальнойи воображаемой ситуации. Тем самым было поло-жено начало осознания пациентами роли стратегийпреодоления в достижении желаемого и реальногорезультата. Так, одна из участниц выбрала для пер-вой сцены сказку «По щучьему веленью» и для ре-альной сцены возможный исход первой влюблен-ности. После психодрамы пациентка внезапно, безподсказки группы и психотерапевта осознала, что ив том, и в другом случае её позиция была направле-на на ожидание чуда, того, что всё решится самособой или кто-то иной, но не сама больная, сможетрешить всё за неё. Открытия, которые были сделаныв ходе этой сессии, стали для неё необходимой ос-новой понимания и принятия собственной ответ-ственности за свои поступки.

Таким образом, на первом этапе также стави-лась задача осознания и расшатывания привычныхдля пациента психологических защит и паттерновпреодоления стрессовых ситуаций, определяющихстереотипы болезненного поведения. Помимо это-го решалась задача доверия психотерапевту и уста-новления взаимопонимания в группе.

Использование методов психодрамы в группо-вой психотерапии, помимо решения поставленныхнасущных задач, позволяло участникам группы приактивной и творческой позиции психотерапевта в ком-фортной и дружеской атмосфере проявлять смелость

и решительность, активность, выдвигая на рассмот-рение группы свою проблему, способствовало по-иску коллективного решения. Реализации целей те-рапии на первом этапе способствовало использо-вание психотерапевтических техник релаксации,медитации и ресурсных измененных состояний со-знания, обучение навыкам самостоятельного овла-дения своими эмоциями с помощью аутогеннойтренировки, дыхательных упражнений, рациональ-ной психотерапии, когнитивного осознания механиз-мов развития патологических симптомов, их значе-ния для больного. Для достижения уменьшения вы-раженности и частоты появления клинических про-явлений расстройств адаптации на первом этапеначиналось также применение психофармакологи-ческих препаратов. Терапия того или иного психи-ческого расстройства – это процесс сугубо индиви-дуальный. Однако к настоящему времени разрабо-тано множество подходов к терапии различных па-тологических состояний в психиатрии, позволяющихстандартизировать процесс выбора лекарственно-го или психотерапевтического вмешательства. Пра-вильно принятое решение о выборе средств тера-пии приводит не только к позитивному результату впроцессе лечения. Дополнительными результатамив данном случае является рациональное использо-вание времени врача, медикаментов, времени пре-бывания больного в стационаре и т.п.

Все перечисленные показатели в совокупностиотражают качество деятельности лечебно - профи-лактического учреждения в целом.

Многообразие лекарственных препаратов, при-меняемых в психиатрической практике, часто дела-ет выбор наиболее эффективного средства весьмазатруднительным. Без специального анализа эффек-тивности применения, как отдельного препарата, таки групп препаратов в конкретном учреждении не-возможно обоснованно сформировать оптималь-ный список лекарств, необходимых для проведениялечебной работы.

Таким образом, принятие правильного решенияо выборе лекарственных средств имеет два уровня– уровень практического врача и уровень руково-дителя лечебного учреждения. Можно предполо-жить, что в первом случае решается медицинская, аво втором – организационно - административнаязадача. Однако качество лечебных мероприятий из-меряется не только числом больных с положитель-ным эффектом от проведенного лечения. Важным,особенно в нынешних экономических условиях, яв-ляется определение цены (в буквальном смысле)позитивного и негативного эффектов лечения. Каж-дый из упомянутых уровней принятия решенияможет быть проанализирован с помощью распрос-транённого в современных аналитических програм-мах приема – дерево принятия решения, или деревоклассификации (см. рисунок 1).

Приведённый, на наш взгляд, удачный и типич-ный пример применения дерева принятия решения

64

о выборе психотропного препарата, является нагляд-ным примером «простого» случая классификации.«Простым» приведённый пример является потому,что только на первом шаге «дерева» решается тринегативных варианта (три ветви) последствий назна-чения лекарственного средства. В дальнейшем, скаждым последующим шагом, врачу предлагаетсярешить дихотомическую проблему – наличие илиотсутствие положительного эффекта. В реальнойпрактике врач сталкивается с необходимостью ком-бинации нескольких препаратов, в связи с этим бу-дет более сложное дерево принятия решения.

Антидепрессанты трициклического (амитрипти-лин, анафранил) и тетрациклического ряда (лудиа-мил) применялись в дозах от 12,5 до 50 мг в сутки улиц, имевших депрессивные проявления среднейстепени выраженности, в тех случаях, когда имелосьсущественное их влияние на жизнь больного, егосоциальную адаптацию, а также при наличии симп-томов ангедонии, апатии, стремления к изоляции.

При выраженных соматовегетативных наруше-ниях в сочетании с тревогой использовался гран-даксин до 100 мг в сутки. Этот препарат зарекомен-довал себя как транквилизатор, обладающий мяг-ким анксиолитическим эффектом, применение ко-торого не сопровождалось выраженным седативным

или миорелаксирующим действием, а эффект пси-ховегетативного регулятора оказался полезен в те-рапии расстройств адаптации с тревожными и веге-тативными проявлениями.

При выраженных нарушениях сна применялисьиводал и радедорм. Преимущество иводала в этихслучаях проявлялось в отсутствии побочного эф-фекта заторможенности по утрам, быстром наступ-лении сна.

На основном этапе программы терапии и реаби-литации реализовались базовая и конечная цели про-граммы. На этом этапе происходило укрепление взаи-моотношений в группе, терапевтического взаимодей-ствия с пациентами из экопатогенных территорий.

Немаловажной задачей основного этапа являласьборьба с «соматизацией» стресса, мифическимитрактовками причин расстройства и чрезмернойфиксацией на своем соматическом состоянии.

Это достигалось использованием особых состо-яний сознания (релаксации, медитативного транса,ритмических движений), техник телесно - ориенти-рованной терапии. Так, на одной из сессий второгоэтапа проводилась демонстрация повторного про-хождения через травматические события в технике«терапевтического моста». В не директивной мане-ре проводилась индукция гипнотического транса,

Рисунок 1

Дерево принятия терапевтического решения при лечении психотропными препаратами

65

которой участнику, при сохранении обратной связии предварительном обеспечении ресурсного состо-яния, предлагалось вспомнить и реконструироватьзначимое стрессовое событие.

В случае с одной из больных можно было наблю-дать ярко выраженные вегетативные реакции покрас-нения кожи лица, заметной дрожи рук, учащенногодыхания, которые вслух комментировались психоте-рапевтом. Затем больной предлагалось вернуться вресурсное состояние, в котором соматовегетативныепроявления заметно уменьшались, что также коммен-тировалось психотерапевтом и выводилось, такимобразом, на сознательный уровень больной. Затем,больная снова вспоминала травму и по «терапевти-ческому мосту» возвращалась в ресурсное состоя-ние. Такой цикл повторялся до тех пор, пока выра-женность соматовегетативных проявлений не стано-вилась минимальной или не исчезала совсем. Про-исходившие изменения наблюдали все участникигруппы и по окончании демонстрации сообщалисвои наблюдения больной. Таким образом, происхо-дила дезактуализация травматического опыта, реин-терпретация значения соматических проявлений насознательном уровне. Больная также получала воз-можность совладания и получения контроля над трав-матической ситуацией, внутренними образами бес-помощности и безнадежности.

Преодоление стресса неопределенности, страхаи неуверенности перед будущим являлось наибо-лее сложной задачей основного этапа. Для её реше-ния использовались различные средства. Одним изних был основанный на доверительном общении вгруппе процесс осознания собственных иллюзий инапрасных надежд, осознание болезненной, но ре-альной ситуации, с целью перехода к активной дея-тельности в ситуации «здесь и теперь».

Особый акцент в групповой терапии с нашимипациентами мы ставили на осознании своего поло-жения, состояния в «здесь и сейчас» позиции. Какуже упоминалось ранее, большинству пациентов изэкопатогенных территорий свойственна фиксацияна идеализированном восприятии прошлого, нега-тивной и пессимистичной оценке будущего. Вре-менная линия «прошлое – настоящее - будущее» вэтом случае, как и в большинстве случаев больныхс невротическими расстройствами, разорвана. Боль-ные с расстройствами адаптации не видят себя внастоящем, игнорируют «здесь и сейчас», где онирастеряны, несчастны, не способны к конструктив-ной деятельности, дезадаптированы. Восстановле-ние разорванной временной связи, осознание себяв настоящем с учётом ресурсов прошлого являетсяоптимальным способом построения базовых изме-нений в будущем.

Так, одной из методик реконструировалось трав-матическое событие в настоящем времени с акцен-том на принадлежность испытываемых эмоций са-мому участнику группы, а не объекту этих эмоций(постепенная трансформация от «меня раздражало»

через «меня раздражает» к «я раздражаюсь»). Та-кая методика не только давала возможность перене-сти отрицательные эмоции, беспомощность, оди-ночество в реальное «настоящее», где группа под-держивает, сочувствует, помогает найти решение,но и позволяла осознать ответственность за своиэмоции, самостоятельно и ответственно изменятьпаттерн реагирования.

Преимуществом групповой психотерапии здесьявлялось и то, что время работы одного пациентаиспользовалось всеми участниками группы. Каж-дый, вспомнив что-либо похожее или отличное изсвоей жизни, имел возможность делать собствен-ные выводы. Когда один из пациентов находил вы-ход из тупика, остальные, наблюдая за этим, получа-ли поддержку и уверенность в собственных силах, всобственной способности измениться.

К другим методам, способствовавшим преодо-лению тревоги перед будущим относились:

- обучение навыкам построения конструктивно-го и одновременно реального образа «желаемого»будущего, стимулирующего мотивацию достижения;

- рациональная, когнитивная переработка неадек-ватного стереотипа, согласно которому решениесобственных проблем перекладывается на других:на государство, отдельных политических лидеров,мифологического покровителя, гуманитарную по-мощь и т.д.;

- стимулирование самостоятельности, расшире-ние диапазона выбора жизненных целей, и освое-ние навыков принятия конструктивных решений.

Особое внимание уделялось приёмам сохране-ния и развития чувства собственного достоинства,значимости, ценности, нужности родным, друзьями обществу, укреплению и активации собственныхресурсов. Например, в начале одной или несколь-ких сессий проводилась индукция воспоминаний, вкоторых пациенты видели себя удачливыми, успеш-ными в ситуациях, когда они могли уважать себя ивызывать уважение других, успешно справлялись струдностями, были способны радоваться, прини-мать адекватные решения. В форме дискуссии про-водился поиск позитивных переживаний и ресурс-ных состояний (увлечение музыкой, книги, спорт,общение с друзьями и т.д.) в настоящем. Как ужеупоминалось, немаловажное значение в психотера-пии расстройств адаптации уделялось трансформа-ции «неэффективных» стратегий преодоления в бо-лее продуктивные. Так, один из участников, выпол-няя упражнение построения позитивного реально-го желаемого образа в будущем и средств его дос-тижения, нарисовал картину, в которой видел себя ссемьей в отремонтированном доме, собирающим-ся на постоянную любимую работу. Артистично, вигровой форме с поддержкой группы он нашёл де-сятки способов и средств достижения этого образа,из которых выбрал реальные и приемлемые. Боль-ной также пришёл к выводу, что в поиске работы онне использовал всех возможностей и разработал

66

план получения рабочего места от составления соб-ственной характеристики до личного знакомства сруководителями автобаз района. Таким образом,при поддержке и одобрении группы были выбраныстратегии решения проблемы и обращения к соци-ально-средовым ресурсам.

Структура каждой сессии второго, основногоэтапа включала в себя:

- одну часть, посвящённую редукции или подав-ления симптомов, достижению комфортного состо-яния, релаксации, активизации собственных ресур-сов участников с помощью релаксационных и ме-дитативных техник, дыхательных упражнений, груп-пового гипноза, телесно-ориентированных техник;

- вторую часть, посвящённую трансформациистереотипов, поиску решения проблем, самоак-туализации в формате психодрамы, ролевых игр,упражнений.

По итогам каждой сессии участники в живойдискуссии пытались ответить на вопросы: «На что яреагирую?», «Как я реагирую?», «Как я могу этоделать по-другому?», где первые два вопроса отра-жали основную цель программы терапии, а после-дний соответствовал реализации конечной цели. Какпример приводим план проведения типичной сес-сии второго этапа:

а) 5 - 7 минут - вступление о целях и задачах сессии.б) 25 - 30 минут – медитативное погружение с

поиском индивидуальной точки комфорта и фикси-рованием участков тела, где сохраняется напряжение.

в) 15 минут – разбившись на пары, участникивыполняют упражнение в телесно-ориентирован-ной технике, где один из участников различнымиспособами (прикосновение, сжатие, массаж и т.д.)пытается снять фиксированное в предыдущем уп-ражнении телесное напряжение.

г) 45 минут – проведение психодрамы в техни-ке «дублирования», где протагонист испытываетчувство одиночества, печали и обиды и проигры-вает это в конкретной ситуации, а дублер, старатель-но повторяя малейшие действия протагониста,

пытается прочувствовать его состояние и постепен-но изменить.

д) 20 минут – обсуждение психодрамы, итоговсессии.

Продолжительность каждой сессии состав-ляла, в среднем, 1,5 часа.

Заключительный этап психотерапии преследо-вал своей целью осознание пациентом себя как це-лостной личности, способной к принятию важныхрешений, изменению окружающего, осознаниюсвоих реальных перспектив и возможностей. На этомэтапе пациенты осознавали себя скорее как потен-циальную личность, чем как больную, зависимуюот сложившейся ситуации «жертву». На последнейсессии подводились итоги терапии, участники де-лились своими ближайшими и отдаленными плана-ми, основное место, в которых, отводили своим на-сущным потребностям и собственным возможнос-тям их достижения.

Таким образом, разработанная программа носи-ла комплексный характер с сочетанием психофармо-терапии и психотерапии, различных психотерапевти-ческих форм и методов в рамках поддерживающейпсихотерапии. В программе учитывались общие тен-денции индивидуально-личностных свойств пациен-тов и предпочитаемые стратегии. Психотерапевтичес-кие интервенции были направлены на различныеуровни личностного восприятия и отвечали постав-ленным целям. Вся программа в целом и каждая сес-сия в отдельности имели законченную и, в то же вре-мя, подвижную гибкую структуру, отвечавшую по-требностям участников программы. Программа но-сила интенсивный краткосрочный характер, что от-вечало условиям ее проведения. Групповые методыработы занимали в программе терапии и реабилита-ции наибольший удельный вес.

В обобщенном виде цель программы, методы,этапность проведения программы, конкретные за-дачи каждого этапа и терапевтические методы и пси-хотехники, используемые для реализации этих задач,могут быть представлены в виде следующей схемы.

Таблица 1

Задачи этапа Методы и техники1. Начальный этап

1 Диагностика имеющихся психопатологиче-ских нарушений, психологическая диагно-стика базовых личностных свойств и ко-пинг-стратегий

Клинико-психопатологическийметод, применение психодиагностических шкал иопросников

2 Установление эффективного взаимодейст-вия, атмосферы доверия и эмпатии

Когнитивные методы, косвенная суггестия, гибкая,не директивная поведенческая психотерапия

3 Осознание реальных проблем и механизмовразвития психических симптомов

Когнитивные методы, психодрама

4 Улучшение психического состояния Медитативные техники релаксации; методы само-регуляции с использованием элементов аутогеннойтренировки, дыхательных упражнений; гипносугге-стивные техники; техники ресурсных трансовыхсостояний; психофармакотерапия

67

Задачи этапа Методы и техники5 Инициация отреагирования негативных

эмоцийГрупповой динамический процесс

2. Основной этап1 Укрепление взаимоотношений в группе Групповой динамический процесс, психодрама2 Уменьшение выраженности и частоты кли-

нических проявлений, борьба с «соматиза-цией»

Медитативные техники релаксации; методы само-регуляции с использованием элементов аутогеннойтренировки, дыхательных упражнений; гипносугге-стивные техники; техники телесно-ориентированной психотерапии; психофармакоте-рапия

3 Осознание «здесь и теперь» позиции, вос-становление разорванной временной связи

Когнитивные методы, психодрама, техники терапиинового решения, построение «желаемого образабудущего»,

4 Осознание роли используемых копинг-стратегий

Гипносуггестия, трансовые техники эриксониан-ской терапии, в т.ч. построение «терапевтическогомоста», ролевые игры, терапия нового решения

5 Активация собственных ресурсов Индукция ресурсных трансовых состояний, психод-рама, ролевые игры, поиск ресурсов в групповойдискуссии, рациональная психотерапия

6 Повышение мотивации в реализации своихцелей, поиск новых решений

Построение «образа достижения», психодрама, ро-левые игры, приемы терапии нового решения,

7 Принятие и осознание ответственности засвою жизнь

Когнитивная и рациональная психотерапия, приемытерапии нового решения, построение «образа дос-тижения»

3. Заключительный этап1 Переоценка значений перенесенных стрес-

совых событий, настоящего состояния,собственного будущего

Групповая дискуссия, самоотчеты, обсуждение ито-гов терапии, будущих планов

Подведение итогов, заключительное обследование

Таблица 1 (продолжение)

Цель программы:- улучшение самочувствия (самооценки, само-

ощущения) пациентов и их социальная адаптация.Методы:

- Первого порядка – групповая поддерживаю-щая психотерапия.

- Второго порядка (вспомогательные) – методы,направленные на решение конкретных тактическихзадач (более подробно представлены в таблице 1).

ОДИНОЧЕСТВО И СМЕРТЬ В КЛИНИЧЕСКОМ РАКУРСЕ(к проблеме нормы и патологии в психиатрии)

Г. М. Назлоян

Есть форма одиночества, наиболее отдалённаяот того нормального явления, которое обозначает-ся в русском языке словом уединение. Это отчужде-ние человека перед смертью, хорошо известное вра-чам, но романтизированное в литературе и в искус-стве, где представлено больше последнее слово –тайное, любовное, назидательное, прощальное, фи-лософское. Однако последнее слово является предпос-ледним в его жизни, потому что нередко наступает

пауза с уходом живого человека в себя, с нарастаю-щим безразличием ко всему внешнему и здесь свя-щенник, психолог, родные должны уступить местореаниматологу, а в наихудшем случае может бытьвыставлен диагноз смерти. Но есть исключения вкризисных ситуациях, которые дают возможностьскорбную паузу перед смертью наблюдать дольшеобычного с единственной целью – констатироватьфакт её существования.

68

Г. П., 1935 года рождения; первый из двух детейдовольно заметной, уважаемой в городе семьи; всвоё время - известный спортсмен; что касаетсявнешности, то не было двух мнений – красавец. В1972 году из-за неверности жены Г. П. оставил се-мью. От общего имущества и большого дома со-хранил за собой лишь малую часть. Женился вто-рично, но брак был бездетный; очень скучал по пер-вой семье, интересовался жизнью детей, но встре-чался с ними не часто. Стал злоупотреблять алкого-лем, начал терять контроль над собой во время вы-пивок - сформировалась алкогольная зависимость.Однако на должности директора крупного научно-исследовательского института удержался: он являл-ся автором двух монографий и 37 других научныхработ, имел учёную степень. В 1981 году, наканунекомандировки в Москву, к нему приехали дальниеродственники: попросили взять с собой их дочь ипомочь ей устроиться в столице, где она никогда небыла, помочь в приобретении мебели. Будучи че-ловеком отзывчивым и обязательным, в Москве онпроводил родственницу в один из мебельных мага-зинов, но непосредственно в торговой операции неучаствовал. К несчастью, девушка нарвалась на аван-тюристов и, не разобравшись, доверила им круп-ную сумму и уехала домой с надеждой получитьмебельный гарнитур. Прошло какое-то время, об-ман стал очевидным. Родственники девушки обви-нили Г. П. в сговоре со столичными преступника-ми. Они пригрозили обратиться в милицию и сооб-щить о случившемся всем знакомым. Не желая втя-гиваться в скандал, Г. П. не нашёл ничего лучшего,чем выдать долговое обязательство на возвращениеутраченной суммы. (Он надеялся летом поехать настроительные работы - заработать и вернуть «долг».)Однако родственники, подогреваемые первой уступ-кой, не захотели ждать лета. В феврале они подалииск о немедленной выплате им всей суммы, хотязнали о стеснённом материальном положении «дол-жника». Это для него было тяжелым ударом. Ониспытывал угрызения совести по отношению к сво-им взрослым сыновьям, так как в результате судеб-ной тяжбы он невольно мог лишить их права насле-дования его части дома, - нить, связывающая его спервой семьей, грозила оборваться. Он впал в деп-рессию: заперся в комнате, беспрерывно пил. Пос-ле тяжёлого разговора с братом, который ничего незнал о подоплеке этого дела, Г. П. принял значитель-ную дозу психотропных средств, чтобы покончить ссобой. Зашедший наутро брат успел вызвать карету«Скорой помощи», – жизнь отчаявшегося человекабыла спасена. Две недели он находился в реанима-ционном отделении, затем поступил в нашу боль-ницу с явлениями депрессии и суицидальных тен-денций; тяги к алкоголю не испытывал. Работа надпортретом длилась долго; общение было исключи-тельно интересным и искренним – общение с тон-ким, порядочным человеком, над образом которо-го некогда трудились известные скульпторы. Ко мне

он относился отнюдь не как к художнику или врачу,а скорее – как к младшему другу: давал советы, на-ставлял. За несколько дней до окончания работы надпортретом и выписки моего пациента из больницыв наш город из Перми приехал по делам один влия-тельный сотрудник прокуратуры. Проникнувшисьсимпатией к Г. П., он взялся устроить его на строи-тельство дорог, заверив, что нужную сумму он за-работает там. Я же с помощью психиатрическогозаключения должен был обеспечить формальнуюсторону дела. Однако «заимодателям» уже не тер-пелось завладеть домом. Накануне выписки Г. П. вконце рабочего дня в стационаре появились сотруд-ники районного угрозыска – попросили разреше-ния поговорить с одним из наших санитаров. Я непридал значения их визиту – предоставил для бесе-ды свой кабинет и уехал домой. Оказывается, послемоего ухода разыгралась драма. Эти люди без ка-кой-либо на это санкции (вероятно, в частном по-рядке нанятые родственниками Г. П.) учинили емутяжёлый допрос. Поначалу он держался стойко. Нокогда привели сына, настроив его против отца, и тотстал упрекать и оскорблять его, сил недостало. Со-трудники отделения слышали, как больной кричал,требуя, чтобы сын замолчал. Потом, похоже, вне-запно остыл, стоял в неподвижности около пятиминут с отрешенным взглядом «как будто оглох и невидел никого», вышел - якобы выпить воды. На са-мом деле, выйдя, он принял смертельную дозу ле-понекса и в коридоре отделения после недолгой аго-нии скончался. Виновники трагедии поначалу рас-терялись, а затем буквально бежали из больницы.Хочу остановиться ещё на одном эпизоде этой исто-рии. Это случилось поздним вечером, за день до тра-гического происшествия в больнице. Портрет Г. П. былпочти завершён, но основание глиняной головы не-много пересохло, и она упала на стол – помялсяподбородок, нос и часть левого глаза. Я, как мог,восстановил пострадавшие места, но всё-таки по-просил Г. П. повременить с выпиской, чтобы ещёпоработать над деталями портрета. Он охотно со-гласился, так как считал мою работу наиболее удав-шейся среди других своих скульптурных изображе-ний. Два человека особо восприняли портрет Г. П.Один – мой школьный друг, случайно заглянувшийко мне: он долго всматривался в образ незнакомогочеловека, потом сказал, что на портрете – явная пе-чать смерти: будто, расставаясь с жизнью, человекхочет что-то важное сказать и уйти. А через несколь-ко дней после гибели больного в дверь моего каби-нета робко постучала женщина лет сорока; сказала,что вот, мол, узнала о портрете человека, которогомного лет любила, и хотела бы немного побыть спортретом наедине. Она вышла с заплаканными гла-зами, быстро попрощалась и ушла... Историю Г. П. ясумел записать только через одиннадцать лет – ост-рота переживания не давала мне сделать это раньше.

Тему психической смерти раскрыл Шекспир впамятном монологе Гамлета. Согласно тексту, пауза

69

перед смертью, по сути – интенсивный процесс от-чуждения героя путём обесценивания, мыслен-ного разрушения всего некогда значимого, прочув-ствованного, осмысленного в этой короткой жизни.Затем он полностью избавляется от амбивалентно-сти (to be, or not to be), посредством более интен-сивного, чем в начале, контакта с самим собой, пе-реходит в напряжённое созерцание себя, и, нако-нец, в состоянии определённости (как выразиласьпосле больших сомнений больная Виля из Риги –«Да это я!») – рождается фантастическая идея выхо-да из тупика, ухода в иной мир, о чем свидетель-ствует концовка монолога (The fair Ophelia! Nymph,in thy orisons be all my sins remember’d). Можно пред-положить, что он твёрдо уверен в возможность об-новления после смерти и надеется на свое возрож-дение. Но может ли так думать юноша, используяопыт своих воспитателей, собственные наблюденияили это часть структурного образования, свойствопсихики?

Пассажир отъезжающего поезда, оставленныйпровожающими, сначала несколько растерян, гово-рит невпопад, но только поезд переходит санитар-ную черту города, он идёт в туалетную комнату,приводит свой внешний вид и внутренний мир внекое соответствие и возвращается с готовыми те-мами разговора. Он сделал «съёмку» визуально-вербального образа своих попутчиков, усвоил этиобразы путём аналогии или интуитивно, затем ос-тался наедине с собой перед зеркалом и вернулся суже обновлённым лицом. Но, наверное, так посту-пили и все остальные пассажиры – они не смогли быудержать выражение лица, слова, которыми обмени-вались на перроне, недаром говорят: «Поезд ушел».Некоторым людям эта процедура не дается в полномобъёме и тогда возникает то, что Б. Л. Пастернак на-зывал зачаточным безумием, а психиатры бредо-вым настроением – с чувством страха, тревоги, бес-причинных сомнений. Получает развитие дорожныйпараноид.

Убедительнее других паузу перед смертью пока-зал Плутарх в жизнеописаниях Цезаря. Его герой,храбрый человек, видевший смерть на поле брани,не испугался заговорщиков, а начал отчаянную борь-бу за своё существование, но когда среди убийц за-метил наследника Брута, закрыл лицо пурпурнойтогой (завесил социальные зеркала) и перестал со-противляться – психическая жизнь прервалась рань-ше физической. А царь Эдип в греческой драме ос-лепил себя, навсегда лишил себя зеркала, что неиз-менно воспринимается как смерть героя. Тут былалишь смерть психическая без смерти физической, имгновение продлилось до бесконечности, по край-ней мере, на два тысячелетия до появления извест-ного фильма Пазолини, где Эдип, по замыслу нашсовременник, каким-то чудом реабилитированныймастером кино, уже воспевает свой «подвиг». Вы-дающийся режиссер, который был не только знатокомЭдипова комплекса, но и сторонником психоанализа,

изменил финал трагедии, дал возможность героюкогда-нибудь умереть и, как мы увидели в фильме,не принял идей позднего Фрейда.

Однажды в самолёте возникла паника, что-тослучилось с моторами, персонал не скрывал расте-рянности. Машину трясло, пассажиры кричали, ясам издавал непривычные стоны, ощущал и стыд, истрах одновременно. Молчал только один человек,сосед справа, оперный певец из Ливана. Вот чтопроисходило со мной – я перестал общаться, креп-ко держал нательный крест, вызывал воспоминания,но образы близких и дорогих мне людей возникалибез особой последовательности и быстро исчезали,это были какие-то «полуобразы» без полной линиии цвета, немые пиктограммы или обрывки запря-танных в памяти слов. Потом новой волной их сме-ло окончательно, я оказался в пустоте собственноготела и замолчал. В это время приступы страха пре-кратились, возникло ощущение присутствия третье-го, не эстетизированного, но с глубоким смыслом.Теперь я был спокоен и только наблюдал, как яс-ность мысли создавала новую форму существова-ния. Но меня вывел из оцепенения громкий голоссоседа. Стоя он говорил пассажирами примерноследующее – Народ, вы думаете, что жизнь челове-ка зависит от какой-то «железки», мотора? Если Богубудет угодно, он включит все моторы. Затем сталпеть и присутствующие даже дети, затаив дыхание,слушали его красивое исполнение. Не прерываясь,он посмотрел в иллюминатор как в суфлёрскую итихо сказал: «Ага, один мотор заработал»; затем за-работали все моторы, хорошо причесанная стюар-десса вошла в салон и попросила пристегнуть рем-ни, так как самолет делает посадку в аэропорту пун-кта назначения.

Нет ничего более полезного в области психотера-пии, чем возвращение к трудам Фрейда с целью по-нять проблемы, на которые обратил внимание этотучёный-первооткрыватель, обладавший безошибоч-ной интуицией. Как у первых философов его опреде-ления похожи на шифрограммы, которые без пред-варительной обработки понять невозможно. Вспом-ним, как он требовал, чтобы Юнг верил его идеям,которые когда-нибудь очистятся от противоречий, аобщество «от грязи». По нашему впечатлению нео-бычный угол зрения, меняющий философскую кон-фигурацию объектов, заставлял его находиться в твор-ческой горячке – спешил обозначать то, что стоилоописать. Поэтому некоторые тексты можно читать,как это ни парадоксально, в технике психоанализа,пропуская главное и останавливаясь на случайныхсловах, так называемых оговорках.

Это верно по отношению ко многим работамФрейда, но более всего – книге «По ту сторону прин-ципа удовольствия», изданной в двадцатом году про-шлого века. Тема этой работы гораздо последова-тельнее освещена и у Сабины Шпильрейн, и у Ойге-на Блейлера, и у Карла Юнга, и у Вильгельма Штеке-ля до выхода этой книги, но более точно – у Мартина

70

Хайдеггера, Людвига Бинсвангера, Мерарда Босса,Ирвина Ялома после ее издания (см.: Шпильрейн,Ялом). Однако попытки анализировать концепцииэтих авторов не приблизили нас к исконной цели –лечить психические расстройства (Назлоян, 2005). Досих пор мы не можем понять, что дает понятие архе-типа при лечении душевнобольных и что, напри-мер, делать с интравертами и экстравертами, еслиосновной контингент психиатрических больныхпредставляет собой смешанные типы, наконец, каклечить блейлеровский аутизм, не говоря об ослаб-ленных модусах и экзистенциалах феноменологи-ческого направления?

На протяжении многих лет нас не перестает удив-лять выдвинутое в 20-х годах прошлого века понятиеоб инстинкте смерти. К этой идее З. Фрейд пришелили по наитию, потому что книга написана без пла-на, или может быть ученики «вручили» ее мэтру внадежде на скорое продвижение. Объясняя, чтоможно обнаружить на той стороне принципа удо-вольствия, он посвятил первую и большую частьсвоей книги (четыре из семи глав) именно принци-пу удовольствия в паре с неудовольствием. Один разон вспоминает свою тему, ссылаясь на Г. Фехнера, вчастности на лейтмотив «устойчивости», своегорода нейтрализации противоборствующих мотивов.

Из первой части книги мы запомнили лишь дванеудачных, с точки зрения поставленной проблемы,разбора случаев ребенка и ветерана, где Фрейд впер-вые в стиле П. Жане выделяет не содержание, аструктуру, некие повторы в действиях своих клиен-тов – явления очень важного в терапевтическом пла-не и до сих пор не получившего должной оценки вбольшой и малой психиатрии. Именно фактор по-второв в жалобах, в сновидениях ветерана ПервойМировой войны и в поведении ребенка, переводитпроблему, в которой он «завяз», во вторую частькниги, на ту сторону принципа удовольствия. «Ос-тается много такого, что оправдывает навязчивоеповторение, и это последнее кажется нам более пер-воначальным, элементарным, обладающим большейпринудительной силой, чем отодвинутый им в сто-рону принцип удовольствия. Если же в психическойжизни существует такое навязчивое повторение, томы хотели бы узнать что-нибудь о том, какой функ-ции оно соответствует, при каких условиях оно мо-жет выявиться и в каком отношении стоит оно кпринципу удовольствия, которому мы до сих порприписывали господство над течением процессоввозбуждения в психической жизни» (Фрейд, с…).Итак, существует некий двигатель психической ак-тивности – «первоначальное», «элементарное»,«повторяющееся» свойство статичности, обладаю-щий «принудительной силой».

Отказавшись от главенствующей роли принципаудовольствия вместе вытеснением и сублимацией,которые в свое время позволили преодолеть про-цессуальную парадигму и создать волнообраз-ную картину психических явлений, он приходит

к корпускулярной теории. И это за семь лет до вы-хода в свет «Бытие и время» Мартина Хайдеггера иза тридцать лет до появления трудов представителей«третьей волны» в психотерапии. Характерна и пос-ледняя строка его работы – ссылка на стихотворе-ние поэта Рюккерта: «До чего нельзя долететь, надодойти хромая». Так ему представлялась уже новаякорпускулярно-волновая теория психической дея-тельности – прожить жизнь хромая. Так живут ко-чевники-монголы – они радуются, что нашли мес-то, где можно поставить юрту и остановиться, затемне менее радостно собирают (разрушают) ее в по-исках нового пристанища – «хромая», пунктирно,они идут по сложной линии жизни до последнейостановки.

Но так живут и все остальные люди, ибо еслиосновным свойством психической деятельностиявляется его диалогичность, то главным свойствомдиалога (психической жизни по Фрейду) являетсяего развитие, которое без постоянных остановок,нулевой отметки, а значит и «обновлений», не-возможно. В детстве была игра – «Как человек,как мертвец» – мальчишки во дворе сначала бод-ро шагали, затем по приказу застывали в самыхневероятных позах. Когда ведущий мальчик, кото-рый тоже замирал, кричал «Как человек!», детиоживали, показывали друг на друга пальцем игромко смеялись, игра могла длиться до бесконеч-ности. Слабоумная Диана, девочка веселая и доб-рая, любила прерывать сеансы, подходить к паци-ентам и говорить: «Встретимся!» или «Встретим-ся?». Однажды я добавил скороговоркой: «Уви-димся», «Услышимся», «Дотронемся», «Обни-мемся», - она долго смеялась, но на следующийдень – меньше. И я придумал еще: «Потом рас-станемся и снова встретимся, увидимся.., сноварасстанемся…», - шутка пользовалась неизмен-ным успехом, она уже редко подходила к другимлюдям, и можно было спокойно работать в отве-денное ей время. Теперь, когда пациентка уходит,я говорю на прощание – встретимся… в четверг,она улыбается, что-то вспоминает и с удоволь-ствием кивает головой.

В современной психиатрии, как и в психоло-гии в целом, действует анатомический принцип –принцип расчленения патологического феноме-на на простые части (память, внимание, интел-лект, эмоции или симптом синдром, нозология).Она никогда не ищет элементарных психическихявлений, качественно иных связей и закономер-ностей, обуславливающих данное психическоерасстройство. Но как бы мы лечили туберкулез,оспу, сифилис, если бы не открытия Роберта Коха,Эдварда Дженнера и Фрица Шаудина? Бессозна-тельное Фрейда в нашем представлении – это не-кий гистологический срез сознания, сознание уви-денное под микроскопом. Здесь мы не согласны сК. Юнгом – Фрейд ментально никогда не был не-врологом, к «тайнам одержимости» он подходил,

71

скорее всего, как цитолог1 . Остановка психичес-кой активности тем и отличается от шперрунгов(остановка мысли у душевнобольных), что оно пред-ставляет собой интенсивный диалог человека с са-мим собой, со своим зеркальным образом. Здесьесть вход в систему самовосприятия и выход в об-ласть межчеловеческих отношений, есть моментпоиска себя, приближения к своему образу, иден-тификация, оценки идентичности и многое другое.Эти точки опоры и обновления, хотя и длятся мгно-вение, сложны и невидимы, как клетка и межкле-точное вещество. Именно это качество З. Фрейдпытался понять на примере простейших однокле-точных, где больше всего его, как и С. Шпильрейн,интересовала тема смерти и рождения/обновленияна элементарном уровне.

Само словосочетание «инстинкт смерти» на пер-вый взгляд, настолько бессмысленно, что бессмыс-леннее ничего не может быть – инстинкт, как любаяпотребность, может иметь отношение только к жиз-ни. «По теории Э. Геринга о процессах в живой суб-станции – пишет Фрейд – в ней происходят беспре-рывно два рода процессов противоположного на-правления, одни созидающего – ассимиляторного,другие разрушающего – диссимиляторного типа.Должны ли мы попытаться узнать в этих обоих на-правлениях жизненных процессов работу нашихобоих влечений – влечения к жизни и влечения ксмерти?» (Фрейд, с…). Заметим, насколько уверен-но Фрейд говорит, что влечение к смерти также не-обходимо для жизненных процессов, как и влече-ние к жизни. Мы утверждаем, что по большому сче-ту он был прав, но если бы думал не о конечнойфазе жизненного цикла или суммарному представ-лению о смерти, а о смерти психологической. Отме-тим также, что Фрейд никогда не переставал бытьпсихологом, во всем искал психоаналитическое со-ответствие и можно допустить, что проблему смер-ти/рождения он чувствовал и отложил на будущее,до лучших времен.

Тем более что опыт Мелани Кляйн привел к пол-ному абсурду некоторые явно неудачные высказы-вания учителя, точнее к опасным мировоззренчес-ким идеям – они представляют собой не наблюде-ния, а мрачные предчувствия. Достаточно отметить,что инстинкт смерти в ее трактовке доминирует, атакже совмещает и суицидальные, и агрессивныетенденции, т. е. инстинктом называется и желаниесобственной смерти, и желание чужой смерти. Вотличие от З. Фрейда (пусть не сразу, с годами), она

заметила существующее противоречие. Но вместоупрощения этого тезиса, она приходит к бездоказа-тельному выводу об экстраполяции суицидальныхтенденций, об их трансформации в агрессию, – буд-то бы солдаты противоборствующих армий хотятсначала умереть, потом победить врага в рукопаш-ном бою (тогда почему они в момент атаки кричатсамое жизнеутверждающее – mutter!?); а большаячасть преступного мира – это якобы неучтенныйконтингент самоубийц. Инстинкт смерти порожда-ет также страсть к разрушению и если верить ей, тос самых ранних лет инстинкт смерти в значительнойстепени доминирует над инстинктом жизни, так чтоо создании чего-то дельного нечего и помышлять.Но одни разрушают, чтобы строить, другие разру-шают в помраченном сознании просто так, третьи -проходят мимо. Что же говорить о том, что медици-на, к которой она, не будучи дипломированным вра-чом, профессионально принадлежала, заряженаинстинктом жизни, на каждом шагу преодолеваетсмерть в пользу жизни, продлевает человеку жизнь,даже ищет «эликсир бессмертия». К сожалению,опору своей концепции М. Кляйн находила у Фрей-да, от него же она получила индульгенцию нафальшь, то, что ее учитель называл оправданной,необходимой и далеко идущей спекуляцией.

Если говорить о реальной смерти и реальнойжизни, то сопоставление тут невозможно, так какжизнь имеет временное и пространственное распо-ложение, а смерть коротка, точнее безвременна, ктому же это явление биологическое, а не психоло-гическое. Выход можно найти в тавтологии – смертьэто то, что не является жизнью, и так как инстинктовжизни много, они уничтожаются по Фрейду по од-ному или сразу. Как же могло такое пустое в психо-логическом аспекте слово (философское и обыден-ное содержание этого понятия, на наш взгляд, не-преодолимо) прочно утвердиться в психоанализе?Уточним, что представление о смерти имеет отно-шение к интеллекту, а не к инстинкту; если один че-ловек стремится стать инженером, другой хочетумереть – это вопрос осознанного выбора.

Можно считать устаревшим и множество парал-лелей, проводимых Фрейдом в связи с определени-ем новоявленного в литературе инстинкта с теори-ей Вейсмана, другими механистическими и биоло-гическими теориями агрессии, как проявления ин-стинкта смерти – эти вопросы в 1966 году коррект-но решил Конрад Лоренц (Lorenz). Что же удер-живало Фрейда, одного из самых проницательных

1 К. Юнг всегда утверждал, что Фрейд был врачом по нервным болезням и так и оставался им, и что он никогда не былпсихологом или философом. Это не так. З. Фрейд до стажировки у Ж-М. Шарко в течение многих лет интересовалсянейронами, с нежеланием работал в больнице, мечтал о лаборатории, был настолько рассеянным врачом, что невольнопристрастил к кокаиновой наркомании нескольких своих пациентов – его больше интересовало действие наркотика нанервную систему, чем сами больные. Мнению К. Юнга можно противопоставить и тот факт, что Фрейд никогда не проводилневрологического обследования своих пациентов (отсутствие неврологического статуса в протоколах), не замечал дажеявных неврологических расстройств при органических болезнях головного мозга, не опирался на неврологическую концеп-цию невроза и на традиционный для неврологии стиль лечения, существующий и в наше время. Он впервые по настоящемупроявил себя как психотерапевт, точнее как гипнотерапевт.

72

людей своего времени, «у разбитого корыта» но-вой теории, пришедшей на смену красивой концеп-ции бессознательного, либидо, принципов вытесне-ния и сублимации, комплексов неполноценности?Надо отметить, что идея была выдвинута не простотак, а в результате тщательного анализа сновидений,и специфических фобий.

Отдавая дань времени, мы бы не обратили вни-мание на такие часто встречающиеся высказыва-ния Фрейда: «Если мы примем как не допускаю-щий исключений факт, что все живущее, вследствиевнутренних причин, умирает, возвращается к неор-ганическому, то мы можем сказать: целью всякойжизни является смерть, и обратно — неживое былораньше, чем живое». Однако для нас важно, что вэтом фрагменте, как и во всем тексте, Фрейд пред-полагал не психологическую, не клиническую, абиологическую смерть. В результате чего стремле-ние к агрессии, к деструктивному поведению гораз-до сильнее у человека, чем стремление к созида-нию, будто бы Фрейд в 20-х годах, как и М. Кляйннаходились в пустыне и в развалинах. Здесь же надоотметить недостаточно аккуратное отношение кпонятиям – суицид не может быть приравнен к на-несению вреда другому человеку или к разруше-нию неживых объектов.

Критическое отношение к указанной книге пустьв другой форме высказывали почти все представи-тели психоанализа. Она, строго говоря, не была ка-нонизирована, поэтому мы из чувства протеста ре-шили уделить больше внимания тому позитивному,что осталось после разборов (см.: Психоаналитичес-кие термины и понятия, с. 84). «То, что мы призналив качестве доминирующей тенденции психическойжизни, – пишет Фрейд – может быть, всей нервнойдеятельности, а именно: стремление к уменьшению,сохранению в покое, прекращению внутреннегораздражающего напряжения (по выражению Бар-бары Лоу — «принцип нирваны»), как это находитсебе выражение в принципе удовольствия – являет-ся одним из наших самых сильных мотивов для уве-ренности в существовании влечений к смерти» – т.е. к временной остановке психической жизни. Зна-чит, и это для нас важнее всего, существует не толь-ко прекращение жизни, но и пауза в жизнедеятель-ности, названной им принципом нирваны, принци-пом реальности, устойчивости, временной останов-ки мыслительных процессов.

Таким образом, можно утверждать, что класси-ческий психоанализ перестал развиваться как цело-стное движение в 20 годах прошлого столетия не засчет отхода некоторых его последователей от прин-ципа либидо, а после выхода в свет, востребованнойчастью психоаналитиков, работы «По ту сторонупринципа удовольствия». Можно допустить, чтогруппа исследователей вернулась к прежней концеп-ции З. Фрейда, а другая дождалась конца войны, что-бы примкнуть к философу М. Хайдеггеру, т. е. ккорпускулярной теории психической активности –

дазайн, «разрыв бытия». Причина в том, что недо-статком концепции Фрейда в данном изложении яв-ляется эклектичность, внутренняя противоречивостьи голословность многих постулатов. Если бы этогоне случилось, то ученики Фрейда сумели бы понятьважность некоторых его новых идей, они (предста-вители «третьей волны») остались бы врачами, ивместо отрицания психической болезни, научилисьбы лечить не только невротические, но и психоти-ческие расстройства. Это касается в первую оче-редь любимых учеников Фрейда - Людвига Бинс-вангера и Мерарда Босса, а также создателей анти-психиатрического направления (Р. Лэйнг, Р. Мей).Современные же психоаналитики пришли к комп-ромиссному решению, подменив грамматическуюформу дихотомии - инстинкт жизни/инстинкт смер-ти на либидозное влечение/агрессивное влечение,т. е. закрыли проблему, поставленную Фрейдом ещев 1920 г.

Выделим сначала недостатки так и не зародив-шейся корпускулярно-волновой теории психичес-кой активности, выдвинутой впервые Фрейдом вкниге «По ту сторону принципа удовольствия». Этоего склонность к опоре на взаимозависимых поня-тиях – сознание и бессознательное, вытеснение исублимация, неудовольствие и удовольствие, дис-симиляция и ассимиляция, агрессия и созидание,инстинкт смерти и инстинкт жизни. Дихотомию по-нятий ему однажды удалось преодолеть, когда в из-вестной паре Эго/Ид он добавил третий структур-ный элемент супер - Эго, что впервые очертилопредмет психологии. Судьба остальных дихотомийменее успешна; симметрия преодолевается коли-чественно – больше или меньше, сильнее или сла-бее, важнее или менее, наконец, категория борьбымежду ними. Причем в ранних дихотомиях преоб-ладала позитивная часть пары, например удоволь-ствие, в поздних – отрицательная, например смерть.Еще одно упущение, которое Фрейд просто не за-метил, привело к истинному тупику не только еготеорию, но и все психоаналитическое движение. Онсоздал пару – психическая жизнь/ физическаясмерть, – но, к сожалению, не обратил внимания нато, что психологическая жизнь всегда короче факти-ческой жизни, ее еще нет или уже нет там, где онискал; он насильственно «впихнул» физическое яв-ление в психологическое поле, материю в дух, рас-пространив неживое во все сферы жизнедеятельно-сти человека, обесценив даже понятия инстинктов,влечений, лейтмотивом «мертвечины». Но самоеглавное в том, что в этой книге внезапно исчезаеттема болезни, хотя бы невроза, пациенты для З. Фрей-да – лишь более доступный материал для формиро-вания новой идеи. Однако через годы он скажет, чтопонятие инстинкта смерти остается для психоанали-за «немым» и вернется к раннему психоанализу. Такполучилось и с Л. С. Выготским и А. Р. Лурия, кото-рые в предисловии к русскому изданию рассматри-ваемой книги, назвали понятия о психической жизни

73

и инстинкте смерти «колумбовой заслугой» Фрей-да, открывшего особую страну по ту сторону прин-ципа удовольствия, «хотя бы ему и не удалось со-ставить точную географическую карту новой зем-ли и колонизовать ее», но вскоре после небольшойдискуссии проблему забыли навсегда и, к сожале-нию, «колонизовать» новую территорию не стали(Ярошевский, с.).

И все же Фрейд не простой исследователь, он со-здатель парадигмы, целого движения в области ме-дицины и культуры, это самый цитируемый в науч-ной литературе автор. В первой половине своего твор-чества он, благодаря понятиям вытеснения и субли-мации, успешно преодолел линейную парадигмуфизиологической психологии. Напомним, что пред-ставители ортодоксальной психиатрии убеждены впроцессуальном характере психической активности,но тогда болезненные явления должны были выгля-деть как некий тормоз, барьер для этих процессов,как «повреждение», «защемление». Э. Крепелин по-шел иным путем – эндогенные или экзогенные фак-торы меняют направление психических процессов,заражают, извращают их – они могут протекать с раз-ной скоростью в сторону духовной смерти, слабоу-мия, единственной за всю жизнь остановки, главнойхарактеристикой которой является симптом зеркала(отсутствие образа «я»). Значит, если человек боленпсихически, он болен весь, деление на больное и здо-ровое начало не проводится, и это был шаг назад посравнению с соматической клиникой. Предложивволнообразную модель, Фрейд тоже стоял перед за-дачей определения психической патологии и решилее просто, гениально и спекулятивно – он объявил,что здоровых людей не существует, есть плавные пе-реходы от терпимого состояния к плохому. Так онвременно сохранил целостность предмета психоло-гии. В рассматриваемой книге он был близок к фор-мулировке новой парадигмы, которую мы назваликорпускулярно-волновой.

Основная ошибка, допущенная в этой концеп-ции, заключалась в неправильно выбранной парепсихическая жизнь/биологическая смерть, хотя ло-гичнее было бы продолжить авторство и сформу-лировать в той же метафорической форме психи-ческая жизнь/психическая смерть. Тогда он в месте,где проводит параллели с одноклеточными суще-ствами, скорее всего, сравнил бы психическуюсмерть на элементарном уровне с потерей и с об-новлением клеток организма – и такое не очень точ-ное сравнение могло быть преодолено им же са-мим. Далее остановка психической жизни означалабы потерю партнеров по диалогу и ничего более, ане абстрактно взаимодействие с внешним миром,влияние которого человек одинокий ощущает с до-статочной полнотой. Тогда психическая жизнь естьжизнь среди людей, где доминирующим может бытьи сексуальный инстинкт, как единственное влечение,направленное на другого человека, на поиск партнера.Свое место получают и понятие о бессознательном,

как о безвременном, по З. Фрейду, явлении, и поня-тия о вытеснении и сублимации, как вход и выход изэтой паузы. Остановка психической жизни, как ос-тановка диалога с целью самоидентификации – яв-ление не только естественное, но и желанное, онодействительно может быть истинным лейтмотивомнашего существования.

Это в высшей степени странно – понятийныйаппарат психологии как науки создавали физиоло-ги, и они почему-то забыли рассмотреть в психоло-гическом свете такое важное явление, как торможе-ние. Все направления психологии исследуют некуюдинамику, активность, деятельность, работающиекак вечный двигатель психологические механизмы– даже психология творчества описывает всякиемеханизмы интуиции, логики, но пропускает такойочевидный факт, что результат это некий предел,либо промежуточный либо итоговый, остановкатворческой активности. Танатос и Эрос, которые слегкой руки Вильгельма Штекеля распространилисьв 1912 году в психоанализе, тоже находятся в каких-то странных взаимоотношениях – они либо плавноперетекают друг в друга (С. Шпильрейн, З. Фрейд,В. Штекель), либо в конфликте побеждают (М. Клайн,В. Райх, З. Фрейд), либо сливаются (О. Блейлер, А. Штер-ке, З. Фрейд, Э. Фромм, К. Юнг), но главное в том,что они находятся в вечном безостановочном дви-жении (см. Овчаренко). Хотя очевидно, что Тана-тос, разрушающий старое, обращен в прошлое,ищущий Эрос - в будущее и взаимодействие тутпринципиально невозможно, а что происходит в на-стоящем никому неизвестно, хотя герой-разрушительпоздних психоаналитиков (Б. Беттельхейм, В. Франкл,Э. Фромм) был активным фантазером - строителемтретьего рейха. Чтобы Танатос перешел в Эрос, ондолжен по идее повернуться на 180 градусов; полу-чается, что жизнь – вечное кружение в одну сторо-ну, если превалирует влечение к жизни или в дру-гую – если к смерти, но все это представления сто-летней давности.

Сегодня по пути на работу мимо нас проехалаполивочная машина, которая не успела выключитьводу. Женщина в черном пальто, шедшая впередименя, спряталась за цветочным ларьком, а я, не ос-танавливаясь, пошел дальше. Потом я почувство-вал, что женщина пытается обогнать меня, незамет-но ускорил движение, она старалась изо всех сил, япожалел ее и замедлил шаг, а она каким-то чутьемпопала точно на ту дистанцию, которая разделяланас до проезда машины, и теперь уже шла в при-вычном темпе. Тогда я ускорил свое движение, лег-ко обогнал ее, но она уже не обратила на это внима-ния, интрига не получилась. Значит, мое располо-жение в пространстве было важным временнымориентиром, обозначающим потерянное из-за вы-нужденной остановки/паузы время, в котором онасуществовала.

Иногда события придают ускорение времени, на-пример война и тогда многие рвутся на передовую,

74

мирная жизнь для храбрых мужчин, женщин и под-ростков кажется остановкой без шансов на об-новление, небытием, тягостным одиночеством, пси-хической смертью – вот как далеко (и по смыслу ипо расположению) иногда находятся реальная и пси-хическая смерть. Наш сосед-плотник, которого лю-били все дети, дезертировал; четыре года жил в тес-ном погребе; после войны много пил, пел одну и туже песню про белые груди любимой и очень жалел,что не попал на войну. Случай представился – онумер, спасая жизнь другого человека. А отца моегодруга, тоже плотника - репатрианта из Франции, нанесколько лет погрузили в фекалии дворового туа-лета (с ночными вылазками) до самой смерти Ста-лина, но когда он вышел из страшного плена то боль-ше не шутил, ни с кем не общался, и вскоре его нестало – вот как долго может длиться пауза, останов-ка психической жизни. Ведь и полководцы говорилисвоим солдатам – возьмите город и будет долгий-долгий мир для вас и для ваших детей, можете огра-бить врага, взять побольше рабов, чтобы потом ни-чего не делать самим. Некоторые пациенты призна-вались, что, совершая суицид (иногда многократно- до шестидесяти четырех раз у одного калеки в моейпрактике) они хотели ощутить жизнь, – это былипсихотики, к странным умозаключениям, которыхбыстро привыкаешь. Но в 1987 году пенсионерка-учительница, женщина мудрая и спокойная, кото-рая осталась в полной изоляции из-за смерти илиэмиграции близких и знакомых людей, сказала мнетоже самое после суицидальной попытки. Умереть,чтобы жить; остановиться, чтобы двигаться – неслишком ли парадоксально? Но это быть может одиниз основных законов функционирования психики.

Рожденные творческим проникновением пред-ставления о рае, нирване, утопических картинахмира, точка после каждого предложения в тексте,удачный мазок, кадр на монтажном столе предпо-лагают только остановку, бездействие; и все нашифантазии означают одно и то же - некую статичнуюкартинку или картину; и куда бы мы не шли, мыидем, чтобы остановиться. Участь Сизифа, в отли-чие от грузчика, тем и страшна, что последний име-ет право на перекур. «Тогда сказал бы я: мгновенье!Прекрасно ты, продлись, постой! И не смело б ве-ков теченье следа, оставленного мной»! Здесь пред-полагается четкая остановка времени с полной иокончательной самоидентификацией Фауста, тогдаи смерть биологическая не страшна; ужасное и сча-стливое «веков теченье» не могут идти ни в какоесравнение с неподвижным, узнаваемым и вечнымследом, они могут быть даже приравнены, если толь-ко допустить, что «теченье» веков бесконечно, т. е.статично (Гете, с.).

Когда я спрашиваю у прохожего, который час,сначала я выделяю его из массы людей, также по-ступает и он, воспринимая мой вопрос. Потом мывременно отчуждаемся – оба в состоянии ожида-ния – он должен найти ответ, посмотрев на часы и

передать мне информацию. Это не только отчужде-ние друг от друга, а состояние полного отчуждения,так как чтобы ответить он должен остановить времяи не передвигаться в пространстве. Значит время,которое он назвал, несколько отстает от реальноговремени, и если мне было бы важно, я мысленнопродвинул бы его часы вперед, поспешил бы туда,куда я направляюсь с некоторым ускорением, опе-режением, интенционально с надеждой преодолетьредукцию пространства и времени. Если я этого неделаю, то с чем-то внутри себя соглашаюсь и на ка-кое-то осязаемое мгновение становлюсь озабочен-ным или грустным. Так должен вести себя и прохо-жий понимая, что его задержали, и возможно, онпотерял время, отстал. В этом случае я насильствен-но вызвал паузу, так поступает и художник, застав-ляя позировать портретируемого, но если при этомхудожник – врач, он должен наоборот освободитьбольного, привести его к паузе или вывести из нее.

Врач-художник совершает «захват» и «присвое-ние» образа пациента (моя модель, мой пациент –мой ребенок, но лишь отчасти). Затем он переходитк его воспроизведению. Вектор его творческой ак-тивности направлен в будущее. Момент окончатель-ной реализации визуальных впечатлений совпадаетс настоящим, здесь нет ни прошлого, ни будущего.Итак, по нашим наблюдениям, феномен диалога «я»и «ты» не исчерпывается тем, что партнеры смот-рят друг другу «в глаза» (по М. Буберу и Л. С. Фран-ку), а продолжается и тогда, когда они «отводят глазадруг от друга» в процессе ассимиляции воображае-мого образа партнера по диалогу. Происходит соот-несение этого визуально-вербального комплекса ссамим собой, с собственным зеркальным «Я», совсей онтогенетической глубиной этого «Я», до пол-ного их соотнесения и совпадения. Здесь «атомар-ный» творческий акт завершается, и возникает ост-рая необходимость в новых визуальных впечатле-ниях. В этом настоящем есть начало будущего в видеинтенционального порыва, который формируетмотив следующего творческого события. В струк-туре взаимодействия между людьми на элементар-ном уровне или в творчестве эти паузы, когда чело-век предоставлен самому себе, закономерны, новозникают не всегда насильственно, а чаще всегокак жизненно важная потребность, – потребность всамоидентификации. Ярче всего эта потребностьпроявляется в жанре автопортрета, что косвенноподтверждает идею о том, что истинный портрет –это автопортрет.

Художник-пациент тоже совершает «захват» и«присвоение» своего текущего образа в зеркале (мас-ки) и переходит к его воспроизведению и соотнесе-нию воплощенного образа с самим собой. Так про-текает диалог человека с самим собой, со своим зер-кальным «я». Он, по справедливой оценке М. М. Бах-тина, пока еще негативен, но не как на фотопленке,а как отсутствие приемлемой формы, значит и со-держания. Затем в процессе продвижения портрета

75

образ проявляется, меняя оценочные категории напозитив, но проявляется не как на фотобумаге сра-зу и конкретно, а с многочисленными простран-ственно-временными искажениями. Образ должен«собраться», объективироваться, чтобы вывести насво внешний мир. Мы знаем, как много сил требует-ся для воспроизведения собственного лица, какиестрадания этот процесс может доставить в молодо-сти и как утомляет он в старости. Естественно, чтотруднее всего это дается нашим пациентам: однисохраняют и оберегают все ту же маску, другие на-глухо закрывают зеркала и прекращают контакты,третьи много спят или убивают себя, чтобы про-снуться обновленными в этом или ином мире; акстати, латинское слово finis обозначает и цель иконец.

Резюме. И все-таки, почему Фрейд, изменив точ-ку зрения, так долго оставался верным несостояв-шейся идее, тем более что многие его современни-ки продвинулись значительно дальше его самого?Остается предположить что-то личное, и он, можетбыть, хотел, чтобы созданное им движение остава-лось в более устойчивом положении2 . Дело в том,что было много специалистов, которые посвятилисвою жизнь психоанализу, но были и те, которыепосвятили жизнь бескомпромиссной критике уче-ния противопоставленного клинической традиции.Если часть критиков (А. Адлер, К. Юнг, Э. Фромм,но и В. М. Бехтерев, А. А. Ухтомский, И. П. Павлов)относились скептически к его фундаментальным иде-ям, то целая армия практиков (во главе с Дж. Айзен-ком) мелочно вопрошало – вылечил или нет докторФрейд того или иного пациента? Притом, что самиони не добивались сколько-нибудь заметных резуль-татов и даже были не достаточно компетентнымиврачами. Эти критики (мы знаем по собственномуопыту противостояния) никогда не сравнивают своидостижение с анализируемым материалом, они чи-стые скептики или недоброжелатели.

В заключение хотелось бы предельно упроститьсодержание этой статьи. Клиницист считает: естьздоровые и больные люди. Человек «стоит на мес-те», а болезнь неуклонно прогрессирует. Строгоговоря, болезнь можно лишь остановить на болееили менее длительный срок.

Психоаналитики убеждены, что здоровых нет -все люди невротики. Человек выживает, благода-ря механизмам сублимации и вытеснения. Если

усилить сублимацию вытесненных переживаний,качество жизни улучшается.

В этом вопросе Фрейд недостаточно критичен ксебе, потому что именно он вместе с Ш. Ференцивпервые заговорил о финальной фазе аналитичес-кого процесса, интенсивно изучал эту проблему,предлагал разные концепции завершения терапев-тического процесса, а это значит достижения психи-ческой нормы. Поиск логики завершения психоте-рапии находится в противоречии с расширеннымтолкованием неврозов.

Представители экзистенциально-гуманистичес-кого направления (в том числе и бывшие ученикиЗ. Фрейда) хотели преодолеть трудности психоана-лиза посредством идеи дазайн. Они пришли к дале-кому от любой (традиционной и нетрадиционной)медицины выводу, что душевнобольных и невроти-ков нет, есть ослабление экзистенциалов и модусов,что благодаря их глубокому пониманию или меха-низмам самоактуализации исчезает, а жизнь экзис-тирует дальше в прерывистой форме:

Но если бы Фрейд довел до логического завер-шения свою концепцию в книге «По ту сторонупринципа удовольствия», то новая парадигма выг-лядела бы так:

Психическая жизнь означала бы включенность всферу диалога (где бы поместились все его дихото-мии), как его активная фаза, а психическая смерть –жизненно важную паузу, интенсивный диалог чело-века с самим собой, со своим зеркальным образом,не имеющий ничего общего с реальной смертью.Это была бы единственная и одна из самых «рабо-чих» парадигм в психиатрии, она дала бы возмож-ность отделить норму от патологии, привлечь к ле-чению душевных болезней опыт наблюдений кли-ницистов и все лучшее из фармакологии и психоте-рапии. А следующий этап в развитии психиатриивыглядел бы так: есть здоровые и больные, после-дним свойственно (вопреки их воле) терять внешниесвязи. Линейного развития болезни нет, есть усу-губление или восстановление количества и качествавнешних отношений, негативных расстройств пси-хики (графически изобразить это явление невоз-можно – ни в виде линий, ни в виде волн, ни в видеброуновского движения). Выздоровление может

2 В письмах к психоаналитикам З. Фрейд, пытаясь преодолеть впечатление о возможной личностной обусловленностивведения в систему психоаналитических представлений «влечения к смерти», подчеркивал, что книга «По ту сторонуудовольствия» была написана до смерти его дочери Софьи и что, следовательно, введение «влечения к смерти» не являетсярезультатом осмысления трагедии личной жизни (см.: Овчаренко, с.)

76

наступить, если активизировать механизмы иденти-фикации пациента с самим собой. Понятия Trieb(суммы влечений), архетипического образа, экзис-тенциала, модуса, гештальта заменяются понятием

зеркального образа «Я». Сублимация, трансценден-ция, самоактуализация, прегнанц-тенденция – иде-ей реконструкции утраченного образа «я» посред-ством визуально-вербального контакта с пациентом.

Литература:1. Назлоян Г. М. Маскотерапия. Методика и техника2. Овчаренко В. И. Сабина Шпильрейн: Под знаком деструкции. Послесловие к публикации // Логос,

1994. - № 5. – С. 239-2563. Психоаналитические термины и понятия4. Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия. - М., 19925. Шпильрейн С. Деструкция как причина становления // Логос, 1994. - № 5. – С. 207-2386. Ярошевский М. Г. История психологии. - М., «Мысль», 1985

77

ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОПРАВНОГОПОВЕДЕНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

А. Т. Акажанова

Ученых всего мира на протяжении многих леттревожит тенденция роста преступности среди де-тей, подростков, молодых людей. Эта проблема вол-нует и наших казахстанских ученых – юристов. Так,с конца 60-х по 2000 г.г. вышли такие научные публи-кации: «Рядом с тобой подросток» (К. Бегалиев,1969); «Подросток и закон» (1981), «О профилакти-ке преступности несовершеннолетних» (С. Х. Жад-баев, М. С. Нарикбаев, 1982); «Некоторые особен-ности борьбы с преступностью несовершеннолет-них в больших городах» (С. Б. Бимурзин, 1999) и др.В этих работах в основном освещались правовыехарактерологические особенности правонарушенийсреди подростков, динамика детской преступностии превентивные меры их сокращения (1). Но науч-ных исследований в плане психолого-педагогичес-кого отражения негативных, девиантных форм по-ведения среди девочек - подростков почти нет. Дан-ная тема весьма актуальна и требует незамедлитель-ного рассмотрения и разрешения.

Анализ психологических исследований, проведен-ных российскими учеными (М. И. Арсеньева, В. А. Се-ребрякова (2), М. Н. Голоднюк (3), Ю. М. Антонян (4) идр.) показал, что, уже начиная с 12-летнего возраста,у несовершеннолетних девочек проявляется инте-рес к развлекательным, увеселительным формамиспользования свободного времени, а потребностьв самоутверждении в этот возрастной период ста-новится навязчивой. Их преступному поведениюпредшествовали бродяжничество, половая распу-щенность, уклонение от учебы, отсутствие самодис-циплины и твердой жизненной цели, приобщениесемьи к алкогольным напиткам и пр. Выборочныеданные по женской колонии ЛА-155/4 (п. Жаугаш-ты) показывают, что большинство из них в половуюсвязь вступили до 16-летнего возраста и вовлеченыони были в неё взрослыми людьми. Многих на де-линквентное поведение подтолкнула семья, создав-шая «условия» для безнравственных антиобществен-ных поступков.

В структуре личности подростка особый инте-рес представляют индивидуальные особенности,дающие полное представление о глубинных психо-логических процессах, непосредственно детермини-рующих его поведение. Поэтому представляетсяцелесообразным дать психологическую характери-стику мотивационной сфере личности несовершен-нолетней, объясняющую её поведение. На форми-рование мотива оказывают влияние как внешние,так и внутренние факторы. К их числу относятсяпотребности, ценностные ориентации, конфликтные

ситуации и различные объективные обстоятельства.Эмпирическое изучение мотивов совершения се-мейно-бытовых преступлений показывает, что вподавляющем большинстве случаев в их основе ле-жат потребности, выраженные в употребленииспиртных напитков и наркотических веществ, все-дозволенность, создающая напряжённость в меж-личностных отношениях и т.д.

Многие несовершеннолетние девочки не имеютпонятия о значении системы ценностей, являющих-ся главным содержанием структуры личности. Док-тор психологических наук, профессор Н. И. Непом-нящая, говоря о психологическом складе личности,считает, что это психическое образование, включа-ющее с одной стороны наиболее ценное для субъек-та содержание, а с другой - особенности его пред-ставления о себе и осознания себя (5). Очень частородители не задумываются над тем, что их поведе-ние и отдельные поступки усваиваются детьми ввиде образцов для подражания. Особенно характер-но подражание девочкам, старающимся во всёмследовать своим матерям, и плохо, если они усваи-вают, что материальные блага есть наивысшая цен-ность и для их обладания все средства хороши. Кчислу таких средств относятся хищения, кражи, спе-куляция, проституция и прочие девиации в поведе-нии. Преобладание в семье извращённых потреб-ностей, выраженных, прежде всего, в низкой куль-туре досуга, среди которых доминируют «питейно-бытовые» традиции, что усиливает антисоциальныйхарактер не совсем окрепшей психики подростка.Исходя из принятого в психологии положения, чтоуровень развития потребностей определяет разви-тие всех других социально-психологических свойствличности, можно сделать вывод, что формирова-ние социально-полезных потребностей – это ключ крешению поставленной задачи.

Особо важное место в межличностных отноше-ниях занимают эмоции и чувства, придающие се-мейно-бытовым преступлениям ярко выраженныйэмоциональный характер. Нередко перед органамиюстиции стоит вопрос, направленный к психологам:«Какими причинами вызвана аффективная вспыш-ка подростка, приведшая к преступным последстви-ям?» (пример ЛА-155/4: девочки осуждены по ста-тье 96 Уголовного Кодекса РК – убийство отчима,мачехи и других лиц). Можно ли это связать с неус-тойчивостью нервной системы, т.е. преобладаниемпроцесса возбуждения над процессами торможе-ния. В таких случаях возникает вопрос: «Почему жемногие несовершеннолетние девочки с такими же

78

свойствами нервной системы не совершают подоб-ных правонарушений?». Только обстоятельное ар-гументированное объяснение (негативизм по отно-шению к жертве, окружающим людям, виктимность,отрицательные эмоции и т.д.) могут раскрыть сутьповедения и мотив, толкнувший их на тот или инойпроступок.

Биография некоторых девочек подростковоговозраста, совершивших преступные деяния показы-вает, как пагубна роль родителей, занятых бизнесом,их деловитость, личностный эгоизм и т.д. Многиенесовершеннолетние проститутки воспитывались вусловиях безнравственности, царивших в собствен-ной семье: открытость интимных отношений, ру-гань, пьянство, разборки, половая распущенностьматери и т.д. Так, психологическое тестирование М.показало, что ее жизненная программа типична дляпроституток – полное отсутствие духовных ценнос-тей, озабоченность и мечта только о материальныхблагах, ее нравственно-психологическая позиция –жесткая зависимость от мира денег и вещей. Пола-гая, что одна из причин проституции нужда и нео-беспеченность, тем не менее, можно считать, чтовызванные обстоятельства напрямую отражают еенравственно-психологическую особенность, миро-ощущение, отношение к себе и окружающим. Про-ституцией занимаются те, кто испытывает неуверен-ность, тревогу, беспокойство по поводу своего со-циального статуса и неопределенности в будущем.В таких случаях окружающая среда лишь благопри-ятствует, провоцирует на занятие «позорным про-мыслом». Но нельзя не учитывать того факта, чтоматериальная необеспеченность и нужда имеютбольшое значение в межличностных отношенияхсемьи. В подрастающих детях эти обстоятельствазачастую формируют тревожность, закомплексо-ванность, агрессивность, зависть, что в свою оче-редь является побудительной силой в совершениикорыстных преступлений и неблаговидных поступ-ков легкомыслия (ранняя половая жизнь, алкоголь,наркомания, проституция, кражи и т.д.).

Подростковая группа, признающая «пустое»времяпрепровождение, чаще всего объединяет ску-чающих несовершеннолетних и становится при этомблагодатной почвой для антисоциального поведе-ния. Несовершеннолетние девочки не только при-нимают участие в таких деяниях, но зачастую ихженский интеллект помогает занимать командныепозиции. В командирские качества включается ком-плекс изощрений: воркования, привлекающиеужимки, ласки, т.е. весь арсенал женской премуд-ростей для достижения своей задуманной цели.

Исследования зарубежных и отечественных уче-ных показали, что негативные формы поведениямальчиков и девочек во многих случаях имеют тен-денцию к сближению. Становление их преступныхпротивоправных действий идет по сходным моти-вам: пропуски занятий, проявление непослушаний вотношении родителей и учителей, обман взрослых,

дружба с более старшими по возрасту друзьями иподругами и т.д. Это является одной из причин ус-воения негативных форм асоциального поведения.Такие обстоятельства отчасти и приводят несовер-шеннолетних девочек-подростков в уличные компа-нии. Длительное нахождение их в условиях негатив-ного влияния такой среды формирует у них психо-логию паразитизма, безразличного отношения кучебе и труду, потере интереса к проводимым вшколе мероприятиям. Систематическое употребле-ние алкоголя и психотропных веществ способствуетсовершению хулиганства, краж вещей и денег, вы-могательству и другим формам отклоняющегосяповедения.

Существенные изменения, происходящие в со-циально-политической и экономической жизни на-шего государства, неизбежно повлекли за собой из-менения в сознании граждан республики. У значи-тельной части населения утрачены чувства ответ-ственности и национальной гордости. Нравственнаясторона жизни перестала рассматриваться как глав-ное достоинство личности. Идеалом для еще нео-крепшей души девочки-подростка стало подража-ние тем, кто «умеет жить», удовлетворяя матери-альную потребность нечестным и незаконным спо-собом приобретения благ. Изучение личности по-терпевших по делам о половых преступлениях под-тверждает факт того, что чаще всего жертвами из-насилования становятся девочки с безнравственнымповедением, половой распущенностью, неразбор-чивые в выборе сексуальных партнеров (7). Пагуб-но влияет на несовершеннолетних отсутствие нор-мальных семейных контактов. Это может стать од-ной из причин слишком раннего вступления дево-чек в сексуальные связи и беспорядочности их ин-тимных отношений. Для данного возрастного пери-ода особо важно общение со взрослыми. Если та-кая потребность нарушена изначально (в семье,школе), то ее удовлетворение происходит на сторо-не с незнакомыми людьми. Чаще всего ими оказы-ваются лица с антисоциальной направленностью,ведущие паразитический образ жизни. Это и стано-вится началом усвоения опыта девиантного поведе-ния и вступление несовершеннолетних на противо-правный преступный путь.

Конфликтные семейные ситуации нередко при-водят к нарушениям норм законов. Исследования(1, 4, 8) выявили следующие, на наш взгляд, отрица-тельные факторы семейного воспитания:

а) длительная безнадзорность, отсутствие конт-роля за несовершеннолетними, приведшие к ран-ней неосознанной самостоятельности, независимо-сти и своеволию

б) гиперопека или чрезмерная строгость роди-телей становящиеся причинами резкого протеста инепослушания подростка;

в) конфликтные взаимоотношения в семье, спо-собствующие попаданию подростков в неформаль-ные субкультуры;

79

г) эмоциональные отвергания, неприятие и ли-шение родительской ласки, формирующие депри-вацию детей - беспокойство, тревожность, неуверен-ность в себе, боязнь и утрату своего «Я», а такжеощущение враждебности и агрессивности к окру-жающему миру.

В психологии и психиатрии акцентуация обыч-но рассматривается как характерологическая осо-бенность личности, обуславливающая неадекватныйвид реагирования на внешние раздражители. Про-блема акцентуированности в подростковом возрас-те имеет свои особенности. По различным данным(Вдовиченко А. А., Личко А. Е., Пахальян В. Э.) час-то делинквентное поведение встречается среди под-ростков с акцентуациями неустойчивого, возбуди-мого и демонстративного типов. Значительныйудельный вес среди указанных групп занимают

возбудимые личности, которым свойственна раздра-жительность и вспыльчивость как следствие недо-статочного самоконтроля. Эти свойства, характер-ные для некоторых девочек-подростков, ставят их взависимость от влечений, эмоций и других побуж-дений низшего уровня, актуализирующихся в ситу-ациях противоречий потребностей.

Таким образом, для изменения сложившейся си-туации и преодоления возникших проблем, следуетсоздать центры психологической и социальныхслужб для работы с несовершеннолетними девоч-ками при содействии и поддержке государства и егоинститутов. Эта работа сложная и комплексная, тре-бующая учета как индивидуально-психологическихособенностей личности подростка, так и внешних ивнутренних факторов, благоприятствующих девиа-цию поведения.

Литература:1. Акажанова А.Т. О некоторых социально-психологических аспектах девиантного поведения несо-

вершеннолетних // Материалы международных научно-практической конференции. - Талдыкурган, 2002.- С. 291-296

2. Арсеньев М. И., Серебрякова В. А. Особенности формирования противоправного поведения женщини некоторые аспекты его предупреждения. - М., 1982. - С. 15-26

3. Голоднюк М. Н. Проблемы социального и биологического в женской преступности. Вопросы борь-бы с преступностью. - М., 1992. -С. 20-26

4. Антонян Ю. М. Преступность среди женщин. - М., 19925. Кондратьев М. Ю. Социальная психология закрытых образовательных учреждений: «Питер», 20056. Непомнящая Н. И. Опыт системного исследования психики ребенка. - М., 19757. Минская В. С. Опыт виктимологического изучения изнасилования. - М., 19858. Буянов М. И. Ребенок из неблагополучной семьи. - М., 19889. Пахальян В. Э. Изучение акцентуации характера подростков в работе школьного психолога. - М.,

1992

80

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ. ВАЛЕОЛОГИЯ.

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯПСИХОТЕРАПЕВТОВ И ПСИХОЛОГОВ И ЗАДАЧИ АКМЕОЛОГИИ

П. Н. Москвитин, К. В. Денисова г. Новокузнецк

Актуальность: Удивительно, что до настоящеговремени среди многочисленных отечественных изарубежных публикаций, посвященных психотера-пии и клинической психологии, остаются единич-ными сообщения и работы, исследующие личностьи состояние психического здоровья врачей - психо-терапевтов и психологов. Между тем, эти фигуры втерапевтическом альянсе являются не менее важ-ными, чем пациенты, обратившиеся к ним в состо-янии актуального нервно-психического кризиса.Здесь остаются малоизученными персонология иособенности динамики показателей нервно - психи-ческого здоровья у этих специалистов по ходу вы-бора ими пути своего личностного и профессио-нального роста.

Для теоретико-методологического осмысления осо-бой роли персоны психотерапевта и психолога прин-ципиальное значение имеет положение К. А. Абульха-новой - Славской и других исследователей о том,что индивид как субъект жизнедеятельности - этосубъект изменений и развития: во взаимодействиис обстоятельствами своей жизнедеятельности, и он,в конечном итоге, обозначает некоторый объектив-ный, отнесенный к индивиду, осуществляющийсячерез его участие и его активные действия процесспрофессионализации.

Следовательно, с этой точки зрения применитель-но к личностно - профессиональному развитию пси-хотерапевта и психолога в процессе профессионали-зации наиболее продуктивными являются принципыакмеологии, которые, как свидетельствуют многочис-ленные выводы и оценки экспертов, успешно выпол-няют интегративную функцию. Акмеология, выходяза рамки психологической науки и основываясь надругих науках (философия, социология, педагогика,теория и технология конкретных производств и др.),интегрирует возможности применения собственныхпонятий и методологических оснований. Выдвигая вкачестве своей главной задачи изучение факторов, вли-яющих на повышение профессионального мастерстваи их дальнейшее применение на практике, акмеологиясинтезирует данные других наук вокруг ключевогопонятия «профессионализм» со спецификацией сво-их методов для каждой конкретной профессии. Этопозволяет использовать в исследовании акмеологичес-кие модели профессионального образования, в томчисле модели личностно - профессионального разви-тия личности психотерапевта и психолога.

Гипотеза исследования состоит в том, что спозиций акмеологии личность психотерапевта и

психолога рассматривается как субъект познания,развития, профессиональной деятельности, обще-ния и анализируется как многомерное, многоуров-невое целостное образование, гетерохронное как попризнакам развития признаков нервно-психическойдезадаптации, так и адаптивного функционирования.

В мониторинге психического здоровья психоте-рапевтов и психологов с акмеологических позициймы опирались на принцип системности и систем-ную методологию (В. Г. Афанасьев, В. П. Кузьмин,Н. В. Садовский и др. – философия; К. А. Абульхано-ва - Славская, Б. Г. Ананьев, А. А. Бодалев, Д. Брунер,Л. С. Выготский, А. А. Деркач, Б. Ф. Ломов, В. Н. Мя-сищев, Н. В. Кузьмина, К. К. Платонов, А. П. Сит-ников и др. – психология; В. Я. Семке – превен-тивная психиатрия; И. В. Бестужев - Лада, Р. Г. Гу-рова, И. С. Кон, А. Г. Харчев и др. - социология).

Методы и объем исследования: Из вышесказан-ного очевидной становится потребность в набореметодов по изучению персонологических характе-ристик и особенностей нервно-психического здоро-вья психотерапевтов и психологов, с целью допол-нить государственный образовательный стандартуполномоченных кафедр не только процедурой сер-тификацией специалистов, но также и рекоменда-циями по личностному развитию и лечебно - про-филактическими технологиями в той исключитель-ной области профессиональной деятельности, гдеЛичность лечит Личность через соприкосновениеи Встречу с ее убеждениями и ценностями.

Для реализации этой цели нами была разработа-на и апробирована «Исходная анкета слушателя кур-сов на циклах усовершенствования, переподготов-ки и/или первичной специализации врачей-психо-терапевтов». Путем анкетирования у слушателейциклов тематического и общего усовершенствова-ния нами выяснялась приоритетная цель обучения,актуальные проблемы и привычные способы ихразрешения, логический уровень проблем и харак-тер коммуникативных затруднений, сказывающих-ся в микросоциальном окружении и на работе. Осо-бенность проведенного анкетирования состояла вполучении психометрической самооценки уровнястрессоустойчивости специалистов, достигаемойпутем использования методики диагностики уровняневротизации. Этот метод в сочетании с исследовани-ем типологии личности на основе теории К. Г. Юнга,позволяет установить устойчивый индивидуальныйнабор личностных характерологических качеств у вра-ча-психотерапевта и психолога. Наше исследование

81

проводилось в соответствии с принципами добро-вольности и информированного согласия на цик-лах усовершенствования (в т.ч. выездных) «Осно-вы психотерапии» и «Сертификационный по пси-хотерапии» с 1999 по 2005 годы. В них приняли уча-стие 101 человек, из которых 29 человек - студенты-психологи, интерны и врачи-ординаторы (без ста-жа работы), 30 - начинающих специалистов (стажработы до 4 лет) и 42 профессионала – психотера-певты и психологи со стажем работы 4 года и бо-лее. Всем испытуемым были предложены 4 одина-ковые методики:

1. Опросник Айзенка (исследование экстравер-сии – интроверсии и нейротизма).

2. Методика диагностики уровня невротизацииЛ. И. Вассермана.

3. Шкала Бека (исследование уровня тревожнос-ти, склонности к депрессии).

4. Методика исследования уровня самооценкиДембо – Рубинштейна.

Полученные результаты: У студентов показате-ли среднего уровня невротизации составили 66%,показатели низкого уровня – 24% и показатели вы-сокого уровня – 10%. В группе начинающих специ-алистов в области психотерапии показатели уров-ней невротизации иные: 47% - низкий уровень не-вротизации, 47% - средний уровень и только 6% -люди с высоким уровнем невротизации. У профес-сионалов получен низкий уровень невротизации –62%, показатели среднего уровня - у 26% опрошен-ных и 12% - с высоким уровнем невротизации. Нарисунке 1 показан средний уровень невротизации.

Рисунок 1

Показатели уровня невротизации

И з м е н е н и е у р о в н я н е в р о ти з а ц и и

0

5

1 0

1 5

2 0

1 2 3

1 - с туд е н ты , 2 - н а ч ин а ю щи е с п е циа л ис ты , 3 -оп ы тн ы е п с их оте ра п е вты

с р е д н и еп о к а з а те л иур о вн ян е вр о ти з а ц и и

Данные по шкале самооценки следующие: у сту-дентов присутствуют показатели уровней самооцен-ки адекватной (75%), выше среднего (21%) и показа-тели заниженной самооценки (5%). В группе начи-нающих 50% состава – это люди с самооценкой вышесреднего, 43% - с адекватной самооценкой и одина-ковое процентное соотношение – 3,5% имеют ис-пытуемые с низкой и высокой самооценкой. Из числапсихотерапевтов и психологов с большим стажем64% имели адекватную самооценку и у 36% само-оценка была выше среднего.

Исследование по шкале Бека показало, что из52% числа студентов не проявляют депрессивныхреакций, 45% - имеют опасность повышения уров-ня тревожности и возникновения депрессии, и 3%- испытывают депрессию. Во второй группе 63% -не склонны к депрессии, 33% - предрасположены кдепрессивным реакциям, 4% - испытывают депрес-сию. В группе профессионалов психотерапевтов ипсихологов 74% от состава группы имеют адаптив-ную тревожность и отсутствие предрасположен-ности к депрессии, 24% - склонны к проявлению

депрессивных реакций, и 4% - имеют клиническивыраженные признаки тревожности и депрессии.Достоверность результатов соответствует P = 0,05.На рисунке 2 представлены показатели уровнядепрессивности.

Обсуждение и выводыПри проведении корреляционного анализа были

обнаружены различия между группами по крите-риям невротизации, самооценки, склонности к деп-рессивным реакциям. Уровень самооценки с накоп-лением опыта возрастает, а с увеличением стажапрофессиональной работы показатели склонностик депрессии и невротизации уменьшаются. Очевид-но, что снижение уровня невротизации, депрессив-ности и тревожности коррелирует с приобретени-ем навыков решения личностных проблем в про-цессе обучения на цикле усовершенствования попсихотерапии, которое происходит потому, что в ходеобучения нарабатываются практические навыки,выполняются различные тренинги и тем самым обу-чающаяся группа также играет роль Балинтовскойгруппы.

82

Рисунок 2

Показатели уровня депрессивности

И з м е н е н и е у р о в н я д е п р е с с и в н о с т и

0

0 , 5

1

1 , 5

2

1 2 3

1 - с т у д е н т ы , 2 - н а ч и н а ю щ и е с п е ц и а л и с т ы , 3 -о п ы т н ы е п с и х о т е р а п е в т ы

с р е д н и е п о к а з а те л ип о ш к а л е Б е к а

Таким образом, идентификация персонологи-ческих характеристик позволяет предложить автор-ские программы и дополнить образовательный стан-дарт с учетом индивидуального образовательногозапроса обучающихся психотерапевтов и психоло-гов. Анализ имеющегося банка данных позволяетсистематизировать обнаруженные типологическиеразличия и дать научно обоснованные рекоменда-ции по оптимизации образовательного процесса по

специальности «Психотерапия». Проводимый намимониторинг в свете клинической персонологии -нового научного направления, разрабатываемогоакадемиком В. Я. Семке, позволяет получить новыеважные данные, необходимые для подготовки про-фессиональных психотерапевтов и психологов дляпрактического здравоохранения страны и опреде-лить направление их дальнейшего профессиональ-ного и личностного роста с позиций акмеологии.

ОБ ИЗУЧЕНИИ ТИПОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРСОНОЛОГИИ ПСИХОТЕРАПЕВТОВИ МЕДИЦИНСКИХ ПСИХОЛОГОВ

П. Н. Москвитин г. Новокузнецк

Среди многочисленных отечественных и зару-бежных публикаций, посвященных современнымметодам психотерапии, до настоящего времени ос-таются единичными сообщения и работы [1, 2, 5],исследующие личность врача-психотерапевта и ме-дицинского психолога. Между тем, эти фигуры втерапевтическом альянсе являются не менее важ-ными, чем обратившийся к ним пациент. Остаютсянедостаточно изученными персонология и характе-рологические особенности этих специалистов, выб-равших профессиональный путь «людей помогаю-щих профессий». Особую роль персона психотера-певта занимает также среди субъектов российскойобразовательной деятельности в послевузовскомобразовании, где обнаруживается ещё один пара-докс. Он состоит в том, что данный центральныйсубъект образовательной деятельности является

самым мало информированным и беззащитнымновичком правоотношений, возникающих в этой об-ласти, где для стандартизации процесса обученияспециально предназначен государственный образо-вательный стандарт.

Таким образом, очевидной становится потребностьв наборе методов и рекомендаций по изучению персо-нологии психотерапевтов, дающих характерологичес-кий портрет, позволяющий дополнить индивидуальныеожидания не только государственным образовательнымминимумом, который традиционно тиражируют упол-номоченные кафедры, когда сертифицируют специа-листов в исключительной области профессиональнойдеятельности, где Личность лечит Личность через со-прикосновение с её убеждениями и ценностями.

Наибольшее благоприятствование для этого, на нашвзгляд, предоставляет социально-психологический

83

подход по изучению образовательного запроса обу-чающихся психотерапевтов и предоставление имна основании выявленного запроса дополнительнойобразовательной услуги. С этой целью нами быларазработана и апробирована личностно ориентиро-ванная анкета слушателя курсов на циклах усовер-шенствования, переподготовки и/или первичнойспециализации врачей-психотерапевтов» [3].

Путем анкетирования у слушателей циклов те-матического и общего усовершенствования намипоследовательно выясняется: приоритетная цельобучения, наиболее актуальные проблемы работыи привычные способы их разрешения, логическийуровень проблем и характер коммуникативных зат-руднений, сказывающихся на работе. Уточняетсязаинтересованность в получении знаний и уменийсверх обязательного минимума образовательногостандарта. Изучается актуальная потребность в ин-дивидуальных консультациях профессорско-препо-давательского состава, которые слушатель желаетполучить во время обучения на цикле усовершен-ствования в ГИДУВе. Немаловажной особеннос-тью такого анкетирования является возможностьполучения психометрической самооценки уровнястрессоустойчивости специалистов, достигаемойпутём использования методики диагностики уров-ня невротизации Вассермана, шкалы Бека, само-оценки состояния здоровья по опроснику пациентаDSM - IV. Эти методы в сочетании с исследованиемтипологии личности, разработанной Д. Кейрси всоответствии с основными положениями теории опсихологической типологии К. Г. Юнга, позволяютустановить устойчивый индивидуальный набор лич-ностных характерологических качеств у врача-пси-хотерапевта и/или практикующего клинического(медицинского) психолога.

Характеризуя используемый нами в исследова-нии методический инструмент, важно пояснить, чтопредпринятое изучение типологии является однимиз распространённых в мире психологических под-ходов к установлению типологии человеческой лич-ности, классифицирующих психически здоровыхлюдей. Например, в США к настоящему времениисследовано более 5 миллионов человек с цельюописания типа личности людей в терминах управле-ния и менеджмента, предоставления научно обосно-ванных рекомендаций по определению профессио-нальной пригодности типов личности, разработкеи оптимизации иерархических систем для реализа-ции управления, внедрения новых информацион-ных технологий и структурирования новых подхо-дов к обучению [4].

Используемый в США типологический подходтакже восходит к швейцарскому психиатру КарлуГуставу Юнгу. Начиная с сороковых и к середине1950-х годов, эта типология, содержащая описание16 психологических типов личностей, оформиласьв самостоятельное направление исследований. Внастоящее время сбором и обработкой данных по

особенностям применения типологии Майерс-Бриггс занимается специальная организация –Центр по применению психологических типов(Center for Application of Psycological Type). Эта орга-низация распространяет «Официальный Майерс-Бриггс опросник» и необходимые материалы дляего официальной интерпретации, а также накапли-вает и публикует данные эмпирического распреде-ления типов для широкого класса популяционных исубкультуральных категорий (полицейские, студен-ты высших школ и т.п.). Имеется также широкая сетьобучающих организаций, например, таких как Ин-ститут по исследованию темперамента(Temperament Research Institute), а также ряд перио-дических изданий: Исследовательский журнал Ас-социации психологического типирования «Журналпсихологических типов», «Ежегодник психическихизмерений», популярный журнал «Обозрение ти-пов» под редакцией С. Сканлон и другие изданияимеются в большинстве библиотек колледжей и уни-верситетов США.

Однако, в доступной нам зарубежной и отече-ственной литературе мы не нашли описания персо-нологических характеристик, описывающих лич-ность врача-психотерапевта, а также особенностипроцесса профессиональной идентификации в дан-ной профессиональной страте. Психологическийтип каждого обучающегося психотерапевта уста-навливается после процедуры тестирования по ре-зультатам обработки согласно специальной мето-дике. Данная типологическая характеристика явля-ется устойчивым состоянием. Представляется, чтоэтот подход является принципиально важным мето-дическим приёмом. Безусловно, что снижение уров-ня невротизации и приобретение навыков решенияличностных проблем позволяет слушателю в про-цессе обучения на цикле усовершенствования поспециальности «психотерапия» сконструировать каксвой образовательный запрос в соответствии со сво-ими персонологическими особенностями, так иповысить эффективность дальнейшего профессио-нального и личностного роста.

В виду того, что данный исследовательский под-ход позволяет не только изучить образовательныйзапрос, но и создаёт возможности для удовлетворе-ния личностного образовательного запроса, возни-кает необходимость в правовом регулировании дан-ного вида обучающей деятельности, непредусмот-ренного действующим государственным образова-тельным стандартом. Основным затруднениемздесь, на наш взгляд, является отсутствие надлежа-щей юридической методологической и научно-прак-тической проработанности базисных положений,определяющих также такие особенности гражданс-ко-правового регулирования образовательных воз-мездных услуг по специальности «Психотерапия»,как субъектный состав, объект, предмет обязатель-ства, основания возникновения обязательств и ихправомерность, понятие, общая характеристика,

84

условия и обязанности сторон договора возмездно-го оказания образовательной услуги в государствен-ном учреждении послевузовского образования.

Таким образом, выяснение образовательногозапроса врачей-психотерапевтов, обучающихся нациклах усовершенствования, а также идентифика-ция их персонологических характеристик, описыва-ющих психологический тип, позволяет гибко уточ-нить учебный запрос и внести необходимые кор-рективы в учебно-методические разработки, а так-же предложить авторские программы и дополнитьобразовательный стандарт с учётом индивидуаль-ного образовательного запроса обучающихся пси-хотерапевтов. Анализ имеющегося банка данныхпозволяет систематизировать обнаруженные типо-логические характеристики и дать научно обосно-ванные рекомендации по оптимизации образова-тельного процесса по специальности «Психотера-пия». Разрабатываемый нами методический подходоставляет индивидуальное пространство для прояв-ления креативности слушателей цикла усовершен-ствования, определяющее направление професси-онального и личностного роста. Новые формы обу-чения и новые информационные технологии позво-ляют использовать описание типов личности психоте-рапевтов в терминах управления и менеджмента, а так-же дополнить таким важным научно-методическим

направлением исследования в области научной пси-хотерапии, как изучение личности психотерапевта,этой центральной фигуры в «профессии, помогаю-щей людям». Обзор доступной мировой и отечествен-ной научно-учебной литературы по специальности«Психотерапия» действительно показывает, что свы-ше 99 % её посвящены описанию методов, направле-ниям и техническим приёмам. Конечно, эти вопро-сы, равно как научно- исследовательские разработ-ки, касающиеся образовательной деятельности поспециальности «Психотерапия», являются актуальны-ми и требуют комплексного межотраслевого подхо-да. Однако, в свете клинической персонологии - но-вого научного направления, разрабатываемого ака-демиком В. Я. Семке [6] на рубеже веков, изучениеличностно-ориентированного образовательного зап-роса и реализация личностно-ориентированных об-разовательных программ представляется принципи-ально важным для подготовки психотерапевтов и кли-нических (медицинских) психологов для практичес-кого здравоохранения страны. На современном эта-пе развития научной психотерапии личность обуча-ющегося психотерапевта должна быть в центре вни-мания, информационных потоков и забот всех осталь-ных участников образовательного процесса, а такжеравноправным и уважаемым участником возникаю-щих правоотношений в этой сфере.

Литература:1. Ледванова Т. Ю., Коломейчук А. В., Щербина Р. Ю., Староверов А.Т. Необходимость супервизии как

способа профессиональной подготовки и реабилитации врачей-психиатров и психиатров-наркологов //Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание). - № 1. - М.: Изд-во РГМУ, 2003. - С. 453-455

2. Макаров В. В. Психотерапия нового века. – М.: Академический проект, 2001, 496 с.3. Москвитин П. Н., Котляров Б. П., Коновалова Н. Г., Подхомутников В. М. Изучение личностно-ориен-

тированного образовательного запроса в послевузовском медицинском профессиональном образовании:Мет. пособие. – Новокузнецк, ГИДУВ, 2002, 14 с.

4. Москвитин П. Н. Личностно-ориентированные образовательные программы подготовки психоте-рапевтов практического здравоохранения // Проблемы общественного здоровья и здравоохранения: Ма-териалы ХХХ научно-практической конференции. – Новокузнецк, 2003. – С. 39 - 43

5. Пезешкиан Х. Позитивная психотерапия как транскультурный подход в Российской психотерапии:Дисс… доктора мед. наук. – Санкт-Петербург, 1998, 87 с.

6. Семке В. Я. Клиническая персонология. – Томск: МГП «Раско», 2001, 376 с.

85

ИНФОРМАЦИЯ, ОБЗОРЫ

Насколько я знаю, творчество В. Высоцкого у насредко рассматривают с психотерапевтической точ-ки зрения. А ведь гении часто высказывали мысли,подтверждение которым современная наука нахо-дит только сейчас. Вот и мне захотелось посмотретьна творчество этого великого поэта с такой точкизрения. Думаю, часть рассуждений покажется ваминтересной.

1. «Охота на волков»Мне кажется, что эта песня про нас – невротиков,

занимающихся сценарным перепрограммировани-ем. Почему? Это я сейчас попытаюсь разъяснить.

Рвусь из сил и из всех сухожилийНо сегодня - опять, как вчера, -

Кто постоянно находится в напряжении? Невро-тик. Любое действие ему дается с трудом, любуюпроблему он считает ужасной, неразрешимой и не-справедливой. Как писала Хорни: «…и у нормально-го человека бывают трудности. Но только невротикходит по одним и тем же граблям постоянно». Э. Бернназывал это - «сценарий». Человек, как белка, кру-тится в колесе жизни, не имея времени остановитьсяи подумать. А на вопрос, почему бы ему не остано-виться и не разобраться в себе, он ответит: «Так ведьбежать же надо!». И что в итоге получается:

Обложили меня, обложили,Гонят весело на номера.

«Я постоянно в стрессе!» – восклицает невро-тик. «Меня всё раздражает, коллеги, соседи, друзья,случайные встречные». Ему кажется, что каждыйноровит его обидеть или уколоть, он действительнозагнан и обложен проблемами. И тогда он стано-виться очень уязвимым:

Из-за елей хлопочут двустволки -Там охотники прячутся в тень.На снегу кувыркаются волки,Превратившись в живую мишень.

Один английский актёр провел такой экспери-мент: он представил, что его ненавидит весь Лон-дон, и с таким чувством он прошёл по городу. Такего постоянно обзывали, толкали, а один раз чуть непобили! «Падающего толкни» – говорил Ницше.Когда человек считает, что все хотят его обидеть, этимвсем начинает хотеться его обидеть! Эту реакциюпсихолог Козлов называет «предвосхищение».

Какого поведения вы ждёте от человека, такое пове-дение вы, скорее всего, и получите. Поэтому, с моейточки зрения, обида на жизнь действительно делаетэту жизнь злой, причём злой не только в голове не-вротика, но и злой реально. Ведь побили бы нашегоактера по-настоящему! Смотрите, как красочно опи-сывает жизнь такого человека поэт:

Идёт охота на волков, идёт охота!На серых хищников - матёрых и щенков.Кричат загонщики, и лают псы до рвоты.Кровь на снегу и пятна красные флажков.

От кого же достаётся невротику?

Не на равных играют с волкамиЕгеря, но не дрогнет рука!Оградив нам свободу флажками,Бьют уверенно, наверняка.

«Наглость – второе счастье», справедливо заме-чает пословица. Вот от таких нахалов и достаётсяневротику. Часто он является отличником, которыйни разу не был вызван на педсовет или к директору,и потому не получил соответствующей психологи-ческой подготовки. Поэтому он не может сказать«Нет», и нахалы и негодяи садятся ему на шею. Приэтом они, сами не имея совести, взывают к благо-родным чувствам невротика. Я думаю, это и есть«игра не на равных». Ограждённый моральнымипринципами, как волк флажками, он является иг-рушкой в руках тех, кого он ненавидит, и никуда неможет деться. По неподвижной цели бить проще.Но почему же так происходит? Почему невротик неможет изменить ситуацию? Как гениально отвечаетВладимир Семёнович на этот вопрос!

Волк не может нарушить традиций.Видно, в детстве, слепые щенки,Мы, волчата, сосали волчицуИ всосали - «Нельзя за флажки!»

Все психологи сходятся на том, что корни невро-за уходят в раннее детство. Воспитанный с детстважить ради других, ребёнок считает, что делать что-то для себя – неправильно. Скоро такой способ жиз-ни входит в привычку, и даже встав взрослым, чело-век всё равно продолжает печься о других, даже вовред себе. Как в семье, так потом и в жизни. Если умальчика в доме всем заправляет мать, часто кричана ребёнка и заставляя его делать то, что нужно ей,то он вырастет «подкаблучником», привыкнув во

ПРИНЦИП СПЕРМАТОЗОИДА В ТВОРЧЕСТВЕ ВЛАДИМИРА ВЫСОЦКОГО

В. В. Старостин

86

всём подчиняться женщинам. Это же верно и длядевочек. Так с родительским воспитанием ребёнок«всасывает» свою судьбу. Чем это кончится? По-слушаем поэта:

Наши ноги и челюсти быстры.Почему же - вожак, дай ответ -Мы затравленно мчимся на выстрелИ не пробуем через запрет?

Невротики, как правило, люди очень умные. Новсосанные с детства правила и заповеди не дают импоступать по уму. Вместо него они используют задан-ные в детстве шаблонные установки – «не будь эгоис-том», «хорошие дети так не поступают», «как тебе нестыдно», «что о тебе люди подумают», «другие могут,а ты так делать не должна» и пр. Их представления ожизни, которую они видят через призму своих догм иправил, не всегда верны. Иногда бывает, что человекосознаёт, что действует неправильно, понимает, чтоим помыкают или его используют, но... ничего не де-лает, чтобы предотвратить это. Часто жаловаться и пла-кать оказывается легче, чем сделать что-то. Именнопоэтому, на мой взгляд, затравленный невротик непробует идти через запрет. Что мешает ему ответить«Нет» тому, кто над ним издевается? Меня поразилаодна из фраз Карен Хорни – мне кажется, она отвечаетна этот вопрос: «Невротик сам стоит у себя на пути!».А теперь на него отвечает сам Высоцкий:

Волк не должен, не может иначе!Вот кончается время моё.Тот, которому я предназначен,Улыбнулся и поднял ружье.

Вот он, страшный зверь «Ты не должен»! Ктомешает волку пересечь черту флажков, невидимуючерту?! Только он сам. Не так ли и у людей? Толькоконец у них не такой явный. Кроме того, он имеет ва-рианты: смерть, тюрьма или болезнь. Чаще всего бы-вает третий вариант. Он, на мой взгляд, не так уж иплох. «Болезнь дана человеку для того, чтобы он оста-новился и подумал» – пишет психотерапевт М. Е. Лит-вак. Но, после возвращения из клиники обратно в нор-мальную жизнь, у них опять получается как вчера, иони снова в неё попадают. Как правило, с осложне-ниями. Возможен ли выход из этого заколдованногокруга? На мой взгляд, ответ – однозначно да. Иначея бы не писал этот текст. Как? Это я стараюсь рас-крыть в моих очерках. Здесь же я хотел бы лишьобозначить его. Но послушаем Высоцкого:

Я из повиновения вышелЗа флажки - жажда жизни сильней!Только сзади я радостно слышалУдивленные крики людей.

В песне всё-таки волк смог пересечь ту невиди-мую границу, что держала его крепче, чем толстые

путы – их хотя бы можно перегрызть. Что творилось унего в душе в этот момент? Наверное, ужас оттого,что он делает что-то «нехорошее», «стыдное», «пло-хое». Но черта была пересечена, и радостно слышалволк крики людей! Так и в жизни, люди, освобождаясьот своих внутренних проблем и комплексов, начинаютнаслаждаться жизнью и радоваться ей. Про таких лю-дей Берн пишет, что у них «сияющие глаза и легкаяпоходка»... Но сразу вынужден предупредить. Когдачеловек, который привык жить за счёт невротика, на-пример, всегда получать от него помощь, услышитотказ, он очень сильно и искренне возмутится. Как же,такой безотказный половичок, и такое мне заявляет!Так что крики будут, наверное, не только удивленные.Ибо, привыкнув жить за счёт психологических соковдругого, этот вампир никогда от них не откажется. По-этому если не хотите слышать их удивлённых, раздра-жённых и обиженных криков, возмущений и угроз, токонечно ни за какие флажки не выходите, живите сними спокойно, да и не читайте тексты наподобие это-го. Для тех же, кто продолжит читать дальше, я покажупуть, следуя которому, вы получите все вышеупомя-нутые упрёки и угрозы по полной программе. Этопуть личностного роста. Про него написано многокниг. Маслоу называл этот путь «стремлением к само-актуализации», Хорни – к «самореализации», сторон-ники буддизма называли это «путём к просветлению».«Успех – это наиболее полное проявление своих спо-собностей» – утверждал С. Моэм. А вот что пишетпоэт:

Рвусь из сил, из всех сухожилий,Но сегодня - не так, как вчера!Обложили меня, обложили,Но остались ни с чем егеря!

Да, теперь человек снова рвётся из-за всех сил исухожилий. Но теперь он уже не бежит по замкну-тому кругу – он идёт по пути личностного роста. Ипоэтому у него сегодня не так, как вчера. Остаётсятолько добавить – лучше! И те, кто раньше тянул изнего соки, или не догоняют его, или не могу дотя-нуться – слишком высоко вырос!

И еще небольшое добавление. У меня есть чер-новой вариант этой песни, который почти никогдане публиковался. Но мой взгляд, там есть не менееинтересные моменты:

Вон и справа флажки замелькали.Значит, выхода нет. Я готов.Мир мой внутренний заперт флажками,Тесно и наяву от флажков.

Знал всё-таки Владимир Семенович природу лю-дей! И песня, думается мне, конечно не про волков –про людей. Да и Высоцкий сам об этом говорит:

И об стакан бутылкою звеня,Которую извлёк из книжной полки,

87

Он выпалил: «Да это ж про меня!Про нас, про всех, какие к черту волки?!

(из песни «Меня зовут большие люди»)

2. Песня про козла отпущенияА эта песня про личность, которая уже имела

психологическую подготовку, и сумела, казалось бы,совсем неблагоприятные обстоятельства обратитьна пользу себе. Подумайте об этом те, кто клянетсвою судьбу. Какая же незавидная участь выпалакозлику, но как же он уделал её! Читайте:

В заповеднике, вот в каком забыл,Жил да был козёл, роги длинные,Хоть с волками жил - не по-волчьи выл,Блеял песенки, да все козлиные.

Это конечно была ошибка козлика – выть не по-волчьи. А. Маслоу пишет, что «находясь в обще-стве, психологически зрелая личность накидываетмаску конвенциональности». Общество не любиттех, кто выделяется из него. Как замечает про себяМ. Е. Литвак, «Я – белая ворона, покрашенная вчёрный цвет». К чему приводит такое выделение?Читаем дальше:

Жил на выпасе, возле озерка,Не вторгаясь в чужие владения.Но заметили скромного козликаИ избрали в козла отпущения.

Что может быть хуже «козла отпущения»? Отовсех ему достается. А пинают, как правило, тех, ктоне может ответить. Обычный человек обижается навсех тех, кто притесняет его, и клянёт свою долю. Акак поступил наш козлик?

Не противился он, серенький, насилию со злом,А сносил побои весело и гордо,Сам медведь сказал: «Ребята, я горжусь козлом,Героическая личность, козья морда!»

«Не бывает событий плохих или хороших – естьнаше к ним отношение», говорил мой тренер поКендо. «Если не можешь изменить ситуацию – из-мени к ней отношение» – на этом сходятся все специ-алисты по борьбе с трудными ситуациями. Психо-лог В. Франкл, три года проведший в фашистскомконцлагере, написал фразу, помогающую мне вовсех трудных ситуациях: «В горниле страданий вы-ковывается личность». Именно так и произошло. Вгорниле страданий от побоев и издевательств вы-росла, окрепла и выковалась личность «скромно-го» козлика. И он и из своего, казалось бы, совсемнеудачного положения, стал действовать и проби-ваться наверх.

Берегли козла, как наследника.Вышло даже в лесу запрещение

С территории заповедникаОтпускать козла отпущения.

Рецепт получения лидерства в коллективе поМ. Е. Литваку несложен – не входите ни в какиегруппы и просто делайте своё дело – то, в которомвы являетесь профессионалом. И если вы действи-тельно профессионал высокого класса и успешнорешаете свои задачи, то через некоторое время вок-руг вас образуется группа. И кто в ней будет непре-рекаемым лидером? Конечно вы, причём безо вся-ких дополнительных усилий с вашей стороны. Коз-лик, несомненно, был профессионалом своего дела.Все были довольны его работой. И смотрите, какграмотно он действовал – не ропща на судьбу, сталдобиваться успехов в том деле, которым занимался.И результат не замедлил последовать:

А козёл себе всё скакал козлом,Но пошаливать он стал втихомолочку,Он как-то бороду завязал узлом,Из кустов назвал волка сволочью.Пока хищники меж собой дрались,В заповеднике крепло мнение,Что дороже всех медведей и лисДорогой козёл отпущения.

Профессионал всегда на вес золота. Он никогоне ищет – его приглашают. Вот и наш козлик, теперьуже известный на весь лес козёл по отпущению гре-хов, уважаемый специалист, главный отпускательлесной области – добился успеха. По Маслоу, «Пси-хологически незрелая личность пытается перевос-питать других и изменить обстоятельства, а зрелая –меняет себя и подстраивается под обстоятельства».Пытался ли перевоспитать злых зверей козлик? Го-ворил ли он им, что «это несправедливо», «нельзятак обращаться со зверьми», «ну, мне же больно» ит.п.? А может, он стал избегать встреч со зверьми,отлынивать от работы, зажиматься и закрываться всебе? Или наоборот, пытался активно протестовать,переделывая уклад леса? Конечно, нет! Он изменилсебя и свое отношение, принял случившуюся ситу-ацию и удачно подстроился под неё. Делая своё делос радостью, и гордясь им, он личностно вырос, сталпрофессионалом экстра-класса. И безо всяких но-таций звери стали обращаться с ним уважительно.Но козёл (язык уже не подворачивается назвать егокозликом) не остановился на этом, а пошел дальше:

Услыхал козёл, да и стал таков:Эй, вы, бурые,- кричит,- светлопегие.Отниму у вас рацион волков,И медвежие привилегии.Не один из вас будет землю жрать,Все подохнете без прощения.Отпускать грехи кому - уж это мне решатьЭто я, козёл отпущения.

88

И действительно, профессионал сам решает, каклучше выполнить свою работу. А его руководствосамо советуется с ним, что и как им лучше сделать.Раньше у нас были очень популярны фильмы о«кун-фу» (правильно это звучит как «гун-фу»). Унас это слово традиционно связывается с восточ-ными единоборствами. На самом деле это не со-всем так. Знаете, что оно означает в переводе с ки-тайского? «Мастерство»! Причём неважно, в какойобласти - будь то боевые искусства или приготовле-ние пищи. Именно таким мастером своего дела истал козёл. Его «гун-фу» было превосходно. И имен-но оно в конечном итоге изменило его положение вобществе, да и всю его жизнь:

В заповеднике, вот в каком забыл,Правит бал козёл и по-прежнему,Он с волками жил и по-волчьи взвыл,И рычит теперь по-медвежьему.Ощутил он вдруг остроту роговИ козлиное вдохновение.Росомах и лис, медведей, волковПревратил в козлов отпущения.

Последнее действие, на мой взгляд, лишнее. Нооно ещё раз показывает, какого успеха может до-биться психологически грамотная личность. Дажесреди волков. Даже будучи на столь незавиднойроли. Думаю, в конце человек поймет, что надо пре-кратить попытки переделать всех и вся, прекратитьувещевать их и жаловаться. Что надо принять миртаким, каков он есть, и ни каков больше. Тяжело либыло козлику перестать блеять козлиные песенки ивзвыть по-волчьи? Наверняка. Сценарное перепрог-раммирование никогда не дается легко. Это как рво-та: когда тошнит – противно, но потом чувствуешьоблегчение. И когда человек вырастет личностно истанет профессионалом, он ощутит остроту своихумений, вдохновение к жизни, и те, кто раньше при-теснял и обижал его, окажутся гораздо ниже его. Аон этого не заметит он будет идти вперед, не огляды-ваясь на отстающих.

3. Баллада о гипсе

Нет острых ощущений, все - старьё, гнильё и хлам.Того гляди, с тоски сыграю в ящик.Балкон бы, что ли сверху иль автобус пополам, -Вот это - дело, это - подходяще.

Американский психотерапевт Э. Берн вводит всвоих работах такое понятие, как «голод на обще-ние». Он очень похож на знакомый всем обычныйголод. Так же как у человека есть потребность в бел-ках, жирах, углеводах, витаминах, клетчатке и у голо-да на общение есть несколько составляющих. Этоголод на стимуляцию (на наличие раздражителей),на узнавание, на общение; наконец, это голод на со-бытия, достижения и признание. Как вы догадались,

именно голод сейчас у главного героя баллады. Кчему такой голод приводит в жизни? Читаем дальше.

Повезло. Наконец, повезло.Видит бог, что дошёл я до точки:Самосвал в тридцать тысяч килоМне скелет раздробил на кусочки.

Как пишет Берн, именно голод на события зас-тавляет людей не только с риском лазить по горам,сплавляться по бурным рекам и заниматься экстре-мальными видами спорта, но и играть в тяжёлыепсихологические игры. Те люди, у которых нудная инеинтересная работа, просто вынуждены искатьприключений на стороне. И они никогда не поймуттех, кому вследствие интересной работы эти при-ключения просто не нужны:

Эх, жаль, что не роняли вам на череп утюгов.Скорблю о вас. Как мало вы успели.Ах, это ж просто прелесть - сотрясение мозгов.Ах, это ж наслажденье - гипс на теле.Как броня на груди у меняА на руках моих крепкие латы.Так и хочется крикнуть: - коня мне, коня. -И верхом ускакать из палаты.

Каждому человеку хочется как-то выделиться,хоть в чем-то стать первым. Лучше всего это сде-лать в своей профессии. Однако когда это не полу-чается, человек пытается почувствовать себя коро-лём, хотя бы в своем хобби. Тогда он начинает гор-диться не работой, а хобби – своими походами, шра-мами, гипсами и броней на груди – как наш герой.Тоже вариант. А сейчас будут два четверостишья,которые хорошо объясняют тот факт, что часто боль-ные не хотят вылечиться от своей болезни:

Задавлены все чувства, лишь для боли нет преград.Ну, что ж, мы сами часто чувства губим.Зато я, как ребенок, весь спеленатый до пятИ окружённый человеколюбием.Под влияньем сестрички ночнойЯ любовью к людям проникся,И - клянусь - до доски гробовойЯ б остался невольником гипса.

Как вы уже знаете, каждый хочет удовлетворитьсвоё чувство собственной значительности. И, к со-жалению, часто люди делают это через болезнь.Послушаем, как описывает поведение такого чело-века М. Литвак: «Больше всего такие люди любятлежать даже не в крупных клиниках, а в институтах.Почему? Представьте себе обход больных в инсти-туте. Впереди – заведующий кафедрой, профессор.С ним – несколько кандидатов в доктора, доцентов,преподавателей. За ними идет толпа студентов и ас-пирантов. Они осматривают больного, обменива-ются мнениями, а тот с восторгом рассказывает о

89

своих симптомах, какие методы к нему применя-лись, какие лекарства он пил и у каких известных (!)докторов уже успел побывать. А что ждёт его дома?Нелюбимая жена, скучная работа, надоевшие детии злое начальство. Нет, выздоравливать никакнельзя!» Читайте:

Ах, надежда, ты гипса броняОт того, кто намерен кусаться.Но одно угнетает меня -Что никак не могу почесаться.Вот я давно здоров, но не намерен гипс снимать,Пусть руки стали чем-то вроде бивней,Пусть ноги истончали, мне на это наплевать,Зато кажусь, кажусь значительно массивней.

Замечательно написано! Так человек делаетсявеликим через свою болезнь. Но есть и другое пре-имущество лежания в больнице – в ней спокойнее.Там нет злой жены и гневного начальства, и не ха-мят на каждом шагу. Больной окружен человеколю-бием и вниманием ночной сестрички. Хорошо! Заним ухаживают и заботятся, как за ребенком. А онможет даже – пошалить и покапризничать. Правда,некоторые люди умеют получать всё это и в обыч-ной жизни. Но для этого нужно – работать! А на-шим больным лениво-о-о... Им – не хочется... С точ-ки зрения Литвака, есть один надёжный способ статьсамым-самым. Это ничего не делать. Но тогда ста-нешь самым-самым несчастным...

Вот и наш герой считает, что вместо того, чтобыокунуться в нормальную жизнь, от неё лучше спря-таться за оболочкой из гипса. Берн даже описываеттакую игру под названием «Убогий»: «Ну что вы

хотите от такого человека, как я?». Когда человекуне хватает теплого отношения окружающих, он мо-жет действовать двумя путями: попытаться увели-чить число поглаживаний, или попытаться умень-шить число уколов. «Не старайся избежать неудач,а разбавь их успехами» – рекомендует в данномслучае Литвак. Но, к сожалению, часто люди идутдругим путём – они стараются уменьшить числоуколов, закрываясь от других людей и утолщая своюкожу. Конечно, уколоть такого человека трудно. Новедь и погладить нельзя! Да и воздвигаемая чело-веком броня не так уж прочна. На мой взгляд, оченьхорошо описывает такого человека К. Сельченок:«Невротик – это оголённые нервы под тяжёлойброней; с одной стороны, он закрыт ото всех, сдругой – его ранит почти каждое слово в его сто-рону». И это заставляет его зажиматься ещё боль-ше. А теперь посмотрим, что пишет про таких лю-дей поэт:

Я под гипсом хожу ходуном,Я наступаю на пятки прохожим,Мне удобней казаться слономИ себя ощущать толстокожим.

Как мы видим, наш герой избрал именно тот путь,который я описал. Несомненно, он проще. Тольковот лучше ли? Решить это для себя можете тольковы. А я лишь завершу разбор песни её припевом:

И вот по жизни я иду загипсованный,Каждый член у меня расфасованный,По отдельности и до исправности,Всё будет в целости и сохранности!

90

ДИСКУССИОННАЯ ТРИБУНА

ПСИХОТЕРАПИЯ, КАК ФАКТОР БОРЬБЫ С КОРРУПЦИЕЙ

В. М. Волобаев

Известно, что каждый человек хочет, по крайнеймере, быть здоровым. Здоровье является одним изусловий эффективной профессиональной деятельно-сти. По определению ВОЗ, здоровье – «Состояниеполного физического, душевного и социального бла-гополучия, а не только отсутствие болезней и физи-ческих дефектов». Благополучие - состояние челове-ка, когда гармонично сочетаются физические, соци-альные, психические, духовные, эмоциональные со-ставляющие его жизни, когда удачно складывается егокарьера, семейная жизнь. Каждая в отдельности и всевместе они оказывают самое существенное влияниена здоровье, качество и полноценность жизни чело-века. Имеется шесть критериев психического здоро-вья: позитивное отношение к себе, самоактуализа-ция, личностная интеграция, самостоятельность, вос-приятие реальности, компетентность в отношенииокружения. Принципиально важно осуществлятьдиагностику здоровья во взаимосвязи с основными,определяющими здоровье, факторами. По современ-ным представлениям их иерархия выглядит следую-щим образом: условия и образ жизни – 50-55%, со-стояние окружающей среды – 20-25%, генетическиефакторы – 15-20%, деятельность учреждений здраво-охранения – 10-15%. Следовательно, условия и образжизни, качество окружающей среды играют доми-нирующую роль в состоянии здоровья человека (всовокупности до 70-80%). В связи с этим, каждыйчеловек лично несёт ответственность за состояниесвоего здоровья. Поэтому важно оценивать индиви-дуальное здоровье как категорию из двух основныхсоставляющих: функциональных резервов организ-ма и значимых компонентов образа жизни и окружа-ющей среды.

Однако это естественное желание быть здоро-вым, может входить в противоречие с последствия-ми выполняемой работы. Любой человек, имеющийненормированный рабочий день и постоянное по-гружение в решение деловых задач, имеет высокийриск развития синдрома профессионального выго-рания или по-другому синдрома менеджера. Осо-бенно это касается руководителей любого уровня.Их обязанности состоят в том, чтобы: решить, чтоконкретно надо сделать, определить, кто, как, когдаи что должен делать, следить за тем, чтобы все былосделано, оценивать, как сделано, вносить необхо-димые по ходу дела коррективы и вознаграждать засделанное.

Труд работников аппарата управления включаетв себя: переработку значительных массивов инфор-мации, интенсивное квалифицированное общение,

подготовку и исполнение важных управленческихрешений в условиях дефицита времени и информа-ции, риск и неопределённость, связанные с опери-рованием большими финансовыми средствами ивысокой вероятностью финансовых и иных потерь.

Специфика работы с людьми состоит в том, что отних требуются особые профессиональные качества, втом числе эмоциональная, волевая и интеллектуаль-ная стрессоустойчивость, высокая переключаемость,умение держать под контролем сразу несколько дел,переходить от одной проблемы к другой.

Наиболее характерными чертами социально-экономических, хозяйственных и социально-поли-тических ситуаций, с которыми повседневно прихо-дится иметь дело работникам управления, являетсянестабильность всех параметров внешней среды инепредсказуемость событий, требующих немедлен-ных решений и действий.

Это означает, что дела, поступающие на рассмот-рение, распределены во времени крайне нерегуляр-но, момент поступления заявок нельзя предвидеть ивыстроить их в упорядоченную очередь на выполне-ние, и при этом для каждой конкретной ситуации несуществует ни типовых алгоритмов принятия реше-ний, ни инструкций, как нужно действовать в данномслучае, и даже прошлый опыт не дает полного ответана эти вопросы. Более того, очень часто число по-ступивших заявок превышает все возможности ихсвоевременной обработки. Таким образом, труд ра-ботников государственного и территориального уп-равления, связан с большими перегрузками, которыеотрицательно влияют на качество работы и приводятк так называемому «синдрому менеджера».

Этот синдром включает в себя: раздражитель-ность, ощущение нехватки времени, чувство трево-ги, постоянный страх сделать что-то не так, невоз-можность расслабиться, выспаться, забывчивость,нарушения сердечного ритма, повышение артери-ального давления, головные и мышечные боли, уга-сающее половое влечение, снижение работоспособ-ности, приступы необоснованной ярости, наруше-ние пищеварения. И это далеко не полный переченьпризнаков злополучного синдрома.

Все это начинается у вполне здорового, даже необремененного вредными привычками человека,имеющего возможность создать для себя матери-ально комфортные условия. Появление этого синд-рома не имеет прямой зависимости ни от уровняответственности, ни от возраста, ни от пола.

В группу риска входят все, чья деятельность свя-зана с серьезными затратами умственной энергии.

91

Уловить момент, когда любовь к работе перерастет внездоровую зависимость, не всегда просто. Недуграспознается по неумению переключаться с произ-водственно-служебных переживаний на личные. Взапущенных случаях человек теряет интерес к семье,прежним увлечениям и собственному здоровью.

Синдром часто развивается после чрезмерныхфизических, психических или умственных нагрузок,при неправильном чередовании работы и отдыха,систематическом недосыпании, адаптации к новымклиматическим условиям. Он может приводить кразличным психосоматическим заболеваниям (ги-пертоническая болезнь, ишемическая болезнь сер-дца, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудкаи двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, ги-пертиреоз, сахарный диабет и др.). В процессе раз-вития выгорания происходит размывание и мораль-но-этических ценностей, утрачивается адекватноевосприятие границ приемлемого поведения, соот-ветствующего занимаемой должности и положе-нию. Выгорающий начинает воспринимать возмож-ности занимаемой должности как свою собствен-ность, которой он может распоряжаться по своемуусмотрению. Это может приводить к различнымзлоупотреблениям служебным положением и яв-ляться фундаментом для построения коррупцион-ных отношений, которые в свою очередь повыша-ют уровень стрессовой нагрузки и замыкают по-рочный круг развития выгорания. Научно доказа-но, что один выгорающий в организации «заража-ет» остальных и скоро уже многие будут выгорать, а

следовательно эти люди будут иметь высокий по-тенциал вступления в коррупционные отношения.

При этом необходимо учитывать, что уволь-нение выгорающего сотрудника не устраняет су-ществующие в организации и приводящие к вы-горанию причины. Следовательно, важен правиль-ный подбор кадров с точки зрения стрессоустой-чивости, раскрытие уже имеющихся личностныхресурсов, мониторинг состояния здоровья, раз-работка и реализация программ направленных напредотвращение и преодоление профессиональ-ного выгорания.

Таким образом, сохранение психического здо-ровья работников государственного управленияважная государственная задача. Отказ от решенияэтих вопросов может являться неосознаваемой вполной мере целенаправленной селекцией выгора-ющих чиновников с целью укрепления коррупци-онных отношений и подрыва государственной бе-зопасности. Поэтому уже на этапе подбора, подго-товки и переподготовки руководящих кадров необ-ходимо делать акцент, в том числе на диагностику иоптимизацию психической устойчивости будущихруководителей, обеспечивая их продуктивную про-фессиональную длительную деятельность. Наибо-лее качественно это могут сделать только профес-сиональные психотерапевты, которые, в свою оче-редь, нуждаются в профессиональной идентифика-ции на организационном уровне, т.е. определениепсихотерапии как самостоятельной специальности,не смотря на свою междисциплинарность.

92

РЕЗЮМЕ

«ПРЕДМЕТ» ПСИХОТЕРАПИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДИАНАЛИЗА

В. Ю. Чаплыгина

Становление психотерапии как самостоятельной научной дисциплины затруднено в том числе, вслед-ствие сложности определения научного предмета психотерапии. В статье предпринята попытка формулиро-вания предметного участка психотерапии с использованием инструментов дианализа – современной рос-сийской интегративной модальности психотерапии.

Ключевые слова: психотерапия как научная дисциплина, научный предмет психотерапии, дианализ.

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ БРЕНД. АРХЕТИПЫ УСПЕШНОСТИ.

И. А. Чеглова

Статья посвящена новому взгляду на проблему достижения успеха в профессии и жизни. Одним изважных средств для этого выступает бренд специалиста. По сути, бренд выступает в качестве мощного внеш-него стимула, запускающего сложную цепочку условно рефлекторных реакций, воздействующих чаще нанеосознаваемом уровне. Такого рода стимулы способны формировать ресурсные состояния и основнойзадачей «брендоносца» является вовремя осознать и адекватно использовать возникающие возможности.Раскрываются суть и структура персонального брендообразования.

ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ: КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ (обзор)

Б. М. Аширбеков

В статье отражен современный уровень знаний о постшизофренических депрессиях: описывается исто-рия выделения данной патологии, становление взглядов на этиопатогенез, рассматриваются клиническиеособенности, обсуждаются проблемы клинико-социального прогноза.

Ключевые слова: постшизофренические депрессии, постпсихотические, социальная адаптация, качествожизни.

О ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ (КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ)

Г. Т. Красильников

Рассматриваются сложности теоретических и практических подходов к пониманию психической нормыв клинической практике. В биомедицинской модели анализируются возможности применения общемеди-цинских критериев дихотомии «норма – патология»: статистического, нормативного, индивидуального, адап-тивно-экологического и исторического. С позиций современной парадигмы биопсихосоциального единствачеловека анализируется специфичность критериев психической нормы в зависимости от социальных и этно-культуральных условий.

Ключевые слова: психическая норма, психическая патология.

93

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЭНКОРАТ-ХРОНО В КОМПЛЕКСНОМЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Н. К. Шайхысламова, Т. Б. Оспан, А. Г. Лободенко, Б. К. Садыкова

В настоящей работе приводятся результаты изучения применения препарата энкорат-хроно в комбини-рованной терапии больных шизофренией с шубообразным течением, в структуре приступов которых на-блюдались маниакальные и депрессивные синдромы, а также больных шизофренией с психопатоподобны-ми синдромами на фоне гипомании и состояниями психомоторного возбуждения. Исследовано 52 больных.Отмечена хорошая переносимость энкората-хроно, его высокая эффективность, а также потенцирующеедействие на одновременно вводимые психотропные препараты.

Ключевые слова: шизофрения, энкорат-хроно, комбинированная терапия.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНКОРАТА-ХРОНО В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИАЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ

Н. К. Шайхысламова, Т. Б. Оспан, А. Г. Лободенко,Б. К. Садыкова

Основное содержание предлагаемой работы заключается в исследовании применения Энкората-хроно вкомплексной терапии алкогольного делирия. Изучена динамика редукции психопатологических расстройству 37 больных. Отмечена высокая эффективность энкората-хроно в купировании психомоторного возбужде-ния, нормализации сна, стабилизации эмоционального фона, потенцировании действия транквилизаторов.

Ключевые слова: алкогольный делирий, энкорат-хроно, транквилизаторы.

АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯЧЕЛОВЕКА (НА ПРИМЕРЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ

И РЕЦИДИВА НАРКОЗАВИСИМОГО СОСТОЯНИЯ)

М. Т. Дауренбаев

Авторский метод исследования и прогнозирования состояния человека на примере определения дли-тельности ремиссии и последующего рецидива наркозависимого состояния точно во времени.

Данный метод позволяет с помощью субъективной методики исследовать временной биоритм наркоза-висимого состояния, что позволяет объективно во времени прогнозировать его активность в виде продолжи-тельности ремиссии и рецидива независимо от последующего курса лечения и реабилитации.

Объясняет причины разной длительности ремиссии не зависимо от лечения у разных пациентов и одногопациента при повторном лечении.

Метод опирается на следующие положения:1. Наркозависимое состояние, сформировавшись в процессе развития индивида, постоянно присутству-

ет в разной степени активности на подсознательном уровне психики.2. Периодическая активность в виде ремиссии и рецидива изначально заложена и определена временным

биоритмом наркозависимого состояния.3. Временной биоритм данного состояния является целью исследования авторского метода, позволяю-

щего на основе проведённой диагностики прогнозировать во времени длительность ремиссии и рецидива.

94

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АЛКОГОЛИЗМА И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТНЫМИНАПИТКАМИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

А. С. Каражанова, Ж. Х. Сексенова, А. П. Ахметбекова,Ш. М. Сыздыкбаева, М. Х. Жаксалыкова, М. К. Маликов

В настоящей статье приводятся клинические особенности развития ранней алкогольной зависимости вдетском и подростковом возрасте.

Ключевые слова: дети, зависимость, алкоголизм, клиника.

СОЦИАЛЬНЫЕ, ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ УЧТЕННОГО КОНТИНГЕНТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

НАРКОЗАВИСИМЫХ

О.Н.Комарова

В статье «Социальные, демографические и клинико-психопатологические особенности учтенного контин-гента ВИЧ-инфицированных наркозависимых» О.Н.Комаровой приводятся основные социально-демографи-ческие и клинико-психопатологические особенности контингента ВИЧ-инфицированных наркозависимых всравнение с аналогичным контингентом наркозависимых без сопутствующей коморбидной патологии (ВИЧ-статуса). Эти сведения могут учитываться в соответствующих программах профилактики распространенияВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков, в программах медико-социальной реабилитацииВИЧ-инфицированных наркозависимых, программах противорецидивной и поддерживающей терапии.

Ключевые слова: социальный статус, гендерные, возрастные, профессиональные особенности; семей-ный статус, клинико-психопатологические синдромы.

СУБЛИНГВАЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПАВ КУСТАРНОГО ПРОИЗВОДСТВА: НАСВАЙ

Ю. А. Россинский, Е. М. Рубцова, Б. Ж. Нуралиев

В данной статье авторы приводят информацию в отношении Насвая – психоактивного вещества для сублин-гвального приема, содержащего в своем составе табак. Приводятся данные в отношении насвая, как этно-исторического культурального продукта; химической субстанции; продукта молодежной субкультуры.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ТЕРАПИИ РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИУ ЖИТЕЛЕЙ ЭКОПАТОГЕННЫХ ТЕРРИТОРИЙ ПРИАРАЛЬЯ

Ж. Ж. Бултачеев

Правильно принятое решение о выборе средств терапии приводит не только к позитивному результату впроцессе лечения. Дополнительными результатами в данном случае является рациональное использованиевремени врача, медикаментов, времени пребывания больного в стационаре и т.п.

Все перечисленные показатели в совокупности отражают качество деятельности лечебно - профилакти-ческого учреждения в целом, а для пациента улучшение состояния здоровья - это дорога к полноценнойжизни.

95

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОПРАВНОГОПОВЕДЕНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

А. Т. Акажанова

В статье говорится о психологическом складе личности, считающие что это психическое образование,включающие с одной стороны наиболее ценное для субъекта содержание, а с другой особенности его осоз-нания себя.

ПРИНЦИП СПЕРМАТОЗОИДА В ТВОРЧЕСТВЕ ВЛАДИМИРА ВЫСОЦКОГО

В. В. Старостин

Статья была написана примерно 4 года назад, когда я проходил тренинги у Михаила Ефимовича Литвака.С тех пор я перестал быть этим самым невротиком, поэтому так я уже больше не напишу. Уж не знаю, ксожалению или к счастью!

Ключевые слова: психотерапия, самореализация, невротик, личностный рост, стресс, счастье, родительс-кие программы, психологические защиты, Высоцкий, Литвак, Франкл, Маслоу, Хорни, Берн.

96

SUMMARY

THE «SUBJECT» OF THE PSYCHOTHERAPY FROM THE POINT OF VIEW OF DIANALYSIS

V. Y. Chaplygina

Development of psychotherapy as a separate science is complicated in general and due to the difficulty ofdetermining psychotherapy as a science. In this article the attempt to determine the subject area of psychotherapyusing such instruments of dianalysis as modern integrative modality of psychotherapy has been made.

Key words: psychotherapy as a science, scientific subject of psychotherapy, dianalysis.

PERSONAL BRAND. ARCHETYPES OF SUCCESSFULNESS.

I. А. Cheglova

Clause is devoted to a new sight on a problem of achievement of success in a trade and life. By one of theimportant means for this purpose acts brand of the expert. As a matter of fact, brand represents itself as powerfulexternal stimulus starting a complex chain of conditional reflectory reactions, influencing more often at a notrealized level. Such stimulus are capable to form resource condition and basic task of «branders» is in time to realizeand adequately use arising opportunities. The essence and structure of personal brand forming are opened.

POST-SCHIZOPHRENIC DEPRESSIONS: CLINICALAND SOCIALASPECTS (REVIEW)

V. M. Ashirbekov

This article reflects modern level of knowledge of post-schizophrenic depressions: be described history ofdistinguish of this disorder, formation of views for etiopathogenesis, clinical characteristics, discusses problems ofclinical and social prognosis.

Key words: post-schizophrenic depressions, post-psychotic, social adaptation, quality of life.

ABOUT MENTAL NORM AND PATHOLOGY(clinical lecture)

G. Т. Кrasilnikov

There are esteemed the complexities of the theoretical and practical approaches to concept of the mental normin clinical practice. In biomedical model there are analyzed the feasibilities of general medical yardsticks of dichotomy«the norm - pathology»: statistical, normative, personal, adaptive-ecological, and historical. From stands of modernparadigm biopsychosocial unity of the person analyzes specificity of yardsticks of the mental norm depending onsocial and ethno-cultural conditions.

Key words: psychical norm, psychical pathology.

THE USE OF THE PREPARATION ENCORAT-KHRONO IN THE COMPLEXTREATMENT OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA

N. K. Shihyslamova, T. B. Ospan, A. G. Lobodenko, B. K. Sadykova

In this work there are the results of the study of the application of the preparation encorat-khrono in thecombined therapy of the patients with schizophrenia, there were mania and depressive symptoms in their illness,

97

and also of the patients with schizophrenia with psychotic symptoms on the basis of hypomania and the conditionsof psychomotor excitement. 52 patients were investigated. The doctors noticed very good endurance of encorat-khrono, its high effectiveness, and also its potential effect on the simultaneously given psychotropic preparations.

Key words: schizophrenia, encorat-khrono, combined therapy.

THE USE OF ENCORAT-KHRONO IN THE COMPLEXTREATMENT OFALCOHOLIC DELIRIUM

N. K. Shihyslamova, T. B. Ospan, A. G. Lobodenko, B. K. Sadykova

The main content of the suggested work is included in the investigation of the appliance of encorat-khrono inthe therapy of alcoholic delirium. The dynamics of the reduction of psychopathological frustrations was studied in37 cases of the patients. High effect of encorat-khrono was marked in reduction of psychological excitement, innormalization of dream, in stabilization of emotional basis, in amplification of tranquillizers’ effect.

Key-words: alcoholic delirium, encorat-khrono, tranquillizers.

AUTHOR’S TECHNIQUE OF RESEARCH AND FORECASTING OFA CONDITIONOF THE MAN (ON AN EXAMPLE OF DEFINITION OF DURATION OF REMISSION

AND RELAPSE OF DRUG ADDICTIVE CONDITION)

М. Т. Daurenbayev

The author’s method of research and forecasting of a condition of the man on an example of definition ofduration of remission and subsequent relapse of drug addictive condition is exact in time.

The given method allows with the help of a subjective technique to investigate a temporary biorhythm of drugaddictive condition, that allows objectively in time to predict its activity as duration of remission and relapseirrespective of subsequent rate of treatment and rehabilitation.

Explains that the reasons of different duration of remission is not depended on treatment at the differentpatients and one patient at repeated treatment.

The method is based on the following rules:1. Drug addictive condition, having generated during development of the individual, is constantly present at a

different degree of activity at a subconscious level of mentality.2. The periodic activity in the kind of remission and relapse is primary incorporated and is determined by a

temporary biorhythm of drug addictive condition.3. The temporary biorhythm of the given condition is the purpose of research of the author’s method allowing

on the basis of carried out diagnostics to predict in time the duration of remission and relapse.

FEATURES OF CLINIC OFALCOHOLISM AND ABUSING SPIRITSDRINKS BY THE MINORS AT THE STAGES OF REHABILITATION

А. S. Каrazhanova, Z. K. Seksenova, А. P. Аkhmetbekova,S. М. Syzdykbaeva, М. K. Zhaksalykova, М. К. Маlikov

In present clause the clinical features of development of early alcoholic dependence in children’s and teen’s ageare resulted.

Key words: children, dependence, alcoholism, clinic.

98

SOCIAL, DEMOGRAPHICAND CLINICAL-PSYCHOPATHOLOGICAL FEATUREOF THE TAKEN INTO ACCOUNT QUOTA OF HIV INFECTED DRUG ADDICTS

Коmarova О. N.

In the clause «Social, demographic and clinical-psychopathological feature of the taken into account quota ofHIV infected drug addicts» by О. N. Коmarova are resulted basic social - demographic and clinical-psychopathological features of a quota of HIV-infected drug addict patients in comparison with a similar quota ofdrug addicts without accompanying by comorbid pathology (HIV-status). These items of information can be takeninto account in the appropriate programs of preventive maintenance of distribution of HIV/Aids among the consumersof injective drugs, in the programs of medical-social rehabilitation of HIV infected drug addicts, in the programs ofantirecedive and supporting therapy.

Key words: the social status, gender, age, professional features; the family status, clinical-psychopathologicalsyndromes.

SUBLINGUAL USE OF PAS OF HANDICRAFT MANUFACTURE: NASVAI

Y. А. Rossinsky, Е. М. Rubtsova, B. Z. Nuraliev

In the given clause the authors result the information according to the attitude to Nasvai - psychoactivesubstance for sublingual reception containing in its structure tobacco. According to the given data nasvai, isconsider to be as ethno-historical cultural product; chemical substation; a product of youth subculture.

THE COMPLEX PROGRAM OF THERAPY OF FRUSTRATION OFADAPTATIONAT THE INHABITANTS OF ECOPATHOGENIC TERRITORIES OF PRIARAL

Z. Z. Bultacheyev

The correctly accepted decision on a choice of means of therapy results not only in positive result duringtreatment. Additional results in this case are rational use of time of the doctor, medicines, time of stay of the patientin stationary etc.

All listed parameters in aggregate reflect quality of activity medical - preventive establishment as a whole, andfor the patient the improvement of a condition of health is a road to high-grade life.

SPERMATOZOID PRINCIPLE IN THE WORKS OF VYSOTSKY

V. V. Starostin

The article had been written 4 years ago, during the education by Miсhail E. Litvak. Since that time I am notneurotic any more, so I couldn’t write using such style. I really don’t know yet, is it good or bad.

Keywords: psychotherapy, self-realization, neurotic, self-made, stress, happiness, parents programs,psychological defenses, Vysotsky, Litvak, Frankl, Maslow, Horney, Berne.

Подписано в печать 3.08.2007 г. Формат 60х90 1/8. Бумага офсетная.Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. лист. 8,75. Усл. изд. лист 14.

Тираж 500 экз. Печать RISO.Отпечатано в РГКП «Республиканский Научно-практический Центр

медико-социальных проблем наркомании»140001, Республика Казахстан, г. Павлодар, ул. Кутузова, 200, тел. (7182) 57-29-39