Pieczęć firmowa      miejscowość, dnia  

Zwany w  treści dokumentu  Zlecającym  

Upoważniam  Pana/Panią  (imię  i  nazwisko) …………..……………………………………………  legitymującego/cą  się 

dowodem  osobistym  seria  ………  nr  ……….…….,  wykonującym  dla  Zleceniodawcy  pracę/  Zlecenie    na 

stanowisku  ………………………………………..,  do  reprezentowania  Zlecającego  wobec  przedstawicieli  

Agregaty  FOGO  Sp.  z  o.o.  w  Wilkowicach  poprzez  uczestnictwo  w  czynnościach  obsługi,  przeglądu, 

naprawy, serwisu, a także do  podejmowania decyzji co do zakresu i sposobu naprawy oraz do czynności 

związanych z odbiorem w/w usług dotyczących agregatu prądotwórczego (typ) ……..…………..………………. o 

nr…M/D*……..………...  Upoważnienie  obejmuje  umocowanie  do  podpisania  i  odbioru  dokumentu 

„Protokół z serwisu/przeglądu technicznego”. 

Miejsce i adres stacjonowania agregatu oraz wykonania usługi: 

Miejsce:    ……………………………………………………. 

Ulica i nr lokalu:  ……………………………………………………. 

Kod i miejscowość:  ……………………………………………………. 

Zgodnie ze Zleceniem  z dnia ….…‐..……‐201….. nr ……………. 

Zlecający przyjmuje do wiadomości, iż warunkiem wykonania w/w usług jest obecność Zlecającego lub 

osoby przez niego upoważnionej zgodnie z treścią niniejszego upoważnienia. 

(DATA, PODPIS ZLECENIODAWCY)   

*niepotrzebne skreślić 

fill_1: Ulica i nr lokalu: Kod i miejscowość: Miejscowość, dnia: Imię i nazwisko: Seria: Stanowisko: Typ: Numer: