1

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение Московской области

«Московский областной медицинский колледж № 2»

Люберецкий филиал

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПМ.01 Диагностическая деятельность

МДК 01.01. Пропедевтика и диагностика хирургических болезней

Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»

Выполнила

преподаватель хирургии

к.м.н. С.В. Иванова

Студент 315 группы Львов Д.

2018

2

СОДЕРЖАНИЕ

1. Понятие пропедевтики в хирургии.

2. Определение понятия болезни в хирургии

3. Задачи диагностического процесса в хирургии

4. Симптомы и синдромы в хирургии

5. Семиотика в хирургии

6. Хирургический диагноз

7. Хирургическая история болезни

8. Список литературы

3

Пропедевтика в хирургии (от греч. Propaideuo –введение; предва-

рительно учу, предваряю) точно также, как и пропедевтика других клини-

ческих дисциплин, изучает вопросы диагностики, объективного осмотра

больных, сбора анамнеза, выявления симптомов болезни.

Пропедевтика – сокращенное изложение какой-либо науки в система-

тизированном виде, т.е. это подготовительный вводный курс в науку, пред-

шествующий более глубокому изучению соответствующей дисциплины, в

данном случае хирургии.

Наука хирургия (от греч.) – рукоделие, ремесло, cher. – рука; ergon.

– действие.

Задачи пропедевтики в хирургии:

1. Изучение анатомо-физиологических особенностей пациента и оценка

степени влияния этих особенностей на развитие заболевания.

2. Выявление причин и механизмов развития хирургических заболева-

ний (этиопатогенеза болезни).

3. Выявление типичных клинических симптомов и синдромов хирур-

гических заболеваний.

4. Выявление атипичных клинических симптомов и синдромов хирур-

гических заболеваний.

5. Изучение алгоритмов диагностики хирургических заболеваний.

6. Изучение основных принципов оформления медицинской докумен-

тации, в частности хирургической истории болезни;

7. Постановка хирургического диагноза, основываясь на международ-

ной классификации болезни (МКБ-10).

Классификация болезней – упорядочение всех болезней с целью одина-

кового написания медиками всего мира.

Определение понятия болезни в хирургии, в принципе, не отличает-

ся от понятия болезни вообще в медицине.

Определение ВОЗ: « Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем те-

чении повреждением структуры и функций организма под влиянием

внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-

приспособительных механизмов»

Распознаванием болезней занимается наука - диагностика (от греч.

Diagnostikos – способный распознавать).

Диагностический процесс имеет четкую логическую структуру,

этапность.

1 этап – Догоспитальный (диагностический) (участковые врачи,

бригады СМП)

Задачи I этапа:

1. Выявить ведущий клинический синдром острой хирургической па-

тологии

2. Провести возможные методы дополнительного обследования, необ-

ходимые при этом синдроме и постановке предварительного диагноза

3. Оказать первую неотложную медицинскую помощь

4

4. Осуществить правильную транспортировку в хирургический стацио-

нар

Задачи II этапа: Установить клинический диагноз конкретной хи-

рургической патологии

На всех этапах диагностики должен соблюдаться алгоритм действия –

это цепочка отдельных задач, последовательно решая которые, врач

(фельдшер) приближается к конечной цели – правильному диагнозу за-

болевания. Отдельные виды заболеваний – нозологические единицы. Напри-

мер, «Острый аппендицит»; «Острый холецистит». Существует международ-

ная классификация болезней, которой пользуются медики всего мира. В

настоящее время шифрование болезней происходит по МКБ-10.

Чтобы поставить правильный диагноз, т.е. определить характер заболе-

вания, надо сопоставить целый ряд факторов.

И в первую очередь, надо выявить признаки отклонения от нормы

или функции, или морфологической структуры органа.

Эти изменения называются симптомами. Симптом – отдельный при-

знак болезни (от греч. – случай, совпадение, признак).

Симптомы подразделяются на субъективные – выявляются при рас-

спросе больного; и объективные, полученные при объективном осмотре па-

циента и анализе дополнительных методов исследований.

Пример: Боль - субъективный симптом (ощущение самого больно-

го). Болезненность - объективный симптом, выявляемый врачом при

осмотре. Одно и тоже изменение как структуры, так и функции органа может

сочетаться не с одним, а с несколькими субъективными и объективными

симптомами. Такая группа симптомов, имеющих общее происхождение,

называется синдромом.

Синдром – совокупность симптомов, тесно связанных между собой

и отражающих какую-либо патологию.

Пример хирургического синдрома и симптомов: Симптомы: кашель, одышка, участие в дыхании вспомогательной му-

скулатуры, цианоз носогубного треугольника, периоральный цианоз.

Синдром: ОДН (острой дыхательной недостаточности).

Органы: нарушение функции легких (например, при пневмонии).

Выявление симптомов – первый раздел диагностики.

Перечень основных синдромов в хирургии:

1. Абдоминальный (синдром абдоминальной боли).

Причины: острые хирургические заболевания и травмы органов

брюшной полости: аппендицит, панкреатит, перитонит, холецистит и др.

Симптомы: боль различного характера, тошнота, рвота, лихорадка,

диарея или отсутствие стула; характерные локальные симптомы при осмотре

живота.

2. Перитониальный (синдром, характерный для перитонита).

5

Симптомы: страдальческое выражение лица, бледность кожных по-

кровов, вынужденное положение больного, интенсивная боль по всему живо-

ту, многократная рвота, лихорадка, парез кишечника, не отхождение стула и

газов, явления дегидратации, характерные симптомы при осмотре живота.

3. Воспалительный. Причины: острые и хронические хирургические заболевания с воспа-

лительным компонентом: аппендицит, панкреатит, перитонит, кишечная не-

проходимость, тяжелые травмы, ожоги, сепсис и др.

Симптомы: лихорадка, боли различной интенсивности, характера и

локализации; явления интоксикации и др.

4. Синдром плеврального напряжения.

Причины: плевральные осложнения при заболеваниях и травмах орга-

нов грудной клетки: пневмоторакс, пиопневмоторакс, гидроторакс.

Симптомы: могут быть боли в грудной клетке, одышка, цианоз разной

степени выраженности, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыха-

ния, ассиметрия грудной клетки, изменение перкуторного звука на стороне

поражения (тимпанит, коробочный, притупление); ослабление или отсут-

ствие дыхания на стороне поражения.

5. А. Геморрагический. Анемический.

Б. Синдром внутри-брюшного кровотечения, синдром желудочно

- кишечного кровотечения.

Причины: поражение сосудистой стенки, тромбоцитопения, наруше-

ние коагуляционного гемостаза (гемофилия, тромбоцитопатии, ДВС-

синдром), травматическое повреждение при наружном и внутреннем крово-

течении, синдром портальной гипертензии, язвенная болезнь желудка и 12-

перстной кишки, синдром Меллори-Вейса и др.

Симптомы: бледность, холодный пот, головокружение, снижение АД,

слабый пульс, кровавая рвота, алая кровь в стуле (низкий уровень кровотече-

ния), мелена (высокий уровень), темно-вишневая кровь в стуле (средний уро-

вень), симптом Ваньки-Встаньки, изменения в периферической крови.

6. Онкологический синдром. Причины: Злокачественные новообразования (ЗНО) различной лока-

лизации.

Характеризуется следующими синдромами: 1. Синдром плюс-

ткань: наличие дополнительной, «новой» ткани; 2. Синдром патологиче-

ских выделений: выделение из соска при раке молочной железы, макроге-

матурии при раке почки, стул с кровью при раке прямой кишки и др. 3. Син-

дром нарушения функции органа – печеная недостаточность при раке пе-

чени, почечная недостаточность при раке почки и др. 4. Синдром малых

признаков: слабость, снижение аппетита, снижение массы тела, субфебри-

литет и др.

7. Раневой. Причины: наличие раны различного происхождения: травматическое

повреждение, операционная рана, ожоговая рана и др. Симптомы: зависят от

6

состояния самой раны. Может быть: боль в ране, кровотечение, зияние раны,

гноетечение, гиперемия краев раны и др.

8. Флебитический.

Причины: нарушение венозного кровообращения конечностей и раз-

вития таких осложнений, как острый поверхностный флебит, острый флебит

глубоких вен, хронический флебит. Симптомы: болезненность и напряжение

вены, гиперемия кожи по ходу вены, повышение температуры тела, слабость.

9. Синдром перфорации полого органа.

Причины: язва желудка, 12-перстной кишки, кишечника, травмы по-

лых органов. Симптомы: Рвота при перфорации кишки, еѐ отсутствие при

перфорации желудка, задержка стула и газов, тахикардия, сменяющаяся бра-

дикардией, плюс все признаки развития перитонита.

10. Синдром острой ишемии.

Причины: нарушение кровообращение: гангрена конечностей, кишки,

инсульт, инфаркт. Симптомы: сильные боли в конечности, бледность конеч-

ностей, похолодание конечностей, отек конечности, цианоз ногтевых лож,

исчезновение пульсации периферических артерий ниже места тромбоза,

снижение мышечной силы, потеря чувствительности и нарушение движений

в конечности, сухая и темная кожа.

Следующий этап – правильная оценка выявленных симптомов, выяв-

ление среди совокупности симптомов приоритетного, основного, который

и определит, при анализе всех результатов обследования, нозологическую

единицу.

Пример приоритетного (основного) хирургического симптома:

Симптомы: плохое самочувствие, нарушение сна, постоянная боль в

правой подвздошной области, субфебрильная температура тела, однократная

рвота, локальная болезненность и мышечный дефанс в правой подвздошной

области.

Основной субъективный хирургический симптом в данной ситуа-

ции: постоянная боль в правой подвздошной области.

Основной объективный хирургический симптом в данной ситуации

– локальная болезненность и мышечный дефанс в правой подвздошной об-

ласти. Именно эти симптомы характерны для острого аппендицита.

Учение о правильной оценке симптомов называется семиотикой.

Правильная оценка выявленных симптомов – второй раздел диа-

гностики.

Третий раздел диагностики – установление диагноза и его обосно-

вание.

Диагноз – это краткая формулировка заболевания, сжатое заклю-

чение о сущности заболевания. По гречески, это слово означает «точно

распознать, составить мнение».

Диагноз обосновывается на основании:

Субъективного исследования: жалоб больного, данных анамнеза morbi

et vitae; объективного исследования (status praesens - общего и местного

7

осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), данных дополнительных ме-

тодов исследования, заключений консультантов при необходимости.

Клинический диагноз выставляется не позднее 3-х суток от начала

пребывания в стационаре, больным с экстренной ситуацией диагноз выстав-

ляется сразу или в течение 1-2 часов.

Виды диагнозов: предварительный, клинический, послеоперационный,

заключительный клинический, патологоанатомический.

Примеры диагнозов: 1. Предварительный – Suspisio (подозрение) на

острый аппендицит. 2. Клинический – Острый аппендицит. 3. Послеопераци-

онный -Острый флегмонозный аппендицит 4. Заключительный - Острый

флегмонозный аппендицит.

Структура диагноза:

1. Основное заболевание

2. Осложнение основного заболевания

3. Сопутствующее заболевание

Пример структуры хирургического клинического диагноза: 1.

Острый флегмонозный аппендицит; 2. Нагноение послеоперационной раны

3. Варикозное расширение вен нижних конечностей

Все данные, полученные при обледовании больного, записываются

в медицинскую историю болезни.

История болезни является основным первичным документом, состав-

ляемым на каждого поступающего больного независимо от цели поступле-

ния, диагноза, срока нахождения в стационаре. История болезни предназна-

чена для записи наблюдений за состоянием больного и лечебных мероприя-

тий в течение всего периода нахождения в ЛПУ, и должна содержать все

данные, полученные при исследовании больного.

Существующая в РФ единая медицинская документация предусматри-

вает обязательную для всех больниц и других ЛПУ форму истории болезни

– медицинскую карту стационарного больного.

В карте стационарного больного фиксируются следующие сведения

1. Жалобы

2. Анамнез болезни

3. Анамнез жизни

4. Данные субъективного и объективного обследования

5. Результаты дополнительных методов исследования

6. Диагноз

7. Заключения специалистов

8. Данные о проведенных методах лечения и их результатах, а в

случае смерти указывается ее причина и обстоятельства

9. При проведении патолого-анатомического вскрытия приводится

заключение патологоанатома

Учитывая значение истории болезни как важнейшего медицинского и

юридического документа, очень важно молодым специалистам научиться по-

следовательно и логически отражать в истории болезни схему обследования

больного, этапы построения диагноза, подходы к назначению лечения, реко-

8

мендации по диспансерному наблюдению и реабилитационным мероприяти-

ям после выписки больного из стационара.

Общие методические рекомендации по написанию медицинской

карты стационарного больного * выявить основные и дополнительные жалобы больного, правильно

собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, эпидемиологический, аллерго-

логический анамнез;

* на основании основных жалоб обосновать первичную диагностиче-

скую гипотезу;

* провести объективное обследование больного по системам;

* обосновать предварительный диагноз и, исходя из него, назначить

план обследования больного и план лечения

* интерпретировать данные дополнительных методов исследования,

сопоставляя их с предварительным диагнозом

* провести дифференциальный диагноз;

* не позднее третьего дня пребывания пациента в стационаре обосно-

вать клинический диагноз и, исходя из него, внести коррективы в лечение;

* оформить эпикриз, вести дневники наблюдения

* дать рекомендации при выписке пациента из стационара;

*при написании истории болезни и обследовании соблюдать деонтоло-

гические принципы.

Примечания:

1. История болезни должна быть написана четко, разборчиво

2. С юридической точки зрения не допускается зачеркиваний тек-

ста, дописки, неразборчивость почерка, подписей врача, исправления дат

3. При ошибочной записи рядом с этой записью делается пометка

«ошибочная запись». Ставится подпись врача, дата, время.

Этапы оформления медицинской карты стационарного больного

1. Общие сведения

2. Расспрос больного (субъективное исследование)

2.1 основные жалобы

2.2 общий анамнез: общее состояние, расспрос по системам

3. Первичная диагностическая гипотеза

4. Объективное исследование (status praesens )

5. Обоснование предварительного диагноза

6. План дополнительного обследования больного

7. План лечения

8. Результаты дополнительных исследований

9. Заключения смежных специалистов

10. Клинический диагноз и его обоснование

11. Дневник наблюдения

12. Этапные эпикризы

13. Выписной эпикриз

Особенности заполнения хирургической истории болезни

9

3. Этапы заполнения документа те же самые, что и история болезни

соматического пациента

4. Дополнения – предоперационный эпикриз пациенту, которому

показано оперативное лечение; описание операции с послеоперационным ди-

агнозом; описание макропрепарата.

5. Выделение в отдельный этап описания местного осмотра

«status localis».

Этому разделу придается особое значение, т.к. он предназначен для

осмотра и описания больного органа или системы (источника заболевания)

Такое подробное описание всех этапов заполнения карты стационарно-

го больного мы привели специально т.к. эти принципы относятся к заполне-

нию и других медицинских документов, в частности, карты вызова пациента

скорой медицинской помощи.

Надеемся, что наше пособие поможет фельдшерам в правильной

организации диагностического процесса на любом участке оказания ме-

дицинской помощи.

10

Абдоминальный синдром

1. Симптомы, выявляемые при подозрении на острый АП-

ПЕНДИЦИТ

Рис. 1 Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отрост-

ка. Слепая кишка может располагаться около пупка, в правом подреберье и в

левой половине живота при обратном расположении внутренних органов.

11

Рис. 2 Известны следующие положения червеобразного отростка в

брюшной полости:

1) латеральное, когда отросток находится в правом боковом кармане;

2)ретроцекальное, когда червеобразный отросток находится за слепой

кишкой;

3) ретроперитонеальное расположение отростка, при этом он может со-

прикасаться с правой почкой;

4) восходящее или подпеченочное, когда отросток направлен верхуш-

кой вверх;

5) тазовое или нисходящее, когда отросток направлен в полость малого

таза (у женщин может находится рядом с придатками матки);

6) медиальное или срединное положение, когда отросток спускается по

ходу конечной части подвздошной кишки.

12

Рис.3 некоторые положения червеобразного отростка в брюшной поло-

сти, вызывающие симптоматику поражения соответствующего органа (по

А.Г.Кригеру).

1 – к желчному пузырю;

2 – к правой почке;

3 – к брызжейке тонкой кишки;

4 – к подвздошной кишке;

5 – сигмовидной кишке;

6 – к матке и ее придаткам;

7 – к мочевому пузырю;

8 – к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку.

13

А) Типичное расположение

червеобразного отростка

Таблица №1

Симптом Кохера–Волковича Смещение болей спустя 2–4 ч от начала за-

болевания из эпигастральной области в

правую подвздошную область.

Симптом Филатова Локальная болезненность при пальпации в

правой подвздошной области

Симптом Раздольского Возникновение боли в правом нижнем

квадранте живота (очаг воспаления) при

перкуссии передней брюшной стенки

Симптом Ровзинга Появление болей в правой подвздошной

области при выполнении толчков в левой

подвздошной области в зоне нисходящей

кишки. Сигмовидную кишку при этом при-

давливают кистью другой руки к задней

стенке живота. Механизм симптома Ро-

взинга связывают с ретроградным переме-

щением газов по толстой кишке и растяже-

нием ими слепой кишки.

Симптом Ситковского Поворот больного со спины на левый бок

вызывает усиление боли в правой под-

вздошной области, что связано со смеще-

нием слепой кишки и червеобразного от-

ростка, натяжением воспаленной брюшины.

Симптом Бартомье-

Михельсона

При пальпации слепой кишки в положении

больного на левом боку болезненность в

правой подвздошной области резко возрас-

тает.

Симптом Воскресенского Симптом Воскресенского (симптом «ру-

башки», симптом скольжения) — при про-

ведении руки от мечевидного отростка

вдоль брюшной стенки через рубашку

больного наблюдается усиление болей в

правой подвздошной области при аппенди-

ците

Симптом Крымова Усиление болей в правой подвздошной об-

ласти при введении пальца в наружное от-

верстие правого пахового канала.

14

Симптом Икрамова Надавливание на область правой бедренной

артерии приводит к усилению болей в пра-

вой подвздошной области.

Симптом Краснобаева Появление пассивного напряжения мышц

передней брюшной в правой подвздошной

области стенки при пальпации.

Симптом Вахенгейма–Редера При расположении отростка в малом тазу

при пальцевом исследовании прямой киш-

ки появляется резкая боль в илеоцекальной

области.

Симптом Кушниренко (симп-

том «кашля»)

При просьбе покашлять больной указывает

точку болевой реакции (при аппендиците –

в правой подвздошной области).

Триада Дьелафуа Боль, мышечное напряжение и гипересте-

зия кожи в правой подвздошной области

Симптом Яворского Болезненная пальпация илеоцекальной об-

ласти при поднятой правой ноге

15

Рис. 6 Симптом Ситковского, Поворот больного со спины на левый бок

вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со сме-

щением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной

брюшины.

16

Рис.8 Симптом Воскресенского (симптом рубашки) - врач левой рукой

натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это

время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по

направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего

движения резко усиливается болезненность.

Рис.9 Определение симптома Шиловцева, в положении лежа на спине

выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки,

предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процес-

са, и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и

смещается ниже и левее.

17

Рис 10. Симптом Крымова - усиление болей в правой подвздошной об-

ласти при введении пальца в наружное отверстие правого пахового канала.

Б) Атипичное расположение червеобразного отростка

(ретроцекальное, ретроперитониальное)

Таблица №2

Симптом Коупа Ощущение боли в илеоцекальной об-

ласти (в глубине таза справа) при ротации

бедра кнаружи в положении лежа на спине

и сгибании правой ноги в коленном суставе

Симптом Яуре–

Розанова

Отмечается болезненность при

надавливании пальцем в области правого

поясничного (петитова) треугольника.

Симптом Габая При надавливании пальцами и затем

быстром их отнимании боль в области пра-

вого поясничного треугольника усиливает-

ся.

Симптом Образцова

(псоас-симптом)

При пальпации (надавливании) пра-

вой подвздошной области в положении

больного на спине боль резко усиливается

при поднимании больным выпрямленной

правой ноги

Симптом Доннелли Больной находится в положении лежа

на спине, ноги подтянуты к животу. При

разгибании правой ноги во время глубокой

пальпации илеоцекальной области отмеча-

ется усиление боли.

18

Рис.11 Определение симптома Коупа, ощущение боли в илеоцекальной

области (в глубине таза справа) при ротации бедра кнаружи в положении ле-

жа на спине и сгибании правой ноги в коленном суставе.

Рис.12 Симптом Образцова, при пальпации (надавливании) правой

подвздошной области в положении больного на спине боль резко усиливает-

ся при поднимании больным выпрямленной правой ноги.

19

Рис. 13 Определение симптома Дескова-Локвуда - урчание или шум

переливающейся жидкости, определяемое при пальпации правой подвздош-

ной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в колен-

ных суставах ногами. Определяют при аппендиците и спайках брюшной по-

лости.

В) Симптомы раздражения брюшины Таблица №3

Симптом Щеткина–

Блюмберга

Медленно и осторожно плашмя паль-

цами надавливают на переднюю брюшную

стенку, а через 3–5 секунд быстро отнима-

ют руку. Этим движением вызывается со-

трясение брюшной стенки и, при наличии

воспаления брюшины, больной испытывает

усиление боли при отнятии руки.

Симптом Думбадзе

признак раздражения брюшины: по-

явление болезненности при исследовании

брюшины кончиком пальца через пупок.

Симптом Раздольского Возникновение боли в правом ниж-

нем квадранте живота (очаг воспаления)

при перкуссии передней брюшной стенки

Симптом Воскресен-

ского

Симптом Воскресенского (симптом

«рубашки», симптом скольжения) — при

проведении руки от мечевидного отростка

вдоль брюшной стенки через рубашку

больного наблюдается усиление болей

Симптом Краснобаева

Напряжение прямых мышц живота

Симптом Макензи Гиперестезия кожи живота

20

Рис.14 Симптом Раздольского, возникновение боли в правом нижнем

квадранте живота (очаг воспаления) при перкуссии передней брюшной стен-

ки.

Рис.15 Симптом Воскресенского (симптом рубашки) - врач левой рукой

натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это

время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по

направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего

движения резко усиливается болезненность.

21

Рис.16 Симптом Думбадзе, признак раздражения брюшины: появление

болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок.

Рис. 17 Симпто м Щѐткина — Блю мберга — резкое усиление боли в

животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стен-

ки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве

случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюши-

на: перитонит, аппендицит, холецистит и другие острые хирургические забо-

левания органов брюшной полости.

1. Глубокая пальпация 2. Резкое отведение кисти.

22

2. Симптомы при подозрении на ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Таблица №4

Печеночная колика Резкие, неожиданные, схваткообразные боли в

правом подреберье, возникающие чаще вечером

или ночью. Больной беспокоен, мечется в крова-

ти.

Симптом Ортнера Появление боли при поколачивании ребром ла-

дони по правой реберной дуге.

Симптом Лепене Резкая болезненность при поколачивании право-

го подреберья, особенно на высоте вдоха.

Симптом Георгиевского–

Мюсси (френикус-

симптом)

Болезненность при пальпации области диафраг-

мального нерва между ножками правой груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Кера Определение при помощи пальпации и легкой

перкуссии болезненности в области желчного

пузыря во время вдоха.

Симптом Пекарского Резкая болезненность при надавливании на ме-

чевидный отросток.

Симптом Мерфи Кисть левой руки положить так, чтобы большой

палец поместился в области локализации желч-

ного пузыря, а остальные пальцы этой руки —

по краю реберной дуги. Глубокий вдох невоз-

можен из-за острой боли в животе под большим

пальцем.

Симптом Захарьина Боль при пальпации в области проекции желч-

ного пузыря (в точке пересечения латерального

края правой прямой мышцы живота с реберной

дугой).

Симптом Образцова Резкая боль при введении кисти руки в область

правого подреберья при вдохе больного.

Симптом Г. Г. Караванова

(симптом «кашлевого

толчка»)

При кашле возникает резкая боль в правой под-

реберной области, заставляющая больного ре-

флекторно отдернуть тело от руки исследующе-

го.

Симптом Курвуазье Пальпируется безболезненный увеличенный

желчный пузырь на фоне развития механиче-

ской желтухи. Признак, характерный для опухо-

левидного процесса в головке поджелудочной

железы, фатеровом соске

Симптом Пентада Рейнол-

дса

Боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом,

желтуха, нарушение сознания и шок. Характер-

на для холангиогенного сепсиса

23

Синдром Вилляра Характерен для холедохолитиаза, проявляется

коликой в правом подреберье, лихорадкой и

желтухой.

Симптом Щеткина–

Блюмберга

Положительный симптом Щеткина–Блюмберга

в правом подреберье при воспалении брюшины.

Рис.19 Симптом Грекова-Ортнера - Появление боли при поколачива-

нии ребром ладони по правой реберной дуге.

Рис. 20 Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - болез-

ненность при пальпации области диафрагмального нерва между ножками

правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

24

Рис.21 Симптом Кера - определение при помощи пальпации и легкой

перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха.

25

3. Симптомы, выявляемые при подозрении

на ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Таблица №5

Симптом Блисса Опоясывающая боль на уровне пупка.

Симптом Воскресенского Отсутствие или ослабление пульсации

брюшной аорты при пальпации надчревной

области вследствие отека поджелудочной

железы или инфильтрации вокруг нее.

Симптом Раздольского Боль при перкуссии над областью подже-

лудочной железы

Симптом Мейо-Робсона Боль при пальпации в левом реберно-

позвоночном углу

Симптом Керте (W. Korte) При пальпации живота отмечается болез-

ненная резистентность брюшной стенки в

виде пояса в надпупочной области

Симптом Лагерлофа Цианоз лица

Симптом Мондора Появление фиолетовых пятен на коже лица

и туловища.

Симптом Холстеда Появление синюшности и мраморноподоб-

ного цвета кожи передней брюшной стенки

Симптом Грея Турнера На боковых кожных покровах живота от-

мечается слабосинюшная окраска (цианоз)

и обширные кровоизлияния. Наблюдается

при панкреонекрозе

Симптом Грюнвальда Петехии или экхимозы вокруг пупка, в яго-

дичных областях за счет поражения пери-

ферических сосудов

26

4. Симптомы, выявляемые при подозрении на

КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Таблица №6

Характерная триада симпто-

мов

Наиболее важными и типичными симптомами

механической непроходимости кишечника

являются: схваткообразная боль в животе,

рвота, жажда, задержка стула и газов

Симптом Валя Фиксированная и растянутая в виде баллона

петля кишки с зоной высокого тимпанита над

ней

Симптом Байера Ассиметрия живота, наблюдается при заворо-

те сигмовидной кишки.

Симптом И. П. Склярова При легком покачивании брюшной стенки

выслушивается шум плеска

Симптом Спасокукоцкого-

Вильмса

Аускультативно определяется шум падающей

капли

Симптом Мондора При сильном растяжении кишечника опреде-

ляется характерная ригидность брюшной

стенки, которая при пальпации напоминает

консистенцию надутого мяча

Симптом Шланге При осмотре видна на глаз перистальтика

кишечника.

Симптом Кивуля При перкуссии вздутого участка брюшной

стенки слышен тимпанический звук с метал-

лическим оттенком.

Симптом «гробовой тишины» вследствие некроза кишки и перитонита пе-

ристальтические шумы ослабевают и исчеза-

ют.

Симптом Шланге При осмотре видна на глаз перистальтика

кишечника.

Симптом Обуховской боль-

ницы (симптом Грекова)

Баллонообразное расширение пустой ампулы

прямой кишки и зияние заднепроходного от-

верстия.

Симптом Цеге–Мантейфеля При завороте сигмовидной кишки с помощью

клизмы удается ввести не более 0,5–1 л воды

Симптом Шимана–Данса Западение правой подвздошной области при

илеоцекальной инвагинации

Чаши Клойбера Скопление газа над горизонтальными уров-

нями жидкости имеют характерный вид пере-

вернутых чаш

Для выявления механической

непроходимости Шварц

(1911) предложил контраст-

Задержка контрастного вещества в желудке

более 5 ч, а в тонкой кишке более суток или

скопление бариевой взвеси в отдельных

27

ное исследование тонкой

кишки.

участках кишечных петель (симптомы галак-

тики, ленты, наличие перистости) типичны

для спаечной болезни.

5. Симптомы, выявляемые при подозрении на

ПРОБОДНУЮ ЯЗВУ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

Таблица №7

Симптом Дьелафуа Резкая боль, напоминающая «удар кинжа-

ла», в эпигастральной области

Напряжение мышц брюшной стенки («жи-

вот как доска»).

Симптом Кларка Исчезновение притупления перкуторного

звука над печенью.

Симптом Спижарного Сужение или исчезновение печеночной ту-

пости и появление высокого тимпанита над

печенью.

Симптом де Кервена Притупление в правом боковом канале и

правой подвздошной ямке в результате вы-

хода содержимого желудка или двенадца-

типерстной кишки через перфорационные

отверстия вниз живота

Симптом Куленкампффа При ректальном исследовании определяет-

ся болезненность Дугласова пространства,

вызванного скоплением перитонеального

экссудата и желудочного содержимого.

Симптом Грекова Замедление пульса в первые часы после

прободения язвы желудка или двенадцати-

перстной кишки.

Симптом Крымова Исследование пупка кончиком пальца вы-

зывает боль вследствие раздражения брю-

шины

Симптом Подлаха Появление подкожной эмфиземы в левой

подключичной области свидетельствует о

перфорации язвы кардиальной части же-

лудка.

Симптом Ратнера–Виккера Сохранение длительного стойкого напря-

жения мышц в правом верхнем квадранте

живота при общем хорошем состоянии

больного является признаком прикрытой

перфорации язвы

28

Впервые пневмоперитонеум

при прободной язве был об-

наружен и описан Леви- Дор-

ном (Levi-Dorn) в 1913 г.

Наличие свободного воздуха в виде серпа

под правым куполом диафрагмы при рент-

геноскопии брюшной полости в вертикаль-

ном положении больного подтверждает

наличие перфоративной язвы.

При отсутствии на обзорной

рентгенограмме свободного

газа в брюшной полости про-

водится пневмогастрография

или ФГДС.

Через тонкий желудочный зонд вводят 200–

500 см3 воздуха и немедленно повторяют

рентгеновское исследование, а затем отса-

сывают воздух.

Латероскопия При невозможности исследовать больного в

вертикальном положении следует произве-

сти исследование на левом боку, при этом

свободный газ скопится под краем правой

реберной дуги или печенью. При положе-

нии больного на спине газ определяется

под передней брюшной стенкой.

29

6. Симптомы, выявляемые при подозрении на ЯЗВЕННУЮ

БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,

ОСЛОЖНЕНУЮ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Таблица №8

Симптом Бергмана Исчезновение боли в животе вслед за

начавшимся желудочно-кишечным крово-

течением.

Синдром кровотечения отмечаются слабость, головокружение, об-

морок, коллапс. Кожные покровы бледне-

ют, покрываются холодным липким потом.

Развивается тахикардия, пульс слабеет, артериальное давление снижается.

Возникает рвота по типу «кофейной гущи», при массивном кровотечении

из язвы желудка возникает кровавая рвота (haemotemesis), которая может

быть со сгустками, но без пены. При кровотечении из язвы двенадцати-

перстной кишки отмечается жидкий дегтеобразный стул черного цвета

(melena).

7. Симптомы, выявляемые при подозрении

на ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Таблица №9

Симптом Розанова, симптом

«Ваньки-Встаньки»

Признак кровотечения в брюшную полость

при разрыве селезенки - больной лежит на

левом боку с приведенными к животу но-

гами. При попытке повернуть больного на

спину или другой бок он тот час же перево-

рачивается и занимает прежнее положение

Симптом Графа: возможный

признак разрыва селезенки

Раннее повышение температуры в прямой

кишке

Симптом Тренделенбурга:

признак разрыва селезенки

Малый пульс, бледность кожи и слизистых

оболочек, рефлекторное напряжение

брюшных мышц, подтянутая вверх мошон-

ка

Ортостатическая проба Признак кровотечения в брюшную полость:

измеряется АД, пульс в положении больно-

го лежа на спине. При попытке больного

принять вертикальное положение эти пока-

затели изменяются за счет усиления внут-

рибрюшного кровотечения

Симптом Куленкампфа: при-

знак внутрибрюшного крово-

течения

Перкуссия по мягкой или почти мягкой

брюшной стенке вызывает сильную болез-

ненность

30

Симптом Кера: признак вну-

трибрюшного кровотечения

Сильная боль в левом плече

Список литературы:

1. Немцов Л.М.,Г.И. Юпатов Клиническое обследование и оформ-

ление истории болезни. М. Медицинская литература. 2011

2. Под.ред. А. Н. Шишкина Пропедевтика клинических дисциплин.

Асадема. Москва. Издательский центр «Академия». 2013.

3. Ковалев А.И. Хирургия. Гэотар- Медиа. 2017

4. Ссылки в интернете: 1.Справочная система «Консультант-плюс»

2.Справочная система «Гарант»

3.Профильные сайты интернета МЗ и соц. развития РФ.